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VII Rutas de cuidados
ante los principales motivos
de ingreso del niño crítico
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO CON
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
La ventilación mecánica es un recurso terapéutico que permite garantizar de forma
artificial la ventilación del paciente en situaciones de insuficiencia respiratoria, adaptando las diferentes modalidades de su aplicación a la alteración fisiopatológica pulmonar subyacente. Se puede aplicar de forma invasiva y no invasiva.
críticos
Mª Isabel Roig Zaragoza/Mª de los Dolores Rojo Merino
La ventilación mecánica no invasiva permite un adecuado intercambio gaseoso sin entrar
artificialmente (intubación o traqueotomía) en la vía aérea del paciente.
Hay tres métodos de aplicación:
1. Presión positiva, administrada con ventilador e interfase, colocada sobre la superficie
facial.
2. Aplicación intermitente de presión negativa.
3. Con cama oscilante que provoca el desplazamiento, por gravedad, del contenido
abdominal.
Los dos últimos apenas se utilizan, son más complejos y pueden producir episodios de
obstrucción de vía aérea superior, cierre de glotis y agravamiento de la hipoxemia en pacientes con debilidad muscular.
Por lo tanto, el método más utilizado es la presión positiva. Se consigue insuflando un
gas (aire y oxígeno) en la vía aérea. La presión expande los pulmones facilitando la inspiración. La espiración se produce de forma pasiva, por la retracción elástica de los pulmones y
la fuerza ejercida por los músculos respiratorios.
Indicaciones
Insuficiencia respiratoria
La indicación para el inicio de la VMNI es la presencia de valores de gasometría con
PaO2 inferiores a 60 mmHg y/o PaCO2 superior a 45 mmHg, sin aporte de oxígeno, en estado
de vigilia y en reposo.
La IR puede ser:
■ Insuficiencia respiratoria crónica:
● Fibrosis quística.
● Síndrome de hipoventilación por afectación del SNC (síndrome de Ondine, tumores).
● SAOS.
● Enfermedades neuromusculares. Alteraciones de la médula espinal.
● Alteraciones de la caja torácica. Escoliosis.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
■ Insuficiencia respiratoria aguda:
● Edema agudo de pulmón.
● Crisis asmática grave.
● Neumopatía intersticial.
● Destete de la ventilación mecánica convencional.
En la IRA se trata de prevenir (no reemplazar) la intubación endotraqueal y mejorar el
intercambio gaseoso mientras se resuelve el proceso que llevó a la IR.
Contraindicaciones
Para la VMNI es imprescindible que el enfermo esté consciente y colabore; por tanto, no
se puede utilizar en los siguientes casos:
■ Coma. Ausencia de reflejo tusígeno y nauseoso. PCR (parada cardiorrespiratoria).
■ Neumotórax. Inestabilidad hemodinámica.
■ Secreciones respiratorias abundantes. Alto riesgo de aspiración.
■ Shock o alteración hemodinámica grave.
■ Traumatismo craneoencefálico. Cirugía facial, cirugía gástrica.
■ Agitación o negativa del paciente.
Efectos positivos de la VMNI
■ La VMNI estabiliza la situación del paciente en IR.
■ Permite el descanso de los músculos respiratorios.
■ Incrementa la ventilación/minuto, con lo que disminuye la hipercapnia.
■ Aumenta la complianza, recupera zonas atelectasiadas.
■ Mantiene la permeabilidad de la vía aérea.
■ Mantiene la movilidad de la caja torácica y del parénquima pulmonar.
Efectos negativos de la VMNI
■ Sequedad de las secreciones por flujos altos.
■ Distensión gástrica y abdominal con disminución de la tolerancia digestiva.
■ Lesión de los tejidos en las zonas de presión. Riesgo de escarificación y dermatitis
irritativa.
■ Comunicación del paciente limitada (dependiendo de la interfase).
■ Dificulta la administración por vía oral: comida, bebida, medicación.
Ventajas sobre la ventilación mecánica invasiva
Se evitan las complicaciones propias de la VMI: barotrauma, neumonía asociada al ventilador; alteraciones de la mucosa debidas a la intubación endotraqueal.
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RC DEL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
El uso domiciliario de la VMNI en pacientes crónicos disminuye el número de reingresos
y mejora su calidad de vida.
■ Corrección lenta de las alteraciones gasométricas.
■ Mayor requerimiento de atención y trabajo para ajustar y adaptar al paciente a este
tipo de ventilación.
■ Dificultad de acceso a las secreciones del paciente.
críticos
Inconvenientes de la VMNI
■ Dificultad de comunicación oral, sobre todo con las mascarillas faciales.
■ La dificultad de encontrar material adecuado, interfases y respiradores, para pediatría.
Material necesario
1. Interfase:
● Mascarilla:
● Nasales: son las más cómodas para el paciente pero tiene que respirar con
la boca cerrada.
● Naso-bucales: son más adecuadas para la fase aguda pues el paciente respira por la nariz y la boca, pero pueden inducir a aspiración en caso de
vómito.
● Faciales: se colocan mejor y producen menos lesiones por presión (ésta se
reparte por toda la cara).
● Arnés de sujeción: gorro o cinchas.
● Almohadillas.
● Válvula de fuga o espiratoria, imprescindible en el circuito de una sola rama
2. Ventilador:
● Ventiladores propios de VMNI. Compensan las fugas, son fáciles de programar y
transportables. Permiten pocas modalidades.
● Ventiladores convencionales con modalidades de VMNI. Los más modernos
compensan fugas y facilitan enormemente el acoplamiento del paciente al ser
capaces de detectar con rapidez el esfuerzo respiratorio del paciente (“trigger”
muy sensible). Pueden ser: ciclados por presión, por volumen o mixtos.
3. Oxígeno: los ventiladores de VMNI clásicos toman el aire del ambiente, por lo que
puede ser necesario la administración de O2. Esto lo podremos hacer colocando una
pieza en “T” en el circuito o en alguno de los orificios que tienen las interfases. Pero
no conseguiremos concentraciones de oxígeno más altas del 50%.
4. Humidificación: en la IRA es necesario una humidificación eficaz. De esta manera
acondicionaremos los gases inspirados y eliminaremos la sequedad e irritación de
las mucosas. Para ello es necesario intercalar un humidificador-calentador eléctrico
en el circuito del respirador.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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Modalidades de ventilación
CPAP: presión positiva continua en vía aérea
Es la más sencilla. Se genera la presión por la aplicación de un flujo continuo durante
todo el ciclo respiratorio. La respiración del paciente es espontánea. El paciente determina la
frecuencia respiratoria y el volumen corriente depende de su esfuerzo.
■ Interfase:
● Tubo nasofaríngeo; mascarilla nasal, nasobucal; cánulas nasales. Arnés de sujeción.
● Circuito específico del sistema a utilizar.
■ Ventilador:
● Sistemas artesanales (mezclador de gases con caudalímetro, sistema bajo
agua).
● Dispositivos comerciales: de bajo flujo (de 6 a 8 l/min) tipo CPAP Fisher & Paykel, de alto flujo (más de 10 l/min) tipo Vapoterm®. Respiradores específicos
de VMNI. Respiradores convencionales de ventilación invasiva con modalidad
CPAP.
BiPAP: ventilación en dos niveles de presión
Se establece una presión inspiratoria (iPAP) y otra espiratoria (ePAP). Algunos ventiladores permiten la sincronización de los ciclos programados con el esfuerzo respiratorio del
paciente mediante “trigger” (sensor) de flujo o de presión.
■ Interfase:
● Mascarilla nasal, nasobucal; mascarilla facial. Arnés para la sujeción.
● Circuito de respirador: si es de una sola rama inspiratoria, hay que intercalar una
válvula espiratoria o de fuga.
■ Respirador:
● Respiradores específicos (BiPAP).
● Respiradores convencionales con modalidad de BiPAP.
Otras modalidades en VMNI
Los ventiladores más modernos (Servo-i, EVITA XL, Puritan Bennett 840, Hamilton) ofrecen una amplia gama de modalidades de asistencia en ventilación no invasiva, permitiendo
tanto la sincronización de ciclos programados (SIMV ciclados tanto por volumen como por
presión), la ventilación a dos niveles de presión (BiPAP, Bilevel), la asistencia del esfuerzo
espontáneo del paciente con las modalidades de presión/volumen soporte o la de presión de
soporte proporcional.
■ Interfase:
● Mascarilla nasal, nasobucal; mascarilla facial. Arnés para la sujeción. Circuito de
respirador.
■ Respirador:
● Respiradores específicos de VMNI y modernos.
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RC DEL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
Complicaciones más frecuentes de la VMNI
■ Alteración de la mucosa aérea por déficit de humidificación o excesivo calentamiento
por FiO2 alta, que produce irritación de la mucosa.
■ Agitación o intolerancia originada por:
críticos
● Ventilador mecánico.
● Defecto de programación de parámetros.
● Defecto de funcionamiento de respirador.
● Elección de interfase inadecuada.
● Inadaptación del paciente al sistema, por miedo, molestias (presión del gas o de
la interfase) o por la propia dificultad respiratoria del paciente.
● Posición inadecuada del paciente.
■ Dolor: por enfermedad de base, por esfuerzo de los músculos respiratorios previo a
la VMNI, en la cara por excesiva presión de interfase.
■ Derivado de la VMNI:
● Distensión gástrica y abdominal.
● Aspiración alimentaria como consecuencia del vómito en pacientes con nutrición
enteral (oral o por sonda nasogástrica).
● Cefaleas por sinusitis.
● Otitis por presión.
● Conjuntivitis por fugas de aire a través de la interfase.
● Irritaciones de la mucosa como laringitis o traqueítis.
■ Alteración del nivel de conciencia por hipoxia derivada de la programación del ventilador, por fugas, por deterioro de la capacidad respiratoria, por agravamiento de la
enfermedad, por atelectasias…
VALORACIÓN
■ Ventilación:
● Saturación de oxígeno.
● Dificultad respiratoria.
● Hipo o hiperventilación, taquipnea, quejido, aleteo nasal, estridor, disociación
toraco-abdominal.
● Tiraje supra, inter y subcostal.
● Permeabilidad de la vía aérea, sonido se secreciones y/o secreciones visibles.
● Tipo de tos.
■ Hemodinámica: FC, taquicardia, bradicardia. TA.
■ Temperatura: hipertermia, puede ser un signo de infección.
■ Piel y mucosas:
● Color y calor: palidez cutánea, cianosis, sudoración, frialdad.
● Integridad, aparición de signos de erosión.
■ Estado de conciencia: somnolencia, irritabilidad, agitación, ansiedad, indican una
mala oxigenación.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
■ Distensión gástrica y abdominal por la entrada de aire en el aparato digestivo.
■ Rechazo del alimento como consecuencia de la propia dificultad respiratoria y de la
distensión gástrica.
CUIDADOS GENERALES
■ Los cuidados de enfermería en los niños con VMNI, deben ir encaminados a conseguir la mayor comodidad física y psíquica, asegurando el éxito de la técnica y
evitando las complicaciones. El inicio de la ventilación es el momento más crítico; de
él depende el éxito o fracaso del tratamiento.
■ Control y registro de las constantes vitales: FC, FR, TA, Tª y SatO2.
■ Administración del tratamiento farmacológico prescrito: sedantes, ansiolíticos, broncodilatadores.
■ Higiene e hidratación de la cara siempre que retiremos la interfase o cuando sea
preciso.
■ Higiene corporal, lavado, hidratación de la piel al menos una vez al día, previene las
escaras y mejora la circulación sanguínea.
■ Higiene bucal con antiséptico al menos una vez por turno.
■ Colocar al niño, siempre que sea posible, en decúbito supino con la cabecera inclinada a 45º. De esta forma se favorece la relajación de los músculos abdominales
permitiendo que el diafragma realice movimientos más amplios con menos esfuerzo.
También puede alternar con decúbito lateral convenientemente protegido.
■ Valorar los signos de dolor y administración de analgésicos adecuados.
■ Informar al paciente con arreglo a su edad y capacidades.
■ Proporcionarle medidas de bienestar: que los padres puedan estar el mayor tiempo
con el niño, juegos, muñecos, música, TV, películas, adaptados a sus gustos.
■ Educar al paciente para que colabore en sus cuidados, dependiendo de su edad y
capacidades.
■ Colocar sistemas de seguridad, muñequeras o barandillas en la cama.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Del paciente
■ Aporte adecuado de líquidos por vía oral y/o intravenosa.
■ Si es posible, alternar periodos de descanso en la VMNI (pueden ser de 5 ó 15 minutos cada 4 ó 6 horas), retirando la interfase y el gorro o arnés. En estos minutos se
podrán realizar algunos cuidados programados.
■ Administración de aerosoles con dos finalidades:
● La administración de medicación como antibióticos, broncodilatadores, corticoides, etc.
● Mantener húmedas las mucosas e hidratar las secreciones.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RC DEL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
■ Mantener la permeabilidad de la vía aérea con lavados nasales y aspiración de secreciones.
■ Fisioterapia respiratoria para ayudar en la movilización y la eliminación de secreciones.
■ Prevención de riesgos propios de la VMNI:
● Proteger con apósitos hidrocoloides las zonas de la cara, nariz, frente y mejillas,
susceptibles a úlceras por presión y/o roce. Procurar no apretar demasiado la
interfase.
críticos
■ Vigilar hipercapnia y nivel de conciencia. Si el nivel desciende nos indica que no hay
una buena oxigenación.
● Control de la ventilación mediante gasometrías periódicas, antes del comienzo
de la VMNI, a los 30-60 minutos y siempre que se produzcan cambios en el niño,
en el ventilador o por petición médica.
● Prevenir la conjuntivitis con instilaciones de lágrima artificial durante el día y
pomada epitelizante durante la noche.
● Prevenir la otitis mediante la administración de SSF en la nariz y la realización
de la maniobra de Valsalva, pues mantiene permeable las trompas de Eustaquio
y los orificios de drenado de los senos. Hay dos formas: una con boca cerrada y
nariz pinzada, tragando saliva, y otra, con boca cerrada y nariz pinzada, aumentando la presión en orofaringe.
■ Colocar y controlar una SNG para evitar distensión gástrica o para nutrición enteral.
■ En caso de NE es más adecuada la VMNI intermitente (al menos 2 horas después
de la comida). Si la VMNI tiene que ser continua es aconsejable la nutrición a débito
continuo. Se recomiendan alimentos hipercalóricos y de poco volumen.
■ Favorecer el descanso, tratando de respetar las horas de sueño.
Del ventilador
■ Controlar y anotar los parámetros y alarmas del ventilador.
■ Comprobar el volumen corriente administrado.
■ Controlar el agua y la temperatura del humidificador.
■ Tamaño adecuado de la mascarilla o del dispositivo nasal (interfase).
■ Ajustar frecuentemente la mascarilla para controlar y evitar las fugas.
■ Evitar la contaminación del sistema mediante lavado diario de la interfase, eliminación del agua de condensación de la tubuladuras. Reposición en circuito cerrado y
con agua estéril de la cámara del humidificador.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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VALORACIÓN
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• Signos de malestar, náuseas, vómitos.
• Valoración de la nutrición. Rechazo del alimento.
• Estado de conciencia: somnolencia, irritabilidad,
agitación, ansiedad.
• Distensión gástrica y abdominal.
• Piel y mucosas:
– Color (palidez, cianosis) y calor (sudoración,
frialdad).
– Integridad, aparición de signos de erosión.
• Temperatura: hipertermia, puede ser un signo de
infección.
• Hemodinámica: FC, TA.
• Ventilación:
– SatO2.
– Dificultad respiratoria.
– Hipo/hiperventilación, taquipnea, quejido, aleteo
nasal, estridor, disociación toraco-abdominal.
– Tiraje supra, inter y subcostal.
– Permeabilidad de la vía aérea.
– Tipo de tos.
• Colocar sistemas de seguridad, muñequeras o
barandillas en la cama.
• Proporcionarle medidas de bienestar. Conseguir la
mayor comodidad física y psíquica.
• Informar al paciente con arreglo a su edad y
capacidades.
• Valorar signos de dolor y administración de
analgésicos prescritos.
• Posición, siempre que sea posible, en decúbito
supino con inclinación de 45º.
• Higiene bucal con antiséptico al menos una vez
por turno.
• Higiene corporal, lavado, hidratación de la piel.
• Higiene e hidratación de la cara.
• Administración del tratamiento farmacológico
(sedantes, ansiolíticos, broncodilatadores).
• Control y registro de las constantes vitales: FC,
FR, TA, Tª, SatO2.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Del ventilador
•C
ontrolar y anotar los parámetros y alarmas del
ventilador.
•S
i se monitoriza, vigilar VC administrado.
•C
ontrol del agua y de la temperatura del
humidificador.
• Tamaño adecuado de la mascarilla o del
dispositivo nasal (interfase).
• Ajustar frecuentemente la mascarilla para
controlar y evitar las fugas.
•E
vitar la contaminación del sistema.
•R
eposición en circuito cerrado y con agua estéril
de la cámara del humidificador.
Del paciente
• Vigilar hipercapnia y nivel de conciencia.
• Aporte adecuado de líquidos por vía oral y/o IV.
• Aerosolterapia, lavados nasales y aspiración de
secreciones. Fisioterapia respiratoria.
•P
revención de riesgos propios de la VMNI:
– Proteger zonas de la cara, nariz, frente y
mejillas.
– No apretar demasiado la interfase.
– Gasometrías periódicas.
– Prevenir conjuntivitis, otitis.
•C
olocar y controlar una SNG.
•N
utrición en función del tipo de VMNI.
•F
avorecer el descanso, respetar horas de sueño.
RC DEL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
UNIDAD DE CRÍTICOS
VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
La forma invasiva de VM se lleva a cabo mediante intubación endotraqueal (a través de
la boca o la nariz). Es una técnica que conlleva ciertos riesgos pero establece una vía
aérea segura y garantiza una ventilación y un intercambio gaseoso adecuados.
críticos
Araceli Álvarez de Pablo/Marta Martín Velasco
Las indicaciones fundamentales de la intubación endotraqueal son:
■ Apnea.
■ Insuficiencia respiratoria con necesidad de establecimiento de ventilación mecánica:
dificultad respiratoria aguda o crónica agravada progresivamente, aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia, hipercapnia progresiva o acidosis respiratoria.
■ Incapacidad de mantener la vía aérea permeable por otros métodos.
■ Necesidad de protección de la vía aérea en pacientes con reflejos protectores ausentes (Glasgow igual o menor a 8, postoperatorio inmediato, coma, niños sedados
y relajados…).
Las modalidades de ventilación artificial dependen de la situación fisiopatológica respiratoria del niño. Todas se basan en la introducción del gas en los pulmones de acuerdo al principio de presión positiva intermitente (PPI), que consiste en generar un gradiente de presión
positiva entre la entrada y el alvéolo de forma intermitente. Dentro de todas las modalidades
se pueden distinguir dos aspectos básicos:
■ Técnicas en las que el trabajo y responsabilidad de la ventilación recaen totalmente
sobre la máquina: modalidades “controladas” (ventilación controlada por volumen,
por presión, por tiempo…).
■ Técnicas en las que el esfuerzo y responsabilidad de la eficacia ventilatoria se comparten entre el paciente y el respirador: modalidades “asistidas” (ventilación mandatoria intermitente o IMV, IMV sincronizada, ventilación mandatoria minuto o MMV…).
En éstas, el esfuerzo del paciente aumenta progresivamente a medida que aumenta
el componente de ventilación espontánea, es decir, cuanto más predomina la acción
del respirador más descansa el niño y a la inversa.
Otra modalidad de ventilación utilizada en pediatría es la ventilación de alta frecuencia
oscilatoria (VAFO), que constituye una técnica de rescate pulmonar segura y eficaz y que
trata de “abrir el pulmón y mantenerlo abierto”.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
Posibles complicaciones de la ventilación mecánica
■ Respiratorias:
● Pulmonares: lesión alveolar, toxicidad por oxígeno, atelectasias, volutrauma (lesión por volumen), barotrauma (lesión por presión).
● Vías aéreas: edema de mucosa, ulceración y lesión de la mucosa, formación de
granulomas.
● Complicaciones derivadas del tubo endotraqueal: tapones mucosos, malposición del tubo endotraqueal.
■ Infecciones: neumonía nosocomial.
■ Alteraciones hemodinámicas: disminución del retorno venoso sistémico, alteración del
llenado ventricular izquierdo, aumento de las resistencias vasculares pulmonares.
■ Asociadas al uso de sedantes y relajantes neuromusculares: debilidad muscular prolongada.
■ Gastrointestinales y renales: íleo paralítico, retención de líquidos, etc.
■ Neurológicas: disminución de la presión de perfusión cerebral.
■ Oculares: úlceras de córnea por falta de parpadeo debido al coma propio o inducido
en el caso de que lo haya.
■ Psicológicas: en algunos casos presentan problemas de comunicación, alteraciones del ritmo biológico, dependencia total del personal sanitario, dificultad para
moverse…
VALORACIÓN
¿Qué se ve?
■ Coloración de piel, mucosas y zonas acras. El color sonrosado de piel y mucosas
sugiere buena oxigenación e indica normalidad en el sistema respiratorio y circulatorio. Una coloración cianótica puede ser central o periférica y debe ser confirmada
mediante gases arteriales.
■ Frecuencia respiratoria: varía con la edad. Es necesario observar el ritmo respiratorio
y la relación inspiración/espiración (la inspiración aumenta en los problemas obstructivos extratorácicos y la espiración en los intratorácicos).
■ Movilidad torácica: debe ser simétrica en niños con ventilación convencional. En
ventilación de alta frecuencia se debe vigilar la adecuada vibración del abdomen.
■ Trabajo respiratorio. La presencia de aleteo nasal indica aumento de resistencia en
las vías aéreas. El trabajo respiratorio aumentado se manifiesta por la utilización de
los músculos accesorios de la respiración, tiraje, respiración rápida y superficial, etc.
En los problemas obstructivos puede haber disociación tóraco-abdominal.
■ Postura del tronco y del cuello. Los niños con obstrucción crónica intensa en las vías
respiratorias altas adoptan una postura de hiperextensión del cuello y tronco superior.
■ Nivel de conciencia. La conciencia despejada indica una buena oxigenación tisular
y cerebral y una buena función ventilatoria. Tanto la hipoxia como la hipercapnia
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RC DEL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
intensa se acompañan de letargia y obnubilación que alterna con fases de agitación.
Los pacientes insuficientemente oxigenados y/o ventilados, están agitados y desadaptados al respirador.
■ A los pacientes intubados no se les puede escuchar llorar, hablar ni toser. Cuando
esto ocurre puede ser o porque acaban de extubarse, accidental o intencionadamente, o porque el tubo es muy pequeño para el tamaño traqueal del niño, produciéndose un escape aéreo a su alrededor.
críticos
¿Qué se oye?
■ Los ruidos torácicos pueden ser de origen pulmonar o extrapulmonar y se oyen con
o sin estetoscopio. Los ruidos pulmonares pueden oírse en las zonas cercanas al
lugar en donde se producen. Pueden ser normales o patológicos (también llamados
adventicios).
● El murmullo vesicular es un ruido normal producido por el movimiento del gas a
través de las vías aéreas pequeñas. Este ruido está disminuido cuando existe
hipoventilación (consolidación, obstrucción de la vía aérea, neumotórax…).
● Los ruidos adventicios más frecuentes son las sibilancias y los roncus. Las sibilancias son audibles durante todo el ciclo respiratorio o sólo en la espiración
y producidos por el estrechamiento de la vía aérea. Los roncus son audibles
durante todo el ciclo respiratorio y se producen por el movimiento de fluidos o
secreciones en la vía respiratoria más gruesa. Los estertores son ruidos discontinuos que pueden ser finos (subcrepitantes) o gruesos (crepitantes) y que
aparecen cuando hay secreciones en las vías aéreas.
¿Qué se percute?
■ El sonido normal en una percusión de tórax se denomina resonancia vesicular. La
percusión timpanizada (hueca) supone un aumento de aire en la cavidad torácica
lo que puede sugerir una presencia de neumotórax o hiperinsuflación pulmonar. En
cambio, una percusión mate (apagada) indica presencia de condensación y disminución de aire (hemotórax, derrame pleural…).
¿Qué se palpa?
■ Crepitación del tejido celular subcutáneo de tórax y cuello es característico de enfisema subcutáneo y sugestivo de patología pulmonar con escape de gas.
CUIDADOS GENERALES
Todo niño sometido a VM, deberá tener una estricta vigilancia por parte del personal
encargado de su cuidado a fin de evitar las posibles complicaciones y cubrir las necesidades
físicas y psicológicas del paciente.
■ Monitorización:
● FC: ritmo, amplitud y frecuencia. Es importante controlarla de forma continua ya
que pueden producirse bradicardias por hipoxemia o estimulación vagal, fundamentalmente durante la intubación o en el transcurso de las aspiraciones endotraqueales.
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RC DEL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
● FR: ritmo, amplitud y frecuencia. Control de la presencia de signos y síntomas de
dificultad respiratoria (retracciones, tiraje, utilización de musculatura accesoria,
asimetría torácica…).
● TA, Tª, pulsioximetría y, en ocasiones, PVC. En los pacientes más pequeños con
VAFO, la vibración puede originar interferencias y dar lugar a lecturas erróneas
en el pulsioxímetro.
● Realización periódica de gasometrías (arterial, venosa o capilar), tras las modificaciones de los parámetros del respirador (20 ó 30 minutos después) y ante
variaciones bruscas del estado respiratorio del paciente, para determinar la pO2
y la pCO2.
■ Nutrición enteral o parenteral: es fundamental para el funcionamiento del sistema
inmunitario. Es decisivo un equilibrado aporte nutricional para la buena conservación
de la función pulmonar.
■ Balance hídrico: para evitar riesgos de sobrecarga o deshidratación. Se debe tener
en cuenta el aporte extra de agua a través de la nebulización y humidificación de la
VM, que podrían contrarrestar las pérdidas insensibles.
■ Accesos venosos y/o arteriales permeables.
■ En pacientes intubados es importante hacer una cuidadosa higiene bucal con antiséptico oral y vaselina en labios, y aspirar el contenido de la cavidad oral para evitar
el acúmulo de secreciones.
■ Los cuidados de la piel y los cambios posturales son de especial importancia en pacientes con VAFO ya que sufren constantemente vibraciones a alta frecuencia que
favorecen la aparición de lesiones cutáneas por decúbito.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Cuidados del paciente
■ Posición del paciente: se colocará al paciente en antitrendelemburg con la cabecera
incorporada 30-45º, para evitar que las vísceras abdominales eleven el diafragma
y compriman los segmentos basales del pulmón. En niños con VAFO, la cabeza irá
orientada generalmente hacia el ventilador, garantizando que la tubuladura tenga
una ligera inclinación descendente hacia el aparato.
■ Auscultación de ruidos pulmonares. En niños con VAFO no es posible identificar
dichos ruidos, pero la auscultación puede ser útil para escuchar el ruido de la oscilación del diafragma y su simetría en ambos campos pulmonares.
■ Fisioterapia respiratoria para facilitar la ventilación de las diferentes zonas del pulmón, prevenir las atelectasias y movilizar las secreciones del árbol bronquial.
■ Aspiración de secreciones por TET con la frecuencia que sea necesaria para mantener la vía aérea permeable. La técnica se realizará con rigurosa asepsia, preoxigenando previamente al niño con FiO2 más elevadas y teniendo la precaución de no
aspirar más allá de la longitud del TET, todo ello para evitar o minimizar las posibles
complicaciones derivadas de dicha técnica (hipoxia, arritmias, atelectasia, infección,
traqueítis traumática…). Es preferible la utilización de sondas de sistema cerrado
que evitan la desconexión del niño al respirador.
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RC DEL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
■ Comprobar la colocación de la SNG. En pacientes intubados, los episodios de tos
pueden hacer que la SNG se desplace, con el riesgo de que el contenido alimenticio
pase a tráquea, dando lugar a neumonía aspirativa. Por ello se debe comprobar la
correcta posición de la sonda cada vez que se inicie la alimentación. Igualmente se
realizará aspiración endotraqueal cada vez que se produzca el vómito, para asegurar
que no se ha producido broncoaspiración. Cuando el paciente esté a dieta absoluta,
se mantendrá la SNG abierta a bolsa, para evitar que se produzca distensión abdominal por acúmulo de aire o secreciones, que podría dificultar la ventilación al elevar
el diafragma.
críticos
■ Minimizar los riesgos de infección, manipulando la vía aérea artificial con rigurosa
asepsia.
■ Comprobar la colocación y fijación del TET. Cambiar la sujeción de TET siempre que
sea necesario, el punto de apoyo de forma periódica para evitar úlceras por presión
y proteger la piel de los esparadrapos con apósitos hidrocoloides transparentes.
■ En caso de que el tubo sea con balón, debe mantenerse inflado (controlar el inflado
con un manómetro de manera que no sea excesivo), para evitar fugas que impidan
una correcta ventilación. Se debe desinflar el balón 5 minutos cada 12 horas.
■ Deben evitarse desconexiones accidentales, acodamientos del tubo y fugas porque
ponen en riesgo la ventilación efectiva e incluso la vida del paciente.
Cuidados dirigidos al control del respirador
■ Vigilancia de los parámetros del respirador: anotarlos al principio de cada turno y
siempre que se haga alguna modificación.
■ Control y ajustes de las alarmas, valorando en todo momento el estado del paciente.
■ Sistemas de humidificación y calentador: el aire debe entrar en el niño caliente y
húmedo pero una humidificación excesiva favorece la retención hídrica (edema) y
una disminuida, el espesamiento de las secreciones y sequedad en la mucosa. Hay
que evitar también el acúmulo de agua en las tubuladuras ya que aumenta el trabajo
respiratorio y dificulta la respiración, además de producir “auto-trigger” (la oscilación
del agua en las tubuladuras crea turbulencias que el ventilador interpreta como esfuerzo respiratorio del paciente generando ciclos programados o asistidos, sin que el
paciente lo haya solicitado, lo que conduce al desacoplamiento paciente-ventilador y
a hiperventilación).
■ Programar el cambio de las tubuladuras y el humidificador ya que el calor y la humedad mantenida suponen un excelente caldo de cultivo para gérmenes y bacterias.
RETIRADA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
Los criterios aconsejados para iniciar la retirada de la VM son:
■ Resolución o mejoría del fallo que motivó la conexión a la VM.
■ pO2 superior a 60 mmHg con FiO2 inferior a 0´40 y PEEP inferior a 5 cm de H2O.
■ Temperatura corporal inferior a 38´5 ºC.
■ Nivel de hemoglobina superior a 10 g/dl.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
■ Estado de conciencia alerta después de la suspensión de la sedación.
■ Hemodinámicamente estable.
El destete se realiza mediante dos procedimientos:
● Tubo en T.
● CPAP.
Posibles causas de fracaso del destete
■ Fallo respiratorio hipoxémico: persiste la insuficiencia respiratoria aguda o aparecen
complicaciones (fallo ventricular, broncoespasmo…).
■ Fallo ventilatorio hipercápnico: fallo del estímulo central, lesión del nervio frénico por
cirugía, mala musculatura respiratoria…
■ Dependencia psicológica: se observa en pacientes con larga estancia en UCC y VM
prolongada.
Signos de intolerancia a la desconexión:
● Incremento del trabajo respiratorio: taquipnea, tiraje intercostal o supraesternal,
respiración paradójica…
● Diaforesis, ansiedad, taquicardia.
● Trastornos del nivel de conciencia, desde agitación hasta somnolencia.
● Hipotensión
● SatO2 inferior a 90%.
● pCO2 mayor de 50 mmHg o incremento en 10 mmHg con respecto al valor determinado durante la VM, o pH inferior a 7´25-7´30.
Cuidados específicos tras la extubación
■ Gasometría 20 minutos después de la extubación y posteriormente de forma periódica.
■ Administración de O2 con gafas nasales o mascarilla.
■ Observar presencia de laringoespasmo (estridor, dificultad respiratoria…). El tratamiento puede consistir en humedad, esteroides para reducir el edema laríngeo y/o
presión positiva con O2.
■ Aspiración de secreciones si precisa.
■ Fisioterapia respiratoria.
■ Posición incorporada del paciente.
■ Dieta absoluta durante 6-12 horas. Dejar SNG abierta a bolsa.
■ Vigilar constantes vitales: FC, FR, SatO2, TA, Tª.
■ Valorar coloración de piel y mucosas.
■ Control radiológico.
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RC DEL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
Complicaciones después de la extubación
■ Tempranas:
● Ronquera: suele desaparecer en la primera semana.
● Alimenticias: aspiración de saliva o contenido gástrico. Dificultad para tragar
ya que la intubación prolongada hace que se pierdan los reflejos normales de
protección de la laringe. Iniciar tolerancia con alimentos blandos y luego con
líquidos.
críticos
● Edema laríngeo. Tratamiento con O2 húmedo y esteroides, aerosolterapia con
adrenalina, ya que al ser vasoconstrictor disminuye el edema.
■ Tardías:
● Estenosis fibrosa de la tráquea por uso prolongado de tubo con manguito.
● Estenosis subglótica por malformación o discrepancia entre el tamaño del tubo y
la anatomía de la laringe.
● Granuloma o úlcera laríngea.
● Parálisis de las cuerdas vocales.
● Fístula traqueoesofágica por lesión de la mucosa traqueal de forma continua y
reiterada.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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VALORACIÓN
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¿QUÉ SE PALPA?
• Crepitación.
• Secreciones.
¿QUÉ SE PERCUTE?
Percusión timpánica (↑ aire) o mate (condensación).
¿QUÉ SE OYE?
• No pueden hablar, llorar ni toser.
• Auscultación:
– Ruidos normales.
– Ruidos adventicios: sibilancias, roncus, estertores.
¿QUÉ SE VE?
• Color de piel, mucosas y zonas acras.
• Diaforesis.
• FR y FC.
• Movilidad torácica.
• Trabajo respiratorio.
• Postura del tronco y del cuello.
• Nivel de conciencia.
• Prevención de complicaciones tras extubación
(tempranas, tardías).
• Prevención de complicaciones de la VM
(respiratorias, infecciosas, hemodinámicas,
neurológicas, gastrointestinales, renales, etc.).
• Higiene bucal con antiséptico al menos una vez
por turno.
• Cuidados de la piel; cambios posturales.
• Cuidados de vías venosas y/o arteriales
(permeabilidad, prevención de complicaciones).
• Balance hídrico.
• Cuidados derivados de la NE o NPT.
• Realización de gasometrías.
• Control y registro de las constantes vitales: FC,
FR, TA, Tª, SatO2.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Tras extubación
• Administración de O2 en gafas nasales o
mascarilla.
• Aerosoles en caso de estridor laríngeo.
• Gasometría a los 20 minutos.
• Fisioterapia respiratoria.
• Aspiración de secreciones.
• Posición incorporada.
• Dieta absoluta durante 6-12 horas.
• Control radiológico.
Del ventilador
• Control de parámetros.
• Alarmas.
• Humidificador y calentador.
•C
ambio de tubuladuras y humidificador según
protocolo.
Del paciente
• Posición incorporada 30- 45º.
• Auscultación de ruidos pulmonares.
• Fisioterapia respiratoria.
• Aspiración de secreciones por TET.
• Colocación de SNG.
• Comprobar colocación y fijación de TET.
•D
esinflar el balón del TET, si lo tuviera, 5 minutos
cada 12 horas.
RC DEL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
UNIDAD DE CRÍTICOS
VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON NEUMOTÓRAX/DERRAME PLEURAL
críticos
Mª Gloria Marina Herrero/Raquel Lorenzo González
CONCEPTOS
Neumotórax
El neumotórax es una acumulación de aire en el espacio pleural. Existen tres tipos:
■ Neumotórax espontáneo o cerrado: no existe entrada de aire atmosférico. Se trata
de la rotura de una ampolla o bulla en la superficie de la pleura visceral. Suele ocurrir
a causa de infección respiratoria (neumonía) o enfermedad pulmonar subyacente
(EPOC, tuberculosis, neoplasia maligna…).
■ Neumotórax traumático: puede se abierto o cerrado. El abierto se da cuando entra aire atmosférico al espacio pleural a través de un orificio exterior (traumatismos
torácicos abiertos). En el cerrado, la pleura visceral es penetrada a causa de una
contusión interna (traumatismos traqueales).
■ Neumotórax a tensión: es una urgencia médica y potencialmente mortal. El aire se
acumula en la pleura durante la inspiración sin opciones de salida, aumentando progresivamente la presión torácica y mediastínica. Dicha presión comprime también la
vena cava y la aurícula derecha, impidiendo un retorno venoso eficaz, lo que puede
producir un colapso circulatorio.
Derrame pleural
El derrame pleural es una acumulación de líquido (sangre, pus, líquido linfático, líquido
seroso) en el espacio pleural. Por lo general, el líquido se acumula en el área del tórax que se
encuentra más en declive y el pulmón adyacente comienza a comprimirse. Los mecanismos
fisiopatológicos por los que se genera el derrame pleural son variados:
■ Derrame por transudación: provocado por cambios en las fuerzas hidrodinámicas de
la circulación y suele estar causado por insuficiencia cardiaca congestiva o cirrosis.
■ Derrame por exudación: provocado por la irritación de las membranas pleurales,
secundaria a procesos inflamatorios, infecciosos o malignos.
■ Acúmulo de linfa (quilotórax): en las lesiones del conducto torácico.
■ Acúmulo de sangre (hemotórax): en las lesiones vasculares.
VALORACIÓN
Aunque los indicadores clínicos están relacionados con la enfermedad o causa subyacente, habrá que efectuar principalmente una valoración física del aparato respiratorio y
circulatorio. Asimismo, la sintomatología del neumotórax variará según el tipo y tamaño del
mismo.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON NEUMOTÓRAX/DERRAME PLEURAL
■ Cardiorrespiratoria:
● Disnea: dada por signos como la polipnea, aleteo nasal y tiraje subcostal.
● Taquicardia: mecanismo compensatorio para aumentar las demandas de oxígeno.
● Signos de hipo-hiper ventilación: valorar movimientos torácicos y niveles de
pCO2.
● Signos de hipoxemia: valorar coloración de piel y mucosas, lecho ungueal, cianosis distal y saturación de oxígeno. Auscultación: disminución de los ruidos respiratorios, descenso del frémito, roce pleural, matidez a la percusión y desviación
de la tráquea en dirección opuesta al lado afectado.
● Diaforesis: generada por el esfuerzo respiratorio.
● Tos seca e irritativa.
■ Sistema termorregulador:
● Fiebre: valorar la presencia o no de la misma.
● Valorar temperatura general y distal.
■ Dolor:
● Dolor pleurítico: causado por el roce pleural.
● Dolor en la inspiración.
● Cefalea: causada por el esfuerzo respiratorio y la hipoxemia transitoria.
■ Estado de conciencia:
● Desvanecimiento: se puede producir por la hipoxia cerebral.
● Cambios en el estado mental.
■ Aparato locomotor:
● Debilidad física: debido principalmente al esfuerzo respiratorio.
■ Estado emocional:
● Ansiedad y angustia: generadas por la propia dificultad respiratoria del niño. Se
valorará igualmente, el estado emocional de los padres.
■ Valoración específica según tipo y tamaño de neumotórax:
● Neumotórax cerrado: taquipnea, tos, tirantez en el pecho, disminución del movimiento torácico, dolor, cianosis, enfisema subcutáneo, hiperresonancia sobre el
área afectada, disminución de los ruidos respiratorios, movimiento paradójico de
la pared torácica y cambios en el estado mental.
● Neumotórax abierto: dolor torácico agudo, agitación, intranquilidad, taquipnea,
cianosis, presencia de herida torácica, hiperresonancia sobre el área afectada,
ruido succionante al inspirar, disminución de los ruidos respiratorios y cambios
en el estado mental.
● Neumotórax a tensión: disnea, dolor torácico, ansiedad, taquicardia, cianosis,
distensión venosa yugular, desviación traqueal hacia el lado no afectado, ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado, ruidos cardiacos distantes,
hipotensión y cambios en el estado mental.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RC DEL NIÑO CON NEUMOTÓRAX/DERRAME PLEURAL
CUIDADOS GENERALES
Las acciones a realizar en ambos casos (neumotórax y derrame pleural), van dirigidas a
cubrir las necesidades alteradas del niño previamente valoradas:
■ Monitorización.
■ Toma de constantes vitales: FC, TA, Tª, SatO2, FR y características de la misma.
■ Oxigenoterapia.
críticos
■ Recepción del paciente.
■ Canalización de vía periférica en ausencia de la misma.
■ Administración de analgesia y antibioterapia si precisa.
■ Gasometría y analítica completa si procede.
■ Mantener a dieta absoluta previa al drenaje de líquido o aire, con el fin de evitar
riesgos de aspiración durante la técnica evacuatoria.
■ Iniciar fluidoterapia.
■ Mantener seguridad y confort.
■ Medidas de apoyo psicológico tanto al niño como a los padres.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
■ Preparación del equipo para toracocentesis evacuadora:
● Guantes estériles, gorro y mascarilla.
● Gasas estériles.
● Campo estéril.
● Solución antiséptica según protocolo del centro para la desinfección de la piel.
● Anestésico local: lidocaína 1%.
● Aguja hipodérmica fina y jeringa de 5 ml para la infiltración de la piel.
● Crema EMLA® (en procedimientos programados, previa a la infiltración con lidocaína).
● Vaselina para sellado de la piel en caso de accidente.
● Apósito transparente.
● Trócar para drenaje torácico neonatal o pediátrico. Seleccionar calibre en función
del peso del paciente.
● Llave de tres pasos, alargadera y sistema recolector.
● Jeringa de 10 ml, 20 ml ó 50 ml desechable (el tamaño de la jeringa vendrá determinado por el peso del paciente y el volumen a extraer).
● Sistema de fijación: pinzas hemostáticas curvas y esparadrapo.
● Tubos estériles para envío de muestras.
■ Preparación del equipo para toracocentesis con inserción de tubo: una vez seguidos
los pasos antes descritos, se procederá a la inserción del tubo pleural conectado a
un sistema de drenaje tipo Pleur-evac. Conectar el sistema de drenaje al tubo torácico y a la aspiración, pinzando el tubo para evitar la entrada de aire a pleura.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON NEUMOTÓRAX/DERRAME PLEURAL
■ Posición del paciente: para el abordaje anterior, colocar al paciente en decúbito supino, con la cabecera de la cama elevada 30º (niños pequeños). Para el abordaje
posterior colocar al paciente sentado sobre la cama, ligeramente inclinado hacia
delante y con los brazos apoyados sobre una mesa (niños grandes).
■ Preparación del área de punción: retirar el apósito transparente, comprobando la
completa absorción de la crema anestésica. Desinfección de la piel abarcando un
área amplia alrededor del lugar seleccionado para la punción.
Ante un neumotórax a tensión el punto de inserción varía, siendo éste en el segundo
espacio intercostal en la línea medio-clavicular y se utilizará, en vez de un catéter,
una aguja de grueso calibre.
■ Cuidados del drenaje torácico:
● Signos de infección en el punto de inserción.
● Vigilar conexiones del drenaje para detección de fugas.
● Vigilar nivel de aspiración.
● Ordeñar los tubos.
● Valoración (cantidad y características), control y registro del volumen drenado.
● La cámara recolectora debe situarse a nivel inferior del tórax.
● Radiografía de tórax.
■ Velar por la asepsia en todo el proceso.
■ Control de un grado adecuado de analgesia y sedación durante el proceso.
■ Gasometría y analítica completa post-intervención.
■ Intubación y VM si procede.
■ Estimular al niño a que respire profundamente y tosa a intervalos frecuentes (la respiración profunda y la tos ayudan a aumentar la presión intrapleural, que favorece
el vaciamiento de las acumulaciones en este espacio y elimina las secreciones del
árbol traqueobronquial, facilitando su expansión).
■ Terapia IV: si existe pérdida significativa de líquidos o sangre.
■ Cura diaria de la incisión.
■ Adoptar una postura cómoda, previniendo acodamientos y/o tensión del sistema de
drenaje.
■ Posición semifowler para mayor reexpansión pulmonar.
■ Cambiar de posición frecuentemente para facilitar el drenaje.
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VALORACIÓN
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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Derrame pleural
• Cardiorrespiratoria: disnea, polipnea, aleteo nasal,
tiraje, taquicardia, hipoxemia, coloración de la piel
y mucosas, lecho ungueal, cianosis distal, SatO2,
diaforesis, tos seca e irritativa.
• Sistema termorregulador: fiebre, hipotermia.
• Dolor: dolor pleurítico, cefalea.
• Estado de conciencia: desvanecimiento, cambios en
estado mental.
• Aparato locomotor: debilidad física.
• Estado emocional: ansiedad y angustia en los niños
y en los padres.
Neumotórax
• Cerrado: taquipnea, tos, tirantez en el pecho,
disminución del movimiento torácico, movimiento
paradójico, dolor, cianosis, enfisema subcutáneo,
hiperresonancia, disminución de ruidos respiratorios,
y cambios en estado mental.
• Abierto: dolor torácico agudo, agitación,
intranquilidad, taquipnea, cianosis, herida torácica,
hiperresonancia, disminución de ruidos respiratorios
y cambios en estado mental.
• A tensión: disnea, dolor torácico, ansiedad,
taquicardia, cianosis, distensión yugular, desviación
traqueal hacia lado no afectado, ausencia de ruidos
respiratorios en lado afectado, ruidos cardiacos
distantes, hipotensión y cambios en estado mental.
• Medidas de apoyo psicológico.
• Mantener seguridad y confort.
• Radiografía de tórax.
• Canalización de vía periférica. Gasometría y
analítica completa.
Iniciar fluidoterapia.
Administración de analgesia y antibioterapia.
• Mantener a dieta absoluta.
• Oxigenoterapia.
• Auscultación.
• Monitorización de constantes: TA, FC y ritmo, Tª,
SatO2, FR y características de la misma.
• Recepción del paciente.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON NEUMOTÓRAX/DERRAME PLEURAL
CUIDADOS ESPECÍFICOS
críticos
• Preparación del equipo para toracocentesis
evacuadora e inserción de tubo.
• Posición del paciente y preparación del área de
punción.
• Velar por la asepsia en todo el proceso.
• Control de un grado adecuado de analgesia y
sedación durante el proceso.
• Cuidados del drenaje: signos de infección
en punto de inserción, vigilar conexiones del
drenaje, vigilar nivel de aspiración, ordeñar los
tubos, valoración (cantidad y características),
control y registro del volumen drenado, la cámara
recolectora debe situarse a nivel inferior del tórax.
• Gasometría y analítica completa post-intervención.
• Intubación y ventilación mecánica si procede.
• Estimular al niño a que respire profundamente y
tosa a intervalos frecuentes.
• Terapia IV, analgesia y antibioterapia.
• Cura diaria de la incisión.
• Procurar una postura cómoda.
• Posición semifowler.
• Cambio de posición.
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UNIDAD DE CRÍTICOS
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RUTA DE CUIDADOS
DEL NIÑO CON SHOCK SÉPTICO
Lucía Usero Moreno/Santiago Moraleda Aldea/Carmen García Letrado
El shock séptico es un cuadro grave por fracaso circulatorio, debido a una infección
generalizada. Se manifiesta como una sepsis grave con hipotensión o mala perfusión periférica que da lugar a muerte cerebral. Si el cuadro se mantiene, sobreviene la
muerte del paciente por fallo multiorgánico.
En la fase inicial los mecanismos de compensación permiten mantener la tensión arterial
normal e incluso elevada. El paciente suele presentar fiebre, taquicardia y PVC y de la arteria
pulmonar algo disminuida.
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
Las alteraciones hemodinámicas consisten en la reducción de las resistencias vasculares periféricas (vasodilatación), mala distribución de la sangre en la microcirculación, disminución del retorno venoso y, como consiguiente, de la tensión arterial.
En la etapa precoz, la hipovolemia se compensa con taquicardia, disminución de la diuresis, mala perfusión periférica y acidosis metabólica.
En la etapa tardía, como consecuencia de la hiperperfusión tisular aparece hipoxia, acidosis metabólica y manifestaciones de todos los órganos vitales. En el pulmón hay alteración de la permeabilidad de la membrana pudiendo producir edema agudo de pulmón o
atelectasias. En el corazón se altera la contractilidad ventricular. Se produce insuficiencia
renal aguda y alteración de la función hepática, que se manifiesta con elevación de las transaminasas. La isquemia intestinal determina una redistribución de fluidos por acúmulo en la
luz, generando un tercer espacio ineficaz y favoreciendo el paso de bacterias a la sangre.
Por ultimo, el cerebro puede verse afectado por la disminución de la perfusión, dando lugar
a alteraciones neurológicas.
VALORACIÓN
La valoración de un paciente con shock séptico en una UCC pediátricos supone una
recogida de datos sobre todos los órganos y sistemas.
■ Neurológica:
● Vigilar el grado de consciencia, valorando ansiedad, escasa reactividad, agitado,
obnubilación, llanto débil y quejumbroso.
● Vigilar presión de perfusión cerebral.
■ Tejido cutáneo:
● Cutis reticular, detección de máculas, vesículas, hematomas, petequias, cianosis, piel fría y húmeda.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RC DEL NIÑO CON SHOCK SÉPTICO
■ Respiratoria:
● Acidosis metabólica, polipnea.
● Hay alteraciones de la membrana, pudiendo producirse EAP y atelectasias.
● Auscultación para valorar el grado de ventilación.
■ Función termorreguladora:
● Si temperatura superior a 38 ºC, valorar fiebre recurrente, intermitente o mantenida.
críticos
● Simetría de ambos campos pulmonares.
■ Cardiovascular:
● Arritmias, palpitaciones, edema.
● Disminución de la PVC.
● Taquicardia e hipotensión.
■ Renal:
● Hay disminución de la diuresis, valorar anuria, oliguria, poliuria y características
de la orina.
● Valorar la insuficiencia renal aguda.
■ Nutricional:
● Se reiniciará la alimentación parenteral o alimentación enteral continua, pero no
antes de las 24-48 horas.
■ Digestiva:
● Ascitis, diarrea, retención de heces.
● Prevenir el aumento de la acidez gástrica.
■ Dolor:
● Valorar los gestos faciales de dolor, localizar el dolor e intensidad.
■ Integridad hepática:
● Ictericia y aumento de transaminasas.
CUIDADOS GENERALES
La recepción de un paciente con shock obliga a una atención inmediata y valoración de
los parámetros vitales para conseguir el control total del enfermo.
La enfermera que acompaña al paciente hasta la UCC, ya sea desde el servicio de urgencias o de una unidad de hospitalización, informará del estado general del paciente. Esta
información comprende:
■ Constantes vitales.
■ Función renal.
■ Vías canalizadas.
■ Sondas.
■ Presencia de drenajes.
■ Alergias y patologías asociadas.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON SHOCK SÉPTICO
En el momento del ingreso del paciente las actividades a realizar son:
■ Administrar oxígeno según indicación médica e intubación precoz y ventilación mecánica.
■ Monitorización del paciente, registrando ECG, TA, FR, SatO2, PVC. Tomar constantes horarias.
■ Si no tiene vías periféricas canalizar una o dos vías periféricas (dejando libres las
venas grandes para canalizar vías centrales).
■ Gasometría y analítica urgente.
■ Expandir con solución salina.
■ Canalización de vía central.
■ Canalización de arteria.
■ Sondaje vesical.
■ Sondaje nasogástrico.
■ Punción lumbar.
■ ECG, Rx de tórax.
■ Balance hídrico horario.
■ Bacteriología (hemocultivo, urocultivo, aspirado bronquial, etc.).
■ Administrar tratamiento farmacológico pautado (antibioterapia, analgesia, corticoides, protector gástrico, etc.).
■ Aspiración de secreciones.
■ Posición en decúbito supino.
■ Cambios posturales siempre que no se altere el patrón hemodinámico.
■ Aseo e hidratación.
■ Protección de zonas de máximo riesgo.
■ Nutrición parenteral o enteral a las 24 ó 48 horas.
■ Una vez valorado, se facilitará la visita del niño a la familia y se les informará.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
■ Monitorización de la PIC.
■ Registro de parámetros del respirador.
■ Vigilar la presión del globo del TET.
■ Administrar plasma.
■ Palpar pulsos periféricos para detectar su presencia o ausencia.
■ Vigilar ritmo y cambios de la morfología del complejo del ECG.
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RC DEL NIÑO CON SHOCK SÉPTICO
■ Control de glucemia (evitar la hipoglucemia por riesgo de daño neurológico).
■ Hemofiltración.
■ ECMO (oxigenación de la membrana extracorpórea).
críticos
■ Conocer y controlar los efectos adversos de fármacos vasoactivos e inotrópicos.
Consideraciones sobre el tratamiento farmacológico
Las 2/3 partes de los pacientes con shock séptico precisan de apoyo inotrópico.
En la fase inicial suele haber una vasodilatación intensa debiendo usar inoconstrictores
que estimulan la vasodilatación y el inotropismo. Se debe iniciar la utilización con dosis estándar de dopamina y noradrenalina.
Una vez el shock está establecido puede haber vasoconstricción; en ese caso, utilizar
inodilatadores como dobutamina, adrenalina y noradrenalina.
Si con el tratamiento anterior no se produce mejoría y la TA está disminuida (vasodilatación), perfundir con noradrenalina asociada al inotrópico que se esté utilizando y aumentar la
dosis hasta conseguir el efecto deseado (tratamiento de postcarga).
Si por el contrario existe vasoconstricción, utilizar nitroprusiato a dosis bajas e ir aumentando la perfusión hasta conseguir el resultado hemodinámico deseado.
Si predomina la acidosis metabólica o la acidosis mixta, la corrección hemodinámica
constituye la primera y mejor terapéutica de la acidosis. No obstante, es aconsejable añadir
alcalinizante dando preferencia al bicarbonato 1/6 M como expansor.
Si existe hiperglucemia se instaurará una perfusión con insulina.
Si no produce diuresis tras al expansión y la PVC se eleva y aparece edema, valorar
diuréticos de asa (furosemida).
Se administrarán factores de coagulación (plasma fresco). Si surge alteración de la coagulación en fases posteriores se utilizarán anticoagulantes y fribrinolíticos.
Se instaurará antibioterapia empírica y antibioterapia especifica, además del tratamiento
antiinflamatorio, corticoides, etc.
La nutrición no es valorable en 24-48 horas, pasado este tiempo se recomienda la nutrición enteral continua y si no hay tránsito, la nutrición parenteral.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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VALORACIÓN
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• Valorar estado nutricional.
• Detectar hemorragias.
• Integridad hepática (ictericia, transaminasas).
• Dolor (características, localización, intensidad).
• Digestiva (ascitis, diarrea, retención heces).
• Renal (diuresis, IRA).
• Cardiovascular (arritmias, taquicardia, hipotensión).
• Función termorreguladora (fiebre y sus
características).
• Aparato respiratorio (acidosis, polipnea, EAP).
• Tejido cutáneo (cutis reticular, petequias,
hematomas, cianosis).
• Neurológica (agitación, llanto, obnubilación).
CUIDADOS ESPECÍFICOS
•E
CMO.
• NPT o NEDC a las 24-48 h.
• Protección de zonas de máximo riesgo.
• Aseo e hidratación.
•H
emofiltración.
• Cambios posturales siempre que no altere patrón
hemodinámico.
•C
ontrol de glucemia (evitar hipoglucemia por
riesgo daño neurológico)
•C
onocer y controlar efectos adversos de
fármacos vasoactivos e inotrópicos.
•V
igilar morfología del complejo ECG.
• Auscultar abdomen: detectar presencia o ausencia
de ruidos intestinales.
•P
alpar pulsos periféricos.
• Administración de plasma.
•V
igilar presión del globo del TET.
•R
egistro de parámetros del respirador.
•M
onitorización de PIC.
• Decúbito supino.
• Aspiración de secreciones.
• ECG y Rx tórax.
• Administración del tratamiento farmacológico
(antibioterapia, analgesia, corticoides, protector
gástrico).
• Punción lumbar.
• Bacteriología (urocultivo, aspirado, hemocultivo,
etc.).
• Expandir con SSF.
• Gasometría y analítica urgente.
• SNG.
• SV y balance hídrico horario.
• Constantes horarias.
• Monitorización de: ECG, TA, FR, SatO2 y PVC.
• Canalización de 1 ó 2 vías periféricas, vía central
y arteria.
• Oxigenoterapia e intubación precoz y ventilación
mecánica.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON SHOCK SÉPTICO
RC DEL NIÑO CON SHOCK SÉPTICO
UNIDAD DE CRÍTICOS
VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
11/2/10 20:46:40
RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
La hipertensión intracraneal se define como la elevación mantenida de la PIC por encima de 15 mmHg:
críticos
María Isabel García Castaño/Gema Lozano Almendral
Valores normales de PIC
RN y lactante:
< 10 mmHg
Niños de 2-6 años:
9-10 mmHg
Niños > 6 años y adultos:
15 (10-18) mmHg
Tabla 7. Valores normales de PIC
La PIC es la presión media en el interior de la cavidad craneal. Está determinada por un
continente rígido (cavidad craneal rígida) o distensible (fontanela) y un contenido formado
por el volumen del LCR, volumen sanguíneo y parénquima cerebral.
Las causas más frecuentes de la HTIC son: TCE, patologías del SNC (infecciones, alteraciones metabólicas, hidrocefalias, procesos hipóxico-isquémicos, lesiones ocupantes de
espacio, etc.).
El aumento de PIC puede producir isquemia cerebral y desplazamiento de la masa cerebral por herniación y compresión del tronco cerebral.
Compensación de la PIC
La capacidad compensatoria del aumento de volumen intracraneal se expresa mediante
la complianza cerebral.
Los mecanismos reguladores que permiten compensar el aumento de volumen intracraneal y evitar el aumento de la PIC son:
■ Aumento de reabsorción de LCR.
■ Disminución del volumen sanguíneo cerebral.
■ Compresibilidad encefálica.
Teoría de Monro-Kellie
En la curva presión-volumen intracraneal se aprecia que, a presiones normales, un aumento de volumen produce un aumento moderado de presión (complianza alta). Por el contrario, cuando los niveles
de PIC son altos, un pequeño aumento de volumen produce un gran aumento de presión, debido a que
los mecanismos compensatorios están agotados (complianza baja).
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
La elevación de PIC afecta al flujo sanguíneo cerebral. Para su medición se utiliza como
parámetro útil la presión de perfusión cerebral.
PPC = PAM – PIC
PAM: presión arterial media
Al aumentar la PIC y no incrementar la PAM se producirá una disminución de la PPC que
puede llegar a producir isquemia cerebral.
El FSC es constante en un amplio rango de presión arterial media o de PPC. Esto se
denomina principio de autorregulación.
En la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral están implicados factores como:
■ Factores intrínsecos: neurogénico y quimio-metabólicos.
■ Factores extrínsecos: presión arterial, PVC, hipocapnia (produce vasoconstricción
cerebral), hipercapnia (produce vasodilatación), hipoxemia (aumenta la perfusión y
produce vasodilatación), hipotermia (produce disminución del metabolismo y FSC),
hipertermia (incrementa el metabolismo y FSC).
SITUACIONES CLÍNICAS QUE CURSAN CON HTIC
Tumores cerebrales
Los tumores suelen ser de crecimiento lento por lo que permiten la adaptación del volumen intracraneal.
Signos clínicos: cefalea, vómitos incoercibles, parálisis de uno o ambos VI pares, edema
de papila, disminución del estado de conciencia, que puede acompañarse con signos de
herniación.
Infecciones del SNC
Meningitis
Produce HTIC secundaria al edema cerebral, produciendo hidrocefalia por falta de reabsorción de LCR. También puede producir infartos cerebrales.
Cuando la PIC es debida a meningitis por S. Pneumoniae y H. Infuenza, hay riesgo de
enclavamiento y muerte.
Signos clínicos: disminución rápida del estado de conciencia, midriasis bilateral, alteraciones del ritmo respiratorio y hemodinámicas, posturas de decorticación o descerebración
y espasticidad.
Encefalitis
No suele cursar con elevaciones de la PIC. Su aparición empeora el pronóstico.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RC DEL NIÑO CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
Accidentes vasculares
La aparición brusca de cefalea intensa nos alerta de posible patología vascular.
Traumatismo craneoencefálico
Se denomina traumatismo craneoencefálico grave a todo aquel que presentan pacientes
con una puntuación en la escala de Glasgow inferior o igual a 8 puntos (Anexo 2) dentro de
las primeras 48 horas del accidente y después de las maniobras apropiadas de reanimación
no quirúrgicas (soporte hemodinámico, manitol, etc.).
críticos
Signos clínicos: vómitos, rigidez de nuca e hipertermia moderada. La HTIC se debe tanto
al aumento del volumen sanguíneo como al bloqueo de reabsorción y flujo de LCR.
En el TCE hay aumento de HTIC debido al edema cerebral y hemorragias intracraneales.
Hay daño del tejido cerebral.
HTIC secundario a edema cerebral post PCR
La aparición de HTIC post PCR es tardía, aparece 48-96 horas después de la parada y
es debida al edema cerebral mixto citotóxico y posteriormente vasogénico.
Hidrocefalia por mal funcionamiento de la VDVP
El mal funcionamiento de la válvula puede deberse a obstrucción y/o infección.
VALORACIÓN
■ Cefalea intensa.
■ Cambio en el comportamiento.
■ Vómitos.
■ Disminución del nivel de conciencia. Escala de Glasgow, pupilas uni o bilateralmente
dilatadas y poco reactivas.
■ Alteraciones circulatorias: respuesta de Cushing (HTA, bradicardia y alteración del
ritmo respiratorio).
En lactantes:
■ Letargia, irritabilidad y macrocefalia. Protusión de la fontanela anterior.
■ Incremento del perímetro craneal; dehiscencia de suturas.
■ Vómitos, estancamiento ponderal. Rechazo de las tomas.
■ Signo de Macewen o “ruido de olla cascada” a la percusión del cráneo.
■ Nistagmo.
■ Convulsiones.
■ Venas del cuero cabelludo distendidas.
■ Detención del desarrollo psicomotor.
■ Parálisis del VI par y alteración de la mirada conjugada superior (ojos en sol poniente).
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
En niños mayores con cierre de la fontanela:
■ Cefalea (muy intensa por la mañana y al realizar maniobras de Valsalva).
■ Vómito brusco sin náuseas, “en escopetazo”.
■ Edema de papila.
■ Dipoplía.
■ Meningismo y tortícolis.
■ Alteraciones de conducta y personalidad.
■ Alteraciones de los reflejos osteotendinosos.
■ Convulsiones.
Signos de herniación:
■ Hemiparesia y midriasis uni y bilateral.
■ Si progresa herniación, deterioro del nivel de conciencia, parálisis de mirada superior
y pares craneales bajos, alteraciones del patrón respiratorio y rigidez de descerebración o decorticación.
CUIDADOS GENERALES
■ Es importante asegurar la vía aérea y mantener una ventilación y oxigenación adecuadas. Estabilización del paciente critico (ABC: vía aérea, ventilación y circulación).
■ Monitorización:
● Hemodinámica: evaluación de FC, TA y PVC.
● Sistema nervioso central: PIC, PPC, PAM.
■ Se realiza analítica completa: hemograma, iones y coagulación. Proteína C reactiva.
■ Canalización de vías periféricas, como mínimo dos, en caso de que no tuviese canalizada una vía central, evitando yugulares internas para no dificultar el retorno
venoso.
■ Sondaje nasogástrico y vesical, con observación y registro de diuresis horaria y volumen o descripción del contenido gástrico.
■ Es muy importante la restricción hídrica. Mantener la volemia con líquidos isotónicos
(ringer, suero salino, coloides). Esto también regulará el FSC; si no es suficiente, se
iniciará tratamiento con catecolaminas. Hay que tener precaución con los líquidos
que contengan glucosa, pues es muy osmótica a nivel cerebral.
■ Sedación y analgesia. Valorar relajación muscular. Importante, sobre todo, antes de
las maniobras de manipulación, de aspiración de secreciones o cambios posturales,
por el riesgo de aumento de la PIC.
■ Control metabólico. Glucemia, proteínas y sodio.
■ Temperatura corporal normal. Precaución con hipertermia: aumenta el metabolismo
cerebral y el FSC produciendo HTIC refractaria.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RC DEL NIÑO CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
■ Evitar estímulos ambientales excesivos.
■ Elevación de la cabecera 30º. Cabeza en posición neutra, cuando se sospecha
de inestabilidad de la columna cervical mantener al paciente en posición de trendelemburg.
críticos
■ Detectar convulsiones.
CUIDADOS ESPECíFICOS
Al administrar tratamiento relajante se ocultan los signos clínicos, por lo que la monitorización cerebral es obligada.
Tipos de monitorización de PIC
No invasivas:
■ Electroencefalografía continua: registro continuo de EEG a través de la conexión de
unos electrodos conectados a una caja registradora.
■ Doppler transcraneal: señalización de impulsos cerebrales por medio de ultrasonidos.
Invasivas:
■ Con catéteres intraventriculares y sistemas de fibra óptica aplicados a la convexidad
cerebral, espacio subaracnoideo o subdural.
En el análisis de la información aportada por la monitorización es importante no sólo
la cifra absoluta de presión, sino también la morfología de la onda. En el paciente con
HTIC se detectan:
● Ondas A: duran entre 5 y 10 minutos. Indican descompensación del nivel de
conciencia o convulsiones y herniación.
● Ondas B: duran 1-2 minutos y se relacionan con cambios en el ritmo respiratorio,
alteraciones de la complianza cerebral.
● Ondas C: se dan entre ciclos de 4-8 minutos. Se corresponden con variaciones
de la respiración y fluctuaciones simultáneas a la presión arterial sistémica.
● Ondas atenuadas: indican una atenuación por fallo en el sistema de transducción que debe ser equilibrado.
■ Medida de la saturación yugular de oxígeno mediante un catéter colocado en el
bulbo de la yugular, que mide la oxigenación y sustancias metabólicas a través del
análisis de sangre que pasa por esa zona; si el FSC desciende y aumenta la PIC,
aumenta extracción de oxígeno y registra descenso de la SjO2. La hiperemia disminuirá la extracción de oxígeno y la SjO2 aumentará. Los valores normales de SjO2 se
sitúan entre 55-75%.
Complicaciones de la monitorización
Las principales complicaciones relacionadas con la monitorización cerebral son: infecciones, hemorragias, trombosis o hematomas, lesiones del nervio frénico o recurrente laríngeo,
enrollamiento de catéter o mala colocación.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
Otras medidas
■ Diuréticos, como el manitol o furosemida. El manitol es un fármaco osmótico, disminuye la viscosidad sanguínea e incrementa el FSC produciendo vasoconstricción y
disminución de la PIC. Secundariamente a estos efectos se produce vasoconstricción refleja de los vasos cerebrales y descenso de volumen sanguíneo cerebral y por
tanto de la PIC. Tras la administración de manitol debe reponerse la diuresis para no
producir deshidratación.
■ Suero salino hipertónico: produce una rápida expansión del volumen intravascular,
por el alto gradiente osmótico que se produce entre este espacio y el espacio extravascular. Además, produce disminución de las resistencias vasculares periféricas.
■ Hiperventilación: se debe considerar como algo agudo porque, por un lado beneficia,
produciendo vasoconstricción cerebral y disminución del volumen sanguíneo, pero
su prolongación puede llevar a isquemia cerebral.
■ Barbitúricos: su acción consiste en disminuir la demanda metabólica cerebral, aumentar la resistencia vascular cerebral y reducir el FSC. Actualmente sólo se utilizan
en el tratamiento de la HTIC refractaria al tratamiento convencional, pues se ha comprobado que no son eficaces en la profilaxis y además presentan importantes efectos
adversos. Deben retirarse lentamente a las 24-48 h de haber controlado la PIC.
■ Drenaje de LCR: permite el drenado y medición del LCR. Hay que vigilar la adecuada colocación del catéter y mantener el cero del depósito colector a la altura del
pabellón auricular, con el paciente en decúbito supino y con la cabecera elevada 2530 grados, sin lateralizaciones de cuello. La principal complicación de esta técnica
es la infección, luego los esfuerzos deberán encaminarse a prevenirla, vigilando el
punto de inserción, coloración y aspecto de líquido, así como la ausencia o aumento
de drenado. También es importante tener especial cuidado al manipular las llaves de
tres pasos por el riesgo de dejarlas cerradas, lo que aumentaría la PIC.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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VALORACIÓN
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Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
Signos de herniación
Hemiparesia y midriasis uni y bilateral.
Si progresa herniación, deterioro del nivel de
conciencia, parálisis de mirada superior y pares
craneales bajos, alteraciones del patrón respiratorio y
rigidez de descerebración o decorticación.
Niño mayor
Cefalea muy intensa, vómito brusco “en escopetazo”,
edema de papila, dipoplía, meningismo y tortícolis,
alteraciones de conducta y personalidad, alteraciones
de los reflejos osteotendinoso, convulsiones.
Lactantes
Letargia, irritabilidad y macrocefalia, protusión de
fontanela anterior; aumento de perímetro craneal
y dehiscencia de suturas; vómitos, estancamiento
ponderal, rechazo de las tomas; Signo de Macewen,
nistagmo, convulsiones; venas del cuero cabelludo
distendidas; detención del desarrollo psicomotor;
parálisis del VI par.
eneral
G
Cefalea intensa, cambio en el comportamiento,
vómitos, disminución del nivel de conciencia,
Glasgow, pupilas uni o bilateralmente dilatadas y poco
reactivas, alteraciones circulatorias: respuesta de
Cushing.
•D
etectar convulsiones.
•E
levación de cabecera 30º. Cabeza en posición
neutra.
•E
vitar estímulos ambientales excesivos.
•C
ontrol de temperatura.
•C
ontrol metabólico.
•S
edación y analgesia. Valorar relajación muscular.
•M
antener volemia.
•S
NG y SV. Observación y registro de diuresis
horaria y contenido gástrico.
•C
analización de vías periféricas.
• Analítica completa.
•M
onitorización:
– Hemodinámica: FC, TA, PVC.
– Sistema nervioso central: PIC, PPC, PAM.
• Asegurar vía aérea, mantener ventilación y
oxigenación adecuada.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Drenaje de LCR.
• Barbitúricos.
• Hiperventilación.
críticos
• Suero salino hipertónico.
• Diuréticos: manitol, furosemida.
• Cuidados de la herida quirúrgica.
• Vigilancia y cuidados del catéter.
– Invasivas:
– Catéteres intraventriculares y sistema de fibra
óptica.
– Medida de la SjO2.
• Monitorización de PIC:
– No invasivas:
– EEG continua.
– Doppler transcraneal.
RC DEL NIÑO CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
UNIDAD DE CRÍTICOS
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Raquel Bravo López/Mª del Pilar Marín Abad
La cetoacidosis diabética constituye un estado clínico secundario a la deficiencia absoluta o relativa de insulina, lo que conlleva una serie de alteraciones metabólicas que la
definen (hiperglucemia, cetonuria y acidosis metabólica). Es la forma más grave de descompensación del diabético conocido y, además, con frecuencia es la forma con la que debuta
la diabetes mellitus en la edad pediátrica. En ocasiones existe un factor desencadenante
como una infección, una intervención quirúrgica o una situación de estrés. En el paciente
con diabetes conocida, la causa más frecuente es la omisión de la dosis habitual de insulina,
bien de forma deliberada, o como consecuencia de la supresión de insulina en situación de
vómitos o escaso aporte alimenticio.
El cuadro clínico lo define la asociación de hiperglucemia (glucemia mayor de 300 mg/dl),
cetonemia, glucosuria, cetonuria y acidosis metabólica (pH inferior a 7,25, bicarbonato inferior a 15mEq/l).
Los síntomas son: poliuria, polidipsia, vómitos, dolor abdominal, pérdida de peso reciente, deshidratación, somnolencia, respiración acidótica (Kussmaul) y, en ocasiones, shock por
deshidratación severa.
La complicación más frecuente es el edema cerebral, que puede aparecer al inicio de la
CAD, aunque es más frecuente en las primeras 24-48 h del tratamiento. El paciente empezará con obnubilación, cefalea progresiva y periodos de agitación, asociando crisis convulsivas
en los casos más graves. Otras complicaciones pueden ser el edema pulmonar y las arritmias por alteraciones electrolíticas.
VALORACIÓN
■ Respiratorio: monitorizar frecuencia e intensidad de los movimientos respiratorios,
así como la SatO2 de manera continua con el pulsioxímetro. Con frecuencia el patrón respiratorio al ingreso será el propio de los estados acidóticos (respiración de
Kussmaul: taqui-batipnea). Una correcta corrección de la acidosis metabólica implica
la progresiva disminución de la FR y de la profundidad de las inspiraciones. La aparición de crepitantes en la auscultación o el aumento de los requerimientos de oxígeno
puede ser sugestivo de edema pulmonar, por lo que ante esta situación se alertará
al médico.
■ Hemodinámico: monitorizar FC, TA horaria (no invasiva salvo criterio médico) y registro ECG continuo. Con frecuencia, el paciente con CAD se presenta al ingreso
taquicárdico y con tendencia a la hipotensión como consecuencia de la deshidratación asociada. Aunque no es frecuente, los trastornos electrolíticos que se pueden
presentar en la CAD pueden ocasionar arritmias cardiacas, en ocasiones graves.
■ Renal: monitorizar diuresis horaria espontánea y realizar tira de orina en cada una
de las micciones. Siempre que se pueda se deberá evitar el sondaje vesical. Puede
ser necesario en niños pequeños o si existe compromiso neurológico grave. Si la
corrección del trastorno es adecuada se deberá objetivar la disminución progresiva
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RC DEL NIÑO CON CETOACIDOSIS DIABÉTICA
■ Gastrointestinal: vigilar vómitos y distensión abdominal. Con relativa frecuencia los
pacientes en CAD presentan vómitos inicialmente (puede ser necesario la colocación
de una SNG si presenta vómitos de repetición, distensión abdominal o compromiso
hemodinámico/neurológico grave). Si la corrección es adecuada se debe esperar
su desaparición. La persistencia de los mismos puede ser un signo de hipertensión
intracraneal o acompañar a los trastornos electrolíticos graves y se debe alertar al
médico de ello. Hasta que no se corrige el trastorno (desaparición de cetonuria, normalización del pH y de la glucemia) los pacientes estarán a dieta absoluta.
críticos
de la cetonuria y la glucosuria en los sucesivos controles. De lo contrario, alertar al
médico.
■ Metabólico: al ingreso se realizará una analítica de sangre completa (hemograma,
bioquímica y gasometría). Posteriormente se vigilará estrechamente la glucemia (tiras rápidas horarias) espaciando las determinaciones a medida que se vaya corrigiendo el trastorno. También periódicamente (según criterio médico) se realizarán
controles gasométricos y de electrolitos. Como norma general, es esperable la desaparición de la cetonuria y la corrección de la acidosis en un plazo de entre 12 y 24
horas.
■ Neurológico: al ingreso registrar nivel de conciencia (Glasgow) y tamaño, simetría y
reactividad pupilar.
■ Medidas generales: siempre que se pueda se deberá pesar y tallar al paciente cuando ingresa. Se colocará en decúbito supino en anti-trendelemburg unos 30º. Se debe
procurar un entorno confortable, evitando al máximo las situaciones estresantes para
el paciente (concentrar al máximo las técnicas, extracciones, cambios posturales,
etc.). Tomar las medidas de seguridad y protección del paciente que sean necesarias
en función de la edad y la situación clínica del paciente.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
■ Controles horarios de glucemia: las primeras horas del ingreso y tras el inicio del
tratamiento con insulina en perfusión continua, se realizarán controles de glucemia
horarios que permitirán ajustar el ritmo de administración de la insulina. Como norma
general, el descenso de la glucemia debe ser gradual para evitar complicaciones, no
debiendo sobrepasar los 100 mg/dl a la hora.
■ Controles de sedimento urinario por micción: siempre que el paciente realice una
micción se realizará sedimento urinario/tira reactiva para la monitorización principalmente de la densidad, la glucosuria y la cetonuria. Como norma general, la cetonuria
deberá desaparecer a las 12-24 horas del inicio del tratamiento.
■ Controles periódicos gasométricos y bioquímicos: en función de los trastornos encontrados al ingreso y según criterio médico, se realizarán controles periódicos gasométricos y bioquímicos. Se debe esperar una progresiva corrección de la acidosis
metabólica (la normalización suele coincidir con la desaparición de la cetonuria). A su
vez, la hiponatremia inicial que suelen presentar la mayoría de los pacientes deberá
corregirse a medida que la glucemia se normaliza. Se deberán vigilar en especial los
trastornos del potasio, el fósforo, el magnesio y el calcio.
■ Control estricto de entradas y salidas de líquidos: la estrecha monitorización de todas las
entradas y salidas de líquidos del paciente es fundamental para el correcto tratamiento
de la CAD. Deberá realizarse un registro horario de la diuresis y del ritmo de las infusiones del suero y la insulina. Siempre que se pueda se pesará al paciente a diario.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON CETOACIDOSIS DIABÉTICA
■ Vigilar preparación y administración de insulina en perfusión: prestar máxima atención a la hora de preparar la dilución de la insulina para perfusión IV (errores en su
preparación pueden ser fatales para el paciente). Como la insulina se adhiere a superficies plásticas se recomienda instilar parte de la dilución a través de los sistemas
por los que se va a administrar al paciente antes de empezar su infusión.
■ Adecuación periódica (tipo y ritmo) de la fluidoterapia: durante las primeras 1218 horas será necesario la adecuación frecuente del tipo y el ritmo de los fluidos a
administrar (según orden médica). Como norma general se suele empezar administrando suero salino y, cuando la glucemia alcanza valores inferiores a 300 mg/
dl, se sustituye el suero salino por sueros glucosalinos con diferentes suplementos
(potasio, fosfato, etc.).
■ Vigilar la velocidad de corrección de glucemia, cetonuria y acidosis.
■ Vigilar signos de shock: el paciente con CAD se puede encontrar en situación de
shock, generalmente hipovolémico, en contexto de deshidratación grave. Se detectará taquicardia, hipotensión, mala perfusión periférica con relleno capilar lento, frialdad de partes acras y alteración del nivel de conciencia.
■ Vigilar signos de deshidratación: al ingreso y durante el tratamiento se registrarán
signos de deshidratación como sequedad de piel y mucosas, ojos y/o fontanela hundidos, signo del pliegue, relleno capilar, hipotensión, etc.
■ Vigilar signos de hipervolemia: disnea, crepitantes pulmonares, ingurgitación yugular
o elevación de la PVC si está monitorizada, edemas.
■ Vigilar signos de edema cerebral: alteración del nivel de conciencia, vómitos, bradicardia, hipertensión, convulsiones, etc.
■ Vigilar signos de infección: el paciente con CAD suele tener leucocitosis con desviación izquierda en el control analítico inicial sin que esto sea signo obligado de
infección. La CAD es una condición que predispone a la infección y se deberán
vigilar signos de infección así como extremar la asepsia en todas las manipulaciones
y canalizaciones de vías.
■ Vigilar signos de hipoglucemia: pueden ser obnubilación, temblor, náuseas-vómitos,
sudoración, taquicardia, cefalea, dolor abdominal y, en casos severos, convulsión y
coma. Ante la sospecha se hará una determinación rápida de glucemia y, en caso de
confirmarse (glucemia inferior a 60 mg/dl) se avisará urgentemente al médico.
■ Vigilar tolerancia oral: cuando el paciente empieza a comer y se sustituye la insulina
en perfusión IV por la subcutánea, se debe vigilar la tolerancia oral y la adecuada
ingesta de las raciones calculadas.
■ Supervisar la adecuación de la dieta: comprobar que las raciones preparadas correspondan con las pautadas por el médico.
■ Favorecer concienciación de paciente y familiares.
■ Iniciar entrenamiento de paciente y familiares.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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VALORACIÓN
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CUIDADOS GENERALES
•M
antener a dieta absoluta.
• Gastrointestinal: vigilar vómitos y distensión
abdominal. Valorar colocación SNG. Dieta absoluta.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
• Medidas generales: pesar y tallar. Valorar confort del
paciente.
• Neurológico: Glasgow y pupilas.
•M
edidas de apoyo psicológico.
•M
antener seguridad y confort.
• Administrar fluidoterapia pautada.
•C
analización de vías periféricas (dos, si no hay
vía central) y extracción de analítica.
• Renal: monitorizar diuresis horaria espontánea; Tira
reactiva por micción. Evitar el SV.
• Metabólico: analítica completa (hemograma,
bioquímica y gasometría). Glucemia horaria.
Controles gasométricos y de electrolitos.
• Toma de constantes vitales: FC, FR, TA, Tª, SatO2.
• Monitorización.
• Recepción del paciente.
• Hemodinámico: monitorizar FC, TA horaria (no
invasiva) y ECG continuo.
• Respiratorio: monitorizar frecuencia e intensidad de
movimientos respiratorios. SatO2 continua.
RC DEL NIÑO CON CETOACIDOSIS DIABÉTICA
CUIDADOS ESPECÍFICOS
críticos
• Iniciar entrenamiento de paciente y familiares.
• Favorecer concienciación de paciente y familiares.
• Supervisar adecuación de la dieta.
• Vigilar tolerancia oral.
• Vigilar signos de complicaciones: shock,
deshidratación, edema cerebral, infección,
hipoglucemia.
• Vigilar velocidad de corrección de glucemia,
cetonuria y acidosis.
• Adecuación periódica (tipo y ritmo) de la
fluidoterapia.
• Vigilar preparación y administración de insulina en
perfusión.
• Control estricto de entradas y salidas de líquidos.
• Controles periódicos gasométricos y bioquímicos.
• Controles de sedimento urinario por micción.
• Controles horarios de glucemia.
RC DEL NIÑO CON CETOACIDOSIS DIABÉTICA
UNIDAD DE CRÍTICOS
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON COMA HIPEROSMOLAR
Pedro Piqueras Rodríguez/Isabel Olivares Belinchón
Se entiende por coma hiperosmolar a la disminución del nivel de conciencia producido por la deshidratación de las células neuronales al aumentar la osmolaridad en el
liquido extracelular.
Esta situación de hiperosmolaridad, en pediatría se produce en su mayor parte por el
aumento de sodio, que puede estar causado por diarrea, ingesta insuficiente de líquido, excesiva concentración de solutos en los biberones o por el tratamiento excesivo con Manitol.
En menor medida pueden intervenir otros solutos como la urea y la glucosa.
VALORACIÓN
Cuando el paciente ingresa en la UCC, interesa conocer algunos datos básicos, como
la edad, el sexo, el peso y otras enfermedades anteriores aparte de los síntomas previos al
ingreso.
La gravedad de los síntomas está relacionada con el grado de deshidratación celular
que se alcance; así, según de intensa sea la deshidratación celular, se alcanzará mayor o
menor nivel de alteración del nivel de conciencia, desde la obnubilación o letargo hasta el
propiamente dicho coma hiperosmolar.
Para valorar si el niño tiene un aporte suficiente de aire se observarán parámetros como
la saturación de oxígeno, los movimientos respiratorios; si son simétricos o no; si tiene tiraje
o aleteo nasal, así como la aparición de la respiración de Kussmaul, uno de los mecanismos
de compensación de la acidosis metabólica. El nivel de conciencia disminuido puede afectar
a su función respiratoria, por tanto se debe estar alerta ante cualquier signo de dificultad en
la respiración.
Otro síntoma característico y que, por tanto, es imprescindible valorar es la fiebre de
origen central; además de alguna constante hemodinámica como la frecuencia cardiaca, que
en estos pacientes suele estar aumentada.
En cuanto al aporte suficiente de líquido y alimentos, suelen ser pacientes con mucha
sed. Además hay que vigilar los posibles vómitos y el consiguiente riesgo de broncoaspiración. También pueden presentar anorexia.
Se valorarán también todos los procesos relacionados con la eliminación. Todos los pacientes tienen oliguria y, además, se produce una alteración en el filtrado glomerular por la
hipernatremia, que hace a su vez que aumente el sodio en el líquido extracelular.
Asimismo se valorará tanto la movilidad como la actividad y reposo del niño; es común
que haya hipertonía e hiperreflexia. Según la edad, se valorará de una manera o de otra el
letargo, la obnubilación, etc., así como el tipo de llanto en los bebés (en este caso es característico el llanto agudo).
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Es importante además valorar todo aquello relacionado con la prevención de peligros y la
promoción de la normalidad, valorando el estado de la piel, tanto la coloración como la integridad de ésta. Es común que el niño tenga la piel y las mucosas secas; también disminuye la
turgencia de la piel, por tanto, la aparición de heridas o úlceras puede ser bastante habitual.
Otro rasgo habitual en niños con esta patología son los ojos hundidos, y si son lactantes hay
que vigilar si las fontanelas están deprimidas o no.
CUIDADOS GENERALES
críticos
RC DEL NIÑO CON COMA HIPEROSMOLAR
Cuando el niño llega a la unidad se recogerá toda la información necesaria que nos proporcione la persona que acompañe al niño en su traslado a la UCC.
■ Monitorización del paciente, toma de constantes y registro en la gráfica correspondiente.
■ Valorar el estado de conciencia.
■ Si no tiene canalizada una vía periférica se canalizará una y si fuera necesario, se
extraerá una analítica completa en el caso de que no tenga ninguna previamente
hecha.
■ Según el estado respiratorio del paciente se comenzará con la administración de
oxigenoterapia o se preparará el material necesario para la intubación según la gravedad del cuadro.
■ Si durante los primeros momentos de observación y valoración en la UCC el niño
sufriera un gran deterioro o disminuyera gravemente su nivel de conciencia, se preparará todo el material necesario para canalizar una vía central y una arteria si fuera
necesario.
■ Administración del tratamiento pautado tan pronto como esto sea posible.
■ Después de que los padres sean informados por el personal médico, se les informará
sobre el funcionamiento y normas de la unidad y se les orientará sobre las principales intervenciones de enfermería que se llevarán a cabo con su hijo, intentando
disminuir la inquietud creada por el ingreso.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
■ En pacientes con este tipo de patología que supone un riesgo vital es importante la
valoración horaria de las constantes vitales, sobre todo la frecuencia cardiaca y las
temperaturas diferenciales.
■ Se prestará también especial atención a la sudoración y a la coloración de la piel
para poder identificar un aumento de la temperatura; en caso de que así fuera, se
comenzarán a administrar los antitérmicos pautados y a aplicar medidas físicas.
■ Se instaurará la fluidoterapia pautada desde el momento en que sea posible.
■ Controles periódicos tanto de gases como de iones.
■ Colocar SV para poder controlar la diuresis de manera horaria, así como para vigilar
el aspecto de la orina y, si fuera necesario, recoger muestras de ésta.
■ También colocar una SNG, para evitar vómitos y por tanto posibles broncoaspiraciones durante la alimentación.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON COMA HIPEROSMOLAR
■ Es importante controlar todas las pérdidas gastrointestinales que haya, vómitos o
heces, pesando o midiendo éstas.
■ Realizar un balance hídrico diario, recogiendo todos los aportes y pérdidas diarias,
incluyendo las pérdidas insensibles.
■ Es conveniente también la valoración constante del nivel de conciencia, del tono
muscular y vigilar la aparición de convulsiones o temblores, estimulando al niño para
ver cómo reacciona y comprobando los reflejos propios de cada edad. En casos de
extrema gravedad puede haber hemorragias intracraneales, por lo que se deberá
estar atentos ante cualquier alteración neurológica.
■ Debido a la sequedad de piel en estos pacientes es frecuente la aparición de grietas
o heridas. La prevención de éstas mediante la hidratación, cambios posturales o la
colocación de protecciones es fundamental para el bienestar del paciente.
■ En cuanto al tratamiento médico, la base es la rehidratación celular. Ésta se realizará
rápidamente durante las primeras 24 h hasta reducir los niveles de hiperosmolaridad
e hipernatremia a valores por debajo de sus valores de riesgo (Osm < 330 mOs/L y
Na > 160 mEq/L). Posteriormente debe ser más lento, disminuyendo la actuación terapéutica hasta obtener la normalidad. Se programa una rehidratación en tres días.
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VALORACIÓN
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CUIDADOS GENERALES
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
• Coloración y turgencia de la piel, ojos hundidos,
fontanelas hundidas en lactantes.
críticos
• Rehidratación programada (tres días).
• Cuidados de la piel, cambios posturales, postura
cómoda y adecuada.
• Llanto agudo, hipertonía, hiperreflexia.
• Balance hídrico.
• Sondaje nasogástrico (evitar broncoaspiración).
• Control de gases e iones en sangre
periódicamente.
• Sondaje vesical.
Control de diuresis horaria.
• Valorar sudoración y coloración de la piel. Si
aumento de Tª, administración de antitérmicos
pautados.
• Comprobar reflejos y nivel en escala de Glasgow.
• Informar a los padres.
• Anorexia.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Valoración horaria de constantes, sobre todo, FC
y Tª diferencial..
• Oliguria.
• Preparar material necesario para vía central y
arterial si fuera necesario.
• Administración de tratamiento y fluidoterapia
pautada.
• Oxigenoterapia/preparación del material para
intubación.
• Canalización de vía periférica y analítica si es
preciso.
• Monitorización y toma de constantes (FC, TA,
SatO2, Tª diferencial).
• Vómitos (riesgo de broncoaspiración).
• Polidipsia.
• Taquicardia.
• Fiebre de origen central.
• Presencia de respiración de Kussmaul.
• Signos de dificultad respiratoria (movimientos
respiratorios, SatO2, tiraje, aleteo nasal).
• Nivel de conciencia (obnubilación, letargo, coma).
RC DEL NIÑO CON COMA HIPEROSMOLAR
RC DEL NIÑO CON COMA HIPEROSMOLAR
UNIDAD DE CRÍTICOS
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RUTA DE CUIDADOS
DEL NIÑO CON PERICARDITIS
Inés Ariza Merino/Cristina Casado de Amezua
La pericarditis es la inflamación del pericardio. Cuando el pericardio se inflama, se produce exudación hacia la cavidad pericárdica. La acumulación de líquido en la cavidad pericárdica se conoce como derrame pericárdico. Dado que la cavidad pericárdica tiene una
capacidad limitada, si el derrame es importante, el líquido acumulado comprimirá el corazón,
dificultando principalmente el retorno de sangre y el llenado ventricular. Esta situación se
conoce como taponamiento cardiaco, y la situación de bajo gasto cardiaco que conlleva
puede comprometer la vida del paciente. La probabilidad de que un derrame pericárdico
produzca taponamiento cardiaco depende de la cuantía del derrame y de la rapidez de su
instauración.
La causa más frecuente de pericarditis aguda en la infancia es la infección (bacteriana
o viral), mientras que el taponamiento cardiaco se suele encontrar como complicación en el
postoperatorio de cirugías cardiacas. Sin embargo, existen otras causas como infecciones,
traumatismos, trastornos del tejido conectivo (lupus eritematoso), enfermedad de Kawasaki
sin tratamiento, neoplasias o administración de inmunosupresores.
En general, el tratamiento de la pericarditis aguda incluirá analgésicos y antiinflamatorios, utilizando antibióticos si la causa es infecciosa. El taponamiento cardiaco exige una
descompresión inmediata mediante la pericardiocentesis.
VALORACIÓN
Al ingreso del paciente con sospecha de pericarditis se realizará una valoración de su
estado atendiendo principalmente a:
■ Respiratorio: signos de dificultad respiratoria, dolor con movimientos respiratorios,
cianosis, SatO2.
■ Hemodinámico: FC, TA y ECG continuo, pulso y relleno capilar, ingurgitación y latido yugular. Los signos clínicos que acompañan a la pericarditis aguda son: dolor
torácico y roce pericárdico con alteraciones en el ECG (elevación del segmento
ST y complejos QRS de bajo voltaje en la mayoría de las derivaciones). Cuando
existe taponamiento cardiaco además hay taquicardia con pulso paradójico (disminución de la TAS de más de 50 mmHg durante la inspiración) y disminución del
gradiente sistólico-diastólico, hipotensión, ingurgitación yugular, disnea, hepatomegalia y oliguria.
■ Renal: en caso de taponamiento, el bajo gasto cardiaco condiciona oliguria. Se debe
monitorizar la diuresis y las características de la orina.
■ Gastrointestinal: vigilar vómitos, distensión abdominal, diarrea.
■ Metabólico: analítica completa (hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría).
Controles periódicos.
■ Neurológico: Glasgow y pupilas, nivel de agitación.
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RC DEL NIÑO CON PERICARDITIS
■ Dolor: retroesternal, a veces irradiado hacia la clavícula, cuello y hombro izquierdo.
Es un dolor agudo y punzante de instauración generalmente rápida (pero no brusca)
y de duración prolongada que suele aumentar si el niño respira profundamente o al
toser y empeora en decúbito, mejorando sentado con el tronco ligeramente inclinado
hacia delante.
■ Medidas generales: control de la temperatura corporal y ambiental, valorar confort
del paciente.
críticos
■ Piel y anejos: integridad cutánea, relleno capilar, coloración de mucosas y partes
acras.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
■ Colaboración en la realización de pruebas diagnósticas: Rx, ECG, ecocardiografía.
■ Optimizar situación respiratoria: en caso de shock o insuficiencia respiratoria grave
será necesario intubación y ventilación mecánica.
■ Optimización de monitorización hemodinámica: en caso de taponamiento será necesaria la monitorización de PVC y TA invasiva.
■ Mantener estabilidad hemodinámica: vigilar signos de inestabilidad hemodinámica
y taponamiento (taquicardia, hipotensión, aumento de la PVC, cianosis, sudoración,
agitación/confusión). En caso de taponamiento puede ser necesaria la administración de líquidos (cristaloides) y fármacos vasoactivos en perfusión continua, mientras se prepara al paciente para realizar el procedimiento de pericardiocentesis.
■ Pericardiocentesis: se realizará si se confirma el taponamiento cardiaco. Siempre se
deben tomar muestras para análisis citoquímico y cultivo microbiológico. Si es preciso, realizar ventana pericárdica. Posteriormente aplicar cuidados de los tubos de
drenaje (asegurar fijación y permeabilidad; vigilar ritmo y características del líquido
drenado, etc.).
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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VALORACIÓN
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• M
edidas generales: temperatura, confort del
paciente.
• D
olor: características y respuesta al tratamiento.
• P
iel y anejos: integridad cutánea, relleno capilar,
coloración de mucosas y partes acras.
• N
eurológico: Glasgow y pupilas. Nivel de agitación.
• M
etabólico: analítica completa, controles periódicos.
• G
astrointestinal: vigilar vómitos, distensión
abdominal, diarrea.
• R
enal: monitorizar diuresis y características de orina.
• H
emodinámico: FC, TA y ECG continuo, pulso y
relleno capilar, ingurgitación y latido yugular.
• Respiratorio: signos de dificultad respiratoria, dolor
con movimientos respiratorios, cianosis, SatO2.
• Información al paciente y a los padres.
• Medidas de apoyo psicológico a familiares.
• Mantener seguridad y confort.
• Cambios posturales.
• Cuidados generales de la piel.
• Agrupar tareas y manipulaciones.
• Administrar medicación pautada (antiinflamatorio:
AINEs+/-Corticoides).
• Administrar fluidoterapia pautada.
• SNG y SV, si precisa.
• Asistir en canalización arterial y de acceso venoso
central, si precisa.
• Canalización de vías venosas periféricas.
• Asistir en intubación, si precisa.
• Optimización de la vía aérea y administración de
oxígeno.
• Monitorización y toma de constantes vitales: FC,
FR, TA, Tª, SatO2.
• Recepción del paciente.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON PERICARDITIS
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Pericardiocentesis: cuidados derivados del
procedimiento.
• Optimizar situación hemodinámica: si
taponamiento, administrar líquidos y fármacos
vasoactivos pautados.
• Optimizar monitorización hemodinámica: PVC, PA
invasiva.
• Optimizar situación respiratoria: intubación y VMC,
si shock o insuficiencia respiratoria.
• Colaboración en realización de pruebas
diagnósticas: Rx, ECG, ecocardiografía.
RC DEL NIÑO CON PERICARDITIS
UNIDAD DE CRÍTICOS
VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON INTOXICACIÓN AGUDA
Un tóxico es cualquier sustancia que al entrar en contacto con el organismo produce,
a través de una reacción química, un efecto perjudicial. Esta definición viene unida a la
de dosis tóxica de forma que cualquier sustancia puede ser tóxica a una determinada
dosis. Los signos y síntomas resultantes de la acción de un tóxico constituyen una
intoxicación.
críticos
Alejandro Carnes Coleto/Isabel Montero Hernández
Los niños sufren intoxicaciones por ingestión de plantas, comidas, productos de limpieza, fármacos, derivados del petróleo, gases, metales, etc.
La distribución por grupos de edad es bimodal, obteniéndose la máxima incidencia en
el grupo de 1 a 3 años (momento en el que predomina la actitud exploratoria) y el segundo
pico alrededor de los 10 años, cuando comienzan a contabilizarse los intentos de suicidio;
cabe destacar como otros factores que la intoxicación pediátrica es más frecuente en varones (4:1).
VALORACIÓN
En la valoración inicial de niño intoxicado es importante una buena recogida de datos y
realizar un examen físico lo más detallado posible, dentro del contexto de urgencia de cada
paciente.
■ Recoger datos (interrogar al niño, dependiendo de su edad, y a su familia) para:
identificar el tóxico (qué), valorar la cantidad ingerida (cuánto), y valorar el tiempo
transcurrido y su relación con los síntomas esperados.
■ Valoración de su estado físico.
Las manifestaciones clínicas serán diferentes en función de la sustancia que cause la
intoxicación; por ello cuando un niño ingresa en la UCC se realizará una valoración de los
distintos sistemas, identificando signos y síntomas de la intoxicación. Ésta nos permitirá establecer la base de los cuidados de enfermería necesarios en cada caso. Se valorará la
presencia de alteraciones a distintos niveles:
■ Respiratorias:
● Hipoventilación: alcohol, narcóticos, tranquilizantes, disolventes.
● Hiperventilación: monóxido de carbono, nicotina, anfetaminas, salicilatos.
● Edema pulmonar: monóxido de carbono, heroína, barbitúricos.
■ Cardiovasculares:
● Taquicardia: anticolinérgicos, alcohol, cocaína, anfetaminas.
● Bradicardia: digital, bloqueantes del calcio.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON INTOXICACIÓN AGUDA
● Hipertensión: anfetaminas, LSD, cocaína, efedrina, IMAO.
● Hipotensión: fenotiacidas, barbitúricos, monóxido de carbono, cianuro, opiáceos.
● Arritmias: digital, antidepresivos tricíclicos, pegamentos, hidrocarburos.
■ Neurológicas:
● Inestabilidad y vértigos: hipnosedantes, etanol.
● Coma: hipnosedantes, opiáceos, alcoholes.
● Convulsiones: teofilina, anfetaminas, cocaína y AINES.
● Hipotermia: atropínicos, hierro, teofilina.
■ Oculares:
● Miosis: opiáceos, fenotiacidas, barbitúricos.
● Midriasis: atropina, anfetaminas, éter, cianuro, alcohol, LSD, monóxido de
carbono.
● Conjuntivitis: marihuana.
● Nistagmus: barbitúricos, carbamacepina, etanol.
■ Digestivas:
● Dolor y/o ulceración de boca, faringe, etc., por instilación de álcalis (sosa, lejía)
o de ácidos fuertes (salfumán).
● Sequedad de boca: anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos.
● Hematemesis: teofilina, ácido bórico, hierro, salicilatos.
■ Urinarias:
● Retención urinaria: anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos.
● Orina verdosa: amitriptilina, fenol, resocinol.
● Orina azul: azul de metileno, triamterene.
● Orina roja: rifampicina, metildopa, fenitoína, antraquinona.
● Orina amarilla: quinacrinas, riboflavina.
■ Cutáneas:
● Ictericia: paracetamol, anilinas, arsénico, quinina.
● Cianosis: anilinas, monóxido de carbono, cianuro, nitritos, metahemoglobinemia.
● Sudoración: síndromes colinérgicos, organofosforados, aspirina, arsénico.
● Bullas: barbitúricos, monóxido de carbono, metadona, imipramina.
● Decoloración de encías: arsénico, plomo, bismuto.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RC DEL NIÑO CON INTOXICACIÓN AGUDA
CUIDADOS GENERALES
Afortunadamente, la mayoría de las intoxicaciones pediátricas responden satisfactoriamente a las medidas iniciales llevadas a cabo en el servicio de urgencias, pero en ocasiones
precisan un soporte de las funciones vitales antes de llevar a cabo cualquier otra medida.
Por tanto, es importante:
■ Protección de la vía aérea: asegurar su permeabilidad antes de iniciar cualquier otra
técnica (quitar objetos que obstruyan, colocar en decúbito lateral, poner cánula de
Guedel, e incluso pueden precisar intubación).
críticos
En líneas generales, el tratamiento va encaminado a preservar las funciones vitales, a
neutralizar la acción del tóxico y a eliminarlo cuanto antes.
■ Ventilación-oxigenación: administrando oxígeno según precise (gafas nasales, mascarilla de alta concentración, intubación), con monitorización continua de la SatO2.
■ Monitorización continua de ECG, tensión arterial y temperatura, con métodos invasivos o no dependiendo del estado del niño.
■ Canalización de vía venosa (periférica o central) e inicio de sueroterapia. En caso de
necesitar apoyo hemodinámico se va a infundir en principio suero fisiológico, evitando vasopresores hasta conocer el tipo de tóxico.
■ Realizar determinación rápida de glucemia.
■ Recoger muestra de sangre y orina para estudio toxicológico.
■ Control del nivel de conciencia, reactividad de las pupilas, respuesta a estímulos,
anotando la puntuación obtenida en la Escala de Glasgow modificada. Vigilar la aparición de convulsiones, mioclonías, etc.
■ Realizar sondaje vesical para un mayor control de la diuresis, y para evitar retenciones urinarias en algunos casos.
■ Realizar sondaje nasogástrico si fuera posible y el tipo de intoxicación lo permitiese
para evacuar el contenido gástrico y/o administrar el tratamiento.
■ Observar al niño en busca de síntomas latentes y complicaciones secundarias.
■ Dar apoyo emocional al niño y a su familia, tranquilizándoles y evitando comentarios
que entrañen acusación.
■ Llamar al teléfono de urgencias toxicológicas para España 91 562 04 20 y 91 411 26 76
para cualquier consulta sobre la intoxicación.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Los cuidados específicos irán dirigidos a la evacuación del tóxico (desintoxicación intestinal), neutralización (administración de antídotos) y eliminación del tóxico. El método elegido dependerá del tipo de sustancia, la gravedad de la intoxicación y el tiempo transcurrido
desde la ingestión.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON INTOXICACIÓN AGUDA
Prevención de la absorción
■ Lavado de superficies expuestas: piel y mucosas son una buena vía de absorción.
Debe retirarse la ropa en caso de impregnación. Lavado de la zona con abundante
agua a chorro o SSF y lavado de la conjuntiva con SSF.
■ Emesis o inducción al vómito: tiene una utilidad limitada. El emético más efectivo
es el jarabe de Ipecacuana; se usará si el paciente está consciente y la ingesta ha
sido hace menos de una hora. Se utiliza cuando se ingieren pastillas grandes, no
solubles, trozos de plantas o tóxicos que formen conglomerado. Está contraindicado
en la ingesta de cáusticos, hidrocarburos, menores de 6 meses, historia de sangrado
digestivo, objetos punzantes.
■ Dilución: especialmente en ingestión de sustancias corrosivas (ácidos y álcalis); consiste en diluirlas con agua, leche o agua albuminosa.
■ Lavado gástrico: se efectuará en pacientes conscientes y en casos de ingestión reciente (menos de una hora), Implica colocar una SNG del mayor diámetro posible. El
lavado se realizará en posición de trendelemburg y acostado sobre el lado izquierdo,
administrando y aspirando SSF o salino al medio (10-15 ml/Kg) hasta que el contenido salga claro. Se contraindica en la ingestión de ácidos, álcalis, cirugía abdominal,
varices esofágicas, hidrocarburos (relativa), riesgo de hemorragia, y objetos punzantes. No se utiliza de forma rutinaria.
■ Carbón activado: es el método de primera elección, desplazando a la Ipecacuana y
al lavado gástrico. Su eficacia es máxima las primeras tres horas tras la ingesta pero
puede emplearse con éxito muchas horas después. Son susceptibles de ser tratados
con carbón activado: intoxicaciones por anfetaminas, barbitúricos, cocaína, diacepam, alcohol, fósforo, nicotina, metotrexato, n-acetilcisteína, paracetamol, paraquat
(herbicida), penicilina, procaína, valproato, yoduros, etc. Se debe emplear en proporción de 10:1 (carbón:droga) mezclado con agua y cuando se desconoce la cantidad
ingerida puede ser adecuada una dosis de 1-2 g/Kg, por SNG. Su limitación es en
hidrocarburos, alcohol, metales y cáusticos. Entre sus efectos nocivos se encuentran
vómitos, náuseas y estreñimiento que desaparece al asociarlo a catárticos.
■ Catárticos o purgantes: aceleran la eliminación del complejo tóxico-carbón activado
en el tubo digestivo. Existen dos tipos, los salinos como el sulfato y el citrato de magnesio (no usarlo en hipermagnesemias y en afectación renal) y los osmóticos como
el sorbitol.
■ Lavado intestinal total: se acelera el tránsito intestinal disminuyendo el tiempo de
permanencia del tóxico en el intestino, capaz incluso de eliminar comprimidos enteros, lográndose el vaciado completo del intestino en 4-6 h. Se usan soluciones
no absorbibles a base de polietilenglicol y electrolitos. Contraindicado cuando hay
afectación de la motilidad intestinal, perforaciones y megacolon. Es muy efectivo
para tóxicos donde el carbón activado no está indicado (metales, hierro, potasio, litio)
o cuando se han ingerido preparados de liberación retardada o cantidades masivas
o el paciente se presenta pasadas cuatro horas y el tóxico se encuentra más allá
del píloro. En algunas situaciones puede ser muy efectivo el lavado intestinal total
con el carbón activado, como en el caso de la liberación masiva de cocaína a la luz
intestinal o en ingestión de papelinas en niños.
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RC DEL NIÑO CON INTOXICACIÓN AGUDA
Antídotos
Eliminación del tóxico
Existen distintos métodos para forzar la eliminación de un tóxico por vías naturales o
extraerlo del plasma.
■ Diuresis forzada: incrementando el filtrado glomerular con la expansión de volumen
o por incremento del gasto cardiaco (dopamina). Requiere una monitorización hemodinámica continua.
críticos
Los antídotos son antagonistas que revierten o impiden la acción de un tóxico. Sólo existen para algunas sustancias (Véase tabla de antídotos en Anexo 1).
■ Diuresis osmótica: mediante el uso de manitol.
■ Modificación del pH urinario: la alcalinización con aportes de bicarbonato resulta
eficaz en la intoxicación por salicilatos, fenobarbital e isoniazida. La acidificación
urinaria es útil en el tratamiento de la intoxicación con anfetaminas, cloroquina y
lidocaína.
■ Métodos de depuración extrarrenal: como la diálisis peritoneal y la hemodiálisis, en
intoxicación por metanol y formaldehído. Todas estas técnicas requieren un control
hemodinámico riguroso, control de iones, pH sanguíneo, etc.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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VALORACIÓN
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• Reconocer los signos y síntomas de la intoxicación.
• Valorar el estado general del niño tomando
las constantes vitales y buscando las posibles
alteraciones en los distintos sistemas.
• Identificar la situación sociofamiliar del niño.
• Identificar el tóxico ingerido, cantidad y tiempo
transcurrido desde la ingestión.
•P
roporcionar apoyo emocional al niño y a sus
padres.
•C
olaborar en la realización de pruebas
diagnósticas.
• Colaborar en la realización y control de las
técnicas de eliminación.
• Administrar los antídotos indicados.
• Lavado intestinal total.
•R
ecoger muestras de sangre y orina para
Toxicología.
•O
bservar al niño en busca de síntomas latentes y
complicaciones secundarias.
• Catárticos.
• Administrar carbón activado.
•C
ontrol del nivel de conciencia.
•C
olocar SNG y SV, si no están puestas ya.
• Dilución.
• Lavado gástrico.
•C
analización de vía venosa.
• Administrar oxígeno según pauta.
• Inducción del vómito.
•M
edidas de protección de la vía aérea.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Lavado de zonas expuestas
• Monitorización continua de ECG, T.A, y SatO2.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON INTOXICACIÓN AGUDA
RC DEL NIÑO CON INTOXICACIÓN AGUDA
UNIDAD DE CRÍTICOS
VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO CON SHOCK
ANAFILÁCTICO
En la reacción anafiláctica la interacción de determinado alergeno con un anticuerpo IgE
específico, desencadena una serie de reacciones (reacción de hipersensibilidad específica
tipo I) en las que la activación de mastocitos y basófilos produce la liberación de diferentes
mediadores (histamina, bradiquininas, interleucinas, etc), que generan una serie de reacciones a diferentes niveles (cutáneo, respiratorio, vascular, digestivo, etc.) de intensidad variable en función de diferentes factores (grado de sensibilización previa al alergeno, intensidad,
rapidez y vía de exposición al alergeno, etc.). Por el contrario, la reacción anafilactoide, clínicamente indistinguible de la anterior, no está mediada por IgE, siendo el propio alergeno el
que activa a mastocitos y basófilos. Pueden ser severas pero rara vez producen la muerte.
críticos
Milagros Molina Fresneda/Pilar Márquez Pastrana
El shock anafiláctico supone la expresión clínica de la reacción anafiláctica o anafilactoide grave, con repercusión multiorgánica severa. Asocia hipotensión por vasodilatación
sistémica e hipovolemia secundaria al aumento de la permeabilidad capilar, lo que conlleva
una disminución en la perfusión de diferentes órganos.
En los niños, las reacciones anafilácticas más frecuentes son las secundarias a alergenos alimentarios (huevo, leche, cacahuetes, nuez, marisco, pescado), a antibióticos y a venenos de insectos. Las reacciones anafilactoides las producen con más frecuencia opiáceos,
miorrelajantes, medios de contraste radiológico, vancomicina y quimioterápicos.
VALORACIÓN
La expresión clínica en la reacción anafiláctica es muy variable, aunque en situación
de shock anafiláctico instaurado ésta suele ser florida, con afectación de múltiples órganos/
sistemas. Los síntomas más frecuentes en los diferentes sistemas son:
■ Respiratorio: en la reacción anafiláctica grave con mucha frecuencia existe dificultad
respiratoria asociada por edema de estructuras ORL (labios, lengua, glotis, etc.),
que en ocasiones puede ser grave y de rápida instauración. También es frecuente la
asociación de broncoespasmo. Se deberán valorar signos de dificultad respiratoria
(disnea, taquipnea, tiraje, estridor, sibilancias, empleo de muscultura accesoria), vigilando estrechamente a los pacientes con importante edema facial/labial, disfonía y
tos (pueden ser premonitorios de obstrucción de la vía aérea).
■ Hemodinámico: como consecuencia de la vasodilatación sistémica y de la hipovolemia secundaria al aumento de la permeabilidad (shock distributivo). Al ingreso, el
paciente suele estar taquicárdico e hipotenso, con signos de hipoperfusión periférica
(relleno capilar lento, oliguria, disminución del nivel de conciencia, etc.). Se debe monitorizar frecuencia cardiaca, tensión arterial (preferiblemente invasiva, según criterio
médico), ECG continuo y PVC.
■ Renal: como en otras situaciones de shock se debe realizar al ingreso sondaje vesical para monitorización continua de la diuresis.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON SHOCK ANAFILÁCTICO
■ Gastrointestinal: la reacción anafiláctica grave pueden asociar vómitos y diarrea, en
ocasiones en cantidades muy importantes. Al ingreso se procederá al sondaje nasogástrico. Se deberán cuantificar los restos gástricos y las pérdidas por heces. Hasta
la estabilización del shock el paciente permanecerá en dieta absoluta.
■ Metabólico: al ingreso se realizarán una serie de controles analíticos en sangre (hemograma, bioquímica y gasometría) que se repetirán periódicamente según criterio
médico. Son necesarios para ayudar a valorar la repercusión del shock en la función
de diferentes órganos, así como para monitorizar la respuesta al tratamiento.
■ Neurológico: con frecuencia el paciente en shock anafiláctico tendrá un nivel de conciencia disminuido al ingreso. Se deberá registrar nivel de conciencia según la Escala de Glasgow (Anexo 2) y tamaño, simetría y reactividad de las pupilas.
■ Piel y anejos: en función del tipo de alergeno y de la vía de exposición al mismo, el
paciente podrá asociar diferentes erupciones cutáneas (eritema, urticaria, angioedema, etc.) y, en ocasiones, prurito.
■ Medidas generales: procurar entorno confortable evitando al máximo las situaciones
estresantes para el paciente (concentrar al máximo extracciones, cambios posturales, etc.). Tomar las medidas de seguridad y protección del paciente que sean
necesarias en función de la edad y su situación clínica.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Limitar la exposición al alergeno
Cuando se sospeche que la reacción anafiláctica es secundaria a la administración de un
fármaco se deberá detener inmediatamente su infusión. En caso de picaduras de insectos en
extremidades o de administración de fármacos a través de venas periféricas de las extremidades, puede ser beneficioso la aplicación de un torniquete y la administración de adrenalina
subcutánea para enlentecer la exposición. El torniquete se debe colocar proximal al sitio de
inoculación, aflojándolo 30-60 segundos cada 10 minutos. Deberá realizarse con una banda
de unos 5 a 10 cm de ancho (manguito de tensión) que imposibilite la circulación superficial
pero no la profunda. Se debe retirar si el miembro se pone morado o se hincha en exceso.
Disminuir respuesta de hipersensibilidad
Aunque su aplicación en la fase aguda no es prioritaria, como tratamiento a medio plazo
se deberán administrar corticoides (6 metil-prednisolona) y antihistamínicos IV (dexclorfeniramina).
Estabilización respiratoria
En el paciente con shock anafiláctico asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la
adecuada oxigenación es prioritario. Con mucha frecuencia se precisará intubación endotraqueal al ingreso, debiendo estar preparado el kit de traqueotomía urgente para los casos
de intubación difícil (no es raro por edema ORL asociado). Además, si existe broncoespamo
asociado se deberá tratar de manera enérgica con broncodiladores en aerosol (salbutamol,
bromuro de ipratropio) y/o por vía intravenosa (salbutamol/aminofilina).
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RC DEL NIÑO CON SHOCK ANAFILÁCTICO
En el manejo hemodinámico del shock anafiláctico existen dos pilares terapéuticos básicos, la reposición rápida de la volemia (expansores plasmáticos) y la recuperación del
tono vascular (fármacos vasoactivos). A diferencia de otras situaciones de shock, en las que
el expansor de elección es el suero salino fisiológico, en el shock anafiláctico se deberán
utilizar coloides (seroalbúmina al 5%, plasma o coloides sintéticos del tipo de gelatinas o
dextranos). Se administrarán en bolos de 20 ml/Kg, monitorizando las variaciones de la PVC.
Con respecto a los fármacos vasoactivos, en el shock anafilácitico el de elección es la adrenalina en perfusión continua, pudiéndose también utilizar como alternativa la noradrenalina.
Si se cuenta con monitor PiCCO, se podrá registrar de manera continua el gasto cardiaco
y las resistencias vasculares sistémicas, lo que ayudará a ajustar la dosis de los fármacos
vasoactivos.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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críticos
Estabilización hemodinámica
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VALORACIÓN
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• Medidas generales: valorar confort del paciente.
• Piel y anejos: vigilar exantemas y angioedema.
• Neurológico: Glasgow y pupilas.
• Metabólico: analítica completa.
• Gastrointestinal: vigilar vómitos, diarrea y distensión
abdominal. Valorar colocación de SNG. Dieta
absoluta.
• Renal: monitorizar diuresis (SV).
• Hemodinámico: FC, TA (preferiblemente invasiva) y
ECG continuo. Pulso y relleno capilar.
• Respiratorio: disfonía, tos y signos de dificultad
respiratoria, SatO2.
•M
edidas de apoyo psicológico.
•M
antener seguridad y confort.
•M
antener a dieta absoluta.
• Administrar fluidoterapia pautada.
•S
NG y SV.
• Asistir en canalización arterial y de accesos
venosos centrales.
•C
analización de vías periféricas y extracción de
analítica.
• Asistir en estabilización de vía aérea (intubación
endotraqueal/ traqueotomía).
• Toma de constantes vitales: FC, FR, TA, Tª, SatO2.
•M
onitorización.
•R
ecepción del paciente.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON SHOCK ANAFILÁCTICO
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Estabilización hemodinámica: administración de
expansores (coloides) y fármacos vasoactivos
(adrenalina/ noradrenalina).
• Estabilización respiratoria: intubación y VMC.
Cuidados del paciente en VMC. Administración de
broncodilatadores.
• Disminuir respuesta de hipersensibilidad:
corticoides y antihistamínicos IV.
• Limitar exposición al alergeno: detener infusión
del fármaco sospechoso, valorar torniquete,
adrenalina SC.
RC DEL NIÑO CON SHOCK ANAFILÁCTICO
UNIDAD DE CRÍTICOS
VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON STATUS CONVULSIVO
Se define como status convulsivo o estado epiléptico a la crisis epiléptica que dura
más de 30 minutos o a las crisis recurrentes sin recuperación de la conciencia entre
ellas. Es una de las emergencias neurológicas más frecuentes en pediatría.
críticos
Mónica Díaz López/Laura Gómez Fernández
Sin tratamiento adecuado se genera edema cerebral, hipoglucemia e hipoxia-isquemia
tisular, lo que puede condicionar lesiones neurológicas graves (retraso mental, déficits sensitivo-motores, etc.), incluso la muerte del paciente (3-7%). El pronóstico depende en gran
medida de la etiología (peor en lesiones orgánicas agudas y mejor en los idiopáticos), de la
edad (peor en menores de 3 años) y de la duración.
Las causas del EE varían en función de la edad de presentación, siendo los más frecuentes los trastornos neurológicos (crisis febriles, epilepsia mal controlada, situaciones de
hipoxia-isquemia cerebral, tumores, meningitis, encefalitis, traumatismos) y los del metabolismo (hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, metabolopatías).
En función de la alteración eléctrica subyacente y de la expresión clínica del EE se
distinguen el EE generalizado (trastorno eléctrico en todas las áreas cerebrales), que puede
ser convulsivo (EE tónico-clónico generalmente) o no convulsivo (EE de ausencia), y el EE
parcial (trastorno eléctrico en un área concreta del cerebro), que puede ser simple (si no
hay pérdida de conciencia), complejo (si asocia pérdida de conciencia) o secundariamente
generalizado (si la alteración eléctrica se extiende a todo el cerebro).
VALORACIÓN
■ Respiratorio: valorar al ingreso la presencia de signos de dificultad respiratoria y la
permeabilidad de la vía aérea. Con frecuencia el paciente en situación de EE presentará obstrucción de la vía aérea por secreciones (saliva, restos gástricos) y por
ptosis de la lengua. Además, la disminución del nivel de conciencia y de los reflejos
protectores de la vía aérea (por el propio EE y/o como efecto secundario de los antiepilépticos) favorece la aspiración.
■ Hemodinámico: con frecuencia el paciente con EE se presenta al ingreso taquicárdico e hipertenso. La asociación de hipertensión con bradicardia pueden ser signos de
hipertensión intracraneal (avisar médico).
■ Renal: vigilar características de la orina, en especial si la coloración se torna rojiza
(mioglobinuria si isquemia muscular en EE prolongados).
■ Gastrointestinal: vigilar aparición de vómitos, por el riesgo de aspiración al estar
alterado el nivel de conciencia.
■ Metabólico: vigilar niveles de glucemia y posibles alteraciones electrolíticas.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON STATUS CONVULSIVO
■ Neurológico: al ingreso registrar nivel de conciencia (Glasgow) y tamaño, simetría
y reactividad pupilar. Anotar características del EE (convulsivo o no, tipo de movimientos asociados y lateralización de los mismos, duración del EE). Vigilar signos de
focalidad neurológica (hemiparesia). Anotar medicación (principio activo y dosis) ya
administrada.
CUIDADOS GENERALES
■ Optimizar la vía aérea mediante aspiración de secreciones y colocación de cánula
orofaríngea o tubo endotraqueal. Con frecuencia el paciente en EE precisará intubación y ventilación mecánica con objeto de optimizar la vía aérea y asegurar una
correcta oxigenación y ventilación.
■ Monitorizar frecuencia cardiaca, tensión arterial horaria (no invasiva, salvo criterio
médico) y registro ECG continuo.
■ Monitorizar diuresis espontánea (sondaje vesical según criterio médico). Realizar tira
reactiva y vigilar coloración de la orina.
■ Para evitar vómitos y distensión abdominal se colocará al ingreso sonda nasogástrica.
■ Al ingreso se realizará una analítica de sangre completa (hemograma, bioquímica,
coagulación y gasometría). Mientras no se controle el EE se vigilará estrechamente
la glucemia (tiras rápidas horarias) y se realizarán controles periódicos gasométricos
y de electrolitos.
■ Medidas generales: siempre que se pueda se deberá pesar y tallar al paciente cuando ingresa. Es importante evitar la hipertermia, pues aumenta el consumo de oxígeno, y por el riesgo de que la fiebre provoque un nuevo cuadro convulsivo. Se
colocará en decúbito supino en antitrendelemburg (30º). Procurar entorno confortable evitando al máximo las situaciones estresantes para el paciente (concentrar al
máximo extracciones, cambios posturales, etc.). Tomar las medidas de seguridad
y protección del paciente que sean necesarias en función de la edad y la situación
clínica.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
■ Optimizar la monitorización neurológica: en función de las características del EE y
de la etiología del mismo, de la disponibilidad y de la experiencia del servicio, podrán
emplearse diferentes monitores que ayudarán a objetivar diferentes aspectos del
estado neurológico del paciente. Éstos son la monitorización continua del EEG o
de la oxigenación regional cerebral por técnicas espectroscópicas (monitor INVOS:
valores por debajo de 40 pueden indicar hipoperfusión importante), la monitorización
de la presión intracraneal (PIC por encima de 15-50 mmHg de manera mantenida)
y del nivel de sedación (índice biespectral con monitor BIS: mantener entre 40 y 60
para sedación profunda).
■ Vigilancia continua de la situación neurológica clínica: evaluar periódicamente el nivel de conciencia (Glasgow), pupilas, signos de HTIC, focalidad neurológica y recurrencia de movimientos convulsivos.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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■ Evitar elevación de la PIC: para favorecer el drenaje venoso cerebral se mantendrá
al paciente en posición de Fowler a 30º con la cabeza en línea media. Se agruparán
las manipulaciones y se administrarán bolos de sedación antes de las aspiraciones
o técnicas dolorosas. Se debe adecuar el nivel de sedación (monitor BIS). Para evitar edema cerebral se limitarán las entradas de líquidos (concentrar medicaciones),
vigilando estrechamente la diuresis.
■ Vigilar estabilidad respiratoria: aplicar los cuidados generales del paciente intubado.
Se deben evitar especialmente las desaturaciones bruscas (pre-oxigenar en aspiraciones, aspirar cuando precise). Se realizarán controles gasométricos periódicos
en el paciente intubado, lo que permitirá optimizar los ajustes del ventilador. En pacientes intubados se colocará el capnógrafo (en general, se tratará de mantener
normocapnia).
críticos
RC DEL NIÑO CON STATUS CONVULSIVO
■ Vigilar estabilidad hemodinámica: algunos fármacos antiepilépticos pueden originar
entre sus efectos secundarios hipotensión (benzodiacepinas, fenitoína, fenobarbital,
valproato) y arritmias (fenitoína). En ocasiones será preciso asociar perfusiones de
fármacos vasoactivos.
■ Vigilar signos de hipoglucemia: durante el EE existe un consumo elevado de glucosa
y existe riesgo elevado de hipoglucemia. Como fluidoterapia de base se administrarán sueros glucosados (generalmente 10%), vigilando estrechamente las glucemias
(tiras de glucemia horarias) hasta el control de la crisis.
■ Vigilar efectos adversos de medicación: principalmente depresión respiratoria (necesidad de intubación) y hemodinámica (necesidad de fármacos vasoactivos) durante
la administración de antiepilépticos.
■ Evitar hipertermia.
■ Realización de pruebas diagnósticas: una vez estabilizado el paciente y tras haber controlado la crisis puede ser necesaria la realización de determinadas pruebas
diagnósticas (TAC craneal, punción lumbar).
■ Vigilar seguridad y confort del paciente: prevenir lesiones del tratamiento (puede
aparecer flebitis por la medicación, con lo cual es necesario vigilar frecuentemente
las vías periféricas). También pueden aparecer lesiones por nuevas crisis, ya que
el niño se puede golpear, caer, morder la lengua, rozarse con las muñequeras de
sujeción o quitarse todo aquello que necesita para recuperar la normalidad (sondas
tubos, vías, etc.). Para ello utilizaremos elementos de protección (almohadas y barandillas) y se tendrá medicación preparada para mitigar la crisis.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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VALORACIÓN
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• Medidas generales: valorar confort del paciente.
• Piel y anejos: vigilar púrpura, equimosis y
sangrado, integridad cutánea.
• Neurológico: Glasgow y pupilas, características de
la crisis, signos HTIC, focalidad.
• Metabólico: analítica completa, controles
periódicos.
• Gastrointestinal: colocación de SNG, vigilar
vómitos y distensión abdominal.
• Renal: monitorizar diuresis.
• Hemodinámico: FC, TA y ECG continuo, pulso y
relleno capilar.
• Respiratorio: signos de dificultad respiratoria y
permeabilidad vía aérea, cianosis, SatO2.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
•V
igilar efectos adversos de medicación.
•E
vitar hipertermia.
•C
olaboración en la realización de pruebas
diagnósticas (TAC craneal, punción lumbar).
• Monitorizar diuresis.
• Administrar fluidoterapia pautada.
• Administrar medicación pautada.
• Medidas de apoyo psicológico a los familiares.
• Información al paciente (si es posible postcrisis).
Información a los padres.
• Mantener seguridad y confort.
• Cambios posturales.
• Cuidados generales de la piel.
•V
igilar seguridad y confort del paciente.
•V
igilar signos de hipoglucemia.
• Agrupar tareas y manipulaciones.
•V
igilar estabilidad hemodinámica.
• SNG y SV si precisa.
•E
vitar elevación de la PIC: posición Fowler 30º,
cabeza en línea media, agrupar manipulaciones,
sedar antes de aspiraciones, adecuar nivel
sedación, limitar entradas de líquidos (concentrar
medicaciones).
•V
igilar situación neurológica (Glasgow, pupilas,
signos HTIC, focalidad neurológica).
•O
ptimizar monitorización neurológica: monitor
EEG continuo, oximetría cerebral (INVOS) y nivel
sedación (BIS).
• Asistir en canalización arterial y de acceso venoso
central, si precisa.
• Canalización de vías venosas periféricas.
• Analítica completa, glucemia, gasometría.
• Asistir en intubación, si precisa.
• Optimización de la vía aérea y administración de
oxígeno.
• Monitorización y toma de constantes vitales: FC,
FR, TA, Tª, SatO2.
• Recepción del paciente.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON STATUS CONVULSIVO
RC DEL NIÑO CON STATUS CONVULSIVO
UNIDAD DE CRÍTICOS
VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RUTA DE CUIDADOS
DEL NIÑO POLITRAUMATIZADO
El niño que sufre politraumatismo ingresa en la UCC procedente de urgencias, generalmente trasladado en ambulancia desde el lugar del suceso y avisada la UCC desde
el servicio de coordinación de camas.
críticos
Julia de Villarreal Arracó
CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDAD DE CRÍTICOS
Ingresa para vigilancia intensiva por riesgo de shock hipovolémico por sangrado masivo
por fracturas abiertas y/o lesiones internas, y de deterioro neurológico si TCE.
VALORACIÓN
A la recepción se procede a la monitorización pertinente (ECG, TA, SatO2 y Tª), valoración de la función respiratoria (frecuencia respiratoria, patrón respiratorio anormal, traumatismo torácico, dolor), exploración neurológica mediante la Escala de Coma de Glasgow
modificada para niños (Anexo 2), y además, una exploración física general para descartar
otras lesiones (fracturas, scalps craneales, abrasiones por rozamiento, etc.). Con los padres
se confirmará el calendario vacunal (antitetánica).
CUIDADOS GENERALES
■ Monitorización continua para vigilancia hemodinámica.
■ Vigilancia neurológica.
■ Registro de parámetros biométricos.
■ Apoyo ventilatorio para mantener niveles de oxigenación óptimos (gafas de O2, ventimask o intubación traqueal y ventilación mecánica, si fuera necesario).
■ Canalización de vía venosa periférica y/o central.
■ Canalización arterial para monitorización de PA cruenta y extracción de analítica y
pruebas cruzadas.
■ Colocación de SNG, una vez descartadas lesiones craneofaciales, para controlar el
débito gástrico.
■ Sondaje vesical: control de diuresis, valoración del aspecto de la orina (para detectar
posibles lesiones renales y/o vesicales).
■ Gammaglobulina antitetánica; si procede.
■ Sedoanalgesia endovenosa.
■ Gestionar exploraciones complementarias: Rx, TAC, EEG...
■ Vigilancia, cura y cuidados de heridas quirúrgicos si las tuviera.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO POLITRAUMATIZADO
CUIDADOS ESPECÍFICOS
■ Shock hipovolémico por hemorragia masiva: estabilización hemodinámica (reposición de volumen con coloides o expansores del plasma, sangre, administración de
drogas vasoactivas).
■ Traumatismo abdominal (Véase RC del niño con traumatismo abdominal).
■ Fractura/as de huesos largos: reducción mediante tracciones, para lo cual se necesita cama de traumatología con arco, mantener alineado el miembro traccionado
y ajustes de los pesos, vigilancia de la perfusión, sensibilidad y motilidad periférica
distal a la fractura.
■ TCE (Véase RC del niño con hipertensión intracraneal):
● Alineación cervical, elevación de la cabecera 30-45º, normotermia para favorecer el retorno venoso cerebral.
■ Cuidados de la piel: higiene, cura de lesiones superficiales, hidratación.
■ Cuidados generales del paciente encamado.
● Prevención de úlceras por decúbito
● Protección de prominencias óseas.
CRITERIOS DE ALTA
El niño que ha sufrido politraumatismo será dado de alta de esta unidad cuando:
■ Mantenga la estabilidad hemodinámica (TA y Tª en rangos adecuados a su edad) y
ausencia de hemorragia (hematimetría normal).
■ Mantenga niveles óptimos de oxigenación, sin necesidad de aporte.
■ Óptima tolerancia por vía oral; en algunos casos por vía enteral.
■ Si heridas quirúrgicas abiertas, cuando tengan una evolución favorable.
■ En caso de fractura de huesos largos continuarán con tracción en la unidad de hospitalización.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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• C
onfirmar calendario vacunal.
• E
xploración física general (otras lesiones, heridas,
etc.).
• E
xploración neurológica (Glasgow modificado).
• F
unción respiratoria (FR, patrón, traumatismo
torácico, dolor).
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
• Vigilancia, cura y cuidados de heridas quirúrgicas
si las tuviera.
• Gestionar exploraciones complementarias: Rx,
TAC, EEG,...
• Sedoanalgesia endovenosa.
• Gammaglobulina antitetánica; si procede.
• SV: control de diuresis, aspecto de la orina.
• Colocación de SNG, una vez descartadas
lesiones; controlar el débito gástrico.
• Canalización arterial para monitorización de
PA cruenta y extracción de analítica y pruebas
cruzadas.
• Canalización de vía venosa periférica y/o central.
• Apoyo ventilatorio.
• Registro de parámetros biométricos.
• Vigilancia neurológica.
• Monitorización continua; vigilancia hemodinámica.
CUIDADOS GENERALES
críticos
uidados generales del paciente encamado.
C
Prevención de úlceras por decúbito.
Protección de prominencias óseas.
Cuidados de la piel.
Higiene, cura de lesiones superficiales, hidratación.
TCE.
Alineación cervical, elevación de la cabecera 3045º, normotermia para favorecer el retorno venoso
cerebral.
Fractura/as de huesos largos.
Reducción mediante tracciones.
Cuidados derivados de la tracción.
raumatismo abdominal (Veáse RC del niño con
T
traumatismo abdominal).
Shock hipovolémico.
Estabilización hemodinámica (reposición de
volumen).
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Vigilancia intensiva por riesgo de shock hipovolémico por sangrado masivo y de deterioro neurológico si TCE.
• Monitorización de constantes vitales (ECG, TA,
Tª, SatO2).
VALORACIÓN
CRITERIOS DE INGRESO:
RC DEL NIÑO POLITRAUMATIZADO
RC DEL NIÑO POLITRAUMATIZADO
UNIDAD DE CRÍTICOS
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON TRAUMATISMO ABDOMINAL Y RENAL
Paloma Merino Lablanca
El traumatismo abdominal se define como la lesión mecánica externa sobre la región
abdominal que provoca daño en vísceras: hígado, bazo, estómago, riñón. En la infancia se relaciona con caídas y golpes, por ejemplo la caída sobre el manillar de una
bicicleta.
CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDAD DE CRÍTICOS
El niño con traumatismo abdominal ingresa en la unidad de críticos, procedente del área
de urgencias para vigilancia por riesgo de hemorragia interna (shock hipovolémico) y valoración del dolor.
VALORACIÓN
Al ingreso en la unidad el niño será colocado en decúbito supino y se valorará la posible
alteración de constantes vitales: hipotensión y taquicardia son signos de sangrado interno.
El trabajo respiratorio puede alterarse por la distensión abdominal y el dolor; la pulsioximetría indicará la eficacia del mismo. El tipo, localización e intensidad del dolor orientará la pauta
analgésica. Se medirá el perímetro abdominal como indicador de distensión abdominal.
La coloración de piel y mucosas, la presencia de hematuria en la orina y hematemesis
serán indicadores de posible sangrado; se realizará analítica con hematocrito, hemoglobina,
amilasa y factores de coagulación.
La palidez, hipotensión arterial y la alteración del nivel de conciencia serán, entre otros,
indicadores de shock.
CUIDADOS GENERALES
■ Reposo absoluto en decúbito supino o lateral derecho.
■ Monitorización continua (frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, SatO2 y temperatura).
■ Administración de oxígeno si la SatO2 es inferior a 90%.
■ Vigilar trabajo respiratorio.
■ Medición frecuente de dolor y perímetro abdominal.
■ Canalización de vía periférica y extracción de analítica y pruebas cruzadas.
■ Si procede, sondaje vesical y nasogástrico.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RC DEL NIÑO CON TRAUMATISMO ABDOMINAL Y RENAL
■ Dieta absoluta.
■ Gestión de pruebas complementarias: Rx y Eco abdominal.
■ Tratamiento prescrito: sueroterapia, analgesia.
■ Si procede, preparación prequirúrgica.
■ Una vez estabilizado el paciente y no antes, se informará a los padres según
protocolo.
críticos
■ Valoración del nivel de ansiedad.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Traumatismo abdominal
■ Vigilancia estrecha de TA por posible sangrado masivo.
■ Medición del perímetro abdominal y valoración del mismo: duro, en tabla.
■ Valoración del débito gástrico: vómitos, hematemesis, restos de SNG (biliosos o hemáticos).
■ Vigilar la presencia de sangre en heces (melenas, rectorragia).
■ En casos de laceración hepática crítica puede ser necesario sedoanalgesia profunda
para mantener al paciente en reposo absoluto por riesgo de hemorragia inminente.
Traumatismo renal
■ Valoración del aspecto de la orina: hematuria, sedimento y volumen.
■ Vigilancia de micción espontánea.
■ Si retención urinaria, procede sondaje vesical por cirujano.
CRITERIOS DE ALTA
El niño con traumatismo abdominal será dado de alta a la unidad de hospitalización
quirúrgica cuando el riesgo de hemorragia sea mínimo o ausente (diagnóstico ecográfico),
mantenga constantes vitales estables, no presente signos de sangrado (hematemesis, hematuria y melenas), haya conseguido tolerancia oral positiva, micción espontánea, y mejoría
del estado general.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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• Vigilar aparición de signos de complicaciones:
– Indicadores de sangrado: hematuria,
hematemesis.
– Indicadores de shock: palidez, hipotensión
arterial, alteración del nivel de conciencia, etc.
• Coloración de piel y mucosas.
• Medir perímetro abdominal (valorar distensión).
• Identificación del dolor (tipo, localización,
intensidad).
• Trabajo respiratorio (pulsioximetría).
• Monitorización de constantes vitales (ECG, TA,
Tª, SatO2).
VALORACIÓN
CUIDADOS GENERALES
• Tratamiento prescrito: sueroterapia, analgesia.
• Gestión de pruebas complementarias: Rx y Eco
abdominal.
• Dieta absoluta.
• Si procede, SV y SNG.
• Canalización de vía periférica y extracción de
analítica y pruebas cruzadas.
• Medición frecuente de dolor y perímetro
abdominal.
• Vigilar trabajo respiratorio.
• Administración de oxígeno si SatO2< 90%.
• Monitorización continua (FC, FR, SatO2, Tª).
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Si retención urinaria, procede sondaje vesical por
cirujano.
• Vigilancia de micción espontánea.
• Valoración del aspecto de la orina.
Traumatismo renal
• Sedoanalgesia profunda si es necesario.
• Vigilar presencia de sangre en heces.
• Valoración del débito gástrico.
• Medición del perímetro abdominal y valoración del
mismo: duro, en tabla.
• Vigilancia estrecha de TA por posible sangrado
masivo.
Traumatismo abdominal
Vigilancia intensiva por riesgo de shock hipovolémico y valoración del dolor.
• Reposo absoluto en decúbito supino o lateral
derecho.
CRITERIOS DE INGRESO:
RC DEL NIÑO CON TRAUMATISMO ABDOMINAL Y RENAL
RC DEL NIÑO CON TRAUMATISMO ABDOMINAL Y RENAL
UNIDAD DE CRÍTICOS
VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON QUEMADURAS CRÍTICAS
críticos
Juan J. Borges Valiente
CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDAD DE CRÍTICOS
El niño quemado ingresa en la unidad de cuidados críticos, procedente del área de urgencias, cuando la localización de la quemadura afecta a cara o cuello, la superficie corporal
afecta de quemadura de tercer grado es mayor del 10% o de segundo grado y mayor del
40%, ha sufrido posible síndrome inhalatorio, o si la lesión es una quemadura producida por
electrocución.
VALORACIÓN
A la recepción será colocado en decúbito supino, con ligera elevación del cabecero de la
cama a 30-45º. Necesitará monitorización continua con electrocardiografía y pulsioximetría.
Se administrará oxigenoterapia para mantener saturaciones de oxígeno por encima del 90%,
mediante gafas nasales o mascarilla facial.
Se valorará el grado de compromiso respiratorio: midiendo la frecuencia respiratoria,
realizando gasometría arterial y pulsioximetría; se buscará la presencia de hollín en boca,
coanas o secreciones, que confirme la posibilidad de síndrome de inhalación de humos, y
explorando posibles lesiones que afecten a cara o cuello. Si es necesario, se procederá a
intubación y ventilación mecánica.
La valoración de las lesiones según su localización, extensión (superficie corporal quemada), profundidad, y agente causal, permitirá establecer la pauta de curas, consensuada
con el equipo de cirugía plástica. Suele ser necesaria al menos una primera valoración y cura
en quirófano bajo anestesia general, para retirar tejido necrótico mediante cepillado quirúrgico. La aplicación de membranas sintéticas (BioBrane®, Integra®) o de apósitos impregnados
de plata (Acticoat®, Aquacell®) requiere cuidados específicos. Las zonas injertadas con piel
cultivada o piel autóloga son de especial consideración.
Precisa la canalización de una vía venosa de grueso calibre para llevar a cabo la reposición de líquidos según PAUTA (Anexo 5), y administración de analgésicos.
El sondaje vesical es imprescindible para el control de la diuresis y la realización de
balances hídricos. El sondaje nasogástrico está indicado con sonda K-30/de Levin (lastrada)
para nutrición enteral precoz.
El niño con quemaduras precisa control de temperatura y abrigo, aislamiento relativo y,
por supuesto, tratamiento del dolor mediante analgésicos en perfusión continua.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO CON QUEMADURAS CRÍTICAS
CUIDADOS GENERALES
El niño que sufre quemaduras graves, además de los cuidados propios de las quemaduras, necesita atención como paciente crítico.
Permanecerá en reposo en decúbito supino sobre colchón antiescaras, con frecuente
cambio de sábanas debido al exudado de las lesiones a través de la cura oclusiva.
La valoración frecuente de la función ventilatoria es preceptiva en caso de sospecha de
síndrome inhalatorio y, máxime, cuando la cura oclusiva puede ocultar la cara e incluso la
nariz y/o la boca.
La lesión por quemaduras provoca una alteración de la homeostasis por pérdidas masivas de líquido en la fase aguda, que debe reponerse según fórmulas estandarizadas para
el paciente quemado con RL (Anexo 5); y por hipermetabolismo en la fase posterior, por
lo que será necesario disponer de accesos vasculares para soporte nutricional parenteral
y SNG para nutrición enteral precoz, forzada con suplementos nutricionales específicos
(glutamina).
La diuresis es la única evidencia del mantenimiento del gasto cardiaco y de la función
renal cuando no se pueden obtener mediciones de TA por lesiones en las extremidades, por
lo que el sondaje vesical y la medición de la diuresis horaria están aconsejados.
La lesión por quemaduras hace imperativo la administración de tratamiento del dolor ya
que las terminaciones nerviosas de las capas de la piel quedan expuestas continuamente al
roce, a la presión de los apósitos y al peso del paciente; en algunos casos procede sedoanalgesia profunda con intubación y ventilación mecánica.
El estado de gravedad del niño puede requerir medidas de soporte hemodinámico como
infusión continua de inotrópicos.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Síndrome de inhalación de humos y lesión en cara o cuello
■ Intubación y VM.
■ Aspiración de secreciones, lavados bronquiales.
Shock hipovolémico
■ Pauta de reposición de líquidos.
■ Apoyo inotrópico.
Quemadura eléctrica
■ Monitorización electrocardiográfica exhaustiva.
■ Vigilancia del recorrido del arco eléctrico.
Curetaje de membranas artificales
■ Biobrane®, Integra®: cambio de gasas empapadas en exudado sin tracción.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RC DEL NIÑO CON QUEMADURAS CRÍTICAS
Curetaje de apósitos activos
■ Aquacell®: no necesita hidratación, el exudado de la herida mantiene húmedo el
apósito y libera el agente aseptizante (Ag).
Post-escarectomía
■ Zona donante: apósitos hidrocoloides sobre lechos sangrantes.
críticos
■ Acticoat®: mantener húmedo con agua para que se produzca la liberación del agente
aseptizante (Ag).
■ Zona injertada: no tocar los apósitos, para evitar la pérdida del injerto.
CRITERIOS DE ALTA
El niño será dado de alta a la unidad de hospitalización quirúrgica o unidad de quemados
una vez superada la fase de gravedad o post-escarectomía, cuando su estado general sea
óptimo (normotenso, eupneico, afebril), sin compromiso respiratorio, ni sangrado importante.
Se mantendrá el tratamiento del dolor, y la sonda nasogástrica para soporte nutricional y
seguirá la pauta de curas según el servicio de cirugía plástica.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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• Colchón antiescaras.
• Monitorización continua FC, FR, SatO2.
• Oxigenoterapia.
• Canalización vía periférica.
Extracción de analítica.
Pauta de reposición de líquidos.
• Hollín en boca, coanas.
• Compromiso respiratorio.
• Valoración de las lesiones.
• Dolor.
• Solicitar Rx tórax.
• Analgesia en perfusión.
• SNG K-30. NE forzada.
• Reposo absoluto.
CUIDADOS GENERALES
• Vigilancia electrocardiográfica extrema.
Quemadura eléctrica
(afectan a cara y cuello)
• Intubación y ventilación mecánica.
Síndrome de inhalación de humos
• Apoyo inotrópico.
Shock hipovolémico
CUIDADOS ESPECÍFICOS
SCQ > 10% en 3er grado, SCQ > 40% en 2º grado, afecta a cara o cuello, sospecha síndrome inhalatorio.
• Constantes vitales (FC, FR, Tª, SatO2).
VALORACIÓN
CRITERIOS DE INGRESO:
RC DEL NIÑO CON QUEMADURAS CRÍTICAS
RC DEL NIÑO CON QUEMADURAS CRÍTICAS
UNIDAD DE CRÍTICOS
VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON ATRAGANTAMIENTO/OVACE
críticos
Raquel Sandes Sandez
criterios de ingreso en la unidad de críticos
El niño con atragantamiento ingresa en la UCC, procedente del área de urgencias, cuando el cuerpo extraño obstruye la vía respiratoria o impacta en esófago, para estabilización
prequirúrgica o procedente de quirófano, si ha necesitado extracción quirúrgica.
VALORACIÓN Y CUIDADOS
La sintomatología más frecuente que puede presentar este paciente será disfagia, disnea, dificultad respiratoria, SatO2 inferior a 90%.
A la recepción será colocado en decúbito supino, y permanecerá en reposo, por riesgo
de movilización del cuerpo extraño. Se procederá a la monitorización continua con electrocardiografía y pulsioximetría. Se administrará oxigenoterapia para mantener saturaciones de
oxígeno superiores a 90% mediante gafas nasales o mascarilla facial.
La canalización de una vía venosa para sueroterapia permitirá la reposición de líquidos,
y analgesia si procede.
El sondaje nasogástrico está CONTRAINDICADO por riesgo de perforación esofágica.
El sondaje vesical NO es preceptivo.
La valoración de la función respiratoria incluirá:
■ Medición de frecuencia respiratoria.
■ Pulsioximetría.
■ Auscultación bipulmonar simétrica.
Durante su ingreso en la UCC se valorarán estos parámetros con mayor o menor frecuencia a medida que evolucione el estado del paciente.
Una vez estabilizado el paciente, y no antes, se recibirá a los padres del paciente según
protocolo de acogida de la unidad.
CRITERIOS DE ALTA
El paciente será dado de alta cuando la obstrucción de la vía respiratoria se haya resuelto (extracción del cuerpo extraño), el proceso irritativo de la vía respiratoria esté controlado
(normorrespiración, auscultación limpia, esfuerzo respiratorio mínimo y/o bien tolerado) y la
tolerancia oral sea positiva.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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• Cianosis.
• Disfagia.
• Intentar manipularle lo menos posible, evitar llanto
(movilización del cuerpo extraño).
• SNG CONTRAINDICADO.
• Sueroterapia y analgesia, si procede.
• Dieta absoluta.
• Canalización de vía periférica.
• Administración de oxígeno si SatO2< 90 %.
• Vigilar trabajo respiratorio.
• Monitorización continua (ECG, SatO2).
• Reposo en decúbito supino, evitando movilización
del cuerpo extraño.
CUIDADOS GENERALES
– Auscultación bipulmonar simétrica.
– Pulsioximetría.
– Medición de frecuencia respiratoria.
•V
aloración de la función respiratoria:
•V
igilar irritación de la vía respiratoria.
•C
uidados posquirúrgicos generales (control de
constantes, tolerancia oral, control del dolor, etc.).
•P
reparación prequirúrgica según protocolo.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Obstrucción de vía respiratoria, estabilización pre o posquirúrgica, si ha necesitado extracción quirúrgica.
• Monitorización de constantes: SatO2, FC, TA.
• Estridor.
• Sibilancias, hipoventilación.
• Dificultad respiratoria.
VALORACIÓN
CRITERIOS DE INGRESO:
RC DEL ATRAGANTAMIENTO/OVACE
RC DEL NIÑO CON ATRAGANTAMIENTO/OVACE
UNIDAD DE CRÍTICOS
VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
INTERVENIDO DE CIRUGÍA ABDOMINAL
El dolor abdominal en niños es causa frecuente de ingreso hospitalario, algunos de
las cuales precisan resolución quirúrgica. El megacolon aganglionar (enfermedad de Hirschprung) de origen congénito, es motivo de sucesivos ingresos y cirugías desde el nacimiento; las obstrucciones intestinales, secuelas de la enterocolitis necrotizante del prematuro,
aparecen en los pequeños lactantes; la invaginación intestinal es típica del lactante sano,
asociada al divertículo de Meckel; y la apendicitis aguda es la patología abdominal de resolución quirúrgica de aparición en la edad escolar.
críticos
Inmaculada Martín Martín
CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE CRÍTICOS
En la unidad de críticos ingresará aquel niño que requiera vigilancia intensiva; candidato
a intervención o post intervención quirúrgica con estado general deteriorado.
VALORACIÓN
En este tipo de pacientes encontraremos una sintomatología habitual:
■ Continuo dolor abdominal que aumenta con la palpación.
■ Distensión abdominal que afecta al patrón respiratorio.
■ Peristaltismo abolido, confirmado por auscultación: timpanismo, ausencia de ruidos
hidroaéreos.
■ Náuseas, vómitos, anorexia.
■ Alteración en el patrón de eliminación (estreñimiento, diarrea, oliguria).
■ Hipotensión, que genera apatía o decaimiento, e incluso shock.
CUIDADOS GENERALES
No debemos olvidar que tan importantes son las técnicas que se lleven a cabo durante
la estancia del niño en la unidad, como mantener el reposo del mismo en posición adecuada; por tanto, a su ingreso el niño permanecerá en decúbito supino o en posición lateral de
seguridad.
A continuación se monitorizará al paciente (ECG, FC, SatO2, TA si procede, Tª).
Dependiendo del grado de distensión abdominal, es posible que el niño necesite aporte
de oxígeno para mejorar su capacidad respiratoria; para ello, siempre y cuando la edad y
comportamiento del niño lo permitan, se colocará una mascarilla o, en su defecto, gafas
nasales.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA ABDOMINAL
El paciente precisará una vía venosa para la administración de sueroterapia, soporte
nutricional (NPT), antibioterapia y analgesia prescrita.
El sondaje nasogástrico a bolsa permite evacuar y valorar el volumen y aspecto del contenido gástrico. A través del sondaje vesical se evitará la retención urinaria y se controlará
la diuresis.
Tras la estabilización del niño, se recibirá a los padres a la unidad según el protocolo de
acogida.
No todos los cuadros de dolor abdominal valorados en el área de urgencias precisan un
seguimiento y cuidados como los que se llevan a cabo en la UCC; en estos casos será la
unidad de hospitalización quirúrgica quien se encargará del paciente durante su estancia en
el hospital, valorando en todo momento su estado general, y si éste empeora o como ya se
ha comentado anteriormente, es claro candidato a intervención quirúrgica, será derivado a
la UCC.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Los cuadros que requieren ingreso en esta unidad son:
Invaginación intestinal (intususcepción)
La edad típica de aparición es en los dos primeros años de vida (50% entre los dos y
los seis meses). Un segmento del intestino se introduce en el precedente. Esto causa una
obstrucción impidiendo el paso de alimentos que están siendo digeridos. La presión entre
esos dos segmentos causa inflamación y tumefacción, interrumpe la irrigación sanguínea a
esa zona, provocando necrosis intestinal, que debutará con un signo típico que son “heces
en jarabe de grosellas”.
Ante un episodio de dolor por invaginación intestinal, el niño adquiere una posición típica
de elevación de las rodillas hacia el pecho acompañado de llanto agudo.
La reducción de la invaginación intestinal puede realizarse mediante procedimientos
de distinto grado de agresividad: desde reducción hidrostática (mediante enema baritado
a presión), hasta reducción manual quirúrgica, e incluso, resección intestinal y anastomosis
término-terminal.
En el postoperatorio se valorará la motilidad intestinal (presencia de ruidos hidroáereos),
facilitándose la eliminación del enema baritado utilizado en la fase diagnóstica, colocando
al niño en posición semiincorporado, incluso mediante estimulación anal con sondaje rectal
intermitente. Asimismo, se valorará la evolución de la herida quirúrgica, manteniendo el apósito limpio y seco y tratando con analgésicos no opiáceos el dolor asociado al proceso.
En el momento en el que se restablezca el tránsito intestinal se iniciará la tolerancia oral
con dieta liquida o blanda acorde a la edad del niño, un lactante sano.
Obstrucción intestinal
Interrupción de la motilidad intestinal por causa mecánica. Aparece en ciertas patologías
como diverticulitis, vólvulos intestinales, malrotación intestinal, o como complicación (bridas,
adherencias) de un proceso quirúrgico anterior.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RC DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA ABDOMINAL
Íleo paralítico (pseudoobstrucción)
Peritonitis
Se trata de una inflamación aguda o crónica del peritoneo desencadenada por perforación de órganos, con presencia de líquido libre, sangre o pus en la cavidad peritoneal (apendicitis aguda); o como complicación postoperatoria (desunión de una anastomosis).
críticos
Ausencia de peristaltismo sin un problema mecánico. Entre los factores desencadenantes se encuentran: medicamentos, en su mayoría narcóticos, infección intraperitoneal, isquemia mesentérica (menor aflujo de sangre al abdomen). El íleo paralítico genera desequilibrios hidroelectrolíticos, colestasis.
El niño que presenta cualquiera de estos tres cuadros ingresa en la unidad de críticos
para estabilización por deterioro del estado general: distensión abdominal severa que afecta
a la mecánica respiratoria, alteración hidroelectrolítica por pérdidas gastrointestinales masivas (SNG o ileo-colostomía), hipotensión y oliguria, ictericia por colestasis, etc…y riesgo de
cirugía inminente.
Será prioritario el apoyo respiratorio progresivo (mascarilla, gafas nasales, e incluso ventilación mecánica mediante intubación), la reposición hidroelectrolítica de las pérdidas gastrointestinales mediante soluciones tipo RL y soporte nutricional endovenoso (NPT), apoyo
inotrópico si procede, balances hídricos y control de diuresis por medio de sondaje vesical,
tratamiento del dolor y vigilancia exhaustiva de signos de perforación intestinal (abdomen a
tensión, fiebre, decaimiento, etc.).
Enfermedad de Hirschprung (megacolon aganglionar congénito)
Alteración congénita dada por la ausencia de neuronas o células ganglionares de los
plexos intramurales intestinales, que afecta al recto y región distal del intestino grueso.
La ausencia de peristaltismo en el colon y la falta de relajación del esfínter rectal interno
imposibilitan la evacuación y producen la acumulación del contenido fecal.
El primer paso en el tratamiento quirúrgico será la realización de una colostomía de
descarga desde el nacimiento. Posteriormente se realizará el descenso intestinal (resección
intestinal de la región agangliónica y anastomosis término-terminal) y culminando el proceso,
el cierre de la colostomía.
Esto implica sucesivos ingresos del niño en la unidad de críticos. Especial atención merecen los cuidados de la ileo/colostomía de descarga: valoración del estoma (ausencia de
sangrado de la mucosa, ajuste del apósito hidrocoloide a los bordes del estoma para evitar
que las heces ácidas alteren la integridad de la piel en periostomía) y de la eliminación intestinal (aspecto y volumen de las heces) y del prolapso rectal post-descenso (mantener limpio
e hidratado mediante una gasa impregnada en vaselina líquida).
Reflujo gastroesofágico
Un cardias incompetente permite la salida del contenido gástrico al tracto esofágico, erosionando la parte distal de la mucosa. Provoca vómitos frecuentes, intolerancia a la ingesta y
riesgo de broncoaspiración por reflujo. Si a pesar de las recomendaciones habituales (dieta
fraccionada y frecuente, y posición semiicorporada tras las tomas) el fenómeno persiste,
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA ABDOMINAL
estará indicada la cirugía antirreflujo (funduplicatura de Nissen). El objetivo de la cirugía antirreflujo es restablecer la función del cardias para evitar el reflujo gástrico al esófago; aliviar la
distensión abdominal producida por los gases acumulados y vomitar cuando sea necesario.
En el postoperatorio de la cirugía antirreflujo la prioridad es asegurar el sondaje nasogástrico para mantener permeable la porción distal del esófago.
CRITERIOS DE ALTA
En el momento en que el estado general del niño haya mejorado (afebril, normotenso,
eupneico, abdomen indoloro a la palpación, peristaltismo, diuresis franca, y tolerancia oral
positivos) será dado de alta a la unidad de hospitalización quirúrgica, donde continuarán con
los cuidados oportunos hasta que el cirujano indique el alta domiciliaria del paciente.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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CUIDADOS GENERALES
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
• SNG abierta a bolsa; valorar contenido gástrico.
• Apatía o decaimiento, e incluso shock.
• SV. Control de diuresis, evitar retención urinaria.
• Administración del tratamiento farmacológico:
antibioterapia, analgesia.
• Hipotensión.
• Sueroterapia, soporte nutricional.
• Canalización de vía venosa.
• Náuseas, vómitos, anorexia.
• Alteración en el patrón de eliminación
(estreñimiento, diarrea, oliguria).
• Vigilar distensión abdominal.
• Oxigenoterapia si precisa.
• Monitorización (ECG, FC, SatO2, TA si procede,
Tª).
• Reposo en decúbito supino o lateral.
• Peristaltismo abolido, confirmado por
auscultación: timpanismo, ausencia de ruidos
hidroaéreos.
• Distensión abdominal.
• Continuo dolor abdominal, que aumenta con la
palpación.
VALORACIÓN
críticos
•P
ostoperatorio: SNG para mantener esófago
permeable.
RGE
•C
uidados de ileo/colostomía: cuidados del
estoma, valorar eliminación, cuidados del prolapso
rectal postdescenso.
• Tratamiento quirúrgico: colostomía, descenso
intestinal y cierre de colostomía → sucesivos
ingresos.
Hirschprung
•E
stabilización por deterioro general: distensión
abdominal que afecta a mecánica respiratoria,
alteración hidroelectrolítica, hipotensión, oliguria,
ictericia por colestasis → riesgo de cirugía
inminente.
Obstrucción intestinal, íleo paralítico, peritonitis
•P
ostoperatorio: valorar motilidad intestinal,
favorecer eliminación, cuidados de herida
quirúrgica, tratamiento del dolor, valorar tolerancia.
•R
educción (distintos tipos).
•S
ignos específicos: heces en jarabe de grosella,
posición antiálgica típica.
Invaginación intestinal
CUIDADOS ESPECÍFICOS
CRITERIOS DE INGRESO: Vigilancia intensiva; candidato a intervención o post intervención quirúrgica con estado general deteriorado.
RC DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA ABDOMINAL
RC DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA ABDOMINAL
UNIDAD DE CRÍTICOS
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
INTERVENIDO DE CIRUGÍA UROLÓGICA
Hanan Mohamed Agustino/Ruth Benavente Moya
VALORACIÓN
En el momento del ingreso del paciente en la unidad de críticos se deben tener en cuenta
los efectos residuales de la anestesia como son la agitación, somnolencia, desorientación,
confusión, hipotermia, etc., que pueden derivar en un estado de depresión respiratoria o, en
el caso de la agitación, puede provocar la retirada accidental de vías o sondas. Es por esto
que lo primero a realizar será la monitorización del paciente y la colocación en la cama en
decúbito supino con elevación del cabecero 30º, junto con la restricción física.
CUIDADOS
Se controlarán las constantes vitales, valorando la necesidad de oxigenoterapia, y controlando asimismo la temperatura (colocación de manta térmica para evitar pérdidas de
calor).
Se procederá a la fijación de las sondas y drenajes que porte el paciente, con el fin de
evitar salidas fortuitas o acodamientos y se identificarán cada una de las sondas, haciendo
referencia a su lugar de colocación quirúrgico.
Durante todo este proceso se valorarán las características y cantidad del drenado tanto
de sondas como de drenajes y, en caso de que fuera necesario, se harán lavados de las
sondas evitando, de esta manera, la obstrucción por coágulos, sedimentos o mucosidad. En
algunas ocasiones se puede producir la salida de orina alrededor del tutor (generalmente
cuando está colocado en uretra), debiéndose valorar la cantidad de orina y manteniendo la
zona, en la medida de lo posible, seca para evitar maceraciones, lesiones en la piel, infecciones, etc. En el postoperatorio inmediato, el riesgo de sangrado de la herida quirúrgica es
mayor, valorando continuamente el estado de la misma. En caso de salida accidental de sondas, dolor, distensión abdominal, sangrado importante de la herida o de hematuria intensa
mantenida en el tiempo, se avisará al médico.
Dependiendo de la orden de tratamiento se instaurará la sueroterapia y el tipo de analgesia a seguir (perfusión continua o analgésicos en bolo). Durante toda la estancia en la unidad
deberán registrarse las entradas y salidas para realizar el balance hídrico.
En los pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel se protegerán las prominencias óseas manteniendo la piel limpia, seca, hidratada y protegida. Dentro de este tipo
de pacientes es característica la patología del mielomeningocele, que padecen de vejiga
neurógena, y que requerirán especial atención en estos cuidados.
Según la pauta médica se iniciará la tolerancia oral controlando las posibles náuseas o
vómitos. En pacientes con nefropatías será necesaria la petición de dietas especiales y un
mayor control de la ingesta hídrica.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
• Inicio tolerancia oral, según pauta médica.
• Integridad de la piel.
• Tolerancia oral.
• Control de náuseas y vómitos si hubiera.
• Protección de prominencias óseas si precisa.
• Estado de la herida quirúrgica.
• Registro de entradas y salidas (balance hídrico).
• Cuidados de la herida quirúrgica y de la inserción
de los catéteres.
• Características de la orina.
• Medidas antiálgicas.
• Sueroterapia y tratamiento médico.
• Presencia de otros drenajes y características del
drenado.
• Fijación y permeabilidad de sondas.
• Restricción física si precisa.
• Posición decúbito supino con elevación de la
cama a 30º.
• Oxigenoterapia si precisa.
• Sangrado.
• Dolor.
• Permeabilidad de vía aérea.
• Monitorización de constantes vitales.
• Nivel de conciencia (efectos residuales de
anestesia).
CUIDADOS GENERALES
• Protocolo de acogida.
• Control de constantes: TA, FC, SatO2, Tª.
VALORACIÓN
Postoperatorio de cirugía urológica.
RC DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA UROLÓGICA
CRITERIOS DE INGRESO:
CUIDADOS ESPECÍFICOS
críticos
– Signos de obstrucción intestinal en
reconstrucciones vesicales.
– Salida accidental de tutores o sondas u
obstrucción de los mismos.
– Distensión abdominal.
– Dolor intenso.
– Sangrado importante.
• Vigilar aparición de signos de alarma:
• Dietas especiales en nefropatías que lo precisen.
• Valoración del inicio del peristaltismo.
• Cuidados de la SNG si tuviera.
• Lavados de sondas si mucosidad, sedimentos de
orina, coágulos…
• Fijación adecuada de sondas (evitar
acodamientos, pinzamientos…).
RC DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA UROLÓGICA
UNIDAD DE CRÍTICOS
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
con cardiopatías
Juan J. Borges Valiente
Las cardiopatías en la infancia pueden ser de origen congénito o adquirido. Aunque su
incidencia apenas alcanza al 1% de los nacidos vivos, la supervivencia propiciada por los
avances médicos en los últimos años y la presión social/exigencia de calidad de vida para
estos niños por parte de sus padres, ha promovido la creación de unidades de hospitalización específica para su valoración, tratamiento y seguimiento.
Los problemas del corazón pueden ser estructurales (cardiopatías congénitas), funcionales (arritmias) o del músculo cardiaco (miocardiopatías). Los niños con cardiopatía presentan
alteradas en grado variable sus constantes vitales y, sobre todo, la capacidad para realizar
las actividades normales de los niños de su edad.
Estos pacientes pueden precisar ingreso urgente por descompensación de su situación
hemodinámica debida a problemas cardiacos o de otra índole (por ejemplo, respiratorios); o
bien, sucesivos ingresos programados para pruebas diagnósticas (cateterismos) o intervenciones (cardiología intervencionista o cirugía cardiovascular).
En estas situaciones suelen ingresar previamente en la unidad de hospitalización de
cardiología infantil para realizar el preoperatorio; el postoperatorio inmediato se lleva a cabo
en la UCC y el postoperatorio tardío y previo al alta, de nuevo en la unidad de hospitalización
de cardiología pediátrica.
VALORACIÓN
La valoración del niño cardiópata, además del peso, talla, estado nutricional y capacidad para realizar actividades propias de su edad, incluye una valoración diferencial de las
constantes vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, y saturación
de O2, que deben ser consideradas junto con el estado general de niño, en función de su
diagnóstico y de su situación hemodinámica.
Los valores de referencia de las constantes vitales son en función de la edad (Tabla 8).
EDAD
FC
FR
TAS
TAD
RN
140-180
40-60
55-85
30-50
4 meses
85-175
20-40
55-115
30-70
4-8 meses
85-175
25-35
60-120
35-75
8-12 meses
75-155
20-30
65-125
40-80
12-18 meses
75-155
20-30
70-125
40-90
18-2 años
70-150
20-30
70-125
40-90
2-4 años
70-145
20-30
75-120
40-85
4-6 años
70-135
18-28
80-120
45-80
6-9 años
65-130
15-25
90-120
45-70
9-14 años
60-120
13-23
95-135
50-75
Tabla 8. Valores normales de constantes vitales en pediatría.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RC DEL NIÑO con cardiopatías
A la recepción el niño será colocado en decúbito supino, con el cabecero de la cama
elevada a 30º y permanecerá en reposo estricto. Se procederá a la monitorización continua
con electrocardiografía, pulsioximetría, y tensión arterial (cruenta si procede), con registro
gráfico horario. La medición de temperatura central y periférica permitirá valorar el gradiente
térmico.
Permanecerá intubado bajo sedoanalgesia y recibirá asistencia respiratoria mecánica,
hasta el destete. Después recibirá oxigenoterapia para mantener saturaciones de oxígeno
superiores a 90%, mediante gafas nasales o mascarilla facial.
críticos
CUIDADOS GENERALES
Una vía venosa de grueso calibre, idealmente un catéter central multilumen, que será
canalizada bajo sedación en quirófano, permitirá la sueroterapia, la administración de antibioterapia prescrita, y sedoanalgesia si procede. La administración de drogas vasoactivas es
preceptivo hacerla a través de la vía central multilumen.
El sondaje nasogástrico a bolsa/gravedad está indicado para facilitar la evacuación del
contenido gástrico; se insertará una sonda de calibre acorde a la coana del paciente. El
sondaje vesical permite el control de la diuresis, necesario para la realización de balances
hídricos ajustados.
Una vez estabilizado el paciente, y no antes, se recibirá a los padres del paciente según
protocolo de acogida de la unidad. La valoración del paciente debe incluir también a los
padres: el estado emocional de los padres ante un diagnóstico grave con riesgo vital, su
conocimiento de la situación y expectativas de su hijo, e incluso la necesidad de apoyo a
través de asociaciones de ayuda.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Post-cateterismo (Véase también RC del niño en la post-anestesia inmediata)
El niño con cardiopatía puede precisar un cateterismo cardiaco, bien para valoración
diagnóstica (medición de presiones intracavitarias, función ventricular), bien para realizar
procedimientos invasivos (biopsias de miocardio, dilatación de estenosis, inserción de dispositivos intravasculares –colis, stents– o intracardiacos –Amplatzer–).
Los cuidados específicos en el post-cateterismo cardiaco deben incluir vigilancia del punto de inserción del catéter (arteria y/o vena femoral) por riesgo de hemorragia, ya que los
catéteres son sondas rígidas y la hemostasia se realiza por compresión mediante vendaje
compresivo. Es de especial importancia el momento de la transferencia o traspaso de la
camilla de transporte a la cama o el despertar cuando el niño se agita, encoge las piernas y
sube la tensión arterial, ya que esto aumenta el riesgo de sangrado. Igualmente es necesario
valorar la perfusión distal de la extremidad: pulsos pedios, relleno capilar, y temperatura, ya
que la compresión realizada para conseguir la hemostasia puede ser excesiva e impedir el
suficiente riego distal.
En algunos pacientes está indicada una pauta de anticoagulación con heparina en perfusión continua, circunstancia que aumenta el riesgo de sangrado, y por lo tanto, será necesario extremar la vigilancia.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO con cardiopatías
Postoperatorio cardiovascular
Los cuidados específicos del postoperatorio de cirugía cardiovascular incluyen la vigilancia intensiva del niño, la valoración diferencial de los parámetros vitales: (frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, TA, SatO2), gradiente térmico y el registro gráfico horario; el control
exhaustivo de infusión de drogas vasoactivas (preparación de drogas a diferentes concentraciones, manejo de bomba de microinfusión, vigilancia de efectos hemodinámicos); el control
de la hemorragia: fijación segura de drenajes torácicos, valoración del volumen y contenido
del drenaje torácico (inicialmente hemático –entre 5-10 ml/kg/hora–, disminuyendo progresivamente –inferior a 5 ml/kg/hora– el volumen y el contenido hemático), la transfusión de hemoderivados (concentrado de hematíes y plasma, si procede); el control del balance hídrico,
siguiendo una pauta de restricción de líquidos (ajustando volumen de diluciones) y midiendo
diuresis horaria (alertar si la diuresis es menor a 1ml/kg/hora).
Los cuidados respiratorios se realizarán según el nivel de asistencia respiratoria en cada
momento: intubado (lavado bronquial y aspiración de secreciones), destete de la asistencia
respiratoria, extubado (oxigenoterapia, aerosolterapia, fisioterapia oportuna, etc.).
Según la evolución clínica se procederá a la retirada progresiva de inotrópicos endovenosos, vigilando estrechamente el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica (frecuencia cardiaca y tensiones arteriales acordes a la nueva situación postquirúrgica). La retirada
de los drenajes torácicos se realizará cuando se ha confirmado la ausencia de derrames
(mediante pruebas radiológicas y valorando la función respiratoria). Se retirará el sondaje vesical, valorando la diuresis por otros medios (medición directa de la micción o pesaje
de pañales), y se introducirá de forma progresiva la dieta oral (fraccionada y acorde a su
edad).
CRITERIOS DE ALTA
El niño intervenido de cirugía cardiovascular será dado de alta a la unidad de hospitalización quirúrgica cuando alcance:
■ Estabilidad hemodinámica sin apoyo inotrópico intravenoso (frecuencia cardiaca y
tensión arterial adecuada a la corrección de la cardiopatía).
■ Mecánica respiratoria eficaz: asistencia respiratoria mínima (gafas nasales con O2 a
1 litro/min) o no necesaria.
■ Balance hídrico ajustado: ausencia de edemas o retención de líquidos, micción espontánea.
■ Tolerancia oral correcta y retirada de soporte nutricional parenteral.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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• Integridad de la piel.
• Estado de la herida quirúrgica.
• Drenajes y características del drenado.
• Sangrado.
• Dolor.
• Permeabilidad de vía aérea.
• Valoración postanestésica.
• Valoración, ritmo y FC, TA, SatO2, Tª.
VALORACIÓN
CRITERIOS DE INGRESO:
• Valoración de perfusión distal: pulsos pedios,
relleno capilar, temperatura.
• Decúbito supino 30º.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
• Inicio de tolerancia oral.
• Cuidados y retirada de drenajes.
• Cuidados de la herida quirúrgica.
• Retirada progresiva de inotrópicos.
• Destete de asistencia respiratoria.
Evolución
• Acogida según protocolo.
• Registro de entradas y salidas (balance hídrico).
• Valoración de herida quirúrgica y drenaje.
• Fijación adecuada de drenajes torácicos.
• Soporte nutricional (NPT).
• Sueroterapia y tratamiento farmacológico.
• Sedoanalgesia.
críticos
• Cuidados del paciente intubado.
• Diuresis horaria.
• Restricción de líquidos.
• Transfusión de hemoderivados.
• Control de hemorragia: volumen y contenido del
drenaje torácico.
• Control de infusión de drogas vasoactivas.
• Valoración de parámetros vitales.
Postoperatorio cardiovascular
• Valoración del punto de inserción.
• Asistencia respiratoria (VM).
• Infusión de inotrópicos vía endovenosa.
• Diagnóstico o terapéutico.
• Monitorización de constantes vitales.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Post-cateterismo
Recepción y estabilización postquirúrgica
CUIDADOS GENERALES
Pruebas diagnósticas (cateterismo), intervenciones (cardiología intervencionista o cirugía cardiovascular).
RC DEL NIÑO CON CARDIOPATÍAS
RC DEL NIÑO con cardiopatías
UNIDAD DE CRÍTICOS
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
INTERVENIDO DE CIRUGÍA CARDIACA
Chusa Gallego Moreno/Ana María Moreno Juan
Este tipo de cirugía se realiza a través de una esternotomía, circulación extracorpórea,
cardiotomía y sometiendo al paciente a una situación de hipotermia para reducir el
metabolismo celular al máximo y proteger así estructuras vitales.
Puede haber muchas variantes pero las más importantes se realizan por:
■ Comunicación interauricular.
■ Comunicación interventricular.
■ Canal auriculo-ventricular.
■ Tetralogía de Fallot.
■ Transposición de grandes arterias.
■ Tronco arterial.
■ Drenaje venoso pulmonar anómalo total.
■ Insuficiencias y estenosis valvulares.
En quirófano, el niño es sometido a una circulación extracorpórea, cuyo proceso
consiste en derivar las funciones del corazón y los pulmones a una máquina. Es función
de enfermería el conocimiento de la acción de la bomba puesto que la mayoría de las
complicaciones en el postoperatorio van a venir derivadas de ella.
La CEC se fundamenta en 3 principios.
1. Hemodilución.
2. Heparinización.
3. Hipotermia.
VALORACIÓN
El fallo de la bomba cardiaca supone una descompensación en cualquier sistema o aparato. La enfermera debe valorar los signos de fallo del órgano correspondiente de forma precoz.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RC DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA CARDIACA
Complicaciones cardiacas
Consisten en la alteración de la frecuencia, bien por aumento (taquicardia) o por disminución (bradicardia). Estos cambios suelen constituir los primeros signos de una inminente
catástrofe hemodinámica. Las causas de las arritmias son la manipulación del miocardio en
el quirófano, la hipoxia, desequilibrio electrolítico (K, Ca, Mg) y la hipovolemia, entre otros.
Taponamiento
Se produce el aumento de la presión intrapericárdica debido a la acumulación de sangre
que comprime las cámaras cardiacas y, por tanto, limita el llenado ventricular, el volumen
sistólico y el volumen minuto. La presentación del cuadro se describe con hipotensión, ingurgitación yugular, aumento de la PVC, taquicardia, pulso paradójico y bajo gasto cardiaco.
críticos
Arritmias
Síndrome de bajo gasto cardiaco
Es el fallo del corazón como bomba y suele preceder al shock cardiogénico. Se precisa
apoyo inotrópico con drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina,
milrinona).
Los signos más frecuentes a observar son:
■ Taquicardia.
■ Aumento de la PVC.
■ Oligoanuria.
■ Acidosis.
■ Congestión pulmonar por aumento de la presión capilar pulmonar.
Hemorragia. Shock hipovolémico
Tras la cirugía se elimina una cierta cantidad de sangre a través de los tubos de drenaje
torácicos. Este drenado disminuye progresivamente a medida que transcurre el postoperatorio; cuando esto no sucede debemos estar expectantes ante la posible aparición de un
shock hipovolémico.
Los signos que debemos observar son:
■ Disminución de la TA.
■ Taquicardia sinusal.
■ Oliguria.
■ Palidez cutánea, sudoración.
■ Disminución de la PVC.
■ Aumento del débito por los drenajes. Más de 5-10 ml/kg/h.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA CARDIACA
Complicaciones respiratorias
Las complicaciones más frecuentes son atelectasias, derrame pleural e hipertensión pulmonar.
Son frecuentes debido a la manipulación pulmonar durante la cirugía. Lo más importante
es su sospecha y rápido diagnóstico.
Complicaciones renales
Durante el tiempo de bomba, se produce una disfunción renal en el niño debido a la
hipoperfusión tisular. Todo esto acarrea una situación de oligoanuria en el postoperatorio
inmediato, que será solventada con la administración de diuréticos (manitol, furosemida…)
e incluso diálisis peritoneal.
Es muy importante el control de líquidos para no someter a una sobrecarga tanto a la
bomba cardiaca como al riñón por un exceso de volemia. En las primeras 24 horas se someterá al paciente a una restricción hídrica de 50%-60%.
Complicaciones digestivas
Se valorará el peristaltismo a través de la auscultación abdominal para detectar ruidos.
La presencia de sangre en los restos gástricos nos alertará ante una posible hemorragia.
La nutrición será valorada por el médico según la edad del paciente y la clase de cirugía
realizada. La nutrición parenteral se administrará a través de vía central, y si puede ser alimentado con NEDC, se hará a través de SNG.
En las primeras 6 horas de inicio de NEDC se valorará la cantidad de restos gástricos por
posible intolerancia a la alimentación.
Complicaciones neurológicas
Son debidas a la hipoxemia, hipoglucemia, émbolos gaseosos, isquemia del SNC,
desequilibrios electrolíticos y agentes anestésicos.
Alteraciones cutáneas/termorregulación
Se prestará especial atención a cualquier signo de infección (enrojecimiento) en los accesos vasculares y de los drenajes, así como de la herida quirúrgica.
Una buena perfusión capilar va a prevenir la aparición de úlceras por presión. El niño
llega de quirófano hipotérmico debido a la acción de la bomba. El calentamiento se hará
lentamente, con ayuda de mantas de aire. Especial cuidado a mantener una Tª diferencial
menor de 2. La fiebre se tratará de manera precoz.
Marcapasos
Las alteraciones del ritmo son una complicación muy frecuente en el postoperatorio, por
lo que siempre se dejan cables epicárdicos en todos los pacientes. Los cables deben estar
bien insertados, limpios y tapados con apósito estéril, evitando tracciones accidentales. El
generador se encontrará en un punto visible y accesible en la cama del paciente, fijado per-
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RC DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA CARDIACA
fectamente para evitar posibles caídas y desconexiones. Se controlará el funcionamiento del
generador, valorando la función que esté realizando: si se acopla al ritmo del paciente, si sólo
sensa, si está a demanda, o si el paciente es totalmente dependiente del marcapasos.
CUIDADOS GENERALES
La recepción del paciente en la UCC se realizará con dos enfermeras y siguiendo un
orden reglado de actuación:
críticos
Es muy importante el control de las constantes vitales, especialmente de la frecuencia
cardiaca, así como del trazado electrocardiográfico.
■ Conexión del niño al respirador.
■ Control de drenajes torácicos. Puesta a cero y conexión a la succión.
■ Monitorización (FC, TA, PVC, Tª, SatO2) de manera obligatoria, más presiones si las
hubiese.
■ Sistema de orina. Fijación y puesta a cero.
■ Observación del paciente. Registro de constantes.
■ Analítica completa de urgencia (hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría).
■ Control de vías de acceso de líquidos.
■Control de ritmo de infusión de drogas, especial atención a las drogas vasoactivas y
sedación.
■ Auscultación de tórax.
■ Observación neurológica (pupilas).
■ Información a los padres.
■ Rx de tórax.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
■ Las drogas vasoactivas se administrarán exclusivamente por vía central, todas juntas y con especial cuidado de no administrar bolos. Su cambio se realizará con doble
bomba.
■ Vigilancia del drenaje torácico: menor de 5-10 ml/kg/h.
■ Control de coagulación. Aplicación del tratamiento médico (vitamina K, plasma, factores de coagulación…).
■ Reposición de la volemia (plasma, sangre, suero fisiológico…).
■ Administración de óxido nítrico por vía inhalatoria (hipertensión pulmonar).
■ Maniobras de estabilización de la vía aérea (aspiración de secreciones, fisioterapia
respiratoria, nebulizaciones…).
■ Registro y vigilancia de diuresis, no menor de 1-2 ml/kg/h.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA CARDIACA
■ Si hemorragia digestiva, se realizarán lavados gástricos con SSF a temperatura ambiente para evitar una vasodilatación reactiva posterior y aumentar el sangrado.
■ Auscultación abdominal, presencia de ruidos.
■ Suspensión de NEDC cuatro horas antes de la extubación.
■ Monitorización de la perfusión del tejido cerebral.
■ Correcta analgesia para prevenir aumento de las demandas de oxígeno.
■ Prevención de la aparición de escaras con movilización precoz y colchón especial.
■ Si escaras, utilización de apósitos según protocolo de la unidad.
■ Vigilar aparición de complicaciones cutáneas en cables epicárdicos y aguja. Ante
signos de infección en la aguja, se cambiará inmediatamente.
Limpieza diaria, con clorhexidina, de los cables epicárdicos, protegiéndolos después
con apósito estéril.
■ Mantener el cuidado del generador, bien fijo y visible en la cama y con una pila de
repuesto en un sitio totalmente accesible.
■ Cualquier manipulación de las vías se hará con una aplicación previa de soluciones
antisépticas.
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VALORACIÓN
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Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
• Comprobar perfusiones de líquidos y medicación.
• Marcapasos: control electrodo epicárdico, control
del generador.
• Piel y mucosas: prevención de escaras,
prevención infección, perfusión capilar, edemas.
• Termorregulación: control de la fiebre y Tª
diferencial.
• Neurológico: perfusión cerebral, nivel de
conciencia, Glasgow, sedación y relajación
adecuada. Valoración del dolor.
• Digestivo: peristaltismo, distensión abdominal,
hemorragias digestivas, NPT o NEDC.
• Hidroelectrolítico: balance, restricción hídrica
50-60%.
• Renal: observación diuresis y características de
la orina.
• Respiratorio: VM, modo de ventilación, patrón
respiratorio, extubación.
• Cardiovascular: síndrome de bajo gasto, arritmias,
taponamiento cardiaco, hemorragia, shock
hipovolémico
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Suspensión NEDC pre-extubación.
• Analgesia prescrita.
• Uso de manta térmica al ingreso.
• Tratamiento de la hipertermia de manera precoz
con medidas físicas y antitérmicos.
• Evitar aumentos o descensos bruscos de Tª.
• Movilización precoz. Colchón antiescaras.
• Uso de apósitos hidrocoloides en defectos
cutáneos.
• Cuidados dirigidos a prevenir la infección. Frotis
si Infección.
• Mantener volemia.
• Mantenimiento de la Tª diferencial en < 2.
• Cura de heridas (esternotomía, toracotomía).
• Cura acceso de vías y drenajes torácicos.
• Hidratación e higiene de piel y mucosas (pomada
epitelizante ocular).
• Vigilar complicaciones cutáneas en punto de
inserción.
• Cura diaria de los electrodos.
• Precauciones y administración de fármacos
(drogas vasoactivas, antibioterapia, soporte
inotrópico, protector gástrico, analgesia y
sedación, fluidoterapia, diuréticos).
• Mantener el cuidado del generador.
críticos
• Precauciones en la administración de drogas
vasoactivas.
• Lavado gástrico con SSF a Tª ambiente si
hemorragia.
• SNG abierta a bolsa: fijación, características y
cantidad de restos gástricos.
• Cambios posturales.
• Prevenir viscosidad de la sangre.
• Fijación y permeabilidad de la SV.
•M
onitorización del CO2 espirado.
• Fisioterapia respiratoria y nebulizaciones.
• Rx tórax.
•V
erificar presión del balón neumático del TET.
• Aspiración de secreciones.
•R
egistro de parámetros y programación de
alarmas del respirador.
•M
arcapasos temporales.
• Terapia con óxido nítrico.
•O
rdeñe de drenajes.
• Control de fijación y colocación del TET.
• Pemeabilidad y fijación de drenajes torácicos.
• Gasometría y analítica urgente. Control de iones
y glucemia.
• Monitorización de constantes (FC, TA, PVC, Tª
diferencial, SatO2). Trazado ECG.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA CARDIACA
RC DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA CARDIACA
UNIDAD DE CRÍTICOS
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO EN
ECMO (OXIGENACIÓN POR MEMBRANA
EXTRACORPÓREA)
María Jesús Azanza Agoreta/Marta Sierra Aldea
El sistema ECMO es un sistema de soporte vital utilizado en pacientes críticamente
enfermos, con fallo pulmonar o cardiopulmonar reversible, refractario a otros tratamientos
(ventilación alta frecuencia, óxido nítrico, fármacos vasoactivos,...). Sin ser una terapia en sí
misma, permite un soporte cardiorrespiratorio total o parcial durante un periodo de tiempo
suficiente como para que la patología de base mejore, no siendo su objetivo el prolongar
artificialmente una situación irreversible. Una vez canulado al paciente, y bajo circulación
extracorpórea, permite hacer asistencia respiratoria aislada (canulación veno-venosa), oxigenando artificialmente la sangre del paciente en la membrana, o asistencia cardiopulmonar
(canulación veno-arterial), ya que el “by-pass” extracorpóreo mantiene un gasto cardiaco
adecuado, a la vez que disminuye el trabajo del corazón del paciente.
Indicaciones
Las indicaciones de ECMO, tanto para recién nacidos como para pacientes pediátricos,
se basan en criterios de riesgo de fallecer superiores al 80%.
a) Indicaciones neonatales:
● Síndrome de hipertensión pulmonar primaria (persistencia de la circulación fetal)
grave.
● Síndrome de aspiración meconial grave.
● Hernia diafragmática congénita.
● Insuficiencia respiratoria grave, distrés, neumonía…
● Cardiopatías congénitas en situación de insuficiencia cardiaca refractaria o tras
cirugía extracorpórea.
b) Indicaciones pediátricas:
● Imposibilidad de destete de la circulación extracorpórea (la más frecuente) en
pacientes con cardiopatías congénitas intervenidas.
● Situaciones de insuficiencia cardiaca grave con probabilidades de recuperación
o como puente hasta el trasplante cardiaco.
● Neumopatías que conlleven insuficiencia respiratoria grave refractaria a otros
tratamientos.
Contraindicaciones
■ Edad gestacional inferior a 34 semanas o peso menor de 2 kg.
■ Malformaciones congénitas incompatibles con la vida.
■ Evidencia de daño cerebral y/o multiorgánico grave o irreversible.
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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RC DEL NIÑO EN ECMO
VALORACIÓN Y CUIDADOS GENERALES
■ Hemodinámico: se deberán extremar los cuidados de las cánulas, vigilando estrechamente y en todo momento la adecuada colocación y fijación de las mismas. Monitorizar FC, ECG y TA (catéter arterial) de manera continua. Cuando la asistencia
ventricular que ofrece la bomba de la ECMO es alta (gasto cardiaco de la bomba
alto) se puede perder la onda de pulso (flujo sanguíneo no pulsátil), lo que se registrará en la onda de presión arterial (plana). Esto puede dificultar el funcionamiento
y la fiabilidad de los pulsioxímetros. Vigilar signos clínicos de bajo gasto (frialdad y
cianosis acra, relleno capilar lento, oliguria). Vigilar signos de sangrado (alto riesgo,
ya que todos estos pacientes están anticoagulados).
críticos
■ Respiratorio: valorar mecánica respiratoria (presencia de tiraje, bamboleo, polipnea).
Monitorizar SatO2 (pulsioximetría continua). Con frecuencia, aunque no siempre, al
paciente en ECMO se le administrarán relajantes musculares.
■ Renal: monitorización continua de diuresis (sonda vesical). Con frecuencia el paciente en ECMO asocia insuficiencia renal, que en ocasiones obliga a aplicar técnicas de
depuración artificiales. Vigilar sedimento urinario (hematuria).
■ Neurológico: la valoración neurológica del paciente en ECMO es compleja pues suelen estar sedados y relajados. No obstante, y dado el riesgo importante de complicaciones intracraneales, se valorará periódicamente tamaño, simetría y reactividad
pupilar, así como el nivel de conciencia y la respuesta a estímulos en pacientes no
relajados.
■ Gastrointestinal: vigilar adecuada colocación de sonda nasogástrica y tolerancia en
los pacientes con nutrición enteral. Anotar características y volumen de restos gástricos y deposiciones.
■ Metabólico: al ingreso realizar controles analíticos en sangre (hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría) que se repetirán periódicamente según criterio médico. Son necesarios para ayudar a valorar la repercusión del shock en la función de
diferentes órganos, así como para monitorizar la respuesta al tratamiento.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
■ Por el alto riesgo de sangrado de estos pacientes se deberán reducir el número de
aspiraciones (no sobrepasar longitud del tubo endotraqueal). La fisioterapia debe ser
suave. Las manipulaciones y los cambios posturales (cada 2-3 horas) se harán con
mucho cuidado.
■ Además de vigilar la correcta colocación y fijación de las cánulas, se debe colocar la
cabeza en las posturas que no comprometan el flujo a través de ellas (consensuar
con intensivista y cirujano).
■ Anotar periódicamente los parámetros de la bomba (rpm y lpm), vigilando el estado
del circuito extracorpóreo (buen estado de las líneas y sus conexiones).
■ Vigilar temperatura del agua del calentador y condensación de la membrana de oxigenación (lo que empeoraría su funcionamiento).
■ Realizar controles de coagulación “horarios” (determinación ACT): según el protocolo de la unidad se realizarán determinaciones periódicas del tiempo de ACT (generalmente se ajustará entre 150 y 200 sg). Esto es fundamental para ajustar correctamente la dosis de heparina. Se extraerá una muestra de sangre de la línea
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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RC DEL NIÑO EN ECMO
arterial (aproximadamente 2 ml), utilizando para la determinación tubos y analizador
específicos, que deberán estar presentes en la cabecera del paciente en todo momento. Se debe anotar en la gráfica del paciente el volumen de sangre extraído en
las determinaciones.
■ Con cierta frecuencia el paciente en ECMO requerirá la administración de hemoderivados (mantener Hb por encima de 12 g/dl) y plaquetas (mantener plaquetas
por encima de 100.000/mcl). Los hemoderivados deben tener menos de 3 días de
almacenaje.
■ Evitar factores de riesgo de sangrado: limitar aspiraciones, manipulaciones cuidadosas, protectores gástricos, temperatura siempre axilar (evitar sondas rectales de
temperatura central).
■ Para adecuar la volemia en ocasiones será necesaria la administración de coloides
(seroalbúmina) y/o cristaloides (salino fisiológico).
■ En las primeras horas tras la instauración de la ECMO es habitual tener que disminuir la dosis de los fármacos vasoactivos que tuviera previamente el paciente.
■ Con cierta frecuencia será preciso asociar técnicas de depuración renal (generalmente hemofiltración). Las conexiones de las líneas de hemofiltración generalmente
se realizan aprovechando el circuito extracorpóreo de la ECMO (normalmente conectando en la línea arterial).
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VII RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE INGRESO DEL NIÑO CRÍTICO
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VALORACIÓN
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Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
• Medidas generales: valorar confort del paciente.
• Piel y anejos: vigilar púrpura, equimosis y
sangrado. Integridad cutánea.
• Neurológico: Glasgow y pupilas (tener en cuenta
sedación).
• Metabólico: analítica completa. Controles
periódicos.
• Gastrointestinal: colocación SNG. Vigilar restos
gástricos, vómitos, distensión abdominal y
deposiciones.
• Renal: monitorizar diuresis (SV).
• Hemodinámico: FC, TA (preferiblemente
invasiva) y ECG continuo. Pulso y relleno capilar.
Adecuación de las cánulas. Signos de sangrado.
• Respiratorio: signos de dificultad respiratoria
y/o maladaptación al ventilador en intubados,
cianosis, SatO2 continua.
• M
edidas de apoyo psicológico a paciente y
familiares.
• M
antener seguridad y confort.
• M
ontar pesa-camas.
• F
isioterapia respiratoria y motora si la situación
del paciente lo permite.
• C
ambios posturales cada 2 horas.
• C
uidados generales de la piel. Colchón
antiescaras.
• Agrupar tareas y manipulaciones.
• Administrar fluidoterapia pautada.
• S
NG y SV.
• Asistir en canalización arterial y de accesos
venosos centrales.
• E
xtremar cuidados de las cánulas.
• C
uidados generales del paciente intubado.
• Toma de constantes vitales: FC, FR, TA, Tª, SatO2.
críticos
• Cuidados específicos de la hemofiltración.
• Adecuación de las dosis de fármacos vasoactivos.
• Adecuación de la volemia: administración de
crsitaloides/coloides.
• Evitar factores de riesgo de sangrado.
• Adecuación de las cifras de hemoglobina y
plaquetas.
• Realizar controles de coagulación horarios
(determinación ACT).
• Vigilar temperatura del agua del calentador y
condensación de la membrana de oxigenación.
• Anotar parámetros de la bomba (rpm y lpm).
Vigilar líneas del circuito.
• Adecuar colocación de la cabeza. Evitar
acodamientos de las cánulas.
• Reducir número de aspiraciones (riesgo
sangrado). Fisioterapia suave.
• Monitorización.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Adecuación de los parámetros del ventilador.
• Recepción del paciente.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO EN ECMO
RC DEL NIÑO EN ECMO
UNIDAD DE CRÍTICOS
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11/2/10 20:46:44
RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
EN LA POST-ANESTESIA INMEDIATA
Beatriz Delgado Cabezas
El niño es un paciente especial en el que casi todas las intervenciones y/o manipulaciones se realizan bajo anestesia general o sedación. Ambas técnicas implican un
proceso de recuperación que necesita cuidados; llevándose a cabo medidas encaminadas a lograr un despertar adecuado y seguro del paciente.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN LA ATENCIÓN POST-ANESTÉSICA
En este proceso de cuidados en la post-anestesia inmediata, se incluye a todo niño que
haya pasado por un procedimiento quirúrgico (programado o urgente) o haya sido sometido
a manipulaciones que requieran una recuperación anestésica, y no precisen de ingreso en
unidades de cuidados críticos.
Los criterios de atención post-anestésica son:
■ El paciente debe ingresar en ventilación espontánea sin soporte mecánico ventilatorio aunque puede necesitar apoyo con medidas no invasivas tales como gafas
nasales o mascarilla.
■ El período de recuperación anestésica no debe exceder un tiempo máximo estimado
en unas cuatro horas.
■ El niño no debe requerir del manejo de medicación especial en perfusiones continuas
tales como: drogas vasoactivas, heparina, bicarbonato, insulina… u otros fármacos,
que no siendo de perfusión continua, precisen de una valoración prolongada tras su
administración, como pueden ser antihipertensivos, antiepilépticos…
VALORACIÓN
■ Ventilación: lo primero que hay que tener en cuenta es la capacidad del niño para
mantener una ventilación autónoma, valorando que la vía aérea esté permeable (observando que el aire entra sin ruido, sin obstrucción) y la dinámica ventilatoria (FR
adecuada a su edad y situación pre y post-anestésica, profundidad de la respiración,
uso de músculos accesorios, si es capaz de toser libremente y llorar enérgicamente
o, por el contrario, se advierte dificultad en la respiración e incluso apneas y obstrucción). Se valorará la SatO2 con pulsioximetría, y, de esta forma, la necesidad de
oxígeno suplementario para mantener SatO2 mayor de 92% con aire ambiente.
■ Nivel de conciencia: se valorará si está completamente despierto y responde a la
llamada, a su nombre, o a estímulos o, en caso extremo, no responde.
■ Circulación: se valora mediante la toma de TA y FC, además de otros signos como
son los pulsos periféricos, color y temperatura del paciente, siendo estos últimos de
mayor accesibilidad e inmediatos.
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■ Actividad: se tendrá en cuenta si los movimientos que realiza el paciente son voluntarios o ante órdenes, si son involuntarios o si es incapaz de realizar ningún movimiento.
críticos
CUIDADOS GENERALES
Cuidados primarios
■ Oxigenoterapia.
■ Vigilancia y monitorización continua de las constantes vitales: SatO2, FC, FR, TA,
Tª. La monitorización continua del paciente no exime de la vigilancia exhaustiva de
éste.
■ Detección de posibles complicaciones inmediatas:
● Riesgo de depresión respiratoria por efectos residuales de agentes anestésicos.
● Riesgo de hemorragia postoperatoria. Signos de alarma: derrame hemático a
través de los drenajes, sangrado a través de la herida quirúrgica, modificación
acusada de las constantes vitales.
● Riesgo de hipovolemia. Signos de alarma: hipotensión, presiones bajas, oligo/
anuria, edemas.
● Dolor postoperatorio: valorado con escalas específicas como la Escala del llanto
y la EVA (Anexo 11). Según la edad, podremos valorar de forma objetiva el dolor
y poner el tratamiento adecuado. El control y manejo del dolor en el paciente
pediátrico se puede hacer mediante analgesia pautada y/o bombas de infusión
continua (PCA).
Cuidados secundarios
■ Cuidados del catéter endovenoso (fijación, control y retirada si procede).
■ Administración de fármacos y control de sueroterapia.
■ Cuidados de los drenajes (si existieran).
■ Valoración de la primera micción o de la permeabilidad de la sonda en caso de poseer sonda vesical.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Atención al paciente tras manipulación de la vía aérea superior
Existen situaciones en las que hay que prestar especial atención a la ventilación en el
despertar post-anestésico. Una de estas situaciones es la de los pacientes que han sido
sometidos a una manipulación de la vía aérea superior, pues pueden experimentar una inadecuada ventilación.
Los diagnósticos son muy amplios, pudiendo abarcar desde patologías obstructivas
como amigdalitis, adenoiditis o glosoptosis, o bien, malformaciones o síndromes que impliquen la posibilidad de ventilación inadecuada como fisuras palatinas o el síndrome de Pierre
Robin, caracterizado por retrognatia y micrognatia.
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
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La complicación más frecuente a valorar en este tipo de pacientes es el riesgo de depresión respiratoria secundario a obstrucción de la vía aérea superior o apneas prolongadas.
Así, se debe tener en cuenta:
■ La ventilación del paciente, teniendo en cuenta permeabilidad y dinámica ventilatoria.
■ Vigilancia y monitorización continua de constantes vitales, al igual que en el resto de
pacientes, prestando especial atención en éstos a la SatO2 y FR.
Atención al paciente tras la realización de cateterismo cardiaco
Los pacientes pediátricos pueden necesitar procedimientos de cateterismo cardiaco para
diagnóstico o terapéuticos (estudio electrofisiológico, ablación por radiofrecuencia y cierre
percutáneo de CIA y DAP mediante dispositivo de Amplatzer).
La principal complicación que se debe valorar en estos pacientes es el riesgo de hemorragia postoperatoria debido a la manipulación de las vías arteriales y venosas de grueso
calibre.
Así, se debe tener en cuenta:
■ Valorar la perfusión distal de la/s extremidad/es puncionadas, generalmente las inferiores dado que la principal vía de acceso son las arterias y venas femorales:
● Pulsos distales.
● Temperatura.
● Sensibilidad.
● Coloración.
● Relleno del lecho ungueal.
■ Valorar punto/s de punción/inserción de catéter.
■ Valorar posibles alteraciones ECG y del resto de constantes, ante la búsqueda de
signos indicativos de pérdida abundante de sangre.
FINALIZACIÓN DE LOS CUIDADOS POST-ANESTÉSICOS
INMEDIATOS
Se podrá considerar que ha finalizado el proceso de cuidados en el niño en la postanestesia inmediata cuando se cumplen unos criterios en las escalas de recuperación postanestésica, como puntuación mayor o igual a 8 en el test de Aldrete modificado, aunque este
test tiene una limitación que es conocer la PA pre-anestésica para valorar la circulación; por
ello, se puede utilizar la escala de Steward modificada (ambas escalas pueden consultarse
en el Anexo 15), que en la valoración de dicho parámetro se basa en los pulsos periféricos,
color del paciente y la presencia de sangrado.
Así, tras tener en cuenta dichos criterios y valorar una recuperación adecuada y segura
del niño, se puede considerar la finalización del proceso de despertar anestésico.
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• Actividad: movimientos voluntarios o ante órdenes,
si son involuntarios o si es incapaz de realizar
ningún movimiento.
• Circulación: TA y FC, pulsos periféricos, color y Tª
del paciente.
• Nivel de conciencia: responde a la llamada, a su
nombre, o a estímulos o, en caso extremo, no
responde.
• Ventilación: autónoma, vía aérea permeable, la
dinámica ventilatoria, SatO2.
VALORACIÓN
Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico
CUIDADOS ESPECÍFICOS
– Coloración.
– Relleno del lecho ungueal.
• Cuidado de los drenajes (si existieran).
• Valoración de primera micción o de la
permeabilidad de la SV, si tiene.
críticos
– Posibles alteraciones ECG y del resto de
constantes, signos indicativos de pérdida
hemática abundante.
– Punto/s de punción/inserción de catéter.
– Sensibilidad.
– Temperatura.
– Pulsos distales.
– Perfusión distal de la/s extremidad/es
puncionadas:
•R
iesgo de hemorragia postoperatoria por
manipulación de las vías arteriales y venosas de
grueso calibre.
Cateterismo cardiaco
– Vigilancia y monitorización continua de
constantes vitales, con especial atención en
SatO2 y FR.
– Ventilación, permeabilidad y dinámica
ventilatoria.
Manipulación de vía aérea
• Valorar riesgo de depresión respiratoria.
• Administración de fármacos y control de
sueroterapia.
• Cuidados del catéter endovenoso (fijación, control
y retirada si procede).
Cuidados secundarios
• Dolor postoperatorio: Escala del llanto y EVA.
Analgesia pautada y/o bombas de infusión
continua (PCA).
–R
iesgo de hemorragia postoperatoria. Riesgo
de hipovolemia.
– Riesgo de depresión respiratoria.
• Detección de posibles complicaciones inmediatas:
• Vigilancia y monitorización continua de constantes
vitales: SatO2, FC, FR, TA, Tª.
• Oxigenoterapia.
Cuidados primarios
CUIDADOS GENERALES
Tras procedimiento quirúrgico (programado o urgente) o manipulaciones que requieran una recuperación anestésica
y no precisen de ingreso en unidades de cuidados críticos
CRITERIOS DE INGRESO:
RC DEL NIÑO EN LA POST-ANESTESIA INMEDIATA
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UNIDAD DE CRÍTICOS
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