gestación postérmino. inducción a la 41 semana versus conducta

Id. 174
GESTACIÓN POSTÉRMINO. INDUCCIÓN A LA 41 SEMANA VERSUS CONDUCTA
EXPECTANTE Y FINALIZACIÓN A LA 42 SEMANA.
J BERZOSA GONZALEZ1, A SKAFF HANNA2, F AYUSO FERNANDEZ3, O JUSTO ALONSO4, A FERNANDEZ
CARRO5, F RUIZ DE TEMIÑO DE LA PEÑA6
OBJETIVOS: Introducción Se define, así está internacionalmente admitido, como embarazo prolongado aquel que dura más de 42
semanas o 14 días después de la fecha probable de parto. También se conoce como embarazo postérmino. Uno y otro término
identifican aquellas gestaciones que duran más tiempo de lo regular. Su frecuencia se estima en alrededor del 10%. La probabilidad de
un embarazo postérmino o prolongado es mayor en el primer embarazo y en mujeres que han tenido un embarazo prolongado en el
pasado. Existe cierto riesgo asociado con el embarazo postérmino. La mortalidad fetal aumenta a partir de la 41 semana (1). El aumento
del tamaño del feto, debido a que la placenta mantiene su nivel funcional, puede ser objeto de complicaciones, algunas de ellas pueden
afectar a la madre. En ocasiones, el recién nacido presenta signos característicos de un estado de postmadurez: pérdida del tejido celular
subcutáneo y masa muscular, descamación de la piel y cuerpo impregnado de meconio amarillo que revelan o sugieren un estado de
hipoxia crónica. La disminución de la morbimortalidad perinatal junto al deseo de disminuir una eventual morbilidad materna,
generalmente ligada a la cesárea, ha hecho que se hayan instaurado diversas conductas terapéuticas que, básicamente, se resumen en:
conducta expectante con vigilancia materno-fetal y finalización a la 42 semana y terminación de la gestación a la 41 semana,
independientemente del estado del cérvix uterino. Son, precisamente, estas dos conductas las que ha sido objeto de nuestro estudio.
Objetivos: Comparar ambas pautas de forma prospectiva y aleatorizada con el objeto de establecer la pauta adecuada en gestaciones
postérmino de bajo riesgo en nuestro medio. Han sido objeto de análisis: 1. La morbimortalidad perinatal del grupo de gestaciones que
con manejo expectante y vigilante del estado fetal anteparto finalizaron más allá de la 41 semana con el grupo de las gestaciones con
inducción rutinaria en la 41 semana de gestación. 2. La tasa de cesáreas en ambos grupos
MATERIAL Y MÉTODO: Material y métodos Ensayo clínico controlado y aleatorizado diseño experimental prospectivo de enero
2009 a diciembre 2010 para evaluar dos formas de actuación en el tratamiento de las gestaciones postérmino. Los dos grupos son: 1 Pauta activa: inducción sistemática al alcanzar la 41 semana de gestación. 2. -.Hasta el desencadenamiento espontáneo, vigilancia
expectante con controles de bienestar fetal y finalización a las 42 semanas. Criterios de inclusión: Gestaciones con cronología conocida.
Ciclos menstruales regulares y certeza de FUR Ultimo periodo menstrual normal. No anticonceptivos en los tres meses previos al inicio
de la gestación Exploración ultrasónica con menos de 20 semanas de gestación que confirma edad gestacional. Gestación única. Feto en
situación longitudinal. Presentación cefálica. Gestación de bajo riesgo. Test de BISHOP igual o menor a 5. Todas las gestantes
estudiadas firmaron un consentimiento informado previo a la inclusión. Asignación de los grupos de estudio: Las gestantes del grupo
denominado activa son candidatas a la finalización de la gestación mediante maduración cervical con prostaglandinas a la 41 semana.
Las gestantes asignadas al grupo expectante se les practicaron controles cada 48 horas hasta el inicio espontáneo del trabajo de parto.
En dichos controles se realizó medida de tensión arterial y peso materno. Exploración cervical con amnioscopia, ecografía con biometría
fetal, examen placentario y cuantificación del líquido amniótico y test fetal basal. Si dichas pruebas revelan bienestar fetal se continúo la
vigilancia hasta la 42 semana en la que se procedió a la finalización de la gestación mediante maduración cervical. Por el contrario, si
existía un resultado anormal de dichas pruebas, se procedió de forma inmediata a la finalización de la gestación mediante inducción
directa del trabajo de parto, inducción con maduración previa con PGE2 o cesárea en función de las características clínicas del caso.
Tratamiento estadístico: mediante paquete estadístico SPSS-PC en versión 14.0 Las variables categóricas se compararon utilizando el
test de Chi cuadrado. Las variables cuantitativas mediante la prueba T de Student. Se establece el nivel de significancia estadística en un
valor de p < 0,05.
RESULTADOS: Resultados: El grupo objeto de estudio estaba constituido por 279 gestantes distribuidos en dos grupos, uno
denominado activa formado por 145 gestantes y otro grupo expectante constituido por 134. Las características clínicas de las gestantes,
edad, paridad, no mostraron diferencias entre ambos grupos.(tabla 1) En el grupo activa (145) se practicó inducción sistemática
mediante maduración con postanglandina E2 en la 41 semana. Para ello se utilizó un dispositivo vaginal de 10 miligramos de
dinoprostona que se extrajo a las 24 horas de su aplicación o antes si había comenzado la fase activa del parto. En el caso de que el
cérvix no se mostrara maduro se aplicó una segunda dosis, 24 horas después de la primera. Cuando el parto no se había
desencadenado 48 horas después de la primera aplicación se procedió a la amniotomia e inducción oxitócica. El parto se desencadenó
en las primeras 24 horas en el 62% de los casos con una tasa de cesáreas del 13,3%. Cuando fue necesario una segunda dosis para la
maduración del cérvix el porcentaje de cesáreas se elevó al 29,0 %. Este hecho ocurrió en el 37,9% de los casos. Las diferencias entre
ambos grupos fueron estadísticamente significativas (p<0,05).(tabla 2) En el grupo expectante el parto se desencadenó de forma
espontánea en 99 casos (73,8%) con un bajo porcentaje de cesáreas (14,1%). En 35 casos fue necesario inducir el parto, bien por
haber llegado a la 42 semana (57,1%) de los casos, por resultado anormal de las pruebas de bienestar fetal o por rotura prematura de
membranas. En todos estos casos, el porcentaje de cesáreas se elevó al 25,7%. Estas diferencias, sin embargo, no llegaron a ser
estadísticamente significativas.(tabla 3) Al comparar las diferencias entre los dos grupos objeto de estudio, activa y expectante, en
cuanto al tipo de parto y las indicaciones del mismo, ya fuera cesárea o parto instrumental, no se constataron diferencias entre ambos
grupos.(tabla 4) La presencia de meconio fue mayor en el grupo expectante pero no se observaron diferencias estadísticamente
significativas.(tabla 5) Con respecto a las características de los neonatos, no hubo diferencias en el peso, test de Apgar al minuto y a los
cinco minutos de vida y en el PH arterial de ambos grupos. Todos ellos nacieron en buenas condiciones no precisando ninguno el
traslado a la UCIN. Por otra parte, ninguno de ellos mostró signos de hipermadurez. A destacar el mayor porcentaje de recién nacidos
con peso igual o superior a 4.000 gramos en el grupo expectante. No obstante, estas diferencias no llegaron a ser significativas.(tabla 6)
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES: Conclusiones y comentarios: 1.- En el grupo de manejo activo, finalización sistemática de
la gestación a la 41 semana tras maduración cervical con dinoprostona, más de la mitad de las gestantes (62%) comenzaron el trabajo
de parto de forma espontánea en las primeras 24 horas con una baja tasa de cesarías (13,3%) en relación con aquellas que requirieron
más de una dosis y/o amniotomia e inducción oxitócica (29,0%). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,01). 2.- En
el grupo con manejo expectante e inducción a la 42 semanas, el porcentaje de cesáreas fue mayor (25,7%) en aquellas que precisaron
inducción frente a aquellas cuyo parto se desencadenó de forma espontánea (14,1%) si bien, en este caso, las diferencias no fueron
estadísticamente significativas. Resultados similares, a los aquí señalados, han sido referenciados (2). Al comparar ambos grupos,
terminación a la 41 semana o vigilancia hasta la 42 y finalización de la gestación, las diferencias respecto al tipo de parto no fueron
significativas. Tal como ha sido referenciado (3). Tampoco lo fueron las indicaciones tanto de las cesáreas como de los partos
instrumentales. No hemos observado el menor número de cesáreas en las gestaciones finalizadas a la 41 semana que si han señalado
otros autores (4,5,6,7,8). 3.- La presencia de meconio en el parto fue mayor en las gestaciones mayores de 41 semanas, tal como ha
sido referenciado (5,6,9), pero las diferencias no llegaron a ser estadísticamente significativas. 4.- Desde el punto de vista del resultado
perinatal no se observaron diferencias, tal como han señalado otros autores (4,6), respecto al test de Apgar, Ph arterial e ingresos en la
unidad de cuidados intensivos neonatales que no los hubo, al igual que no se presentó ningún caso de hipermadurez neonatal de Clifford.
Otros (3,5), en cambio, encontraron una menor mortalidad perinatal en las inducciones a la 41 semana. Se observó una mayor
frecuencia de recién nacidos con peso superior a 4.000 gramos cuando la gestación finalizó más allá de la 41 semana pero las
diferencias no mostraron significación estadística. A la vista de los resultados encontrados parece evidente que no existen diferencias con
respecto a la tasa de cesáreas y a la morbimortalidad perinatal cuando la gestación se induce a la 41 semana en relación con una
conducta expectante con vigilancia materno- fetal y finalización a la 42 semanas. Desde este punto de vista, cualquiera de las dos
conductas resulta apropiada. Pero dado que, como ha quedado demostrado en nuestro estudio, un porcentaje importante de gestantes
(más de la mitad) inicia de forma espontánea el parto tras una primera dosis de dinoprostona para la maduración cervical (10), parece
aconsejable realizar ésta a la 41 semana de gestación en todas las gestantes, lo que reduciría a menos de la mitad las gestaciones
susceptibles de ser sometidas a vigilancia materno fetal con la consiguiente disminución de los recursos necesarios y el coste que éstos
representan (5). Al tiempo, se reduce el número de inducciones a realizar que, tanto en la conducta activa en la 41 semana como en la
terminación a la 42, son responsables de un mayor número de cesáreas ligadas a las mismas. Conflicto de intereses: Los autores
declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Adjunto nº 3: GESTACION POSTERMINO RESUMEN.doc
Adjunto nº 1:
Adjunto nº 2: