Presentación de PowerPoint - Sociedad Mexicana de Salud Pública

Incorporación a servicios de
salud de poblaciones
vulnerables
Dra. Andrea González Rodríguez
19 de noviembre del 2015
Mesa: Nuevos enfoques y estrategias para mejorar el acceso y lograr el abordaje
del VIH como una enfermedad crónica de tratamiento urgente
Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Salud Pública
Objetivos
Revisar evidencias recientes sobre el uso
prevención del VIH y su implementación.
de los ARV en la
Describir algunas características de la epidemia
especificas de la Ciudad de México.
en poblaciones
Identificar los principales retos del Sistema de Salud para el control
de la epidemia de VIH/SIDA .
Antecedentes
Las personas con apego a tratamiento ARV y en control virológico
reducen la transmisión del VIH hasta en un 96%. (Cohen, 2011)
Una estrategia de detección universal de VIH anclada con acceso
inmediato a Tx ARV llevaría a la epidemia de una fase de crecimiento
a una fase de eliminación de la epidemia en 5 años; reducción de
incidencia y mortalidad a 0.1% en 10 años; y reducción de
prevalencia generalizada a menos de 1% en 50 años. Modelo
matemático (Granich, 2009)
La reducción en la carga viral comunitaria está asociada con la
reducción de nuevas infecciones de VIH en San Francisco. El Tx ARV
tomado de manera regular puede reducir la transmisión del VIH a
nivel poblacional. (Moupali, et al., 2010)
Antecedentes
76% de pacientes inician tratamiento de manera tardía en
América Latina (con menos de 200 CD4/ml) (Crabtree, 2011).
• 55% se realizaron la prueba de manera tardía (“late
testers”).
• 45% ya conocían su resultado más de 6 meses antes de
iniciar tratamiento (“late presenters”).
La profilaxis pre-exposición con ARV (PrEP) con apego
adecuado tiene una efectividad de prevención del VIH entre
hombres que tienen sexo con hombres (HSH) del 100%. (Grant
et al; iPrEx OLE, 2014)
Tratamiento como Prevención
El factor de riesgo mas alto para transmisión es la carga viral
ARV reduce carga viral a indetectable
Estudios en transmisión materno infantil es prueba de concepto
Estudios en parejas serodiscordantes confirman la incorporación
temprana a tratamiento de las personas con infección por VIH
reduce la transmisión.
Definiciones Operativas
Diagnóstico
Diagnóstico integral de VIH
Es la detección y confirmación de la presencia del VIH en una
persona, así como la determinación de la condición inmunológica y
virológica que presenta al momento del diagnóstico.
Detección oportuna
Infección por VIH y conteo de linfocitos CD4 igual o mayor a 350
células por μl de sangre.
Detección No oportuna
Infección por VIH y conteo de linfocitos CD4 entre 200 y 350células
por μl de sangre.
Detección tardía
Infección por VIH y conteo de linfocitos CD4 menor a 200 células
por μl de sangre.
Continuo de prevención, atención
y tratamiento del VIH:
Cascada de implementación
Pruebas
Diagnostico
Referencia
Atención
Clínica

Retención
Apego
VIH
Supresión viral
¿Qué pasa en México?
Un porcentaje elevado inician ART en etapas avanzadas
Aproximadamente la mitad de los que inician tarde lo hacen así aún
habiendo conocido su diagnostico al menos 6 meses antes
Evidencia de perdida de seguimiento después de diagnostico
Alta eficacia en supresión viral en los que ya están en atención
Cascada de México 2012
Transmisor (carga viral detectable)
No transmisor (carga viral indetectable)
<400
<400
<400
<400
<400
Personas que
viven con VIH
Diagnosticadas
con VIH
Retenidas en
atención
N= 210,000
N= 108,152
N= 93,166
Personas en Carga Viral
Tx ARV
indetectable
<400
N= 84,146
N= 41,200
26% tienen
Carga viral indetectable
Fuente: La atención médica a las personas que viven con VIH/SIDA: la cascada de México. Dr. Carlos Magis, Director de Atención Integral de CENSIDA, et. al.
Total de pruebas de VIH por año, en la
Clínica Especializada Condesa
25,000
Proporción :
15.2%2
Positivos:
2,876
Proporción :
15.8%2
Positivos:
2,493
20,000
Proporción:
11.5%1
10,000
Proporción :
6.4%2
Positivos:
235
6,398
3,450
2,850
18,927
12,029
8,820
5,000
22,756
15,827
Proporción :
11.6%2
15,000
Proporción :
13.2%3
Positivos:
2,995
Proporción :
4.1%2
Positivos:
185
Proporción :
4.4%3
Positivos:
239
5,420
2,691
3,656
4,502
2012
2013
0
2006
2007
2008
2009
Consejería
2010
2011
Otros Programas 4
Fuente: Sistemas de Información de la Clínica Especializada Condesa
1.Datos 2010: Suma de pruebas realizadas a Hombres y Mujeres entre el total de Positivos. Abstract THPE0288 “Toward real time HIV/STI diagnosis in the HIV/AIDS
program of Mexico City (HIVPMC”. L. Juárez-Figueroa; J. Arellano; P Iracheta; A. González. XVIII AIDS Conference.
2.Datos 2011, 2012 y 2013: Laboratorio Especializado Condesa.
3.Datos de enero a diciembre de 2014. Laboratorio Especializado Condesa.
4. Reclusorios, hospitales y otras clínicas
2014
Niveles de CD4
al momento de la detección
n= 3,234 detecciones
15.0%
Más de 500
43.3%
Entre 200 y 500
34.7%
Menos de 200
Sin CD4 de inicio
0.0%
6.9%
5.0%
10.0%
Fuente:
Sistemas de información. Laboratorio Especializado al 31 de diciembre de 2014
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
40.0%
45.0%
Pacientes activos* en la
Clínica Especializada Condesa (CEC) 2008-2020
18,000
16,000
14,000
De enero a
diciembre 2014
10,064
pacientes
activos
Los pacientes
crecerán a una tasa
anual promedio del
13.2%
16,204
15,182
14,160
13,137
12,114
11,090
12,000
10,064
10,000
9,114
8,021
8,000
7,266
5,381
6,000
5,359
3,870
4,000
2,000
0
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Estimación regresión lineal
*Se incluyen pacientes VIH positivos en control sin ARV, y pacientes que reciben tratamiento antirretroviral. Estimación con base a los datos del 31 de diciembre de 2014.
Fuente: Sistema SALVAR. Sistemas de Información de la Clínica Especializada Condesa
2020
Atención de pacientes de reciente
diagnóstico en 2014 en Ciudad de México
2,995
resultados
positivos
en
consejería
254 con
tratamiento
ARV previo
2,309
(84.2%)
valoraciones
2,741
nuevas
detecciones
médicas
432
perdidos
(15.7%)
1,201
Ingresos a
atención
(52%) en la
CEC
896
inicios de
tratamiento
ARV (74%)
620 (26.8%)
referencias a
otras
instituciones
488 (21.1%)
perdidos
920
perdidos
(33.5%)
Prevalencias de VIH de grupos atendidos en CEC y razón
de pruebas de VIH por paciente detectado 2013
Clínica Especializada Condesa
Tipo de población
Mujeres Transgénero
n= 1,300
Hombres Trabajadores Sexuales
n= 627
HSH
n= 15,547
Mujeres Parejas de hombres VIH positivos*
n= 7,110
Hombres privados de su libertad*
n= 33,000
Mujeres privadas de su libertad*
n= 3,000
Prevalencia de
VIH
Razón
VIH+ / # de pruebas
41%
1 en 2.5
37%
1 en 2.5
19%
1 en 5
3%
1 en 33
1%
1 en 100
1.1%
1 en 91
0.22%
1 en 455
Mujeres embarazadas - D.F.
Clínicas del metro n= 6,096
Clínicas de jurisdicciones sanitarias n= 8,173
Pruebas de detección n= 14,269
*Prevalencia del Proyecto “Ponte a Prueba” 2010-2014.
Mujeres en México (ENSANUT 2012**)
0.07%
0.23%
1 en 1,428
1 en 435
**Seroprevalencia de VIH en población mexicana de entre 15 y 49 años: resultados de la Ensanut 2012. Artículo revista Salud Pública de México / vol. 56, no.
4, julio-agosto de 2014
Intervenciones de prevención en grupos
específicos de población
Consejería y detección
Test and Treat



Positivos con parejas negativas
Trabajadores sexuales hombres
Trabajadoras sexuales transgénero
Asesoría con acompañamiento de pares

Personas que viven con VIH
Reclutamiento activo en sitios de encuentro
o
o
Trabajadores sexuales hombres
Trabajadoras sexuales transgénero
Prevención de trasmisión perinatal (detección y tratamiento profiláctico)
o
Mujeres embarazadas
PPE en victimas de violencia sexual, relaciones de alto riesgo en HSH y riesgo ocupacional
Distribución de condones en poblaciones clave
Promoción de uso de condón en población general
Las 2 epidemias
Las mujeres viven en un contexto
de alta vulnerabilidad social y
económica; mientras que los
hombres se caracterizan por tener
mayores comportamientos de
riesgo sexuales. Ambos sexos
enfrentan desventajas sociales
significativas y estigma.
En México, el 47,1% de las
mujeres ha experimentado alguna
forma de violencia por parte de su
pareja, el 29,9% física o sexual.
Fuente: Sergio Bautista-Arredondoa, Edson Servan-Moria, Fenella Beynona, Andrea
Gonzalezb, Patricia Volkowc La descripción de dos epidemias: Diferencias de
género en características socio-demográficas y actividades sexuales de riesgo
en personas con VIH en la Ciudad de México. México, D.F 2012.
aINSP bPrograma de VIH/Sida de la Ciudad de México c INCAN
Mujeres
(n=319)
Hombres
(n=1438)
Educación: 6 años o menos
38%
10%
Educación: 9 años o menos
70%
26%
Educación: 10 años o más
30%
72%
Estatus Civil: soltera
34%
Estatus civil: Casada/Pareja
41%
estable
Estatus Civil: viuda
17%
Hijos
82%
Lengua indígena
11.7%
Salario Promedio Último
USD $175
mes
Migración
2.6%
90%
Identidad Sexual
Hetero
Trabajo sexual
3.9%
Nunca usan condón
69.2%
Infectado por su pareja
69.6%
estable
73%
23%
0.5%
12%
6.8%
USD $399
11.8%
81% Homo
19.4%
49.9%
44.0%
Salud Mental / Clínica Integral Transgénero
Servicios Generales:
•
•
•
•
3 Psiquiatras, 2 Psicólogos.
2 Endocrinólogos
1 Ginecólogo
2 Enfermeras
• Servicio de Radiología
• Laboratorio Especializado
• Especialista en VIH-SIDA
Proporción de uso de Terapia Hormonal
Mujeres Transgénero
Hombres Transgénero
34%
66%
Con terapia hormonal = 661 pacientes
Sin terapia hormonal
39%
61%
Con terapia hormonal = 97 pacientes
Sin terapia hormonal
Salud Mental / Clínica Integral Transgénero
Prevalencia de VIH por Género
n=724
Atención continua a mujeres Transgénero
infectadas por VIH recibiendo atención en la CEC
1
N=224
0.9
40%
100%
N=194
87%
N=194
87%
N=175
78%
0.8
0.7
30%
Proporción
0.6
0.5
20%
41%
(299)
10%
0.4
0.3
n= 76
1.3%
(1)
0.2
0.1
0
VIH +
0%
H a Mujer
M a Hombre
ART
Retained in
Care
HIV-VL<200
Enfoque en Poblaciones clave
Información certera en población general
Intervención específica para cada población
Distribución de condones
Disminución de daños en la salud
Reducción de daños en usuarios de drogas de
mayor impacto
Ampliación de cobertura de servicios de salud
sexual y reproductiva
Accesos a
servicios
de salud
Factores
biológicos
Poblacione
s Clave
Redes de
transmisión
ARV para prevención: Una estrategia multicomponente
Aumentar la detección
Enlace a atención
Inicio de ARV
Apoyo a adherencia
Prevención positiva
Intervencion
es
altamente
eficaces
Programa Punto Seguro
Inicialmente proyecto de investigación enfocado en Hombres Trabajadores Sexuales
(HTS) y con Múltiples Parejas (MP)
Colaboración entre la Universidad de Brown, el Instituto Nacional de Salud Pública, la
Clínica Condesa, y los National Institutes of Health (NIH)
Objetivos específicos
1. Verificar la factibilidad y aceptabilidad del uso de incentivos no monetarios para
incentivar cambios de comportamiento entre HSH con comportamientos sexuales
de riesgo en la Ciudad de México.
2. Obtener estimaciones de los efectos de los incentivos no monetarios sobre
resultados primarios: el reporte de uso de condón, el reporte del número de
parejas sexuales, asistencia a pláticas de prevención.
3. Examinar el grado en el que los incentivos no monetarios impactan en resultados
secundarios: incidencia de casos de ITS.
Resultados
Entre 2011 y 2015 se han incorporado 770 hombres al Programa de Punto Seguro. De enero a
noviembre de 2014 se han detectado 41 hombres con VIH y se incorporaron al Programa 179.
21
Programas de Usuarios de Drogas y de Punto Seguro
para Hombres Trabajadores Sexuales
Programa de Usuarios de Drogas
En colaboración con el Instituto para la Atención y Prevención de las Adicciones de la Ciudad de México
(IAPA), el Centro de Atención y Prevención de las Adicciones de la Delegación Gustavo A. Madero (CAPAGAM), el Hospital de Atención Toxicológica Venustiano Carranza y 42 Centros de Rehabilitación distribuidos
en las 16 delegaciones de la ciudad de México; el Programa de Reducción de Daños realizó de enero a
octubre de 2014 las siguientes pruebas de detección de ITS.
Prueba
# pruebas
VIH
Mujeres
Hombres
Mujeres Trans
Prevalencia
+
-
Total
+
-
Total
+
-
Total
%
5,274
6
1,752
1,758
19
3,492
3,511
1
4
5
.5
VHC
1,503
4
671
675
14
809
823
0
5
5
1.2
VHB
1,596
8
747
755
2
834
836
0
5
5
.6
TP (VDRL+)
1,481
58
651
709
8
759
767
2
3
5
4.6
Fuente: Datos proporcionados por el Programa de Reducción de Daños al 31 de octubre de 2014
Atención de VIH en el Sistema Penitenciario
de la Ciudad de México
Estrategia de concentración de los pacientes con VIH con el fin de facilitar la atención médica
basado en el principio de equivalencia.
Centro de Readaptación de Santa Marta Acatitla:

1991: 15 pacientes.

1993: 20 pacientes.
 De una población total de 6,000 internos.

Enero, 2009: 82 pacientes.
 55 recibían TAR.
 36.4% con carga viral indetectable.
 54.5% con adecuado apego al tratamiento.
De febrero de 2009 a junio de 2015 se ha atendido a 509 internos, 37 internas y a 6 adolescentes.
En la actualidad la población varonil con VIH es de 215 internos y la femenil de 15 internas (89% en
control virológico)
En 2015 se han realizado más de 30,000 pruebas de VIH, la mayoría fueron oportunas.
Olivero JM, Roberts JB. AIDS Soc. 1995 Jul-Aug;6(4):4.
Fuente: Programa de detección y atención de VIH e ITS en centros penitenciarios, CEC, 2009-2015
Programa de detección en centros penitenciarios del DF
En 2010, el componente de detección se llevó a cabo en los siguientes centros:





Anexo Oriente (N=365)
Centro Femenil de Santa Martha (N=1,588)
Centro Femenil de Tepepan (N=292)
Reclusorio Sur (N=7,909) y
Reclusorio Norte (N=9,550)
En 2011, se llevó a cabo en el CERESOVA (N=1,903), en 2012, en el Reclusorio
Oriente (N=5,850) y en 2014, en la Penitenciaría de Santa Martha Acatitla
(N=1,768).
Con esto, se abarcó a más del 90% de la población total en reclusión del Distrito
Federal y al 100% de las mujeres.
De 2010 a 2014, se han hecho 37,450 pruebas.
Fuente: Programa de detección y atención de VIH e ITS en centros penitenciarios, CEC, 2009-2015
Uso de sustancias (2010)
Fuente: Bautista A., Sergio (INSP)
Diagnóstico y Atención de personas
con infección aguda por VIH
Pacientes diagnosticados durante 2014:
63
No Reactiva
Edad:
Media 27 años
50% <25 años
38.1% pareja estable al momento del
diagnóstico
23.8% pareja serodiscordante
30% refería haber tenido una pareja (+)
previa
14.3% ejerce trabajo sexual
Media de inicio de vida sexual: 16.6 años
Media de número de parejas en el último
trimestre: 10.6 (1-120)
ELISA3 en pooles de 4
muestras:
VIH Ag/Ac (+ en infección
reciente*)
Hepatitis B y C
Anti-TP**
*Confirmación con Carga
Viral de VIH 1
**V.D.R.L. en Anti-TP+
Asesoría y acompañamiento de pares
Objetivo:
Brindar asesoría y acompañamiento a personas de reciente diagnóstico por parte de un proyecto de
la Sociedad Civil Organizada para la integración a Servicios de Salud y Seguimiento Médico que
reduzca el índice de perdida y presentación tardía.
Entendemos por par, una personas que comparte un diagnóstico y cuenta con habilidades y
conocimiento en la utilización de servicios médicos y de salud para personas con VIH.




Personas contactadas vía telefónica
Asesorías personalizadas
Participaciones en sesión de grupo
Personas en talleres psicoafectivos
Total de personas atendidas
de enero a diciembre 2014*
Total de personas atendidas
de enero a diciembre 2013*
3,566
Hombres
Hombres
1,985
2,194
517
Mujeres
153
215
Mujeres
95
Mujeres trans
38
Personas Transgénero
0
54
0
500
Fuente: *Datos proporcionados por ASPAR al 31/Dic/2014
1000
1500
2000
1,000
2,000
Asesorias 4,178
3,000
4,000
Pacientes 2,401
Asesoría y acompañamiento de pares
Objetivo:
Brindar asesoría y acompañamiento a personas de reciente diagnóstico para la integración a Servicios
de Salud y Seguimiento Médico que reduzca el índice de perdida y presentación tardía.
Entendemos por par, una personas que comparte un diagnóstico y cuenta con habilidades y
conocimiento en la utilización de servicios médicos y de salud para personas con VIH.




Personas contactadas vía telefónica
Asesorías personalizadas
Participaciones en sesión de grupo
Personas en talleres psicoafectivos
Total de personas atendidas
de enero a diciembre 2014*
Total de personas atendidas
de enero a diciembre 2013*
3,566
Hombres
Hombres
1,985
2,194
517
Mujeres
153
215
Mujeres
95
Mujeres trans
38
Personas Transgénero
0
54
0
500
1000
1500
2000
Fuente: *Datos proporcionados por ASPAR al 31/Dic/2014
1,000
2,000
Asesorias 4,178
3,000
4,000
Pacientes 2,401
Conclusiones
Para optimizar el tratamiento ARV se requiere incrementar la
cobertura de pruebas de VIH y facilitar acceso a la atención médica.
Los programas de detección deben considerar las características de
las poblaciones con prevalencias alta y baja y deben acompañarse de
estrategias de alcance e integración a servicios.
En las poblaciones clave, las personas seronegativas deben
incorporarse a los servicios de prevención con énfasis en las parejas
de quienes son positivos.
Conclusiones
En los servicios de salud debe haber oferta universal de la prueba de
VIH. Esta obligación resulta indispensable en mujeres embarazadas y
con displasias cervicales, personas con diagnóstico de TB y de otras
ITS.
Los algoritmos de detección deben incorporar los avances
tecnológicos, específicamente las herramientas costo-efectivas y que
reducen el tiempo de diagnóstico.
Con programas exitosos de diagnóstico es posible contener la
epidemia de VIH en primer nivel de atención.
www.condesadf.mx