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INFECCIONES E ITS
Marta Ruano Del Salado
Hospital Universitario Torrejón De Ardoz, Madrid
Micoplasma genitalium
 Organismo de transmisión sexual e infradiagnosticado.
 La prevalencia de la infección por MG es de 1-3% (M y HSH)
 Hombre: 70% sintomático (causa 8-14% de uretritis, 20% de UNG, 12-50% de
las uretritis persistentes, 2-12% de las proctitis)
 Mujer: 25-60% sintomáticas (es causa de EPI y se asocia a vaginosis
bacteriana)
 Baja prevalencia en mujer embarazada
 Secuelas: Infertilidad femenina(odds-ratio > a clamídea) e incrementa la
transmisión del VIH
 Tratamiento de elección (IUSTI 2015): AZITROMICINA (AZT). Tasa de curación
de 85-95% . Pautas: AZT 1 gr dosis única ó AZT 500 mg 1º día , seguido de 250
mg hasta el 5º día. 2ª línea: Moxifloxacino y 3ª línea Doxiciclina
 Se recomienda control post-tratamiento por > resistencias (sobre todo en
HSH, tratamiento con AZT 12 m antes)
Infección por clamídea en mujeres
 Bacteria intracelular que puede infectar el epitelio de cérvix, uretra,
faringe , recto y conjuntiva
 Es la ITS bacteriana más frecuente. Prevalencia en UE de 5% y en
España 4%. Afecta a gente joven (15-24 años)
 Asintomática en mujeres
 El despistaje está justificado y es coste-efectivo por lo que no hay
que esperar a los síntomas. Guías CDC recomiendan despistaje
anual en menores de 25 años
 17% de clamídeas sin tratar producen EPI.
 Tratamiento de elección: AZT 1 gr monodosis ó Doxiciclina 100 mg
cada 12 h/7 días
 No hay que esperar a tener síntomas para identificarla
Actualización en vacunas frente a VPH
 Beneficios: reduce un 70% el Ca cérvix, un 60% el H-SIL, un 90% verrugas, 90%
papilomatosis laríngea y 86% los adenocarcinomas
 No tiene efectos secundarios reseñables
 2 tipos: Gardasil (6,11,16 y 18) y Cervarix ( 6,11). Incluído en el calendario
vacunal de mujeres de 12 años ( según las CCAA)
 Pendiente de comercializar en España la vacuna Gardasil 9
 Igual de segura e inmunógena en hombres que en mujeres
 Previene la Neoplasia intraepitelial anal (AIN)
 Se recomienda en varones de 13-21 años y en “poblaciones especiales a
cualquier edad”
 Otras indicaciones: mujeres (26-45 años), HSH, gente previamente infectada e
inmunodeprimidos
 Candidato ideal a vacunar:
1.
2.
Quien no haya iniciado las relaciones sexuales (independiente
independientemente de la orientación sexual y de la edad)
En el resto individualizar
del
sexo,
Profilaxis pre-exposición al VIH (PrEP)
 Es una nueva herramienta preventiva para disminuir la incidencia VIH
 Consiste en la administración de fármacos antirretrovirales, a personas
seronegativas, que tienen reiteradas prácticas de alto riesgo, con el objetivo de
reducir la probabilidad de adquirir la infección por el VIH
 Justificación: la incidencia de VIH no desciende en Europa especialmente en HSH
 España: las tasas globales de nuevos diagnósticos entre 2009-2014 descienden en
todas las categorías de transmisión excepto entre los HSH nacido en España
 Con qué fármacos?
 Tenofovir (TDF) y Emtricitabina (FTC) : tiene una rápida difusión y elevada
penetración en fluídos genitales y tejido rectal
 La PrEP oral diaria con TDF o con TDF/FTC (Truvada) es segura y efectiva y reduce
significativamente la incidencia del VIH en hetero, homo, transexuales y usuarios a
drogas inyectables (UDI)
 Pauta diaria: TDF/FTC: 1 cp coformulado /24 h (CDC y OMS) ó TDF 1 cp /24 h
(OMS)
PrEP: Recomendaciones de la OMS y CDC
 A personas con riesgo “sustancial” de adquirir el VIH
pertenecientes a grupos poblacionales con una incidencia
superior a 3x100 personas/año
 Heterosexuales, HSH y transexuales (con pareja VIH+, si ITS
bacteriana reciente, elevado nº de parejas sexuales, no uso
sistemático del condom y trabajadores del sexo)
 Usuarios de drogas inyectadas (parejas de UDI VIH+, UDI que
comparten material de inyección, UDI en tratamiento de
deshabituación pero que persiste en el UDI)
Infección primaria genital por VHS en embarazo
 El riesgo de herpes neonatal es alto en infecciones adquiridas cerca del
alumbramiento (3º trimestre): 30-50%, en infecciones recurrentes < 1%
 En mujeres sin historia de infección x herpes:
1.
2.
3.
Deben evitar sexo vaginal con parejas con infección conocida (aunque no esté activa)
durante el 3ºT
Se puede ofrecer serologías en parejas con historia discordante
La eficacia de antivirales supresivos en la reducción del riesgo de herpes neonatal es
desconocida
 Si hay lesiones herpéticas activas en el momento del parto: cesárea
 Aciclovir es un fármaco seguro en el embarazo, en el R.N y durante la
lactancia
 El uso de aciclovir en dosis supresivas durante el 3ºT reduce el nº de cesáreas
en mujeres que presentan recidivas frecuentes (aunque éste tratamiento no
elimina por completo el riesgo)
 No hay datos que favorezcan el uso de aciclovir en mujeres seropositivas por
VHS2 sin historia de recurrencias clínicas
Tratamiento de las uretritis
 Gonococo: Ceftriaxona 500 mg i.m
 Clamídea: Según 2015 STD Treatment Guidelines- Chlamydial
Infections (2015)
 Se recomienda: AZT 1 gr en dosis única ó Doxiciclina 100 mg
2 veces al día,7 días
 Alternativas:
 Eritromicina 500 mg , 4 veces al día 7 días
 Levofloxacino 500 mg 1 vez al día 7 días
 Ofloxacino 300 mg 2 veces al día 7 días
Manejo de las proctitis ITS
¿Quién puede presentar una proctitis por transmisión sexual?
 Hombres con relaciones anales receptivas (HSH)
 Mujeres con relaciones anales receptivas
 Pacientes que no refieren sexo anal receptivo:
 N. gonorreae se puede transmitir por manipulación (dedos)
 N. gonorreae en mujeres se puede transmitir por contigüidad
 Sexo oral-anal
 Solicitados cultivos, PCRs rectales y serologías, mientras esperamos al
resultado se trata al paciente empíricamente cubriendo todas las
posibilidades (gonococo/ clamídea/ sífilis) con:
1. Ceftriaxona 500mg/i.m + AZT 1 gr + PenicilinaGB 2,4 MUim
2. Ceftriaxona 500mg/i.m + AZT 1 gr + Doxiciclina 100 mg /12 horas hasta control
Se podría añadir tratamiento antivírico para cubrir todas las posibilidades
Manejo de las proctitis + úlcera
 Proctitis + úlcera ¿qué prueba hacemos?
 Cultivo rectal + PCR ITS en úlceras
 ¿Qué tratamiento pautamos?
 Doxiciclina 100 mg /12 horas hasta control
 Dx diferencial: LGV/ Sífilis/ herpes
 Proctitis por clamídea en paciente HSH:
 Solicita PCR de clamídea y serotipos de LGV
 Alargar pauta de tratamiento mientras esperamos resultados.
Completar 3 semanas de tratamiento
VIH
 Coinfección VIH- Leishmaniasis visceral: además de afectación visceral
puede aparecer diseminación cutánea con mayor frecuencia que en
inmunocompetentes. La prueba más sensible y rápida para la búsqueda
de amastigotes es la punción de M.O.
 Coinfección VIH + sífilis cada vez más prevalente: los casos de VIH
aumentan a expensas del colectivo HSH y un 7% de los casos de sífilis
tienen VIH no conocido previamente
 VIH predispone a presentar manifestaciones clínicas atípicas de sífilis:





Chancros múltiples >70%
Lesiones concomitantes de sífilis 1ª y 2ª
Mayor riesgo de neurosífilis , sífilis ocular y maligna
Lesiones vesiculosas, úlceras genitales persistentes
Fase 1ª asintomática pasando directamente a la secundaria
Sífilis. Formas atípicas I
 Son manifestaciones clínicas poco características y de mayor
frecuencia en pacientes VIH
 En un 20% casos no hay adenopatías, un 30% son dolorosas, en un
47% hay 2 o más chancros y en un 8% no están indurados los bordes
 La variabilidad clínica depende del nº de espiroquetas inoculadas, de
posibles coinfecciones, del estado inmune del paciente y de la terapia
antibacteriana concurrente
 Sífilis maligna: nódulos ulcerados con costras rupiodes en cara y cc,
serología fuertemente +, rápida respuesta al tratamiento y reacción de
Jarish-Herxheimer
 Sífilis pseudolinfomatosa, con patrón histológico similar a un linfoma
Sífilis. Formas atípicas II
 Sífilis ocular: afecta a cualquier segmento del globo ocular con
manifestaciones oftalmológicas variadas. Puede conllevar secuelas
irreversibles, de ahí la importancia de su detección y tratamiento
precoz. Tratamiento como la neurosífilis con penicilina G cristalina +
prednisona
 Sífilis de localización extragenital: 5-31%, relacionadas con
prácticas de sexo oral, 2/3 por encima del cuello (labios , cavidad
oral) pero hay chancros en dedos, pezón , párpado, brazo y tronco
 Se han presentado 2 ponencias de “Chancros digitales como
manifestación de sífilis 1ª “y una “Sífilis nodular primaria
extragenital”
Inmunodeprimidos
 Infecciones fúngicas oportunistas con diseminación
secundaria y mortaliada alta:
 Fusariosis: anfotericina B liposomal + voriconazol.
 Mucormicosis: anfotericina B liposomal
 Infecciones bacterianas:
 Stenotrophomona maltophilia (de elección clotrimoxazol).
 Leishmaniasis cutánea generalizada + visceral (anfotericina B liposomal
+ TMP- SMX)
 Infecciones víricas:
 Manifestaciones clínicas atípicas por VHS y VVZ
 CMV con afectación cutánea exclusivamente en forma de úlceras
Cribado del cáncer anal
 La inspección visual, junto con el tacto rectal constituyen siempre el
primer paso para el abordaje del paciente de riesgo
 Remitir si es posible a unidades especializadas para la realización de
citología anal y anuscopia de alta resolución
 Consensuar protocolos de detección precoz con el objetivo de
disminuir el Ca anal como se ha hecho con el Ca cervical
 Población a cribar: Pacientes infectados por VIH, HSH ,mujeres con
displasia cervical, inmunosuprimidos y con condilomas anogenitales
Virus y síndromes linfoproliferativos
 VIH: se asocia en un 10% a linfomas, sobre todo tipo B
 VEB: se asocia a linfoma NK/T , hidroa vacciniforme “like” y
sde. Proliferativo postransplante
 Virus HTLV1: se asocia a leucemia /linfoma de células T. Se
transmite por leche materna, transfusión, jeringas
compartidas o por vía sexual, curso clínico agresivo y
ocasionalmente se describen formas indolentes