México, D - Dirección Médica ISSSTE

PROGRAMA DE MANEJO INTEGRAL DE
DIABETES POR ETAPAS
MIDE
LINEAMIENTOS 2014
INDICE
INTRODUCCIÓN
2
1.
2
MARCO JURÍDICO INSTITUCIONAL
2. DIAGNÓSTICO
2
3. ORGANIZACIÓN DEL PROGRAMA
7
3.1 MISIÓN
7
3.2 VISIÓN
7
3.3. OBJETIVOS
7
3.4 ESTRATEGIAS
8
3.5 METAS
9
3.6. INDICADORES
9
4. OPERACIÓN DEL PROGRAMA
BIBLIOGRAFÌA
9
15
Introducción
Diversos Modelos para el control de la diabetes y otras condiciones crónicas han sido
implementado en México a través del tiempo, no obstante, el actual panorama
epidemiológico de la Diabetes en nuestro país hacen evidente la limitada eficacia que estos
han tenido.
Este tipo de patologías conllevan un cuidado permanente, puesto que acompañaran a la
persona el resto de su vida, hecho que hace inherente la necesidad de incidir en la
aceptación, y adjudicación de la responsabilidad del paciente en el control de la enfermedad
y en su participación en el proceso de manejo de la misma, en colaboración con las
Instituciones y el personal de Salud.
Evidencias clínicas han demostrado que Modelos donde el paciente constituye el eje y
fundamento de la atención, participa activamente en los procesos de prevención y control y
asume la responsabilidad de su salud, tienen resultados más satisfactorios que aquellos en
los que el paciente asume una actitud pasiva, pues si bien, las Instituciones son las
responsables de otorgar la atención, es el paciente quien, de manera cotidiana, se enfrenta a
situaciones que exigen la toma decisiones y acciones en torno a su salud.
El ISSSTE, ha adoptado el Manejo Integral de la Diabetes por Etapas, un Modelo innovador,
que contempla la participación activa del paciente en el control de su diabetes y fundamenta
en él su metodología, contribuyendo a desarrollar sus capacidades inherentes para hacerse
responsable de su salud.
1. Marco Jurídico Institucional.
Con fundamento en el artículo 45 frac. III del Estatuto Orgánico del ISSSTE, de la Dirección
Médica, como área sustantiva es la responsable de tener actualizada la Normatividad Médica
Institucional, la cual, a través de la Subdirección de Prevención y Protección a la Salud, emite
los presentes Lineamientos resultado del análisis consensuado por las diversas áreas
involucradas y corresponsales en el otorgamiento de la prestación, a través de un grupo de
trabajo multidisciplinario, contribuyendo al proceso de la modernización que se está llevando
a cabo en el Instituto, así como de transparencia de rendición de cuentas.
2. Diagnóstico.
Dado el incremento de la esperanza de vida, la pirámide poblacional de nuestro país, como
la de la mayor parte de las naciones del mundo se ha invertido. Ahora nuestra población
corresponde principalmente a adultos mayores, hecho que contribuye a su vez, a una
transición epidemiológica donde predominan las enfermedades crónicas degenerativas,
destacando entre ellas, la Diabetes, que desde la segunda mitad del siglo XX, se ha
convertido en un problema de Salud mundial, dando lugar a una pandemia.
La Diabetes representa un conjunto de enfermedades metabólicas, que se caracterizan por
concentraciones elevadas de glucosa en sangre (hiperglucemia).
Se reconocen cuatro tipos principales de Diabetes:
Diabetes Mellitus tipo 1. En este tipo de Diabetes la producción de insulina es nula,
suele aparecer en etapas tempranas de la vida (infancia y adolescencia).
Diabetes Mellitus tipo 2. La producción de insulina existe, pero es insuficiente o de
mala calidad; representa el tipo más común de Diabetes (más del 90%).
Diabetes gestacional. Es un estado alterado en la producción y acción de la insulina
durante el embarazo.
Otros tipos de diabetes. Corresponde a la diabetes causada por condiciones tales
como endocrinopatías, traumatismos, etc.
Existen diversos factores que favorecen el desarrollo de Diabetes Mellitus y de sus
complicaciones:
Raza
Carga genética
Mala alimentación
Obesidad
Sedentarismo
Cabe resaltar que el estilo de vida que predomina actualmente en el mundo, conlleva
situaciones que favorecen condiciones poco Saludables, y que a su vez contribuye al
panorama epidemiológico, en el que la prevalencia y la mortalidad van en aumento:
Hacia el año 2000, existían alrededor de 150 millones de personas con Diabetes en el
mundo; ese año, la Diabetes representaba la 4ª causa de muerte en países desarrollados y
la prevalencia mundial era de 2.8%.
Para 2003, la población con Diabetes se incrementó a 194 millones de personas y la
prevalencia era de 5.1%.
En la actualidad, se calcula que la prevalencia de diabetes mellitus en personas de 20 a 79
años de edad en los países miembros de la Federación Internacional de Diabetes (que
representan 5.5 miles de millones de habitantes del mundo), es de 8.3%.
El panorama de la Diabetes en ISSSTE es poco favorable, por las características de nuestra
población, que corresponde en gran medida a adultos mayores, y empleados federales,
cuyas actividades favorecen el sedentarismo y malos hábitos alimentarios, con el
consecuente sobrepeso u obesidad; la prevalencia de Diabetes en el ISSSTE es de 12.8%
La Diabetes causa numerosas complicaciones a diversos niveles: orgánico, emocional, social
y económico:
La enfermedad cardiovascular es la principal complicación de la Diabetes tipo 2 y es
responsable de más de 50%de las muertes en personas con Diabetes. Es la segunda causa
más frecuente de falla renal, y la prevalencia de nefropatía en pacientes con Diabetes es de
27%.Además, representa la principal causa de ceguera y presentando una prevalencia de
retinopatía de 60%.
El impacto económico de la Diabetes es considerable y afecta los servicios de Salud, la
productividad de la persona y de sus familias. El Instituto Nacional de Salud Pública indica
que el gasto anual por diabetes equivale a 4.7% del gasto público para la Secretaría de
Salud (38 millones de dólares) y 6.5% del gasto para IMSS e ISSSTE (103 millones de
dólares).
El Modelo actual está basado en una atención que se otorga en sentido vertical, donde el
Profesional y las Instituciones asumen la dirección de los procesos de Salud-Enfermedad, y
el comportamiento de los pacientes es dependiente, pasivo, y lo excluye de participar en las
decisiones clínicas terapéuticas que se toman (modelo de aceptación-obediencia); este
hecho favorece la falta de adherencia terapéutica y como resultado un control deficiente, el
desaprovechamiento de los recursos y cuantiosos gastos en la atención de complicaciones,
discapacidad y muerte prematura.
Vivir con diabetes implica una serie de situaciones que afectan a la persona, a su familia y a
su red social, por lo que surge la necesidad de formar pacientes que sean capaces de
adjudicarse la responsabilidad en el control de la enfermedad y tengas herramientas
suficientes para participar en el manejo de la misma, en colaboración con las Instituciones y
un equipo interdisciplinario de salud.
A nivel mundial, uno de los Modelos con mayor impacto en Salud es el Modelo de
Empoderamiento o Activación, que se define como el descubrimiento y desarrollo de las
capacidades innatas de las personas para ser responsables de su propia Vida, y su Salud.
Más que un Modelo, el Empoderamiento es una filosofía o forma de vida, que establece que
la persona es responsable de su Autocuidado y que de ella depende la adopción de
conductas, actitudes y decisiones que desembocan en un estado de bienestar.
El empoderamiento en Salud es un proceso mediante el cual los individuos y los grupos
sociales son capaces de expresar sus necesidades, plantear sus preocupaciones, diseñar
estrategias de participación en la toma de decisiones y llevar a cabo acciones para hacer
frente a sus necesidades. Mediante este proceso, las personas perciben una relación más
estrecha entre sus metas y el modo de alcanzarlas y una correspondencia entre sus
esfuerzos y los resultados que obtienen.
Ligado a este concepto se encuentra la Promoción de la Salud, que abarca, además de las
acciones dirigidas a fortalecer las básicas habilidades para la vida y las capacidades de los
individuos, las acciones para influir en las condiciones sociales y económicas subyacentes y
en los entornos físicos que influyen sobre la Salud. En este sentido, la promoción de la Salud
va dirigida a crear las mejores condiciones para que haya una relación entre los esfuerzos de
los individuos y los resultados de Salud que obtienen.
El hecho es que el Instituto debe ofrecer una alternativa al Modelo paternalista de Salud que
existe en México; se requiere empezar a formar pacientes, que sean capaces de tomar el
control de su Salud.
Es imprescindible que los Programas destinados al control de la Diabetes, adopten un
Modelo que represente un esquema de colaboración efectiva entre el Profesional de Salud y
el paciente, y lograr así que el paciente:
•
•
•
•
•
Tome decisiones informadas.
Tenga el control de sus decisiones.
Aproveche los recursos.
Evalúe la efectividad de sus elecciones.
Aprenda de la experiencia.
En este Modelo de Educación/Atención en Salud, el Personal de Salud deberá fungir como
un facilitador de conductas Saludables, un guía en el proceso del Autocuidado. En él la
relación del paciente con el Profesional debe ser democrática, basada en la experiencia
compartida. Los problemas y necesidades deberán ser identificados por el paciente, y el
Profesional deberá actuar como un recurso para que éste tome decisiones informadas,
motivando cambios en el estilo de vida, para lograr el bienestar.
Además, debe buscarse contribuir a que el paciente y a la familia a incorporen eficientemente
a la vida diaria, el automanejo y cuidado de su enfermedad; minimizando la dependencia
médica, tanto en la resolución de los problemas, como en la toma de decisiones a las que se
enfrentan cotidianamente.
Como se mencionó previamente, el Empoderamiento en Salud se refiere al descubrimiento y
desarrollo de las capacidades innatas de las personas para ser responsables de su propia
Vida, y su Salud; este concepto resulta compatible con la definición de Promoción de la
Salud de la Organización Mundial de la Salud: “Proceso que permite a las personas
incrementar el control sobre las determinantes de su salud y mejorarla”
Organizaciones, Tratados y Declaraciones Internacionales reconocen que Modelos basados
en estos elementos, donde el paciente constituye el eje y fundamento de la atención,
participa activamente en los procesos de prevención y control y asume la responsabilidad de
su Salud, tienen resultados más satisfactorios que aquellos en los que el paciente asume una
actitud pasiva.
En Salud Pública se han identificado tres estrategias básicas para lograr hacer efectiva la
promoción de la Salud y el Empoderamiento:
Abogar por la Salud, es decir, crear las condiciones sanitarias esenciales.
Facilitar que todas las personas puedan desarrollar su completo potencial de Salud.
Mediar a favor de la Salud, entre los distintos intereses encontrados en la sociedad.
Estas estrategias están sustentadas en las cinco áreas de acciones prioritarias,
contempladas de la Carta de Ottawa:
Establecer políticas Saludables.
Crear entornos que apoyen la Salud.
Fortalecer la acción comunitaria para la Salud.
Desarrollar habilidades personales.
Reorientar los servicios sanitarios hacia la prevención.
La Declaración de Yakarta confirma que estas estrategias y áreas de acción son esenciales
para todos los países y agrega que la participación social para sostener los esfuerzos, y que
las personas deben ser el centro de la acción de la promoción de la Salud y de los procesos
de toma de decisiones para que éstos sean eficaces.
Además, sustenta que la Educación en Salud fomenta la participación efectiva y el
empoderamiento de las personas y las comunidades, e identifica las cinco prioridades de
cara a la promoción de la Salud en el siglo XXI:
Promover la Responsabilidad Social para la Salud. La responsabilidad social para la
Salud se refleja en las acciones de los responsables de la toma de decisiones tanto
del sector público como privado, para establecer políticas y prácticas que promuevan y
protejan la Salud.
Incrementar las inversiones en el desarrollo de la Salud. La inversión para la Salud se
refiere a aquellos recursos que se dedican explícitamente a la producción de Salud y
la ganancia de Salud. Éstos pueden ser invertidos por organismos públicos y privados,
y por los ciudadanos, a título individual y de grupo. La inversión para estrategias está
basada en el conocimiento acerca de los determinantes de la Salud, siendo su
objetivo conseguir un compromiso político para las políticas públicas Saludables.
Expandir la colaboración para la promoción de la Salud. La colaboración para la
promoción de la Salud es un acuerdo voluntario entre dos o más instancias que
deciden trabajar en cooperación para obtener un conjunto de resultados de Salud
compartidos.
Incrementar la capacidad de la comunidad y el empoderamiento de los individuos.
Garantizar una infraestructura para la Promoción de la Salud.
3.
Organización del Programa
3.1 Misión
Contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes que viven con diabetes,
proporcionándoles herramientas para que sean capaces de adjudicarse la
corresponsabilidad de su Salud y de incorporar a su vida comportamientos
Saludables.
3.2 Visión
Establecer el Manejo Integral de Diabetes por Etapas como el Modelo de Atención que
asegura el empoderamiento y óptimo control de la diabetes.
3.3 Objetivos.
Objetivo General.
Mejorar la calidad de la atención de las personas con Diabetes en el ISSSTE, en las
unidades del Primer Nivel, promoviendo el óptimo control metabólico, a través del
fortalecimiento de las capacidades de la derechohabiencia para asumir efectivamente
el autocuidado de su salud.
Objetivos Específicos.
Proporcionar un modelo sistematizado para la atención de la Diabetes en el Instituto.
Mejorar la calidad de la atención, por medio de un abordaje interdisciplinario de la
Diabetes.
Reducir las complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes.
Proporcionar un Modelo cognoscitivo sustantivo, que modifique la autopercepción y
auto concepto de la enfermedad.
Disminuir los costos institucionales en el rubro de atención curativa, mediante la
Prevención y Educación en Salud.
Promover la participación activa e informada del paciente en el control de su
enfermedad, promoviendo el empoderamiento en Salud, para mejorar la calidad de
vida del paciente.
Garantizar la sustentabilidad del programa con base en sus resultados médicos,
económicos y por la valoración de los derechohabientes.
3.4 Estrategias
Las líneas de acción están encaminadas a cuatro áreas básicas:
Promoción de la Salud y Empoderamiento. En este rubro se contemplan las
acciones de promoción que se realizan a nivel individual y grupal por medio de
procesos pedagógicos (capacitación) en los que el paciente participa activamente
(talleres). Así, se estimula a la toma de decisiones informadas y se enfatiza la
incorporación eficiente del autocuidado.
Capacitación continua del Equipo Multidisciplinario. Con el objetivo de dotar al
personal, con conocimientos y herramientas que contribuyan a que el paciente logre el
control metabólico y su empoderamiento, se realizarán periódicamente capacitaciones
dirigidas a cada perfil del Equipo Multidisciplinario. A este proceso se le denomina
alfabetización en Diabetes, y supone alcanzar un nivel de conocimientos, habilidades
personales y confianza que permiten adoptar medidas que mejoren la Salud de la
comunidad.
Control Metabólico. Se refiere al seguimiento que se da al paciente en términos
cuantificables, por medio de determinaciones químico clínicas. Se da seguimiento del
control glucémico, por medio de la determinación trimestral de hemoglobina
glucosilada, considerada el estándar de oro, en el control de la glucemia.
Registro sistematizado de información. El seguimiento continuo del desempeño de
las Unidades se da por medio de un registro nacional de información, que permite que
las instancias administrativas identifiquen áreas de oportunidad, incidiendo en ellas,
para mejorar los procesos.
3.5
Metas 2014
Lograr el control metabólico óptimo de 60% de los pacientes atendidos en los Módulos
del Programa de Manejo Integral de Diabetes por Etapas (Módulos MIDE), mediante la
determinación de hemoglobina glucosilada (HbA1c) menor a 7%.
3.6 Indicadores
De estructura:
Número de unidades con el programa implantado.
Número de profesionales inducidos y capacitados.
De proceso:
Hemoglobina glucosilada.
Perfil de lípidos.
Tensión arterial.
Índice de masa corporal.
Microalbuminuria.
De resultado:
Hospitalización.
Días de enfermedad.
Mortalidad
4 Operación
El Modelo del Manejo de Diabetes por Etapas será aplicable a las Unidades de Primer Nivel
de Atención:
CMF “Clínicas de Medicina Familiar”
CH “Clínicas Hospital” en las delegaciones.
UMF “Unidades de Medicina Familiar”
En el caso de que se requiera integrar a una unidad médica fuera de la clasificación
descrita, se podrá integrar al programa con la propuesta de la Subdelegación Médica
correspondiente y el aval de la Subdirección de Prevención y Protección de la Salud.
La atención se otorgará en el “Módulo MIDE”, que consiste en un consultorio asignado
para este fin.
Para conformar el equipo de trabajo deberán tomarse en cuenta los siguientes aspectos:
Informar y sensibilizar a todo el personal sobre la implantación.
Formar los Equipos Multidisciplinarios para las Unidades donde será
implantado el programa, para ello es necesario Identificar médicos,
enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, nutriólogos y odontólogos
específicamente interesados en atender enfermedades crónicas.
El equipo multidisciplinario de Salud estará conformado idóneamente por
médico, enfermera, nutriólogo, trabajadora social, odontólogo y psicólogo.
Si la Unidad no cuenta con todo el personal para la integración de todo el
equipo, éste estará formado con los miembros que la Unidad disponga.
Así mismo, cabe señalar que deberán considerarse en primera instancia, a
personal que de manera voluntaria desee participar en el Programa y que
preferentemente cuenten con estabilidad laboral, como aquél que cuenta
con base, en virtud de evitar la constante rotación de personal a cargo del
Programa.
Actividades en el Módulo MIDE
La operatividad de los Módulos MIDE debe contemplar los siguientes aspectos:
Materiales y Equipo: Cada Módulo deberá contar con un equipo de cómputo
con conexión a internet en el consultorio donde se otorga la atención, dichos
materiales deberán ser proporcionados por la Unidad Médica o la
Subdelegación Médica correspondiente. Los reactivos y equipos para
determinación de Hemoglobina glucosilada y microalbúmina serán
proporcionados por la Dirección Médica y deberán permanecer en el consultorio
donde se otorga la atención, siendo exclusivamente para uso de pacientes del
Módulo MIDE; el Médico MIDE será el responsable del resguardo del equipo y
los reactivos, asegurando su buen uso y conservación.
Ubicación y tiempo de operación: Las actividades se realizarán en un
consultorio destinado a este fin. Inicialmente se asignará por lo menos un día
de la semana a las actividades del Módulo, mismo que será definido por
acuerdo entre las autoridades de la Unidad y el equipo interdisciplinario. El
horario de atención también será acordado conjuntamente, tomando en cuenta
que, cuando la demanda justifique su ampliación se irán abarcando todos los
días de la semana y los dos turnos (matutino - vespertino). Para 2014 cada
Delegación deberá contar con un mínimo de dos Unidades con Módulo MIDE,
operando en al menos un turno de 6 horas; las Unidades que califiquen
compromiso de gestión deberán contar con al menos 4 consultorios, para
poder dedicar uno de manera exclusiva al MIDE y operar los 5 días de la
semana al menos en un turno de 6 horas.
Criterios de inclusión: Todos los pacientes con diagnóstico de diabetes
pueden ser valorados y tratados en el Módulo MIDE, sin embargo, tienen
prioridad de ingreso, aquellos cuya condición clínica indique falta de respuesta
al manejo previo, es decir que presente valores de glucemia fuera de los
siguientes rangos:
Glucemia preprandial mayor o igual a 130mg/dl.
Glucemia posprandial (2 horas después del inicio de la ingesta): mayor o
igual a 180mg/dl.
Hemoglobina glucosilada: Mayor o igual a 7%.
Consulta: Deberá brindarse a cada paciente una consulta inicial, y un mínimo
de 4 consultas subsecuentes, desde su ingreso al programa hasta lograr su
control metabólico y su empoderamiento; posteriormente deberá continuar su
manejo con el médico familiar, refiriéndose de manera semestral al Módulo
MIDE para dar seguimiento y realizar determinación de hemoglobina
glucosilada.
En la consulta inicial deberá realizar la determinación basal de hemoglobina
glucosilada y microalbuminuria, además de solicitar los paraclínicos
complementarios como perfil de lípidos, y determinación de creatinina sérica.
Además, deberá realizarse la referencia para atención con las otras áreas del
equipo multidisciplinario y se promoverá la incorporación del paciente a un
grupo de ayuda muta, club de diabetes, Grupos de Mapas de Conversación
Grupo de Autocuidado, etc. La duración de la consulta (inicial y subsecuente)
en el Módulo MIDE es de 30 minutos. La programación y frecuencia de las
consultas se hará de acuerdo a las necesidades del paciente y de la etapa de
tratamiento en que se encuentre. Del total de consultas programadas
mensualmente, al menos un 20% deberán corresponder a pacientes iniciales
con valores de hemoglobina glucosilada superiores o iguales a 7%.
1. Valoración Clínica. La valoración clínica de los paciente: tendrá un carácter
interdisciplinario, de acuerdo a la Guía para la Prevención, Detección y
Tratamiento de la Diabetes en Adultos, y deberá incluir la atención médica,
nutricional, psicológica, odontológica, así como por trabajo social, enfermería y
de activación física.
 Actividades a desarrollar por el médico: Además de realizar la
valoración clínica y diseñar un esquema de manejo farmacológico y no
farmacológico, el médico debe realizar el registro de las historias clínicas
y consultas subsecuentes en el Sistema de Información del Manejo
Integral de Diabetes por Etapas. Le corresponde también informar al
paciente sobre su condición clínica, sus opciones terapéuticas y difundir
aspectos básicos de educación en diabetes, además de realizar la
referencia para valoración por el resto del equipo multidisciplinario y los
médicos especialistas y las altas por mejoría o referencia a segundo
nivel, después de un año de estancia en el Programa. También está en
sus funciones apoyar en las sesiones de los Grupos de Ayuda Mutua,
Club de diabetes, Grupos de mapas de conversación y Grupos de
Autocuidado.
 Actividades a desarrollar por la enfermera: Brindar consejería y
asesoría en diabetes, enfatizando en la dotación de herramientas útiles
para el paciente pueda incorporar a su vida de manera eficiente
comportamientos que tendrán un impacto positivo en el control, por
ejemplo, instrucción en automonitoreo, método de aplicación de la
insulina, acciones a realizar en caso de complicaciones agudas, etc. Le
corresponde también toma de signos vitales y antropometría y realizar las
determinaciones de hemoglobina glucosilada con el equipo portátil del
consultorio, así como el tamizaje de microalbuminuria.
 Actividades a desarrollar por el nutriólogo: Realizar la evaluación
nutricional (historia clínica, historia dietética, medidas antropométricas);
diseño de un plan de alimentación adecuado y personalizado. Enfatizar
en la educación nutricional: conteo de grasas y carbohidratos, lectura de
etiquetas, utilización del sistema de equivalentes. Apoyar en las sesiones
grupales, principalmente a las correspondientes a temas de nutrición.
 Actividades a realizar por la trabajadora social: Convocar y coordinar
sesiones grupales para promoción de la salud y empoderamiento,
incluyendo los Grupos de Autocuidado. Convocar y coordinar las
sesiones de mapas de conversación. De todos los anteriores deberá
llevar un registro que incluya lista de participantes, tema abordado,
valoración consensual y fecha.
 Actividades a realizar por el odontólogo: Valoración estomatológica,
adiestramiento en técnicas de autoexploración e higiene. Apoyar en las
sesiones grupales, principalmente en las dirigidas a cuidados orales;
promover la incorporación de pacientes a los Grupos.
 Actividades a realizar por el psicólogo: Valoración psicológica,
promover la adjudicación de la responsabilidad del paciente en el control
de su enfermedad y realizar la canalización a Grupos de apoyo o
autocuidado, además de apoyar en las sesiones grupales.
 Actividades a realizar por el activador físico. Valorar la aptitud física
del paciente para realizar actividad física y ejercicio, tomando en cuenta
las valoraciones médicas y con base en ello diseñar e implementar planes
individualizados; apoyar en las sesiones grupales.
2. Control Metabólico: El indicador de control metabólico en los Módulos MIDE
será la hemoglobina glucosilada, prueba que se realizará de manera trimestral a
todos los pacientes. De manera paralela se podrán realizar glucemias en ayuno,
postprandiales, casuales o curvas de tolerancia a la glucosa De igual manera se
realizarán otros exámenes paraclínicos para descartar o monitorizar otros
elementos como colesterol, triglicéridos y microalbúmina, de acuerdo a las Guía
de Prevención, Detección y Tratamiento de la Diabetes en Adultos.
3. Criterios de alta, baja y referencia: Si el paciente presenta respuesta favorable
al manejo, ha alcanzado un nivel aceptable de empoderamiento y presenta un
óptimo control metabólico, evidenciado por cifras sostenidas de hemoglobina
glucosilada menores a 7% (al menos dos determinaciones con realizadas con 3
meses de diferencia), se dará de alta por mejoría. Si el paciente fallece por
causas relacionadas o no relacionadas con la Diabetes, se dará de baja por
defunción. Si el paciente abandona el tratamiento en el Módulo MIDE, dejando
de asistir por 6 meses a las consultas, se dará de baja por deserción. Si
después de un año de atención en el Módulo MIDE el paciente continúa sin un
control metabólico adecuado, deberá referirse a 2º Nivel.
4. Registro de Información: La historia clínica y consultas subsecuentes de todos
los pacientes atendidos en el Módulo MIDE deberán ser registrados en el
Sistema de Información del Manejo de la Diabetes por Etapas (SIMIDE) en
tiempo real, es decir, al momento de otorgar la atención. Cabe señalar que de
manera obligatoria, al realizar la captura de la historia clínica deberá capturarse
la primera determinación de hemoglobina glucosilada, de lo contrario, el Sistema
no permitirá el ingreso de consultas subsecuentes. Así mismo debe tomarse en
cuenta que debe realizarse la captura de al menos aquellas consultas
subsecuentes en las que al paciente se le realiza determinación de hemoglobina
glucosilada. Si transcurren 6 meses sin que se reporte resultado de HbA1c del
paciente, de manera automática será bloqueado por el Sistema y de reingresar a
el Módulo MIDE lo hará como paciente inicial.
5. Profesionalización del Equipo Multidisciplinario: Para asegurar el adecuado
funcionamiento y óptima atención en los Módulos, el Equipo Multidisciplinario
deberá capacitarse y actualizarse continuamente, para ello, la Dirección Médica
otorgará periódicamente capacitaciones que brinden al personal herramientas
para promover el empoderamiento y contribuir al control metabólico de los
pacientes.
6. Educación en diabetes, y promoción del Empoderamiento y el
Autocuidado: Si bien la Educación en diabetes y la promoción de conductas
Saludables deben aplicarse en el momento en que se otorga la atención,
también puede realizarse a nivel grupal, por medio de capacitaciones, talleres y
sesiones de mapas de conversación, de los cuales, el área de trabajo social
deberá llevar registro.
7. Seguimiento del paciente dado de alta. Los médicos generales y familiares
encargados de dar continuidad al manejo de los pacientes dados de alta del
Módulo MIDE, podrán realizar la prescripción de los antidiabéticos e insulinas
prescritos al alta, de forma tal, que el servicio de farmacia deberá mantenerlos
en stock, sin necesidad de contra referencia del Segundo Nivel. Es
responsabilidad de los Directores de las Unidades el control que designen para
el surtimiento de estos medicamentos, esto con la finalidad de dar continuidad
al control metabólico y asegurar el uso adecuado de los recursos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. American Diabetes Association: Standars of Medical Care in Diabetes-2013.
Diabetes Care. Volume 36, Supplement 1, January 2013.
2. American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes:
Management of Hyperglycemia in Type 2 diabetes: A Patient- Centered Approach.
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published on line April 19, 2012.
3. Mazze R, Strock E, Simonson G, Bergenstal R, Rodríguez-Saldaña J: Manejo de la
Diabetes por Etapas. Guía Rápida de Complicaciones y Hospitalización.5ª Ed.
Revisada. Minneapolis Minn, Matrex, 2012.
4. National Institute for Health and Care Excelence: Preventing type 2 diabetes: risk
identification and interventions for individuals at high risk. July 2012.
5. Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.