INTOXICACION PLUMBICA CON ENCEFALOPATIA

Rev. Med. Hosp. Na!. Niños 12 (2): 87 - 100, 1977.
INTOXICACION PLUMBICA CON ENCEFALOPATIA
PRIMEROS DOCE CASOS EN NIÑOS REPORTADOS EN COSTA RICA
Dr. Rodrigo Lorí:a*, Dra. Alba Rosa Loría**, Dr. Eduardo Guevara**
Dr. Carlos Cordero*"* y Or. Víctor Fallas**
INTRODUCCION
El plomo es un elemento de acumulación protoplasmática, cuyos efectos
nocivos se conocen desde la antigüedad. Las formas de entrada en el organismo son:
por ingestión, inhalación y raramente por absorción a través de ía piel.
El envenenamiento por plomo se presenta más en niños que en adultos y las
causas más frecuentes son la ingestión de pintura, la inhalación de los vapores cuan·
do se queman recipientes de bateiÍas, las contaminaciones accidentales en el cuno
de la manufactura de comestibles dulces (moldes de plomo para fabricación de he~
lados), las cañerías en que se haya usado plomo, la ingestión de sales de plomo y el
uso de gasolina con tetraetilato de plomo (2).
El plomo se puede absorber por el intestino, de ah í pasa al hígado donde se de·
posita y va luego a la circulación general. También puede haber absorción a través
de la piel, en forma de tetraetilato de plomo. Las formas más absorbibles son el ace~
tato y el carbonato.
El plomo se usa industrialmente en grandes cantidades. Sólo en Estados Unrdo5
de Norteamérica se manipulan alrededor de 1.110.00p toneladas al año. Se utillta
en varias industrias: petróleo, minería, fundición, fábrica de baterías. im.prentas,
- pintura, p-¡gmentos, cerámica, vidrio, 'construcción (plomería), municiones.
En Costa Rica el problema as bien conocido entre los linotipistas en quial'Jes
el saturnismo constituye una enfermedad profesjonal.
Las medidas de protección son el lavado de manos, uso de guantes, mascarillas,
cambio de ropa antes de comer y al salir del trabajo.
En los Estados Unidos de Norteamérica se han visto casas de intoxicaciones por
beber whiskey de contrabando en cuya fabricación se ha usado como condensador
un radiador viejo de automóvil. En cuanto a los niños, el principal problema en ese
país ha sido la ingestión por parte de ellos de costras de pintura provenientes de tu·
gurios (slumsl, lo cual fué muy frecuente en la ciudad de Baltimore; también de la
pintura de las cunas; la mayor incidencia se presenta eh 'el grupo de edad compre,l*DePllrtameoto de Medicim:l Hospital Nacíon~1 de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" y Ci.ts-
dra de Pediatrí~ de 1<l Facultad de; Medicina. Universidad de Costa Rica, San José.
**Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenl: Herrera", San José, Costa Rica.
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88 REVISTA MEDICA DEl. HOSPITAl. NACIONAl. DE NIKlOS DR. CARl.OS SAENZ HSF:: ERA
dido entre 1 y -3 años; más de la mitad de los casos ocurren durante la dentición. en
el 20 año de vida.
Los soldados de plomo, juguetes en desuso, podrían causar la intoxicación (6).
MANIFESTACIONES CLINICAS
El envenenamiento por plomo se divide en agudo y crónico. En el caso crónico,
el cual se debe a una exposición prolongada, pueden presentarse cuadros agudos.
La sintomatología se ,divide en tres formas clínicas: alimentaria/neuromuscular
y entefalopática. Hay signos y síntomas comunes a las tres formas. En la mayoría
de los casos hay anemia, con las consiguientes palidez y debilidad y además insom·
nio, cefalea, vértigos e irritabilidad.
En el borde gingival se deposita .ulfuro de plomo, lo que produce la línea del
plomo en los dientes. El punteado de la retina en las proximidades de la fovea se ha
descrito últimamente como signo precoz de envenenamiento por plomo.
Forma alimentaria:
Hay dolor cólico (llamado con frecuencia cólico de lo. pintore.), que resulta de
espasmo del intestino, así como estreñimiento, náusea, vómito y pérdida de peso. El
cólico puede ser muy intenso y deja una sensación de opresión. La ausencia de hiperestesia lo diferencia de la apendicitis u otras causas de inflamación peritoneal. Si
se hace presión sobre el abdomen se puede lograr alivio evidente. El cólido no siempre se presenta.
Forma neuromuscular:
La debilidad de un grupQ muscular precede a la parálisis verdadera. Es más
frecuente la parálisis de los músculos extensores de las extremidades superiores que
la de los flexores de las extremidades inferiores. La parálisis flexora de la muñeca es
un síntoma común y característico.
Oolor, rigidez o hipertonía muscular preceden y acompañan a la parálisis. La
ausencia de disturbios sensoriales permite diferenciar esta forma de otras neuropa·
tías periféricas. La parálisis está limitada a un grupo funcional de músculos y no depende de la distribución de todo un nervio motor. Posteriormente puede sobrevenir
atrofia.
Forma encefalopática:
La mayoría de los casos de intoxicación plúmbica se deben a ingestión crónica
(2). El inicio del proceso por lo general es insidioso aunque en la intoxicación sistémica puede haber brotes agudos. Los síntomas tempranos consisten en irritabilidad
y molestias gastrointestinales; el enfermo está malhumorado, anoréxico, pierde peso
y sufre de estreñimiento y vómito ocasional.
LORIA, R. et al.: tNTOXICAC¡ON PLUMBICA.
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La anemia secundar~. es frecuente. Posteriormente suelen presentarse regresión
motora y pérdida de los mov;mjentos de habH;dad r ast como ataxia con paresia o
parálisis, cambios en la personalidad, confusión mental, delirio y alucinaciones.
En niños se puede presentar polineuropatía plúmbica pero es más frecuente
la encefalopatía, debido a la gran vulnerabilidad del cerebro joven. Es de inicio rápi·
do y progresa en pocos días, presentando un cuadro de presión ¡ntracr.neal debido
al edema cerebral. Hay vómitos persistentes y torpeza en el estado mental, con estu·
por, algunas veces alternado con Intervalos lúcidos y eventual estado de coma con
crisis convulsivas hasta el-grado de status epilepticu,. Suelen aprecer, tanto parálisis
de pares craneales como parálisis post ¡etales. En los niños pequeños la fontanela es·
ti prominente y tensa. Aunque en los proceso! agudos puede no haber papiledem.,
sí se aprecia ausencia de fa pulsación venosa espontánea de fa vena central de fa
retina. Bradicardia y presión arterial elevada Son signos terminales frecuentes. El
tíquido céfalorraquídeo muestra cambios evidentes: presión elevada a fa manome·
tría así como cifras altas de proteínas, las células están sujetas a considerables va·
riaciones con un promedío de 20 linfocitos.
Anatomía Patológica:
En la forma crónica las les;one$ macro y microscópicas no son patognomónicas del plomo (2,71. El plomo' se almacena en forma inerte en los huesos v S8 vuelve
nocivo cuando se moviliza.
El resto del plomo está en médula, sangre, hígado
y riñones. La línea de plomo vista en las encías es histológicamerite un deDósito perivascular de sulfito de plomo en la submucosa.
El tracto gastrointestinal aparece con características normales en los casos cró·
oicos de intoxicación. Se pueden encontrar cuerpos de inclusión intranuclear aeidófilo, en el hígado y en los riñones. En los casos de encefalor,¡atfa· piúmbica, los
cambios en el sistema nervioso consisten en una encefalitis aguda con degel1eraclón
neuronal aguda, edema del epitefio y hemorragias perivasculares, edema de 'dis:tribu·
cióo difusa y peJlvascular, ast como proliferaclón 1ibroblástica de la leptomeninge.
En los casos con neuropatía periférica el daño ocurre en las fibras nerviosas mo·
toras y los principales cambios consisten en degeneración de la mielina intermitente
o segmentaria con daños en el axón. Como regla la corteza cerebral y la sustancia
blanca de ambos hemisferios es la más severamente afectada, aunque el cerebelo
también resulta afectado en la mayoría de los casos. Asimismo se encuentra dilatación ventricular.
Tratamientq
los presuntos caso, de $8wrni,",o deben se, puestos 0810 tratamIento con
agentes "quelante'" <1, 2. 6. 8). Dentro de este grupo de drogas están Ca EDTAy
Bal y Dllenícilamina, las cuales reducen los niveles tóxicos de algunos metales pesados en 10$ tejidos. Estos agentes "quelantes'" se U"gan a los metales"en compuestos
solubles que se eliminan por orina, heces o ambos. Las dosis inadecuadas de estos
medicam~-"tQ%-, pueden producir una redistribución tóxica del metaf en el organismo, 10 que da como resultado un aumento d~'s...Ptoxicidad. En vista de esto se deben dar dosis aftas de estas drogas, dentro de márgenes de seguridad. Ca EDTA (Sa.
les de etylendiamina ácido tetracetico) y D-penicilamina son excretados por la orina; BAl es excretado por orina y vía del tracto digestivo (SAL es British anti
lewsite; 2,3 dimercaptopropanol).
90 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NI¡qOS DR. CA.RLOS SAENZ HERRERA
Ca EDTA se administra como una sal de calcio disódica par(i evitar complicaciones de hipocalcemia, en venoclisis continua o en forma intermitente intramuscular. Los efectos tóxicos son: necrosis tubular, debido al aumento de la excreción del
metal por el riñón, fiebre, rash, anormalidades en la conducción cardíaca. Las dosis
adecuadas dependen de la administración conjunta con BAL, o solo.
Ca EDTA no asociado a BAL: 50 mg/kg/24 horas en 2 Ó 3 dosis por 5 días con
dos días de reposo. Dosis máxima de seguridad es 75 mg/kg/24 horas.
BAL, esta droga debe ser- administrad-a sólo por vía 'I.M. Sus efectos 't6xicos
son: lacrimeo o bléfaroespasmo, parestesia, náusea, taquicardia con aumento de la
ptesión diastólica y sistólica. Está contraindicada cuando existen lesiones hepáticas
y con la "administración de compuestos de hierro, porque con ellos forma un compuesto tóxico que inactiva su efectividad.
La dosis en el tratamiento combinado con Ca EDTA es de 4 mg/kg cada 4
horas I.M. y de BAL más Ca EDTA, 12,5 mg/kg/I.M. cada 4 horas por un período
de 3 a 7 días.
El tratamiento con sólo Ca EDTA su~le instaurarse en pacientes con concentraciones de menos de 80.J.Ig Pb/l00 mi de sangre. Vale la pena insistir en que previamente a la administración de agentes "quelantes" conviene hacer radiografía abdominal, para descartar depósitos de plomo en el tracto intestinal y administrar laxantes cuando el,problemR sea la vía de ingestión.
E:I
tratamiento de la encefalopatía debe ser enfocado en 4 etapas:
1- Controlar las convulsiones,
2- Disminuir el aumento de la presión intracraneal,
3- Remover la concentración del plomo del torrente sanguíneo,
4- Remover el plomo del organismo.
Para el control de la5 convulsiones se usan las drogas usuales: fenobarbital, dlfenil hidantoinatos, diazepán. Sin embargo, como suelen ser poco efectivas hay que
recurrir a la administración de anestesia general. Se debe observar si se presenta depresión respiratoria y dar respiración asistida si fuera necesario. A continuación, en
orden de importancia, está la reducción del edema cerebral para aliviar la hipertensión endocraneana aguda. La administración de urea y manitol intravenoso en dosis
de 1,5 a 2 g/kg/día está indicada en estos casos, en tanto que el uso de la dexametasona es muy discutido y de dudoso efecto.
MATERIAL Y METODOS
Se analizan 8 continuación 12 pacientes atendidos en el Hospital Nacional de
Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera y cuyo diagnóstico fue Intoxicación Plúmbica.
El motivo de la consulta en 3 niños procedentes del Puerto de Puntarenas fueron francos antecedentes de convulsiones, retraso psicomotor y diagnóstico de
epilepsia; de 9 casos de Sa~ José, 4 presentaron epilepsia y convulsiones y 1 de ellos
tuvo también leucoencefalitis y atrofia cerebral, por lo que fue hospitalizado y se le
practicaron ventriculografía y arteriografía cerebral y los otros 5, aunque sin ·convulsiones ni epilepsia, padecían de cefalea, alteraciones de carácter como excitación
psicomotriz o cuadro de gran pasividad o decaimiento y tenían además el antecedente patológico de bronconeumonía.
LORIA, R. et al.: INTOXICACION PLUMBICA.
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En el Cuadro 1 se consignan los detalles sobre edad y sexo.
CUADRO 1
Distribución según edad y sexo
Edad
No. de Casos
7
4
1
De 1 a 5 años
De 5 a 10 años
Más de 10 años
Sexo
6
6
Femenino
Masculino
En las historias clínicas de los 9 niños de la ciudad de San José (Banio Sagrada
Familia) encontramos que 6 pertenecen a una familia cuyo padre, de 36 años, funde
plomo en la cocina de la casa desde junio de 1969. Fig. 1. Ahí los niños inhalaban
los vapores y jugaban con las partículas sobrantes del metal, las cuales podrían
haber deglutido. Los otros 3 niños eran vecinos de la casa en que se fundía el plo~
Figura 1
Cocina de kerosene (canfío) en que se fundía el
plom~.
En cuanto a los 3 casos de Puntarenas, se indica en su historia' que provienen
de una familia cuyo padre tiene una fábrica de baterías desde hace 8 años, la cual
está instalada en la misma residencia y en condiciones bastante primitivas. La fun~
92 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIKJOS DR. CAQLOS SAENZ HERRERA
dición del plomo se realiza en una pequeña cocina de carbón instalada en 'un galerón junto al patio. Figura 2.
Según dijo el padre, en ese patio tuvo algunas veces gallinas, a las que se les pon(an las crestas pálidas y luego morían. Algo semejante sucedió con unos perros y
un mapachín. El señor no usa máscara ni guantes cuando funde el plomo o manipula el metal.
FIGURA 2
Aspecto de la Fábrica de Baterías en Puntarenas.
Los 12 niños analizados presentaban los síntomas generales que aparecen en
el Cuadro 2 y en el que se puntualiza que cada paciente tuvo por lo menos uno de
los síntomas.
CUADRO 2
Síntomas generales*
Síntomas*
Cefalea
Vómito
Náusea
Dolores en piernas y manos
Palidez
No. Casos
7
5
3
3
1
*Todos los pacientes tuvferon por lo menos uno de los
síntomas.
93
LORIA, R. et al.; INTOXICACION PLUMB1CA.
En el Cuadro 3 se consignan síntomas tan importantes como convulsi~nes,
retardo mental, retardo motor, cambios de carácter y parálisis extensora. Figura 3.
CUADRO 3
Síntomas y signos del sistema nervioso y otros*
Síntomas
Cambio de carácter
Excitación
Convulsiones
Cefalea
Agresividad
Retraso mental
Retardo motor
Dificultad para hablar
Insomnio
Alucinaciones
Desvanecimientos
Se golpea constantemente
Se desnuda en cualquier sitio
Defeca en cualquier sitio
Demasiados pasividad y
decaimiento
Somnolencia
No. Casos
10
8
7
7
5
3
3
2
2
Signos
Dientes y encías
manchados
Retraso psicomotor
Parálisis extensora
Marcha atáxica
1
1
1
1
1
1
1
*Todos los pacientes tuvieron por lo menos uno de los síntomas.
Figura 3.
Uno de los niños con parálisis de los extensores de la mano.
No. Casos
9
3
1
1
94 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIKlOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
Entre los signos, los dientes y encías manchadas en 9 de los 12 casos era una
alteración fácil de observar. Figura 4.
Figura 4
Línea en las encías y manchas en los dientes.
La anemia que se presentó era de tipo hemolítico e iba desde moderada hasta
intensa (Cuadro 41.
CUADRO 4
Alteraciones hematológicas
Hemoglobina
gO/o
No. casos
6,5
1
7,0
2
9,1
10,2
2
2
11,7
2
12,7
3
3,4
4
2,0
4
1,0
1
Reticulocitos
%
No. casos
8,0
1
5,4
1
4,0
1
Punteado basófilo
No. cruces
No. casos
4
3
3
1
3a2
3
1
4
LORIA, R. et al.: INTOXICACION PLUMBICA
9S
Había hipocromía, anisocitosis y poiquilocitosis. La causa es la acción de interferencia o bloqueo de la síntesis de la hemoglobina que impide la acción de las enzimas sintétasas y dehidrasas del ácido delta-amino·levulínico en la formación de proto porfirinas e incorporación del hierro para la síntesis de la molécula de hemoglobi·
na.
La anemia estuvo presente en 9 de los 12 casos.
El punteado basófilo es un hallazgo importante y típico, de yalor para el diag·
nóstico. Se encuentra dentro de los eritrocitos como un agregado anormal de ribo·
nucleoproteínas basófilas y constituye un índice de la respuesta medular a la falla
eritrocitaria. Este punteado se encontró en 11 casos, de los cuales 7 tuvieron de 3
a 4 cruces.
También como respuesta al cuadro anémico, encontramos elevación de los re·
ticulocitos en 7 casos.
La hiperuricemia se encuentra con cierta frecuencia y condicionada al daño
renal. En algunos casos se puede presentar sintomatología de gota como una complicación de la intoxicación. En los 9 casos en que se investigó la uricemia. las cifras resultaron elevadas, si se toma· como normal para niños entre 2,5 y 3,5 mg/dl.
Como consecuencia del bloqueo sintético de la hemoglobina, el ácido delta·amino-Ievulínico y las coproporfirinas acumuladas, son excretados por la orina en
grandes cantidades (3,4,9). La coproporfirina urinaria, que puede ser extraída
con éter, al ser examinada con luz ultravioleta presenta fluorescencia que va del
rosa pálido al rojo oscuro, porporcionalmente a la concentración del compuesto.
Por no disponer de otro medio para cuantificarla, aplicando el criterio de Johnson
& Witman obtuvimos el siguiente resultado: en 7 casos positivos las cifras estuvieron
aproximadamente entre 0,50 y 0,75 mg/1. Normalmente se excretan de 0,06 a
0,28 mg/l, pero en casos de intoxicación esos valores pueden aumentar de 3 a 10
veces.
El hallazgo radiológico típico es una banda densa de 2 a 4 mm de ancho que
se ve en las extremidades en la metáfisis, como se detalla en las radiografías de las
Figuras 5, 6, 7.
En uno de los casos, la radiografía de cráneo muestra discreta disyunción de
suturas que se interpreta como posible hipertensión intracraneana. Figura 8.
Tres casos no recibieron tratamiento, a 9 se les administraron cada 12 horas y
durante 5 días, 3 mi de Calcio EDTA diluidos en 250 mi de suero glucosado al
50 /0, a pasar en 1 hora. Esta terapia se interrumpió 2 ó 3 semanas y luego fue
reiniciada.
96 REVISTA MEDICA DEL. HOSPITAL NACIONAL DE NlrQOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA.
Figura 5
Se observa ensanchamiento metafisiario distal de fémures y proximal de tibias, que
recuerda la morfología de "frasco de Erlenmeyer" signo indicativo de larga evolución de interferencia del tóxico en el desarrollo del hueso (displasia metafisiaria tóxica). La línea densa del borde metafisiario o línea plúmbica con otra línea radiolu·
cente por encima de ella, son características de intoxicación por plomo u otro metal pesado.
Todos los signos son más evidentes a nivel de rodillas por ser las zonas de mayor crecimiento óseo y por lo tanto, donde es más severa la interferencia con el metabolis·
mo.
LORIA, R. et al.: INTOXICACION PLUMBICA.
Figura 6
Figura 7
Figuras 6 y 7: Bandas plúmbicas en las extremidades.
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98 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIKlOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
Figura 8
Discreta disyunción de suturas que se interpreta como posible hipertensión iotra
craneana.
DISCUSION
Se presentan 12 casos de niños con diagnóstico clínico de intoxicación plúmbica. Esta revisión adolece del defecto de que no se tienen datos sobre cuantificaciones de plomo en sangre en otros líquidos.
°
Las coproporfirinas en orina fueron positivas en 7 casos. El punteado basófilo,
característico de la intoxicación plúmbica, fue positivo en 11 casos.
Los hallazgos radiológicos también revelaron las líneas de plomo, pero éstas
no fueron típicas en los 12 casos. Se pueden encontrar pacientes que tienen línea
plúmbica en huesos y en los que las coproporfirinas no son positivas en orina ni
hay síntomas clínicos de la intoxicación. ,Este hecho lo mencionó Nelson .(5).
El 1000 /0 de nuestros casos vivían en un medio con alta contaminación con
plomo y desarrollaron síntomas clínicos.
En la actualidad el Hospital está preparado para estudiar los casos de intoxicación plúmbica de manera ortodoxa, pero en la época en que hicimos nuestra presentación ésta sirvió para dar la campanada de alerta en cuanto al problelna que so-
LORIA, R. et al.: INTOX ICACION PLUMBICA.
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portaban tres familias, en algunas de las cllales había niños severamente afectados
desde el punto de vista neurológico.
Es importante insistir en la calidad de la historia clínica. En una de las familias
estudiadas fue el interés del Interno Universitario que hizo la historia, el que lo llevó a guiar la atención hacia intoxicación plúmbica cuando anotó que' la ocüpación
del padre era la de fabricación de baterías.
Nos ha parecido interesante presentar casos de intoxicación en niños que viven
en una "fábrica de baterías", porque en Costa Rica la fabricación o arreglo de es'
tos aparatos se hace, en algunos casos, en forma muy primitiva y es posible que lo
mismo suceda en otros países semejantes al nuestro.
RESUMEN
Se informa sobre la toxicidad del plomo, las formas clínicas de la intoxicación
(alimentaria, neuromuscular y encefalopática). Se dan datos relativos a anatomía
patológica y respecto al tratamiento con calcio EDTA y BAL.
Se presentan 12 casos de niños que tenían contacto con plomo, por vivir en
casas donde se fundía este metal y en los que se encontró sintomatotogía neurológica, psiquiátrica y hematológica, alteraciones de Laboratorio (anemia, punteado
basófilo, uricemia y coproporfirinas en orina) y radiológicas (línea de plomo en
las metafisis).
SUMMARY
A brief information about the toxicity of lead is presented. The clinical types
are: alimentary, neuromuscular and encephalopathy. Information about pathology
and treatment with EDTA Calcium and BAL is given.
12 children are presented with neurological, psiquiatric and hematological
symptoms. They also had abnormal laboratory data as anemia, basophilic altera,
tioos of the erythrocytes, uricemia and positive coproporphirines in urine.
Radiological abnormalities "lead line" were found in the metafisis.
lOO REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NII"lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
Deane, G. E.
The use of BAL in the treatment of aeuta lead eneephalopathy.
J. Pediat. 42: 409. 1953.
Ford, F. R.
Diseases of the nerVOU5 system, 3rd. Ed.
Charles C. Thomas, U.S.A., 1952.
3.
Henry, W.E.
Química Clínica Principios y Técnicas, Tomo 11.
Ed. Jims, Barcelona, 1969.
4.
Irving, W.E.
Laboratorio y Pediatría.
Ed. Montalvo, 1960.
5.
Nelson, W.E., V.C. Vaughan & R. J. Kay
Textbook of Pediatries XXIV.
W. Saunders Co., Philadelphia, 1969.
6.
Silver, H.K., C. H. Hempe & H. B. Bruyn
Handbook of Pediatries 8a Ed.
Langa Medical Publieation, Los Altos, California, 1969.
7.
Stowens, D.
Pediatrie Pathology
The Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1959.
8.
The Harriet Lane Home
A Manual tor Pediatric Hause Officers.
Johns Hopkins Hospital, Baltimore, 1963.
9.
Tietz, N.
Química Clínica Moderna.
Ed. Interamericana S.A., México, 1972.