Abordaje de la gonorrea por el personal médico

Abordaje de la gonorrea por el personal médico
y dispensador de farmacias privadas
de las ciudades de Matagalpa, Estelí y Jinotega.
Informe final de investigación
AIS Nicaragua
Junio 2007
ABREVIATURAS
CNDR
CURIM
ENDESA
ITS
MINSA
SIDA
SILAIS
OMS
OPS
VIH
Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia
Comité de Uso Racional de Insumos Médicos
Encuesta Nacional de Demografía y Salud
Infecciones de Transmisión Sexual
Ministerio de Salud
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
Sistemas Locales de Atención Integral en Salud
Organización Mundial de la Salud
Organización Panamericana de la Salud
Virus de Inmunodeficiencia Humana
1
INDICE
1
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 3
1.1
1.2
1.3
El concepto de infección de transmisión sexual ........................................................... 3
Magnitud de las infecciones de transmisión sexual ......................................................3
El abordaje sindrómico de las ITS ................................................................................5
1.3.1
El abordaje de la descarga uretral .............................................................................6
1.4
Tratamiento de elección para la gonorrea en hombres.................................................9
1.5
Problemas en el tratamiento de la gonorrea ............................................................... 10
1.5.1
El problema en Nicaragua ......................................................................................11
1.6
Importancia de la consejería en el abordaje de las ITS ..............................................13
1.7
Necesidad de documentar la respuesta brindada .......................................................14
2
2.1
2.2
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
4
4.1
4.2
4.3
4.4
5
5.1
5.2
5.3
5.4
OBJETIVOS ....................................................................................................... 15
Objetivo general .........................................................................................................15
Objetivos específicos .................................................................................................15
MÉTODOS ......................................................................................................... 16
Definición de las variables a estudiar .........................................................................17
Población de estudio y cálculo de la muestra ............................................................. 18
Recolección de la información....................................................................................19
Consentimiento informado ......................................................................................... 20
Plan de análisis de los resultados ..............................................................................20
RESULTADOS ................................................................................................... 21
Conocimientos del personal médico sobre la gonorrea ..............................................21
Conocimientos de las dispensadoras de farmacias privadas......................................23
Práctica de atención de las dispensadoras de farmacias privadas ............................. 25
Conocimientos de los usuarios de los servicios de salud. ..........................................27
DISCUSIÓN........................................................................................................ 28
Respuesta del personal médico .................................................................................29
Respuesta del personal dispensador de farmacias privadas ......................................32
Conocimiento de síntomas de gonorrea por los hombres ...........................................34
Limitaciones y problemas ........................................................................................... 36
6
CONCLUSIONES ............................................................................................... 38
7
RECOMENDACIONES....................................................................................... 39
8
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 41
9
ANEXOS ............................................................................................................ 43
2
1 INTRODUCCIÓN
1.1 El concepto de infección de transmisión sexual
La Academia Americana de Médicos de Familia define las infecciones de transmisión
sexual (ITS) como aquellas que se pueden adquirir teniendo relaciones sexuales con
alguien que tiene una infección. Estas infecciones por lo general se transmiten durante el
coito, pero también pueden transmitirse a través de otros tipos de relaciones sexuales.
Desde 1999, la Organización Mundial de la Salud 1 recomienda el reemplazo del término
enfermedad de transmisión sexual (ETS) por infección de transmisión sexual (ITS) ya que
éste último también incluye a las infecciones asintomáticas. La OMS clasifica las
infecciones del tracto reproductivo en tres grupos principales de infecciones,
específicamente en mujeres y ocasionalmente en hombres:
Infecciones endógenas del tracto genital femenino (por ejemplo, candidiasis y
vaginosis bacteriana).
Infecciones iatrogénicas que pueden contraerse mediante prácticas culturales,
personales y médicas sin esterilización.
Algunas ITS tradicionales.
1.2 Magnitud de las infecciones de transmisión sexual
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) continúan siendo un problema de salud
pública de gran importancia en la mayoría de los países del mundo. Se considera que la
incidencia de las ITS agudas es alta en muchos países. Las fallas en el diagnóstico y el
tratamiento de las ITS en estadios tempranos pueden ocasionar graves complicaciones y
secuelas, entre las que se incluyen la infertilidad, la pérdida fetal, el embarazo ectópico, el
cáncer ano genital y la muerte prematura, así como infecciones en recién nacidos y
lactantes. Los costos de la atención de una ITS, tanto a nivel individual como nacional,
pueden ser considerables. 1
3
Las infecciones de transmisión sexual y el VIH son interdependientes. Conductas
similares, como tener relaciones sexuales frecuentes sin protección con distintas parejas,
ponen a las personas en un alto riesgo de contraer ambas infecciones, y existe una clara
evidencia de que las ITS convencionales aumentan la posibilidad de transmisión de VIH.
Se ha demostrado a través de diversos estudios observacionales una fuerte asociación
entre las infecciones de transmisión sexual ulcerosas y no ulcerosas y la infección por VIH
(Cameron 1989, Laga 1993) y existe evidencia biológica que indica que la presencia de
una infección de transmisión sexual aumenta la transmisión del VIH y que el tratamiento
de las infecciones de transmisión sexual reduce la transmisión del VIH (Cohen 1997,
Robinson 1997). Por consiguiente, es probable que el control de las ITS contribuya de
manera significativa a la prevención del VIH. 2
Se estima que en las Américas se producen anualmente 50 millones de casos de ITS. La
clamidiasis, la gonorrea, la sífilis, la tricomoniasis, la vaginosis bacteriana, el herpes, el
virus del papiloma humano y el chancro blando continúan siendo problemas de salud
pública en la región y constituyen un factor impulsor de la epidemia de VIH. 3
La magnitud de las ITS en América Latina y el Caribe puede demostrarse mediante
ejemplos de diferentes países y diferentes metodologías. En Chile, de 10.525 consultas
por ITS entre 1999 y 2003, el 22% de los pacientes fueron diagnosticados con condiloma,
el 10,4% con sífilis latente y el 10,1% con gonorrea. En Nicaragua, durante el período
comprendido entre 2000 y 2002 se observó el mismo patrón en cuanto a los casos de
gonorrea y sífilis. En Jamaica, el estudio de detección de ITS entre 5,183 mujeres
embarazadas matriculadas en un programa nacional destinado a reducir la transmisión
materna infantil de VIH realizado en 2000 encontró que el 9,8% eran positivas a ITS. Una
encuesta basada en la población realizada entre adultos en Barbados en 2004 encontró
que el 14,3% de esa población estaba infectada de gonorrea o clamidia. No se
encontraron diferencias en términos de prevalencia entre hombres y mujeres, pero se
halló que el 25% de las mujeres más jóvenes (de 18 a 20 años) estaban infectadas,
porcentaje superior al de las mujeres de 21 y 35 años. 3
4
En Nicaragua las ITS, son identificadas como un problema importante por el Ministerio de
Salud (MINSA). Según el Plan Estratégico Nacional de Lucha Contra las ETS/VIH/SIDA
del MINSA, las personas más afectadas por las ITS son del sexo masculino entre 15 a 39
años. 4
La gonorrea es la más registrada, seguida de la condilomatosis y la sífilis.4 Durante el
período de 1992 – 1999, la gonorrea se registró como la de mayor incidencia en
comparación con las otras ITS (una incidencia mayor de 49,87 por 100,000 habitantes).4
Los números de casos registrados en el MINSA desde el año 2000 hasta el 2005 han
venido disminuyendo (de 3437 a 1354 casos respectivamente).5 No se conoce si esta es
una disminución real o si debe a subregistro de los casos de gonorrea.
1.3 El abordaje sindrómico de las ITS
El diagnóstico etiológico de las ITS constituye un problema para los prestadores de salud
en distintos lugares. Impone restricciones de tiempo y recursos, aumenta los costos y
reduce el acceso al tratamiento. Además, la sensibilidad y especificidad de las pruebas
comercialmente disponibles pueden variar en forma significativa, lo cual afecta de manera
negativa la confiabilidad de las pruebas de laboratorio utilizadas en el diagnóstico de las
ITS. 1
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que en las instituciones en que
se disponga de un laboratorio, éste deba estar a cargo de personal con la capacitación y
experiencia adecuadas para realizar procedimientos de gran complejidad técnica;
asimismo, es obligatoria la implementación del control de calidad externo. 1
5
Muchos establecimientos de salud de los países en vías de desarrollo
carecen del equipamiento y personal capacitado para el diagnóstico
etiológico de las ITS.
Para superar este problema, en muchos países en vía de desarrollo se ha establecido y
estimulado el manejo sindrómico para el tratamiento de los pacientes con ITS. El manejo
sindrómico se basa en la identificación de grupos uniformes de síntomas y signos
fácilmente reconocibles (síndromes) y la administración del tratamiento que aborde a la
mayoría de los microorganismos, o a los más peligrosos, responsables del desarrollo de
este síndrome. 1
La OMS ha diseñado una herramienta simplificada (un diagrama de flujo o algoritmo)
como guía para los prestadores de salud en la implementación del manejo sindrómico de
las ITS 1.
1.3.1 El abordaje de la descarga uretral
El manejo sindrómico de la descarga uretral en hombres ha demostrado ser válido y
factible. El resultado ha sido el tratamiento adecuado de un gran número de personas
infectadas; y además es económico, simple y muy eficaz en relación con el costo 1.
Sin embargo, hay que resaltar que a pesar de su validez, el manejo sindrómico por ser un
abordaje por síntomas generales, según algunos autores conlleva algunos
inconvenientes:
No detecta a personas asintomáticas, esto es particularmente relevante para el caso
de las mujeres, donde el 50% no presentan síntomas de ITS. 6
Puede existir un sobretratamiento, en especial en las zonas de baja prevalencia para
ITS, lo que disminuye la relación costo – efectividad.7 Eso es precisamente lo que
ocurre en el caso del flujo vaginal cuando la cervicitis (debida a la blenorragia y/o a la
infección por clamidia) no es la causa principal del flujo. 8
6
Puede desencadenar problemas relacionados a la notificación de las parejas, debido a
que no todas las infecciones genitales son ITS. 5
No incluye a otras entidades que se presentan con cierta frecuencia como tampoco a
los diferentes estadios clínicos de enfermedades como la sífilis en sus estadios
secundario y terciario. 5
La descarga uretral es el signo clave propuesto por la OMS/OPS para clasificar
como gonorrea.
De acuerdo al manejo sindrómico, los hombres que consultan por descarga uretral o
disuria deben ser examinados para evidenciar descarga. En caso de no observar
secreción, se debe masajear suavemente la uretra desde la parte ventral del pene en
dirección al meato.1
Si se dispone de un microscopio, es probable que el análisis del frotis uretral manifieste
un aumento en el número de leucocitos polimorfonucleares y que la tinción de Gram
demuestre presencia de gonococos. En el hombre, el hallazgo de más de 5 leucocitos
polimorfonucleares por campo de alta potencia (1000 x) indica uretritis. 1
La Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) y la Chlamydia trachomatis (C. trachomatis)
son los principales patógenos que causan descarga uretral. En el abordaje sindrómico de
una persona con descarga uretral, el tratamiento debe proporcionar cobertura adecuada
de estos dos microorganismos.
1
La figura 1 muestra el árbol de decisión propuesto por la OMS ante una persona que
consulta por descarga uretral o disuria.
7
Figura 1: Flujograma de abordaje de personas con descarga uretral o disuria
El paciente consulta por
secreción uretral o disuria
Realice la anamnesis y
examine la secreción
si es necesario
NO
¿Se confirmó la
secreción?
SI
Tratamiento para la
infección gonocócica y
Chlamydia trachomatis
Eduque y dé consejería
Suministre y fomente el uso
de condones.
Ofrezca consejería y prueba
para VIH si dispone de las
instalaciones necesarias.
Solicite al paciente que
regrese en 7 días si los
síntomas persisten.
Alguna otra
enfermedad
genital
SI
Usar el diagrama
de flujo adecuado
NO
Eduque y dé
consejería
Suministre y fomente
el uso de condones.
Ofrezca consejería y
prueba para VIH si
dispone de las
instalaciones
necesarias.
Si los síntomas
persisten vuelva a
evaluar.
8
1.4 Tratamiento de elección para la gonorrea en hombres
El manejo efectivo de las ITS es la base para su control, ya que previene el
desarrollo de complicaciones y secuelas, reduce la diseminación de las
infecciones en la comunidad y brinda una oportunidad única para educar a la
población sobre la prevención del VIH.
Por lo tanto, el tratamiento apropiado de las ITS en el primer contacto entre los pacientes
y los prestadores de salud es una importante medida de salud pública. 1
Hasta finales de la década de los 80, el Ministerio de Salud (MINSA) de Nicaragua
recomendaba el uso de penicilina procaínica como medicamento de elección para el
tratamiento de la gonorrea debido a la sensibilidad del gonococo a este antibiótico (sin
embargo se sospechaba que este patrón de sensibilidad podría haber cambiado). En
1991, en una muestra examinada por el Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia
(CNDR) del MINSA, se documentó una resistencia a la penicilina del 90 % de las cepas
estudiadas. 9
Por esta razón se decidió cambiar el medicamento de elección por uno que tuviera un
patrón de sensibilidad favorable. Los medicamentos recomendados por el MINSA de
Nicaragua para el tratamiento de la gonorrea ano genital no complicada se presentan en
la tabla 1:
Tabla 1: medicamentos recomendados para tratar la gonorrea
Medicamento
Ciprofloxacina o
Ceftriaxona, o
Espectinomicina
Dosis
500 mg vía oral
250 mg vía intramuscular
2 g por vía intramuscular
10
Duración
dosis única
dosis única
dosis única
Estos medicamentos están dentro de la Lista Básica de medicamentos del MINSA, sin
embargo no siempre están disponibles en las unidades de salud.
9
La OMS recomienda además cefixima 400 mg por vía oral en dosis única. Además la
dosis recomendada para ceftriaxona es más baja que la recomendada por el MINSA (125
mg). 1
Debido a la frecuente coinfección con clamidia, la OMS recomienda la administración de
un tratamiento concomitante contra este microorganismo a todos las personas con
gonorrea. Esta recomendación no se aplica en quienes se ha excluido el diagnóstico
específico de C. trachomatis mediante una prueba de laboratorio.1 En la guía clínica
nacional está contemplada esta recomendación. Los medicamentos recomendados por el
MINSA para el tratamiento de la clamidia se presentan en la tabla 2:
Tabla 2: medicamentos recomendados contra clamidia 10
Medicamento
Doxiciclina
Azitromicina
Dosis
100 mg dos veces al día
1 g oral
Duración
7 días
dosis única
Doxiciclina usualmente está disponible en la mayoría de las unidades de salud.
Azitromicina no está incluida en la lista básica de medicamentos del MINSA.
La OMS también recomienda como alternativa para clamidia amoxicilina 500 mg 3 veces
al día, eritromicina 500 mg 4 veces al día, ofloxacina 300 mg dos veces al día o
tetraciclina 500 mg 4 veces al día durante 7 días. 1
1.5 Problemas en el tratamiento de la gonorrea
El problema del manejo de las ITS en general y gonorrea en particular, se ha
documentado en diferentes países.
En una investigación realizada en Estonia en 2004, se analizaron 17,077
prescripciones de antibióticos utilizados para tratar ITS. Se encontró que en el 11 % de
los casos, los medicamentos prescritos no fueron consistentes con las guías locales
de tratamiento vigentes. Así mismo, en el 9 % de los casos a pesar que se utilizó el
10
medicamento de elección, éste fue a dosis muy bajas. El estudio encontró que al
menos en el 20 % de los casos el tratamiento fue inapropiado. 11
En un estudio realizado en China en 2003, se encontró que de 347 pacientes con
secreción uretral o disuria, 35 % fueron tratados correctamente como gonorrea, 34 %
incorrectamente y 31 % fueron sobre tratados (porque no estaban afectados de
gonorrea).12
En un estudio realizado en Uganda se investigó el manejo brindado a hombres con
secreción uretral en clínicas privadas (264 pacientes) y farmacias (141 pacientes). Se
encontró que el 77 % de los hombres buscaron ayuda durante la primera de inicio de
los síntomas, pero solamente el 7 % fueron manejados correctamente según las
pautas nacionales. 13
Un estudio realizado en unidades de atención primaria en Botswana evaluó la calidad
de la atención utilizando el manejo sindrómico de las ITS por personal de enfermería.
Se encontró que aproximadamente el 65 % de las mujeres y 81 % de los hombres que
consultaron por alguna ITS recibieron tratamiento apropiado. 14
En un estudio realizado con pacientes simulados en 16 farmacias de México, cuyo
objetivo era identificar los medicamentos recomendados para la gonorrea por los
dependientes de farmacias, se encontró que sólo el 25% de los dependientes
recomendaron adecuadamente un antibiótico. 15
1.5.1 El problema en Nicaragua
En una encuesta de conocimientos realizada en Nicaragua con médicos/as de dos SILAIS
se encontró que el 64 % (n = 302) de los médicos/as en servicio social y el 30 % de los
médicos/as generales del SILAIS León (n = 35) conocían el tratamiento antibiótico
recomendado para la gonorrea. En el SILAIS Managua sólo 37% (n = 37) de los
médicos/as generales encuestados conocía el manejo apropiado. 16
11
Por otro lado, existen algunos datos nacionales en relación al nivel de conocimiento que
tienen las personas sobre signos y síntomas de las ITS en general:
En un estudio de prevalencia de VIH/ITS y comportamientos en 199 hombres que
tienen sexo con otros hombres realizado en Nicaragua en 2003, el 66 % de los
entrevistados conocía algún síntoma de ITS. Los síntomas de ITS más frecuentemente
reconocidos fueron: secreción uretral (85%), ardor o dolor al orinar (78 %), úlcera,
granos o llagas (74%) y presencia de ladillas (52%). En general más de la mitad de los
entrevistados conocían al menos tres de los síntomas más importantes de una ITS. 17
En una encuesta realizada en Nicaragua se encontró que la mitad de las mujeres
encuestadas declararon no conocer las ITS. Sólo tres de cada diez pudieron
mencionar algún síntoma en hombres o en mujeres. Es decir que 7 de cada 10
mujeres de 15 a 49 años no reconocerían síntomas de una enfermedad de transmisión
sexual, ni en su pareja, ni en ellas mismas. 18
En una encuesta de conocimiento sobre creencias de la población acerca de las
enfermedades, se encontró que solo el 49 % de las personas encuestadas
relacionaban la gonorrea con el sexo, pero con una tendencia a concretarlo a ciertos
grupos (prostitutas, vagos...). 12 % lo relacionan con salida de pus por el pene y ardor
al orinar y 23 % conocen que se trata con un antibiótico (aunque no está bien
identificado el antibiótico eficaz). 19
Se tiene poca información acerca de los lugares donde usualmente las personas con ITS
buscan ayuda en Nicaragua.
Según la Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud (ENDESA) 2001, el 95 % de las
mujeres que fueron diagnosticadas con ITS consultaron a un médico/a, aunque el 30 %
también consultó en una farmacia.20 En esta encuesta no se especifica el tipo de ITS y no
se documentó la práctica de los hombres.
12
Durante la búsqueda de fuentes de información, previo al estudio, se identificó que no
existen registros de los hombres con gonorrea que asisten a las unidades de salud del
MINSA (por ejemplo, no se cuenta con expediente clínico). En opinión de los médicos/as,
son pocos los casos de hombres con gonorrea que buscan atención en las unidades de
salud del MINSA. Por otro lado, en un sondeo realizado con dispensadoras de algunas
farmacias privadas de Matagalpa previo al estudio, estas refirieron atender una frecuencia
importante de hombres afectados con gonorrea semanalmente. Esto plantea la hipótesis
que los hombres buscan ayuda directamente en las farmacias privadas.
1.6 Importancia de la consejería en el abordaje de las ITS
La consulta por una ITS es una oportunidad singular para proporcionar educación sobre la
prevención del VIH y las ITS a las personas. Los/as adolescentes son un grupo prioritario
e importante para la prevención primaria debido a que tienen por delante una larga vida
sexual y reproductiva y a que tienen una menor percepción del riesgo de contraer una
ITS.
Generalmente, la consejería consiste en brindar información sobre las ITS y
su prevención, el uso del condón, la notificación a la pareja y la importancia
del cumplimiento del ciclo completo de tratamiento. 1
El MINSA incorpora estos consejos en sus pautas de manejo de la gonorrea, 20 en
consecuencia se espera que el personal de salud (en particular los médicos/as), brinden
esta información a las personas que atienden por esta y otras ITS.
No se pudo encontrar datos nacionales sobre la calidad de la consejería que el personal
de salud brinda a las personas afectadas de gonorrea u otras ITS.
13
1.7 Necesidad de documentar la respuesta brindada
Existen evidencias publicadas a nivel mundial de problemas en el tratamiento de la
gonorrea por parte del personal de salud público y privado. Como se ha descrito antes,
algunos datos sugieren que el problema incluye a Nicaragua por el pobre conocimiento de
los medicamentos de elección por el personal de salud.
El conocimiento de los signos y síntomas, el tratamiento y la consejería brindados por el
personal de salud son aspectos clave para el buen manejo de la gonorrea y otras ITS.
Por otro lado, los datos preliminares obtenidos en la fase previa a este estudio, sugieren
que las dispensadoras atienden un número importante de hombres afectados con
gonorrea, mientras muy pocos casos son atendidos en las unidades del MINSA.
En este contexto, este estudio pretende documentar cual es la respuesta que brinda el
personal médico de los servicios de salud (público – privados) y las dispensadoras de
farmacias privadas a los hombres afectados con gonorrea en tres ciudades del país. Esta
información servirá para identificar propuestas realistas de acciones orientadas a mejorar
el manejo de la gonorrea en Nicaragua.
14
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo general
Identificar el abordaje del tratamiento de la gonorrea por parte del personal médico,
dispensadores de farmacias y usuarios en tres ciudades de Nicaragua
2.2 Objetivos específicos
1. Determinar el nivel de conocimiento que el personal médico tiene sobre signos y
síntomas clave de la gonorrea.
2. Comparar los esquemas de tratamiento que los médicos/as del MINSA y de clínicas
privadas dicen ofrecer a los hombres afectados de gonorrea con las recomendaciones
de las guías terapéuticas del MINSA.
3. Identificar el nivel de conocimientos y las prácticas que tienen las dispensadoras de
farmacias privadas acerca del tratamiento de la gonorrea.
4. Contrastar el conocimiento del personal médico y las dispensadoras de farmacia
privada sobre la consejería a hombres con gonorrea, con la consejería básica descrita
en las guías terapéuticas del MINSA.
5. Identificar el nivel de conocimiento de los usuarios acerca de signos y síntomas de la
gonorrea y los sitios donde buscarían atención.
15
3 MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo en las ciudades nicaragüenses de Matagalpa, Estelí y
Jinotega, ubicadas en el norte del país (ver ubicación en el mapa siguiente).
Se seleccionaron estas 3 ciudades del norte del país por su proximidad, lo que facilitaría
la recolección de los datos y haría mas factible realizar una eventual intervención.
El estudio se realizó durante los meses de Junio y Julio 2005.
Con el propósito de obtener una información lo más completa posible, la documentación
de la respuesta al problema de la gonorrea se realizó desde cuatro perspectivas:
16
El conocimiento que tienen los médicos (sector público y privado) sobre diagnóstico y
tratamiento.
El conocimiento que tienen las dispensadoras de farmacias privadas sobre signos,
síntomas y tratamiento.
La práctica de atención de las dispensadoras de farmacias privadas. Para esto se
utilizó la técnica de pacientes simulados.
El conocimiento que tienen los usuarios de los servicios de salud sobre los signos y
síntomas.
3.1 Definición de las variables a estudiar
Se investigaron tres aspectos del manejo de la gonorrea:
Tratamiento farmacológico apropiado.
Se consideró “tratamiento apropiado” aquel que se ajustaba a las recomendaciones
del MINSA en relación al fármaco de elección, dosis, duración del tratamiento y que
incluía el tratamiento para clamidia asociada.
El tratamiento inapropiado se subdividió en las siguientes categorías:
Tratamiento con medicamento incorrecto.
Tratamiento con medicamento correcto pero con dosificación incorrecta.
Tratamiento con medicamento y dosificación correcta pero con duración incorrecta.
Tratamiento que no incluía el tratamiento concomitante para clamidia.
17
Atención apropiada por dispensadoras
Se consideró tratamiento apropiado si la dispensadora refería a una unidad de salud.
Si decidía dar tratamiento se evaluó la respuesta brindada con los mismos criterios
que se usaron para los médicos/as.
Conocimiento apropiado de los signos y síntomas de la gonorrea.
Se consideró “conocimiento apropiado” si el personal de salud y los usuarios
identificaban la secreción uretral o la disuria como indicativo de gonorrea.
Consejería apropiada sobre la gonorrea.
Se consideró “consejería apropiada” si el personal de salud refería dar información
sobre uso del condón y el tratamiento a la pareja. En el caso de las dispensadoras de
farmacia que decidieron dar tratamiento, se consideró apropiado si además de lo
anterior aconsejaba visitar a un médico/a si no mejoraba.
3.2 Población de estudio y cálculo de la muestra
La población a estudiarse incluyó a los médicos/as del MINSA y de clínicas privadas, las
dispensadoras de farmacia privada y los hombres mayores de 15 años de las ciudades de
Estelí, Matagalpa y Jinotega.
Dado que, según los registros del MINSA, el número de médicos/as del MINSA y de
clínicas privadas en cada ciudad no excedía de 30 (número mínimo de unidades
recomendado por la OMS para la muestra de este tipo de estudio
21
), se decidió estudiar
la totalidad de los médicos/as de las unidades del MINSA y de consultorios privados de
cada ciudad.
El número de médicos/as de las unidades de salud del MINSA y el número de
consultorios privados se obtuvo de los registros del SILAIS respectivo.
18
La muestra seleccionada para las farmacias privadas fue de 30 en cada ciudad ya que
según los registros de la subdirección de farmacia de cada SILAIS, existen más de 30
farmacias en cada ciudad.
A través de la subdirección de farmacia de cada SILAIS se obtuvo la lista de farmacias
registradas con su dirección en el casco urbano de la ciudad. Posteriormente se asignó un
número a cada farmacia y a través de una tabla de números aleatorios se seleccionaron
las 30 farmacias que se estudiarían en cada ciudad.
La muestra de los hombres a entrevistar fue de 30 en cada ciudad. Para seleccionarla se
utilizó el método no probabilístico por cuotas. Un criterio para ser incluido fue la edad
(mayor de 15 años). La persona encuestadora los iba encuestando según los encontraba
en lugares públicos (parques, mercados, centros comerciales, entrada de colegios).
3.3 Recolección de la información
Para la recolección de la información se utilizaron 4 instrumentos con los aspectos
relevantes de las variables a estudiar (ver anexos 1, 2, 3 y 4):
1.
Formato para la entrevista a personal médico público – privado.
2.
Formato para entrevista de dispensadoras de farmacias privadas.
3.
Formato para entrevista a hombres.
4.
Formato para pacientes simulados en farmacias privadas.
Los instrumentos fueron previamente validados en 3 farmacias privadas, 3 consultorios
médicos y con 4 usuarios.
Las 3 personas encuestadoras fueron médicos.
19
Paciente simulado
Para los pacientes simulados, se contó con la participación de un joven de 23 años que
tenía habilidades de actuación y se le entrenó sobre el comportamiento de un hombre con
síntomas de gonorrea. Al presentarse a una farmacia el paciente simulado refería padecer
ardor para orinar y salida de pus con la orina, y solicitaba que medicamento le podían
recomendar para este problema (ver guión en anexo 5). Se realizó un ensayo en dos
farmacias no incluidas en la muestra, para familiarizarse con las posibles preguntas del
personal dispensador. La información obtenida durante la visita se registró en un formato
específico (ver anexo 6)
Para tener acceso a las unidades de salud del MINSA se obtuvo una carta de autorización
del subdirector de docencia de cada SILAIS, la cual se entregaba al director/a de la
unidad de salud al momento de llegar. Se coordinó vía telefónica con el director/a de la
unidad de salud la llegada de los encuestadores.
3.4 Consentimiento informado
Se solicitó autorización al equipo de dirección de cada SILAIS para realizar la
investigación y se les explicó el objetivo y justificación del estudio. Al momento de la
entrevista, se solicitó su consentimiento a los médicos/as y se les explicó el objetivo del
estudio. Para la entrevista a dispensadoras y para la realización de pacientes simulados
en farmacias privadas, se informó a la persona responsable de farmacia de cada SILAIS.
Además la persona encuestadora solicitó la autorización de la dispensadora para la
encuesta informándole el objetivo de la encuesta.
3.5 Plan de análisis de los resultados
Se diseñó una base de datos en el programa Epi Info™ Version 3.3.2
2002 para cada instrumento de recolección de datos diseñado, con ayuda del la cual se
procesaron las frecuencias por variable y se realizaron los cruces de variables.
20
4 RESULTADOS
4.1 Conocimientos del personal médico sobre la gonorrea
Caracterización del personal médico entrevistado
Se entrevistaron 47 médicos [32 del MINSA (68 %) y 15 de clínicas privadas (32 %)]. Del
total de médicos, 4 eran especialistas (9%) (Medicina interna, ginecoobstetricia, cirugía),
36 médicos generales (76 %), 4 médicos en servicio social (9 %) y 3 médicos internos (6
%).
De los 32 médicos del MINSA, 28 % (9) tenían 5 años o menos de haberse graduado, 44
% (14) tenían más de 5 años de laborar (desde 6 hasta 28 años) y en 28 % (9) de los
casos no se obtuvo el dato.
De los 15 médicos/as privados, 27 % (4) tenían 5 años o menos de su graduación, 60 %
(9) más de 5 años (6 a 26 años) y 13 % (2) del cual no se registró el dato.
Frecuencia con que refieren atender hombres con gonorrea
Se indagó con los médicos con que frecuencia atienden hombres con gonorrea en sus
unidades de salud. El 62 % (20) de los médicos/as del MINSA y el 53 % (8) de los
médicos/as privados dijo atender 6 hombres o menos con gonorrea al año (sin embargo,
hay que destacar que 44 % de los médicos del MINSA y 13 % de los privados dijo no
haber atendido ningún hombre en el último año).
Respuesta terapéutica ofrecida por el personal médico
El 100 % (32) de los médicos/as del MINSA y el 93 % (14) de los privados identificó la
secreción uretral como el signo clave para sospechar y tratar como gonorrea.
Solamente el 22 % (7) de los médicos/as del MINSA y 13 % (2) de los/as privados
refirieron utilizar un tratamiento apropiado. El resto 78 % (25); 87 % (13)
respectivamente , dijeron dar un tratamiento clasificado como inapropiado ya sea por la
21
elección de un medicamento, dosis o duración inapropiados o porque no agregaron
doxiciclina para el tratamiento de la clamidia (gráfico 1).
Gráfico 1: Tratamiento referido por el personal médico
n = 47
100%
90%
87%
80%
78%
Porcentaje
70%
Apropiado
Inapropiado
60%
50%
40%
30%
20%
22%
10%
13%
0%
Médicos MINSA
Médicos privados
El 78 % (25) de los médicos/as del MINSA y 27 % (4) de los médicos/as privados dijeron
contar con una guía terapéutica para el abordaje de las ITS. Esta guía en el caso de los
médicos/as del MINSA, en su mayoría es el manejo sindrómico establecido por la
institución. Los médicos/as privados dijeron utilizar otras fuentes de información para guiar
su decisión de tratar.
Los medicamentos que refirieron utilizar los médicos/as para el tratamiento de la gonorrea
se presentan en la tabla 1.
Tabla 1: Medicamentos referidos por los médicos en el tratamiento de la gonorrea
Médicos MINSA Médicos privados
n
%
n
%
Ciprofloxacina
13
41
8
53
Penicilina
8
25
4
27
Ceftriaxona
5
16
2
13
Cefixima
1
3
0
0
Doxiciclina
2
6
0
0
Norfloxacina
3
9
0
0
Espectinomicina
0
0
1
7
Total
32
100
15
100
Medicamento
22
A pesar que el 66 % (21) de los médicos del MINSA y 73 % (11) privados mencionaron
alguno de los medicamentos recomendados para el tratamiento de la gonorrea
(ciprofloxacina, ceftriaxona, norfloxacina o espectinomicina), hay que considerar que
según frecuencia individual, la penicilina fue el segundo medicamento mayormente
mencionado después de la ciprofloxacina.
En relación a la consejería el 97 % (31) de los médicos del MINSA y el 93 % (14) de los
privados dijo recomendar el uso del condón. Sin embargo, solo 59 % (19) y 33 % (5)
respectivamente refirió recomendar tratamiento a la pareja.
4.2 Conocimientos de las dispensadoras de farmacias privadas.
Caracterización del personal dispensador
Se entrevistaron 72 dispensadoras/es de farmacias privadas con la finalidad de
documentar sus conocimientos sobre el manejo de la gonorrea. El 82 % (59) fueron
mujeres y el 18 % (13) fueron hombres.
El perfil académico del personal dispensador se presenta en el gráfico 2:
Gráfico 2: Perfil académico del personal dispensador
n = 72
3%
44%
Primaria
53%
Secundaria
Universidad
23
Es notorio que la mayoría de las dispensadoras tienen un buen nivel educativo. Sin
embargo, hay que destacar que del personal dispensador con nivel académico
universitario, solo el 38 % (27) eran de carreras relacionadas con la salud (medicina y
farmacia).
El 90 % (65) del personal dispensador dijo tener función de dispensador/a, 7 % (5) dijo ser
regente y 3 % ( 2) tenía ambas funciones.
El 54 % (39) tenía 5 años o menos de laborar (14 % menos de un año), 40 % (29) entre 6
y 20 años, y 6 % (4) mayor de 20 años.
Solamente el 28 % (20) del personal dispensador entrevistado dijo haber recibido
capacitación, en su mayoría impartida por los laboratorios farmacéuticos.
Conocimiento sobre manejo de la gonorrea
El 90 % (65) respondió que daba tratamiento a un hombre que se presenta con signos de
gonorrea. El resto (10 %), dijo que los refería a un médico/a o a una unidad de salud.
De las 65 dispensadoras/es que dijeron darían un tratamiento, el 100 % de ellas darían
tratamiento inapropiados porque eligen un medicamento erróneo 78 % (51) o porque
aunque eligieron un medicamento correcto 22 % (14) , la dosis o duración no lo fueron, o
porque no agregaron doxiciclina para el tratamiento de la clamidia 97 % (63) . El gráfico 3
presenta estos hallazgos.
24
Gráfico 3: Tratamiento referido por personal dispensador
100%
90%
80%
Porcentaje
70%
78%
60%
50%
40%
30%
20%
22%
10%
3%
0%
Medicamento incorrecto
Medicamento correcto
duración o dosis incorrectas
dio doxiciclina
En relación a la consejería brindada, el 57 % (41) dijo recomendar el uso del condón, el
22 % (16) refirió aconsejar tratamiento a la pareja y el 17 % (12) dijo recomendar visitar a
un médico en caso de no mejorar.
Frecuencia con que refieren atender hombres con gonorrea
El 62 % (45) del personal dispensador entrevistado refirió atender aproximadamente 8
hombres con gonorrea por mes o menos. El 19 % (14) dijo no haber atendido ninguno en
el último mes.
4.3 Práctica de atención de las dispensadoras de farmacias privadas
Ejercicio de simulación en farmacias privadas
Respuesta brindada por el persona dispensador durante el ejercicio de simulación
Se realizaron 80 visitas a farmacias a través de un paciente simulado con la finalidad de
documentar la respuesta brindada en la práctica y contrastarla con lo referido durante la
entrevista. El 89 % (71) de las personas dispensadoras ofreció tratamiento al paciente
simulado.
25
De las 71 personas que dieron tratamiento, en ningún caso se ofreció un tratamiento
apropiado. Solamente el 20 % (14) recomendó un medicamento apropiado para gonorrea,
pero ninguno con dosis o duración apropiados. Solo 1.4 % (1) recomendó tratamiento
para clamidia. En el gráfico 4, se presentan estos resultados.
Gráfico 4: Respuesta brindada por el personal dispensador
(pacientes simulados)
n = 71
100%
90%
80%
Porcentaje
70%
80%
60%
50%
40%
30%
20%
20%
10%
1.40%
0%
Medicamento incorrecto
Medicamento correcto
dosis o duración
incorrecta
Dio doxiciclina
El 11 % (9) que no dio tratamiento, recomendó consultar con un médico/a, pero en todos
los casos, había un consultorio médico/a en el mismo local de la farmacia o se trataba de
la farmacia de una clínica privada o del seguro social.
Los medicamentos más recomendados por el personal dispensador se describen en la
tabla 2.
Tabla 2: medicamentos más recomendados al paciente simulado.
Medicamento
Penicilina
Piridium (fenazopiridina)
Otros medicamentos
Ciprofloxacina
Ceftriaxona
Espectinomicina
Azitromicina
Fluconazol
Norfloxacina
Trimetoprim sulfa
Total
n
34
9
9
7
4
3
2
1
1
1
71
%
48
13
13
10
6
4
3
1
1
1
100
26
En relación a la consejería brindada por el personal dispensador se encontró que
solamente el 5 % (4) recomendó el uso del condón, el 2,5 % (2) tratar a la pareja y en
ningún caso visitar a un médico/a si no mejoraba.
4.4 Conocimientos de los usuarios de los servicios de salud.
Caracterización de los hombres entrevistados
Para documentar los conocimientos que tienen los hombres sobre la gonorrea se
entrevistaron 80 hombres con edades comprendidas entre 15 y 73 años.
Según su nivel educativo, 9 % (7) eran analfabetas, 35 % (28) eran de nivel de primaria,
47 % (38) secundaria y 9 % (7) universitario. Según su ocupación, 5 % (4) eran
desempleados, 31 % (25) vendedores informales, 16 % (13) estudiantes, 20 % (16)
asalariados, 7 % (6) comerciantes formales, 2,5 % (2) profesionales, 5 % (4) agricultores
y 12 % (10) otras ocupaciones.
Conocimiento sobre signos y síntomas y sitios donde buscarían atención.
El 40 % (32) mencionó la secreción uretral y el 39 % (31) el ardor para orinar como signo
sugestivo de gonorrea. Otros signos mencionados como indicativo de gonorrea fueron
picazón (24 %), presencia de llagas (1,3 %), ronchas (6 %), otros signos (21 %). El 21 %
dijo no conocer los signos de la gonorrea.
Con respecto al sitio donde buscarían ayuda en caso de tener gonorrea, el 34 % (27) dijo
iría a una unidad de salud del MINSA, 36 % (29) a un médico privado, el 26 % (21) a una
farmacia privada y 4 % (3) a otros servicios (por ejemplo, clínicas de Organismos No
Gubernamentales).
27
5 DISCUSIÓN
El estudio de campo que se presenta aquí para identificar el abordaje del tratamiento de la
gonorrea en distintos ámbitos sanitarios, ha permitido identificar, entre otros datos, que la
mayoría de los médicos disponen de guías para el manejo de las ITS, pero recomiendan
un tratamiento inapropiado, que el personal dispensador de las farmacias privadas
recomienda un tratamiento antibiótico que resultó inapropiado en el 100 % de los casos y
que no todos los hombres entrevistados tienen un conocimiento de los principales signos
y síntomas de la enfermedad.
A nivel internacional algunas investigaciones han documentado problemas en el manejo
de la ITS en general y la gonorrea en particular por el personal de salud y dispensadoras
de farmacias. 11 -15 A nivel nacional existen algunas investigaciones sobre el conocimiento
de las personas sobre las ITS, pero son escasos los datos sobre la respuesta brindada
por el personal médico y dispensadoras de farmacias privadas en caso de gonorrea.
Por otro lado, es probable que los hombres que padecen gonorrea busquen tratamiento
directamente en las farmacias privadas en lugar de acudir a una unidad de salud pública o
privada.
Esta investigación documenta la respuesta que los médicos dicen brindar a los hombres
afectados por gonorrea y la práctica de las dispensadoras de farmacias privadas en tres
ciudades del norte de Nicaragua. Así mismo, presenta una aproximación sobre la
frecuencia con que las dispensadoras de farmacias privadas atienden hombres con
gonorrea en relación a los atendidos por el personal médico y los conocimientos de los
hombres sobre los síntomas de la enfermedad.
28
5.1 Respuesta del personal médico
El conocimiento apropiado de los signos y síntomas de la gonorrea es fundamental para
orientar el tratamiento.
Según los resultados encontrados, la sospecha diagnóstica ante un hombre con gonorrea
no parece ser un problema para el personal médico tanto público como privado, ya que
más del 90 % en ambos casos identificaron la secreción uretral como signo clave para
sospechar la enfermedad, tal como lo recomienda la guía clínica del MINSA y de la OMS.
Sin embargo, el abordaje terapéutico si representa un problema en la atención: la
mayoría de los médicos del MINSA (78 %) y de clínicas privadas (87 %) dijeron dar
un tratamiento no ajustado a las recomendaciones del MINSA. Estos datos son
preocupantes porque significa que un número muy importante de los hombres que
asisten a la consulta por gonorrea, reciben tratamientos inapropiados con las
consiguientes consecuencias sobre la salud individual y la salud pública.
Este porcentaje de tratamiento inapropiado es más alto que el encontrado por algunos
autores en otros países, por ejemplo en Estonia,11 donde se identificó al menos 20 % de
tratamientos no consistentes con las guías locales vigentes; o en China
12
donde 31 % de
los tratamientos para hombres con disuria fueron incorrectos. Incluso es mayor que el
determinado en las encuestas realizadas con médicos/as generales de los SILAIS de
Managua y León en 2002 donde se encontró que 30 % y 37 % respectivamente tratarían
inapropiadamente la gonorrea. 16
No se conoce cuales son las causas de la selección inapropiada del tratamiento por los
médicos, sin embargo algunas podrían ser: problemas en la formación universitaria sobre
el manejo de las ITS en general y la gonorrea en particular, desactualización del
conocimiento de los médicos durante su práctica, promoción farmacéutica de
medicamentos inapropiados para la gonorrea o la falta de guías terapéuticas en las
unidades de salud.
29
Durante la entrevista al personal médico se documentó esta última posibilidad, ya que la
falta de una guía terapéutica que oriente el tratamiento puede ser una causa del mal
manejo de cualquier patología. Sin embargo, esto no parece ser el caso, ya que el 78 %
de los médicos/as del MINSA dijo contar con una guía terapéutica sobre ITS. Al relacionar
la disponibilidad de la guía terapéutica con la pertinencia del tratamiento, se encontró que
solo el 24 % de los médicos/as que dijeron contar con ella, mencionaron un tratamiento
apropiado.
No se conoce la razón por la cual el tratamiento referido por los médicos no se ajusta a la
guía terapéutica del MINSA. Algunas causas podrían ser desactualización de la guía,
desconfianza en la metodología de elaboración que les motive a no consultarla, que los
medicamentos recomendados en ella no sean considerados efectivos o que (al igual que
con otras guías) se la considere como una limitante a la libertad clínica. Estas probables
causas deben explorarse con estudios que se diseñen para tal fin.
El tratamiento apropiado es clave para lograr la curación sintomática de las personas
que padecen gonorrea y para evitar complicaciones. Para lograr esto, es muy
importante la selección de un medicamento eficaz para esta patología.
Aunque el 40.6 % de los médicos/as del MINSA y 53 % de los privados mencionó la
ciprofloxacina como medicamento de elección para el tratamiento de la gonorrea,
llama la atención que la penicilina fue el segundo medicamento mas mencionado (22
% y 27 % respectivamente), cuando desde hace varios años el Centro Nacional de
Diagnóstico y Referencia del MINSA reportó un alto nivel de resistencia del gonococo
a este medicamento,9 razón por la cual ya no se recomienda como medicamento de
primera elección. Esto evidencia un problema serio de adherencia del personal médico a
la guía terapéutica vigente y el desconocimiento del patrón de resistencia del gonococo en
Nicaragua.
Con el fin de documentar aspectos que pudieran asociarse al mal tratamiento de la
gonorrea, se exploró la relación del tiempo de graduación de los médicos con el
tratamiento referido. Se encontró que aquellos médicos/as del MINSA con mas de 5 años
30
de graduación tenían un porcentaje de tratamientos correctos mas bajo (14 %) que
quienes tenían menos de 5 años (50 %). Este hallazgo es similar a lo observado en la
encuesta de conocimientos realizada en Nicaragua en 2002 con médicos/as generales en
dos SILAIS,16 en donde a mayor tiempo de graduación había un menor nivel de
conocimientos básicos sobre el manejo de diferentes patologías comunes en atención
primaria.
Esto podría ser resultado de la falta de consulta de fuentes de información que lleva a la
desactualización de los médicos/as o a que su prescripción esté influenciada por la
propaganda farmacéutica que promociona medicamentos inapropiados. Sin embargo,
dado que entre los médicos/as nuevos el tratamiento es correcto solo en la mitad de los
casos, otra posibilidad es que pueda deberse a problemas en la formación universitaria.
Contrariamente, en el caso de los médicos privados, los dos médicos que mencionaron un
tratamiento apropiado (14 %) tenían 10 años o más de haberse graduado. Sin embargo,
la cantidad de médicos privados entrevistados es muy pequeña, por lo que habría que
interpretar con cautela con este hallazgo.
La consejería apropiada es otro aspecto clave en el manejo de las ITS. El MINSA
incorpora los consejos mas importantes en sus pautas de manejo de la gonorrea, 20 en
consecuencia se espera que el personal de salud brinden esta información a las
personas.
Entre el personal médico la consejería se centra en el uso del condón. Solo en un poco
mas de la mitad de los casos se dice recomendar tratamiento a la pareja, lo cual plantea
un problema si se confirmara en la práctica, ya que aunque se elija un medicamento
apropiado, se corre el riesgo de recaída en el hombre y de no tratamiento a la pareja con
la consecuente exposición a eventuales complicaciones.
31
5.2 Respuesta del personal dispensador de farmacias privadas
El personal dispensador de farmacias privadas puede jugar un papel importante en el
tratamiento de los hombres con gonorrea. Idealmente este papel es la referencia de la
persona a una unidad de salud pública o privada para que se le realice el diagnóstico
apropiado. En caso contrario, lo ideal sería que se recomiende un tratamiento apropiado
contra la gonorrea.
Esto cobra especial relevancia en el contexto de las tres ciudades donde se realizó la
investigación, donde según los resultados encontrados, a pesar de ser datos subjetivos,
parece que los hombres con gonorrea buscan ayuda mayoritariamente en las farmacias
privadas (el 90 % de las dispensadoras entrevistadas dijo ofrecer medicamentos y
solamente el 10 % dijo referir a un médico o a una unidad de salud).
Existe un problema serio en el manejo de la gonorrea en estas farmacias privadas.
El 100 % de los tratamientos que dijo ofrecer el personal dispensador fue
inapropiado ya sea porque eligieron un medicamento inapropiado o en los casos de una
correcta elección, se usan dosis o duración del tratamiento inadecuadas o porque no se
agrega doxiciclina al tratamiento. Estos resultados se confirmaron al documentar la
práctica de las dispensadoras a través de la visita del paciente simulado.
Las probables causas de esto incluyen: la ausencia de formación del personal
dispensador para desempeñar esta labor, la experiencia como dispensadora y el
objetivo predominante económico de las farmacias privadas (las dispensadoras deben
vender la mayor cantidad posible de medicamentos, aunque su función contemplada en la
regulación nacional sea solamente dispensar).
En vista que el personal dispensador no recibe ninguna preparación previa sobre uso de
medicamentos antes de empezar a laborar en las farmacias privadas, se consideró
importante investigar la frecuencia con que se elige al menos el medicamento correcto.
32
El uso del medicamento apropiado para gonorrea fue encontrado solamente en el 22 %
de los casos, porcentaje similar al encontrado en un estudio realizado en México
15
con la
misma metodología de pacientes simulados, en donde solo el 25 % del personal
dispensador recomendó un antibiótico apropiado para la gonorrea. En ambos casos, se
evidencia la necesidad de realizar alguna intervención con este personal para mejorar el
tratamiento de los hombres con gonorrea.
Como se dijo antes, la formación del personal dispensador es un aspecto importante a
considerar en el manejo de la gonorrea. Al relacionar este aspecto con la pertinencia del
tratamiento se encontró que, a pesar que el 28 % de las dispensadoras entrevistadas dijo
haber recibido capacitación sobre tratamiento de ITS, en ninguno de los casos se dio un
tratamiento apropiado. En todos los casos la capacitación fue impartida por
funcionarios de la industria farmacéutica lo cual podría influir en la decisión de que
tratamiento ofrecer.
Otro aspecto que puede influir en el tratamiento apropiado es la experiencia que tiene el
personal dispensador. En este caso, la experiencia laboral no se relacionó con una mejor
decisión terapéutica ya que el tratamiento inapropiado se distribuye en porcentaje similar
entre quienes tenían 5 años o menos de laborar (51 %) y quienes tenían mas de 5 años
(49 %). Esto probablemente se deba a que en Nicaragua, el personal dispensador de
farmacias privadas no tiene ninguna formación formal inicial sobre uso de
medicamentos y que el personal nuevo aprende de quienes tienen mas años de
trabajar en la farmacia, lo cual reproduce el conocimiento y la práctica inadecuada.
Al relacionar el nivel educativo con la selección de un medicamento apropiado se
encontró que las dispensadoras con nivel secundario seleccionaron apropiadamente el
medicamento en el 17 % de los casos (5 dispensadoras de 29 en este nivel), mientras que
las de nivel universitario en el 24 % (8 de 34). Hay que destacar que dentro del grupo
universitario, en las carreras de medicina y farmacia se encontró porcentajes mas bajos
que algunas carreras administrativas (por ejemplo las dispensadoras que estudiaban
administración de empresas dijeron elegir correctamente el medicamento en 29 % de los
casos, mientras que las de medicina en 20 % y farmacia 0 %). Se desconoce la razón de
33
esto, pero una causa podría ser, como se dijo antes, a que el personal dispensador
aprende de quienes tienen mas tiempo de laborar. Otra causa podría ser (similarmente al
caso de los médicos), que en la formación universitaria de medicina y farmacia no se
contemple apropiadamente el manejo de las ITS.
Aunque durante la entrevista un poco mas de la mitad del personal dispensador (57 %)
dijo brindar consejería sobre el uso del condón, 22 % tratar a la pareja y 17 % visitar a un
médico/a si no mejoraba, en la práctica (paciente simulado) esta consejería solo se dio en
el 5 %, 2,5 % y 0 % de los casos respectivamente. En consecuencia, la falta de
consejería agrega un problema más al tratamiento farmacológico inapropiado
encontrado.
Dada las limitaciones actuales del MINSA para controlar el despacho de medicamentos
éticos sin receta en las farmacias privadas en el corto y mediano plazo, parece
aconsejable realizar alguna acción educativa con este personal para minimizar el uso de
medicamentos inapropiados en el manejo de la gonorrea.
5.3 Conocimiento de síntomas de gonorrea por los hombres
Menos de la mitad (40 %) de los hombres entrevistados mencionaron la secreción uretral
como signo de gonorrea, sin embargo una proporción similar (39 %) mencionó el ardor
para orinar como síntoma indicativo de la enfermedad. Según estos datos, parece haber
un porcentaje importante (79 %) de los hombres entrevistados que conocen los signos
principales que les harían sospechar gonorrea tal como lo recomienda la OMS. Estos
resultados son similares a los encontrados en un estudio realizado en Nicaragua en el año
2003. 17
Dado que existe un porcentaje importante de hombres que identifican correctamente los
signos o síntomas que les harían buscar ayuda, parece razonable enfocar los esfuerzos
en fortalecer la capacidad resolutiva de las personas que los atiende.
34
Sitios donde buscan ayudan los hombres en caso de gonorrea
Existen dudas sobre si los hombres afectados de gonorrea buscan ayuda en las unidades
de salud o acuden directamente a las farmacias privadas. Este es un aspecto difícil de
documentar debido a que prácticamente no existen registros de los hombres atendidos en
el MINSA o en las farmacias privadas (a pesar que la gonorrea es una enfermedad de
notificación obligatoria en Nicaragua). Para realizar una aproximación sobre este aspecto,
se consultó a los médicos y a las dispensadoras de farmacia sobre la frecuencia con que
atienden hombres con gonorrea. De igual manera se preguntó a los hombres
entrevistados donde buscarían ayuda en caso de gonorrea.
El 62 % de los médicos del MINSA y el 53 % de los privados dijo atender 6 hombres o
menos al año, mientras que el 81 % de las dispensadoras refirió atender 8 hombres o
menos al mes (es decir aproximadamente unos 100 en el año). Estos hallazgos
coinciden con los datos obtenidos durante el sondeo preliminar al estudio sobre la
percepción del personal médico y de farmacias privadas de donde buscan atención los
hombres con gonorrea.
A pesar de ser datos subjetivos, parece que los hombres con gonorrea, buscan atención
con mayor frecuencia en las farmacias privadas en comparación con la consulta médica.
Este fenómeno de menor afluencia a las unidades de salud del MINSA puede deberse a
desconfianza en los servicios de salud, al inconveniente del tiempo de espera en las
unidades de salud o a la carencia de medicamentos percibida por los/as usuarios/as. En
el caso de los médicos privados puede deberse al costo de la consulta médica y de la
compra de medicamentos. Estas posibilidades están pendientes de ser documentadas.
Sin embargo, está claro que el personal dispensador de farmacias privadas es un blanco
importante a considerar en cualquier intervención para mejorar el tratamiento de los
hombres con gonorrea.
Se debe destacar que contrariamente a lo encontrado en la entrevista a médicos/as y
personal dispensador de farmacias, los hombres mencionaron irían a una unidad del
35
MINSA o a un médico privado en similar porcentaje (34 % y 36 % respectivamente) y en
26 % a una farmacia privada. Es posible que esta hallazgos diferentes se deban a que la
formulación de la pregunta era “donde iría en caso de tener gonorrea”, situación que
puede ser diferente en el momento de tener los síntomas.
5.4 Limitaciones y problemas
Este es un estudio descriptivo que se basa en la respuesta a encuestas, es decir que
valora mayoritariamente conocimientos, a excepción de la información obtenida con la
técnica de paciente simulado la cual ayudó a documentar la práctica de las dispensadoras
de farmacias privadas.
Hubiera sido ideal documentar de igual forma la práctica del personal médico, pero no fue
posible en primer lugar porque no existen expedientes clínicos en las unidades de salud, y
en segundo lugar porque la utilización de un paciente simulado con los médicos del
MINSA requería de bastante tiempo por la espera en las unidades de salud y con los
médicos privados aumentaba considerablemente los costos por pago de consulta.
A pesar de esto, la respuesta inapropiada referida por los médicos, ya representa un
punto de partida en la identificación de problemas de tratamiento.
Para la selección de la muestra de los médicos/as, se encontró el problema que algunos
médicos/as que laboran en unidades de salud del MINSA, atienden en sus consultorios
privados por la tarde. Esto planteó la disyuntiva de si se debía entrevistar a los médicos
en ambos lugares. Se decidió que los médicos entrevistados en el MINSA no se
entrevistarían en sus consultorios privados, por la mayor factibilidad de intervención y
monitoreo con personal del MINSA. En consecuencia, el número de médicos/as privados
fue bajo (15), lo cual es una limitante para sacar conclusiones de los resultados obtenidos
en este subgrupo médico.
36
En el caso de los médicos/as del MINSA, se seleccionó la totalidad de ellos/as dado que
su cantidad es limitada en las tres ciudades debido a que existen unidades de salud
periféricas en cada ciudad que no cuentan con personal médico.
Debido a que el estudio se limitó a tres ciudades del norte de Nicaragua, es difícil
extrapolar estos resultados al resto de ciudades del país, en particular a las ciudades del
pacífico del país en donde hay mayor influencia de la industria farmacéutica sobre el
personal de salud, un mayor acceso del personal médico a fuentes de información y
teóricamente una mayor presencia reguladora del MINSA, o a las ciudades de la región
atlántica donde estos factores pueden ser inversos. Sin embargo, los hallazgos de este
estudio representan un punto de partida para implementar acciones para mejorar el
problema documentado en las tres ciudades y cuestionarse cual podría ser la situación en
el resto del país.
37
6 CONCLUSIONES
Partiendo de los hallazgos identificados en este estudio, se puede concluir lo siguiente:
1. Existe un buen conocimiento de los médicos sobre los signos y síntomas que orientan
el diagnóstico de la gonorrea.
2. El tratamiento que el personal médico público y privado de las ciudades incluidas dicen
ofrecer es mayoritariamente inapropiado, en particular por uso de dosis y duración
inapropiadas de los medicamentos, a pesar de contar con una guía terapéutica.
3. A pesar de la resistencia documentada del gonococo a la penicilina, existe una
porcentaje importante de médicos/as que continúan recomendándola.
4. La consejería brindada por los médicos se concentra principalmente en el uso del
condón.
5. No existe registro de los casos atendidos de hombres con gonorrea en el MINSA ni en
consultorios privados.
6. El personal dispensador de farmacias privadas ofrece tratamiento farmacológico a los
hombres afectados con gonorrea.
7. El tratamiento farmacológico ofrecido por el personal dispensador es inapropiado en el
100 % de los casos.
8. La penicilina es el medicamento mas recomendado por el personal dispensador de
farmacias privadas en caso de gonorrea.
9. La consejería brindada a un hombre con gonorrea por el personal dispensador es
prácticamente nula.
10. No todos los hombres entrevistados conocen los signos y síntomas principales para
sospechar gonorrea, aunque si una parte importante de ellos.
38
7 RECOMENDACIONES
Tomando en cuenta que la mayoría de los tratamientos identificados en este estudio
recomendados por los médicos/as son inapropiados parece razonable plantearse, con los
médicos del MINSA, al menos las siguientes acciones:
A nivel central
1. Analizar estos resultados con la dirección de servicios de salud del MINSA central, en
particular con el departamento de ITS / VIH / SIDA, enfatizando en la necesidad de
acompañar la elaboración y distribución de las guías terapéuticas con otras acciones
educativas y de monitoreo que propicien su utilización por el personal de salud.
2. Discutir con las autoridades de la facultad de medicina estos resultados con el fin de
analizar cual debe ser el papel de la Universidad en la formación del personal de salud
sobre el tema del manejo apropiado de las ITS.
3. Analizar conjuntamente con el MINSA, en particular con la dirección de Regulación y el
departamento de Farmacia, la necesidad de que el personal dispensador de farmacias
privadas cuente con una formación apropiada para realizar su labor.
A nivel local
4. Desarrollar una sesión de trabajo con los médicos/as de las 3 ciudades para presentar
los resultados de esta investigación y analizar el manejo de los hombres con gonorrea
según la guía terapéutica nacional. Para esta actividad se podrían aprovechar las
sesiones de educación permanente del Comité de Uso Racional de Insumo Médicos
(CURIM) que ya se realizan en las ciudades incluidas en el estudio.
39
5. Establecer conjuntamente con los médicos/as la forma de registrar los casos que se
atienden y la forma de monitorear y evaluar el cumplimiento del manejo acordado.
Por otro lado, considerando el hecho que los hombres que padecen gonorrea acuden más
frecuentemente a las farmacias privadas para buscar tratamiento, y que el personal que
les atiende no está preparado para su manejo, es recomendable fortalecer los
conocimientos del personal dispensador de las farmacias privadas. Para lograrlo se
realizarían las siguientes actividades:
6. Presentar los resultados de la investigación a los/as responsables de farmacias
privadas de las ciudades estudiadas.
7. Realizar encuentros de capacitación con las dispensadoras de farmacia en particular
para enfatizar en su papel de referir a un médico/a a los hombres que asisten con
signos de gonorrea y en los casos que tengan que brindar tratamiento, se oriente
según la guía terapéutica nacional. Así mismo enfatizar en la consejería apropiada en
estos casos.
40
8 BIBLIOGRAFÍA
1. Organización Mundial de la Salud. Guías para el tratamiento de las infecciones de transmisión
sexual. 2005.
2. Wilkinson D, Rutherford G. Intervenciones poblacionales para la reducción de infecciones de
transmisión sexual, incluida la infección por VIH (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
3. Organización Panamericana de la Salud. Plan Regional de VIH/ITS para el Sector Salud 20062015. Noviembre 2005.
4. MINSA. Plan Nacional de Salud 2004 – 2015. Mayo 2004.
5. MINSA. Enfermedades de notificación obligatoria. Oficina de estadística 2005.
6. Biblioteca Virtual en Salud. Infecciones de Transmisión Sexual. 2002
7. Valdivia Blondet, Luis; Escalante Jibaja, Emma. El manejo sindrómico de las enfermedades de
transmisión sexual. Dermatología Peruana . Vol. 10, Suplemento Nº 1, 2000.
8. ONUSIDA. Enfoques de salud publica para el manejo de las ETS. 1998.
www.who.int/entity/hiv/pub/sti/en/stdcontrol_sp.pdf.)
9. Laboratorio Nacional de Referencia. MINSA. Análisis de sensibilidad de 112 cepas de
gonococos. 1991.
10. MINSA. Manejo sindrómico de las ITS. 2003.
11. Uuskula A, McNutt LA, Dehovitz J. Treatment of sexually transmitted diseases in Estonia:
consistency with the evidence-based medicine principles. Sex Transm Dis. 2004
Oct;31(10):631-5.
12. Liu H J, Jamison D, Li XJ, Ma EJ, Yin Y P, Detels R. Is syndromic management better than the
current approach for treatment of STDs in China? Evaluation of the cost-effectiveness of
syndromic management for male STD patients. Sexually Transmitted Diseases,
2003;30(4):327-330.
13. Jacobs B, Whitworth J, Kambugu F, Pool R. Sexually transmitted disease management in
Uganda's private-for-profit formal and informal sector and compliance with treatment. Sex
Transm Dis. 2004 Nov;31(11):650-4.
14. Boonstra E, Lindbaek M, Klouman E, Ngome E, Romoren M, Sundby J. Syndromic
management of sexually transmitted diseases in Botswana's primary health care: quality of
care aspects. Trop Med Int Health. 2003 Jul;8(7):604-14.
41
15. René Leyva Flores, Mario Bronfman P, Joaquina Erviti Erice. Clientes ficticios en farmacias:
conducta prescriptiva de los dependientes de farmacias. Journal of Social and Administrative
Pharmacy 2000; 17(3): 151-158.
16. AIS-Nicaragua. Encuesta de conocimientos con médicos/as del SILAIS León y Managua.
2002.
17. Ministerio de Salud de Nicaragua, Centro para la Educación y Prevención del SIDA
(CEPRESI) Fundación Xochiquetzal. Estudio Multicéntrico Centroamericano de Prevalencia de
VIH/ITS y comportamientos en hombres que tienen sexo con otros hombres en Nicaragua.
Julio 2003.
18. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), Ministerio de Salud (MINSA). Encuesta
Nicaragüense de Demografía y Salud 2001. Octubre 2002.
19. Escuela de Enfermería “Camilo Ortega Saavedra”. Creencias de la población sobre
enfermedades, causas y tratamiento. 1996.
20. MINSA. Manejo sindrómico de las enfermedades de transmisión sexual. 2002.
21. Organización Mundial de la Salud. Como investigar el uso de medicamentos en los servicios
de salud. 1993.
42
9 ANEXOS
1. Guía de entrevista sobre signos / síntomas y tratamiento de la gonorrea en hombres.
2. Guía de entrevista con despachadoras de medicamentos en farmacias sobre el
tratamiento de gonorrea en hombres.
3. Guía de entrevista con médicos/as de unidades de salud sobre el tratamiento de
gonorrea en hombres.
4. Guía de entrevista con médicos/as privados sobre el tratamiento de gonorrea en
hombres.
5. Guión para pacientes simulados en farmacia privada.
6. Formulario para caso simulado de hombre con gonorrea en farmacia privada.
43
Anexo 1: GUÍA DE ENTREVISTA
SOBRE SIGNOS / SÍNTOMAS Y TRATAMIENTO
DE LA GONORREA EN HOMBRES
Buenas días. Soy trabajador de la salud. Ando haciendo una encuesta sobre
infecciones de transmisión sexual para conocer lo que los hombres saben sobre la
gonorrea o purgación. Esta información la utilizaremos para elaborar folletos
educativos para distribuir a la población. Quiero hacerle algunas preguntas. Solo le
voy a quitarle algunos minutitos. Le pido que sea sincero en sus respuestas. Esta
encuesta es confidencial, no voy a registrar su nombre. Si hay preguntas que no
quiere contestar, no hay problema, diga simplemente "no quiero contestar". ¿Está de
acuerdo en colaborar?
Datos Generales
Fecha de la entrevista: ________
Numero de entrevista: _________
Iniciales de la persona entrevistadora: ________________________________
Datos del informante
1.
Edad del informante: :____________
2.
Nivel educativo: Analfabeta ____Primaria ___ Secundaria ____ Universidad ___
3.
Ocupación:_____________________
9.4.1.1.1.1.1
Conocimiento de signos / síntomas y tratamiento de la gonorrea
9.4.1.1.1.1.2 Pregunte:
4.
¿Conoce algún hombre (amigo, colega, familiar) que haya padecido de gonorrea
purgación) en los dos últimos años?
SI
5.
□
NO
□
¿Usted ha padecido en los dos últimos años?
SI
□
NO
□
44
6.
¿Puede decirme como se reconoce la gonorrea (purgación)? ¿Qué dolencias
provoca?
Picazón
□
Secreción uretral
Llagas
□
□
Ardor al orinar
□
Ronchas
□
Otros: ____________________________
7.
¿Sabe usted cómo se transmite la gonorrea?
Relación sexual
□
Orinar en urinarios públicos
Algunos alimentos
□
□
Por ropa contaminada
□
Otros: ____________________________
8.
¿Sabe lo que hay que hacer en caso de gonorrea?
Consultar con un médico/a
Ponerse penicilina
□
□
No tener relaciones sexuales hasta curarse
Consultar en una farmacia
□
□
Otros: ____________________________
9.
¿A dónde fue (o donde iría) usted (o su amigo) para buscar tratamiento?
45
Centro de salud
Médico privado
Farmacia privada
Otro
10.
□
□
□
□
Especifique donde:___________________________
¿Porqué razón fue o iría a este lugar a buscar tratamiento?
Mejor atención
□
Disponibilidad de medicamentos
Mayor privacidad
Menor costo
Por vergüenza
□
□
□
□
Otro: _________________________________
11.
¿Sabe que tipo de medicamento se debe usar?
Penicilina
Otro antibiótico
Analgésicos
□
□
□
Cual: ___________________________
Otro: _________________________________
46
12.
¿Hay otras medidas importantes para que el tratamiento acabe con la enfermedad?
Tratar a la pareja
□
Cumplir el tratamiento
Usar condón
No sabe
□
□
□
Otros: ____________________________
Medidas preventivas
13.
¿Me puede decir qué tipo de medida utiliza usted para prevenir la gonorrea?
Condón
Relación con personas conocidas
Abstinencia
Fidelidad
No sabe
□
□
□
□
□
Otro: _________________________________
14.
Si menciona el condón
A. ¿En que momento de la relación lo usa?
Desde el inicio de la relación
Solo para eyacular
□
□
Otro: __________________________
47
¿Con quien lo usa?
Solo con personas desconocidas
Con cualquier persona
Solo con su pareja
□
□
□
Otro: ______________________________
B. ¿Con qué frecuencia lo usa?
□
□
Siempre
Algunas veces
Cuando no confía en la otra persona
□
Otro: ________________________________
15.
¿Donde le recomendaron esta medida de prevención?
En el centro de salud
En la radio
En la televisión
Un amigo
En la escuela
□
□
□
□
□
Otro: _________________________________
Muchas gracias por su colaboración
48
ANEXO 2: GUÍA PARA ENTREVISTA
CON despachadoras de MEDICAMENTOS EN FARMACIAS
SOBRE EL TRATAMIENTO DE GONORREA EN HOMBRES
Previamente pedir permiso al dueño/a de la farmacia.
Buenas días. Soy trabajador de la salud y participo en una investigación sobre uso de
medicamentos. Estoy realizando una encuesta sobre el tratamiento de la gonorrea o
purgación. Quiero conocer la experiencia del personal de farmacia al respecto y los
medicamentos que mas usa la población para estos casos. La encuesta dura algunos
minutos y es totalmente confidencial. No anotaré ni el nombre suyo ni el de la
farmacia. Si no quiere contestar a una pregunta no hay problema solamente dice: no
quiero contestar. ¿Está de acuerdo en colaborar?
Datos generales
Fecha de la entrevista: _____________________________________
Nombre de la persona entrevistadora: __________________________
Información sobre la persona entrevistada
□
Sexo: Masculino
2.
Educación: Primaria:
3.
Función en la farmacia: ____________________________________
4.
Femenino
□
1.
□
Secundaria:
□
Universitario:
□
Tiempo de laborar como dispensadora: ________________________
(Aunque fuera en otras farmacias)
Asesoría proporcionada
5.
¿Vienen hombres a pedir medicamentos para el tratamiento de la gonorrea o
purgación?
9.4.1.1.1.1.3
6.
SI
□
NO
□
¿Usted los atiende? (Si la respuesta es NO entrevistar a la persona que los atiende)
□
9.4.1.1.1.1.4
SI
atiende: ________________________
NO
□
Quien los
49
7.
Médico ___ Farmacéutico ___ Otro ____
¿Cuántos hombres con gonorrea atiende usted por semana?
_______________________________________________________________________
8.
¿Sabe cuantos hombres vienen por semana a la farmacia buscando tratamiento sin
receta para gonorrea?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9.
¿Qué medicamento les recomiendan? (apuntar el medicamento, dosis y duración
recomendado)
9.4.1.1.1.1.5 Medicamento
9.4.1.1.1.1.6 Dosis
9.4.1.1.1.1.7 Duración
9.4.1.1.1.1.8
9.4.1.1.1.1.9
9.4.1.1.1.1.10
9.4.1.1.1.1.11
9.4.1.1.1.1.12
9.4.1.1.1.1.13
9.4.1.1.1.1.14
9.4.1.1.1.1.15
9.4.1.1.1.1.16
9.4.1.1.1.1.17
9.4.1.1.1.1.18
9.4.1.1.1.1.19
9.4.1.1.1.1.20
9.4.1.1.1.1.21
9.4.1.1.1.1.22
10.
Los hombres vienen a pedir un medicamento específico para purgación?
□
SI
NO
_________________________
9.4.1.1.1.1.23
11.
□
¿Qué medicamento?
¿Qué le dice a un hombre que llega a buscar medicamento para gonorrea?
9.4.1.1.1.1.24 Como tomar el medicamento □
del condón
□
9.4.1.1.1.1.25 Visitar al médico
□
Tratamiento a la pareja
□
9.4.1.1.1.1.26
12.
Uso
Otro: _______________________________________
Ha recibido capacitación o información sobre el tratamiento de la gonorrea
50
SI
□
NO
□
Muchas gracias por su ayuda
51
9.4.1.1.1.1.27
ANEXO 3: GUÍA PARA ENTREVISTA
CON médicos/as de unidades de salud
SOBRE EL TRATAMIENTO DE GONORREA EN HOMBRES
Identificar en la unidad los médicos/as
involucrados/as en el tratamiento de gonorrea en hombres
Buenas días. Soy trabajador de la salud y estoy realizando una encuesta sobre el
tratamiento de la gonorrea en los hombres, con el propósito de diseñar materiales
educativos sobre el tema. Quisiera conocer su experiencia al respecto. La encuesta
dura algunos minutos y es totalmente confidencial. No anotaré ni su nombre ni la
unidad de salud. ¿Está de acuerdo en colaborar?
Numero de entrevista: ______
Nombre entrevistador: _________________________________________
Datos generales
Medico general: ____
Médico especialista: ___ Año de graduación: ____
Datos de atención a pacientes
1.
¿Atiende a menudo hombres con gonorrea en esta unidad? ¿Cuántos
en un mes?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2.
¿Con cuáles criterios clínicos decide que la persona tiene gonorrea?
(insistir en que mencione los criterios clave)
9.4.1.1.1.1.28 Secreción uretral □ Contacto sexual de
riesgo
□
Ardor para orinar □
Prurito uretral
□
Otros: _____________________________________
3.
¿En que casos utiliza el laboratorio para hacer el diagnóstico de
52
gonorrea?
9.4.1.1.1.1.29
Persisten síntomas post tratamiento
Pacientes reincidentes
En todos los pacientes
□
□
□
Secreción no purulenta
□
Otros: _____________________________________
4.
¿Con cuáles criterios de laboratorio decide que la persona tiene
gonorrea?
9.4.1.1.1.1.30
Diplococos gram negativos
9.4.1.1.1.1.31
gonococos
□
Leucocitosis en BHC
□
□
Presencia de clamidia aunque no haya
Otros: _____________________________________
5.
¿Qué tratamiento prescribe a un hombre que tiene signos y síntomas de
gonorrea? (anote nombre del medicamento, dosis y duración).
9.4.1.1.1.1.32 Medicamento
9.4.1.1.1.1.33 Dosis
9.4.1.1.1.1.34 Duración
9.4.1.1.1.1.35
9.4.1.1.1.1.36
9.4.1.1.1.1.37
9.4.1.1.1.1.38
9.4.1.1.1.1.39
9.4.1.1.1.1.40
9.4.1.1.1.1.41
9.4.1.1.1.1.42
9.4.1.1.1.1.43
6.
Si prescribe doxiciclina preguntar por que la da:
9.4.1.1.1.1.44
Para tratar la clamidia
9.4.1.1.1.1.45
□
Para tratar la gonorrea
□
Otro: __________________________________________________
7.
¿Si este medicamento no le resuelve el problema a la persona, que otro
53
medicamento utiliza como alternativa?
Ciprofloxacina
Azitromicina
8.
□
□
Ceftriaxona
Cefalexina
Espectinomicina
□
Otro: _________________
¿Qué tratamiento existe en la unidad para tratar casos de gonorrea?
9.4.1.1.1.1.46
Ciprofloxacina
Espectinomicina
9.4.1.1.1.1.47
9.
□
□
□
Ceftriaxona
□
□
Otro: ___________________________
¿Cuenta con una guía terapéutica para el tratamiento de la gonorrea?
(procurar que la enseñe)
□
SI
NO
□
Anote datos de la guía (nombre, autor, año)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
10.
Si la respuesta es Si, ¿considera que esta guía es aplicable? ¿Por qué?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
11.
¿Cuales son a su juicio los principales mensajes educativos sobre la
enfermedad y el tratamiento a transmitir a una persona que tiene gonorrea?
9.4.1.1.1.1.48
Como tomar el medicamento
□
Uso del condón
□
Tratamiento a la pareja
□
9.4.1.1.1.1.49
Visitar al médico
□
9.4.1.1.1.1.50
Otro: _______________________________________
54
9.4.1.1.1.1.51
ANEXO 4: GUÍA PARA ENTREVISTA
CON médicos/as privados
SOBRE EL TRATAMIENTO DE GONORREA EN HOMBRES
Buenas días. Soy trabajador de la salud y estoy realizando una encuesta sobre el
tratamiento de la gonorrea en los hombres, con el propósito de diseñar materiales
educativos sobre el tema. Quisiera conocer su experiencia al respecto. La encuesta
dura algunos minutos y es totalmente confidencial. No anotaré ni su nombre ni el de
su consultorio. ¿Está de acuerdo en colaborar?
Numero de entrevista: ______
Nombre entrevistador: _________________________________________
Datos generales
Medico general: ____
Médico especialista: ___ Año de graduación: ____
Datos de atención a pacientes
1. ¿Atiende a menudo hombres con gonorrea en esta unidad? ¿Cuántos en un
mes?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. ¿Con cuáles criterios clínicos decide que la persona tiene gonorrea? (insistir
en que mencione los criterios clave)
9.4.1.1.1.1.52 Secreción uretral □ Contacto sexual de
riesgo
□
Ardor para orinar □
Prurito uretral
□
Otros: _____________________________________
3. ¿En que casos utiliza el laboratorio para hacer el diagnóstico de gonorrea?
9.4.1.1.1.1.53
Persisten síntomas post tratamiento
Pacientes reincidentes
En todos los pacientes
□
□
□
Secreción no purulenta
□
55
Otros: _____________________________________
56
4. ¿Con cuáles criterios de laboratorio decide que la persona tiene gonorrea?
9.4.1.1.1.1.54
Diplococos gram negativos
9.4.1.1.1.1.55
gonococos
□
Leucocitosis en BHC
□
□
Presencia de clamidia aunque no haya
Otros: _____________________________________
5. ¿Qué tratamiento prescribe a un hombre que tiene signos y síntomas de
gonorrea? (anote nombre del medicamento, dosis y duración).
9.4.1.1.1.1.56 Medicamento
9.4.1.1.1.1.57 Dosis
9.4.1.1.1.1.58 Duración
9.4.1.1.1.1.59
9.4.1.1.1.1.60
9.4.1.1.1.1.61
9.4.1.1.1.1.62
9.4.1.1.1.1.63
9.4.1.1.1.1.64
9.4.1.1.1.1.65
9.4.1.1.1.1.66
9.4.1.1.1.1.67
9.4.1.1.1.1.68
9.4.1.1.1.1.69
9.4.1.1.1.1.70
6. ¿Tiene alguna razón en particular para recomendar este medicamento?
9.4.1.1.1.1.71
barato
Medicamento más efectivo
□
Medicamento más
□
Medicamento con menos RAM
□
Mas cómodo para el paciente
□
Otros: _____________________________________
7. Si prescribe doxiciclina preguntar por que la da:
9.4.1.1.1.1.72
9.4.1.1.1.1.73
Para tratar la clamidia
9.4.1.1.1.1.74
□
Para tratar la gonorrea
□
Otro: __________________________________________________
57
58
8. ¿Si este medicamento no le resuelve el problema a la persona, que otro
medicamento utiliza como alternativa?
Ciprofloxacina
□
Ceftriaxona
□
Azitromicina
□
Cefalexina
Espectinomicina
□
□
Otro: ____________
9. ¿Cuenta con una guía terapéutica para el tratamiento de la gonorrea?
(procurar que la enseñe)
SI
□
NO
□
Anote datos de la guía (nombre, autor, año)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
10. Si la respuesta es Si, ¿considera que esta guía es aplicable? ¿Por qué?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
11. ¿Cuales son a su juicio los principales mensajes educativos sobre la
enfermedad y el tratamiento a transmitir a una persona que tiene gonorrea?
9.4.1.1.1.1.75
Como tomar el medicamento
□
Uso del condón
□
Tratamiento a la pareja
□
9.4.1.1.1.1.76
Visitar al médico
□
9.4.1.1.1.1.77 Otro:
_______________________________________
59
ANEXO 5: Guión para el paciente simulado
“Que será bueno para un dolor que me da al orinar y que me salen gotas
de pus”.
Si preguntan sobre si ha tenido relaciones sexuales con alguien, dices que no,
que te apareció así de repente (que lo único que has hecho es haber orinado
en un baño público en un mercado)
La persona que realiza la simulación no llevará dinero para comprar el
medicamento.
Realizará las preguntas siguientes
1. ¿Que será bueno para curarme de esta infección?
Si recomiendan un medicamento: preguntar como se toma, pide que te
anoten el medicamento y como tomarlo o ponerlo para mandarlo a traer.
2. Si el personal de farmacia recomienda consultar un medico, preguntar:
¿No me puede vender una inyección de penicilina? Dicen que es buena
para esto.
Al salir de la farmacia en un lugar apartado llenar el formulario correspondiente
60
ANEXO 6: Formulario para caso simulado en farmacia privada
Farmacia: ____________________________ Ciudad __________________
Tratamiento recomendado
Medicamentos recomendados
Precio
Dosis por día
Por cuantos días
Nota: En la dosis pida que le especifique de cuantos miligramos es la tableta o
cápsula.
Recomendaciones brindadas
1. El despachador recomendó para el caso:
Solo refirió al médico
Refirió al médico y dio tratamiento
□
□
No refirió al médico y dio tratamiento
□
2. ¿Recomendó tratar a la pareja?
SI
□
NO
□
3. ¿Recomendó el uso de condón?
SI
□
NO
□
4. ¿Dio otras recomendaciones? Anotar cuales.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
¿Aceptó venderle penicilina?
SI
□
NO
□
61