2010 completo - Revista CONAREC
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Septiembre - Octubre de 2010 Nº 106 revista CONAREC Septiembre - Octubre de 2010 - Año 26 - Nº 106 Monografía seleccionada Hipertensión y embarazo Revista Conarec M. Masciocchi Artículos originales Tetralogía de Fallot: resultados poscirugía correctora F. Piccoli, M. Onocko, Y. Almirón, M. Calvo, M. Fernández Pérez, N. Manzolillo, M. Mamani, C. Pérez, T. Escudero, L. Matta, M. Rinas, M. Ferreiro, L. Ferrin Hipertensión en el embarazo M. Masciocchi, L. Abraham, J. Medrano, C. Bruno, B. Lowenstein Revisión anual Muerte súbita en la enfermedad de Chagas: aspectos fisiopatológicos con implicancias terapéuticas E. Schapachnik, J. González Zuelgaray Revisión por expertos Las enfermedades valvulares y el embarazo J. L. Riera Stival Imágenes en Cardiología Infarto agudo de miocardio como manifestación primaria de síndrome antifosfolipídico Resonancia magnética cardíaca en eje cuatro cámaras con FSVI global y segmentaria conservadas. M. Schiavone, R. Feijoo, C. Smith, V. Finn, E. Ludueña Clos, H. Avaca, O. Manuale Caso clínico Fibrilación auricular preexcitada E. Corvalán, G. Pérez Baztarrica, S. Villeco, H. Quiroga, A. Franco, C. Militello, R. Porcile www.conarec.org.ar Año 26 - Número 106 ISSN 0329-0433 www.publat.com.ar Publicación Científica del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología REVISTA CONAREC Septiembre - Octubre 2010 | Año 26 | Número 106 AUTORIDADES - REVISTA CONAREC 2010 Director Juan Manuel Lange Instituto de Cardiología Juana F. Cabral | Corrientes Directores Asociados Miguel Schiavone Hospital Britanico de Buenos Aires | CABA Florencia Renedo Fundación Favaloro | CABA Secretarios de Redacción Guillermo Aristimuño Instituto de Cardiología Juana F. Cabral Martin Calvelo Instituto Cardiovascular Denton Cooley Comité de Redacción Gerardo Aventín Instituto de Cardiología Juana F. Cabral | Corrientes Rolando Pantich Instituto de Cardiología Juana F. Cabral | Corrientes Fernando Senn Sanatorio Delta | Rosario - Santa Fe Franco Merschon Clínica Vélez Sárfield | Córdoba Facundo Risso Patrón Instituto de Cardiología de Tucumán | Tucumán Daniel Morisse Instituto Cardiovascular Denton Cooley | CABA María del Carmen Bangher Instituto de Cardiología Juana F. Cabral | Corrientes Carlos Reguera Sanatorio Güemes | CABA Rodrigo Vázquez Hospital Naval | CABA Juan Pablo Argüello Hospital Provincial | Rosario - Santa Fe Francisco Albisu Hospital General San Martín | Corrientes Guillermina Eleit Instituto de Cardiología de Jujuy | Jujuy Pieroni Pablo Hospital Británico de Buenos Aires | CABA Miembros Colaboradores Santiago Trejo Clínica Vélez Sárfield | Córdoba Santiago Mansolillo Instituto de Cardiología Juana F. Cabral | Corrientes Mario Burgos ITEC | Tucumán Emilce Trucco Hospital Español | Mendoza Fabio Sánchez UAI | CABA Cristian Ferrufino Instituto Sacre Coeur | CABA Jorge Luis Riera Stival Instituto de Cardiología Juana F. Cabral | Corrientes Patricio Paccelo Hospital César Milstein | CABA Ignacio Sandali Hospital Juan A Fernandez | CABA Daniel Arnodo Hospital San Roque | Córdoba Comité Asesor Carlos Tajer Eduardo Perna Gerardo Nau Hernán Doval Hugo Grancelli Jorge Lowenstein Jorge Thierer Jorge Trongé Juan José Herrera Paz Julio De la Riva Luis Guzmán Ricardo Iglesias Pablo Chiale Stella Maris Macín Hernán Cohen Arazi Ricardo López Santi Héctor Luciardi Coordinadores Guillermo D. Olivera Instituto de Cardiología Juana F. Cabral | Corrientes Jorge G. Allín Hospital Británico de Buenos Aires | CABA María Lujan Talavera Fundación Favaloro | CABA Coordinador Revisión Anual Jorge González Zuelgaray Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento | CABA Miembros Honorarios Dr. René Favaloro + Dr. Carlos Bertolasi + Dr. Arnaldo Angelino Secretaria CONAREC Mariela Tolcachier Tel.: (011) 1536772989 [email protected] Correspondencia Juan Manuel Lange Bolívar 1334 - (3400) Corrientes Capital Tel.: (03722) 15217270 [email protected] Sede Social Azcuénaga 980 - CABA Diseño de Tapa: Martín Aráoz Las opiniones vertidas en esta revista son responsabilidad exclusiva de sus respectivos autores y no expresan necesariamente la posición del editor. Revista CONAREC Fundada en 1985 por el Dr. Arnaldo Adrián Angelino PRODUCCIÓN EDITORIAL, COMERCIAL Y GRÁFICA Publicaciónb imestral.© CONAREC Registro de la Propiedad Intelectual Nº 572790. Reservados todos los derechos. Ninguna partede e stapu blicaciónpu ede ser reproducida enf ormaom edioa lguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones y otros sistemas de información sin la autorizaciónp ore scritod elt itulard elC opyright. ISSn: 0329-0433 Propietario: Consejo Nacional de Residentes de Cardiología (CONAREC). Sedi stribuyee xclusivamentee ntrel ospr ofesionales de la medicina. Es una publicación de la CONAREC, Marcelo T. de Alvear 2270 piso 1º C1122AAJ | Ciudad Autónoma de Buenos Aires Publicaciones Latinoamericanas s.r.l. Dr. Ramón Carrillo 294 | C1275AHF) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina Tel/fax (5411) 4305-3310 E-mail: [email protected] | http://www.publat.com.ar REVISTA CONAREC AUTORIDADES - CONAREC 2010 Presidente Pablo Pieroni Hospital Británico | CABA Vicepresidente Emilce Trucco Hospital Español | Mendoza Secretaria Silvana Mettini Sacre Coeur | CABA Prosecretario Fernando Echeverría Instituto de Cardiología Juana F. Cabral | Corrientes Tesorero Gonzalo Pérez Sanatorio Mitre | CABA Protesorero Adolfo Ferrero Guadagnoni Privado de Códoba | Córdoba Andrés Rosende Sanatorio Mitre Buenos Aires Roberto Cristodulo Clínica IMA Córdoba Francisco Canllo Clínica Sucre Corrientes Andrés Duarte Hospital Escuela Formosa Ruth Haag Hospital de Alta Complejidad Presidente Juan Domingo Perón Jujuy Guillermina Eleit Sanatorio Nuestra Señora del Rosario Vocales La Rioja Cinthia Raes InCOR Ciudad de Buenos Aires Lucrecia Secco Hospital Churruca Mendoza Gerardo García Hospital El Carmen Miembros Honorarios Dr. Atdemar Álvarez + Dr. Carlos Benjamín Álvarez Dr. Roberto Basile Dr. César Belziti Dr. Carlos Bertolasi + Dr. Daniel Boccardo Dr. Arturo Cagide Dr. Ramiro Castellanos Dr. Carlos Crespo Dr. Miguel Del Río Dr. Hernán Doval Dr. René Favaloro + Dr. Francisco Gadaleta Dr. Joaquín García Dr. Hugo Grancelli Dr. Pablo Heredia Dr. Juan Humphreys Dr. Ricardo Iglesias Dr. Juan Krauss Dr. Jorge Lerman Dr. José Martínez Martínez + Dr. Osvaldo Masoli Dr. José Milei Dr. Raúl Oliveri Dr. Igor Palacios Dr. Néstor Pérez Baliño Río Negro Pablo García Instituto Cardiovascular del Sur Dr. Andrés Ahuad Guerrero Dr. Raúl J. Bevacqua Dr. Rafael Cecchi Dr. Jorge González Zuelgaray Dr. Hugo Grancelli Dr. Delfor Hernández Dr. José Hidalgo Dr. Gabriel Martino Dra. Margarita Morley Dra. Viviana Perugini Presidentes 1982: Dr. Francisco Gadaleta 1983: Dr. Enrique Retyk 1984: Dr. Ricardo Iglesias Director Página Web Nicolás González Hospital Italiano de Bs As | CABA Salta Guillermo Von Leipzig Instituto CORDIS San Juan Julieta Ducloux Hospital Marcial Quiroga Santa Fe Matías Esquivel Sanatorio Médico de Diagnóstico y Tratamiento Tucumán María Cecilia López Centro Privado de Cardiología Director Revista Juan Manuel Lange Instituto de Cardiología Juana F Cabral | Corrientes Dr. Horacio Pomes Iparraguirre Dr. Rubén Posse + Dr. Luis Pozzer Dr. Osvaldo Robiolo Dr. César Serra Dr. Carlos Tajer Dr. Jorge Trongé Dr. Alejandro De Cerccio Dr. Jorge Thierer Comité Asesor Subdirector Revista Miguel Schiavone Hospital Británico | CABA Florencia Renedo Fundación Favaloro | CABA Neuquén Marianela Gutiérrez Hospital Castro Rendón Subdirector Página Web Cristian Smith Hospital Británico | CABA Norberto Rodríguez Sanatorio Güemes | CABA Comité Científico Ariel Sosa Sanatorio Güemes | CABA Rodrigo Ovejero Sanatorio Mitre | CABA Órgano de Fiscalización y Permanencia Jorge Allín Fernando Guardiani Diego Lowenstein 1985: Dr. Juan José Nasif 1986: Dr. Arnaldo Angelino 1987: Dr. Raúl J. Bevacqua 1988: Dr. Andrés Ahuad Guerrero 1989: Dr. Rafael Cecchi 1990: Dra. Viviana Pergini 1991: Dr. Rodolfo Sansalone 1992: Dra. Gladys Aranda 1993: Dr. Gerardo Bozovich 1994: Dr. Alejandro Cherro 1996: Dr. Sergio Baratta 1997: Dr. Félix Paredes 1998: Dr. Marcelo E. Halac 1999: Dr. Pablo Perel 2000: Dr. Esteban Ludueña Clos 2001: Dr. Juan Arellano 2002: Dra. Mariana Pizzella 2003: Dr. Marcelo M. Casas 2004: Dr. Humberto Bassani Molinas 2005: Dr. Martín Descalzo 2006: Dr. Bruno Linetzky 2007: Dr. Juan Cruz López Diez 2008: Dr. Fernando Guardiani 2009: Diego Lowenstein CONAREC RESIDENCIAS QUE CONFORMAN EL CONAREC BAHÍA BLANCA Hospital Privado del Sur BUENOS AIRES Hospital “Eva Perón” Hospital “Alejandro Posadas” Instituto Modelo de Quilmes Clínica IMA Hospital “El Cruce” Hospital “Diego Paroissien” Hospital Central de San Isidro CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES Hospital de Clínicas “José de San Martín“ Hospital General de Agudos “C. Argerich“ Hospital General de Agudos “C. Durand“ Hospital General de Agudos “Ramos Mejía“ Hospital General de Agudos “J. Fernández“ Hospital General de Agudos “F. Santojanni“ Sanatorio Municipal “Julio Méndez“ - IMOS Hospital Militar Central Complejo Médico Policial “Churruca-Visca“ Hospital Naval “P. Mallo” Policlínico Bancario ICYCC - Fundación Favaloro Instituto Cardiovascular Buenos Aires Instituto Sacre Coeur Sanatorio Mitre Clínica Bazterrica Sanatorio Otamendi Hospital Italiano de Buenos Aires Hospital Británico Hospital Francés Hospital Alemán Sanatorio Güemes Hospital “César Milstein” Instituto FLEnI Instituto Denton Cooley Universidad Abierta Interamericana Clínica Santa Isabel Centro Gallego de Buenos Aires CHACO Instituto del Corazón CORDIS Instituto Cardiovascular del Chaco Centro Cardiológico del Nordeste CÓRDOBA Sanatorio Allende Hospital Córdoba Hospital Italiano de Córdoba Instituto Modelo de Cardiología Clínica Sucre Sanatorio del Salvador Sanatorio Parque Clínica Romagosa Clínica Chutro Sanatorio Mayo Clínica Vélez Sársfield Hospital Privado de Córdoba Hospital San Roque Clínica Fusavim Hospital Aeronáutico CORRIENTES Hospital Escuela “General San Martín“ Instituto de Cardiología “Juana Cabral“ FORMOSA Hospital de Alta Complejidad JUJUY Instituto de Cardiología de Jujuy Sanatorio Nuestra Señora del Rosario LA PLATA Hospital “General José de San Martín“ Hospital Italiano de La Plata Instituto Médico Platense Instituto del Tórax Hospital “Dr. Prof. Rodolfo Rossi“ Hospital “Clemente Álvarez“ Instituto Cardiovascular de Rosario Sanatorio Británico Sanatorio Delta Sanatorio Parque Sanatorio Plaza SALTA CORDIS Hospital “San Bernardo” LA RIOJA InCOR SAN JUAN Hospital “Marcial Quiroga“ MAR DEL PLATA H.I.G.A. Allende Hospital Privado de la Comunidad SANTA FE Hospital “J. M. Cullen“ Instituto del Diagnóstico Clínica de Nefrología S.A. Hospital Italiano Instituto de Diagnóstico y Tratamiento Sanatorio San Gerónimo MENDOZA Hospital “Luis C. Lagomaggiore“ Hospital del Carmen (OSEP) Hospital Español Hospital Central Hospital Italiano de Mendoza NEUQUÉN Hospital “Castro Rendon“ RÍO NEGRO Instituto Cardiovascular del Sur (Cipolletti) SANTIAGO DEL ESTERO Instituto de Cardiología TUCUMÁN Instituto de Cardiología Centro Privado de Cardiología Sanatorio 9 de Julio Centro Modelo de Cardiología ROSARIO Hospital Provincial del Centenario Hospital Italiano SEDES DE JORNADAS NACIONALES 1980: I 1981: II 1982: III 1983: IV 1984: V 1985: VI 1986: VII 1987: VIII 1988: IX 1990: X 1991: XI 1992: XII 1993: XIII 1994: XIV 1995: XV Hospital Italiano de Buenos Aires Hospital “Argerich” - Buenos Aires Hospital “M. Castex” - Buenos Aires Hospital “Ramos Mejía” - Buenos Aires Institutos Médicos “Antártida”- Buenos Aires Sanatorio “Güemes” - Buenos Aires Hospital Italiano de Córdoba Residencias de Cardiología de Rosario Residencias de Cardiología de Mendoza y San Juan Sanatorio “Güemes” - Buenos Aires Mar del Plata - Pcia. de Buenos Aires Hospital Escuela “J. de San Martín” Corrientes Residencias en Cardiología de Córdoba Residencias en Cardiología de Rosario Residencias en Cardiología de Mendoza y San Juan 1996: XVI 1997: XVII 1998: XVIII 1999: XIX 2000: XX 2001: XXI 2002: XXII 2003: XXIII 2004: XXIV 2005: XXV 2006: XXVI 2007: XXVII 2008: XXVIII 2009: XXIX Residencias en Cardiología de Tucumán Residencias en Cardiología de Corrientes Residencias en Cardiología de San Juan Mar del Plata - Pcia. de Buenos Aires Residencias en Cardiología de Córdoba Residencias en Cardiología de Rosario Paraná - Entre Ríos Residencias en Cardiología de Tucumán Residencias en Cardiología de Corrientes Residencias en Cardiología de Córdoba Residencias en Cardiología de San Juan Mar del Plata - Pcia. de Buenos Aires Residencias en Cardiología de La Rioja Residencias en Cardiología de Mendoza SUMARIO SUMARIO IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA EDITORIAL 250 213 HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO Hypertension and pregnancy INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO COMO MANIFESTACIÓN PRIMARIA DE SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Acute myocardial Infarction as a primary manifestation of an antiphospholipid syndrome Claudio Majul MONOGRAFÍA SELECCIONADA 215 HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO Hypertension and pregnancy Miguel Schiavone, Ramiro Feijoo, Christian Smith, Verónica Finn, Esteban Ludueña Clos, Horacio Avaca, Osvaldo Manuale CASO CLÍNICO 258 Mariano Masciocchi FIBRILACIÓN AURICULAR PREEXCITADA Atrial fibrillation preexcited ARTÍCULOS ORIGINALES 224 TETRALOGÍA DE FALLOT: RESULTADOS POSCIRUGÍA CORRECTORA Tetralogy of Fallot: corrective postoperative results Emanuel Corvalán, Gabriel Pérez Baztarrica, Sebastián Villeco, Horacio Quiroga, Alejandro Franco, Claudio Militello, Rafael Porcile AGENDA CONAREC 256 F. Piccoli, M. Onocko, Y. Almirón, M. Calvo, M. Fernández Pérez, N. Manzolillo, M. Mamani, C. Pérez, T. Escudero, L. Matta, M. Rinas, M. Ferreiro, L. Ferrin 231 HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO Hypertension during pregnancy GUÍA DE ARTÍCULOS DESTACADOS Mariano Masciocchi, Liliana Abraham, Juan Medrano, Carlos Bruno, Bernardo Lowenstein 257 REVISIÓN ANUAL 235 MUERTE SÚBITA EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS: ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS CON IMPLICANCIAS TERAPÉUTICAS Sudden death in Chagas disease: pathophysiological aspects with therapeutic implications 260 REVISIÓN POR EXPERTOS 242 Jorge Luis Riera Stival SELECCIÓN DE ARTÍCULOS RELEVANTES, GUÍAS Y CONSENSOS PUBLICADOS ENTRE JUNIO Y JULIO 2010 Selection of relevant articles, published guidelines and consensus between June and July 2010 REGLAMENTO DE PUBLICACIONES Edgardo Schapachnik, Jorge González Zuelgaray LAS ENFERMEDADES VALVULARES Y EL EMBARAZO Valvular diseases and pregnancy ACTIVIDADES CIENTÍFICAS 2010 2010 Scientific activities EDITORIAL HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO La enfermedad hipertensiva del embarazo presenta una incidencia del 5 al 10%, alcanzando cifras de hasta 30% en grupos de alto riesgo. La preeclampsia (PE), una forma clínica frecuente, produce una mortalidad materna del 15 al 20%. La hipertensión (HTA) en el embarazo se clasifica según los valores de presión arterial, el tiempo de gestación y la presencia de proteinuria. Se define como HTA a la obtención de dos registros (como mínimo) de PA ≥140 y o ≥ 90 mm Hg con diferencia entre sí de por lo menos 4 horas; la proteinuria patológica es aquella que supera los 300 mg/24 horas. La HTA y la proteinuria pueden manifestarse antes o después de las 20 semanas de gestación, en forma aislada o conjunta. Los valores altos de PA se detectan posteriores a las 20 semanas en la HTA gestacional y en la PE; la proteinuria se presenta, por lo general, sólo en la PE. La HTA crónica en el embarazo se define en las tres situaciones clínicas siguientes: HTA previa a la gestación, HTA antes de la semana 20 de embarazo, o HTA persistente luego de las 12 semanas posparto. El 25% de las gestantes hipertensas crónicas se complican con PE, la cual suele ser más severa. La clasificación anterior es útil a los fines prácticos, pero no es fija ya que en un porcentaje considerable de casos los síntomas se presentan en forma atípica. Un concepto afianzado de la PE es que sus complicaciones clínicas terminan con el alumbramiento. Sin embargo, en la última década se ha identificado la PE (especialmente sus formas severas) como un factor predisponente de enfermedad cardiovascular (ECV) materna futura: enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y HTA. La disfunción endotelial es una alteración característica de la PE; puede persistir en forma subclínica luego del parto y ser uno de los factores ligados al mayor riesgo cardiovascular. La función arterial y endotelial pueden evaluarse con técnicas no invasivas, por la medición de la vasodilatación mediada por flujo de la arteria braquial y la medición de la rigidez arterial. Por lo tanto, es importante identificar a estas pacientes con antecedente de PE en etapa precoz, antes de la menopausia, para instaurar o intensificar los cambios pertinentes en el estilo de vida y disminuir el riesgo de ECV. CLAUDIO MAJUL Jefe de Sección Hipertensión Arterial del Hospital Santojanni Médico de Staff del Hospital Británico MONOGRAFÍA SELECCIONADA HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO MARIANO MASCIOCCHI1 1. Fellow de Cardiología. Clínica y Maternidad Suizo Argentina. CABA, Rep. Argentina. Correspondencia: [email protected] RESUMEN La mortalidad materna se estima, actualmente, en 529.000 defunciones anuales, lo cual equivale a una razón mundial de 400 defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos. E stas muertes son consecuencia de complicaciones relacionadas con el embarazo y acaecen a lo largo de éste, durante el parto o el puerperio (hasta el 42do día después del nacimiento). Entre el 11 y el 17% se producen durante el parto, y entre el 50 y el 71% durante el puerperio. Las defunciones maternas tienen una amplia gama de causas directas e indirectas. Las debidas a causas indirectas representan el 20% del total mundial. Son consecuencia de enfermedades (preexistentes o concomitantes) que, sin ser complicaciones directas del embarazo, lo afectan o se ven agravadas por él, como la malaria, la anemia, la infección por VIH/SIDA y las enfermedades cardiovasculares. Dentro de las causas directas, según la OMS, las hemorragias causan el 25% de las muertes maternas, las infecciones el 15% y la eclampsia el 12%. Esta monografía demuestra la importancia de la eclampsia y describe toda esta patología. Palabras clave: preeclampsia, embarazo, hipertensión en embarazo. INTRODUCCIÓN La mortalidad materna se estima, actualmente, en 529.000 defunciones anuales, 1 lo cual equivale a una razón mundial de 400 defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos. Estas muertes son consecuencia de complicaciones relacionadas con el embarazo y acaecen a lo largo de éste, durante el parto o el puerperio (hasta el 42do día después del nacimiento). Entre el 11 y el 17% se producen durante el parto, y entre el 50 y el 71% durante el puerperio.2 Las defunciones maternas tienen una amplia gama de causas directas e indirectas. Las debidas a causas indirectas representan el 20% del total mundial. Son consecuencia de enfermedades (preexistentes o concomitantes) que, sin ser complicaciones directas del embarazo, lo afectan o se ven agravadas por él, como la malaria, la anemia, la infección por VIH/SIDA y las enfermedades cardiovasculares. Dentro de las causas directas, según la OMS, las hemorragias causan el 25% de las muertes maternas, las infecciones el 15% y la eclampsia el 12%. El témino hipertensión arterial (HTA) en el embarazo normalmente describe una amplia gama de condiciones que pueden acompañarse de elevaciones leves de la tensión arterial o llegar hasta HTA severa con daño de órgano blanco. Los desórdenes hipertensivos se encuentran entre las complicaciones médicas más comunes del embarazo, con una incidencia informada de entre el 5 y el 10% de todas las pacientes. La preeclampsia-eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal mundial, es responsable de 200.000 muertes maternas por año en el mundo y se asocia con un aumento de 20 veces en la mortalidad perinatal. En el año 2002, en la Argentina, fue la segunda causa de muerte materna, con el 17%.3 Hipertensión y embarazo. Se considera que una embarazada padece hipertensión arterial (HTA), cuando la presión diastólica supera los 90 mm Hg en dos tomas consecutivas o resulta mayor de 100 mm Hg en una determinación aislada. 4 El cuadro se clasifica de acuerdo con la HTA, la presencia o no de proteinuria y el momento de aparición de ambas. Según el ACOG (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos), se divide en: Preeclampsia: cuando existe una presión arterial sistólica y diastólica mayor o igual a 140-90 mm Hg, registrada en dos ocasiones como mínimo, y proteinuria si el dosaje de proteínas en orina alcanza los 300 mg por día5. Hipertensión gestacional: es la HTA luego de la semana 20 con ausencia de proteinuria. En general presentan buen pronóstico materno-fetal y la presión arterial se normaliza luego del parto. HTA crónica: cuando la paciente tiene hipertensión previa al embarazo o antes de la 20ma semana. Estas enfermas tienen riesgo de padecer preeclampsia sobreimpuesta y cursan con mayor morbimortalidad materno-fetal. La presión arterial se eleva durante el embarazo en el 5 al 10% de los casos y se asocia según diferentes estudios con una serie de factores de riesgo. 6 • • • • • • • • • • • • • Hipertensión crónica Enfermedades vasculares del colágeno Obesidad Raza negra Resistencia a la insulina Diabetes Incremento de los niveles de testosterona Trombofilias Isoinmunización RH Insuficiencia renal crónica Adolescencia Nivel socioeconómico bajo Embarazos múltiples 216 | M. Masciocchi FISIOPATOLOGÍA Figura 1. Invasión trofoblástica en el embarazo normal (a la izquierda) y en la preeclampsia (a la derecha). Obsérvese la falla en la invasión de las células trofoblásticas al endotelio, el mantenimiento de las células lisas musculares de las arterias espirales y la disminución de la luz arterial y del flujo sanguíneo, en la preeclampsia. (Preeclampsia/eclampsia: Reto para el ginecoobstetra. Acta Médica Peruana. ISSN 1728-5917 versión on-line.) Se consideran de alto riesgo: las primíparas adolescentes, cuando el intervalo entre embarazos es prolongado, la edad materna avanzada, el nivel socioeconómico bajo, los antecedentes de preeclampsia antes de la semana 30, la HTA crónica, la DBT, la insuficiencia renal, el embarazo gemelar, las enfermedades autoinmunes, la isoinmunización RH y la obesidad.5-7 DEFINICIONES Hipertensión gestacional. Es la más frecuente en el embarazo, oscila entre el 6 al 17% en mujeres nulíparas y el 2 al 4% en multíparas y se resuelve dentro de los primeros 3 meses posteriores al parto. Algunas pueden progresar a preeclampsia, cuanto más temprana sea la edad gestacional en la que se realiza el diagnóstico que puede llegar hasta el 50% de los casos, cuando se desarrolla antes de la semana 30. Preeclampsia. HTA (140/90 mm Hg) y proteinuria luego de la semana 20 de gesta. La concentración de proteínas en orina de una muestra matinal es muy variable, por lo que se recomienda tomar una muestra de 24 horas para un diagnóstico de certero. Eclampsia. Se define como la aparición de convulsiones en una paciente que padecía preeclampsia. En general se manifiestan en la segunda mitad del embarazo, en el parto o 48 horas posteriores a éste (en raras ocasiones). Algunas pacientes adolescentes pueden desarrollar el cuadro aun en ausencia de valores de HTA muy elevados.8 Hipertensión crónica. Cuando la paciente que tiene antecedentes de hipertensión presenta cifras de HTA en las primeras 20 semanas de gestación, o cuando esas cifras persisten luego de 6 meses del parto. Preeclampsia sobreimpuesta. Cuando la paciente con antecedentes de HTA crónica presenta una elevación de 30 mm Hg de la presión arterial sistólica (TAS) o de 15 mm Hg de la presión arterial diastólica (TAD) por encima de sus niveles crónicos y se asocia frecuentemente con proteinuria. La preeclampsia es una enfermedad multisistémica con una progresión manifiesta por signos y síntomas que requieren inminente tratamiento. Dicha progresión se asocia a vasoespasmo generalizado que involucra diferentes órganos, como riñones, hígado, cerebro y sistema hematológico. El daño de la célula endotelial materna libera sustancias que determinarán una hipoperfusión placentaria y el inicio de una alteración en la cascada de coagulación, vasoconstricción y redistribución de fluidos que tendrá como resultado el síndrome clínico de preeclampsia/eclampsia.9 La fisiopatología de la preeclampsia involucra factores probablemente maternos y fetoplacentarios. Anormalidades en el desarrollo de vasculatura de la placenta en estadios tempranos del embarazo pueden producir hipoperfusión e hipoxia placentaria relativa, que lleva a la liberación de factores en la circulación materna, los cuales alteran la función endotelial de la madre causando hipertensión y otras manifestaciones de la enfermedad. En los embarazos normales, las células del citotrofoblasto de la placenta en vías de desarrollo emigran a través de la decidua y parte del miometrio para invadir tanto los endotelios y la túnica media muscular de las arterias espiraladas maternas, ramas terminales de la arteria uterina que dan suministro de sangre al feto/ placenta en vías de desarrollo. Como resultado, estos vasos sufren la transformación de las arteriolas musculares pequeñas a vasos de gran capacitancia y de resistencia baja, facilitando de este modo el flujo de sangre a la placenta en comparación con otras áreas del útero.10 Probablemente el remodelado de las arterias espiraladas empiece tardíamente en el primer trimestre, y se complete alrededor de las 18 a 20 semanas de gestación. En comparación, en la preeclampsia, las células del citotrofoblasto infiltran la decidua de las arterias espiraladas, pero no penetran el segmento miometrial. 11 Las arterias espirales no se desarrollan en cauces vasculares grandes, tortuosos, sino que son reemplazadas en la pared musculoelástica por material fibrinoide; por el contrario, los vasos permanecen estrechos, produciendo hipoperfusión placentaria. La diferenciación del trofoblasto deficiente es un mecanismo posiblemente responsable de la defectuosa invasión de las arterias espirales. La diferenciación de trofoblasto durante la invasión endotelial involucra la alteración en la expresión de varias clases diferentes de moléculas, incluso las citoquinas, moléculas de adhesión, moléculas de matriz extracelular, metaloproteinasas y la clase IB del complejo mayor de histocompatibilidad (Figura 1). Durante la diferenciación normal, en la invasión trofoblástica alteran su expresión moléculas de adherencia características de células epiteliales (alpha6/beta1 de la integrina, alfa/beta5, y E-cadherina) a características de células endoteliales (alpha1/ beta1 de la integrina, alphav/beta3, y VE-cadherina), un proceso conocido como pseudovasculogénesi. 10 El trofoblasto que se obtiene de las mujeres con preeclampsia no muestra up regulation de moléculas de adherencia o expresión de pseudovasculogénesis. Esta placentación alterada y la isquemia asociada pueden ser los eventos primarios que llevan a la placenta a liberar factores solubles que causan trastorno endotelial sistémico que produce el fenotipo preeclámptico. Hipertensión y embarazo | 217 Fisiopatología de la preeclampsia Predisposición genética Placentación anormal Factores inmunológicos Sx HELLP Cambios citoquímicos Isquemia útero /placentaria Factores de riesgo Estrés oxidativo • Hígado graso • Función hepática alterada • enzimas hepáticas Cefalea Hígado SNC Hemólisis Plaquetopenia Hematológico Disfunción endotelial celular Agregación plaquetaria PGI2 Renina renal Acumulación de lípiddos Fibronectina Liberaci{on de factor VIII Endotelinas Aldosterona Respuesta inmune Depósitos de fibrina, complejos antígeno -anticuerpo, complemento HTA sistémica crónica Sufrimiento fetal Sensibilidad a angiotensina Edema angioneurótico Perfusión placentaria Riñón Tromboxano A2 Proteinuria Vasoconstricción Aterosis placentaria Endoteliosis Reabsorción de Na+ Hipertensión Edema Isquemia placentaria Secreción de prorrenina • Vasoconstricción • Retención de líquidos y otros mediadores? Embarazo Preeclampsia Preclampsia severa Figura 2. Esquema de la interrelación de los factores que intervienen en la generación de preeclampsia. La placenta anormal lleva a la hipoperfusión placentaria y al estrés oxidativo. La placenta isquémica parece elaborar una variedad de factores en el torrente sanguíneo maternal que altera la función de la célula endotelial maternal y lleva a las señales sistémicas características y síntomas de preeclampsia.12 Estos factores incluyen los factores inmunológicos e inflamatorios (anticuerpo del receptor de la angiotensina II tipo-1, citoquinas como el factor de necrosis tumoral) y los angiogénicos (el fms soluble, como la tirosina quinasa 1, y la endoglobulina soluble) (Figura 2).13,14 FACTORES INMUNOLÓGICOS Los factores inmunológicos pueden contribuir al desarrollo de la placenta anormal. Esta hipótesis se basa, en parte, en observar que la exposición previa a los antígenos paternos - fetales parece proteger contra la preeclampsia, como se ilustra en el siguiente ejemplo: en un informe sobre 1.011 mujeres que tuvieron cesárea en una unidad obstétrica, la incidencia de hipertensión inducida por el embarazo era de aproximadamente 12% entre las primíparas, 5% entre las multíparas del mismo padre, y 24% entre las multíparas de padre nuevo.15 El tiempo de convivencia sexual antes de la concepción se relaciona inversamente con el riesgo de preeclampsia, sugiriendo que la exposición prolongada a los antígenos de esperma paternos puede ser protectora.15,16 La ausencia de exposición de esperma prolongada se puede considerar, en parte, un factor de riesgo para la observación de preeclampsia. La incidencia de preeclampsia es superior en mujeres que usan los contraceptivos de barrera y en aquellas que conciben por inseminación artificial. La preeclampsia también puede caracterizarse por las anormalidades inmunológicas, similares a las observadas en el rechazo de injerto contra huésped. Las células del trofoblasto extravelloso (TEV) expresan una combinación rara de antígenos de clase HLA: el HLA-C, HLA-E y HLA-G. Las células natural killers (NK) expresan una variedad de receptores (CD94, KIR e ILT) que se conocen como moléculas que infiltran la decidua maternal en contacto cercano con las células del TEV.17 Se ha hipotetizado que la interacción entre las células NK y las TEV es para controlar la implantación de la placenta. En la preeclampsia, el conflicto entre genes maternos y paternos se cree que induce la anormal implantación de la placenta, a través de la mayor actividad de células NK. Biopsias realizadas a placentas de mujeres con preeclampsia han revelado un incremento de células dendríticas y una infiltración en el tejido decidual. Las células dendríticas son un activador importante de la respuesta de células T antígeno-específicas a los antígenos de trasplante. Es posible que el aumento del número de células dendríticas pueda producir la alteración en la presentación de antígenos maternales y fetales a nivel decidual. Sin embargo, a la evidencia definitiva para esta teoría le falta algo. Estudios genéticos que miran el polimorfismo en los receptores de immunoglobulina killer (KIR) en las células NK maternales y los haplotipos del HLA-C fetales sugieren que las mujeres con genotipo KIR-AA y fetal con genotipo HLA-C2 se encuentran en gran riesgo de preeclampsia.18 Una revisión sistemática no encontró ninguna evidencia clara de que uno o varios alelos del HLA específicos estuviesen involucrados en la patogénesis de la preeclampsia.19 Los autores sugirieron que la interacción entre HLA materno, paterno y fetal, en lugar de cualquier genotipo individual solo, probablemente sea un factor importante para ser considerado al estudiar determinantes immunogenéticos de preeclampsia. 218 | M. Masciocchi FACTORES GENÉTICOS Se ha examinado el genoma de 343 mujeres islandesas con preeclampsia, eclampsia e hipertensión gestacional. Los estudios revelaron un locus significativo en el sito 2p del cromosoma 13.20 Se han identificado otros sitios de susceptibilidad a 2p12, 2p25, y 9p13 (21-22-23). Los genes para el sFlt-1 y Flt-1 se llevan en el cromosoma 13. Los fetos con una copia extra de este cromosoma (ej. trisomía 13) deberían producir más de estos productos genéticos que sus colegas normales. De hecho, se aumenta en número significativo la incidencia de preeclampsia en madres que llevan los fetos con trisomía 13. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL SISTÉMICA La mayoría de las características clínicas de la preeclampsia se pueden explicar como respuestas al trastorno endotelial generalizado.24,25 Como ejemplo: la HTA es el resultado de la alteración del control endotelial del tono vascular; la proteinuria y el edema son causados por la permeabilidad vascular aumentada; y la coagulopatía es el resultado de expresión endotelial anormal de procoagulantes. El dolor de cabeza, las convulsiones, los síntomas visuales, el dolor epigástrico y la restricción del crecimiento fetal son las secuelas del trastorno endotelial en la vasculatura de órganos blancos, como cerebro, hígado, riñones y placenta. La evidencia del laboratorio que apoya el trastorno endotelial generalizado en las mujeres con preeclampsia incluye: mayores concentraciones celulares circulantes de fibronectina, antígeno de Factor VIII y trombomodulina.26 La vasodilatación mediada por flujo se altera, así como por la acetilcolina. Se produce una disminución de vasodilatadores derivados del endotelio, como el óxido nítrico y la prostaciclina, y un aumento de la producción de vasoconstrictores, como las endotelinas y los tromboxanos. Se refuerza la reactividad vascular por la angiotensina II.27 La placentación requiere de una angiogénesis extensa para el establecimiento de una red vascular conveniente para proporcionar oxígeno y nutrientes al feto. Una variedad de proangiogénicos VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) y PlGF (factor de crecimiento placentario) y de antiangiogénicos (el sFlt-1) son elaborados por la placenta en vías de desarrollo, y el equilibrio entre estos factores es importante para el desarrollo de la placenta normal. La producción aumentada de factores antiangiogénicos perturba este equilibrio y resulta en la característica del trastorno endotelial sistémico de preeclampsia. La endoglina soluble (el sEng) parece ser otro mediador importante, pero la relación precisa entre el sEng y el sFlt-1 es desconocida. Estudios recomendados 1. Función renal: a. Creatininemia: niveles anormales son considerados cuando superan los 0,8 mg, especialmente cuando se acompañan de proteinuria y sugieren preeclampsia. Si éstos continúan en aumento y se asocian a oliguria pueden sugerir preeclampsia grave. b. Uricemia: valores mayores de 4,5-6 mg/dl (más sensible que la anterior como indicador de preeclampsia) indican deterioro del filtrado glomerular y gravedad de enfermedad. c. Proteinuria: 300 mg/día o más constituye uno de los elementos diagnósticos de preeclampsia. Solicitar proteinuria de 24 horas a toda paciente embarazada hipertensa. De mal pronóstico si supera los 2 g/día. Si sobrepasa los 5 g/día, se considera preeclampsia grave. Es un marcador tardío de enfermedad. 2. Estudios hematológicos a. Hematocrito: la hemoconcentración favorece el diagnóstico de preeclampsia. Estas pacientes cursan con hipovolemia arterial a pesar del incremento del agua corporal total (edemas). b. Plaquetas: debajo de150.000/mm3 indica activación plaquetaria por daño endotelial de la microvasculatura en la preeclampsia o agravamiento de ésta. c. Coagulograma: realizar en las pacientes que estén más comprometidas, al igual que el fibrinógeno d. Frotis de sangre periférica: detección de esquistocitos; por ende, presencia de hemólisis (HELLP). 3. Función hepática a. Transaminasas hepáticas: valores elevados de TGO y TGP se observan en el síndrome HELLP. Sugiere preeclampsia con compromiso hepático. b. LDH: indicador de hemólisis y daño hepático. CRITERIOS DE INICIO DE TRATAMIENTO Debe iniciarse cuando la paciente presenta varios registros de HTA ≥ 150/100 mm Hg,28 un nivel donde el riesgo de hemorragia cerebral es apreciable. El objetivo es disminuir la presión sistólica a valores comprendidos entre 140 mm Hg y 120 mm Hg de y la presión diastólica a valores entre 90 mm Hg y 80 mm Hg. Debe siempre evitarse el descenso brusco de la presión arterial. LABORATORIO PREECLAMPSIA “Es parte esencial en la evaluación y manejo de las pacientes con hipertensión. La elevación de la creatinina, el ácido úrico, la presencia de proteinuria > 300 mg/día, hematuria glomerular, el aumento del hematocrito, la elevación de las enzimas hepáticas, el hallazgo de signos de hemólisis y la alteración de la coagulación son fundamentales para caracterizar el cuadro clínico y guiar decisiones terapéuticas.” 8 Es fundamental en el manejo de estas pacientes requiriéndose solamente estudios de rutina que pueden realizarse en cualquier institución. Para esto es necesario conocer los valores patológicos para la mujer embarazada, que distan de ser los normales para los pacientes hipertensos. El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la terminación del embarazo, lo que siempre es beneficioso para la madre. Mientras la mujer continúe con el embarazo, se encuentra con un riesgo aumentado de padecer complicaciones como convulsiones, abruptio placentae, trombocitopenia, hemorragia cerebral, edema pulmonar, hemorragia masiva y falla renal. El riesgo de estas complicaciones mengua con la interrupción de la gestación, ya que la preeclampsia es un proceso completamente reversible. El objetivo final es prolongar la gestación lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal sin que peligre la vida de la madre. En embarazos entre las 24-34 semanas se debe promover la maduración pulmonar fetal con betametasona o dexametasona (24 mg). Hipertensión y embarazo | 219 Diagnóstico de preeclampsia grave Se consideran signos de gravedad y, por ende, que requieren internación, derivación y eventual terminación de la gestación: • Presión arterial diastólica > 110 mm Hg o sistólica > 160 mm Hg persistente. • Creatininemia > 0,8 mg/dl. • Oliguria (< 400 ml/día). • Cefaleas que no ceden con analgésicos comunes. • Plaquetopenia < 100.000/mm3. • Proteinuria > 5 g/día de 24 horas. • Elevación de las transaminasas hepáticas. • Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. • Alteraciones visuales (destellos, visión borrosa, amaurosis). • Insuficiencia cardíaca. • Oligoamnios. • Signos de sufrimiento fetal. • Retardo del crecimiento intrauterino. • Síndrome HELLP. • Fracaso del tratamiento ambulatorio. Las características clínicas de pacientes con stroke en asociación con preeclampsia/eclampsia/HELLP severo fueron puestas de manifiesto en una revisión de 28 pacientes (edades de 14 a 42, media de 29,6 años), quienes no tenían otros factores de riesgo para stroke.29 Los resultados mayores de esta serie retrospectiva son: a) la causa de stroke fue la hemorragia arterial en 25 de los 27 pacientes (93%), quienes se sometieron a imágenes; b) la tensión arterial sistólica era 159 a 198 mm Hg (media de 175 mm Hg) previo al stroke en 24 de 24 pacientes. c) la tensión arterial diastólica fue de 81 a 133 mm Hg (media de 98 mm Hg) previo al stroke en todas las 24 pacientes. Sólo tres mujeres tenían las presiones diastólicas ≥ 110 mm Hg y sólo cinco habían tenido la presión diastólica >105 mm Hg. La muerte materna ocurrió en 15 de 28 pacientes (54%) y a largo plazo los déficits residuales se presentaron en 10 de 13 sobrevivientes. Éstos y otros datos sugieren que la tensión arterial sistólica podría ser un mejor predictor de riesgo de stroke que la presión diastólica. Por consiguiente, debemos preocuparnos por dar tratamiento antihipertensivo cuando la tensión arterial sistólica sea mayor que 160 mm Hg y pensar en comenzar el tratamiento en mujeres preeclámpticas/eclámpticas cuando la tensión arterial sistólica sea ≥ 150 mm Hg. Deben realizarse ensayos clínicos de alta calidad a fin de clarificar los parámetros para el uso antihipertensivo en las mujeres con preeclampsia. Sobre la base de la evidencia, no deberíamos prescribir terapia antihipertensiva para hipertensión leve, que se define de forma consistente como las tensiones arteriales menores de 150/100 mm Hg. El único beneficio demostrable en estos casos es una reducción del riesgo de desarrollar hipertensión severa, que debemos considerar insuficiente garantía que expone al feto a efectos adversos potenciales en su crecimiento.30 La mayoría de los expertos está de acuerdo en que la hipertensión severa debe tratarse para prevenir las complicaciones vasculares maternas.31 El tratamiento puede comenzarse ante mujeres con síntomas que pueden ser atribuibles a HTA (p. ej., cefalea) y en mujeres más jóvenes cuya tensión arterial de base era baja (menos de 90/75 mm Hg). El objetivo es alcanzar 130 a 150 mm Hg sistólico y 80 a 100 mm Hg diastólico. Hay dos escenarios donde la terapia antihipertensiva es considerada: el manejo agudo de hipertensión severa, que puede requerir te- rapia parenteral, y la HTA crónica durante el manejo expectante de la preeclampsia.31,32 LA TERAPIA AGUDA Labetalol endovenoso Ensayos aleatorizados que comparan el labetalol con nicardipina o alfa metildopa han mostrado que el labetalol es eficaz y generalmente seguro en el embarazo, aunque los datos están limitados.32 La dosis a emplear es: empezar con 20 mg IV seguidos cada 10 min por dosis de 20 a 80 mg, con un total máximo de 300 mg. Puede usarse una infusión constante de 1 a 2 mg/min en lugar de la terapia intermitente. El descenso en la tensión arterial empieza dentro de los 5 a 10 minutos y dura de 3 a 6 horas. Hidralazina endovenosa Se utiliza ampliamente en la preeclampsia. Sin embargo, en un metaanálisis de 11 ensayos que abarcan 570 mujeres se encontró que la hidralazina parenteral se asocia con hipotensión materna significativa más que otras drogas antihipertensivas.7 Un metaanálisis subsecuente por el mismo grupo tampoco apoyó el uso de hidralazina como una droga de primera línea para el tratamiento de hipertensión severa en las mujeres embarazadas, aunque la evidencia no era suficiente para una conclusión definitiva.33 La hidralazina se usa ampliamente y es considerada por algunos expertos como una droga antihipertensiva aceptable en este escenario dadas las limitaciones en los datos disponibles31-34. La dosis: empezar con 5 mg iv por uno a dos minutos; si la meta de tensión arterial no se logra dentro de 20 minutos, dar un bolo de 5 a 10 mg dependiendo de la respuesta inicial. La dosis máxima en bolo iv es 20 mg. Si una dosis total de 30 mg no logra el control óptimo de la TA, otro agente deberá usarse. El descenso de la TA empieza dentro de los 10 a 30 minutos y dura de dos a cuatro horas. Nifedipina Es un bloqueante cálcico; puede administrarse nicardipina de liberación escalonada (30 mg) y de liberación inmediata. La experiencia con estas drogas en el embarazo es más limitada que para el labetalol y la hidralazina. No debe usarse nifedipina de acción inmediata (10 mg). La administración sublingual de esta droga no es aceptada por la FDA (US Food and Drug Administration), ya que produce una reducción excesiva en la TA que determina morbilidad cardiovascular.35,36 Diazóxido Cuando el control de la TA adecuada no puede lograrse con labetalol o hidralazina, puede usarse el diazóxido, pero esto raramente es necesario.37 El valor potencial de dosis pequeñas de diazóxido se ilustró en un ensayo controlado aleatorizado hecho en Australia que comparó “minibolos” de diazóxido (15 mg cada 3 min a un máximo de 300 mg) vs. hidralazina (5 mg cada 20 minutos) en 124 mujeres embarazadas con hipertensión severa.38 El diazóxido en minibolo no precipitó hipotensión materna, fue eficaz y se logró controlar la TA de manera más rápida comparado con la hidralazina. Se contraindica el nitroprusiato de sodio debido a la posible intoxicación fetal con cianuro si se utiliza más de cuatro horas. Sin embargo, en dosis de 0,5 a 10 μg/kg/min puede ser considerado agente de última instancia para el control urgente de hipertensión severa refractaria o encefalopatía inmediatamente antes de la interrupción de la gestación. 220 | M. Masciocchi DROGAS DE PRIMERA LÍNEA VÍA ORAL HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (tratamiento expectante) Alfa metildopa Es la droga de primera elección por su eficacia y perfil de seguridad materno-fetal;28 en caso de ser necesario, puede administrarse en el primer trimestre del embarazo. Sus efectos adversos son raros: sedación, prueba de Coombs positiva o elevación de transaminasas. Contraindicación: historia de depresión. Dosis sugerida: de 500 mg a 2 g diarios. DROGAS DE SEGUNDA ELECCIÓN Betabloqueantes Los betabloqueantes (BB) como el atenolol o el metoprolol pueden utilizarse durante el embarazo. Estas drogas atraviesan la barrera placentaria y se han comunicado casos de bradicardia fetal, hipoglucemia y bajo peso al nacer. La mayoría de los efectos adversos se presentan si se administra entre las 12-24 semanas de gestación39. La dosis sugerida para el atenolol es de 25-100 mg diarios. El labetalol es un BB con efecto adicional alfa y buen perfil de seguridad. Se ha demostrado en estudios clínicos que es tan efectivo como el alfa metildopa40. La dosis sugerida es de 200 a 600 mg por día. Bloqueantes cálcicos La nifedipina en particular es una droga segura y efectiva en el tratamiento de la HTA en el embarazo.41 Siempre se recomienda la formulación de acción prolongada.3 Nunca debe administrarse en forma sublingual, por el riesgo de hipotensión brusca. La dosis sugerida es de 20 a 60 mg diarios. Se utiliza en asociación con alfa metildopa, cuando la HTA es refractaria y el feto aún no tiene la suficiente maduración pulmonar. Aunque la amlodipina se usa ampliamente en las no embarazadas con HTA, no hay informes suficientes sobre su uso en el embarazo. Se han empleado antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, como el verapamilo y el diltiazem, aunque la mayoría de los informes en la literatura abarcan un número pequeño de mujeres. La HTA relacionada con la preeclampsia normalmente se resuelve espontáneamente dentro de unas semanas (el promedio 16 ± 9.5 días) y por lo general dentro de las 12 semanas de posparto42-43. Sin embargo, algunos casos pueden tomar hasta seis meses43. La hipertensión que persiste más allá de este período debe evaluarse y debe tratarse como en cualquier mujer no embarazada. De vez en cuando, la tensión arterial puede ser significativamente superior en el período de postparto inmediato que durante el embarazo o en el trabajo de parto. Esto puede deberse a una combinación de factores: la administración de solución salina durante la cesárea, la pérdida de la vasodilatación asociada al embarazo luego de la finalización, la movilización de fluidos del extracelular después de la cesárea y la administración de agentes antiinflamatorios no esteroideos para la analgesia del posquirúrgico. El aldosteronismo primario es una causa rara de hipertensión de posparto. Las mujeres con este desorden pueden tener la TA más baja durante el embarazo debido al efecto natriurético de la progesterona, y se puede presentar con hipertensión de posparto significativa con o sin hipokalemia.44 Los diuréticos sólo se indican ante un cuadro de edema agudo de pulmón. Las indicaciones y la elección de terapia antihipertensiva en la hipertensión gestacional son las mismas que para la mujer con preeclampsia. HIPERTENSIÓN CRÓNICA El manejo de estas pacientes se puede dividir en tres etapas: 1. Antes del embarazo: evaluar etiología de la HTA, descartar HTA secundaria, otras enfermedades o daño de órgano blanco. Deberán indicarse drogas seguras ante la eventualidad del embarazo, evitando los IECA y ARA II. 2. Durante el embarazo: evaluar si se continúa o se suspende el tratamiento según la gravedad de la HTA. 3. Posterior al embarazo: evaluar la necesidad de continuar con el tratamiento y qué drogas serán seguras durante la lactancia (excepto IECA). PREVENCIÓN DE LA ECLAMPSIA La prevención de las convulsiones se efectuará en todas las pacientes que cursan con preeclampsia grave. Para estos fines, se utilizará el sulfato de magnesio, ampollas de 1,25 g, en dosis iniciales, por vía intravenosa lentamente, de 2-4 g, seguido de una infusión a razón de 1-2 g/hora, continuando hasta 24 horas después del parto o cesárea, o luego de la última convulsión. Intoxicación por sulfato de magnesio Signos de alarma: • Ante oliguria, aumentar aporte de líquidos; si la paciente desarrolla oligoanuria, deberá suspenderse. • Reflejos osteotendinosos: evaluación horaria. La arreflexia determina la suspensión de la droga. El reflejo patelar carece de valor luego de una anestesia peridural; en estos casos, se utilizará el reflejo bicipital. • Control de concentración sérica. Los valores terapéuticos son 4-8 mg/dl; suspender la infusión con valores por encima de 8 mg/dl. • La apnea sobreviene con niveles superiores a 15 mg/dl, y paro cardiorrespiratorio con > de 25 mg/dl. • En caso de intoxicación por sulfato de magnesio, el antídoto es el gluconato de calcio al 10%, en dosis de 10 ml a pasar en 3 minutos iv. Tratamiento de las convulsiones • Sulfato de magnesio: en las dosis previamente mencionadas. • Administrar diazepam en bolo IV de 10 mg, que puede repetirse a 10 min de la primera dosis. • Fenitoína: carga de 18 mg/kg, continuando con una dosis de mantenimiento de 3-5 mg/kg/día4. Drogas antihipertensivas utilizadas durante la lactancia Se puede utilizar alfa metildopa y labetalol. No deben utilizarse otros beta bloqueantes, diuréticos, IECA o ARA II. Los diuréticos disminuyen la producción de leche materna. Los IECA y los ARA II deben evitarse por producir efectos sobre la función renal neonatal. Hipertensión y embarazo | 221 CONCLUSIONES Siempre usar drogas que en ensayos clínicos hayan demostrado un buen perfil de seguridad tanto para la madre como para el feto. El efecto de clase no existe si se administran fármacos a la paciente embarazada; lo que fue demostrado con una droga no implica el mismo perfil de seguridad con otra molécula de la misma familia. La preeclampsia es mucho más que sólo el hallazgo de HTA durante el embarazo. Para su tratamiento se requieren drogas seguras y tener siempre presente que no sólo es importante conocer la patología sino además poseer el arte de terminar el embarazo en el momento oportuno.45,46 Los IECA y los ARA II no deben utilizarse durante el embarazo por sus efectos embriotóxicos.47,48 Los antihipertensivos no modifican el curso de la enfermedad, sólo disminuyen el riesgo de padecer complicaciones. BIBLIOGRAFÍA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF, and UNFPA. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2004 Atender 136 millones de partos anuales. Informe sobre la salud en el mundo. OMS. 2005. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en el embarazo. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, 2004. Malvino E. Preeclampsia grave y eclampsia. Obstetricia Crítica en Internet, 2006. Sibai BM. Diagnosis and management of gestacional hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181-192. Roberts JM, Pearson G, Cutler J y col, NHLBI Working Goup on Research on Hypertension During Pregnancy. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Prengnancy. Hyperpension 2003; 41: 437-445. Magee LA, et al. Management of hypertension in Pregnancy. BMJ 1999; 318: 1332. Doval H, Tajer C. Evidencias en Cardiología, de los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas. Ed Edimed. GEDIC. 2008; cap7. British Columbia reproductive care program. BCRP Obstetric Guideline 11, Hypertension in pregnancy. 2006. Zhou, Y, Damsky, CH, Fisher, SJ. Preeclampsia is associated with failure of human cytotrophoblasts to mimic a vascular adhesion phenotype. One cause of defective endovascular invasion in this syndrome? J Clin Invest 1997; 99: 2152. Meekins, JW, Pijnenborg, R, Hanssens, M, et al. A study of placental bed spiral arteries and trophoblast invasion in normal and severe pre-eclamptic pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 669. Makris, A, Thornton, C, Thompson, J, et al. Uteroplacental ischemia results in proteinuric hypertension and elevated sFLT-1. Kidney Int 2007; 71: 977. Yinon, Y, Nevo, O, Xu, J, et al. Severe intrauterine growth restriction pregnancies have increased placental endoglin levels. Hypoxic regulation via transforming growth factor-3. Am J. Pathol 2008; 172: 77. Rusterholz, C, Hahn, S, Holzgreve, W. Role of placentally produced inflammatory and regulatory cytokines in pregnancy and the etiology of preeclampsia. Semin Immunopathol 2007; 29:151. Robillard, PY, Hulsey, TC, Perianin, J, et al. Association of pregnancy-induced hypertension with duration of sexual cohabitation before conception. Lancet 1994; 344:973. Einarsson, JI, Sangi-Haghpeykar, H, Gardner, MO. Sperm exposure and development of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1241. 17 Loke, YW, King, A. Immunology of implantation. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14: 827. 18 Hiby, SE, Walker, JJ, O’shaughnessy, KM, et al. Combinations of maternal KIR and fetal HLA-C genes influence the risk of preeclampsia and reproductive success. J Exp Med 2004; 200: 957. 19 Saftlas, AF, Beydoun, H, Triche, E. Immunogenetic determinants of preeclampsia and related pregnancy disorders: a systematic review. Obstet Gynecol 2005; 106: 162. 20 Arngrimsson, R, Sigurard ttir, S, Frigge, ML, et al. A genome-wide scan reveals a maternal susceptibility locus for pre-eclampsia on chromosome 2p13. Hum Mol Genet 1999; 8: 1799. 21 Moses, EK, Lade, JA, Guo, G, et al. A genome scan in families from Australia and New Zealand confirms the presence of a maternal susceptibility locus for pre-eclampsia, on chromosome 2. Am J Hum Genet 2000; 67: 1581. 22 Laasanen, J, Hiltunen, M, Romppanen, EL, et al. Microsatellite marker association at chromosome region 2p13 in Finnish patients with preeclampsia and obstetric cholestasis suggests a common risk locus. Eur J Hum Genet 2003; 11: 232. 23 Laivuori, H, Lahermo, P, Ollikainen, V, et al. Susceptibility loci for preeclampsia on chromosomes 2p25 and 9p13 in Finnish families. Am J Hum Genet 2003; 72: 168. 24 Redman, CW, Sacks, GP, Sargent, IL. Preeclampsia: an excessive maternal inflammatory response to pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 499. 25 Roberts, JM, Taylor, RN, Goldfien, A. Clinical and biochemical evidence of endothelial cell dysfunction in the pregnancy syndrome preeclampsia. Am J Hypertens 1991; 4: 700. 26 Friedman, SA, Schiff, E, Emeis, JJ, et al. Biochemical corroboration of endothelial involvement in severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 202. 27 Granger, JP, Alexander, BT, Bennett, WA, Khalil, RA. Pathophysiology of pregnancy-induced hypertension. Am J Hypertens 2001; 14: 1785. 28 Frishman WH et al. Pathophysiology and medical management of systemic hypertension in pregnancy. Cardiol Rev 2005; 13: 274-284. 29 Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105: 246. 30 Von Dadelszen, P, Magee, LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 941. 31 Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2000. 32 Duley, L, Henderson-Smart, DJ, Meher, S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD001449. 33 Magee, LA, Cham, C, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327: 955. 34 American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin #33. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2002. Obstet Gynecol 2002. 35 O’Mailia, JJ, Sander, GE, Giles, TD. Nifedipine-associated myocardial ischemia or infarction in the treatment of hypertensive urgencies. Ann Intern Med 1987; 107: 185. 36 Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 959. 37 Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy. N Engl J Med 1992; 326. 222 | M. Masciocchi 38 Hennessy, A, Thornton, CE, Makris, A, et al. A randomised comparison of hydralazine and mini-bolus diazoxide for hypertensive emergencies in pregnancy: The PIVOT trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47: 279. 39 Lydakis C,et al. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Ann J Hypertens 1999; 12: 541-547. 40 El-Qarmalawi Am, Morsy AH y col. Labetalol vs Methyldopa en the treatment of pregnancy-induced hypertension. Int J Gynecol Obstet 1995; 49: 125-130. 41 Magee La, y col. Therpay with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 193. 42 Ferrazzani, S, De Carolis, S, Pomini, F, et al. The duration of hypertension in the puerperium of preeclamptic women: relationship with renal impairment and week of delivery. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 506. 43 Podymow, T, August, P. Postpartum course of gestational hypertension and preeclampsia. Hypertension in pregnancy 20006; 25: 210. 44 Podymow, T, Brucculeri, M, August, P. Primary Hyperaldosteronism in Pregnancy: a Case Series. Hypertension in Pregnancy 2006; 25: 24. 45 Abalos E. y col. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD002252. 46 Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335: 257. 47 Cooper WO, et al. Major Congenital malformations after first trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006; 82. 48 Quan A. Fethopaty associated with exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists. Early Hum Dev 2006; 82: 23. ARTÍCULO ORIGINAL TETRALOGÍA DE FALLOT: RESULTADOS POSCIRUGÍA CORRECTORA F. PICCOLI1, M. ONOCKO1, Y. ALMIRÓN1, M. CALVO1, M. FERNÁNDEZ PÉREZ1, N. MANZOLILLO1, M. MAMANI1, C. PÉREZ1, T. ESCUDERO1, L. MATTA1, M. RINAS1, M. FERREIRO1, L. FERRIN 1 1. Departamento de Cardiología Infantil. Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”. Corrientes, Rep. Argentina. Correspondencia: [email protected] RESUMEN Introducción. La tetralogía de Fallot constituye la cardiopatía congénita cianótica más frecuente y representa el 10% de las cardiopatías congénitas.1 Desde el punto de vista anatómico es un complejo malformativo que consiste en un defecto septal interventricular grande, obstrucción en el tracto de salida del ventrículo derecho, hipertrofia ventricular derecha y transposición de la aorta ascendente, que cabalga sobre el defecto septal ventricular. Objetivos. Evaluar a corto, mediano y largo plazo los resultados de la corrección quirúrgica de la tetralogía de Fallot e identificar predictores de complicaciones y/o secuelas. Materiales y métodos. Estudio retrospectivo que analizó datos clínicos, ecocardiográficos, hemodinámicos pre y posquirúrgicos. Se incluyeron 65 pacientes sometidos a cirugía correctora de tetralogía de Fallot en nuestro centro desde 1994 a 2008, 33 de sexo masculino (51%). Fueron clasificados en dos grupos según la presencia de cirugía paliativa previa (anastomosis subclavio-pulmonar) y divididos en tres categorías según el grado de cianosis, definida por saturación arterial de oxígeno: severa (SO2 <80%), moderada (SO2 de 80 a 85%) y leve (SO2 de 85 a 90%). Se procedió al análisis de mortalidad global, complicaciones posoperatorias y resultados del seguimiento según edad, variables perioperatorias (saturación arterial de O 2 preoperatoria, cirugía paliativa previa, tiempo de circulación extracorpórea, tiempo de asistencia respiratoria mecánica) y técnica quirúrgica empleada (abordaje, ampliación del tracto de salida del ventrículo derecho, parche transanular, valvulotomía, homoinjerto, plástica de rama y cierre del defecto interventricular). Se evaluaron los resultados posoperatorios con el fin de identificar predictores de complicaciones y/o secuelas. Resultados. Se incluyeron 65 pacientes, 51% sexo masculino. Edad media de 40 meses ± 36 meses. El 41% presentaba cianosis severa, el 33% moderada y el 26% leve. Características anatómicas: anatomía favorable 29%; hipoplasia/atresia pulmonar 39%; estenosis de ramas pulmonares 32%. El 55,4% presentó cirugía paliativa previa. El tiempo de CEC fue mayor a 120 minutos en el 75% de los casos. Se realizó ampliación del TSVD en el 79% y anuloplastia en el 60%. Se utilizó homoinjerto en el 5%. Tiempo de ARM: 43% extubado en quirófano; 37% < 24 horas; 20% >24 horas. Estenosis de rama pulmonar: 51% leve; 11% moderada. Insuficiencia pulmonar moderada a severa en el 30%. Insuficiencia pulmonar y utilización de PTA en el 76%. No se observó mortalidad perioperatoria ni en el seguimiento en la muestra analizada. Conclusiones. La cirugía correctora de tetralogía de Fallot en nuestro centro no presenta mortalidad, su morbilidad fue baja y la incidencia de lesiones residuales mínimas. La relación entre el uso de PTA e insuficiencia pulmonar no fue estadísticamente significativa (p=0,06). No se pudieron establecer en nuestra serie predictores significativos de mala evolución, lo que podría asociarse al pequeño número de pacientes evaluados. Palabras clave: tetralogía de Fallot, cirugía, cardiopatías congénitas. INTRODUCCIÓN La tetralogía de Fallot constituye la cardiopatía congénita cianótica más frecuente y representa el 10% de las cardiopatías congénitas.1 Desde el punto de vista anatómico, es un complejo malformativo que consiste en un defecto septal interventricular grande, obstrucción en el tracto de salida del ventrículo derecho, hipertrofia ventricular derecha y transposición de la aorta ascendente, que cabalga sobre el defecto septal ventricular. La presentación clínica, el comportamiento hemodinámico y la evolución están determinados esencialmente por el grado de obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho (VD). La ecocardiografía es una herramienta que permite diagnosticar con precisión esta patología incluso desde la vida intrauterina. El cateterismo permite reconocer variantes anatómicas y detectar anomalías asociadas. La oportunidad del cateterismo dependerá del momento en que se realizará la cirugía correctora.2 Desde el punto de vista quirúrgico, de acuerdo con Arqué Gibernau y cols.,3 se reconocen dos tipos de tetralogía de Fallot: 1. Con anatomía favorable: no ofrece contraindicación a la corrección completa: • Ramas pulmonares de diámetro normal o aceptable. • Tamaño adecuado del ventrículo izquierdo. • Ausencia de lesiones asociadas severas. 2. Con anatomía desfavorable: • Ramas pulmonares o ventrículo izquierdo hipoplásicos. • Lesiones asociadas severas tales como anomalías coronarias. El tratamiento médico y quirúrgico de la tetralogía de Fallot ha evolucionado y los pacientes tienen una excelente supervivencia a largo plazo después de su corrección. Sin embargo, el tratamiento óptimo es aún objeto de debate, particularmente con respecto a la técnica quirúrgica y la edad al momento de la cirugía. En los pacientes con anatomía favorable se procede a la corrección primaria temprana, independientemente de la edad, mientras que aquellos pacientes con arterias pulmonares poco desarrolladas o anomalías coronarias requieren un enfoque por etapas.4 Tetralogía de Fallot: resultados poscirugía correctora | 225 % 60 49 51 50 Sexo Masculino % 39 40 Hipoplasia/Atresia 32 35 Femenino 40 30 Características anatómicas 29 30 Estenosis de rama pulmonar 25 Anatomía favorable 20 15 20 10 10 5 0 0 Figura 1. Porcentaje de distribución por sexo de la población estudiada. Figura 2. Caracterísiticas clínicas de los pacientes. Porcentaje de pacientes con cianosis distribuidos de acuerdo con la severidad de presentación. Estudios sobre disfunción ventricular, insuficiencia pulmonar y arritmias ventriculares secundarios a la reparación transventricular han llevado a adoptar el abordaje transatrial/transpulmonar, que demuestra excelentes resultados.5-7 El pronóstico es generalmente bueno. La inmensa mayoría de niños con tetralogía de Fallot sobreviven al tratamiento quirúrgico con una buena calidad de vida. Los pacientes con mala anatomía tienen peor pronóstico, aunque en la actualidad se logran resultados favorables. La mortalidad hospitalaria es actualmente menor al 2%.8 Sin la intervención quirúrgica, la tasa de supervivencia es del 66% al año de edad, 40% a los 3 años, 11% a los 20 años y 3% a los 40 años.9 El propósito del presente estudio fue analizar los resultados del manejo quirúrgico actual en nuestro centro, mediante la evaluación del período perioperatorio y del seguimiento, con el fin de identificar aquellos factores relacionados a sus complicaciones y/o secuelas. ción miocárdica. El abordaje fue transatrial/transpulmonar en el 89% de los pacientes, el abordaje transventricular se utilizó en los primeros casos de la serie. Se procedió al análisis de mortalidad global, complicaciones posoperatorias y resultados del seguimiento según edad, variables perioperatorias (saturación arterial de O2 preoperatoria, cirugía paliativa previa, tiempo de circulación extracorpórea, tiempo de asistencia respiratoria mecánica) y técnica quirúrgica empleada (abordaje, ampliación del tracto de salida del ventrículo derecho, parche transanular, valvulotomía, homoinjerto, plástica de rama, cierre del defecto interventricular). Se evaluaron los resultados posoperatorios a corto plazo y el seguimiento a mediano y largo plazo, con el fin de identificar predictores de complicaciones y/o secuelas, valorándose particularmente el resultado clínico de los pacientes con parche transanular y regurgitación pulmonar. Los datos se presentan como media ± error estándar. Valores de p < 0,05 fueron considerados significativos y las comparaciones se realizaron utilizando el test Chi cuadrado y t-test. OBJETIVOS Evaluar a corto, mediano y largo plazo los resultados de la corrección quirúrgica de la Tetralogía de Fallot. Identificar predictores de complicaciones y/o secuelas. MATERIALES Y METODOS Se realizó un estudio retrospectivo que analizó datos clínicos, ecocardiográficos, hemodinámicos pre y posquirúrgicos. Se incluyeron 65 pacientes sometidos a cirugía correctora de tetralogía de Fallot en nuestro centro desde 1994 a 2008; 33 pacientes de sexo masculino (51%). La edad media fue de 40 meses ± 36 meses (rango: 2 a 168 meses). Los pacientes fueron clasificados: • • Según el grado de cianosis (definido por saturación arterial de oxígeno) en: cianosis severa (SO2 <80%), moderada (SO2 de 80 a 85%) y leve (SO2 de 85 a 90%). Según la presencia o no de cirugía paliativa previa (anastomosis subclavio-pulmonar). La indicación quirúrgica consideró aspectos clínicos, edad del paciente y características anatómicas. Todos los casos fueron intervenidos por esternotomía media y circulación extracorpórea convencional con hipotermia moderada (30° a 32ºC) y cardioplejía sanguínea normotérmica anterógrada, como medida de protec- RESULTADOS Del total de casos evaluados, el 51% eran pacientes masculinos (Figura 1). La edad media fue de 40 meses (rango: 2 a 168 meses). El 41% presentaba cianosis severa, el 33% moderada y el 26% leve (Figura 2). En cuanto a las características anatómicas, definidas por ecocardiograma y estudio hemodinámico, se encontró que el 29% presentaba anatomía favorable; el 39% hipoplasia o atresia pulmonar y el 32% estenosis de ramas pulmonares (Figura 3). El 55,4% de los pacientes tuvo cirugía paliativa previa, con una edad media al momento de la cirugía correctora de 45 meses. La edad media de los pacientes que se hicieron corrección en un tiempo fue de 35 meses (Figuras 4 y 5). El tiempo de CEC fue mayor a 120 minutos en el 75% de los casos (Figura 6). Se realizó ampliación del TSVD en el 79% y anuloplastia en el 60%. Se utilizó homoinjerto en el 5% (Figura 7). Durante el posoperatorio, el 43% de los pacientes fue extubado en quirófano, el 37% dentro de las primeras 24 horas y el 20% requirió ARM más allá de las primeras 24 horas (Figura 8). La incidencia de arritmias fue del 12%, sin presencia de compromiso hemodinámico significativo, excepto un paciente que evolucionó con BAV completo y requirió implante de marcapasos definitivo. 226 | F. Piccoli, M. Onocko, Y. Almirón, M. Calvo, M. Fernández Pérez, N. Manzolillo, M. Mamani, C. Pérez, T. Escudero, L. Matta, M. Rinas, M. Ferreiro, L. Ferrin % Cianosis 50 41 40 % Severa 50 44,6 Moderada 33 Leve 26 30 Cirugía paliativa previa 55,4 60 No Si 40 30 20 20 10 10 0 0 50 40 45 35 Figura 4. Porcentaje de pacientes que fueron sometidos a cirugía paliativa previo a la corrección de la tetralogía de Fallot. 80 Con cirugía paliativa previa Sin cirugía paliativa previa 30 20 10 75 < 120 min 70 > 120 min 60 Tiempo de Sec % Edad al momento de la Cirugía Correctora Figura 3. Distribución porcentual de acuerdo a las características anatómicas de los pacientes estudiadas por ecocardiografía y estadio hemodinámico. 50 40 25 30 20 10 0 0 Figura 5. Porcentaje de edad en meses al momento de la cirugía correctora de tetralogía de Fallot de acuerdo con la presencia del antecedente de cirugía paliativa. Figura 6. Tiempo de circulación extracorpórea de los pacientes sometidos a cirugía correctora de tetralogía de Fallot. En el 13,8% de los pacientes fue necesario reoperar, en todos los casos por sangrado. Se observó CIV residual en el 21%, sin repercusión hemodinámica que requiriera reintervención. En el seguimiento alejado se observó estenosis de rama pulmonar leve en el 51% y moderada en el 11% de los casos (Figura 9). El 30 % de los pacientes presentó insuficiencia pulmonar moderada a severa (Figura 10). En los pacientes operados sin parche transanular (PTA) se observó insuficiencia pulmonar moderada a severa en el 24% y en el 76% de aquellos en los que se utilizó parche; la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,066) (Figura 11). No hubo mortalidad perioperatoria ni en el seguimiento en la muestra analizada. con dilatación y disfunción del ventrículo derecho,18,19 formación de aneurismas y rotura del sitio de reparación en el tracto de salida del ventrículo derecho,20 obstrucción residual o recurrente del tracto de salida del ventrículo derecho, CIV residual y regurgitación aórtica.21,22 La insuficiencia pulmonar es extremadamente común en los pacientes después de la reparación de la tetralogía de Fallot. Si bien en la mayoría el pronóstico es excelente, hay una morbilidad y mortalidad tardía relacionada principalmente con la disfunción del ventrículo derecho.23,24 Se presenta preferentemente en los pacientes en que fue necesario el uso de PTA para la reconstrucción del TSVD. En el presente estudio se examinan las diferencias relacionadas con la técnica quirúrgica aplicada y los resultados tanto a corto como a mediano plazo para la reparación completa de la tetralogía de Fallot, y se valora particularmente su asociación con la insuficiencia pulmonar residual. Un porcentaje importante de nuestra serie presentó al momento de la cirugía anatomía desfavorable (47,6%), lo que se asoció a la mayor necesidad de ampliación de tracto de salida del ventrículo derecho (61,9%) y empleo de parche transanular (52,4%). Sin embargo, del total de pacientes con insuficiencia pulmonar residual, sólo el 14,3% requirió dicha intervención, lo que demuestra una asociación estadística no significativa (p=0,06). DISCUSIÓN En la actualidad, el tratamiento definitivo es quirúrgico, con supervivencia superior al 90% a los 40 años, con una tendencia a requerir cirugía correctora precoz con buenos resultados. La tetralogía de Fallot tiene una historia natural progresivamente desfavorable. La hipoxia progresiva, crisis de cianosis, infartos o abscesos cerebrales y endocarditis son las principales causas de morbimortalidad y el riesgo no se elimina completamente con la paliación.10 Los resultados a corto y largo plazo de la cirugía correctora han mejorado hasta ofrecer baja mortalidad operatoria, supervivencia a largo plazo aceptable y baja tasa de reintervenciones.11,12 Sin embargo, potenciales complicaciones subyacen a la cirugía, tales como arritmias y trastornos de la conducción,13,17 regurgitación pulmonar CONCLUSIÓN La cirugía correctora de tetralogía de Fallot en nuestro centro no presenta mortalidad alguna, su morbilidad fue baja y la inciden- Tetralogía de Fallot: resultados poscirugía correctora | 227 79 60 PTA 60 Tiempo de Sec 50 Plástica de rama pulmonar 70 46 50 Homoinjerto 46 40 Abordaje transversal 30 Anuloplastia 20 11 Ampl TSVD 5 10 > 24 hs 43 % de requerimiento de ARM 80 < 24 hs 37 40 No 30 20 20 10 0 0 Figura 7. Distribución porcentual de acuerdo con el procedimiento quirúrgico realizado en pacientes sometidos a corrección de tetralogía de Fallot. % Estenosis rama pulmonar 60 Moderada 51 50 Figura 8. Requerimiento de ARM en el posoperatorio. No: pacientes que han sido extubados en el quirófano. % Leve 25 Sin reestenosis 20 30 Insuficiencia pulmonar Moderada 21 38 40 30 30 Leve 15 20 10 11 10 5 0 0 Figura 9. Distribución porcentual de reestenosis de la rama pulmonar luego de la cirugía correctora de tetralogía de Fallot. Figura 10. Porcentaje de insuficiencia pulmonar luego de la cirugía correctora, en el seguimiento a mediano plazo. % 80 3. 30 Insuficiencia pulmonar Con PTA 70 Sin PTA 60 50 40 21 30 20 10 0 Figura 11. Porcentaje de desarrollo de insuficiencia pulmonar en pacientes sometidos a cirugía correctora de tetralogía de Fallot con y sin PTA. El resultado reveló una diferencia no significativa en esta población (p=0,066). cia de lesiones residuales, mínima. La relación entre el uso de PTA e insuficiencia pulmonar no fue estadísticamente significativa (p=0,06). No pudieron establecerse en la serie estudiada predictores significativos de mala evolución, lo que podría asociarse al pequeño número de pacientes evaluados. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. Quero Jimenez, M. Ten common congenital cardiac defects. Pediatrician 1981;10:3. Sanchez PA. Cardiología pediátrica, Clínica y Cirugía. 1985; Salvat Editores SA. Barcelona Arqueé-Gibernau JM, Quero-Jiménez M, Alvarez-Diaz F, Cabo- Salvador F, Sánchez PA, ed Cardiología Pediátrica. Barcelona: Salvat editores, 1986: Tomo I. 365-403. 4. Marco Pozzi, Dipesh B. Trivedi, Denise Kitchiner, Robert A., Tetralogy of Fallot: what operation, at which age. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:631-636. 5. V. Fuster, McGoon DC, Kennedy MA, Ritter DG, Kirklin JW. Long-term outcome alter surgery for pulmonary stenosis (a longitudinal study of 22-33 years). Am J Cardiol 1980; 46:635-642. 6. Katz NM, Blackstone EH, Kirklin JW, Pacifico AD, Bargeron LM, Jr supervivencia de última hora y los síntomas después de la reparación de tetralogía de Fallot. Circulation 1982; 65:403-410. 7. Horowitz LN, Vetter VL, Harken AH, Josephson ME electrofisiológico características de taquicardia ventricular sostenida que ocurre después de la reparación de tetralogía de Fallot. Am J Cardiol 1980; 46:446-452. 8. Kurosawa H, Morita K, Yamagishi M, et al. Conotruncal repair for Tetralogy of Fallot: Medterm results. J Torca. Cardiovasc. Surg. 1998; 115:351-60. 9. Bertranou EG, Blackstone EH, Hazelrig JB, Turner ME, Kirklin JW. Life expectancy without surgery in tetralogy of Fallot. Am J Cardiol 1978; 42: 458-66. 10. Hornereffer P.J., Zahka K.G., Rowe S.A., Manolio T.A., Gott V.L., Reitz B.A., Gardner T.J. Long term results of total repair of tetralogy of Fallot in childhood. Ann Thorac Surg 1990;50:179-185. 11. Cobanoglu A, Schultz JM. Total correction of Tetralogy of Fallot in the first year of life: late results. Ann Thorac Surg Jul 2002;74(1):133-138. 12. Peter Lang, John E. Mayer, Jr, Pedro J. del Nido and Richard A. Jonas, Emile A. Bacha, Albertus M. Scheule, David Zurakowski, Lars C. Erickson, Judy Hung, Long-term results after early primary repair of tetralogy of Fallot J Thorac Cardiovasc Surg, 2001;122:154-161. 228 | F. Piccoli, M. Onocko, Y. Almirón, M. Calvo, M. Fernández Pérez, N. Manzolillo, M. Mamani, C. Pérez, T. Escudero, L. Matta, M. Rinas, M. Ferreiro, L. Ferrin 13. Roos-Hesselink J, Perlroth MG, McGhie J, Spitaels S. Atrial arrhythmias in adults after repair of tetralogy of Fallot: correlations with clinical, exercise, and echocardiographic findings. Circulation 1995;91:2214-9. 14. Chandar JS, Wolff GS, Garson A Jr, Bell TJ, Beder SD, Bink-Boelkens M, et al. Ventricular arrhythmias in postoperative tetralogy of Fallot. Am J Cardiol 1990;65:655-61. 15. Vaksmann G, Fournier A, Davignon A, Ducharme G, Houyel L, Fouron JC. Frequency and prognosis of arrhythmias after operative “correction” of tetralogy of Fallot. Am J Cardiol 1990;66:346-9. 16. Zahka KG, Horneffer PJ, Rowe SA, Neill CA, Manolio TA, Kidd L, et al. Long-term valvular function after total repair of tetralogy of Fallot: relation to ventricular arrhythmias. Circulation 1988;78: Suppl III:III- 14–III-19. 17. Gatzoulis MA, Till JA, Somerville J, Redington AN. Mechano-electrical interaction in tetralogy of Fallot: QRS prolongation relates to right ventricular size and predicts malignant ventricular arrhythmias and sudden death. Circulation 1995;92:231-7. 18. Bouzas B, Kilner PJ, Gatzoulis MA. Pulmonary regurgitation: not a benign lesion. Eur Heart J 2005;26:433-9. 19. Davlouros PA, Karatza AA, Gatzoulis MA, Shore DF. Timing and type of surgery for severe pulmonary regurgitation after repair of tetralogy of Fallot. Int J Cardiol 2004;97Suppl1:91-101. 20. Seybold-Epting W, Chiariello L, Hallman GL, Cooley DA. Aneurysm of pericardial right ventricular outflow tract patches. Ann Thorac Surg 1977;24:237-40. 21. Rosenthal A. Adults with tetralogy of Fallot – repaired, yes; cured, no. N Engl J Med 1993;329:655-6. 22. Niwa K, Siu SC, Webb GD, Gatzoulis MA. Progressive aortic root dilatation in adults late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation 2002;106:1374-1378. 23. Murphy JG, Gersh BJ, Mair DD et al. Resultado a largo plazo en pacientes sometidos a reparación quirúrgica de la tetralogía de Fallot. N Engl J Med 1993;329:593-599. 24. Nollert G, T Fischlein, Bouterwek S et al. La supervivencia a largo plazo en pacientes con la reparación de la tetralogía de Fallot: 36-year follow-up de 490 sobrevivientes del primer año después de la reparación quirúrgica. J Am Coll Cardiol 1997;30:1374-1383. ARTÍCULO ORIGINAL HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO MARIANO MASCIOCCHI 1, LILIANA ABRAHAM 2, JUAN MEDRANO 1, CARLOS BRUNO 1, BERNARDO LOWENSTEIN 3 1. Servicio de Cardiología. 2. Servicio de Clínica Médica. 3. Servicio de Obstetricia. Clínica y Maternidad Suizo Argentina (CyMSA). CABA, Rep. Argentina. Correspondencia: [email protected] RESUMEN Este estudio es un registro epidemiológico prospectivo de la población obstétrica de CyMSA para detectar hipertensión arterial (HTA) en sus diferentes formas clínicas, antecedentes clínicos, modalidades de tratamiento, complicaciones maternas y mortalidad perinatal. Palabras clave: hipertensión, embarazo, preeclampsia. OBJETIVO Registro epidemiológico prospectivo de la población obstétrica de CyMSA para detectar hipertensión arterial (HTA) en sus diferentes formas clínicas, antecedentes clínicos, modalidades de tratamiento, complicaciones maternas y mortalidad perinatal. MATERIAL Y MÉTODOS De un total de 13.082 pacientes (5.502 partos eutócicos y 7.580 cesáreas), se incluyeron 164 pacientes con hipertensión arterial en el embarazo, desde mayo de 2006 hasta febrero de 2008, con seguimiento durante su internación hasta el alta hospitalaria. Se registraron los antecedentes personales, obstétricos, tratamiento farmacológico, complicaciones maternas y mortalidad perinatal. Se respetó la indicación de los médicos obstetras de cabecera con respecto al tratamiento farmacológico y se recomendó la utilización de labetalol endovenoso IV/oral ante la solicitud de manejo asistido por el Servicio de Cardiología. RESULTADOS Pacientes (N) Media Mediana DE Edad materna 164 33,043 32,000 5,4383 Edad gestacional (semanas) 164 35,215 37,000 5,1491 Peso neonatal (g) 163 2.426 2.579 1.013,5 Número de embarazos 164 1,6037 1,0000 0,9374 Peso pregestacional 146 59,908 58,000 17,379 Peso materno 146 73,383 73,000 19,764 Hematocrito 142 31,828 33,150 9,264 Creatinina 109 0,8423 0,7000 2,7615 Ácido úrico 136 4,9463 5,000 2,320 P. sistólica 164 155,23 160,00 19,284 P. diastólica 164 96,482 100,00 11,564 P. sistólica al alta 164 119,82 120,00 10,594 P. diastólica al alta 164 75,030 70,00 9,7121 Antecedentes maternos: abortos previos: 29 (17,6%); HTA embarazo previo: 23 (14%); HTA crónica: 12 (7,3%); desprendimiento placentario: 6 (3,6%); diabetes: 5 (3%); embarazos gemelares: 13 (7,9%) e insuficiencia renal crónica: 0. TRATAMIENTO AMBULATORIO Ochenta y ocho (53,6%) de las pacientes ingresaron con tratamiento farmacológico (72 alfa metildopa, 2 bloqueantes cálcicos, 4 betabloqueantes, 7 asociación de 2 drogas y 1 otro). Veintiséis pacientes (34%) con diagnóstico de preeclampsia fueron tratadas con sulfato de magnesio IV, sin efectos adversos. DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN HTA gestacional: 77 (46,9%); preeclampsia: 75 (45,7%); preeclampsia sobreimpuesta: 10 (6,1%); eclampsia: 0 p; mortalidad: no hubo muertes maternas en la muestra analizada. Se registraron 3 mortinatos (1,8%) y 1 muerte neonatal (0,6%). Mortalidad perinatal Semanas Peso (g) TA Mortinato 38 2496 170/100 Mortinato 25 490 180/100 Mortinato 35 2115 160/100 Muerte neonatal 26 500 210/110 La media de edad gestacional de estas pacientes fue de 30,5 semanas (rango entre 25 y 38 semanas) con un peso medio de 1066,4 g (entre 490 g y 2496 g). La media de la tensión arterial media fue de 128 mm Hg (entre 143 mm Hg y 120 mm Hg). El porcentaje total de cesáreas fue de 93,9%, 145 pacientes. CONCLUSIONES En la presente serie no se registró mortalidad materna en ninguna de las formas clínicas de presentación. La mortalidad perinatal (2,4%) es comparable a la comunicada en estudios multicéntricos de países desarrollados. La ausencia de eclampsia podría tener correlación con el tratamiento precoz y el control adecuado de las cifras tensionales. 232 | M. Masciocchi, L. Abraham, J. Medrano, C. Bruno, B. Lowenstein BIBLIOGRAFÍA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF, and UNFPA. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2004 Atender 136 millones de partos anuales. Informe sobre la salud en el mundo. OMS. 2005. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en el embarazo. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, 2004. Malvino E. Preeclampsia grave y eclampsia. Obstetricia Crítica en Internet, 2006. Sibai BM. Diagnosis and management of gestacional hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181-192. Roberts JM, Pearson G, Cutler J y col, NHLBI Working Goup on Research on Hypertension During Pregnancy. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Prengnancy. Hyperpension 2003; 41: 437-445. Magee LA, et al. Management of hypertension in Pregnancy. BMJ 1999; 318: 1332. Doval H, Tajer C. Evidencias en Cardiología, de los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas. Ed Edimed. GEDIC. 2008; cap7. British Columbia reproductive care program. BCRP Obstetric Guideline 11, Hypertension in pregnancy. 2006. Zhou, Y, Damsky, CH, Fisher, SJ. Preeclampsia is associated with failure of human cytotrophoblasts to mimic a vascular adhesion phenotype. One cause of defective endovascular invasion in this syndrome? J Clin Invest 1997; 99: 2152. Meekins, JW, Pijnenborg, R, Hanssens, M, et al. A study of placental bed spiral arteries and trophoblast invasion in normal and severe preeclamptic pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 669. Makris, A, Thornton, C, Thompson, J, et al. Uteroplacental ischemia results in proteinuric hypertension and elevated sFLT-1. Kidney Int 2007; 71: 977. Yinon, Y, Nevo, O, Xu, J, et al. Severe intrauterine growth restriction pregnancies have increased placental endoglin levels. Hypoxic regulation via transforming growth factor-3. Am J. Pathol 2008; 172: 77. Rusterholz, C, Hahn, S, Holzgreve, W. Role of placentally produced inflammatory and regulatory cytokines in pregnancy and the etiology of preeclampsia. Semin Immunopathol 2007; 29:151. Robillard, PY, Hulsey, TC, Perianin, J, et al. Association of pregnancy-induced hypertension with duration of sexual cohabitation before conception. Lancet 1994; 344:973. Einarsson, JI, Sangi-Haghpeykar, H, Gardner, MO. Sperm exposure and development of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1241. Loke, YW, King, A. Immunology of implantation. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14: 827. Hiby, SE, Walker, JJ, O’shaughnessy, KM, et al. Combinations of maternal KIR and fetal HLA-C genes influence the risk of preeclampsia and reproductive success. J Exp Med 2004; 200: 957. Saftlas, AF, Beydoun, H, Triche, E. Immunogenetic determinants of preeclampsia and related pregnancy disorders: a systematic review. Obstet Gynecol 2005; 106: 162. Arngrimsson, R, Sigurard ttir, S, Frigge, ML, et al. A genome-wide scan reveals a maternal susceptibility locus for pre-eclampsia on chromosome 2p13. Hum Mol Genet 1999; 8: 1799. Moses, EK, Lade, JA, Guo, G, et al. A genome scan in families from Australia and New Zealand confirms the presence of a maternal susceptibility locus for pre-eclampsia, on chromosome 2. Am J Hum Genet 2000; 67: 1581. 22 Laasanen, J, Hiltunen, M, Romppanen, EL, et al. Microsatellite marker association at chromosome region 2p13 in Finnish patients with preeclampsia and obstetric cholestasis suggests a common risk locus. Eur J Hum Genet 2003; 11: 232. 23 Laivuori, H, Lahermo, P, Ollikainen, V, et al. Susceptibility loci for preeclampsia on chromosomes 2p25 and 9p13 in Finnish families. Am J Hum Genet 2003; 72: 168. 24 Redman, CW, Sacks, GP, Sargent, IL. Preeclampsia: an excessive maternal inflammatory response to pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 499. 25 Roberts, JM, Taylor, RN, Goldfien, A. Clinical and biochemical evidence of endothelial cell dysfunction in the pregnancy syndrome preeclampsia. Am J Hypertens 1991; 4: 700. 26 Friedman, SA, Schiff, E, Emeis, JJ, et al. Biochemical corroboration of endothelial involvement in severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 202. 27 Granger, JP, Alexander, BT, Bennett, WA, Khalil, RA. Pathophysiology of pregnancy-induced hypertension. Am J Hypertens 2001; 14: 1785. 28 Frishman WH et al. Pathophysiology and medical management of systemic hypertension in pregnancy. Cardiol Rev 2005; 13: 274-284. 29 Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105: 246. 30 Von Dadelszen, P, Magee, LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 941. 31 Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2000. 32 Duley, L, Henderson-Smart, DJ, Meher, S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD001449. 33 Magee, LA, Cham, C, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327: 955. 34 American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin #33. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2002. Obstet Gynecol 2002. 35 O’Mailia, JJ, Sander, GE, Giles, TD. Nifedipine-associated myocardial ischemia or infarction in the treatment of hypertensive urgencies. Ann Intern Med 1987; 107: 185. 36 Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 959. 37 Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy. N Engl J Med 1992; 326. 38 Hennessy A, Thornton CE, Makris A, Ogle RF, Henderson-Smart DJ, Gillin AG, Child A.. A randomised comparison of hydralazine and mini-bolus diazoxide for hypertensive emergencies in pregnancy: The PIVOT trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47: 279. 39 Lydakis C,et al. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Ann J Hypertens 1999; 12: 541-547. 40 El-Qarmalawi Am, Morsy AH y col. Labetalol vs Methyldopa en the treatment of pregnancy-induced hypertension. Int J Gynecol Obstet 1995; 49: 125-130. 41 Magee La, y col. Therpay with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 193. Hipertensión en el embarazo | 233 42 Ferrazzani, S, De Carolis, S, Pomini, F, et al. The duration of hypertension in the puerperium of preeclamptic women: relationship with renal impairment and week of delivery. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 506. 43 Podymow, T, August, P. Postpartum course of gestational hypertension and preeclampsia. Hypertension in pregnancy 20006; 25: 210. 44 Podymow, T, Brucculeri, M, August, P. Primary Hyperaldosteronism in Pregnancy: a Case Series. Hypertension in Pregnancy 2006; 25: 24. 45 Abalos E. y col. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD002252. 46 Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335: 257. 47 Cooper WO, et al. Major Congenital malformations after first trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006; 82. 48 Quan A. Fethopaty associated with exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists. Early Hum Dev 2006; 82: 23. REVISIÓN ANUAL MUERTE SÚBITA EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS: ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS CON IMPLICANCIAS TERAPÉUTICAS EDGARDO SCHAPACHNIK1, JORGE GONZÁLEZ ZUELGARAY2 1 Sección Enfermedad de Chagas, División Cardiología. Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”, CABA. Asociación “Carlos Chagas” para la Vigilancia Médica Activa del Mal de Chagas, Buenos Aires. 2. Centro Universitario de Arritmias Cardíacas. Instituto de Investigaciones Cardiológicas “Prof. Dr. Alberto C. Taquini”, Universidad de Buenos Aires. Arrhythmia Alliance – Argentina / PRONETAC, Buenos Aires. Correspondencia: Agüero 2117, (C1425EHU) CABA, Rep. Argentina | Tel.: (011) 4801-7446 | [email protected] RESUMEN La historia misma del conocimiento de la enfermedad de Chagas ha signado de alguna manera su abordaje por parte de investigadores de diferentes disciplinas. Está claro que el riesgo de muerte súbita aumenta cuanto mayor es el deterioro causado por la enfermedad. En nuesto país, sobre dos millones de individuos con serología positiva, el 70% sin cardiopatía manifiesta informado por Rassi y cols. representaría 1.400.000 pacientes con una mortalidad a 10 años levemente superior al 6% (lo que arroja una cifra de 84.000 pacientes, es decir, 8.400 pacientes por año, de los cuales 5.000 –de acuerdo con la experiencia de Rassi y cols.– sufrirían muerte súbita). Tales cifras motivaron la decisión de realizar esta revisión. Palabras clave: muerte súbita, enfermedad de Chagas. INTRODUCCIÓN La historia misma del conocimiento de la enfermedad de Chagas ha signado de alguna manera su abordaje por parte de investigadores de diferentes disciplinas. De hecho, el propio Carlos Chagas descubrió hace más de un siglo primeramente al parásito, luego a los pacientes afectados (tanto en el estadio agudo como en la fase crónica), y finalmente al vector.1-6 Así se estableció, desde el principio, una suerte de sesgo en el sentido de centrar la atención en el Tripanosoma y en los triatomas, con una visión predominantemente parasitológica y un abordaje sanitarista-epidemiológico. Esto tuvo su expresión en las propuestas de abordar la lucha contra la afección primordialmente a través de la eliminación del parásito y en las campañas de desinsectación y mejora de viviendas, lo que no necesariamente es incorrecto. En otras afecciones fue diferente el devenir del conocimiento, ya que el descubrimiento del agente causal fue tardío en relación con otros aspectos. Por ejemplo, en el caso de la úlcera gastroduodenal se logró una comprensión integral de los aspectos fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos.7 Esta introducción busca orientar el pensamiento acerca de la enfermedad de Chagas, y particularmente en relación con uno de los eventos más dramáticos que suelen interrumpir su evolución natural –como es la muerte súbita (MS)– más allá de los aspectos etiológicos, para incluir la fisiopatogenia desde los estadios más precoces. Precisamente, en estos estadios una búsqueda exhaustiva que permita identificar y, en consecuencia, tratar las alteraciones existentes podría modificar el curso de la afección. Está claro que el riesgo de MS aumenta cuanto mayor es el deterioro causado por la enfermedad. En una serie de 24 pacientes chagásicos fallecidos en forma súbita, Bestetti y cols. observaron que el 80% se encontraba en estadios avanzados. Sin embargo, los 5 pacientes restantes eran asintomáticos y presentaban nulas o mínimas manifestaciones de daño cardíaco.8 Más recientemente, Rassi y cols. informaron una mortalidad a 10 años del 6,5% en una población de pacientes de bajo riesgo, que incluyó individuos sin los factores de riesgo que se enumeran en las Figuras 1 y 2.9 Cabe señalar que la MS fue la forma más frecuente de muerte en dicha población (Figura 3). IMPLICANCIAS EPIDEMIOLÓGICAS Si se extrapola lo anteriormente expuesto a nuestro país, sobre dos millones de individuos con serología positiva, el 70% sin cardiopatía manifiesta informado por Rassi y cols. representaría 1.400.000 pacientes con una mortalidad a 10 años levemente superior al 6% (lo que arroja una cifra de 84.000 pacientes, es decir, 8.400 pacientes por año, de los cuales 5.000 – de acuerdo con la experiencia de Rassi y cols.- sufrirían una MS). Por lo tanto, es de fundamental importancia identificar quiénes son los individuos infectados que a la vez son candidatos a padecer una MS aun en ausencia de evidencias de cardiopatía. En este punto, cabe introducir tres conceptos que estarían íntimamente relacionados: la disautonomía, la presencia de anticuerpos antimuscarínicos y la disfunción endotelial (como expresión del compromiso de la microcirculación coronaria). Si su participación fuera decisiva en la génesis de la MS, en ellos debería concentrarse la terapéutica. 236 | E. Schapachnik, J. González Zuelgaray Figura 1. Se puede apreciar que la mayor mortalidad se presentó entre los pacientes con un mayor número de factores de riesgo, pero hubo 10% de mortalidad en el grupo de bajo riesgo, lo que tiene impacto al constituir el 61% de la población en estudio. LV: ventricular izquierda; NSVT: taquicardia ventricular no sostenida. (Reproducido de la referencia 9, con autorización.) Figura 2. Se observa que la mortalidad a 10 años alcanzó al 6,5 y al 6,8%, respectivamente, en pacientes sin factores de riesgo (por ser mujeres) o que eran varones (como único factor de riesgo). (Reproducido de la referencia 9, con autorización.) DISAUTONOMÍA das desde Brasil, ya que de acuerdo con sus resultados frente al tilt test concluyeron que la afectación sería simpática en lugar de vagal.23 En nuestra opinión, esta aparente contradicción debe tomarse con cautela ya que la interrelación simpático-parasimpático es muy compleja para que un único test tenga un valor concluyente, en especial si se analizan parámetros como la frecuencia cardíaca y el reflejo barorreceptor. Es probable que al analizar el papel de los anticuerpos antimuscarínicos y la distinta distribución de los receptores M2 en aurículas y ventrículos, avancemos en la comprensión de tan intrincado fenómeno, que por ahora nos permite sugerir que la disautonomía podría ser tanto simpática como parasimpática. Carrasco y cols. estudiaron la función del nódulo sinusal y la conducción A-V en 143 pacientes chagásicos en distintos estadios de la enfermedad (desde ausencia de manifestaciones clínicas, hemodinámicas y angiográficas, hasta daño extenso), y encontraron evidencias crecientes de daño en la inervación autonómica, desde el 3 al 33%, respectivamente.24 La suma de estos hallazgos llevaron a Amorim y cols. a afirmar hace casi tres décadas que la enfermedad de Chagas es un modelo de denervación espontánea que puede ser utilizado para evaluar el control autonómico de la función cardíaca en el hombre.25 Por su parte, Pereira y cols. postularon que la respuesta cronotrópica anormal durante el ejercicio sería una manifestación precoz de disautonomía y se convertiría en un indicador indirecto de la presencia de la enfermedad en sujetos provenientes de áreas endémicas.26 Una vez más, el grupo de Amorim postuló la sensibilización del reflejo barorreceptor mediante la infusión de fenilefrina y nitritos para evaluar la presencia de disautonomía parasimpática cuando los tests convencionales (maniobra de Valsalva u otros) no los ponen en evidencia, como expresión de una disautonomía latente.27 Oliveira y cols., en un modelo post-mortem consistente en la inyección estandarizada de un compuesto de bario gelatinoso en corazones normales, en corazones de pacientes chagásicos y en corazones hipertróficos, observaron que las piezas provenientes de pacientes chagásicos El disbalance entre los sistemas simpático y parasimpático ha sido siempre considerado uno de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, junto con la disfunción endotelial, los mecanismos autoinmunes y el rol directo del parásito. En un metaanálisis reciente de 7 estudios que incluyeron a 396 pacientes chagásicos sin cardiopatía demostrable por los métodos usuales de evaluación, se consideró que la maniobra de Valsalva anormal constituye un indicador precoz de disfunción vagal,10 lo que actualiza los conceptos introducidos por Köeberle hace más de medio siglo.11 Este aspecto fue ganando interés con la introducción de nuevas técnicas que permiten una mejor evaluación. Así, Amorim y cols. analizaron los efectos de la elevación aguda de la presión arterial –como estímulo bradicardizante– y de la inyección de atropina (como antagonista de dicho efecto). Observaron que en los pacientes chagásicos no se observa dicho antagonismo, como sería de esperar, y concluyeron que esto podría atribuirse a una denervación parasimpática.12 El mismo grupo publicó su hipótesis acerca de la degeneración de los nervios cardíacos en la enfermedad,13 además de proponer una metodología para evaluar la inervación parasimpática cardíaca en la clínica14 y para realizar un estudio funcional en estos pacientes.15,16 Más tarde, también con el foco en los efectos del sistema nervioso autónomo en los estadios precoces de la enfermedad, los mencionados autores observaron una respuesta cronotrópica insuficiente y una respuesta anormal al bloqueo farmacológico en la ergometría, lo que atribuyeron a la denervación neuronal autonómica,17 lo que se extendió a los resultados del tilt test.18,19 En nuestro país, el grupo de Caeiro, Palmero e Iosa aportó hallazgos coincidentes con los de los investigadores brasileños20,21 e inclusive Iosa propuso el término de “cardioneuromiopatía” (expresada en sus estudios con un bloqueo progresivo de los alfa-receptores) como reflejo del rol de la disautonomía en la evolución de la enfermedad.22 Sin embargo, el grupo argentino llegó a conclusiones opuestas a las comunica- Muerte súbita en la enfermedad de Chagas: aspectos fisiopatológicos con implicancias terapéuticas | 237 Figura 3. Distribución de las formas de muerte. CHF: insuficiencia cardíaca congestiva. CV: cardiovascular. non-CV: no cardiovascular. SCD: muerte súbita cardíaca. (Reproducido de la referencia 9, con autorización.) presentaban un incremento significativo de la capacitancia del árbol coronario que atribuyeron a predominio simpático como consecuencia de la denervación vagal.28 Pires y Pereira, a través de la inyección de isoproterenol en ratas previamente infectadas con T. cruzi, observaron al cabo de 180 días (en un estadio crónico de la infección) una hiperreactividad producto de la inyección, lo que hablaría de un cambio cuali o cuantitativo inducido por el parásito en los receptores beta-adrenérgicos auriculares.29 Sousa y cols. estudiaron el efecto del ejercicio isométrico (handgrip) en pacientes portadores de la forma digestiva de la enfermedad y observaron una respuesta cronotrópica significativamente menor que en los controles, lo que interpretaron como manifestación de disautonomía en pacientes sin manifestaciones visibles de daño cardíaco.30,31 Junqueira y cols. encontraron también diferentes grados de denervación vagal a través del análisis de los intervalos R-R durante la maniobra de Valsalva32 y postularon, por primera vez en la literatura referente a la enfermedad de Chagas, una vinculación entre la disautonomía y la MS.33 En cambio, Dávila y cols. confirmaron la existencia de manifestaciones de denervación por destrucción de las sinapsis vagales posganglionares, pero atribuyeron los hallazgos a un mecanismo compensador frente a la disfunción y dilatación del ventrículo izquierdo.34 Por su parte, en un estudio en el modelo rata, Chapadeiro y cols. observaron ganglionitis sin significativa reducción en el número de neuronas parasimpáticas.35 Mallani y cols. llamaron la atención acerca de la importancia de evaluar el control neurogénico sobre la función cardíaca a través del análisis de las variaciones en la frecuencia cardíaca y en la presión arterial, e incluyeron entre las entidades en las que estos conceptos serían relevantes a la diabetes, los corazones trasplantados y la enfermedad de Chagas.36 Marin Neto y cols. relacionaron al tono parasimpático anormal con las alteraciones de la microcirculación, en un estudio de perfusión miocárdica con talio que incluyó a 23 pacientes chagásicos con dolor precordial. 37 Junqueira Jr. y cols., en un modelo experimental con ratas infectadas que cursaban la fase crónica de la enfermedad, comunicaron disautonomía manifestada por disminución de la bradicardia barorreceptora refleja, en forma similar a lo observado en los pacientes chagásicos, lo que vincularon con el compromiso de la rama eferente vagal por lesión neuroganglionar intrínseca.38 Inclusive, Idiaquez comunicó una midriasis exagerada en respuesta a la pilocarpina en 45 pacientes chagásicos,39 y en esta línea de pensamiento, Davila y cols. sugirieron la posibilidad de administrar drogas simpaticolíticas para antagonizar un predominio simpático secundario a la denervación vagal.40 En diferentes estudios, el grupo de Borda y Sterin-Borda mostró el rol de los anticuerpos contra receptores tanto beta-adrenérgicos como muscarínicos, con capacidad –aun en sujetos parasitados sin manifestaciones clínicas– de bloquear los receptores específicos de los linfocitos y de las células miocárdicas.41-44 Estos autores señalaron la relación entre la detección de anticuerpos anti-M2 y la presencia de bradicardia y otras manifestaciones de disautonomía y plantearon una relación lineal entre los fenómenos de autoinmunidad y la patogenia de lo que (tomando el término propuesto por Iosa) llaman “cardioneuropatía chagásica”.45 Además, dejan entrever que la denervación simpática y parasimpática sería consecuencia de un fenómeno inmune de bloqueo por anticuerpos antirreceptores beta y antimuscarínicos, respectivamente.46 Baroldi y cols. presentaron sus interesantes hallazgos en los corazones de 34 sujetos chagásicos fallecidos en forma súbita sin que previamente tuvieran manifestaciones de enfermedad, es decir, según la denominación empleada por los autores, en la fase silente de la enfermedad. El análisis de estos corazones mostró extensos infiltrados linfocíticos y daño miocárdico típico de cardiotoxicidad catecolaminérgica, lo que atribuyeron a denervación parasimpática focal, con asinergia regional y respuesta hiperadrenérgica compensadora, miotoxicidad y eventual desencadenamiento de arritmias malignas.47 Con metayodobencilguanidina (MIBG) y talio-201 en estudios de perfusión SPECT en pacientes chagásicos con y sin signos de cardiopatía, Simões y cols. observaron relación entre la perfusión, la inervación autonómica y las anomalías de la motilidad parietal.48 A través del análisis del comportamiento de la frecuencia sinusal durante las fases de inspiración y espiración y de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en el Holter de 24 horas en pacientes chagásicos sin disfunción ventricular izquierda que fueron comparados con sujetos normales, Ribeiro y cols. concluyeron que la disautonomía parasimpática es un fenómeno precoz que precede a la disfunción ventricular en la enfermedad de Chagas.49 El mismo grupo propuso emplear el análisis de la turbulencia de la frecuencia cardíaca para evaluar la función autonómica y observó que el inicio de la turbulencia (turbulence onset) se hallaba alterado en los pacientes estudiados.50 La utilización de esta prueba en la enfermedad de Chagas también fue propuesta por otros autores.51-53 Cunha y cols. estudiaron los niveles de norepinefrina circulante y la variabilidad de la frecuencia cardíaca en el monitoreo Holter y concluyeron que los hallazgos en los pacientes chagásicos que se hallaban en estadios avanzados de afectación cardíaca (grupo III) diferían de lo hallado en pacientes con un grado similar de deterioro por otras etiologías, lo que podría corresponder a deterioro del sistema nervioso simpático y se extiende a los grupos IA y IB (estadios precoces). Aunque la variabilidad de la frecuencia cardíaca se redujo en todos los pacientes, la actividad parasimpática (señales de alta frecuencia) se redujo espe- 238 | E. Schapachnik, J. González Zuelgaray cíficamente en el grupo IA, lo que sugiere que la disautonomía vagal puede ser un fenómeno temprano y preceder a la disfunción sistólica ventricular izquierda.54,55 Utilizando variados tests para evaluar el sistema nervioso autónomo, como la variabilidad de la frecuencia cardíaca, la hiperventilación, el test de frío, la maniobra de Valsalva y el reflejo barorreceptor sensibilizado con nitroprusiato y fenilefrina, Villar y cols. concluyeron que es posible detectar manifestaciones precoces de disautonomía vagal en los pacientes chagásicos y proponen estas evaluaciones para la detección de lo que denominan enfermedad subclínica.56 Igualmente, a través de la observación de los cambios en el ECG durante el ortostatismo, Ribeiro y cols. concluyeron que en los pacientes chagásicos con función ventricular preservada hay una significativa reducción en los índices que reflejan la actividad vagal.57 Molina y cols. estudiaron la relación entre la variabilidad de la frecuencia cardíaca analizada en el estudio Holter y los índices de función ventricular derecha e izquierda en un grupo de pacientes “indeterminados”, y observaron alteración de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y signos precoces de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo pero no del ventrículo derecho, con independencia entre ambos hallazgos.58 El cronotropismo fue evaluado en un protocolo que incluyó a pacientes chagásicos ambulatorios en quienes se descartó la existencia de disfunción ventricular izquierda a través de la medición del péptido natriurético B (BNP). El estudio incluyó la realización de ergometría, ecocardiograma Doppler y análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en el Holter. En todos los casos se observó insuficiencia cronotrópica como manifestación de disfunción autonómica, lo que fue más marcado en quienes tenían formas clínicas más avanzadas.59 Ribeiro y cols. analizaron la correlación entre el hallazgo de anticuerpos antirreceptores M2 y la variabilidad de la frecuencia cardíaca, y observaron una notable correlación negativa entre ambos, lo que sugiere un efecto inhibidor de los anticuerpos sobre la función vagal.60 En síntesis, hay reiteradas evidencias en favor de la presencia de disfunción autonómica, que como es sabido favorece la ocurrencia de arritmias ventriculares malignas y MS inclusive en pacientes considerados libres de cardiopatía chagásica y, por lo tanto, mal llamados portadores sanos (de acuerdo con el último consenso internacional, disponible en http://www.fac.org.ar/1/comites/consenso.php). IMPORTANCIA DEL INTERVALO QT Salles y cols. informaron que la dispersión del QT (dQT) tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad del 90% en relación con la disfunción ventricular izquierda en la enfermedad de Chagas,61 y en un seguimiento de 738 pacientes que se hallaban cursando la fase crónica de la enfermedad (en los que hubo 40 episodios de MS), los mejores predictores de dicho evento fueron la dQT y el diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo.62 En 2007, Medel y cols. analizaron la relación entre la heterogeneidad de la repolarización, la detección de anticuerpos antimuscarínicos y la presencia de MS, y concluyeron que los pacientes con anticuerpos M2 circulantes presentan mayores alteraciones en la dQT, y luego de un seguimiento de 10 años hallaron una fuerte relación con el riesgo de sufrir un episodio de MS.63 En un estudio de prevalencia de reactores positivos en un área rural de Brasil, Williams-Blangero y cols. encontraron, entre otros hallazgos, un intervalo QT más prolongado en los pacientes serológicamente positivos en comparación con los no reactivos.64 Por otro lado, Medei y cols. observaron, en un trabajo experimental en conejos, que el acortamiento del intervalo QT y de la duración del potencial de acción en las células M miocárdicas y el incremento de los canales IKs e ICa inducidos por la infusión de IgG-beta (anticuerpos antirreceptor beta) de pacientes chagásicos podrían contribuir a cambios en la repolarización que pueden desencadenar arritmias ventriculares malignas en pacientes con miocardiopatía chagásica crónica o idiopática.65 Un interesante aporte experimental que podría establecer la relación entre la isquemia observada en la disfunción endotelial presente desde los estadios más precoces y la presencia de arritmias malignas parte del conocimiento acerca de la liberación de adenosina en estas situaciones. Así, fueron estudiadas ratas normales y ratas con miocardiopatía chagásica cuyos corazones aislados fueron perfundidos con adenosina, y se observó en el 50% taquicardia ventricular tipo “torsade des pointes” asociada a intervalo QT prolongado, en tanto esto ocurrió sólo en el 7% en los corazones de ratas sanas.66 ALTERACIONES EN LA MICROCIRCULACIÓN, DISFUNCIÓN ENDOTELIAL E ISQUEMIA Ya en los estudios iniciales en necropsias de corazones de pacientes fallecidos por la enfermedad de Chagas se mencionaba el hallazgo de alteraciones en los pequeños vasos coronarios, y Jörg describía una capilaritis universal. En épocas recientes, la descripción del anticuerpo EVI (endotelio, vasos e intersticio) por el recordado Patricio Cossio y sus colaboradores se asoció al hallazgo de lesiones compatibles con hipoxia celular.67-70 El grupo de Tanowitz subrayó hace ya más de tres décadas la precocidad del hallazgo de alteraciones en la microcirculación tanto en modelos experimentales como en cultivos de células endoteliales de pacientes parasitados.71,72 Más recientemente, Rossi señalaba a las alteraciones microvasculares como causa principal del desarrollo de la miocardiopatía chagásica73,74 en un proceso evolutivo prolongado, al que interesantemente relacionó con un deterioro en el balance autonómico.75 Tanowitz y cols. llamaron la atención sobre el espasmo y la trombosis en la microcirculación ya desde la etapa aguda,76,77 en tanto MarinNeto y cols. han realizado significativos aportes que muestran el papel de la microcirculación en la evolución de la enfermedad de Chagas crónica, con especial énfasis en la patología microvascular como principal determinante de las lesiones que caracterizan a los estadios avanzados junto a las alteraciones del sistema nervioso autónomo.78,79 El mismo grupo mostró recientemente que los pacientes sin manifestaciones de compromiso orgánico en quienes se observó disfunción endotelial presentaban, tras 5 años de seguimiento, una caída significativa en la fracción de eyección en comparación con aquellos sin evidencias de disfunción endotelial.80 En pacientes chagásicos con coronarias angiográficamente normales que referían dolor precordial e incluso tenían signos electrocardiogáficos de infarto o aneurismas ventriculares, Torres y cols. informaron una reacción paradójica a la inyección intracoronaria de acetilcolina como evidencia indiscutible de disfunción endotelial en el territorio microvascular.81 En el terreno molecular, Laucella y cols.82 y, en forma similar, Sunnemark y cols.83 llamaron la atención acerca del rol de las interleuquinas 1 y 6 en el daño a las células del endotelio, con la consiguiente influencia sobre la progresión de la enfermedad. Muerte súbita en la enfermedad de Chagas: aspectos fisiopatológicos con implicancias terapéuticas | 239 Asimismo, se postula el papel de la endotelina 1 en la vasoconstricción que acompaña a estos fenómenos.84,85 Andrade mostró el sustrato anatómico de estos fenómenos de microangiopatía presentes en las fases aguda, en la indeterminada y en los estadios avanzados.86 El compromiso de la microcirculación es difuso y afecta a otros órganos y tejidos. Así, Pinto y cols. atribuyen a una inhibición de la óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS, por su abreviatura en inglés) el espasmo vascular a nivel cerebral, con el consiguiente accidente cerebrovascular.87 Por su parte, Nabel y cols.88 y Zeiher y cols.89 demostraron que el test presor al frío es similar al test de acetilcolina para evaluar la respuesta vasodilatadora coronaria mediada por la estimulación simpática y la liberación de óxido nítrico. En nuestro medio, el grupo de Pérez Baliño y Masoli han realizado importantes contribuciones al estudio de la disfunción endotelial en pacientes chagásicos. Sólo 15% de 34 pacientes estudiados con perfusión planar y test de frío no mostraron signos de disfunción endotelial.90 En dicho estudio llamó la atención el predominio de defectos de perfusión en el territorio de la descendente anterior, con 64% de defectos reversibles y 36% de defectos fijos (estos hallazgos fueron independientes del estadio clínico en el que se hallaban los pacientes). Los mismos autores, utilizando perfusión SPECT en 25 pacientes chagásicos con función ventricular normal, hallaron predominio de disfunción endotelial mediante un score que cuantifica los segmentos involucrados.91 6. CONCLUSIONES 17. Hay evidencias de disautonomía (con su conocido efecto modulador en la génesis de arritmias malignas) que han sido obtenidas mediante diversos métodos: maniobra de Valsalva, prueba ergométrica, tilt test, sensibilidad barorrefleja, handgrip y variabilidad de la frecuencia cardíaca, entre otros. Diferentes estudios muestran la presencia de anticuerpos antiadrenérgicos y antimuscarínicos aun en sujetos parasitados sin manifestaciones clínicas, con un rol que debe ser exhaustivamente analizado en la patogenia de la “cardioneuropatía chagásica”. Es menester continuar con estudios que permitan analizar las implicancias fisiopatológicas y terapéuticas de los aspectos inmunes, así como de la disfunción endotelial y las alteraciones microvasculares en el desarrollo de la cardiopatía chagásica y de la MS, que constituye uno de sus desenlaces más temidos. 18. REFERENCIAS 24. 1. 2. 3. 4. 5. Chagas C. Neue Trypanosomen: Vorläufige mitteilung. Archiv fur Schiffs-und Tropen-Hygiene 1909; 13:120-122. Chagas C. Nouvelle espèce de trypanosomiase humaine. Bulletin de la Société de Pathologie Exotique 1909; 2:304-307. Chagas C. Nova espécie mórbida do homem, produzida por um Trypanozoma (Trypanozoma cruzi): Nota prévia. Brasil Médico 1909; 23:161. Chagas C. Nova tripanossomíase humana: Estudos sobre a morfologia e o ciclo evolutivo do Schizotrypanum cruzi n. gen., n. sp., agente etiológico de nova entidade mórbida do homem. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 1909; 1:159-218. Chagas C. Trabalho do Instituto de Manguinhos sobre uma nova tripanossomíase humana, pelo dr. Carlos Chagas, assistente do Instituto. Anais da Academia de Medicina do Rio de Janeiro 1909; 75:188-190. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 19. 20. 21. 22. 23. 25. 26. 27. 28. Chagas C. Uber eine neue trypanosomiasis des menschen. Archiv fur Schiffs – und Tropen-Hygiene 1909; 13:351-353. Tytgat GN, Rauws EA. Significance of Campylobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 1987; 1 Suppl 1:527S-539S. Bestetti RB, Freitas OC, Muccillo G, Oliveira JS. Clinical and morphological characteristics associated with sudden cardiac death in patients with Chagas’ disease. Eur Heart J 1993; 14:1610-4. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, Rassi GG, Hasslocher-Moreno A, Sousa AS, Scanavacca MI. Development and validation of a risk score for predicting death in Chagas’ heart disease. N Engl J Med. 2006; 355:799-808. Ribeiro AL, Campos MS, Baptista LM, de Sousa MR. The Valsalva maneuver in Chagas disease patients without cardiopathy. Clin Auton Res 2010; 20:79-83. Köberle F. Chagas’ disease and Chagas’ syndromes: the pathology of American trypanosomiasis. Adv Parasitol 1968; 6:63-116. Amorim DS, Godoy RA, Manço JC, Tanaka A, Gallo L Jr. Effects of acute elevation in blood pressure and of atropine on heart rate in Chagas’ disease. A preliminary report. Circulation 1968; 38:289-94. Manço JC, Gallo L Jr, Godoy RA, Fernandes RG, Amorim DS. Degeneration of the cardiac nerves in Chagas’ disease. Further studies. Circulation 1969; 40:879-85. Manço JC, Gallo L Jr, Amorim DS. Clinical evaluation of the parasympathetic nervous system in chronic Chagasic heart disease. Arq Bras Cardiol 1970; 23:79-84. Amorim DS, Manço JC, Gallo L Jr. Functional study of the circulation in chronic Chagas’ heart disease. I. Arq Bras Cardiol 1971; 24:43-53. Amorim DS, Manço JC, Gallo L Jr. Functional study of the circulation in chronic Chagas’ heart disease. 3. Arq Bras Cardiol 1971; 24:53-75. Gallo L Jr, Neto JA, Manço JC, Rassi A, Amorim DS. Abnormal heart rate responses during exercise in patients with Chagas’ disease. Cardiology 1975; 60:147-62. Neto JA, Gallo L Jr, Manço JC, Rassi A, Amorim DS. Postural reflexes in chronic Chagas’s heart disease. Heart rate and arterial pressure responses. Cardiology 1975; 60:343-57. Marin Neto JA, Gallo L Jr, Manco JC, Rassi A, Amorim DS. Mechanisms of tachycardia on standing: studies in normal individuals and in chronic Chagas’ heart patients. Cardiovasc Res 1980; 14:541-50. Caeiro TF, Palmero HA, Iosa D. Baroreceptor reflex in Chagas disease. Medicina (Buenos Aires) 1980; 40:27-32. Palmero HA, Caeiro TF, Iosa DJ. Distinctive features of the cardiomyopathy in Chagas disease. Medicina (Buenos Aires) 1980; 40:234-6. Iosa D, DeQuattro V, Lee DD, Elkayam U, Palmero H. Plasma norepinephrine in Chagas’ cardioneuromyopathy: a marker of progressive dysautonomia. Am Heart J 1989; 117:882-7. Palmero HA, Caeiro TF, Josa DJ. Distinctive abnormal responses to tilting test in chronic Chagas’ disease. Klin Wochenschr 1980; 58:1307-11 Carrasco HA, Mora R, Inglessis G, Contreras JM, Marval J, Fuenmayor A. Study of sinus node function and atrioventricular conduction in patients with chagas disease. Arch Inst Cardiol Mex 1982; 52:245-51. Amorim DS, Manço JC, Gallo L Jr, Marin Neto JA. Chagas’ heart disease as an experimental model for studies of cardiac autonomic function in man. Mayo Clin Proc 1982; 57:48-60. Pereira MH, Brito FS, Ambrose JA, Pereira CB, Levi GC, Neto VA, Martinez EE. Exercise testing in the latent phase of Chagas’ disease. Clin Cardiol 1984; 7:261-5. Junqueira Júnior LF, Gallo Júnior L, Manço JC, Marin-Neto JA, Amorim DS. Subtle cardiac autonomic impairment in Chagas’ disease detected by baroreflex sensitivity testing. Braz J Med Biol Res 1985; 18:171-8. Oliveira JS, dos Santos JC, Muccillo G, Ferreira AL. Increased capacity of the coronary arteries in chronic Chagas’ heart disease: further support for the neurogenic pathogenesis concept. Am Heart J 1985; 109:304-8. 240 | E. Schapachnik, J. González Zuelgaray 29. Pires JG, Pereira FE. Trypanosoma cruzi (CL strain) infection in mice changes the chronotropic effect of isoproterenol in vitro. Braz J Med Biol Res 1987; 20:445-7. 30. Sousa AC, Marin-Neto JA, Maciel BC, Gallo Júnior L, Barreto-Martins LE, Amorim DS. Use of isometric exercise to demonstrate cardiac parasympathetic impairment in the digestive form of Chagas’ disease. Braz J Med Biol Res 1987; 20:781-3. 31. Sousa AC, Marin-Neto JA, Maciel BC, Gallo L Jr, Amorim DS. Cardiac parasympathetic impairment in gastrointestinal Chagas’ disease. Lancet 1987; 1(8539):985. 32. Junqueira Júnior LF. Ambulatory assessment of cardiac autonomic function in Chagas’ heart disease patients based on indexes of R-R interval variation in the Valsalva maneuver. Braz J Med Biol Res 1990; 23:1091-1102. 33. Junqueira Junior LF. Possible role of autonomic heart dysfunction in sudden death associated with Chagas disease. Arq Bras Cardiol 1991; 56:429-34. 34. Davila DF, Donis JH, Torres A, Gottberg CF, Rossell O. Cardiac parasympathetic innervation in Chagas’ heart disease. Med Hypotheses 1991; 35:80-4. 35. Chapadeiro E, Florêncio RF, Afonso PC, Beraldo PS, de Jesus PC, Junqueira Junior LF. Neuronal counting and parasympathetic dysfunction in the hearts of chronically Trypanosoma cruzi-infected rats. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1991; 33:337-41. 36. Malliani A, Pagani M, Lombardi F. Neurovegetative regulation and cardiovascular diseases. Ann Ital Med Int 1991; 6:460-9. 37. Marin-Neto JA, Marzullo P, Marcassa C, Gallo Junior L, Maciel BC, Bellina CR, L’Abbate A. Myocardial perfusion abnormalities in chronic Chagas’ disease as detected by thallium-201 scintigraphy. Am J Cardiol 1992; 69:780-4. 38. Junqueira Junior LF, Beraldo PS, Chapadeiro E, Jesus PC. Cardiac autonomic dysfunction and neuroganglionitis in a rat model of chronic Chagas’ disease. Cardiovasc Res 1992; 26:324-9. 39. Idiaquez J. Parasympathetic denervation of the iris in Chagas’ disease. Clin Auton Res 1992; 2:277-9. 40. Davila DF, Bellabarbra G, Donis JH, Torres A, Rossell OJ, Figueroa O, Amaro M, Vasquez CJ. Cardiac autonomic control mechanisms in Chagas’ heart disease. Therapeutic implications. Med Hypotheses 1993; 40:33-7. 41. Sterin-Borda LJ, Borda ES. Participation of autonomic nervous system in the pathogenesis of Chagas disease. Acta Physiol Pharmacol Ther Latinoam 1994; 44:109-23. 42. Goin JC, Pérez Leirós C, Borda E, Sterin-Borda L. Interaction of chagasic autoantibodies with the third extracellular domain of the human heart muscarinic receptor. Functional and pathological implications. Medicina (Buenos Aires) 1996; 56:699-704. 43. Borda ES, Sterin-Borda L. Antiadrenergic and muscarinic receptor antibodies in Chagas’ cardiomyopathy. Int J Cardiol 1996; 54:149-56. 44. Goin JC, Leiros CP, Borda E, Sterin-Borda L. Interaction of human chagasic IgG with the second extracellular loop of the human heart muscarinic acetylcholine receptor: functional and pathological implications. FASEB J 1997; 11:77-83. 45. Goin JC, Borda ES, Auger S, Storino R, Sterin-Borda L. Cardiac M(2) muscarinic cholinoceptor activation by human chagasic autoantibodies: association with bradycardia. Heart 1999; 82:273-8. 46. Sterin-Borda L, Borda E. Overview of molecular mechanisms in chagasic cardioneuromyopathy and achalasia. Medicina (Buenos Aires) 1999; 59:75-83. 47. Baroldi G, Oliveira SJ, Silver MD. Sudden and unexpected death in clinically ‘silent’ Chagas’ disease. A hypothesis. Int J Cardiol 1997; 58:263-8 48. Simões MV, Pintya AO, Bromberg-Marin G, Sarabanda AV, Antloga CM, PazinFilho A, Maciel BC, Marin-Neto JA. Relation of regional sympathetic denervation and myocardial perfusion disturbance to wall motion impairment in Chagas’ cardiomyopathy. Am J Cardiol 2000; 86:975-81. 49. Ribeiro AL, Moraes RS, Ribeiro JP, Ferlin EL, Torres RM, Oliveira E, Rocha MO. Parasympathetic dysautonomia precedes left ventricular systolic dysfunction in Chagas disease. Am Heart J 2001; 141:260-5. 50. Ribeiro AL, Schmidt G, Sousa MR, Lombardi F, Gomes ME, Perez AA, Barros MV, Machado FS, Rocha MO. Heart rate turbulence in Chagas disease. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26:406-10. 51. Bauer A, Schmidt G. Heart rate turbulence. J Electrocardiol 2003; 36:89-93. 52. Francis J, Watanabe MA, Schmidt G. Heart rate turbulence: a new predictor for risk of sudden cardiac death. Ann Noninvasive Electrocardiol 2005; 10:102-9. 53. Tundo F, Lombardi F, Rocha MC, Botoni F, Schmidt G, Barros VC, Muzzi B, Gomes M, Pinto A, Ribeiro AL. Heart rate turbulence and left ventricular ejection fraction in Chagas disease. Europace 2005; 7:197-203. 54. Cunha AB, Cunha DM, Pedrosa RC, Flammini F, Silva AJ, Saad EA, Kopiler DA. Norepinephrine and heart rate variability: a marker of dysautonomia in chronic Chagas cardiopathy. Rev Port Cardiol 2003; 22:29-52. 55. da Cunha AB. Chagas’ disease and the involvement of the autonomic nervous system. Rev Port Cardiol 2003; 22:813-24. 56. Villar JC, León H, Morillo CA. Cardiovascular autonomic function testing in asymptomatic T. cruzi carriers: a sensitive method to identify subclinical Chagas’ disease. Int J Cardiol 2004; 93:189-95. 57. Ribeiro AL, Ferreira LM, Oliveira E, Cruzeiro PC, Torres RM, Rocha MO. Active orthostatic stress and respiratory sinus arrhythmia in patients with Chagas’ disease with preserved left ventricular global systolic function. Arq Bras Cardiol 2004; 83:40-4; 35-9. 58. Molina RB, Matsubara BB, Hueb JC, Zanati SG, Meira DA, Cassolato JL, Paiva SA, Zornoff LA. Dysautonomia and ventricular dysfunction in the indeterminate form of Chagas disease. Int J Cardiol 2006; 113:188-93. 59. Rocha AL, Lombardi F, da Costa Rocha MO, Barros MV, Val Barros Vda C, Reis AM, Ribeiro AL. Chronotropic incompetence and abnormal autonomic modulation in ambulatory Chagas disease patients. Ann Noninvasive Electrocardiol 2006; 11:3-11. 60. Ribeiro AL, Giménez LE, Hernández CC, de Carvalho AC, Teixeira MM, Guedes VC, Barros MV, Lombardi F, Rocha MO. Early occurrence of anti-muscarinic autoantibodies and abnormal vagal modulation in Chagas disease. Int J Cardiol 2007; 117:59-63. 61. Salles GF, Cardoso CR, Xavier SS, Sousa AS, Hasslocher-Moreno A. Electrocardiographic ventricular repolarization parameters in chronic Chagas’ disease as predictors of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26:1326-35. 62. Salles G, Xavier S, Sousa A, Hasslocher-Moreno A, Cardoso C. Prognostic value of QT interval parameters for mortality risk stratification in Chagas’ disease: results of a long-term follow-up study. Circulation 2003; 108:305-12. 63. Medei E, Pedrosa RC, Benchimol Barbosa PR, Costa PC, Hernández CC, Chaves EA, Linhares V, Masuda MO, Nascimento JH, Campos de Carvalho AC. Human antibodies with muscarinic activity modulate ventricular repolarization: basis for electrical disturbance. Int J Cardiol 2007; 115:373-80. 64. Williams-Blangero S, Magalhaes T, Rainwater E, Blangero J, Corrêa-Oliveira R, Vandeberg JL. Electrocardiographic characteristics in a population with high rates of seropositivity for Trypanosoma cruzi infection. Am J Trop Med Hyg 2007; 77:495-9. 65. Medei EH, Nascimento JH, Pedrosa RC, Barcellos L, Masuda MO, Sicouri S, Elizari MV, de Carvalho AC. Antibodies with beta-adrenergic activity from chronic chagasic patients modulate the QT interval and M cell action potential duration. Europace 2008; 10:868-76. 66. Alvarado-Tapias E, Rivas-Coppola M, Alvarado A, Bello M, Briceño M, Rodríguez-Bonfante C, Bonfante-Cabarcas R. Adenosine induces ventricular arrythmias in hearts with chronic chagas cardiomyopathy. Rev Esp Cardiol 2010; 63:478-82 67. Szarfman A, Cossio PM, Schmuñis GA, Arana RM. The EVI antibody in acute Chagas´ disease. J Parasitol 1977;63:149. Muerte súbita en la enfermedad de Chagas: aspectos fisiopatológicos con implicancias terapéuticas | 241 68. Szarfman A, Laranja FS, de Souza W, Galvão Quintao L, Gerecht D, Schmuñis GA. Tissue reacting antibodies in a rhesus monkey with long-term Trypanosoma cruzi infection. Am J Trop Med Hyg 1978; 27:832-4. 69. Schmuñis GA, Cossio PM, Szarfman A, Coarasa L, Arana RM. Tissue-reacting antibodies (EVI antibodies) in nifurtimox-treated patients with Chagas’s disease. J Infect Dis 1978; 138:401-4. 70. Cossio PM, Laguens RP, Kreutzer E, Diez C, Segal A, Arana RM. Chagasic cardiopathy. Immunopathologic and morphologic studies in myocardial biopsies. Am J Pathol 1977; 86:533-44. 71. Factor SM, Cho S, Wittner M, Tanowitz H. Abnormalities of the coronary microcirculation in acute murine Chagas’ disease. Am J Trop Med Hyg 1985; 34:246-53. 72. Morris SA, Tanowitz H, Hatcher V, Bilezikian JP, Wittner M. Alterations in intracellular calcium following infection of human endothelial cells with Trypanosoma cruzi. Mol Biochem Parasitol 1988; 29:213-21. 73. Rossi MA. Microvascular changes as a cause of chronic cardiomyopathy in Chagas’ disease. Am Heart J 1990;120:233-6. 74. Rossi MA. Pathogenesis of chronic Chagas’ myocarditis. Sao Paulo Med J 1995;113:750-6. 75. Rossi MA, Bestetti RB. The challenge of chagasic cardiomyopathy. The pathologic roles of autonomic abnormalities, autoimmune mechanisms and microvascular changes, and therapeutic implications. Cardiology 1995; 86:1-7. 76. Tanowitz HB, Burns ER, Sinha AK, Kahn NN, Morris SA, Factor SM, Hatcher VB, Bilezikian JP, Baum SG, Wittner M. Enhanced platelet adherence and aggregation in Chagas’ disease: a potential pathogenic mechanism for cardiomyopathy. Am J Trop Med Hyg 1990; 43:274-81. 77. Tanowitz HB, Gumprecht JP, Spurr D, Calderon TM, Ventura MC, Raventos-Suarez C, Kellie S, Factor SM, Hatcher VB, Wittner M, et al. Cytokine gene expression of endothelial cells infected with Trypanosoma cruzi. J Infect Dis 1992; 166:598-603. 78. Marin-Neto JA, Simões MV, Ayres-Neto EM, Attab-Santos JL, Gallo L Jr, Amorim DS, Maciel BC. Studies of the coronary circulation in Chagas’ heart disease. Sao Paulo Med J 1995; 113:826-34. 79. Marin-Neto JA, Cunha-Neto E, Maciel BC, Simões MV. Pathogenesis of chronic Chagas heart disease. Circulation 2007; 115:1109-23. 80. Hiss FC, Lascala TF, Maciel BC, Marin-Neto JA, Simöes MV. Changes in myocardial perfusion correlate with deterioration of left ventricular systolic function in chronic Chagas’ cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imaging 2009; 2:164-72. 81. Torres FW, Acquatella H, Condado JA, et al. Coronary vascular reactivity is abnormal in patients with Chagas’ heart disease. Am Heart J 1995; 129:995-1001. 82. Laucella SA, Rottenberg ME, de Titto EH. Role of cytokines in resistance and pathology in Trypanosoma cruzi infection. Rev Argent Microbiol 1996; 28:99-109. 83. Sunnemark D, Frostegård J, Orn A, Harris RA. Cellular and cytokine characterization of vascular inflammation in CBA/J mice chronically infected with Trypanosoma cruzi. Scand J Immunol 1998; 48:480-4. 84. Tanowitz HB, Wittner M, Morris SA, Zhao W, Weiss LM, Hatcher VB, Braunstein VL, Huang H, Douglas SA, Valcic M, Spektor M, Christ GJ. The putative mechanistic basis for the modulatory role of endothelin-1 in the altered vascular tone induced by Trypanosoma cruzi. Endothelium 1999; 6:217-30. 85. Petkova SB, Huang H, Factor SM, Pestell RG, Bouzahzah B, Jelicks LA, Weiss LM, Douglas SA, Wittner M, Tanowitz HB. The role of endothelin in the pathogenesis of Chagas’ disease. Int J Parasitol 2001;31:499-511. 86. Andrade ZA. Immunopathology of Chagas disease. Mem Inst Oswaldo Cruz 1999; 94:71-80. 87. Pinto NX, Torres-Hillera MA, Mendoza E, León-Sarmiento FE. Immune response, nitric oxide, autonomic dysfunction and stroke: a puzzling linkage on Trypanosoma cruzi infection. Med Hypotheses 2002; 58:374-7. 88. Nabel EG, Ganz P, Gordon JB, Alexander RW, Selwyn AP. Dilation of normal and constriction of atherosclerotic coronary arteries caused by the cold pressor test. Circulation 1988; 77:43-52. 89. Zeiher AM, Drexler H, Wollschlaeger H, Saurbier B, Just H. Coronary vasomotion in response to sympathetic stimulation in humans: importance of the functional integrity of the endothelium. J Am Coll Cardiol 1989; 14:1181-90. 90. Redruello M, Masoli O, Perez Baliño N y col. Perfusión Miocárdica Planar y Test de Frío en Enfermedad de Chagas (resumen). XXVIII Congreso SAC 2001. 91. Redruello M, Masoli O, Perez Baliño N y col. Análisis de la perfusión miocárdica SPECT y detección de vasoreactividad con esfuerzo y test de frío en pacientes chagásicos con función ventricular izquierda conservada (resumen). Jornadas regionales SAC, Corrientes, 2003. REVISIÓN POR EXPERTOS LAS ENFERMEDADES VALVULARES Y EL EMBARAZO JORGE LUIS RIERA STIVAL1 1. Jefe del Servicio de internación. Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F Cabral”. Corrientes, Rep. Argentina. Ex Vicepresidente del CONAREC. Correspondencia: Bolívar 1334. (W3400AMZ) Corrientes, Rep. Argentina | [email protected] | serv_internació[email protected]. RESUMEN El objetivo de esta revisión es presentar una evaluación global del manejo de determinadas lesiones valvulares en el embarazo y el papel de la anticoagulación durante la gestación. La comprensión de los cambios hemodinámicos y la adaptación fisiológica normal del embarazo son necesarias para entender el efecto de las lesiones valvulares en las embarazadas. Palabras clave: embarazo, valvulopatía, anticoagulación. ABSTRACT The objective of this review is to present an overall assessment of the management of certain valvular lesions in pregnancy and the role of anticoagulation during pregnancy. Understanding the hemodynamic changes and normal physiological adaptation of pregnancy are necessary to understand the effect of valvular lesions in pregnancy. Keywords: pregnancy, valvular disease, anticoagulation. INTRODUCCIÓN El manejo de las enfermedades valvulares de etiología congénita o adquirida en pacientes embarazadas puede ser considerado un verdadero desafío, debido a la elevada incidencia de resultados adversos maternos y fetales en esta población. Las claves para optimizar los resultados están relacionadas con el diagnóstico de la etiología y la gravedad de la enfermedad valvular, la correcta evaluación antes de la concepción y la remisión de las pacientes de más alto riesgo a los centros con experiencia en el manejo de esta patología. Un enfoque multidisciplinario con cardiólogos, ginecólogos, obstétricos y anestesiólogos será la mejor estrategia para el manejo de esta particular asociación. El objetivo de esta revisión es presentar una evaluación global del manejo de determinadas lesiones valvulares en el embarazo y el papel de la anticoagulación durante la gestación. La comprensión de los cambios hemodinámicos y la adaptación fisiológica normal del embarazo son necesarias para entender el efecto de las lesiones valvulares en las embarazadas. inferior por el útero grávido. También hay un aumento del 15-20% en la frecuencia cardíaca, lo que contribuye al aumento en el gasto cardíaco y consecuentemente a la exacerbación de la sintomatología de pacientes valvulares; sin embargo, la circulación placentaria ofrece una disminución en la resistencia vascular sistémica, que puede ser favorable para ciertas lesiones cardiacas.1,2 CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO En el momento del parto hay varios cambios en el sistema circulatorio que podrían generar descompensación hemodinámica.1,2 Hay un nuevo aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial debido al dolor y la ansiedad. Los cambios en el equilibrio de líquidos resultantes del aumento en el volumen sanguíneo en cada contracción durante el parto, así como la falta de compresión de la vena cava inferior, contribuyen al aumento de la precarga, lo que puede originar congestión pulmonar e insuficiencia cardíaca.3 El parto en sí mismo implicará pérdida de sangre. Las alteraciones en la hemodinamia se presentan más abruptamente en las primeras 12-24 horas después del parto. Por lo tanto, es esencial que las pacientes sean monitoreadas durante este tiempo. CONSIDERACIONES GENERALES CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL EMBARAZO LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS: EXAMEN FÍSICO NORMAL EN LA PACIENTE EMBARAZADA Durante el embarazo ocurren cambios dramáticos en el sistema cardiovascular. Hay un 30-50% de aumento en el gasto cardíaco hacia el final del primer trimestre, que culmina entre el segundo y tercer trimestre.1,2 Este incremento se debe principalmente al aumento del volumen sistólico y la volemia. Además, durante el tercer trimestre, puede ocurrir una reducción de la precarga debido a la compresión de la vena cava La exploración física normal en el embarazo a menudo puede imitar un estado de afectación cardíaca.2,4 El aumento del volumen plasmático puede da lugar a un soplo sistólico que se puede escuchar en la mayoría de embarazadas sin enfermedad cardiovascular. Este soplo es por lo general sistólico y suave (≤ grado II / VI). También puede ser oído un zumbido venoso, lo que generalmente se relaciona con aumento del Las enfermedades valvulares y el embarazo | 243 Tabla 1. Enfermedades valvulares de mujeres en edad fértil. Tabla 2. Evaluación de riesgos y la gestión durante el embarazo. Regurgitación valvular • Insuficiencia aórtica 0 Congénita (es decir, la válvula aórtica bicúspide) 0 Reumática 0 Trastorno del tejido conectivo (síndrome de Marfan) • Insuficiencia mitral 0 Mixomatosa 0 Congénita 0 Reumática • Regurgitación pulmonar 0 Residual después de valvulotomía con balón 0 Residual después de la corrección quirúrgica congénita (es decir, tetralogía de Fallot) La estenosis valvular • Estenosis aórtica 0 Congénita 0 Reumática 0 Membrana subaórtica • Estenosis mitral 0 Congénita 0 Reumática • Estenosis pulmonar 0 Congénita 0 Estenosis valvular pulmonar aislada 0 Tetralogía de Fallot Prótesis de válvulas • Bioprótesis • Mecánica 1. Historia clínica y examen físico al menos una vez por trimestre 2. Elegir sólo los medicamentos necesarios que no estén contraindicado en el embarazo 3. Evaluación más frecuente si se desarrollan nuevos síntomas o cambios en la clase funcional 4-Ecocardiografía seriada para cualquier cambio en los síntomas o signos 5. Controlar los síntomas con medicamentos, reposo en cama y oxígeno, si es necesario 6. Valvuloplastía si es necesario y apropiado 7. Reparación o reemplazo de la válvula para la clase III o IV con síntomas no controlados flujo sanguíneo mamario. En pacientes embarazadas normales, es frecuente observar cambios ecocardiográficos como dilatación leve de la aurícula y del ventrículo izquierdos. Puede constatarse una insuficiencia mitral trivial así como una mínima insuficiencia de las válvulas tricúspide y pulmonar. Esto puede estar relacionado con los cambios hemodinámicos fisiológicos del embarazo.2 PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD VALVULAR DE MUJERES EN EDAD FÉRTIL Aunque la enfermedad cardíaca complica menos del 1% de embarazos,5 puede aumentar significativamente la morbimortalidad maternofetal.6 El desarrollo de una terapia eficaz para el tratamiento de las pacientes durante la infancia y la niñez se ha traducido en un aumento en la prevalencia de adultos con cardiopatías congénitas en edad de procrear (Tabla 1). Por otra parte, cardiopatía reumática sigue siendo una enfermedad común para las pacientes en todo el mundo, a pesar de una disminución general de la prevalencia en Europa y América del Norte.7 Otras causas de enfermedad valvular en las mujeres jóvenes se incluyen en la Tabla 1. Las prótesis valvulares son cada vez más frecuentes en mujeres en edad fértil. Las personas con prótesis mecánicas presentan un gran desafío debido a cuestiones relacionadas con la anticoagulación. Las opciones terapéuticas de anticoagulación no son óptimas en las mujeres embarazadas, como se verá más adelante en esta revisión. La preocupación por el acelerado deterioro valvular se ha planteado en las pacientes con prótesis biológicas,8 aunque no todos los estudios han confirmado este hecho.9 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Lo ideal de la evaluación de las pacientes con enfermedad cardiovascular sería comenzarla antes de la concepción2,4 para evitar poner en riego a la madre y al feto. La historia detallada y el examen físico, la evaluación de la capacidad funcional y un electrocardiograma de 12 derivaciones son esenciales. La ecocardiografía está indicada en mujeres con antecedentes de valvulopatía congénita o enfermedad cardíaca conocida, disnea importante, cualquier signo de insuficiencia cardíaca, cualquier soplo sistólico con un grado mayor a II/IV, o la presencia de un soplo diastólico. La ecocardiografía Doppler es necesaria para la identificación de la etiología y el grado de regurgitación valvular y/o estenosis, la evaluación de la función sistólica ventricular, el grado de hipertensión pulmonar y, si está presente, dilatación de la raíz aórtica. Las pacientes con prótesis valvulares pueden beneficiarse de un ecocardiograma basal antes del embarazo, ya que los cambios en los gradientes a través de una prótesis pueden ser seguidos cuidadosamente. Un test de esfuerzo puede ser útil para cuantificar la capacidad funcional. Sin embargo, esto idealmente debería ser realizado antes del embarazo. La clase funcional es un predictor importante de la capacidad para tolerar un embarazo, independientemente de la lesión subyacente. En las mujeres con enfermedad valvular significativa, los cambios hemodinámicos normales del embarazo pueden precipitar síntomas cardíacos en mujeres previamente estables, o exacerbar síntomas leves previos.10 La Tabla 2 presenta una evaluación de riesgos potenciales y un enfoque del manejo durante el embarazo. Las pacientes a menudo requieren un seguimiento frecuente, con una cuidadosa historia clínica y examen físico, especialmente si aparecen nuevos síntomas o si una paciente se considera en alto riesgo cardíaco. La ecocardiografía seriada puede ser útil cuando aparecen nuevos signos o síntomas. Durante el período preparto, las pacientes con enfermedad valvular leve necesitan ser vistos mensualmente o cada dos meses hasta las 28 a 30 semanas, después de lo cual puede requerir un control cada 2 semanas o incluso semanalmente. Las pacientes con enfermedad valvular moderada a severa deben ser examinadas cada 2 semanas hasta las 28-30 semanas, después de lo cual deben ser visitas semanalmente. Los cambios hemodinámicos se intensifican después de la semana 26-28, que es el período más crítico junto con el momento del parto. PREDICTORES DE ALTA MORBILIDAD MATERNA Y FETAL Varios estudios han evaluado la morbilidad materno-fetal y se han identificado importantes predictores de mal pronóstico. Hameed y cols.11 estudiaron 46 embarazos en 44 pacientes con enfermedad valvular y encontraron que estas pacientes habían presentado un marcado deterioro clínico materno (insuficiencia cardíaca congestiva, necesidad de hospitalización, iniciación o aumento de medicación cardíaca y arritmias supreventriculares) y fetal (retardo en el crecimiento intrauterino, retraso mental, bajo peso al nacer y prematuridad). Se encontró una clara relación entre la gravedad de la estenosis mitral o aórtica 244 | J. L. Riera Stival y el pronóstico materno y fetal. La clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) y la severidad de la estenosis mitral fueron los dos principales predictores adversos de mortalidad materna y fetal. Leśniak-Sobelga y cols.12 estudiaron 259 embarazos (158 con enfermedad mitral, 54 con enfermedad valvular aórtica y 47 con válvulas protésicas cardíacas) y concluyeron que la estenosis mitral es la enfermedad valvular adquirida más frecuente y tiene un riesgo significativamente mayor de complicaciones. En las mujeres con estenosis aórtica severa, el embarazo puede conducir a un deterioro repentino del estado clínico. Las complicaciones cardíacas están directamente relacionas al diámetro y la función sistólica del ventrículo izquierdo. Los factores que predijeron un curso exitoso del embarazo y el parto en pacientes con prótesis valvular fueron la función ventricular, la presencia de válvulas normofuncionantes y una eficaz anticoagulación. Siu y cols.5,6 estudiaron 562 embarazos con enfermedad valvular y observaron que el 18% de éstos presentaron un evento cardiovascular primario definido como cualquiera de los siguientes: edema pulmonar (documentado en Rx de tórax y rales crepitantes en más de un tercio de ambos campos pulmonares), taquiarritmias o bradiarritmias sostenidas, taquiarritmias o bradiarritmias que requieren tratamiento, accidente cerebrovascular, paro cardíaco o muerte cardíaca y eventos secundario definidos como empeoramiento de la NYHA (≥ 2), o necesidad de procedimientos cardíacos invasivos de urgencia durante el embarazo o dentro de 6 meses después del parto. Este grupo de trabajo identificó cuatro predictores de eventos cardíacos primarios: historia de eventos cardiovasculares o arrítmicos previos; clase funcional habitual mayor a II o cianosis; estenosis valvular aórtica y mitral mayor a leve, o fracción de eyección menor de 40%. Estos mismos predictores se repitieron para eventos secundarios o la combinación de ambos. Hubo cinco predictores de eventos neonatales identificados: NYHA clase funcional mayor a II, el tabaquismo durante el embarazo, embarazos múltiples, y el uso de anticoagulantes durante el embarazo. Las mujeres embarazadas con enfermedad cardíaca tienen mayor riesgo de complicaciones tanto neonatales como cardiovasculares. En un estudio posterior, Siu y cols.5 demostraron la interacción entre el riesgo materno tanto obstétrico como cardíaco en predecir eventos adversos neonatales. El resumen de estos hallazgos se encuentra en la Tabla 3. CONSIDERACIONES RELACIONADAS CON EL MANEJO TERAPÉUTICO EL TRABAJO DE PARTO Múltiples estudios han demostrado que el parto vaginal es seguro y bien tolerado en la mayoría de las pacientes con enfermedades cardiovasculares11-13 y específicamente con enfermedad valvular.14 Sin embargo, el momento y el modo del parto deben ser considerados como estrategia previa al trabajo de parto en un trabajo multidisciplinario de cardiólogos, obstetras y anestesiólogos obstétricos. Para la mayoría de las pacientes con enfermedad valvular, una anestesia adecuada y un período corto de trabajo de parto son seguros y se pueden aplicar en la mayoría de ellas. La cesárea está potencialmente asociada con una mayor tasa de complicaciones.14 Por lo general se recomienda para las indicaciones obstétricas, y en ocasiones a pacientes valvulares con inestabilidad hemodinámica. Se recomienda monitoreo hemodinámico durante el parto en pacientes sintomáticas y en pacientes con estenosis valvular moderada o severa, disfunción ventricular izquierda y con hipertensión pulmonar. Tabla 3. Estratificación de riesgo en embarazadas con enfermedad valvular. 1. Alto riesgo de eventos maternos y fetales a. b. c. d. Cualquier evento cardíaco previo o arritmia Clase funcional 2 (NYHA) o cianosis Fracción de eyección <40% Hipertensión pulmonar (presión sistólica pulmonar> 50% la presión sistémica) e. Estenosis aórtica Severa sintomática (área valvular <1 cm2, velocidad transvalvular> 4 m / s) o estenosis mitral severa. f. Insuficiencia aórtica o mitral severa con Clase III o IV (NYHA) g. prótesis valvular mecánica que requiere anticoagulación h. Síndrome de Marfan con o sin insuficiencia aórtica y mitral 2. Bajo riesgo de eventos maternos y fetales: a. Estenosis aórtica asintomática leve o moderada (gradiente máximo < 25 mm Hg y área valvular aórtica> 1,5 cm2) b. estenosis mitral leve (área MV> 1,5 cm2, gradiente medio <5 mm Hg) c. Insuficiencia mitral clase funcional I o II, con función sistólica del VI (FE> 50%) d. Insuficiencia aórtica clase funcional I o II con función sistólica del VI normal e. Enfermedad valvular izquierda sin hipertensión pulmonar significativa f. Estenosis pulmonar leve a moderada PROFILAXIS ANTIBIÓTICA La profilaxis antibiótica se ha indicado en pacientes con enfermedad valvular en el momento del parto debido a la alta incidencia de bacteriemia (y al consiguiente aumento en la mortalidad materna y fetal) y el riesgo potencial de endocarditis.15,16 Sin embargo, las más recientes guías de práctica de la Américan Heart Association /American College of Cardiology para la enfermedades valvulares no incluyen al parto vaginal no complicado o por cesárea como una indicación de profilaxis de antibióticos.17 Las pacientes que tienen antecedentes de endocarditis, una prótesis valvular cardíaca, o se encuentran dentro de los seis meses de la colocación de un dispositivo percutáneo seguirían siendo candidatas a la profilaxis antibiótica bajo las directrices de las actualizaciones del 2006 y 2008.17,18 Sin embargo, muchas instituciones no se ponen de acuerdo con esta política, debido a que la tasa de bacteriemia puede ser mayor a la comunicada.14 Los regímenes recomendados para la profilaxis antibiótica incluyen ampicilina (2,0 g por vía intramuscular [IM] o intravenosa [IV]) más gentamicina (1,5 mg/kg, sin exceder los 120 mg). Al iniciarse el trabajo de parto o en los 30 minutos de una cesárea, seguida de ampicilina (1 g IM o IV) o amoxicilina (1 g por vía oral) seis horas después. Para las pacientes alérgicas a la ampicilina y la amoxicilina, la vancomicina puede ser la opción sustituta (1 g IV durante 1-2 horas).14,17 ASPECTOS TERAPÉUTICOS RELACIONADOS CON EL POSPARTO Estos aspectos incluyen el tratamiento de la anemia, el manejo de los líquidos (manejo de la precarga), considerar el reemplazo y la plástica valvular, etc. El tratamiento se debería optimizar dentro de las 48 horas del posparto y se debería discutir la contracepción previo al alta de la paciente. LESIONES VALVULARES ESPECÍFICAS ESTENOSIS MITRAL La estenosis mitral (EM) es la más común de las lesiones valvulares adquiridas en las embarazadas y es casi siempre de causa reumática.8,10,14 Se observa un aumento significativo en el gradiente transmitral durante el embarazo debido al aumento de la frecuencia cardíaca y el volu- Las enfermedades valvulares y el embarazo | 245 Tabla 4. Enfoque recomendado para la profilaxis anticoagulante en las mujeres con prótesis valvulares. Alto riesgo Bajo riesgo Prótesis valvulares de segunda o Prótesis de primera generación (Star Edwars) en posición mitral, fibri- tercera generación en posición mitral lación auricular o TEP anticoagulado o cualquier prótesis mecánica en posición aórtica Warfarina (RIN 2,5-3,5) seguido en semana 35 por heparina no fraccionada (Aptt 2,5 veces) o heparina de bajo peso molecular más aspirina 100 mg diarios Heparina no fraccionada (Aptt 2-3) seguida o HBPM hasta la semana 12 seguida de warfarina (RIN 2-3) hasta semana 35 y posteriormente heparina no fraccionada a igual dosis o HBPM sin necesidad de aspirina o bien o bien no podrá utilizarse para el control de la respuesta ventricular.17 La anticoagulación oral puede ser considerada al finalizar el primer trimestre del embarazo para las pacientes con dilatación auricular izquierda severa asociada a estenosis mitral a pesar de la presencia de ritmo sinusal, debido al estado de hipercoagulabilidad asociada al embarazo.17 El monitoreo hemodinámico está indicado durante el parto en pacientes con estenosis mitral moderada a severa con el fin de optimizar la presión auricular izquierda y evitar la aparición de edema pulmonar. La anestesia epidural se recomienda para reducir las fluctuaciones en la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco. La mayoría de los estudios descritos precedentemente han realizado cesárea por indicaciones obstétricas. men minuto. Las pacientes que estaban asintomáticas antes del embarazo pueden experimentar disnea, disminución de la capacidad al ejercicio, ortopnea, disnea paroxística nocturna y edema agudo de pulmón durante el período de gestación. Un aumento de la presión en la aurícula izquierda y un aumento en la presión pulmonar contribuyen al aumento del estrés parietal auricular y al consiguiente desarrollo de arritmias auriculares. Tanto el pronóstico materno5,6,8,19,20 como fetal5,6,19 están directamente relacionados con la gravedad de la EM y clase funcional previa al embarazo. La morbilidad fetal (retraso en el crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, prematuridad o muerte fetal/neonatal) se ha estimado en aproximadamente 33% en pacientes con EM severa en comparación con 28% en pacientes con EM moderada y 14% en pacientes con EM leve.12 A pesar de la morbilidad comunicada, la mortalidad absoluta parece ser baja.19,21 Rol de la valvuloplastia mitral percutánea con balón Para las pacientes que son refractarias al tratamiento médico y permanecen en Clase III/IV, la valvuloplastia mitral percutánea con balón (PBMV) se puede realizar durante el embarazo. Lo más frecuente es que sea necesario después de la semana 28 del embarazo. Varios estudios han demostrado la eficacia de este procedimiento en centros experimentados.23-27 La mayoría de las pacientes regresan a Clase I/II y permanecen en ese estado clínico hasta el final del embarazo. En consecuencia, hay una reducción significativa de la mortalidad y la morbilidad materna. Han sido descriptas complicaciones relacionadas al procedimiento como eventos tromboembólicos, ACV, derrame pericárdico, arritmias supraventriculares y la aparición de insuficiencia mitral. Sin embargo, una insuficiencia mitral severa que requiera plástica o reemplazo de la válvula mitral es rara. Otras complicaciones incluyen sangrado y trabajo de parto pretérmino. Además, la PBMV se asocia con cierta exposición inevitable a radiación ionizante, por lo que un blindaje pélvico y abdominal son necesarios. El procedimiento se debe evitar en el primer trimestre y debe ser realizado por personal con experiencia. La fluoroscopía debe reducirse al mínimo y el procedimiento debe ser asistido mediante ecocardiografía Doppler in situ. Se prefiere el uso del catéter balón de Inoue (Toray, Houston, Texas), intentando que sea un procedimiento más corto y, por lo tanto, de menos radiación para el feto.14 Tratamiento médico Muchas pacientes con estenosis mitral moderada o severa pueden ser tratadas exitosamente con el tratamiento médico, que incluye el control estricto de la frecuencia cardíaca y el estado hemodinámico mediante controles frecuentes.13,19 Los dos objetivos terapéuticos son reducir la frecuencia cardíaca y reducir la presión en aurícula izquierda. La restricción en la actividad física reduce la frecuencia cardíaca. La disminución de la frecuencia cardíaca puede lograrse con betabloqueantes o bloqueantes de los canales de calcio. El metoprolol es el betabloqueante preferido, ya que se ha informado retraso del crecimiento fetal intrauterino, bradicardia y muerte fetal asociados al uso de atenolol.22 El verapamilo es preferible al diltiazem, ya que este último se ha asociado con efectos adversos fetales. La digoxina se puede utilizar en pacientes con fibrilación auricular para el control de la respuesta ventricular y generalmente se considera un fármaco seguro, bien tolerado y con pocos efectos adversos fetales. La reducción de la presión auricular se consigue mediante el uso de diuréticos. Sin embargo, se debe tener precaución para evitar la hipoperfusión uteroplacentaria asociada al uso de diuréticos, ya que esto está directamente relacionado con complicaciones fetales. La amiodarona está contraindicada durante el embarazo y ¿Debería llevarse a cabo la PBMV profiláctica para mejorar el pronóstico fetal? Las pacientes con estenosis mitral severa o aquellas con estenosis moderada sintomática deberían ser consideradas para PBMV o reemplazo valvular antes de la concepción. Estas pacientes tienen buen pronóstico, con resultados maternos y fetales favorables que reducen el deterioro clínico y producen menor necesidad de terapia farmacológica13,19 Varios estudios han documentado excelentes resultados con crecimiento y desarrollo fetal normal en el seguimiento a largo plazo después de PBMV.23,25-28 Sin embargo, otros estudios no han mostrado diferencia en los resultados fetales, a pesar de una mejoría de la clase funcional y la hemodinamia materna.24,29-31 Aunque la prematuridad se ha relacionado con la aparición de hipertensión arterial, diabetes y retrasos neurocognitivos, la valvuloplastia mitral percutánea con balón no se recomienda para mejorar los resultados fetales en pacientes con estenosis mitral severa. Existiría un riesgo potencial para el feto relacionado con las inevitables radiaciones ionizantes, y por lo tanto no se recomienda PBMV para uso profiláctico durante el embarazo. Este procedimiento está reservado sólo para pacientes con estenosis mitral moderada a severa médicamente refractaria. heparina no fraccionada a igual dosis o HBPM hasta la semana 12 seguida por warfarina (RIN 2,5-3,5) hasta la semana 35 y luego volver a heparina no fraccionada o HBPM más aspirina 80-100 mg diarios heparina no fraccionada o HBPM a dosis determinadas durante todo el embarazo 246 | J. L. Riera Stival Cirugía de válvula mitral Distintos estudios han comparado la eficacia de la PBMV y la comisurotomía mitral a cielo abierto, así como el pronóstico materno y fetal asociados. Aunque las dos estrategias parecen ser eficaces, la mortalidad fetal es de hasta 35% con la comisutoromía mitral.22 No se han identificado predictores específicos de resultados adversos fetales.25 Sin embargo, dada la elevada morbilidad y mortalidad materna y fetal de la cirugía, se recomienda la PBMV como el procedimiento de elección en pacientes con anatomía valvular favorable. En una revisión de resultados quirúrgicos cardiovasculares en mujeres embarazadas en un período comprendido entre1984-1996, se observó un 9% la mortalidad materna y 29% de mortalidad fetal.14 La duración del embarazo en el momento de la cirugía y el tiempo de CEC aparentemente no influyeron en el resultado fetal o neonatal. Insuficiencia mitral Las etiologías más comunes de la insuficiencia mitral en la mujer embarazada son el prolapso de la válvula mitral y la enfermedad cardíaca reumática. La regurgitación mitral sin disfunción ventricular izquierda es bien tolerada durante el embarazo debido a la caída en la resistencia vascular sistémica con la adición de la circulación placentaria.11,12 La base del tratamiento en pacientes que son sintomáticas debido a insuficiencia mitral con deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo es la reducción de la poscarga y diuréticos. La reducción de la poscarga no está indicada en pacientes con hipotensión arterial. La hidralazina y los nitratos son seguros y bien tolerados.17 Los IECA, así como los bloqueantes de los receptores de angiotensina, son altamente teratogénicos y por lo tanto están contraindicados durante el embarazo.22 LA ESTENOSIS AÓRTICA La estenosis aórtica congénita (AS) es la causa más común de las estenosis en pacientes embarazadas. La enfermedad valvular reumática es menos común y con frecuencia se produce en combinación con enfermedad válvular mitral. Existen casos informados de estenosis aórtica subvalvular y supravalvular durante el embarazo.5 Las pacientes con un área valvular > 1,0 cm2 tienden a tolerar muy bien el embarazo. Sin embargo, las pacientes con estenosis aórtica moderada y severa se pueden deteriorar rápidamente, con el desarrollo de fallo cardíaco congestivo (44% de las pacientes), arritmias (25%), necesidad de iniciar o incrementar medicamentos cardíacos (33%), y hospitalización (33%).11 La mortalidad materna es rara pero existe un aumento en la incidencia de afectación fetal intrauterina que incluye retraso del crecimiento, dificultad respiratoria, prematuridad y bajo peso al nacer. Las pacientes con estenosis aórtica que son sintomáticos y tienen planeado un embarazo deben ser sometidas a valvuloplastia con balón o reemplazo valvular antes de de la concepción. El manejo médico de las paciente graves durante el embarazo no es el óptimo, e involucra principalmente diuréticos. En las pacientes con síntomas médicamente refractarios, se debe considerar la terminación precoz del embarazo o la reparación de la válvula ya sea por valvuloplastia32,33 o reemplazo de la válvula.34 Debido a la alta mortalidad fetal asociada al reemplazo valvular aórtico, la valvuloplastia con balón es la estrategia preferida. El monitoreo hemodinámico es muy recomendable durante el parto en pacientes con estenosis aórtica moderada a severa.14 El parto vaginal se prefiere siempre que exista un estricto control durante el tra- bajo de parto. Silversides y cols.32 informaron que el 67% de las pacientes fueron sometidas a parto por vía vaginal con éxito en un total de 49 embarazos con estenosis aórtica. En el caso de parto por cesárea, la anestesia peridural y espinal deben ser utilizadas con precaución, dado el riesgo de disminuir la resistencia vascular sistémica, lo cual es mal tolerado en pacientes con estenosis aórtica moderada a severa. La anestesia general es la técnica preferida para la cesárea en pacientes con estenosis aórtica.35 Insuficiencia aórtica La insuficiencia aórtica puede ser consecuencia de una válvula bicúspide, endocarditis previa, cardiopatía reumática aórtica o dilatación anular.14,36 Al igual que en la insuficiencia mitral, la regurgitación aórtica sin disfunción ventricular izquierda suele ser bien tolerada, ya que la circulación placentaria contribuye a la disminución de la poscarga. Una mayor frecuencia cardíaca en reposo durante el embarazo acorta el tiempo diastólico y por lo tanto el grado de regurgitación. En las pacientes sintomáticos con insuficiencia aórtica severa y disfunción ventricular izquierda, el tratamiento incluye la restricción de sal, la reducción de la poscarga, diuréticos y digoxina. La hidralazina y nitratos pueden ser utilizados para la reducción de la poscarga. Las pacientes asintomáticas con insuficiencia aórtica severa y función sistólica ventricular izquierda normal que desean un embarazo no deberían ser considerados para cirugía valvular con fines profilácticos ya que estas pacientes toleran bien el embarazo. ESTENOSIS PULMONAR La etiología de la estenosis pulmonar es fundamentalmente congénita y valvular, aunque puede ser subvalvular, supravalvular o el resultado del deterioro de un homoinjerto en el marco de un procedimiento de Ross. Las pacientes con estenosis pulmonar severa tienen un pronóstico materno y fetal comparable a las controles normales, de acuerdo con lo escasamente expresado en la literatura.37,38 La valvuloplastia pulmonar está indicada en una paciente embarazada con estenosis pulmonar. El parto vaginal es generalmente seguro y bien tolerado. CONSIDERACIONES RELACIONADAS CON LAS VÁLVULAS PROTÉSICAS SELECCIÓN DE PRÓTESIS VALVULAR EN MUJERES EN EDAD DE PROCREAR La selección de una prótesis de válvula cardíaca en mujeres de edad de tener hijos sigue siendo un reto y debe ser individualizada. Las válvulas mecánicas bivalvas ofrecen un registro superior de durabilidad, un excelente perfil hemodinámico y un riesgo relativamente pequeño de sangrado y complicaciones tromboembólicas con una anticoagulación adecuada.17 La durabilidad es un factor importante en pacientes jóvenes. Sin embargo, si el cumplimiento de la anticoagulación es un problema, o para aquellas pacientes en las que un seguimiento cercano no es posible, las prótesis biológicas serán la mejor opción. Se ha comunicado el deterioro rápidamente progresivo de las válvulas cardíacas bioprotésicas durante el embarazo, pero no se ha confirmado en otros estudios de similares características.39,40 Aunque la mayoría de los datos disponibles podría sugerir un deterioro estructural acelerado de la válvula durante el embarazo, esto también puede reflejar el bien establecido deterioro de válvulas biológicas en los individuos jóvenes. Las enfermedades valvulares y el embarazo | 247 ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES EMBARAZADAS CON PRÓTESIS VALVULARES La anticoagulación es un problema importante durante la gestación en una paciente embarazada con prótesis mecánica.39 La anticoagulación presenta riesgos para la mujer embarazada (hemorragias uterinas) y para el feto (aborto, muerte fetal, hemorragia intraventricular) si se utiliza la warfarina. Sin embargo, el riesgo de tromboembolismo y la muerte materna son altas cuando la anticoagulación es insuficiente, especialmente en relación con el estado hipercoagulabilidad del embarazo. El estado de hipercoagulabilidad parece obedecer a una disminución de la actividad de las proteínas C y S.39,41 Esto es de especial importancia en pacientes con fibrilación auricular y con válvulas mecánicas. El tipo y la posición de las prótesis valvulares son vitales en la selección de la anticoagulación en la embarazada.42-44 Cualquier régimen de tratamiento debe llevarse a cabo después de una plena discusión de los riesgos, beneficios y alternativas con la paciente y su familia. Las pacientes y sus familias necesitan entender que no existe un enfoque óptimo. El uso de heparina en el primer trimestre puede ser menos seguro, y puede dar como resultado la trombosis valvular, sangrado y/o complicaciones tromboembólicas. Por otra parte, los riesgos para la madre también representan un riesgo para el feto. Es difícil hacer recomendaciones firmes con respecto a una estrategia de anticoagulación, ya que no existen ensayos aleatorizados sobre este tema. Un enfoque para la anticoagulación que se puede utilizar en pacientes embarazadas, aprobado por la guía de la ACC/AHA en 2006,17 consiste en dividir los pacientes en categorías de alto riesgo (antecedentes de tromboembolismo o una generación más vieja de prótesis mecánica en posición mitral) y de bajo riesgo (sin antecedentes de tromboembolismo, nueva generación de prótesis mecánicas). Las opciones posibles son: 1) heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF) entre las semanas 6 y 12, warfarina con un RIN de 2-3 entre las semanas 12 y 36, y luego cambiar a HBPM o HNF después de la semana 36; 2) la dosis ajustada de HNF durante todo el embarazo (por vía intravenosa o subcutánea continua); o 3) HBPM dosis ajustada en todo el embarazo. Se podría considerar la adición de dosis bajas de aspirina. Estas recomendaciones indican que la warfarina debe ser suspendida después de la semana 35. Además, consideran que el riesgo de embriopatía relacionada con la warfarina es inaceptable para la mayoría de las mujeres y han sugerido como alternativa a la heparina no fraccionada o HBPM. Las recomendaciones más recientes, publicadas en 2008 como parte del consenso del Colegio Americano de Médicos Torácicos (ACCP) sobre terapia antitrombótica en el embarazo,44 consignan dosis ajustada HBPM dos veces al día durante todo el embarazo, dosis ajustadas de heparina no fraccionada durante todo el embarazo, o uno de estos dos regímenes hasta la decimotercera semana, con la sustitución de warfarina hasta cerca del parto y luego reiniciar la heparina no fraccionada o HBPM. La guía recomienda que si una paciente se considera de muy alto riego para tromboembolismo y existe preocupación acerca de la eficacia y la seguridad de HBPM o HNF, la warfarina puede continuarse a través el embarazo y se sustituye con HBPM o HNF cerca del momento del parto. Se debe documentar la discusión detallada de los riesgos y beneficios de cada una de estas estrategias. Elkayam y Bitar39 han combinado estos dos enfoques, como se muestra en la Tabla 4. La anticoagulación oral La anticoagulación oral (ACO) ofrece la mayor protección contra el tromboembolismo y la muerte de la madre en pacientes con prótesis valvulares. Chan y cols42 realizaron una revisión sistemática de la anticoagulación en 1.234 embarazos con nuevas y viejas generaciones de prótesis mecánicas. La incidencia de la mortalidad materna por tromboembolismo fue más baja (3,9%) en los que recibieron ACO durante todo el embarazo, frente al 9,2% en el régimen de heparina en el primer trimestre seguido por los anticoagulantes y el 25% en el régimen que utilizaba heparina durante el embarazo. La incidencia de la mortalidad materna fue la más baja (1%) en los que recibieron ACO durante todo el embarazo, en comparación con el 4,2% en el régimen que recibieron heparina en el primer trimestre seguido de anticoagulantes y el 6,7% en el régimen de uso de heparina durante todo el embarazo. El uso de warfarina se ha asociado con abortos espontáneos y anomalías congénitas, que incluyen hipoplasia nasal y alteraciones en la epífisis. Por otra parte, la incidencia de hemorragia intraventricular fetal, especialmente durante la extracción con fórceps, fue alta. La incidencia de pérdida fetal fue alta (33,6%) en los que se administraba ACO durante el embarazo, en comparación con el 26,5% en el régimen que recibieron heparina en el primer trimestre de embarazo seguido de warfarina y 42,9% en el régimen con heparina durante todo el embarazo.42 La incidencia de embriopatía asociada a la ACO ha sido un debate, con una amplia gama de incidencias (5-67%) comunicada en la literatura,40,42-44 pero parece que un rango de 4-10% es una estimación razonable basada en la información más reciente.46,47 Sin embargo, para la mayoría de las mujeres esto sigue siendo un riesgo inaceptable. Algunos investigadores han concluido que el riesgo de embriopatía asociada a warfarina es más bajo cuando la dosis diaria es de menos de 4 mg.48 Sin embargo, otros encontraron que el riesgo de embriopatía warfarínica es independiente de la dosis.49 La ACO es segura durante las primeras 6 semanas. La mayoría de las mujeres optarán por el cambio de otra forma de anticoagulación entre las 6-12 semanas para reducir el riesgo de embriopatía. Las pacientes, a continuación, vuelven a ser tratadas con ACO en la semana 12, hasta la semana 36. La ACO debe cambiar a heparina no más allá de la semana 36 debido a la alta incidencia de trabajo de parto prematuro en pacientes con válvulas protésicas. La ACO debe ser cambiada a cualquier HNF continua, HNF subcutánea con dosis ajustada o ajustar la dosis HBPM después de la semana 36 para evitar las complicaciones hemorrágicas durante el parto y alumbramiento.17,44 Heparina no fraccionada La heparina no fraccionada (HNF) no atraviesa la placenta y por tanto no es teratógena. Hay una menor incidencia de complicaciones fetales a expensas de un aumento en el tromboembolismo materno y muerte. Una alta incidencia de tromboembolismo materno y muerte ha sido comunicada tanto por Sadler50 como por Salazar.47 Estos resultados adversos pueden ser atribuidos en parte a la anticoagulación inadecuada y a la falta de seguimiento del tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT). La heparina endovenosa en infusión continua se ofrece más consistente y se recomienda en pacientes de alto riesgo por la ACC/AHA,17 aunque aumenta el riesgo de infección, endocarditis y osteoporosis. También se pueden utilizar dosis ajustadas de heparina subcutánea. La respuesta del aPTT se ve disminuida durante el embarazo debido al aumento de los factores VIII y fibrinógeno. La heparina se administra cada 12 horas por vía subcutánea con un control medio (6 horas después dosificación) con aPTT ≥ 2 × niveles de control. Dichos controles deben ser estrictos y frecuentes. El seguimiento es fundamental. 248 | J. L. Riera Stival Heparina de bajo peso molecular La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se ha ofrecido como una alternativa a la heparina. Al igual que la heparina no fraccionada, no atraviesa la placenta. Ofrece ventajas potenciales, como menor incidencia de complicaciones hemorrágicas, menos osteoporosis, previsible respuesta a la dosis, una biodisponibilidad superior, una vida media más larga y una menor tasa de aborto espontáneo en comparación con la heparina no fraccionada. Se observado una mayor incidencia de mortalidad materna y eventos tromboembólicos.52 Sin embargo, un examen detallado de los resultados revela que éstos se relacionaron con dosis inadecuadas de anticoagulantes y falta de vigilancia.40,52-54 Se han reformulados alertas previas dadas por los fabricantes en relación con el uso de HBPM en pacientes con válvulas cardíacas protésicas para afirmar que “el uso de enoxaparina para la tromboprofilaxis en mujeres embarazadas con válvulas mecánicas no se ha estudiado adecuadamente“.55 También hay que tener en cuenta la necesidad de cambios de dosis de HBPM durante el embarazo como consecuencia de los cambios en el peso y distribución del volumen corporal. Según las recomendaciones de la ACCP, el objetivo de niveles de anti-Xa 4 horas después de la administración de HBPM es de alrededor de 1,0 U/ml.45,46 Barbour y cols.57 demostraron la importancia de medir los niveles valle. Se recomienda la medición y mantenimiento de rutina de los niveles valle en un rango de 0,6 a 0,7 U/ml en las pacientes con válvulas cardíacas protésicas. Elkayam y cols.39 también recomiendan medir los niveles máximos de anti-Xa (<1,5 U/ml) para evitar la excesiva anticoagulación. La HBPM debería retirarse 18-24 horas antes del parto electivo para reducir la posibilidad de hematoma espinal durante la inserción del catéter epidural. En resumen, la decisión sobre la elección de anticoagulación debe hacerse después de la discusión completa con el paciente y la familia sobre los riesgos, beneficios y alternativas de cada régimen.58,59 REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. van Oppen AC, van der Tweel I, Alsbach GP, Heethaar RM,Bruinse HW. A longitudinal study of maternal hemodynamics during normal pregnancy. Obstet Gynecol. 1996; 88: 40-46. Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, editors. Braunwald’s Heart Disease.A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th ed. Philadelphia,PA: Elsevier; 2005. p. 1965. Clark SL, Phelan JP, Greenspoon J, Aldahl D, Horenstein J.Labor and delivery in the presence of mitral stenosis: central hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol. 1985; 152:984-988. Elkayam U, Gleicher N. Cardiac evaluation during pregnancy. In: Elkayam U, editor. Cardiac Problems in Pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 23-33. Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Adverse neonatal and cardiac outcomes are more common in pregnant women with cardiac disease. Circulation. 2002; 105: 2179-2184. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation. 2001; 104: 515-521. Soler-Soler J, Galve E. Worldwide perspective of valve disease. Heart. 2000; 83: 721-725. Reimold SC, Rutherford JD. Clinical practice. Valvular heart disease in pregnancy. N Engl J Med. 2003; 349: 52-59. Briand M, Dumesnil JG, Kadem L, et al. Reduced systemic arterial compliance impacts significantly on left ventricular afterload and function in aortic stenosis: implications for diagnosis and treatment. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 291-298. 10. Stout KK, Otto CM. Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93: 552-558. 11. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 893-899. 12. Leśniak-Sobelga A, Tracz W, KostKiewicz M, Podolec P, Pasowicz M. Clinical and echocardiographic assessment of pregnant women with valvular heart diseases—maternal and fetal outcome. Int J Cardiol. 2004; 94: 15-23. 13. Bhatla N, Lal S, Behera G, et al. Cardiac disease in pregnancy.Int J Gynaecol Obstet. 2003; 82: 153-159. 14. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part I: native valves. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 223-230. 15. Furman B, Shoham-Vardi I, Bashiri A, Erez O, Mazor M. Clinical significance and outcome of preterm prelabor rupture of membranes: population-based study. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol. 2000; 92: 209-216. 16. Campuzano K, Roqué H, Bolnick A, Leo MV, Campbell WA. Bacterial endocarditis complicating pregnancy: case report and systematic review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2003; 268: 251-255. 17. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K et al. ACC/AHA2006 guidelines for the management of patients with valvularheart disease. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: e1-148. 18. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al; American Collegeof Cardiology/ American Heart Association Task Force.ACC/AHA 2008 Guideline update on valvular heart disease:focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Asssociation Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2008; 118: 887-896. 19. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, Siu SC. Cardiac risk in pregnant women with rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol. 2003; 91: 1382-1385. 20. Barbosa PJ, Lopes AA, Feitosa GS, et al. Prognostic factors of rheumatic mitral stenosis during pregnancy and puerperium. Arq Bras Cardiol. 2000; 75: 215-224. 21. Zelop C, Heffner LF. The downside of cesarean delivery: short- and long-term complications. Clin Obstet Gynecol. 2004: 47; 386-393. 22. Cardiovascular drugs in pregnancy. In: Elkayam U, editor.Cardiac Problems in Pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley- Liss; 1998. p. 339-450. 23. Mangione JA, Louren.o RM, dos Santos ES, et al. Longterm follow-up of pregnant women after percutaneous mitral valvuloplasty. Catheter Cardiovasc Interv. 2000; 50: 413-417. 24. Nercolini DC, da Rocha Loures Bueno R, Eduardo Guérios E, et al. Percutaneous mitral balloon valvuloplasty in pregnant women with mitral stenosis. Catheter Cardiovasc Interv. 2002; 57: 318-322. 25. De Souza JA, Martinez EE, Ambrose JA, et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 900-903. 26. Ben Farhat M, Gamra H, Betbout F, et al. Percutaneous balloon mitral commissurotomy during pregnancy. Heart. 1997; 77: 564-567. 27. Esteves CA, Munoz JS, Braga S, et al. Immediate and longterm follow-up of percutaneous balloon mitral valvuloplasty in pregnant patients with rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol. 2006; 98: 812-816. 28. Patel JJ, Mitha AS, Hassen F, et al. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnant patients with tight pliable mitral stenosis. Am Heart J. 1993; 125: 1106-1109. 29. Fawzy ME, Kinsara AJ, Stefadouros M, et al. Long-term outcome of mitral balloon valvotomy in pregnant women. J Heart Valve Dis. 2001; 10: 153-157. 30. Malhotra M, Sharma JB, Tripathii R, Arora P, Arora R. Maternal and fetal outcome in valvular heart disease. Int J Gynaecol Obstet. 2004; 84: 11-16. 31. Weiss Branko M, Von Segesser LK, Alon E, Seifert B, Turina MI. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy, a systematic review of the period 1984-96. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179: 1643-1653. Las enfermedades valvulares y el embarazo | 249 32. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, et al. Early and intermediate-term outcomes of pregnancy with congenital aortic stenosis. Am J Cardiol 2003;91:1386-1389. 33. Bhargava B, Agarwal R, Yadav R, Bahl VK, Manchanda SC. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty during pregnancy: use of the Inoue balloon and the physiologic antegrade approach. Cathet Cardiovasc Diagn. 1998; 45: 422-425. 34. Ben-Ami M, Battino S, Rosenfeld T, Marin G, Shalev E. Aortic valve replacement during pregnancy. A case report and review of the literature. Acta Obstet Gynecol Scand. 1990; 69: 651-653. 35. Ramanthan J, D’Alessia JG, Geller E, et al. Analgesia and anesthesia during pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N, editors. Cardiac Problems in Pregnancy. New York, NY: Wiley-Liss, 1998; p. 285-313. 36. Lind J, Wallenburg HC. The Marfan syndrome and pregnancy:a retrospective study in a Dutch population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001; 98: 28-35. 37. Neilson G, Galea EG, Blunt A. Congenital heart disease and pregnancy. Med J Aust. 1970; 1: 1086-1088. 38. Hameed A, Yuodim K, Mahboob A, et al. Effect of the severity of pulmonary stenosis on pregnancy outcome: a case control study. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 93. 39. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy: part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 403- 410. 40. Hung L, Rahimtoola SH. Prosthetic heart valves and pregnancy. Circulation. 2003; 107: 1240-1246. 41. De Boer K, ten Cate JW, Sturk A, Borm JJ, Treffers PE. Enhanced thrombin generation in normal and hypertensive pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1989; 160: 95-100. 42. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med. 2000; 160: 191-196. 43. Wong V, Cheng CH, Chan KC. Fetal and neonatal outcome of exposure to anticoagulants during pregnancy. Am J Med Genet 1993; 45: 17-21. 44. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/ American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1633-1652. 45. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133: 844S-886S. 46. Hirsh J, Fuster V, American Heart Association Guide to anticoagulanttherapy, part 2: oral anticoagulants. Circulation. 1994; 89:1469-1480. 47. Salazar E, Izaguirre R, Verdejo J, Mutchinick O. Failure of adjusted doses of subcutaneous heparin to prevent thromboembolic phenomena in pregnant patients with mechanical cardiac valve prostheses J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 1698-1703. 48. Vitale N, De Feo M, De Santo LS, Pollice A, Tedesco N, Cotrufo M. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol. 1999; 33: 1637-1641. 49. Denbow CE, Matadial L, Sivapragasam S, Spencer H. Pregnancy in patients after homograft cardiac valve replacement. Chest. 1983; 3: 540-542. 50. Sadler L, McCowan L, White H, Stewart A, Bracken M,m North R. Pregnancy outcomes and cardiac complications in women with mechanical, bioprosthetic and homograft valves. BJOG. 2000; 107: 245-253. 51. Salazar E, Izaguirre R, Verdejo J, Mutchinick O. Failure of adjusted doses of subcutaneous heparin to prevent thromboembolic phenomena in pregnant patients with mechanical cardiac valve prostheses. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 1698-1703. 52. Oran B, Lee-Parritz A, Ansell J. Low molecular weight heparin for the prophylaxis of thromboembolism in women with prosthetic mechanical heart valves during pregnancy. Thromb Haemost. 2004; 92: 747-751. 53. Elkayam U, Singh H, Irani A, et al. Anticoagulation in preg-nant women with prosthetic heart valve. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2004; 9: 107-115. 54. Mclintock C, North RA, White H. Prosthetic heart valves and pregnancy. Circulation. 2003; 108:159-160. 55. Lovenox injection (packet insert). Bridgewater, NJ: Aventis Pharmaceuticals; 2004. 56. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126: 627S-644S. 57. Barbour LA, Oja JL, Schultz LK. A prospective trial that demonstrates that dalteparin requirements increase in pregnancy to maintain therapeutic levels of anticoagulation. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 1024-1029. 58. Spargias K, Manginas A, Pavlides G, et al. Transcatheter aorticvalve implantation: first Greek experience. Hellenic J Cardiol.2008; 49: 397-407. 59. Skalidis EI, Vardas PE. Coronary blood flow and flow reserve in aortic stenosis: effect of aortic valve therapy. Hellenic J Cardiol. 2008; 49: 379-381. IMÁGENES EN CADIOLOGÍA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO COMO MANIFESTACIÓN PRIMARIA DE SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO MIGUEL SCHIAVONE1, RAMIRO FEIJOO1, CHRISTIAN SMITH1, VERÓNICA FINN1, ESTEBAN LUDUEÑA CLOS2, HORACIO AVACA2, OSVALDO MANUALE3 1. Residencia de Cardiología, Hospital Británico de Buenos Aires 2. Staff de Cardiología, Hospital Británico de Buenos Aires 3. Jefe de servicio de Cardiología, Hospital Británico de Buenos Aires. CABA, Rep. Argentina. Correspondencia: [email protected] RESUMEN El infarto agudo de miocardio (IAM) como manifestación primaria de síndrome antifosfolipídico (SAF) constituye una presentación atípica. A pesar de ello, este síndrome debe ser tenido en cuenta ante la presencia de IAM con coronarias angiográficamente normales en un paciente con antecedentes compatibles con SAF y sin otro diagnóstico etiológico del infarto. Palabras clave: síndrome antifosfolipídico, infarto agudo de miocardio. CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 34 años, que consulta a la guardia por dolor torácico atípico, subintrante, irradiado a miembro superior izquierdo y a cuello, de 24 horas de evolución. Presenta como antecedentes personales: obesidad (peso: 85 kg; altura: 1,65 m; IMC: 31,2 kg/m2), múltiples consultas a guardia por dolor torácico incaracterístico, alergia cutánea en estudio (máculas pruriginosas en tronco y miembros superiores), gestas 3 (abortos 1 [espontáneo a los 18 años], partos 2 [ambos prematuros]). Se realiza ECG de ingreso que muestra ritmo sinusal regular, QRS angosto sin alteraciones del ST y buena progresión de R en precordiales (Figura 1). Se le administran 250 mg de ácido aceltil salicílico y se solicita laboratorio, que informa troponina T de 0,027 ng/ml (valor normal: <0,01 a 0,03) con CPK 51 UI/l (< 130 UI/l) por lo cual permanece en Unidad de Dolor Precordial para monitoreo y nuevo laboratorio con enzimas cardíacas en ventana. Pasadas ocho horas del dolor se solicita laboratorio, que informa troponina T de 0,45 ng/ml con CPK 350 UI/l, por lo que se decide su ingreso a Unidad Coronaria con diagnóstico de infarto agudo de miocardio indeterminado Killip y Kimball A. Se realiza ecocardiograma Doppler color que informa función sistólica de ventrículo izquierdo global y segmentaria conservada y patrón de relajación pseudonormalizado. Se solicita cinecoronariografía que informa coronarias sin lesiones significativas (Figuras 2 y 3). Posteriormente se realiza una RMN cardíaca que no informa signos compatibles con el diagnóstico de miocarditis por este método (Figuras 4, 5 y 6). Se recibe resultados de laboratorio de TSH, T3 y T4 dentro de valores normales, que descartan patología tiroidea aguda. Se decide egreso hospitalario bajo tratamiento con aspirina y estatinas. Se solicitan estudios ambulatorios en busca de SAF: • • • • • • • • • • • • Anticardiolipina IgG: 1 UGPL/ml 6 (0-10) Anticardiolipina IgM: 1 UGPL/ml 1 (0-13) VSG: 33 Inhibidor lúpico: · Tiempo de tromboplastina parcial activada: 35 (35-45) · Tiempo de Russel: 36 (35-45) · TP diluida: 0,7 (<1,3) Factor V de Leyden: negativo Homocisteína: en valores normales Antitrombina III: 121% (normal) Anti SS A – Ro: negativo Ac anti B2 glicoproteína IgG: >300 U/ml (0-20) Ac anti B2 glicoproteína IgM: 1 U/ml (0-10) FAN 1/80: moteado Factor reumatoideo: < 6 U/mL Con dichos resultados se repite la prueba a las 12 semanas; se obtiene 250 U/ml de Ac anti B2 glicoproteína IgG con IgM dentro de valores normales. Figura 1. Electrocardiograma de ingreso sin cambios significativos. Infarto agudo de miocardio como manifestación primaria de síndrome antifosfolipídico | 251 Figura 2. Cinecoronariografía en posición oblicua anterior derecha, sin lesiones significativas. Figura 3. Cinecoronariografía en posición oblicua anterior izquierda, sin lesiones significativas. Figura 5. RMN cardíaca en eje corto con FSVI global y segmentaria conservadas. Figura 4. RMN cardíaca en eje dos cámaras con FSVI global y segmentaria conservadas. Se realiza interconsulta con Servicio de Hematología y en forma conjunta se establece el diagnóstico de síndrome antifosfolipídico; se decide comenzar con tratamiento anticoagulante. Luego de un seguimiento a 2 años, la paciente concurrió 2 veces más a guardia por dolor torácico atípico con troponina T negativas y ecoestrés negativo. DISCUSIÓN Aunque con mayor frecuencia el infarto agudo de miocardio (IAM) se relaciona con enfermedad coronaria obstructiva, la frecuencia de coronarias normales varía según distintos trabajos entre el 8 y 12%. 1,2,3 Las diferencias existentes entre las series se de- ben en parte a las características de la población incluida, al tipo de infarto (con o sin elevación del ST), la utilización de troponinas para la definición de infarto o la inclusión o no de la angina inestable con troponina normal. Existen diferentes variables asociadas a la presencia IAM con coronarias sin lesiones. Éstas son el sexo femenino, la edad < 55 años, la ausencia de diabetes mellitus, ausencia de tratamiento antiagregante previo al infarto o la presentación sin descenso del ST. Dichas variables demostraron una especificidad del 85% y una sensibilidad del 53%.4 En cuanto al pronóstico de IAM con coronarias sin lesiones, no ha sido bien estudiado hasta la actualidad y los trabajos presentados generan gran controversia. 5 252 | M. Schiavone, R. Feijoo, C. Smith, V. Finn, E. Ludueña Clos, H. Avaca, O. Manuale En este caso en particular se presentó un caso de IAM con coronarias normales como manifestación primaria de síndrome antifosfolipídico (SAF). El SAF es una causa importante de hipercoagulabilidad. Su diagnóstico se hace a través de al menos un criterio clínico (trombosis vascular venosa o arterial) y un criterio de laboratorio (anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG o IgM o anti B2 glicoproteína) en al menos 2 oportunidades separadas por 12 semanas, según los criterios de Sapporo modificados. 6 El SAF ocurre aproximadamente entre el 1 y 6% de la población general y en el 50% de los casos está asociado a lupus eritematoso sistémico (LES).7 Las localizaciones de trombosis más frecuentes son el territorio venoso de extremidades inferiores y en segundo lugar el territorio arterial cerebral.8 La trombosis en el territorio coronario es poco frecuente, aunque la presencia de anticuerpos antifosfolípidos parece ser una causa importante de IAM en pacientes menores de 40 años.9 En una cohorte de 1.000 pacientes europeos con SAF, la frecuencia de IAM como manifestación inicial fue de 2,8%.8 Figura 6. RMN cardíaca en eje cuatro cámaras con FSVI global y segmentaria conservadas. CONCLUSIÓN Hemos presentado un caso clínico de IAM con coronarias normales como manifestación primaria de SAF. Si bien constituye una presentación atípica como manifestación primaria, es una patología que debe ser tomada en cuenta, a pesar de su baja prevalencia, en pacientes con antecedentes compatibles con SAF y sin otro diagnóstico etiológico del IAM. 4 5 6 BIBLIOGRAFÍA 1 2 3 Sharifi M, Frohlich TG, Silverman IM. Myocardial infarction with angiographically normal coronary arteries. Chest 1995;107:36-40. Roe MT, Harrington RA, Prosper DM, Pieper KS, Bhatt DL, Lincoff AM, et al. Clinical and therapeutic profile of patients presenting with acute coronary syndromes who do not have significant coronary artery disease. Circulation 2000;102:1101-6. Diver DJ, Bier JD, Ferreira PE, Sharaf BL, McCabe C, Thompson B, et al. Clinical and arteriographic characterization of patients with unstable angina without critical coronary arterial narrowing (from the TIMI-IIIA Trial). Am J Cardiol 1994;74:531-7. 7 8 9 Cortell A, Sanchos J, Boda V, Núñez J, Mainar L, Pellicer M, Miñana G, Santas E, et al. Infarto de miocardio sin elevación del ST con coronarias normales: predoctores y pronóstico. Rev Esp Cardiol 2009; 62(11): 1260-6 Papanicolaou MN, Califf RM, Hlatky MA, McKinnis RA, Harrell FE Jr, Mark DB, et al. Prognostic implications of angiographically normal and insignificantly narrowed coronary arteries. Am J Cardiol 1986;58:1181-7. Miyakis S, Lockshin T, Atsumi DW, Branch RL, Brey R, Cervera, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (aps). J thromb haemost 2006; 4: 295-306. Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002; 346: 752-63. Cervera R, Piette JC, Font J, Khamashta MA, Shoenfeld Y, Camps MT, et al. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis rheum 2002; 46: 1019-27. Hamsten A, Norberg R, Bjorkholm M, De Faire U, Holm G. Antibodies to cardiolipin in young survivors of myocardial infarction: an association with recurrent cardiovascular events. Lancet 1986; 1: 113-6. CASO CLÍNICO FIBRILACIÓN AURICULAR PREEXCITADA EMANUEL CORVALÁN1, GABRIEL PÉREZ BAZTARRICA2, SEBASTIÁN VILLECO3, HORACIO QUIROGA3, ALEJANDRO FRANCO3, CLAUDIO MILITELLO4, RAFAEL PORCILE5 1. Residente de Cardiología. 2. Director de la Residencia de Cardiología. 3. Médico del Departamento de Cardiología y Electrofisiología. 4. Jefe del Servicio de Electrofisiología. 5. Jefe del Departamento de Cardiología. Departamento de Cardiología - Hospital de la Universidad Abierta Interamericana. Facultad de Medicina. Correspondencia: Dr. Emanuel Corvalán Portela 2975 (1437) CABA, Rep. Argentina | Tel: 4918-7561 (int.119) | [email protected] RESUMEN La fibrilación auricular asociada al síndrome de Wolff-Parkinson-White es una arritmia potencialmente letal. Presentamos el caso de una paciente de 44 años, que ingresó a nuestro hospital con una fibrilación auricular preexcitada con elevada respuesta ventricular, hemodinámicamente inestable, por lo que requirió cardioversión eléctrica. La paciente no había presentado hasta ese momento episodios de taquiarritmias previos por lo que se consideró el evento como debut de sus síntomas. Se realizó un estudio electrofisiológico donde se confirmó la presencia una vía accesoria posteroseptal derecha, efectuándose como tratamiento definitivo ablación por radiofrecuencia. Palabras clave: síndrome Wolff-Parkinson-White, fibrilación auricular, preexcitación. ABSTRACT Atrial fibrillation in the context of Wolff-Parkinson-White’s syndrome is potentially lethal arrhythmias. We present a 44-year-old patient who was admitted to our hospital with preexisted atrial fibrillation and hemodynamic compromise that required ECV. Since the patient had no history of previous tachyarrhythmias, the episode was considered as a debut symptom. An electrophysiologic study was decided to realize and where ablation of an accessory pathway right posteroseptal was definitive treatment. Key words: Wolff-Parkinson-White’s syndrome, atrial fibrillation, preexcitation. Abreviaturas Wolff-Parkinson-White WPW: fibrilación auricular FA: cardioversión eléctrica CVE: fibrilación ventricular FV: electrocardiograma ECG: taquicardia supraventricular TPS: INTRODUCCIÓN Lois Wolff, John Parkinson y Paul White describieron, hace ya casi un siglo, el síndrome que lleva sus nombres en pacientes jóvenes que padecían crisis de taquicardia supraventricular paroxística. El ECG presentaba un patrón típico con PR corto y QRS ensanchado con una porción inicial de inscripción lenta (onda delta), patrón que obedece a la presencia de una vía accesoria entre aurículas y ventrículos que permite la propagación del impulso eléctrico evitando la demora fisiológica dada por el nódulo AV. En consecuencia, los ventrículos se activan en forma anticipada (preexcitación) a partir del sitio de la región basal donde se inserta el haz accesorio AV. Esto en definitiva genera un latido en que la activación ventricular es la resultante de una fusión entre ambos frentes. Por otra parte, la coexistencia de dos vías alternativas para la conducción AV (con velocidades de conducción y períodos refractarios distintos) crea un escenario propicio para la instalación de una reentrada responsable de las TPS que frecuentemente afectan a pacientes con este síndrome. La FA asociada al WPW representa un riesgo potencial ya que la vía accesoria, dependiendo de su período refractario anterógrado, permite que los latidos auriculares se trasmitan hacia los ventrículos con una muy elevada frecuencia predisponiendo a una FV. Un porcentaje bajo de pacientes (0,6% anual) está expuesto al riesgo de muerte súbita por FA o aleteo auricular preexcitado; habitualmente, estos pacientes han tenido TPS previamente. Por este motivo existe una tendencia conservadora respecto del tratamiento invasivo en aquellos pacientes asintomáticos portadores de síndrome WPW. Nosotros describimos el caso de una paciente, asintomática previamente, que ingresa por una FA preexcitada con descompensación hemodinámica que requirió CVE. Debido al contexto clínico y evidencia actual se decidió EEF y posterior ablación.1-2 CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 44 años, que ingresó al Hospital de la Universidad Abierta Interamericana con diagnóstico de FA preexcitada. Como antecedentes refirió poseer un electrocardiograma con patrón electrocardiográfico de preexcitación ventricular (Wolff-ParkinsonWhite) asintomático hasta ese momento. No refirió otros antecedentes de importancia. Al ingreso se encontraba hemodinámicamente inestable (TA: 60-30) y en el electrocardiograma se evidenciaba taquiarritmia irregular con QRS con diferente grado de aberrancia por lo que se concluyó que el diagnóstico correspondía a una FA preexcitada (Figura 1). Se realizó una CVE con reversión exitosa a ritmo sinusal y estabilidad hemodinámica. El ECG postCVE mostró la presencia de preexcitación ven- 254 | E. Corvalán, G. Pérez Baztarrica, S. Villeco, H. Quiroga, A. Franco, C. Militello, R. Porcile Figura 1. Electrocardiograma donde se evidencia taquicardia QRS ancho, irregular (flechas), compatible con FA preexcitada. Figura 2. Electrocardiograma poscardioversión eléctrica donde se evidencia patrón WPW (flechas que señalan PR corto y onda delta). A B Figura 4. Electrocardiograma preablación por radiofrecuencia donde se evidencia PR corto y onda delta (A) y posablación sin patrón WPW (B). Figura 3. Imagen radioscópica anteroposterior donde se observan tres catéteres cuadripolares posicionados a través de la vena femoral derecha en el ápex del ventrículo derecho, en la región anteroseptal del anillo tricuspídeo, para el registro del electrograma del haz de His, y en la aurícula derecha. Un cuarto catéter decapolar fue ubicado en el seno coronario por acceso subclavio izquierdo. En la región posteroseptal del anillo tricuspídeo se posicionó el catéter de ablación a través de una vaina preformada para optimizar su estabilidad. tricular con la existencia de una vía accesoria de localización posteroseptal derecha (Figura 2). Evaluada en conjunto con el Servicio de Electrofisiología, se decidió realizar estudio electrofisiológico. Por punción de la vena femoral derecha e izquierda se introdujeron 3 catétereselectrodos cuadripolares 6 Fr que fueron ubicados en el apéndice auricular derecho, región del haz de His y el ápex del ventrículo derecho. Un cuarto catéter-electrodo decapolar 6 Fr fue introducido, por punción de vena subclavia izquierda, en el seno coronario. Se registraron doce derivaciones electrocardiográficas, los electrogramas de la aurícula derecha alta, del haz de His proximal y distal y del seno coronario proximal, medio y distal y se realizó estimulación auricular y ventricular programada. Durante el ritmo sinusal espontáneo, a una longitud del ciclo de 700 ms se observó preexcitación ventricular. El intervalo AH midió 90 ms y el intervalo HV 18 ms. A través de la vena femoral derecha se introdujo un catéter-electrodo cuadripolar 7 Fr para ma- peo y ablación con punta deflectable y termistor. La estabilidad del catéter se logró por medio de una vaina larga preformada. El extremo distal del catéter de ablación fue ubicado a nivel de la región posteroseptal del anillo tricuspídeo con un intervalo V-A sin solución de continuidad. Luego de una aplicación de radiofrecuencia de 8 segundos a una temperatura en la punta del catéter de 70°C, se observó la desaparición de la preexcitación ventricular. Posterior a la aplicación, el intervalo AH midió 88 ms y el HV 42 ms. Luego de un tiempo de espera de 40 minutos se realizó infusión de adenosina con evidencia de bloqueo AV transitorio sin conducción por la vía anómala (Figuras 3 y 4). La paciente fue dada de alta y continuó en seguimiento por Electrofisiología, sin reaparición de preexcitación ni síntomas. DISCUSIÓN La prevalencia de los síndromes de preexcitación ventricular en la población general oscila entre 0,1-0,3%. En la mayoría de los casos no está asociado con daño estructural del corazón. La presencia de preexcitación ventricular con capacidad de conducción rápida hacia los ventrículos expone a los pacientes con taquiarritmias auriculares a presentar FV y muerte súbita.1,2 La arritmia auricular asociada más frecuente es la FA. El mecanismo responsable de la FA en pacientes con vías accesorias no está totalmente clarificado. La presencia de TPS rápidas que degeneran en FA aparece como el mecanismo más probable. Por otro lado, el remodelamiento auricular liderado por la presencia de TPS reiteradas potencialmente puede ser otro mecanismo interviniente en la génesis de la FA. Fibrilación auricular preexcitada | 255 En algunos estudios se observó que la ablación transcatéter por radiofrecuencia de la vía accesoria reduce la incidencia de FA, lo cual sugiere un rol importante en el origen de la arritmia. En otros trabajos se evidenció recurrencia de la FA en pacientes posablación, insinuando a las propiedades intrínsecas de la aurícula como mecanismo desencadenante de aquella.3,4 Las guías de prácticas clínica actuales, así como la opinión de expertos, no recomiendan la realización de un estudio electrofisiológico de rutina a aquellos pacientes con síndrome de WPW asintomático.5,6 Estas recomendaciones se basan en estudios que muestran un buen pronóstico asociado a pacientes asintomáticos con síndrome de WPW, con tasas de morbimortalidad, en pacientes asintomáticos, similares a los comunicadas en la ablación por radiofrecuencia. Sin embargo, estos datos contrastan con un estudio publicado con posterioridad en los que se informa una tasa de FV mayor en los pacientes con WPW asintomático.7 La conducta a seguir en pacientes asintomáticos debería estar basada en un claro entendimiento por parte del paciente respecto de los riesgo y los beneficios de ambas estrategias. Si la conducta para estratificar el riesgo de muerte súbita es realizar un estudio electrofisiológico, la decisión de continuar el mismo con una ablación transcatéter probablemente debería depender de la conjunción de factores que incluye: la inducción de taquicardia ortodrómica por reentrada AV y la presencia de intervalo R-R corto (250 ms) durante la FA preexcitada inducida durante el estudio.8 Como conclusión, el síndrome de WPW tiene baja incidencia en la población general, asociándose con frecuencia a TPS (taquicardias ortodrómicas). La FA preexcitada es una entidad de riesgo para el paciente. La muerte súbita por FV puede ser el síntoma de presentación en algunos pacientes portadores de WPW asintomático. El tratamiento definitivo consiste en la ablación transcatéter por radiofrecuencia. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Braunwald, E.. Tratado de Cardiología. Tomo II. 2004; 25:1032-1043. Almendral Garrote, J; Marín Huerta, E; Medina Moren, O; et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en arritmias cardíacas. Revista Española de Cardiología. 2001;54(3):307-367. Ramirez, R and Shivkumar, K. Latent atrial fibrillation triggers originating in accessory pathways. Heart Rhythm 2008; 59:1248-1249. Dagres, N; Clague, J; Lottkamp, H; et al. Impact of radiofrequency catheter ablation of accessory pathways on the frequency of atrial fibrillation during long-term follow-up: high recurrence rate of atrial fibrillation in patients older than 50 years of age. Eur Heart J 2001;22: 423-427. Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC, et al. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. J Am Coll Cardiol 1995;26:555–573. Klein GJ, Prystowsky EN, Yee R, et al. Asymptomatic Wolff-Parkinson-White. Should we intervene? Circulation 1989;80:1902–1905. Pappone, C; Santinelli, V; Rosanio, S; et al. Usefulness of invasive electrophysiology testing to stratify the risk of arrhythmic events in asymptomaticpatients with Wolff-Parkinson-White pattern. Results from a large prospective longterm follow-up study. J Am Coll Cardiol 2003;41:239-244. Todd DM, Klein GJ, Krahn AD, et al. Asymptomatic Wolff-ParkinsonWhite Syndrome:Is it Time to Revisit Guidelines? J. Am. Coll. Cardiol. 2003;41;245-248 AGENDA CIENTÍFICA ACTIVIDADES CIENTÍFICAS 2010 I SIMPOSIO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA CURSO DE PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR CONAREC distrital Córdoba Hotel King David. Ciudad de Córdoba, Córdoba, Rep. Argentina. 26 de marzo Organizado por residentes del Instituto Cardiovascular Buenos Aires, del Sanatorio Otamendi y del Hospital Julio Méndez. Auditorio de la Sociedad Argentina de Cardiología. Azcuénaga 980, CABA, Rep. Argentina. Julio. I JORNADA DE CARDIOLOGIA INTERRESIDENCIA SANTA FE JP Lopez 357, Santa Fe, Rep. Argentina. 30 de marzo CURSO DE UNIDAD CORONARIA Organizado por residentes del Hospital Naval y del Sanatorio Mitre. Auditorio de la Sociedad Argentina de Cardiología. Azcuénaga 980, CABA, Rep. Argentina. Abril. XXI JORNADAS NACIONALES DE LOS DISTRITOS REGIONALES CURSO DE RECUPERACIÓN CARDIOVASCULAR Organizado por residentes del Hospital Británico y del Hospital Churruca. Auditorio de la Sociedad Argentina de Cardiología. Azcuénaga 980, CABA, Rep. Argentina. Agosto. MINI CURSO DE IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA Organizado por residentes de la Fundación Favaloro Auditorio de la Sociedad Argentina de Cardiología. Azcuénaga 980, CABA, Rep. Argentina. Octubre. Mesa de Discusión y Presentación de Casos Clínicos a cargo del CONAREC. San Miguel de Tucumán, Tucumán, Rep. Argentina. Abril. I JORNADAS SUDAMERICANAS DE CARDIÓLOGOS EN FORMACIÓN. XXIV CONGRESO SUDAMERICANO DE CARDIOLOGÍA. CURSO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA Radisson Victoria Plaza Hotel, Montevideo, Rep. Oriental del Uruguay. Septiembre. Organizado por residentes del Sanatorio Güemes y de la Clínica IMA. Auditorio de la Sociedad Argentina de Cardiología. Azcuénaga 980, CABA, Rep. Argentina. Mayo. I JORNADAS CONAREC – FAC XXVIII CONGRESO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA. FEDERACIÓN ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA Sheraton Hotel de Buenos Aires. CABA, Rep. Argentina. Mayo. CURSO DE ARRITMIAS Organizado por residentes del Hospital Italiano y del Hospital César Milstein, en conjunto con el Consejo de Electrocardiografía, Electrofisiología, Arritmias y Marcapasos “Dr. Antonio Battro” de la SAC. Junio. VI WEEKEND DE INSUFICIENCIA CARDÍACA E HIPERTENSIÓN PULMONAR Centro de Convenciones Puerto Ribera. Hotel Casino. Santa Fe, Rep. Argentina. 2 y 3 de julio II JORNADAS CONAREC-SAC. “CARDIOLOGÍA DE LA A A LA Z” XXXV CONGRESO ARGENTINO DE CARDIOLOGÍA. SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA. Sheraton Hotel de Buenos Aires. CABA, Rep. Argentina. Octubre. XXX JORNADAS INTER-RESIDENCIAS DE CARDIOLOGÍA I JORNADAS IBEROAMERICANAS DE CARDIÓLOGOS EN FORMACIÓN Hotel Howard Johnson, San Salvador de Jujuy, Jujuy, Rep. Argentina. 25, 26 y 27 de noviembre GUÍA DE ARTÍCULOS DESTACADOS SELECCIÓN DE ARTÍCULOS RELEVANTES, GUÍAS Y CONSENSOS PUBLICADOS ENTRE JUNIO Y JULIO 2010 RODRIGO ZONI1 1. Residencia Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”. Corrientes, Rep. Argentina. Correspondencia: Dr. Rodrigo Zoni | [email protected] Revistas consultadas: Journal of American College of Cardiology, Circulation, European Heart Journal, American Heart Journal, American Journal of Cardiology, New England Journal of Medicine, The Lancet, JAMA, Annals of Internal Medicine, Heart, British Medical Journal, Revista Española de Cardiologia, CHEST, Revista de la Federación Argentina de Cardiología, Revista Argentina de Cardiología. JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY (JACC) Choice of prosthetic heart valve in adults: an update. Shahbudin H. Rahimtoola. J Am Coll Cardiol 2010;55:2413-2426. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non–ST-segment elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of individual patient data. Keith A.A. Fox, Tim C. Clayton, Peter Damman, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435-2445. Cardiac origins of the postural orthostatic tachycardia syndrome Qi Fu, Tiffany B. VanGundy, M. Melyn Galbreath, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2858-2868. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes. Michael Pignone, Mark J. Alberts, John A. Colwell, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2878-2886. Risk factors for venous thromboembolism. Samuel Z. Goldhaber. J Am Coll Cardiol 2010;56:1-7. A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes. Roxana Mehran, Stuart J. Pocock, Eugenia Nikolsky, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2556-2566. Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes. Michael A. Weber, George L. Bakris, Kenneth Jamerson, et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:77-85. Prognostic value of plasma fibrinolysis activation markers in cardiovascular disease. Diana A. Gorog. J Am Coll Cardiol 2010;55:2701-2709. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. Nico H. J. Pijls, William F. Fearon, Pim A. L. Tonino, et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:177-184. Clinical predictors of plaque progression despite very low levels of low-density lipoprotein cholesterol. Ozgur Bayturan, Samir Kapadia, Stephen J. Nicholls, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2736-2742. Bicuspid aortic valve disease. Samuel C. Siu and Candice K. Silversides. J Am Coll Cardiol 2010;55:2789-2800. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study: fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation. Pim A.L. Tonino, William F. Fearon, Bernard De Bruyne, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2816-2821. National heart, lung, and blood institute working group on emergency department management of acute heart failure: research challenges and opportunities. W. Frank Peacock, Eugene Braunwald, William Abraham, et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:343-351. CIRCULATION Cardiorenal syndrome: new perspectives. Jeremy S. Bock and Stephen S. Gottlieb. Circulation 2010;121:2592-2600. 258 | Selección de artículos relevantes, guías y consensos publicados entre junio y julio 2010 Exercise prescription and primary prevention of cardiovascular disease. Thomas S. Metkus, Jr, Kenneth L. Baughman, and Paul D. Thompson. Circulation 2010;121:2601-2604. Glycaemic control in acute coronary syndromes: prognostic value and therapeutic options. Raffaele De Caterina, Rosalinda Madonna, Harald Sourij, et al. Eur Heart J 2010;31(13):1557-1564. Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the synergy between percutaneous coronary intervention with TAXUS and cardiac surgery (SYNTAX) trial. Marie-Claude Morice, Patrick W. Serruys, A. Pieter Kappetein et al. Circulation 2010;121:2645-2653. Short stature is associated with coronary heart disease: a systematic review of the literature and a meta-analysis. Tuula A. Paajanen, Niku K.J. Oksala, Pekka Kuukasjärvi, et al. Eur Heart J 2010;31(14):1802-1809. Cardiovascular risk prediction in patients with stable and unstable coronary heart disease. David A. Morrow. Circulation 2010;121:2681-2691. Outcomes of endovascular repair of ruptured descending thoracic aortic aneurysms. Frederik H.W. Jonker, Hence J.M. Verhagen, Peter H. Lin et al. Circulation 2010;121:2718-2723. Surgical management of descending thoracic aortic disease: open and endovascular approaches. Michael A. Coady, John S. Ikonomidis, Albert T. Cheung et al. Circulation 2010;121:2780-2804. Selection of cardiac transplantation candidates in 2010. Donna Mancini and Katherine Lietz. Circulation 2010;122:173-183. Acute aortic dissection: clinician update. Alan C. Braverman. Circulation 2010;122:184-188. AMERICAN HEART JOURNAL Early dynamic risk stratification with baseline troponin levels and 90-minute ST-segment resolution to predict 30-day cardiovascular mortality in ST-segment elevation myocardial infarction: Analysis from CLopidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY (CLARITY) - Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28. Matthew W. Sherwood, David A. Morrow, Benjamin M. Scirica, et al. Am Heart J 2010;159:964-971. AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGY Meta-analysis of studies comparing coronary artery bypass grafting with drug-eluting stenting in patients with diabetes mellitus and multivessel coronary artery disease. Michael S. Lee, Tae Yang, Jashdeep Dhoot, et al. Am J Cardiol 2010;105:1540-1544. Do calcium channel blockers increase the diagnosis of heart failure in patients with hypertension? Marcelo C. Shibata, Hernando León, Trish Chatterley, et al. Am J Cardiol 2010;106:228-235. NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE Potential effects of aggressive decongestion during the treatment of decompensated heart failure on renal function and survival. Jeffrey M. Testani, Jennifer Chen, Brian D. McCauley et al. Circulation 2010;122:265-272. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. Thomas G. Brott, Robert W. Hobson, II, George Howard, et al. N Engl J Med 2010;363:11-23. Thyroid replacement therapy and heart failure. Anthony Martin Gerdes and Giorgio Iervasi. Circulation 2010;122:385-393. Mitral regurgitation due to degenerative mitral-valve disease. Elyse Foster. N Engl J Med 2010;363:156-165. Prasugrel. Stephen D. Wiviott, Elliott M. Antman, and Eugene Braunwald. Circulation 2010;122:394-403. Acute pulmonary embolism. Giancarlo Agnelli and Cecilia Becattini. N Engl J Med 2010;363:266-274. EUROPEAN HEART JOURNAL CPR with chest compression alone or with rescue breathing. Thomas D. Rea, Carol Fahrenbruch, Linda Culley, et al. N Engl J Med 2010;363:423-433. Clopidogrel reloading in patients undergoing percutaneous coronary intervention on chronic clopidogrel therapy: results of the ARMYDA-4 RELOAD (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) randomized trial. Germano Di Sciascio, Giuseppe Patti, Vincenzo Pasceri et al. Eur Heart J 2010;31(11):1337-1343. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. Leif Svensson, Katarina Bohm, Maaret Castrèn, et al. N Engl J Med 2010;363:434-442. Selección de artículos relevantes, guías y consensos publicados entre junio y julio 2010 | 259 THE LANCET CHEST Effect of high-dose allopurinol on exercise in patients with chronic stable angina: a randomised, placebo controlled crossover trial. Awsan Noman, Donald S C Ang, Simon Ogston, et al. Lancet 2010;375:2161-2167. Pulmonary vascular disease: the global perspective. Chest 2010 137 (6 suppl). JAMA Estrategias terapéuticas actuales en la hipertensión arterial pulmonar. Nazzareno Galiè, Massimiliano Palazzini, Enri Leci, et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:708-724. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. J. Hope Kilgannon, Alan E. Jones, Nathan I. Shapiro, et al. JAMA. 2010;303(21):2165-2171. Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and death in elderly medicare patients treated with rosiglitazone or pioglitazone. David J. Graham, Rita Ouellet-Hellstrom, Thomas E. MaCurdy, et al. JAMA. 2010;304(4):411-418. ANNALS OF INTERNAL MEDICINE Update in Cardiology. Javier Sanz and Valentín Fuster. Ann Intern Med 2010:152:786-791. HEART Infective endocarditis: when should we operate on patients with acute infective endocarditis? Franck Thuny and Gilbert Habib. Heart 2010;96:892-897. Diseases of the aorta: aneurysm of the ascending aorta. Artur Evangelista. Heart 2010;96:979-985. Novel biochemical markers in suspected acute coronary syndrome: systematic review and critical appraisal. Marieke S. Dekker, Arend Mosterd, Arnoud W. J. van´t Hof, et al. Heart 2010;96:1001-1010. REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA Factores predictivos de la mortalidad en pacientes con miocardiopatía dilatada: importancia de la enfermedad de Chagas como etiología. Maria do Carmo Pereira Nunes, Marcia M. Barbosa, Antônio Luiz P. Ribeiro, et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:788-797. Avances en el tratamiento de la insuficiencia mitral grave. Héctor I. Michelena, Valentina M. Bichara, Edit Margaryan, et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:820-831. Enfermedad tromboembólica pulmonar. Manejo clínico de la enfermedad aguda y crónica. Adam Torbicki. Rev Esp Cardiol 2010;63:832-849. REVISTA DE LA FEDERACIÓN ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA El valor del electrocardiograma en el diagnóstico de las enfermedades eléctricas primarias o canalopatías sin cardiopatía estructural aparente. Segunda parte: descripción del síndrome del QT prolongado, del QT corto y de la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. Andrés Ricardo Pérez Riera, Edgardo Schapachnik, Sergio Dubner, et al. Rev Fed Arg Cardiol 2010;39:69-80. REVISTA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA Prediction of sudden arrhythmic death following acute myocardial infarction. Reginald Liew. Heart 2010;96:1086-1094. Realidad de la cirugía cardíaca en la República Argentina. Registro CONAREC XVI. Diego M. Lowenstein Haber, Fernando M. Guardiani, Pablo Pieroni, et al. Rev Argent Cardiol 2010;78:228-237. The Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to 2009–GRACE. K. A. A. Fox, K. A. Eagle, J. M. Gore, et al. Heart 2010;96:1095-1101. Consenso de insuficiencia cardíaca aguda y avanzada. Rev Argent Cardiol 2010;78:264-281. BRITISH MEDICAL JOURNAL Investigation and management of congestive heart failure. Bruce Arroll, Robert Doughty, Victoria Andersen, et al. BMJ 341:doi:10.1136/bmj.c3657. REGLAMENTO DE PUBLICACIONES REGLAMENTO DE PUBLICACIONES DE LA REVISTA DEL CONSEJO ARGENTINO DE RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA La Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC) es una publicación bimestral con objetivos asentados en la divulgación de material científico y educativo sobre la especialidad. La distribución nacional es gratuita y está dirigida a residentes y concurrentes de Cardiología y cardiólogos clínicos e intervencionistas, así como a técnicos en Cardiología, centros asistenciales, asociaciones científicas, bibliotecas y facultades de Medicina. La publicación es de tipo impresa y electrónica (www.conarec. org.ar). Los principios editoriales de la revista se basan en los requisitos de uniformidad para los manuscritos enviados a revistas Biomédicas (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) redactados por el Comité Internacional de editores de revistas médicas (Internacional Comittee of Medical Jornal Editors – ICMJE) en su más reciente actualización, disponible en www.icmje.org. Los artículos enviados deben ser, de preferencia, originales e inéditos, y en caso de haber sido publicado o presentado previamente en una sociedad científica debe mencionarse en el mismo. El Comité de Redacción se reserva el derecho de evaluar los trabajos y/o remitirlos a árbitros externos, así como de introducir, con el consentimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de edición de la revista. Artículos duplicados. Cuando el autor presenta el material, debe realizar siempre una declaración al editor acerca de todas las presentaciones e informes previos que pudieran ser considerados publicaciones duplicadas del mismo trabajo o de otro similar. El intento de una publicación duplicada, sin una notificación previa y sin el consentimiento del Comité de Redacción, hará que el artículo presentado sea rechazado. En el caso excepcional de que sea publicado, el Comité de Redacción publicará a su vez un aviso acerca de las características del material duplicado, incluso sin el consentimiento de los autores. Protección de la privacidad de los pacientes. No pueden publicarse descripciones, fotografías u otros detalles que contribuyan a identificar al paciente, a menos que esta información sea indispensable para la exosición del material; en ese caso el paciente, o el padre o tutor de los menores de edad expresarán su consentimiento por escrito. Ética. Los trabajos que sean enviados para su evaluación deben elaborarse respetando las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica desarrolladas en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial revisada recientemente (www.wma.net/e/policy) y en el caso de utilización de animales de laboratorio según las normas de la Sociedad Americana de Fisiología. Los autores de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org). PRESENTACIÓN GENERAL DEL MANUSCRITO Cada artículo debe ser presentado con una primera página que debe contener: a) título informativo y conciso; b) apellido y nombres completos de los autores y de la institución en que se desempeñan; c) título abre- viado para cabeza de página; d) número total de palabras del artículo, sin las referencias bibliográficas; e) nombre y dirección completa, código postal y dirección de correo electrónico del autor con quien se deba mantener correspondencia. La segunda página debe incluir el resumen (abstract) en español y en inglés americano, seguidos de 3-6 palabras clave con términos incluidos en la lista del Index Medicus (Medical Subject Headings – MeSH). Luego, en la tercera página, se debe desarrollar el contenido del manuscrito (ver preparación), iniciando una nueva página para cada sección. Todas las páginas deben ir numeradas desde la portada. En envío del artículo (texto, tablas y figuras) debe realizarse por correo electrónico a [email protected] con la indicación de la sección a la que corresponda. Quienes figuren como autores deben haber participado en la investigación o en la elaboración del manuscrito y hacerse públicamente responsables de su contenido. Para cada artículo se permite un máximo de 8 autores, los cuales deben adaptarse a las normas para la autoría expuestas por la IMCJE. Cada manuscrito recibido es examinado por el Comité de Redacción y por uno o dos revisores externos. Posteriormente, se notificará al autor responsable sobre la aceptación (con o sin correcciones) o el rechazo del manuscrito. Aprobada la publicación del trabajo, CONAREC retiene los derechos de autor para su reproducción total o parcial. SECCIONES Artículos Originales. Son trabajos científicos o educativos de investigación básica o clínica original. Condiciones: texto general hasta 3.000 palabras, resumen hasta 250 palabras, 3-6 palabras claves, tablas más figuras hasta 8, referencias hasta 40, autores hasta 8. Revisión Anual por Expertos. La Revisión Anual consiste en un tema relevante de la especialidad que será desarrollado durante todo el año en cada volumen. La Revisión Anual será escrita por Miembros Honorarios o del Comité Asesor del CONAREC y serán elegidos por el Comité de Redacción anualmente. Condiciones: texto general no más de cuarenta carillas escritas en letra 12 de Times New Roman con interlineado doble, incluyendo tablas, figuras y bibliografía. Artículos de Actualización. Son artículos sobre temas relevantes de la especialidad solicitados por el Comité de Redacción a autores de reconocida trayectoria (nacionales o extranjeros). Puede ser escrito por diferentes tipos de médicos (no más de 3 autores). Condiciones: Ídem Artículo Original. Médicos de Guardia. Son artículos sobre el manejo racional y protocolizado de diferentes circunstancias que se presentan en la práctica diaria. Son revisados y consensuados previamente con especialistas en el tema, que culminan con un diagrama de flujo sobre el manejo diagnóstico-terapéutico de la patología. Condiciones: texto general hasta 3.000 palabras, resumen hasta 150 palabras, tablas + figuras hasta 6, referencias hasta 20, autores hasta 8. Caso Clínico. Es la descripción de un caso clínico de características inusuales, que incluye su abordaje diagnóstico y terapéutico y la resolución final. Debe acompañarse de una breve discusión bibliográfica. Condiciones: texto Reglamento de Publicaciones de la Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología | 261 general hasta 1.200 palabras, resumen hasta 100 palabras, tablas más figuras hasta 3, referencias hasta 8, autores hasta 8. Imágenes en Cardiología. Son imágenes, no necesariamente excepcionales, pero sí ilustrativas, que deben ir acompañadas de una leyenda explicativa y una breve reseña bibliográfica. Condiciones: texto general hasta 500 palabras, resumen hasta 100 palabras, figuras hasta 8, referencias hasta 5, autores hasta 8. Editoriales. Son comentarios y/o análisis de un artículo publicado en el número de la revista en el que aparece y es solicitado por el Comité de Redacción a un autor experto en el tema. Asimismo, pueden solicitarse comentarios sobre temas no relacionados con un artículo en particular. Condiciones: texto general hasta 1.200 palabras, referencias hasta 10. Monografía Seleccionada. Son monografías seleccionadas y premiadas por el Comité Científico de la última Jornada Interresidentes de Cardiología, adaptadas para la publicación en la revista (ver normas de publicación ICMJE). Condiciones: texto general de 5.000 palabras, resumen hasta 300 palabras, 3-6 palabras clave, tablas más figuras hasta 10 y referencias hasta 50. Sección cultural. Son artículos sobre temas de índole general relacionados con la Medicina. Condiciones: texto general 2.000 palabras, resumen de 200 palabras, tablas más figuras hasta 3 y referencias hasta 15, autores hasta 3. Selección de artículos relevantes, guías y consensos publicados. Son residentes seleccionados por la dirección de la revista encargados de seleccionar los artículos destacados, guías y consensos. Condiciones: será publicado las cita de las revistas según las normas generales de publicación de CONAREC. Agenda CONAREC. Serán publicados las actividades más importantes correspondientes al bimestre de la edición. PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO El artículo debe estar escrito en castellano, en un procesador de texto Word (Microsoft®) y guardado con extensión *.doc. El tamaño de la página debe ser A4 o carta, con doble espacio interlineado, márgenes de 25 mm con texto justificado y con tamaño de letra de 12 puntos tipo Times New Roman. Las páginas se numerarán en forma consecutiva comenzando con la portada. El título debe estar en mayúscula con negrita, alineado a derecha, seguido por espacio simple de los nombres de los autores. Se debe colocar el apellido seguido por el nombre de pila y la Inicial del segundo si lo tuviere, separado por punto y coma del siguiente (por ejemplo: Herrera Paz Juan J; Thierer Jorge). Continuado con punto seguido el lugar donde se realizó el trabajo. Debajo se debe colocar el lugar donde desempeña su tarea laboral y cargo que ocupa cada uno de los autores señalado con notas al pie, usando números consecutivos. Colocar el correo postal y el correo electrónico de la persona que será responsable de mantener la correspondencia. El manuscrito (artículo original) debe seguir la estructura “IMRD”, es decir, debe tener Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión (véanse las normas de publicación ICMJE). Además, debe incluir Título, Resumen, Conflicto de intereses y Bibliografía. En algunos casos es necesario agregar una Conclusión, Agradecimientos y un Apéndice adjunto. Cada sección de la estructura “IMDR” debe ir con negrita mayúscula, subsiguientes subsecciones dentro de la estructura IMDR deben ir con negrita tipo título separadas de las secciones por espacio simple. Como unidad de medida se utilizará el sistema métrico decimal, usando comas para los decimales. Todas las mediciones clínicas, hematológicas y químicas deben expresarse en unidades del sistema métrico y/o UI. Sólo se utilizarán las abreviaturas comunes, evitándose su uso en el título y en el resumen. La primera vez que se empleen irán precedidas por el término completo, excepto que se trate de unidades de medida estándar. Las tablas deben presentarse en hojas individuales y se enumerarán consecutivamente con números arábigos (1, 2, etc.) según el orden que fueron citadas en el texto, con un título breve para cada una de ellas. Deben ser rotuladas con la palabra Figura o Tabla completa en negrita continuada por el número correspondiente de figura o tabla. Todas las abreviaturas de la tabla no estandarizadas deben explicarse. Las notas aclaratorias deben ir al pie de la tabla utilizando los siguientes símbolos en esta secuencia: *, †, ‡, §, ¶, **, ††, ‡‡, etc. Las figuras deben estar en formato TIFF, PSD o JPEG, a 300 dpi en formato final. Deben ser numeradas correlativamente con una leyenda explicativa en hoja aparte. El tamaño usual de las fotografías debe ser de 127x173 mm. Los títulos y las explicaciones detalladas se colocan en el texto de las leyendas y no en la ilustración misma. Las referencias bibliográficas solo se limitarán a citar a aquellos artículos originales directamente relacionados con el trabajo, evitándose mencionar artículos de revisión sobre el tema expuesto. Se enumerarán las referencias de manera consecutiva con números arábigos entre paréntesis. Se incluirán todos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más de seis, el tercero será seguido de la expresión “, et al”. Los títulos de las revistas serán abreviados según el estilo empleado en el Index Medicus. Ejemplos según tipo de publicación a citar: 1. Registro de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos efectuados durante el período 2006-2007. Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI). Disponible en http://www.caci.org.ar/ addons/3/158.pdf. Consultado el 01/01/2009. (Pagina Web) 2. Magid DJ, Wang Y, McNamara RL, et al. Relationship between Time of Day, Day of Week, Timeliness of Reperfusion, and In-Hospital Mortality for Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JAMA 2005; 294: 803-12. (Revistas en inglés) 3. Aros F, Cuñat J, Marrugat J, et al. Tratamiento del infarto agudo de miocardio en España en el año 2000. El estudio PRIAMHO II. Rev Esp Cardiol 2003;62:1165-1173. (Revistas en español) 4. Guardiani F, Mana M, Vázquez R. Trombosis simultánea en el infarto agudo de miocardio. Pancoronaritis. Rev Conarec 2008;96:290-292. (Revista en español) APÉNDICE - ESTRUCTURA “IMRD” Introducción. Establece el propósito del artículo y realiza el resumen de los fundamentos lógicos para la observación del estudio. Da únicamente las referencias estrictamente pertinentes. Se presentan los objetivos del trabajo, y se resumen las bases para el estudio o la observación. No debe incluir resultados o conclusiones del trabajo. Materiales y métodos. Incluye una descripción de: a) La selección de los sujetos estudiados y sus características. b) Los métodos, aparatos y procedimientos; en estudios clínicos se informarán detalles del protocolo (población estudiada, intervenciones efectuadas, bases estadísticas). c) Guías o normas éticas seguidas. d) Descripción de los métodos estadísticos utilizados. Describe claramente la selección de los sujetos destinados a la observación y la experimentación (pacientes o animales de laboratorio, incluido grupo de control). Debe identificar edad, sexo y otras características relevantes de la población, los métodos, aparatos (proporcionar el nombre, dirección de la empresa que lo produce) y procedimientos con suficientes detalles que permitan a otros investigadores la reproducción de los resultados. Deben mencionarse los métodos estadísticos utilizados, las dro- 262 | Reglamento de Publicaciones de la Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología gas y las sustancias químicas, incluidos nombre químico, dosis y vías de administración. Los trabajos clínicos aleatorizados (randomizados) deberán presentar información sobre los elementos más importantes del estudio, que contengan el protocolo y la hoja de flujo de la inclusión de los pacientes, y además deberán seguir los lineamientos del CONSORT (consúltese el artículo en la hoja web de instrucciones de la revista). Los autores que presentan revisiones deberán incluir una sección en la que se describan los métodos utilizados para la ubicación, la selección y la síntesis de datos; estos métodos deberán figurar abreviados en el resumen. Resultados. Los resultados deben presentarse con una secuencia lógica en el texto, las tablas y las ilustraciones. No se deben repetir en el texto todos los datos de las tablas o las ilustraciones, se deben destacar sólo las observaciones importantes. Las tablas y las figuras deben utilizarse en el número estrictamente necesario para explicar el material y para valorar su respaldo. Pueden emplearse gráficos como alternativa para las tablas con numerosas entradas. Discusión. Resalta los aspectos nuevos e importantes del estudio, las conclusiones de ellos derivadas, y su relación con los objetivos que figuran en la Introducción. No se debe repetir información que ya figure en otras secciones del trabajo. Evitar declaraciones de prioridad y referencias a trabajos aún no completados. Incluir los hallazgos, sus implicaciones y limitaciones, incluso lo que implicaría una futura investigación. Relacionar las observaciones con las de otros estudios importantes. Las conclusiones deben estar relacionadas con los objetivos del estudio. Se deben evitar informes no calificados y conclusiones que no estén completamente respaldados por los datos. Los autores deben evitar dar informaciones sobre costos-beneficios económicos a menos que el artículo incluya datos económicos y su análisis. Plantear otras hipótesis cuando esté justificado, pero rotuladas claramente como tales. Las recomendaciones pueden incluirse cuando resulten apropiadas. Agradecimientos. Precediendo a la bibliografía; si cabe se citarán: reconocimiento por apoyo técnico, aportes financieros, contribuciones que no lleguen a justificar autoría. En estos casos los autores serán responsables de contar con el consentimiento escrito de las personas nombradas. Conflicto de Intereses. Deben declararse. Al final del texto en hoja aparte y bajo el título Declaración de conflicto de intereses, todos los autores (de artículos originales, revisiones, editoriales o cualquier otro tipo de artículo) deben revelar cualquier relación con cualquier tipo de organización con intereses financieros, directos o indirectos, en los temas, asuntos o materiales discutidos en el manuscrito (p. ej., consultoría, empleo, testimonio de experto, honorarios, conferencista contratado, anticipos, subsidios, reembolsos, royalties, opción de acciones o propiedad) que puedan afectar la conducción o el informe del trabajo admitido dentro de los 3 años de comenzado el trabajo que se envió. Si tiene incertidumbre sobre qué cosas deben considerarse potenciales conflicto de intereses, los autores deberán comunicarlo para su consideración. Si no hay conflicto de intereses, los autores deben declarar por escrito que no tienen ninguno. La información acerca de los potenciales conflictos de intereses deberá estar disponible para los revisores y serán publicados con el manuscrito a discreción de la evaluación del Comité de Redacción. Debe estar firmada por todos los autores de puño y letra. Bibliografía. Se limitará a aquellos artículos directamente relacionados con el trabajo mismo, evitándose las revisiones bibliográficas extensas. Se numerarán las referencias consecutivamente, en el orden en que se las mencione en el trabajo. Se incluirán todos los autores cuando sean seis o menos; si fue- ran más, el tercero será seguido de la expresión “, et al”. Los títulos de las revistas serán abreviados según el estilo empleado en el Index Medicus. En el texto, las citas serán mencionadas por sus números entre paréntesis. En la lista de referencias, las revistas, los libros, los capítulos de libros, y los sitios de web se presentarán de acuerdo con los siguientes ejemplos: 1. Lowenstein D, Thierer J. Registro Nacional de Cirugía Cardíaca CONAREC XVI. Rev Conarec 2008;93:64-68. 2. Capowski JJ. Computer techniques in neuroanatomy. New York: P Press, 1989. 3. Philips DJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM (eds). Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. I Ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-478. 4. Medical Research Library of Brooklyn. SUNY Downstate Medical Center. Guide to Research Methods. En: http://library.downstate.edu/ ebm/2toc.htm; consultado el 29/1/ 2006. 5. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication (Updated October 2007), En: http://www.icmje.org; consultado 29/11/2007. 6. Day R. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Publicación Científica y Técnica No. 598. 3ª. Edición en español, Washington DC: Organización Panamericana de la Salud, 2005, 253 pp. Tablas. Deben presentarse en hojas individuales, y numeradas con números arábigos, tienen que ser indispensables y comprensibles por sí mismas, y poseer un título explicativo. En el manuscrito se deben incluir permisos para reproducir material ya publicado en hoja aparte foliada al final del manuscrito y después de la sección de Conflicto de Intereses si la tuviese. Las tablas deben ser impresas o mecanografiadas a doble espacio en una hoja de papel aparte, no presentadas como fotografías, el tamaño no debe exceder 203 mm × 254 mm (medida que parece aceptable para abarcar los casos extremos). Las tablas se enumerarán consecutivamente en el orden que previamente fueron citadas en el texto y con un título breve para cada una. Colocar en cada columna un encabezamiento abreviado y las notas aclaratorias ubicarlas al pie de la tabla (no en los encabezamientos). Todas las abreviaturas de la tabla no estandarizadas deben explicarse. Para las notas al pie, use los siguientes símbolos en esta secuencia: *, †, ‡, §, ¶, **, ††, ‡‡, etc. Las medidas estadísticas como el desvío estándar y el error estándar del promedio deben identificarse. Asegúrese de que cada tabla fue citada en el texto. Si se utilizan datos provenientes de otra fuente (publicada o no), deben obtenerse el permiso y la fuente conocida en su totalidad. El uso de demasiadas tablas en relación con la longitud del texto puede producir dificultades en la configuración de las páginas. Figuras. (Dibujos o fotografías en blanco y negro). Han de permitir una reproducción adecuada y serán numeradas correlativamente con una leyenda explicativa en hoja aparte. Las flechas, símbolos o letras incluidas deben presentar buen contraste con el fondo. Los autores deberán enviar los archivos de ambas versiones (blanco y negro, y color) por separado, deben estar en formato TIFF, PSD o JPEG, a 300 dpi en formato final. El tamaño usual de las fotografías debe ser de 127 × 173 mm. Los números, letras y símbolos deben ser claros en todas las partes y su tamaño el adecuado. Los títulos y las explicaciones detalladas se colocan en el texto de las leyendas y no en la ilustración misma. Si se usan fotografías de personas, o bien éstas no deben poder identificarse o deberá contarse con el permiso escrito para usar la fotografía. Si una figura ya se ha publicado, debe figurar la aclaración de la fuente original y adjuntarse el permiso escrito para su publicación. El permiso debe solicitarse a todos los autores y al editor, excepto que se trate de documentos de dominio público.
