Def- Psicopatología VIH 2010 Ochoa

PSICOPATOLOGÍA EN
PACIENTES VIH+
Medicación psicotropa
Enriqueta Ochoa Mangado.
Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario Ramón y Cajal.
TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS
ASOCIADOS AL VIH
• 1-Alteraciones neuropsiquiátricas como delirium o
demencia secundarias a la afectación directa del SNC o
a complicaciones secundarias al VIH o a otras
infecciones asociadas.
• 2-Por los efectos directos de la sustancia psicotropa
(opiáceos, cocaína, benzodiacepinas, alcohol) sobre el
organismo en drogodependientes, ya sea intoxicación o
abstinencia.
• 3-Secundarios a trastornos de personalidad con
impulsividad o a condiciones de marginalidad, con
dificultad para a adecuarse a normas de convivencia y
a los límites que supone la relación médico-paciente.
TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS
ASOCIADOS AL VIH
• 1-Alteraciones neuropsiquiátricas:
– demencia
– trastorno neurocognoscitivo leve
– delirium
– síndromes depresivos
– otros trastornos psiquiátricos
1-ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
SECUNDARIAS A AFECTACIÓN DIRECTA
DEL SNC. Complejo Demencia-Sida
• El VIH produce afectación directa e indirecta del SNC.
• Se traduce en diferentes síndromes psiquiátricos asociados a la
evolución de la enfermedad o como una primera expresión de la
infección.
• El Complejo Demencia-Sida cursa con disfunción cognitiva,
motora y conductual. Suele aparecer después de la presentación
de infecciones oportunistas (aunque también puede presentarse
en pacientes asintomáticos, como primera manifestación de la
infección por el VIH). Tiene características de demencia
subcortical (inatención, pérdida de memoria, bradipsiquia,
apatía). Pueden aparecer alteraciones de la conducta en relación
con sintomatología psicótica. La prevalencia: 4-66%.
1-ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
SECUNDARIAS A AFECTACIÓN DIRECTA
DEL SNC. Trastorno neurocognoscitivo leve
• Trastorno neurocognoscitivo leve asociado al VIH
cursa con dificultades de concentración, fatigabilidad
y dificultad para recordar las cosas.
• La neuropsicología revela dificultades en el
procesamiento de la información, atención dividida y
problemas de abstracción.
• Su prevalencia varía según el estadío de la infección,
así es 9% en grupos asintomáticos y mayor del 50% en
pacientes con deterioro general.
1-ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
SECUNDARIAS A AFECTACIÓN DIRECTA
DEL SNC. Otras
• Delirium asociado como manifestación de demencia o debido a
infecciones oportunistas o neoplasias.
• Otros trastornos psiquiátricos descritos con menor frecuencia
asociados al VIH son psicosis depresiva, manía, trastorno
obsesivo-compulsivo, psicosis esquizofreniforme y psicosis
paranoide.
• Los síntomas psicóticos más frecuentes son ideas delirantes,
alucinaciones auditivas, ansiedad y agitación. Su aparición
requiere una rápida intervención terapéutica, junto a la
evaluación de un posible trastorno intercurrente.
1-ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
SECUNDARIAS A AFECTACIÓN DIRECTA
DEL SNC. Síndromes depresivos
• Son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en VIH. La
prevalencia de síntomas depresivos: 10-56% (en población
general: 3-5%).
• Pueden ser:
– de naturaleza orgánica
– reactivos a las consecuencias psicosociales de la infección
• La mayoría aparecen con la identificación de la seropositividad
o al desarrollar alguna enfermedad relacionada con el VIH,
pero pueden preceder al conocimiento de la infección.
ALTA VULNERABILIDAD A LOS
SÍNDROMES DEPRESIVOS POR:
• El curso crónico, no tratamiento etiológico y alta
morbilidad.
• Repercusiones sociofamiliares que conlleva la
infección con posible rechazo familiar, laboral y social.
Este va generalmente ligado a la desaprobación de
hábitos de vida.
• Las relaciones de pareja y familiares se cuestionan con
temor al contagio y rechazo.
• Las relaciones sexuales pueden conllevar sentimientos
de ansiedad, miedo y culpa.
• Un escaso apoyo social y frecuentes conflictos sociales
se asocian con altos niveles de depresión.
SUICIDIO Y SIDA
• Elevado riesgo de suicidio (15-20 veces más que no VIH).
• Factores que incrementan el riesgo de suicidio:
– antecedentes de psicopatología previa,
– consumo de sustancias,
– cambios psicosociales como la pérdida de apoyo familiar, la
disminución o pérdida de la actividad laboral, la pérdida de
amigos y de relaciones sentimentales,
– antecedentes de intentos de suicidio previos.
• Los trastornos depresivos son las alteraciones mentales con mayor
incidencia de suicidio, y el riesgo de suicidio es mayor tras
notificar la infección, por lo que se debe permitir al paciente que
hable de sus miedos, y ayudarle a manejar los sentimientos de
aislamiento y abandono.
DIAGNOSTICO SINDROME DEPRESIVO
• Dificulta el diagnóstico el solapamiento de síntomas propios de la
infección como fatiga, anorexia, pérdida de peso e insomnio y que
pueden ser también manifestaciones de la depresión.
• En enfermedad avanzada, el diagnóstico de depresión sólo se hará
si aparecen otros síntomas afectivos con mayor significación
clínica como ánimo depresivo, apatía, anhedonia, sentimientos de
culpa o minusvalía, o ideas de suicidio.
• Evaluación de los síntomas cognitivos de la depresión como la
atención-concentración, las alteraciones del pensamiento y
memoria, para diferenciarla de un deterioro cognitivo.
• Las quejas subjetivas respecto a alteraciones del funcionamiento
cognitivo pueden estar en relación con el consumo de sustancias.
TRATAMIENTO SINDROME DEPRESIVO
• Tratamiento farmacológico y psicoterapéutico.
• Tratamiento farmacológico indicado en depresión mayor y en
cuadros depresivos orgánicos.
• El tratamiento farmacológico (ISRS, nuevos antidepresivos) es
eficaz en la mejoría de la depresión y en la percepción de los
síntomas físicos de la enfermedad.
• Como pauta general la medicación debe iniciarse a dosis bajas y
subir a dosis terapéuticas, evitándose los fármacos
anticolinérgicos por su repercusión en los déficit cognitivos, el
riesgo de desencadenar delirium y sequedad de mucosas que
predispone a infecciones oportunistas.
• Los ISRS son de primera elección.
• También mu utilizados la mirtazapina, velanfaxina.
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y
PROBLEMÁTICA PSICOLOGICA EN VIH
• 2-Por los efectos directos de la
sustancia psicotropa (opiáceos, cocaína
u otros estimulantes, benzodiacepinas,
alcohol) sobre el organismo en
drogodependientes, ya sea intoxicación
o abstinencia.
2-EFECTO DIRECTO DE LA SUSTANCIA
PSICOTROPA: INTOXICACIÓN/ABSTINENCIA.
• La evaluación de los dependientes de sustancias que
presentan síntomas psicopatológicos es compleja:
– por la abundancia de signos y síntomas que refieren,
– por la subjetividad de dichas manifestaciones,
– por la dificultad de filiar el cuadro clínico en el orden
etiológico.
• Se debe determinar si esos signos y síntomas tienen su
base en una intoxicación o un síndrome de abstinencia,
en un trastorno psiquiátrico preexistente, o en ambos.
• Esto se complica dado que en nuestro medio la mayoría
de los adictos son politoxicómanos.
2-EFECTO DIRECTO DE LA SUSTANCIA
PSICOTROPA: INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS
• Se caracteriza por disminución del nivel de conciencia,
junto con miosis, sensación nauseosa, relajación
muscular, depresión respiratoria e hipotensión.
• La sintomatología depende de la dosis consumida, vía de
administración, potencia agonista mu del opioide, vida
media y situación física del sujeto.
• No es infrecuente el consumo conjunto de opiáceos con
otros depresores del SNC, como benzodiacepinas a dosis
elevadas.
• Las alteraciones del nivel de conciencia pueden ser
confundidas con alteraciones orgánicas, y viceversa.
• Puede ser útil para el diagnóstico las pruebas de
detección en orina.
2-EFECTO DIRECTO DE LA SUSTANCIA
PSICOTROPA: COCAÍNA
• Consumo frecuente de cocaína, sola o junto con
opiáceos.
• La intoxicación por estimulantes puede producir
inquietud motora, locuacidad, irritabilidad e insomnio.
• En casos graves aparece hostilidad, suspicacia,
conductas estereotipadas y alucinaciones.
• A veces la intoxicación por cocaína puede presentarse
como una queja física en forma de convulsiones o dolor
torácico.
• Rara vez aparecen síndromes alucinatorio-delirantes
con nivel de conciencia normal. Las drogas
anticolinérgicas pueden producir confusión, agitación
psicomotriz, con conductas desordenadas e incluso
violentas.
2-EFECTO DIRECTO DE LA SUSTANCIA
PSICOTROPA: SÍNDROME DE ABSTINENCIA
• El síndrome de abstinencia va a provocar conductas
dirigidas a proveerse de drogas y un cuadro clínico
específico para cada tipo de drogas.
• El síndrome de abstinencia a opiáceos (SAO) presenta
inquietud, insomnio, rinorrea, diaforesis, midriasis,
piloerección, mialgias, artralgias, dolor abdominal,
taquicardia, hipertensión, nauseas, vómitos.
• La presencia de fiebre, estado mental alterado o
convulsiones no puede ser imputable al SAO.
• En nuestro medio se previene el SAO con tratamiento
substitutivo (metadona). Asimismo se ofrece a los adictos
la posibilidad de adherirse a algún programa de
deshabituación.
2-EFECTO DIRECTO DE LA SUSTANCIA
•
•
•
•
PSICOTROPA: SÍNDROME DE ABSTINENCIA
No es infrecuente encontrar en estos pacientes síntomas
de abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas.
Se debe sospechar ante la presencia de un delirium con
hiperactividad adrenérgica.
Puede presentarse con alucinaciones visuales, fiebre y
alteración del nivel de conciencia junto con síntomas
simpáticos significativos.
El delirium por abstinencia de alcohol y/o
benzodiacepinas es una situación grave, que puede pasar
desapercibida y en ocasiones precipita el ingreso en
aquellos que han suspendido bruscamente su consumo,
por iniciar un proceso infeccioso o ingresar en alguna
institución no profesionalizada.
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y
PROBLEMÁTICA PSICOLOGICA EN VIH
• 3-Secundarios a trastornos de
personalidad con impulsividad o
a condiciones de marginalidad,
con dificultad para a adecuarse a
normas de convivencia y a los
límites que supone la relación
médico-paciente.
3-SECUNDARIOS A TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD O MARGINALIDAD
• Importancia del entorno cultural y las condiciones
sociales.
• Rechazo de los adictos que no cumplen con el papel
esperado de enfermo:
– puede no desear la desintoxicación, dado que la causa
de la demanda médica es un problema independiente
de su motivación.
– pueden presentarse dificultades para regirse por las
habituales normas de convivencia y presentar
conductas asociales acompañadas de chantajes y
manipulaciones.
– interpretan cualquier molestia como síndrome de
abstinencia, y demandan fármacos continuamente.
3-SECUNDARIOS A TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD O MARGINALIDAD
• No es infrecuente la presencia de un trastorno de
personalidad antisocial y conductas de descontrol de
impulsos, las cuales pueden dificultar la aceptación y
adaptación al tratamiento.
• Los rasgos de impulsividad puede conducir a conductas
de riesgo con dificultad para demorar la satisfacción y
prever las consecuencias.
• Las conductas anormativas, estancias previas en cárcel
con normas externas claras y punitivas, vivir en
condiciones infrahumanas, dificultan la adaptación al
medio sanitario, donde tienden a establecer las mismas
relaciones de fuerza que en otros medios.
Antipsicóticos
• Típicos:
– Incisivos: haloperidol
– Sedantes: clorpromacina
– Otros: Clotiapina, Zuclopentixol
• Atípicos:
– Clozapina, Risperidona, Paliperidona,
Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona,
Amisulprida, Aripiprazol.
Antidepresivos
Tricíclicos (ADT):
Inhibidores de recaptación de 5-HT y NA, Bloqueo de receptores.
Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina
Antidepresivos heterocíclicos: Maprotilina, Mianserina, Trazodona
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
(ISRS): Fluoxetina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram, Sertralina,
Fluvoxamina
Inhibidores selectivos de Recaptación de Serotonina y
Noradrenalina (IRSN): Venlafaxina
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina
(ISRN): Reboxetina
Antidepresivos NA y 5-HT específicos (NaSSA): Antagonistas
alfa2 y 5-HT2 y 5-HT3. Mirtazapina
Inhibidores DA: Bupropion
Aumenta liberación de DA, NA y melatonina: Agomelatina
Perfiles funcionales diferenciales de BDZ
Tipo
Lorazepam
Ansiolisis Sedante Hipnósis Relajacion
++++
Lormetazepam +
Flurazepam
+
Alprazolam
++++
Bromazepam
++++
Clonazepam
++
Clorazepato
++++++
Flunitrazepam +
+++
+++++
+++++
++++
+++
+++
++
+++++
+++
+++++
++++++
+++
+++
++++
++
++++++
+++
++
+
+++
+++
+++
++++
+
Otros psicofármacos
• Hipnóticos:
– Zolpidem, Zopiclona, Clometiazol
• Antihistamínicos H1:
– Doxilamina, Hidroxizina
• Estimulantes:
– Metilfenidato
• Tratamiento de dependencias:
– Metadona, Bupremorfina, Naltrexona,
– Carbimida cálcica, Disulfiram
• Antiadrenérgicos:
– Clonidina, Propanolol
• Anticonvulsivantes:
– Topiramato, gabapentina, pregabalina, oxcarbamacepina