Hipertensión y enfermedad de Conn

Rev. Med. Univ. Navarra X; 261, 1966
UNIVERSIDAD DE NAVARRA - FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
Hipertensión y enfermedad de Conn
Presentación de dos observaciones
A. Rivero, ;J. L. Arroyo, M. Pérez Miranda, E. Moneada,
;J. Bueno y E. Ortiz de Landázuri
RESUMEN
A propósito de la observación de dos enfermos de 45 y 50 años con un
adenoma corticosuprarenal aldosterona-secretor se hacen consideraciones sobre la fisopatología y diagnóstico de la enfermedad de Conn.
La evolución postoperatoria del tumor fue muy significativa para plantear
el problema de la hipertensión acelerada en estos enfermos. En el primer
caso la restitución ad integrum fue espectacular. En el segundo se analizan las circunstancias histopatológicas de la biopsia renal que justifi:an
la buena evolución clínica, si bien las cifras tensionales permanecieron
elevadas. Todo ello demuestra la importancia del tratamiento precoz y por
tanto el interés de descubrir lo antes posible una enfermedad que debe
ser más frecuente de lo que en general se considera.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Conn constituye una
entidad bien definida 12 que se caracteriza
por una serie de síntomas entre los que
predominan con las alteraciones electrolíticas de hipopotasemia con alcalosis, las
derivadas de una hipertensión arterial con
manifestaciones arteria-renales: poliuria,
pohdipsia, parestesias, debilidad muscu2
lar, nerviosismo, hipertensión, disminución del cociente Na/K en orina.
Esta sintomatología se acompaña de modificaciones hormonales derivadas del híperaldosteronismo primario por la existencia de un adenoma de la corteza suprarrenal, cuya exéresis conduce a la regresión total o parcial de su cuadro clínico 1º· 13 , siendo por ello la indicación
262
RlVERO, ARROYO, P. MIRANDA, MONCADA, BUENO, O. DE LANDAZURI
quirúrgica el primum movens de su diagnóstico precoz.
Como el diagnóstico diferencial no es
siempre sencillo, y para lograrlo se necesita la meticulosa valoración de los síntomas, el interés despertado por su interpretación ha motivado una copiosa bibliografía, que ha puesto de manifiesto la
compleja variación de cuadros clínicos
que, si bien se entrecruzan, según la sintomatología más predominante se pueden
ordenar así:
Formas silentes, de evolución asintomática que sólo a posteriori da origen a cuadros de indudable malignidad, sobre todo
hipertensivos.
Formas hipertensivas cuyos límites entre
la enfermedad de Conn y las hipertensiones vásculo-renales, con aldosteronismo
secundario, son difíciles de establecer 26 •
En esta diferenciación diagnóstica puede
ser de utilidad el test de infusión de angiotensina 24 •
Formas renales, que simulan nefropatías
crónicas hipertensivas con marcado grado
de insuficiencia renal que incluso hace
scspechar su carácter irreversible.
Vol. X
Formas marásmicas, con astenia, intensa
debilidad muscular 10 , anorexia 17 , poliuria, polidipsia, parestesias y nerviosismo.
Todo ello con profundas perturbaciones
electrolíticas en las que se hace patente
junto a la alcalosis hipopotasémica, orinas alcalinas con pérdidas elevadas, incluso en las heces, de cationes (K ++, Ca++
y Mg + +) con marcada disminución del
cociente Na/K y aumento de la acidosis
intracelular.
Formas especiales, que cursan sin alcalosis hipopotasémica. En estos casos Conn 15
ha demostrado que junto a la sobreproducción de aldosterona existe un descenso evidente de la actividad de la renina
plasmática, que permite el diagnóstico incluso en los períodos iniciales de la enfermedad.
Pero el interés despertado por la enfermedad de Conn crece si se profundiza en sus
mecanismos patogénicos que permiten
analizar la encrucijada de uno de los capítulos más interesantes de la fisiopatología: la relación del sistema renina-angiotensina con la producción de aldosterona y a su vez la dependencia de todo
ello con la hipertensión arterial, como se
indica en el esquema adjunto.
itl
Causas más frecuentes
de alteración del sistema regulador de la aldosterona. a) Aldosteronismo Primario. b)
Factores iatrogénicos
y lesiones tubulares
(Pierde Na). c) Modificaciones de la volemia.
d) Hipotensión ortostática. e) Estímulos independientes de la hipovolemia. f) Hipertensión - Estenosis de la
arteria renal. g) Enfermedades del hígado.
(p. e. cirrosis).
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Diciembre 1966
HlPERTENS!ON Y ENFERMEDAD DE CONN
Este sistema renina-angiotensina constituye un dispositivo que se inicia por estímulos del aparato yuxta-glomerular favoreciendo la formación de aldosterona (4-pregneno-11 j3, 21-diol-18-oxi-3-20diona) que influye en la reabsorción tubular del Na+, y a su través en la cuantía de la volemia que, gravitando sobre los
receptores-volumen, mantiene el referido
estímulo sobre el aparato yuxta-glomerular. En estas condiciones se pone aquel
sistema renina-angiotensina a merced de
los mecanismos directos de feed back, renina <=:': aldosterona 6 •
Las circunstancias que permiten modificar este esquema de regulación de la tensión arterial 1 son muy variadas, pero concretándolas a nuestro trabajo pueden
agruparse así:
l.
Cuando se activa de modo primario
la formación de aldosterona, como
ocurre en los adenomas y en general
en los tumores de la corteza productores de esta hormona.
2.
Por modificaciones electrolíticas:
a) Administración de fármacos y
diuréticos que hacen variar la actividad tubular (recambio H+, Na+,
K+).
b) Por la administración de potasio,
en los estados de depleción de sodio,
tanto en pacientes normales como en
hipertensos esenciales en los que aumenta hasta 4-1 O veces la formación
de aldosterona, con dieta normal de
sodio en las hipertensiones renovasculares, o por lesiones del túbulo
renal con pérdidas urinarias de Na+
y en los hiperaldosteronismos primarios. Ello hace pensar 8 que el K+ estimula la formación de aldosterona,
tanto por los mecanismos renina-angiotensina como quizás por sus efectos adenotróficos.
e) Por restricción de sodio en la dieta que estimula la formación de al-
263
dosterona en sus fases precursoras a
la DOCA 4 •
d) Por aumento de ADH como sucede en ciertos carcinomas de pulmón
que cursan con aumento de esta hormona produciendo intoxicación hídrica con hiposodemia (115 mEq/l) y
normalidad en los niveles de renina 2, 16.
Es decir, que tanto el exceso de K + como
el defecto de Na+ en el espacio extracelular favorece la formación de aldosterona, al margen de la actividad de la renina 7 • Como se ha podido demostrar al
comprobar por un lado que no hay paralelismo entre la producción de aldosterona y el freno en la formación de la renina, así como la acción formadora de renina al dar espirolactonas 26 que actúan
in situ inhibiendo la actividad de la aldosterona en el túbulo, pero sin afectar la
aldosterona plasmática y finalmente al
observar aumento en la actividad de la
renina en los aldosteronismos secundarios.
3.
Por cambios directos de la volemia 3,
en los estados de hipotensión ortostática cuando se estimulan los centros
"receptores de volumen" de la aurícula derecha y se activa la formación de
la renina en las estructuras yuxta-glomerulares 22 . Aunque no parece ser
exclusiva la disminución de la volemia
lo que estimula la formación y la actividad de la renina 9 •
4.
Por hiperformación de renina, como
sucede en las hipertensiones vasculorenales tanto por afección estricta de
la arteria renal como por alteraciones
arteriolares en las hipertensiones malignas que cursan con depleción de
Na+ y agua. Experimentalmente en
la isquemia renal hipertensiva se produce no sólo un aumento de renina,
sino también hipokalemia, alcalosis,
depleción de sodio e hipovolemia, con
lo que la puesta en marcha de un hi-
264
RlVERO. ARROYO. P. MIRANDA, MONCADA, BUENO, 0. DE LANDAZURI
peraldosteronismo secundario se hace
más evidente. Al suprimir la isquemia
se produce la pressure diureses y todo
se restablece 2 · 31 .
Para poder penetrar con objetividad en
tan importantes aspectos de esta patología
endocrina dependiente de la hiperfunción
de la aldosterona son necesarias técnicas
muy útiles: determinación de renina plasmática, del nivel sanguíneo y urinario de
aldosterona, así como de la volemia. Sin
embargo, con una detenida anamnesis,
valoración de la sintomatología clínica y
del balance electrolítico plasmático y urinario, se puede en gran parte de los casos presumir una enfermedad de Conn
que con ayuda, no siempre muy demostrativa, de la exploración retroneumoperitoneo permite tomar decisiones quirúrgicas. Es muy imnortante la actitud terapéutica durante el acto de la intervención.
En ocasiones, el tumor es tan pequeño que
su demostración exige un meticuloso examen anatomopatológico y en estos casos
una vez extirpada la suprarrenal de un
lado es obligado el examen de la contralateral y si tampoco en ésta se encuentra
el adenoma, se aconseja extirpar 2/3 de
esta glánduda, dejando sólo 1/3 de la
masa suprarrenal total 26 •
De;pués de la extirpación del tumor córtico-adrenal, a diferencia de lo que sucede
en la enfermedad de Cushing, en donde
rápidamente se establece la normalización
de los niveles de cortisol, en la enfermedad de Conn las zonas indemnes de la
capa . glomerulosa permanecen inactivas
para la formación de aldosterona durante
meses. Esta inhibición no se estimula ni
por dietas carentes de Na+, ni por la administración de 100 mgr de valina-angiotensina, ni por cortisol 6 .
Esta falta de actividad aldosterónica en
el postoperado de tumor de Conn puede
producir elevación de la potasemia (>6
mEq/l), depleciones de Na+, insuficiencia suprarrenal e insuficiencia tubular.
Vol. X
En general, sólo se produce una discreta
hiperpotasemia que con una dieta rica
en Na+ se compensa. Sólo en casos excepcionales se debe agregar cortisol y de
modo excepcional mineral corticoides del
tipo de la Le.. 4-pregnona 9 a-Fluor 11-,B
17 a-21 triol 3,20 diana (9 a Fluorhidrocortisona).
Mientras en la bibliografía internacional
son relativamente frecuentes las comunicaciones sobre la enfermedad de Conn,
hasta ahora en la bibliografía nacional
sólo hemos encontrado publicadas dos observaciones de hiperaldosteronismo primario 20. 2s.
CASUÍSTICA
l.ª Observación.
Enferma A. A. R., de 50 años, que ingresa con el diagnóstico de hipertensión esencial de 8 años de evolución.
Refiere que hace 8 años y coincidiendo con
el último período de su tercer embarazo,
en un reconocimiento rutinario, le encontraron tensión arterial elevada, edemas de
tobillos y ligera albuminuria. El parto
transcurrió con normalidad pero posteriormente, en forma periódica, se ha hecho examen de tensión arterial y siempre
han dado cifras muy por encima de la
normalidad (20/12 - 24/13), a pesar del
régimen hiposódico y de la medicación
hipotensora que periódicamente ha tomado, pero por lo demás, se ha encontrado
asintomática y ha hecho una vida normal.
Hace 2 años sufrió un accidente agudo caracterizado por parestesias con sensación
de acorchamiento y pérdida de fuerza en
hemicuerpo izquierdo. que cedió momentáneamente, pero desde entonces, y en forma intermitente, ha venido presentando
cefaleas de predominio occipital, sensación de mareo, sofoco, polaquiuria, polidipsia y nicturia. Recientemente, hace 1O
días. ha presentado un accidente de pa-
Diciembre 1966
HIPERTENS!ON Y ENFERMEDAD DE CONN
restesias y pérdida de fuerza en el miembro superior derecho, y disartria que cedió en unas horas.
Antecedentes personales. Desde hace un
año, lenta y progresiva pérdida de visión.
Antecedentes familiares.
Sin interés
Exploración. Enferma angustiada, inquieta y muy nerviosa. Normal estado de nutrición, color y constitución. Pares craneales y examen craneo facial normales. Boca: Lengua seca, faltan algunas piezas.
Faringe enrojecida. Cuello con pequeñas
adenopatías sub-maxilares, no adheridas
ni dolorosas. Tórax, de normal constitución. Tonos cardíacos muy fuertes y eréticos. 90 p/m. T. A = 28/14. Percusión
y auscultación pulmonar normal. Abdomen: algo globuloso, con aumento del
Fig. !.-Trazado electrocardiográfico
que
objetiva un profundo
trastorno de la repolarización y signos evidentes de
mia.
265
panículo adiposo. No se palpa hígado ni
bazo. Extremidades: ligeros edemas en
tobillos. Reflejos tendinosos apagados.
Reflejos plantares en flexión. Pulsos pedios y tibiales posteriores normales. T. A
en extremidades inferiores 27/14.
Examen de fondo: arterias estrechas y
rígidas. Signos de Gunn y de Salus.
Moderado éstasis papilar bilateral. En
ojo derecho se aprecian pequeñas manchas hemorrágicas.
Exámenes complementarios: H: 5.000.000,
Hb: 13,7 = 86 %, Vg: 0,86, L: 9.400,
F: e = 3 ; c: l ; seg: 65 ; 1 : 26; m: 5,
V de S: 26/52.
Urea : 0,23 gr %, Colesterina: 269 mgr
por 100, S. B. C.: 43 %.
266
RJVERO, ARROYO, P. MIRANDA, MONCADA, BUENO, O. DE LANDAZURI
Orina. D: 1.020; sedimento de 2-4 hematíes por campo. Algún leucocito aislado.
No cilindros.
E. C. G.: Ritmo sinusal. Frecuencia:
84/m. PR = 0,12 seg.; QRS: 0,08;
QT: 0,44.
Vol. X
Retroneumoperitoneo: en polo superior
de riñón izquierdo imagen triangular sospechosa de hiperplasia suprarrenal (figs.
3 y 4).
Eje eléctrico 45º. Transición entre V 2-V3•
En II, a VF y V 5, ondas U. Depresión generalizada de los espacios ST, más evidentes en precordiales con elevación en
A VR (fig. 1).
E. E. G.: Trazado dentro de límites normales.
Radiografía de tórax: Aorta desenrollada
y densa. V. izquierdo prominente. Parenquima pulmonar normal (fig. 2).
Fig. 2.-Radiografía de tórax que demuestra la
marcada hipertrofia izquierda y ensanchamiento de Ja aorta
Prueba farmacológica de la regitina negativa.
Urografía: Normal eliminación por ambos riñones. Contornos renales y sistema
excretor normales.
Figs. 3 y 4.-Retroneumoperitoneo objetivando
una suprarrenal izquierda aumentada de tamaño
Diciembre 1966
HIPERTENSION Y ENFERMEDAD DE CONN
267
Fig. 5.-Suprarenal, con
nódulo adenomatoso de
3 cm de diámetro, en
su mitad izquierda.
Evolución. En la evolución de esta enferma consideramos dos períodos, uno
preoperatorio que se prolonga desde el
día 18-11-65 (fecha de ingreso) hasta el
31-1-66 (fecha de la intervención; y el segundo que abarca desde la intervención
hasta el momento actual.
Durante el período preoperatorio, observamos día a día a la enferma que aunque
con buen estado general, presentaba gran
intranquilidad, parestesias por las extre-
Fig. 6.-lmagen histológica en la que se aprecia el aspecto lobular
del adenoma. Dentro de
cada lóbulo se distinguen dos tipos de células, unas distribuidas
periféricamente, pequeñas y obscuras, y otras
centrales, de citoplasma grande y claro, que
son equiparables a las
de la zona fasciculada.
(Emt. Eos x 40).
midades, cefaleas, nicturia y oscilaciones
de la tensión arterial.
Pero el hecho que más llamó nuestra
atención fue la mala tolerancia a los hipotensores y diuréticos del tipo de la clorotiacida, reserpina y seguril, recomendados
en el momento de su ingreso y que se suspendieron 48 horas después por presentar
la enferma crisis de gran hipotensión, con
apatía, adinamia, sudor frío, pulso filiforme y malestar general.
268
RIYERO, ARROYO, P. MIRANDA, MONCADA, BUENO, O. DE LANDAZUR!
La evolución del cuadro electrolítico y
T. A. quedan reflejados en la tabla I. El
día 31-1-66 es intervenida extirpando la
glán'.iula suprarrenal izquierda, y tomando um biopsia del riñón correspondiente,
que ofrecía un aspecto macroscópico normal. La suprarrenal extirpada presenta
macroscópicamente un aspecto normal,
pero en su cara superior se aprecia un
nódulo nacarado de unos 3 cm de diámetro que corresponde a un adenoma perfectamente delimitado (fig. 5).
Histológicamente (fig. 6) dicho nódulo está constituido por dos tipos de células,
unas, las más abundantes, son grandes,
con protoplasma claro, vacuoladas y muy
ricas en lipoides (similares a las de la fasciculada), otras periféricas, pequeñas, de
núcleo pignótico y con citoplasma granuloso (similares a las glomerulares).
Vol. X
El postoperatorio tardío estimamos que
ha sido espectacular, ya que junto al
buen estado general de la enferma, que
viene a revisión totalmente asintomática
(nov. 1966), presenta un patrón electrolítico y cifras tensionales como las recogidas en la tabla I.
2." Observación.
Varón I. A. P., de 45 años, que viene a
consulta (3-10-61) con el diagnóstico
de hipertensión de posible naturaleza renal de 6 años de evolución.
Refiere que hace 6 años (1955), comenzó con cefaleas localizadas preferentemente en región occipital en forma de dolor sordo, continuo, que cursa con períodos de agudizaciones y remisiones pasajeras.
La biopsia renal muestra signos muy discretos de una esclerosis arterial concéntrica pero sin encontrarse cambios importantes del parénquima renal (fig. 7).
Desde hace 3 años, junto a las cefaleas
presenta frecuentes mareos, con visión
borrosa, poliuria, polidipsia y en ocasiones ligeros edemas palpebrales.
El postoperatorio inmediato fue el habitual en este tipo de intervenciones y como único dato de interés tenemos que reseñar una cierta labilidad tensional fácilmente corregible por tratamiento sintomático.
Actualmente toda su sintomatología se
ha intensificado y hace 6 días presentó
un mareo momentáneo, sin pérdida de
conciencia, que se acompañó de parestesias (hormiguillos) en labios, vómitos y
malestar general.
Fig. 7.-Signos iniciales de esclerosis arterial concéntrica, pero el
parénquima renal es
normal (P AS x 40).
Diciembre 1966
HIPERTENSION Y ENFERMEDAD DE CONN
269
Tabla !.-Evolución electrolítica y de la TA en la J.ª observación
SANGRE
R.A Cl Na K
ORINA
Cl Na K
DIURESIS
37 -79-136-2,3
1 3 - 1,5- 54
CONDICIONES
BASALES
36 - 8 7-141 - 2,7
14 - 3 - 56
en
37,1-85-145- 2,4
16 - 2,5- 51
750
0=1020
1000
0=1015
950
0=1014
31-95-143-4
29- 56-30
30- 97 - 151 - 3,5
42-95-51
31 - 94 -150 - 3,8
50 - 60 -26
24-102-140 - 3, 5
88 - 108- 21
28-101-145 - 4,2
145-170-25
27- 95-135 - 4
140-140-20
2 5-103-133 -4,5
53- 45 -29
rrBl!L
METOPIRONA
ALDACTONE
POST
2 7 - 9 9-1 3 7 - 4
1N T E RV ENC ION 2 _ 89 _1 _ 4, 1
5
35
27-102-141- 5
6meses después
_ ,
_ ,_,
40 4 5
28 10
de la
1NTERVENCION 26-102-142- 4
28-100-141- 5
_ .
10mesesdesp.6
_
_
26 98 140 4 2
de la
I NTERY ENCION 25-89 -135- 4
130-125-44
130-120-40
141-138-40
140-135-52
135-1 35-35
109-125-75
135-165-61
130-120-40
1000
0=1012
850
0=1016
1400
0=1019
1200
0=1012
750
0=1015
900
0=1016
750
0=1020
900
0=1015
9 50
0=1016
1000
0=1020
900
0=1025
1200
0=1015
850
0=1025
1250
0=1020
1100
0=1020
T.A.
26/14
19/12
17/12
23/12
20/10
24/13
21/12
21/12
20/ 11
14/9
15/10
14/9
13/ 8
13/7
14/8
15/9
14/ 8
1 5/9
270
RIVERO, ARROYO, P. MIRANDA, MONCADA, BUENO, O. DE LANDAZUR!
Vol. X
La anamnesis por parte de los demás órganos y aparatos fue negativa.
indicándole debe volver a revisión pasados 2 meses.
Antecedentes personales. Hace 10 años
sufrió un traumatismo sobre región lumbo-sacra, con hematuria, que cedió en
unos días con reposo y coagulantes.
2.º Reingreso. Cuatro años después (marzo 1965) viene a consulta y refiere que se
encuentra prácticamente igual que la vez
anterior, aunque la sensación de mareo
parece haber disminuido.
Desde hace unos 4 años, de forma intermitente (2-3 veces por año), viene presentando unos cuadros de dolores radiculares en ambas piernas que ceden en unos
días con tratamiento antiinflamatorio.
Antecedentes familiares. Carecen de interés.
Exploración. Normal estado de nutrición,
color y constitución. Examen craneo-facial y de pares craneales normal Percusión y auscultación pulmonar normal.
Tonos cardíacos eréticos muy audibles,
pero sin ruidos sobreañadidos. T. A.
25/15.
Pulso, 66/m rítmicas. La exploración física de abdomen es negativa. En extremidades no hay signos de valor patológico.
Exámenes complementarios: H: 4.440.
Hb: 0,91 %. Vg: 1,03. L: 5.200. V.S:
3/8.
F (e = 1, c = 3, s = 51, 1 = 41, m = 4).
Urea: 0,40. Colesterina: 198 mg
B. C: 97 %.
Los demás síntomas de cefalea, poliuria,
polidipsia y pérdida de visión, se han intensificado y el estado general también
ha decaído. Se encuentra muy cansado y
nervioso.
Los datos más interesantes de la exploración son moderada sequedad de mucosas y T. A. = 24/14.
Exámenes complementarios. H: 4.500.000.
Vg:l,02. L:4.900. V de S: 5/14.
Fórmula:
e: 2; b: 1 ; c: 4 s: 62 1 : 30
m: l.
Urea: 0,74. SBC: 32,76. RA: 34,1
mEq/l. Na: 150 mEq/1. Cl: 98 mEq/l.
K: 2,5 mEq/1.
Orina: Densidad: 1012; indicios de albúmina; sedimento: 2-3 h/c; escasos
%. S.
Orina: Densidad: 1015; hematíes 5 por
campo. Algún cilindro hialino.
Examen de fondo de ojo: Signos iniciales de hipertensión arterial.
E. C. G.: Descenso de ST y aplanamiento de T en I, II, III, y A VF. S profunda en precordiales derechas y R alta en
izquierdas, con aumento de la deflexión
intrinsicoide y descenso de ST y T aplanada en V4, V5 y V6.
Este cuadro clínico y analítico, anteriormente descrito, fue interpretado como
una hipertensión esencial y con el tratamiento correspondiente se manda a casa
Fig. 8.-·Radiografía de tórax en la que se
aprecia marcada hipertrofia de ventrículo izquierdo y ensanchamiento del talle aórtico
Diciembre 1966
HlPERTENSJON Y ENFERMEDAD DE CONN
leucocitos ; algunas células pielorenales ;
algún cilindro hialino granuloso.
Radiografía de tórax: Aorta densa. V.
izquierdo prominente (fig. 8).
Examen de fondo de ojo: Arteriolas retinianas de calibre irregular y sumamente
estrechas en algunos puntos. Signos de
cruce discretos. Hemorragias retinianas
puntiformes y en llama. Focos degenerativos retinianos inertes y algunos algodonosos.
Urografías: Pobre eliminación por ambos
riñones.
271
E. C. G.: Ritmo sinusal. Frecuencia 84.
PR: 0,20 seg. QRS: O, 12 seg. QT: 0,40
seg. Eje eléctrico, 30º. Posición eléctrica
horizontal. Zona de transición entre V3
V4. Ondas auriculares P ensanchadas y
melladas en II, III, A VF y precordiales
izquierdas. Complejos ventriculares de
gran amplitud con S profundas en precordiales derechas, zona de transición brusca
y R altas en izquierdas con aumento del
tiempo de deflexión intrinsecoide. Depresiones de los espacios S-T y ondas T negativas en I, aVL, V4, V5 y V6 con aplanamiento en II y positividad en A VR
(fig. 9).
l
n
III
Fig. 9. - Objetivación
electrocardiográfica de
la hipertrofia y sobrecarga izquierda y signos
de hipopotasemia.
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IX
272
RIVERO. ARROYO, P. MIRANDA, MONCADA, BUENO, O. DE LANDAZURI
Prueba de la regitina negativa.
Retroneumo-peritoneo: No se vieron imágenes de valor patológico.
Evolución. Desde los puntos de vista clínico y analíticos, consideramos dos períodos en la evolución de la enfermedad.
El l.º preoperatorio, que se prolonga desde su l.ª visita el día 3-10-61 al día 3-3-65
(fecha de intervención) y el 2.º período
postoperatorio que se prolonga hasta el
momento actual (2-11-66).
La sintomatología clínica del período
preoperatorio queda reflejada en la historia anterior.
La evolución de las alteraciones de electrolíticos y T. A. queda recogida en la
tabla II.
El día 3-3-65, con el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario, se decide la intervención, mediante incisión supraumbilical transversa, con la finalidad de ex plorar ambas suprarrenales. Sobre la suprarenal izquierda se visualiza un nódulo nacarado, que se extirpa íntegramente
y al mismo tiempo se practica biopsia
renal. La suprarrenal es macroscópicamente de aspecto normal, pero en su superficie se aprecia una tumoración redon-
Vol. X
deada de 2 cm de diámetro, nacarada, y
bien delimitada (fig. 10).
Histológicamente se comprueba que los
lobulillos muestran una estructura organoide representando las células de la fasciculada suprarrenal en el centro, mientras que las células de la parte periférica
muestran más bien rasgos que las asemejan a la zona glomerulosa, siendo bastante amplios los campos que muestran
este último carácter.
La muestra de tejido renal objetiva abundantes campos con atrofias tubulares y
gran infiltración linfocitaria intersticial.
Gran parte de los glomérulos aparecen
totalmente esclerosados. Lo más llamativo
es la arterioloesclerosis de tipo hiperplástico (fig. 11 ).
El postoperatorio inmediato fue tormentoso y 20 días después presentó un síndrome de pseudo-obstrucción intestinal
que obligó a practicar una laparotomía y
liberar las bridas que obstruían.
Posteriormente y hasta la actualidad (noviembre 1966) la evolución clínica está
presidida por una hipertensión bastante
bien tolerada, con signos de insuficiencia
renal inicial.
Fig. 10.-Suprarenal correspondiente a la 2.ª
observación. En el extremo izquierdo,
se
aprecia la imagen correspondiente al adenoma, de unos 2 cm de
diámetro, redondeada y
perfectamente delimitada del resto de la glándula.
HIPERTENSION Y ENFERMEDAD DE CONN
Diciembre 1966
273
Tabla II.-Evolución electrolítica y de la TA en la 2.ª observación
SANGRE
R.A Cl Na K
COND>ICIONES
BASALES
en
mEq/L
34,1-98-150-2, 5 50, 6-40,7-60,5
34 _99_145_2,6 18.8-28- 55
33 -101-140-2,4 t.[J _BQ - 75
32 - 94-140_3,2
METOPIRO NA
ALDACTONE
POST
ORINA
Cl Na K
54 -100 -34
30- 96-148-3,5
31 - 95 -14 6- 3,8
53 - 81 _ 4 3
27 - 104-136
119,6- 131 - 4 9
28 - 100-143-4,2
124 - 150 - 56
25-102-142_4
79-84_40
24,9 - 109 -136- 5
110 -150- 24
70 - 90 - 35
4,3 81 _ 92 - 20
IN T ERVENCION 25 -105-135- 4,5 170- 178- 4 2
I
27,3 -U1-145-54 85.5-82 - 44,5
8 meses despue;
de la
27 -103-143-5
83-B0-42
INTERVENCION 26 -102-1L.L4,5 82-81 - L.0
COMENTARIOS
Nuestros dos enfermos, durante un período largo de tiempo, fueron interpretados como afectos de hipertensión esencial. Interpretación que se repite en un
elevado número de los casos recogidos en
DIURESIS
T.A.
14 80
0=1012
23/13
1960
O= 1012
21112
1100
22113
0=1014
2000
0:1012
1900
D=1012
1680
D=1010
16BO
0:1012
1810
Ü=1012
1150
0:1013
1lOO
0:1020
2000
º=1012
1900
1012
1570
0:1012
1600
0:1011
1250
0:1012
23/13
23/12
22/12
22/13
22112:
22/12
22/13
22,5/11
22/12
23/12,5
22/13
la literatura y que se explica por la similitud que, desde el punto de vista clínico, puede existir entre ambos cuadros en
determinados períodos evolutivos 14 • 18 .
La primera de nuestras observaciones,
mujer de 50 años se manifiesta con un
colorido clínico especial: las alteracio-
274
RIVERO, ARROYO, P. MIRANDA, MONCADA, BUENO, O. DE LANDAZURI
Vol. X
Fig. 11. - Panorámica
de la biopsia renal en
la que se aprecian las
típicas lesiones de arterioloesclerosis hiperplás,tica. El resto del
parénquima renal está
profundamente alterado
con desestructuración de
los túbulos, hiperplasia
e infiltración celular del
intersticio, y esclerosis
glomerular. (Hemt. Eos
X
nes de la tensión arterial, el nerviosismo,
los sofocos, las parestesias y la desfavorable respuesta a los diuréticos habituales, desde el primer momento nos hicieron
pensar en la posible existencia de un factor endocrino en la génesis de esta hipertensión, y en este sentido, la negatividad
de la prueba farmacológica con regitina,
junto con la especificidad del trastorno
electrolítico, orientaban con gran verosimilitud el diagnóstico hacia una enfermedad de Conn.
Sin embargo, en el varón de 45 años, y
ante la falta de síntomas específicos,
nuestra primera interpretación fue el considerar su hipertensión como esencial. En
su segunda consulta. cuatro años más
tarde, al hacer un estudio más profundo
encontramos una alcalosis hipopotasémica que nos dio la pista diagnóstica. Si
bien en este caso la tendencia a la hipodensidad de la orina, la elevación de la
urea en sangre y las alteraciones del sedimento de la orina, obligan a pensar en
la existencia de una nefropatía crónica,
pierde potasio, que evolucionaba hacia la
esclerosis renal. Aunque pensamos que
para aceptar esta segunda hipótesis no había paralelismo entre la grave hipertensión, de varios años de evolución y la be-
40).
nignidad de los signos de insuficiencia renal.
En ambos casos fue de gran eficacia diagnóstica la prueba de frenación de aldosterona, mediante la administración de
Metopirona y Aldactone.
Como es sabido, desde los trabajos de
Hertz 21 , la Anfenona f3 inhibe, in vitro
e in vivo, la síntesis de las hormonas
córticosuprarenales.
La droga de este tipo más ampliamente
utilizada ha sido la Metopirona, cuyas
propiedades inhibidoras de la secreción
de cortisol fueron descritas por Chart 11
y J enkis 2.J, quienes también demostraron
el mismo efecto para la secreción de aldosterona. Todo ello por bloquear la II/3-hidroxilasa que tanto actúa en la forrnación del cortisol (paso de la 1'7-hidroxicorticoesterona, compuesto S, a la IIhidroxicorticoesterona o hidrocortisona,
compuesto F), como en la formación de
aldosterona (paso de la desoxicorticoesterona DOCA, a corticoesterona, compuesto B, de la que después, por efecto
de la 18-hidroxifasa, se produce la aldosterona).
Como la Metopirona además produce secundariamente un aumento
la produc-
Diciembre 1966
H!PERTENSION Y ENFERMEDAD DE CONN
ción de los metabolitos precursores de
estas hormonas, en respuesta al estímulo
hipofisario promovido por la disminución
del cortisol circulante, ha sido utilizada
no solamente para el diagnóstico de los
hiperaldosteronismos, sino también como prueba de reserva hipofisaria.
Otro inhibidor de la secreción de aldosterona de indudable utilidad clínica es el
SU-9055 que no tiene efecto natriurético
en ausencia de las glándulas adrenales y
que actúa inhibiendo la 18-hidroxilasa 5 y
por tanto su acción es más específica que
la metopirona en la exploración de los
hiperaldosteronismos.
Desde el punto de vista del tratamiento,
en nuestra primera observación la objetivación radiográfica mediante retroperitoneo dio una silueta de la glándula suprarenal izquierda aumentada de tamaño, lo cual permitió dirigir el acto operatorio directamente hacia la suprarrenal
izquierda; mientras que en el 2.º caso,
la inexpresividad de dicha exploración
radiográfica obligó a practicar una incisión abdominal media para permitir examinar durante el acto quirúrgico las dos
suprarenales si fuese necesario.
En ambos casos, como queda reseñado
anteriormente, se pudo demostrar la presencia de un pequeño adenoma, amarilloanaranjado, en la superficie de las suprarenales izquierdas, perfectamente delimitado del resto del tejido adrenal. Microscópicamente el adenoma estaba constituido en su mayor parte por células grandes, claras, vacuoladas y espumosas, ricas
en lipoides y en todo similares a los constituyentes normales de la zona fasciculada de la corteza suprarrenal. El tejido
propiamente suprarrenal aparece atrófico,
posiblemente por compresión. Todos estos hallazgos, junto con el marcado engrosamiento de la cápsula, han sido repetida y ampliamente recogidos en la literatura 21. 33.
Para poder juzgar sobre el pronóstico de
275
estos enfermos consideramos del mayor
interés el estudio histológico de la biopsia
renal, que por otra parte creemos obligada en estos pacientes. Como se puede
apreciar en la figura 7, correspondiente al
primer caso, la estructura renal aparece
normal, si bien se aprecia una hiperplasia arteriolar. Mientras que en la segunda observación (fig. 11) el parénquima
renal está profundamente alterado, con
grave arterioloesclerosis de tipo hiperplástico, glomérulos con fibrosis periglomerular, junto a otros totalmente hialinizados,
signos que permiten presumir la evolución
hacia la esclerosis renal, de origen vascular 29 •
Respecto al pronóstico de la intervención
quirúrgica 32 es necesario hacer algunas
consideraciones: mientras en el caso l.º
los resultados observados hasta la fecha
han sido excelentes, con remisiones de
todos los síntomas, tanto clínicos como
analíticos, en el 2.º los resultados, aunque satisfactorios, por haber cedido el carácter acelerado de la hipertensión, y la
normalización de los valores del ionograma con restauración del cociente Na/K
en la orina, sin embargo persiste la amenaza de una evolución hipertensiva con
compromiso renal 19 . En este caso la posible duda de que existiese un adenoma
en la suprarrenal en lado no operado (derecho) ya que no se observó esta glándula por haberse encontrado directamente el tumor en el lado izquierdo, no es
presumible ante la normalízación del
cuadro electrolítico.
Por lo que se refiere a. los posibles accidentes secundarios a la intervención,
nuestra experiencia es totalmente satisfactoria. Solamente hemos apreciado una
ligera tendencia a la hiperpotasemia en la
2.ª observación que como es lógico habla en contra del posible segundo tumor.
Estas dos observaciones son claro ejemplo de como una historia clínica bien recogida, junto a las simples determinaciones electrolíticas en sangre y orina, per-
276
RIVERO, ARROYO, P. MIRANDA, MONCADA, BUENO, O. DE LANDAZUR!
miten descubrir la hipertensión arterial
consecutiva a aldosteronismos primarios
y por lo tanto se hace posible la curación
o regresión de hipertensiones que parecían
esenciales 30 . Sin embargo, estos sencillos
medios de exploración no son suficientes
para diagnosticar aquellos otros casos de
enfermedad de Conn que cursan sin hipopotasemia. Estos casos exigen técnicas
complejas que permitan determinar los
niveles de aldosterona en sangre y la actividad de la renina plasmática, ya que,
como ha demostrado Conn 14 , la sobreproducción de aldosterona en combinación con la disminución de la actividad
de la renina plasmática son datos patognomónicos de esta enfermedad.
DISCUSIÓN
La tensión arterial elevada ha supuesto
siempre un hallazgo trascendente en la
exploración de un enfermo. Su interpretación etiopatogénica es una obligación
indispensable. Cuando se asocia una alteración del ionograma en el sentido de
una alcalosis hipopotasémica, con un cociente Na/K en la orina descendido (normal superior a 1) se debe en primer término pensar en :
Vol. X
génito (en jóvenes de 9 a 23 años 12),
que es la consecuencia de un defecto
genéticamente determinado y que
pueden cursar con adrenales hiperplásicas o morfológicamente normales i2.
En la enfermedad de Conn la repercusión de su triada sintomática: aldosteronismo por tumor secretante, retención de
Na+ y salida de K + por la orina con
secundaria expansión de los líquidos extracelulares y de modo más concreto la
hipervolemia, y la disminución de la actividad de la renina, actuan sobre la tensión arterial en forma muy variada.
Experimentalmente, Marieb 25 ha podido
demostrar en las ratas que la formación
de aldosterona es en parte independiente
de la actividad del sistema estimulador
renina-angiotensina.
En la enfermedad de Conn pueden presentarse formas diversas de hipertensión:
a.
Hipertensiones funcionales que ceden
al extirpar el tumor.
b.
Hipertensiones benignas en estadio
arteriolo - esclerósico que siguen su
cuadro hipertensivo sin que aparentemente se aprecien mejorías ostensibles.
a.
Aldosteronismo secundario a la hipertensión (la disminución del flujo
de la arteria renal condiciona aumento de renina y subsiguiente aldosteronismo 14).
c.
Hipertensiones malignizadas sin lesiones fibrinoides con signos de descompensación cardio-renal que dejan de
llevar un curso "acelerado" al extirpar el tumor.
b.
Respuesta iatrogénica a la administración de tiazidas.
d.
c.
Aldosteronismo primario con hipertensión acompañante. En estos casos
el hecho más sobresaliente es el descenso de la renina plasmática 15 • Se
deben distinguir dentro de este grupo
por un lado la enfermedad de Conn
con tumor cortico-adrenal (adultos
entre 40 y 55 años) y el llamado también por Conn aldosteronismo con-
Hipertensiones con lesiones 'arteriolonecróticas por la degeneración fibrinoide consiguiente que se benigniza de modo relativo al extirpar el
adenoma corticosuprarrenal.
Todo ello deja bien patente un hecho fundamental : si bien en general el aldosteronismo primario cursa con hipertensiones de evolución lenta por ir acompañados de un déficit de renina que provoca
una mayor permeabilidad de la membra-
Diciembre 1966
HrPERÍENSION Y ENFERMEDAD DE CONN
na arteriolar 16 y por ello su déficit favorece la evolución arterioloesclerósica y
no arteriolonecrótica (con depósito de fibrina) en ocasiones, la marcha de la hipertensión no sólo es clínicamente maligna, sino incluso con lesiones anatomopatológicas de carácter fibrinoide en las arteriolas y subsiguientes alteraciones del
glomérulo renal. Por esta razón la biopsia renal es muy diversa en la enfermedad
de Conn e independiente en gran parte
de la cronicidad del síntoma hipertensivo. Se han citado formas clínicamente
muy crónicas y graves de enfermedad de
Conn sin apenas lesiones renales 19 y con
sólo escasas alteraciones de hiperplasia
arteriolar y, por otro lado, aunque no es
lo más frecuente, con profundas alteraciones arteriolonecróticas y parenquimatosas objetivadas en el estudio histopatológico de la biopsia. Igual se podría decir en el examen del fondo ocular. En la
enfermedad de Conn la valoración de los
hallazgos tensionales preoperatorios con
fines pronósticos es un dato muy falaz,
debe ser la biopsia renal la que nos aporte
los datos más valorables. Sin embargo, las
consecuencias de la extirpación del adenoma suprarrenal es muy difícil de precisar, pero indudablemente siempre muy
beneficiosas.
Nuestras observaciones corresponden a
dos estadios muy diferentes dentro del
complejo cuadro clínico que hemos des-
277
crito y nos demuestran la variable interpretación de la hipertensión arterial de
la enfermedad de Conn. En el primer caso la hipertensión del período preoperatorio pertenecería al grupo b, de hipertensiones benignas en estadio arterioloesclerótico con regresión total después de
la intervención. En el segundo caso, la
hipertensión pertenecería al grupo c, de
hipertensiones malignizadas con signos de
descompensación cardio-renal, y al extirpar el tumor, como consecuencia de las
propias lesiones renales ya irreversibles,
la hipertensión no remite totalmente, pero deja de estar en fase de "hipertensión
acelerada".
Este concepto de aceleración de la hipertensión arterial es muy fructífero a la hora de interpretar la evolución de la hipertensión arterial. La enfermedad de Conn
es un proceso en el que se hace muy patente este sentido "acelerado" y "no acelerado" de la hipertensión, aunque, como
sucede en nuestra segunda observación·
no se produjeron prácticamente diferencias tensionales antes y después de la intervención. Sin embargo, de ser un enfermo caquéctico, en situación grave, con
franca insuficiencia cardio-renal, se transformó en un enfermo estabilizado, de mejor aspecto y con una auténtica capacidad
de trabajo que le permite, siguiendo nuestras indicaciones, ocuparse de sus asuntos
profesionales.
SUMMARY
Hipertension and Conn's Disease - Two cases are presented
The physiopathology and diagnosis of Conn's
disease are considered in two patients of 45
and 50 years of age having a cortico suprarenal
aldosteronesecreting adenoma.
The post-operatory evolution of the tumor was
very significant in light of the problem of an
accelerated hipertension in these patients. The
first case had an spectacular ad integrum restitution. In the second case the histopathologi-
cal circumstances of the renal biopsy, which
justify the good clínica! evolution, are analized even though the blood pressure remained
high,
They both demonstrated the importance of an
early treatment and the interest there should
be for discovering, as early as possible, a disease which must occur more frequently than
generally considered.
RIVERO, ARROYO. P. MIRANDA, MONCADA, BUENO, O. DE LANDAZURI
278
Vol. X
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