Protocolo de Cuidados de Accesos venosos centrales

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Protocolos de Enfermería - Servicio de Oncología.
ACCESOS VENOSOS CENTRALES
Introducción
• Las frecuentes punciones venosas y las soluciones irritantes suponen problemas de sufrimiento
para los enfermos, frustración y pérdida de tiempo para el equipo de enfermería.
o Por otra parte, los avances producidos en los últimos años en el tratamiento de tumores sólidos
y hemopatías graves han llevado a la administración agresiva de QT, hemoderivados,
antibióticos... y a la monitorización de parámetros hematológicos-bioquímicos en los transplantes.
• Para la correcta utilización y conservación de los catéteres de larga duración es necesario:
• Conocer la implantación y funcionamiento de los catéteres.
• Dar pautas al paciente y familiares acerca del cuidado y conservación de los mismos.
• Conocer las complicaciones y resolución de las mismas.
Cateter de silicona (Tipo Hickman)
• Es un catéter de silicona de larga duración (meses- años) que puede ser de una o doble luz. Su
longitud es de 90 cm. ,insertado en la vena subclavia o excepcionalemente en yugular interna y
tunelizada subcutáneamente hasta la pared anterior del tórax
• Tipos:
• 120 French (aumenta la capacidad de flujo, perfusión o extracción por ambos
lúmenes ).
• 90 French (inserción más sencilla, lúmen de 1,3 – rojo - para extracciones)
• Indicaciones
• Pacientes que requieren un acceso venoso prolongado.
• Pacientes que precisen un soporte hematológico
• Ventajas
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Perfusión de hemoderivados.
Extracción de analítica
Menor riesgo de infección que los catéteres convencionales
Comodidad para el paciente (puede mantener su actividad normal).
Mejor fijación.
• Incovenientes
• Requiere autocuidado
• Más alto índice de infección que el reservorio subcutáneo.
• Colocación difícil, no sustitución por guía, y coste elevado.
• Implantación
• Preoperatorio.
• Solicitar la implantación a C. Vascular.
• El día de la inserción duchar o lavar al enfermo
• Rasurar zona de implantación si fuera preciso
• Limpiar con Betadine la zona y colocar un paño estéril (turno de noche-7.00 horas)
• Dar Trankimazin de 0.25 mgrs. a las 23.00 h. s/ precisa
• El paciente debe permanecer en ayunas desde las 24.00 h.
• A las 7.00 h. del día previo a inserción debe realizarse extracción de hemograma y
coagulación
• A primera hora de la mañana contactar con el Sº de C. Vascular para confirmar
implantación y que una hora antes la enfermera debe ser avisada
• Una vez avisada la enfermera deberá administrar 500 mgr. de Vancomicina y otra
dosis 8.00 h. después de la inserción.
• Si el médico lo estima conveniente, habrá informado con suficiente antelación, de que
se requiere transfusión de plaquetas, previa a la inserción del catéter. Cuando avisen del
Sº de Vascular se enviará por vía urgente la petición de la transfusión y se iniciara
administración de la premedicación (Urbason 40 mgr. y Nolotil I V). El Banco de Sangre
se compromete que tras 15-20 min las plaquetas estén listas para su administración.
Según se baje el enfermo a quirófano la enfermera administrará las plaquetas.
Volver.
• Postoperatorio
• Se realizará un control radiológico
• Se heparinizará el catéter pudiendo ser utilizado
• A los 15 días de la inserción se retirará el punto de sutura del catéter (se debe recordar
que el ttº con esteroides retrasa la cicatrización.).
• CUIDADOS DE LA ZONA DE INSERCIÓN
Para mantenimiento de Catéter VC: heparinización/48h. Cambio de apósito: gasa+apósito:
c/48h;. y siempre que lo precise.
1. Material:
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Guantes estériles
Gasas estériles
Suero fisiológico
Betadine
Esparadrapo hipoalérgico
Paño estéril
Mascarilla (para enfermera/o y paciente)
2. Técnica:
• Lavado de manos y secado con papel desechable
• Preparar el material sobre una superficie limpia y paño estéril
• Retirar apósitos antiguos
• Ponerse guantes estériles
• Limpiar bien la piel con gasas estériles empapadas en suero fisiológico, alrededor de
los orificios de inserción y salida del catéter con movimientos circulares de dentro hacia
fuera.
• Secar con gasas estériles la piel.
• Limpiar con gasas empapadas en Betadine la piel, cuidando que el orificio de salida
esté bien impregnado de dicha solución, así como el propio catéter incluidos los tapones.
• Colocar el apósito estéril de tal forma que el catéter quede en forma de lazo o bucle
debajo del apósito.
• Enrollar con gasa el sistema de clampaje y tapones procurando siempre la comodidad
del paciente.
HEPARINIZACION DEL CATETER
Tiene por objetivo la prevención de la coagulación del catéter
¿Cómo hacer la solución heparinizada?
100 cc. de suero salino + 5.000 u.i de heparina sódica (50 u./ml) (En la Unidad dicha solución se
cambiará diariamente)
Pueden aparecer tres supuestos :
1. Catéter sin usar (no antibióticos ni perfusión) .Dichos pasos que se van a enumerar se harán
por las dos vías del catéter y en días alternos:
a. Paciente en decúbito supino
b. Lavar tapón con Betadine
c. Acoplar jeringa con 8 cc. de salino limpio
d. Desclampar
e. Aspirar e introducir el suero
f. Clampar
g. Cambiar de jeringa cogiendo 3cc. de solución heparinizada
h. Desclampar
i. Introducir lentamente hasta 2,5 cc
2. Extracción de muestras de sangre:
a. Retirar tapón con el paciente en decúbito supino
b. Cerrar la perfusión
c. Desclampar sacando 5ml. de sangre y desecharla
d. Extraer con una jeringa la sangre necesaria para la analítica
e. Infundir 10ml. de suero salino para lavar la luz del catéter
f. Cambiar de jeringa e infundir 4ml.de suero heparinizado y clampar cuando queden 0,5ml para
evitar que se quede algún resto de sangre en el tapón (no refluya)
g. Volver a abrir perfusión, si este era su caso
3. Perfusiones discontinuas: (antibióticos,transfusiones,QT...)
a. Antes de iniciar la perfusión se debe lavar con 10 ml. de salino limpio
b. En el caso de transfundir siempre se hepariniza la luz utilizada
c. En el caso de antibióticos o QT sólo será necesario heparinizar el cateter con 4 ml. de suero
heparinizado
CAMBIO DE TAPONES
? En caso de que el paciente esté hospitalizado el cambio de tapones se realizará los lunes o
cuando se precise, en su domicilio se cambiaran c/15 días
? El sistema de clampaje sólo se cambiara si es estrictamente necesario
EXTRACCIÓN DE HEMOCULTIVOS
a. En caso de fiebre extraer tres muestras y un urocultivo
b. Especificar en cada frasco de hemocultivo de qué vía se ha extraido (rojo,blanco o periférico)
c. Forma de extracción:
a. Un hemocultivo de vía periférica
b. Dos hemocultivos: -10cc. vía roja
-10cc. vía blanca
d. Si por la vía blanca se estan administrando antibióticos sólo se extraerá una toma de la vía
roja y dos tomas de la periférica
HICKMAN COAGULADO
• Si se detecta bloqueo del Hickman no se debe forzar la infusión para evitar la rotura del catéter
• Conectar una jeringa de 10 ml. con 5cc. de salino heparinizado (no usar jeringas de 3 cc.) y
bajo condiciones asépticas inyectar lentemente una pequeña cantidad
bajo condiciones asépticas inyectar lentemente una pequeña cantidad
• Después desclampar y esperar al menos 15 min
• Favorecer el movimiento de las paredes del catéter (cambiar la postura del paciente, pedir al
paciente que tosa, elevar el brazo de inserción del catéter o bien espiración/inspiración profunda )
• Comprobar si continúa la obstrucción del catéter
• En caso de seguir coagulado:
• Avisar al hematólogo de guardia?placa de torax para ver colocación de la punta. Si esta bien
posicionado, intentar tto. trombolitico (urokinasa).
• Preparar la solución de urokinasa: Diluir el vial de 100.000 u.con 20 cc. de fisiológico (dicha
solución se mantiene en el frigorífico 24 h ) (Como alternativa en Hickman: 200.000U urokinasa
en 20 cc SF)
• Introducir 2cc. por tapón rojo y 1 cc. blanco introduciendo y aspirando con el émbolo de la
jeringa pero sin forzar
• Clampar el catéter y dejar al menos 20 ó 30 min.
• Despinzar el catéter e intentar aspirar la solución de urokinasa y el coágulo
• En caso de no conseguirlo repetir la misma operación
• Una vez desobstruido el catéter seguir las recomendaciones de limpieza y sellado del catéter
EDUCACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES
El personal de enfermería se encargará de la enseñanza del paciente y familiar. Durante su
hospitalización realizaremos las técnicas de heparinización y cambio de apósito en presencia de
un familiar, explicando todos los pasos, incluso invitaremos al propio paciente que se lo cuide él
mismo,de tal forma que en los últimos días sean capaces de realizar ellos mismos ambas técnicas
bajo nuestra supervisión.
Además se entregará el día del alta las instrucciones y el material necesario para el autocuidado
del catéter de Hickman, así como el alta de enfermería por si sus condiciones socio culturales son
bajas y se deban realizar dichos cuidados en el Centro de Salud correspondiente.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
• Rotar vías de antibióticos c/ 48 h ( lunes, miércoles, viernes y domingo), registrando encima de
las horas de administración el color del lúmen)
• Cambios de apósitos y sistemas c/48 h. (lunes,miércoles,viernes,domingo)
• Extraer siempre sangre de los catéteres excepto si tiene perfusión continua de QT,en este caso
se pinzará el catéter durante 10¨min. Se lavará con 10 ml. de salino, se desecharan 10 ml. y se
procederá a extraer la sangre necesaria.
• Se dejará una vía exclusiva para la NTP
• Administrar la NTP en <24 h y las soluciones lipídicas en <12 horas.
CATETER CENTRAL CON RESERVORIO SUBCUTÁNEO
(TIPO PORT-A-CATCH)
INTRODUCCIÓN
• El reservorio consiste en un portal de titanio con una membrana de silicona comprimida a alta
presión. El portal se conecta a un catéter de silicona y la base posee orificios para su fijación en
los tejidos. Dado que la vía de acceso implantada está debajo de la piel, no requiere un cuidado
excesivo. Pueden durar meses-años, y generalmente son de 1 luz. Se colocan en subclavia. El
objetivo es mantener un acceso venoso central e interno permeable y aséptico.
INDICACIONES
Es una vía de acceso implantada que constituye una forma cómoda de administración de:
o Fármacos
o Quimioterapia
o Componentes sanguíneos
o Sueroterapia
o N. Parenteral
o Extracción de muestras sanguíneas
VENTAJAS
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Bajo índice de infecciones por tratarse de un sistema interno cerrado
Estéticamente no asoma o se ve en el exterior
Es cómodo para el paciente
El sellado del catéter se realiza c/ 21 días
INCONVENIENTES
• Hay que pinchar la piel del enfermo para acceder al reservorio
• Es más difícil la administración de sangre a través de dicho catéter
IMPLANTACIÓN
Se colocan en quirófano o en Radiología. Se efectúa bajo anestesia local, generalmente se accede
a la cefálica mediante una pequeña incisión, el extremo proximal del catéter, llegaría hasta la
aurícula derecha y el distal se tuneliza subcutáneamente hasta el punto de implantación del
reservorio, fijándolo al mismo. El reservorio se sutura al tejido creando un “bolsillo subcutáneo”.
1. Preparación para la inserción:
• Informar al paciente del procedimiento
• Dejar en ayunas desde las 24 h. del día de la implantación
• Rasurar la zona si fuera necesario
• Extracción de hemograma y coagulación a las 7 h. del día de la inserción
• Ducha o aseo del paciente
• Preparar la zona con povidona yodada y cubrir con paño estéril
• Sobre las 9 h. contactar con el Servicio de Cirugía Vascular o Rx para saber la hora aproximada
de la intervención
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2. Cuidados tras la inserción:
• Revisar el apósito por si sangra a través de éste
• Si fuera necesario reducir la inflamación con peso de 2,5 kg. o bolsa de hielo sobre el sitio de
inserción
• Tomar las constantes del paciente
• Comprobar mediante Rx la implantación
• No usar el catéter hasta 24 H. después de la implantación
• Retirar los puntos de sutura pasados los 8 -10 días
• En muchos casos no es necesario el ingreso ya que se puede realizar de forma ambulatoria
CUIDADOS DE LA ZONA Y MANEJO DEL CATETER
Material
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Guantes estériles
Gasas estériles
Agujas tipo Huber o Gripper
Povidona yodada
S.fisiológico limpio
S. Heparinizado (S.fisiológico 100 ml. + 5000 u. Heparina Na )
Jeringas de 10 ml.
Apósito hipoalergénico
Punción
• Explicar la técnica al paciente
• Lavado de manos
• Preparar el campo y material estéril
• Localizar y palpar la zona de punción
• Desinfectar la zona,en sentido circular de dentro hacia fuera.
• Ponerse los guantes
• Cargar la jeringa con 10 ml. de suero heparinizado y retirar la aguja, colocar el tapón de
inyección sobre el equipo de extensión de la aguja Huber y conectarlo a la jeringa purgando el
aire
• Acceder al reservorio si la zona está ya seca, palpar la membrana con la mano no dominante.
Mantener dos dedos sobre el perímetro del reservorio para fijarla e introducir la aguja a través de
la piel y de la membrana hasta que note el contacto con la pared posterior del reservorio.
• Comprobar la permeabilidad aspirando, si es permeable lavar con 10 cc. de sol. heparinizada
• Clampar el equipo de extensión y poner tapón
• Asegurar la aguja Huber con el apósito estéril
• Cambiar apósito c/ 48 h. y Gripper c / 7 días
Extracción de sangre
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Seguir instrucciones de acceso
Desechar 10 cc. de sangre
Extraer el volumen de sangre deseada
Limpiar el catéter después de la extracción con 5 cc de salino limpio
Sellar el catéter con 10 cc de s. Heparinizado
Sellado
• Explicar la técnica al paciente
• Lavado de manos
• Ponerse guantes estériles
• Retirar el tapón del extremo e infundir 5 cc. de salino limpio y después con 10 cc. de s.
Heparinizado
• Extraer la aguja o Gripper sujetando el reservorio para evitar su movilización
Problemas que pueden surgir
1. Cateter obstruido:Utilizar la misma técnica que con el Hickman
2. Signos de infección en la salida del catéter (dolor,eritema, supuración)
En este caso avisar al médico para la posibilidad de tratarlo con antibióticos.
3 Avisar al médico si:
• Dolor o tumefacción alrededor del acceso
• Se advierte drenaje por el punto de inserción
• La Tª del paciente se eleva por encima de 38º C
• Disnea
• Tiene dolor precordial
3. Resistencia inusual a la administración o la imposibilidad de extracción de sangre. La causa
probable podría ser o que la aguja no ha penetrado lo suficiente o que se debe rectificar la
posición de la aguja en la membrana o que se debe verificar su emplazamiento inyectando suero
salino
EDUCACIÓN AL PACIENTE SOBRE SU CUIDADO
• Explicar que el sellado se hará c/ 21 días
• Advertir que es importante prevenir de la irritación de la piel situada por encima y alrededor del
acceso venoso
• No llevar prendas de vestir o tirantes de sujetador que puedan friccionar el acceso
• Adecuar el cinturón de seguridad del automóvil si ejerce una fricción sobre dicho punto
• Puede ducharse,bañarse o nadar sin ningún problema
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