Formulario de inscripción

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R E S P U E S T A S.
Formulario de inscripción
Para programas de copago, Acceso al Factor (Factor Access) y Asesoramiento sobre seguro
MyALPROLIX es un recurso que proporciona un servicio personalizado a pacientes y proveedores de servicios médicos.
Con MyALPROLIX, los pacientes pueden ser elegibles para recibir asistencia a través de nuestros servicios de apoyo, como
nuestros Programas de copago, Acceso al Factor y Asesoramiento sobre seguro. Los pacientes y proveedores de servicios médicos
tendrán acceso a un Coordinador de MyALPROLIX, que trabajará con ellos directamente, adaptando los recursos a las necesidades
específicas de cada paciente.
Complete y devuelva el formulario de inscripción de la página 3 para tener acceso a información, apoyo y recursos sobre
ALPROLIX™ [factor IX de coagulación (recombinante), proteína de fusión a Fc].
Imprima y envíe por fax el formulario de inscripción
completo al 1-855-398-7634.
Instrucciones para pacientes
P
ágina 2: Lea cuidadosamente la Autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de salud (HIPAA, por
sus siglas en inglés) para compartir información médica, la Autorización de servicios para el paciente y la Opción de inclusión
voluntaria para recibir comunicaciones promocionales (opcional). Esta información está relacionada con las secciones A , B , y C
del formulario de inscripción
P
ágina 3: Firme las áreas resaltadas en amarillo en las secciones A y B . Puede estampar una firma electrónica o imprimir la
página y firmar. Complete las secciones C (si lo desea), D , y E con su información y la sección F con información sobre su
proveedor de servicios médicos
Imprima y envíe por fax el formulario completo al 1-855-398-7634
Instrucciones para proveedores de
servicios médicos
P
ágina 2: Asegúrese de que su paciente haya revisado la Autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los
Seguros de salud (HIPAA) para compartir información médica, la Autorización de servicios para el paciente y la Opción de
inclusión voluntaria para recibir comunicaciones promocionales (opcional). Esta información está relacionada con las
secciones A , B , y C del formulario de inscripción
P
ágina 3: Asegúrese de que su paciente haya firmado las áreas resaltadas en amarillo de las secciones A y B , ya sea mediante
una firma electrónica o escrita. Complete las secciones C (si el paciente elige la opción de inclusión voluntaria), D , y E con
información de su paciente (si el paciente aún no lo ha hecho) y la sección F con su información. No olvide marcar la casilla si
desea los resultados sobre la investigación y la elegibilidad de los beneficios de su paciente para los programas MyALPROLIX
E
nvíe por fax el formulario completo al 1-855-398-7634
Consulte las Indicaciones e Información de
seguridad importante en la página 4 y la
Información de prescripción completa. Este es
un archivo pdf electrónico de ALPROLIX.com.
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Todos los derechos reservados. FIX-1006360
?
Llame al 1-855-MyALPROLIX (692-5776), de lunes a viernes
desde las 8 am hasta las 1O pm, Hora del este, para hablar con
un Coordinador de MyALPROLIX.
[Factor IX de coagulación
(recombinante), proteína de fusión a Fc]
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A
Autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de
salud (HIPAA) para compartir información médica
Al firmar esta Autorización, doy mi consentimiento para que mi proveedor de servicios médicos, mi compañía de seguro médico y mi farmacia u otros proveedores
de servicios médicos institucionales divulguen a Biogen Idec y a las empresas que trabajan con Biogen Idec (colectivamente, “Biogen Idec”), información médica
relacionada con mi afección médica, tratamiento y cobertura de seguro que sea necesaria para proporcionarme varios servicios, como asistencia en línea y servicios
financieros y de reembolso. También autorizo la divulgación de mi información médica a personas específicas designadas a continuación. Una vez que mi información
médica se haya divulgado a Biogen Idec o a dichas personas, entiendo que es posible que las leyes federales sobre la privacidad ya no protejan esta información.
No obstante, Biogen Idec acepta proteger mi información médica usándola y divulgándola exclusivamente para los fines indicados en esta Autorización o según lo
exigiesen las leyes o las normas. Entiendo que mi proveedor farmacéutico puede recibir una remuneración de parte de Biogen Idec a cambio de la información médica
o de cualquier servicio de apoyo al tratamiento que se me haya proporcionado.
Entiendo que puedo rehusarme a firmar esta Autorización. Entiendo además que mi tratamiento (incluido con un producto de Biogen Idec), el pago del tratamiento, la
inscripción del seguro o la elegibilidad para los beneficios del seguro no quedarán supeditados a que yo acepte firmar esta Autorización.
Puedo cancelar esta Autorización en cualquier momento enviando una carta a: Biogen Idec, 5000 Davis Drive, PO Box 13919, Research Triangle Park, NC 27709 o
visitando biogenidec.com/privacy. Al cancelar esta Autorización se dará por finalizado mi consentimiento de divulgar mi información médica a Biogen Idec, y ya no podré
recibir servicios de apoyo al tratamiento de parte de Biogen Idec después de la fecha en que Biogen Idec reciba mi carta, pero esto no afectará la capacidad de mis
proveedores de servicios médicos o de Biogen Idec para utilizar y divulgar información médica que ya se haya divulgado o recibido antes de la fecha de recepción de mi
carta. Al cancelar esta Autorización no se verá afectada mi capacidad de recibir tratamiento, el pago por el tratamiento o mi elegibilidad respecto del seguro médico.
Esta Autorización caduca en diez (10) años a partir de la fecha en que se otorga, según lo indicado por la fecha a la derecha, a menos que se cancele conforme a lo
establecido anteriormente. Entiendo que puedo recibir una copia de la Autorización firmada si así lo solicitara.
Firme en el espacio de la sección A en la página siguiente.
B
Autorización de servicios para el paciente
Además, autorizo a Biogen Idec a que me proporcione varios servicios de apoyo al tratamiento, que incluyen, entre otros: asistencia en línea, servicios de asistencia
financiera, servicios de reembolso y servicios de cumplimiento y persistencia, así como cualquier información o documentos relacionados con dichos servicios. También
autorizo a Biogen Idec a comunicarse conmigo para interrogarme acerca de mi experiencia u opinión sobre productos, servicios y programas que Biogen Idec ofrece
o patrocina. Entiendo y acepto que cualquier información que proporcione puede ser utilizada por Biogen Idec para ayudar a desarrollar nuevos productos, servicios y
programas. Entiendo y acepto que Biogen Idec puede comunicarse conmigo respecto de dichos servicios e información por correo, correo electrónico, mediante una
llamada telefónica o mensaje de texto (incluidas las llamadas automarcadas o pregrabadas) u otros medios a los números telefónicos, direcciones postales y de correo
electrónico que proporcione. Autorizo además a Biogen Idec a utilizar mi información médica en conexión con los servicios que incluyen, entre otros, compartir dicha
información con mi proveedor de servicios médicos, proveedor de seguro o farmacia.
Entiendo que puedo rehusarme a firmar esta Autorización y optar por no recibir información o servicios de Biogen Idec. Entiendo además que mi tratamiento (incluido
con un producto de Biogen Idec), el pago del tratamiento, la inscripción del seguro o la elegibilidad para los beneficios del seguro no quedarán supeditados a que
yo acepte firmar esta Autorización. Puedo cancelar esta Autorización en cualquier momento enviando una carta a: Biogen Idec, 5000 Davis Drive, PO Box 13919,
Research Triangle Park, NC 27709 o visitando biogenidec.com/privacy.
Firme en el espacio de la sección B en la página siguiente.
C
Opción de inclusión voluntaria para recibir comunicaciones promocionales (opcional)
MyALPROLIX desearía enviarle información adicional sobre ALPROLIX y programas de asistencia financiera.
Debe tener al menos trece (13) años de edad para inscribirse. Si tiene entre 13 y 18 años, debe obtener el permiso de su padre, madre o tutor antes de proporcionar
su información médica personal. No venderemos ni transferiremos sus datos personales a ningún tercero no relacionado con fines de comercialización sin su permiso
expreso. Si fuese necesario, también podríamos compartir dichos datos personales con autoridades regulatorias.
Autorizo a Biogen Idec y a las empresas que trabajan con Biogen Idec a comunicarse conmigo por correo, correo electrónico o teléfono, incluidos llamadas y mensajes
de texto realizados con un sistema de marcado automático o voz pregrabada a los números provistos, a fin de que me proporcionen la información solicitada y otros
datos relacionados, servicios o programas que Biogen Idec ofrece o patrocina, u otros temas de interés.
Entiendo que no estoy obligado a otorgar este consentimiento como una condición de compra de bienes o servicios de propiedad de Biogen Idec.
Para saber más acerca de cómo se utiliza susu información personal o si decide que ya no desea recibir información sobre productos o servicios de Biogen Idec,
visite biogenidec.com/privacy.
Marque la casilla de la sección C en la página siguiente si elige la opción de inclusión voluntaria.
Consulte las Indicaciones e Información de seguridad importante en la página 4 y la Información de prescripción
completa. Este es un archivo pdf electrónico de ALPROLIX.com.
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[Factor IX de coagulación
(recombinante), proteína de fusión a Fc]
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Formulario de inscripción
ASEGÚRESE DE COMPLETAR ESTE FORMULARIO EN SU TOTALIDAD Y
DE FIRMAR LAS ÁREAS RESALTADAS PARA ASEGURARSE DE QUE SU
SOLICITUD SE PROCESE DE MANERA OPORTUNA
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Imprima y envíe por fax el formulario de inscripción completo al 1-855-398-7634.
A
SECCIONES A–E: COMPLETE LA INFORMACIÓN A CONTINUACIÓN
Autorización de la
Ley de Portabilidad
y Responsabilidad
de los Seguros de
salud (HIPAA)
para compartir
información médica
He leído y comprendo la “Autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de salud (HIPAA) para compartir información médica” y,
por el presente, otorgo mi consentimiento para autorizar a Biogen Idec a compartir mi información médica:
X
________________________________________________________________________________
__________________________
________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________
Firma del paciente
Fecha
Firma del padre, madre o tutor (para pacientes menores de 18 años)
Fecha
Además, autorizo la divulgación de mi información médica a la siguiente persona designada (opcional):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Persona designada (nombre en letra de molde)
B
Autorización de
servicios para
el paciente
C
Opción de
inclusión voluntaria
para comunicaciones
promocionales
D
Parentesco
He leído y comprendo la “Autorización de servicios para el paciente” y, por el presente, acepto los términos establecidos en la Autorización, que incluyen recibir
los servicios de apoyo descritos y la divulgación de mi información médica relacionada con dichos servicios:
X
________________________________________________________________________________
__________________________
________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________
Firma del paciente
Fecha
Firma del padre, madre o tutor (para pacientes menores de 18 años)
Fecha
H
e leído y comprendo la “Opción de inclusión voluntaria para recibir comunicaciones promocionales” y, por el presente, acepto recibir información de
parte de Biogen Idec (opcional).
q Hombre
q Mujer
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre
Fecha de nacimiento: MM/DD/AAAA
Apellido
N.º de Seguro Social
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección
Ciudad
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección de correo electrónico
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono del hogar
Información
del paciente
PATIENT INFORMATION
q Acepto que me dejen un mensaje
Estado
Código postal
Estado actual del tratamiento
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
q Acepto que me dejen un mensaje
Método preferido de contacto: q Correo electrónico q Hogar q Teléfono celular
Horario preferido de contacto: q Mañana q Tarde q Noche
¿Ha tomado ALPROLIX previamente?
Teléfono celular
q Sí q No
Proveedor del factor (dónde obtiene el factor)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre
____________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección
Ingreso bruto ajustado (este es su ingreso bruto proveniente de fuentes
____________________________________________________________________________________________________________________________________
gravables menos las deducciones permitidas, como gastos comerciales no
reembolsados, gastos médicos, pensión alimenticia y contribuciones al plan
de retiro deducible)
E
Ciudad
➤ Adjunte copias de ambos lados de las tarjetas de seguro del paciente.
Seguro principal
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Información sobre
beneficios del seguro
Código postal
Teléfono (opcional)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
N.º de póliza
Estado
____________________________________________________________________________________________________________________________________
N.º de grupo
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono de la compañía de seguro
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre completo del titular de la póliza
Información sobre el administrador de beneficios farmacéuticos
(si corresponde)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
NombreTeléfono
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Rx BIN
Rx PCN
____________________________________________________________________________________________________________________________________
RxGrp
N.º de Id.
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: MM/DD/AAAA
q Marque si no tiene seguro
F
Información del
proveedor de
servicios médicos
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre
Teléfono
Apellido
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección
Afiliación clínica/de hospital
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código postal
q Si usted es un proveedor de servicios médicos, marque la casilla si desea conocer
los resultados de la investigación y la elegibilidad de los beneficios de su paciente
para los programas MyALPROLIX.
Consulte las Indicaciones e Información de seguridad importante en la página 4 y la Información de prescripción
completa. Este es un archivo pdf electrónico de ALPROLIX.com.
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[Factor IX de coagulación
(recombinante), proteína de fusión a Fc]
INDICACIONES E INFORMACIÓN DE SEGURIDAD IMPORTANTE
Indicaciones
ALPROLIX, factor IX de coagulación (recombinante), proteína de fusión a Fc, es un concentrado de factor IX de
coagulación recombinante derivado del ADN indicado para niños y adultos con hemofilia B para:
• El control y la prevención de los episodios de hemorragia
• El tratamiento perioperatorio
• La profilaxis de rutina para prevenir o reducir la frecuencia de las hemorragias
ALPROLIX no está indicado para la inducción de la inmunotolerancia en pacientes con hemofilia B.
Información de seguridad importante
No use ALPROLIX si es alérgico a ALPROLIX o a cualquiera de sus componentes.
Informe a su proveedor de servicios médicos si tiene, o tuvo, cualquier otro problema médico, toma algún medicamento,
ya sea de venta libre o con receta, suplementos o medicamentos a base de hierbas, tiene alguna alergia y todas sus
afecciones médicas, incluso si está embarazada o en período de lactancia, o si le han informado que tiene inhibidores
(anticuerpos) del factor IX.
Pueden producirse reacciones alérgicas con ALPROLIX. Llame a su proveedor de servicios médicos o procure recibir
tratamiento de emergencia de inmediato si tiene alguno de estos síntomas: dificultad para respirar, opresión en el pecho,
rostro hinchado, erupción o urticaria.
También es posible que su organismo genere anticuerpos llamados “inhibidores” contra ALPROLIX, que podrían afectar
el funcionamiento adecuado de ALPROLIX.
ALPROLIX podría aumentar el riesgo de formación de coágulos de sangre anormales en el organismo, en especial si
usted tiene riesgo de desarrollar coágulos.
Algunos de los efectos secundarios frecuentes de ALPROLIX son dolor de cabeza y sensación anormal en la boca. Estos no
son todos los efectos secundarios posibles de ALPROLIX. Hable con su proveedor de servicios médicos de inmediato si tiene
algún efecto secundario que le moleste o que no se resuelve, y en caso de que no logre controlar la hemorragia con ALPROLIX.
Se recomienda informar los efectos secundarios negativos producidos por los fármacos recetados a la FDA. Visite
www.fda.gov/medwatch, o llame al 1-800-FDA-1088.
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