neumonía necrotizante y miocarditis secundaria a infección por sams

NEUMONÍA NECROTIZANTE Y MIOCARDITIS SECUNDARIA
A INFECCIÓN POR SAMS
Martín Bautista, M.; Pérez-Pedrero Sánchez-Belmonte, MJ; Hortigüela Martín VA; Pedrosa Guerrero, A.
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo
CASO CLÍNICO: Varón, 45 años. Resección quiste hidatídico en septo interventricular
(‘97). Consulta por síndrome constitucional de 72 horas de evolución junto con fiebre,
tos y expectoración. Exploración física: Tª 38,5 ºC. TA 85/55. FC 135 lpm. Sequedad
cutáneo-mucosa. Cianosis acra. Taquipneico a 35 rpm. AP: Crepitantes basales
bilaterales. Pruebas complementarias: Leucocitos 3100. Hb 16,5 g/dl. Plaquetas
100000. Urea 45,9 mg/dl. Cr: 1,3 mg/dl. Lactato 71,3 mg/dl. Antigenuria neumococo y
legionella -. ECG: Taquicardia sinusal a 135 lpm. BCRD. Radiografía de tórax:
Infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales de predominio periférico y basal.
Evolución: Ingresa en UVI con el juicio clínico de neumonía comunitaria grave con
insuficiencia respiratoria secundaria. VMNI durante 24 horas. IOT y conexión a VM en
modo CVRP. Fi02 elevadas (> 0,6) desde el principio e hipercapnia permisiva.
Neumotórax bilaterales con colocación de sucesivos drenajes torácicos. Evolución
radiológica compatible con neumonía necrotizante con neumatoceles bilaterales.
Desarrollo de shock séptico con disfunción multiorgánica. Cultivo de BAS positivo para
Staphylococcus aureus, con posterior aislamiento en hemocultivos. Elevación de
enzimas cardiacas con pico de TnI 78. Ecocardiograma: disfunción severa
biventricular (FEVI 30%). No alteraciones segmentarias de la contractilidad.
Diagnóstico diferencial entre disfunción miocárdica en el contexto de la sepsis vs
miocarditis secundaria a infección por SAMS. A pesar de tratamiento antimiocrobiano
con cloxacilina y aminoglucósidos, el paciente desarrolló SDRA con insuficiencia
respiratoria refractaria falleciendo tras 12 días de ingreso.
Neumonía necrotizante
Infiltrado linfoplasmocitario
Corazón
Drenaje pleural por neumatoceles
Radiografía 12º día de ingreso
AUTOPSIA
• Bronconeumonía aguda necrotizante.
• Miocardioesclerosis secundaria a resección de
quiste hidatídico intramiocárdico.
• Lesiones de distribución parcheada,
predominantemente en VI, tanto en el espesor del
miocardio como en el pericardio constituidas por
infiltrado inflamatorio crónico con linfocitos,
histiocitos y plasmáticas, junto con fibrosis y pérdida
de las fibras musculares.
Necrosis miocárdica
DISCUSIÓN: La miocarditis bacteriana es una entidad poco frecuente que suele ser descubierta como complicación
de una bacteriemia postmortem. Presenta signos y síntomas comunes con el IAM o la disfunción miocárdica
secundaria a la sepsis. El microorganismo más frecuente es el Staph. aureus, seguido del Streptococo. Es más
común la afectación del VI, aunque característicamente hay múltiples áreas afectas. Revisando la literatura, hemos
encontrado otros dos casos que hablan sobre esta entidad clínica. En Seminars in Dialysis (2007) se describe el
caso de un varón de 41 años que fallece tras desarrollar un absceso miocárdico en el sistema de conducción, en el
seno de una bacteriemia por SAMR. En Cardiology (2008) hay recogido un caso de un paciente de 81 años que
sufrió una rotura ventricular en el seno de una miocarditis bacteriana con hemocultivos positivos para SAMR. La
autopsia mostró múltiples colonias de cocos Gram+ en racimos en el lugar de la perforación. El diagnóstico y
tratamiento de la miocarditis bacteriana aún no están claros y no hay evidencia de que el tratamiento antibiótico,
incluso iniciado precozmente, modifique la evolución. No obstante, nos ha parecido útil reseñar este caso clínico, para
tener muy presente esta complicación fatal de las bacteriemias por cocos Gram + y así poder actuar en consecuencia.
BIBLIOGRAFÍA:
- Rebecca M. LeLeiko, et al.: MRSA-Associated bacterial myocarditis causing ruptured ventricle and tamponade. Cardiology 2008; 111:188-190.
- Behram Khan, et al: Myocardial abscess and fatal cardiac arrhythmia in a hemodialysis patient with an arterio-venous fistula infection. Seminars in Dyalisis vol 20, nº 5 (September-October) 2007 pp. 452-454.