actuación de enfermería en urgencias ante accidente cerebrovascular

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS
ANTE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Prado Criado Grande. DUE SUH Hospital Santa Bárbara.
Jaime Alberto Ballestero Jiménez. DUE SUH Hospital Santa Bárbara.
1. DEFINICIÓN
Se entiende por accidente cerebrovascular (ACVA), la aparición repentina de un déficit neurológico
encefálico focal, no convulsivo, causado por una enfermedad vascular. En el mismo sentido se utiliza
el término ictus cerebral.
2. CLASIFICACIÓN
AIT
ISQUÉMICO
Infarto
PRESENTACIÓN
Resolución < 24 h.
Estable: 24 h. Para territorio carotídeo,
72 h. para territorio vertebrobasilar
ETIOLOGIA
Trombótico
ó
aterotrombótico
(placa de ateroma)
Progresivo: Evolución < 3 h. ó en Embólico
ó
presencia del médico
cardioembólico
(Fibrilación auricular)
Déficit neurológico isquémico reversible Hemodinámico
ó
(DNIR): Resolución < 21 días
lacunar (HTA)
Supratentorial
Infratentorial
o
Cerebeloso
CLÍNICA
DE Hematoma
ACVA, PERO NO subaracnoideo
CONSIDERADO (HSA)
COMO TAL
Hematoma
subdural
y
epidural
HEMORRÁGICO
No hay datos clínicos fiables para distinguir con seguridad ACVA isquémico de hemorrágico, el
único medio de diferenciarlo es mediante TAC craneal.
Orientan hacia ACVA hemorrágico:
• Cefalea brusca e intensa.
• Deterioro del nivel de conciencia mantenido progresivo.
• Vómitos sin vértigo.
• Rigidez de nuca.
• Antecedentes de HTA grave, alcoholismo, tratamiento anticoagulante.
• Cuadro desencadenado por maniobras de Valsalva.
Orientan hacia ACVA isquémico:
• Síntomas que aparecen durante la noche, al levantarse por la mañana o en la primera
micción.
• Progresión en horas.
• Antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT), cardiopatía isquémica,
claudicación intermitente.
• Valvulopatía conocida.
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3. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
A su llegada al servicio de urgencias hospitalario (SUH), se determina el nivel de conciencia y
déficit neurológico, observando si es posible la comunicación verbal con el paciente; en su defecto,
pediremos toda la información posible a familiares o testigos, indagando sobre la existencia de
factores de riesgo como hipertensión arterial (HTA), diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo,
etilismo, obesidad, toma de anticonceptivos y cardiopatías (isquémica, valvulopatía y arritmias), así
como de posibles alergias a fármacos.
1. Cama incorporada 30º, para evitar aspiraciones en caso de vómitos.
2. Asegurar una vía aérea permeable y administración de oxígeno (tras obtención de
gasometría arterial en su caso).
3. Toma de constantes vitales con monitorización de TA y temperatura (Tª ).
4. ECG, para determinar posibles arritmias.
5. Canalizar vía venosa (no utilizar sueros glucosados hasta determinar la naturaleza del
ACVA).
6. Obtención de analítica con bioquímica (iones, glucosa, urea, creatinina, AST, ALT, CK),
hemograma y coagulación. Opcional gasometría arterial si existen problemas respiratorios.
7. Determinación de glucemia capilar para descartar alteraciones en la glucemia.
8. Colocación de sonda nasogástrica (SNG) si se presentan vómitos.
9. Sondaje vesical en caso de no control de esfínteres y necesidad de control de diuresis
(hipertensión intracraneal - HTIC).
10. Se pedirá Rx de tórax y Rx craneal si existe traumatismo craneoencefálico (TCE) reciente.
11. Se pedirá TAC craneal para diferenciar ACVA isquémico de hemorrágico.
12. Punción lumbar si sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA) y TAC normal, por parte del
facultativo.
4. TRATAMIENTO
1. Reposo en cama, mantener poca luz.
2. Dieta absoluta si el ACVA está en evolución; en caso contrario, dieta blanda.
3. Si el paciente está en dieta absoluta, sueroterapia 1500 – 2000 ml. con suero fisiológico ó
glucosalino.
4. Medidas antiescaras con cambios posturales, movilización precoz de miembros, etc.
5. Proporcionar el tratamiento habitual que necesite el paciente.
6. Prevención del tromboembolismo pulmonar (TEP) con heparinas de bajo peso molecular.
7. Tratamiento de la hiperglucemia, hiponatremia e hipertermia.
8. Tratamiento de la HTA: La TA se mantendrá moderadamente alta, en pacientes normotensos
160-170 / 95-100 mmHg y en pacientes hipertensos 180-190 / 105-110 mmHg. En caso de ser
necesario bajar las cifras tensionales, se hará gradualmente, utilizando la vía oral en principio
(no sublingual ni intravenosa), con captopril (Capoten, Dilabar), lisinopril (Zestril), labetalol
(Trandate).
9. Proporcionar medidas de seguridad al paciente, como barandillas de seguridad a los
laterales de la cama, correas si agitación.
10. Tratamiento de la HTIC (ver tratamiento específico ACVA hemorrágico).
Tratamiento específico ACVA isquémico:
· AIT: Antiagregantes plaquetarios: A.A.S. (Adiro), ticlopidina (Tiklid); Anticoagulantes:
Heparina sódica.
· Infarto cerebral estable trombótico: Vasodilatadores:
Pentoxifilina
(Hemovas),
antagonistas del calcio: nimodipino (Nimotop, Brainal), citicolina (Somazina); Antiagregantes
plaquetarios.
· Infarto cerebral embólico: Heparina sódica, Sintrom.
Tratamiento específico ACVA hemorrágico / HSA:
1. Hiperventilación con mascarilla y oxígeno al 50%.
2. Manitol al 20%, 250 ml. rápido.
3. Dexametasona (Fortecortin, Decadran).
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4. Protectores gástricos (Ranitidina, Omeprazol).
5. Algunos autores indican la administración de Furosemida (Seguril).
6. En caso de agitación, no usar benzodiacepinas, tratar con Haloperidol IV ó IM,
clorpromazina (Largactil) IV ó IM y tioridazina (Meleril) VO.
7. Si aparecen crisis epilépticas, fenitoína y benzodiacepinas.
8. Prescripción de laxantes y antitusígenos.
9. Calcioantagonistas (Nimotop) en HSA para evitar el vasoespasmo.
10. Indicación quirúrgica cuando los hematomas se comportan como masa cerebral.
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