TITULO: Intoxicación por compuestos organofosforadas

TITULO:
Intoxicación
por
compuestos
organofosforadas.
Manejo
Terapéutico.
Autores:
Dr. Raúl González Pérez.
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
Dr. Bernardino Rafael Moya Díaz.
Master en Toxicología y Especialista de Segundo Grado en Toxicología Clínica.
Dr. Angel Suárez Escandón.
Master en Toxicología Clínica y Especialista de Primer Grado en Microbiología.
Centro de Trabajo: Centro NacionaL de Toxicología (CENATOX).
Dirección del Centro: ave 114 esquina 31 Marianao. Ciudad de la Habana. Cuba.
Teléfono: 260 8751- 260 1230.
Email: [email protected]
RESUMEN.
Se realizó un estudio de 34 pacientes intoxicados agudos por compuestos
organofosforados en el Centro Nacional de Toxicología, se agruparon de acuerdo
con las manifestaciones clínicas que presentaron en moderados y graves y con
respecto a la terapéutica empleada en uso de atropina o atropina más reactivador
de la colinesterasa. Se identificaron los signos y síntomas más frecuentes en
cada uno de ellos así como la estadía hospitalaria y las complicaciones
aparecidas.
Paralelamente se analizaron las cantidades de atropina administrada, así como la
de reactivador de la colinesterasa en cada uno de los grupos y el tiempo que
medio en el empleo de estos medicamentos.
Los resultados indicaron que no existieron diferencias significativas en la evolución
de los casos en que se utilizó reactivador de la colinesterasa y atropina como
terapéutica y en los que solo se usó la atropina.
INTRODUCCIÓN.
El ritmo de crecimiento actual de la población mundial que asciende
aproximadamente a 220 000 personas diarias, impone un estrés adicional a las
necesidades crecientes de alimentos que presentan los habitantes del planeta,
sobre todo teniendo en cuenta que la superficie cultivable disminuye por causa de
la desertificación y la salinización de los suelos, además después del incremento
de las obras sociales y las construcciones (1).
La necesidad de optimizar y aumentar la eficiencia e incrementar el rendimiento de
los suelos, hacen imprescindible el empleo de los agroquímicos para el control de
las plagas y las enfermedades que afectan a los cultivos (1).
En la actualidad existen más de 17 millones de sustancias químicas conocidas, de
las cuales solo 400 000 cuentan con estudios toxicológicos y alrededor de 70 000
son de uso corriente. Según la OMS, cada año ocurren alrededor de 3 millones de
intoxicados
por
plaguicidas,
con
una
mortalidad
de
220
000
casos
aproximadamente (2).
Cuba no está exenta de esta problemática y cada año comprobamos que la
intoxicación por plaguicidas es la primera causa de muerte, a pesar de no ser la
primera causa de morbilidad en nuestro país en el campo de las intoxicaciones.
Los organofosforados, fueron empleados como arma química en la II guerra
mundial y cada vez tienen mayor uso como insecticidas. Actualmente este grupo
ocupa el primer lugar en las intoxicaciones agudas por causa laboral o intencional.
La situación económica que atravesó nuestro país durante varios años, provocó
un déficit notable de medicamentos en nuestras instituciones de salud, incluyendo
los reactivadores de la colinesterasa, lo que motivó que en muchos casos no
usáramos el Cloruro de Obidoxima (Toxogonín) y solo fueran tratados con atropina
en caso de intoxicación por estas sustancias en los cuales además existía el
criterio del uso de Toxogonín.
MATERIALES Y MÉTODOS.
Se revisaron 95 historias clínicas de pacientes intoxicados agudos por plaguicidas
organofosforados atendidos en varias instituciones hospitalarias de la capital del
país.
Los criterios de inclusión fueron aquellos en lo que se pudo establecer lo
siguientes;
1. La clasificación clínica según su estado de gravedad en moderados y graves.
2. Estrategia de tratamiento divididos en tres momentos: atropinización,
mantenimiento de la atropinización y recuperación del paciente.
3. Seguimiento clínico de los egresados (para evaluar sus complicaciones).
A partir de estos criterios solo incluimos en nuestro estudio 34 historias clínicas del
Centro Nacional de Toxicología que cumplieron con lo expuesto anteriormente.
El estudio realizado fue retrospectivo y coincide en el tiempo con los momentos
más difíciles de la situación económica del país y como modelo se tomo la hoja de
egreso del CENATOX.
Las variables objeto de estudio válidos para demostrar la posible existencia de
diferencias en la evaluación de estos casos fueron:
¾ Tratamiento.
¾ Cuadro Clínico (graves y moderados).
¾ Atropina empleada.
¾ Complicaciones.
La metodología empleada para valorar la terapéutica fue: dividir el grupo de
pacientes en dos; un primer grupo los tratados con atropina solo y un segundo
grupo los tratados con atropina y Toxogonín, se tuvo en cuenta además los dos
momentos más importantes del tratamiento: la atropinización y su mantenimiento y
la recuperación clínica del paciente.
Las complicaciones y la estadía hospitalaria fueron comparadas en ambos grupos.
Se aplicó un método estadístico descriptivo y los cálculos realizados fueron
aplicando la variable por cientos. Se realizó una comparación de dos medias
mediante la prueba de hipótesis, donde se consideró que las dos poblaciones
tienen la misma media y dispersión pero se desconoce el valor de esta última.
DEFINICIONES CONCEPTUALES.
Signos de atropinización: manifestaciones clínicas asociadas al empleo de la
atropina como terapéutica (3).
Intoxicación moderada: aquellos pacientes que presentaron una sintomatología
caracterizada por: miosis, fasciculaciones musculares, sialorrea, vómitos, diarreas
y dolor abdominal.
Graves: pacientes que presentaron aumento de secreciones traqueo bronquial,
perdida de conciencia, depresión respiratoria, miosis, toma de la conciencia (4).
CLASIFICACIÓN DE LOS PLAGUICIDAS SEGÚN PLAGA QUE ATACA.
Clasificación.
Acción.
Insecticidas
insectos.
Herbicidas
malezas.
Fungicidas
hongos.
Nematicidas
nemátodos.
Acaricidas
acaros.
Rodenticidas
roedores.
Molusquicidas
moluscos.
Micoplasmicidas
micoplasmas.
Según grupo químico:
1. Carbamatos.
2. Organoclorados.
3. Organofosforados.
4. Organomercuriales.
5. Triazinas.
6. Derivados del ácido fenoxiacético.
7. Derivados del cloronitro fenol.
8. Derivados del Piridilo.
9. Piretrinas y Piretroides.
10. Tiocarbamatos.
11. Derivados de la Cumarina.
Según su modo de penetración:
Contacto.
Ingestión.
Sistémica.
Inhalación (fumigantes, repelentes).
Tópica.
Mixtas.
Según su toxicidad:
¾ Extremadamente tóxico.
¾ Altamente tóxico.
¾ Moderadamente tóxico.
¾ Ligeramente tóxico.
Vías de entrada al organismo
Respiratoria.
Digestiva.
Química.
Inhalatoria
RESULTADOS Y DISCUCIÓN.
En la actualidad está bien referido en la literatura, que abordar las intoxicaciones
agudas por compuestos organofosforados, el tratamiento con reactivadores de la
colinesterasa minutos después de haber comenzado la administración con sulfato
de atropina, así como los mecanismos por los cuales se justifica dicha terapéutica,
constituye el método eficaz para la evolución de estos casos (5). En el Centro
Nacional de Toxicología, desde su creación hasta los años en que nuestro país se
vio seriamente afectado por el suministro de medicamentos, se cumplió con lo
normado en cuanto al tratamiento con reactivadores de la colinesterasa. Sin
embargo por las razones expuestas, a un gran número de pacientes no se le
administró el reactivador de la colinesterasa por la falta de existencia del mismo en
nuestro país y solo fueron tratados con atropina.
Este hecho que por razones éticas no pudo ser diseñado previamente y nos brinda
la posibilidad de valorar lo ocurrido y compararlo con lo que recoge la literatura
actual. De los 34 pacientes incluidos en el estudio que fueron evaluados y
seguidos en el CENATOX, 17 pacientes corresponden al grupo tratado solo con
atropina y los 17 restantes al otro grupo donde se aplicaron ambos medicamentos.
En la tabla No. 1 comparativa de los cuadros clínicos de los pacientes intoxicados
agudos por sustancias organofosforadas (SOF), clasificados como moderados, se
establecen las diferencias en los pacientes tratados solo con atropina y los
tratados además con reactivador de la colinesterasa, se observa que la miosis y
las fasciculaciones musculares aparecen en el 100% de los pacientes incluidos en
el estudio (34) y el resto de las manifestaciones se señalan los por cientos, al
aplicarles el método estadístico estas diferencias no fueron significativas.
En la tabla No. 2, se puede observar que la miosis, la toma de la conciencia, así
como las fasciculaciones y las secreciones traqueo bronquial se observan en el
100% de los casos en ambos grupos, siendo los síntomas y signos más
frecuentes; el resto de las manifestaciones tuvo un comportamiento similar.
El análisis de la tabla No.3, nos demuestra que las cantidades promedio totales
de atropina para alcanzar la atropinización en ambos grupos fue muy similar, no
existiendo diferencias significativas entre ambos grupos, lo mismo ocurrió con el
tiempo requerido para alcanzar la atropinización, siendo las desviaciones estándar
de 0,7 para los tratados con atropina y 0,5 para los tratados con atropina y
Toxogonín. Entre otras cosas
quedó demostrado que en la atropinización de
pacientes clasificados como moderados, el empleo de Toxogonín no determinó en
la cantidad de atropina a emplear, ni en los tiempos necesarios para alcanzar la
atropinización.
El comportamiento de la segunda etapa del tratamiento de los pacientes
clasificados como moderados, también demostró que las cantidades de atropina
empleada en los que se aplicó solo atropina fueron muy similares en los que
además se empleo Toxogonín, no existiendo diferencias significativas entre ambos
grupos.
En cuanto al tiempo de mantenimiento, podemos señalar que al igual que lo
anteriormente planteado no existió diferencia entre los casos tratados con atropina
y los tratados con atropina y Toxogonín.
En la tabla No. 4 se muestra la cantidad de atropina administrada a pacientes
intoxicados agudos clasificados como graves, el grupo que solo fue tratado con
atropina alcanzó la atropinización con un promedio de 43,6 mg y una desviación
estándar de 20,6, mientras que en los casos tratados con atropina y Toxogonín, el
promedio de atropina empleado fue de 44 mg y una desviación estándar de 16,8,
no existiendo diferencias significativas entre ambos grupos.
Los tiempos empleados para alcanzar la atropinización en estos grupos, tampoco
mostró diferencia significativa, siendo los tratados solo con atropina de 1,35 horas,
con una desviación estándar de 0,9 y en los que además se le aplicó Toxogonín
fue de 1,55 horas con una desviación estándar de 0,5.
Estos resultados son muy similares a los de otros estudios, donde se analizaron
cantidades de atropina y tiempo necesario para el primer y segundo momento del
tratamiento (6).
En la etapa de mantenimiento de los casos graves, las cantidades de atropina y
los tiempos de administración, tuvieron mayor diferencia entre ambos grupos, sin
embargo el test estadístico empleado demostró que no existió diferencia
significativas ente las medias.
En la tabla No. 5, donde se relacionan las estadías hospitalarias de los pacientes
que fueron hospitalizados en el CENATOX, se establece la comparación entre los
grupos tratados solo con atropina y en los que además se empleo el Toxogonín,
señalando
los casos que fueron clasificados como graves y moderados, los
resultados demuestran, que la diferencia en los moderados es de 0,2 días y en los
graves de 1,5, lo que tampoco establece una diferencia significativa entre ambos
grupos.
En la tabla No.6 se muestran las complicaciones clínicas de pacientes intoxicados
agudos, moderados y graves, donde se pude señalar que las complicaciones en
sentido general fueron escasas, predominando la Sepsis respiratoria (neumopatia
inflamatoria) y el Síndrome intermedio (7), donde solo hay diferencia en un caso
en cuanto a Sepsis respiratoria lo cual no es significativo.
CONCLUSIONES.
1. Por problemas de disponibilidad, a un grupo de pacientes no fue posible
administrarle el reactivador de la colinesterasa, como plantea el esquema
terapéutico en intoxicados agudos por sustancias órgano fosforadas.
2. Aunque el cortejo sintomático puede ser más o menos amplio, los signos y
síntomas más frecuentes encontrados en intoxicados agudos, clasificados
como moderados, fueron: miosis, fasciculaciones musculares y vómitos,
independientemente del esquema terapéutico.
3. Los síntomas y signos más frecuentes encontrados en intoxicaciones agudas,
clasificados como graves fueron: miosis, toma de conciencia, secreciones
traqueo bronquiales y fasciculaciones musculares, independientemente del
esquema terapéutico empleado.
4. No hubo diferencia significativa al evaluar las intoxicaciones agudas tratadas o
no con reactivador de la colinesterasa, en cuanto a estadía hospitalaria y
complicaciones.
5. No hubo diferencias
significativas en cuanto a las cantidades de atropina
empleadas, en los casos intoxicados agudos, clasificados como moderados y
graves, independientemente del empleo o no de reactivador de la
colinesterasa.
BIBLIGRAFÍA.
1. Felipe A, Moya B. Los plaguicidas en el mundo a finales del presente siglo y
algunas consideraciones sobre los riesgos en su uso. Ciudad de la Habana
colaboración ZENECA, Senachem, Minaz; 1997.
2. Ruiz I. Importancia de la capacitación toxicologíca para la prevención y
reducción de riesgo asociado al uso de plaguicidas en zonas agrícolas del
país. Tesis para optar por el Título académico de Master en Toxicología
Clínica, Ciudad de la Habana; CENATOX 1999.
3. Rumate J, Juan M, Manual de Toxicología, Mexico, D F; 2003 (6-10).
4. Pelaez R. Incidencia
y prevalencia de las intoxicaciones agudas por
plaguicidas. Trabajo para optar por el Título de Especialista de segundo grado
en Toxicología Clínica, Ciudad de la Habana; CENATOX 2005.
5. Dueñas A. Intoxicaciones agudas en Medicina de urgencia y cuidados críticos.
Masson 1999; 123; 325 –331.
6. Satoh T, Hosakawa M. Organophosphates and their impact on the global
enviroment, Neurotoxicology 2000 Feb – April; 21(1-2): 223-7.
7. Ray D E. Neurotoxicity in Europa: Real risk and perceived risk, Neurotoxicology
2000 Feb- April; 21 (1-2): 220-22.
TABLA No 1: Síntomas y signos de pacientes intoxicados agudos por SOF
clasificados como moderados atendidos en el CENATOX.
Síntoma.
Tto con atropina.
Tto con atropina y Toxogonín.
Miosis
100%
100%.
Fasciculaciones
100%
100%.
Vómitos.
90.9%
81.8%.
Sialorrea
90.9%
72.7%.
Nauseas.
81.8%
72.7%.
Dolor abdominal.
33,6%
45.4%.
Diarrea.
33.6%
36,3%.
Moviliz. Secreciones.
27.2%
36,3%.
Fuente: Historias Clínicas. Archivo del CENATOX.
TABLA No 2. Síntomas y signos de pacientes intoxicados agudos por SOF
clasificados como graves, atendidos en el CENATOX.
Síntomas y signos.
Tratados con atropina.
Tratados con Toxogonín y atropina
Miosis
100%
100%.
Toma de conciencia
100%
100%.
Secreciones Traqueob.
100%
100%.
Fasciculaciones Musc.
100%
100%.
Depresión Respiratoria
80%
80%.
Suidoración.
80%
60%.
Sialorrea.
60%
80%.
Bradicardia.
40%
60%.
Convulsión.
40%
20%.
Fuente: Historias clínicas. Archivo del CENATOX.
TABLA No. 3. Cantidad de atropina administrada a los pacientes intoxicados
agudos por SOF clasificados como moderados.
Etapa de atropinización
Atropina
Tiempo(h)
Mg. DS
DS
Etapa de Mantenimiento.
Atropina
mg. DS
Tiempo(h)
DS.
Tratados con atropina
9.42 (3,8)
1,6 (0,7)
35,70 (33,4) 46 (21,6).
Atropina y Toxogonín
9,46 (5,4)
1,4 (0,5)
34,6 (26,1)
No hay diferencias entre las medias, con un alfa de 0,05.
Fuente: Historias Clínicas. Archivo CENATOX.
32,2 (11,7)
Tabla No 4. Cantidad de atropina administrada a los pacientes intoxicados
agudos por SOF clasificados como graves.
Etapa de atropinización
Etapa de Mantenimiento.
Atropina
Tiempo (h)
Atropina
Mg DS
DS
mg DS
tiempo (h)
DS
Tratados con Atropina
43,6 (20,6)
1,35 (0,9)
200 (202,6) 140 (87,7)
Atropina y Toxogonin
44 (16,8)
1,55 (0,5)
129 (99,5)
No hay diferencias significativas entre las medias, con un alfa: 0,05.
Fuente: Historias Clínicas. Archivos CENATOX.
84 (29,3)
Tabla No 5: Estadía hospitalaria de los pacientes intoxicados agudos por
SOF, atendidos en el CENATOX.
Clasificación
Moderados
Graves
Tratados con atropina
Atropina y Toxogonín
7
6,8.
9,8
8,3.
Fuente: Historias Clínicas. Archivos CENATOX.
Tabla No
6. Complicaciones clínicas de pacientes intoxicados agudos,
moderados y graves que se atendieron y se encontraron en los servicios del
CENATOX.
Complicación clínica
Tratados con atropina
Respiratoria
4
22,2%
Síndrome Intermedio
1
5,5%
Neuropatías
0
Fuente: Historias Clínicas. Archivos CENATOX.
Atropina y Toxogonín.
3
1
16,66%.
5,5%.
0.