Norma de Uso de Antibioprofilaxis

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OCCIDENTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT
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Código: DOC – UCSP 32
GCL 3.3
Edición: 2
Fecha: Mayo 2009
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Vigencia: Junio 2014
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* El medico anestesista es el encargado de la administración del antibiótico en el periodo
de inducción anestésica, excepto para vancomicina y quinolonas.
4. Definiciones:
4.1 Tratamiento antibiótico profiláctico: Es el uso de antimicrobianos antes, durante y
después de un procedimiento quirúrgico y/o terapéutico con el objeto de prevenir
complicaciones infecciosas.
4.2 Tratamiento antibiótico terapéutico: Es el uso de antimicrobianos prescrito para la
resolución de una enfermedad infecciosa o erradicación de un microorganismo
colonizante.
4.3 Infección de sitio quirúrgico (ISQ): Término que incluye infección de herida operatoria
e infecciones que comprometen cavidades, huesos, articulaciones, meninges y otros
tejidos involucrados en la cirugía.
5. Desarrollo:
5.1 Recomendaciones Generales:
5.1.1 Clasificación de las intervenciones quirúrgicas según el riesgo de infección: Los
procedimientos quirúrgicos pueden ser categorizados en 4 clases según el grado de
contaminación bacteriana y el consiguiente riesgo de infección postoperatoria.
•
•
•
•
Cirugía limpia: El tejido no está infectado ni inflamado y no hay penetración quirúrgica
en el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. Las heridas limpias son
primariamente cerradas y, si es necesario, drenadas con drenaje cerrado. Se incluye
en esta categoría (si cumple criterios anteriores) la cirugía post traumatismo no
penetrante.
Cirugía limpia contaminado: Hay penetración quirúrgica en el tracto respiratorio,
digestivo, genital o urinario de manera controlada y sin derrame contaminado
significativo. Específicamente, las operaciones que afectan al tracto biliar, apéndice,
vagina y orófaringe se incluyen en esta categoría, siempre que no haya evidencia de
infección o ruptura mayor en la técnica de asepsia.
Cirugía contaminada: Heridas accidentales abiertas y recientes, operaciones con
ruptura mayor de la técnica estéril, operaciones con gran derrame del contenido del
tracto gastrointestinal, operaciones sobre tejido dónde hay inflamación aguda no
purulenta.
Cirugía sucia: Heridas traumáticas antiguas con tejido desvitalizado, cirugía en un sitio
con infección clínica activa, cirugía que afecta a una víscera perforada.
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5.1.2 Elección del antibiótico:
•
•
•
•
•
Debe ser eficaz contra los patógenos más comunes que causan infección de sitio
quirúrgico (cocáceas gram positivas y bacilos gram negativos).
No administrar antibióticos de 2ª o 3ª línea con motivos profilácticos.
Para la mayoría de los procesos quirúrgicos, existe un acuerdo generalizado sobre los
beneficios del uso de cefazolina.
En los procesos quirúrgicos que afectan a íleon distal y colon se recomienda un
antimicrobiano con actividad frente a bacterias anaerobias incluido Bacteroides fragilis.
La vancomicina debe indicarse únicamente en pacientes con alergia a los βlactámicos.
5.1.3 Momento de la primera dosis del antimicrobiano:
•
•
•
La meta de la profilaxis antimicrobiana es alcanzar niveles de la droga que excedan la
CIM (concentración inhibitoria mínina) de la microbiota presente, durante todo el acto
operatorio.
La primera dosis debe comenzar 60 minutos antes de la incisión, sin embargo, cuando
se indica una quinolona o vancomicina la infusión debe comenzar 120 minutos antes
de la incisión para prevenir las reacciones adversas.
La administración durante la inducción anestésica es el momento más recomendable.
5.1.4 Vía de administración:
•
•
•
•
La vía endovenosa es la vía de elección.
Todas las cefalosporinas deben ser administradas en infusión durante 5 minutos.
Los aminoglucósidos y la clindamicina, en 30 minutos de infusión.
La vancomicina y metronidazol deben ser infundidos en un periodo de 60 minutos.
5.1.5 Dosis:
•
•
•
•
La dosis debe calcularse en base al peso corporal del paciente.
La dosis de antibiótico deber ser elevada y debe estar dentro del intervalo superior de
la dosis terapéutica.
La administración debe ser repetida durante la cirugía si se prolonga más allá de 2
vidas medias después de la primera dosis, con el objeto de asegurar niveles
adecuados hasta el cierre de la herida.
Considerar también dosis intraoperatoria adicional en cirugías con gran pérdida de
sangre (>1500 ml) intraoperatoria y cirugías en obesidad mórbida.
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5.1.6 Duración de la profilaxis antimicrobiana:
•
•
•
Una o dos dosis son suficientes.
No debe prolongarse por más de 24 horas después del procedimiento quirúrgico,
salvo en circunstancias especiales.
La profilaxis antimicrobiana después del cierre de la herida es innecesaria y los
estudios que comparan una dosis vs múltiples dosis no muestran beneficio de las
dosis adicionales.
5.2 Recomendaciones de la Antibioprofilaxis:
Actualmente las recomendaciones de la antibioprofilaxis está basadas en la
existencia de evidencia clínica en reducir las ITS, por tanto debiese ser utilizada sólo en
estos casos.
Existen 4 niveles de recomendación:
•
•
•
•
Altamente recomendada: la AP reduce significamente la morbilidad, costos de estadía
hospitalaria y el consumo de antimicrobianos.
Recomendada: la AP reduce reduce morbilidad, costos de estadía hospitalaria y
puede disminuir el consumo de antimicrobianos.
Debiera considerarse: la AP debiera ser considerada para todos los pacientes según
políticas locales.
No recomendada: la AP no ha demostrado ser clínicamente efectiva y las
complicaciones de la infección tienen un impacto menor en la morbilidad.
Ejemplos de recomendaciones internacionales (no utilizadas a nivel local):
Cirugía
Apendicetomía
Biopsia Transrectal
Cesárea
Cirugía biliar (abierta)
Cirugía biliar (laparoscópica)
Cirugía cardiaca e implantes de marcapasos
Cirugía Catarata
Cirugía Colorectal
Recomendación
Altamente recomendada
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Debiera ser considerada
Recomendada
Altamente recomendada
Altamente recomendada
Cirugía de cabez y cuello (limpia, tumores, disección cuello)
Cirugía de Cancer de Mama
Cirugía de columna vertebral con material de osteosíntesis
Cirugía estómago y duodeno
Cirugía Facial (limpia)
Cirugía Ortognática
Debiera ser considerada
Debiera ser considerada
Recomendada
Recomendada
No Recomendada
Recomendada
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Cirugía pancreática
Craneotomía
Herniorrafia sin instalación de malla
Histerectomía vía abdominal
Tonsilectomía
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Recomendada
Recomendada
No recomendada
Recomendada
No recomendada
Tabla 1. Recomendaciones especificas de antibiótico profilaxis en cirugía en Adultos
Procedimiento
Indicaciones
Válvula protésica
By-pass,
Cirugía abierta en
general Implante de
marcapasos.
Cirugía cardiaca
Lobectomía
Neumonectomía
Cirugía torácica
no cardiaca
Cirugía arterial que
involucra
aorta
abdominal, prótesis o
incisión inguinal
Cirugía Vascular
Amputación
extremidad
isquemica.
Neurocirugía
de
inferior
Craneotomías
Derivación
ventricular interna
Cirugía espinal.
Esquema *
Cefazolina 2 grs ev
Paciente alérgico βlactámico
Vancomicina 1gr iv con
o sin
gentamicina 2
mgs/kg o
Clindamicina 600 mgs
iv
Repetir dosis al retirar
circulación
extracorpórea
Cefazolina 2 grs ev
Paciente alérgico βlactámico
Vancomicina 1gr iv con
o sin
gentamicina2
mgs/kg o
Clindamicina 600 mgs
iv
Cefazolina 2 grs ev
Paciente alérgico βlactámico
Vancomicina 1g iv con
o sin
gentamicina 2
mgs/kg o
Clindamicina
600mgs
iv.
Cefazolina 2 gramos ev
Cefazolina
ev.
2
gramos
Comentarios
En base a la evidencia
actual se acepta como
segura la profilaxis por
24 hrs. La sociedad de
cirujanos
torácicos
recomienda mantenerla
por 24-48 h. en ese
caso
la
dosis
de
cefazolina es 1 gr c/6hrs.
En base a la evidencia
actual se acepta como
segura profilaxis por 24
hrs. La sociedad de
cirujanos
torácicos
recomienda mantenerla
por 24-48 hrs, en ese
caso dosis de cefazolina
es 1 gr c/6hrs
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Cirugía
Ortopédica
Cirugía
ortognática
Terceros molares
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Fijación interna de
fracturas
prolongadas.
Instalación
de
prótesis en cualquier
sitio articular
Reparación funcional
sin
implante
o
prótesis.
Fractura expuesta I,
II, IIIa.
Cefazolina 2 grs ev
Paciente alérgico
βlactámico
- Vancomicina 1g iv o
- Clindamicina 600 mgs
iv
Siempre
compromiso
mucosa oral.
Cefazolina 1 o 2 gr. ev
O Amoxicilina 1 g ev
cada 12 por 7 dias
hay
de
Pacientes
con
patología sistémica.
Con compromiso de
mucosa
bucal
o
faríngea
Cirugía esófago
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Ajustar
riesgo.
dosis
según
Cefazolina 2gr ev +
Clindamicina 600 mgs
ev.
Cefazolina 2 gr ev.
Pacientes de alto y
bajo riesgo.
Cefazolina 2 gr ev.
En
alergia
a
βlactámico:
Gentamicina 2 mg/kg
ev más metronidazol
500 mgs. ev por una
vez.
Con y sin factores de
riesgo.
Cefazolina 2 gr ev.
alergia β-lactámico:
gentamicina 80 mg ev
una dosis
Cirugía
Gastroduodenal
Colecistectomía
clásica
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Gentamicina
o
neomicina/ polimixina .
Gotas frecuentes no
más 24 hrs.
Cirugía Oftálmica
Cirugía
Cabeza y cuello
Amoxicilina 1gr v.o.
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Factores de riesgo:
Ulcera duodenal con
obstrucción
Ulcera gástrica
Obstrucción.
Cáncer gástrico.
Hemorragia.
Tratamiento
antiácido
con ranitidina o similar.
Aclorhidria.
Factores riesgo:
- >60 años
- Ictericia
- Cirugía biliar previa
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Colecistectomía
laparoscópica
ERCP
- Fiebre o calosfríos
- Colédocolitiasis
- Colecistitis aguda
- Rotura vesicular
- Diabetes Mellitas.
Cefazolina 2 gr ev.
Instalación de malla
Cefazolina 2 gr. ev.
Alergia a b-lactámico
clindamicina 600 mgs
iv.
Sin instalación
malla.
No
Herniorrafia
Herniorrafia
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Solo factores con de
riesgo.
de
Solo
para
izquierdo.
de
colon
Cirugía Colorectal
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En
caso
obstrucción.
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En cirugía electiva:
Régimen liquido
Fleet oral 3 frascos 24
hrs antes de la cirugía
Ciprofloxacino 400 mgs
iv mas metronidazol
500 mgs en inducción.
Gentamicina 2 mgs/kg
mg
ev
más
metronidazol 500 mgs
Ev. 1 o 2 dosis (repetir
a las 8 hrs).
Apendicetomía
Intervenciones
urológicas
Presencia
de
bacteriuria
Prostatectomía
transuretral
Prostectomía radical
Biopsia trasrectal
Cistoscopia
Urodinamia
Cateterización
prolongado.
Profilaxis según último
antibiograma disponible
Alternativa cefazolina 2
grs iv en la inducción
anestésica
o
ciprofloxacino 500 mg
vo 2 h antes del
procedimiento
Siempre
realizar
urocultivo
previo
a
cirugía
Cultivo positivo tratar 3
días según antibiograma
Paciente de bajo riesgo
no demostrado beneficio
uso de AP
∗Procedimientos
obstétricos
Cesárea electiva o
realizada luego de
trabajo de parto.
Parto si:
Ruptura membranas
>12 h
Mas de 5 tactos
Cefazolina 2 gr ev
una dosis.
En alergia
a
lactámico:
Metronidazol 500
más Gentamicina
mg ev. o
Cesárea
electiva
colocar 30 a 60 min
antes de la cirugía
Recomendaciones
especificas AB profilaxis
cirugía gineco-obstétrica:
a)
Se
indicara
en
bmg
80
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vaginales
Trabajo
parto
prolongado (>12 h )
Parto instrumentado
(fórceps).
Desgarros cervicales
y/o vagino-perineales
reparación
dificultosa.
Revisión
manual
cavidad uterina
Pérdida sangre >
500 ml
Contaminación
campo estéril con
deposiciones
Legrados
diagnósticos,
por
aborto retenido o
restos de aborto
Clindamicina 600 mg
más Gentamicina 80
mg ev.
Histerectomía
vaginal, abdominal o
laparoscópica.
Plastia vaginal.
Cirugía incontinencia
de orina
Laparoscopia
e
histeroscopia
diagnostica
u
operatoria
Otras.
Cefazolina 2 gr ev en
una sola dosis
en alergia
a
βlactámico:
Metronidazol 500
mg
más Gentamicina 80
mg ev. o
Clindamicina 600 mg
más Gentamicina 80
mg ev. o
Metronidazol 500 mg
más Ciprofloxacino 200
mg ev.
* Dosis para pacientes adultos con función renal normal.
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antibióticos profilácticos
a
toda
intervención
ginecológica obstétrica
en el argumento de la
manipulación
genital
vaginal que conllevan.
Se deja explícitamente
aparte la indicación de
antibióticos a la atención
del parto bajo normas
específicas.
b) Se indicará colocar el
antibiótico 30 a 60
minutos antes del inicio
de la cirugía, incluyendo
cesárea
c) En la embarazada en
que se coloco Ampicilina
como terapia profiláctica
de
sepsis
por
estreptococo,
no
se
requiere de otra terapia
antibiótica profiláctica.
Colocación 30 a 60
minutos antes de iniciar
cirugía.
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Tabla 2. Dosis * inicial antimicrobiana profiláctica:
Antimicrobiano
Ampicilina
Cefazolina
Ceftriaxona **
Ciprofloxacino
Clindamicina **
Gentamicina
Metronidazol
Neomicina
Vancomicina
Vida media
(hr )
1.2-2.5
3.5-5
2-5.1
2-3
6-14
2-3
4-6
Dosis
Duración de la
Standard
infusión
1 gr./i.v.
5‘
2 gr./ i.v.
5‘
1 gr./i.v.
5’
400 mg iv
60 min
600-900
30‘
mg/i.v.
2 mg/kg/peso
30‘
iv
0.5-1 gr./i.v.
en 60’
1 gr./v.o
A las 19, 18 y 9 horas
antes de la cirugía
1 gr./i.v. en
120’
1200’
Repetición de dosis(hr)
4 h. de la primera dosis
2-5 h. de la primera dosis
4 h. de la primera dosis
4-10
3-6 h. de la primera dosis
3-6
6-8
6 h. de la primera dosis
6-12 h. de la primera dosis
* Dosis para pacientes adultos con función renal normal
** No requieren ajuste dosificación (ceftriaxona, clindamicina)
Ajuste dosis basado en estimación Clearence de creatinina (CrCl) según fórmula de
Cockroft:
(140 - Edad) (Peso corporal) (Mujeres*0,85)
(72) (creatinina)
Tabla 3. Dosis según función renal:
Antibióticos
Dosis Normal
CrCl (ml/min)
> 50-90
CrCL (ml/min)
10-50
CrCl (ml/min)
<10
Gentamicina
2 mg/kg
60-90%
30-70%
20-30%
Metronidazol
500 mg
100%
100%
50%
Vancomicina
1 gr
1 gr
1 gr
1 gr
Cefazolina
2 gr
2 gr
1g
1 gr
Clindamicina
600 mg
600 mg
600 mg
600 mg
Ciprofloxacino
400 mg iv
500 mg vo
400 mg iv
500 mg vo
50-75%
50%
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Tabla 4. Recomendaciones especificas de antibiótico profilaxis en cirugía en Pediatría.
Procedimiento
Indicaciones
Ósea
Cardiovascular
Esquema ATB
(mg/Kg/día)
Cefazolina 50
Cefazolina 50
Dosis /
día
1-2
2
Fimosis, cirugía prepucial.
Cirugía Limpia
Herida limpia
comtaminada
Catéteres oncológicos
Cirugía laparoscópica
Cirugía prolongada > 2 horas
Cirugía plástica reparadora
Inmunodeprimidos
(RN,
oncológicos)
Entrada a cavidad oral
Fístula preauricular
Apertura esófago, estómago,
duodeno
Apertura vía biliar
Apendicitis aguda
Apertura vía urinaria
Sutura intestino delgado
Cirugía hipospadia
+ fimosis
Colon
contaminado
(cierre
colostomía)
Quemado
Cefazolina 50
Cefazolina 50
Cefazolina 50
Cefazolina 50
Cefazolina 50
Ampicilina 100
Amikacina 15
Ampicilina 100
Cefazolina 50
1
1
1
2
1-2
4
1
1
1
Cefazolina 50
1
Cefazolina 50
Amikacina 15
Metronidazol 30
Amikacina 15
Cefazolina 50
1
1
3
1
1
Cefazolina 50
2
Amikacina 15
Metronidazol 30
Cefazolina 50
1
3
1
5.3 Supervisión:
Con el objetivo de evaluar la adherencia y cumplimiento de las normas vigentes
sobre profilaxis quirúrgica y detectar los errores mas frecuentes en uso en nuestra
institución se realizara anualmente una auditoria de Antioprofilaxis quirúrgica en los
servicios quirúrgicos
6. Flujograma: N/A.
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7. Indicadores y método de evaluación:
7.1 Indicador: % de Cirugías que reciben profilaxis antibiótica.
7.2 Formula:
Nº total de cirugías que reciben profilaxis según norma
Nº total de cirugías que reciben profilaxis.
x 100
7.3 Evaluación:
•
Evaluación semestral.
8. Distribución del Documento:
8.1 Subdirección médica de Atención Cerrada.
8.2 Subdirección médica de Atención Ambulatoria.
8.3 Subdirección de Gestión del Cuidado.
8.4 Subdirección de Apoyo clínico.
8.5 Servicios y Unidades clínicas.
8.6 Unidades de apoyo.
8.7 Unidad de Calidad y Seguridad del paciente.
9. Referencias bibliográficas:
9.1 Bratzel D, Houck P. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery. Surgery: An Advisory
Statement from the National Surgical Infection Prevention Project for the Surgical
Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Clinical Infectious Diseases 2004;
38: 1706.
9.2. Pickering LK, et al. American Academy of Pediatrics. Red Book 2006. Report of the
Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Ed: Grove Village IL: American Academy
of Pediatrics. 2006
9.3. Antibiotic Prophylaxis in surgery. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate
Guidelines Network. July 2008.
10. Anexos: N/A.