universidad regional autónoma de los andes facultad de ciencias
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS INSTITUTO DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MAGISTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA TEMA GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES ADOLESCENTES MENORES DE 18 AÑOS CON INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE CESÁREA QUE ACUDEN AL ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN DE GÍNECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA RESPONSABLE LIC. NORMA MOROCHO TUTORA DRA. GRIMANESA FONSECA AMBATO - ECUADOR 2014 DEDICATORIA Dedico esta tesis a Dios, porque en mis momentos de flaqueza y angustia sentía su presencia, que me sirvió de aliento para seguir adelante. De manera infinita a mis hijos que soportaron y sacrificaron su tiempo y en todo momento estuvieron apoyándome en la culminación de este proyecto y a todas las personas que de una u otra manera estuvieron conmigo en la realización de este trabajo Norma AGRADECIMIENTO Agradezco de manera especial a la Universidad Regional Autónoma de los Andes, institución que me brindó los conocimientos adquiridos a lo largo de estos dos años de estudio, posibilitándome la obtención de mi título. A los directivos del Hospital “Vicente Corral Moscoso” de la ciudad de Cuenca, por facilitarme los accesos pertinentes a la información para la presente investigación. A la Dra. Grimanesa Fonseca, quien con sus conocimientos guió el presente estudio. Norma RESUMEN EJECUTIVO El Hospital Regional Vicente Corral Moscoso se encuentra en la ciudad de Cuenca, provincia del Azuay, es una entidad de tercer nivel que provee atención de salud ambulatoria y de hospitalización en las cuatro especialidades básicas de la medicina, brindando cuidados integrales clínico- quirúrgicos a los usuarios que se han visto afectados en el buen funcionamiento de su organismo, está equipada adecuadamente de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, además realiza actividades de docencia e investigación, manteniendo permanente capacitación al personal médico que labora en esta institución. En el hospital se acoge a pacientes procedentes de distintas regiones, clases sociales, etnias y situación económica, en la cual existe alta incidencia de embarazos adolescentes, objetivo de esta investigación, por lo que existió la necesidad de elaborar una guía de enfermería, dirigida a esta población para que de esta forma mejore la atención y así involucrar al personal de enfermería para una mayor participación y por ende brindar una atención de calidad y calidez de acuerdo a las verdaderas necesidades de las pacientes Esta guía tiene la intención de ser una herramienta informativa que sirva de apoyo para la correcta atención de las pacientes adolescentes intervenidas de cesárea que se encuentran hospitalizadas en el área de Gíneco-Obstetricia del Hospital Regional Vicente Corral Moscoso de Cuenca, y además a través de su elaboración el personal de enfermería obtendrá una amplia información sobre los pasos a seguir en el pre- trans y post quirúrgico. Capítulo I.-Marco teórico que contiene el proceso quirúrgico de cesárea y su impacto en la población adolescente, así como el enfoque general de la incidencia de cesáreas en adolescentes en el Hospital Vicente Corral Moscoso, durante los meses de octubre a diciembre del 2013. Capítulo II.- Marco Metodológico, contiene la caracterización de la institución, del estudio y resultados obtenidos de las encuestas realizadas al personal de enfermería con sus respectivas conclusiones. Capítulo III.- Marco Propositivo, contiene la elaboración de las propuestas, “Guía de atención de enfermería en pacientes adolescentes menores de 18 años con intervención quirúrgica de cesárea”, “Plan de cuidados de enfermería en pacientes adolescentes sometidas a cesárea” (PAE) y presentación de la guía al personal de enfermería, con sus conclusiones. EXECUTIVE SUMMARY The Regional Hospital Vicente Corral Moscoso is located in the city of Cuenca , Azuay Province , is a tertiary institution that provides ambulatory health care and hospitalization in the four basic specialties of medicine , offering comprehensive clinical and surgical care to users who have been affected in the proper functioning of your body is properly equipped ancillary diagnostic services and treatment and engages in teaching and research, maintaining ongoing training to medical staff working in this institution. In hospital patients from different regions , social classes , ethnic groups and economic situation, in which there is high incidence of teen pregnancies objective of this research , so there was the need for a guide to nursing , directed it welcomes this population to thereby improve the care and well involve the nursing staff to greater involvement and thus provide quality care and warmth according to the real needs of patients This guide is intended as an informational tool that supports proper care for adolescent patients intervened cesarean who are hospitalized in the area of Obstetrics and Gynecology of the Regional Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca, and also through its elaboration nurses get comprehensive information about the steps in the pre- and post -surgical trans . Chapter I. Theoretical framework containing cesarean surgical process and its impact on adolescents , as well as the general approach of cesarean section among adolescents in the Vicente Corral Moscoso Hospital, during the months of October to December 2013 . Chapter II Methodological Framework contains the characterization of the institution, the study and results of surveys to nurses with their conclusions. Chapter III purposing Framework contains the preparation of proposals, "Guide for nursing care in adolescent patients age 18 with cesarean surgery ", "Plan of nursing care in adolescent patients undergoing cesarean section " (PAE ) directory submission and nurses, with their conclusions. ÍNDICE GENERAL CONTENIDO Certificación de la tutora Declaración de autoría Dedicatoria Agradecimiento Índice General Resumen Ejecutivo Executive Summary INTRODUCCIÓN __________________________________________________________ 1 Antecedentes de la investigación ________________________________________________ 3 Árbol de problemas ___________________________________________________________ 5 Planteamiento del problema ____________________________________________________ 6 Formulación del problema ______________________________________________________ 7 Delimitación del problema ______________________________________________________ 7 Hipótesis ____________________________________________________________________ 8 Objetivos____________________________________________________________________ 8 Variables ____________________________________________________________________ 8 Justificación _________________________________________________________________ 9 CAPITULO I _____________________________________________________________ 11 1. MARCO TEÓRICO _________________________________________________ 11 1.1 La enfermería ____________________________________________________________ 11 1.2 Adolescencia _____________________________________________________________ 12 1.2.1 1.2.2 1.2.3 Adolescencia temprana (10 a 13 años) __________________________________________ 13 Adolescencia media (14 a 16 años) _____________________________________________ 13 Adolescencia tardía (17 a 19 años) _____________________________________________ 13 1.3 Embarazo en la adolescencia ________________________________________________ 14 1.4Cesárea _________________________________________________________________ 16 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5 1.4.6 1.4.7 1.4.8 1.4.9 Antecedentes ______________________________________________________________ Generalidades.- Definición____________________________________________________ Historia de la cesárea ________________________________________________________ Tipos de cesárea____________________________________________________________ Indicaciones _______________________________________________________________ Complicaciones ____________________________________________________________ Anestesia en cesárea ________________________________________________________ Causas del aumento de cesáreas: ______________________________________________ El recién nacido por cesárea __________________________________________________ 16 18 18 20 23 25 26 28 29 1.5 Cesárea en adolescentes y sus repercusiones ___________________________________ 29 1.5.1 Cambios Biológicos y Psicológicos en una adolescente sometida a cesárea ________________ 31 1.5.2 Características de la adolescente que las diferencia de la mujer adulta ___________________ 33 1.6 Enfoque general de la incidencia de cesáreas en adolescentes en el Hospital Vicente Corral Moscoso, durante los meses de octubre a diciembre del 2013 ________________________ 34 1.7 Conclusiones _____________________________________________________________ 38 CAPITULO II ____________________________________________________________ 39 2. MARCO METODOLOGICO _____________________________________________ 39 2.1 Hospital Vicente Corral Moscoso _____________________________________________ 39 2.1.1Misión ______________________________________________________________________ 39 2.1.2 Visión ______________________________________________________________________ 40 2.2 Departamento de Gíneco-Obstetricia_________________________________________ 40 2.2.1 Centro Obstétrico_____________________________________________________________ 41 2.2.2Área de Maternidad ___________________________________________________________ 42 2.2.3 Área de Ginecología ___________________________________________________________ 43 Fundamentación metodológica _________________________________________________ 43 2.3 Tipo de estudio: __________________________________________________________ 43 2.3.1 Modalidad básica de investigación _______________________________________________ 2.3.2 Métodos, técnicas e instrumentos _______________________________________________ 2.3.3 Población y muestra __________________________________________________________ 2.3.4 Área de estudio ______________________________________________________________ 2.3.5 Unidad de análisis.- ___________________________________________________________ 44 44 45 46 46 2.4 Análisis e interpretación de los resultados a la encuesta aplicada al personal de enfermería _________________________________________________________________ 47 2.5 Conclusiones ____________________________________________________________ 63 CAPITULO III ____________________________________________________________ 64 3. MARCO PROPOSITIVO ________________________________________________ 64 3.1 GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES ADOLESCENTES MENORES DE 18 AÑOS CON INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE CESÁREA _______________________________ 64 3.1.1 Introducción ________________________________________________________________ 3.1.2 Objetivo general _____________________________________________________________ 3.1.3 Objetivos específicos__________________________________________________________ 3.1.4 Propósitos __________________________________________________________________ 3.1.5 Descripción de la propuesta_____________________________________________________ 3.1.6 Análisis de factibilidad_________________________________________________________ 3.1.7 Flujograma de guía de atención de enfermería para pacientes adolescentes sometidas a cesárea, período preoperatorio. ______________________________________________________ 3.1.8 Flujograma de guía de atención de enfermería para pacientes adolescentes sometidas a cesárea, periodo postoperatorio inmediato y mediato. ___________________________________ 64 64 65 65 65 66 67 68 3.2PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES ADOLESCENTES SOMETIDAS A CESÁREA (PAE) ______________________________________________________________ 80 3.3 PRESENTACIÓN DE LA GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA, AL PERSONAL QUE LABORA EN EL ÁREA DE GINECO-OBSTETRICIA ____________________________________________ 88 3.3.1 Descripción de la propuesta_____________________________________________________ 3.3.2 Objetivos ___________________________________________________________________ 3.3.3 Contenido___________________________________________________________________ 3.3.4 Metodología_________________________________________________________________ 88 88 89 89 3.4 Conclusiones _____________________________________________________________ 90 CONCLUSIONES GENERALES _______________________________________________ 91 RECOMENDACIONES _____________________________________________________ 92 BIBLIOGRAFÍA ANEXOS ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1Total de Cesáreas octubre-diciembre 2013, HVCM ................................................... 17 Ilustración 2Total partos vaginales octubre-diciembre 2013, HVCM ............................................. 17 Ilustración 3Porcentaje Cesáreas-Partos normales octubre-diciembre 2013, HVCM ..................... 18 Ilustración 4Tipos de incisión en cesárea ...................................................................................... 21 Ilustración 5Técnica de extracción fetal ........................................................................................ 22 Ilustración 6 Cesáreas según el grupo de edad octubre-diciembre 2013, HVCM ........................... 34 Ilustración 7Edad en pacientes sometidas a cesárea, octubre-diciembre 2013, HVCM.................. 34 Ilustración 9Estado civil de las adolescentes sometidas a cesárea, octubre-diciembre 2013, HVCM .................................................................................................................................................... 35 Ilustración 8Ocupación de las adolescentes con intervención de cesárea ..................................... 35 Ilustración 10Instrucción en adolescentes sometidas a cesárea, octubre-diciembre 2013, HVCM . 36 Ilustración 11Indicaciones de Cesárea en adolescentes, octubre-diciembre 2013, HVCM ............. 36 Ilustración 12Número de semanas gestacionales en adolescentes, octubre-diciembre 2013, HVCM .................................................................................................................................................... 37 Ilustración 13¿Usted valora a la paciente en la sala de recuperación mediata, al momento del ingreso después del quirófano? ................................................................................................... 47 Ilustración 14¿Orienta a la paciente una vez que recupera el estado de conciencia (en caso de anestesia general), con respecto a su entorno? ............................................................................ 48 Ilustración 15¿Lleva el control de perdidas uterinas, altura uterina, líquidos (ingresos de líquidos parenterales, excreción de orina, sondas, etc? ............................................................................. 49 Ilustración 16¿Lleva el registro de fármacos administrados y las observaciones de sus efectos?... 50 Ilustración 17¿Controla la diuresis horaria de la paciente? ........................................................... 51 Ilustración 18¿Controla la intensidad del dolor a través de la escala de EVA( Escala visual análoga del dolor)? ................................................................................................................................... 52 Ilustración 19 ¿Explica a la usuaria la importancia del sangrado genital? ..................................... 53 Ilustración 20¿Usted protege la intimidad de la usuaria? ............................................................. 54 Ilustración 21¿Realiza el aseo genital después del parto o cesárea? ............................................ 55 Ilustración 22¿Usted orienta a las usuarias sobre la importancia de la deambulación y en cuanto tiempo debe hacerlo después del parto o la cesárea? ................................................................. 56 Ilustración 23¿Explica sobre la importancia de la expulsión de gases después del parto o cesárea? .................................................................................................................................................... 57 Ilustración 24¿Informa a la usuaria o a su familia sobre el riesgo de caídas o mareos después del parto o cesárea? .......................................................................................................................... 58 Ilustración 25¿Conserva la seguridad de la paciente y promueve su comodidad? ......................... 59 Ilustración 26¿Usted vigila diariamente el apósito que cubre herida quirúrgica, sangrado, aumento del dolor y posibles signos inflamatorios o dehiscencia de la herida? ............................ 60 Ilustración 27¿Usted aplica el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), según las condiciones de la paciente? ................................................................................................................................. 61 Ilustración 28¿Realiza la evaluación de su plan de cuidados de enfermería? ................................ 62 INDICE DE TABLAS Tabla 1 Población y muestra ........................................................................................................ 45 Tabla 2¿Usted valora a la paciente en la sala de recuperación mediata, al momento del ingreso después del quirófano? ................................................................................................................ 47 Tabla 3¿Orienta a la paciente una vez que recupera el estado de conciencia (en caso de anestesia general), con respecto a su entorno? ........................................................................................... 48 Tabla 4¿Lleva el control de perdidas uterinas, altura uterina, líquidos (ingresos de líquidos parenterales, excreción de orina, sondas, etc? ............................................................................. 49 Tabla 5¿Lleva el registro de fármacos administrados y las observaciones de sus efectos? ............ 50 Tabla 6¿Controla la diuresis horaria de la paciente? ..................................................................... 51 Tabla 7¿Controla la intensidad del dolor a través de la escala de EVA( Escala visual análoga del dolor)........................................................................................................................................... 52 Tabla 8¿Explica a la usuaria la importancia del sangrado genital? ................................................ 53 Tabla 9¿Usted protege la intimidad de la usuaria? ....................................................................... 54 Tabla 10¿Realiza el aseo genital después del parto o cesárea? .................................................... 55 Tabla 11¿Usted orienta a las usuarias sobre la importancia de la deambulación y en cuanto tiempo debe hacerlo después del parto o la cesárea? ................................................................. 56 Tabla 12¿Explica sobre la importancia de la expulsión de gases después del parto o cesárea?..... 57 Tabla 13¿Informa a la usuaria o a su familia sobre el riesgo de caídas o mareos después del parto o cesárea? ................................................................................................................................... 58 Tabla 14¿Conserva la seguridad de la paciente y promueve su comodidad? ................................. 59 Tabla 15¿Usted vigila diariamente el apósito que cubre herida quirúrgica, sangrado, aumento del dolor y posibles signos inflamatorios o dehiscencia de la herida? ................................................. 60 Tabla 16¿Usted aplica el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), según las condiciones de la paciente? ..................................................................................................................................... 61 Tabla 17¿Realiza la evaluación de su plan de cuidados de enfermería? ........................................ 62 INTRODUCCIÓN La adolescencia es una etapa breve del ser humano, proceso de desarrollo dinámico que comienza en la niñez y termina en la edad adulta, comprende una serie de cambios de orden biológico, psicológico y económico de duración variable La población mundial de adolescentes ha ascendido a más de 1000 millones y en los países en desarrollo una de cuatro personas está en la adolescencia, a diferencia de una de cada siete en países desarrollados. (1) El embarazo en la adolescencia será considerado de distintas maneras según factores biológicos, sociales o culturales de las diferentes etnias en el que se desarrolle, así en ambientes rurales puede ser visto como una etapa o suceso normal y natural, que demostrará la capacidad de reproducción en una mujer sin importar la edad, mientras que en una sociedad urbana será considerado un problema social que muestra los problemas o trastornos que presentan las adolescentes. Se estima que en los países en desarrollo aproximadamente el 20% a 60% de los embarazos son no deseados, y que los adolescentes generalmente tienen escasa información sobre el correcto uso de medidas anticonceptivas y sobre la fertilidad. Las pacientes adolescentes embarazadas sufren posteriormente problemas de tipo socioeconómicos, determinados por una menor educación, lo que genera mayor dificultad para conseguir empleo, generalmente el abandono de su pareja y finalmente mayor pobreza en la población. (2) En el Ecuador viven cerca de dos millones y medio de adolescentes entre 10 y 19 años, que representan el 20% de la población ecuatoriana. La tendencia de la fecundidad adolescente en el país en la última década se debe a su incremento, siendo la más alta tasa en la sub-región andina y oscila alrededor de 100 nacimientos por cada mil mujeres. 1 Según el INEC de 3,6 millones de madres que existen en Ecuador, más de 122 mil son adolescentes. Además, solo en 2011 se registraron 45.708 partos en madres adolescentes. Por regiones, un 55.3% de estos partos se registra en la Costa, mientras que el 38.4% se encuentran en la Sierra y el 6.3% en la Amazonía. Del total de madres adolescentes 34.1% poseen instrucción primaria, mientras un 56.7% instrucción secundaria, un 55.8% se encuentra en unión libre, 20.2% soltera y un 15.7% casada. Las brechas por niveles de ingresos son también importantes, por un lado alrededor del 30% de las adolescentes del quintil inferior de ingresos son madres en Ecuador, mientras poco más del 10% de las adolescentes de mayor nivel de ingresos son madres o se embarazan. Asimismo, al analizar las tasas de fecundidad por área, se observa que la fecundidad adolescente en áreas rurales son 30% más altas que en áreas urbanas. (3) Por ende, la cesárea en adolescentes como culminación quirúrgica del embarazo es una intervención que requiere mayor precaución, cuidado y pericia por ser un grupo etario vulnerable. Los factores característicos de las adolescentes sometidas a cesárea, así como los determinantes y complicaciones de dicha intervención quirúrgica, deben ser conocidos y descritos. (4) El hospital Vicente Corral Moscoso por ser una entidad de salud de tercer nivel que acoge a pacientes procedentes de distintas regiones, clases sociales, etnias y situación económica, presenta también incidencia de embarazos adolescentes. Por ello es importante conocer los cuidados de enfermería que se deben aplicar a este tipo de pacientes. 2 Antecedentes de la investigación En el presente estudio es importante dar a conocer las diferentes investigaciones realizadas con respecto al embarazo en la adolescencia y sus complicaciones, que en este caso se dará prioridad la incidencia de cesáreas en la adolescencia y los respectivos cuidados de enfermería. La Dra. Cumandá Abril y el Dr. Edwin Jaramillo en su investigación “Factores de riesgo relacionados con complicaciones durante el embarazo en adolescentes de 15 a 19 años. Hospital “Vicente Corral Moscoso” Cuenca, junio 2006 - septiembre 2007” dan a conocer las complicaciones durante el embarazo, el parto y el recién nacido en el grupo de la adolescencia tardía (15 a 19 años), ya que en esta etapa las complicaciones no son consecuencia de las condiciones fisiológicas, sino más bien de las características sociales, concluyendo que el estado civil, la residencia, la inestabilidad familiar, la escolaridad incompleta son factores desencadenantes de complicaciones durante el embarazo y el parto. Siendo los impactos psicológicos los más fuertes y perdurables en una gestante adolescente. Por su parte, Norma Noguera y Herly Alvarado en Bogotá-Colombia, 2012 con el tema: “Embarazo en adolescentes, una mirada desde el cuidado de enfermería” hacen una recopilación de los cuidados de enfermería necesarios en cuanto a prevención y minimización de complicaciones en el embarazo adolescente, teniendo como herramienta básica la educación sexual a las jóvenes y direccionando la labor de la enfermera de una manera integral, no solo en el ámbito médico, sino también psicológico, social y cultural. Carmen Martínez, Asunción Molina, Natividad Portillo, y Amparo Pérez del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (España), elaboraron un plan de cuidados estándar de las intervenciones de enfermería en cesárea programada sin complicaciones, tomando en cuenta las principales necesidades de las pacientes antes de someterse a esta intervención quirúrgica, basando sus diagnósticos, intervenciones y resultados en NANDA, NIC, Y NOC, creando un plan de cuidados básico, con intervenciones claras y precisas que orientan a la enfermera. 3 El médico Álvaro Monterrosa Castro en su investigación “Partos vaginales y cesáreas en adolescentes: comportamiento entre 1993 y 2005 Hospital de maternidad “Rafael Calvo”, Cartagena (Colombia), concluye el claro incremento de las gestantes adolescentes, la gran influencia del nivel socioeconómico y el bajo nivel educativo que propicia un embarazo precoz. Además se indica que la adolescencia no es precisamente un factor indicativo para cesárea, y se sugiere una valoración obstétrica juiciosa y adecuada para establecer la indicación de cesárea. 4 Árbol de problemas Cuidados de E F E C T O S Cuidados de enfermería deficientes enfermería Deficiente únicamente educación sexual y objetivos, reproductiva produciéndose una dirigida a este atención grupo vulnerable deshumanizada. Implementación de una Guía de Cuidados de Enfermería a pacientes adolescentes sometidas a cesárea en el Hospital Vicente Corral Moscoso. C A U S A S Deficiencia de los Información conocimientos de incompleta en los impactos aspectos físicos, psicológicos que psicológicos y conlleva un sociales embarazo Falta de elaboración de programas educativos que ayuden en la prevención y planificación de embarazos. adolescente. . 5 Planteamiento del problema En la adolescencia se va a producir un proceso de reestructuración de cambios endócrinos y morfológicos, como son: la aparición de los caracteres sexuales secundarios, la transformación y crecimiento de los genitales, la aparición de la menarquía en la niña y la eyaculación en el varón; además, surgen nuevas formas de relación con los adultos, nuevos intereses, actividades de estudio, cambios en la conducta y en la actitud ante la vida.(2) El embarazo en las adolescentes trae consigo un elevado riesgo de complicaciones para la salud de la madre y de su hijo; que son más numerosas que las que presenta una mujer adulta, tales como: preeclampsia, eclampsia, traumas obstétricos, que pueden inducir a una cesárea, así como anemia, partos pre términos, recién nacidos de bajo peso y riesgo nutricional, pues se añaden a sus necesidades normales de crecimiento, las del feto que engendra. Dichas complicaciones deben ser conocidas por los profesionales de la salud y específicamente por los profesionales de enfermería, que son quienes brindan en mayor medida cuidados de atención directa a este tipo de pacientes. Por estas razones consideramos que la cesárea en las adolescentes se comporta como riesgo elevado, haciéndose necesario el desarrollo y difusión de una guía de atención que describa los cuidados específicos para una mejor atención, buscando minimizar las complicaciones en este grupo, mediante la adecuada orientación al personal de enfermería, garantizando un mejor pronóstico de vida, tanto para la madre como para su descendencia. La incidencia de la intervención quirúrgica de cesárea incentiva una investigación de la población materna adolescente sometida a este procedimiento, surgiendo interrogantes como: ¿Cuáles son las complicaciones que conllevan a la intervención quirúrgica de cesárea en esta población? 6 ¿Cuáles son las patologías obstétricas más frecuentes en las gestantes adolescentes atendidas en el servicio de Gíneco-Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca en el periodo octubre-diciembre 2013? ¿Existe una Guía de Atención Integral de enfermería que se aplique para esta población? Desde el rol del profesional de enfermería es necesario educar y brindar apoyo a las adolescentes sobre las implicaciones que tiene un embarazo a temprana edad, para disminuir las complicaciones tanto de la adolescente como del hijo por nacer y posteriormente del niño. Formulación del problema ¿Cómo mejorará la atención integral de enfermería al elaborar una guía de atención en pacientes adolescentes menores de 18 años con intervención quirúrgica de cesárea que acuden al Área de Hospitalización de GínecoObstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca-Periodo: octubrediciembre 2013? Delimitación del problema OBJETO DE ESTUDIO Enfermería Quirúrgica CAMPO DE ACCIÓN: Guía de Atención de Enfermería en pacientes adolescentes menores de 18 años con intervención quirúrgica de cesárea DELIMITACION ESPACIAL. La presente investigación estará basada en la atención que brinda el servicio de Gíneco-Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso DELIMITACION TEMPORAL: Periodo comprendido desde el mes de octubre hasta el mes de diciembre del 2013 LINEA DE INVESTIGACION: Proceso de atención integral de enfermería 7 Hipótesis Aplicando una guía de atención de enfermería mejorarán los cuidados integrales de enfermería en pacientes adolescentes menores de 18 años, con intervención quirúrgica de cesárea, que se encuentran en el área de hospitalización de Gíneco-Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca. Objetivos Objetivo general Elaborar una Guía de Atención de Enfermería enfocada en pacientes adolescentes menores de 18 años con intervención quirúrgica de cesárea para mejorar la atención a través de los cuidados integrales de enfermería Objetivos específicos Identificar los factores de riesgo que desencadenan las complicaciones que conllevan a la intervención quirúrgica de cesárea en las pacientes adolescentes A través de la guía determinar las intervenciones de enfermería que se deben efectuar durante el periodo de puerperio en estas pacientes Desarrollar un Proceso de atención de enfermería para pacientes adolescentes menores de 18 años con intervención quirúrgica de cesárea basados en la taxonomía NANDA-NIC-NOC Difundir los aspectos más relevantes acerca de los cuidados necesarios para las adolescentes sometidas a cesárea, a través de una charla expositiva del tema. Variables Variable independiente: Guía de Atención de Enfermería en pacientes adolescentes sometidas a cesárea del Hospital Vicente Corral Moscoso 8 Variable dependiente: Evitar cuidados de enfermería deficientes en pacientes adolescentes sometidas a cesárea Justificación La operación cesárea, inicialmente reservada sólo para algunos casos excepcionales, es hoy en día, la cirugía abierta más frecuentemente realizada en las mujeres. De hecho, en las últimas dos décadas, su uso se ha incrementado, tanto que lo que inicialmente surgió como una solución, ahora se vislumbra como un problema.(4) La cesárea se ha convertido en una de las principales causas de morbilidad obstétrica: infecciosa, hemorrágica, anestésica y tromboembólica, por ello este procedimiento quirúrgico debe ser realizado por personal calificado. La OMS recomienda que la tasa de cesáreas no supere el 15% en los hospitales de segundo nivel y del 20% en los del tercer nivel en relación con el total de nacimientos. (5) Al ser las adolescentes una población vulnerable, se hace necesario conocer con qué frecuencia se presenta esta situación en las mismas y al mismo tiempo entender los diferentes aspectos que se relacionan con las indicaciones de cesárea en este grupo, así se logrará proponer de una manera certera una adecuada guía de cuidados de enfermería correspondientes con el fin de promover bienestar bio-psicosocial asumiendo la problemática de manera efectiva Por tanto, los profesionales de enfermería deben realizar un abordaje global con el fin de prevenir posibles complicaciones de la gestación en la población adolescente, impactar positivamente sobre la salud de este grupoy brindar cuidado oportuno y de calidad a las mujeres adolescentes embarazadas. Esta Guía, en el aspecto científico va constituir un factor fundamental para exponer de manera técnica y profesional los conocimientos científicos, prácticos y seguros para la atención de casos en que se complique el nacimiento de un nuevo ser, priorizando en las madres adolescentes intervenidas quirúrgicamente 9 de cesárea que acuden al servicio de Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca Idea a defender Con la elaboración de una guía de atención de enfermería a pacientes adolescentes menores de 18 años con intervención quirúrgica de cesárea, se incentivará a mejorar la atención a través de cuidados integrales de enfermería en el Área de Gíneco Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca Aporte teórico Esta propuesta tiene el objetivo de desarrollar estrategias que estén articuladas en el campo de los hechos y dirigidas a través de la visión y mejoramiento constante para el cuidado de las pacientes sometidas a cesárea. 10 CAPITULO I 1. MARCO TEÓRICO 1.1 La enfermería Según la OMS:(6) “La enfermería abarca la atención autónoma y en colaboración dispensada a personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o no, y en todas circunstancias. Comprende la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la atención dispensada a enfermos, discapacitados y personas en situación terminal” El cuidado de las personas es el objeto de conocimiento de la enfermería y el criterio fundamental que la distingue de otras disciplinas. (7) La enfermería incluye diferentes funciones como: cuidado directo a la persona, familia y comunidad en el domicilio o en los servicios de salud. Educación, de manera permanente, según el avance científico y los profesionales. Administración, organización del trabajo en relación a la dependencia. Investigación, solucionando problemas. (Manual de Enfermería) Henderson(8), afirma que la enfermera es única y diferente del médico, y aunque su plan de actividades deba asegurar el cumplimiento de la terapia prescrita por el médico, también tiene la responsabilidad de ayudar de manera independiente a los pacientes. Así mismo, su función es ayudar al individuo, sano o enfermo, en aquellas actividades que contribuyan a su salud y recuperación, hasta lograr su independencia, o una muerte digna. En el país se observa cada vez más un incremento en el número de personas que asisten a los Centros de Salud u Hospitales, buscando solucionar algún problema en su salud. Ante esta aglomeración es difícil ofrecer un servicio personalizado que garantice calidad, además de que son muchos los factores que intervienen al momento de a la hora de brindar una adecuada atención de enfermería, como son los elevados costos, a pesar de la gratuidad de la salud, para el bajo nivel socioeconómico de muchos de los pacientes, el déficit de 11 material médico quirúrgico y medicación, la mala infraestructura de muchas instituciones de salud, la desorganización administrativa, etc. Los servicios de enfermería constituyen una función esencial del sistema de atención a la salud y las enfermeras(os) controlan, conducen, planifican, interpretan, coordinan y evalúan la práctica de la enfermería clínica- quirúrgica estableciendo metas y prioridades para la atención a los usuarios que asisten a la institución. (9) De ahí la importancia del papel que desempeñan los profesionales de enfermería, tanto en el funcionamiento y buena marcha de las salas de hospitalización, como en todo lo que tiene que ver con el bienestar y la seguridad de los pacientes. La Organización Mundial de la Salud, en su informe sobre los servicios de enfermería, hace un llamado a los gobiernos del mundo para que los declaren como los pilares fundamentales de la prestación de atención de salud. (10) 1.2 Adolescencia De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socio económica, está comprendido entre los 10 y los 19 años de edad y se caracteriza por cambios físicos, psicosociales y cognoscitivos. En general se considera que los adolescentes (jóvenes de 10 a 19 años) son un grupo sano. Sin embargo, muchos mueren de forma prematura debido a accidentes, suicidios, violencia, complicaciones relacionadas con el embarazo y enfermedades prevenibles o tratables.(11) Según la OMS, la adolescencia se clasifica en: ADOLESCENCIA TEMPRANA: 10 a 13 años. ADOLESCENCIA MEDIA: 14 a 16 años. ADOLESCENCIA TARDÍA: 17 a 19 años. 12 1.2.1 Adolescencia temprana (10 a 13 años)(12) Biológicamente es el periodo peri puberal, con grandes cambios corporales y funcionales como la menarquía Psicológicamente el adolescente en este período comienza a perder interés por los padres e inicia amistades básicamente con individuos del mismo sexo Intelectualmente aumentan sus habilidades cognitivas y sus fantasías, no controla sus impulsos y se plantea metas vocacionales irreales Personalmente se preocupa mucho por sus cambios corporales con grandes incertidumbres por su apariencia física 1.2.2 Adolescencia media (14 a 16 años) (12) Es la adolescencia propiamente dicha, cuando ha completado prácticamente su crecimiento y desarrollo somático Psicológicamente es el periodo de máxima relación con sus pares, compartiendo valores propios y conflictos con sus padres Para muchos es la edad promedio de inicio de experiencia y actividad sexual, se sienten invulnerables y asumen conductas omnipotentes casi siempre generadoras de riesgo. Muy preocupados por su apariencia física, pretenden poseer un cuerpo más atractivo y se manifiestan fascinados por la moda 1.2.3 Adolescencia tardía (17 a 19 años)(12) Casi no se presentan cambios físicos y aceptan su imagen corporal, se acercan nuevamente a sus padres y sus valores presentan una perspectiva más adulta, adquieren mayor importancia las relaciones íntimas y el grupo de pares va perdiendo jerarquía, desarrollan su propio sistema de valores con metas vocacionales reales Pero en general, la adolescencia es un periodo de continuos cambios físicos y psicológicos que traen a los adolescentes una oleada de nuevas sensaciones reveladoras de su identidad sexual. 13 Los equipos de salud deben estar involucrados en este período y reconocer las falencias que existen en los establecimientos para enfrentar los cuestionamientos, dudas y rebeliones de esta especial población, además deben orientar y evitar ser influenciados por opiniones, ideas o respuestas personales que solo lograrán que el adolescente aumente sus dudas y desinformación (13) Es importante conocer las características de estas etapas de la adolescencia, por las que todos pasan con sus variaciones individuales y culturales, para interpretar actitudes y comprender a los adolescentes especialmente durante un embarazo sabiendo que “una adolescente que se embaraza se comportará como corresponde al momento de la vida que esta transitando, sin madurar a etapas posteriores por el simple hecho de estar embarazada; son adolescentes embarazadas y no embarazadas muy jóvenes” 1.3 Embarazo en la adolescencia Se define el embarazo adolescente como la gestación en mujeres, cuyo rango de edad se considera adolescente, independiente de su edad ginecológica. (14) En América Latina, según el informe “Reproducción adolescente y desigualdades en América Latina y el Caribe: un llamado a la reflexión y a la acción” del 2008, de 1000 mujeres embarazadas 76 son adolescentes, cifras que sitúan a este continente como el segundo en tener las tasas de fecundidad más altas en este grupo etario. (15) Desde un estudio sobre los resultados de los últimos Censos de Población y Vivienda, el Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), revela que en Ecuador existen al menos 122 mil adolescentes que son madres y la cifra continua en aumento al paso de los años, a pesar de las constantes campañas de sexualidad y entrega libre y gratuita de métodos anticonceptivos. Estas cifras ubican a Ecuador como uno de los países con tasas más altas de embarazo adolescente en toda América Latina 14 Un embarazo en esta etapa, altera de sobremanera muchos aspectos en la vida de las adolescentes. Los problemas económicos generados por el embarazo se agravan por falta de destrezas y capacidades para generar los mismos, lo que les lleva a una mayor dependencia familiar, disminuyendo su capacidad de decisión y autonomía. En lo Biológico se altera el vínculo madre e hijo, dando como resultado en la madre mayor mortalidad materna por el embarazo, abortos, y cesáreas, y en el niño bajo peso, prematuros, enfermedades congénitas y adquiridas. Psicológicamente, el embarazo interrumpe la tarea evolutiva de la adolescente, tienen pérdidas afectivas graves, les duele dejar de ser jóvenes, su colegio, sus amigas, perder la confianza de sus padres y no poder salir a divertirse como antes. La maternidad induce a la necesidad de asumir roles de adultos cuando aún no es tiempo de hacerlo. Es común que deba asumir responsabilidades no propias de esta etapa de su vida, remplazando a su madre, viéndose privada de las actividades que corresponden a su edad y confundiendo su rol dentro del grupo, pasando a ser “una hija madre”. (16) En el ámbito familiar, el embarazo de una adolescente impacta directamente sobre la familia, provocando nuevas cargas y una crisis que desequilibra transitoriamente la homeostasis familiar o agrava los patrones de disfuncionalidad previos (alcoholismo, violencia, drogadicción, migración). La familia entra progresivamente en una fase de ajuste y aceptación, haciendo cambios internos o externos, para cumplir con las exigencias dentro de sus propias capacidades. (16) Con todas los aspectos psicológicos vienen también las posibles complicaciones para la salud de la madre y de su hijo; dichas complicaciones conocidas por los profesionales de la deben ser salud y específicamente por los profesionales de enfermería, con el fin de detectar tempranamente riesgos y brindar cuidado oportuno y de calidad a las mujeres adolescentes embarazadas. 15 1.4 Cesárea 1.4.1 Antecedentes La frecuencia de cesáreas ha aumentado progresiva y ampliamente en los últimos años, mientras que antes, era reservada sólo para situaciones en que el parto vaginal ponía en riesgo la salud de la madre o del niño, en la actualidad esta intervención se practica con mucho más frecuencia con la falsa idea de que la madre y el niño corren menores riesgos al someterse a esta intervención, reemplazando un parto natural. Un reciente estudio realizado en Argentina, acerca de la creciente frecuencia de la práctica de la cesárea, mostró una frecuencia global de 30%. Datos que contrastan con los de las décadas de 1960 y 1970, cuando oscilaba alrededor del 10%. Probablemente, muchos factores han contribuido a este aumento, incluyendo la mejora de las técnicas quirúrgicas y anestésicas, la reducción de riesgo de complicaciones post-operatorias, factores nutricionales y demográficos, y la percepción de médicos y pacientes como un procedimiento seguro, con menor tolerancia a los riesgos, la menor oportunidad del operador para adquirir habilidad en las maniobras por vía vaginal, la falta de una segunda opinión profesional y la influencia de las demandas legales. (17) La cesárea nace de la necesidad de buscar un método que en ocasiones específicas pudiera salvar la vida de un feto que por vía vaginal no tendría expectativa y aunque por muchos años fue utilizada bajo estrictas indicaciones médicas que justificaran el riesgo quirúrgico a la cual se someten las pacientes, a través de los años esto ha cambiado evidenciándose que la tasa de partos por cesárea en el mundo va en aumento. En la ciudad de Cuenca, en el “Hospital Vicente Corral Moscoso” durante el periodo octubre-diciembre del 2013 se registraron un total de 464 cesáreas. 16 165 160 163 155 152 150 149 145 140 Octubre Noviembre Diciembre Ilustración 1Total de Cesáreas octubre-diciembre 2013, HVCM Mientras en el mismo periodo de tiempo, se contabilizan 873 partos vaginales. 350 300 250 200 299 320 254 150 100 50 0 Octubre Noviembre Diciembre Ilustración 2Total partos vaginales octubre-diciembre 2013, HVCM Al realizar una comparación porcentual del número de cesáreas y partos normales que se han presentado en el hospital, durante el periodo octubre-diciembre del 2013, podemos observar que el porcentaje de cesáreas practicadas durante cada mes es similar, y aunque el número de partos vaginales es mayoritario, la cantidad de cesáreas no es mínima, con lo que se puede observar la gran incidencia de este procedimiento en el Hospital durante este periodo. 17 80% 66% 70% 68% 61% 60% 50% 40% 39% Partos normales 34% 32% Cesáreas 30% 20% 10% 0% Octubre Noviembre Diciembre Ilustración 3Porcentaje Cesáreas-Partos normales octubre-diciembre 2013, HVCM 1.4.2 Generalidades.- Definición La cesárea se define como el nacimiento de un feto a través de una incisión a nivel de la pared abdominal, lo que se conoce como laparotomía, para posteriormente alcanzar la pared uterina y realizar otra incisión denominada histerotomía. Tiene indicaciones precisas cuando la evolución del trabajo de parto, las condiciones obstétricas o las condiciones fetales pueden poner en riesgo inminente o probable de muerte o morbilidad significativa a alguno de los componentes del binomio.(17) 1.4.3 Historia de la cesárea La operación cesárea tiene un origen que se remonta desde tiempos antiguos y aunque existe algún acuerdo respecto a la definición de la operación, el origen del nombre es todavía incierto. En el libro de Skinner sobre el origen de los términos médicos, se incluye la siguiente afirmación: "Se ha dicho que Julio César nació de esta manera, de aquí el nombre de Operación Cesárea". (18) Por otro lado se ha pensado que la palabra proviene de una ley romana (lex caesarea), esta ley permitía que se intentase salvar al niño de una embarazada muerta, otro posible origen es la derivación del término del verbo latino “caedere” que significa cortar (Cabero, Saldivar, 2009)(19) 18 El origen de la denominación a la extracción de un feto a través de la vía abdominal es desconocido. Hacia el año 1.500 la realización de la cesárea era un procedimiento confinado únicamente en condiciones de muerte materna súbita al final de la gestación con el único objetivo de preservar la vida del feto. Hacia el siglo XVI las comadronas quienes habitualmente se encargaban de la atención de los partos, vieron en la cesárea una forma efectiva de salvaguardar la vida de la madre al presentarse alguna complicación durante el trabajo de parto. (20) Durante esta época, la cesárea comienza a ser propuesta como un método para salvar a la madre y al feto; sin embargo, con la realización cada vez más frecuente de este procedimiento, se hizo evidente su relación con la muerte materna debido principalmente a hemorragia, infección o la aparición concomitante de ambos.(20) A pesar de la evolución en la técnica quirúrgica, la mortalidad materna continuó básicamente a causa de procesos infecciosos intrauterinos y abdominales con la consecuente evolución hacia la sepsis. Es allí, cuando la histerectomía posterior a la realización de cesárea comienza a ser recomendada, aunque hacia 1.870 con las nuevas teorías de Pasteur en relación con la teoría de los microorganismos comienza a cobrar importancia y es Lister quien introduce dicho concepto en Obstetricia con el fin de evitar o limitar los procesos infecciosos, logrando disminuir las tasas de mortalidad materna dependientes de esta causa. (20) Hacia 1930 y 1940 la disminución en la mortalidad materna continuaba en relación directa con la realización de la cesárea y el uso de técnicas de asepsia y antisepsia junto con la administración de medicamentos para la profilaxis y el tratamiento de los procesos infecciosos puerperales, luego de ratificar la veracidad de las observaciones hechas por el obstetra húngaro Semmelweis hacia 1847, cuando propuso el lavado de manos de médicos, estudiantes de medicina y enfermeras, como medida preventiva para evitar la propagación de la fiebre puerperal entre las pacientes que daban a luz en el Hospital de Viena en aquella época; sin embargo, la ocurrencia de episodios de tromboembolismo pulmonar y sus complicaciones, comienza a ser un factor contribuyente importante para la muerte materna.(20) 19 En la actualidad, la tasa de cesárea varía entre países y servicios de salud, pero sobretodo, varía dependiendo de las diferentes percepciones de los obstetras en cuanto a los riesgos, los beneficios y la necesidad de evitar confrontaciones médico – legales con las pacientes; esto podría explicar el aumento en las cesáreas realizadas sin indicación médica u obstétrica alguna en los últimos años y el notable incremento en la mortalidad maternay perinatal en relación con el parto vaginal, principalmente durante el puerperio, por patologías relacionadas con paro cardíaco, requerimiento de histerectomía, infecciones puerperales, complicaciones anestésicas y tromboembolismo pulmonar. 1.4.4 Tipos de cesárea Según antecedentes obstétricos de la paciente Primera: es la que se realiza por primera vez Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior Iterativa: es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos a más cesáreas Según indicaciones: Urgente: es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica. Electiva: es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto Según técnica quirúrgica:(21) Segmentaria.- Se divide en dos subtipos: Transversal.- La incisión se hace transversalmente en el segmento uterino, en una zona pasiva del órgano con pérdida sanguínea escasa y una mejor cicatrización. Longitudinal.- Se hace con una incisión baja longitudinal que abarca el segmento y parte del cuerpo uterino. 20 Corporal o Clásica.- Secciona el útero a nivel del cuerpo, o sea en la parte más activa del órgano, tiene como complicaciones mayor sangrado y dehiscencia de cicatriz en nuevos embarazos; se indica cuando hay densas adherencias por operación anterior que hacen inaccesible el segmento uterino, feto en transverso y placenta previa de inserción anterior. Ilustración 4Tipos de incisión en cesárea Fuente: www. nlm.nih.gov En lo relacionado con la histerotomía, la incisión transversa sobre el segmento uterino inferior es la que se realiza con mayor frecuencia en razón de las ventajas significativas que tiene sobre la incisión vertical corporal: mayor facilidad para la realización de la histerorrafia, menor probabilidad de ruptura uterina en los siguientes embarazos y de formación de adherencias sobre el sitio de incisión. Una vez expuesto el repliegue vésico-uterino, se realiza la disección con tijera del mismo sobre el miometrio en dirección hacia arriba y hacia afuera para luego ser incidido y posteriormente descender el colgajo inferior aproximadamente 5 cm. y con él, la vejiga. Una vez expuesto el miometrio del segmento uterino inferior 21 puede realizarse una incisión de 1 a 2 cm. horizontal sobre la línea media para luego con disección roma o cortante ampliarla hacia arriba y hacia afuera igualmente, lo suficientemente amplia como para permitir el nacimiento de la cabeza y el tronco sin desgarros del miometrio o de estructuras vasculares vecinas.(20) Ilustración 5Técnica de extracción fetal Fuente: www. nlm.nih.gov Para el nacimiento, si el feto se encuentra en presentación cefálica, el cirujano debe deslizar su mano dominante por entre la histerorrafia, justo entre la sínfisis púbica y la cabeza fetal (en algunas ocasiones es necesario ejercer presión ascendente a través de la vagina para lograr desplazar la presentación del canal del parto, maniobra que puede ser realizada por otra persona del equipo médico), para luego elevarla y exponerla a través de la histerorrafia mientras el segundo ayudante ejerce presión suave sobre el fondo uterino. Una vez se haya producido el nacimiento de la cabeza, se recomienda realizar aspiración sistemática de fosas nasales y boca, para luego mediante tracción suave lograr la extracción de los hombros. El resto del cuerpo sale con mayor facilidad. En este momento se sugiere iniciar oxitocina en infusión, con el fin de lograr la adecuada contracción 22 del útero y con ésta disminuir la probabilidad de atonía y hemorragia posparto. Posteriormente el pinzamiento de cordón umbilical es realizado por parte del cirujano y el recién nacido es entregado al especialista encargado para su adaptación y reanimación de ser necesaria. (20) 1.4.5 Indicaciones Dentro de las indicaciones de cesárea se describen: -Abrupcio de Placenta: Se define como la separación accidental de la placenta de su zona de inserción normal, después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. Puede ser parcial o total. (22) - Rotura Uterina: La ruptura uterina, es la complicación, más grave de una prueba de trabajo de parto o después de una cesárea. Se define como la completa separación del miometrio con o sin expulsión de las partes fetales en la cavidad uterina peritoneal y requiere de una cesárea de emergencia o de una laparotomía. Sin embargo es una complicación rara después de un parto, o después de una cesárea previa pero es asociada al aumento de la morbi- mortalidad materna y perinatal. (23) - Placenta Previa: Aunque existen diferentes definiciones, en general se denomina placenta previa a la inserción de la placenta en la parte inferior del útero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical interno o quedando muy cerca de él. Generalmente parte de la masa placentaria se sitúa por delante de la presentación fetal en el canal de parto.(24) - Preeclampsia Severa, eclampsia y síndrome HELLP: Descritas como las complicaciones más severas de los trastornos hipertensivos del embarazo, se presentan por encima de la semana 20 de gestación. Se define preeclampsia severa cuando se documentan cifras tensionales diastólicas por encima de 110 mmHg asociado a proteinuria significativa (> 3 cruces en muestra de orina aislada ó > 300 mg en orina de 24 horas), disminución del volumen urinario y síntomas de vaso espasmo (cefalea intensa, epigastralgia, acufenos, fosfenos) 23 La eclampsia se presenta en pacientes con los síntomas anteriormente descritos pero con la presencia además de convulsiones y alteración del estado de consciencia. El síndrome HELLP hace referencia a las alteraciones a nivel hematológico y hepático más graves que pueden presentarse en las pacientes que cursan con preeclampsia (hemolisis, elevación de transaminasas, trombocitopenia). La decisión de terminación de la gestación por la vía de la cesárea debe individualizarse, teniendo en cuenta el contexto en el que se encuentre el equipo médico y las condiciones obstétricas asociadas a las que estén sometidos la paciente y el feto. (20) - Infección por VIH: La cesárea electiva es una de las medidas por medio de las cuales se ha logrado disminuir en forma significativa, casi hasta un 1%, la tasa de transmisión vertical, de la mano con el uso de terapia antirretroviral, alimentación suplementaria, el uso de AZT (Zidovudina) durante el parto y al recién nacido.(20) - Desproporción cefalopélvica: Cuando la parte en presentación fetal es más grande que la cavidad pélvica materna, generalmente es la cabeza. Se suele dar por una pelvis contraída, que presenta algún o algunos diámetros pélvicos más pequeños de lo normal, o por excesivo tamaño del feto. Las complicaciones de la desproporción cefalopélvica son agotamiento, hemorragia materna, anoxia y traumatismo fetal. Es un parto que a menudo termina en cesárea excepto en caso de pelvis contraída y feto pequeño que puede progresar. (25) - Distocias de presentación: Pacientes con presentación de pelvis son llevadas a cirugía con el fin de evitar el desencadenamiento del trabajo de parto y las complicaciones secundarias y severas que pueden presentarse a partir de éste En la presentación de frente en la cual los diámetros fetales son mayores que los del estrecho superior, la presencia de un parto obstruido puede ser posible en cuyo caso la realización de cesárea se hace indiscutible. Ante la eventualidad de presentaciones occipito-posterior, compuestas y transversas que no hayan logrado resolverse con maniobras de rotación y reducción deberán ser llevadas igualmente a procedimiento quirúrgico.(20) - Estado fetal insatisfactorio: De instauración aguda, las alteraciones persistentes o recurrentes en la frecuencia cardíaca fetal y la presencia de meconio espeso 24 son herramientas claves para el diagnóstico clínico de esta patología. En estas condiciones la reserva metabólica del feto podría verse reducida en forma significativa por lo que el parto por vía vaginal no estaría indicado: la presencia de desaceleraciones variables o tardías, profundas con recuperación lenta, taquicardia fetal o bradicardia persistentes obligarían a la terminación de la gestación por vía abdominal. La presencia de meconio diluido y desaceleraciones tempranas no condicionan la necesidad de cesárea, pero sí el seguimiento estricto y riguroso del trabajo de parto.(20) 1.4.6 Complicaciones Durante muchos siglos, la cesárea ha conllevado una alta mortalidad materna, actualmente y gracias a los avances que ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilización de la anestesia, la cuidadosa asepsia en el acto quirúrgico y el descubrimiento de los antibióticos, la morbimortalidad materna ha disminuido notoriamente. Las posibles complicaciones que podrían presentarse en la cesárea según Gádor Manrique (2009)(26) son: Complicaciones anestésicas: - Hipotensión - Cefalea postpunción dural - Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo, parada cardiorrespiratoria, Síndrome de Mendelson,…) Complicaciones quirúrgicas: - Desgarro de la histerotomía - Lesiones vasculares - Lesiones en el tracto urinario - Lesión del intestino - Lesiones nerviosas 25 Complicaciones infecciosas: - Endometritis - Infección del tracto urinario - Infección de la herida quirúrgica - Tromboflebitis séptica pélvica - Otras menos frecuentes (bacteriemia, sepsis, abceso pélvico, peritonitis, fascitis necrotizante,…) Complicaciones hemorragicas postparto Complicaciones tromboembólicas Las cesáreas se han vuelto procedimientos muy seguros, las complicaciones serias como la muerte de la madre, es extremadamente baja. Sin embargo siempre hay más riesgos después de una cesárea que después de un parto vaginal, ya que puede haber problemas relacionados con la anestesia como reacciones a los medicamentos y problemas respiratorios; relacionados con la cirugía como mayor sangrado, riesgo de infección, lesiones en las vías urinarias, mayor dolor, etc. Adicionalmente, la recuperación de la madre después de una cesárea es mucho más larga que después de un parto vaginal. (27) 1.4.7 Anestesia en cesárea(28) La paciente debe estar informada del tipo de anestesia y del manejo analgésico post cesárea. Se debe preferir la anestesia regional a la general, ya que es más segura y resulta en una menor morbilidad materna y neonatal. Esto incluye a las mujeres con mayor riesgo de sangrado, como por ejemplo las mujeres portadoras de placenta previa. Las mujeres que son sometidas a anestesia regional, deben recibir una precarga de volumen con soluciones cristaloides o coloides, fentanil, epinefrina o efedrina como prevención de la hipotensión arterial. 26 Medidas previas comunes a cualquier técnica anestésica Revisión pre anestésica Independientemente de la técnica anestésica de elección, la visita preoperatoria en la mujer embarazada debe incluir los siguientes datos: Anamnesis . Edad, Peso habitual/Peso actual, Altura . Hábitos tóxicos . Alergias conocidas . Enfermedades previas . Antecedentes quirúrgicos . Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil . Enfermedades relacionadas con el embarazo . Tratamiento médico en los últimos seis meses Exploración física . Constantes hemodinámicas . Auscultación cardio-respiratoria . Características de la columna lumbarpara realizar anestesia espinal . Valoración de la vía aérea Pruebas complementarias . Electrocardiograma . Hemograma completo . Pruebas de coagulación . Glicemia, ácido úrico, creatinina sérica . Enzimas hepáticos 27 La valoración de la vía aérea debe ser exhaustiva y metódica, ya que la incidencia de intubación traqueal difícil en la embarazada es superior al resto de la población, y esta situación comporta una alta morbi-mortalidad. Premedicación La paciente obstétrica tiene hipercloridia, digestión enlentecida y aumento de la presión abdominal por el embarazo lo que hace que se asocie a mayor incidencia de regurgitación ácida. Todo esto hace que la embarazada deba considerarse siempre como un estómago lleno. Así pues la profilaxis de regurgitación y aspiración ácida debe ser rigurosa en todas estas pacientes: Protocolo de la pre medicación en la cesárea Ranitidina + Metoclopramida o Omeprazol + Metoclopramida Ranitidina : 1-1,5 mg/Kg oral la noche antes y 1-1,5 mg/Kg e.v. 45-60 min antes de la cirugía Omeprazol : 40 mg oral la noche previa 40 mg oral 90 min antes de la cirugía Metoclopramida : 0.15 mg/Kg ev previo a la cirugía. 1.4.8 Causas del aumento de cesáreas:(29) El aumento de la frecuencia de la cesárea según algunos autores se debe a: Baja paridad; casi la mitad de las mujeres embarazadas son nulíparas que tienen más riesgo de cesárea. La edad materna en promedio está elevada y la frecuencia de la cesárea aumenta con el avance de la edad. Vigilancia fetal por medios electrónicos que a veces no son bien interpretados por falta de preparación o experiencia. Utilización de la cesárea en presentaciones podálicas, hasta un 90 %. Preocupación por litigios por mala praxis. 28 Factores socioeconómicos, clases media alta y alta piden la cesárea, se les ha vendido como lo mejor. Escasos partos vaginales en cesáreas previas. Falta de entrenamiento obstétrico, es más fácil hacer una cesárea. 1.4.9 El recién nacido por cesárea(29) Se puede presentar estrés respiratorio, mayor incidencia de prematuros por mala evaluación preoperatoria, mayor hipertensión pulmonar persistente, trastornos de regulación térmica e inmunológica, y no se ha logrado la reducción esperada de la morbimortalidad fetal. Dessoles y Col, encontraron lesiones en niños nacidos por cesárea, sobre todo en las de emergencia. Además hay retraso del primer contacto de la madre y el hijo y cuando se produce la madre esta somnolienta y cansada. Este es un obstáculo para el inicio de la lactancia, algunos dicen que la bajada de leche tarda más en las madres que han parido por cesárea. La causa no está clara si es debido a la cesárea misma o al retraso del inicio de la lactancia. 1.5 Cesárea en adolescentes y sus repercusiones Las mujeres adolescentes embarazadas están un poco más predispuestas a sufrir posibles complicaciones como la hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, eclampsia, poca ganancia de peso o anemia, relacionadas con la mala alimentación y descuidos propios de la edad, hemorragias, trabajo parto pretérmino, de parto prolongado, lesiones durante el parto y la desproporción céfalo-pélvica que podrían deberse a la falta de desarrollo que se reporta a esas edades. Pedro Abad realizo una investigación titulada “Cesárea en Adolescentes” en el Hospital Hipólito Unanue, en Lima Perú, en el año 2004 buscando determinar la frecuencia de cesáreas en gestantes adolescentes y la morbilidad materna y perinatal relacionada, llegando a la conclusión de que casi el 20% de los partos durante el año de investigación fueron de adolescentes, de los cuales 17.9% terminaron en cesárea, siendo las causas principales de la misma la desproporción céfalo-pélvica y la distocia de presentación. 29 Sin embargo, las diferencias no son ampliamente grandes y las indicaciones de cesárea en una adolescente son las mismas que en las de una mujer adulta. Según un estudio “La adolescencia, ¿es un factor de riesgo para la cesárea? “Dr. Marcelo Saucedo Delgado”, México, 2006., se muestra que de un total de 1136 partos atendidos, 709 fueron partos vía vaginal, de este numero 178 fueron adolescentes y 427 fueron cesáreas, de este numero 88 fueron adolescentes, mostrándose una equidad en cuanto al porcentaje de partos vaginales y cesáreas, sean o no adolescentes. De igual forma, el embarazo en la adolescente es considerado de alto riesgo, aunado a que la mayoría de ellas son primigestas, lo cual tiende a estar asociado a una mayor incidencia de resolución del embarazo por vía abdominal en comparación con embarazadas no adolescentes; así mismo la resolución del embarazo por cesárea, trae consigo mayores costos para las unidades de salud y los pacientes, además que la recuperación tiene una mayor duración y se asocia a un mayor riesgo de complicaciones maternas y neonatales. Sin embargo; no debería entenderse a la adolescencia como un factor indicativo o predisponente para la cesárea, ya que toda paciente requiere una juiciosa y adecuada valoración obstétrica, puesto que son las normas obstétricas y no la edad de la paciente, los que determinan la conducta a seguir en la atención de parto. (4) Es decir el parámetro de la adolescencia no es el único que debe considerarse antes de determinar una cesárea, sino también los demás factores que se relacionan con cualquier mujer embarazada. Cabe resaltar que al no ser las complicaciones médicas las más sobresalientes en la indicación de una cesárea, existen otro tipo de factores que vuelven a este grupo extremadamente vulnerable ante este procedimiento y la situación de embarazo, y es que los problemas psíquicos, sociales y psicológicos por las que una paciente adolescente en esa condición tiene que pasar pueden dejar una huella mucho más amplia que la de una cirugía. 30 1.5.1 Cambios Biológicos y Psicológicos en una adolescente sometida a cesárea Aspectos Biológicos o La mujer alcanza su madurez reproductiva hasta cinco años después de su primera menstruación por lo que un embarazo antes de tiempo podría traer mayores riesgos. o El cuerpo de una adolescente aún no se encuentra totalmente desarrollado, por lo que los diámetros pelvianos no poseen el adecuado tamaño para dar paso a un recorrido saludable del feto por el canal de parto, recurriendo al parto por cesárea que trae posibles complicaciones como infecciones o hemorragias. o La adolescente embarazada tiene un sistema inmune inmaduro, lo cual puede estar relacionado con la deficiente nutrición materna en gestantes muy jóvenes que generalmente conduce a anemia.(31) Aspectos Psicológicos o Una joven adolescente durante el embarazo puede presentar alteraciones emocionales, ya que debe asumir una multiplicidad de roles adultos, especialmente la maternidad, para los cuales no está psicológicamente madura ya que sigue siendo niña cognitiva, afectiva y económicamente por lo cual puede presentar problemas emocionales tales como depresión, síndrome del fracaso de la madre, sentimiento de pérdida de la juventud e incluso suicidio. (30) o Además en el plano social existe la deserción escolar, ya que la madre adolescente suele interrumpir o abandonar sus estudios y rara vez lo reanuda con posterioridad lo que conlleva a un nivel educativo bajo, disminuyendo la posibilidad de acceder a un trabajo digno que le permita satisfacer al menos sus necesidades básicas, situación que se ve agravada por la condición de madre soltera en que queda la mayoría de estas adolescentes, debido a que la pareja es generalmente un adolescente o joven que no asume su 31 responsabilidad paterna, provocando una situación de abandono afectivo, económico y social en la madre y el niño. (30,31) o Un embarazo le traerá a la joven, una variedad de inquietudes propias de la edad y sumadas a las de su estado, el miedo a las transformaciones de su cuerpo, preocupación por la actitud que el padre del niño tenga hacia ella, el abandono de su grupo de amigos y actividades de interés, dejar de salir y divertirse y tener que asumir quedarse en casa a cuidar a su bebe, tener que amamantarlo cada vez que llore durante la noche, sentimientos de frustración y arrepentimiento que puede volcar hacia el recién nacido en resentimiento por su nacimiento, pueden provocar depresiones, stress o trastornos de personalidad. o En una etapa tan delicada como lo es la adolescencia, el parto puede convertirse en un episodio traumático y más aún si se trata de una cesárea, aparecerán sentimientos de miedo a lo desconocido, a sufrir complicaciones, o a la muerte durante la cirugía. o El cambio de su imagen corporal será un nuevo golpe, muchas adolescentes se sentirán mutiladas al tener que mirar la cicatriz que la cesárea traerá como consecuencia y saber que la llevaran siempre como un recordatorio de ese suceso. o Una cesárea contribuirá a obstaculizar más la relación madre-hijo por el retraso del primer contacto con el bebe y por ende de la lactancia materna, al estar la madre fatigada y con anestesia aún después del término de la cirugía. 32 1.5.2 Características de la adolescente que las diferencia de la mujer adulta(32) o La adolescente tiene poca conciencia de salud, resultándole muy difícil asumir un auto cuidado debido a las circunstancias en que ocurrió el embarazo y las dificultades que éste le plantea. No tiene tiempo para pensar que debe concurrir regularmente a la consulta, ni comprende la importancia de los estudios complementarios, interpretándolos como castigo. Por ello hay que explicarle muy cuidadosamente para qué sirven y cómo se los realizarán. o La adolescente no ha elaborado aún la identidad de género: si no puede comprender cabalmente lo que es ser mujer, menos comprenderá el significado de tener un hijo. Puede manifestarse contenta por ello, siendo más una idealización de la maternidad que una visión real de ella. o Una característica de la niñez y de la adolescencia temprana y media es el pensamiento mágico, convencimiento de que las cosas van a ocurrir o no según sus deseos (ej.: "el parto no me va a doler"; "nos vamos a vivir juntos y nos vamos a mantener con lo que él gana"), lo que puede poner en riesgo a la adolescente y/o a su hijo. o Tienen menos información sobre todo el proceso, ya que las vicisitudes del embarazo, parto y crianza no son temas de conversación a esa edad. No han conversado con adultas comparando síntomas, por lo que el médico deberá brindar toda la información lo más clara posible. Como se puede ver existen múltiples complicaciones en una adolescente gestante, no solo en el plano médico, en el que posee los mismos riesgos que otra mujer embarazada mayor de edad, sino también en el ámbito psicológico, es necesario, entonces, que el personal de salud, especialmente enfermeras tengan conocimiento de los cuidados requeridos en este grupo vulnerable, para cubrir todas sus necesidades de atención de una manera integral. 33 1.6 Enfoque general de la incidencia de cesáreas en adolescentes en el Hospital Vicente Corral Moscoso, durante los meses de octubre a diciembre del 2013 Durante el periodo octubre-diciembre del 2013 se registraron un total de 464 cesáreas de las cuales tan solo 36 correspondieron a adolescentes menores de 18 años, lo que equivale a un 8%, porcentaje bajo en relación al 92% que corresponde al número de cesáreas de mujeres mayores a la edad establecida. 100% 80% 92% 60% 40% 8% 20% 0% MAYORES DE 18 AÑOS MENORES DE 18 AÑOS Ilustración 6 Cesáreas según el grupo de edad octubre-diciembre 2013, HVCM La siguiente ilustración nos muestra el índice de cesáreas por edades, referidas en el estudio, existiendo una mayor incidencia en la edad de 17 años que equivale al 47%. 50% 40% 47% 30% 20% 10% 25% 19% 8% 0% 14 Años 15 Años 16 Años 17 Años Ilustración 7Edad en pacientes sometidas a cesárea, octubre-diciembre 2013, HVCM 34 Se encuentra que la principal ocupación de las adolescentes sometidas a cesárea son los quehaceres domésticos con un 56%, lo cual deja ver que la mayoría no posee un empleo que pueda ayudar en los gastos económicos del recién nacido. 60% 50% 56% 40% 30% 20% 25% 10% 8% 11% 0% Empleada privada QQDD Estudiante Agricultura Ilustración 8Ocupación de las adolescentes con intervención de cesárea El estado civil predominante en el grupo de estudio, es Unión libre con un 50%, mientras un 36% se encuentra soltero y tan solo un 14% casado. Esto deja ver la poca estabilidad que la mayoría de pacientes posee para un compromiso y apoyo en la crianza del bebé. 50% 50% 40% 30% 36% 20% 14% 10% 0% Soltero Casado Unión libre Ilustración 9Estado civil de las adolescentes sometidas a cesárea, octubre-diciembre 2013, HVCM 35 En cuanto al nivel de estudios, se observa que un 44% tiene o cursa educación primaria, mientras un 56% posee o cursa educación secundaria. 60% 50% 56% 40% 44% 30% 20% 10% 0% Primaria Secundaria Ilustración 10Instrucción en adolescentes sometidas a cesárea, octubre-diciembre 2013, HVCM En la siguiente ilustración se observan los porcentajes de las principales indicaciones para cesárea en las adolescentes sometidas a este procedimiento, siendo el de mayor número DCP. (Desproporción Céfalo-Pélvico) 34% 35% 30% 25% 19% 20% 15% 10% 11% 8% 8% 8% 6% 3% 5% 3% 0% Ilustración 11Indicaciones de Cesárea en adolescentes, octubre-diciembre 2013, HVCM 36 En el siguiente gráfico se puede observar las semanas gestacionales de las adolescentes, predominando 37-41 semanas. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 69% 11% (29-33 semanas gestacionales) 20% 33-37 semanas gestacionales) 37-41 semanas gestacionales) Ilustración 12Número de semanas gestacionales en adolescentes, octubre-diciembre 2013, HVCM 37 1.7 Conclusiones La enfermería es una disciplina cuyo objeto es el cuidado de las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades enfermos o no, incluyendo diferentes funciones de cuidado directo en el domicilio o servicios de salud La atención a la adolescente debe ser una de los aspectos prioritarios en los establecimientos de salud, para enfrentar las dudas que surgen en cuanto al tema de sexualidad especialmente para interpretar y tratar de comprender actitudes en este grupo vulnerable y evitar consecuencias no deseadas, como es muchas veces el caso de un embarazo. La cesárea, a pesar de haberse convertido en un procedimiento frecuente hoy en día, no deja de tener ciertos riesgos para la madre y el recién nacido, especialmente en el caso de una adolescente, ya que esta aun no se encuentra en condiciones físicas y psicológicas para enfrentarse a esta situación. En la ciudad de cuenca, en el HVCM durante el periodo octubre diciembre, se registraron un total de 464 cesáreas, de las cuales 36 correspondieron a adolescentes menores de 18 años, lo que equivale a un bajo porcentaje en relación a el porcentaje de cesáreas en mujeres adultas. Por otro lado, se puede denotar la existencia de un bajo nivel académico, la falta de empleo y la poca estabilidad que la mayoría de las pacientes posee en una relación de pareja, lo que indica los aspectos emocionales que pueden estar en riesgo en una situación de embarazo y más aun a un procedimiento de cesárea. 38 CAPITULO II 2. MARCO METODOLOGICO 2.1 Hospital Vicente Corral Moscoso En el año de 1975 mediante acuerdo 4387 emitido por el Ministerio de Salud se designó a la institución con el nombre de Hospital Regional y Docente de la ciudad, Vicente Corral Moscoso. El Dr. Vicente Corral Moscoso fue un hombre que contribuyó en gran medida en las gestiones del nuevo hospital, es por esta razón que se designó con su nombre al nuevo hospital El 12 de abril de 1977 aniversario de los cuatrocientos veinte años de la fundación de Cuenca, se inauguró con una moderna infraestructura física y tecnológica el nuevo y moderno hospital de la ciudad, indudablemente este acontecimiento significó un nuevo hito trascendental en la historia médica de la región austral del país El hospital Vicente Corral Moscoso es un hospital de referencia provincial de tercer nivel de atención, depende del Ministerio de Salud Pública Está ubicado en el Sector Sureste de la ciudad de Cuenca, en la Av. 12 de Abril y Av. del Paraíso, en el barrio El Vergel, limitado al Norte con Gapal, al Sur por la Av. El Paraíso, al Este el Rio Tomebamba y al Oeste la calle Tomillo. Teléfono 4096000 La infraestructura del hospital es de ladrillo, concreto, el piso es de baldosa, tiene amplios balcones y ventanales con vista a todos los frentes, construido por 6 pisos y subterráneo, ocupados por los diferentes departamentos y servicios. (33) 2.1.1Misión El Hospital Vicente Corral Moscoso tiene por misión la siguiente: “Somos una entidad hospitalaria que en base a las normas y lineamientos del Sistema Nacional de Salud y en Coordinación con la red de Establecimientos de 39 Salud, brinda servicio integral de segundo nivel de acuerdo con los principios estipulados en la Constitución, con talento humano especializado y comprometido, tecnología de vanguardia y el impulso permanente a la investigación y el mejoramiento continuo de nuestros productos y servicios para satisfacer las demandas del usuario/a, ciudadanos(/a) que es nuestra razón de ser”(34) 2.1.2 Visión La visión es el sueño deseado de una organización, cómo espera verse y que le vean a futuro. La visión del Hospital Vicente Corral Moscoso es la siguiente: “Al 2013 el Hospital Vicente Corral Moscoso, es un moderno y dinamico sistema organizacional hospitalario con capacidad para gestionar procesos que responden a la demanda de servicios de salud de tercer nivel, aplica normas tecnicas de referencia y contrareferencia, sustentado en los principios generales del Sistema Nacional de Salud: Inclusion y Equidad Social, Bioetica, enfoque de genero, generacional, interculturalidad. Con calificada y reconocida acción de su talento humano especializado y capacitado, presupuesto acorde a sus reales necesidades operativas, infraestructura funcional, tecnologia de avanzada y abierta participacion social con veeduria ciudadana..” (34) 2.2 Departamento de Gíneco-Obstetricia(35) El Departamento de Ginesco-Obstetricia ocupa el primero y segundo piso de la institución, está formado por tres áreas bien delimitadas: Centro Obstetrico y Hospitalización ubicadas en el primer piso y Ginecología en el segundo piso. El Departamento de Gineco-Obstetricia dispone del siguiente personal: 12 enfermeras, 25 auxiliares y un numero de internos de enfermería indefinido, distribuidos en las tres áreas, que trabajan con el siguiente horario: 40 Enfermeras Mañana: 7h00-14h30 Tarde: 14h00-21h30 Velada: 21h30-7h00 Auxiliares e Internas de Enfermería Mañana: 7h30-13h30 Tarde: 13h30-19h30 Velada: 19h30-7h30 Todo el personal de enfermeria laboran turnos de siete horas y treinta minutos en la mañana y tarde y nueve horas con treinta minutos en el turno de velada. El personal de internos de enfermeria y auxiliares trabajan en turnos de seis horas en la mañana y tarde y doce horas en el turno de velada. 2.2.1 Centro Obstétrico Centro Obstetrico destinado a brindar atencion a pacientes en periodo de labor de parto, puerperio inmediato, recuperacion postparto a pacientes de alto riesgo y atencion al recien nacido Su organización funcional como estructural están acordes a la filosofía política y fines de la institución y de la Gestión de Enfermería. Depende en línea directa de la Gestión de Enfermería, manteniendo coordinación con el médico líder, docentes y con otros departamentos y servicios del hospital. Centro Obstetrico está conformado por dos salas de labor con la capacidad para cuatro pacientes en cada sala, dos salas de partos con dos camillas ginecológicas 41 en cada sala y una sala de recuperación postparto con capacidad para tres pacientes, destinadas a las pacientes con alguna complicación en el puerperio inmediato. Dos pequeños ambientes con lavabo para utilería limpia y utilería sucia respectivamente; un ambiente para la atención al recién nacido, estación de enfermería, dos salas de vestuario para personal masculino y femenino con su respectiva bateria sanitaria, lavabo y ducha, cada ambiente dispone de equipos, enseres y mueblería de acuerdo a necesidades detectadas. 2.2.2Área de Maternidad En esta área se brinda atención a usuarias en el periodo de puerperio inmediato, tratamiento clínico de diversas patologias, tratamiento pre y postoperatorio asi como la atencion al recién nacido. Cuenta con los siguientes ambientes: Sala Nº 109 con cuatro camas destinadas a pacientes en estado crítico Sala Nº 087 con tres camas Sala Nº 108 con cinco camas Sala Nº 105 con seis camas destinadas para atención de pacientes en el puerperio inmediato normal. Las salas Nº 103 y 101 destinadas para la atencion de pacientes en el post operatorio de cesárea, cada sala cuenta con batería de servicio higienico, lavabo y ducha El área de maternidad tiene capacidad para treinta camas. Además cuenta con estación de enfermería, dos ambientes de utilerías, baño para personal, cuarto de ropa limpia, cuarto de ropa sucia, bodega y cuarto de preparación para pacientes, cada uno se encuentra equipado y cuenta con enseres, equipos y materiales de acuerdo a las necesidades. 42 2.2.3 Área de Ginecología Está ubicada en el segundo piso, destinada a la atención de ususarias con patologías ginecológicas clínico quirurgicas, cuenta con los siguientes ambientes: Salas Nº 1030 y 1024 para hospitalización, con capacidad de 6 camas cada una, baterias de servicio higienico, lavabo y duchas Una sala Nº 1023 con dos camas para pacientes que requieren de aislamiento Una sala en donde se realiza el procedimiento de AMEU ( Aspiración manual endouterina) la misma que se encuentra equipada con lo necesario para este fin. El area cuenta en total con 14 camas. Ademas cuenta con estación de enfermería, baño para el personal, utileria, sala para exámenes ginecológicos y cuarto de ropa, cada uno se encuentra equipado y cuenta con enseres, equipos y materiales de acuerdo a las necesidades. Fundamentación metodológica 2.3 Tipo de estudio: La presente investigación utilizó un enfoque cualicuantitativo, documental, descriptivo y de corte transversal Cualitativo pues permite describir de forma sistematizada los cuidados brindados por las enfermeras a las pacientes adolescentes menores de 18 años con intervención quirúrgica de cesárea del Hospital “Vicente Corral Moscoso” de Cuenca. Cuantitativo porque para el estudio de campo se utilizó la estadística descriptiva que permite conocer datos específicos del problema de investigación. Este estudio es descriptivo porque determina las condiciones de las variables de la investigación, al mismo tiempo es aplicada, ya que ofrece propuestas para la solución del problema planteado Es de corte transversal debido a que la investigación se realizará en un período de tiempo establecido 43 2.3.1 Modalidad básica de investigación Investigación bibliográfica o documental Documental porque la información y datos se obtiene a través de documentos científicos como libros, revistas o fuentes técnicas para comprensión del problema de investigación. Investigación de campo El estudio realizado es de campo porque permite la recopilación de información en el lugar de los acontecimientos del Hospital “Vicente Corral Moscoso” de Cuenca, para ello se utilizó una encuesta como técnica de recolección de información, obteniendo el análisis e interpretación de los resultados estadísticos, con los que se logró plantear la propuesta que ayudará a proporcionar una atención integral de calidad y calidez a las pacientes menores de 18 años, intervenidas quirúrgicamente de cesárea 2.3.2 Métodos, técnicas e instrumentos Métodos Inductivo.- A través de este método se analizó otros aspectos como los factores de riesgo que conllevan a las complicaciones de la cesárea en adolescentes Deductivo.- Porque se detalla la estructura de la guía de atención para su posterior aplicación Analítico sintético.- A través de este método fue factible la posible comprensión de todo fenómeno e idea Histórico lógico.- Este método facilitó analizar científicamente hechos pasados, comparándolos con hechos actuales 44 Técnicas Observación Directa.- La observación es una técnica que consiste en observar atentamente el fenómeno, hecho o caso, tomar información y registrarla para su posterior análisis, en esta investigación se utilizó esta técnica porque se realizó un trabajo de campo para determinar las influencias que intervienen en este fenómeno y para validar los datos obtenidos Encuestas.- Se realizó a todo el personal de enfermería del área de GínecoObstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca, para conocer el manejo de la atención integral de enfermería que se está aplicando en las pacientes sometidas a cesárea, que consta de 16 preguntas cerradas, con respuestas de alternativa simple. El personal de enfermería son quienes proporcionan información escrita confiable, para el desarrollo de la investigación. (Anexo 5) Instrumentos de la investigación Historias clínicas Cuestionarios 2.3.3 Población y muestra Población.- El universo de estudio se encuentra estructurado por treinta y dos personas: nueve licenciadas de enfermería y veinte y tres auxiliares de enfermería que laboran en el área de Gíneco-Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso en turnos rotativos, las mismas que representan el 100% del universo Muestra.- Al tratarse de una población finita y limitada, no se procede al cálculo de muestra y la investigación se realiza con el 100% del personal. EXTRACTOS POBLACIÓN Enfermeras 9 Auxiliares de Enfermería 23 TOTAL 32 Tabla 1 Población y muestra 45 2.3.4 Área de estudio Área de hospitalización de Gíneco-Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca 2.3.5 Unidad de análisis.La constituyó el personal de enfermería del área de Gíneco-Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso que son en número de 32 y de quienes se obtuvo datos a través de la encuesta realizada sobre los cuidados que se brinda a las usuarias sometidas a cesárea 46 2.4 Análisis e interpretación de los resultados a la encuesta aplicada al personal de enfermería Preguntas Tabla 2¿Usted valora a la paciente en la sala de recuperación mediata, al momento del ingreso después del quirófano? Variable Cantidad Porcentaje Siempre 25 78% Rara vez 5 16% Nunca 2 6% Total 32 100% Ilustración 13¿Usted valora a la paciente en la sala de recuperación mediata, al momento del ingreso después del quirófano? 90% 80% 78% 70% 60% 50% 40% 30% 16% 20% 6% 10% 0% Siempre Rara vez Nunca Análisis.- Se puede observar que el 78% (n25) del personal de enfermería si valora a la paciente que ingresa a la sala de recuperación mediata después del quirófano, mientras un 16% (n5) asegura hacerlo en raras ocasiones, y un 6% (n2) manifiesta no hacerlo nunca. Interpretación.- En consecuencia se observa que un alto porcentaje de enfermeras si valoran a las pacientes, mientras las cifras de rara vez y nunca no son alarmantes. 47 Tabla 3¿Orienta a la paciente una vez que recupera el estado de conciencia (en caso de anestesia general), con respecto a su entorno? Variable Cantidad Porcentaje Siempre 20 63% Rara vez 12 37% Nunca 0 0% Total 32 100% Ilustración 14¿Orienta a la paciente una vez que recupera el estado de conciencia (en caso de anestesia general), con respecto a su entorno? 70% 63% 60% 50% 37% 40% 30% 20% 10% 0% 0% Siempre Rara vez Análisis.- Se puede observar que un 63% (n20) Nunca del personal afirma siempre orientar a la paciente una vez que recupera el estado de conciencia, un 37% (n12) manifestó hacerlo rara vez y un 0% nunca. Interpretación.- Por lo tanto existe un alto porcentaje del personal que se preocupa de este aspecto, brindando importancia al estado de orientación del entorno de la paciente, el porcentaje de la frecuencia Rara vez no es una cantidad insignificante, por lo que se puede saber que un número considerado del personal no le presta mayor atención a esta acción. 48 Tabla 4¿Lleva el control de perdidas uterinas, altura uterina, líquidos (ingresos de líquidos parenterales, excreción de orina, sondas, etc? Variable Cantidad Porcentaje Siempre 28 87 % Rara vez 4 13% Nunca 0 0% Total 32 100% Ilustración 15¿Lleva el control de perdidas uterinas, altura uterina, líquidos (ingresos de líquidos parenterales, excreción de orina, sondas, etc? 100% 90% 87% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 13% 10% 0% 0% Siempre Rara vez Nunca Análisis.- Un 87% (n28) del personal de enfermería manifestó llevar el control de pérdidas uterinas, altura uterina o líquidos, mientras un 13% (n4) rara vez realiza esta acción y un 0% nunca lo hace. Interpretación.- Un muy alto porcentaje del personal de enfermería lleva este control, así que es evidente la gran importancia asignada a esta acción que ayuda a evitar complicaciones, en relación al bajo índice de personal que rara vez lo hace. 49 Tabla 5¿Lleva el registro de fármacos administrados y las observaciones de sus efectos? Variable Cantidad Porcentaje Siempre 26 81% Rara vez 5 16% Nunca 1 3% Total 32 100% Ilustración 16¿Lleva el registro de fármacos administrados y las observaciones de sus efectos? 90% 81% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 16% 10% 3% 0% Siempre Rara vez Nunca Análisis.- Un 81% (n26) del personal de enfermería manifiesta siempre llevar el registro de fármacos administrados y las observaciones de sus efectos, un 16% (n5) afirma hacerlo raras veces y un 3% (n1) no hacerlo nunca. Interpretación.- De la misma manera un alto porcentaje del personal es responsable de la medicación y brinda la importancia y atención debida al control de los efectos que ciertos medicamentos puedan provocar, los porcentajes de rara vez y nunca no son bajos, por lo que se muestra un manejo adecuado de esta acción. 50 Tabla 6¿Controla la diuresis horaria de la paciente? Variable Cantidad Porcentaje Siempre 30 94% Rara vez 2 6% Nunca 0 0% Total 32 100% Ilustración 17¿Controla la diuresis horaria de la paciente? 100% 94% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 6% 0% 0% Siempre Rara vez Nunca Análisis.- Un 94% (n30) del personal de enfermería afirma controlar la diuresis horaria de la paciente, un 6 % (n2) lo hace rara vez y un 0% nunca. Interpretación.- el control de la diuresis horaria es un cuidado importante, ya que se contabiliza la cantidad de eliminación urinaria, para que exista un balance en el organismo, en relación con la ingesta oral y parenteral de las pacientes. Se puede observar que un alto porcentaje del personal está consciente de lo importante que es cumplir con esta actividad. 51 Tabla 7¿Controla la intensidad del dolor a través de la escala de EVA( Escala visual análoga del dolor) Variable Cantidad Porcentaje Siempre 21 66% Rara vez 9 28% Nunca 2 6% Total 32 100% Ilustración 18¿Controla la intensidad del dolor a través de la escala de EVA( Escala visual análoga del dolor)? 70% 66% 60% 50% 40% 28% 30% 20% 10% 6% 0% Siempre Rara vez Nunca Análisis.- Un 66% (n21) del personal de enfermería afirma controlar la intensidad del dolor a través de la escala EVA, un 28% (n9) raras veces y un 6% (n2) nunca lo hace. Interpretación.- La escala EVA permite medir la intensidad del dolor a través de la observación, como se observa en el gráfico, existe un buen porcentaje del personal que si lo hace, pero es preocupante las cifras de rara vez y nunca, dando a entender que la observación y escucha activa al paciente sobre el dolor muchas veces pasa desapercibido para el personal. 52 Tabla 8¿Explica a la usuaria la importancia del sangrado genital? Variable Cantidad Porcentaje Siempre 24 75% Rara vez 7 22% Nunca 1 3% Total 32 100% Ilustración 19 ¿Explica a la usuaria la importancia del sangrado genital? 80% 75% 70% 60% 50% 40% 30% 22% 20% 10% 3% 0% Siempre Rara vez Nunca Análisis.- Un 75% (n24) del personal de enfermería expresa siempre explicar a la usuaria la importancia del sangrado vaginal, mientras un 22% (n7) lo hace raras veces y un 3% (n1) nunca lo hace. Interpretación.-Es necesario educar a la paciente del por qué y la importancia del sangrado vaginal, para evitar temores y confusiones. Esta es una actividad de interacción necesaria entre el personal y las pacientes, podemos observar que un gran porcentaje cubre esa actividad de manera responsable, pero aun existe un buen número de personal que le asigna poca importancia al dialogo explicativo. 53 Tabla 9¿Usted protege la intimidad de la usuaria? Variable Cantidad Porcentaje Siempre 29 91% Rara vez 3 9% Nunca 0 0% Total 32 100% Ilustración 20¿Usted protege la intimidad de la usuaria? 100% 91% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 9% 10% 0% 0% Siempre Rara vez Nunca Análisis.- Un 91% (n29) del personal de enfermería, si protege la intimidad de la usuaria, mientras un 9% (n3) lo hace rara vez y un 0% nunca. Interpretación.- La protección de la intimidad de las pacientes es sumamente importante ya que con ello se respeta su integridad como mujer y madre, se puede observar que la gran mayoría del personal lo realiza, existiendo un mínimo porcentaje que se descuida de este importante aspecto. 54 Tabla 10¿Realiza el aseo genital después del parto o cesárea? Variable Cantidad Porcentaje Siempre 32 100% Rara vez 0 0% Nunca 0 0% Total 32 100% Ilustración 21¿Realiza el aseo genital después del parto o cesárea? 120% 100% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0% Rara vez Nunca 0% Siempre Análisis- Un 100% (n32) del personal de enfermería realiza el aseo genital después del parto o cesárea. Mientras un 0% rara vez y nunca. Interpretación.- la higiene personal de cada paciente constituye un factor importante para evitar posibles infecciones y un porcentaje total del personal de enfermería está consciente de este aspecto. 55 Tabla 11¿Usted orienta a las usuarias sobre la importancia de la deambulación y en cuanto tiempo debe hacerlo después del parto o la cesárea? Variable Cantidad Porcentaje Siempre 25 78% Rara vez 7 22% Nunca 0 0% Total 32 100% Ilustración 22¿Usted orienta a las usuarias sobre la importancia de la deambulación y en cuanto tiempo debe hacerlo después del parto o la cesárea? 90% 80% 78% 70% 60% 50% 40% 30% 22% 20% 10% 0% 0% Siempre Rara vez Nunca Análisis.- Un 78% (n25) del personal de enfermería manifiesta siempre orientar sobre la importancia de la deambulación a la paciente, mientras un 22% (n7) lo hace raras veces y un 0% nunca. Interpretación.- La deambulación en las pacientes de postcesárea es primordial para un buen peristaltismo intestinal, por ende la correcta orientación a las pacientes es una necesidad continua que el personal hace en su gran mayoría, aunque aún existe un porcentaje que no lo realiza. 56 Tabla 12¿Explica sobre la importancia de la expulsión de gases después del parto o cesárea? Variable Cantidad Porcentaje Siempre 21 66% Rara vez 11 34% Nunca 0 0% Total 32 100% Ilustración 23¿Explica sobre la importancia de la expulsión de gases después del parto o cesárea? 70% 66% 60% 50% 40% 34% 30% 20% 10% 0% 0% Siempre Rara vez Nunca Análisis.- Un 66% (n21) del personal de enfermería afirma siempre explicar la importancia de la expulsión de gases a las pacientes mientras un 34% afirma hacerlo raras veces y un 0% nunca. Interpretación.- La distención abdominal es un problema que presentan estas pacientes por no realizar una correcta deambulación dándose como consecuencia la acumulación de gases que provoca dolor. Se puede observar que un gran porcentaje del personal se preocupa por explicar este aspecto, pero aún existe descuido en esta orientación al igual que en otras. 57 Tabla 13¿Informa a la usuaria o a su familia sobre el riesgo de caídas o mareos después del parto o cesárea? Variable Cantidad Porcentaje Siempre 25 78% Rara vez 7 22% Nunca 0 0% Total 32 100% Ilustración 24¿Informa a la usuaria o a su familia sobre el riesgo de caídas o mareos después del parto o cesárea? 90% 80% 78% 70% 60% 50% 40% 30% 22% 20% 10% 0% 0% Siempre Rara vez Nunca Análisis.- Un 78% (n25) del personal de enfermería manifiesta siempre informar a la paciente o a su familia sobre el riesgo de caídas, mientras un 22% (n7) lo hace rara vez y un 0% nunca. Interpretación.- Aunque un gran porcentaje del personal realiza esta acción, manifiestan que la explicación se da solamente a las usuarias, mas no a sus familiares, de esta manera se deslinda el apoyo que la familia pueda brindar a la paciente en su recuperación. 58 Tabla 14¿Conserva la seguridad de la paciente y promueve su comodidad? Variable Cantidad Porcentaje Siempre 30 94% Rara vez 2 6% Nunca 0 0% Total 32 100% Ilustración 25¿Conserva la seguridad de la paciente y promueve su comodidad? 100% 94% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 6% 10% 0% 0% Siempre Rara vez Nunca Análisis.- Un 94% (n30) del personal de enfermería afirma siempre conservar la seguridad de la paciente y promover su comodidad, mientras un 6% (n2) lo hace raras veces y un 0% nunca. Interpretación.- El confort que se brinda a las pacientes para una buena estadía hospitalaria debe estar acompañado siempre de la vigilancia por su seguridad, labor que un porcentaje muy alto de enfermeras toma en cuenta, persistiendo de todas maneras una mínima cantidad de quienes olvidan este asunto. 59 Tabla 15¿Usted vigila diariamente el apósito que cubre herida quirúrgica, sangrado, aumento del dolor y posibles signos inflamatorios o dehiscencia de la herida? Variable Cantidad Porcentaje Siempre 28 87% Rara vez 4 13% Nunca 0 0% Total 32 100% Ilustración 26¿Usted vigila diariamente el apósito que cubre herida quirúrgica, sangrado, aumento del dolor y posibles signos inflamatorios o dehiscencia de la herida? 100% 87% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 13% 10% 0% 0% Siempre Análisis.- Un 87% Rara vez Nunca (n28) del personal de enfermería afirma siempre vigilar diariamente el apósito que cubre herida quirúrgica, sangrado, aumento del dolor y posibles signos inflamatorios o dehiscencia de la herida, mientras un 13% (n4) lo hace raras veces y un 0% nunca. Interpretación.- Se debe evaluar los focos de infección en una herida para prevenir futuras complicaciones a través de la observación y vigilancia, en el grafico se puede ver que el personal siempre está pendiente de esta actividad, contrastando con el mínimo porcentaje del personal que no lo realiza 60 Tabla 16¿Usted aplica el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), según las condiciones de la paciente? Variable Cantidad Porcentaje Siempre 24 75% Rara vez 8 25% Nunca 0 0% Total 32 100% Ilustración 27¿Usted aplica el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), según las condiciones de la paciente? 80% 75% 70% 60% 50% 40% 30% 25% 20% 10% 0% 0% Siempre Rara vez Nunca Análisis.- Un 75% (n24) del personal de enfermería manifiesta siempre aplicar el PAE a la paciente, mientras un 25% (n8) lo hace raras veces y un 0% nunca. Interpretación.- La aplicación del proceso de atención de enfermería demuestra responsabilidad profesional del personal de enfermería para el mejoramiento de la intervención hacia las pacientes, un alto número del personal lo realiza, pero aun existe quienes no lo aplican frecuentemente. 61 Tabla 17¿Realiza la evaluación de su plan de cuidados de enfermería? Variable Cantidad Porcentaje Siempre 23 72% Rara vez 8 25% Nunca 1 3% Total 32 100% Ilustración 28¿Realiza la evaluación de su plan de cuidados de enfermería? 80% 72% 70% 60% 50% 40% 30% 25% 20% 10% 3% 0% Siempre Rara vez Nunca Análisis.- Un 72%(n23) del personal de enfermería manifiesta siempre realizar la evaluación de su PAE, mientras un 25% (n8) lo hace raras veces y un 3% (n1) no lo hace nunca. Interpretación.- La evaluación del plan de cuidado de enfermería permite valorar la efectividad de las intervenciones enfermeras y su repercusión sobre los objetivos conseguidos. Una gran mayoría del personal evalúa su plan de cuidados y su eficaz cumplimiento, pero aún un porcentaje de personal no evalúa con frecuencia a las pacientes, y un mínimo número nunca lo hace. 62 2.5 Conclusiones A partir de la aplicación de la encuesta al personal de enfermería, así como su posterior análisis e interpretación, se pueden señalar las siguientes conclusiones: En su mayoría, el personal de enfermería cumple con los cuidados básicos en pacientes con intervención quirúrgica de cesárea, lo cual no significa que no existan falencias en la aplicación de algunas actividades, o no se pueda trabajar en una mejora de un plan de cuidados integral y unificado para el grupo de pacientes sometidas a este procedimiento especialmente adolescentes. Al analizar los resultados se puede verificar que un grupo considerable de enfermeras no se preocupa por valorar el estado de conciencia de las pacientes después de la anestesia, de igual manera un número elevado del personal no considera el dolor a través de la escala EVA, lo cual da a entender la necesidad de una mayor escucha activa a las manifestaciones o lamentos de las pacientes. Otro aspecto importante a considerar, es el aumento en los porcentajes de respuestas de “Rara vez” por parte del personal, cuando de informar, orientar o explicar algunos detalles significativos a la paciente se trata, un número considerable de enfermeras, no brinda de manera frecuente explicaciones a la paciente o a su familia sobre la importancia del sangrado vaginal, la deambulación, expulsión de gases o riesgo de caídas después de una cesárea, dando esto como resultado una escasa comunicación entre el personal y la paciente, limitándose así a cuidados puramente científicos. Por otro lado, en contrariedad al punto anterior, porcentajes casi totales del personal, muestran su cuidado y preocupación en cuanto al aseo genital de la paciente, en proteger su intimidad de mujer, y conservar su seguridad y comodidad. Se señala también que un 25% del personal de enfermería aún no brinda la debida importancia a la elaboración, aplicación y evaluación a su plan de cuidados de enfermería. 63 CAPITULO III 3. MARCO PROPOSITIVO 3.1 GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES ADOLESCENTES MENORES DE 18 AÑOS CON INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE CESÁREA 3.1.1 Introducción La adolescencia, es una etapa de trascendental importancia en la vida del ser humano, es un período entre la niñez y la edad adulta que se inicia con los cambios puberales y se caracteriza por profundas transformaciones biológicas, psicológicas y sociales, muchas de ellas generadoras de crisis, conflictos y contradicciones.(36)El incremento del embarazo en esta población, en la actualidad ha generado una situación alarmante a nivel mundial y nacional, demostrando aun la escasa información o educación que esta población posee respecto al tema. Con la elaboración de la presente Guía de Atención de Enfermería a Pacientes Adolescentes menores de 18 años sometidas a cesárea, se pretende fortalecer los conocimientos y aptitudes en el personal de enfermería del área de GínecoObstetricia del Hospital Regional “Vicente Corral Moscoso” la misma que estará encaminada a unificar criterios y mejorar la atención integral a las pacientes de una manera individualizada y humanizada, con la coordinación de actividades de una forma organizada. 3.1.2 Objetivo general Presentar una guía de atención, dirigida a mejorar la calidad de los cuidados de enfermería a pacientes adolescentes con intervención quirúrgica de cesárea, fundamentada en conocimientos científicos y un enfoque holístico. 64 3.1.3 Objetivos específicos Indicar pautas elementales que permitan brindar una atención eficiente en cesáreas adolescentes. Unificar criterios o procedimientos según las necesidades primordiales de las pacientes. Identificar los impactos psicológicos del embarazo en esta población vulnerable. PERSONAL ENCARGADO DE LA SUPERVISION Enfermera líder de Gíneco-Obstetricia Enfermeras de cuidado directo Personal auxiliar de enfermería 3.1.4 Propósitos Optimizar los conocimientos del personal de enfermería del Área de GínecoObstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca, respecto a los cuidados en pacientes adolescentes sometidas a cesárea, durante los periodos prequirúrgico, y postquirúrgico, para fomentar una atención integral y evitar posibles complicaciones en este grupo vulnerable. 3.1.5 Descripción de la propuesta La propuesta presentada surge luego de haber realizado una investigación bibliográfica acerca de la cesárea y su impacto en las adolescentes, así como una investigación de campo acerca de los conocimientos del personal de enfermería respecto a los cuidados necesarios en este procedimiento, lo que demostró que aunque la mayoría de los cuidados son aplicados, se podría aún mejorar la atención a través de una mayor comunicación y orientación a las pacientes y su familia. Por esta razón la necesidad de elaboración de una guía que oriente al personal de enfermería en los cuidados integrales pre y post quirúrgicos mediante el 65 Proceso de Atención de Enfermería (PAE), favoreciendo su pronta recuperación y disminuir sus días de estada en el hospital 3.1.6 Análisis de factibilidad La elaboración de la guía cuenta con el apoyo del departamento de docencia del Hospital Vicente Corral Moscoso y con el respaldo de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, además de la colaboración del personal de enfermería que labora en el servicio de Gíneco-Obstetricia, lo cual indica la factibilidad de la presente investigación. 66 3.1.7 Flujograma de guía de atención de enfermería para pacientes adolescentes sometidas a cesárea, período preoperatorio. INICIO Recepción del paciente Revisar la historia clínica de la paciente Verificar los exámenes de laboratorio Traslado al cuarto de tratamiento Preparación del área operatoria Control de los signos vitales Retirar todos los objetos de metal Comprobar si la paciente se mantiene en ayunas Revisar que la paciente no tenga esmalte en las uñas Brindar medidas de confort y apoyo emocional NO Realizar el reporte de enfermería Registrar el ingreso en el censo diario Registrar la medicación administrada. Complicaciones en paciente SI Ingreso a quirófano para cesárea programada normalmente Egreso a la sala de recuperación 67 Valoración médica Administración de medicación de rescate Ingreso a quirófano para cesárea urgente 3.1.8 Flujograma de guía de atención de enfermería para pacientes adolescentes sometidas a cesárea, periodo postoperatorio inmediato y mediato. INICIO Recepción del paciente Control del estado de consciencia. Control de la intensidad del dolor: EVA Revisar la herida quirúrgica Controlar constantes vitales Palpar cuidadosamente el fondo uterino Evaluar las pérdidas uterinas, color, olor y la presencia de coágulos. Observar la presencia de sonda vesical, características de la orina, control de ingesta y eliminación, si así lo requiere. Administrar analgésicos según prescripción médica Permitir un espacio cómodo y reconfortable para descanso Fomentar el vinculo entre la madre y el recién nacido Apoyo emocional SI Valoración Médica Administración de Complicaciones del paciente NO Egreso de la paciente a su hogar medicación prescrita Revisión de la Historia clínica Registro en Kardex Ingreso de datos de paciente al sistema Apoyo emocional FIN 68 PROPUESTA Nº 1 GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES ADOLESCENTES MENORES DE 18 AÑOS CON INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE CESÁREA HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO DE CUENCA AUTORA: LIC NORMA MOROCHO TUTORA: DRA. GRIMANESA FONSECA CUENCA 2014 69 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN LOS PERÍODOS DE PRE, TRANS Y POST-OPERATORIO EN PACIENTES ADOLESCENTES CON INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE CESÁREA APLICANDO EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Proceso de atención de enfermería.- Etapas del proceso de enfermería.- Se realiza a través de cinco pasos: Valoración Diagnósticos de enfermería Planificación Ejecución Evaluación. VALORACION.- Es la recolección y organización de datos que conciernen a la persona, familia y entorno, mediante la historia clínica, examen físico, y pruebas diagnósticas. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores En esta etapa se controla los signos vitales de la puérpera como son: presión arterial, pulso, valorando frecuencia y regularidad, la temperatura puede aumentar durante las primera 24 horas a causa de la deshidratación. Si los signos vitales están dentro de los límites normales se debe valorar cada 2 horas, 4 horas y posterior cada 8 horas durante su hospitalización. En la valoración de la puérpera influye: la situación emocional de la madre, su nivel de energía, el grado de molestias físicas, hambre y sed, la ingesta y eliminación de líquidos.(37) Valoración del fondo uterino. La estructura del fondo uterino debe ser firme, redondeada y lisa. Cuando el fondo está suave y poco firme indica atonía o subinvolución. Para valorar el fondo con precisión es necesario que la vejiga esté vacía, un globo vesical desplaza al útero y eleva la altura del fondo. 70 Control de loquios. Se debe valorar color, cantidad, olor y consistencia se debe enseñar a la puérpera de que es normal que existan coágulos, sin embargo, no es normal la presencia de coágulos grandes que debe informar inmediato la enfermera para realizar una mayor evaluación. Los loquios deben calcularse de la siguiente manera: Escasos: menos de 2,5 cm. En un apósito o toalla sanitaria. Ligeros: menos de 10 cm. Moderados: menos de 15 cm. Abundantes: más de 15 cm Excesivos: saturación del apósito en un lapso de 15 minutos. Valoración de la vejiga. Se debe valorar el estado de la vejiga urinaria y se requieren de la intervención de la enfermera, quien debe valorar, la frecuencia de micciones, la cantidad de orina o la capacidad para orinar. Valoración de mamas. Valorar si están suaves, firmes, con presencia de calostro. Observar presencia de grietas a nivel de pezones Valoración de enfermería en complicaciones del puerperio inmediato Hemorragia Revisar la historia clínica para identificar factores del riesgo Establecer estrecho contacto con la paciente durante las primeras horas del puerperio Verificar los signos vitales y palpación del útero cada 15 minutos Estimular los pezones para que la glándula hipófisis libere oxitócica y se produzca la contracción del útero Dar ligeros masajes al útero así de esta manera libera prostaglandinas logrando una rápida contracción uterina. 71 Animar a la paciente a que orine con frecuencia, puesto que la vejiga llena empuja el útero hacia el abdomen, dificulta el masaje y puede existir una posible hemorragia. Hipotensión Control de la presión arterial Colocar a la paciente en posición decúbito dorsal Elevar las extremidades a 45º Aumento del goteo de la vía parenteral. Hipertensión Debe controlarse la presión arterial cada 15 minutos durante las primeras horas luego cada hora en pacientes con preeclampsia. Retención urinaria Controlar ingesta y eliminación durante las 24 horas Anotar el momento de la primera micción Promover la deambulación DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN EL PUERPERIO La enfermera, una vez obtenido los datos, establece diagnósticos de enfermería que guían la planificación de los cuidados. De acuerdo a las necesidades de las puérperas, prioriza, establece estrategias, objetivos, metas. Entre los siguientes están Riesgo de aspiración relacionado con la intervención quirúrgica Riesgo de hemorragias relacionado con la intervención quirúrgica o atonía uterina Riesgo de retención urinaria relacionado con la pérdida de tono de la musculatura pélvica y edema uretral Dolor agudo relacionado con herida quirúrgica, entuertos. Riesgo de estreñimiento relacionado con temor a la dehiscencia de la herida, dolor. 72 Hipertermia relacionada con el proceso fisiológico del parto. Riesgo de caídas relacionado con hipovolemia o hipotensión ortostática Deterioro de la integridad tisular relacionado con la herida quirúrgica Riesgo de lactancia materna ineficaz relacionado con dificultad de succión, déficit de conocimientos y habilidad materna, anomalías del pezón, problemas de salud materna e interferencias familiares y sociales PLANIFICACIÓN.- Permite fijar metas, objetivos y priorizar diagnóstico de enfermería. EJECUCIÓN.- Implica la iniciación del plan de atención de enfermería y el logro de los resultados El personal de enfermería debe determinar, con cuidado, las intervenciones prioritarias para identificar y evitar las posibles complicaciones y satisfacer las necesidades de la paciente puérpera y de la familia. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PERIODO PREOPERATORIO Comienza con la decisión de efectuar la intervención quirúrgica. Termina con el paciente en el quirófano. En este proceso se efectúan todas las preparaciones, tanto administrativas, como clínicas del paciente sometido a una cirugía. El manejo del cuidado del paciente se planifica con base en la historia médica del paciente realizándose una valoración integral para planificar y dar comienzo a las intervenciones. (38) La participación de enfermería se enfoca en la fase preoperatoria desde la satisfacción de las necesidades físicas fisiológicas emocionales, enfatizando en la ansiedad, miedo y angustia. Revisión de la Historia Clínica: La historia clínica de la paciente deberá contener: Hojas de enfermería Hojas de ingreso Notas médicas 73 Consentimiento informado Exámenes de laboratorio. Control constante de los signos vitales. Retirar todos los objetos de metal como prótesis, placas de metal y joyas de la paciente. Comprobar si la paciente se mantiene en ayunas. Revisar que la paciente no tenga esmalte en las uñas. La paciente será desprovista de su ropa y conservara únicamente una bata suministrada por la enfermera, se cubrirá su cabeza con un gorro quirúrgico y utilizara zapatones. Procurar que la paciente miccione antes de ser trasladada a quirófano, dependiendo del tiempo de la cirugía se colocara una sonda vesical para evitar que la vejiga esté distendida o puedan surgir complicaciones. Canalizar, de preferencia en el antebrazo, con catlon Nro. 18. Administración de medicamentos pre anestésicos 30 a 45 min. antes de la intervención quirúrgica, por indicación médica. Preparación del área operatoria. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PERIODO TRANSOPERATORIO El tiempo que transcurre desde que la paciente está en la sala de operaciones hasta que son retirados los campos quirúrgicos, constituye el acto quirúrgico y en el intervienen diversos miembros del equipo de salud, cada uno de ellos con funciones específicas, pero unidos en un objetivo común, que es proporcionar la máxima seguridad y eficiencia a la paciente que será intervenida. En este periodo se debe anotar a qué hora inicio la cirugía.(39) INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PERIODO POSTOPERATORIO Comienza con las trasferencias de la paciente a la sala de recuperación y termina con la valoración seriada en la clínica o en el hogar. Esta etapa puede ser variable y su tiempo está relacionado con la complejidad de la cirugía. 74 (38) Puerperio Inmediato El puerperio inmediato constituyen las primeras 24 horas después de la cesárea o parto. En donde la puérpera es observada y valorada cuidadosamente para evitar hemorragias y shock hipovolémico. La paciente pasará al área de reanimación postoperatoria donde estará unas 2 horas para seguir control y tratamiento postoperatorio, en donde se realizaran los siguientes cuidados: Permitir un espacio cómodo y reconfortable para la recuperación de la paciente. Valoración hemodinámica y respiratoria: con monitorización continua de signos vitales. Anotación de constantes cada 15-30 minutos durante 1 o 2 horas: temperatura, frecuencia cardíaca y tensión arterial. Revisar la herida quirúrgica en busca de signos de inflamación, rubor, secreción o calor. Observar la presencia de sonda vesical, características de la orina, control de ingesta y eliminación, si así lo requiere. Evaluar las pérdidas uterinas, color, olor y la presencia de coágulos. Interrogar a la paciente sobre el número de toallas sanitarias que emplea y el grado de saturación de éstas. Control del estado de consciencia. Control de la intensidad del dolor: EVA Siempre que sea posible, el neonato permanecerá con la puérpera durante estas dos horas de reanimación inmediata, para iniciar el contacto madrehijo y la lactancia materna. En los casos en los que el estado materno no permita un contacto adecuado madre-hijo, el neonato se trasladará a la sala de recién nacidos Puerperio mediato y tardío. El puerperio mediato es el período que comprende desde las 24 horas después del parto hasta las 72 horas y el tardío, desde las 72 horas después del parto 75 hasta la aparición de la primera menstruación después del parto. Se tomaran las siguientes medidas: Mantener el apósito compresivo de la herida durante 24 horas, y realizar una cura diaria de la misma. Evaluar diariamente el sangrado, aumento del dolor, para determinar indicios de hematomas, hemorragia o infección. Controlar constantes vitales, especialmente temperatura, frecuencia cardiaca y presión arterial, porque si se encuentran alterados son signos de una posible hemorragia uterina, o señal de infección de la herida quirúrgica. Administrar analgésicos según prescripción médica para alivio del dolor. Iniciar la ingesta hídrica a las 6 horas de la cirugía, y progresar la dieta si la paciente la tolera. Permitir un descanso adecuado a la paciente, ya que esto contribuye para que la madre se encuentre cómoda y libre de preocupaciones. Fomentar el vínculo entre la madre y el recién nacido, para asegurar el bienestar físico del lactante, pues facilita la alimentación a libre demanda y promueve el proceso de apego. Ayudar a las pacientes a toser cada dos horas durante 24 horas y animar a la deambulación progresiva a partir de las primeras 6 horas del post operatorio. Examinar las mamas cuidadosamente determinando si se encuentran blandas, o aumentadas de tamaño. Los pezones no deberán tener grietas o laceraciones, ya que esto permite un fácil acceso a las bacterias. Palpar el fondo uterino para comprobar altura, tono y prevenir hemorragia, en circunstancias normales el útero es un órgano sensible que reacciona rápidamente a la estimulación táctil. Si se encuentra firme, bien contraído y no aumenta de tamaño, no es necesario ni conveniente estimularlo, porque puede causar fatiga muscular lo que podrá estimular de nuevo la aparición de relajación y hemorragia. Observar y evaluar los loquios para determinar señales de hemorragia y anotar color, olor, cantidad. La cantidad de loquios varia siendo más 76 numerosos en las multíparas que en las primíparas, aunque en la cesárea muchas de las veces se presentan en menor cantidad. Prevenir infecciones a través del correcto lavado de manos antes y después de atender a la paciente, o manejar artículos o equipos utilizados. La estancia hospitalaria recomendada tras una cesárea es entre 3 y 4 días. Si la paciente lo solicita y el estado materno lo permite, se podrá considerar un alta más temprana. EVALUACIÓN.En el momento del alta la mujer debe estar informada de todo lo relacionado con su autocuidado y el cuidado de su hijo y presentar las características siguientes: Puérpera asintomática. Hemoglobina y hematocrito deben estar dentro de límites aceptables. Los signos vitales deben estar normales. Buena involución uterina. Los loquios deben estar normales en relación con los días del puerperio. Estado normal de las mamas. Lactancia materna eficaz. Ausencia de infección. Planificación familiar. Ausencia de dolor en mamas y periné. Volumen de líquido normal. Apetito normal. Termorregulación eficaz. Reposo y sueño adecuado. No interrupción de la lactancia materna. No ha presentado fatiga. En el hogar:Cuando surgen dificultades, las familias que son capaces de identificar y emplear los recursos adecuados, son las que han obtenido los beneficios de los cuidados de enfermería. 77 Los cuidados de enfermería tienen éxito cuando la madre es capaz de realizar los cuidados personales y del recién nacido durante las primeras semanas en el hogar. La eficacia de los cuidados se determina mediante los resultados entre madre y familia, e interacción satisfactoria entre madre y recién nacido. La madre y familia deciden que sus dudas quedan resueltas y se sienten capaces de afrontar los nuevos procesos familiares. (40) INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL EMBARAZO DE ADOLESCENTES Prevención Ofrecer un ambiente de confianza a la población adolescente, donde los jóvenes se sientan escuchados, con sus dudas resueltas y sientan que su intimidad está siendo protegida. Brindar educación sexual y reproductiva que incluya, la morfofisiología y planificación familiar, satisfaciendo las necesidades individuales, inquietudes o dudas que se presenten, de una manera afectiva, libre de discriminación y prejuicios. Fomentar la información a los adolescentes acerca de sus derechos sexuales y reproductivos. Brindar educación oportuna, veraz y clara a los adolescentes acerca de la importancia del uso de los métodos anticonceptivos, y la correcta identificación del método adecuado según las necesidades personales. Hacer partícipe a los padres, en la educación sexual de sus hijos para que a través de ellos exista un lazo de confianza que permita a los adolescentes sentirse más seguros. Durante el embarazo Dar a conocer la importancia de los controles prenatales, para orientar a la madre adolescente acerca de los complicaciones durante el embarazo. 78 factores de riesgo y posibles Brindar un cuidado de enfermería humano, sin discriminación y respetando su integridad como madre independientemente de su edad biológica. Ayudar a identificar a la madre adolescente, pareja y familia los signos de alerta a tomar en cuenta durante el curso del embarazo para evitar posibles complicaciones. Promover conductas y actitudes positivas a la gestante, su pareja y familia con respecto al embarazo, su nueva vida, responsabilidades y el bebe por nacer. La enfermera debe recordar siempre la importancia y el impacto que tiene para una adolescente convertirse en madre, sobre todo en el periodo post parto donde se pueden presentar más episodios depresivos, que necesitan de la comprensión de los profesionales de salud Incentivar a la nueva madre a continuar con sus estudios normalmente y a promover en ella un estilo de vida saludable y positivo. PROPUESTA Nº 2 El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método a través del cual se aplica el marco teórico a la práctica real de enfermería de una manera racional, lógica y sistemática, centrados en el logro de resultados esperados de acuerdo a las necesidades del paciente, familia y comunidad. 79 3.2PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES ADOLESCENTES SOMETIDAS A CESÁREA (PAE) OBJETIVOS o o Brindar medidas de confort a la paciente durante su estadía en el hospital. Incentivar a la paciente a realizar técnicas de relajación para conciliar el sueño. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC 00198Trastorno del patrón de sueño m/p quejas verbales de no sentirse bien descansado, informes de haberse despertado, r/c Interrupciones (p. ej. Administración de terapias, control, pruebas de laboratorio). 1850 Mejorar el sueño Incluir el ciclo regular de sueño/ vigilia del paciente en la planificación de cuidados - - Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente. Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño. INDICADORES DE EVALUACION NOC 0004 Sueño 000406 Sueño Interrumpido - Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño. 000302 Patrón del descanso 000305 Descansado mentalmente 000308 Descansado 5880 Técnicas de relajación Sentarse y hablar con el paciente. - Favorecer una respiración lenta, profunda intencionadamente. - Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad. - Reafirmar al paciente en su seguridad personal - Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad. - Reafirmar al paciente en su seguridad personal 80 - Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno - Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado 0003 Descanso 000304 Descansado físicamente Definición.Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos. ESCALA DE MEDICION emocionalmente - OBJETIVOS o Proporcionar información detallada y oportuna acerca de los procedimientos a realizarse a la paciente. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC 00126 Conocimientos 5610 Enseñanza Pre quirúrgica Informar al paciente y al ser querido acerca de la fecha, hora y lugar programados para la cirugía deficientes m/p Seguimiento inexacto de las instrucciones, - Informar al paciente/ ser querido de la duración esperada de la operación. - Evaluar la ansiedad del paciente o ser querido relacionada con la cirugía. - Describir toda la medicación preoperatoria, los efectos de la misma en el paciente y el fundamento de su utilización. - Determinar las expectativas del paciente acerca de la cirugía. Verbalización del problema, r/c Poca Incentivar a la paciente y a su recursos para obtener la interpretación de la información. pareja a familiarizarse con su nueva condición de padres 1813 Conocimiento: Régimen terapéutico. 181301 Descripción de la justificación del régimen terapéutico. 181304 Descripción de los efectos esperados del tratamiento. 181309Descripción de los procedimientos prescritos. familiaridad con los información, Mala o INDICADORES DE EVALUACION NOC Definición:Carencia o deficiencia de 8300 Fomentar la paternidad Animar a las madres a recibir atención prenatal temprana y regular. información cognitiva relacionada con un tema - Ayudar a los padres en el cambio de papeles y en las expectativas de la paternidad. - Ayudar a los padres a desarrollar, mantener y utilizar sistemas de apoyo social. - Escuchar los problemas y las preocupaciones de los padres sin juzgarlos específico. 81 1818 Conocimiento: Salud materna en el puerperio. 181801 Descripción de sensaciones físicas normales después del parto. 1818114 Descripción de los cambios mamarios. 1818115 Descripción de los patrones de involución uterina. 181809 Descripción del cuidado de la incisión de cesárea. 181810 Descripción de las técnicas de estimulación de la tos después de la cirugía. ESCALA DE MEDICION -Ninguno -Escaso -Moderado -Sustancial -Extenso OBJETIVOS o Disminuir la ansiedad ocasionada por el procedimiento DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 00146 Ansiedad m/p Expresión de Ayudar a la paciente a despejar sus dudas, brindando una adecuada información para disminuir su temor. 5820 Disminución de la ansiedad. - Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. preocupaciones debidas a cambios en o INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC acontecimientos vitales, angustia, temor, r/c miedo a la intervención - Crear un ambiente que facilite la confianza. - Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. quirúrgica. Definición.- Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. 5610 Enseñanza Pre quirúrgica - Conocer las experiencias quirúrgicas previas del paciente y el nivel de conocimiento relacionado con la cirugía. - Evaluar la ansiedad del paciente / ser querido relacionada con la cirugía - Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, si procede. 82 INDICADORES DE EVALUACION NOC 1402 Autocontrol de la ansiedad 140204 Busca información para reducir la ansiedad. 140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad. 140217 Controla la respuesta de ansiedad. ESCALA DE MEDICION - Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado 1211 Nivel de Ansiedad 121102 Impaciencia 121117 Ansiedad verbalizada 121118 Preocupación exagerada por eventos vitales. - Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno OBJETIVOS o DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC Brindar medidas de 00016 Deterioro de la 0580 Sondaje Vesical comodidad y confort eliminación urinaria r/c - la portación de sonda o Mantener la higiene vesical. perineal adecuada Definición: Disfunción en la eliminación urinaria. - INDICADORES DE EVALUACION NOC 0503 Eliminación Urinaria Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención. Mantener una técnica aséptica estricta. Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado. Controlar la ingesta y eliminación ESCALA DE MEDICION - 05030I Patrón de eliminación. - 050303 Cantidad de orina. - 050307 Digestión de líquidos - adecuados. - 1876 Cuidados del catéter urinario - Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario. - Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares. - Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato. - Extraer el catéter lo antes posible. Vigilar que se inicia micción espontánea tras la extracción del catéter. 83 Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido o OBJETIVOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Informar sobre la 00085 Deterioro de la 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito 0200 Ambular importancia de la movilidad física m/p - 020002 Carnina con marcha eficaz. deambulación dificultad para girarse, Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad /ejercicio prescrito. precoz a partir de enlentecimiento de los - las 8 horas. movimientos r/c dolor por Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ ejercicio prescrito - Enseñar al paciente cómo controlar la tolerancia a la actividad / ejercicio. herida quirúrgica. Definición.- Limitación INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC 0221 Terapia de ejercicios: ambulación independiente, - Vestir al paciente con prendas cómodas. intencionado del cuerpo o - Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno. 020003 Camina a paso lento. - 020004 Camina a paso moderado - - Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia - Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado - Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal - Animar al paciente a que esté (levantado por su propia voluntad), si procede. 0208 Movilidad 020801 Mantenimiento 020809 Coordinación 020810 Marcha 020802 Mantenimiento de la posición corporal 84 - 020014 Anda por la habitación. del equilibrio de una o más ESCALA DE MEDICION - 020005 Camina a paso rápido del movimiento físico extremidades. INDICADORES DE EVALUACION NOC Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido o OBJETIVOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC Prevenir infecciones 00044 Deterioro de la 3660 Cuidado de las heridas a través de la integridad tisular m/p continua supervisión lesión de tejidos cutáneo y curación de la y subcutáneo r/c incisión herida quirúrgica quirúrgica. - subcutáneos Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. 110101 Temperatura de la piel Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje. 110102 Sensibilidad - Atender el lugar de incisión según sea necesario. 110104 Hidratación - Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión si procede. 1102 Curación de la herida por - corneal, integumentaria o de los tejidos 1101 Integridad tisular: piel membranas y mucosas Definición.- Lesión de la membrana mucosa, INDICADORES DE EVALUACION NOC - Vendar de forma adecuada - Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. - Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede. - Enseñar al paciente o a miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida. - Enseñar a la paciente y a la familia los signos y síntomas de infección. - Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida. 85 110103 Elasticidad primera intención 110201 Aproximación cutánea 110213 Aproximación de los bordes de la herida. 110214 Formación de cicatriz ESCALA DE MEDICION - Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso OBJETIVOS o DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA INDICADORES DE EVALUACION NOC Proporcionar 00126 Conocimientos 6750 Cuidados de la zona de cesárea 1818 Conocimiento: Salud información detallada deficientes - materna en el puerperio y oportuna acerca de m/p seguimiento inexacto Determinar la percepción de la paciente de la cesárea y prepararla para la misma, si es el caso. su nuevo rol como de las instrucciones, - de la incisión cesárea madre. . verbalización del Explicar las razones de la cesárea no planeada, si procede. Ofrecer información acerca del procedimiento y de las sensaciones que se experimentarán ingestión de líquidos y nutrientes problema, r/c falta de o INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC Incentivar a la preparación para paciente y a su desempeñar el nuevo rol pareja a de madre - Dar apoyo a la paciente durante la cesárea. - Proporcionar información sobre el bebé. - Hablar sobre los sentimientos de la paciente y seres queridos acerca del parto por cesárea familiarizarse con su 181809 Descripción de los cuidados 181811 Descripción de una apropiada. 1819 Conocimiento cuidados del lactante nueva condición de Definición.- Carencia o padres deficiencia de información cognitiva relacionada con 181913 Descripción de cómo bañar al lactante 6820 Cuidados del lactante un tema específico. 181921 Descripción de las técnicas de relajación del lactante. - Proporcionar información a los padres acerca del desarrollo y crianza de niños. - Animar a los padres a que realicen los cuidados diarios del lactante, si procede. - Informar a los padres acerca de los progresos del lactante. - Explicar a los padres las razones del tratamiento y procedimientos. 1800 Conocimiento: Lactancia Materna 180001 Descripción de los beneficios de la lactancia materna. 180005 Descripción de la técnica adecuada para amamantar al bebe. 180020 Descripción de la ingesta adecuada de líquidos por parte de la madre 86 ESCALA DE MEDICION - Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso 1054 Ayuda en la lactancia materna - Comentar con los padres una estimación del esfuerzo y de la duración que les gustaría dedicar a la lactancia materna. - Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma. - Animar a la madre a que no limite el tiempo de mamar del bebé. - Enseñar a la madre la posición correcta que debe adoptar. - Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión del bebé. - Instruir sobre el almacenamiento y calentamiento de la leche materna. - Instruir a la madre sobre dietas bien equilibradas durante la lactancia. 87 PROPUESTA N.- 3 3.3 PRESENTACIÓN DE LA GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA, AL PERSONAL QUE LABORA EN EL ÁREA DE GINECO-OBSTETRICIA 3.3.1 Descripción de la propuesta Institución: Hospital Vicente Corral Moscoso Área: Gineco-Obstetricia Tema: Guía de atención de enfermería para pacientes adolescentes sometidas a cesárea Grupo al que va dirigido: Personal de enfermería del área (16 auxiliares de enfermería y 10 enfermeras) Lugar: Aula de Ginecología Fecha: Septiembre 2014 Duración: 60 minutos Responsable: Lic. Norma Morocho Pesántez 3.3.2 Objetivos Objetivo general: Dar a conocer los aspectos principales de la guía de atención de enfermería dirigida a las pacientes adolescentes sometidas a cesárea, a través de una charla expositiva, para informar al personal sobre la implementación de la nueva guía en el área Objetivos específicos: Familiarizar al personal de enfermería con la guía de atención para pacientes adolescentes sometidas a cesárea Fomentar el uso y la aplicación de la guía en las actividades de enfermería dirigidas a este tipo de pacientes 88 Promover un cambio de mentalidad en el personal de enfermería con respecto a la vulnerabilidad de la población adolescente en situaciones de embarazo y cesárea 3.3.3 Contenido Cesárea en Adolescentes Intervención de enfermería en el embarazo adolescente Características que diferencias a la adolescente de la mujer adulta Atención de enfermería en el periodo preoperatorio Atención de enfermería en el periodo postoperatorio Puerperio inmediato Puerperio mediato y tardío Cambios biológicos y psicológicos de una adolescente sometida a cesárea 3.3.4 Metodología Charla expositiva y discutida acerca de la atención de enfermería en adolescentes sometidas a cesárea. Auxiliares de enseñanza Diapositivas de Power Point (Anexo 6) Trípticos (Anexo 7) Guía de atención de enfermería 89 3.4 Conclusiones En base a los estudios realizados se realizaron tres distintas propuestas enfocadas directamente a mejorar el cuidado que se brinda a las adolescentes sometidas a cesárea en el HVCM. La guía de atención de enfermería elaborada pretende ser una base de conocimientos al alcance para el personal de enfermería, con la intención de que sean aplicados en la práctica diaria de las actividades de la enfermera, buscando un cuidado integral en las adolescentes embarazadas. El proceso de atención de enfermería está basado en el marco teórico y en la práctica real de enfermería, diseñado de una manera práctica para su aplicación en la atención de las pacientes. Debido a la necesidad de informar al personal acerca de la implementación de la nueva guía en el área, se realizo una charla expositiva, con todos los aspectos relevantes de la misma y la intención de promocionar de su uso y aplicación en una población vulnerable como lo son los adolescentes. 90 CONCLUSIONES GENERALES Luego de haber finalizado el presente estudio, se encuentran las siguientes conclusiones: Al analizar teóricamente se encontró que la frecuencia de cesáreas ha aumentado progresiva y ampliamente en los últimos años, con la falsa idea de que la madre y el niño corren menores riesgos al someterse a esta intervención, reemplazando un parto natural. Las indicaciones para cesárea en adolescentes no difieren en mayor medida a las de las mujeres adultas, excepto en el aspecto psicológico, ya que son más vulnerables a los impactos de este procedimiento y del embarazo en general. Las adolescentes sometidas a cesárea en el Hospital Vicente Corral Moscoso en el periodo octubre-diciembre del 2013 fue relativamente bajo en comparación al parto normal, en la mayoría de ellas predomino la desproporción céfalo pélvica como principal indicación de cesárea. Como resultados de la encuesta se puede observar que el personal de enfermería cumple con los cuidados básicos en pacientes con intervención quirúrgica de cesárea, sin embargo existen falencias en la aplicación de algunas actividades. Es importante que profesional de enfermería, mantenga una buena relación inicial con las pacientes adolescentes embarazadas, así mismo debe orientar a las mismas con el fin de lograr que la usuaria se sienta más segura y tranquila con los procesos realizados en su estadía en la institución 91 RECOMENDACIONES Después de finalizar el presente estudio investigativo se recomienda: Que la Universidad Regional Autónoma de los Andes continué fomentando la investigación en el área de salud con el fin de actualizar conocimientos y contribuir a la sociedad. Que la institución brinde capacitación continuamente al personal de salud de las áreas de maternidad y puerperio, en cuanto a la correcta aplicación de los cuidados de enfermería y el uso adecuado de las normas de asepsia y bioseguridad en el momento de la atención a la puérpera quirúrgica. Incentivar al personal de enfermería a que asistan a seminarios, talleres, etc. para así de esta manera, actualizar sus conocimientos en cuanto a salud reproductiva, enfermería materno-infantil y atención a la puérpera La aplicación de la presente guía al personal de enfermería del área de Gíneco-Obstetricia y a su respectiva líder el seguimiento de la misma a fin de obtener una atención de calidad y calidez. Que el Hospital Vicente Corral Moscoso, a través del Departamento de Docencia continúe abriendo sus puertas a posteriores estudios, que contribuyan a la mejora de la atención a los usuarios que acuden al hospital. Que se ponga en práctica la solidaridad, el amor y el respeto por los demás seres humanos, las palabras de aliento, el buen trato hacen que todos sean y se sientan importantes y por ende es un pilar fundamental para el cumplimiento de cualquier labor o terapéutica prescrita. 92 BIBLIOGRAFIA 1) Abad Pedro, Cesárea en adolescentes. Hospital Hipólito Unanue. LimaPerú 2) Padilla de Gil: Aspectos médicos y sociales de la maternidad en la adolescencia. Rev Sogia 2000; 7(1): 16-25. Encontrado en http://www.cemera.cl/sogia/pdf/2000/VII1aspectos.pdf 3) Stern C, El embarazo en la adolescencia como problema público, edición 2,1997, disponible en:http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003636341997000200008 4) Cesáreas en adolescentes atendidas en el Hospital Nacional Santa Rosa durante el periodo 2010 – 2012, encontrado en: http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/cybertesis/3447/1/albornoz_al. pdf 5) COMPONENTE NORMATIVO MATERNO NEONATAL sistema nacional de salud. Ministerio de Salud Pública. Ecuador 6) Organización Mundial de la Salud, Enfermería: http://www.who.int/topics/nursing/es/ 7) Medina L. La pedagogía del cuidado: saberes y prácticas en la formación universitaria en enfermería. Barcelona: Laertes; 1999. p. 35. 8) Marriner Tomey A. Definición de la enfermería clínica. En: Marriner Tomey A, Alligood MR. Modelos y teorías en enfermería. 5 ed. España: Mosby; 2003. p. 98100. 9) PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE LOS CASOS DE PACIENTES CONTAMINADOS QUE INGRESAN EN LA UNIDAD QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS EN EL PRIMER SEMESTRE 2009.Encontrado en: http://saber.ucv.ve/jspui/bitstream/123456789/1162/1/TESIS_NAOMI%2 0GONZALEZ.pdf 10) Organización Mundial de la Salud. Servicios de enfermería y partería: orientaciones estratégicas 20022008. Ginebra: OMS; 2002. p. 27-38. 11) Salud de la madre, el recién nacido, del niño y del adolescente, http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/es/ 12) Jijón, A, Sacoto M. Alto riesgo obstétrico. Quito. Ecuaoffset. 2006. pag 29-32 13) Nicia Moldenhauer, María Teresa Ortega, Adolescencia y Sexualidad, 2004 encontrado en:http://medicina.uach.cl/saludpublica/diplomado/contenido/trabajos/1/P uerto%20Montt%202004/Adolescencia_y_Sexualidad.pdf 14) Ruoti A: Patología obstétrica en la adolescente embarazada. Rev SOGIA 1994; 1:70-2. 15) Servicio de Noticias de la Mujer de Latinoamérica y el Caribe [Sede Web] SEMLAC. América Latina: preocupa incremento del embarazo adolescente. 15 de febrero de 2010. Disponible en: http://www.redsemlac.net/web/index.php?option=com_content&view=arti cle&id=437:america-latina-preocupa-incremento-del-embarazoadolescente&catid=41:adolescentes--jovenes&Itemid=60 16) Proyecto embarazo y maternidad en la adolescencia, http://www.cuenca.gov.ec/?q=node/246 17) INCIDENCIA E INDICACIONES DE CESAREAS. Servicio de Tocoginecología del Hospital “Dr. José R. Vidal”. Corrientes – República Argentina. Encontrado en http://med.unne.edu.ar/revista/revista207/3_207.pdf 18) SKINNER H. A. The Origin of Medical Terms. 2da. Edition; p, 84. Baltimore Williams, Wilkins 1961. 19) Operatoria Obstetrica, Una visión actual, Cabero Saldivar, Editorial Medica Panamericana, 2009, Mexico 20) Impacto de la cesárea sobre la salud materna y perinatal: revisión sistemática, Diana Lucia Sanchez López, Universidad del Rosario. 2012. 21) Protocolo de la Cesárea, Instituto peruano de seguridad Social, encontrado en http://www.essalud.gob.pe/cendi/pdfs/protocolos/PROT_OPERAC_CES AREA_1994.pdf 22) DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI, PROTOCOLO. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (D.P.P.N.I.). encontrado en http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_DPP NI.pdf 23) Prevención, diagnóstico y manejo oportuno DE LA RUPTURA UTERINA en el primer segundo y tercer niveles de atención, encontrado en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/296_ GPC_Prevencion_diagnostico_manejo_RUPTURA_UTERINA/GRR_Pre vencion_diagnostico_y_manejo_de_RUPTURA_UTERINA_FINAL.pdf 24) Botella Llusía, José, La Placenta, Fisiología y Patología, Ediciones Díaz de Santos, Madrid 1992. 25) Matronas Del Servicio Vasco de Salud-Osakidetza, Editorial Mad. S. L. Madrid 2006. 26) Mª Gádor Manrique Fuentes, COMPLICACIONES DE LA CESÁREA, encontrado en: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/fiche ros/cr.complicaciones_cesarea.pdf 27) Salud de altura, http://www.saluddealtura.com/?id=500 28) Guia CLinica, Indicaciones de Cesárea, encontrado en: http://www.clinicasantamaria.cl/documentos/Guia+clinica+indicacion+ces area.pdf 29) ESTADO ACTUAL DE LA CESÁREA, Dra. Ofelia Uzcátegui U. http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S036747622008000400003 30) Norma Noguera, Herly Alvarado, Embarazo en adolescentes: Una mirada desde el cuidado de enfermería: http://www.uelbosque.edu.co/sites/default/files/publicaciones/revistas/rev ista_colombiana_enfermeria/volumen7/embarazo.pdf 31) Aspectos fisiológicos, psicológicos y sociales del embarazo precoz y su influencia en la vida de la adolescente; http://www.bvs.sld.cu/revistas/san/vol10_03_06/san07306.htm 32) Dr. Juan R. Issler, Embarazo en la adolescencia, encontrado en: http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/emb_adolescencia.html 33) LANDIVAR, M. MOLINA,(1980) Historia del Hospital de Cuenca. Serie Historia de la Medicina Número 3 34) Plan estrategico del Hospital Vicente Corral Moscoso 2009-2013 35) Diagnostico del Departamento de Gineco Obstetricia del Hospital “Vicente Corral Moscoso” 36) Embarazo en la adolescencia y su repercusión biopsicosocial sobre el organismo de la madre y de su futuro hijo, http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086403192011000400011 37) PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN MUJERES EMBARAZADAS, INTERVENIDAS POR CESÁREA, HOSPITAL “LEÓN BECERRA”, MILAGRO, OCTUBRE DEL 2010.PROPUESTA, http://repositorio.unemi.edu.ec/bitstream/123456789/399/1/11%20PROC ESO%20DE%20ATENCION%20DE%20ENFERMERIA%20EN%20MUJ ERES%20EMBARAZADAS.pdf 38) Enfermería Medico Quirúrgica PDF. 39) Cuidados Pre-trans Y Post Operatorios Cesarea, http://clubensayos.com/Informes-De-Libros/Cuidados-Pretrans-Y-PostOperatorios/446709.html 40) Enfermería Gineco-Obstetrica. Encontrado en: http://gsdl.bvs.sld.cu/cgibin/library?e=d-000-00--- ANEXOS Anexo 1: Perfil de Tesis UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES INSTITUTO DE POSTGRADO E INVESTIGACION MAESTRIA EN ENFERMERIA QUIRURGICA PERFIL DE TESIS PREVIO A LA OBTENCION DEL TITULO DE MAGISTER EN ENFERMERIA QUIRURGICA TEMA GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES ADOLESCENTES MENORES DE 18 AÑOS CON INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE CESAREA QUE ACUDEN AL AREA DE HOSPITALIZACION DE GINECOOBSTETRICIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA RESPONSABLE LIC. NORMA MOROCHO DOCENTE DRA. GRIMANESA FONSECA AMBATO - ECUADOR 2013 GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES ADOLESCENTES MENORES DE 18 AÑOS CON INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE CESAREA QUE ACUDEN AL AREA DE HOSPITALIZACION DE GINECOOBSTETRICIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA INTRODUCCION La adolescencia es una etapa breve del ser humano, proceso de desarrollo dinámico que comienza en la niñez y termina en la edad adulta. Comprende una serie de cambios de orden biológico, psicológico y económico de duración variable La población mundial de adolescentes han ascendido a más de 1000 millones y en los países en desarrollo una de cuatro personas están en la adolescencia, a diferencia de una de cada siete en países desarrollados1 El embarazo de la adolescente puede ser un fenómeno natural en una sociedad rural y un problema social en una sociedad industrializada o en desarrollo; puede ser una manifestación temprana de la capacidad reproductiva, nutriente y vital, o la manifestación visible de trastornos en el desarrollo de la adolescente. La incidencia de embarazos adolescentes varía dependiendo de la región y del grado de desarrollo del país estudiado. En Estados Unidos, anualmente cerca de un millón de embarazos corresponden a madres adolescentes, constituyendo un 12,8% del total de embarazos. En países menos desarrollados, la proporción de embarazos adolescentes es de aproximadamente 105 por 1000 en El Salvador, 123 por 1000 en Guatemala, 149.3 por 1000 en Nicaragua y 101.4 por 1000 en Venezuela, pudiendo llegar a cifras tan elevadas como del 45% del total de embarazos en algunos países africanos2 Se estima que en los países en desarrollo aproximadamente el 20% a 60% de los embarazos son no deseados, y que los adolescentes generalmente tienen 1Abad 2 Pedro, Cesárea en adolescentes. Hospital Hipólito Unanue. Lima-Perú Pérez Sánchez, A, Donoso Siña, E. Obstetricia. 3ra. ed. Santiago de Chile. Publicaciones Técnicas Mediterráneas. 1999. pag 9-10, 253-254. escasa información sobre el correcto uso de medidas anticonceptivas y sobre la fertilidad. Las pacientes adolescentes embarazadas sufren posteriormente problemas de tipo socioeconómicos, determinados por una menor educación, lo que genera mayor dificultad para conseguir empleo, generalmente el abandono de su pareja y finalmente mayor pobreza en la población. En el Ecuador viven cerca de dos millones y medio de adolescentes entre 10 y 19 años, que representan el 20% de la población ecuatoriana. La tendencia de la fecundidad adolescente en el país en la última década se debe a su incremento, siendo la más alta tasa en la sub-región andina y oscila alrededor de 100nacimientos por cada mil mujeres. En nuestro país dos de cada tres adolescentes de 15-19 años sin educación son madres o están embarazadas por primera vez. Las proporciones de maternidad adolescente son hasta cuatro veces más altas entre las que no tienen educación (43%), comparadas con las de niveles educativos más altos (11% con secundaria completa). Las brechas por niveles de ingresos son también importantes. Por un lado, alrededor del 30% de las adolescentes del quintil inferior de ingresos son madres en Ecuador, mientras poco más del 10% de las adolescentes de mayor nivel de ingresos son madres o se embarazan. Asimismo, al analizar las tasas de fecundidad por área, se observa que la fecundidad adolescente en áreas rurales son 30% más altas que en áreas urbanas 3 El hospital Vicente Corral Moscoso por ser una entidad de salud de tercer nivel que acoge a pacientes procedentes de distintas regiones, clases sociales, etnias y situación económica, presenta una alta incidencia de embarazos adolescentes. Por ello es importante conocer los cuidados de enfermería que se deben aplicar a este tipo de pacientes a través de una Guía de Atención de Enfermería para esta población 3 Stern C, El embarazo en la adolescencia como problema público, edición 2,1997, disponible en:http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36341997000200008 ANTECEDENTES En el presente estudio es de gran importancia dar a conocer las diferentes investigaciones realizadas con respecto al embarazo en la adolescencia y sus complicaciones, que en este caso se dará prioridad la incidencia de cesáreas en la adolescencia La operación cesárea es la acto quirúrgico mediante el cual se extrae el feto, la placenta y los anexos ovulares a través de una incisión en la pared abdominal y la pared uterina. La frecuencia de cesáreas ha aumentado progresiva y ampliamente en los últimos años, mientras que antes, era reservada sólo para situaciones en que el parto vaginal ponía en riesgo la salud de la madre o del niño Según un estudio realizado por James E. Rosen encargado de la investigación del Departamento de Reducción de los Riesgos del Embarazo de la Organización Mundial de la Salud, aproximadamente 16 millones de niñas entre los 15 y 19 años son madres cada año y de ellas el 95% viven en países en vías de desarrollo En América Latina, según el informe “Reproducción adolescente y desigualdades en América Latina y el Caribe: un llamado a la reflexión y a la acción” del 2008, de 1000 mujeres embarazadas 76 son adolescentes, cifras que sitúan a este continente como el segundo en tener las tasas de fecundidad más altas en este grupo etario4 Un reciente estudio realizado en Argentina, mostró una frecuencia global de 30%. Datos que contrastan con los de las décadas de 1960 y 1970, cuando oscilaba alrededor del 10%. Probablemente, muchos factores han contribuido a este aumento, incluyendo la mejora de las técnicas quirúrgicas y anestésicas, la reducción de riesgo de complicaciones post-operatorias, factores nutricionales y demográficos, y la percepción de médicos y pacientes como un 4 Servicio de Noticias de la Mujer de Latinoamérica y el Caribe [Sede Web] SEMLAC. América Latina: preocupa incremento del embarazo adolescente. 15 de febrero de 2010. Disponible <http://www.redsemlac.net/web/index.php?option=com_content&view=article&id=437:america-latina-preocupaincremento-del-embarazo-adolescente&catid=41:adolescentes--jovenes&Itemid=60> en: procedimiento seguro, con menor tolerancia a los riesgos, la menor oportunidad del operador para adquirir habilidad en las maniobras por vía vaginal, la falta de una segunda opinión profesional y la influencia de las demandas legales. 5 En un estudio realizado en la ciudad de Cuenca se observó que la prevalencia de adolescentes atendidas por embarazo fue del 26.86%, la edad prevalente perteneció a la adolescencia tardía con 79.26%, la mayoría procedente y residente del sector urbano 55.44% y 63.69% respectivamente. La Unión Libre fue la predominante con45.37%. El nivel de instrucción que prevaleció fue la secundaria incompleta con41.61%6 Entre las principales causas de egresos hospitalarios en adolescentes, alrededor del 60% se relacionan con el embarazo, el parto y el puerperio, 28% parto único espontáneo, 8.4% cesáreas y 4.5% abortos, tasas que sitúan a los adolescentes en situación de riesgo. Según el Ministerio de Salud, la tasa específica de fecundidad es de 91 por 1.000 mujeres. Se estima que 2 de cada 10 embarazos y aproximadamente 2 de cada 10 muertes maternas corresponden a adolescentes. En 2010 el 19,26% de los embarazos ocurrieron en adolescentes de 15 a 19 años de edad.7 HIPOTESIS Aplicando una guía de atención de enfermería mejorarán los cuidados integrales de enfermería en pacientes adolescentes menores de 18 años, con intervención quirúrgica de cesárea, que se encuentran en el área de hospitalización de Gíneco-Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca. 5 . INCIDENCIA E INDICACIONES DE CESAREAS Servicio de Tocoginecología del Hospital “Dr. José R. Vidal”. Corrientes – República Argentina. Encontrado en http://med.unne.edu.ar/revista/revista207/3_207.pdf 6 Chumi A, Guerrero J, Illescas C, Prevalencia de patologías obstétricas en adolescentes embarazadas del servicio de gineco- obstetricia del Hospital Regional de Cuenca “Vicente Corral Moscoso” período abril 2006- abril 2008, Cuenca Ecuador 2008. 7 http://www.paho.org/saludenlasamericas/index.php?id=40&option=com_content OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Aplicar una Guía de Atención de Enfermería para las pacientes adolescentes menores de 18 años con intervención quirúrgica de cesárea que acuden al área de Gineco Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso, para mejorar la atención a través de los cuidados integrales de enfermería OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar los factores de riesgo que desencadenan las complicaciones que conllevan a la intervención quirúrgica de cesárea en las pacientes adolescentes A través de la guía determinar las intervenciones de enfermería que se deben efectuar durante el periodo de puerperio en estas pacientes Aplicar el Proceso de atención de enfermería en las pacientes,adolescentes menores de 18 años con intervención quirúrgica de cesárea basados en la taxonomía NANDA-NIC-NOC JUSTIFICACION La cesárea es una de las principales causas de morbilidad obstétrica: infecciosa, hemorrágica, anestésica y tromboembólica, por ello debe ser realizada por personal calificado para este procedimiento quirúrgico. La OMS recomienda que la tasa de cesáreas no supere el 15% en los hospitales de segundo nivel y del 20% en los del tercer nivel en relación con el total de nacimientos8 Como ya es conocido, el embarazo en las adolescentes trae consigo múltiples complicaciones. La madre adolescente puede presentar con mayor frecuencia trastornos hipertensivos de la gestación, poca ganancia de peso, anemia, parto pretérmino, lesiones durante el parto secundario a la desproporción céfalopélvica, deserción escolar, alteraciones en los procesos familiares y alteraciones en el desempeño del rol materno. En cuanto al niño, el embarazo 8COMPONENTE NORMATIVO MATERNO NEONATAL sistema nacional de salud. Ministerio de Salud Pública. Ecuador en adolescentes predispone a un aumento de la morbimortalidad, la cual está relacionada con bajo peso, prematuridad, aumento de la morbimortalidad perinatal y en los primeros años de vida, y mayor cantidad de abuso físico, entre otros. Por tanto, los profesionales de enfermería deben realizar un abordaje global con el fin de prevenir la gestación en la población adolescente, impactar positivamente sobre la salud de esta población vulnerable y brindar cuidado oportuno y de calidad a las mujeres adolescentes embarazadas. Este proyecto, en el aspecto científico va constituir un factor fundamental para exponer de manera técnica y profesional los conocimientos científicos, prácticos y seguros para la atención de casos en que se complique el nacimiento de un nuevo ser, priorizando en las madres adolescentes intervenidas quirúrgicamente de cesárea que acuden al servicio de Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca FORMULACION DEL PROBLEMA ¿Cómo mejorará la atención integral de enfermería al aplicar una guía de atención en pacientes adolescentes menores de 18 años con intervención quirúrgica de cesáreaque acuden al área de hospitalización de Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca-Periodo: octubre-diciembre 2013? PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En la adolescencia se va a producir un proceso de reestructuración de cambios endocrinos y morfológicos, como son: la aparición de los caracteres sexuales secundarios, la transformación y crecimiento de los genitales, la aparición de la menarquía en la niña y la eyaculación en el varón; además, surgen nuevas formas de relación con los adultos, nuevos intereses, actividades de estudio, cambios en la conducta y en la actitud ante la vida. El embarazo en las adolescentes trae consigo un elevado riesgo de complicaciones para la salud de la madre y de su hijo; dichas complicaciones deben ser conocidas por los profesionales de la salud y específicamente por los profesionales de enfermería, con el fin de detectar tempranamente riesgos y brindar cuidado oportuno y de calidad a las mujeres adolescentes embarazadas. Más del 10% de los nacimientos que se registran anualmente en el mundo se producen en madres adolescentes. Cada año nacen 15 millones de niños de madres adolescentes. Cada día 41095, cada hora 1712. El embarazo en edades cada vez más tempranas se está convirtiendo en un problema social y de salud pública de alcance mundial. Afecta a todos los estratos sociales, pero predomina en la clase de bajo nivel socioeconómico, en parte, debido a la falta de educación sexual, y al desconocimiento de los métodos de control de la natalidad. Resulta alarmante saber que casi la tercera parte de unos 175 millones de embarazos que se producen anualmente no son deseados, y que gran parte de estos son de adolescentes. A pesar de ello y de conocerse que los adolescentes no planifican la familia, aún existen criterios erróneos en relación con el uso de métodos anticonceptivos en esas edades como favorecedores de la relación sexual y la promiscuidad, entre otros aspectos; produciéndose un cuestionamiento moral acerca de la difusión del uso de los mismos. Con respecto a las enfermedades relacionadas con el embarazo, las adolescentes sufren más complicaciones que la mujer adulta, tales como: preeclampsia, eclampsia, anemia, partos pre términos, recién nacidos de bajo peso, traumas obstétricos, riesgo elevado de muerte en el transcurso del primer año de vida, imposibilidad para continuar los estudios, riesgo nutricional, pues se añaden a las necesidades normales de su crecimiento, las del feto que engendra. Por estas razones consideramos que el embarazo en la adolescencia se comporta como riesgo elevado, haciéndose necesario el desarrollo de una política de salud y sobre todo de educación sexual y sanitaria, que encaminen a la reducción de las tasas de embarazo en este grupo etáreo garantizando un mejor pronóstico de vida, tanto para la madre como para su descendencia y una recuperación positiva en el desarrollo futuro de la sociedad. La prevención del embarazo no deseado se logra por la información de sexualidad asegurando que los métodos reproductivos sean de confianza para los adolescentes creando así un ambiente de apoyo en ellos.9 El informe presentado refleja la realidad mundial surgiendo interrogantes que incentivan a una investigación minuciosa de la población materna adolescente sometida a intervención quirúrgica de cesárea a nivel local, entre ellas se encuentran las siguientes: ¿Cuáles son las complicaciones que conllevan a la intervención quirúrgica de cesárea en esta población? ¿Cuáles son las patologías obstétricas más frecuentes en las gestantes adolescentes atendidas en el servicio de Gíneco-Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca en el periodo octubrediciembre 2013? ¿Existe una Guía de Atención Integral de enfermería que se aplique para esta población? Desde el rol del profesional de enfermería es necesario educar y brindar apoyo a las adolescentes sobre las implicaciones que tiene un embarazo a temprana edad, para disminuir las complicaciones tanto de la adolescente como del hijo por nacer y posteriormente del niño. DELIMITACION DEL PROBLEMA OBJETO DE ESTUDIO Enfermería Quirúrgica CAMPO DE ACCION Atención directa al paciente a través de los cuidados de enfermería 9 Padilla de Gil, A. Aspectos médicos y sociales de la maternidad en la adolescencia. RevSogia. 7(1): 16-25. 2000 DELIMITACION ESPACIAL. La presente investigación estará basada en la atención que brindan los servicios de Gíneco-Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso DELIMITACION TEMPORAL: Periodo comprendido desde el mes de octubre hasta el mes de diciembre del 2013 LINEA DE INVESTIGACION: Proceso de atención integral de enfermería VARIABLES Variable independiente: Ejecución de la Guía de Atención de Enfermería Variable dependiente: Inadecuados cuidados de enfermería en pacientes adolescentes sometidas a cesárea DISEÑO METODOLOGICO TIPO DE ESTUDIO: La presente investigación utilizo un enfoque cualicuantitativo, documental, descriptivo y de corte transversal Cualitativo pues permite describir de forma sistematizada los cuidados brindados por las enfermeras a las pacientes adolescentes menores de 18 años con intervención quirúrgica de cesárea del Hospital “Vicente Corral Moscoso” de Cuenca. Cuantitativo porque para el estudio de campo se utilizó la estadística descriptiva que permite conocer datos específicos del problema de investigación. Documental porque la información y datos se obtiene a través de documentos científicos como libros, revistas o fuentes técnicas para comprensión del problema de investigación. Este estudio es descriptivo porque determina las condiciones de las variables de la investigación, al mismo tiempo es aplicada, ya que ofrece propuestas para la solución del problema planteado. Es de corte transversal debido a que la investigación se realizará en un periodo de tiempo establecido METODOLOGIA.- La recolección de la información se la va a realizar a través de la revisión bibliográfica, la extracción de información de las historias clínicas de las pacientes de cesárea, guía de observación y encuestas para los profesionales responsables, enfermeras y personal auxiliar de enfermería, del servicio de Gíneco-Obstetricia. POBLACION Y MUESTRA.- La realización de esta investigación se realizó en el Hospital “Vicente Corral Moscoso”. La población la conforman treinta y dos enfermeras y auxiliares de enfermería que laboran en el área de GínecoObstetricia AREA DE ESTUDIO Área de hospitalización de Gíneco-Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso FUENTES BIBLIOGRAFICAS 1 Abad Pedro, Cesárea en adolescentes. Hospital Hipólito Unanue. Lima-Perú 2 Pérez Sánchez, A, Donoso Siña, E. Obstetricia. 3ra. ed. Santiago de Chile. Publicaciones Técnicas Mediterráneas. 1999. pág. 9-10, 253-254. 3 Stern C, El embarazo en la adolescencia como problema público, edición 2, 1997, disponible en:http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003636341997000200008 4Servicio de Noticias de la Mujer de Latinoamérica y el Caribe [Sede Web] SEMLAC. América Latina: preocupa incremento del embarazo adolescente. 15 de octubre de 2013. Disponible en: http://www.redsemlac.net/web/index.php?option=com_content&view=article&id =437:america-latina-preocupa-incremento-del-embarazo adolescente&catid=41: adolescentes—jovenes&Itemid=60 5Incidencias e Indicaciones de Cesáreas. Servicio de Tocoginecología del Hospital “Dr. José R. Vidal”. Corrientes – República Argentina. Encontrado en http://med.unne.edu.ar/revista/revista207/3_207.pdf 6 Chumi A, Guerrero J, Illescas C, Prevalencia de patologías obstétricas enadolescentes embarazadas del servicio de Gíneco- Obstetricia del Hospital Regional de Cuenca “Vicente Corral Moscoso” período abril 2006- abril 2008, Cuenca Ecuador 2008. 7http://www.paho.org/saludenlasamericas/index.php?id=40&option=com_conte nt 8Padilla de Gil, A. Aspectos médicos y sociales de la maternidad en la adolescencia. RevSogia. 7(1): 16-25. 2000 9Componente Normativo Materno Neonatal.Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Salud Pública. Ecuador Anexo 2: Solicitudes de aprobación y presentación para el desarrollo de la tesis Anexo 3: Formato de recolección de datos de las historias clínicas de las pacientes de post cesárea Nº de HISTORIA CLINICA: FECHA: EDAD: ESTADO CIVIL PROCEDENCIA RESIDENCIA RAZA RELIGION OCUPACION INSTRUCCIÓN EDAD GESTACIONAL: GESTAS: PARTOS: CESAREAS ANTERIORES: Nº: SI ( ) NO ( ) EMBARAZO CONTROLADO: SI ( )NO ( ) INDICACIÓN DE CESÁREA: PATOLOGÍAS ASOCIADAS: COMPLICACIONES: CAUSA: Anexo 4: Consentimiento informado para el personal de enfermería CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, Norma Morocho Pesántez, Licenciada en Enfermería y estudiante de la MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA, solicito de la manera más comedida su colaboración para la realización de la siguiente encuesta, dirigida al personal de enfermería de los servicios de Gíneco-Obstetricia y Centro Quirúrgico del hospital, como parte de la elaboración de la tesis: “GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES ADOLESCENTES MENORES DE 18 AÑOS CON INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE CESÁREA QUE ACUDEN AL ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA” Su participación en el estudio es totalmente voluntaria y anónima, si usted resuelve no hacerlo, esta decisión no influirá de ninguna manera en sus actividades laborales en la institución. Es posible que su aporte en esta encuesta no le brinde ningún beneficio directo, sin embargo su contribución ayudará en la identificación de posibles problemas al momento de brindar atención a pacientes de esta condición. Yo,……………………………………………………………………………………………………………………………………………… He leído la hoja de información que se me ha entregado He podido hacer preguntas sobre la encuesta y el uso posterior de la misma He recibido suficiente información sobre la encuesta He hablado con (autora de la encuesta)………………………………………………………………………… Comprendo que mi participación es voluntaria y anónima Comprendo que puedo negarme a realizar la encuesta: 1.- Cuando quiera 2.- Sin tener que dar explicaciones 3.- Sin que esto repercuta en mis actividades laborales en la institución Presto libremente mi conformidad para resolver la encuesta. …………………………………………………………. Firma Anexo 5: Encuesta para el personal de los servicios de Gineco-obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso Srta. Sra. Enfermera y/o auxiliar de enfermería, dígnese en contestar de la manera más objetiva posible las preguntas que se indican a continuación, poniendo una X en los paréntesis, le recordamos que la encuesta es anónima y con fines únicamente académicos 1.- ¿Usted valora a la paciente en la sala de recuperación mediata, al momento del ingreso después del quirófano? Siempre ( ) Rara vez ( ) Nunca ( ) 2.- ¿Orienta a la paciente una vez que recupera el estado de conciencia (en caso de anestesia general), con respecto a su entorno? Siempre ( ) Rara vez ( ) Nunca ( ) 3.- ¿Lleva el control de perdidas uterinas, altura uterina, líquidos (ingresos de líquidos parenterales, excreción de orina, sondas, etc.? Siempre ( ) Rara vez ( ) Nunca ( ) 4.- ¿Lleva el registro de fármacos administrados y las observaciones de sus efectos Siempre ( ) Rara vez ( ) Nunca ( ) ) Nunca ( ) 5.- ¿Controla la diuresis horaria de la paciente? Siempre ( ) Rara vez ( 6.- ¿Controla la intensidad del dolor a través de la escala de EVA( Escala visual análoga del dolor) Siempre ( ) Rara vez ( ) Nunca ( ) ) Nunca ( ) ) Nunca ( ) Nunca ( ) 7.- ¿Explica a la usuaria la importancia del sangrado genital? Siempre ( ) Rara vez ( 8.- ¿Usted protege la intimidad de la usuaria? Siempre ( ) Rara vez ( 9.- ¿Realiza el aseo después del parto o cesárea? Siempre ( ) Rara vez ( ) 10.- ¿Usted orienta a las usuarias sobre la importancia de la deambulación y en cuanto tiempo debe hacerlo después del parto o la cesárea? Siempre ( ) Rara vez ( ) Nunca ( ) 11.- ¿Explica sobre la importancia de la expulsión de gases después del parto o cesárea? Siempre ( ) Rara vez ( ) Nunca ( ) 12.- ¿Informa a la usuaria o a su familia sobre el riesgo de caídas o mareos después del parto o cesárea? Siempre ( ) Rara vez ( ) Nunca ( ) 13.- ¿Conserva la seguridad de la paciente y promueve su comodidad? Siempre ( ) Rara vez ( ) Nunca ( ) 14.- ¿Usted vigila diariamente el apósito que cubre herida quirúrgica, sangrado, aumento del dolor y posibles signos inflamatorios o dehiscencia de la herida? Siempre ( ) Rara vez ( ) Nunca ( ) 15.- ¿Usted emite diagnósticos de enfermería según las condiciones de la paciente? Siempre ( ) Rara vez ( ) Nunca ( ) Nunca ( ) 16.- ¿Realiza la evaluación de su plan de cuidados de enfermería? Siempre ( ) Rara vez ( ) Anexo 6: Diapositivas de presentación de charla Anexo 7: Tríptico informativo Anexo 8: Asistencia del personal de enfermería Anexo 9: Evidencia gráfica Foto 1: Enfermera llenando encuesta Fuente: Autora Foto 2: Exposición de la charla Fuente: Autora Foto 3: Entrega de la guía a la enfermera líder Fuente: Autora Foto 4: Entrega de trípticos informativos al personal Fuente: Autora Anexo 10: Cronograma de Actividades TIEMPO DE DURACION DEL PROYECTO (2013-2014) ACTIVIDADES OCT Elección del tema x Aprobación del tema Formulación del problema Marco teórico Marco Metodológico Marco Propositivo Conclusiones y recomendaciones Presentación y aprobación Defensa o sustentación del trabajo NOV DIC ENE FEB MAR x x x ABR MAY JUN x x x JUL AGO SEPT x x x OCT NOV x x x x Anexo 11: Ficha de Presupuesto DESCRIPCIÓN CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL 1 5.00 5.00 Fotocopias 100 0.03 3.00 Horas de Internet 40 0.80 32.00 Impresiones a blanco y negro 350 0.10 35.00 Impresiones a color 150 0.25 37.50 Solicitudes 15 3.00 45.00 Anillados 4 1.50 6.00 Cd’s impresos 3 5.00 15.00 Transporte Urbano 20 0.25 5.00 Transporte Interprovincial 10 8.00 80.00 Alimentación 20 2.50 50.00 Hospedaje 1 30.00 30.00 Manual de Investigación TOTAL $343.50
