Vol7n1pag5-13 - Federación de Asociaciones de Matronas de España

Artículo especial
Reflexiones sobre
la cesárea
Carles M.ª Foradada
Doctor en Medicina, Ginecólogo.
Asesor de Salud Materno-Infantil de la DGPA del
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya.
Profesor asociado. Universidad de Barcelona
contribuido a una incuestionable, y meritoria,
disminución de la morbimortalidad materna y perinatal.
Sin embargo, la tendencia incrementalista parece, en
ocasiones, ilimitada, pese a que se carece de
argumentos que permitan garantizar que el aumento
progresivo de la tasa de cesáreas actual no pueda poner
en riesgo la seguridad materna y neonatal alcanzada.
El propósito de este artículo es aportar algunos
argumentos y reflexiones, basados en la revisión de la
bibliografía médica disponible, relacionados con la
práctica de la cesárea. En él se analiza la variabilidad de
la tasa actual de las cesáreas y los motivos de su
incremento, haciendo especial hincapié en las causas no
médicas que influyen en éste, todo ello con el ánimo
de inducir al lector a una reflexión sobre una manera de
nacer que sustituye un proceso fisiológico por un
procedimiento de cirugía mayor.
RESUMEN
En este artículo se analiza la variabilidad de la tasa
actual de las cesáreas y los motivos de su incremento,
haciendo especial hincapié en las causas no médicas
que influyen en el mismo, todo ello con el ánimo de
inducir al lector a una reflexión sobre una manera
de nacer que sustituye un proceso fisiológico por un
procedimiento de cirugía mayor. El propósito de este
artículo es aportar algunos argumentos y reflexiones,
basados en la revisión de la bibliografía disponible,
relacionados con la práctica de la cesárea.
Palabras clave: Cesárea, morbilidad, mortalidad, tendencias.
ABSTRACT
Title: Reflections on cesarean section
This article analyzes the changes in the current cesarean
section rate and the causes for its increase, with special
emphasis on the nonmedical reasons involved, in the
attempt to induce the reader to reflect on a mode of
delivery that substitutes a physiological process with a
major surgical procedure. The purpose of the article is to
provide certain arguments and reflections, based on a
review of the available medical literature, concerning the
performance of cesarean section.
Keywords: cesarean section, morbidity, mortality, trends
Foradada C. Reflexiones sobre la cesárea. Matronas Profesión
2006; 7(1): 5-13
INTRODUCCIÓN
Gracias a la gran disminución del riesgo materno y fetal
inherente a la práctica de la cesárea, la intervención se
ha ido generalizando en los últimos 30 años, lo que ha
DEFINICIÓN
La cesárea es una intervención quirúrgica mayor
mediante la cual se extrae un feto viable a través de una
incisión en la pared abdominal (laparotomía) y otra en la
pared uterina (histerotomía).
INDICACIONES
Clásicamente, se agrupan en indicaciones maternas,
fetales y mixtas, según quien sea el supuesto
beneficiado de la intervención. También, según el
momento de su indicación se clasifican en electivas, sin
intentar el trabajo de parto, e intraparto (o de recurso) si
se indican una vez iniciado el trabajo del parto. Según el
estado clínico de la madre y/o el feto se clasifican en
emergentes, urgentes o programadas.
Para simplificar, optamos por dividirlas en indicaciones
absolutas, aquellas cuyos beneficios son incuestionables
según la información disponible –sufrimiento fetal
agudo, placenta previa oclusiva, situación transversal,
prolapso de cordón, abruptio placentae, etc.– y relativas,
aquellas cuya práctica es objeto de controversia
–presentación podálica, cesárea anterior, distocia
dinámica…–.
Existen otras indicaciones, mucho más controvertidas,
cuyo nexo común es la supuesta «prevención» o
«profilaxis» de una prueba de parto potencialmente
perjudicial para la madre, el feto o ambos –prevención
de la disfunción del suelo pélvico, gestaciones
obtenidas mediante técnicas de reproducción asistida,
embarazo gemelar y múltiple, etc.–, difíciles de aceptar
revisando la bibliografía basada en la evidencia
científica.
Por último, y como fenómeno emergente, aparece la
denominada cesárea a demanda, es decir, aquella que
se practica a petición de la propia gestante,
supuestamente informada de manera correcta.
Matronas Prof. 2006; 7(1): 5-13
5
Figura 1. Tasas de cesáreas en Europa en los años 1998 y 2000. Fuente: WHO/Europe. European HFA Database, junio de 2005
hospitales públicos, mientras que, en el sector privado,
alcanza o supera con frecuencia el 70%6. En Méjico, la
tasa nacional es del 30%7.
El porcentaje de partos asistidos mediante cesárea es
En Europa, la variabilidad es también muy alta. Como
objeto de controversia permanente. Algunos autores
puede observarse en la figura 1, publicada en la página
opinan que la tasa actual en los países civilizados es
reas los
por 1.000 nacimientos vivos
Ces el
reasaumento
por 1.000 nacimientosweb
vivos de la OMS8, en 1998 Italia y PortugalCeseran
inadmisible, mientras que otros creen que
países europeos con mayores tasas, seguidos de
de ésta es un indicador del progreso médico y social de
España y Alemania. En el año 2000, Italia seguía
una comunidad.
liderando el porcentaje de cesáreas, seguida de
Esta controversia se nutre, principalmente, de nuestra
Portugal. España, por su parte, era alcanzada por la
ignorancia sobre cuál debería ser la tasa adecuada de
mayoría de los países centroeuropeos, con tasas iguales
cesáreas. Parecería obvio que las poblaciones
o inferiores al 21,6%. Sorprendentemente, la situación
obstétricas con mayor porcentaje de partos de riesgo
en nuestro país es «desconocida» por ser muy variable,
elevado fueran las que aportaran las mayores tasas,
dependiendo de la fuente consultada, ya que, hasta
pero eso no es así en muchos casos. Además, incluso
donde llega nuestro conocimiento,
no existen datos
entre centros con similares porcentajes de partos de
† 360
† 288 tasa de cesáreas en España.
fiables sobre la verdadera
riesgo elevado, se aprecia una variabilidad en la tasa
† 216 la Sociedad Española de
Los datos de que dispone
difícil de interpretar. Por ello, la práctica1998
de la cesáreaEuropa
se
2000
Europa
† 144
Ginecología y Obstetricia
ha convertido en paradigma de la variabilidad en la 157,48
172,84
† 72 (SEGO), a partir de la Encuesta
Nacional para la BaseSinde
Datos Perinatales de los años
práctica médica, es decir, de la capacidad de utilizar un
datos
2000 y 20029, se nutren
procedimiento u otro para resolver idéntica situación
Min= 0de encuestas voluntarias
remitidas a todos los centros hospitalarios de España,
clínica.
pero su cobertura sólo alcanza al 36,46% del total de
La situación en los países desarrollados es heterogénea.
nacimientos acontecidos en España. El porcentaje de
En los EE.UU., fracasó la estrategia del Departamento de
cesáreas fue del 19,05 y 20,32% en los años 2000 y
Salud que estableció como objetivo para el año 2000
2002, respectivamente, en la mencionada Base de
lograr una tasa inferior al 15%1, al obtener una tasa del
Datos Perinatales.
22,9%2. En Inglaterra, en el año 2000, la tasa fue del
En la tabla 1 se muestra la evolución de la tasa de
19,4%, en Gales del 24,2% y en Irlanda del Norte del
cesáreas en las comunidades autónomas españolas
23,9%3. En el mismo año 2000, en Hong Kong se
entre los años 1997 y 2000 según datos del Ministerio
alcanzó el 27,4%, con un 16,5% en los centros públicos
de Salud10. En ella se puede apreciar como la única
y un 45,1% en los privados4. Por su parte, en América
Latina, un estudio publicado en 1999 presentó las tasas
comunidad autónoma cuya tasa ha decrecido es la
nacionales de 19 países; de éstos, en siete la tasa fue
vasca. Cataluña y Navarra prácticamente la mantienen
inferior al 15%, y en los 12 restantes se presentó una
mientras el resto presenta crecimientos superiores al
oscilación del 16,8 al 40%5, encontrándose una
1%. Destaca que en Valencia y la Rioja más de uno de
significativa correlación positiva entre el producto
cada cuatro partos se resuelve por cesárea.
nacional bruto per cápita y la tasa de cesáreas. En
En la figura 2 se muestra la evolución de la tasa en
Brasil, el Ministerio de Salud ha impuesto un límite
Cataluña, según datos del Programa de Salud
máximo de la tasa de cesáreas del 35% en los
Maternoinfantil de la Dirección General de Salud
TASA DE CESÁREAS
6
Tabla 1. Evolución del porcentaje de cesáreas
en los hospitales de España en los años 1997
y 2000
Comunidades
autónomas
1997 2000 Incremento
(%)
(%)
(%)
Andalucía
Aragón
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla y León
Castilla-La Mancha
Cataluña
Comunidad Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
País Vasco
La Rioja
Ceuta y Melilla
Media
18,1
16,4
17,7
16,9
16,5
21,4
19,6
18,8
22,1
22,5
21,6
21,3
21,1
18,7
16,3
17,9
20,6
18,7
19,2
20,3
18,9
20,9
19,6
18,5
24,2
22,7
20,9
22,4
25,4
23,9
24,3
23,0
21,4
17,0
14,6
25,1
22,7
21,7
2,2
2,5
3,1
2,7
1,9
2,8
3,1
2,1
0,3
2,9
2,3
3,0
1,9
2,8
0,7
-3,3
4,5
3,9
1,9
Figura 2. Evolución de la tasa de cesáreas en Cataluña. Fuente:
Dirección General de Salud Pública. Departamento de Salud de la
Generalitat de Cataluña. Datos del año 2003 y 2004 no publicados.
A lo largo del siglo XX, la introducción y perfeccionamiento
de algunas técnicas –antibioticoterapia, anestesia y
transfusiones sanguíneas– ha permitido que la cesárea
se contemple, hoy en día, como un procedimiento
quirúrgico razonablemente seguro tanto para la madre
como para el feto.
Desde esta óptica de aumento de la seguridad del
proceso, se ha producido el incremento de la tasa de las
cesáreas.
Morbilidad fetal
La cesárea per se es un potente factor de riesgo de
padecer distrés respiratorio en niños prematuros y de
otras formas de éste en fetos maduros17.
Otro riesgo comúnmente aceptado en la bibliografía es
la precipitación en la práctica de la cesárea con un
aumento de prematuridad, siendo ambos, prematuridad
y distrés respiratorio, causas mayores de
morbimortalidad neonatal18.
7
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto de
Información Sanitaria. Estadística de Establecimientos Sanitarios
con Régimen de Internado, año 2000.
% Ces reas
MORBIMORTALIDAD DE LA CESÁREA
Cada vez es mayor el número de profesionales que
consideran la cesárea una práctica igual de segura que
el parto vaginal. Es conocida la encuesta realizada en
Londres a los obstetras sobre las preferencias del tipo
45
de parto. En ella, el 31% de las mujeres obstetras
40 en el
prefería que se les practicara cesárea electiva
supuesto de gestación normal a término en 35
presentación
cefálica y sin factores de riesgo, aduciendo 30
en el 82%
de los casos el temor a sufrir lesión perineal25en el parto
vaginal con ulterior disfunción del suelo pélvico,
20 12
incontinencia urinaria y lesión del esfínter anal
. En una
encuesta similar efectuada en EE.UU. casi la15mitad,
10 por
46,2%, de los obstetras encuestados optarían
cesárea electiva13. Sin embargo, en los países5
desarrollados con menor tasa de cesáreas estos
0
resultados no se han podido reproducir. Así, en Noruega,
con una tasa estable del 12-14% de cesáreas, sólo el
2% de los encuestados escogió cesárea14; en Holanda15
la eligió sólo el 1,4% de los obstetras, con una tasa de Media
cesáreas del 9%, y en Australia y Nueva Zelanda, la
opción de cesárea electiva sin indicación médica fue
elegida por el 11% de los obstetras16.
Independientemente de la actitud de los profesionales,
lo que no se debe olvidar es que la cesárea per se es
causa de morbimortalidad tanto materna como fetal,
aunque ésta sea también una cuestión controvertida en
la bibliografía.
Pública11. En ella se puede observar cómo la tasa de
cesáreas asciende tanto en el ejercicio privado como en
el público, si bien en el primero la tendencia
incrementalista es más marcada, ya que el ascenso en
la última década ha sido de 9,5 puntos por cien,
mientras que en el ejercicio público fue del 3,5.
Matronas Prof. 2006; 7(1): 5-13
A os
Privada
Tabla 2. Morbilidad materna asociada
a la práctica de la cesárea
Tabla 3. Principales indicaciones de las
cesáreas en España
Complicaciones intraoperatorias
Indicación
2000
(%)
2002
(%)
Distocia
Sospecha de riesgo de pérdida
del bienestar fetal
Cesárea anterior
Presentación podálica
Otras
39,55
46,08
20,50
15,52
15,74
8,69
27,42
10,70
14,62
1,12
Hemorrágicas
• Desgarros uterinos
• Desgarros vaginales
• Lesión de vasos uterinos
• Atonía uterina
• Anomalías de placentación
Lesiones viscerales
• Tracto urinario
• Intestino
Complicaciones postoperatorias
Infecciosas
• Endometritis
• Cicatriz y pared abdominal
• Tracto urinario
Enfermedad tromboembólica
• Íleo
8
Mortalidad materna
En 1987, en los EE.UU. se estimó que se habían
realizado, aproximadamente, 475.000 cesáreas
innecesarias, que tuvieron como consecuencia entre 25
y 100 muertes maternas evitables y cerca de 25.000
infecciones maternas graves19.
En relación con el parto vaginal, la mortalidad materna
tras cesárea es seis veces superior, y en casos de
cesárea electiva, tres veces mayor20.
Morbilidad materna
La cesárea es un procedimiento razonablemente seguro
tanto para la madre como para el feto, pero ni es inocuo
ni sus complicaciones son siempre previsibles y/o
evitables. La incidencia de morbilidad obstétrica materna
grave oscila entre el 0,05 y el 1,09% según las series.
Las principales causas de morbilidad materna por
cesárea se enumeran en la tabla 2.
Morbilidad a largo plazo
Pese a estar mal documentado en la bibliografía
científica el impacto de la cesárea en la salud de la
paciente, su práctica se asocia con un aumento del
riesgo en sucesivas gestaciones de rotura uterina,
placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae y
embarazo ectópico21. Además, dos de cada 10 muertes
atribuibles directamente al parto por cesárea suceden
en el embarazo subsiguiente22.
Fuente: Encuesta Nacional para la Base de Datos Perinatales.
Años 2000 y 2002.
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE
LA PRÁCTICA DE LAS CESÁREAS
No hay respuesta a la pregunta de cuál es la tasa
adecuada de cesáreas. Para intentar una aproximación
al cálculo de la tasa ideal, se debe recordar que,
además de los factores clínicos, existen una serie de
factores no clínicos que influyen poderosamente en la
tasa.
Factores clínicos
Las indicaciones más frecuentes de la cesárea en
nuestro país se describen en la tabla 3, basada en la ya
mencionada Encuesta Nacional para la Base de Datos
Perinatales de los años 2000 y 20029.
Para evaluar la tasa óptima de cesáreas habría que
considerar selectivamente el análisis de estas cuatro
indicaciones, ya que fueron las responsables del 7590% del aumento de la tasa de cesáreas en los años
setenta, siendo estos diagnósticos los que aportan, a
menudo, un beneficio menos evidente23.
Para una ampliación sobre la influencia de los factores
clínicos sobre la tasa de cesáreas, se remite al lector a
revisiones efectuadas previamente20,24.
Factores no clínicos
De las múltiples causas no clínicas o paramédicas que
han contribuido al incremento de la tasa destacan:
• Edad materna: Es constante en la bibliografía la
observación de que la tasa de cesáreas aumenta a
medida que avanza la edad materna. Dichas
diferencias se incrementan considerablemente si las
pacientes mayores de 40 años son provenientes de
infertilidad, ya que la tasa alcanza, en algunas series,
el 71,4%, mientras que en las que concibieron
espontáneamente la tasa es del 41,3%25.
• Volumen asistencial: En un estudio de cohortes, en
149 maternidades francesas se observó que, en los
centros con un volumen de partos superior a 2.000,
las posibilidades de cesárea son menores (OR: 0,7)
Tabla 4. Indicaciones de cesárea más fácilmente evitables
Riesgo fetal aumentado
Distocia
Factores adversos interdependientes
Factores paramédicos maternos
Factores paramédicos de los profesionales
Factores académicos
<34 semanas
Retraso del crecimiento intrauterino
Sufrimiento fetal biofísico
No comprobada o yatrogénica
Edad elevada
Baja estatura
Macrosomía fetal
Parto lento
Parto prolongado
Intolerancia al dolor
Programación del parto
Temor a discapacidad de causa obstétrica
Conflicto de horarios (dualidad asistencia privada/pública)
Inducciones y estimulaciones no pertinentes.
Tiempos de las fases del parto inadecuados
Medicina defensiva
Percepción del parto como riesgo
Mayor experiencia en cesárea
Factores socioeconómicos
Fuente: Vergara F, Abel F, Álvarez A, et al. Consideraciones éticas sobre la cesárea. Comisión de bioética de la SEGO. Prog Obstet Ginecol.
2001; 44: 46-55.
que en los centros con menor volumen anual26. En un
análisis efectuado por el Departamento de Salud de la
Generalitat de Cataluña –datos no publicados–, se ha
constatado que en los hospitales de baja natalidad
(<500 partos al año) la tasa de cesáreas es
significativamente mayor que la tasa media de
Cataluña.
• Características de los profesionales: En un artículo en
el que se analizan las características de los obstetras
de un hospital de los EE.UU. que redujo la tasa de
cesáreas –del 20,5 al 15,5%–, se divide a los
profesionales en dos grupos según tasa promedio
(grupo I: 12,2% frente a grupo II: 20,8%). Se encontró
que los obstetras del grupo I, además de ser más
jóvenes, realizaban más partos vaginales en pacientes
con cesárea anterior, utilizaban más epidural y más
vacuums27. En un trabajo, referido a las
presentaciones podálicas, se menciona que, debido a
la menor experiencia adquirida durante los años de
formación, los residentes de Florida practicarían, a lo
largo de su ejercicio profesional, preferentemente
cesárea en vez de ayuda manual en los casos de
presentación podálica28. Similares resultados se
obtuvieron en una encuesta realizada a los residentes
senior de Cataluña29, ya que el 86% de éstos opinó
que, en el futuro, atenderían por vía abdominal los
partos en presentación podálica.
• Aspectos económicos: Desde una óptica de eficiencia
social, la generalización de la cesárea supone un
incremento presupuestario para el sistema público que
implica dejar de atender otros problemas de salud.
A modo de aproximación, y partiendo de la
metodología empleada por Cernuda en las I Jornadas
sobre Gestión Clínica en los Servicios de Obstetricia30,
se ha efectuado un cálculo que muestra que una
reducción del 2% en la tasa implicaría en España un
ahorro de más de 2,84 millones de euros anuales.
Otros autores, utilizando distinta metodología,
encuentran que la reducción a nivel nacional del 1%
supondría un ahorro de 5,41 millones de euros31.
• Aspectos bioéticos: El Comité para los Aspectos Éticos
en Reproducción Humana y la Salud de las Mujeres de
la FIGO dictaminó en un informe de 1999: «realizar
cesáreas por razones no médicas no se justifica
éticamente»32. En la tabla 4 se enumeran las indicaciones
de cesárea más fácilmente evitables a juicio de un
comité de expertos en Bioética de la SEGO33.
A continuación, se citan literalmente las
recomendaciones de dicho comité:
1) información a la mujer sobre la conveniencia de no
retrasar la gestación;
2) publicación periódica de los datos contrastados de
salud de los recién nacidos, tanto por cesárea como
por vía vaginal;
3) exigencia de control de calidad en los hospitales
públicos y privados e investigación de aquellos cuya
incidencia sea exagerada;
4) elaboración de programas y protocolos
consensuados por obstetras en ejercicio tanto público
como privado;
Matronas Prof. 2006; 7(1): 5-13
9
10
5) apelar a la ética de los profesionales,
convenciéndoles de la autoexigencia de evaluar
riesgos y beneficios al realizar una cesárea, y
6) colaboración con medicina legal e institutos
medicoforenses, proporcionando asesoramiento a los
jueces para evitar que se siga considerando mala
praxis la omisión de una cesárea ante cualquier
resultado adverso e impredecible del parto, ya que «la
medicina es una ciencia de probabilidades y no de
certezas»33.
Como queda dicho, los argumentos para justificar la
tasa actual se alimentan de la creencia de que la
cesárea es un procedimiento igual de seguro que el
parto vaginal y que, además, previene de algunos
riesgos inherentes a éste. También es más cómoda
por su planificación, en opinión de algunos colectivos
tanto de profesionales como de usuarios, y está en
plena consonancia con la irrupción de dos fenómenos
emergentes: el derecho a la libre elección de los
pacientes y la creciente presión judicial ejercida sobre
los profesionales.
• La cesárea como práctica muy segura: Que la
cesárea se haya convertido en un procedimiento
razonablemente seguro no justifica ignorar el
incremento del riesgo de morbilidad neonatal y
materna que se deriva de su práctica. Es más, pese
a los argumentos de que los adelantos tecnológicos
explican por qué «el parto se ha convertido en muy
seguro»34, no existe relación causal demostrable
entre los adelantos tecnológicos y su utilización con
la tasa creciente de cesáreas. Así, en los países
desarrollados, no se ha evidenciado, en los 20
últimos años, mejoría significativa en la incidencia de
parálisis cerebral, bajo peso al nacer, mortalidad
materna o del componente fetal de la mortalidad
perinatal18.
• Medicina defensiva: En EE.UU., desde una óptica de
medicina defensiva, los obstetras deben pagar más
de 100.000 dólares anuales a las compañías
aseguradoras para hacer frente a las posibles
demandas por mala práctica6. Entre 1990 y 1998, en
Irlanda se observó un incremento del 450% en las
demandas por negligencia médica, en casi la mitad de
los casos por causas obstétricas y ginecológicas; en
un estudio reciente, se observó que, en dicho país
el 82% de los médicos con tasas altas de cesárea
reconoció efectuarlas para evitar demandas por
negligencia35.
• Ejercicio privado: Estudios realizados en los EE.UU.
muestran que las mujeres con mayor probabilidad de
que se les practique una cesárea son blancas,
casadas, con póliza privada de cobertura sanitaria y
parto en hospitales privados17. Curiosamente, este
colectivo de gestantes es el que menor riesgo tiene de
que sea necesaria una cesárea, pero es un hecho
mencionado, prácticamente de manera universal, en
la bibliografía que en el ejercicio privado se practica
mayor número de cesáreas1,4-6,11,20,24,33,36.
Con frecuencia, los profesionales que ejercen en
ámbitos privados deben compatibilizar sus horarios
con el ejercicio público, lo que determina una mayor
frecuencia de las inducciones por conveniencia37.
Dicha práctica está ampliamente difundida, de manera
especial en Europa y sostenida con argumentos como
mutua conveniencia entre la paciente y médico,
utilización eficiente de recursos hospitalarios y
elección del momento óptimo del parto38. Como se ha
indicado, el incremento en la tasa de inducciones
implica, entre otras consecuencias, un aumento de la
tasa global de cesáreas.
• Actitud de los profesionales: Estudios efectuados en el
Reino Unido y EE.UU. muestran que los nacimientos
ocurren mucho más a menudo de lunes a viernes,
durante horas con luz diurna, y, además,
sorprendentemente, lo mismo ocurre con las cesáreas
emergentes17.
La cesárea requiere 20-30 minutos, mientras que en
el parto vaginal la matrona y el médico, o están de
guardia o deben permanecer durante 12 o más horas
en el hospital. En sistemas como EE.UU., Canadá y
Brasil, donde los obstetras efectúan el control primario
maternal, incluyendo pruebas antenatales y asistencia
al parto normal, la práctica de cesáreas es capital para
poder compatibilizar ambas exigencias profesionales18.
• Agenda: Otro argumento frecuentemente esgrimido es
la ventaja que supone para la gestante una cesárea
programada, porque le permite programar sus
actividades, evitar complicaciones obstétricas
inesperadas y porque existe la percepción de la
ventaja de la anticipación y control de una intervención
programada39.
SITUACIONES ESPECIALES
• Cesárea a demanda: Cada vez es más frecuente que
el motivo por el cual se realiza una cesárea sea la
solicitud de la propia paciente. Sin embargo, la
morbimortalidad que se deriva de su práctica y, en
ausencia de otras evidencias (por ejemplo, ensayos
clínicos aleatorios controlados sobre diferentes tipos
de parto), parece inoportuno e imprudente cuestionar
cuál es el modo de parto más seguro. Cualquier
decisión que incremente la cirugía mayor debe ser
muy seriamente evaluado por todos los agentes
involucrados40.
Por ello, es esencial saber cuál es el punto de vista de
los profesionales de la obstetricia ante este supuesto.
En una encuesta remitida a una muestra de obstetras
de Gales e Inglaterra, en 1998, se solicitaba: «si
estarían de acuerdo en practicar una cesárea a
demanda sin indicación médica» y, si la respuesta
fuese afirmativa, si «la práctica obstétrica del
encuestado, en relación con el tema, había variado
últimamente». El 69% de los especialistas aceptó que
«sí efectuarían la cesárea a petición materna» y, de
ellos, un 60% reconocía que su postura se había
modificado en los últimos años (un 89% por presión
de las propias pacientes y un 35% por litigios)41.
Una mujer que consienta cualquier procedimiento
médico debe disponer de información plena e
imparcial sobre las posibilidades de que el
procedimiento escogido influya positiva o
negativamente sobre los resultados. Sin embargo,
los médicos, que son los agentes encargados de
informar de esta relación riesgo-beneficio, no
siempre disponen de información adecuada, por falta
de evidencias científicas o por discrepancias con
éstas42.
Frente a la mujer que considera el parto hospitalario
como una «alienación» más de su género, se
contrapone la que prefiere una cesárea programada
porque en su información tienen mayor peso
específico las incomodidades y sufrimientos del parto
vaginal que las improbables complicaciones43, o
porque perciben como una ventaja la anticipación y
control de una intervención programada, por el
supuesto beneficio fetal de la disminución del riesgo.
A la pregunta: ¿tiene una mujer el derecho inalienable
de escoger una cesárea?, responde Wagner, en un
artículo citado con profusión, que legalmente una
persona puede negarse a un tratamiento médico pero,
sin embargo, no es cierta la aseveración contraria de
que un individuo pueda exigir un tratamiento no
indicado. En este caso, los derechos del facultativo, si
está en contra del procedimiento, prevalecen sobre los
de la paciente. Es más, si un médico está convencido
de que el procedimiento solicitado puede ser
innecesariamente peligroso para la madre o el feto
más que el derecho, quizá tenga el deber de rehusar
dicho procedimiento18.
Existe pues un conflicto ético entre el derecho de las
pacientes a decidir por sí mismas y el derecho –y el
deber– de los médicos de actuar de acuerdo a la
práctica médica aceptada.
En un reciente editorial con el gráfico título: Quo vadis
cesarean delivery?, se comenta que «no deja de ser
una rara paradoja que una mujer pueda decidir si se
quiere quedar embarazada e interrumpir o no su
embarazo, pero que se le niegue la opción de opinar,
previa información, sobre el tipo de parto»39. A su vez,
el presidente del American College of Obstetricians
and Gynecologists escribe: «el derecho de las mujeres
a participar en la decisión y en la elección de la
cesárea para el nacimiento de su hijo debe
respetarse»44.
• Cesárea profiláctica: Muchos profesionales están
convencidos de que la práctica de la cesárea puede
prevenir la disfunción del suelo pélvico. Por ello, cada
vez son menos infrecuentes en la bibliografía médica
comentarios del tipo «la cesárea profiláctica ya no
puede ser considerada clínicamente injustificable y, en
la actualidad, es parte integrante de las prácticas
medicas abiertamente aceptadas»45.
En América Latina, con frecuencia, en libros populares
se «promete» que mediante la práctica de cesárea se
mantendrá «el tono vaginal de una adolescente»18.
Dicha aseveración quizá sea cierta, pero debe tenerse
en cuenta que gran parte de la lesión producida en el
parto vaginal es causada por acelerar un expulsivo
normal, con el uso innecesario de fórceps o ventosa y
por la práctica de episiotomías innecesarias46.
El debate se restringe, pues, a que el supuesto
beneficio de la cesárea «profiláctica» no está, ni
mucho menos, clarificado. Sobre la integridad
funcional y anatómica del suelo pélvico que se
pretende preservar mediante cesárea electiva,
evitando el parto vaginal, no existen evidencias
concluyentes que demuestren si esta práctica es o no
eficaz. En la población general, la prevalencia de
incontinencia urinaria, fecal y el prolapso uterino son
significativamente más frecuentes, igual que la
incontinencia de orina y fecal en el posparto
inmediato, en pacientes que han parido por vía
vaginal, espontánea o instrumentalmente, en relación
con las que se les ha practicado cesárea47. Este papel
«protector» de la cesárea sobre la disfunción del suelo
pélvico persiste, aunque en menor cuantía, en la
cesárea intraparto frente a la electiva48.
Por tanto, parece evidente que si el único objetivo de
salud asociado al embarazo y al parto fuese mantener
la integridad funcional y anatómica del suelo pelviano,
se debería ofrecer sistemáticamente cesárea electiva.
Sin embargo, el importante incremento de la
morbimortalidad materna y fetal inherente a dicha
intervención hace inadmisible, desde cualquier punto
de vista, dicha práctica49.
Por tanto, y de momento con la información
disponible, el autor piensa que pronunciarse sobre la
conveniencia de la práctica de cesárea profiláctica es,
de momento, imprudente. Son precisos estudios de
incidencia en nuestra población y profundizar en el
análisis de los factores de riesgo de incontinencia
relacionados con el embarazo y el parto. Una vez se
disponga de dicha información, quizá se pueda
establecer una política de prevención de las
disfunciones del suelo pelviano en el embarazo y parto
como parte integrante de los cuidados pre y
posnatales49.
En tanto no se disponga de dicha información, se
debe informar con rigor y honestidad de la falta de
evidencias que soporten el beneficio de la cesárea
profiláctica.
CONCLUSIÓN
En ausencia de datos concluyentes que corroboren la
inocuidad de la práctica de la cesárea, por respeto a
la fisiología, para potenciar al máximo la transferencia
afectiva en el binomio madre-recién nacido, por
eficiencia social y para defender al máximo nuestra
Matronas Prof. 2006; 7(1): 5-13
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© Marcos Paternoster
12
capacitación profesional, estamos firmemente
convencidos de que, en ausencia de otras indicaciones,
debemos asistir los partos vaginales sin precipitación
ni excesos intervencionistas, procurando evitar, en la
medida de lo posible, todas aquellas prácticas que no
hayan sido refrendadas en la bibliografía como seguras
para la madre y el recién nacido, y aportando, en la
medida de lo posible, el máximo esfuerzo para conseguir
la íntegra humanización del proceso del nacimiento.
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