Editorial Los números simples y dobles de la revista Psiquiatría y Salud Mental en perspectiva Este segundo número doble de 2009, aunque misceláneo, también mantiene alguna relación con nuestro 8º Congreso de Salud Mental, realizado en enero del mismo año, a través de uno de los invitados extranjeros a ese evento, el profesor franco-español Dr. Jean Garrabé de Lara. En efecto, recordemos que no sólo intervino en esa oportunidad, escrito que será motivo de otra próxima publicación suya en nuestra Revista, sino que nos proporcionó un estudio sobre Philippe Pinel, ya publicado en el pasado Nº 3-4 2008, y también ofreció una conferencia sobre el pensador francés René Girard, cuyo texto se incluye en el presente número doble y al que nos referiremos en su momento. Cabe en estas líneas reiterar nuestro agradecimiento por la generosidad con la que el profesor Garrabé nos ha compartido su amplia sabiduría. El presente número está integrado por 11 trabajos, presentados brevemente en el mismo orden interno de aparición. Inicia el grupo el de los Drs. César Jara, Carlos Ibáñez y cols., acerca de un grave caso clínico, que asocia la utilidad de administrar dosis adecuadas de complejo B (tiamina, piridoxina y cianocobalamina) a los pacientes alcohólicos con encefalopatía de Wernicke. Continúa un estudio sobre un grupo de 64 pacientes con estructura limítrofe de personalidad, de los Drs. Raúl Riquelme, Jorge Luengo y cols., atendidos entre los años 2006-2008 en la Unidad de Trastornos de Personalidad, del Hospital del Salvador de Santiago. Lo sigue la presentación de los resultados de los tratamientos de intervención en crisis de 335 casos evaluados a través del cuestionario OQ 45.2 entre los años 2006-2009 en la Unidad especializada de este mismo Hospital, presentado por los psicólogos Andrés Fogar, Carolina Villena y cols. El cuarto trabajo es de la EU Ana Marchandón, la Dra. Andrea Reyes y la TO Javiera Castillo, dedicado a analizar el rol del médico psiquiatra en diferentes equipos de salud mental comunitaria del Servicio de Salud Metropolitano Oriente mediante entrevistas directas que midieron las expectativas de tales equipos, realizadas durante los años 2008-2009. El quinto es una breve presentación histórica del Dr. Enrique Escobar sobre el destacado psiquiatra Dr. Octavio Peralta Varela (1902–1998), activo en el Manicomio Nacional – Hospital Psiquiátrico de Santiago desde fines de los años 30 hasta comienzos de los años 60, prototipo del rol asilar de entonces y verdadero contrapunto de lo que se espera actualmente del rol comunitario de este profesional, abordado en el trabajo anterior. El sexto, del Dr. Mario Quijada, nos lleva a una materia de creciente importancia clínica, el transexualismo, presentación surgida de su propia experiencia terapéutica en un centenar de casos atendidos. Los siguientes tres trabajos son ensayos con diferente intención general. El séptimo es la conferencia del Dr. Jean Garrabé, ya aludida al inicio de esta Editorial, sobre el filósofo, literato e historiador francés René Girard y sus proposiciones acerca del sacrificio y el deseo 114 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 114 - 115 mimético, temáticas poco conocidas entre nosotros pero claves para quienes intentamos laborar en el denso campo de las pasiones humanas y sus psicodinamismos. El octavo reproduce otra conferencia del Dr. Jacques Mabit, director fundador del centro Takiwasi, sobre uso terapéutico del Ayahuasca, práctica indígena amazónica ancestral, que creemos será de interés entre nuestros profesionales de la salud mental por su eventual aplicación en el campo de las adicciones, además de su interés etnográfico específico. El noveno destaca la personalidad y los aportes profesionales del psiquiatra peruano Prof. Dr. Javier Mariátegui Chiappe (1928–2008), gran amigo de nuestro país; su autor, el Dr. Eduardo Medina, envió esta versión a nuestra Revista luego de una polémica publicación de una versión anterior, formalmente no autorizada por él, en la Revista de Neuropsiquiatría de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. El décimo trabajo, del Dr. José Gengler, es una presentación de la Logoterapia, una específica orientación psicoterapéutica inicialmente propuesta dentro del campo del psicoanálisis por Víctor Frankl, que paulatinamente devino en desarrollo independiente como Análisis Existencial con los aportes de Alfred Längle. Finalmente, el undécimo trabajo es de la psicóloga María Macarena Fierro, en el cual presenta el cambio terapéutico ocurrido en una muestra de 43 pacientes depresivos hospitalizados en una clínica psiquiátrica de Santiago durante el año 2009, tratados en su mitad sólo con medicación y en la otra mitad también con psicoterapia, cambio medido en todos ellos mediante el mismo cuestionario OQ-45.2, el cual fue utilizado en el tercer trabajo contenido en este número. Con este nuevo número doble de Psiquiatría y Salud Mental se completa el lustro 20052009 en tal nuevo formato, porque anteriormente habían sido de aparición sólo ocasional (7-8 1985, 10-11 1986, 3-4 1992, 3-4 1995 y 2-3 2004). En una simple estadística, entonces, desde su número inicial en 1984 hasta fines de 2009, en estos 26 años de existencia el 28.8 % de todos sus números ha sido editado en la modalidad doble, cuya causa fundamental ha tenido que ver con condiciones inestables, primero financieras y posteriormente académicas, esto es, con la facilidad/dificultad de cubrir su costo económico y con la mayor/ menor obtención de trabajos publicables. Para los estándares Scielo que nuestra Revista aspira (ver el Editorial del número 3-4 2006) la aparición de dos números anuales también es aceptable, incluso en edición simple y no doble como los ya analizados. Invitamos a nuestros lectores y amigos a pronunciarse al respecto, sean o no integrantes de la Sociedad Chilena de Salud Mental. Eduardo Medina Cárdenas Editor 114 - 115, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 115 Vitamina B en Paciente Alcohólico: Relato de un Caso César Jara1, Carlos Ibáñez2, Roberto Gallardo3, Geraly Carrasco4, José Tamblay4 Fabiola Jaramillo4, Sergio Bazaes5 Resumen Métodos: A partir del año 2007 se efectúan estudios en nuestro Instituto para precisar una dosis adecuada de complejo B a aplicar en el Síndrome de Deprivación Alcohólico (Ibáñez y Bustamante) Resultados: Después de tres semanas de tratamiento con benzodiacepina y complejo B (tiamina) según el nuevo protocolo se logra una recuperación motora y mental de un paciente con un Síndrome Korsakoiwideo alcohólico y un cuadro de paraparesia. Conclusión: Los resultados sugieren que la encefalopatía de Wernicke tratada con dosis superiores a 300 mg/diarios de tiamina puede tener un resultado altamente beneficioso para el paciente con síndrome de deprivación alcohólico. Palabras clave: alcoholismo; tiamina. Vitamine B in Alcoholic Patient: Case Report Abstract Method: Since 2007, different studies have been made in our Institute, in order to find the right dose of Vitamin B Complex in cases of Alcohol Withdrawal Syndrome (Ibáñez y Bustamante). Results: After a 3 weeks treatment with Benzodiazepine and Vitamin B Complex (Thiamine), according to the new protocol, a patient with Alcoholic Korsakow Syndrome and Paraparesis, recovers his mental and motor functions. Conclusions: Wernicke’s encephalopathy can be treated with high doses of Thiamine (around 300 mg/a day), on patients with Alcohol Withdrawal Syndrome with highly good results. Key words: alcoholism; thiamine. Introducción El déficit de vitaminas hidrosolubles del complejo B (tiamina, riboflavina, niacina, ácido pantoténico, piridoxina, biotina, ácido fólico y cobalamina) es común en pacientes alcohólicos. 1. 2. 3. 4. 5. Médico Psiquiatra, Médico Unidad de Investigación del Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak". Médico Psiquiatra, Académico de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile. Académico del Departamento de Fisiología, Fac. de Medicina Norte, Universidad de Chile. Médicos Becarios de Psiquiatría, Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak". Alumno en Práctica de Química y Farmacia en Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak". 116 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 116 - 122 VITAMINA B EN PACIENTE ALCOHÓLICO: RELATO DE UN CASO El consumo de alcohol en forma sostenida provoca inflamación del tubo digestivo, dificultándose la absorción de vitaminas hidrosolubles. A esto se agrega frecuentemente una dieta con bajo aporte de vitaminas, tanto del complejo B, como vitamina C la que, a su vez, favorece la absorción de tiamina. Otro punto a considerar es que el daño hepático frecuente en estos pacientes conlleva a una disminución de las reservas de tiamina a nivel hepático. el Servicio de Estabilización de Trastornos Adictivos se ha modificado la dosis de complejo B administradas en este tratamiento aumentando la dosis de tiamina a 200 mg/día. La tiamina (vitamina B1) actúa como coenzima en el metabolismo lipídico y de producción de amino ácidos y neurotransmisores derivados de glucosa. Juega un rol importante en el metabolismo energético cerebral, su déficit puede iniciar daño tisular al inhibir el metabolismo en regiones cerebrales con alta demanda metabólica y gran requerimiento de ésta. Caso clínico: La encefalopatía de Wernicke (EW) es un síndrome agudo caracterizado clínicamente por nistagmo, oftalmoplejia en especial de los músculos rectos laterales; alteraciones mentales como confusión y pérdida parcial de la memoria; inestabilidad postural y de la marcha. El déficit de vitamina B1 (tiamina) y la consecuente alteración metabólica a nivel cerebral puede conducir a neurodegeneración en zonas específicas del SNC. Estudios realizados con Resonancia Nuclear Magnética de alta resolución han permitido correlacionar el cuadro clínico con lesiones del tálamo medial y atrofia de los cuerpos mamilares del hipotálamo entre otros. Se considera la EW un cuadro grave con un 20% de mortalidad y que en un 80% de los casos evoluciona a un síndrome de Korsakoff. Este último es un cuadro crónico que se caracteriza clínicamente por una alteración severa de la memoria de evocación, lo que se correlaciona anatómicamente con la pérdida de neuronas de la región dorso medial talámica y de los núcleos anteriores del tálamo asociado a gliosis (Zuccoli y cols. 2009). En pacientes alcohólicos tratados por un síndrome de privación alcohólica con el protocolo de suplemento de tiamina en dosis 90 mg/día por tres días, se han pesquisado alteraciones neuropsiquiátricas subclínicas mediante estudios de movimientos oculares (Ibáñez Bustamante, 2007). Considerando estos hallazgos, desde el año 2007 en 116 - 122, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 117 El objetivo de este trabajo, es dar a conocer un caso atendido en la unidad de Alcoholismo del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz B.” Paciente varón de 56 años edad, con antecedentes de consumo de alcohol (hasta 4 litros de vino diarios) durante más de diez años al momento de la consulta. Fue hospitalizado en la unidad antialcohólica de esta institución refiriendo último consumo de alcohol 15 días previos a su ingreso. Se realizó evaluación neuropsiquiátrica destacando que el paciente aparenta mayor edad que la cronológica, enflaquecido, vigil, confuso, desorientado temporoespacialmente, bradipsíquico, presenta confabulaciones de relleno, falsos reconocimientos y fenómenos alucinatorios visuales y auditivos. Al examen físico se pesquisó una paraparesia con predominio distal. Se ingresa con diagnostico de Alcoholismo Inveterado y Demencia Alcohólica. Posteriormente se realizaron exámenes de laboratorio que mostraron alteración de las pruebas hepáticas especialmente gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT) como indicador claro del consumo alcohol; proteínas plasmáticas levemente disminuidas, hemograma compatible con anemia macrocítica, hipoprotrombinemia. Se realizó estudio imagenológico con TAC cerebral, en el que se evidencian signos involutivos cerebrales caracterizados por cisternas basales y peritroncales aumentadas de volumen, sistema ventricular infra y supratentorial amplio, espacio subaracnoideo cortical prominentes. Figura 1. Figura 1 Tratamiento: Resultados Se utilizó el siguente esquema: Diazepam 40 mg/día, Tiamina 200 mg, piridoxina 100 mg, cianocobalamina 500 mg (Tol 12 forte im) y Tiamina 8 mg, Piridoxina 8 mg, ácido fólico 4 mg (polivitamínicos orales). El paciente mejora progresivamente el nivel de conciencia en una semana. Al cabo de tres semanas se completa la mejoría del cuadro clínico con bienestar general, recupera continencia esfinteriana, sin alteraciones en la marcha, recupera funciones motoras evolucionando con tono muscular normal en extremidades inferiores. No presenta alteraciones de sueño-vigilia ni falsos reconocimientos. Debido a su evidente estabilización de decide su alta. Los primeros tres días el paciente se encontraba inquieto, confuso, lenguaje incoherente, con hiporreflexia rotuliana, paresia de EEII e incontinencia urinaria. Se decide incrementar la dosis de vitaminas a: Tiamina 412 mg (Tol 12 F, 6 ampollas de Tiamina 30 mg, 4 comprimidos de polivitamínicos orales) por 5 días, Piridoxina 300 mg, ácido fólico 5 mg/día, vitamina K 20 mg. Discusión y Conclusiones El complejo B participa y juega un importante rol en el metabolismo celular, y en diversos procesos bioquímicos. 118 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 116 - 122 VITAMINA B EN PACIENTE ALCOHÓLICO: RELATO DE UN CASO Un déficit de tiamina produce una compleja falla metabólica dependiente de la falla enzimática de la α–cetoglutatrato DH que deriva en un aumento de glutamato, causando daño cerebral por exitotoxicidad. La EW constituye una emergencia médica, cuyo diagnóstico es principalmente clínico. Cabe destacar la importancia de realizar un diagnóstico diferencial con otras encefalopatías como la encefalitis límbica, accidente cerebrovascular, hiponatremia, etc. (Sánchez RT y cols. 2009) Su manejo debe ser instaurado de inmediato ante la sospecha mediante la administración de tiamina vía ev. o im. 116 - 122, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 119 para asegurar su disponibilidad a nivel del sistema nervioso central. Se ha visto que la recuperación de la sintomatología del paciente se produce de manera secuencial: primero se recupera la oftalmoparesia, luego la ataxia y posteriormente los aspectos conductuales (apatía, confusión), sin embargo el nistagmo puede permanecer por un tiempo más prolongado. Cabe destacar que se pueden presentar reacciones alérgicas a algunos componentes del complejo B, mecanismo desconocido que se podría explicar como una hipersensibilidad a algunos componentes del complejo. Estudios recientes sugieren utilizar tratamientos enérgicos, dependiendo si se está frente a un paciente con EW o con riesgo de desarrollarla. Después de nuestra observación, sugerimos que pacientes con cuadro compatible de EW deben ser tratados empíricamente con un mínimo de 300 mg/día. Debe mantenerse suplemento oral de tiamina por varios meses, una vez superado el cuadro agudo. No existe evidencia suficiente con estudios aleatorios controlados para establecer una dosis óptima, frecuencia, duración y vía de administración de tiamina para el manejo y profilaxis de EW. Por lo que cada caso debe evaluarse según juicio clínico y severidad del cuadro clínico. Desde ese punto de vista nos parece pertinente el presente estudio. Bibliografia 1. Cook CC, Hallwood PM, Thomson AD. B vitamin deficiency and neuropsychiatric syndromes in alcohol misuse. Alcohol Alcohol. 1998;33:317-336. 2. Hoffman RS, Goldfrank LR. Ethanol-associated metabolic disorders. 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Lo invitamos a ser socio de nuestra institución. Esperamos contar con su participación y sugerencias, por tal razón, lo instamos a visitar nuestro sitio web, o a escribirnos a nuestro mail. Para nosotros es muy importante su opinión. Dr. Edgardo Thumala Piñeiro Presidente Sociedad Chilena de Salud Mental www.schilesaludmental.cl 122 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 116 - 122 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 64 PACIENTES CON ESTRUCTURA LIMÍTROFE DE PERSONALIDAD Estudio Descriptivo de 64 Pacientes con Estructura Limítrofe de Personalidad Raúl Riquelme1, Jorge Luengo2, Patricia López2, Carla Ávila2, Loreto Hernández3, Macarena Quiñones3 Resumen Palabras Claves: estructura limítrofe de la personalidad; terapia basada en la mentalización; enfoque multimodal. Objetivo: Describir un grupo de pacientes desde un punto de vista demográfico, psicopatológico y terapéutico que presentan Estructura Llimítrofe de Personalidad. Esta organización de personalidad subyace en varios de los trastornos de personalidad más graves, que demandan altos costos en su atención. Se tomaron 488 fichas de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital del Salvador que corresponden a un seguimiento de los pacientes ingresados entre los años 2006 y 2008. De estas se seleccionaron las 256 que presentaron Estructura Limítrofe de Personalidad (diagnóstico clínico) y luego se consideraron las 64 que se encontraban activas. Resultados: Destaca un promedio de edad de 39,3 años. Mayor porcentaje de mujeres (94%). El 51% tiene trabajo o está estudiando al momento del ingreso a la Unidad. Estado civil de los pacientes: 19% casado(a), 11% convive, 31% separado(a), 39% soltero (a). Nivel educacional: 6% educación básica, 53% educación media y 14% nivel universitario. El 56% ha presentado al menos una hospitalización. Discusión: El reconocimiento clínico de estos pacientes, la precisión de los síntomas más prevalentes que ellos presentan nos permite generar estrategias terapéuticas multidisciplinarias en el corto plazo, y planificar a partir de criterios de selección en algunos pacientes de psicoterapias más prolongadas que permitan un cambio más permanente. Se discuten algunos criterios terapéuticos y desafíos futuros para su tratamiento. Descriptive Analysis of 64 Bordeline Personality Structure Patients Summary Objetive: To describe a group of Borderline Personality Structure patients from demographic, psychopatologic and therapeutic perspectives. This anomalous personality organization behind several more serious personality disorders demanding high cost of its assistance. We consider 488 clinic sheets of the Personality Disorder Unit, Del Salvador Hospital, Santiago, Chile, which corresponded to a follow-up of patients admitted between 2006 to 2008. From these we selected 256 ones who presented Borderline Personality Structure (clinical diagnosis) and then considered the 64 active cases. Results: The group had 39.3 years of average age, with higher women percentage (94%). The 51% had job or were studying at admission time. Marital status: 19% married, 11% coexists, 31% separated, 39% single. Educational level: 6% basic, 53% secondary and 14% university level. The 56% had submitted one hospitalization at least. 1. Médico Psiquiatra Psicoanalista (APCH/FEPAL/IPA) Jefe de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital del. Salvador, Profesor Asistente del Depto. de Psiquiatría y Salud Mental Oriente, Universidad de Chile, Profesor de Psiquiatría de las Universidades Andrés Bello, Santo Tomás y del Desarrollo. 2. Médico Residente de Psiquiatría del Depto. de Psiquiatría y Salud Mental Oriente, U. de Chile. 3. Psicóloga de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital del Salvador. 123 - 131, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 123 Discussion: The better clinical recognition of these patients, as well as the accuracy of the most prevalent symptoms they presented, the more we could generated multidisciplinary therapeutic strategies in the short time, and to plan selection criteria for more protracted psychotherapy for some of them to allow a more permanent change. Finally we discuss some therapeutic criteria and future challenges for the treatment of these patients. Key Words: borderline personality structure; mental based therapy; multimodal aproach. Introducción El término límite comenzó a ser utilizado por Stern en 1938 para referirse a personas neuróticas, pero refractarias a la intervención psicoterapéutica. (8-19-20). En 1953, Knight contribuyó de manera esencial describiendo la “debilidad del yo”. El yo del paciente límite opera defectuosamente como resultado de tendencias constitucionales y sucesos traumáticos con perturbaciones de las relaciones humanas (13). Es destacable que antes, en 1921, Kraepelin concebía el temperamento irritable como una mezcla de estados fundamentales que describió como la "personalidad irritable" y que reúne los criterios que actualmente recoge la clasificación DSM-IV del trastorno límite de personalidad: impulsividad, inestabilidad afectiva de las relaciones interpersonales, ira intensa e inapropiada, y actos autolesivos. En 1923, Schneider describe la "personalidad lábil", caracterizada por cambios rápidos y súbitos del estado anímico con reacciones violentas ante estímulos insignificantes a los que atribuía un componente constitucional. (17-19-20). La estructura de personalidad limítrofe definida por Kernberg (7-8-11-19-20) engloba a varios trastornos de personalidad definidos en el DSM-IV: el Trastorno de Personalidad Limítrofe, narcisista, histriónico, antisocial, todos los del clúster A, dependiente y otros (1-2). El concepto de Kernberg de organización límite de la personalidad centra su atención en la naturaleza de la integración de elementos intrapsíquicos que son estables a lo largo del tiempo y que se encuentran a medio camino en un continuo entre la neurosis y la psicosis (7-8-11-19-20). Las 3 características principales, según este autor, de la organización límite de personalidad son: 1. Debilitación del yo. 2. Manifestaciones emocionales primitivas de intensidad elevada. 3. Problemas de control de los impulsos. Al igual que el neurótico, el límite conserva la capacidad de juicio de la realidad, sin embargo, el paciente neurótico cuenta con un amplio abanico de operaciones defensivas maduras mientras que el sujeto límite presenta, comparativamente, variantes más primitivas de disociación, que denominamos escisión. Las imágenes buenas y malas de los objetos están activamente separadas. Estas imágenes constituyen sistemas de identificación que se proyectan en el sí mismo o en el mundo externo. Esto hace que los individuos limítrofes pasen rápidamente de la idealización de los demás a la completa devaluación. El origen de esta disociación se explica, desde una perspectiva del desarrollo, por un estancamiento que se produciría en la fase de separación – individuación descrita por Mahler que es previa a la etapa en que se logra la constancia objetal. El niño no podrá diferenciar entre su propia identidad y la de los demás si antes no ha llegado a internalizar una imagen de la figura cuidadora como una presencia constante. El paciente límite adulto vuelve a experimentar la amenazadora ansiedad de separación (6-11-19-20). Gunderson (8) describe una visión del Trastorno Límite como un trastorno definido de la personalidad diferenciable claramente de los síndromes esquizofrénicos y de los estados neuróticos. 124 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 123 - 131 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 64 PACIENTES CON ESTRUCTURA LIMÍTROFE DE PERSONALIDAD Gunderson y Zanarini configuran de esta forma el modelo ecléctico-descriptivo del concepto límite que es el seguido por el DSM (1-2). Este modelo se centra en 5 áreas: 1. Impulsos y acciones: alcohol, autoagresiones, promiscuidad y bulimia. 2. Afectos: depresión, rabia, ansiedad y desesperación 3. Psicosis: episodios cortos y de poca gravedad 4. Relaciones Interpersonales: dependientes, masoquistas, manipuladores y desvalorizadoras. 5. Adaptación Social: aparentemente sin dificultades (8-19-20). Desde la perspectiva cognitivo conductual Marshall Linehan 1993 (8-24), considera que el trastorno límite de personalidad es una disfunción de la regulación emocional, que se produce como resultado de una tendencia genética más un entorno invalidante en que los padres fracasan en ayudar al niño a manejar las emociones. El objetivo de la investigación fue estudiar un grupo de pacientes con estructura limítrofe de personalidad consultantes en el Policlínico de Trastornos de Personalidad del Hospital del Salvador y describir las características demográficas, clínicas y terapéuticas. Materiales y métodos El presente estudio es de tipo descriptivo, cuantitativo, de diseño no experimental. La casuística estudiada corresponde a todos los sujetos con diagnóstico de Estructura Limítrofe de Personalidad según criterios clínicos y con el diagnostico de trastorno de personalidad de acuerdo al DSM IV TR, que se encontraban activos en tratamiento. El grupo quedó conformado por 64 sujetos. La fuente de información para extraer los datos fueron las fichas clínicas. Se revisaron la totalidad de las fichas de pacientes activos de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital del Salvador entre los meses de Agosto y Septiembre del año 2009. De las 488 fichas de pacientes en control, 256 presentaban como diagnóstico clínico 123 - 131, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 125 una Estructura de Personalidad Limítrofe y de éstas, 64 se encontraban activos. Se excluyeron aquellos casos en que el diagnóstico estructural fuera otro (neurótico o psicótico) y los casos que no fueran pacientes activos del policlínico como una forma de asegurarnos estar estudiando pacientes representativos del momento actual. Se consideraron activos aquellos usuarios que presentaron su último control desde Abril del 2009 en adelante, e inactivos los que tuvieron su último control antes de esa fecha. Las variables consideradas fueron género, edad actual, estado civil, situación laboral, número de hijos, escolaridad, número de hospitalizaciones, diagnósticos en el eje I y II, fármacos actualmente en uso, presencia de síntomas psicóticos, existencia de intentos de suicidio, antecedentes de abuso sexual e indicación y adherencia a la psicoterapia. Resultados Datos demográficos de la muestra: El 94% (60) son mujeres y el 6% (4) hombres. Al momento del estudio el promedio de edad general fue de 39,3 años. Entre los hombres el promedio de edad fue de 45,25 años y entre las mujeres de 38,9 años. En cuanto al estado civil 25 pacientes son solteros (39%), 20 separados (31,25%), 7 conviven (11%) y 12 están casados (19%). (Ver gráfico Nº 1). 41,3% tiene hijos y de estos el promedio de hijos es de 2,3. Respecto a su estado ocupacional el 46% (29 pacientes) se encontraba ocupado, el 28% (18 pacientes) estaba cesante, el 17% (11 pacientes) era dueña de casa, el 5% (3 pacientes) era estudiante, el 2% (1 paciente) jubilado y un 2% (1 paciente) no se obtiene la información de la ficha clínica. (Ver gráfico Nº 2) Respecto al nivel educacional el 6% (4 pacientes) presenta nivel de educación básico completo o incompleto, el 53% (34 pacientes) educación media completa, el 24% (15 pacientes) educación técnica, el 14% (9 pacientes) educación universitaria y el 3% (2 pacientes) no se encuentra el registro en la ficha clínica. (Ver gráfico Nº 3). Gráfico Nº 1 Gráfico Nº 2 Estado Civil Situación Ocupacional Convivientes 11% No responde Jubilado Casados 2%2% 19% Cesantes 28% 31% Separados 46% 39% Solteros 17% Dueñas de casa 5% Ocupados Estudiantes Diagnósticos en los ejes I y II Hospitalizaciones Los diagnósticos consignados en la ficha clínica en el eje I fueron: Depresión en 21 casos (32,8 %); Distimia en 6 caso, (9,3%), Trastorno Afectivo Bipolar en 6 casos, (9,3%), Trastornos de Ansiedad en 6 casos, (9.3%) Abuso de Sustancias en 4 casos, (6.25 %) Trastornos Alimentarios en 3 casos (4.6 %), Descontrol de Impulsos en 3 casos (4.6 %) y Trastorno por Stress post Traumático en 2 casos. (3.1 %) La suma da 51 porque no todos los pacientes presentaron algún diagnóstico en el eje I. El 56% (36 de 64) de los pacientes requirió al menos una hospitalización siendo el Intento de Suicidio y los Episodios Depresivos Severos las dos causas más frecuentes de ingreso hospitalario. Dentro de los diagnósticos en el eje II el más frecuente fue el Trastorno de Personalidad Límite con 49 casos (76.5%). Además se detectaron 6 Trastornos de Personalidad Histriónicos, (9.37%) 6 narcisistas (9.37%) y 4 dependientes (6.25%). La suma da 65 porque algunos pacientes cumplían criterios para más de un trastorno de personalidad. (Ver gráfico Nº 4) El 59% (38 de 64) de los pacientes habían tenido al menos un intento de suicidio. El 14% (9 de 64) había tenido ideación suicida y el 27% (17 de 64) no había presentado intentos de suicidio ni ideación suicida. Estas variables se buscaron en las fichas clínicas durante todo el periodo de control en la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital del Salvador. Episodios Psicóticos El 10% de los pacientes habían tenido al menos un episodio psicótico registrado en la ficha clínica. Suicidalidad 126 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 123 - 131 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 64 PACIENTES CON ESTRUCTURA LIMÍTROFE DE PERSONALIDAD Gráfico Nº 3 Gráfico Nº 4 Nivel Educacional Tipos de trastornos de personalidad No se sabe Universitaria 3% 14% Básica completa o incompleta 6% 50 49 45 40 35 30 Técnica 24% 25 20 53% Media 15 10 6 4 Histriónico Dependiente 5 6 0 Limítrofe Etiología Buscamos el antecedente de abuso sexual encontrándose registrado en el 22% de las fichas revisadas. Este dato se buscó en los registrados en la ficha clínica durante todo el periodo en control en esta unidad. Sin embargo es esperable que en muchos casos pudiera existir este antecedente, pero no estar registrado debido a que aun el (la) paciente no ha revelado una situación que frecuentemente requiere una sólida alianza terapéutica. Tratamiento Farmacológico y Psicoterapéutico En cuanto al tratamiento farmacológico el promedio de medicamentos indicados por paciente fue de 3,5 al momento del último control, con un máximo de 7 fármacos. La clase de medicamentos más utilizada fueron los antidepresivos, que se indicaron en 57 pacientes (89% de 64). 123 - 131, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 127 Narcisista Los medicamentos antipsicóticos fueron indicados en 49 casos (77% de 64), benzodiacepinas en 35 (55% de 64) y estabilizadores del ánimo en 22 casos (34% de 64). (Ver gráfico Nº 5). También se evaluó la indicación y la adherencia a la psicoterapia encontrándose que un 71,4% (46 de 64) de los pacientes tenía indicada psicoterapia mientras el 28,6% (18 de 64) restante no. Dentro de los pacientes que se encontraban con psicoterapia indicada, 13 (20% de 64, dos de ellos en DBT) estaban activos al momento de la revisión, 16 (25% de 64) abandonaron, 6 (9% de 64) tuvieron alta administrativa y 5 (8% de 64) tuvieron alta de psicoterapia como se muestra en el gráfico Nº 6. Gráfico Nº 5 Tratamiento farmacológico E. Ánimo 22% Benzodiazepinas 57% 35% Antidepresivos 49% Antipsicóticos Gráfico Nº 6 Psicoterapia 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Actual Abandono Alta Adm. Alta Psicoterapia 128 DBT Sin Información Otros PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 123 - 131 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 64 PACIENTES CON ESTRUCTURA LIMÍTROFE DE PERSONALIDAD Discusión Los resultados obtenidos en este estudio retrospectivo nos permite conocer de mejor forma como es la población de pacientes con estructura limítrofe de personalidad que se controla en el policlínico de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital del Salvador. El Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador es el centro terciario de derivación del área Oriente de Santiago (Servicio de Salud Metropolitano Oriente, SSMO) y por lo tanto podemos pensar que los casos atendidos en esta Unidad son de alta complejidad desde el punto de vista psiquiátrico, médico y social. Por esto han sobrepasado la complejidad de los otros 2 niveles de atención (Atención Primaria y Corporación de Salud Mental, COSAM). Los datos demográficos obtenidos revelan un elevado porcentaje de pacientes mujeres (94%) que supera lo obtenido por otros estudios (Riquelme 2009, Gunderson 2002, París 2005, López 2010; (8-16-18-22). Un 46% (29 de 64) tiene trabajo, valor superior al 33,7 y, 33,3% obtenidos en estudios similares efectuados, en Santiago de Chile, en el Policlínico de Trastornos de Personalidad del Instituto Psiquiátrico José Horwitz Barak y en la Clínica Psiquiátrica Universitaria (CPU) (18-22) que atienden a la población del SSMN (Servicio de Salud Metropolitano Norte), un área de Santiago quizá con menos oportunidades laborales que el área Oriente, donde se concentran las comunas con más recursos económicos. Aunque la población atendida en la CPU tiene características socio demográficas distintas, de un nivel socioeconómico medio. En uno de los estudios citados del Instituto Psiquiátrico (18) sólo la mitad de los pacientes tenía educación media completa, en el otro CPU el 91% tenía educación universitaria o secundaria (24) mientras que en nuestra muestra este porcentaje se eleva al 91%, lo que puede tener la misma explicación citada en el párrafo anterior. Con respecto a los diagnósticos en el eje I, Depresión y Distimia tienen la más alta prevalencia sumando ambos un 50%. El Trastorno Bipolar se diagnostica en un 12% de 123 - 131, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 129 los casos al igual que los Trastornos de Ansiedad. El Abuso de Sustancias solo se diagnosticó en un 9% de los casos lo que hace sospechar en subdiagnóstico o subregistro en una población en que la impulsividad suele ser un síntoma presente y causante de consumo de sustancias de abuso. Los otros estudios citados presentaban cifras similares de comorbilidad, siendo la Depresión la comorbilidad más frecuente (18 y 22). En relación al diagnóstico en el eje II encontramos una alta prevalencia de Trastorno Límite de Personalidad (76%). Esto concuerda con las series de Riquelme et al. 2009 (18) y de López et al., 2010, de la CPU (22). Cabe destacar que de los 4 pacientes de sexo masculino hay 3 diagnosticados con Trastorno de Personalidad Narcisista, lo que da un 75% de prevalencia en este género. Observamos que más de la mitad de los pacientes habían sido hospitalizados alguna vez. Esto da cuenta de su gravedad y complejidad del abordaje terapéutico, como en las otras muestras nacionales comentadas. Los síntomas psicóticos en los pacientes con estructura limítrofe de personalidad son prevalentes, alcanzando en esta serie un 10%. El espectro suicidal, que incluye ideas suicidas e intentos de suicidio propiamente tales, es un aspecto presente en el 73% de los pacientes. Un 59% ha presentado al menos un intento de suicidio. Esto pone de manifiesto uno de los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y da cuenta del gran sufrimiento personal, familiar y gran costo de recursos asistenciales. Las otras muestras comentadas exhiben cifras similares de Suicidalidad, lo que parece ser como la han definido otros autores (5-7-8-11-18-19) una característica altamente prevalente en estas patologías del carácter. El abuso sexual fue encontrado en un 22% de casos. Esto constituye sólo los casos registrados en la ficha clínica, lo que podemos suponer que corresponde a una cifra inferior a la real puesto que los antecedentes de violencia y abuso en este tipo de pacientes ha sido bien documentada por Clarkin 2005, y en las muestras nacionales comentadas (5-18-22). En cuanto al tratamiento farmacológico encontramos una gran cantidad de prescripciones de varias familias de fármacos, con un promedio de 3,5 (con un máximo de 7) en el último control. Esto habla nuevamente de usuarios de alta complejidad en que el uso de medicamentos es un intento de manejar la gran variedad de síntomas que suelen presentar, los que a su vez, son múltiples, recurrentes, cambiantes y complejos. Considerando los resultados y la experiencia clínica en el manejo de pacientes con estructura limítrofe de personalidad, pensamos que un manejo racional de la farmacoterapia debería estar dirigida a 4 dimensiones sintomáticas: angustia, descontrol impulsivo, inestabilidad afectiva y distorsiones cognitivas. Para tratar estas manifestaciones creemos que el manejo debiera centrarse en tres grupos farmacológicos: los antidepresivos con efecto antiimpulsivo, los antipsicóticos atípicos y los antiepilépticos por su efecto estabilizador del ánimo y antiimpulsivo. Esto por una menor frecuencia de efectos adversos, un buen perfil de eficacia y el bajo potencial de abuso y riesgo de sobredosis. En el grupo se observa una elevada prescripción de benzodiacepinas (21% de los pacientes), lo que predispone al abuso de estos medicamentos por su potencial adictivo y efectos paradojales, como aumento de la impulsividad, criterio que hemos ido modificando en esta Unidad pero aún se mantienen estas indicaciones de poca utilidad y de potencial iatrogenia. Consideramos que incluir una benzodiacepina al comienzo del tratamiento de estos casos para tratar los altos montos de ansiedad, constituye una indicación posiblemente ineficaz en el largo plazo y potencialmente inductora de otra patología. Respecto a la psicoterapia observamos que sólo un 20% de los pacientes adhiere activamente a ella. Es decir, cuatro quintos de los pacientes no reciben el tratamiento que, probablemente, sea el más eficaz a largo plazo (Clarkin 2007) (5) cifra que se debiera modificar para poder pretender una mejoría más duradera. En esta Unidad hemos intentado lograr una mayor adherencia organizando grupos de psicoeducación previos al inicio de una psicoterapia. Entre los pacientes a los que se le indica la psicoterapia más de la mitad abandona o recibe un alta administrativa lo que es habitual en un tipo de usuarios con grandes dificultades interpersonales, que se ven reproducidas en la transferencia y la contratransferencia con el terapeuta. Esto habitualmente termina en el quiebre de los procesos psicoterapéuticos. Hay un 10% de pacientes que participan en grupos de apoyo lo que puede servir como herramienta psicoeducativa o como paso previo a una psicoterapia individual de mejor pronóstico y adherencia. Es un desafío tratar a estos pacientes, el desarrollo de tratamientos mas breves, eficaces y replicables es una tarea en evolución, como la terapia MBT (Terapia basada en la Mentalización) de Fonagy y Bateman (23) en el contexto de un enfoque multimodal de tratamiento, (Riquelme et al. 2003) (20). 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En el cumplimiento de sus objetivos la Corporación podrá: a) Promover, realizar y auspiciar todo tipo de eventos científicos, tales como: Congresos Científicos, Simposios, Conferencias, Mesas Redondas y Charlas. b) Promover y realizar estudios, investigaciones científicas y cursos de perfeccionamiento. c) Promover el intercambio científico entre las diversas disciplinas relacionadas con la salud mental. d) Promover el intercambio societario con otras corporaciones similares, nacionales o extranjeras. e) Editar y publicar revistas y todo tipo de escritos científicos. f) Crear y sostener Bibliotecas. g) En general, realizar todas aquellas acciones encaminadas al mejor logro de los fines propuestos. “La salud mental es tarea de todos” 123 - 131, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 131 Resultados de los Tratamientos en la Unidad de Intervención en Crisis del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador, Región Metropolitana: 2006-2009 Andrés Fogar Ferretti1, Carolina Villena Castillo1 , Ramón Florenzano Urzua2 , Alejandra Cobos Suarez3, Loreto Hernandez Bohmwald4 , Antonio Vukusich Valdivieso5 Resumen Para evaluar los resultados de intervenciones en crisis en un servicio público, aplicamos el cuestionario Outcome Questionnaire 45.2 entre los años 2006 y 2009. Se analizan las características socio-demográficas e indicadores de respuesta terapéutica de un total de 335 casos evaluados, de los cuales tenemos medición pre-intervención (M1) de 221, 70 casos con dos mediciones (M2), y 23 con tres (M3). La edad promedio de los 335 casos ingresados a la Unidad fue 41,4 años (DS 15,8), y el número promedio de atenciones 7,6 (DS 4,2). Se presentan los casos con Indice de Cambio Confiable en el OQ 45.2 y se clasifican de acuerdo al método de Jacobson y Truax. El puntaje global promedio al ingreso fue de 91 puntos (DS 24), que descendió a un promedio de 77,5 (DS 27,6) en M2, y a 60 (DS 23,9) en M3. Se concluye que el principal problema en la evaluación naturalística de estas intervenciones, es el alto porcentaje de abandono. Por otra parte, los pacientes tratados en esta modalidad mejoran en promedio sus puntajes en esta escala, los mejores resultados se ven en los casos que persisten en terapia por lo menos ocho sesiones. Palabras Claves: evaluación de resultados; crisis psicológica; psiquiatría en hospital general. 1. 2. 3. 4. 5. Outcome of treatmet in the Crisis Unit of a Psychiatric Service in a General Hospital in the Metropolitan Region of Santiago de Chile: 2006-2009 Abstract To evaluate the results of crisis interventions in a public psychiatric service in Santiago de Chile, we applied the Outcome Questionnaire (OQ 45.2) in a pre-intervention measurement (M1) to 221 patients of a total of 335 assisted between 2006 and 2009 with pre-intervention measurement (M1); 70 early treatment measurements (M2) and 23 advanced treatment measurements (M3). We present the socio-demographic characteristics of 335 and outcome indicators of 70 cases with two measurements and of 25 with three measurements. Mean age was 41,4 years (DS 15,8), and mean number of sessions was 7,6 (DS 4,2). Cases are presented with Reliable Change Scores and are classified according to the method suggested by Jacobson and Truax. The mean score at intake was 91 points in the global scale (DS 24). This decreased to a mean of 77,5 (DS 27,6) in M2, and to 60 (DS 23,9) en M3. To evaluate a dose-response curve, we correlated the number of Psicólogo pasante, Hospital del Salvador. Médico Psiquiatra, Hospital del Salvador, Profesor Universidad del Desarrollo. E-mail: [email protected] Psicóloga Hospital del Salvador, Coordinadora de la Unidad de Intervención en Crisis. Psicóloga Hospital del Salvador, Coordinadora Unidad Trastornos de Personalidad. Médico en formación en Salud Mental, Servicio de Psiquiatría Hospital del Salvador. 132 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142 RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS EN LA UNIDAD DE INTERVENCIÓN EN CRISIS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DEL SALVADOR. sessions and change between M1 and M2 or M3, finding a Pearson correlation coefficient +0.38 for M1 M2 and the number of sessions, and one of -0.406 for M1 M3. The main problem in this naturalistic study was the high attrition rate. On the other hand, patients treated in a crisis intervention approach improve, with the better results in case that stay in therapy at least for eight sessions. Key Words: outcome evaluation; psychological crisis; general hospital psychiatry. Introducción La psicoterapia ha sido definida como la "cura a través de la palabra": un diálogo enmarcado en una relación terapéutica que provoca alivio sintomático y mejor calidad de vida en los consultantes. Como toda intervención terapéutica la psicoterapia está sujeta a evaluación y la pregunta: ¿sirve la psicoterapia? ha sido progresivamente más insistentemente formulada. El primer paso para responderla objetivamente es aplicar indicadores cuantificables. En segundo término es necesario indagar en la relación costo-beneficio de las técnicas psicológicas utilizadas. Esta investigación versa sobre ambos pasos. Si bien los procedimientos psicoterapéuticos existen desde la antigüedad clásica, la investigación acerca de sus resultados es comparativamente reciente (1). Los modelos psicoanalíticos lograron gran aceptación durante la primera mitad del siglo XX y fueron el tipo más habitual de psicoterapia (2). Se trabajaba la subjetividad, intentando comprender el mundo interno para provocar cambios significativos en el paciente. Estas terapias tenían amplia aceptación cultural y no se cuestionaban sus beneficios reales. La investigación se limitaba al estudio detallado de casos clínicos individuales. Sólo a partir de la segunda mitad del siglo XX se enjuicia a esta moderna disciplina, cuando en 1952 Eysenck publica “The Effects of Psychotherapy: An Evaluation” (3), donde planteó que la evolución natural de la neurosis es hacia la remisión sin necesidad de ningún tipo de tratamiento: para él la psicoterapia era una pérdida de tiempo. La II Guerra Mundial presenció un amplio uso de las intervenciones psicológicas y debió responder a la demanda de millones de heridos afectados 132 - 142, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 133 psicológicamente por la guerra. La psicoterapia pasó a ser un tema de salud pública, y el antes citado trabajo de Eysenck planteó el desafío de evidenciar cuantitativamente el impacto de esa popular técnica. Desde su origen a comienzos de la centuria anterior, las neurosis de guerra (llamadas en la I Guerra Mundial “Shell Shock”) y su tratamiento fue un tema polémico, insistiendo Sigmund Freud en su psicogénesis, a diferencia del Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Viena en esa época, Von Jauregg, que pensaba que se producían por el impacto de micro esquirlas de granada en la guerra en las trincheras (4). En la II Guerra Mundial el tema reapareció, pudiendo mostrar psiquiatras militares norteamericanos de orientación psicoanalítica, como Roy Grinker, la efectividad de las intervenciones breves psicodinámicas en el desembarco de Normandía (5). En la actualidad contamos con métodos estadísticos más desarrollados, por lo que es posible evaluar las psicoterapias en situaciones de crisis. Esto en especial en los servicios públicos de salud mental, para organizar y optimizar los precarios recursos materiales, humanos y económicos existentes. En Chile, la reforma del sistema sanitario requiere de organizar prestaciones de un modo sustentable en el tiempo, buscándose distribuir en la forma más eficiente los recursos de que disponen y evaluar la relación costo-efectividad de las diferentes acciones desplegadas en salud mental. La pregunta de Eysenck ha sido hoy contestada afirmativamente: los estudios meta-analíticos (6) han demostrado la eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos. El desafío actual está en probar su eficiencia, demostrando que los pacientes tratados mejoran en la práctica cotidiana de los servicios de salud (7). Esta investigación se inscribe precisamente como un intento de comprobar dicha premisa y, en ese sentido, representa un avance desde estudios centrados en la eficacia a otros centrados en la efectividad. Para este fin se ha utilizado el cuestionario OQ-45.2 que mide externamente los cambios del paciente a lo largo de la psicoterapia. El presente trabajo muestra los resultados de su aplicación entre los años 2006 y 2009 en la Unidad de Intervención en Crisis del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador. Entre estos años, de un total de 345 ingresos, se analizan 235 mediciones pre-intervención (M1); 70 me- diciones tempranas post-intervención (M2) y 23 mediciones posteriores (M3). Objetivos El objetivo general del presente trabajo es evaluar los resultados del tratamiento recibido por los pacientes de la Unidad de Intervención en Crisis del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador ocupando el cuestionario OQ-45.2 como indicador de cambio psicoterapéutico. Los objetivos específicos del trabajo son: 1. Describir las características socio-demográficas de la muestra. 2. Determinar tasas de abandono del tratamiento y atrición de la muestra. 3. Analizar la significación clínica de los cambios detectados en las distintas mediciones del OQ-45.2 según el método propuesto por Jacobson y Truax (8). Metodología Desde el año 2005 la Unidad de Intervención en Crisis del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador ha utilizado, de forma habitual, el cuestionario OQ-45.2 con el fin de evaluar cambios terapéuticos y medir así la efectividad del tratamiento desplegado en dicha unidad. Este instrumento es un cuestionario breve de auto-evaluación creado por Lambert el año 1996 para medir progreso en psicoterapia a través de mediciones sucesivas (9). Consta de 45 ítems que evalúan tres dominios o dimensiones: sintomatología (malestar subjetivos, síntomas depresivos y ansiosos), relaciones Interpersonales (aspectos de la vida familiar, de pareja, amistades y conflictos interpersonales, aislamiento e inadecuación) y Rol Social (rendimiento laboral, distracción y tiempo libre). Su versión chilena mostró alta sensibilidad y confiabilidad para la medición cuantitativa de resultados psicoterapéuticos (10, 11). Los puntajes de corte (PC) establecidos para la población chilena, es decir, aquellos que diferencian una población funcional de una disfuncional, están representados por la Tabla 1. El índice de Cambio Confiable (ICC) para la población chilena, es decir, la diferencia entre el puntaje inicial y final que indica que el cambio terapéutico es significativo, esta representado en la Tabla 2. Este instrumento es aplicado en los pacientes de la Unidad de Intervención en Crisis en tres momentos; se realiza la primera medición al ingresar a la unidad (M1), la segunda aplicación se realiza en la cuarta sesión (M2) y la tercera medición se efectúa entre la sexta y la octava sesión, ya que el número de sesiones que contempla la unidad es de seis a ocho pudiendo llegar a 12 en los casos más graves. Por lo tanto, esta última medición es la más problemática dado que, tanto el alta como el nivel de deserción de los pacientes es, en su gran mayoría, anterior a la octava sesión. Tabla Nº1 Puntajes de corte para versión chilena del OQ 45.2, modificada de Von Bergen y De la Parra, 2002. OQ 73 Área de sintomatología 43 Área de relaciones interpersonales 16 Área de Rol Social 14 134 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142 RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS EN LA UNIDAD DE INTERVENCIÓN EN CRISIS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DEL SALVADOR. Se analizan los pacientes ingresados a la Unidad de Intervención en Crisis durante los años 2006 a Julio del 2009, existiendo un registro de 335 pacientes ingresados durante dicho período. Se analizan las características sociodemográficas, e indicadores de respuesta terapéutica de 221 casos con mediciones pre-intervención (M1) 70 casos con dos mediciones (M2) y 23 con tres mediciones (M3). Un problema frecuente en la medición de resultados son los elevados porcentajes de pacientes que abandonan las terapias, lo que hace que frecuentemente las mediciones secuenciales se apliquen a menos casos de los ingresados a los estudios. En otros trabajo hemos focalizado en tres aspectos específicos: la atrición de las muestras estudiadas, los resultados que miden la variación promedio de las escalas y sub-escalas del OQ 45.2, y el cálculo de la significación clínica utilizando el método propuesto por Jacobson y Truax (12). Estos autores han propuesto el concepto, que conjuga el cambio estadísticamente confiable con la significación clínica. Señalan que un cambio sea estadísticamente significativo no implica que sea clínicamente útil. Por ejemplo, en un estudio de una población tratada por obesidad, puede haber una disminución de peso promedio tal que se puede afirmar que las diferencias encontradas son estadísticamente confiables. Lo anterior es distinto de mostrar que el descenso es suficiente para disminuir la mortalidad por enfermedad coronaria, en la cual el sobrepeso es un claro factor de riesgo. Los métodos desarrollados para describir el cambio clínicamente significativo apuntan a lo segundo. Resultados El origen de los casos se concentró en comunas densamente pobladas del Servicio de Salud Metropolitano Oriente de la Región Metropolitana de Santiago, especialmente en aquellas de menores ingresos: el 49,3% provenía de Peñalolén, Macul y Ñuñoa. Un porcentaje menor (27,3%) provenía de comunas fuera del sector Oriente de Santiago. La edad promedio fue de 41,4 años (DS 14,387), con un predominio femenino (70,3% de los casos), como se ve en la Figura 1 y Tabla 3. La tabla 4 ilustra además como más de la mitad de los casos tenía trabajo estable (55,5%), y casi la mitad vivía en su familia de procreación (49,7%); un 45,5% vive en pareja (casados o conviviendo), y un 17,6% están separados. Más de la mitad son cristianos (53,6%), y un 19,4% no profesa ninguna religión. La aplicación del OQ 45.2 mostró una importante disminución en sintomatología, desde un promedio de 58,3 en la aplicación pre-terapia M1, a 37,6 en la post-terapia tardía (M3), por debajo del punto de corte de 43. Lo mismo se constata para la mejoría de relaciones interpersonales, de 19,3 a 14,8, casi en el punto de corte de 14, y en rol social, donde baja de 15,6 a 10,4. Los puntajes totales disminuyen desde 93,4 (M1) a un 78,04 (M2) para finalizar en un 63,2 en M3, bajo el punto de corte de 73. La tabla 5 y la Figura 2 ilustran lo anterior. Al examinar la variación de los diferentes puntajes se puede constatar que estos disminuyeron en la segunda me- Tabla Nº2 Índice de Cambio Confiable para versión chilena del OQ 45.2 (Von Bergen y De la Parra, 2002). OQ 17 Área de sintomatología 12 Área de relaciones interpersonales 9 Área de Rol Social 8 132 - 142, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 135 dición y más aún en la tercera. Estas positivas variaciones se confirman al constatar el Índice de Cambio Confiable. El ICC para M2 fue de un 15,4 y para M3 fue de un 30,28. Por otra parte, hay un porcentaje importante de abandonos: desde los 235 casos con aplicación de M1 se baja a 70 con M2 y solo 23 con M3, o sea tenemos datos solo para el 30% de los casos en la segunda aplicación y 11% en la tercera. La tasa de atrición entre M1 y M3 es de un 89%. Presentaron cambio estable y clínicamente significativo un 52,2% de los casos con tres mediciones, así como mejora un 13% adicional. Un 34,8% no presenta cambio. Para ilustrar el efecto de la atrición antes mencionado, estos porcentajes bajan a un 3,6%, 0,9% y 2,4% de la muestra total, como se ve en la Tabla y Figura 3. Tabla Nº3 Distribución por género, 335 casos tratados en UIC-SPHDS, 2006-2009 Sexo Frecuencia Porcentaje Masculino 232 70,3 Femenino 90 27,3 Sin información 8 2,4 TOTAL 330 100 Conclusiones La principal limitación de este trabajo es el elevado porcentaje de abandono de los casos, que llega a un 89%, lo que hace preguntarse si la importante mejoría encontrada se aplica solo a quienes completan el tratamiento. En todo caso, se demuestra la importancia de realizar mediciones cuantitativas sistemáticas y rutinarias de los tratamientos psicoterapéuticos: esta es la única forma de demostrar que la psicoterapia surge efecto en los pacientes. Esta demostración adquiere mayor relevancia aún en los servicios de psiquiatría de hospitales públicos, donde es posible hacer estudios naturalísticos como este. Estos estudios imponen al clínico nuevos desafíos; ya no sólo tendrán que hacer frente a las complejidades conceptuales de los cuadros psicopatológicos en su expresión individual, sino que también deberán agregar mediciones rutinarias de los efectos de las intervenciones en la búsqueda de la mejoría sintomática. Ya no basta únicamente con las impresiones subjetivas de los psicoterapeutas respecto a los cambios en sus pacientes; los cambios ahora deben cuantificarse. Esta demostración es el modo de demostrar que las terapias psicológicas surten efecto en los consultantes. Esto adquiere mayor relevancia en servicios psiquiátricos de hospitales generales, que han reemplazado en forma importante a los antiguos establecimientos para enfermos mentales. Es importante asimismo mejorar la adherencia al tratamiento: el mayor problema en esta medición de resultados son los elevados porcentajes de pacientes que abandonan la terapia. Esto hace que las mediciones secuenciales se apliquen a menos casos que los ingresados al estudio. Es 136 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142 RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS EN LA UNIDAD DE INTERVENCIÓN EN CRISIS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DEL SALVADOR. interesante notar que el mayor número de abandonos se da antes de la cuarta sesión, lo que también es útil en la supervisión de los tratamientos: los casos que mejoran tienden a bajar sus puntajes rápidamente, lo que no sucede en los casos refractarios. Este estudio corrobora hallazgos anteriores en el mismo grupo que muestran que, a pesar de las tasas de abandono y atrición de la muestra, los tratamientos desplegados en la Unidad de Intervención en Crisis son eficientes, al conseguir con un número limitado de sesiones, mejoría importante. Esto, en comparación a otras unidades del mismo servicio, con tasas semejantes de abandono (13). Las variaciones encontradas en las distintas mediciones del OQ-45.2, así como en los ICC y cambio clínicamente significativo son muy similares a la investigación realizada el año 2007 (14). Otro punto de interés para el clínico es el número de sesiones necesarias para que aparezca cambio estable (cambio confiable, en la terminología del OQ 45.2). Todos los puntajes, tanto globales como de las sub-escalas, disminuyen en las sucesivas aplicaciones, pero las diferencias estadísticamente significativas aparecen entre la primera y la tercera aplicación en la escala de sintomatología y escala global del OQ-45.2. Las personas tratadas en la unidad informan, en promedio, que sus molestias disminuyen de manera considerable al llegar a la 8ª sesión. El 50% de los pacientes que llegan a esta alcanzan cambio clínicamente significativo; otro 13% experimenta mejoría. Por lo tanto, es en tratamientos de mayor extensión (cercano a las 8 sesiones) en donde se reportan los mayores niveles e índices de cambio clínico significativo y mejoría. Tabla Nº4 Características socio-demográficas, 335 casos tratados en UIC-SPHDS, 2006-2009 Comuna Número (N) Porcentaje La Reina 8 2,4 Las Condes 21 6,4 Lo Barnechea 16 4,8 Macul 44 13,3 Ñuñoa 44 13,3 Peñalolén 75 22,7 Providencia 30 9,1 Vitacura 2 0,6 Otras 75 27,3 TOTAL 315 100 132 - 142, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 137 Ocupación Número (N) Porcentaje Cesante 34 10,3 Dueña de Casa 47 14,2 Estudiante 16 4,8 Ocupado 18 55,5 Jubilado 11 3,3 Otros 39 11,8 Sin información 0 0,0 TOTAL 165 99,9 Grupo Familiar Número (N) Porcentaje Familia de origen 46 13,9 Familia nuclear 164 49,7 Familia extendida 60 18,2 Sola 10 3,0 Sin información 50 15,2 TOTAL 330 100 Estado Civil Número (N) Porcentaje Casada 123 37,3 Convive 27 8,2 Separada 58 17,6 Soltera 82 24,8 Viuda 15 4,5 Sin información 25 7,6 TOTAL 330 100 138 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142 RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS EN LA UNIDAD DE INTERVENCIÓN EN CRISIS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DEL SALVADOR. Religión Número (N) Porcentaje Católica 147 44,5 Cristiana 30 9,1 Otra 5 1,5 Ninguna 64 19,4 Sin información 84 25,5 TOTAL 330 100 Tabla Nº5 Puntajes promedios en sub-escala de síntomas, relaciones interpersonales y rol social, 335 casos tratados en UIC-SPHDS, 2006-2009 Sub - Escalas Número (N) Mínimo Máximo Media Desv. Estándar Síntomas M1 221 5 148 58,36 18,843 Síntomas M2 70 1 89 48,46 18,732 Síntomas M3 23 12 72 37,60 16,391 Rel. Interpersonal M1 221 2 43 19,34 7,144 Rel. Interpersonal M2 70 4 33 16,49 6,799 Rel. Interpersonal M3 23 3 32 14,76 27,870 Rol Social M1 221 1 32 15,62 6,465 Rol Social M2 70 0 30 12,81 6,614 Rol Social M3 23 4 23 10,40 5,107 Total M1 221 18 195 93,44 28,036 Total M2 70 9 138 78,04 28,241 Total M3 23 21 127 63,16 26,419 132 - 142, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 139 Tabla Nº6 Cambio clínicamente significativo según método Jacobson y Truax, 335 casos tratados en UIC-SPHDS, 2006-2009. Categoría Frecuencia Porcentaje Porcentaje Válido Mejoran 3 9 13 Sin cambio 8 2,4 34,8 Cambio clñinicamente significativo 12 3,6 52,2 Empeoran 0 0,0 0,0 TOTAL 23 7,0 100 Figura Nº1 Distribución por edad, 335 casos tratados en UIC SPHDS, 2006-2009 Histograma Media m=41,39 Desviación típica: 14,387 N=319 25 Frecuencia 20 15 10 5 0 20 40 60 80 Edad 140 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142 RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS EN LA UNIDAD DE INTERVENCIÓN EN CRISIS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DEL SALVADOR. Figura Nº2 Variación de puntajes totales y por sub-escala en tres aplicaciones del OQ 45.2, 335 casos tratados en UIC-SPHDS, 2006-2009 120 100 Frecuencia 94,7 80 70 60 60,1 60 43,4 40 36 20 18,7 15,7 13,8 16,4 10,8 9,9 0 Rs Rs RSM1 Ri Ri Rim 1 Sint Sint Sint M1 Total Total Total M1 Figura Nº3 Cambio clínicamente significativo, 23 con tres mediciones tratados en la UIC-SPHDS 2006-2009 Cambios Clínicos Mejoran Sin Cambio Cambio clínico significativo 57% 132 - 142, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 141 Sin Cambio Bibliografia 1. Foucault, M. (2005) El poder psiquiátrico. Buenos Aires: Fondo 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. de Cultura Económica. Bienenfeld, D. (2002) History of Psychotherapy. En M. Hersen, W. Sledge (Eds.): Encyclopedia of Psychotherapy (pp. 925935). New York: Academic Press. Eysenck H. (1952) The Effects of Psychotherapy: An Evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319-324. 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En base a que existen escasos estudios empíricos sobre lo que ocurre en la realidad práctica del psiquiatra, a nivel de salud mental comunitaria, se presenta este estudio exploratorio, sobre la percepción de los distintos profesionales acerca del trabajo del psiquiatra: visión del rol real, rol deseado y las competencias valoradas por los equipos, para la buena práctica psiquiátrica. Palabras clave: rol médico psiquiatra; equipo salud mental; psiquiatría comunitaria. Psychiatrist's Role as Mental Health Teams S.S.M.O Abstract It is presented the evolution of medical practice of the psychiatrist, according to changes in approach to psychiatry and health care system, that this work has been conducted. Psychiatry, as a biopsychosocial practice, is continually affected by the changes set forth, which determine the actual performance of the psychiatrist and the expectations of this role, both mental health team and users in the public sector. On the basis that there are few empirical studies about what happens in actual psychiatrist’s practiced at, community mental health level, this exploratory study presents the perception of the different professionals about the work of psychiatrist: real vision of the role, expectations of it, and skills valued by the teams for a good psychiatric practice. Key Words: psychiatrist’s role; mental health team; community psychiatry. Antecedentes La Psiquiatría ha experimentado cambios sustanciales en su práctica clínica a nivel mundial. Desde la segunda mitad del siglo XX, el modelo tradicional biomédico centrado en el Hospital Psiquiátrico entra en crisis, propiciada por el desarrollo científico técnico, las condiciones internas del manicomio y los grandes movimientos sociales en la Europa de la post-guerra, en donde el ejercicio de los derechos del hombre son fundamentales (1,2,3). Se producen movimientos reformadores de la Psiquiatría llevándola a cambiar cualitativamente (4). Sin embargo, estrictamente hablando, la Psiquiatría Comunitaria surge en los pasados 1. Enfermera Universitaria, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina Oriente, Universidad de Chile. Dirección: [email protected] 2. Médico Cirujano, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina Oriente, Universidad de Chile. 3. Terapeuta Ocupacional, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina Oriente, Universidad de Chile. 143 - 149, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 143 años sesenta en el contexto de la política desinstitucionalizadora de EE.UU., y se extiende por todo el mundo llegando a designar el modelo clínico asistencial de la Reforma Psiquiátrica. En el informe de la OMS de 1953, se utiliza el término “comunitario” para referirse a aquellos hospitales mentales en los que se realizan no solamente ingresos hospitalarios, sino que también se desarrollan servicios ambulatorios que actúan en la comunidad (5). Para entonces ya en Italia e Inglaterra, la Reforma, con respaldo legal ha avanzado en el cierre de los Hospitales Psiquiátricos; en EEUU, la Ley Kennedy en Salud Mental instala los Centros Comunitarios de Salud Mental; en Francia se desarrolla la Psiquiatría de Sector, con énfasis en la población a cargo y en la programación local; y la Reforma Española se desarrolla con énfasis en la acción de profesionales en Salud Mental (6). Desde 1957, en Gran Bretaña se empezó a generalizar el término “psiquiatría comunitaria”, abordando el tratamiento de las enfermedades mentales, el que ya no requería tratamiento exclusivo a nivel intrahospitalario, y de ser necesario, se transformaban en periodos de corta estadía (5). El origen de este enfoque de atención a la salud mental se basa en la reflexión sobre la asistencia que ofrecen los hospitales psiquiátricos a los enfermos mentales. Según afirma Goffman (1961), “con el paso del tiempo, éstos se han convertido en centros donde los pacientes que permanecen en ellos se convierten en enfermos crónicos, en muchas ocasiones fruto de la incapacidad producida por su enfermedad, combinada con los efectos de la institucionalización” (5). En 1966, el modelo que desarrolla Caplan para la “psiquiatría comunitaria”, incluye los conceptos de prevención, poblaciones en riesgo y teoría de la crisis (5). Freudenberg (1976) hace referencia a que la “psiquiatría comunitaria, se enfoca en que las personas con trastornos psiquiátricos pueden ser más efectivamente ayudadas cuando viven con sus familias y amigos y son mantenidos por la sociedad en general. Teniendo como objetivo proporcionar prevención, tratamiento y servicios de rehabilitación para un sector comunitario” (5). En 1977, Serban describe la “psiquiatría comunitaria” incorporando tres nuevos aspectos: “primero como un movimiento social; segundo como una estrategia de suministro de servicios que enfatiza la accesibilidad a los mismos y la globalidad de la responsabilidad sobre las necesidades de salud mental de toda la población; y tercero, pone el énfasis en los trastornos psiquiátricos mayores y en el tratamiento fuera de las instituciones” (5). La definición de “psiquiatría comunitaria” abarca una serie de conceptos e incorpora una nueva concepción de la salud (Bennett y Freeman, 1991). Términos como prevención, territorialización, continuidad de cuidados, desinstitucionalización, equipos interdisciplinarios, configuran este enfoque de atención a la salud mental (5). En Chile, alrededor de 1968 se describen las primeras experiencias de Programas Intracomunitarios apoyados por una Unidad de Psiquiatría o Salud Mental (6), intentando reemplazar el modelo asilar en varias partes del país. Entre las experiencias en Psiquiatría Comunitaria que se inician entonces (7), se destacan las lideradas por el Dr. Luis Weinstein, el Dr. Juan Marconi (8) y el Dr. Martín Cordero. El Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO), ha implementado el Modelo de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria priorizando el desarrollo de programas, logrando importantes avances en cobertura de atención de la población beneficiaria (9, 10). El nuevo Modelo de Atención sustituye el protagonismo del hospital como lugar básico del tratamiento, aunque no niega su utilidad en determinadas situaciones. Además promueve la creación de los Equipos de Salud Mental y Psiquiatría Ambulatoria que son las unidades clave, alrededor de los cuales se desarrolla la asistencia psiquiátrica, y con los que siempre existirá una conexión hacia/desde la Unidad de Hospitalización de Corta Estadía (11). Dado el progresivo movimiento de los recursos asistenciales en Salud Mental (12), desde los hospitales psiquiátricos hacia los centros comunitarios, el médico psiquiatra, 144 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 143 - 149 ROL DEL MÉDICO PSIQUIATRA SEGÚN EQUIPOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA S.S.M.O. en su desempeño (13, 14), se ve enfrentado a cambios importantes, debiéndose adaptar a las nuevas tendencias de estructuras y funcionamiento de la red asistencial, caracterizadas por: • Trabajo integrado a equipo de Salud Mental Interdisciplinario • Trabajo en ambiente nuevo y menos jerarquizado que la atención cerrada. • Métodos diagnósticos y terapéuticos contemporáneos, con equilibrio entre los ejes biológico, psicológico y social (15). Tal como lo presentan los antecedentes mencionados, el rol del psiquiatra a nivel comunitario es diferente al desempeñado tradicionalmente. En nuestro país no existe una descripción estandarizada de este rol dentro del Equipo de Salud Mental, a pesar que se espera que cumplan a cabalidad tanto su labor clínica como otras tareas relacionadas a su capacidad técnica. El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría enuncia guías de atención para el Equipo de Salud Mental (16). Sin embargo, la descripción operacional de las acciones a realizar por el médico psiquiatra, a nivel comunitario, no son claramente explicitadas. Este hecho toma relevancia al existir patologías de Salud Mental actualmente incorporadas al sistema GES, cuyas prestaciones deben ser realizadas por éste. plural de la formación del médico psiquiatra. Esta formación debiese lograr un equilibrio en el papel desempeñado tradicionalmente en los servicios hospitalarios y el nuevo papel requerido en los servicios comunitarios, tanto en su actividad docente como asistencial (17). A juicio de los autores, el psiquiatra es el médico especialista con amplios conocimientos teóricos y prácticos en el diagnóstico y tratamiento, de personas que sufren trastornos mentales. Por lo tanto, el médico psiquiatra debe ser capaz, a nivel comunitario, de complementar sus tareas médicoclínicas, con fines ligados a la promoción de la salud mental, psicoeducación y evaluación de los resultados de los programas comunitarios, integrando acciones de programación, coordinación y capacitación del equipo interdisciplinario de salud mental, entre otras funciones a realizar (18). El lograr identificar las acciones que realiza el médico psiquiatra (“rol real”) y conocer las expectativas que tiene el equipo de salud frente a su desempeño (“rol deseado”) permitiría potenciar y favorecer el funcionamiento exitoso del equipo de salud mental y sus resultados. Por otra parte, el conocer las competencias necesarias del médico psiquiatra, valoradas para un buen desempeño al interior del equipo de salud mental comunitario, permitiría crear nuevos programas de formación que faciliten su rol. Experiencias internacionales han delineado lo que podríamos establecer como un perfil del médico psiquiatra, determinando que el quehacer práctico de la Psiquiatría no concluye en su ámbito médico-clínico, sino que abarca tanto aspectos relacionados con la prevención de la patología mental, como con la rehabilitación y reinserción social del enfermo, para lo que se ayuda y complementa con otras disciplinas afines. Es por eso que la consideración de la Psiquiatría puede ser ampliada, tanto en la teoría como en la práctica, de acuerdo al modelo de atención comunitaria que considera la promoción y fomento de la salud mental, protección, prevención y control de las enfermedades mentales a nivel comunitario (14). Investigación El desarrollo en la red de servicios psiquiátricos en los últimos años, explicita la necesidad del carácter cada vez más • Conocer las expectativas del rol del médico psiquiatra según el equipo de salud mental comunitario. 143 - 149, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 145 De acuerdo al planteamiento anterior, surge el interés por realizar un estudio a fin de explorar la percepción de los distintos profesionales del área de salud mental comunitaria, acerca del desempeño del rol real y del rol deseado del médico psiquiatra y sus competencias para el buen ejercicio de su profesión. Para cumplir el propósito anteriormente mencionado, se establecen los siguientes objetivos: • Identificar el rol real del médico psiquiatra en su ejercicio profesional. • Identificar las competencias del médico psiquiatra valoradas por el equipo de salud mental comunitario. vestigación se desarrolló durante el periodo comprendido entre los años 2008 -2009. Con el fin de lograr estos objetivos, se desarrollaron entrevistas con preguntas abiertas y directrices sobre el foco de estudio, a distintos equipos de salud mental pertenecientes a la red de atención del Servicio de Salud Metropolitano Oriente. Esta muestra corresponde a 86 profesionales de 7 Centros de Salud Familiar (CESFAM), 7 Centros de Salud Mental Comunitarios (COSAM), 2 Centros de Atención Ambulatoria y 2 Centros de Atención Cerrada. La in- Se encontraron 2 perfiles que describen el rol real del médico psiquiatra según los equipos de salud mental. El primero corresponde a un desempeño mayoritariamente clínico y se desarrolla en los COSAM y centros de atención ambulatoria, siendo descrito en la atención cerrada como la única función desempeñada por el médico psiquiatra. Dentro de los CESFAM prevalece el rol de interconsultor. Gráfico Nº1 Rol Real Médico Psiquiatra Clínico Interconsultor Otros 100 % de respuestas de profesionales 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 COSAM y Atención Ambulatoria CESFAM 146 Atención Cerrada PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 143 - 149 ROL DEL MÉDICO PSIQUIATRA SEGÚN EQUIPOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA S.S.M.O. Dentro de lo esperado por el equipo de salud mental, se encuentran diferentes funciones a desempeñar por el médico psiquiatra. A fin explicativo, las clasificaremos en tres categorías de acuerdo al ámbito que abordan. Se destaca el médico psiquiatra y su trabajo con el Equipo de Salud; su trabajo en los Programas de Salud y su trabajo con la Comunidad. Gráfico Nº2 Rol Deseado Médico Psiquiatra 100 % de respuestas de profesionales 90 80 70 60 Líder Activo, Gestor, Ejec. y Eval. Integrante y Formador Innovación y Continuidad Psicoeducación 50 40 30 20 Comprometido 10 0 Relaciones Humanas Equipo de Salud Programas En la primera categoría, trabajo con el Equipo de Salud, se describen como roles esperados: Líder, Integrador y Formador de Equipos de Trabajo; Precursor y Mantenedor de buenas Relaciones Humanas. En el trabajo de los Programas de Salud Mental Comunitaria, el equipo espera que el médico psiquiatra sea un activo gestor, ejecutor y evaluador de los programas y a la misma vez, se convierta en un agente que aporte innovación a éstos. Finalmente dentro de su trabajo con la Comunidad, se desea que el médico psiquiatra como primera función realice Psicoeducación dentro de su entorno, tanto a pacientes como familias, sea Comprometido en su labor y por último se Desempeñe de acuerdo al contexto en el cual se desenvuelve, es decir, su modo de actuar 143 - 149, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 147 Desempeño acorde a contexto Comunidad y conducirse sean acordes al ambiente y cultura de la comunidad. Cabe destacar que no existen diferencias entre estas expectativas de rol, entre los diferentes centros de salud, excluyendo los centros de atención cerrada en donde solo se espera que el médico psiquiatra se desempeñe clínicamente. Al observar los resultados que dan cuenta del tercer objetivo del estudio, identificar las competencias del médico psiquiatra valoradas por equipo de salud mental comunitario, se pueden reconocer 6 aptitudes que deben ser desarrolladas por el médico psiquiatra para lograr un desempeño óptimo en su trabajo dentro de un equipo de salud mental. Gráfico Nº3 % de respuestas de profesionales Competencias del Médico Psiquiatra 35 Empatía, atención y comprensión (29%) 30 Conocimiento, seguridad y profesionalismo (20%) 25 20 Respeto y trato amable hacia pacientes y equipos de salud (17%) 15 Interés en el paciente, programa y comunidad (13%) 10 Buena práctica profesional (puntualidad, claridad, eficiencia) (12%) 5 Confiabilidad y honestidad (6%) 0 Competencias del Médico Psiquiatra esperadas por el Equipo de Salud Mental La Empatía, Atención y Comprensión son consideradas las competencias mayormente valoradas por el equipo de salud, siguiéndole en orden de preferencia, el Conocimiento, Seguridad y Profesionalismo; Respeto y Trato Amable a Pacientes y Equipo de Salud; Interés en el Paciente, Programa y Comunidad; Buena Práctica Profesional (incluyendo puntualidad, claridad y eficiencia en sus funciones) y finalmente el equipo de salud valora como competencia importante en el desempeño del médico psiquiatra la Confiabilidad. Conclusiones Conforme a los resultados obtenidos en el estudio presentado, se puede afirmar que no existen diferencias entre las expectativas del equipo de salud mental en relación al rol deseado del médico psiquiatra, tanto en el nivel primario como secundario de atención en salud. cias personales del médico psiquiatra, que son percibidas como un complemento de los conocimientos técnicos especializados del profesional, para una atención efectiva y eficaz dentro del desempeño de su función, al interior del equipo de salud mental y trabajo comunitario. Por lo tanto, es imprescindible incorporar lo señalado por el equipo de salud mental comunitaria, en relación al rol deseado del médico psiquiatra: buenas prácticas a nivel del Equipo de Trabajo, el Desarrollo de Programas y la Atención a la Comunidad, para el logro de una "Clínica Integral". Se puede concluir del estudio que, conforme a los cambios que se han presentado a nivel de del sistema de servicios de salud, se puede potenciar el rol del psiquiatra a través del desarrollo de prestaciones que incluyan trabajo con el equipo de salud mental, los programas que se imparten; y participación activa en la comunidad. Como elemento esencial valorado por los equipos de salud mental comunitaria, se encuentran las competen- 148 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 143 - 149 ROL DEL MÉDICO PSIQUIATRA SEGÚN EQUIPOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA S.S.M.O. Bibliografia 1. Evaristo P. Manual del operador en Salud Mental Comunita- ria: Ministerio para la Inversión Extranjera y la Colaboración Económica; Italia: Ministerio de Relaciones Exteriores. 2000. 2. Barrientos G. Las alternativas de la Psiquiatría. Enfoques para un debate en Salud mental. Colectivo de autores. 2000. 3. Dorner K. Faces of work in the psychiatry yesterday-todaytomorrow. Psychiatr Prax. 1999; 26 (Suppl 1) : 53-6 4. Rodríguez Pérez L., La Reorientación de la Psiquiatría a la Comunidad: un salto cualitativo. Interpsiquis 1; Mayo, 2010 5. Moreno Küstner, Berta, Análisis de patrones de utilización de servicios en pacientes esquizofrénicos. Tesis Univ. de Granada. Departamento de Medicina legal, Toxicología y Psiquiatría. 2002 6. Torres, R. Experiencias de Psiquiatría Comunitaria en Chile. Universidad de Santiago. Servicio de Salud Metropolitano Sur. 2001 7. Bascuñan, H., Correa, N., Fuentealba, H. Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar. Rev. Psiquiatría VIII: 954-955, 1991. 8. Marconi, J. Política del Alcohol en Chile: Análisis Crítico y Propuesta de una Nueva Política. Acta Psiquiát. Psicol. Am. Lat. 44, 4: 322-329, 1998. 9. Sepúlveda, R. Una reflexión sobre la Organización de los Servicios de Salud Mental y Psiquiatría en Chile. Cuad.Méd. Soc. XXXIX; 3 -4: 16-21, 1998. 10.Riquelme, R., Vicente, B., Olivos, P., Pemjean, A., Vidal, M., Cordero, M., Cabrera, J., Weinstein, L., Thumala, E. Mesa Redonda, “Psiquiatría Comunitaria en la Década del ´90”. Rev. Psiquiatría VIII: 970 -981, 1991 11. Ministerio de Salud. Modelo Integral de Salud con enfoque Familiar y Comunitario, contexto sinérgico para la profundización de la Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria. Presentación de la Dra. Francisca Toro, Docente Nacional del Taller. 12.Desviat, M.Vigencia del Modelo Comunitario en Salud Mental: Teoría y Práctica. Rev GPU. 2007. 1:88-96. 13.Olivos, P. El Trabajo del Psiquiatra en Consulta Privada en Santiago de Chile. En “Psiquiatría y Salud Mental”. Eds. Santiago. Ediciones Sociedad Chilena Salud Mental 2008; Jul.-Dic. 3,4:71-88. 14.Rojas, G., González, M., Fisher, C. El rol del Psiquiátra en la Comunidad. Rev. Psiquiát. Clínica 28, 2: 178-189, 1991. 15.Minoletti, A., Zaccaria, A., Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 años de Experiencia. Rev. Panam Salud Publica/Pan AM J Public Health 2008. 18 (4/5). 16. García, A., De las Cuevas, C., El Rol del Especialista en Psiquiatría. Psiquiatría Pública.1998. Vol.10. Núm. 5. Septiembre- Octubre. 17.Barrientos, M., Sepúlveda, R. Trabajo en Salud Mental en Contextos Comunitarios: Ideas para la Sinergia entre la Perspectiva Clínica y la Perspectiva Comunitaria. Cuad. Méd. Soc. XXXVII, 2:21-30, 1996. 18.Associació Ressident Psiquiatria Catalunya. Psquiatría. Planes de Formación. 2010. Disponible en : www.pulso.com/residentes/planes.httm “TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: HACIA UNA MIRADA INTEGRAL" Esta obra fue concebida como una instancia de ayuda y consulta para los profesionales de la salud mental y quienes deseen comprender, desde una mirada integral, los trastornos de personalidad y su tratamiento. Este trabajo posee el gran mérito de poder reunir a cincuenta y cinco profesionales de primer nivel, entre médicos y psicólogos, quienes a través de una mirada integradora y multidimensional, desarrollan distintos tópicos que permiten no sólo una aproximación al tema de los trastornos de personalidad, sino también una mayor comprensión y actualización. Número de páginas: 892. 143 - 149, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 149 Octavio Peralta Varela (1902 - 1998) Una Vida Realizada Enrique Escobar Miguel1 Resumen El Dr. Octavio Peralta como psiquiatra trabajó en el Manicomio Nacional desde 1932 hasta su jubilación en 1968, cuando ocupaba el cargo de Jefe de Servicio. Paralelamente ejerció la docencia en las Escuelas de Medicina y Enfermería de la Universidad de Chile. Asimismo trabajó en su consulta y fue Director de dos Clínicas Privadas. Ayudante del Profesor Dr. Arturo Vivado, colaboró en la implementación de las nuevas terapias biológicas aparecidas a mediados del siglo XX .De carácter tranquilo, sereno y optimista, resistió los embates y dificultades que le tocó vivir. Cofundador de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, le correspondió dirigirla en más de una ocasión. Hombre amante de la clínica escribió varios artículos sobre distintas enfermedades. Palabras clave: Octavio Peralta; psiquiatra; biografía. Octavio Peralta Varela (1902 - 1998), a Fulfilled Life Abstract Dr. Octavio Peralta was a psychiatrist who worked at National Madhouse since 1932 until his retirement in 1968. In this moment his position was Service Chief. At the same time he was professor at Medicine School and Nurse School in the University of Chile. He had private medical office and was Director of two private psychiatric clinics. At the University, he was the assistant of Professor Arturo Vivado, with whom he collaborated in the introduction of the new biologic therapies in the middle of the XX Century. He was a quiet and optimistic person, and resisted calmly the reverses that he had to endure in his life. He is one of the cofounders of the Chilean Neurology, Psychiatry and Neurosurgery Society, of which he was more than once the President. He was fond of Clinic Psychiatry and wrote several articles oriented to different illnesses / diseases. Key Words: Octavio Peralta; psychiatrist; biography. Desarrollo El Dr. Octavio Peralta nació en La Serena en 1902, ciudad donde cursó sus estudios básicos y secundarios. En 1925 se trasladó a Santiago para estudiar medicina en la Universidad de Chile, trabajando en las noches para ayudarse económicamente. Desde 1929 todavía como alumno fue contratado como residente interno en el Manicomio Nacional. Recibido en 1932 con la memoria “Dificultad diagnóstica en los Estados Paranoídeos” se contrató en ese mismo Hospital empezando su carrera funcionaria y académica. Octavio Peralta fue alumno de los Profesores Joaquín Luco y Oscar Fontecilla, ambos con una trayectoria académica destacada, el primero enfatizando lo neurológico y el segundo -discípulo del anterior- netamente psiquiátrico. El Dr. Peralta se casó con la Sra. Sara Miro, Asistente Social del Manicomio. Tuvieron dos hijos, uno de ellos médico gastroenterólogo (5). Su carrera profesional se inició en 1932 como médico asistencial, alcanzando el cargo de Jefe de Clínica y posteriormente de Jefe del Servicio C en 1949, jubilándose en 1968 . En varias ocasiones fue director subrogante del Establecimiento (6). 1. Médico Psiquiatra, ex Jefe del Servicio de Urgencia del Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak". E mail: [email protected] 150 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 150 - 152 OCTAVIO PERALTA VARELA (1902 - 1998) UNA VIDA REALIZADA Entretanto el Dr. Peralta comenzaba a distinguirse como docente dedicado a sus alumnos. En efecto, como ayudante del Dr Vivado fue ascendiendo en la carrera académica alcanzando el cargo de Profesor Auxiliar. Al fallecer el Profesor Vivado en 1949 fue nombrado Profesor Suplente de la Cátedra de Psiquiatría de la Universidad de Chile. Sin embargo el concurso para el cargo de titular lo ganó el psiquiatra Dr. Ignacio Matte Blanco. Dado su interés por la docencia y sus méritos fue nombrado Profesor Titular de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Chile. Junto a su actividad como psiquiatra y profesor, ejercía en su consulta particular y además fue director de las Clínicas del Carmen y Santa Marta. El Dr. Peralta sufrió un grave accidente que le ocasionó acortamiento de una pierna y la necesidad de usar muletas, hecho que elaboró con un tesón y humildad ejemplares. Interesado en perfeccionarse residió dos años en EEUU en el Johns Hopkins Hospital y el Medical Center de New Cork, volviendo a Chile a continuar su carrera profesional (4 ). De este modo Peralta tuvo a su disposición el conocimiento clásico y contemporáneo de esa época, si bien no compartió el interés por el psicoanálisis que empezaba a mostrarse en el medio nacional promovido por el profesor Ignacio Matte Blanco. Así preparado dedicó su atención, año tras año, al cuidado de los enfermos, al mismo tiempo que interesado en el crecimiento de la especialidad publicó varios trabajos, algunos de los cuales comentaremos más adelante. Por otra parte, participó en 1932 en la fundación de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Medicina Legal antecesora de la actual Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (SONEPSYN). Años más tarde fue elegido Presidente de la Sonepsyn, en cuya calidad participó en el comité organizador del Centenario de la Casa de Orates en 1952. Justamente por ausencia del Director titular le correspondió presidir como Director subrogante las distintas actividades programadas en relación con aquel aniversario. A propósito de esa celebración el Dr. Peralta, dando muestra de su carácter 150 - 152, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 151 solidario, donó la mitad del premio de la lotería que entonces ganó en ayuda al financiamiento del Centenario. De carácter tranquilo, sociable, franco, activo, pragmático y estudioso, tenía amigos de todas las ideologías políticas y religiosas (4). Por su parte su hijo médico escribió que su padre “respetó al genero humano sin mostrar un gesto hiriente hacia nadie, perdonando las ofensas en aras de una atmósfera de tranquilidad en el contacto cotidiano”. También su hijo destacó el estilo silencioso de su padre, sin ser parco,”… sino más bien apropiado para escuchar con respeto a sus enfermos. Silencio que significaba paz, comprensión, reflexión, y aceptación” (4). Al Dr Peralta le correspondió vivir en sus primeros años de ejercicio profesional un período duro de la psiquiatría, por el nihilismo terapéutico imperante, panorama que cambiaría drásticamente (6). En efecto, abandonada la Malarioterapia por la Penicilina así como el Absceso de Fijación, por su ineficacia y maltrato, le correspondió vivir la revolución terapéutica con la sucesiva implementación de los conocidos tratamientos biológicos. Como anécdota valga recordar que importó una máquina de electroshock que prestó al Hospital, pues éste carecía de ese recurso. El otro tratamiento que conoció y practicó fue la cura de Sakel, es decir, la provocación de coma hipoglicémico, con lo que se observaba una mejoría en los enfermos esquizofrénicos, introducido por el Profesor Arturo Vivado; Naturalmente que este tratamiento fue abandonado con la aparición de los psicofármacos a comienzos de los años cincuenta y que conoció muy bien (2). El Dr. Peralta se preocupó de la atención psiquiátrica y publicó especialmente trabajos de índole clínica y también algunos de los cuales comentaremos a continuación (1, 3, 7, 8, 9,10, 11). Así tenemos que con el profesor Manuel Francisco Beca, de la Universidad Católica, y el Dr. Sergio Rodríguez , de la Clínica Psiquiátrica Universitaria, escribieron un trabajo sobre la Enfermedad de Alzheimer, donde revisan su patología y su falta de tratamiento, hecho este último aun vigente (1). Por otra parte, junto al Dr. Gustavo Mujica, su colaborador en el Servicio C, en el trabajo “Clínica Comparada de las Esquizofrenias” analizan las diferencias diagnósticas de distintas presentaciones patológicas parecidas a la Esquizofrenia Procesal (8), entre ellas las Esquizofrenias Reaccionales, aludiendo a síndromes con algunas características de la Esquizofrenia básica pero que surgen “a consecuencia de insultos ambientales ya sean psicológicos u orgánicos”. Actualmente ese cuadro correspondería a un Trastorno Esquizofreniforme o a un Trastorno Psicótico Breve; otros cuadro con los cuales confundirse son de origen somático, como encefalitis u otras infecciones del neuroeje, o como reacción en la adolescencia, a propósito de las llamadas Crisis Puberales. También distingue a la Parafrenia, que puede confundirse con una Esquizofrenia Paranoide. Por otra parte recuerda las diferencia con Psicosis Maníaco Depresivas, Alcoholismo, Psicosis Puerperal, etc.. Los autores realizan un análisis de los síntomas utilizando el método fenomenológico y aplicando los criterios de Kraepelin y Schneider. El trabajo “Análisis Critico a la Nomenclatura y Clasificación de la A.P.A.”, de 1933, llama la atención porque el autor realiza una discusión detallada de los cuadros descritos y va exponiendo puntos de vista más modernos para su época en la década de los sesenta del siglo pasado. Hay momentos que recuerdan las críticas que hoy día se hacen al DSM IV, que por lo demás tiene como antecedente a la clasificación de la APA (9). El trabajo del uso del Cardiazol para provocar convulsiones - pionero desde ese punto de vista - nos fue imposible encontrarlo pues no estaba en las bibliotecas médicas y la Biblioteca Nacional estaba cerrada a causa del terre- moto. En todo caso al comparar posteriormente el uso del Electro Schock fue aclarándose que este último era más eficaz y con menos efectos perjudiciales (11). Por último vamos a señalar el primer trabajo sobre el uso de los nuevos medicamentos neurolépticos buscando comprobar la utilidad descritas en la literatura. Aludimos a la Reserpina y a la Clorpromazina, estudiados por los equipos de los Servicios “A” y “C” del Manicomio, dirigidos por José Horwitz y Peralta, respectivamente (8). Ya al comienzo hacen notar la escasez de esos medicamentos en el Hospital por lo que advierten que sus conclusiones deben evaluarse con precaución. En todo caso lograron juntar 108 pacientes, constituyendo tres grupos: uno con Reserpina, otro con Clorpromazina y uno más donde usaron ambas drogas. Describen resultados semejantes a los de la literatura extranjera: ambas son tranquilizantes especialmente recomendados para apagar la agitación psicomotora de cualquier origen, pues se utilizaron los medicamentos en una variada gama de enfermos, tales como Esquizofrénicos, Maníacos - Depresivos, Psicosis Alcohólicas, etc. Los autores no señalan efectos especifícos antipsicóticos, con excepción del Delirium Tremens, donde apreciaron ese beneficio especialmente con la Clorpromazina, a pesar de que el grupo de la Clorpromazina fue la cuarta parte de los con Reserpina por la escasez del medicamento Sin embargo establecen que del total de pacientes un 51% salió mejorado y fueron dados de alta. Bibliografia 1. Beca M, Peralta O y Rodríguez S. “Enfermedad de Alzheimer” 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rev Chil Neuropsiquiat; N° 2, 3 y 4 : 417-420 1968. Escobar E. “Los Tratamientos Biológicos en el Manicomio Nacional Chileno (1894 – 1959)” An. hist. med. 19 (2) 2009 Hortwiz J, Catan L, Peralta O, Pasmanik J y Otero J. “Nuevas terapias en psiquiatría“ Rev. Chil. Neuropsiquiat., N° 2 : 36-48, 1957 Obituario Dr Octavio Peralta. Peralta O. Comunicación Personal, 1992. Peralta O. Comunicación Personal, 1994. Peralta O. y cols. “Organización del Hospital Psiquiátrico y Asistencia de los Alienados” Actas de la 9° Jornadas Nacionales de Psiquiatría N° 1 y 2: 16 - 24, 1958. 8. Peralta O y Mujica G. “Clínica Comparada de la Esquizofre- nia” Rev. Chil. Neuropsiquiat N°1 y 2: 16 - 24 ,1958. Congreso Internacional de Neuropsiquiatría, Aniversario del Centenario del Manicomio Nacional, 1952. 9. Peralta O. “Análisis Crítico a la Nomenclatura y Clasificación de la A.P.A. de 1933” Rev. Chil. Neuropsiquiat; N° 2: 41 - 44, 1966. 10.Peralta O. “Depresión Involutiva Relaciones Etiopatogénicas” Rev. Chil. Neuropsiquiat., N° 1: 49 - 54, 1965. 11. Peralta O “La convulso terapia en la Esquizofrenia utilizando Cardiazol” Rev.d e Psiquiatría y Disciplinas Conexas; Año III Vol.9: 1-11, 1938. 152 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 150 - 152 TRANSEXUALISMO, UN TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL Transexualismo Un Trastorno de la Identidad Sexual Mario Quijada Hernández1 Resumen La frecuencia de consulta de personas que solicitan evaluación psiquiátrica y psicológica para cambio de sexo, ha aumentado. Se debe, pensamos, a que los resultados de la cirugía son cada vez mejores. La sociedad también ha contribuido a tolerar este trastorno. Los medios de información han hecho también lo suyo. A lo anterior, le sumamos un mejor enfoque de la sociedad, que tolera y ve con mejores ojos a estas personas. Ello ha motivado a escribir y dar a conocer las experiencias que ocurren en Chile, con el afán de colaborar a un mejor entendimiento del futuro de las personas aquejadas de este trastorno de la identidad sexual. Palabras clave: transexualismo; identidad sexual; identidad de género. Transexualism A Disorder of Sexual Identity Abstract The frequency of consultation of people seeking psychiatric and psychological evaluation for sex change, has increased. It means we think that the results of surgery are getting better. The society has also contributed to tolerate this condition. The media have also been contributed for him. To this we add a better society approach, that tolerates and better judges to these people. This has led, who works on the subject, write and disseminate the experiences that occur in Chile, with the aim of collaborating with a better understanding and future of people suffering from the disorder of sexual identity. Palabras clave: transexualism; sex identity; gender identity. Introducción La Clasificación Internacional de Enfermedades, en su décima edición (CIE-10) define tres trastornos diferentes: Trastorno de la Identidad Sexual en la infancia, Transvestismo de Rol Doble y Transexualismo; en el DSM-IV, estas tres entidades están comprendidas dentro de una sola categoría, denominada Trastorno de la Identidad Sexual. Se consideran trastornos de la Salud Mental en la medida en que se producen patrones de comportamiento que conllevan un sufrimiento significativo y una gran desventaja adaptativa. Es cada vez más frecuente en Chile la presencia de personas que acuden a centros de salud a solicitar ayuda por este trastorno. La razón que se esgrime es una disconformidad con el sexo anatómico y el deseo imperioso de ser cambiado al sexo opuesto por intermedio de la cirugía. Por lo general, ya se encuentran ingiriendo preparados hormonales del sexo contrario -y al que creen pertenecer- Han aparecido algunos caracteres sexuales secundarios esperados y, como una forma de lograr completamente lo que desean, acuden para ser examinados por un médico psiquiatra, para que les confirme el diagnóstico y de esa forma, solicitar el cambio quirúrgico definitivo al sexo opuesto. Se piensa que debe concordar en una persona el aspecto físico, con su forma de atracción sexual. Así, quien posea 1. Médico Psiquiatra del Servicio de Urgencia del Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak". Pastpresident de la Sociedad Chilena de Salud Mental . Nota del Editor: las citas de autores sin respaldo directo en la bibliografía son extraídas de otras obras de ésta. 153 - 162, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 153 caracteres sexuales masculinos, deberá sentir atracción por quien tenga caracteres sexuales femeninos y viceversa. Esto no siempre es así. La persona que presenta un Trastorno de la Identidad Sexual, posee un sexo psicológico opuesto al somático. Como pensará que la naturaleza “se ha equivocado” con él (o ella) tratará por todos los medios de hacer concordar su sexo psicológico con el sexo físico. Hará todo lo posible para adaptar su apariencia al sexo opuesto para hacer desaparecer el conflicto que esto le provoca. Quienes desconocen el problema, pueden tener confusiones al respecto. Piensan que se trata de un homosexual, por su aspecto, vestido o vestida con ropas del sexo opuesto, adoptando una conducta concordante con la vestimenta. Otras veces se piensa que se trata de un transvestista. No, sólo se ha vestido así para tratar de concordar su sexo psicológico con el somático. O sea, el transexual no es un homosexual, aunque podría tener una conducta sexual homosexual. No podría ser tildado tampoco como enfermo con un trastorno del pensamiento, como poseedor de una psicosis, porque su convicción no está dentro de sintomatología delirante. Al hablar de este cuadro, nos referimos a un trastorno de la identidad sexual. La identidad sexual es la percepción y autoconciencia que tiene el individuo de ser varón o mujer. En la mayor parte de los casos, este proceso aparece en la primera infancia. Con mucho menos frecuencia, los pacientes perciben una congruencia inicial entre su identidad sexual y su cuerpo durante muchos años, incluso hasta ser adultos, antes de adquirir la noción de que pertenecen al sexo opuesto. Cuando existe este período de desarrollo normal inicial, se suele decir que los pacientes padecen una transexualidad “secundaria” que se distingue de la “primaria” de inicio precoz. La transexualidad secundaria puede aparecer en la adolescencia o en adultos jóvenes y suele producirse tras un suceso traumático grave. La intensidad de la convicción que tienen estos pacientes de “haber nacido en un cuerpo equivocado” puede oscilar en el tiempo, no así en los casos de transexualismo primario donde la convicción permanece estable e inamovible desde los primeros años de vida. El rol sexual es el comportamiento del individuo que lo identifica ante los otros como hombre o como mujer. La orientación sexual es la atracción erótica que siente un individuo (Por ej. excitación por los hombres, las mujeres, los niños, los objetos, etc.) En el caso de la identidad sexual, ésta se desarrolla en los primeros años de vida y se establece cercana a la edad de los tres años. Una vez que ésta se ha establecido, es muy resistente al cambio. Se desconocen los factores que influyen en su desarrollo. Aun no han sido descubiertos. Diversas teorías tratan de responder a esta interrogante. Es posible que existan factores biológicos que influyen en el desarrollo de la identidad sexual, aun no descubiertos. En algunos casos, autores han sugerido que los factores biológicos pueden anular la asignación sexual en el momento del nacimiento. En la teoría psicoanalítica, la identidad sexual se desarrolla como parte de la formación general de la identidad, en la fase de separación e individuación y depende en gran medida de la calidad de la relación materna filial. Posteriormente, en la fase edípica, se determina el rol y la orientación sexuales. En lo somático podemos decir que la identidad sexual es el conjunto de las características sexuales biológicas de una persona: Cromosomas, órganos genitales externos, órganos genitales internos, composición hormonal, gónadas, y características sexuales secundarias. En el desarrollo normal forman un padrón coherente, de manera que la persona no abriga dudas respecto a su sexo. La identidad de género es el sentido de femineidad o masculinidad de la persona. Los estudios embriológicos modernos han demostrado que todos los embriones mamíferos genéticamente macho y genéticamente hembra, son anatómicamente hembras durante las primeras fases de su vida fetal. La diferencia entre macho y hembra es el resultado de la acción del andrógeno fetal; esa acción se inicia aproximadamente a la sexta semana de vida embrionaria y concluye al final del tercer mes. Estudios recientes han explicado los efectos de las hormonas fetales en la masculinización o feminización del cerebro. La estimulación hormonal prenatal del cerebro es necesaria en los animales para sus conductas reproductoras y copulativas masculinas y femeninas. 154 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 153 - 162 TRANSEXUALISMO, UN TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL Durante este período el feto también es vulnerable a la administración exógena de andrógeno. Por ejemplo, si la madre preñada recibe suficiente andrógeno exógeno, un feto femenino que tiene ovarios puede desarrollar órganos genitales externos similares a los masculinos (4). 3. Preferencia marcada y persistente por el papel del sexo opuesto o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo. 4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo. Historia 5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo. Fue a partir de la publicación del DSM – IV que desapareció el término Transexualismo, para incluir esta anormalidad dentro de los trastornos de la identidad sexual. Ello permite que ya no sea considerado como una entidad separada, sino que estaría dentro de un espectro mayor. El término Transexualismo sigue siendo considerado y es el que en muchos casos se prefiere, sobre todo en los casos adultos. Este trastorno es conocido desde el año 1960, a raíz de la descripción de un grupo de niños que poseían conductas compatibles con lo que más tarde se describió como un Trastorno de la Identidad Sexual Infantil. En 1974 fue publicado un estudio que se refería a varios casos de varones con este conflicto. En base a éstos y otros estudios, a partir de 1980 se incorporó este diagnóstico al DSM. Debe mencionarse además que en el año 1966 Harry Benjamín, pionero en el tema, introdujo la cirugía modificadora del sexo en el Hospital John Hopkins. Ello legitimó la práctica. Diagnóstico criterios DSM – IV (F64 x)(1) Se exigen las siguientes características para formular el diagnóstico: a.Identificación acusada y persistente con el sexo opuesto (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos: 1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo. 153 - 162, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2. En los niños, preferencia por el transvestismo, o por simular vestimenta femenina; en las niñas, insistencia en llevar solamente ropa masculina. 155 En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir y ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo. b.Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, de que sería mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propias de los niños; en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina. En los adolescentes y en los adultos, la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias, (por ejemplo, pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado. c. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual. d. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Recomienda especificar si (para individuos sexualmente maduros): Con atracción sexual por los varones. Con atracción sexual por las mujeres. Con atracción sexual por ambos sexos. Sin atracción sexual. Por lo tanto, en el grupo de los trastornos de la identidad sexual, en la subclase transexualismo, las características esenciales para el diagnóstico son: “un sentimiento persistente de malestar e inadecuación respecto al propio sexo anatómico, y un deseo persistente de deshacerse de los genitales y de vivir como una persona del otro sexo”. Diagnóstico criterios CIE - 10 (F64.0)(2) Transexualismo a.Deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto, por lo general, acompañado por el deseo de modificar, mediante métodos hormonales o quirúrgicos, el propio cuerpo para hacerlo lo más congruentemente posible con el género preferido b.Presencia de identidad transexual persistentemente al menos por 2 años. c. No se trata de un síntoma de otro trastorno mental, tal como esquizofrenia, ni secundario con una anomalía cromosómica. Epidemiología Si bien es cierto esta anormalidad está presente desde la infancia, donde se hace más notoria es en la edad adulta, ya que es cuando el (o la) paciente, se preocupa de corregir esto que ellos llaman una "equivocación" de la naturaleza. En la infancia, las consultas tienen lugar durante los primeros años de escolaridad. En adultos, aunque las cifras son dudosas, se estima, por estudios provenientes del Reino Unido, Suecia y Australia, que sería 1:50.000, siendo más frecuente en los hombres. Se da una proporción en relación con mujeres de 3 a 4:1. Se ha visto en Chile, al igual que en el resto del mundo, que la mayor parte de los consultantes son varones biológicamente. Su atracción sexual es predominantemente homosexual. Aunque se han visto casos en que, o el paciente tiene poco o ningún interés por tener relaciones sexuales, existen algunos que mantienen relaciones lésbicas al cambiar a sexo femenino. En las personas de sexo femenino que desean ser cambiados a hombre quirúrgicamente, también se han visto algunos hiposexuales o asexuales. En la evaluación, tanto psiquiátrica como psicológica, efectuada con la finalidad de ser cambiados de sexo, se ha visto en un pequeño porcentaje (aunque cercano a cifras en personas sin este trastorno) de consultantes con patología psiquiátrica concomitantes como Trastorno Límite de la Personalidad, Personalidad Antisocial o Narcisista, Abuso de Drogas, Depresión y conductas autodestructivas o suicidas. (personas con personalidades muy anormales, al serles contra indicada la intervención quirúrgica, se ha visto que amenazan y agreden a los equipos tratantes en forma verbal, luego de haberlos examinado y no haber recomendado la intervención). Etiología Como ya se mencionó, no existen explicaciones claras para el desarrollo del trastorno de la identidad sexual. Se piensa que está influida por factores psicosociales que ocurren durante los primeros años de vida. Habrá factores biológicos posibles que predispongan al individuo a padecer dicha anormalidad. Existen diversas teorías. Todas, de una forma u otra, contribuyen a explicar el cuadro. Si bien es cierto en todos estos aspectos existen elementos que apoyan la etiología, se citarán sólo los más importantes. 156 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 153 - 162 TRANSEXUALISMO, UN TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL Con respecto a las influencias hormonales, cabe destacar la acción virilizante de la hiperplasia suprarrenal congénita. En niñas con esta patología se advierte producción excesiva de andrógenos desde la vida intrauterina. Tienen aspecto más varonil. Por otra parte, la exposición prenatal en varones a las hormonas femeninas, afectaría la expresión del comportamiento masculino convencional. Los niveles anormales de hormonas sexuales antes de nacer y sus efectos podrían modificar las experiencias sociales y conductuales tempranas, sobre todo en actividades que se refieren a los juegos y preferencias atribuibles a su sexo. Algunos investigadores han observado niveles bajos de testosterona en hombres transexuales y niveles anormalmente elevados en mujeres transexuales. Por otro lado, se ha visto que el tamaño de un área del sector anterior del tálamo, podría ser importante en la orientación sexual. También se han notificado casos de individuos que presentan un trastorno en la identidad sexual después del inicio de crisis convulsiva originada en el lóbulo temporal y que remiten con el uso de fármacos anticonvulsivantes. Estudios mediante electroencefalograma en hombres y mujeres transexuales han demostrado que entre el 30 y 70% de los casos, el trazado electroencefalográfico presentaba anomalías. Teorías Psicosociales. Si bien existen varias, se sugiere que la simbiosis madre-hijo exagerada, con un contacto constante, podría generar comportamiento femenino en el niño. Este hecho se atribuye a la imposibilidad de diferenciarse de la madre desde el punto de vista psicológico. En el caso de niñas, no habrían recibido el afecto materno. Y sin duda, una de las teorías más importantes es la psicoanalítica. Robert Stoller, pretende explicar la etiología de este cuadro en un grupo específico de varones biológicos a los que llama varones verdaderos y que según el DSM-IV son portadores de un trastorno de la identidad sexual y que sienten atracción por varones. 153 - 162, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 157 Dentro de las teorías psicoanalíticas, este cuadro sería un Trastorno trans generacional. La teoría se inicia con la abuela del futuro transexual, que trata a su hija con frialdad y que no alienta ni ejemplifica la feminidad. El abuelo tiene un vínculo más estrecho con su hija, pero promueve la masculinidad. Por lo tanto, esa mujer desarrolla un trastorno leve de la identidad sexual. Durante la adolescencia abandona sus deseos de convertirse en varón y asume la fachada heterosexual. No obstante, a nivel inconsciente sigue envidiando el pene. Con el tiempo, la madre del futuro transexual se casa con un individuo pasivo y distante, cuya presencia en el hogar es física, pero ausente psciológicmente. El proceso patógeno final empieza a operar cuando la mujer tiene un hijo varón, al que considera muy bello. El niño, que representa su falo feminizado, cumple con su anhelo de tener un pene. La interacción madre-hijo, una simbiosis dichosa en las palabras de Stoller, que incluye un contacto corporal íntimo, excesivo y prolongado. La conducta de la madre traduce su necesidad de tratar al niño como una extensión de su propio cuerpo, exacerbando su narcisismo. Las experiencias transexuales iniciales producen compenetración exagerada con la madre e imprecisión de los límites del yo. El varón transexual (THaM) nunca establece una relación heterosexual con la madre y, por lo tanto, se mantiene en una relación simbiótica con ésta, no desarrollando en su totalidad el conflicto edípico, que aseguraría su rol heterosexual, identificándose con el padre y compitiendo por la madre. Esto explicaría por qué el varón transexual no es capaz de competir y se queda fijado en una relación dependiente con sus parejas o con su madre. En el caso del transexual mujer (TMaH), la niña transexual se identifica con el padre y, desde este punto de vista, compite por el amor de la madre con el padre. Esto también se observa con los transexuales femeninos, que son competitivos y fálicos. El diagnóstico y manifestaciones clínicas La persona que requiere cambio de sexo y concurre a solicitar evaluación, con frecuencia viene vestido o vestida de la forma que desea ser. Si viene con vestimenta femenina, por lo general es un hombre biológico. Sus ropas son llamativas, su aspecto no pasa desapercibido y sus modales por lo general son amanerados. Algunos han adoptado un nombre del otro sexo y les agrada ser llamados así. Sus caracteres sexuales secundarios, especialmente mamas, caderas, formas del cuerpo, han sido notoriamente destacados (por lo general de manera falsa por el uso de sustancias o elementos exógenos). Si es mujer y desea ser transformada en hombre, viene vestida como varón, corte de pelo como tal, generalmente con pantalones o blue jeans. Su voz enronquecida y ademanes de tinte masculino. En ocasiones tatuajes en los brazos pretenden exacerbar aún más el aspecto masculino, las mamas, si son prominentes, se han disimulado con una blusa amplia o con una faja que rodea fuertemente el tórax. Estas personas rechazan roles y actividades tradicionales asignadas a su sexo biológico. El deseo de vivir como miembro del sexo opuesto es intenso. Poseen un gran conflicto entre las sensaciones subjetivas de ser hombre o mujer. Ello les impide disfrutar con plenitud las relaciones. La actividad sexual con el propio sexo, por lo general se encuentra restringida no queriendo que les vean o toquen los genitales. Sus características sexuales le desagradan, le provocan aversión. En varones existen casos en que evitan lo más posible tocar su pene, anhelan tener hijos procreados en su vientre y la menstruación la consideran una característica femenina envidiable. Por lo general, al ir a orinar al baño, lo hacen sentados. Suelen usar ropa interior femenina. Se ha conocido casos en que transexuales físicamente masculinos se han seccionado el pene por sus propios medios. En las mujeres, la situación es opuesta. Usan fajas elásticas para disimular sus mamas e intentan aparecer con un tórax masculino. El proceso diagnóstico y terapéutico, idealmente debe contener los siguientes pasos: • Evaluación diagnóstica: Diagnóstico del trastorno, diagnósticos diferenciales, comorbilidad, criterios de elegibilidad y disposición. • Psicoterapia • Experiencia en la vida real • Terapia hormonal • Tratamiento quirúrgico. El objetivo es aportar elementos diagnósticos y terapéuticos en un sentido amplio, para favorecer la adaptación personal a largo plazo con el sexo con el que se produce la identificación (7). Debe tenerse especial cuidado por la posibilidad de cometer un error diagnóstico. La evaluación debe ser completa. No será posible la corrección quirúrgica si el sujeto es menor de edad. Tampoco lo será si posee un coeficiente intelectual límite o menor o si se plantea la sospecha de una psicosis y el deseo de cambiar de sexo es síntoma de su enfermedad. Obviamente que en este último caso, tratando la psicosis, desaparecerá la idea de cambio de sexo. Los individuos con grave trastornos de la personalidad, en particular los poseedores de un Trastorno Límite, pueden referir deseos pasajeros de cambiar de sexo, debido en parte a su alteración global de la identidad durante los períodos de descompensación. En ocasiones los homosexuales afeminados desean cambiar de sexo para resultar más atractivos a los hombres. En el caso de los transvestistas, el uso de ropa femenina los excita. Esta característica sirve para aclarar el diagnóstico. Es recomendable contactarse con miembros de la familia para la evaluación clínica. Ello ayudará enormemente para esclarecer el diagnóstico. Los compañeros sexuales a veces también son de gran ayuda en estos casos. 158 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 153 - 162 TRANSEXUALISMO, UN TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL Comorbilidad Es necesario, mediante la entrevista clínica, o con el uso de tests, descartar la presencia de otras patologías concomitantes. Los más relevantes descritos en la bibliografía son: trastornos graves de la personalidad, depresivos, de ansiedad, de la alimentación, de estrés post traumático, adaptativo, de aversión al sexo, fobia social, disfunciones sexuales y consumo anormal de drogas psicoactivas. Tratamiento Inicialmente deberá determinarse si el tratamiento será hormonal o quirúrgico. Una vez que se ha determinado el diagnóstico de transexualidad, el psiquiatra que ha efectuado la evaluación, apoyándose con la información entregada por el psicólogo especializado en el tema, emite un informe de recomendación para dar paso al tratamiento (8). En adultos, por lo general, la consulta es para solicitar transformación quirúrgica y darle las características anheladas a su cuerpo. La evaluación previa, tanto psiquiátrica como psicológica es indispensable. Ya hemos dicho que está contraindicado en presencia de una psicosis o un trastorno severo de la personalidad. En todos ellos, además de entregarles información, el primer paso es ayudarlos a reconciliarse con el papel que les tocó en suerte, o por lo menos, a aprender a desempeñarse en forma razonable. Estos pacientes, la mayoría con una disforia sexual se encuentran ingiriendo hormonas que han sido prescritas por un médico no psiquiatra (y en algunos casos, sin haber sido prescritas por médicos, sino a sugerencia de sus iguales). Es muy difícil que acepten un tratamiento distinto al cambio de sexo quirúrgico. Rechazan la psicoterapia con frecuencia debido a que suponen que sería ésta una vía para desalentarlos de una cirugía. No obstante, la psicoterapia es necesaria, ya que la cirugía es un tratamiento irreversible y deberá ser preparado(a) para asumir su nuevo rol. La psicoterapia puede tener diferentes propósitos, pero es importante para ayudar eficazmente en la adaptación post quirúrgica de estos pacientes. 153 - 162, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 159 Otra cosa que debe mencionarse es considerar la contratransferencia del terapeuta, ya que puede afectar negativamente este proceso. Éste debe sentirse cómodo tratando a este tipo de personas, respecto de su propia identidad sexual. Sus otros aspectos sexuales deben ser lo suficientemente normales para no interferir en la terapia. Psicoterapia La psicoterapia no intenta curar el trastorno. El objetivo fundamental es lograr un estilo de vida estable a largo plazo en los ámbitos personal, familiar, laboral y social. El procedimiento técnico a utilizar dependerá de cada caso en particular. En algunos pacientes, está indicado también el tratamiento farmacológico. Se ha recomendado la psicoterapia dinámica, aplicando similares parámetros a los utilizados con los pacientes con un trastorno límite de la personalidad. Experiencia de la vida real El nuevo rol que representará el (o la) paciente, ante los acontecimientos y circunstancias de la vida, es recomendable que sea practicado a lo menos un año antes del tratamiento definitivo. Deberá evaluarse cuidadosamente no solo los recursos y estrategias con los que cuenta el (o la) paciente para afrontar el estrés, sino también sus apoyos sociales, ya que esta experiencia conlleva consecuencias personales y sociales inmediatas y profundas. A veces esta prueba es fundamental para corroborar el diagnóstico o para modificarlo (7). Tratamiento hormonal El tratamiento médico sería otra opción, es efectuado cuando la disforia es grave e intratable. La mejor solución sería la reasignación sexual. El proceso se inicia con hormonoterapia, supervisada por un endocrinólogo. El objetivo del tratamiento hormonal para la reasignación de sexo es adquirir las características sexuales del sexo opuesto. Exceptuando el aparato genital externo y el fe- notipo de éstos, las características secundarias adquiridas, dependerán en mayor o menor medida del uso de esteroides sexuales. El tratamiento se centra en dos aspectos: Eliminación de características secundarias del propio sexo e inducción de los caracteres sexuales del de identificación. Es adecuado que sepan desde el principio, tanto el médico como el paciente, que los objetivos son difíciles de cumplir. En transexuales de hombre a mujer (THaM) no hay forma de modificar el esqueleto si se ha completado la maduración puberal, tampoco se observa una completa respuesta a la modificación de los caracteres sexuales secundarios (vello facial, voz, etc.). En los transexuales mujer a hombre (TMaH) es más sencillo obtener las características masculinas con el tratamiento, pero no es así tan fácil con la genitoplastia masculinizante. En los varones biológicos, se emplean dosis diarias de estrógenos orales. Se produce ginecomastia creciente durante alrededor de dos años. La magnitud final es muy variable. También se obtiene atrofia testicular y disminución de la libido y la posibilidad de erección. Con frecuencia se observa reducción del vello facial y corporal. Se ha observado también disminución del tamaño del pene. Las mujeres biológicas reciben enantato o ciprionato de testosterona intramuscular, quincenal o mensual. Como los efectos de la testosterona exógena son más acentuados que los de los estrógenos, el enfoque debe ser más conservador. A medida que las cuerdas vocales adquieren mayor grosor, el tono de voz se hace cada vez más masculino. El clítoris se agranda unas tres veces, en el transcurso máximo de un año. Este fenómeno se acompaña a menudo, de incremento de la líbido. Con frecuencia aparece pilosidad facial y se produce calvicie parcial. Las menstruaciones cesan en menos de cuatro meses. A los varones que se les aplican hormonas femeninas, debe considerarse que esto no está exento de complicaciones médicas y debe efectuarse un seguimiento minucioso de los pacientes. Entre los efectos secundarios del tratamiento con estrógenos se encuentra la trombosis venosa profunda, los trastornos trombo embólicos, el aumento de la presión arterial, el aumento de peso, el aumento a la tolerancia a la glucosa, las alteraciones hepáticas y la depresión. Los efectos secundarios del uso de la testosterona en las mujeres biológicas, son el acné, el edema secundario povocado por la retención de sodio y el deterioro de la función hepática. Tratamiento quirúrgico La otra estrategia es la quirúrgica, la que se efectúa en centros especializados, (la primera operación de cirugía transexual se realizó en 1930 a Elgar Jejenes, quien pasó a ser Lily Elbe, pero la de mayor resonancia en el mundo fue la de Christian Jorgesen, en 1952, en Dinamarca). La cirugía genital de reasignación de sexo, sólo será llevada a cabo una vez que la psiquiatría y la psicología asociada a lo endocrinológico emitan un informe en el que se testifique que el (o la) paciente cumple con los requisitos (diagnóstico de transexualismo, CI normal, sin patología concomitante, mayor de edad). En el caso de reasignación de sexo hombre a mujer (THaM), todo dependerá de las características fenotípicas del paciente para la vaginoplastia, por lo tanto la técnica quirúrgica a emplear deberá estar acorde a la situación clínica del paciente. En el sexo opuesto, la cirugía de reasignación de sexo mujer a hombre (TMaH), se efectuará luego de iniciado el tratamiento hormonal y psicológico que deberá ser satisfactorio a lo menos durante seis meses. Las etapas y técnicas de la operación dependerán de las características de la paciente (8). En estos casos es bueno referir que el resultado de la genitoplastía masculinizante rara vez interesa totalmente a la paciente, ya que lo que desea es más que nada el rol masculino y el comportamiento sexual acorde con éste, sin detenerse mayormente el las características y funcionalidad de su órgano genital operado. 160 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 153 - 162 TRANSEXUALISMO, UN TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL Resultados terapéuticos En general, todos los pacientes están conformes con la decisión tomada. La cirugía ha facilitado la adaptación psicosocial. Los mayores beneficios los advierten en las relaciones interpersonales y las manifestaciones psicológicas y el estado de ánimo se normalizan. La vida social post cirugía en estos pacientes es normal. Consideraciones finales El autor, luego de haber evaluado aproximadamente un centenar de pacientes transexuales, puede concluir lo siguiente: a.La mayoría, más del 90% son personas cuya personalidad es catalogada como normal luego de la evaluación psicológica. Los elementos anormales están presentes en la misma proporción que en grupos de personas sin este trastorno. b.La mayoría de los pacientes que concurren a solicitar evaluación para una posterior operación, obtiene una confirmación del diagnóstico y logran su objetivo. c. Los pacientes que son rechazados, ya sea por una anormal personalidad, o por ser portadores de un coeficiente intelectual menor de lo normal, o por elementos clínicos importantes como una psicosis, han sido escasos. No más de un 5%. d.Han llegado a solicitar atención psiquiátrica para evaluación por eventual tratamiento quirúrgico, pacientes menores de 18 años, pero en número menor al 3%. e.La gran mayoría de los pacientes que solicitan cambio de sexo y se les confirmó el diagnóstico, fueron transexuales biológicamente hombres y deseaban ser transformados quirúrgicamente a mujer. f. Las mujeres biológicas que desearon ser transformadas quirúrgicamente en hombres fueron en una proporción notoriamente menor, una mujer por cada 3 a 4 hombres. g.Prácticamente todos los transexuales que solicitaron operación mencionaron en la anamnesis, haber sufrido 153 - 162, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 161 agresiones verbales, descalificación, ofensas y vejaciones provocadas por terceros a raíz de su problema. Un gran porcentaje refiere haber recibido malos tratos por funcionarios públicos, cuando debieron presentarse a votar o a efectuar trámites relacionados con el Servicio Militar, o durante su educación escolar. h.Fueron escasos los transexuales que en la anamnesis mencionaron haber realizado actividades de prostitución como una forma de ganarse la vida. La mayoría realizó actividades que tradicionalmente son asignadas al sexo que desean pertenecer, como peluquería, vendedores de cosméticos, etc. i. Todos los casos en que se conoció el resultado post operatorio, éste fue catalogado de exitoso, especialmente en la adaptación social. En las relaciones sexuales aquellas mujeres operadas para transformarse en hombres, el pene lo utilizan escasamente. j. La mayoría de los pacientes post operados cuando han querido obtener su documentación civil para desempeñarse en el nuevo sexo tuvieron muchos problemas para obtener tal documentación. Se hace evidente una modificación en la legislación para considerar este tipo de problemática. k.La adaptación sociolaboral pasa de ser mala o regular, a buena. La mayoría de los pacientes luego de ser operados mejoran su actividad laboral y adquieren un trabajo estable. l. La totalidad de los pacientes evaluados se considera heterosexual y cree que su pareja también lo es, por considerar que su sexo verdadero es el que quieren ser. m.De todos lo pacientes operados, se conoce sólo un caso que falleció por suicidio al cabo de algunos años de haber sido operado exitosamente. Las razones que motivaron la autoeliminación fueron debidas a un cuadro depresivo severo asociado a problemática familiar distinta a su situación sexual, ya que se encontraba haciendo vida de pareja en condiciones aceptables. n.De los pacientes que fueron operados, todos han quedado satisfechos. Prácticamente ninguno de ellos, luego de ser evaluados, se muestra arrepentido de su decisión. Bibliografia 1. American Psychiatric Ass. (1995). DSM – IV Manual Diag- nóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Ed. Masson, España. 2. CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades. Décima Revisión. OMS. 2003. 3. Ey, Henry (1980). Tratado de Psiquiatría. Edit. Masson, España. 4. Gramegna S., Gloria. Sexualidad Humana. Psiquiatría Clínica. A, Heerlein. Edic. Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Santiago, Chile (2000). 5. Kaplan, Sadock (1995). Tratado de Psiquiatría. España: Intermédica. 6. Moore, David P, Jefferson, James (2005) Manual de Psiquiatría Médica, 2ª Edición. Edit. Elsevier, España. 7. Salazar, Peralta, Pastor (2010) Tratado de Psicofarmacología, 2ª Edición, Edit. Panamericana. Beneficios Socios Sociedad Chilena de Salud Mental Quienes cancelen sus cuotas del año en forma anticipada, podrán optar sin costo alguno a: REVISTA • Un empaste de 4 revistas correspondientes al año que elijan. • Escoger 3 revistas de números anteriores y de cualquier año. • Entrega gratuita de la Revista de Psiquiatría y Salud Mental (4 ediciones al año). • Valor rebajado para nuestros socios en Revistas de años anteriores. CURSOS DE PSIQUIATRÍA PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA Los profesionales al día con sus cuotas tienen entrada liberada a los Cursos de Psiquiatría para la Atención Primaria que se llevan a cabo en regiones. LIBROS Valor preferencial en los libros editados por la Sociedad. “Psiquiatría y Salud Mental” $25.000 (normal $30.000 pesos). “Trastornos de Personalidad" $20.000 (normal $25.000 pesos). "Avances en Psicoterapia y Cambio Psíquico” $10.000 (normal $15.000 pesos). 162 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 153 - 162 EL SACRIFICIO: DE LA MITOLOGIA A LA PSICOPATOLOGÍA. CLAVES PARA UNA APROXIMACIÓN A LA OBRA DE RENÉ GIRARD El Sacrificio: de la Mitología a la Psicopatología. Claves para una aproximación a la obra de René Girard1 Jean Garrabé de Lara2 Introducción El estudio de las conductas violentas y de la violencia patológica es antiguo y reiterativo en la psiquiatría y demás disciplinas que se ocupan de comprender y manejar estas pasiones humanas. En los últimos años ha surgido un significativo aporte al respecto de la extensa serie de publicaciones del filósofo, literato e historiador francés René Girard, en particular a partir de su libro La violence et le sacré (1). Considero como psiquiatra que su obra nos da una clave para estudiar la psicopatologia de la violencia. I. La obra de René Girard Aunque hay en Chile conocedores atentos de este autor, ignoro si es apreciada su obra por el gran público. Como en Francia, en donde nació en 1923 y no obstante ser miembro de la Academia Francesa desde diciembre de 2005 sigue mal conocido, voy a presentar brevemente cómo se ha desarrollado, tarea que me la ha facilitado el propio René Girard en la introducción que ha escrito para la recopilación reciente de sus cuatro principales libros publicada con el titulo general De la violence à la divinité (2)3, entre los cuales La violence et le sacré, para mí el fundamental, es el tercero. Hay que precisar que Girard, nacido en Aviñón en 1923, con formación inicial en Francia de filólogo e historiados medieval antes de su marcha como joven profesor de literatura a los Estados Unidos de América, en donde la importancia de su obra fue reconocida antes de su regreso a su patria natal4. Por lo tanto la mayoría de sus glosas proceden, como vamos a verlo, de la literatura tanto la de la antigüedad como de los tiempos modernos. Para explicar en esta introducción en qué consiste lo que llama el deseo mimético, tema recurrente desde el primer libro de la tetralogía de la que estoy hablando, publicado en 19615 , recurre a una cita de Dante Alighieri (12651321). Éste cuenta en el Canto V de La Divina Comedia lo que le dice el alma de Francesca de Rímini cuando se encuentra con ella en el Infierno, por cierto, hija de un amigo del poeta, para explicar como surgió su fatal amor 1. Texto de la conferencia impartida por el autor en la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile el día 6 de enero de 2009 (presentación y notas aclaratorias del Editor de la Revista). El Prof. Dr. Garrabé, invitado al 8º Congreso Chileno de Salud Mental, llevado a cabo en Santiago los días 8-10 de enero de 2009, gentilmente accedió a adelantar su viaje con el objeto de realizar esta presentación. 2. Director Médico del Instituto Marcel Rivière de París y Director de enseñanza clínica en la Universidad René Descartes - Paris V. Presidente Honorario de L’Evolution Psychiatrique y Presidente de l’Association pour une Fondation Henri Ey. Profesor Honorario de la Universidad de Guadalajara y del Instituto de Psiquiatría de Lengua Española. Socio Honorario de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Algunos de sus libros han sido traducidos al castellano, entre ellos Histoire de la schizophrénie Paris: Seghers, 1992 - La noche oscura del ser México: Fondo de Cultura Económica, 1996 / Henri Ey et la pensée psychiatrique contemporaine Paris: Institut Synthélabo, 1997 - Henri Ey y el pensamiento psiquiátrico contemporáneo México: Fondo de Cultura Económica, 2002. 3. Esta tetralogía comprende, además de La violencia y lo sagrado, las siguientes tres obras, también traducidas al español: Mentira romántica y verdad novelesca, El chivo expiatorio, y El misterio de nuestro mundo; tal como aquélla, las primeras dos también tienen ediciones de Editorial Anagrama de 1985 y 1986 (originales franceses de 1961 y 1982), en tanto que la última es de Editorial Sígueme, Salamanca, de 1982 (original francés de 1978). Otras obras importantes para comprender el pensamiento de René Girard son La ruta antigua de los hombres perversos (Edit. Anagrama, Barcelona, 2002; original francés de 1985), Shakespeare Los fuegos de la envidia (Edit. Anagrama, Barcelona, 1995; original francés de 1990), Veo a Satán caer como el relámpago (Edit. Anagrama, Barcelona, 2002; original francés de 1999) y Los orígenes de la cultura (Edit. Trotta SA Madrid, 2006; original francés de 2004). 4. En USA se desempeñó como profesor sucesivamente en las Universidades de Indiana, Duke, Johns Hopkins y Stanford, jubilándose desde ésta en 1995. 163 - 171, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 163 incestuoso con su cuñado Paolo Malatesta. No me resisto ante un público de habla hispana a leer estos versos en la traducción del poeta Ángel Crespo (1926-1995) (3): “Como el amor a Lanzalote hiriera (Verso 127) Por deleite, leíamos un día soledad sin sospecha la nuestra era. Palidecimos, y nos suspendía nuestra lectura, a veces la mirada Y un pasaje por fin nos venciera; Al leer que la risa deseada Besada fue por el fogoso amante, éste, de quien jamás será separada la boca me besó todo anhelante. Galeoto fue el libro y quién lo hiciera: no leímos ya mas desde este instante”. (Verso 138) Mientras un alma hablaba, la otra era presa del llanto; entonces apiadado lo mismo me sentí que si muriera; Y así como cuerpo inanimado;” (Verso 142) Galeoto es el personaje que en la novela Lancelote del Lago estimula a Lanzalote y a Ginebra que se revelen su amor (p.57-57). La otra alma presa de llanto que apiada a Dante es la de Paolo Malatesta. Por lo tanto el deseo entre Francesca y Paolo, que no lo habían sentido antes, nace, en la opinión de Girard, por “mimesis” del deseo del caballero andante Lanzalote y de la reina Ginebra, que descubren leyendo juntos el libro que cuenta sus amores novelescos. Podemos pensar que asimismo el amor de Don Quijote a Dulcinea también nació de esta lectura de Lazanlote del Lago6, aunque lo leyese Alonso Quijano cuando estaba solo en su biblioteca llena de libros de caballería. En su libro sobre el deseo mimético, que lleva también el título de “Mentira romántica y verdad novelesca”, da Girard otros ejemplos escogidos en las obras de cinco escritores: Cervantes naturalmente, Stendhal, Flaubert, Dostoievski y Proust. Habla también para calificar este deseo por mimesis de deseo según el otro, de deseo prestado o de deseo mediatizado, según lo que Hegel llama mediación. Podemos también pensar en el deseo del otro, según el psiquiatra y psicoanalista francés Jacques Lacan (1901-1991) En esta misma introducción a su recopilación escribe Girard: “cuando se interroga a los expertos sobre las causas de la violencia cada vez más amenazadora en nuestro mundo, contestan de manera evidentemente equivocada con una sola palabra: agresión “(2 p. 14). Creo que cuando escribía esto pensaba en el etólogo y Premio Nobel Konrad Lorenz (1903-1989) que publicó su libro “la Agresión, una historia natural del mal” en 1969. Para Girard la violencia nace de la mimesis: cuando imitamos el modelo de nuestros deseos, deseamos lo mismo que él. De la exasperación recíproca de los deseos nace miméticamente la violencia tanto la individual como la colectiva. No sé si soy uno de esos expertos de la violencia de los que habla Girard, pero como psiquiatra me preocupa lo que se llama violencia patológica, de la que se discute si es diferente de una violencia que sería “normal”, pero creo que si me interrogasen contestaría con otra palabra sacer, que significa a la vez sagrado y sacrificio, palabra clave de La violence et le sacré, la obra en la que el filósofo ha estudiado los grandes mitos religiosos. II. La violencia colectiva de los atentados suicidas Ha surgido a fines del siglo XX, posteriormente a la publicación por Girard de sus libros que en cierto modo la anunciaban, una violencia colectiva utilizada por movimientos terroristas de diversas ideologías que amenaza a la humanidad, una manera nueva de cometer atentados, los llamados “atentados suicidas”, en los que el autor no duda en sacrificar su propia vida para matar a la mayor cantidad de víctimas inocentes, consiguiendo así un doble efecto terrorífico. Los islamistas dicen de los autores de 5. Se refiere a Mentira romántica y verdad novelesca, cuya primera versión francesa fue publicada ese año. 6. Ortografía española en El Quijote del nombre Lancelot o Lancelote. 7. Se refiere al libro cuya traducción castellana tiene por título “Sobre la agresión: El pretendido mal” (Siglo XXI editores, con varias ediciones entre los años 70 – 90). 164 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 163 - 171 EL SACRIFICIO: DE LA MITOLOGIA A LA PSICOPATOLOGÍA. CLAVES PARA UNA APROXIMACIÓN A LA OBRA DE RENÉ GIRARD estos atentados que son “mártires” y no suicidas. En la historia del Islam se recuerda el empleo en el siglo XI de nuestra era por el Viejo de la Montaña Hassan Al Sabbah de “haschishinos” para asesinar a sus rivales políticos y religiosos8 . Se los llama también kamikaze, comparándolos así con los jóvenes pilotos japoneses que al final de la II Guerra Mundial en el teatro de operaciones del Océano Pacifico, precipitaban voluntariamente sus aviones sobre los buques norteamericanos para evitar la invasión de su país. Esta denominación indigna no sólo a los pocos kamikaze sobrevivientes sino a la mayoría de los japoneses, que consideran que tenían otras motivaciones, ya que la violencia estaba dirigida contra otros combatientes y no contra civiles sin defensa. Debemos acordarnos del mito de los “vientos divinos” –tal es el sentido etimológico de kamikaze- o sea, la tormenta que destruyó la armada de los mongoles cuando estaba punto de invadir Japón, protección divina que hizo que el Imperio del Sol Levante no fuera nunca invadido o conquistado militarmente hasta 1945 y de la importancia que tiene este relato mítico para su cultura. La asociación entre los atentados con muerte voluntaria de sus autores y los kamikaze se debe sin duda a que históricamente se empleó por primera vez este método en Palestina en 1972 por la Fracción Japonesa del Ejército Rojo Revolucionario. III. Violencia y sacrificio, del mito a la psicopatología En Noviembre de 2007 se celebró en Tokio un coloquio organizado por las sociedades franco-japonesas de medicina, cuyo tema fue la violencia. En la conferencia de clausura hablé de Violence et sacrifice: du mythe à la psychopathologie, basándome ya en la obra de René Girard (1). Pretendía así “matar dos pájaros de un tiro”. Primero, dar a conocer a los colegas nipones la obra de este antropólogo francés, como lo estoy haciendo ahora aquí, en donde he llegado viajando hacia Occidente y no hacia Oriente. Y segundo, ver si podía encontrar en la mitología de las religiones arcaicas japonesas – sintoísmo o budismo zen- ejemplos que confirmasen la hipótesis mimética del deseo. Girard en efecto se apoya sobre todo en la mitología que su formación inicial de filólogo le había permitido conocer, o sea, la relatada en los textos de la literatura griega antigua y en los bíblicos del Antiguo Testamento, ya que considera que los de la Biblia no son sólo religiosos sino también míticos, lo cual, para él, no les quita ningún valor. Pero no habla de mitos de otras culturas, sólo hace una breve alusión a uno de una cultura latino-americana estudiada por Claude Lévi- Strauss9. Por eso me pareció interesante ver si se encuentran en ellas otros ejemplos (el texto de mi conferencia en Tokio no se ha publicado aun en francés ni en japonés). IV. Sacrificio religioso y mitología pagana La mayoría de las religiones tiene por origen un mito: el relato del sacrifico de un ser humano a la divinidad para pedir a ésta que ponga fin a una catástrofe o un cataclismo, que la comunidad afectada vive como un castigo divino por una transgresión de una prohibición, un tabú por uno de los suyos. En la mitología griega abundan los relatos de sacrificios hechos a los numerosos dioses del paganismo, relatos que han inspirado a artistas y pensadores occidentales hasta nuestros días. Recordemos lo que nos cuenta Homero en la Ilíada, en la que se relatan, conforme a sus descripciones por la medicina hipocrática, episodios de frenesis, de locura violenta, en que los héroes matan a animales o a seres humanos confundiéndolos con victimas sacrificiales. Las más conocidas de estos ataques de manía – lo que significa locura en griego- son los de Ajax y Aquiles. Aquiles, invulnerable porque su madre Tetis le había bañado al nacer, sujetándolo por el talón en el rio infernal, el Stix, masacró pri- 8. El autor recuerda el uso de hashish por los seguidores de este personaje (los hashishies o secta de los comedores de hashish), quienes, fanatizados bajo el efecto psicotrópico de este cáñamo índico, realizaban tales encargos. Algunos lingüistas concuerdan que con el tiempo devino en ‘asesinos’. 9. Se trata del grupo aborigen brasilero amazónico Bororo, estudiado por Lévi- Strauss en general en su obra etnográfica Tristes Trópicos (1ª edición francesa de 1955), uno de cuyos mitos luego es analizado en Lo crudo y lo cocido (1ª edición francesa de 1964), primer volumen de su tetralogía Mitológicas. 163 - 171, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 165 sioneros troyanos indefensos; murió de una herida en el talón y podemos pensar simbólicamente que el talón de Aquiles del ser humano es su violencia incontrolada. La victima humana más célebre de la mitología griega es Ifigenia, sacrificada por su propio padre Agamenón al dios Neptuno, acto que desencadena a la vez la violencia colectiva de la guerra de Troya y la serie de crímenes de la familia de los Atridas, que acaba con la locura de Orestes. En el VIII° Congreso Mundial de Psiquiatría de Atenas me obsequiaron con un grabado representando esta locura que para los franceses recuerda el verso de Racine “Pour qui sont ces serpents qui sifflent sur vos têtes?”, grabado que adorna mi despacho parisino y que simboliza la locura engendrada en una familia por un sacrificio. V. De Edipo-Rey al complejo El sacrificio mítico más conocido, y al mismo tiempo de más difícil interpretación es el de Edipo, ya que éste había recién nacido escapado al sacrifico decidido por su padre para evitarle el terrible destino anunciado por el oráculo. Edipo, a pesar de haber matado a su padre y de haberse casado con su madre en una absoluta inocencia, se castiga a sí mismo cuando descubre su doble crimen reventándose los ojos para que se acabe la peste que asola Tebas. Es por lo tanto a la vez el ejemplo de un auto sacrificio, un sacrificio de sí mismo, y de un sacrificio en que la víctima es un ser sagrado puesto que Edipo era Rey por su matrimonio con su madre. No es de extrañar que Freud haya escogido el nombre del héroe de la mitología que da su titulo a la tragedia de Sófocles (497-405 aC.) para designar las representaciones inconscientes complejas que marcan la ambivalencia de los sentimientos de amor y odio hacia los padres vividos por el niño en esta fase de desarrollo libidinal. Se ha dis- cutido y se sigue discutiendo la universalidad del complejo de Edipo o sus peculiaridades según las culturas. Kosawa Heisaku10 (1897-1968), introductor de las ideas de Freud en Japón, habló del Complejo de Ajase, lo que disgustó al padre del psicoanálisis, que pensaba que el único y verdadero complejo era el que él había descubierto en el inconsciente occidental. Ajase es el héroe de un mito que nos cuenta el Sutra del Nirvana o contemplación de la vida infinita. Este relato budista introducido en Japón en el siglo VII de nuestra era se inspira en la vida del príncipe indio Ajatutsu (492-462 a. C.), por cierto contemporáneo de Sófocles, que para ser rey de Magadha había destronado y encarcelado a su padre Bimbasura. Lleno de remordimiento cuando nació su propio hijo preguntó a varios religiosos qué debía hacer para conseguir el perdón de su crimen y éstos le aconsejaron matarse. Pero su hermanastro Jivaka que era médico le llevó ante el Buda, quien le dijo que sólo arrepintiéndose dejaría de cumplir actos negativos sin borrar sin embargo su crimen. Este mito me parece más adecuado para designar el complejo infantil de la mentalidad budista que el de Edipo. Girard nos recuerda que para los griegos el sacrificio ritual provoca una catarsis, una purificación o purgación del alma como la que según Aristóteles provoca el teatro. Algunas ciudades griegas guardaban individuos catárticos como prisioneros de guerra, esclavos, criminales, etc. para sacrificarlos en caso de necesidad11 . Ya en los primeros siglos de la era cristiana pensadores como Plutarco (46 o 49?-125?) buscaron el origen de los mitos griegos en una religión más antigua, la de Egipto. La teogonía egipcia está marcada por la lucha entre dos dioses, uno benéfico Osiris y otro maléfico y violento Seth. El segundo mata y descuartiza a Osiris, pero éste resucita con la ayuda de su hermana y esposa Isis, que consiguió reunir las partes desperdigadas de su cuerpo, salvo 10. El autor usa en el texto la costumbre tradicional japonesa de poner antes el apellido que el nombre. 11. En el cap. IV “La génesis de los mitos y los rituales” de La violencia y lo sagrado, Girard se refiere a la función catártica del sacrificio, institución comunitaria que busca una doble sustitución simbólica: de todos los miembros de la comunidad por uno solo, y de uno solo original de la comunidad por otro sacrificable. En la base del proceso existe el mecanismo de chivo expiatorio, abordado más específicamente en otro de sus libros acá recordados por el autor del presente trabajo. En este contexto surge en la Grecia Antigua el Pharmakos, denominación para una categoría de individuos usados en sacrificios rituales colectivos cuando alguna calamidad amenazaba o caía sobre la ciudad (epidemia, invasión extranjera, disensiones internas, etc.). 166 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 163 - 171 EL SACRIFICIO: DE LA MITOLOGIA A LA PSICOPATOLOGÍA. CLAVES PARA UNA APROXIMACIÓN A LA OBRA DE RENÉ GIRARD el pene, y reconstruirlo. En los templos construidos en los sitios en donde se habían encontrado los restos de Osiris se hicieron sacrificios de animales. Fue el dios Ra, el sol, quien prescribió que se sustituyeran en los sacrificios a los seres humanos por animales escogidos según reglas simbólicas que los relacionaban con estos lugares sagrados. El mito de Osiris corresponde a una antiquísima cosmogonía que hace nacer el mundo material del enfrentamiento entre dos fuerzas, dos principios antagonistas, uno creativo, otro negativo. Para Heráclito (550? - 480?a.C.) se formaban así los átomos que constituyen para él la unidad fundamental de la materia. El médico y filósofo Empedocles (490? - 435 a.C.) hizo de la lucha entre Eros y Tanatos el fuego de la vida psíquica, la base del movimiento en el mundo; escenificó su concepción con su sacrifico o suicidio tirándose en el volcán del Etna. Sabina Spielrein (1885-1942), la psicoanalista rusa judía que mataron los nazis, había estudiado en 1911 la componente destructiva de la libido, concepto que Freud acabó por aceptar como pulsión de muerte Todestrieb, opuesta a la pulsión originaria, Eros. Girard solo pudo conocer esta ideas psicoanalíticas a través de los textos de Freud, ya que los de Sabina Spielrein se han redescubierto más recientemente en Francia y en Rusia, redescubrimiento al que he contribuido (4). Además sólo se refiere a la obra de Freud. VI. La violencia y lo sagrado Girard ha estudiado las fiestas paganas que reproducen las crisis sacrificiales, en particular las celebradas en honor a Dionisos-Baco, las famosas bacanales, en donde se sacrificaba el representante del dios, en los primeros tiempos un ser humano y luego un animal, un chivo. Para él “el sacrificio existe sin referencia a ninguna divinidad en función solo de lo sagrado, o sea, la violencia maléfica transformada por la inmolación en benéfica.”(1.p. 245). Esto permite en nombre de lo sagrado toda violencia puesto que éste transforma por el sacrificio de la vida lo maléfico en benéfico. Girard aprueba la importancia que da Freud a la ambivalencia en el complejo de Edipo y recuerda que en Totem y Tabú habla del “chivo de Dionisos”, pero va mas allá: para él la sexualidad es impura porque está ligada con la violencia (1 p. 56). El Antiguo Testamento nos habla ya del ritual del chivo expiatorio, que carga con los crímenes de una comunidad humana. Da Girard como argumento en favor de su opinión datos procedentes de otras culturas, haciendo alusión al chamanismo. Personalmente en un viaje de estudios a Ulán Udé, capital de la República Buriata en Siberia, he observado que la llegada en la región de los lamas tibetanos en el siglo XVII ha dado nacimiento a un sincretismo chamano-budista todavía muy activo a pesar de la persecución religiosa de la época soviética e incluso actual, puesto que el gobierno ruso prohíbe a petición del chino que el Dalai Lama visite los monasterios de esta región siberiana. En su libro El sacrificio humano entre los Mexicas (5) Yolotl González Torres se refiere à la violencia y lo sagrado de Girard y aprueba lo que dice de la transformación de la violencia maléfica en benéfica por el sacrifico. Opina que “en América, con excepción de Mesoamérica el sacrificio humano era relativamente poco común” pero añade que “se consideraba como el más apreciado por los dioses y sólo se llevaba a cabo en ocasiones de grandes crisis” (p.51). Indica que “en la cima de algunas montañas de los Andes se han hallado, perfectamente conservados, cuerpos de niños y jóvenes sacrificados al parece por congelamiento. En la cima de la montaña del Toro, en Chile, se encontraron los restos de un niño que parecía dormir.” (p.52)12. Para González Torres el canibalismo ritual que tanto escandalizó a los primeros europeos cuando llegaron a América, a pesar de que nuestros antepasados lo han practicado desde el neolítico, era más bien alimenticio o al menos no tenía un carácter sacrificial. Se parecería por lo tanto al canibalismo de los pascuenses que persistió hasta la evangelización de Rapa Nui iniciada por el hermano 12.La referencia de este libro es confusa porque en Chile existe el cerro del Toro en el Parque Nacional Torres del Paine, Región de Magallanes y la Antártica Chilena. Debe tratarse del cerro El Plomo, en los Andes chilenos centrales, donde en 1954, a 5.420 metros de altura, se encontró el cadáver momificado de un niño de unos 8 años de edad, sacrificado en honor al dios inca Inti unos 500 años antes. Estos restos se encuentran en el Museo Nacional de Historia Natural, de Santiago. 163 - 171, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 167 Eugène Eyraud (1820-1868), de la Congregación de los Pères du Saint Esprit, que salió de Chile para su misión en 1862 (6). Girard habla también del carácter sacrificial de las revoluciones políticas, que culmina a menudo con la muerte violenta de personajes considerados hasta su estallido como sagrados. La revolución francesa nos da un ejemplo de ello con la decapitación del rey Luis XVI, guillotinado en 1793 en la actual plaza de la Concordia de Paris. La actitud de la muchedumbre que asistió a este sacrifico indignó a Philippe Pinel, el fundador de la psiquiatría, que estaba presente al pie del patíbulo como guardia nacional. Resulta paradójico que el monumento que se escogió como neutral para apaciguar la plaza sea el obelisco que en el templo de Tebas celebraba la gloria de un rey-sagrado, el faraón Ramsés II. VII. Del sacrificio de Abraham a la condenación del suicidio Las tres religiones monoteístas, llamadas por ello abrahámicas, el Judaismo, el Cristianismo y el Islam, celebran lo que curiosamente se llama sacrificio de Abraham, según cuentan tanto la Biblia como el Corán, ya que la víctima humana que por orden de Dios este patriarca iba a inmolar no era él mismo sino su hijo Isaac. Afortunadamente Dios, que sólo le había dado tal orden para probar su fe, hizo interrumpir el gesto por un ángel. Esta escena ha dado lugar a una producción artística tan innumerable como el sacrificio de Ifigenia. En nuestra época los mahometanos conmemoran el gesto de Abraham sacrificando corderos según un riguroso ritual que no deja de plantear problemas en ciudades como París. El nacimiento del cristianismo va a provocar largas discusiones sobre la significación de la muerte de Cristo por crucifixión, muerte reservada en el mundo romano a los criminales. Se ha interpretado la muerte de Jesús, hijo de Dios hecho hombre, como un auto sacrificio para salvar la humanidad del pecado original. Pero esta interpretación podía para la Iglesia primitiva llevar a errores o incluso a herejías. Se ha publicado hace poco un manuscrito copto, traducción de uno griego más antiguo, El Evangelio de Judas (4) que muestra que algunos de los primeros cristianos pensaban que Judas no era culpable de haber traicionado a Jesús , castigándose de ello por el suicidio, sino que sólo había cumplido con la voluntad de Cristo de sacrificarse. Esta interpretación ha podido, durante los primeros siglos del cristianismo en Occidente incitar a los recién convertidos a buscar la muerte como mártires, incluso provocando las autoridades paganas para hacerse crucificar. Lo mismo ocurrió en Japón en el siglo XVII, en que los conversos aceptaron como un martirio sacrificial que los identificaba a Cristo la crucifixión impuesta por el shogun. Pero ya en el siglo V, en el momento en que el cristianismo se convertía en la religión oficial del Imperio Romano, San Agustín (354- 430), pagano convertido, había declarado que el tiempo de los mártires pertenecía al pasado, condenando el hecho de darse o de hacerse dar voluntariamente la muerte (el homicidio de sí mismo sólo se nombró suicidio en el siglo XVIII, cuando el abate Prévost (1697-1763), el autor de Manon Lescaut, emplea por primera vez esta palabra). Las iglesias cristianas condenaron la muerte voluntaria privando al suicida de un entierro religioso, con la excepción de la locura, en la que el ser humano pierde por la alienación mental su libre albedrío. Se establece así una diferencia radical entre dos formas de muerte violenta, una prohibida como el suicidio, en el que el sujeto se mata a sí mismo, y otra permitida e incluso recomendada, en la que el sujeto mata otros hombres en nombre de Dios sacrificando su vida, especialmente en las guerras entre comunidades de religiones distintas o dentro de ellas. Estas “guerras de los dioses” son siempre de una violencia extrema, como lo demuestra desgraciadamente la actualidad. El 10 de Octubre de 680 después de Cristo, Yazid, el califa omeya, mató a Ali, el nieto de Mahoma. Esta muerte, considerada por parte de los musulmanes como un sacrificio, se conmemora aún en nuestros días con ceremonias en las que los participantes se infligen castigos violentos. Ha provocado este crimen el cisma entre chiitas y sunitas y es el origen de la mayoría de los llamados “atentadossuicidas” actuales, en que el autor miembro de una co- 168 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 163 - 171 EL SACRIFICIO: DE LA MITOLOGIA A LA PSICOPATOLOGÍA. CLAVES PARA UNA APROXIMACIÓN A LA OBRA DE RENÉ GIRARD munidad, se sacrifica para dar muerte a la mayor cantidad posible de víctimas para castigarlas de pertenecer a la otra. En el mundo cristiano la conquista sangrienta de Constantinopla en 1204 por los cruzados ha provocado de la misma manera el gran cisma de Occidente que aún divide Europa, como lo vemos en los Balcanes, provocando violencias colectivas y crímenes contra la humanidad. Poco después en 1281 Japón se libra de la violencia de los mongoles, al destruir un tifón provocado por las divinidades o kumis la flota de los invasores. En este relato mítico por lo tanto es el cataclismo natural desencadenado por las divinidades la que protege de la violencia humana. Reiterando mis referencias anteriores, la denominación tradicional de estos vientos divinos kamikaze se utiliza al final de la Segunda Guerra Mundial en 1945 para hablar de los pilotos de las fuerzas especiales Kamikaze Tokubetsu Kôgekitaï y posteriormente para los autores de los atentados suicidas que aparecen en 1972 en Palestina. VIII. Psicopatología y psicopatología del suicidio Uno de las raíces del alienismo ha sido el estudio de esa “locura suicida” que para la Iglesia católica excusaba el hecho de darse la muerte a sí mismo. Para el alienista francés decimonónico Jean-Etienne Esquirol (17721840) el hecho mismo de darse la muerte era una prueba de locura. Como en la opinión de la época ésta se debía a las pasiones del alma, se podía sospechar la existencia en el ser humano de una pasión a dar la muerte a los otros o a sí mismo, lo que los psicoanalistas llamaran pulsión de muerte. Los psiquiatras hemos estudiado detalladamente estos “suicidios patológicos”, lo que da a entender que existen otros “normales” de los que no se ocupa la psicopatologia. Se han estudiado así el estado mental de los suicidas en el momento de su acto, las modalidades, los medios más o menos violentos utilizados, la frecuencia según la edad, el 163 - 171, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 169 sexo, distintos factores socio-económicos y la religión. Se han estudiado también detalladamente otras conductas violentas como los suicidios de pareja, los suicidios colectivos, los crímenes en particular los infanticidios seguidos del suicidio del criminal, etc., pero hay que reconocer que no se ha conseguido aún establecer una correlación entre todos estos factores. La Organización Mundial de la Salud se preocupa de hacer estadísticas comparándolos en las distintas naciones o regiones del mundo. Al enfoque exclusivamente psicopatológico se opone el desarrollado por Emile Durkheim (1858-1917) en su obra Le suicide. Etude sociologique publicada en 1867. Apoyándose en los datos estadísticos de la frecuencia del suicidio en relación con factores sociales Durkheim distingue dos formas principales: el suicidio que llama “anómico” y el “altruista” (además agrega una tercera forma que llama con otros criterios muy personales “egoísta”). La anomia –del griego a sin, y nomos, ley- califica el estado de una sociedad en que las reglas morales, jurídicas y económicas se han debilitado y resultan incoherentes, desencadenando la violencia. Da mucha importancia al factor religioso como lazo social, especialmente al suicidio que llama “altruista”, que obedece por lo contrario a las reglas de una sociedad coherente. Sería la fuerza de este lazo más que la condenación por la Iglesia, lo que explicaría la tasa menor de suicidios entre los católicos que entre los protestantes. Si la hipótesis de Durkheim no está equivocada podríamos pensar que si en una sociedad disminuye la cohesión religiosa debería aumentar el número de suicidios. Los psiquiatras hablamos también de suicido altruista, pero en otro sentido. Se trata del sujeto melancólico que mata a su mujer o la madre que mata a sus hijos para evitarles un sufrimiento, antes de matarse. Hubo en Francia un caso famoso, el del filósofo Louis Althusser (19181990), que sufría de psicosis maniaco-depresiva y que en una crisis melancólica mató a su mujer antes de intentarse suicidarse, aunque no consiguió hacerlo. Althusser fue declarado irresponsable por los psiquiatras y por lo tanto no se le juzgó ni condenó penalmente. Ha escrito varios años después de su episodio melancólico un libro sobre su propia historia: L’avenir dure longtemps (7). IX. Budismo y muerte voluntaria Es precisamente cuando se publica la tesis de Durkheim que los filósofos europeos descubren directamente en Occidente el budismo, por ejemplo, Schopenhauer (1788-1860). Otro autor francés contemporáneo, Maurice Pinguet, ha estudiado la relación entre la muerte voluntaria (en Japón no existía hasta hace poco el concepto de suicidio en el sentido occidental) y la religiones del Imperio del Sol Naciente. A propósito del mito de Edipo hace observar que la teogonía japonesa también evoca la violencia infantil y el sacrificio materno: la diosa Izanami da a luz el dios del fuego y muere quemada por el ardor de su propio hijo... y la diosa Luz del Cielo Amateratsu, antepasada mítica del clan imperial, es ofendida por la conducta de su joven hermano y se retira en una gruta hundiendo el mundo en las tinieblas de la muerte. Otra diosa consigue apaciguarla bailando y todo se ilumina y renace, se perdonan las ofensas (8). Pienso naturalmente aquí en las danzas rituales de las bacanales del rito a Dionisos. Para Pinguet el budismo original evita las prácticas sacrificiales (acordémonos de la historia del príncipe Ajase) pero sin embargo ve un retorno al sacrificio con los consejos de algunos monjes budistas del siglo XIV: “Hay que odiar constantemente su cuerpo y cultivar con todo su corazón el gusto de la muerte”. El mito del renacimiento en el paraíso por ahogamiento del amidismo también le parece de naturaleza sacrificial. Los jesuitas al llegar al Japón para evangelizarlo juzgaron que esas prácticas eran diabólicas. Estos ejemplos, y otros que nos da Pinguet, demuestran para él que “el budismo respeta menos la vida que el dolor que significa vivir” (p.195), o sea, que el hecho mismo de vivir es un dolor pero que no se debe calmarlo dándose la muerte. Schopenhauer, cuya visión del mundo como voluntad y representación procede en parte del budismo, sigue fiel al pensamiento de Buda cuando desaconseja el suicidio como un acto violento que impide la liberación. Pinguet recuerda también los atentados o los golpes de estado que marcan la historia política del Japón en el siglo XX, cuyos actores parecen haber olvidado el código de honor de los samuráis, ya que matan a sus víctimas por sorpresa y si fracasan en su intento no se sacrifican por sepuku como era tradicional en el Japón antiguo. X. El terrorismo revolucionario El 25 de Noviembre de 1970 el escritor Mishima Yukyo13 (1925-1970) se mató de una manera extravagante que sorprendió al mundo entero y que le hizo más celebre que su importante obra literaria. No es fácil calificar su gesto, mezcla de una parodia de sepuku tradicional y de suicidio patológico. Existe una abundante literatura sobre la psicopatología del escritor a la que he contribuido personalmente con una conferencia en una de las primeras reuniones de la Sociedad Franco-Japonesa de Medicina en Paris (9). Sólo quiero ahora subrayar la fecha 1970 en que cometió su acto, porque ya he recordado el atentado terrorista que va a cometer en 1972 la Fracción Japonesa del Ejército Rojo Revolucionario, que en cierto modo parece anunciar y prefigurar de manera espectacular. La aparición de lo que podemos llamar terrorismo sacrificial nos va a llevar a un cuestionamiento sobre el origen de esta violencia revolucionaria que parece de inspiración religiosa. XI. Psicoanálisis de la violencia En un coloquio que se celebró entonces sobre el Psicoanálisis de la violencia, mi maestro Henri Ey (1900-1977) insistió en que la violencia forma el corazón mismo del ser humano: “esta en todo, en el sacrifico, el heroísmo...está implicada en lo que le separa de sí mismo o en ese otro sí mismo que es otro ser humano.” Todos los movimientos de la violencia, la de nuestras pasiones, la del sacrificio siguen los de la libertad humana bien sea en lo que ata- 13. Ver nota al pie 10. 170 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 163 - 171 EL SACRIFICIO: DE LA MITOLOGIA A LA PSICOPATOLOGÍA. CLAVES PARA UNA APROXIMACIÓN A LA OBRA DE RENÉ GIRARD ña a la violencia individual o a la violencia colectiva. “La violencia de las crisis por las que pasan las civilizaciones... es la dialéctica de una progresión que implica el conflicto entre el Bien y el Mal”. Ey se refiere al filósofo Günther Stern(1902-1992), conocido sobre todo en nuestros días como el primer marido de Hannah Arendt (1906-1975). Durante su exilio en París huyendo de la persecución nazi, antes de su marcha para Estados-Unidos, publicó en francés un ensayo sobre la libertad humana firmado con el pseudónimo de Anders, o sea, “Otro modo”, que ha servido a Ey para proponer su propia definición de la patología mental como patología de la libertad en uno de sus Estudios psiquiátricos, cuya traducción al español acaba de publicarse en Buenos Aires (11). Para Ey el problema de la violencia maléfica sólo se puede resolver a nivel de la consciencia y de la ética. Volvemos por lo tanto a través del psicoanálisis de la violencia a lo que puede ser una mitología: la construcción en el espíritu humano gracias a la consciencia de una ética que permite controlar la violencia natural del ser humano. Dentro de este propósito, la contribución final de los proposiciones de René Girard, luego de sus conceptos ‘deseo mimético’, ‘chivo expiatorio’ y otros, corresponde a una ética de control consciente de la violencia. Bibliografia 1. Girard R. La violence et le sacré (1972) in 2. p. 293- 699 14. 2. Girard R. De la violence à la divinité. Paris: Bernard Grasset; 2007. 3. Dante Alighieri. La Divina Comedia. Edición bilingüe (traduc- ción, prólogo y notas de Ángel Crespo). Barcelona: Seix Barral 1973,1994. 4. Garrabé J. « Sabina Spielrein.: la naissance de la schizophrénie (1906-1912) » Evolution psychiatrique, 1995, I, Janv.-Mars, 37-68. 5. González Torres Y. El sacrificio humano entre los mexicas. México: F.C.E.; 1992. 6. Métraux A. L’île de Pâques. Paris: Gallimard; 1941. 7. Althusser L. L’avenir dure longtemps. Paris: Stock/IMEC; 1992. 8. Pinguet M. La mort volontaire au Japon. Paris: Gallimard; 1984. 9. Garrabé J. “Pathographie de Mishima” en La beauté. Le Pavillon d’Or. Paris: Ellipses; 1986. 10.Ey H. “Psychanalyse de la violence » en La violence. Recherches et Débats. (P.42-52) 11. Ey H. Estudios psiquiátricos. Primera traducción española. Buenos Aires: Polemos; 2008. 14. Traducido al español como La violencia y lo sagrado, Edit. Anagrama, Barcelona, 4ª edición 2005. 163 - 171, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 171 Ayahuasca: Memoria y Conciencia Nuevas Aplicaciones de una Práctica Indígena Ancestral1 Jacques Mabit 2 Conferencia inaugural para el 25 aniversario de la Sociedad de Antropología de la Conciencia, 15 de abril del 2005, Universidad de Massachusetts, USA. Presentación Mi presencia aquí no se debe a que yo sea un gran científico, un especialista de la neurofisiología ni un destacado filósofo de la conciencia sino, creo yo, al hecho de que puedo testimoniar de una experiencia poco usual en la auto-exploración de la conciencia y sus aplicaciones terapéuticas. Y ello ilustra desde un principio la situación actual del debate contemporáneo alrededor de los fenómenos de la conciencia: la aceptación implícita o intuición de que debamos pasar de un discurso "sobre" la conciencia a una experimentación directa de ella y de sus modificaciones. Por cierto soy médico, especialista en medicina natural de la Universidad de Paris, especialista en Patología Tropical en Amberes (Bélgica), profesor asociado a la Universidad Científica del Sur de Lima, pero esos títulos no convocan en sí sino por el hecho que con ellos, o a pesar de ellos, me adentré personalmente en las prácticas del chamanismo amazónico. Y desde allí extraje una aplicación terapéutica mediante la elaboración de un protocolo de atención a pacientes adictos. O sea, me atreví a cruzar ciertas fronteras, culturales, mentales, científicas, por varias circunstancias de mi vida y se presiente que se está globalizando esta ubicación "entre-fronteras" para muchos occidentales llamados a franquear un umbral similar en su búsqueda, a asumir un salto cualitativo en la empresa de su vida. Así me ubico hoy como un occidental que se dirige a otros occidentales para testimoniar de una experiencia personal y reflexionar en base a ella. Permítanme entonces salir de los formalismos académicos para compartir sencillamente mi pensar en un lenguaje no sólo linear y racional pero también analógico o metafórico. Definición de la conciencia Para entendernos se requiere definir qué es la conciencia y ahí empieza el primer obstáculo: nadie sabe lo que es la conciencia y no existe en la actualidad ninguna teoría científica unificada sobre este tema! El más grande misterio científico y del conocimiento humano es la naturaleza de la conciencia y por ende la naturaleza humana. Seríamos sumamente pretenciosos en pensar que vamos a develar este misterio hoy entre amigos! El fisico Nick Herbert', se atreve a decir que "lo único que creemos saber es que la conciencia tiene más que ver con la cabeza que con los pies"! Podemos arriesgarnos a decir lo que ciertamente no es la conciencia: no es un sistema formal; no es una función psíquica aislada; no es solamente la cara subjetiva del mundo neurónico como lo postulaba el pensamiento materialista freudiano; no es asimilable al "yo" porque lo desborda; no está limitada al sujeto ya que existen fenómenos de conciencia interpersonal; no puede ser un sistema auto-referencia ya que estaría cerrado sobre sí mismo cuando los sistemas vivos son siempre abiertos; no puede ser una mera función racional ya que sería auto-contradictorio (por ejemplo, qué grado de veracidad tendría la afirmación "yo miento"?). 1. Conferencia inaugural para el 25 aniversario de la Sociedad de Antropología de la Conciencia, 15 de abril de 2005, Universidad de Massachusetts, USA. 2. Médico, fundador del Centro Takiwasi (www.takiwasi.com) * Nota del Editor: el autor gentilmente autorizó a este edior a reproducir su texto. 172 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189 AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL Intentaré decir que conozco diferentes estados de conciencia que apelan a una percepción global de mi presencia a mí mismo y al mundo y que definen un sujeto: yo. Tampoco ello me permite definir este yo como una especie de núcleo preciso ubicado en mí cuya ilusión fue postulada por la filosofía hindú (Shankará y Nágárjuna) y avanzado inclusive desde los inicios de la enseñanza budista'. Esos estados de conciencia sin embargo incluyen no solamente la auto-percepción que parece venir desde adentro de mí sino también experiencias que parecen revelar realidades concientes internas y externas, autónomas en relación a mi yo. genio genético. Fingimos dominar el curso de los eventos dando explicaciones racionales posteriores a eventos que no se controlaron ni previeron. Ello conviene al comercio y al espectáculo permanente que nos ofrece la sociedad consumista. La ciencia los alimenta y se nutre de ello. En realidad, si revisamos algunos temas estrellas que ilustran el pensamiento científico convencional y globalizado, nos damos cuenta por ejemplo: • Que la teoría de la relatividad general y de la mecánica cuántica son incompatibles; • Que el modelo del Big Bang está sumamente cuestionado; • Que existen "eslabones" faltantes en una teoría de la evolución continúa; Los límites de la ciencia Antes de ir más adelante, creo necesario proponer un rápido panorama del estado de la ciencia actual. De hecho la pregunta que se plantea de inmediato es de saber si podemos esperar del progreso científico respuestas sobre nuestra naturaleza humana y nuestra conciencia. La constatación básica se impone en cuanto al modelo dominante de la ciencia moderna: se revela inoperante para decirnos quienes somos. • Que el principio científico de la medida se contradice con la indeterminación cuántica (no se puede determinar a la vez la velocidad y la posición de una partícula); La ciencia alcanza hoy una gran complejidad en sus datos factuales que es inasequible a los individuos. Vale decir que un individuo no puede averiguar por sí mismo lo que la ciencia afirma y debe contentarse con creer lo que se afirma. A tal punto que se desarrolla un sistema donde la información se repite en una manera de psitacismo verbal peligroso porque fácil de manipular. Por ejemplo sorprende cómo la difusión de las teorías sobre el HIV se difundieron en la prensa de vulgarización antes de se tratadas en revistas científicas, saltando las exigencias de la pruebas y averiguaciones habituales, sin que hasta ahora se haya podido comprobar una causalidad entre el virus del HIV y el síndrome de inmuno-deficiencia. • las partículas adoptan comportamientos de onda o corpúsculo (¿de qué "objeto" hablamos?) Se actúa como si supiéramos perfectamente cómo funciona el mundo y con una falsa certidumbre cuando en realidad lo que ignoramos supera de mucho lo que creemos saber sobre nuestro universo. Ello permite que la industria por ejemplo se atreva a tomar altísimos riesgos descartando el principio de precaución en las biotecnologías o el En el campo matemático los sistemas formales de Gódel tocan otros límites conceptuales. 172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 173 • Que el desarrollo del tiempo no es lineal como lo supone un mero sistema causa-efecto y la estructura racional del lenguaje científico; • Que la famosa objetividad científica no tiene asidero cuando se comprobó que : • que todo acto de medición interfiere con el objeto: ello anula la noción de estricta objetividad sobre la cual se pretende apoyar el modelo dominante • de que en función de la variedad de respuestas a una misma experiencia (reproductibilidad supuesta), ya no se habla de "causalidad fisica" sino de "causalidad estadística", o sea de hechos "probables" • que no sabemos lo que es un fotón o un electrón sino "una especie de paquete de energía fluctuante" La explicación cartesiana del todo mediante el análisis de las partes también contradice las observaciones "holísticas" que demuestran la interrelación de todos los fe- nómenos y objetos en el universo. El todo es más que la suma de sus partes y la parte puede contener la totalidad del objeto inicial. Por esa misma lógica, se puede dudar que el romper partículas en aceleradores permita detectar la naturaleza profunda de la materia, como el niño que desarma su juguete para entender que lo anima. Los cuadros de Dalí nos dieron una idea de lo que son las estructuras fractales donde el cambio de escala revela otras estructuras sub-yacentes. La conciencia podría funcionar según este modelo, descubriendo nuevas realidades a medida que uno cambia de nivel de comprensión, sin que un nivel niegue y anule al otro. La física tuvo que introducir el "principio de incertidumbre": instaurar en principio la incertidumbre ilustra perfectamente y de manera paradójica la falta de certidumbres de la ciencia actual que se supone estable y fundada. Existe un margen de incapacidad para predecir los eventos, una indeterminación fundamental. Este conjunto de incapacidades, de incertidumbres, nos dan una medida de la ignorancia actual de la ciencia. Sin embargo, no deja de sorprender que a pesar de esas extremas limitaciones para rendir cuenta de nuestro universo, se imponga muchas veces a la ciencia como vara para decretar lo que es verdadero o cierto. Los mismos postulados de la lógica científica no autorizan esta osadía ya que la ciencia misma no puede decir lo verdadero sino solamente formular "lo que no está considerado como falso en un momento dado". El mismo proceso científico supone la superación constante de las teorías formuladas por otras más amplias en un tiempo ulterior. Al momento de su elaboración una teoría contiene en germen la teoría siguiente que la remplazará: nunca podrá colocarse un punto final a este abordaje. Y es que la ciencia, sólo puede responder, por lo menos parcialmente al "cómo" de las cosas y no al "por qué". Esta apropiación abusiva del —"por qué" constituye un salto conceptual inaceptable, una trasgresión lógica grave, y entraña consecuencias lamentables que repercuten profundamente en la psicología occidental actual. La ciencia reclama entonces el estatus de religión y su culto llega a tales extremos que decreta irracional lo que no puede explicar y que pone en peligro su pretensión. La razón es su diosa como en los peores tiempos de la Revolución francesa donde se hacía desfilar la Diosa Razón por la calles de París con gran cortejo y Robespierre a la cabeza con vestidura sacerdotal. Esa identificación de la ciencia con la razón, esconde en realidad una grave pérdida de juicio ya que la ciencia se vuelve insensata, precisamente "pierde la razón", porque extravía lo esencial de su función: establecer o dar sentido. Añadiendo más contradicciones, la ciencia responde al "por qué", que se atreve a abordar, diciendo que todo se debe al azar, o sea que precisamente "no tiene sentido". Así, el modelo dominante se califica a sí mismo de "insensato". En cierto modo, el modelo científico ha tomado la posta de los grandes mitos fundadores de nuestra sociedad para intentar dar cuenta de la realidad contemporánea y permitirnos reorganizar nuestra información global. Sin embargo, hoy en día, el modelo convencional, precisamente no puede dar cuenta de una seria de eventos o fenómenos. El lenguaje categorizante, seco y duro de la ciencia exacta, no puede dar cuenta con suficiente coherencia de los datos traídos por la experiencia. Es el caso por ejemplo del conjunto de los fenómenos paranormales, extra-sensoriales o fenómenos "psi". En este campo existe un corpus enorme de datos que el modelo convencional deja simplemente de lado. Lo mismo en todas las prácticas terapéuticas calificadas groseramente de "energéticas" y que demuestran ampliamente su eficacia sin que sean coherentes en relación al modelo dominante: homeopatía, osteopatía, terapia celular, etc. Cuando el científico francés Jacques Benveniste se atrevió a demostrar una memoria del agua en diluciones a potencias superiores al número de Avogadro fue sencillamente ridiculizado por la comunidad científica antes de que se averiguara sus experiencias. El dogma científico decía que sin partículas no podía haber información almacenada en el agua y la experiencia fue rechazada porque la realidad de los hechos no coincidía con la teoría. Lo mismo por la curaciones con diluciones de células fetales animales 174 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189 AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL inyectadas al ser humano (Niehans) que colisionaba con la teoría inmunológica y fueron prohibidas en Francia a pesar de que la experiencia clínica y biológica enseñaba que no había reacciones de rechazo fisiológico y que los órganos-metas reaccionaban a las inyecciones. Ni el famoso cirujano cardiaco Dr. Christian Barnard que trató su reumatismo invalidante en Suiza con esas medicinas pudo levantar este bloqueo. Encontramos las mismas limitaciones con la observación de facultades psíquicas no racionales como la telepatía, la precognición, la clarividencia, la psicoquinesia, etc. Desde hace unos veinte años, se van acumulando datos sobre los estados de muerte inminente (EMI) o NDE (Near Death Experience) que traen nueva información que no cuadra con el modelo imperante (Raymond Moody, Elizabeth Kübler-Ross, Kenneth Ring, etc.). Muchas tradiciones médicas y espirituales ancestrales proporcionan datos sobre EMC inhabituales y que merecen mucha atención como los estados de meditación profunda. el control del dolor por yoguis o fakires, la resistencia al sueño, al hambre o a la sed por ascetas de diversas culturas. Existen pocos estudios sobre la neurobiología de la contemplación, del éxtasis, de la meditación profunda, del trance. Llama la atención constatar que el registro cerebral de la meditación profunda corresponda al mismo registro calificado de "muerte cerebral" por la ciencia actual y que sirve de determinación oficial del deceso (en especial para la posible extracción de órganos para injertos). Nuestra misma tradición espiritual occidental ofrece amplios datos sobre fenómenos extraordinarios de místicos cristianos como la anedia (ausencia de alimentación total durante años), los estigmas (Padre Pio, Marthe Robin, etc.), la incorrupción de cadáveres, emanación de aceites y olores del cuerpo de santos, que han sido abordados por escasos científicos como el tanatólogo Dr. Hubert Larcher (4) que nunca accedieron a ser tomados en serio por el conjunto de la comunidad científica. 172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 175 Conciencia y psicoterapia Desde los años 60 crecieron de manera exponencial los intentos de auto-inducción de modificaciones de la conciencia, básicamente con el uso de sustancias psicoactivas de todo índole. Esa inducción química se realizó de manera desordenada, sin control, sin cuadro ni contexto de contención, sin guía... y desembocó en el considerable fenómeno de las adicciones y toxicomanías. En el mismo tiempo ello dio acceso a poderosas experiencias individuales frente a las cuales no hubo respuesta de la comunidad científica más que la psiquiatrización de los sujetos en pacientes delirantes. Si la conciencia escapaba a la observación de las ciencias exactas, se podía suponer que era un tema central de las ciencias de la mente. Sin embargo, desde Freud, la escuela materialista señala que la conciencia no es más que la cara sujetiva de problemas neurológicos, ubicada a la periferia del mundo interior y de los sistemas memoriales. Entonces no existe ninguna conciencia ajena al "yo". En otros términos la conciencia se reduce al cerebro, éste a fenómenos biológicos y, en fin, ellos mismos a mecanismos finos moleculares: se perfila con evidencia que la psiquiatría clásica tiene como único futuro la prescripción de fármacos destinados a restablecer el desequilibrio bioquímico cerebral inductor de las perturbaciones mentales y por ende conductuales del sujeto. El sujeto se reduce a fin de cuentas en un determinismo genéticoneurofisiológico. Con esa misma lógica todo fenómeno no racional es etiquetado como alucinatorio por la psiquiatría y así se evacua automáticamente la cuestión del sentido. Esa exclusión dogmática de la dimensión trans-racional de la realidad corresponde a la negación por el corpus de la ciencia racionalista a tomar en consideración una dimensión trascendental o espiritual de la vivencia humana. Lo religioso o lo sagrado constituyen los nuevos tabúes de una ciencia convertida en religión. Este reduccionismo racionalista occidental instaura una ceguera en la observación de los fenómenos, un sesgo conceptual, y coloca como definitivo que lo espiritual sería meramente un subproducto de lo mental, una producción de la psique. El Dr. Larson (5) de la Universidad de Oxford señala que los estudios psiquiátricos que toman en cuenta la variable espiritual o religiosa en sus mediciones son escasos. En un estudio retrospectivo, en cinco años, entre 1978 y 1982, menos del 1% de los estudios cuantitativos en psiquiatría publicados en 4 de las mayores revistas de psiquiatría anglo-sajona incluyen una o varias mediciones del compromiso religioso de los pacientes: sólo 3 de los 2348 estudios examinados están centrados sobre una variable religiosa. Ello a pesar de que la OMS ha introducido en la lista de factores esenciales para la salud plena la dimensión espiritual en los primeros 6 factores esenciales para la calidad de vida en todas la culturas. La misma clasificación de las patologías mentales por el DSM ubica todo fenómeno "místico" en la categoría de disturbio psiquiátrico. De este modo, la lista de patologías va aumentando progresivamente y pasó de 180 disturbios mentales identificados en 1952 a 320 en 1995 con la consecuencia inevitable de que 100% de la población norteamericana sufre de por lo menos un disturbo psiquiátrico profundo. La segunda consecuencia inmediata es que toda la población llegará a consumir permanentemente algún psicofármaco... sino varios al día, para despertar para dormir, para estimularse y para tranquilizarse... Las insistencias de los sociólogos en especial sobre la "fabricación" de la locura y del desorden como concepto cultural (Foucault) y postura social dogmática están relegadas por las imposiciones del modelo neuro-biológico. Se puede hasta suponer que ciertos síndromes como la depresión son voluntariamente creados y amplificados con el fin de abrir nuevos mercados a la industria farmacéutica. El Dr. Ronald Kesler ha publicado un estudio en el "Journal of the American Medical Association" sobre la depresión en el mundo. Revela que hay unos 150 millones de personas depresivas en el mundo y que esta patología afecta tanto a los países del Norte como a los del Sur. Alcanza la cifra de 10% de la población total tanto en Estados Unidos como en Rusia y en la India. La depresión unipolar sería la primera fuente de discapacidad a nivel mundial. Esta noticia tan alarmante mereció figurar en la carátula del semanario Newsweek (June 21, 2004) con el título: -'Planeta Triste: la depresión se ha vuelto una enfermedad globalizada" (6). La revista asume una cobertura de este tema, insistiendo sobre el carácter universal de esa patología sumamente invalidante. Es de notar que las perspectivas sombrías de un mundo sin sentido, sin valores estables, genera una depresión colectiva. La funcionalidad de una vida materialista no satisface les necesidades espirituales. El Vaticano realizó en noviembre del 2003 el l8º Congreso Internacional del Consejo Pontifical de la Pastoral de la Salud sobre el tema de la depresión nerviosa, en consideración de que es actualmente "la enfermedad más mortífera de la humanidad, primera causa de decesos". Pero el Papa Juan-Pablo II agregó que en su opinión -'la depresión es siempre una prueba espiritual". De hecho la depresión plantea interrogantes personales acuciantes sobre el sentido de la vida propia y se teme que al evacuar medicalmente sin más consideración este síndrome, en el mismo tiempo, se confisque al paciente la oportunidad de acceder al sentido de la crisis que atraviesa y por ende, a su feliz resolución. Esa tendencia a borrar todo malestar sin acceder a su significado profundo parece una característica del esquema occidental. En un congreso sobre el dolor en Francia en noviembre 2003 (SETD, Montpellier), se señaló: • Que la venta de medicamentos antálgicos cubría alrededor de 30% del mercado farmacéutico • Que se estaba promocionando el "derecho" de todo paciente a no sufrir. Desaparición del sufrimiento físico, desaparición del sufrimiento psíquico... se pagan con la desaparición del acceso al sentido de su vida y tienden a alimentar el mito de la felicidad química ofrecida por diferentes tipos de anestésicos. 176 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189 AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL La vía de la revelación y la reapropiación de la subjetividad Así vemos que en la situación actual, el modelo clásico de la ciencia no responde a las necesidades de tratar el crecimiento de la información que desborda ampliamente los límites de su campo. Se requiere un salto cualitativo en base a una revisión epistemológica que permita acceder a una ciencia de la complejidad y formular un nuevo paradigma. Del mismo modo como Einstein introdujo en el modelo euclidiano la variable del tiempo para formular su teoría de la relatividad, necesitamos introducir en los modelos contemporáneo la variable de la conciencia para acceder a una propuesta más amplia y unificadora. Desde 1905 y la propuesta de Einstein, no hubo ninguna otra introducción fundamental en la física y en nuestra manera de concebir al mundo. Ya va un siglo en que no se nota un avance notable en la cosmovisión occidental del universo y de la vida. El desarrollo abrumador de las tecnologías generadas en base a este nuevo concepto nos hace pensar que la ciencia avanzó. Pero se trata de aplicaciones diversas de un único aporte fundamental. Un sistema no puede auto-justificarse completamente sino sería auto-referente, o sea clausurado sobre sí mismo, y en los sistemas vivos sabemos que no están cerrados sino abiertos por definición. Explicar un sistema supone pasar a un nivel superior con la ayuda de una meta-teoría que lo supere. Sin embargo, una teoría formal apela a otra meta-teoría para justificarla completamente... pero esa última igualmente requiere de otra meta-teoría para justificarse, y así sucesivamente. En tal sistema, el real es finalmente incognosible. El ser humano no podría así conocerse por esfuerzo propio sobre sí mismo. ¿Cómo el ser humano podría contenerse en su auto-descripción? ¿Cómo puede superar sus propios límites? ¿Cómo no caer en la ilusión del yo que parece auto-generarse? En la medida en que la conciencia es más amplía que el concepto de "yo", en que abarca un Yo trascendente y el universo mismo, en que en cierto modo trasciende al mundo visible o mundo de la manifestación, señala una 172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 177 vía de acceso al conocimiento a través de la revelación. No sería el "yo" que buscaría a la conciencia trascendental sino ella que llegaría a revelarse a este "yo" como realidad dinámica e inteligente. En otras palabras, la conciencia tendría un grado de autonomía en relación al "yo" o de independencia en relación al sujeto que piensa y siente... Y es una experiencia innata en nosotros no poder concebirnos sólo como una especie de complejo psico-somático llamado "John" o "Ana". Sabemos sin pruebas que lo esencial no reside en lo que describen los sentidos ni en la formalidad del ser social. Vale decir, que realizamos que el conocimiento último reside en dimensiones metafísicas. La esencia de las cosas parece escapar de nuestros sentidos inmediatos: los fenómenos, las apariencias, las manifestaciones sensibles... no hacen sino señalar este "algo" escondido detrás. Nuestras más profundas experiencias de la vida tienen algo de indecible, son internas (o así lo percibimos), invisibles afuera y sin embargo fundamentales. Desde Platón con su modelo de las Ideas, Jung con la dimensión del "numen" (experiencias numinosas), o de la antropología con las Formas arquetípicas que presiden a la manifestación sensible, el hombre presintió la existencia de una realidad invisible. Para los aborígenes australianos, este mundo invisible es más real que nuestra realidad del aquí y ahora. Los hindúes evocaron la gran ilusión (maya) de la percepción habitual de nuestra existencia. Es ese mundo primigenio y fundador que vendría a revelarse a nuestra conciencia. Los místicos de todas las culturas no pueden decir mucho de sus éxtasis que los lleva a un universo supra-verbal. Este orden de la revelación podría darse por la vía de la inspiración o por la vía de la naturaleza. De la vía de la inspiración han surgido por ejemplo los monoteísmos abrahamicos (judaísmo, cristianismo, islam) basados en los Libros (Talmud, Biblia, Corán). Sin embargo, la institucionalización de las iglesias llevó al clero a una desconfianza progresiva hacia las experiencias directas de revelación que obvian su autoridad, toda postura mística siendo catalogada de sospechosa desde sus inicios. De este modo, se produjo una confiscación de parte de las iglesias hacia el acceso directo al conocimiento. La ciencia contemporánea procede del mismo modo cuando adopta posturas igualmente institucionalizadas que la transforman en re- ligión dogmática. Se solicita muchas veces al individuo que acepte lo que los "sabios" afirman sin poder acceder a la averiguación propia de lo avanzado. Del mismo modo en que la ciencia contradice sus propios postulados y no da acceso a la averiguación individual, la religión contradice los suyos ya que la fe se define teológicamente como "la adhesión de la inteligencia a las verdades reveladas". O sea, se supone que el creyente pueda averiguar de algún modo la veracidad del contenido de su fe y no solamente hipotecar su ser o su espíritu crítico para someterse ciegamente a un credo. Esa confiscación lleva actualmente a muchos occidentales a atreverse a ir al encuentro consigo mismo saltando encima de todos los dogmas científicos o religiosos. Se puede ver ahí un intento legítimo de recuperación del derecho al conocimiento directo, a la averiguación de lo revelado, a una reapropiación de la libertad individual de acceso a su propia conciencia. Otro orden de revelación parte de la observación de la naturaleza como lugar de manifestación del conocimiento. La ciencia occidental se encargó de ello pero desde la vía del conocimiento objetivo, dejando de lado la dimensión sujetiva del abordaje de la naturaleza. Para los modelos de la mecánica clásica hasta de la termodinámica, esos datos fueron suficientes y eficientes. Sin embargo, el advenimiento de la era molecular y luego atómica y sub-atómica revela la inadecuación de esos modelos. Mientras tanto, los pueblos de cultura ancestral, enfocaron su exploración del mundo precisamente por la vía del conocimiento subjetivo de la naturaleza. Esa subjetividad desvalorizada y denigrada por las pretensiones del pensamiento occidental objetivizante, recupera hoy plena validez. Porque los indígenas no solamente elaboraron descripciones valiosas de realidades no visibles de carácter metafísico de las cuales se ríen muchos occidentales prisioneros de sus prejuicios y su soberbia, sino que demostraron que la coherencia de sus métodos les permite alcanzar también conocimientos sobre la realidad tangible. La medicina moderna ya se ha proveído de muchos conocimientos ancestrales para constituirse. La quinina (el árbol de la Quina es un símbolo del Perú) permitió enfrentar la malaria aportada por lo españoles. La digitalina fue un aporte esencial para la cardiología. El curare permitió realizar las intervenciones de cirugía interna. La coca proporcionó los anestésicos locales para la cirugía ocular... La lista es muy larga y hasta 70% de los medicamentos derivan del conocimiento fitoterapéutico tradicional. No es exagerado decir que la medicina moderna no existiera sin el aporte considerable del saber ancestral empírico. Y es necesario insistir sobre el hecho de que esos conocimientos no pueden ser fruto del azar dado su extrema complejidad como en el caso de la elaboración del curare que requiere de varios días de procedimientos, la mezcla de 40 especies vegetales, evadir vapores mortales, inventar el modo de inyección sub-cutáneo no tóxico, etc. Las probabilidades que se den todos los factores necesarios a su producción escapan totalmente a la casualidad y al método ensayo-error sino revelan una producción inteligente e "inspirada". Esa "inspiración" inicial necesaria al acceso elaborado al conocimiento no debería extrañarnos si se ubica también a la raíz de grandes descubrimientos occidentales como Arquímedes en su baño descubriendo la presión, Newton y su manzana para la gravedad, Poincarré y sus "sueños matemáticos" o el premio Nobel 1993 de química, Kary B. Mullís que encontró el método PCR (polymerase chain reaction) gracias, según dice, a sus tomas de LSD7. ¡Hasta el profeta de la razón, Descartes, merece este título por haber sido inspirado por un ángel como el mismo cuenta para escribir el "El Discurso del Método"! Las vías del conocimiento ancestral no occidental nos permitirían recuperar y revalorizar nuestra subjetividad en el proceso de acceso al conocimiento. Es que los indígenas no solamente observaron la naturaleza exterior sino que profundizaron en la exploración del mundo interno, tomando su propio cuerpo como ubicación en el aquí y ahora de su conciencia. Desarrollaron técnicas extremadamente sofisticadas de inducción de estados modificados de la conciencia, actuando sobre los sentidos mediante técnicas reduciendo (hipo) o aumentando (híper) los estimuli sensoriales. Abarcan el uso de ritmos, danzas, ayunos, aislamiento sensorial, agotamiento físico, técnicas sexuales, inducción del dolor, alteración del sueño, y 178 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189 AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL el recurso del enorme potencial de plantas psicoactivas y otras sustancias animales o minerales. Esas modificaciones inducidas de la conciencia permiten al sujeto incorporar experiencias de la dimensión cuántica de la vida. Esas últimas no son accesibles al sentido común y a las percepciones inmediatas. Somos hechos de un cuerpo que no ha superado conscientemente vivencias de nivel molecular pero con una mente que tiene datos de nivel cuántico. Nuestra memoria somática se encuentra disociada de nuestra memoria psíquica. Este divorcio es extremadamente doloroso y perturbador, hasta llegar a generar un estado disociativo en nosotros generador de patología mental. Tocamos y vemos materia densa donde se nos dice que hay sólo vacío, y en del aire que vemos vació se nos dice que está lleno de ondas. ¿Cómo integrar la reversibilidad del tiempo cuando vivimos atados a relojes que andan inexorablemente de manera linear en el tiempo y estructuran nuestra vida cotidiana? Las estructuras cerebrales nos ofrecen un soporte esquemático de nuestro funcionamiento interno. Y digo esquemático ya que no se trata más que de una metáfora que ilustra nuestro propósito pero no lo encierra ni agota con ella todos sus significados. De hecho el cerebro se puede describir como dos hemisferios unidos por un puente pero McLean propone también la descripción en tres pisos que no excluye la validez de la primera. Si el cerebro izquierdo reúne las funciones cerebrales de lógica conceptual, racionalidad, pensamiento linear, categorizante, epicrítico, el cerebro derecho apela a las funciones transracionales, emocionales, melódicas, metafóricas, analógicas. Por 10 estudios sobre el cerebro izquierdo, sólo hay uno sobre el cerebro derecho (8). Ello ilustra perfectamente la orientación clara de la ciencia occidental hacia una forma unilateral de observación de lo real. El pensamiento dominante racional tiende a ignorar los datos proporcionados por las funciones cerebrales no racionales, y ello se adiestra desde la más tierna infancia. Sin embargo, la "coloración" emocional, ambiental, integrada por el cerebro derecho, acompaña 172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 179 toda praxis, gnosis o mnesis del cerebro izquierdo y es indispensable a la correcta integración de esas funciones, aunque sean generalmente inconscientes en nuestro espacio cultural. Nos encontramos así con un hemisferio izquierdo muy desarrollado pero con una atrofia funcional del cerebro derecho. A la inversa, los pueblos tradicionales ejercitan desde el nacimiento las funciones analógicas, el lenguaje metafórico y tienden a dejar de lado el desarrollo de las funciones racionales. Ya entrevemos que un fructífero intercambio se puede establecer entre ambos espacios culturales para el adiestramiento mutuo de las funciones psíquicas atrofiadas del otro. La zona puente entre ambos hemisferios es precisamente la parte límbica que corresponde a la regulación del humor, del ánimo. El intercambio requiere entonces de esa empatía hacia "lo otro" con el fin de conocerlo y descubrirlo. El cuerpo calloso, sede del "humor" psíquico, reactivado por la fecundación de ambos hemisferios vividos como complementarios y no opuestos, restableciendo la dinámica de sistemas abiertos y por ende vivos, nos da la esperanza de cambiar la tristeza mortífera imperante en alegría dadora de vida. La descripción de MacLean de un cerebro tri-único revela tres niveles de integración de la información: • La parte cortical superior es de la integración simbólica y supone el acceso a fenómenos racionales y la adquisición del lenguaje hasta el discurso racional humano. Integración mediante el logos. Corresponde a estructuras moleculares y la medicina alopática clásica. Lugar de la gnosis o conocimiento racional. Memoria conceptual. • La parte sub-cortical es de los mamíferos superiores y da acceso al subconsciente con un lenguaje no linear, transracional, metafórico, zona de los sueños, de la elaboración de los mitos, de la integración mediante la emoción. Corresponde a la medicina psico-corporal o energética, al nivel atómico. Lugar de la praxis o acción o dinamización del pensamiento por los afectos. Memoria emocional. • El cerebro profundo o paleo-cerebro, cerebro reptiliano, corresponde al inconsciente profundo, las fun- ciones inconscientes de supervivencia, al lenguaje analógico rítmico (ikaros, cantos de cuna), a la integración mediante el cuerpo, a las memorias somáticas que afectan funciones fisiológicas básicas como la reproducción, la nutrición la temperatura, las defensas. Corresponde a la medicina chamánica y estructuras sub-atómicas. Lugar de la mnesis. Según este esquema se entiende que las medicinas chamánicas permiten acceder a las memorias más escondidas. Las vivencias inducidas a este nivel darán lugar a nuevas engramaciones en el cuerpo, que permitan corregir las matrices anteriores. Esas experiencias de EMC inducidas, permitirán al sujeto vivenciar en directo fenómenos de naturaleza cuántica y así integrar esa dimensión en su esfera psíquica-emocional. Los últimos estudios de Rick Strassman sobre la DMT muestran que esa sustancia que encontramos en la Ayahuasca es también secretada por la glándula pineal ubicada en la base del cerebro y presente en los estados místicos o situaciones similares como por ejemplo las NDE (9). Los indígenas supieron ello desde hace miles de años. Supieron también que el uso de perfumes y olores subliminales podían transformar el ánimo de una persona y es ampliamente utilizado en su terapéutica psíquica lo que no es extraño ahora que sabemos de la conexión directa del nervio olfativo con esa zona cerebral. El premio Nobel 2004 de medicina fue atribuido Richard Axel y Linda B. Buck por descubrimiento importantes sobre el funcionamiento del olfato, calificado por la Academia Noruega como el "más enigmático de nuestros sentidos". Este cerebro profundo no se alcanza mediante la palabra racional (cerebro cortical, mamíferos superiores, ego consciente), ni por el abordaje psico-emocional (cerebro intermedio de los mamíferos inferiores, inconsciente individual), sino mediante los estados modificados de conciencia y el abordaje psico-espiritual del cuerpo físico (cerebro reptiliano, paleo o archeo-cerebro, inconsciente colectivo). * Modelos científicos coherentes con la sabiduría ancestral Así, igual que con el modelo neuro-anatómico de MacLean creo útil señalar cómo emergen últimamente numerosos puentes desde las avanzadas de la ciencia occidental que permiten establecer modelos de coherencia posibles con las experiencias chamánicas, tejiendo entramado o puentes entre saber ancestral y ciencia occidental. La física cuántica no contradice la práctica chamánica y más bien coincide con ella, especialmente durante los EMC cuando constata: • La inexistencia de la separación observador-observado por lo tanto no hay objetividad absoluta y siempre interviene la subjetividad del sujeto que observa una experiencia. El chamán que toma ayahuasca es el observador y el observado a la vez; • El desarrollo del tiempo no es linear sino circular, eliptoíde, distorsionable, reversible; • Se trata de un sistema vivo, siempre abierto, con un grado de incertidumbre o imposibilidad parcial de predicción; • Las probabilidades nunca encierran una obligación única (todo es posible en todo momento, los "posibles" coexisten); • Se da la posibilidad de existencia de universos paralelos; • El intercambio materia-energía (E=mc2) permite entrever la posibilidad de fenómenos de procesos de materialización y desmaterialización; • Etc. Otros modelos o disciplinas contemporáneas demuestran coherencia con los marcos conceptuales (o mas bien vivenciales) de las medicinas tradicionales indígenas. Esa resonancia no deja de llamar la atención y despertar el interés. Quiero citar a continuación y brevemente algunos de ellos. Nota del Editor: EMC: Estados modificados de conciencia 180 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189 AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL Modelos neurofisiológicos: Ver por ejemplo el concepto de "alucinaciones controladas" del británico Richard Gregory que nos acerca a la noción de percepción por contraste y el interés de los procedimientos de desfocalización (con el ayahuasca por ejemplo) para ver mejor la realidad habitual. la intencionalidad en la práctica ritual como soporte de la reorganización de la información. Modelos de la psiconeuroinmunología: Que vinculan la identidad biológica con la identidad psíquica (Andrea Márquez López Mato,2002) Modelos de la fisica del caos: Del premio Nobel llya Prigogine que fueron retomados por el doctor en psicología Manuel Almendro en su "Psicología del Caos" que se ubica en el campo de lo transpersonal. Abre perspectivas sobre la posibilidad de salto cualitativo en una crisis emergente cuando un sistema vivo y abierto llega a un punto máximo de inestabilidad. Ofrece en el concepto del ser humano como sistema abierto una salida neguentrópica a las crisis psicológicas o espirituales. Modelos de la psicología transpersonal: De Stan Grof con sus matrices peri-natales (Grof, S., 1983, 1984) o de Ken Wilber, (Wilber, K., 1990, 1996). Modelos del análisis estructural de los sueños: Para la interpretación de los fenómenos de la conciencia y en especial de las visiones inducidas en rituales iniciáticos. Modelos de la biología molecular: Que permiten poner en evidencia similitudes entre el ADN y la "serpiente cósmica' (Narby, J., 1999) Modelos de la biología animal: Con los campos morfo-genéticos del biólogo británico Rupert Sheldrake que se prestan particularmente a esclarecer los métodos del aprendizaje tradicional y transmisión del conocimiento así como la operatividad de las matrices de las plantas medicinales (o "espíritus-madres") El aporte del Ayahuasca Así que hemos constatado que: • El modelo clásico dominante aún de la ciencia occidental se revela a la vez inadecuado e insuficiente para dar cuenta de los datos objetivos proporcionados por sus propias experiencias; • Tampoco puede pretender a ello en vista del marco epistemológico del pensamiento racional occidental; • Menos puede dar cuenta de la dimensión subjetiva que envuelve el acopio de esos datos experimentales ni tampoco de lo vivido por el ser humano en su fuero interno y que escapa al mundo fenomenológico, como es la conciencia; • Sin embargo, en los campos más avanzados de la ciencia contemporánea, se proponen modelos que reclaman la validez de la dimensión sujetiva del ser y proporcionan sistemas que requieren abordar el espacio metafísico e introducir la variable de la conciencia en sus ecuaciones; • Esos modelos se revelan coherentes con las propuestas de las medicinas tradicionales o prácticas llamadas chamánicas y a la vez pueden enriquecerse de ellas, en especial en su maestría en la inducción de modificación de los estados de conciencia (EMC). Modelos cibernéticos de los sistemas de información: Es precisamente en este punto que queremos ahora considerar de manera más cercana el ejemplo del uso del brebaje Ayahuasca en el contexto de las prácticas chamánicas de la Amazonía. Abiertos y vivos. Esos modelos permiten concebir al ser humano como un sistema encargado de la gestión de la información que recibe en cantidad a cada instante y especialmente a nivel psíquico. Esclarecen la función de Creemos que el uso del Ayahuasca es una ilustración de un procedimiento más general de las prácticas de los pueblos ancestrales que mantienen ciertas características a 172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 181 través del tiempo, del espacio y de las culturas. Esas principales constantes en la inducción de modificación de la conciencia son las siguientes: • Existe una intencionalidad de quién es sujeto del EMC: nunca se da con un propósito únicamente lúdico o de mera curiosidad: • La inducción es guiada por un experto (maestro) experimentado, iniciado; • El experimentador requiere de un grado de preparación (o sea, no se improvisa la experiencia); • Se establece un contexto para la inducción que incluye reglas precisas, en especial en el manejo energético del cuerpo (dieta, comportamiento sexual, posturas...) y en el manejo del entorno • Inmediato (ubicación de la experiencia en un lugar y un tiempo adecuados); • El cuerpo es el instrumento esencial de la inducción del EMC y por ende de la iniciación, el resto constituyendo la logística secundaria y variable; • A medida que uno va dominando las técnicas de inducción, para conseguir el mismo efecto se reduce la intensidad del estímulo inductor; Aunque el modo de inducción puede ser muy variado, desde el uso de sustancias psicoactivas hasta técnicas de híper o hipo estimulación, como ya señalamos (música, ritmos, hiperventilación, esfuerzo extremo, dolor intenso, aislamiento sensorial, etc.), los elementos del marco de inducción según las constantes arriba señaladas se manifiestan a través del procedimiento ritual. El ritual es la puesta en forma en el mundo sensible de la relación con el mundo invisible. Establece así una puerta entre el mundo fenoménico de la manifestación y el mundo numinoso de la esencia de las cosas o universo invisible de las Formas. En otras palabras, vincula el "mundo-este" con el "mundo-otro" y permite pasar de uno al otro en ambos sentidos. Se reconoce como fundamental el hecho de que en esta encarnación nos toca estar en el aquí y ahora y que todo pasaje hacia el mundo-otro requiere de un procedimiento cauteloso y respetuoso que permita volver del "viaje" enriquecido de las informaciones adqui- ridas. El contacto con las dimensiones numinosas supone la asimilación de cargas psíquicas de alta energía y por lo tanto potencialmente desestabilizadoras. Acercarse a las realidades trascendentales exige de manera absolutamente indispensable un contexto de contención y de posintegración de las experiencias vividas. Las experienciascumbres (peak-experience) son fáciles de provocar con cualquier sustancia pero su integración es condicionada al respeto de las formas rituales. La trasgresión de esas formas, provoca una irrupción violenta de cargas energéticas que ni la mente ni el cuerpo pueden soportar: la consecuencia es la enfermedad fisica o mental. El cuerpo constituye nuestro único bien permanente en esta vida. La integración del mundo perceptual o sensitivo fundamental se realiza como lo vimos a nivel del paleocortex y tiene que ver con lo que conceptualizamos como nuestra presencia a nosotros mismos y en el mundo. Es precisamente la definición de la conciencia fundamental, básica. Nos encontramos al punto opuesto del concepto occidental habitual de una conciencia de origen cortical superior. La conciencia primigenia surge ante todo de nuestra existencia corporal y se iría integrando piso por piso, a nivel emocional primero y luego a nivel cortical superior o sea simbólico y racional. En otras palabras, nuestro cuerpo "sabe" antes que nuestro corazón y que nuestra cabeza! Cierta escuela psiquiátrica reconoce que la función simbólica es una función psíquica y, como en el chamanismo y en las tradiciones ancestrales, acepta consecuentemente que el cuerpo humano asume une función psíquica de integración del orden del mundo''. El cuerpo humano como microcosmos es imagen del macrocosmos y como dice San Gregorio el Grande : "El hombre comparte la existencia con las piedras, la vida con los vegetales, la sensación con los animales, el conocimiento con los ángeles y si así es , es porque es de cierta manera cada uno de ellos". Los EMC permiten salir del mundo conceptual racional y "bajar" en las emociones y luego en el cuerpo, franqueando los umbrales sucesivos que nos aíslan de nuestra memoria somática. En el contexto occidental, muchas veces el mundo mental se ha conformado como una cárcel donde la conciencia se reduce a un raciocino razonante. 182 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189 AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL Nuestra conceptualización del mundo se elabora en base a nuestra experiencia somática y ello desde nuestra concepción. Los sentidos nos traen datos sobre la realidad del entorno que se inscriben dentro de un espectro perceptual definido por el uso habitual de nuestros sentidos y la transmisión cultural ó educativa. Así los Aguaruna que viven sumergidos en un mundo vegetal distinguen muchos más variedades del color verde que un occidental promedio. La represión racional occidental de las percepciones extra-sensoriales en los niños por sus padres inducen en ellos una auto-censura y negación de esas facultades mentales comunes a todo ser humano. Si en estado ordinario de conciencia vemos generalmente desde las frecuencias luminosas del rojo al violeta, técnicas de inducción de modificaciones perceptuales generan la conciencia de otros colores en las franjas del infra-rojo o del ultra-violeta. El mapeo visual de nuestra realidad se amplía entonces y adquiere mayor riqueza: el mundo invisible se vuelve visible. Lo mismo se puede formular en relación a los demás sentidos elementales y así el ensanchamiento de nuestro espectro perceptual habitual de la realidad nos permite acceder a una realidad mucho más amplia o en cierta forma a otras realidades. Por otra parte, no existe discontinuidad entre nuestros sentidos y se puede experimentar entonces percepciones cruzadas: se "escucha un color", se "ve un sonido", se "toca un olor"... Del mismo, modo, se agrega a esos sentidos clásicos que nos orientan hacia la realidad externa, todas las funciones fisiológicas internas (propiocepción) y su integración en facultades mentales diversas: sentido noético de la realidad, esquema corporal, sentido del pasar del tiempo cronológico, ubicación en el espacio, etc. La inducción de la modificación de la conciencia puede afectar todos esos datos de nuestra realidad interna y así hacernos acceder a un mundo-otro interno insospechable. El experimentador de los EMC se da cuenta rápidamente que su experiencia desborda también el espectro cubierto por el lenguaje habitual. Cuando ello ocurre, no encuentra las palabras adecuadas para expresar su vivencia interna. Más allá del espacio verbalizable, alcanza formas extáticas inefables e indecibles, accediendo en plena conciencia a un mundo supra-verbal. Este estado se tendrá que diferenciar del mutismo del adicto que más bien exploró un mundo fusional y primitivo infra-verbal, del 172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 183 cual no puede dar cuenta porque sus vivencias ocurren en plena inconciencia. La experiencia clínica nos permite además agregar que las memorias somáticas no encierran solo las vivencias de la biografía individual sino que son portadoras de las herencias mnésicas de los ancestros. Más allá de este bagaje familia), se añade el bagaje cultural étnico, religioso o nacional... y más allá aún las memorias de nuestro origen biológico y finalmente de nuestro origen como humanos. En otras palabras, somos portadores de la memoria universal. Por lo tanto, la ampliación inducida de la conciencia nos puede dar acceso a muchas memorias dolorosas, individuales, familiares, colectivas y hasta universales. Se entiende entonces que no existe una auténtica iniciación al universo interior propio, a la conciencia de la realidad de las cosas y de nuestro ser, sin atravesar sufrimientos. El contexto ritual permite ordenar la experiencia de tal modo que uno no acceda a cargas que no esté preparado a soportar. Las diferentes preparaciones apuntan a ello y a purificar el cuerpo de tal modo que tenga las condiciones que le permitan engramar (registrar, grabar) esas nuevas informaciones sin desestabilizarse. No es de extrañar entonces el hecho que los indígenas de la Amazonía califiquen ante todo al Ayahuasca de "purga". El contexto ritual es doble. Se da en el mismo momento de la experiencia de modificación de la conciencia, pero se da también dentro del espacio cultural en el cual se realiza la experiencia. En ese sentido, los indígenas han elaborado a lo largo de los siglos una cosmovisión que les da un marco innato para integrar las vivencias surgidas en estados no ordinarios de conciencia inducidos mediante las técnicas que dominan. De esta manera, la transferencia de técnicas o de uso de sustancias de un contexto cultural a otro requiere de precauciones. El tabaco, planta maestra de la Amazonía, se ha vuelto un poderoso veneno occidental mientras el vino que estructura las culturas mediterráneas destruye culturas aborígenes o indias. Igual podríamos decir de la coca andina versus la cocaína occidental, de la amapola asiática versus la heroína occidental... Así, es notorio que para los occidentales, las funciones corticales superiores siendo dominantes, atribuyen a la "visión" una función esencial sin tomar en cuenta que viene como resultado de la integración paulatina de los datos somáticos y luego emocionales. El querer acceder directamente a la integración cortical sin respetar el proceder natural genera atrevimientos peligrosos. Los occidentales tienden a despreocuparse de la preparación física y luego psico-emocional al momento de inducir una modificación de la conciencia. Creen que pueden abstenerse de las formas rituales que atribuyen a meras obligaciones culturales que no les corresponden. Su pérdida de la dimensión simbólica como activa, eficaz y operatoria, les hace pensar de que se trata de una recreación virtual sin mayor importancia y de la cual pueden exonerarse. Los indígenas nos recuerdan entonces que hay invariantes universales y que si bien existen leyes de la naturaleza visible, existen igualmente leyes de la naturaleza invisible. En otras palabras nos hacen recordar que el mundo está ordenado y que lo peor que le puede pasar al ser humano es de volverse auto-referente y olvidarse de que existe un "otro". La experiencia de EMC apunta entonces a reconectarnos con esta memoria ontológica y así reintegrar nuestro orden interno en el seno del gran orden universal, lo que es profundamente curativo y sanador. Dentro de la sesión de ayahuasca, el maestro-curandero restablece un super-orden que permite a su paciente pasar por una fase de relativo desorden en el proceso de la exploración de sus desarreglos internos y luego reintegrarse a sí mismo enriquecido de su experiencia. La intencionalidad del sujeto hace eco entonces con la intencionalidad del que dirige la experiencia. Ello nos remite a la descripción de los sistemas vivos como sistemas de información abiertos donde la acumulación de datos llega a activar tanto el sistema que lo lleva a una situación pre-caótica. En esta fase de hiperactivación del sistema, se presenta una crisis donde se ofrece una bifurcación posible hacia la entropía (degeneración y muerte) del sistema o bien se presenta un salto cualitativo neguentrópico (vital) hacia un nuevo orden integrador. Por ejemplo, una enfermedad fisica puede resolverse o por lo menos aliviarse mediante la integración del sentido de esa patología somática a nivel psico-emocional. Del mismo modo, para una patología psico-somática como la depresión, el salto cualitativo puede darse hacia el orden trascendental de la dimensión espiritual. En cada uno de esos pasos, existe para el ser humano un momento de deliberación interna donde se encuentra solo con su conciencia profunda, diría ontológica, para optar libremente hacia la entropía o la neguentropía, hacia la muerte o hacia la vida. El mundo occidental carece hoy en día de una cosmovisión compartida y más bien se encuentra en ese estado de crisis emergente donde una bifurcación se ofrece en su camino: la elección individual y colectiva por la vida o por la muerte. Esa ausencia de marco conceptual que sirva de referente universal impone una transferencia de las prácticas indígenas de EMC que sean prudentes. La tentación frecuente de abandono de las raíces occidentales para adoptar modales pertenecientes a culturas ajenas, plantea desde su inicio una incoherencia ya que se busca la reintegración de su naturaleza profunda negando desde el inicio un componente esencial de esa misma naturaleza. La auto-negación de una parte de sí mismo de hecho impide resolver procesos disociativos que son una característica de la patología occidental colectiva. A este nivel también el abordaje intercultural requiere encontrar puentes que alcanzan dimensiones universales o invariantes de la naturaleza humana, tras de las fronteras culturales. Muchos antropólogos establecieron como imposible esta tarea, encerrando las prácticas indígenas dentro de un espacio supuestamente infranqueable para el occidental. Ello se debe esencialmente a su acercamiento a esas prácticas, marcado por el distanciamiento de la supuesta y obligada objetividad científica cuya inanidad ya hemos señalado. El temor a perder el estatus académico que les otorga su contexto occidental les mantiene en la otra orilla donde se excluyen de la experiencia directa y viva. Sin embargo, ya sabemos que la integración cortical superior en esos casos no puede abstenerse del compromiso personal con el cuerpo y la psique. Este riesgo despierta en las mentes occidentales un gran miedo, que es el de la pérdida de control y por ende de la locura. A la vez revela la presencia inconsciente de la fractura disociativa del pensamiento y del modo de vivir en un Occidente con tendencias esquizofrénicas, y señala con razón la necesidad de establecer sistemas de contención e integración de la conciencia. Se vuelve problemático el hecho que muchas autoridades académicas, religiosas, políticas, enfrentadas a este temor (o hasta terror) personal, decidan establecer una contención colectiva, proyectando así sus 184 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189 AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL miedos a la colectividad y confiscando a los demás el acceso a su mundo interior. El mito del riesgo cero constituye una fantasía casi delirante que obsesiona a numerosos occidentales y los lleva a escoger la muerte como único lugar definitivamente seguro. Los puentes interculturales se encuentran en la dimensión simbólica de las culturas, expresadas en el arte y todas las expresiones religiosas. En ese sentido, nuestra cultura occidental posee raíces religiosas poderosas que puede reencontrar en la dimensión mística de su tradición espiritual. La vida de numerosos ascetas o místicos demuestra ampliamente cómo vivieron una espiritualidad experimentada que incluía el cuerpo y la parte psico-afectiva de su personalidad. Experimentaron estados no ordinarios de conciencia similares a los de los chamanes de las culturas indígenas. Serafin de Sarov comía hierbas en el bosque ruso, se relacionaba con los animales, tenía fenómenos luminosos, veía hechos a la distancia y en el tiempo, tenía dotes de ubicuidad, telepatía, etc. (12). Basta al hombre occidental indagar en el riquísimo legado espiritual de su cultura para encontrar todo lo necesario para explorar su mundo interno. Sin embargo, el agregar las técnicas chamánicas le proporciona un instrumento poderoso para hacer frente a la urgencia de su pronunciamiento hacia la vida o la muerte en una situación de crisis emergente que exige respuestas inmediatas. Un número creciente de individuos en Occidente llegan a vivenciar a nivel personal esa crisis de "emergencia espiritual" a tal punto que la escuela de psicología transpersonal se vio obligada a definir criterios de identificación de esas crisis para diferenciarlas de brotes psicóticos o disociación delirante. La bifurcación posible hacia un estatuto involutivo u otro evolutivo en toda crisis con aspectos delirantes merece un discernimiento ya que se puede frustrar un proceso curativo y encerrar al sujeto en una camisa de fuerza química de por vida. El uso indiscriminado de sustancias psicoactivas induce una multiplicación de esas crisis, en especial con el cannabis, donde se ven más y más jóvenes con "psicosis canabinoíde". En esos casos, el joven franquea el umbral de contención mental-cultural sin preparación espiritual y se encuentra con información sobre el mundo-otro de las formas esenciales que trata de integrar a nivel psíquica- 172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 185 emocional. Su mente desbordada se desintegra parcialmente y enuncia verdades del mundo-otro que sabe ciertas pero que asimila a su dimensión egotica infantil. Su ampliación de la conciencia se transformó en inflación del ego: asume como suyas realidades trascendentales, transpersonales. La extrema potencia de esas realidades genera en el sujeto un estado de fascinación que lo aliena. No está loco en el sentido de lo que dice no es la verdad en esencia sino por el hecho de que interpreta esas realidades con su capacidad limitada y las ubica en el lugar erróneo. Los EMC en las toxicomanías Reconocemos aquí el mecanismo de las adicciones o fármaco-dependencias que ejemplarizan en nuestra opinión todas las contradicciones del modelo de vida occidental. Sabemos ahora que este mecanismo de la dependencia abarca más que el uso de sustancias como por ejemplo la dependencia al juego, a las compras, al internet, a la televisión, a la comida, etc. En este proceder, el ser humano invierte sus esperanzas de felicidad mediante la ingesta, la incorporación fisica o psíquica de algo considerado ajeno a sí mismo y supuesto portador de lo que le faltaría. No escucha la voz de la tradición que le enseña a través de los siglos que el conocimiento y la sabiduría se encuentran en sí mismo: lo busca afuera. El objeto exterior (sustancia, dinero, pantalla, etc.) se idolatra como fuente de plenitud para colmar la sensación sumamente angustiante del vacío interior. Dejan de ser instrumentos de la logística para la realización de la vida, para transformarse en portadores de significados trascendentales que el ser humano proyecta en ellos. Este modelo ha terminado por invadir por completo la sociedad occidental y hacer de todos sus individuos toxicómanos activos y muchas veces inconscientes. Bastaría cancelar por unos pocos días el consumo de azúcar refinada y de ansiolíticos, por ejemplo, para darse cuenta de la importancia del síndrome de abstinencia que generaría a nivel colectivo, prueba contundente de la adicción colectiva. De hecho, las fármaco-dependencias surgen dentro del contexto de la sociedad occidental y son casi ausentes de las sociedades tradicionales ancestrales. Y hay que precisar que este paradigma occidental en su degeneración supera ampliamente los límites geo- gráficos de los países del Norte y de los "blancos" y que ha contaminado casi todo el planeta, se ha infiltrado en las culturas más ajenas. El poder de universalización de modelo occidental es una fuerza considerable que afecta ahora a toda la humanidad en grados diversos. En las terapias sistémicas se identifica a un individuo que expresa inconscientemente la disfuncionalidad de una dinámica familiar. Del mismo modo, las toxicomanías revelan hoy en día la enfermedad colectiva occidental que consiste básicamente en la negación de la subjetividad y la naturaleza trascendental de la realidad humana. La espiritualidad es rechazada como un sub-producto de la mente y un espíritu "libre" sería un individuo sin raíces, sin obligaciones, sin memoria, sin límites, sin ataduras. En realidad, este sujeto idealizado, en un sistema autoreferencial cerrado se encontraría preso de sí mismo y entregado a todas las fuerzas psíquicas inconscientes individuales y colectivas. En otras palabras, se trataría de un ser "salvaje". Representa un sujeto fácil de manipular por los intereses mercantiles que en su afán insaciable de lucro tratan de estandardizar al individuo para facilitar el mercado de la gran distribución. Desprovisto de solidez interior y engañado por su seudo-libertad, se presta a la uniformización del mercado como de las sectas o de los sistemas políticos u religiosos autoritarios. Tenemos aquí a un buen candidato al fanatismo y a todas formas de dogmatismos. Así cuando decimos "el adicto" nos referimos al individuo occidental tal como se estructura en todos nosotros: no se trata del "otro" sino de yo, de tu, de él o ella. El adicto se encuentra libre de todo límite, rompe todas las barreras y puede llegar a todas las aberraciones... siendo de hecho preso de la droga. Y a mirar bien, no es la droga, una simple sustancia, que lo encierra, sino la potencialización de su imaginación egótica por energías psíquicas no integradas a su Yo fundamental (su Self) y que se comportan como fuerzas autónomas que se apoderan de su yo infantil. De algún modo, el sujeto se encuentra en estado de posesión porque está habitado por energías psíquicas que lo esclavizan y escapan de su control. Su pérdida de identidad psíquica se refleja en la similar pérdida de identidad espiritual, cultural, y luego sexual y somática. Desaparece la diferenciación del sujeto, el proceso de individuación, el reconocimiento de la unicidad del ser. El individuo tiende a regresionar a formas fusionales en todos los ámbitos de su vida. Se traduce a nivel físico por el aumento exponencial de las patologías degenerativas o de inmuno-deficiencia. Se manifiesta a nivel psico-afectivo por el crecimiento incesante de los procesos disociativos y en especial de las crisis de brote psicótico. El mercado enorme de los fármacos psicotrópicos y antálgicos nos pinta una sociedad que vive bajo anestesia permanente y rechaza todo esfuerzo hacia el crecimiento individual y su inevitable tránsito por el sufrimiento. Aplicaciones del Ayahuasca en contexto occidental Las prácticas tradicionales de los EMC nos enseñan a acceder al conocimiento de sí mismo sin apropiarse de los elementos de soportes que permiten el acceso a una conciencia no ordinaria. Los pueblos indígenas tienen una reverencia enorme para con las plantas o elementos de la naturaleza que les revelan realidades escondidas a la conciencia ordinaria. Pero, sus usos no se constituyen en religiones donde se diviniza el Ayahuasca, el Peyote o la (boga que se consideran como manifestaciones de una dimensión divina trascendental incognoscible. La creación de nuevas iglesias vinculadas al uso de una plantamaestra (Santo Daime. Native American Church, Bwiti...) carecen de raíces ancestrales y son formas sincréticas que incluyen algún elemento del mundo occidental. Son generalmente intentos de recuperación de los orígenes culturales o espirituales individuales inscritos ya en un contexto occidentalizado. El Ayahuasca, así como todas esas plantas maestras, dan así acceso a realidades del mundo invisible que se hacen entonces visibles a la conciencia. Son plantas visionarias. Los científicos occidentales desconectados de su yo profundo e ignorantes de la realidades del mundo-otro no supieron reconocer en esas visiones manifestaciones del mundo de las Formas o del Numen. En su incapacidad de identificar el material simbólico surgido, proyectaron su percepción disociativa de la realidad para calificar a esas visiones de "alucinaciones" y a esas plantas como "aluci- 186 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189 AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL nógenas'. La alucinación supone la ausencia de un objeto real y por ende la producción de una imagen en base a la falsificación de las percepciones. La clínica demuestra que no es así y que las visiones inducidas por el Ayahuasca poseen un alto grado de coherencia en relación a la vida del sujeto. Requieren un proceso de interpretación a la manera de la lectura simbólica de los sueños. Los pacientes con baja capacidad de simbolización como muchos toxicómanos se benefician útilmente de la inducción visionaria. De hecho la invasión de su psique con experiencias avasalladoras que lo hacen regresionar a estados fusionales pre-verbales, no les permite acceder a una verdadera palabra. La conscientización de su problemática mediante el "ver" les otorga la posibilidad de tomas de conciencia sin pasar por el lenguaje. Luego se accede al verbo descriptivo de las escenas simbólicas visualizadas y se va reajustando paulatinamente un verbo auténtico, conectado con la emoción. El Ayahuasca se presenta así como una matriz psíquica donde, en un contexto adecuado, un sujeto puede revisar los archivos de su memoria conceptual, emocional y somática. En esta exploración encontrará "nudos" dolorosos individuales, colectivos y hasta universales que pueden liberarse mediante crisis catárticas que abarcan el cuerpo (vómitos, diarrea), la emoción (llantos), y la conciencia cortical superior (tomas de conciencia). Siendo protagonista de su propia exploración, donde es observador y observado a la vez, podrá decidir en esas mini crisis emergentes el camino de la vida por el cual optar. La intensidad de la experiencia genera una nueva engramación profunda (o anclaje), una reparación de las memorias dolorosas integradas en un sentido más amplio de la vida. La sesión de Ayahuasca bien conducida se vive entonces como una experiencia semántica, portadora de sentido y por ello sumamente sanadora. El individuo puede averiguar por sí mismo la veracidad de las afirmaciones de las tradiciones expresadas en los mitos, las leyendas, los relatos simbólicos de su cultura. A partir de allí, su fe se basa en el conocimiento directo y no en la aceptación ciega de lo que se le propone. La fe que expresa una adhesión de la inteligencia a verdades reveladas constituye una verdadera sabiduría, como es el 172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 187 caso de la enseñanza iniciática indígena. No participa de la acumulación de informaciones inaveriguables como se observa en la enseñanza occidental académica, donde el individuo no tiene los medios técnicos para averiguar lo que se le afirma y debe prestarle crédito ciego. Este individuo, repetirá luego lo mismo a sus alumnos, creando de este modo una cadena repetitiva que se parece a una forma de psitacismo verbal que puede fácilmente degenerar. A nivel de psicoterapia, el Ayahuasca autoriza al paciente a acceder por sí mismo a la contemplación de su mundo interior y averiguar la certeza de las propuestas interpretativas de su psicoterapeuta. No debe creer el diagnóstico de su psicólogo sino averiguarlo y eventualmente corregirlo, contemplarlo y hasta descartarlo. La fuerza de convicción de tal proceder donde el sujeto es pleno partícipe de su terapia es clínicamente admirable. Es frecuente ver a un paciente en fin de sesión de Ayahuasca confesar humildemente sus errores que se hicieron tan evidentes que no puede más que reconocerlos, solicitar el perdón y corregir su rumbo de vida. El Ayahuasca actúa como un suero de la verdad pero sin jamás violar la intimidad del individuo ya que como lo señalamos antes, dentro del contexto ritual de contención simbólica, la intencionalidad del sujeto es primordial e instituye un orden sub-yacente a la experiencia. Si una persona no quiere realmente acceder a su mundo interior o en ciertos espacios de ellos, no lo hará por más cantidad de ayahuasca que ingiere. Simplemente no pasará nada. Es común observar a pacientes que esconden ciertos aspectos claves de su pasado por miedo o vergüenza.., en este caso, el sujeto no percibe ningún efecto del brebaje. Por ello, en muchos grupos étnicos, la confesión inicial de los errores, faltas y transgresiones en relación a las leyes universales de la vida, constituye un paso previo a la ingesta de la planta iniciática. La falta de sinceridad es la principal contra-indicación a la toma de ayahuasca. La motivación del paciente se va construyendo paulatinamente a medida que se da cuenta que no avanza en su proceso mientras otros sí lo hacen cuando participan de las mismas terapias. En el contexto indígena la cosmovisión que impregna de manera permanente la cultura y la vida cotidiana permite ubicar inmediatamente las vivencias rituales con EMC. En la ausencia de una cosmovisión coherente y unificada en el mundo occidental, las inducciones de EMC deben necesariamente ser seguidas de procesos de integración cortical, en especial mediante la verbalización de lo vivido y una retro-alimentación (feedback) del guía, terapeuta o quién dirigió la sesión. La tarea fundamental del terapeuta en este caso es de discernir la fuente de las informaciones del sujeto, para distinguir entre los datos surgiendo del Yo profundo y los elaborados por su yo superficial egotico. La conexión con este Yo profundo es muchas veces soprendente para el sujeto que desde su localización del yo mental no reconoce la expresión del Self y lo percibe como una fuente ajena. La sensación vivida por el sujeto es entonces la de una enseñanza surgida de una fuente de gran sabiduría, de gran rigurosidad e inteligencia. Este Self conecta al individuo con la psique colectiva, con arquetipos universales y con la dimensión trascendental de la vida, el mundo de la Formas o mundo numinoso. No es raro ver sujetos analfabetos acceder a conocimientos ajenos a su cultura y describir figuras míticas descritas en los mitos griegos por ejemplo. Esa "extrañeza" de la fuente de enseñanza ha conducido los indígenas a calificar al Ayahuasca de "planta-maestra" en el mismo tono como Graf Durckheim en Occidente señala la existencia del "Maestro interior". El Yo profundo o trascendental, dentro de un contexto ritual de contención simbólica adecuado, no es percibido como amenazante y queda bajo la regulación del superorden establecido por el maestro o terapeuta. Este sistema permite al sujeto acercarse al famoso "núcleo psicótico" sin que se produzcan fenómenos disociativos peligrosos. El eventual hiato psíquico (clivage) se puede explorar para desactivar su potencia desintegradora para luego recuperar su integridad dentro de la cohesión establecida por la forma ritual y la persona del maestro de ceremonia que evidentemente requiere para sí mismo estabilidad mental y serenidad emocional. El Ayahuasca permite desplazar la problemática vivencial de los pacientes en el escenario de lo imaginario para permitir la re-elaboración de sus conflictos intra-psíquicos. Surgen entonces elementos psíquicos que escapan al control del paciente, surgiendo de fuentes ajenas a su yo habitual y que le permiten encontrar nuevas opciones re- solutivas. El Ayahuasca activa procesos de reparación psíquica como por ejemplo: • Aumento de la agudeza intelectual. • Aumento de la capacidad de concentración. • Afloramiento de memorias y recuerdos. • Reformulación de conflictos. • Reducción de la ansiedad. • Identificación de la "sombra" que entonces deja de poseer al sujeto. • Reducción de los fenómenos proyectivos. • Gratificación rápida del esfuerzo con aumento de la tolerancia a la frustración. • Mejora de auto-estima mediante el descubrimiento de una dimensión trascendental única del yo. El Ayahuasca es ingerida por vía oral y respeta las barreras naturales digestivas del organismo. Además, sus alcaloides se encuentran en la sangre y el cerebro humano y se describe lo que se llama una "endoayahuasca". La glándula pineal, el tercer ojo de las tradiciones esotéricas, secreta los alcaloides triptamínicos que provocan los fenómenos luminosos y se encuentra muy aumentado en experiencias extremas de la conciencia humana como en la NDE o los estados místicos". No se trata de principios activos ajenos a nuestra naturaleza. Las tomas reproducen entonces mecanismos fisiológicos naturales, amplificándolos. Es admirable observar la coincidencia entre las manifestaciones del cerebro reptiliano y las muy altas frecuencias de visiones de serpientes hasta en ciudadanos que no tienen ningún vínculo con una vida silvestre. El Ayahuasca genera en la mente una estructura-energía al modo de los campos morfo-genéticos de Rupert Sheldrake (14) que corresponde a su forme visible de liana enroscada sobre sí misma, en conformidad con la teoría de las asignaturas. La forma sensible refleja la Forma insensible. La intensidad de la experiencia y su dramatismo suscitan interrogantes agudos sobre el sentido y la naturaleza de lo real, de la vida, de la enfermedad, de la muerte y de todo el universo que nos rodea. Nos dan la medida de nuestra ignorancia sobre nosotros mismos y el mundo y restablece 188 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189 AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL un estado de humildad sanadora frente al misterio trascendental de la existencia humana. El Ayahuasca asocia entonces varias funciones simultáneas: • Efectos somáticos de reequilibrio del sistema nervioso autónomo simpático. • Efectos reparadores en procesos psicoterapéuticos • Re-integración de la dimensión semántica de la existencia humana. • Efectos purificantes, purgativos y catárticos en todos esos niveles. El Ayahuasca representa entonces un poderoso instrumento de sanación del ser humano en sus diversas dimensiones, restableciendo orden y armonía. Su función esencial consiste en realizar procesos de RECONCILIACIÓN. Reconciliación con nuestra biografia, con nuestros orígenes familiares y culturales, con nuestro cuerpo, con nuestra historia individual y colectiva. El reordenamiento de nuestras diversas instancias es eficaz y duradero sólo si se inscribe dentro del Orden Universal donde la reconciliación fundamental se debe hacer con nuestra naturaleza humana que se revela portadora de su fuente divina. En un mundo occidentalizado que globaliza también dramáticamente sus deficiencias y sus fracturas, el restablecer puentes conciliadores se ha vuelto una emergencia: el uso correcto del Ayahuasca y las sabidurías ancestrales pueden contribuir poderosamente a alcanzar esta meta. El ser humano sabe quién es en el fondo de su alma, pero se le olvidó. Recobrar la memoria es recuperar los orígenes. Somos amenazados por el olvido colectivo tan bien ilustrado actualmente por la endémica demencia senil o enfermedad de Alzheimer que se asemeja a una regresión en la inconsciencia infantil. Una lengua altamente simbólica y sagrada como el hebreo nos revela que la estructura de la palabra "recordar" es la misma que la que significa "ser hombre". El ser humano en su plenitud se acuerda quién es haciendo memoria de su filiación. Bibliografia 1. MORISSON Jocely n. "De vive voix... Nouvelle science, nouve2. 3. 4. 5. 6. 7. lle conscience: intégration ou désintégration?", Les Cahiers de Lands-France, n°5, oct. 2000, París. STUART James. "Swami Abhishiktánanda, his life told through his letters", french translation "Le Bénédictin et le Grand Eveil", Maisonneuve Ed., París. 1999. GIRALDO Roberto. Junio 2002, "SIDA y agentes estresantes", Universidad de Antioquia ed., Colombia. www.robertoeiraIdo. com \s W\ .free-news.ori, [email protected] LARCHER Hubert. "La Mémoire du Soleil: Aux frontiéres de la mort", Déslris ed., Francia, 1990. LARSON David. "Handbook of Religion and Health": Harold G. Koenig, Michael McCullough, David Larson ed., 672p, 2001. Sad Planet: Depression Has Become a Global Disease, Breathing New Life Into Talk Therapy" by Tara Pepper and James Cunningham, Newsweek, June 21, 2004 pp.40-45 (cover story). MULLIS Kary, "Dancing Naked in the Mind Field". Pantheon Books, New York, 1998. 172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 189 8. SACKS Oliver, "The Man Who Mistook His Wife for a Hat", USA, Pan Books ed., 1986. 9. STRASSMAN Rick. "DMT: The Spirit Molecule", A Doctor's Revolutionary Research into the Biology of Near-Death and Mystical Experiences, Vermont, USA. Park Street Press, 2001. 10.SHELDRAKE Rupert, "A New Science of Life", Paladin Books, Londres, 1984. 11. '' MOURET Michel, "Le Temple du Corps", Actualités Psychiatriques n°4, XXéme année, pp.37-43, France, 1990. 12.«Séraphim de Sarov, Sa vie, Entretiens avec Motovilov et Instructions spirituelles », Spiritualité Orientale, n°11, Abbaye de Bellefontaine, 2004. 13.MÁRQUEZ LÓPEZ-MATO Andrea, "Psiconeuroinmunoendrocrinología: Aspectos epistemológicos, clínicos y terapéuticos", Ed. Polemos, Buenos-Aires, 2002. 14. SHELDRAKE Rupert, "A New Science of Life", Paladín Books, Londres, 1984. Dr. Javier Mariátegui Chiappe (1928- 2008) Psiquiatra y Maestro Peruano e Hispanoamericano1 Eduardo Medina Cárdenas2 Resumen Artículo escrito en recuerdo de la amistad personal entre el personaje analizado y el autor de esta publicación. Se presenta la obra científica de Mariátegui desde 5 diferentes perspectivas: 1. Contexto sociocultural del uso de alcohol. 2. Psiquiatría social. 3. Investigación transcultural en psiquiatría. 4. Investigación etnohistórica sobre uso de etanol y otros psicotrópicos. 5. Psiquiatría institucional latinoamericana. Como conclusión se propone que el tema común de todas estas perspectivas es la identidad de la psiquiatría latinoamericana, tanto en el presente, perspectiva sincrónica, cuanto en lo histórico, perspectiva diacrónica, importante asunto que él consideró más una aspiración que una realidad. Palabras clave: Javier Mariátegui Chiappe; psiquiatría peruana; psiquiatría hispanoamericana; psiquiatría latinoamericana. Dr. Javier Mariátegui Chiappe (1928- 2008). A Peruvian and Hispanoamerican psychiatrist and master teacher Summary In memorian publication where the author remembers his academic and personal friendship with this personage. The scientific opus by Mariátegui is presented from five different points of view: 1. Sociocultural context of alcoholic beverages consumption. 2. Social Psychiatry. 3. Transcultural research in Psychiatry. 4. Ethnohistoric research about the use of ethanol and other psychotropic substances. 5. Latinoamerican Institutional Psychiatry. As a conclusion, it is proposed the identity of Latinoamerican Psychiatry as the common subject among the Mariateguian opus, referred to the present, or sinchronic perspective, and to the past, or diachronic perspective, important subject but more a fancy than a reality for him. 1. Una primera versión de este trabajo fue publicada en la Revista de Neuro-Psiquiatría, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (Vol. 71, Nº 1-4: 26-33, 2008), solicitada directamente al autor por su Editor-en-Jefe. Esa versión lamentablemente sufrió varias desafortunadas modificaciones en su forma y contenido respecto al texto original, no consultadas ni menos aprobadas por este autor, siendo incluso posteriormente rechazada una correspondiente ‘fe de erratas’. Por la importancia que significó su amistad personal con el Dr. Javier Mariátegui se entrega esta segunda versión para su publicación chilena, la cual respecto a la versión original sólo tiene modificaciones menores apropiadas al nuevo público. Esta versión es la única que su autor reconoce como propia y, por lo mismo, es la que ha incorporado en sus antecedentes profesionales. 2. Médico especialista en Psiquiatría y Salud Pública. Maestro en Antropología Social. Profesional Asesor, Ministerio de Salud de Chile. E-mail: [email protected] Profesor Asociado, Departamento de Ciencias Históricas, Facultad de Filosofía y Humanidades, Universidad de Chile [email protected] 190 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 190 - 199 DR. JAVIER MARIÁTEGUI CHIAPPE (1928- 2008) PSIQUIATRA Y MAESTRO PERUANO E HISPANOAMERICANO Key words: Javier Mariátegui Chiappe; peruvian psychiatry; hispanoamerican psychiatry; latinoamerican psychiatry. I. Introducción Según su Curriculum Vitae (1) el Dr. Javier Mariátegui Chiappe estuvo por primera vez en Chile en agosto de 1966, con motivo del Simposio Internacional sobre Alcohol y Alcoholismo a la memoria del Prof. E.M. Jellinek3 (4): en esa ocasión presentó conjuntamente con el Dr. Alfredo Saavedra un amplio relato sobre la situación epidemiológica latinoamericana al respecto (5). Entre esta publicación y su participación en el II Congreso Iberoamericano de Alcohol y Alcoholismo de 1981, en nuestro medio chileno se conocían cuando menos otras 3 publicaciones suyas relacionadas, dos similares en sus perspectivas a la recién mencionada (6, 9) y una tercera que incluía el contexto sociocultural en sus análisis (8), esto es, que afinaba la interpretación simplemente cuantitativa de las conductas de ingestión, mediante la consideración de la cosmovisión cualitativa que rodeaba y daba significados particulares a tales conductas. El trabajo aportado en esa nueva visita fue nuevamente cuantitativo (12), una versión actualizada del presentado por él 2 años antes en Córdoba, Argentina, con motivo del 1º Congreso Ibero-Americano de Problemas del Alcohol (10). En esa oportunidad fue uno de los fundadores de la Asociación Iberoamericana de Estudio de los Problemas del Alcohol (AIEPA), entidad también organizadora del evento de Santiago de Chile y de otros que se recuerdan a continuación. Un segundo encuentro personal con el Dr. Mariátegui ocurrió en Lima en octubre de 1983, en el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”, fundado en julio de 1982 y siendo a la sazón su primer Director. Entre 1984 y 1998 suceden los Congresos III al VIII de la Asociación Iberoamericana ya mencionada4. De ellos son destacables el III, de Cuenca, Ecuador, en junio de 1984, donde él presentó la conferencia “Consumo de alcohol y alcoholismo en el Antiguo Perú” (15), así como el V, realizado en Madrid en noviembre de 1989, vivo en mi recuerdo no tanto por sus aportes académicos sino porque en uno de esos días me invitó a acompañarlo para una visita a casa de su amigo el Dr. Pedro Laín Entralgo5. Otros encuentros personales formales fueron con motivo del XI Congreso Peruano de Psiquiatría (Lima, octubre de 1990), el IV Congreso Chileno de Salud Mental y 1º de Rehabilitación en Psiquiatría (Santiago, noviembre / diciembre de 1993), y el X Congreso del Instituto de Psiquiatras de Lengua Española y III Congreso de la Asociación Psiquiátrica de Jalisco (Guadalajara, Jalisco, México, octubre / noviembre de 2002). Finalmente, constituyendo simbólicamente otros encuentros mediatizados por intereses académicos comunes, tuvo la gentileza de enviarme regularmente desde mediados de los 90 las diferentes publicaciones en las cuales tuvo alguna activa intervención, tales como revistas6, la reedición de las obras de Honorio Delgado7 y varios de sus 3. Jellinek EM (2). Esta asesoría al Servicio Nacional de Salud (SNS) se extendió desde agosto de 1956 a enero de 1957, despertando gran interés entre muchos profesionales de la medicina de entonces. Es el antecedente directo de la realización del Symposium sobre Alcoholismo y Problemas del Alcohol a mediados de ese mismo año (3), así como del SIMPOSIO INTERNACIONAL SOBRE ALCOHOL Y ALCOHOLISMO En Homenaje a LA MEMORIA DEL PROFESOR E. M. JELLINEK (4). Elvin Morton Jellinek (1890-1963), fisiólogo norteamericano pionero en estudios sobre alcoholismo en cuanto a su condición de enfermedad, en particular sus características ‘incapacidad de abstenerse’ y ‘pérdida de control’. Ver: http://www.todayinsci.com/cgi-bin/indexpage.pl?http://www.todayinsci.com/8/8_15.htm 4. Desde el V Congreso esta Asociación fue transformada en AIEPAD (Asociación Iberoamericana de Estudio de los Problemas del Alcohol y la Droga). Hasta donde hay noticias, el último de los congresos que realizó AIEPAD fue el VIII, nuevamente en Santiago de Chile, en mayo de 1998. 5. El Dr. Pedro Laín Entralgo (1908 – 2001), figura máxima del campo de la historia y la filosofía de la medicina iberoamericanas de su tiempo, estuvo en Chile en 1963 dictando un Curso de Antropología Médica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, seguido por numeroso público, entre ellos este autor, entonces estudiante de la carrera. La oportunidad de esta invitación madrileña me permitió un segundo contacto personal con tan distinguido personaje. 6. Revista de Neuropsiquiatría, Anales de Salud Mental, Acta Herediana y Boletín Informativo del Centenario de José Carlos Mariátegui. 7. Freud y el psicoanálisis (1989), El médico, la medicina y el alma (1992), Ecología, tiempo anímico y existencia (1993), Curso de Psiquiatría (1993)y De la cultura y sus artífices (2001). Todas estas obras son ediciones de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. 190 - 199, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 191 libros dedicados a personajes o hechos más relevantes de la psiquiatría y la cultura peruanas8. II. Javier Mariátegui, psiquiatra comprometido con sus circunstancias9 Los numerosos aportes del Dr. Javier Mariátegui Chiappe en los campos de la psiquiatría y la salud mental fueron bastante variados, una proporción de ellos centrados en la realidad peruana pero otros ampliables a las realidades chilena e hispanoamericana en general. Cabe destacar 5 temas importantes según su aparición cronológica, en los cuales hizo contribuciones significativas para nuestra situación regional: el contexto sociocultural del uso de alcohol, la psiquiatría social, la investigación en psiquiatría, la investigación etnohistórica sobre el uso de alcohol y de otros psicotrópicos, y la psiquiatría institucional latinoamericana. 1) Contexto sociocultural del uso de alcohol Valgan dos citas suyas para ir directamente al meollo de su pensamiento al respecto: “La investigación del alcoholismo requiere, necesariamente, una aproximación interdisciplinaria… La búsqueda y la interpretación de los datos reveladores del problema tienen que situarse en la perspectiva del conocimiento y la gravitación de los factores culturales y socioeconómicos que definen las poblaciones estudiadas… (el) consumo de alcohol, tanto del situado dentro de la tolerancia social cuanto del excesivo, se encuentra inmerso en la estructura social y en la complicada urdimbre de costumbres, tradiciones, modos de vida, etc., factores estos últimos que si no necesariamente patogé- nicos, resultan obligadamente patoplásticos (8, p. 24)/" … son escasos los estudios epidemiológicos de la región e igualmente limitadas las averiguaciones en torno de los factores socio-antropológicos que se encuentran en la base misma de la problemática” (9, p. 93). La primera referencia, de 1967, recoge la influencia de tres distinguidos antropólogos funcionalistas norteamericanos (Dwight B. Heath, William P. Mangin y Ozzie G. Simmons) que en el decenio anterior habían investigado específicamente entre poblaciones andinas al respecto, además que considera las entonces recientes proposiciones respecto a definiciones transculturales para estudios epidemiológicos de José Horwitz y Juan Marconi, dos de los tres editores de la monografía que incluyó su propio trabajo10. La segunda referencia, de 1974, amplía tal influencia antropológica (toma en cuenta a Ruth Bunzel, Michael Kearney, Larissa Lomnitz, Michael Maccoby y William Sayres) pero además agrega la importancia de la cultura comunitaria en el diagnóstico y resolución del problema, por entonces formulada por Mario Chiappe y colaboradores, bajo la influencia del Prof. Carlos A Seguín, como “terapia mágica del alcoholismo” (16). Someramente resumidos, cabe enfatizar que entonces, a partir de la epidemiología del beber, es uno de los primeros investigadores médicos latinoamericanos que inicia el estudio de su asociación con la cultura autóctona, la aculturación, la urbanización y migración, la estratificación social y la estructura social, temas que aborda somera, pero sustantivamente, en la primera de estas referencias. 2) Psiquiatría social “Después de los libros Psiquiatría y Sociedad. Estudios sobre la realidad peruana por Carlos Alberto Seguín y 8. La Revista de Psiquiatría y Disciplinas Conexas (1987), Honorio Delgado Magister Honorabilis (1990), La medicina como arte literario en el Perú (1993), El Mercurio Peruano y la Medicina (1994), La Academia Nacional de Medicina Perspectivas (1995) y Juan Francisco Valega y la Lima de su tiempo (2000), entre otros. 9. Es asunto conocido la apertura que José Carlos Mariátegui, padre de Javier, tuvo hacia Sigmund Freud y el psicoanálisis. Como falleció en 1930, es decir, cuando Javier era un niño de 2 años, todavía no ha sido precisada su eventual influencia en la orientación profesional suya a la medicina y la psiquiatría. 10. Puede consultarse esta fuente en sus propias referencias bibliográficas. 192 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 190 - 199 DR. JAVIER MARIÁTEGUI CHIAPPE (1928- 2008) PSIQUIATRA Y MAESTRO PERUANO E HISPANOAMERICANO colaboradores (1962)11 y Estudios de psiquiatría social en el Perú de Baltasar Caravedo, Humberto Rotondo y Javier Mariátegui (1963), la psiquiatría peruana se define como social” (17, p. 269). Esta frase, pronunciada en 1996 en el contexto de un homenaje suyo al Dr. Humberto Rotondo Grimaldi a los 10 años de su muerte, nos retrotrae a la situación existente a comienzos de los años 60. El segundo de estos estudios es impresionante por su amplitud, su metodología y sus metas, además que trascendente por sus implicaciones regionales como lo habían sido en su oportunidad las monografías ya citadas sobre alcoholismo (7) y epidemiología psiquiátrica (19). Todavía en Chile de los años 90 existía una interesante serie de sondeos respecto de la ingestión de alcohol, pero comparativamente poco respecto de otras patologías mentales analizadas dentro de su medio socioeconómico (21, 22), es decir, existían estudios cuantitativos crudos pero carentes de afinamientos respecto de variables tales como desorganización, conducta antisocial, “moral”, vida de relación, fracasos y logros, uso de horas libres y otros, como los había en éste. Por continuar vigente su interés pese al transcurso de los años es del caso presentar un breve resumen de Los Estudios de Psiquiatría Social en el Perú (23). Ellos fueron llevados a cabo durante los años 50 utilizando el Índice Médico de Cornell como instrumento de "screening" de síntomas somáticos, psicosomáticos y psíquicos entre muestras de población general urbana y rural, realizando posteriormente una entrevista psiquiátrica convencional sólo a los casos sospechosos de patología mental. Señalemos también que se intentó pesquisar las respectivas características de personalidad básica al grupo urbano seleccionado, mediante entrevistas a informantes claves, cuestionarios, historias de vida y la aplicación de los tests psicométricos de Rorschach y de Apercepción Temática. La primera sección estudió la prevalencia de desórdenes mentales y otros problemas sociales en los habitantes de una barriada limeña marginal (Mendocita) surgida de una reciente migración rural-urbana de población de origen tanto serrano como costeño. En este sentido, fueron encontrados altos niveles de ansiedad, depresión y alcoholismo, tendencias hipocondríacas, inadecuación y agresividad. En cuanto a su "moral" (confianza, perseverancia en el trabajo y fidelidad a los ideales) hubo predominio de "desmoralización" (pesimismo, anomia, desesperanza, desinterés y cambios en la escala tradicional de valores), así como bajísima afiliación a grupos voluntarios formales y aislamiento social. Los grupos senescente y adolescente plantearon problemas especiales, tales como ansiedad y depresión en aquéllos y más altos niveles de conducta antisocial en éstos, asociados con sentimientos de minusvalía y empleo inconveniente del tiempo libre, respectivamente. La segunda sección aplicó el mismo Índice Médico a una colectividad rural tradicional (Pachacamac), la cual mostró menores prevalencias de depresión, inadecuación y agresividad, con también menor alcoholismo, pero mayor ingestión intemperante de bebidas alcohólicas, bajo cuyo efecto se cometían numerosas faltas menores tales como agresión intradoméstica y hurtos. La tercera sección intentó pesquisar las características de personalidad básica de los mestizos tradicionales y de los cholos “nuevos” o “emergentes”, habitantes de Mendocita, mediante la aplicación de los dos instrumentos psicométricos mencionados al inicio. La cuarta sección estudió la salud mental de una muestra de población industrial, que tuvo como sujetos de investigación a dos grupos, uno de ejecutivos y otro de líderes sindicales, pertenecientes a 33 empresas limeñas. Se pudo demostrar entre éstos mayor tensión emocional y somatizaciones ansiosas, susceptibilidad, irritabilidad y agresión en sus relaciones intepersonales, fatiga e insomnio y reacciones psicofisiológicas digestivas, así como trastornos somáticos diversos; por otra parte, ambos grupos tuvieron similar prevalencia de alcoholismo. A ambos luego se les 11. Obra citada en 26, publicada en 1962. Es del caso señalar que este aporte surgió en el marco del GLADET (Grupo Latinoamericano de Estudios Transculturales) creado en 1957 entre el mismo Seguín, el cubano José A Bustamante y el mexicano Guillermo Dávila, de efímera existencia entonces pero reactivado con ocasión del denominado Primer Congreso Internacional GLADET llevado a efecto en Guadalajara, Jalisco, México, el 17 - 20 abril 2008. 190 - 199, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 193 aplicó el Inventario de Personalidad de Bernreuter, el cual concluyó que aunque aquéllos presentaban menos disturbios emocionales y tendencia a la neurosis, así como mayor independencia y extroversión, ambos poseían mayor tendencia a la sumisión que a la dominación. Se pesquisó además que el personal directivo estaba insuficientemente capacitado para apreciar las relaciones interpersonales de la gente a su cargo, así como que las dificultades en las relaciones obrero-patronales eran atribuidas de manera importante sólo a problemas salariales. Se estimó esta situación como negativa para las relaciones industriales. En estos Estudios las tres primeras secciones estuvieron bajo la coordinación de los Drs. Rotondo y Mariátegui, en tanto que la cuarta dependió del Dr. Baltasar Caravedo. Posteriormente Mariátegui encabezó otra investigación análoga también en Lima, pero correspondiente a Lince, distrito ubicado en el casco metropolitano (18, 20). Como en su introducción se refiere a que seis años luego de aplicada la encuesta y debido a la postergación indefinida del estudio integral propuesto en la oportunidad se entregan los datos epidemiológicos psiquiátricos, es del caso asumir que originalmente este nuevo equipo investigador quiso realizar algo equivalente a los trabajos que constituyeron los Estudios de Psiquiatría Social en el Perú, ahora tal vez realizando mediciones del mismo tipo que las resumidas recientemente para Mendocita. No obstante, la comparación cuantitativa de los resultados urbanos generales de ambos estudios (Mendocita y Lince), teniendo en cuenta sus contextos sociológicos de referencia, dan valor a su intención epidemiológica psiquiátrica. Al final también hace comparaciones con investigaciones análogas en Santiago de Chile, San José de Costa Rica y Cali, Colombia, similares en cuanto a haber pesquisado una relación inversa entre patología psiquiátrica y nivel socioeconómico, entre otras variables, importante hallazgo para los años 60. Si bien la denominación Psiquiatría Social corresponde más ampliamente a la primera publicación considerada en esta sección, la pura epidemiología psiquiátrica de la segunda también representa un aporte en esta perspectiva. Humberto Rotondo (1915-1985) tuvo gran influencia en el desarrollo que logró Javier Mariátegui en psiquiatría social, patente en dos intervenciones específicas suyas recordando al maestro, la recién citada y otra ubicada 10 años antes, poco después de fallecido aquél (24), a las que hay que agregar otra extensa referencia específica en su capítulo “La psiquiatría en el Perú” (35) dentro de la edición de su libro LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA (34). Rotondo pudo aportarle directamente desde su propia formación norteamericana con personajes de este enfoque social (Erik Erikson, Erich Fromm, Adolf Meyer, Harry Stack Sullivan y John C. Whitehorn,) y otros de la socioantropología anglosajona de entonces, encrucijada también conocida como ‘cultura y personalidad’ (Gregory Bateson, Ruth Benedict, Abram Kardiner, Oscar Lewis, Ralph Linton, Margaret Mead, etc.). Esta influencia resulta confirmada en sus respuestas al cuestionario sobre identidad de la psiquiatría latinoamericana, donde expresa que a su inicial aproximación a la patología psiquiátrica como un aspecto más de la marginalidad social “… fueron Enrique Encinas y Humberto Rotondo las personalidades que influyeron de modo definido en la elección de la especialidad… Rotondo añadiría después un interés por la sociometría y la microsociología, en auge mayormente en el mundo sajón” (25, p. 438). Han pasado más de 30 años desde que Seguín y Mariátegui propusieran que el desarrollo de la investigación en psiquiatría social dentro de la Región requería considerar sus complementarios aspectos transculturales y epidemiológicos (26). El estudio integral de la realidad biosociocultural latinoamericana debería estar integrado por las características de los diferentes grupos humanos de cada país (indios, negros, mestizos, blancos, etc.), sus peculiaridades psicopatológicas, nosológicas y nosográficas, la epidemiología, los estudios terapéuticos y la psiquiatría folklórica. Esta publicación se gestó como un relato conjunto para un congreso de la APAL El Dr. Carlos Alberto Seguín (1907-1995) influyó primero en el desarrollo que logró Javier Mariátegui en psiquiatría dinámica. En efecto, en su misma publicación histórica recién citada (35) hay otra extensa referencia a las incursiones de éste en psiquiatría dinámica y en medicina psicosomática, cuando realizó una extensa estadía en los Estados Unidos de América, lo que de regreso en su país se expresó en publicaciones y cursos respecto de estas ma- 194 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 190 - 199 DR. JAVIER MARIÁTEGUI CHIAPPE (1928- 2008) PSIQUIATRA Y MAESTRO PERUANO E HISPANOAMERICANO terias. Con el correr de los años esta publicación conjunta es una muestra de una segunda influencia formativa respecto de psiquiatría transcultural o folklórica. 4) Investigación etnohistórica sobre uso de etanol y otros psicotrópicos. Javier Mariátegui no hizo incursiones académicas explícitas en etnohistoria, pero sus estudios sobre el uso de etanol y otros psicotrópicos por los pueblos originarios del actual Perú pueden en propiedad calificarse como aportes en esta perspectiva; más aún, no obstante que se refieren a realidades locales de su propia nación, metodológicamente son un estímulo para otros emprendimientos regionales análogos. La etnohistoria, siguiendo al médico y antropólogo mexicano Gonzalo Aguirre Beltrán12 (27), busca en nuestra región latinoamericana descubrir en la documentación atingente al español y al indio originario, el dato histórico que lleva a entender eventos ya extinguidos sobre las condiciones culturales existentes al momento del contacto y las presiones impuestas por el invasor sobre los patrones culturales aborígenes: el estudio del contacto cultural antiguo conduce al conocimiento de las resultantes de la aculturación, tanto de un proceso ocurrido en el tiempo histórico, cuanto de los términos presentes de un conflicto de culturas cuyos actores originales han desaparecido. En lo formal, siguiendo al antropólogo norteamericano Robert H. Lavenda13 (28), tres puntos de vista categorizan a la etnohistoria: la historia de sociedades sin historia escrita, la historia propia de una sociedad antigua ya sin presencia real, y el tratamiento que en el pasado tuvieron temas antropológicos tradicionales. Con todas sus posibles limitaciones y relatividades, ambas perspectivas sin duda que aportan al entendimiento de dinámicas internas que también tocan nuestros campos profesionales. Estos aportes etnohistóricos están contenidos en 4 publicaciones orientadas al antiguo Perú, sobre el hombre y el alcoholismo, el hombre y la enfermedad, y el uso de sustancias psicotrópicas como materia médica o farmacéutica. Sobre el hombre y alcoholismo (15, 29), consideró como fuentes históricas y socioculturales a los cronistas coloniales, al lenguaje asociado al consumo y a estudios arqueológicos y etnográficos. A partir de ellos se refiere a las diferentes chichas existentes (de maíz, oca, yuca, quinoa, molle, algarrobo, huarango, frutilla, piña, maguey y maní), en conjunto con costumbres, usos y abusos acompañantes de etapas del ciclo vital, así como a varias voces autóctonas relacionadas con el consumo de ellas. Concluye en un uso tradicional de alcohol con caracteres de tipo ceremonial, ritual y convivencial, en particular referido a un consumo mayoritario de chicha de maíz. Sin descartar alguna ingestión excesiva, Mariátegui destacó que hay que tener presente que el ethos incaico estimulaba en el adulto un rol cuerdo y de razón, un sujeto trabajador y cumplidor de sus deberes, realidad de entonces que requería escasas medidas represoras y punitivas de los excesos. Concluyó que la imagen de los cronistas respectos de la cuantía de los excesos corresponde a una etapa ya contaminada con el trauma de la conquista. Sobre la concepción del hombre y la enfermedad (30), los antiguos precolombinos consideraban a ésta como impureza, un castigo por el pecado de desviación o trasgresión de las normas que el hombre debía a la divinidad. De allí la diferenciación de prácticas curativas con orientación religiosa: ritos curativos catárticos, terapéutica sugestiva enérgica y una potente materia médica vegetal. A partir de explicitar que magia y ciencia son dos formas de interpretar lo existente o de explicar los orígenes, es destacable la vinculación de la medicina con la religión, así como el arte de curar con la creencia mítica: siendo la enfermedad un fenómeno total, del cuerpo y del alma, su enfrenta- 12.Gonzalo Aguirre Beltrán (1908-1996), médico y antropólogo mexicano destacado por sus aportes a la teoría y praxis indigenista de su país y el resto de Latinoamérica, en particular hacia el entendimiento de los procesos de desarrollo de la comunidad, de las medicinas interculturales antigua mágica y contemporánea racional, de la educación bilingüe y del rol de la inmigración negra en su país de origen, entre otros varios temas a los que dedicó su interés. 13.Robert H. Lavenda es Profesor de Antropología en la St. Cloud State University, Minnesota, USA, donde dirige el Programa de Estudios Latinoamericanos. Es un antropólogo cultural interesado en aspectos simbólicos y expresivos de la vida humana, con varias publicaciones al respecto. Ha hecho trabajo de campo en Venezuela, Ecuador, Costa Rica y Chile, además de su propio país. 190 - 199, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 195 miento se basaba en procedimientos psicoterapéuticos y el uso de los ingentes recursos vegetales, con remedios para matar, alocar y atontar, logrados por una constante observación y experimentación del mundo vegetal circundante. Diferencia distintos agentes de salud: el hombre de las medicinas para los poderosos (hampi Camayoc – hampi mana) y otro para el pueblo común (ccamascas, hacariecue, villac), a los que deben agregarse el sabio consejero (amauta), el especialista confesor de pecados (inchuri) y los curanderos itinerantes (callahuayas). La conquista quebró este mundo creencial y su contexto de apoyo, con efectos negativos devastadores. Sobre materia médica y sustancias psicotrópicas en el Antiguo Perú (31), desarrollo muy próximo al anterior, parte proponiendo que el tema también podría denominarse protofarmacología psicotrópica. Resulta interesante su realce respecto a que la farmacopea aborigen, las plantas medicinales, consideran tanto la materia médica como el mundo animista, es decir, no sólo los vegetales sino también su animación dentro de la naturaleza. Siguiendo al distinguido médico y antropólogo Fernando Cabieses Molina14 (32), a su vez receptor de los estudios de Carlos Gutiérrez-Noriega15 (33), divide botánicamente al Perú en 3 áreas: de mescalinismo (cactáceas de valles y zonas desérticas de la costa del género Trichocereus, en particular el denominado San Pedro), de cocaísmo (valles y mesetas andinas donde existe el Erytroxylum coca) y de harminismo (región amazónica donde existen plantas con contenido de harmina, tal como ayahuasca). Otros consumos locales ocurridos en áreas más circunscritas originaron nicotinismo (tabaco), daturismo (chamico) y bufotenismo (bufotenina encontrada en la piel de sapos del género Bufo y en las plantas del género Anadenanthera). Además se refiere a los estados oniroides y la productividad artística bajo efecto de tales psicotrópicos, también en la base de lo que llama esoterismo de las antiguas culturas andinas. En la actualidad se consume coca mascada y aguardiente en reemplazo de la chicha, reservándose numerosos recursos vegetales psicotrópicos al curandero chamánico en sus ritos y trances. Cerrando este aspecto de sus aportes, qué mejor que citarlo directamente en su enfoque de las fuentes etnohistóricas. En la segunda obra citada comenta que este tipo de estudios “… puede ser realizado a través de tres órdenes testimoniales: 1. El examen crítico de los relatos de la conquista, tanto de cronistas indios como españoles, seglares y clérigos; 2. El estudio del lenguaje, en especial del léxico relacionado con las conductas…; 3. Los estudios arqueológicos o monumentales, y las indagaciones etnológicas de algunos objetos testimoniales… en general los estudios etnográficos que incluyen los realizados en los tiempos recientes en comunidades aisladas o más o menos libres del contaminante hispano… La utilización de estos recursos no está exenta de riesgos… Los testimonios de los cronistas… son descripciones pocas veces objetivas… Los pobladores del Imperio Incaico… no conocieron la escritura pero supieron conservar la memoria colectiva de los conglomerados humanos… En lo que concierne a la fuente lingüística, se tropieza con el escollo insalvable de toda traducción, que no transvasa o refleja el espíritu de otra lengua”. (29, pp 36-37). Como es posi- 14.Fernando Cabieses Molina (1920-2009). Médico peruano especializado en neurología y neurocirugía. Personalidad creativa múltiple desde estudiante, su Tesis de Grado de 1946 fue “La acción antifatigante de la cocaína y la habituación a la coca en el Perú”, en donde inicia la refutación de prejuicios hasta entonces muy arraigados entre autoridades médicas y políticas respecto al rol de esta planta en las postergadas condiciones de vida de las poblaciones quechuas y aymaras. Desde los años 50 sus investigaciones se ampliaron a aspectos históricos y antropológicos de sus intereses médicos y botánicos, logrando la creación del Instituto de Medicina Tradicional dentro del Ministerio de Salud Pública del Perú. 15. Carlos Gutiérrez-Noriega (1906-1950). Médico psiquiatra y farmacólogo peruano con importantes estudios sobre los efectos humanos de numerosos psicotrópicos. Respecto al uso de coca participó a favor de los prejuicios recién mencionados, los que en su época fueron impugnados por Cabieses. 16. Faltaron presentaciones de El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, Nicaragua y Paraguay. 17. Jorge J Saurí (1923-2003). Médico psiquiatra argentino recibido en 1949 y especializado en 1952 (Universidad de Buenos Aires), además de tener formación en filosofía y en teología católica. De orientación analítica existencial y fenomenológica, escribió varios otros libros dentro de sus campos de intereses. Ver: http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVrevistas/Neuro_psiquiatria/Vol67_N1-2_2004/Pdf/a09.pdf 196 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 190 - 199 DR. JAVIER MARIÁTEGUI CHIAPPE (1928- 2008) PSIQUIATRA Y MAESTRO PERUANO E HISPANOAMERICANO ble apreciar, su aproximación coincide por entero con los dos autores académicos citados al inicio. 5) Psiquiatría institucional latinoamericana La publicación de LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA (34) fue un interesante intento de Javier Mariátegui por comunicar la realidad regional a través de aportes nacionales solicitados a diferentes psiquiatras de cada uno de los países considerados16 , escritos que fueron precedidos de un prólogo por Guillermo Vidal y de un desarrollo contemporáneo de las ideas psiquiátricas a cargo de Jorge J Saurí17, así como finalizados mediante un análisis global de Renato D. Alarcón. En la presentación de la obra su responsable conecta este esfuerzo de la psiquiatría latinoamericana por ir adquiriendo identidad propia con la labor de algunos psiquiatras pioneros, la existencia de algunas publicaciones científicas periódicas locales y la creación de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL). Como toda obra exploratoria inicial, aunque reunió relatos de diferentes formas y calidades, fue un primer intento de un enfoque regional que su impulsor esperó fuera seguido por otros más extensos y con equivalente plan de desarrollo, asunto no ocurrido hasta ahora. Esta obra, todavía única en la Región, resulta compendiada en su publicación enviada al Suplemento 1989 de CURRENT ENCYCLOPEDIA OF PSYCHIATRY (36). III. Javier Mariátegui en perspectiva. ¿Cuál puede ser la síntesis o su idea común entre estos 5 temas de desarrollo recién propuestos? De nuevo el cuestionario sobre la identidad de la psiquiatría latinoamericana nos ayuda: se trata precisamente de tal identidad, situación que en todo caso le parece más una aspiración que una realidad. Citemos algunas de sus frases de respuesta: “Hablar de una psiquiatría latinoamericana no sólo es posibilidad sino tarea prioritaria… supera el relativismo cultural y se inscribe en la búsqueda de lo latinoamericano esencial” (25, pp. 439-440). “Pienso que… el perfil (del psiquiatra) latinoamericano se caracteriza por su vuelco a los social, y en ello radica su autenticidad, en lo que pu- 190 - 199, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 197 diera llamarse una psiquiatría comprometida” (25, p. 441). Pero al mismo tiempo advierte lo poco institucionalizada que está esta perspectiva: “La psiquiatría académica fue eurocéntrica y ahora se desplaza gradualmente hacia el pragmatismo angloamericano… (25, p. 441) Había gente madura, gente que trabajaba de manera muy consistente por la forja de una psiquiatría latinoamericana… las generaciones de relevo… las que debieron contribuir a este edificio… no lo han hecho… en los psiquiatras jóvenes ese interés es todavía mucho menos preciso, está mucho más diluido en otras urgencias… Por ejemplo, el fenómeno DSM-III es muy significativo… como si la gente encontrara de repente algo de qué cogerse, como un sistema, como un ‘libro de horas’… está muy bien que exista una clasificación tan interesante… pero está muy mal que ése sea un texto que se tome indiscriminadamente y que empobrezca la capacidad de desarrollo de nuestra gente joven…” (25, p. 449-450). Las expresiones anteriores corresponden a un corte en su trayectoria correspondiente a 1990, el año de publicación de IDENTIDAD DE LA PSIQUIATRÍA LATINOAMERICANA (25). Pero la bibliografía considerada en este análisis de la obra de Mariátegui llega hasta 1997, es decir, se extiende hasta sus últimas publicaciones etnohistóricas, período que hemos observado se inicia en 1984. Complementando la reflexión anterior acerca de su búsqueda de la identidad de la psiquiatría latinoamericana, que podríamos considerar una aproximación analítica sincrónica a su pensamiento, su inquietud por el hombre, el proceso salud-enfermedad-atención, el uso de alcohol y la materia médica del Antiguo Perú nos lleva a otra apreciación diacrónica, a lo largo del tiempo, de sus intereses intelectuales. No obstante que este aspecto quedó restringido a la zona andina, sus consideraciones metodológicas de alguna manera invitan a la búsqueda de fuentes para la realización de este tipo de estudios en otras partes de nuestra Región, por lo tanto también se relacionan con la búsqueda de tal identidad. Es del caso mencionar al final de este análisis de su obra, mi aporte personal dentro de LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA (37), materializado luego del requerimiento inicial, por su constante y hasta severa correspondencia durante un par de años previos a su edición. Este logro fue un punto de partida para mi propia comprensión de la identidad de la psiquiatría chilena e hispanoamericana. Por la influencia indirecta de su pensamiento, expresada en esta revisión de sus aportes, más su presencia personal directa y constante como amigo, en propiedad puedo expresar que el Dr. Javier Mariátegui fue para mí también un maestro. Bibliografia 1. http://www.javiermariategui.org/CV.html 2. Jellinek EM “Informe del Consultor Técnico de la OMS, Dr. E.M. Jellinek, sobre Alcoholismo en Chile” Boletín del Servicio Nacional de Salud Año (vol.) III, 5: 716-748, 1957. 3. SNS - Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y NeuroCirugía - Sociedad Chilena de Salubridad Symposium sobre Alcoholismo y Problemas del Alcohol Santiago de Chile,1957 (72 pp, varios autores). 4. Mardones J y Varela A, editores Simposio Internacional sobre Alcohol y Alcoholismo a la memoria del Prof. E.M. Jellinek (Santiago de Chile, 15-20 de agosto de 1966). Archivos de Biología y Medicina Experimentales, Suplemento Nº 3. Centro de Publicaciones Biológicas – Universidad de Chile, 1969 (339 pp., varios autores). 5. Saavedra A y Mariátegui J “Epidemiología del alcoholismo en América Latina” En Mardones J y Varela A, editores (1969) Simposio Internacional sobre Alcohol y Alcoholismo a la memoria del Prof. E.M. Jellinek (Op. Cit. 4): 265-276 (relato reproducido con mínimas variaciones en Revista de Neuropsiquiatría T. XXX, Nº 1: 3-23, marzo 1967. Lima, Perú). 6. Mariátegui J “Alcoholismo y Sociedad. Sobre la investigación epidemiológica del alcoholismo en América Latina” Acta psiquiát. psicol. Amér. lat., 13, 221-228, 1967. 7. Horwitz J, Marconi J y Adis Castro G, editores Bases para una epidemiología del alcoholismo en América Latina ACTA Fondo para la Salud Mental. Buenos Aires, 1967. 8. Mariátegui J “Ingestión de alcohol y factores socioculturales” En Horwitz J, Marconi J y Adis Castro G, editores (Op. Cit. Nº 7) Bases para una epidemiología del alcoholismo en América Latina: 24-31. 9. Mariátegui J “Investigación epidemiológica del alcoholismo en América Latina” Acta psiquiát. psicol. Amér. lat., 20, 86, 1974. 10.Mariátegui J “Alcohol y alcoholismo en el Perú. Una visión actualizada” Trabajo presentado al Primer Congreso IberoAmericano de Problemas del Alcohol. Córdoba, Argentina, mayo de 1979. 11. Ugarte G y Medina E, editores II Congreso Iberoamericano de Alcohol y Alcoholismo, 11-14 noviembre de 1981, 2 tomos. Santiago de Chile, 1981. 12.Mariátegui J (1981) “Magnitud del problema del alcoholismo en América Latina. La situación en el Perú” En Ugarte G y Medina E, editores II Congreso Iberoamericano de Alcohol y Alcoholismo (Op. Cit. 11), tomo II: 77-82. 13.Mariátegui J HERMILIO VALDIZAN El Proyecto de una Psiquiatría Peruana Minerva, Lima, 1981. 14.Vintimilla Moscoso F y Pacurucu Castillo S, editores III Con- greso Iberoamericano sobre Alcohol y Alcoholismo, 18-22 junio de 1984. Cuenca, Ecuador. 15.Mariátegui J “Consumo de alcohol y alcoholismo en el Antiguo Perú” En Vintimilla Moscoso F y Pacurucu Castillo S, editores III Congreso Iberoamericano sobre Alcohol y Alcoholismo (Op. Cit. 14): 305-316 (una 2ª versión ampliada de este relato fue publicada en Anales de Salud Mental. Ver referencia 29). 16.Chiappe Costa M, Campos Fuentes J y Dragunsky L “Psiquiatría folklórica peruana: tratamiento del alcoholismo” Acta psiquiát. psicol. Amér. lat., 18, 385-394, 1972. 17.Mariátegui J “Humberto Rotondo y la psiquiatría peruana” Revista de Neuropsiquiatría 59: 265-271, diciembre 1996. Lima, Perú. 18.Mariátegui J, Alva V y De León O EPIDEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA DE UN DISTRITO URBANO DE LIMA Un estudio de prevalencia en Lince Ediciones de la Revista de Neuro-Psiquiatría, Lima – Perú, 1969. 19.Mariátegui J y Adis Castro G, editores Estudios sobre epidemiología psiquiátrica en América Latina ACTA Fondo para la Salud Mental. Buenos Aires, 1970. 20.Mariátegui J “Estudios de epidemiología psiquiátrica en el Perú” En Mariátegui J y Adis Castro G, editores Estudios sobre epidemiología psiquiátrica en América Latina (Op. Cit. Nº 19): 140-160. 21.Horwitz J y Muñoz LC “Investigaciones epidemiológicas acerca de morbilidad mental en Chile” Revista del SNS, vol. III, Nº 3-4: 277-309. Santiago de Chile, 1958. 22.Horwitz J y Marconi J “Estudios epidemiológicos y sociológicos acerca de salud mental en Chile” Acta psiquiát. psicol. Amér. lat., 13 (1): 52-58, 1967. 23.Caravedo B, Rotondo H y Mariátegui J, editores ESTUDIOS DE PSIQUIATRÍA SOCIAL EN EL PERÚ. Ediciones del Sol, Lima, 1963. 24.Mariátegui J “HUMBERTO ROTONDO GRIMALDI Proyecto, trayectoria y destino” Anales de Salud Mental 1: 251-269. Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”, Lima, 1985. 25.Alarcón RD IDENTIDAD DE LA PSIQUIATRÍA LATINOAMERICANA Voces y exploraciones en torno a una ciencia solidaria Siglo XXI editores, México, 1990. 198 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 190 - 199 DR. JAVIER MARIÁTEGUI CHIAPPE (1928- 2008) PSIQUIATRA Y MAESTRO PERUANO E HISPANOAMERICANO 26.Seguín CA y Mariátegui J “Perspectivas de la investigación psiquiátrica en América” Acta psiquiát. psicol. Amér. lat., 21, 175, 1975. 27.Aguirre Beltrán G EL PROCESO DE ACULTURACIÓN Universidad Nacional Autónoma de México, 1957. 28.Lavenda RH “Fundamentos teóricos de la etnohistoria” Folklore Americano Nº 18: 191-201, México, 1974. 29.Mariátegui J “Concepción del hombre y alcoholismo en el Antiguo Perú” Anales de Salud Mental 1:33-49. Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”, Lima, 1985. 30.Mariátegui J “La concepción del hombre y la enfermedad en el Antiguo Perú” Revista de Neuropsiquiatría Tomo LV, Nº 3:156166, septiembre 1992. Lima, Perú. 31.Mariátegui J “Materia médica y sustancias psicotrópicas en el Antiguo Perú” Revista de Neuropsiquiatría T. LX, Nº 1: 52-63, marzo 1997. Lima, Perú. 32.Cabieses F “Las plantas mágicas del Perú primigenio” Revista de Neuropsiquiatría 50 1: 24-35. Lima, Perú, 1987. 33.Gutiérrez-Noriega C “Área de mescalinismo en el Perú” América Indígena 10: 215-220, México, 1950. 34.Mariátegui J, editor LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA Edit. Losada, Buenos Aires, 1989. 35.Mariátegui J “LA PSIQUIATRÍA EN EL PERÚ” En Mariátegui J, editor LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA: 163-182 (op. Cit. 34). 36.Mariátegui J “Estado actual de la psiquiatría latinoamericana” Versión en español del texto publicado en japonés en el ANNUAL SUPLEMENT 1989 del CURRENT ENCYCLOPEDIA OF PSYCHIATRY: 3-21. Nakayama-Shoten Co. Ltda., Tokio, JAPON. 37.Medina, E “Apuntes para la historia de la psiquiatría chilena” En Mariátegui J, editor LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA (op. Cit. 34): 103-127. Beneficios Socios Sociedad Chilena de Salud Mental Quienes cancelen sus cuotas del año en forma anticipada, podrán optar sin costo alguno a: REVISTA • Un empaste de 4 revistas correspondientes al año que elijan. • Escoger 3 revistas de números anteriores y de cualquier año. • Entrega gratuita de la Revista de Psiquiatría y Salud Mental (4 ediciones al año). • Valor rebajado para nuestros socios en Revistas de años anteriores. CURSOS DE PSIQUIATRÍA PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA Los profesionales al día con sus cuotas tienen entrada liberada a los Cursos de Psiquiatría para la Atención Primaria que se llevan a cabo en regiones. LIBROS Valor preferencial en los libros editados por la Sociedad. “Psiquiatría y Salud Mental” $25.000 (normal $30.000 pesos). “Trastornos de Personalidad" $20.000 (normal $25.000 pesos). "Avances en Psicoterapia y Cambio Psíquico” $10.000 (normal $15.000 pesos). 190 - 199, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 199 Análisis Existencial y Logoterapia: Bases Teóricas para la Práctica Clínica José Gengler* Resumen Se bosqueja teóricamente en qué consiste el Análisis Existencial y la Logoterapia, enfoque psicoterapéutico que en Chile se ha ido desarrollando paulatinamente. La Logoterapia fue inicialmente propuesta por Viktor Frankl como un complemento para el Psicoanálisis; con el paso del tiempo se constituyó como un enfoque independiente. Este autor, desde el Análisis Existencial, desarrolla a partir de los Valores Personales, una Teoría del Sentido Existencial, según la cual, desde éste último, el ser humano es capaz de alzarse por sobre su situación concreta. Längle amplía la base analítico – existencial de ésta aproximación, al elaborar fenomenológicamente una rigurosa sistematización, con arreglo a cuatro Motivaciones Fundamentales (MF) planteadas por él: 1MF: poder existir; 2MF: gustar existir; 3MF: permitirse ser como uno esencialmente es; 4MF: Sentido Existencial. Lo expuesto es consistente con los sistemas de diagnóstico y tratamiento psicoterapéutico actualmente empleados. La dimensión dialógica, en su ascepción más amplia, y la relación profundamente personal entre el paciente y su terapeuta, son la piedra angular, desde la cual, el proceso se despliega. Palabras Clave: análisis existencial; logoterapia; psicoterapia; sentido existencial; motivaciones fundamentales. Existential Analysis and Logotherapy: Theoretical Bases for Clinical Practice Abstract: Existential Analysis and Logotherapy is gradually developing in Chile; consequently, a theoretical account is given. Logotherapy was initially proposed by Viktor Frankl as a complement for Psychoanalysis; as time passed, it set itself as an independent psychotherapeutic approach. Based on Existential Analysis, this author developed a Theory of Existential Meaning or Sense, which is rooted in Personal Values. According to him, the human being can rise up above his concrete situation, based upon his/ her Existential Meaning or Sense. Längle expands the existential foundation of this approach, making as rigurous phenomenological systematization according to four Fundamental Motivations (FM) of Existence, suggested by him: 1FM: to be able to exist; 2FM: to like existence; 3FM: to let oneself exist as one essentially is; 4FM: Existential Meaning or Sense. This is consistent with the current diagnostic and psychotherapeutic treatments. Dialogue, in its most broad sense, and the profoundly personal relationship between the patient and his/her therapist, are the cornerstones from which all the process spreads out. Key Words: existential analysys; logotherapy; psychotherapy; existential meaning or sense; fundamental motivations. * Medico Psiquiatra. Terapeuta Gestaltico. Profesor de la Escuela de Psicoterapia Gestalt 'Anchimalen'. Formacion en Analisis Existencial y Logoterapia (egresado). 200 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 200 - 209 ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: BASES TEÓRICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA Introducción: Breve reseña histórica del análisis existencial y logoterapia1: la logoterapia de Viktor Frankl Viktor Frankl propuso inicialmente, una psicoterapia que no pretendía separarse del Psicoanálisis como un enfoque distinto y autónomo. Muy por el contrario, deseaba constituirse como un complemento indispensable y humanizador de una concepción de ser humano que pretendía explicarse la realidad psíquica humana completa, casi exclusivamente mediante mecanismos psicodinámicos. Con el paso del tiempo, sin embargo, la Logoterapia se constituyó como un enfoque psicoterapéutico independiente. La proposición frankliana de considerar el Psicoanálisis Clásico como un reduccionismo psicodinámico, no es sólo una abstracción teórico - filosófica, sino también se basa en los sentimientos y experiencias personales de Frankl, tanto hacia el Psicoanálisis ortodoxo de su época, como hacia el adleriano. Una vivencia de vacío posterior a las sesiones con Federn2 (psicoanalista discípulo de Freud), le volvió evidente que no todos los ámbitos fenomenológicamente obvios del alma humana pueden explicarse en función de una concepción mecanicista. Es así como en prácticamente toda su obra, Frankl considera que el ser humano tiene principalmente tres dimensiones, a saber3 : a.Dimensión Somática: constituída por todo el ámbito biológico y corporal del ser humano. b.Dimensión Psíquica: constituída por toda la realidad psicodinámica del ser humano. c. Dimensión Noética: (del griego Nous: significa "Espíritu"): se trata de ámbitos fenomenológicamente evidentes del alma humana, que no pueden ser sometidos ni a un reduccionismo biologicista, ni a un reduccionismo psíquico. Como su nombre lo indica, pueden desde un punto de vista filosófico, considerarse pertenecien1. 2. 3. 4. Längle, A. (Formación GLE: Libro 1) Längle, A. (2000): p. 53 – 54 Längle, A. (2000), p. 211 – 214 Längle, A. (2000), p. 203 – 210 200 - 209, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 201 tes a una dimensión que trasciende las otras dos dimensiones y, que por tal razón puede bien denominarse una dimensión espiritual. Ejemplos de temas noéticos son la Libertad, la Responsabilidad y la Dignidad. En la raiz de estas esencias, existe una concepción filosófica y antropológica, la cual es una de las bases de este sistema psicoterapéutico. Es especialmente en la dimensión noética en donde Frankl sentía que había un vacío en la práctica psicoterapéutica, y desde donde pensaba predominantemente complementar al Psicoanálisis. Estas tres dimensiones constituyen una unidad inseparable. El planteamiento recién expuesto, surgía en Frankl desde una raíz fenomenológica, antropológica, filosófica, religiosa, espiritual y existencial. En efecto, era prácticamente la primera vez que un enfoque psicoterapéutico se dejaba moldear tan explícita y profundamente por una concepción antropológica y filosófica. En los enfoques precedentes, en nombre de la rigurosidad científica, la dimensión noética carecía de un lugar y un espacio definido dentro de un proceso psicoterapéutico. Pero sobre todo, luego de su extremadamente dolorosa experiencia en el Campo de Concentración de Auschwitz, para Frankl, la Dimensión Espiritual es la principal forma que tiene el ser humano de poder integrar las experiencias dañinas de la existencia, y desarrollar una vida psicológicamente sana. Así, desde una concepción que integra la Dimensión Noética al proceso picoterapéutico, el alta se produce cuando el paciente, desde su ámbito espiritual, es capaz de alzarse por encima de su situación dañina concreta, y puede decir plenamente (como dijo Frankl): "A PESAR DE TODO digo sí a la Vida" o más aún (como dice Längle): "CON TODO digo sí a la Vida". Es desde este punto de vista, mientras Freud se refiere al Psicoanálisis como una "Psicología Profunda", Frankl denomina a la Logoterapia como una "Psicología Elevada": el ser humano, al tener una esencia espiritual, en toda situación concreta, tendrá, en algún grado, la potencialidad de pararse sobre sus dos pies, y sobrevolar el mundo fáctico inevitable4. Pero aún falta preguntarse qué es específicamente aquello espiritual que desde un punto de vista clínico y práctico se traduce en una sanación psicológica concreta. Para Frankl, aquello concretamente terapéutico, en definitiva, es encontrarle el Sentido a la Situación Concreta y a la Existencia. El Descubrimiento del Sentido debería ser, por excelencia, el foco más esencial de la psicoterapia. En la Dimensión Noética no puede hablarse en rigor de enfermedades psicológicas, sino más bien, Frankl habla genéricamente de una Pérdida del Sentido. Esta Pérdida, con mucha frecuencia en nuestra época, se configura esencialmente como un Vacío Existencial. Si bien es cierto que en la Dimensión Noética no podemos hablar de enfermedad psicológica, no es menos cierto según Frankl que la Falta de Sentido, o lo que es lo mismo, el Vacío Existencial son la raíz más esencial de muchos trastornos mentales. Se trataría de una condición noética esencial, que encuentra su expresión en múltiples trastornos en la Dimensión Psicológica. Predominantemente, tanto la Falta de Sentido como el Vacío Existencial, se pueden sospechar, de acuerdo a tres grupos de síntomas psincipales: a.Los síntomas depresivos. b.Los síntomas agresivos con o sin descontrol de impulsos. c. Y, por último, las adicciones. Ahora surge la interrogante de cómo encaminar la Búsqueda de Sentido, en un paciente que siente que carece de él. En primer lugar, el tema del Sentido, se arraiga para Frankl, en una concepción platónica de la realidad, y está fuertemente influenciada por la Teoría de los Valores de Max Scheller. Según esta perspectiva, el Sentido de una Situación, o lo que es lo mismo, el Sentido Existencial, siempre están presentes y, se develan al hombre sano, o bien, éste no los encuentra cuando está enfermo. Entonces, en la Antropología Frankliana se trata continuamente de la búsqueda y encuentro del Sentido; cuando éste es inaparente, no se trata de que no exista, sino que tan sólo no hemos aun encontrado el modo de quitar el velo para que se muestre. Frankl en este sentido, dice que el camino hacia el Sentido son los Valores, y que el órgano mediante el cual se conoce o devela el Sentido es la Conciencia Moral. En alguna medida entonces, aquí se trata de unos valores que aún cuando surgen desde la intimidad profunda de la persona, culminan luego en valores más o menos universales, y en definitiva, coinciden en gran parte con los sistemas culturales, filosóficos o religiosos que son externos a la persona. En la Teoría de Valores de Frankl, los valores provenientes desde la tradición y la cultura son muy tomados en cuenta como punto de referencia. En todo caso, es de notar, que toda vez que se habla de valores existenciales, estos lo son plenamente, solo cuando se hacen verdaderamente propios. Desde aquí, ahora Frankl avanza aun más, distinguiendo cómo es concretamente aquel Sentido que en efecto se traduce en una mejoría clínica; y contenido dentro de la misma interrogante, está el tema de cuál categoría de Sentido es relativamente inefectiva desde el punto de vista clínico. Al respecto, se destacan principalmente dos categorías de Sentido: a.Sentido Ontológico: el Sentido Ontológico responde, desde el contexto más amplio posible y, con la mayor profundidad que sea factible, a la interrogante de por qué algo existe. Esta pregunta sólo puede en rigor ser respondida por el Creador de la cosa. Cuando el ser humano se pregunta por su propio Sentido Ontológico, las respuestas pueden ser, por ejemplo, de orden místico o religioso, contenidas metafóricamente en leyendas, mitos y relatos sagrados. En todo caso, el hombre también puede quedarse perplejo y reconocer que en definitiva, no está en su poder conocer el Sentido Ontológico de su propia existencia, pues tal facultad residiría en la entidad que lo creó, si tal entidad existe. b.Sentido Existencial5 : por otro lado, el Sentido Existencial, es la mejor respuesta disponible, que un ser humano puede dar a su situación concreta. Se trata de una respuesta que realiza plenamente el ser-en-el-mundo de la persona, y no de una mera reacción en el sentido conductual. Si en el Sentido Ontológico veíamos que este sobrepasa infinitamente el ámbito personal, en el Sentido Existiencial, en cambio, muy por el contrario, se trata de la realización personal concreta. El Sentido Existencial depende totalmente de una relación dialógi- 5. Längle, A. (2000), p. 206 202 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 200 - 209 ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: BASES TEÓRICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA ca entre la persona y su situación concreta. Y más aún, el Sentido Existencial, es la concretización de un valor. En clínica se observa que hay una relación entre el Sentido Existencial y el sentimiento de bienestar psicológico. En cambio, el Sentido Ontológico carece totalmente de influencia sobre la vida psicológica desde el punto de vista terapéutico. El Sentido Ontológico sólo incide favorablemente en el ámbito psíquico, cuando se acompaña de un Sentido Existencial. Ahora Frankl se pregunta cómo puede el Sentido Existencial ser abordado y desarrollado psicoterapéuticamente. Siguiendo metafóricamente al Giro Copernicano, en el que el ser humano giró desde una Cosmovisión Geocéntrica a una Cosmovisión Heliocéntrica, Frankl expone desde el punto de vista filosófico y psicológico el concepto de Giro Existencial6. Se trata de que en la mentalidad occidental imperante, nosotros estamos profundamente acostumbrados a hacerle preguntas al Mundo, obligándolo a él nos responda. En cambio, en el Giro Existencial, el ser humano se abre a su situación concreta, y es ella la que continuamente lo interpela a él, para que sea él el que se anime a responder a ella. Existencialmente, la situación está en forma permanente preguntándole al ser humano, y en toda situación, este puede pronunciarse desde su esencia, y dar respuesta de la mejor manera posible. El Giro Existencial es la disposición personal necesaria para la realización plena del Sentido Existencial, y esta realización sí depende de la persona y su relación dialógica. La reacción del terapeuta ante la concepción personal del paciente en cuanto al Sentido Ontológico es de respeto profundo hacia sus creencias, pero a continuación le dice que la respuesta a esa pregunta va más allá de lo que la psicología puede abarcar. Tal manera de responder acerca el terapeuta al paciente y lo vuelve más humano (este acercamiento surge del reconocimiento honesto por parte del terapeuta, de que este, al compartir con el paciente la misma esencia humana, no puede pronunciarse con certeza en lo que al Sentido Oncológico concierne). De ahí en adelante se enfoca hacia la pregunta en torno al Sentido Existencial. 6. Längle, A. (2000), p. 205 – 206 7. Längle, A. (Formación GLE: Libros 1, 2, 3, 4 y 5) 200 - 209, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 203 Corresponde ahora señalar la diferencia que existe entre Sentido y Éxito: mientras el éxito se orienta hacia, y depende del logro de una meta, el Sentido, en cambio, se orienta hacia la plenitud existencial. El Sentido necesita que de vez en cuando se alcance el Éxito (y también es permanentemente necesario que el Éxito siempre se oriente hacia algo bueno), pero no depende de él. Lo esencial del Sentido es que se mantiene en la realización de algo valorado por la persona, independientemente de si al final la meta es alcanzada o no. No se trata de una terapia exitista, sino de una terapia volcada hacia la Existencia. Cuando el paciente logra asir plenamente su propio Sentido Existencial, surgen en él preguntas tales como: "¿Para qué concretamente es bueno que yo exista?" o "¿Qué concretamente puedo hacer para que el mundo sea un poco mejor? ¿Algo que me involucre plenamente como persona?" La culminación de todo este proceso sucede cuando se llega de manera concreta a una Decisión y, desde esta, a una Acción. La Decisión no es reductible a mecanismos psíquicos ni biológicos. Más aún, constituye la integración plena de todos los aspectos del ser humano, y expresa ámbitos espirituales tales como la Libertad, la Responsabilidad y la Dignidad. En efecto, la Decisión requiere que la persona tenga de hecho forjada una Identidad sólida. En las palabras de Frankl, "Nunca el yo es más yo, que cuando decide”. El análisis existencial de Alfried Längle 7: Corresponde ahora preguntarse, más esencialmente, qué es aquello a través de lo cual el Sentido es terapéutico. Y se puede decir al respecto con propiedad, que desde el momento en que existe un ser humano en una situación concreta y, entre ambos hay una relación dialógica, surge entonces en el ser humano una Fuerza Motivacional. Es decir, en el ser humano, la Fuerza Pulsional no es la única fuerza que existe, sino además, desde el ámbito libre (independientemente de lo extenso o pequeño que este sea) inherente a todo ser humano y toda situación, surge una Motivación, que no es reductible a una concepción exclusivamente pulsional. La Fuerza Pulsional puede reconocerse porque desde ella, la persona se siente empujada hacia aquello que satisface su necesidad (y así, el movimiento pulsional no es un movimiento libre). En cambio, la Fuerza Motivacional es vivenciada por el ser humano como ser atraído por aquello en la situación, que él valora (y que al configurarse como una decisión, se trata entonces de un movimiento que siempre es libre, al menos en algún grado). Se puede desde aquí fácilmente entender entonces, que la Fuerza Pulsional surge desde la Dimensión Somato - Psíquica, mientras que, la Fuerza Motivacional, de la manera existencial y logoterapéutica en que aquí se la concibe, no es totalmente reductible al ámbito Somato – Psíquico, sino muy por el contrario, necesita además de la Dimensión Noética para poder ser plenamente comprendida8. Por ejemplo, el acto sexual, evidentemente, tiene una Fuerza Pulsional a la base; sin embargo, con quién, cuándo, dónde y cómo la persona decide tener relaciones sexuales, es un ámbito no totalmente explicable en términos pulsionales; más bien se trata de otra fuerza, la Motivacional y, de otra dimensión, la Noética, pues en una persona plena, se trata de una decision libre y responsable. Längle desarrolla una psicoterapia fenomenológica analítico - existencial, basada en una Teoría de la Motivación, que integra todas las dimensiones del ser humano, y que así, incluye también su ser noético. Se trata de considerar lo Pulsional y, también, junto con ello, reconocer lo Motivacional. Ambas fuerzas existen en el ser humano, y abordar tan solo una de ellas parcializa y reduce su Unidad Fenomenológica. En las Cuatro Motivaciones Fundamentales que se detallarán más adelante, existe una integración completa de todas estas dimensiones. Las psicoterapias existenciales se reconocen por el paradigma desde el cual surgen, lo cual, desde el punto de vista práctico, significa que la puerta de entrada a la experiencia terapéutica es desde la vivencia9. Y se trata, simultáneamente, tanto de la vivencia del paciente como del terapeuta, por lo que la relación terapéutica se horizontaliza, sin perder de vista, que el encuentro terapéutico, es un encuentro totalmente dedicado al paciente. Al tener aquí la vivencia personal mutua una importancia mucho más esencial, surgen principalmente dos muy importantes diferencias, entre la Logoterapia original de Frankl y el Análisis Existencial de Längle: la primera, consiste en un cambio radical de la Teoría de Valores. Para Längle, los Valores surgen desde la Vivencia personal de cada ser humano. La persona considera que algo es valioso, porque siente la vivencia de afinidad con aquello. No se trata necesariamente de vivencias agradables. Por ejemplo, colocarse una inyección de penicilina en forma preventiva cuando se padece una amigdalitis pultácea, ciertamente es una experiencia desagradable. Pero en este caso, el valor vivenciado y esperado, es la experiencia de una vida sana en el futuro. El origen vivencial de los valores es de una relevancia fundamental. Por ejemplo, Längle afirma que en la Depresión hay una pérdida de capacidad de percibir valores ; ahora bien, un lector cuya convicción es que los valores tienen un origen predominantemente social y cognitivo, podría erróneamente pensar que para Längle la Depresión es un trastorno que surge predominantemente desde un compromiso de la cognición. Sin embargo, al quedar aclarado el origen afectivo de los valores desde el punto de vista existencial, como aquí se ha expuesto, queda entonces claro, que en la Depresión, entonces, también se trata de un trastorno afectivo. Entonces, desde el punto de vista sano, un valor es algo vivenciado personalmente como bueno. La otra diferencia con la Logoterapia frankliana, es que según el Análisis Existencial, la Falta de Sentido no es la única y más profunda condición de falta de plenitud humana (como lo postula la Logoterapia). Es decir, según el Análisis Existencial, la raíz de las patologías de la mente no es única, sino que hay varias condiciones humanas esenciales diferentes que pueden expresarse como enfermedad. Expuestos estos dos aspectos fundamentales de divergencia, es importante ahora esbozar más concretamente el aporte analítico–existencial al enfoque logoterapéutico original. Desde un punto de vista heideggeriano, el valor vivencial personal se expresa en el ser – en – el – mun- 8. Längle, A. (Formación GLE: Libro 1) 9. Längle, A. (Formación GLE: Libro 1) 10.Längle, A. (2004) 204 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 200 - 209 ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: BASES TEÓRICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA do, en una relación dialógica permanente e ineludible. Esta relación dialógica no es únicamente entre mi YO y el OTRO, sino que también contempla el diálogo entre mi YO y mi PERSONA PROFUNDA11 . Es decir, aquí se trata de una doble apertura, una hacia el mundo exterior, dejándose interpelar por la situación, y otra, hacia el mundo intrapsíquico. De esta manera, cuando se trata de la realización de un valor, el sentimiento desde el cual éste surge, no es el único ámbito que se encuentra en juego. Una vez puesto el valor en movimiento, este entra en la dimensión dialógica del ser humano, tanto en relación con la otredad, como en relación con la profundidad personal. De esta manera, no se trata exclusivamente de considerar el sentimiento personal, sino igualmente importante es tener muy presente que el ser humano se encuentra en todo momento en una relación dialógica tanto con el mundo como consigo mismo. Centrarse exclusivamente en el sentimiento propio reduce la existencia dañinamente a una sobrevaloración narcisística. Y no es menos cierto que considerar exclusivamente al otro, ignora el sentimiento personal íntimo, con la consiguiente difusión identitaria. De modo que en realidad, ambos aspectos integrados conforman una base sana para una existencia plena. 1. Primera motivación fundamental13 : Desde estas consideraciones básicas preliminares Längle avanza hacia una sistematización más rigurosa y concordante del enfoque, con las categorías nosológicas actuales. En tal sentido, describe Cuatro Motivaciones Existenciales Fundamentales (MF) del ser humano, cada una de las cuales plantea un trabajo terapéutico profundo. El logro de la primera, en rasgos generales, es necesaria para entrar en la temática de la segunda; y de la misma manera, el abordaje de cada motivación es más fácil, si su motivación precedente ya está lograda12 . Así es como surge la ordenación secuencial de estas cuatro motivaciones, que se expone a continuación, con el propósito de sugerir una posible sistematización del proceso psicoterapéutico: Su tema esencial se centra en el siguiente dilema existencial: "Yo estoy vivo pero, ¿Me gusta vivir?". Vemos que aquí se aborda lo concerniente a la vida afectiva y a ser capaz de conmoverse. Un ejemplo de enfoque psicoterapéutico fuertemente dedicado a la dinámica de los afectos es el enfoque psicoanalítico. La incapacidad de poder gustar ser, entonces, puede expresarse vivencialmente de muy diversas maneras; entre estas posibles expresiones destacan la pena, la rabia, la apatía y la depresión. La pregunta existencial profunda que desde ella aflora (y que desde luego se trabaja en terapia), es: "¿Cómo es para mí, muy personalmente, eso de estar vivo?" Aparece desde aquí, en la concepción Analítico Existencial, una relación Su tema esencial se centra en el siguiente dilema existencial: "Yo soy pero, ¿Puedo ser?". Vemos que aquí se aborda lo concerniente al tema del poder, y a ser capaz de ocupar un espacio. Es una motivación principalmente relacionada con el mundo fáctico. Un ejemplo de enfoque psicoterapéutico fuertemente fáctico es el enfoque cognitivo conductual. La incapacidad de poder ser, entonces, se vivencia como angustia. La pregunta existencial profunda que desde ella aflora (y que desde luego se trabaja en terapia), es: "Si todo aquello en que confío desaparece, entonces ¿Qué me sostiene?" Aparece desde aquí una esencia trascendental, a la cual llamamos el Fondo del Ser. Un ejemplo nosológico predominantemente relacionado con la pérdida de relación con el Fondo del Ser, está representado en los trastornos de angustia, de los cuales un ejemplo es la crisis de pánico. Biográficamente, la percepción y vivencia de tener espacio personal para poder ser, sentirse sostenido y sentirse protegido, depende mucho de una relación plena con el padre. Metafóricamente, podemos representar la 1MF como un tazón de greda (ya que contiene y protege un espacio). 2. Segunda Motivación Fundamental14 : 11.Längle, A. (2000): p. 203s. 12.El Análisis Existencial suele insistir en el abordaje secuencial de las Cuatro Motivaciones Fundamentales. Sin embargo, es importante aclarar que no se trata en modo alguno de una prescripción rígida; muy por el contrario, la psicoterapia transcurre flexiblemente abordando cada Motivación de la mejor manera posible. 13.Längle, A. (Formación GLE: Libro 2) 14.Längle, A. (Formación GLE: Libro 3) 200 - 209, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 205 con la Vida, a la cual, llamamos la Relación Fundamental, y el valor de la Vida en sí, lo llamaremos entonces, el Valor Fundamental. Un ejemplo nosológico predominantemente relacionado con la pérdida de relación con la Vida, está representado en los trastornos afectivos, en especial, el Trastorno Depresivo. El extremo más grave de esta condición es el Delirio de Cottard, en donde el ser humano, se sale totalmente de los ritmos biológicos, hasta lo que ha sido descrito por Otto Dörr como crematización15. Biográficamente, la consolidación del Relación con la Vida, depende mucho de una relación plena con la madre. Metafóricamente, podemos representar la 2MF como el agua dentro tazón de greda (a la inmovilidad fría de la greda, se agrega ahora la calidez del movimiento vivencial). 3. Tercera motivación fundamental16 : Su tema esencial se centra en el siguiente dilema existencial: "Yo existo pero, ¿Me permito ser plenamente como yo soy?" o bien, “¿Tengo permitido ser como yo soy?”. Vemos que aquí se aborda lo concerniente a la autenticidad, autoestima, libertad, responsabilidad y dignidad. Así, la persona es capaz de consolidar su toma de posición, en forma integrada y sincera. Es una motivación principalmente relacionada con la identidad y el encuentro dialógico auténtico. Un ejemplo de un enfoque psicoterapéutico que acentúa fuertemente la autenticidad es el enfoque humanista rogeriano, o Enfoque Centrado en la Persona. La incapacidad de poder ser auténtico, entonces, se vivencia como difusión de identidad. La pregunta existencial profunda que desde ella aflora (y que desde luego se trabaja en terapia), es: "Si yo por un momento fuese totalmente libre, entonces, ¿Qué haría con mi libertad?". Y si tal libertad existiría, entonces “¿Cómo sería una tal libertad?”. Aparece desde aquí el Setimiento de Autoestima, desde la experiencia de ser reconocido y valorado por los otros y, por sí mismo. Un ejemplo nosológico predominantemente relacionado con la pérdida de identidad, está representado en los Trastornos Limítrofes de Personalidad. Desde un punto de vista relacional, la 3MF trasciende los meros límites de la individualidad y, en el encuentro, sur- ge el NOSOTROS. Metafóricamente, podemos representar la 3MF como una sopa dentro de un tazón de greda (el cocinero solo toma la receta como referencia, pero en definitiva, cocina la sopa muy personal y auténticamente). 4.Cuarta motivación fundamental17 : Su tema esencial se centra en el siguiente dilema existencial: "Yo existo pero, ¿Para qué es bueno que yo exista?". Vemos que aquí el tema no es reductible al ámbito individual y se vuelca hacia la trascendencia en el encuentro. Es una motivación principalmente relacionada con el sentido. Un ejemplo de enfoque psicoterapéutico fuertemente relacional e interaccional es el enfoque sistémico. La incapacidad de poder encontrar el sentido existencial, entonces, se vivencia como vacío existencial. La pregunta existencial profunda que desde ella aflora (y que desde luego se trabaja en terapia), es: "Durante las próximas semanas, ¿Cuál es la pregunta más importante de mi vida?" Se trata aquí, esencialmente, del Giro Existencial y de dejarse interpelar por la situación. Aparentemente, por su énfasis en la acción, podría confundirse el desenlace terapéutico que aquí se produce con una prescripción de tipo conductista; sin embargo, muy por el contrario, aquí se trata de una expresión que se sustenta en el sólido y profundo andamiaje de todas las Motivaciones Fundamentales. Un ejemplo nosológico predominantemente relacionado con la pérdida de sentido está representado en las adicciones. Relacionalmente, con el NOSOTROS plenamente consolidado en la 3MF, la 4MF puede ser representada, sobre todo en su aspecto trascendental y de Sentido, por los hijos. Metafóricamente, podemos representar la 4MF mediante la cena preparada por el cocinero para una familia. Discusión y Conclusiones: Por el énfasis de cumplimiento existencial en la acción y la concretización de la decisión durante todo el proceso terapéutico, podría confundirse el AE y L con una forma elaborada de conductismo. Es fácil creer que probablemente el terapeuta aconseja al paciente durante la 15.Dörr, O. (1995), p. 231s. 16.Längle, A. (Formación GLE: Libro 4) 17.Längle, A. (Formación GLE: Libro 5) 206 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 200 - 209 ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: BASES TEÓRICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA sesión, eligiendo por él, fomentando dependencia patológica o, induciéndolo artificial y solapadamente a expresar concretamente cosas que el paciente en realidad no quiere hacer. Si bien esa duda podría surgir desde una consideración hipotética del cuerpo teórico, imaginando cómo podría ser una sesión como la que allí se describe, no es menos cierto que en la práctica, tal como se aprecia en el ejemplo dado mediante el caso clínico, se trata de una aproximación a la persona del paciente, de naturaleza muy distinta a la recién señalada. En particular, hay un fuerte énfasis en que el terapeuta intervenga principalmente mediante preguntas. Éstas, abren el campo dialógico tanto externo como interno, mientras que, las aseveraciones, en cambio, lo acotan18. Preguntando, el terapeuta se protege de aconsejar y la actividad procesual permanece permanentemente en manos del paciente. No se trata pues, de decisiones sugeridas desde afuera por un experto, sino muy por el contrario, de acciones consecuentes en la realidad, que surgen naturalmente como la consumación plena y decantada de un proceso. Por otro lado, la acción decidida del paciente no se trata de una mera respuesta conductual explicable desde una perspectiva cognitiva o emocional, sino más bien, de una acción que involucra a la persona en la existencia. En vez de que la vida le pase por delante, en la acción existencial se trata de vivir en la vida, con sentido, y cumplir plenamente de esa manera, con la propia existencia. La primera conclusión entonces, es que es sumamente importante integrar mediante apertura dialógica en el proceso terapéutico, el logro concreto de la plenitud existencial19. De lo contrario, se corre el riesgo de diversos reduccionismos de la esencia humana y, también, el de confundir la incondicionalidad terapéutica con un consentimiento dañino a la posible pasividad vital del paciente. En la misma línea, cabe preguntarse ¿Es posible proponer un tratamiento psicoterapéutico para condiciones psicológicas graves, tales como el trastorno limítrofe de personalidad o la esquizofrenia? 18.Längle, A. (Formación GLE: Libro 1) 19.Längle, A. (Formación GLE: Libro 4) 20.Längle, A. (Formación GLE: Libro 2) 21.Längle, A. (Formación GLE: Libro 1) 200 - 209, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 207 Para comenzar a contestar esta pregunta, es necesario antes preguntarse ¿Cuáles son las expectativas realistas en el contexto del tratamiento de pacientes tan graves? ¿Es posible plantearse verdaderamente la expectativa de darlos de alta alguna vez? Y si las expectativas de sanación de ellos son más bien escasas, ¿Es ético proponerles embarcarse en un tratamiento largo como el aquí propuesto o, corresponde ni si quiera realizar el intento y ofrecerles tan solo psicoterapia de apoyo? 20 Evidentemente, si la expectativa del terapeuta es la resolución ad integrum, la sola formulación de estas preguntas tiene un evidente carácter omnipotente y, las posibles respuestas desde esa omnipotencia pueden realmente ser muy daiñinas. Pero en cambio, desde un enfoque que considera la dimensión espiritual del ser humano integralmente, es posible proponer la expectativa mucho más humilde, de que el paciente sea Persona en el sentido antropológico y filosófico21 . Y en tal caso, se puede concluir en este sentido, que si surge alguna expresión de Libertad, aunque por ejemplo en el caso de una esquizofrenia sea esta muy sutil y transitoria, entonces la terapia ya valió la pena desde el punto de vista ético y humano, aunque no haya realmente un cambio estructural contundente. La misma conlusión, centrada esencialmente en la ampliación y consolidación del ser Persona y secundariamente en el cambio estructural es plenamente aplicable a los pacientes limítrofes, considerando además, eso sí, que en ellos, tal como se observa en el caso terapéutico aquí expuesto, la estructura de personalidad que todavía tiene un núcleo sano, es mayor que en el caso de los esquizofrénicos y así, tanto las expectativas como los recursos terapéuticos pueden ser más amplios. Como el daño estructural limítrofe está asociado frecuentemente a experiencias extremas de maltrato, tanto desde el entorno del paciente hacia él, como desde el paciente hacia el entorno o, desde el paciente hacia sí mismo, es extremadamente necesario, que en el enfoque utilizado para el tratamiento exista una formulación y práctica explícita de la Conciencia Moral. Es igualmente esencial la integridad personal del terapeuta. Desde aquí, el desarrollo terapéutico de la identidad, se basa fuertemente en que el paciente adquiera la capacidad de arrepentirse de sus propios actos dañinos y, de que decida en consecuencia salirse o defenderse de las situaciones de maltrato. Es fundamental aquí que el terapeuta tenga una toma de posición activamente ética, particularmente en lo que se refiere a la prevención, evitación y reparación de todo tipo de daños22. Si bien es cierto que siempre intentamos concretamente el diálogo hasta donde este sea posible, muchas veces el precio del término del maltrato es la ruptura familiar o el emprendimiento de las acciones legales pertinentes. Pero si tales exilios están al servicio de una diferenciación sana y una consolidación identitaria, entonces bien valen la pena. En cambio, una actitud con escasa expresión concreta en la realidad, tanto del paciente como del terapeuta con respecto al maltrato en sus diversas formas, puede dañar muy gravemente el pronóstico en estos casos. En conclusión, la relación dialógica concreta y activa, junto con la validación de la aprobación interna y la consecuente diferenciación con respecto al venderse o prestarse, son componentes existenciales indispensables del proceso terapéutico en pacientes limítrofes. Por otra parte, cabe la inevitable interrogante, de que si hay tantos enfoques e intervenciones terapéuticas ya científicamente consolidadas, tanto desde el punto de vista teórico como desde el punto de vista práactico, entonces, ¿Para qué desarrollar un nuevo enfoque? En primer lugar no se trata de un nuevo enfoque, pues tanto la Logoterapia como el Análisis Existencial tienen ya una larga tradición en el mundo. Sin embargo, es importante considerar, que tanto las Cuatro Motivaciones Fundamentales, como la sistematización del AEP, junto con muchos otros aportes, han sido desarrollados por Längle a lo largo de los últimos años, por lo que la pregunta recién expuesta, es en verdad atingente. Tal como se expuso en las Cuatro Motivaciones, el AE y LT es un enfoque autónomo, pero su paradigma abierto, al tener una naturaleza integradora, permite incorporar armónicamente comocimiento proveniente de otros enfoques. Por ejemplo, si se considera el énfasis paradigmático que enfoque sistémico ejerce sobre la importancia de la interacción, muchas veces ocurre en la práctica que tal énfasis va en desmedro y pasa por alto el sí mismo de cada paciente que integra un determinado sistema familiar. Tales parcialidades, junto con otras de la misma especie, se resuelven desde una mirada antropológica y existencial como ésta y pueden tener expresiones prácticas muy contundentes. Pero además de estas consideraciones generales, es importante poner en innegable relevancia el aporte antropológico existencial de integrar la dimensión espiritual del ser humano a la psicoterapia. Por ejemplo, en el tratamiento del sindrome de stress post traumático grave, se trata con frecuencia de experiencias traumáticas tan dañinas, que es prácticamente ineludible en algún momento del tratamieto, integrar la realidad trascendente al proceso terapéutico, con todo lo que ésta personalmente requiera, para que éste resulte verdaderamente efectivo. Y en este sentido, el aporte desde la dimensión espiritual se puede considerar desde un contexto ético más amplio. Pueden surgir preguntas tales como ¿Tiene sentido desde un punto de vista analítico existencial centrar el objetivo terapéutico en la capacidad de adaptación? Sin duda, cuando entramos en contextos más amplios, la discusión deja de circunscribirse al ámbito técnico o procesual, para abocarse a otras preguntas más radicales. En lo concreto, en la actualidad nuestro quehacer terapéutico clínico, interactúa con una cultura predominantemente comerciante. Es necesaria una toma de posición concreta en lo que se refiere a las relaciones humanas tanto laborales como afectivas que desde la ética centrada en la productividad se desprenden. En esencia, desde un punto de vista existencial, los terapeutas tenemos una responsabilidad concreta, que consiste en no permitir que la cultura nos reduzca a nosotros y a nuestros pacientes a su valor de uso y, hacer todo lo posible por validar y rescatar el valor personal de cada uno. 22.Längle, A. (Formación GLE: Libro 4) 208 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 200 - 209 ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: BASES TEÓRICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA Bibliografia 1. Dörr, O. (1995): “El síndrome depresivo nuclear visto desde una fenomenología de la corporalidad” en “Psiquiatría Antropológica (contribuciones a una Psiquiatría de orientación Fenomenológica – Antropológica)”, Editorial Universitaria, Santiago, Chile. 2. Längle, A. (2000): “Víctor Frankl. Una Biografía”, Empresa Editorial Herder, S. A., Barcelona 3. Längle, A. (2004): en Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría 2004; 42(3): 195-206 4. OTROS TEXTOS NO PUBLICADOS HASTA EL MOMENTO, A LOS QUE EL AUTOR TUVO ACCESO DURANTE LA FORMACIÓN EN ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: a. Längle, A. (Formación GLE: Libro 1): "Análisis Existencial (Logoterapia): Fundamentos", por publicar: Cuatro Vientos Editorial, Santiago, Chile. b. Längle, A. (Formación GLE: Libro 2): "Análisis Existencial (Logoterapia): La 1ª Motivación Fundamental de la existencia: El requisito fundamental de la existencia: El poderser en el mundo". c. Längle, A. (Formación GLE: Libro 3): "Análisis Existencial (Logoterapia): La 2ª Motivación Fundamental de la existencia: La Condición Fundamental de la Vida y la Relación al Valor de la Vida". d.Längle, A. (Formación GLE: Libro 4): “Tercera Motivación Fundamental: Permitirse Ser”. e. Längle, A. (Formación GLE: Libro 5): “Cuarta Motivación Fundamental: El Sentido”. “AVANCES EN PSICOTERAPIA Y CAMBIO PSÍQUICO" Este libro reúne a destacados especialistas chilenos y extranjeros en el intento de dilucidar los mecanismos y factores que promueven el cambio en las personas. Los Editores son psiquiatras, iniciaron juntos sus estudios de Medicina en la Universidad de Chile, en 1969. Se han interesado especialmente en el trabajo en Salud Mental. El Dr. Riquelme primero como director del Hospital Psiquiátrico de Putaendo y posteriormente como Director del Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak", mientras el Dr. Thumala formó y coordinó los tres primeros centros de salud mental comunitarios intersectoriales en el SSMO en la década de los 80. Paralelamente, ambos han ejercido como psicoterapeutas. El Dr. Riquelme formándose como psicoanalista y el Dr. Thumala como terapeuta familiar y luego como terapeuta grupal psicoanalítico. Número de páginas: 464 200 - 209, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 209 Cambio Terapéutico con Psicofármacos Solos Versus Adición de Psicoterapia en Pacientes Depresivos Hospitalizados María Macarena Fierro Salazar1 Resumen Objetivo: Describir y comparar el grado de Cambio Terapéutico en 2 grupos de pacientes, con depresión de moderada a severa, con intento y/o ideación suicida, bajo internación psiquiátrica; según el tipo de intervención que reciben. Metodología: Se seleccionaron 43 pacientes, donde un grupo de 21 sujetos recibió atención psiquiátrica y psicológica durante la internación y posteriormente tuvieron 8 sesiones de psicoterapia. El segundo grupo se compuso de 22 pacientes, quienes sólo recibieron atención psiquiátrica durante la hospitalización. Ambos grupos fueron evaluados con el instrumento Outcome Questionnaire (OQ-45.2) al momento del alta y en una segunda aplicación posterior a 8 semanas del alta. Resultados: El grupo con psicoterapia tuvo 1 sujeto sin cambio confiable y 20 pacientes con cambio confiable, representando el 4,8% y 95,2 % respectivamente. Por otra parte, el grupo sin psicoterapia presenta 21 pacientes sin cambio confiable (95,5%) y 1 sujeto con éste, que sólo representa un 4,5%. Conclusión: El nivel de cambio terapéutico alcanzado por el grupo 1 (con psicoterapia) respecto del grupo 2 (sin psicoterapia), es estadísticamente significativo (p<0,05), tanto en los resultados totales, como para cada una de las áreas. Es relevante señalar que el grupo con psicoterapia no solamente mejora, sino que el grupo sin psicoterapia empeora una vez dada el alta de internación. Por lo que se concluye que la complementariedad entre psicoterapia y psicofármacos es el tratamiento más efectivo. Palabras Clave: cambio terapéutico; depresión y OQ-45.2. Change Therapy with Psychotropic Drugs Alone Versus the Addition of Psychotherapy in Depressed Inpatients Summary: Objetives: To describe and compare the degree of therapeutic change in 2 groups of patients with moderate to severe depression, with intent and / or suicidal ideation, under psychiatric care, depending on the type of assistance they receive. Methodology: 43 patients, where a first group of 21 subjects received psychiatric and psychological care during hospitalization and subsequently had 8 sessions of psychotherapy. The second group consisted of 22 patients who only received psychiatric care during hospitalization. Both groups were evaluated with the instrument Outcome Questionnaire (OQ-45.2) at discharge and a second application after 8 weeks later. Results: The psychotherapy group had 1 subject no reliable change and 20 patients with reliable change, accounting for 4.8% 1. Psicóloga, Clínica Psiquiátrica Pedro Montt Ltda., [email protected] 210 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225 CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS and 95.2% respectively. The second group has 21 patients without reliable change (95.5%) and 1 subject with it, which constitutes only 4.5%. Conclusion: The level of therapeutic change achieved by the group 1 compared to group 2, is statistically significant (p <0.05), both in the overall results and for each of the areas. It is important to note that the psychotherapy group not only improves, but the group without psychotherapy worse after being discharged from hospital. It is concluded that the complementarity between psychotherapy and psychotropic drugs is the most effective treatment. Key Words: therapeutic change; depression and OQ-45.2. Introducción Actualmente, por las condiciones ambientales y contextuales del mundo, donde las ciudades, bajo una fuerte dinámica económica neoliberal, imponen ritmos de vida exigentes y desgastadores para lo mental y corporal, se ha ido generando gran cantidad de demanda en el área de la salud mental, produciéndose cuadros psiquiátricos que requieren una intervención profesional especializada. Resulta paradojal que en medio de un período histórico de importantes logros en el proceso de crecimiento económico, con un probable mayor acceso a bienes de consumo, la insatisfacción personal y el malestar subjetivo resulten tan generalizados, adquiriendo las características de una enfermedad social (10). Latinoamérica no es la excepción, menos aún Santiago de Chile, ciudad altamente urbanizada, con gran densidad de población y ritmo de vida agitado. En Chile, un 36% de la población ha presentado un trastorno de salud mental en su vida y un 23% en los últimos seis meses (9). Desde hace una década, la Salud Mental ha sido una de las 16 prioridades de salud para el país y la Depresión ha sido definida como una de ellas, en las Prioridades Programáticas de Salud Mental. Esto se fundamenta en la alta 210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 211 prevalencia de los trastornos depresivos en la población general (cerca del 10%) y entre los consultantes del Nivel Primario de Atención. El estudio colaborativo Multicéntrico de la Organización Mundial de la Salud, (OMS) sobre la frecuencia de trastornos emocionales en personas consultantes del nivel primario de atención, demostró que los trastornos depresivos son particularmente frecuentes en Chile (cerca del 30%), en relación a otros países estudiados (8). En Chile, las cifras de los trastornos depresivos alcanzan una prevalencia en seis meses de 4,6 % para el trastorno depresivo mayor y de vida del 9%, cifra sin duda alta. Los estudios efectuados por la OMS y el Banco Mundial ubican a la depresión mayor en el cuarto lugar entre las principales causas de Años de Vida Saludables Perdidos (AVISA) en el mundo en 1990. La misma organización menciona que para el año 2020 la depresión será la segunda causa mundial de discapacidad en relación a años de vida saludables perdidos. Estas cifras hablan por si solas acerca de la alta frecuencia de estos trastornos junto a las múltiples consecuencias que acarrean para la sociedad (7). Se constata que 1.482.171 chilenos presenta trastornos depresivos al menos alguna vez en la vida. El 30% de las atenciones en los consultorios municipales corresponde a síndromes depresivos. Un estudio comparativo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 15 ciudades del mundo, evidenció que Santiago tiene un 52.5% de habitantes que presentan algún tipo de trastorno mental, siendo la depresión el indicador más significativo con un 29.5% (11). Es sabido que la depresión y el suicidio están estrechamente relacionados, y esta última conducta no sólo afecta al individuo sino que también perturba a la sociedad en su conjunto. El fenómeno del suicidio, tanto como hecho consumado, más la ideación e intento de éste: se calcula que en el año 2000 se autoeliminaron en el mundo 815.000 personas, lo cual representa una tasa mundial de mortalidad anual de 14.5 por 100.000 habitantes, es decir, aproximadamente una muerte cada 40 segundos. Estas cifras convierten al suicidio en la decimotercera causa de muerte en el mundo. Además, se calcula que la proporción entre actos suicidas no mortales (ideación e intento suicida) y mortales puede llegar a ser de 100-200:1. (3). Tanto en el ámbito público como privado se encuentran opciones de internación e intervención para estos cuadros psiquiátricos. Como las modalidades de atención son diversas y heterogéneas, más la complejidad y particularidad de cada caso, es clave determinar la eficacia y éxito de los tratamientos. Siendo no menor el considerar que normalmente las orientaciones técnicas y cantidad de recursos humanos para realizar el seguimiento post intervención de un caso son reducidas. En el caso de la psicología clínica y sus dispositivos de intervención, en un contexto psiquiátrico de internación, para pacientes que presenten ideación y/o intento suicida, se hace primordial tener la posibilidad de evaluar los resultados de estas intervenciones a través de medir el grado de cambio terapéutico que pueden generar éstos. En base a lo anterior, el problema de investigación se basa en aplicar una intervención psicológica breve, como una forma más eficiente de tratamiento y una herramienta efectiva para un cambio terapéutico mayor, en pacientes en crisis con depresión, intento y/o ideación suicida, en conjunto con la atención psiquiátrica. Es importante entonces, evaluar si un proceso de terapia psicológica breve más tratamiento psiquiátrico, influyen directamente en un nivel mayor de cambio terapéutico positivo, que sólo una intervención psiquiátrica farmacológica. Por lo que el objetivo general de esta investigación es medir y comparar el grado de cambio terapéutico en 2 grupos de pacientes, con depresión de moderada a severa, con intento y/o ideación suicida, bajo el régimen de internación psiquiátrica; según el tipo de intervención que reciben. Para este estudio, se entenderá la noción de cambio terapéutico por medio de una visión integral del estado de un sujeto en un momento determinado, el cual se expresa a través de 3 áreas: la sintomatología, las relaciones interpersonales y el rol social. Materiales y Método Esta investigación es de carácter descriptivo y correlacional; el enfoque es cuantitativo y el diseño de investigación cuasi experimental de corte transeccional o transversal (7). La población o universo del estudio lo constituyen sujetos de ambos sexos, entre 14 y 65 años de edad, que hayan tenido internación psiquiátrica y que presentan depresión de moderada a severa e ideación y/o intento suicida. La unidad de estudio para esta investigación son sujetos internados durante el año 2009 en la Clínica Psiquiátrica Pedro Montt 2. La estrategia de muestreo fue no probabilística e intencionada, extrayéndose la muestra de un grupo de pacientes que se encuentran en modalidad residencial en la clínica anteriormente señalada. Siendo los médicos psiquiatras quienes dentro del período de marzo a diciembre del 2009; realizaron los diagnósticos de trastorno del estado de ánimo y derivaciones de los pacientes, tanto a psicoterapia, como a las evaluaciones del Outcome Questionnaire (OQ-45.2) para la presente investigación. Es así como el tamaño muestral obtenido en esta investigación se conformó por los siguientes grupos: • Grupo 1: 21 pacientes que presentaron al ingreso un diagnóstico psiquiátrico de depresión moderada a severa, intento y/o ideación suicida, internados en la clínica psiquiátrica, que recibieron atención psicológica durante el tiempo que duró su estadía, pero que además fueron parte de un proceso psicoterapéutico que constó de 8 sesiones, extendiéndose la intervención psicológica post alta. • Grupo 2: 22 pacientes que presentaron al ingreso un diagnóstico psiquiátrico de depresión moderada a severa, intento y/o ideación suicida, internados en la clínica psiquiátrica, que no recibieron atención psico- 2. Clínica Pedro Montt Ltda., constituida el 13 de abril de 1982. Atiende adultos y adolescentes de ambos sexos. Especializada en tratamientos de patologías agudas y crónicas recidivantes o resistentes. Además, centro de diagnóstico y desintoxicación de alcoholismo y drogadicción, de orientación médica y psicológica. 212 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225 CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS lógica, sino sólo psiquiátrica con la prescripción de un tratamiento farmacológico. De los 43 pacientes evaluados, 10 pacientes del grupo 1 se presentaron con intento de suicidio y 11 sujetos con ideación, lo que representa un 48% y 52% respectivamente. Asimismo el grupo 2, hubieron 7 personas (32%) con intento de suicidio y 15 pacientes (68%) con ideación. Del total de la muestra, el 48,8% correspondía al sexo masculino y el 51,2% al sexo femenino. El promedio de edad fue de 39 años, con un rango entre 16 y 71 años. Ambos grupos independientes son comparables en sus características sociodemográficas. Este instrumento es un cuestionario de auto-evaluación creado por Lambert en 1996, para medir progresos en psicoterapia a través de mediciones sucesivas. La evaluación se realiza en tres áreas: sintomatología, relaciones interpersonales y rol social. Ha demostrado ser confiable y válido en su sensibilidad a la psicopatología y al cambio (1). El OQ-45.2 fue validado en Chile en el año 2000 por Von Bergen y De la Parra. Fue diseñado para ser práctico (de tiempo breve y bajo costo), pero también psicométricamente riguroso (5). Cabe señalar que todos los sujetos cumplieron con los criterios de caracterización de la muestra y aceptaron someterse a la evaluación en forma voluntaria. El OQ-45.2 es una herramienta para evaluar en forma externa el curso de un proceso terapéutico. Permite medir tanto el nivel de funcionamiento en un cierto momento como detectar la variación en el tiempo. El Instrumento evalúa en 45 ítems tres dominios de las personas que buscan ayuda terapéutica (5). El instrumento utilizado para lograr los objetivos de esta investigación; es el Outcome Questionnaire (OQ-45.2). La aplicación de esta prueba, fue clave para la descripción de los resultados obtenidos de cada grupo para medir cambio terapéutico. Los Puntajes de Corte (PC) establecidos para la población chilena, es decir, aquellos que diferencian una población funcional de una disfuncional son los siguientes, tanto para la escala total, como para cada una de sus subescalas (Ver Tabla Nº 1): Tabla Nº1 Puntajes de corte (PC) para Chile (4). OQ Total 73 Área de sintomatología 43 Área de relaciones interpersonales 16 Área de Rol Social 14 210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 213 El Cambio Terapéutico se define operacionalmente como una variable a ser medida a partir de la aplicación del OQ-45.2. En base al Índice de Cambio Confiable (ICC), que se refiere a la diferencia entre el puntaje inicial y fi- nal que indica que el cambio terapéutico es significativo (al exceder el error muestral de medición), tanto para el Cuestionario Global como para cada una de sus áreas (Ver Tabla Nº 2). Tabla Nº2 Valores respecto del Índice de Cambio Confiable (ICC) OQ Total 17 Área de sintomatología 12 Área de relaciones interpersonales 9 Área de Rol Social 8 Para que el cambio ocurrido durante el curso de la psicoterapia sea estadísticamente significativo, la diferencia entre el pre y post tratamiento debe exceder el Índice de Cambio Confiable y estar por debajo del valor del Puntaje de Corte. La consistencia interna del OQ-45.2 en múltiples estudios es alta ( =93) y la confiabilidad test-retest es de 0.84 (4). Procedimiento • Junto a lo anterior, se realizaron 8 sesiones de psicoterapia post alta al grupo 1, con una duración aproximada de 2 meses. • Finalmente, se aplicó una segunda medición a los dos grupos, después de dos meses del alta, a través del OQ-45.2. • El plan de análisis es descriptivo y comparativo de los datos obtenidos. El procesamiento de la información se llevó a cabo por medio del software computacional Statistical Package for Social Science (SPSS v 15 for Windows). • Una vez explicados verbalmente los objetivos y procedimientos a cada uno de los integrantes de la investigación, se les solicitó firmar una carta de consentimiento informado. Resultados • Se realizaron 2 sesiones de intervención psicoterapéutica al grupo 1 durante la internación. Cabe considerar que cada sesión de psicoterapia tuvo una duración de 60 minutos aprox. • Respecto de los resultados de la primera evaluación con el OQ-45.2, se desprende que: • Posteriormente, se aplicó una primera medición a través del OQ-45.2 para los 2 grupos una vez dada el alta3. • La adherencia al tratamiento del grupo 1 fue del 100%, ya que ningún paciente abandonó el tratamiento. • Del grupo 1 (n = 21) 19 pacientes califican como disfuncionales, correspondientes al 90,5% y sólo 2 (9.5%) como funcionales. 3. No se aplicó el instrumento de medición al ingreso, debido al estado de descompensación de los pacientes, imposibilitándose por tanto, la autoevaluación a través del OQ-45.2. 214 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225 CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS • Del grupo 2 (n = 22) 7 pacientes califican como disfuncionales, correspondiendo al 31,8%, en tanto 15 pacientes califican como funcionales representando al 68,2%. • Posteriormente, al realizar el análisis de los puntajes de la segunda aplicación del OQ-45.2, se observa lo siguiente: • Del grupo 1 (n = 21) las cifras se invierten, con 1 paciente calificando como disfuncional (4,8%) y 20 pacientes como funcionales, correspondiendo al 95,2%. • Del grupo 2 (n = 22) 13 pacientes califican como disfuncionales, correspondiendo al 59% y 9 pacientes (40,9%) como funcionales. Esto es posible visualizarlo en la Tabla N º3. Tabla Nº3 Comparación de OQ-45.2 pre y post tratamiento en dos grupos de paciente internados Pre - tratamiento Funcional Post - tratamiento Nº de Pacientes Disfuncional 25 20 19 20 15 15 10 5 13 7 2 1 0 1º OQ-45.2 Grupo 1 1º OQ-45.2 Grupo 2 1º OQ-45.2 Grupo 1 9 1º OQ-45.2 Grupo 2 Así mismo, en el análisis por área del grupo 1 (1er. OQ), se observa lo siguiente (Ver Tabla Nº 4): • En el área de síntomas, 19 pacientes son disfuncionales, lo que corresponde al 90,5% y 2 pacientes funcionales correspondientes al 9.5%. De esta misma manera, en el análisis por área del grupo 2 (1er. OQ), se observa lo siguiente: • En el área de síntomas 7 pacientes son disfuncionales, lo que corresponde al 31,8% y 15 pacientes funcionales correspondientes al 68,2%. • En el área de relaciones interpersonales, 15 pacientes evidenciaron ser disfuncionales, lo que corresponde al 71,4% y 6 pacientes funcionales correspondientes al 28,6%. • En el área de relaciones interpersonales 6 pacientes son disfuncionales, lo que corresponde al 27,3% y 16 pacientes funcionales correspondientes al 72,7%. • En el área de rol social 17 pacientes son disfuncionales, lo que corresponde al 81,0% y 4 pacientes funcionales correspondientes al 19,0%. 210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 215 • En el área de rol social 3 pacientes son disfuncionales, lo que corresponde al 13,6% y 19 pacientes funcionales correspondientes al 86,4%. Tabla Nº4 Comparación de subescalas de OQ.45.2 previo al inicio de terapia Áreas: 1º OQ-45.2 Funcional Disfuncional 20 19 19 18 Nº de Pacientes 16 15 15 17 16 14 12 10 8 7 6 6 6 4 4 2 2 3 0 G1 Síntomas G2 Síntomas G1 Relaciones Interpersonales Así, en los resultados de la autoevaluación del OQ-45.2 pre y post tratamiento encontramos que: En el área de síntomas, por ejemplo, la mayoría de los pacientes, en el ítem 23: “Me siento sin esperanza en el futuro”, en la primera evaluación el grupo 1 responde “Con frecuencia” y el grupo 2 “Nunca”. En la segunda medición el grupo 1 refiere “Nunca” y el grupo 2 “Casi siempre”. En el área de relaciones interpersonales, en el ítem 30: “Tengo dificultades para llevarme bien con mis amigos y conocidos” en la primera evaluación el grupo 1 responde “Casi siempre” y el grupo 2 “Nunca”. En la segunda medición el grupo 1 refiere “Nunca” y el grupo 2 “Casi siempre”. G2 Relaciones Interpersonales G1 Rol Social G2 Rol Social Sumando otro ejemplo, en el área de rol social se observa en el ítem 4: “Me siento presionado (estresado) en el trabajo/escuela” en la primera evaluación el grupo 1 responde “A veces” y el grupo 2 “Casi nunca”. En la segunda medición el grupo 1 refiere “Nunca” y el grupo 2 “Con frecuencia”. Respecto de las medias de los grupos 1 y 2 en el 1er. OQ, se encuentra lo siguiente: • En los puntajes totales, el grupo 1 presenta una media de 105,2 lo que refleja mayor disfuncionalidad y el grupo 2 tiene 56,8 lo que implica más funcionalidad, tal como lo refleja la Tabla Nº 5. 216 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225 CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS Tabla Nº5 Valores Medias Totales de OQ-45.2 en el pre tratamiento de dos grupos de pacientes internados Valores Medias Totales 1º OQ-45.2 120 105,1905 Nº de Pacientes 100 80 60 56,8182 40 20 0 Grupo 2 Grupo1 Tabla Nº6 Valores Medias Totales de OQ-45.2 en el post tratamiento de dos grupos de pacientes internados Valores Medias Totales 1º OQ-45.2 90 79,7273 80 70 Nº de Pacientes 60 50 40 35,2857 30 20 10 0 Grupo 2 210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL Grupo1 217 Tabla Nº7 Valores de Cambio Confiable Total según OQ-45.2 en dos grupos de pacientes internados Tabla de contingencia por Grupo: Categoría de cambio confiable Total Recuento Categoría de cambio confiable Total Sin cambio Con cambio 1 1 20 21 2 21 1 22 22 21 43 OQ Total Grupo Total Referente a la tendencia del efecto de la psicoterapia, en las medias de los grupos 1 y 2 se observó lo siguiente: cambio confiable y 20 pacientes con cambio confiable, representando el 4,8% y 95,2 % respectivamente. A su vez, el grupo sin psicoterapia presenta 21 pacientes sin cambio confiable, que son el 95,5% y 1 sujeto con cambio confiable, con solo un 4,5%. • En los puntajes totales, el grupo 1 presenta una media de 35,3 lo que refleja funcionalidad y el grupo 2 tiene 79,7 lo que implica disfuncionalidad (Ver Tabla Nº 6). En cuanto a las comparaciones por grupo respecto al Índice de Cambio Confiable (ICC), las tablas de contingencia por grupo presentan los siguientes resultados: • En relación a la categoría de cambio confiable total: el grupo con psicoterapia tiene 20 pacientes con cambio confiable y 1 sujeto sin cambio, representando el 95,2 % y el 4,8% respectivamente. Por otra parte, el grupo sin psicoterapia presenta 21 pacientes sin cambio confiable, que son el 95,5% y 1 sujeto con cambio confiable, que solo representa un 4,5% (Ver Tabla Nº 7). • En cuanto al ICC por áreas de la escala: en síntomas se observa que el grupo con psicoterapia tiene 1 sujeto sin Total • El Índice de cambio confiable en el área de relaciones interpersonales del grupo con psicoterapia arroja 2 sujetos sin cambio confiable (9,5%) y con cambio confiable se encuentran 19 pacientes, que corresponde al 90,5%. Así mismo, el grupo sin psicoterapia presenta 20 pacientes sin cambio confiable, con el 91% y 2 individuos con cambio confiable (9%). • Respecto al área de rol social; los resultados dicen que en el grupo con psicoterapia hay 4 personas sin cambio confiable, con el 19% y 17 pacientes presentan un índice de cambio confiable, correspondiente al 81%. Por otra parte, el grupo sin psicoterapia tiene 22 pacientes sin cambio confiable, lo que implica un 100% (Ver tabla Nº 8). 218 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225 CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS Tabla Nº8 Valores de Cambio Confiable en subescalas del OQ-45.2 en dos grupos de pacientes internados. Índice de cambio confiable Sin cambio Con cambio Nº de Pacientes 25 20 20 21 19 22 20 17 15 10 5 0 1 G1 Síntomas 1 G2 Síntomas 2 G1 Relaciones Interpersonales Luego de realizadas las pruebas paramétricas para dos grupos independientes, se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en todas las mediciones, las cuales señalan que el grupo con psicoterapia desarrolló una mejoría superior al grupo que sólo mantuvo tratamiento médico-psiquiátrico. Conclusiones Es de relevancia que el grupo con psicoterapia no solamente mejora, sino que el grupo sin psicoterapia empeora luego de 8 semanas una vez dada el alta, observándose una variación estadísticamente significativa de los puntajes. El empeoramiento del estado de los pacientes del grupo 2 podría deberse a la no existencia de un proceso de psicoterapia post alta y por lo tanto la carencia del establecimiento de una alianza terapéutica. La importancia de la alianza terapéutica pone de manifiesto la relevancia 210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2 219 G2 Relaciones Interpersonales 4 0 G1 Rol Social G2 Rol Social de la dimensión relacional entre terapeuta y paciente, lo que refleja el desarrollo del proceso de cambio durante la terapia. Por ende, los integrantes del grupo 2 no tuvieron una figura que les haya otorgado orientación, contención emocional y apoyo psicológico durante este período, lo que sumado a la exigencia de presentar funcionalidad en su medio familiar, laboral y social; genera dificultades a nivel personal, en sus vivencias actuales producto de conflictivas no tratadas ni resueltas, viéndose finalmente afectada su motivación al cambio. Así mismo, es importante tener en cuenta que en un comienzo, es decir, durante la aplicación del primer OQ45.2 y de acuerdo a las condiciones de internación, los pacientes se encuentran evaluados, tratados farmacológicamente, contenidos emocionalmente, para muchos aparecen sus redes de apoyo, reportando mayor eficacia en el área social según los resultados del instrumento, condiciones con las que posterior al egreso ya no cuentan. Sin embargo, en el caso del único paciente que se mantiene en un nivel adecuado de mejoría al momento de la aplicación del segundo OQ-45.2, esto se explica mediante sus propios recursos y habilidades personales, familiares y sociales, pese a que en el área de rol social no logra un índice de cambio confiable. Respecto de mi visión como terapeuta, los pacientes del grupo 1 mejoraron debido a una serie de factores, a saber: • Los propios del proceso psicológico, como las técnicas empleadas y metodología del trabajo terapéutico. • Los recursos, valoraciones y motivaciones personales del paciente. • Las habilidades del terapeuta, entre las que se cuenta principalmente la capacidad de vincularse, ya que el vínculo terapeuta-paciente es un factor clave a la hora de trabajar con seres humanos. Este vínculo se impregna de la sensibilidad del terapeuta, de su receptividad y aceptación hacia el que sufre o padece un conflicto, de la empatía, flexibilidad y capacidad de poner límites tanto consigo mismo como con el paciente; y del compromiso con el otro impulsado por los afectos y el profesionalismo del psicólogo clínico. En cuanto al grupo 1, sería relevante la realización de un seguimiento para corroborar la mantención de la mejoría de los pacientes. Lo anterior en función de que los pacientes del grupo 1, así como mejoraron con psicoterapia, podrían eventual e hipotéticamente disminuir los puntajes del instrumento aplicado una vez terminado el proceso psicoterapéutico, observándose recaídas como en el caso del grupo 2 después del alta de internación, ya que no cuentan con acompañamiento terapéutico. En acuerdo con que la salud mental es fundamental en la vida individual como en sociedad, siendo así mismo una de las prioridades nacionales del Ministerio de Salud, es que las ventajas de una buena administración de los re- cursos tanto humanos, como materiales y económicos, hacen reflexionar que la psicoterapia como estrategia de intervención es rentable en el sentido que reduce el riesgo de recaídas de los pacientes por descompensaciones, al tener éstos un proceso terapéutico durante la internación como luego de ella, por tanto es importante considerar el hecho de que, si un proceso de psicoterapia breve, durante la estadía de los pacientes sirve, más aún serviría la psicoterapia de manera ambulatoria como continuación del proceso residencial de las personas. En función de lo anterior, la psicoterapia ambulatoria como continuación y seguimiento del tratamiento que se realiza durante la internación de los pacientes, sería lo más efectivo debido a que los pacientes requieren continuar con psicoterapia post alta e idealmente con el mismo terapeuta (psicólogo). Este punto es clave, ya que sabemos cuan importante es el vínculo paciente - terapeuta y lo beneficioso que es para la terapia y recuperación de los pacientes. Para cualquier persona, después de haber logrado establecer una forma de trabajo psicoterapéutico, haber puesto su confianza y motivación en ello, tanto como en la labor y persona del terapeuta, no le es fácil al egreso narrar su situación nuevamente a otro profesional. Se necesita más bien una gradual finalización del tratamiento, por lo que lo aconsejable sería, la realización de un mínimo de 8 sesiones psicoterapéuticas ambulatorias al alta de los pacientes, una vez por semana y con el mismo terapeuta, preparándose al paciente si es que fuese necesaria una derivación para otro tratamiento psicoterapéutico. Sabemos de acuerdo a los resultados obtenidos en esta investigación, de la efectividad que tiene el tratamiento psicoterapéutico con una mayor cantidad de sesiones y con el mismo terapeuta. Lo anterior se logra manteniendo la complementariedad que debe existir entre psiquiatra y psicólogo, tanto durante la estadía de los pacientes como en el trabajo ambulatorio. De hecho, existe evidencia de diversos estudios que avalan que las intervenciones más efectivas, son aquellas que se hacen desde lo farmacológico y lo psicoterapéutico (1). Una depresión no tratada oportunamente y/o de forma inadecuada, puede generar cuadros recurrentes o cróni- 220 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225 CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS cos, muertes por suicidio o situaciones con excesivo sufrimiento y complicaciones tanto para el paciente como para quienes lo rodean, deteriorándose finalmente la calidad de vida en una sociedad moderna de la que todos somos parte. Al tener en cuenta los elevados costos relacionados con la depresión, como lo son la disminución de la productividad a causa del ausentismo, la incapacidad o dificultades en el desempeño laboral, además de los costos que surgen producto del aumento de mortalidad por suicidios. El considerar que el suicidio está correlacionado con la desesperanza de la persona que sufre no está de más, por tanto, si realizamos intervenciones más efectivas, es decir, aquellas que se hacen desde lo farmacológico y psicoterapéutico, podríamos transformar o al menos mejorar el nivel de funcionamiento de los pacientes en crisis, a través de un trabajo conjunto entre terapeuta y paciente, modificándose la forma de verse, sentirse y significar el vivir en el mundo. Así mejora la ecuación costo efectividad en el país, en lo que respecta a la disminución de costos totales para el sistema de salud, institucional laboral y familiar. Referente a la variable del suicidio, esta es de suma relevancia a la hora de pensar en la necesidad de internación de un paciente que corre riesgo vital, como ha sido el caso de todos los pacientes con diagnóstico de depresión de este estudio. Tanto el grupo 1 como el grupo 2 al momento del alta de internación, ya no presentan intento y/o ideación suicida, sin embargo luego de 8 semanas, varios de los pacientes del grupo 2 se sentían tristes, con poca esperanza en el futuro, insatisfechos de su situación y/o la vida, lo que nos lleva a pensar en la posibilidad de riesgo suicida a mediano o largo plazo si no recibieran la atención profesional necesaria. En cuanto al grupo 1, se observa que el 100% de los pacientes finalizan el proceso psicoterapéutico sin ideación y/o intento de suicidio, teniendo en cuenta el que al ingreso tanto el grupo 1 como el grupo 2 presentaban ideación y/o intento suicida, incluso aquel paciente del grupo 1, que no alcanzó un nivel de cambio terapéutico estadísticamente significativo, mejoró pasando de 90 a 210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 221 76 su puntaje total según el OQ-45.2. Esto se afirma en los resultados del área de síntomas de la escala, donde los sujetos del grupo 1 arrojan niveles de mejoría considerables, obteniéndose un índice de cambio confiable que alcanza el 95%, a diferencia del grupo 2 que en esta área presenta solo un 5% de índice de cambio confiable. Concerniente a dificultades de los procesos de psicoterapia en el grupo 1, puedo señalar que se observó el fenómeno de la resistencia frente a la posibilidad de cambio terapéutico por parte de los pacientes, sobre todo en las primeras sesiones. Lo anterior era esperable, debido a que mi visión de la resistencia es concebida como una dinámica inherente a la interacción terapeuta-paciente, como un elemento que siempre puede estar presente en el proceso, con diferentes intensidades, pero nunca se puede tener la expectativa de que la resistencia no estará presente, ya que es una herramienta clave para analizar la transferencia y construir la alianza terapéutica, elementos sin los cuales no se puede desarrollar la psicoterapia. Es preciso también señalar algunas limitaciones de esta investigación, como el tamaño muestral que es pequeño y la selección de los pacientes fue no probabilística e intencionada. No obstante, recordar que el diseño es cuasi experimental, por lo que los sujetos no se asignaron al azar a los grupos ni se emparejaron, sino que dichos grupos ya están formados antes del experimento: son grupos intactos, la razón por la que surgen y la manera como se formaron es independiente o aparte del experimento (6). Interesante sería la realización de futuras investigaciones, evaluándose la calidad de las intervenciones psicoterapéuticas en los distintos centros de salud mental del país, a través de mediciones constantes en el tiempo de los tratamientos con las personas; pudiendo incorporar a los estudios otros tipos de patologías y un número mayor de pacientes. Conjuntamente hubiera sido relevante analizar, pese a no ser objetivo de este estudio, el rol terapéutico del médico psiquiatra y como lo significan los pacientes mientras vivencian su proceso de intervención. Cuestionario de resultados OQ-45.2 222 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225 CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS 210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 223 Developed by Michael Lambert, Ph.D. and Gary M. Burlingame, Ph. D. C Copyright 1996 American Professional Credentialing Services LLC. All Rights Reserved. License Required For All Uses. Validado en Castellano por Guillermo de la Parra C. y Alejandra von Bergen R. Para mayor información contactar: Guillermo de la Parra C. / E-mail: [email protected] - Alejandra von Bergen R. / E-mail: [email protected] Bibliografia 1. Acuña, J. Botto, A. & Jiménez, J. (2009). Psiquiatría para Aten2. 3. 4. 5. 6. ción Primaria y el Médico General. Depresión, ansiedad y somatización. 1ª Edición. Chile: Mediterráneo. Correa, J. & Florenzano, R. (2006). "El uso del cuestionario OQ45.2 como indicador de psicopatología y de mejoría en pacientes psiquiátricos hospitalizados". Revista Chilena NeuroPsiquiatría. 44 (4): 258-262. Santiago, Chile. Cruz, F. & Roa, V. (2005). “Intento Suicida en Niños y Adolescentes: Criterios para un Modelo de Intervención en Crisis Desde el Enfoque Constructivista Evolutivo”. Tesis para optar el título de Psicólogo. Universidad de Chile, Santiago, Chile. De la Parra, G. & Von Bergen, A. (2006). 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El Comité Editorial podrá decidir como excepción calificada la publicación de trabajos que no cumplan estas normas. Los que se acepten pasarán a ser propiedad privada de la revista Psiquiatría y Salud Mental y no podrán traducirse ni reproducirse sin consentimiento escrito del Editor. Artículos Originales Deben estar escritos de manera clara y concisa, con letra Arial, tamaño 12, en un documento de word. Se enviará al Editor por mail y/o correo postal impreso y grabado en CD, incluyendo cuadros de texto, figuras y fotos originales. La extensión aproximada del texto será de 15 hojas tamaño carta. La Revista se reserva el derecho de introducir modificaciones formales en el título y/o en el texto, de solicitar modificaciones al autor principal o de rechazar la publicación, para tal efecto debe indicar dirección, mail y teléfono, para también enviar posteriormente, un ejemplar de la revista con el artículo publicado. El material enviado no será devuelto. La primera página deberá contener: • Título del trabajo en español e inglés. • Nombre completo del autor (es), institución(es) de perte nencia. • Dirección postal, mail y teléfono del autor principal. • Resumen en español e inglés de un máximo de 200 palabras. • Hasta 5 palabras claves, tanto en español como en inglés (Key words). Cada cuadro o figura se enviará en hojas separadas y numeradas con cifras arábicas dentro del texto. Sus títulos y pies de figura deben ser claros y breves y llevar el número correspondiente que los identifiquen. Las fotografías deben ser originales impresas o en formato jpg bien contrastadas y de tamaño apropiado, las que se publicarán en blanco y negro, indicando el número de la figura y señalando la parte superior de la misma. Los mapas, esquemas, diagramas y similares serán con figuras en negro con fondo en blanco, y seguirán las mismas instrucciones de las fotografías. Esquema de Presentación 1. En la sección trabajos de investigación se aceptarán estudios cuyos resultados estén adecuadamente documentados y, cuando sea el caso, que cuenten con análisis estadísticos apropiados. Cada trabajo deberá estar organizado en lo posible y cuando corresponda de la manera siguiente: Introducción: Esta debe ser una breve exposición de los antecedentes de la investigación y los objetivos del trabajo. Material y Método: Información detallada del trabajo experimental y de la tecnología empleada. Resultados: Descritos de manera precisa y concisa en lo posible en términos cuantitativos. Discusión: En especial de la importancia de los resultados o de sus limitaciones interpretativas. Referencias Bibliográficas: 1.Deberán limitarse a las citadas en el texto, situarse al final del texto numeradas por orden alfabético. Las Revistas se citarán de la siguiente forma: autores, título del trabajo, nombre de la revista según abreviatura del Index Medicus, volumen (número), página inicial: final y año. Para los libros deberá indicarse autores, título, editorial, ciudad en que fue publicado y año. En el texto deberá señalarse con el número que corresponda en la bibliografía. 2.En otras secciones se aceptarán artículos relacionados con la salud mental, revisiones bibliográficas, ensayos, observaciones clínicas, cartas relacionadas con trabajos publicados o temas de interés, etc. Su extensión máxima será la misma que los trabajos de investigación, aplicándose también las mismas instrucciones para figuras, cuadros, fotografías, esquemas, etc. Reproducción de publicaciones: El Comité Editorial excepcionalmente acordará la reproducción de publicaciones antiguas, tales como artículos, documentos y similares, en razón del interés de su contenido y la dificultad de acceso a la fuente original. La Revista acepta solicitudes o sugerencias en este sentido, las que deben ser dirigidas al Editor. 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