Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rehabilitación (Madr). 2010;44(S1):68–71 www.elsevier.es/rh REVISIÓN Tratamiento quirúrgico del linfedema M.J. Nadal-Castellsa,, H. Bascuñana-Ambrosa, C. Ruber-Martı́na y Y.J. Masia -Ayalab a Servicio de Medicina Fı́sica y Rehabilitación, Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona, España Servicio de Cirugı́a Plástica, Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona, España b Recibido el 31 de mayo de 2010; aceptado el 1 de junio de 2010 PALABRAS CLAVE Linfedema; Tratamiento microquirúrgico; Cirugı́a Resumen Introducción: Desde la década de 1970 se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas con resultado postoperatorio limitado. Con los avances tecnológicos de la microcirugı́a y los nuevos métodos de detección y estudio de los canales linfáticos se ha abierto una nueva etapa en la aplicación de las posibilidades quirúrgicas de este difı́cil problema. Actualmente tenemos dos tipos de intervenciones del linfedema: el trasplante de ganglios linfáticos vascularizados y las anastomosis linfaticovenosas. Además, estos procedimientos pueden combinarse. Carecemos de estudios a largo plazo sobre el resultado de estas cirugı́as, pero con un seguimiento actual de unos 7 años se evidencian un decrecimiento significativo del perı́metro de las extremidades tratadas, una reducción total de los episodios de linfangitis y una mejorı́a de la percepción evolutiva por parte de los pacientes. Estrategia de búsqueda: Se realizó una revisión bibliográfica buscando en PubMed, Tripdatabase y Cochrane Library. Se realizó consulta a los expertos. & 2010 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. Surgical treatment of lymphedema KEYWORDS Lymphoedema; Microsurgical treatment; Surgery Abstract Introduction: Many surgical techniques have been described with limited post-surgical results since the 1970’s. A new era in the applications of the surgical possibilities of this difficult problem has been opened due to technological improvements in microsurgery and the new methods to detect and study lymphatic channels. Nowadays, there are two types of surgical procedures of the lymphoedema: transplantation of the vascularized lymph nodes or lymphaticovenular anasthomosis. Furthermore, these procedures may sometimes be combined. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.J. Nadal-Castells). 0048-7120/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2010.06.004 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Tratamiento quirúrgico del linfedema 69 Long-term studies are lacking, however, after almost 7 years of follow-up, a significant decrease in the perimeter of the treated limbs, total reduction of the lymphangitis episodes and improvement in the evolutive perception by the patients can be seen. Search strategy: PubMed, Tripdatabase and Cochrane Library were searched. & 2010 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved. Introducción El objetivo del tratamiento quirúrgico es reducir el volumen del miembro, mejorar la función de la extremidad, reducir los episodios recurrentes de celulitis y linfangitis, evitar el dolor —ası́ como la evolución a linfoangiosarcoma— y también poder prescindir (cuando existe curación) de los tratamientos continuados de fisioterapia y del uso de prendas de compresión. Es decir, se trata de convertir una enfermedad crónica en una enfermedad curable1–5. Para evaluar el tratamiento quirúrgico del linfedema se realizó una revisión bibliográfica buscando en PubMed, Tripdatabase y Cochrane Library. Se realizó consulta a los expertos. En un intento de producir la curación de esta enfermedad y gracias a los avances de la microcirugı́a se realizan 2 tipos de intervenciones con un porcentaje elevado de curaciones a corto plazo: el trasplante de ganglios linfáticos autólogos6 y las microanastomosis linfaticovenosas7. Existe también la cirugı́a paliativa de resección del tejido subcutáneo linfedematoso, fibrótico y resección posterior de la piel que se realiza en aquellos casos de linfedemas graves muy evolucionados y con limitación funcional en los que no se obtienen resultados favorables con tratamientos conservadores8,9. Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento quirúrgico Las indicaciones quirúrgicas publicadas son las siguientes: a) linfedemas secundarios (en los linfedemas primarios de momento no se han obtenido resultados tan favorables), y b) estadios iniciales del linfedema (I y II), aunque existe algún trabajo en el que encuentran mejorı́a en los estadios III y IV con disminución del volumen y de las complicaciones, aunque sin curación10–12. El linfedema tratado quirúrgicamente requiere, como en las otras alternativas terapéuticas, buena colaboración del paciente, pero además que se realice en centros especializados con cirujanos expertos en dichas técnicas. Se consideran contraindicaciones a la cirugı́a: a) la falta de experiencia de los profesionales; b) la enfermedad metastásica, y c) la ausencia de respuesta a los tratamientos conservadores. Son contraindicaciones relativas la aplasia linfática o linfaticoganglionar (rara) y los estadios evolucionados del linfedema10–12. La cirugı́a paliativa estarı́a indicada en los casos en los que no se obtienen resultados favorables con el tratamiento conservador al tiempo que existe una limitación funcional severa causada por el linfedema8,9. Tipos de tratamiento quirúrgicos del linfedema y avances Las distintas técnicas quirúrgicas paliativas de tratamiento del linfedema están descritas desde antiguo. Las primeras fueron las de escisión subcutánea total (técnica de Charles, 1912) y la exéresis en etapas del tejido subcutáneo descrita en 1918 por Sistrunkón1. Posteriormente se han ido desarrollando técnicas reconstructivas con perspectivas de curación. Entre estas, destaca la reconstrucción linfática, cuyos resultados iniciales fueron poco favorables, pero la evolución y los adelantos técnicos en la microcirugı́a de la última década han permitido obtener resultados muy favorables con reducciones importantes del volumen de la extremidad y disminución o, incluso, desaparición de las complicaciones13. Las cirugı́as del linfedema se dividen en dos grandes grupos: a) técnicas fisiológicas o de drenaje (denominadas reconstructivas) y que son la reconstrucción linfática con colgajos distales o locales y las microanastomosis linfaticovenosas, y b) técnicas paliativas o de reducción con extirpación de la piel y el tejido celular subcutáneo que se realiza solo en casos en los que el linfedema sea un gran limitante para la calidad de vida y el tratamiento conservador no haya funcionado; también pueden indicarse como profilaxis de la degeneración neoplásica6,8,10. Técnicas de drenaje Consisten en las anastomosis linfaticovenosas microquirúrgicas y el trasplante microquirúrgico de ganglios linfáticos. Se aconseja realizar las anastomosis linfaticovenosas microquirúrgicas de forma temprana ya que los linfáticos conservan su capacidad de contracción intrı́nseca y su capacidad de drenaje debido a que permanecen conservadas las células musculares lisas de la pared de los vasos, teniendo ası́ más posibilidades de normalizar la circulación linfática que si la intervención se realiza cuando ya existen cambios inflamatorios crónicos importantes en el tejido subcutáneo10–12. La técnica microquirúrgica es compleja. El pequeño calibre de los vasos hace difı́cil su identificación, de ahı́ que el éxito de los resultados dependa de la experiencia de los cirujanos. Para elegir los puntos de anastomosis se realiza 24 h previas a la intervención una inyección subdérmica de contraste, el indocyanine green fluorescente, que se distribuye a los pocos minutos por todos los linfáticos y se visualiza con el photodynamic eye, que es una cámara de infrarrojos que permite observar el recorrido de los vasos linfáticos y ası́ realizar un mapa de estos preoperatoriamente. Este método es efectivo y seguro, y da cuatro patrones de imágenes: lineal, salpicadura, polvo de estrellas Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 70 y difuso, según el deterioro de los vasos linfáticos. Estas imágenes previas permiten una disección rápida y segura, ası́ como una elección correcta de los puntos donde se van a realizar las anastomosis14,15. En cuanto a los resultados clı́nicos de las anastomosis linfaticovenosas microquirúrgicas, O’Brien1 refiere mejores resultados de reducción de volumen en los linfedemas de las extremidades superiores. Campisi7,12,16 destaca la importancia del estadio del linfedema para realizar este tratamiento y presenta mejores resultados en los estadios I y 10 II. Koshima describe también mejores resultados en los estadios iniciales, pero obtiene también resultados favorables en los estadios III y IV. Con los avances de la microcirugı́a se pueden realizar anastomosis en vasos inferiores a 1 mm de diámetro (vasos de 0,3–0,8 mm). Se practican 2 o 3 incisiones, cada una de unos 3 cm, preferiblemente en las regiones con menos tejido adiposo, se detectan los vasos linfáticos y se elaboran las anastomosis con vénulas de 0,5 mm, ya que si las vénulas son mayores pueden presentar mayor presión intravascular que la de los vasos linfáticos7,10,12,17. En el postoperatorio se realizan vendajes de baja presión y se administra medicación para provocar dilatación vascular (prostaglandinas E1); a la semana postoperatoria se coloca la prenda de compresión que debe usarse al menos 6 meses asociada a drenajes linfáticos manuales10. Todos los autores que realizan esta técnica concluyen que es favorable y que consigue una mejorı́a del linfedema en el 87% de los pacientes según Campisi7 y en un 82,5% según Koshima10 con una disminución importante del volumen de la extremidad, de las infecciones y de todas las demás complicaciones, además de poder prescindir de los tratamientos conservadores en un porcentaje elevado de casos18. Estas mejorı́as se mantienen, según las series, a los 6 y a los 7 años de seguimiento postoperatorio. Trasplante ganglionar microquirúrgico. La técnica consiste en extraer ganglios linfáticos con sus vasos sanguı́neos de una parte del cuerpo donde resulten prescindibles y trasladarlos a la axila mediante microcirugı́a. Previamente se debe disecar los vasos axilares de la región donde se va a realizar el trasplante, liberando todas las adherencias y las fibrosis. Se disecan los ganglios inguinales con abundante tejido graso y se realiza el autotrasplante con una anastomosis microquirúrgica de la arteria y de la vena. El mayor problema es encontrar un epiplón graso que contenga ganglios linfáticos con su propia vascularización. Solo se han usado ganglios epigástricos superficiales, pero es posible usar ganglios axilares, cervicales y dorsales del pie. Su indicación son los linfedemas secundarios. Después de la cirugı́a se inician drenajes linfáticos manuales en el primer dı́a postoperatorio y se realizan diariamente durante 3 meses; posteriormente, 2 veces por semana durante los siguientes 3 meses. Se suspende el tratamiento de fisioterapia en la mayorı́a de casos a los 6 meses6. Se aplican vendajes a partir de la segunda semana pero muy suaves para evitar compresiones sobre los ganglios trasplantados y sobre las anastomosis microquirúrgicas. Becker et al6 son quienes más experiencia tienen en dicha técnica, y en una revisión de 24 pacientes mujeres con linfedema secundario al tratamiento del cáncer de mama, seguidas durante 5 años postrasplante de ganglios, encuentran que el perı́metro de la extremidad volvió a ser normal M.J. Nadal-Castells et al en 10 casos, hubo una mejorı́a en 12 casos (que pasaron del estadio II al estadio I) y permaneció sin cambios en 2 casos, y que las infecciones desaparecieron totalmente en 17 pacientes y en otras 7 solo se registró un episodio de infección. Por tanto, encuentran una mejorı́a del linfedema en el 62,3% de los casos y una curación en el 42%. La fisioterapia se suspendió a los 6 meses en 14 pacientes, en 1 paciente a los 12 meses y en otras 9 pacientes continuó siendo necesaria. Los resultados son mejores cuando la evolución del linfedema es más corta. Técnicas paliativas o de reducción Se basan en la extirpación de la piel y del tejido celular subcutáneo, y estarı́an indicadas en aquellos casos extremos en que con el tratamiento conservador no se obtienen resultados favorables y el volumen del linfedema provoca una limitación funcional importante con dificultad para las AVDS, infecciones recurrentes, dolor, alteraciones estéticas severas, y en los casos extremos, como profilaxis de la degeneración neoplásica a linfoangiosarcoma. Existen distintas técnicas paliativas: a) escisión subcutánea total, en la que se realiza la escisión total de la piel y el tejido celular subcutáneo con cobertura de injertos de la piel total o parcial; b) exéresis en etapas del tejido celular subcutáneo, que consiste en la escisión de la piel y del tejido celular subcutáneo, intentando mantener colgajos cutáneos para poder proceder al cierre de las heridas, y c) liposucción, que es la resección del tejido adiposo hipertrófico y del edema, y se realiza a través 20–30 incisiones de 3 mm, utilizando aspiración con vacı́o1. Durante el postoperatorio se realiza una compresión controlada para reducir las complicaciones hemorrágicas y mantener el volumen del miembro; además, hay que sostener la extremidad elevada durante varios dı́as. En todas estas técnicas es importante el uso continuado de prendas de compresión para mantener los resultados quirúrgicos, dicha compresión se realiza con prendas a medida que se aplican las 24 h del dı́a y que se reemplazan de 3–4 veces el primer año postoperatorio9. Las complicaciones postoperatorias son escasas y, de producirse, las más frecuentes son parestesias, lesiones de la piel por la prenda de compresión, hemorragias (que pueden requerir transfusiones) e infecciones. Estas técnicas pueden resultar útiles en pacientes sin linfáticos funcionantes, pero en otros casos existe un riesgo de destruir linfáticos activos con la posibilidad de empeoramiento. Conclusiones Las intervenciones reconstructivas tanto de microanastomosis linfaticovenosas como de trasplante de ganglios linfáticos realizadas por separado o en combinación abren nuevas perspectivas en el tratamiento del linfedema, con la posibilidad de curación de una enfermedad hasta el momento considerada crónica. En los casos en los que no se obtiene una total curación hay una mejorı́a de la clı́nica, con una merma del volumen de la extremidad y una disminución o desaparición de las complicaciones, permitiendo Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Tratamiento quirúrgico del linfedema suspender en un porcentaje alto de casos el tratamiento de fisioterapia. Los buenos resultados van ligados a la aplicación precoz del tratamiento, a los estadios I y II con poco tiempo de evolución y a que la técnica sea realizada por cirujanos expertos. Todos los expertos coinciden en que el tratamiento quirúrgico debe acompañarse los 6 primeros meses de tratamiento rehabilitador, y se está elaborando un consenso sobre cuáles son las técnicas que se deben aplicar y con qué frecuencia. Además, el número de complicaciones postoperatorias es escaso, y en seguimientos de 6–7 años postintervención se mantienen los resultados, aunque hacen falta estudios a más largo plazo para confirmar la eficacia de estos. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografı́a 1. Gloviczki P, Noel A. Tratamiento quirúrgico del linfedema crónico y los trastornos quilosos primarios. En: Cirugı́a Vascular. 6 ed. Vol. l2. Philadelfia: Elsevier Saunders; 2006:2428–41. 2. Avellanet-Viladomat M, González-Viejo MF, Condón-Huerta MJ, Sáenz- Guerrero A. Linfedema secundario a linfadenectomia axilar: concepto y valoración. Rehabilitación. 2003;37:215–21. 3. Romero-Cullerés G, Almendariz-Juárez A. Linfedema después de cirugı́a por cáncer de mama. Estudio de la incidencia y factores de riesgo en 113 pacientes. Rehabilitación. 2004;38:72–7. 4. Milán-Casas L, Santos-Andrés JF, Morandeira-Rivas A, Aguilar-Naranjo JJ. 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