Presentación de trombosis venosa profunda y tromboembolismo

Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012
Presentación de trombosis venosa profunda
y tromboembolismo pulmonar en pacientes
neuroquirúrgicos. Estudio de tres años en el hospital
"Hermanos Ameijeiras" de Ciudad de la Habana - Cuba
Silvia Noema Salva Camaño*, Abdel Felipe Pérez Navarro**, Justo Luis González González*.
* Departamento de Neurocirugía, Hospital “Hermanos Ameijeiras”.
** Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular, Hospital “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba.
Rev. Chil. Neurocirugía 38: 88 - 93, 2012
Resumen
La trombosis venosa profunda es responsable del 25% de los tromboembolismos pulmonares en pacientes neuroquirúrgicos.
Se presenta un estudio descriptivo, retrospectivo realizado en el servicio de Neurocirugía del Hospital “Hermanos Ameijeiras”
de la Ciudad de la Habana en 233 pacientes en los que se determinó la frecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) y
tromboembolismo pulmonar (TEP) y se constató la presencia de TVP y TEP en 54 pacientes (23,10%) con tumores intracraneales
y raquimedulares, de estas el 74% de las lesiones eran tumores primarios intracraneales, y el glioma de alto grado de malignidad
fue el diagnóstico histológico predominante. Los tumores raquimedulares complicados incluyeron un paciente con un meningioma
dorsal y un paciente con metástasis de un coriocarcinoma pineal. Se exponen los factores generales y específicos que incidieron
en su presentación y diagnóstico, así como la necesidad de la profilaxis en estos grupos. Hubo un predominio ligero en el sexo
masculino, y el 80% estuvo sometido a un sólo proceder quirúrgico. El 96% de los casos que desarrollaron TEP superaban
los 50 años de edad. Más del 50% presentaba algún déficit motor asociado, que condicionó encamamiento o limitación de su
movilización Se hace una revisión de las medidas preventivas necesarias para la profilaxis de estas complicaciones.
Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, tumores cerebrales.
Abstract
Pulmonary thromboembolism (PTE) is caused by deep venous thrombosis (DVT) in 25% of neurosurgical patients. We presented
a retrospective and descriptive study with consecutive patients (n = 233) that were operated in Neurosurgery Department in
“Hermanos Ameijeiras” Hospital, Havana City from January 2005 to December 2007. DVT and PTE were diagnosed in 53 patients
(23.1%) affected by brain and spinal tumors. Malignant primary tumors represented the 74% of them. The histological diagnosis
most common was malignant brain glioma. We included two spinal tumours: a thoracic memingioma and one metastasic pineal
choriocarcinoma .General and specifics factors related to these complications are listed. Prophylaxis treatment is demonstrated
like a priority in those patients. Male sex group was mildly more affected and only one procedure was done in the 80%. A highest
frequency of TEP (96%) was observed in patients older than 50 years. Postoperative immobility and paresis were confirmed in
more than 50% of cases. Thrombosis prophylaxis treatment is also reviewed in the article.
Key words: Pulmonary thromboembolism, deep venous thrombosis, brain tumours.
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Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012
Trabajo Original
Introducción
La trombosis es la formación patológica
de coágulos dentro de los vasos sanguíneos. Los trombos están compuestos
de eritrocitos, plaquetas y fibrina en proporciones variables según las condiciones existentes en el sitio de formación.
La migración de los coágulos a sitios distantes es el resultado de interacciones
complejas entre plaquetas, proteínas de
la coagulación, el sistema fibrinolítico y
el vaso sanguíneo en si mismo4. La enfermedad tromboembólica es una causa
mayor de morbimortalidad. Aproximadamente un 30-40% de las muertes en
Estados Unidos se atribuyen a eventos
trombóticos, y cada año suceden cientos de miles de eventos no fatales. La
Trombosis Venosa Profunda (TVP) puede ser la causa de morbimortalidad más
prevenible de las complicaciones en
Neurocirugía, y es responsable del 25%
de los Tromboembolismos pulmonares
(TEP) en pacientes neuroquirúrgicos.
La TVP sólo es fatal en un 1,5-5% de
los casos pero el TEP produce hasta
un 50% de mortalidad6,7. Los pacientes
neuroquirúrgicos poseen muy alto riesgo para desarrollar TVP, por los factores
de riesgo clínicos (relacionados con el
estado físico del paciente) y biológicos
(relacionados con la lesión). El temor
al uso de anticoagulantes en el postoperatorio por el riesgo de hemorragia
intracerebral ha limitado el desarrollo de
protocolos de prevención. La ausencia
de métodos de investigación estandarizados ha prolongado estos debates1,9.
Material y Método
Se presenta un estudio monocéntrico,
descriptivo-retrospectivo, observacional,
no aleatorizado, realizado en el Servicio
de Neurocirugía del Hospital “Hermanos
Ameijeiras” de la Ciudad de la Habana,
para determinar el número de pacientes
neuroquirúrgicos que desarrollaron TVP
y/o TEP, durante el período de hospitalización comprendido entre enero de
2005 y el mes de diciembre de 2007. Se
revisaron 1.200 expedientes clínicos (total de cirugías en esta etapa), de los cuales 233 presentaron tumores cerebrales
(19,4%) y se analizaron 54 pacientes
(23%) de estos que desarrollaron fenómenos trombóticos. Se establecieron
como variables los factores de riesgo
clínicos y biológicos para este grupo (Tabla 1).
Este grupo de pacientes no recibió
tratamiento profiláctico post-operatorio.
Se muestran los resultados en cuatro tablas mediante por cientos comparativos.
Resultados
El 52% de los pacientes pertenecían al
sexo masculino y el 48% al sexo femenino. Existió un predominio en el sexo
masculino en los casos que debutaron
con TVP solamente (56% versus 44%).
En los pacientes fallecidos por TEP predominó el sexo femenino (52% versus
48%). El 55% de los casos eran fumadores activos. No se recogieron datos
de consumo elevado de alcohol ni consumo de drogas. Sólo un paciente recibió anticoagulación previa por un fenómeno trombótico anterior al que causó
la muerte (paciente femenina, 70 años),
enfermedad cardiovascular previa, resección parcial de un meningioma del
ala menor del esfenoides. El 74% de los
casos presentaban hipertensión arterial (50%) o enfermedad cardiovascular
asociada (24%), lo que habla a favor de
una enfermedad ateroesclerótica generalizada. Los pacientes con presentación única de TVP fueron intervenidos
una sola vez, mientras que el 38% de
los casos con TEP se reintervinieron en
algún momento de su evolución. De manera general, el 80% se sometió a un
solo proceder neuroquirúrgico Existió un
predominio en la localización izquierda
de las lesiones que causaron muerte por
TEP, no así aquellos con TVP solamente, donde la lateralización no mostró diferencias significativas (Tabla 2).
Se encontraron fenómenos trombóticos
en 54 pacientes con tumores cerebrales
de un universo de 233 casos (23,17%)
y dos intervenidos de tumores raquimedulares (un meningioma dorsal y una
metástasis lumbar de un coriocarcinoma pineal) (3,7%). Todos se encontraban hospitalizados en el momento de
la TVP o del TEP. En la tabla número 3
se muestra la histología y topografía de
las lesiones que portaban los pacientes
descritos en esta serie. El 74% de las
lesiones intracraneales correspondieron
a tumores primarios y un 22% a lesiones
metastásicas (adenocarcinoma de pulmón). Los dos pacientes operados de
lesiones intraraquídeas tenían un déficit
motor residual significativo (Asia:1/5).
El 50% de ambos grupos (TVP y TEP)
correspondió histológicamente con
los gliomas de alto grado en estadio
avanzado de su enfermedad (recurrencia).
En la mayoría de las Historias Clínicas
de estos pacientes se describe durante
la cirugía un marcado estado de
hipercoagulabilidad sanguínea, factor
que no se tuvo presente para la profilaxis
de los eventos trombóticos. El déficit
motor (hemiparesia o hemiplejía) estuvo
presente en más del 50% de los casos,
condición que motivó limitación de
la actividad física y encamamiento
prolongado. Sólo un paciente falleció
en la Unidad de Cuidados Intensivos,
el resto murió en la propia sala de
Tabla 1:
Factores de riesgo clínicos y biológicos para la evaluación de TVP y TEP en pacientes
neuroquirúrgicos en la serie del HHA
Factores clínicos
Factores biológicos
Generales
Específicos
Edad avanzada
Déficit motor
Anomalías de coagulación
Insuficiencia cardiaca
Larga estadía en UCI
Disminución del TPT*
TVP previas
Hospitalización prolongada
-
Obesidad
Movilización tardía
-
Embarazo
Contraceptivos orales
-
Déficit de antitrombina III o
de proteína C o S.
Lesión supratentorial o
supraselar
-
malignidad
Histología del tumor
-
*TPT-tiempo parcial de tromboplastina
Fuente: Historias clínicas
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Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012
Tabla 2:
Características de los pacientes con fenómenos trombóticos en la serie del HHA
Característica
SEXO
femenino
masculino
RESECCIÓN
primaria
reintervención
SITIO QUIRÚRGICO
Derecho
Izquierdo
HÁBITOS
fumador
alcohol
Drogas EV
FACTOR RIESGO CV
Enfermedad CV
HTA
Enfermedad valvular
OPERACIÓN
Intracraneal
Extracraneal
ANTICOAG. PREVIA
Sí
No
TVP
(n = 25)
TVP + TEP
(n = 29)
TOTAL
(n = 54)
n
%
n
%
n
%
11
20,3
15
27,7
26
48
14
25,9
14
25,9
28
52
25
46,2
18
33,3
43
80
11
20,3
11
20
0
13
24,0
11
20,3
24
44
12
22,0
18
33,3
30
56
13
24,0
17
31,4
30
55
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
13
24,0
13
24
12
22,0
15
27,7
27
50
0
0
0
0
0
24
44,4
28
52,0
52
96
1
1,8
1
1,0
2
4
0
0
1
4,0
1
2
25
46,2
28
52,0
53
98
TVP - trombosis venosa profunda; TEP- tromboembolismo pulmonar; EV - endovenosa; CV - cardiovascular; HTA - hipertensión
arterial; ANTICOAG.-Anticoagulación.
Fuente: Historias clínicas.
hospitalización por la rapidez de su
evolución y desenlace. Se confirmó por
estudios anatomopatológicos el TEP de
rama gruesa (Tabla 4).
Discusión
Las estadísticas son muy variables en
el reporte de la incidencia de TVP. Coon
(1984), reporta 25.000 casos sintomáti-
90
cos cada año en Estados Unidos. Los
casos sintomáticos representan sólo
una porción del total de casos de TVP,
por lo que la incidencia total de TVP se
estima entre 1,8 y 3 millones de casos
anuales. Estudios mas recientes reportan que la TVP causa más de 100.000
muertes anuales en hospitales de Estados Unidos3,4,6,7,10.
La incidencia de complicaciones trombo-embólicas en la cirugía espinal se es-
tima va desde 0 hasta 56,25%, aunque
no existen estudios randomizados clase
1 para esto3,5,10,12.
La malignidad de las lesiones tumorales
es un factor predisponente conocido.
Los tumores inhiben la plasmina, vinculada con la liberación de tromboplastina, por lo que aumenta la actividad
procoagulante y la actividad coagulante
plaquetaria. Sawaya, encontró en un estudio de 114 tumores que la actividad
Trabajo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012
Tabla 3:
Relación entre la histología y la topografía de los tumores en los pacientes con TVO y TEP en la serie del HHA
TOPOGRAFíA E
HISTOLOGíA
TVP
TVP + TEP
TOTAL
n
%
n
%
n
%
12
22,2
15
27,7
27
50
13
24,0
13
24
-
12
22
1,8
1
2
1
2
54
100
INTRACRANEAL
Glioma de alto grado
Meningioma
Metástasis
-
-
12
22,2
-
ESPINAL
Meningioma
Coriocarcinoma
metastásico
TOTAL
-
-
1
1,8
25
46,3
1
29
53,7
TVP - trombosis venosa profunda; TEP - tromboembolismo pulmonar.
Fuente: Historias clínicas.
Tabla 4:
Comportamiento de factores clínicos generales y específicos en la serie
Factor clínico general
TVP
TVP+TEP
TOTAL
n
%
n
%
n
%
23
42,5
28
51,8
51
94,3
Insuficiencia cardiaca
0
0
13
24,0
13
24,0
TVP previos
1
1,8
0
0
1
1,8
Malignidad
25
46,2
15
27,7
40
73,9
14
25,9
18
33,3
32
59,2
Estadía prolongada en
UCI
2
3,7
3
5,5
5
9,2
Estadía hospitalaria
prolongada
1
1,8
11
20,3
12
22,1
Inicio tardío de
movilización
14
25,9
18
33,3
32
59,2
Localización
supratentorial o
supraselar
24
44,4
28
51,8
52
96,2
Histologia maligna
25
46,2
15
27,7
40
73,9
Edad > 50 años
Factor clínico
específico
Paraparesia o plejía de un
miembro
Fuente: Historias clínicas.
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Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012
fibrinolítica total estaba disminuida, sin
cambios significativos en los niveles de
inhibidor de plasmina y de plasminógeno, pero encontró niveles muy bajos
de activador tisular del plasminógeno y
niveles muy altos del inhibidor-1 del activador del plasminógeno5,8,13.
El riesgo total de que un paciente con
un tumor cerebral desarrolle una TVP
está entre un 22 y un 45%. El estudio
de Sawaya y cols., demostró que en
pacientes con meningiomas, gliomas
malignos y enfermedades metastásicas,
el riesgo es de un 72%, 60% y un 20%
respectivamente. En los estudios de
Missori et al., y en los de Levi y cols.,
se reportan los meningiomas como los
tumores de mayor riesgo de TVP, especialmente aquellos que están en contacto con los senos venosos. Desafortunadamente estos datos son puramente
observacionales2,3,5,8,13.
En el estudio de pacientes con tumores
cerebrales que han desarrollado TVP,
se han observado disbalances entre el
sistema inhibidor y el sistema activador
del plasminógeno3,8,13,2,14.
Las TVP en miembros inferiores son responsables en la literatura del 90% de los
TEP, el resto de los émbolos proceden
de las venas pelvianas. La incidencia
de TVP en miembros superiores como
causa de TEP no ha sido bien estudiada. En nuestra serie sólo una paciente
presentó TVP en el miembro superior
derecho pléjico que evolucionó hacia
TEP (operada previamente de glioblastoma multiforme). El resto de los pacientes sufrieron de fenómenos trombóticos
en miembros inferiores. La TVP en venas distales, produce TEP en sólo un
1% de los casos, pero cuando ocurre en
las venas proximales produce tromboembolismo en un 40-50% de los casos.
La mayoría de las TVP ocurren en venas
infrapoplíteas pero las fuentes de mayor
número de embolismos son las proximales4,13,14.
La presencia de síntomas clínicos de
TVP no es el marcador más confiable.
Las características tradicionales de edema, dolor, calor local, dilatación venosa
o un signo de Hoffman, se asocian a una
TVP sólo en un 20-50% de los casos.
El 50-60% de los pacientes con TVP no
tienen estos síntomas clínicos, por lo
que un alto número de casos de TEP se
presentan sin signos clínicos de TVP.
92
Los métodos diagnósticos empleados
en los pacientes con trombosis venosa
profunda incluyeron el examen físico,
la historia clínica, la determinación de
Dímero D en suero y el US Doppler del
miembro trombosado. No fue posible
realizar otros estudios vasculares en
estos casos.
Entre los métodos diagnósticos de mayor eficacia reportados en la literatura
están: el test de fibrinógeno marcado
con I-125, la pletismografia con impedancia eléctrica, ultrasonido doppler y la
venografia.
La duración del proceder neuroquirúrgico en todos los casos que reportamos
superó las dos horas, con un mínimo de
tres y un máximo de nueve horas. Esto
favorece el éstasis venoso y la hipercoagulabilidad.
No se utilizó dispositivo mecánico o neumático para la profilaxis transoperatoria.
La fisioterapia pos-operatoria inmediata
no fue estable. No existió profilaxis mecánica ni farmacológica perioperatoria
estándar en este grupo.
Los defectos neurológicos que ocurren en el curso de la enfermedad o después
de la cirugía limitan la actividad física del
paciente y promueven un éstasis en la
circulación venosa de las extremidades afectadas.
Las craneotomías para la reseccion de
tumores malignos, y la propia histología,
especialmente en los gliomas, son un
riesgo importante probado para el desarrollo de TVP y TEP.
En el período postoperatorio neuroquirúrgico existe:
- un aumento significativo en la inhibición
del activador tisular del plasminógeno,
y por tanto, un disbalance entre la
trombina y la plasmina.
- La hipoxemia local dentro de los canales venosos con un flujo enlentecido.
Un proceder prolongado (más de dos
horas) favorece la hipoxia.
La profilaxis perioperatoria de la TVP y
del TEP puede ser: mecánica (uso de
medias elásticas antiembolismos, estimulación eléctrica de músculos poplíteos, compresión neumática externa
intermitente de músculos poplíteos, mesas rotatorias), farmacológica (aspirina,
heparina no fraccionada, heparina de
bajo peso molecular, warfarina) y combinadas.
El único fármaco realmente útil en la
profilaxis peri-operatoria en Neurocirugía
es la heparina, actúa al unirse a la antitrombina III e inhibe la trombogénesis
inicialmente por inactivación de los factores IIa y Xa. Las moléculas grandes (no
fraccionadas) pueden unirse también e
inactivar a la trombina.
La heparina de bajo peso molecular
(fraccionada) son fragmentos de heparina no fraccionada con cadenas más
cortas de glicosaminoglicano, que no se
unen a la trombina ni a otras proteínas.
Ella inhibe preferencialmente al factor
Xa. Tiene como ventajas teóricas: una
respuesta anticoagulante mas predecible y especifica, una mayor biodisponibilidad, una vida media más prolongada
si se administra por vía subcutánea, una
menor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina y una menor inhibición de la función plaquetaria.
Consideramos que el por ciento de
complicaciones trombóticas apreciadas
en nuestra serie está relacionada con el
mito del riesgo teórico de complicaciones hemorrágicas por el uso de heparina.
Conclusiones
Para el período analizado la frecuencia de
presentación de TVP y TEP fue alta, en
correspondencia con un mayor número
de intervenciones neuro-oncológicas con
respecto a años anteriores. Los factores
predisponentes más significativos fueron
la histología del tumor, la duración
de la cirugía, la existencia de un
defecto neurológico postquirúrgico y el
encamamiento prolongado. La ausencia
de profilaxis peri o postoperatoria
fue determinante en la ocurrencia de
fenómenos trombóticos en este grupo
de pacientes, lo que conllevó a su
implementación inmediata.
Agradecimientos: a los autores y colaboradores del presente trabajo, a nuestros pacientes.
Recibido: 20.02.12
Aceptado: 17.03.12
Trabajo Original
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Bibliografía
1. Alcalay A, Wun T, Khatri V, Chew HK, Harvey D, Zhou H, White RH. Venous thromboembolism in patients with colorectal cancer: Incidence and
effect on survival. J Clin Oncol. 2006; 24: 1112-1118. PubMed.
2. Auguste KL, Quinones HA, Berger MS. Efficacy of mechanical prophylaxis for venous thromboembolism in patients with brain tumors. Neurosurg
Focus 2004; 17 (4): E3.
3. Chiocca EA, Schwartzbaum JA. Gliomas and venous thromboembolism: how common?. J Neurosurg 2007; 106: 599-600.
4. Gerber DE, Grossman SA, Streiff MB. Management of venous thromboembolism in patients with primary and metastatic brain tumors. J Clin
Oncol. 2006; 24: 1310-1318. [PubMed].
5. Goldschmidt N, Linetsky E, Shalom E, Varon D, Siegal T. High incidence of thromboembolism in patients with central nervous system lymphoma.
Cancer 2003 Sep 15; 98 (6): 1239-42.
6. Kakkar AK, Levine MN, Kadziola Z, Lemoine NR, Low V, Patel HK. Low molecular weight heparin, therapy with dalteparin, and survival in
advanced cancer: The Fragmin Advanced Malignancy Outcome Study (FAMOUS). J Clin Oncol. 2004; 22: 1944-1948. [PubMed].
7. Laws ER, Parney IF, Huang W, Anderson F, Morris AM, Asher A. Survival following surgery and prognostic factors for recently diagnosed
malignant glioma: Data from the Glioma Outcomes Project. J Neurosurg. 2003; 99: 467-473. [PubMed].
8. Ortega Martínez M, Cabezudo JM, Bernal-García LM, Fernández IP, Gómez LP, Gómez de Tejada R, Pimentel JJ. Glioma cordoide del III
ventrículo. Nuevo caso y revisión de la literatura. Neurocirugia 2007 (18): 115-122.
9. Prandoni P, Falanga A, Piccioli A. Cancer and venous thromboembolism. Lancet Oncol. 2005; 6: 401-410. [PubMed].
10. Rasmussen MS. Preventing thromboembolic complications in cancer patients after surgery: A role for prolonged thromboprophylaxis. Cancer
Treat Rev. 2002; 28: 141-144. [PubMed].
11. Samama CM, Lassen MR, Colwell WH, Berggvist D, Graham F, Heir J. Prevention of venous tromboembolism. Chest 2008; 133: 381S-453S.
12. Schmidt F, Faul C, Dichgans J. Low molecular weight heparin for deep vein thrombosis in glioma patients. J Neurol 2002 (249): 1409-1412.
13. Simanek R, Zielinski IP, Pabinger I, Marosi C. Venous thromboembolism and survival in patients with high-grade glioma. Neuro-oncology 2007
(4): 89-95.
14. Tomkowski WZ, Davidson BL, Wisniewska J, et al. Accuracyof compression ultrasound in screening for deep venous thrombosis in acutely ill
medical patients. Thromb Haemost 2007; 97: 191-194.
Enviar correspondencia a:
Dra. Silvia Noema Salva Camaño.
Calle San Miguel 374, e/ Luz y Bellavista, 10 de Octubre, Ciudad de la Habana, Cuba.
Teléfono: 0537-8761141.
e mail: [email protected]
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