Protocolo de anestesia en pacientes sometidos a cirugía cardíaca

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Protocolo de anestesia en pacientes sometidos a
cirugía cardíaca con circulación extracorpórea
GRACIELA DE LA CRUZ, SONIA CHUMPITAZI, ELLIOT RODRÍGUEZ, CARIDAD CASTILLO, TEÓFILA PALOMINO
DEFINICiÓN
La circulación extracorpórea es una técnica que permite
la sustitución temporal, tanto de la función de bomba del
corazón como de! intercambio gaseoso por parte de los
pulmones durante la cirugía cardíaca debido a un complejo dispositivo mecánico de bombeo capaz de oxigenar la sangre cuando ésta fluye a través del sistema.
OBJETIVOS
Unificar criterios en el manejo anestésico adecuado de
pacientes sometidos a cirugía cardíaca antes, durante
y a la salida de circulación extracorpórea y las complicaciones que se presentan en este período.
NIVELDE ATENCiÓN
Hospitales con nivel IV.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
Pacientes con diagnóstico de cardiopatía sometidos a cirugía de revascularización, cambio valwlar o plastia valwlar, reparación quirúrgica o cirugía de grandes vasos.
MAN EJO AN ESTÉSICO PERIOPERA TORIO
. Se administra relajante muscular: vecuronio 0,05
mg/kg.
. Previoa la canulación:se realizarála heparinización
del paciente (heparina: 3,4 mg/kg) que será administrada directamente por el cirujanoen la aurícula
derecha.
. Se hará controlde heparinizaciónmediante elTCA,
tratando de mantener un TCA superior a los 480
segundos durante la CEC. Si el paciente estuviera
con protocolo de aprotinina, mantener nivelesde
TCA > 750 segundos.
. Alingresara CECse suspenderála ventilaciónmecánica.
. Cerrar goteo de vías venosas periféricas y venosa
central.
. Controlar tamaño pupilar como referencia para la
posterior valoracióndel estado neurológicodel paciente.
. Si se produjera hipotensión marcada (menor de 30
mm Hg) tras la instauración de la CEC, a pesar de
que el perfusionista mantiene un buen flujo en el
paciente y descartando otras causas mecánicas.
Se administrará un agonista alfa: etilefrina: 4- 10 mg
en bolo por la CE, sino responde a este medicamento, administrar adrenalina: dosis respuesta.
. Si se produjera hipertensión,
Objetivos
Mantener estabilidad hemodinámica del paciente so'metido a cirugía cardíaca, antes, durante y a la salida
de circulación extracorpórea (CEC).
se deberá evaluar pro-
fundidad anestésica adecuada, administrando dosis
hipnoanalgésicas adicionales, si fuese necesario:
Fentanilo: 1-5 fl9!k9 y/o midazolam: 0,1 mg!kg.
. Si a pesar de ello persiste la hipertensión, se administrará vasodilatadores previa evaluación de la RVS,
nitroprusiato de sodio: 0,2- 8 fl9/kg/min.
INCOR-IPSS
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Antes de ingreso a CEC
ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA
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Craciela de la Cruz, Sonia Chumpitazi, flliot Rodriguez, Caridad Castillo, Teófila Palomino
.
Si e! paciente se halla en normotermia: administrar
vecuronio: 0,05 mg/kg cada 30 minutos.
. En hipotermia: vecuronio 0,05 -0,1 mg/kg. Cada
45 a 60 minutos.
. Se hará control seriado de gases arteriales y electrólitos: manejo del equilibrioácido básico mediante el sistema Alfa Stat manteniendo los siguientes valores:
- POz
100 -150 mm Hg
- PCOz
35 -45 mm Hg
- pH
7,35-7,45
- BE
:t 2 mEq/L
. Mantener hematócrito > 22%; si fuera < 21 % añadir un paquete globular en calentamiento.
. La temperatura para salir del CEC debe ser por lo
menos de 36°C nasofaríngea (ideal37°C).
. Colocar al paciente en posición de Trendelenburg
antes del desclampaje de la aorta, insuflando los
pulmones con presión positiva, para insuflarzonas
atelectásicasy retirar las burbujasde aire que se hallan atrapadas en los vasos y cavidadescardíacas.
Después del desclampaje de la aorta
El corazón suele reanudar su actividad normal en forma progresiva, sin embargo en algunos pacientes pueden presentarse las alteraciones siguientes:
. Mantener niveles de TCA mayores a 480 segundos.
Frecuencia demasiada lenta: bradicardia sinusal
. Control de potasio: lograr nivelesde 4 mEq/L.
Según fórmula
K ideal - K actual x peso x 0,3
. Administrar la mitad de esta dosis y tomar nuevo
control de potasio.
Tratamiento:
.
Potasio mayor de 6 mg/L:
Administrar:
Gluconato de calcio: 1 - 2 9
- Bicarbonato: 1 - 2 mg/kg en bolo
- Infusiónde insulina10 U + glucosa30 9 + por CEC
. Corrección de acidosissegún fórmula
Bicarbonato =peso x 0,3 x BE
. Mantener diuresis:0,5- 1 mL!kg!hora.
-
.
Si diuresis es menor de 0,5 mL!kg!hora administrar:
1. Manito!:0,25 g/kg
2. Furosemida0,5-1 mg/kg
3. Dopamina: a dosis renal 1 -2 Ilg/kg/minuto.
Salida de CEC
.
. Atropina: 0,01 mg/kg en bolo
. Isoproterenol en infusión
. Dopamina en infusión
. Instalación de marca pasos
- Marcapasoauricular-1 en bradicardiasinusal,con
conducciónA-Vnormal.
- Marcapaso ventricular-1 en fibrilaciónauricular
con respuesta ventricular lenta en bloque A-V
completo con buena funciónventricular.
- Marcapaso secuencial A-Vindicado en bloqueo
A-Vde 1° grado prolongado.
Frecuencias cardíacas rápidas: taquicardia
sinusal,
Tratamiento
. Profundizar anestesia
. Administrardeslanósido: 0,25 mg en bolo lento
. Propranolol: 0,5 mg diluidolento, siempre que la
hemodinámica se encuentre estable.
Tener listas todas las drogas de reanimación; así como
inotrópicos (en microgotero) según fórmula:
inotrópico(mg)= pesox 3 (dopamina, dobutamina)
,. 1 Ilg/kg = 2 microgotas
. Vasodilatadores: nitroprusiato alternativo, nitroglicerina en pacientes coronarios con anastomosis arteriales
(arteria mamaria).
. Antes del desclampaje de aorta administrar:
sulfatode magnesio: 20-50 mg/kg,
-lidocaína al 2%:
1 - 2 mg/kg.
-
.
Se debe mantener niveles de potasio y la gasometria
arteria! en límites normales antes de la salida de CEe.
. Elhematócrítose debe mantenerentre 22 y 25%
para cuando el paciente esté en normotermia y listo
para salir de CEe.
SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN
Lacomunicación del anestesiólogo con la enfermeraperfusion ista debeser permanente
durante la circulación extracorpórea
ACTA PER ANESTESIOL 1998;
11: 1-66
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Protocolo de anestesiaen pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CEe. INCOR-IPSS.
Ritmos supraventriculares demasiados rápidos
Ritmo de la unión, taquicardia supraventricular, fibrilación o flutter auriculares.
Tratamiento:
.
Para reposición
de volumen postsalida
de CEC:
iniciar infusión de nitroprusiato de sodio.
PostCEC
. Cardioversión: 10 -60 joules por segundo
Verapamilo: 2,5 mg en bolo diluido lento en pacientes con buena fracción de eyección
.
Una vez que el paciente ha salido del CEC y se encuentra hemodinámicamente estable, se procederá a la reversión de heparina con sulfato de protamina en relación 1 a 1 (dosis-total) por vía periférica, lenta.
Arritmia ventriculares: taquicardia ventricular
Si se produjera hipotensión tras la administración del
sulfato de protamina: administrar:
. Gluconato de calcio: 1-2 g en bolo
. Aumentar infusión de líquidos
. Administrar etilefrina: 2-10 mg en bolo
. Aumentar dosis de inotrópicos
. Se realizará nuevo control de TCA a los 10-20 minutos de administrada la protamina. Si TCA se encuentra prolongada con respecto al control basa!. Se
administrará 0,25 mg/kg de protamina y se tomará
nuevo control de TCA.
. Cardioversión: 10 -60 joules/seg
Corrección de gasometría y electrólitos
. Lidocaína al 2% 1 -2 mg/kg
. Amiodarona: alternativa ante no respuesta a drogas
usadas anteriormente.
.
Condición hemodinámica
Normalmente en los pacientes con buena función ventricular la separación de la CEC se consigue en forma
gradual, con reducción progresiva en el flujode la bomba, si la contractilidad no es buena, administrar:
. Gluconato de calcio: 1 -2 g en bolo
. Contraindicadoen hipertensión pulmonar;en isquémica
progresiva, o si la respuesta es nula a la primera dosis.
. Si la presión no aumenta y la actividad cardíaca es
poco enérgica administrar agentes inotrópicos.
. Dobutamina: 5-10 Ilg!kg/minuto
indicado en caso
Luego de la reversión de la heparinización se hará la
reposición de pérdidas sanguíneas con sangre total o
componente según balance de sangre.
El refuerzo de la heparina se realiza:
. 1 mg/kg cada hora en normotermia o si se usa
aprotinina
. 1 mg!kg cada hora y media en hipotermia moderada
de isquemia o taquicardia.
. Adrenalina: 0,025-0,1 mg/kg/minuto
BIBLIOGRAFíA
. Si la función cardíaca sigue siendo mala, instaurar mecanismo de contrapulsación con balón intraaórtico.
. En caso de vasoconstricción con hipertensión, utilizar vasodilatadores:
. Nitroprusiato: 0,2-8 Ilg/kg/minuto
.
Con reposición de volumen adecuado, para evitar
Nitroglicerina: O,5-5Ilg!kg/min
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ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA
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