UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO TÍTULO: “MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DEL ADULTO MAYOR EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE AMBATO DURANTE EL PERÍODO 2014-2015” AUTOR: ISRAEL BARRIONUEVO BERMEO TUTOR: DR. ARMANDO QUINTANA PROENZA. ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL. DOCENTE DE UNIANDES AMBATO – ECUADOR 2015 CERTIFICACIÓN DEL TUTOR Ambato, 27 de Octubre de 2015 Dra. Corona Gómez Armijos Rectora de Uniandes Presente. A través de la presente tengo a bien informarle que en calidad de Tutor de Tesis, he asesorado el desarrollo de la Tesis previa a la obtención del Título de Médico Cirujano titulada “MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DEL ADULTO MAYOR EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE AMBATO DURANTE EL PERÍODO 2014-2015”, cuyo autor es el señor Israel Barrionuevo la misma que reúne los requerimientos de orden teórico, metodológico, razón por la cual autorizo su presentación para el trámite legal correspondiente. Atentamente, __________________________ Dr. Armando Quintana Proenza Tutor de tesis DECLARACIÓN DE AUTORÍA Ambato, 27 de Octubre de 2015 Dra. Corona Gómez Armijos Rectora de Uniandes Presente. Yo, Israel Barrionuevo Bermeo, declaro que soy el único autor de la tesis previa a la obtención del Título de Médico Cirujano titulada “MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DEL ADULTO MAYOR EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE AMBATO DURANTE EL PERÍODO 2014-2015” y autorizo a la Universidad Regional Autónoma de los Andes, Uniandes, para que haga el uso que estime pertinente con el mismo. Para que así conste, firmo la presente, Atentamente, ____________________________ Israel Barrionuevo Bermeo Autor de la tesis ÍNDICE GENERAL CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DECLARACIÓN DE AUTORÍA ÍNDICE GENERAL ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS RESUMEN EJECUTIVO EXECUTIVE SUMMARY INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1 Antecedentes de la Investigación .................................................................. 1 Planteamiento del Problema .......................................................................... 1 Formulación del Problema Científico ............................................................. 6 Delimitación del Problema ............................................................................. 6 Objeto de la Investigación ............................................................................. 6 Campo de Acción .......................................................................................... 6 Línea de Investigación ................................................................................... 6 Objetivo General............................................................................................ 7 Objetivos Específicos .................................................................................... 7 Preguntas científicas ..................................................................................... 8 Justificación del Tema ................................................................................... 9 Breve Explicación de la Metodología Investigativa Empleada ....................... 9 RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS ........................................ 10 Capítulo 1 ....................................................................................................... 14 Marco Teórico ............................................................................................. 14 Tema 1. Atención Médica Hospitalaria ..................................................... 14 1.1. Servicios Quirúrgicos ................................................................... 14 1.2. Atención Quirúrgica Segura .............................................................. 15 2. Riesgo Quirúrgico y Anestésico ......................................................... 17 2.1. Clasificación de los Pacientes Quirúrgicos en Grupos de Riesgo Según la American Society of Anesthesiologists (ASA). ......................... 18 3. El Adulto Mayor .................................................................................. 20 3.1. Efecto del Envejecimiento en la Respuesta Fisiológica a la Agresión Anestésica y Quirúrgica. .................................................... 23 3.2. Declive Fisiológico del Envejecimiento ........................................ 24 3.2.1. Aparato Cardiovascular ............................................................ 25 3.2.2. Aparato Respiratorio ................................................................. 26 3.2.3. Sistema Renal ............................................................................ 28 3.2.4. Sistema Hepatobiliar ................................................................. 31 3.2.5. Función Inmunitaria .................................................................. 32 3.2.6. Homeostasis de la Glucosa ...................................................... 33 4. Valoración Preoperatoria del Adulto Mayor ........................................ 35 4.1. Comorbilidad ............................................................................... 36 4.2. Función........................................................................................ 39 4.2.1. Actividades de la Vida Diaria (AVD) ......................................... 39 4.2.2. Tolerancia al Ejercicio ............................................................... 39 4.3. Cognición .................................................................................... 40 4.4. Estado Nutricional ....................................................................... 41 4.5. Fragilidad ..................................................................................... 42 4.6. Establecimiento de los Objetivos del Tratamiento Quirúrgico. ..... 43 5. Postoperatorio .................................................................................... 45 5.1. Postoperatorio Inmediato ............................................................. 45 5.2. Postoperatorio Mediato ................................................................ 46 5.3. Postoperatorio Tardío .................................................................. 46 5.4. Complicaciones Postoperatorias Específicas en el Paciente Adulto Mayor 46 5.4.1. Delirio ......................................................................................... 47 5.4.2. Broncoaspiración ...................................................................... 49 5.4.3. Pérdida de Condición Física ..................................................... 51 Conclusiones Parciales del Capítulo ........................................................ 53 Capítulo 2 ....................................................................................................... 54 Marco Metodológico y Planteamiento de la Propuesta ................................ 54 2.1. Organización de los Servicios hospitalarios en Ecuador .................... 54 2.2. Hospital Regional Docente de Ambato ............................................... 57 2.3. Descripción del Procedimiento Metodológico ..................................... 59 2.4. Propuesta de la Investigación ............................................................ 63 Objetivo de la Propuesta ............................................................................. 63 Beneficiarios de la Propuesta ...................................................................... 63 Capítulo 3 ....................................................................................................... 70 Evaluación y Validación de los Resultados .................................................. 70 CONCLUSIONES GENERALES ..................................................................... 80 RECOMENDACIONES ................................................................................... 82 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 83 ANEXOS ......................................................................................................... 89 Anexo 1. ...................................................................................................... 89 Anexo 2 ....................................................................................................... 90 ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS Cuadro 1 ......................................................................................................... 66 Tabla 1 ............................................................................................................ 70 Tabla 2 ............................................................................................................ 75 Tabla 3 ............................................................................................................ 77 Gráfico 1 ......................................................................................................... 71 Gráfico 2 ......................................................................................................... 72 Gráfico 3 ......................................................................................................... 73 Gráfico 4 ......................................................................................................... 74 Gráfico 5 ......................................................................................................... 76 RESUMEN EJECUTIVO El incremento global de los adultos mayores en la población genera mayor presencia de ancianos en los servicios quirúrgicos, lo que constituye un reto para los servicios de salud, que tienen la obligación de garantizar todas las condiciones necesarias para obtener buenos resultados en la cirugía de este grupo poblacional. Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal y retrospectivo, enmarcado en la línea de investigación atención al adulto mayor, con la totalidad de pacientes de 60 y más años de edad intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía general del Hospital Regional Docente de Ambato durante el período de abril de 2014 a abril de 2015. Los datos fueron tomados de las historias clínicas y recolectadas en una ficha creada al efecto y procesados estadísticamente mediante fórmulas de un libro de Microsoft Excel. Se observó predominio de los pacientes varones, entre los 71 y 75 años de edad, con hábitos tóxicos y normopeso. Todos los individuos de la serie tenían enfermedades asociadas y sin embargo menos de un tercio de la muestra fue valorado preoperatoriamente por especialistas relacionados con sus enfermedades de base y ninguno fue valorado por un geriatra. El índice de complicaciones fue de 54% y el mortalidad de 4%. Se presentó una propuesta de protocolo de atención integral preoperatoria al paciente adulto mayor en el hospital. Palabras claves: Preoperatorio del adulto mayor, cirugía del adulto mayor EXECUTIVE SUMMARY The global increase of seniors in the population generates greater presence of elderly in surgical services, which constitutes a challenge for health services, which are obliged to ensure all the necessary conditions for good results in the surgery of this population group. An observational, descriptive cross-sectional and retrospective study was performed, framed in the line of research attention to the elderly, with all patients of 60 and more years old operated in the service of general surgery of the Regional Teaching Hospital of Ambato during the period of April 2014 to April 2015. Data were collected on a tab created for this purpose and statistically processed using formulas in a Microsoft Excel workbook. There was predominance of male patients, among the 71 and 75 years of age, with toxic habits and normal weight. All individuals of the series had associated diseases and yet, less than a third of the sample was preoperatively assessed by specialists related to their diseases and none was valued by a geriatrician. The rate of complications was 54% and the mortality rate of 4%. A proposal of Protocol of preoperative comprehensive care to the elderly patient in the hospital was introduced. Keywords: pre-op in elderly, surgery of the elderly INTRODUCCIÓN Antecedentes de la Investigación El desarrollo y la vida del ser humano se desenvuelven a través de sucesivas etapas que tienen características muy especiales. Cada una de ellas se funde gradualmente en la etapa siguiente. Las etapas del desarrollo humano corresponden al ciclo de vida, comprendido desde la concepción hasta la muerte. Así, inicia la niñez, que contempla tres subgrupos: la infancia de cero a 6 años, la niñez propiamente dicha de 6 a11 años y la adolescencia de 12 a 17. Continúa la juventud, desde los 18 hasta los 29 años; y luego de un paréntesis de madurez, finalmente está la adultez mayor, a partir de los 65 años (1), aunque muchos expertos cuestionan escoger los 65 años como el comienzo de la ―vejez‖ planteando que eso era probablemente cierto en la Roma Imperial, cuando se era viejo a los 20 años y la mitad de la población moría a los 27 años por causa de enfermedades infecciosas; o en la Edad Media, cuando se consideraban viejos a las personas de 25 años; en el siglo XVIII a los de 30; a inicios del siglo pasado, cuando la expectativa de vida del ser humano era de 40 o 50 años, pero no ahora, que se es joven con 50 años y en muchos países la mujer llega en muy buen estado a los 82 y el hombre a los 80 (2, 3). Planteamiento del Problema Según estudios de las Naciones Unidas (1-3) la población de 60 y más años comenzó a duplicarse cada 23 años a partir del 2010 y se calcula que para el año 2025, este grupo se multiplicará por cinco y que las personas de 80 y más años lo harán por siete con respecto a 1950. Estos datos evidencian que la 1 población mundial ha venido experimentando un envejecimiento progresivo y constante, debido fundamentalmente a que en muchas regiones del mundo se ha observado disminución en la natalidad y la fecundidad, así como de la mortalidad perinatal e infantil, lo cual unido a un mejor control de enfermedades infecciosas, mejoras en la alimentación y en la atención sanitaria y un incremento de las migraciones internas y externas, han condicionado que ni las poblaciones de países subdesarrollados, ni las de los que están en vías de desarrollo, como el nuestro, escapen a este fenómeno que se le adjudicaba solo a países del primer mundo. El envejecimiento es un proceso que no sólo afecta a las personas, sino que también ocurre en las poblaciones, y es lo que se llama el envejecimiento demográfico. Se produce por el aumento en la importancia relativa del grupo de adultos mayores y la disminución en la importancia porcentual de los menores, como consecuencia de la caída de la natalidad. Este proceso de cambio en el balance entre generaciones está ocurriendo en América Latina y en Ecuador de una manera mucho más rápida que la ocurrida en países desarrollados. Latinoamérica debe enfrentar los retos de este proceso con menos recursos y más premura de la que tuvieron los países ricos (1). El Ecuador se muestra como un país en plena fase de transición demográfica, este fenómeno demuestra que los adultos/as mayores en 2010 representaban el 7% de la población del Ecuador y al 2050 representarán el 18% de la población. En la segunda mitad del siglo pasado, la población ecuatoriana 2 mejoró su esperanza de vida, pues pasó de 48,3 años en 1950-55 a 75,6 años en 2010-15 (1). El incremento de este sector de la población genera mayor presencia de ancianos en los servicios quirúrgicos, muchas veces motivados por enfermedades de largos años de evolución o para operarse de urgencia por afecciones ya conocidas y que fueron rechazados en cirugía electiva sobre la base de su edad. En ese contexto, entonces no es lo mismo analizar el impacto de una cirugía en una persona en sus 60 o 70, que en sus 80, 90 o en los centenarios. De acuerdo a los expertos, un elemento, definido como reserva fisiológica, es el que determina el pronóstico de una operación en un anciano. En el lenguaje popular, esa reserva fisiológica se expresa como que el anciano ―está fuerte todavía‖ o que ―todavía aguanta‖. En términos médicos, esa reserva fisiológica está determinada por el estado general de los órganos del anciano y que obviamente puedan afectar su recuperación. En otras palabras, si un anciano sufre enfermedades respiratorias, cardíacas o diabetes, o toma varios medicamentos, él o ella podrá estar más o menos bien compensado ―por fuera‖, pero tendrá una reserva fisiológica tan disminuida que podrá ―aguantar la operación‖, pero no ―aguantará las complicaciones‖ que se presenten. Es decir, no tiene reserva fisiológica para soportar los catéteres, infecciones intrahospitalarias, respiradores artificiales y demás intervenciones que se usan en el posoperatorio (4). Si el número de personas que alcanza la edad adulta sigue creciendo, surgirá la necesidad de proporcionar atención quirúrgica a un número cada vez mayor de pacientes mayores. A lo largo de las últimas dos décadas, el porcentaje de 3 intervenciones quirúrgicas en las que el paciente era mayor de 65 años aumentó del 19 al 35% del total de intervenciones. Si se excluyen las técnicas obstétricas, esta proporción aumenta hasta el 43%. Este incremento en el porcentaje de operaciones en las que el paciente es mayor de 65 años no es en su totalidad consecuencia del aumento del número de ancianos; es también reflejo de una mayor disposición a ofrecer tratamiento quirúrgico a este grupo de población, así como de las mayores expectativas de los pacientes en relación con mantenerse activos durante el mayor tiempo posible. En las últimas décadas, los avances en materia de técnicas quirúrgicas y anestésicas nos han permitido operar con una seguridad y un nivel de control muy superiores. La mortalidad operatoria en ancianos ha disminuido considerablemente. Como consecuencia de ello, el riesgo asociado a la cirugía ha pasado a generar menor preocupación, frente a la necesidad de proporcionar el máximo tratamiento médico de la enfermedad. El patrón de tratamiento quirúrgico de las neoplasias malignas en adultos mayores es un ejemplo de cambio en el abordaje de la cirugía en este grupo de edad. En la sociedad actual las dificultades propias en la cirugía del anciano, y a su vez los éxitos de la cirugía geriátrica, han establecido en los pacientes tres circunstancias: por un lado, indicación quirúrgica y buen pronóstico a priori; por otro, alto riesgo y contraindicación a la intervención, y por último, necesidad de tratamiento quirúrgico para la supervivencia, pero con resultados que pueden ser desalentadores. En este tercer grupo surge la siguiente pregunta: ¿qué es lo éticamente aceptable?, a la que pueden darse dos posibles respuestas: ofrecer una intervención en situación límite o no intervenir al paciente y cuidarlo, ayudándole a morir bien. Resolver este conflicto de forma ética es 4 muy difícil, ya que no hay muchos estudios sobre qué actitud es la correcta ni, a veces, consenso entre profesionales. Se suele dar, además, en casos de cirugía de emergencia que obligan a una respuesta rápida, con una valoración precaria del enfermo, lo que dificulta el diálogo con el paciente y sus familiares (5). La valoración geriátrica integral constituye una metodología desarrollada por la geriatría para dar adecuada cuenta de la complejidad de los problemas que encontramos en el adulto mayor, especialmente si este se encuentra hospitalizado. Este instrumento consiste en evaluar diversas áreas que condicionan la salud de una persona mayor. Estas son el área biomédica, el área mental, el área social y el área funcional. Un panel de expertos concluyó que en particular para pacientes mayores de ochenta años, un equipo compuesto por anestesistas, cirujanos e internistas debe participar de la evaluación. En particular, los adultos mayores frágiles deben contar con una valoración geriátrica integral hecha por un especialista (geriatra) y un equipo multidisciplinario, así como por especialistas por sistema (cardiólogo, broncopulmonar, nefrólogo) en caso de ser necesario. El geriatra también es el mejor capacitado para determinar sobre la presencia y/o grado de fragilidad de un paciente. (6,7) Una adecuada evaluación médica del paciente logra prevenir complicaciones médicas postoperatorias. Así por ejemplo, en el ámbito de la ortogeriatría hay abundante evidencia sobre los claros beneficios del apoyo de geriatras al equipo quirúrgico. Los beneficios de la evaluación geriátrica en pacientes frágiles para cirugía electiva fue documentado en el estudio POPS, (Proactive 5 care of older people under going surgery) obteniendo menor morbilidad, tiempos de estadía hospitalaria y movilización precoz (8-14). Formulación del Problema Científico ¿La inadecuada valoración preoperatoria incrementa la morbimortalidad quirúrgica de los adultos mayores en el servicio de cirugía general del Hospital Regional Docente de Ambato? Delimitación del Problema Lugar: Hospital Regional Docente de Ambato. Servicio de cirugía general Período: De abril de 2014 a abril de 2015 Objeto de la Investigación El adulto mayor intervenido quirúrgicamente en el servicio de cirugía del Hospital Regional Docente de Ambato entre abril de 2014 y abril de 2015. Campo de Acción La atención preoperatoria. Línea de Investigación Atención al adulto mayor. 6 Objetivo General Elaborar una propuesta de protocolo de evaluación integral preoperatoria al adulto mayor en el Hospital Regional de Ambato. Objetivos Específicos 1. Fundamentar los elementos teóricos referentes al manejo preoperatorio y las complicaciones postoperatorias en el adulto mayor. 2. Diagnosticar las principales deficiencias en la evaluación preoperatoria de los adultos mayores intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía del hospital Regional de Ambato. 3. Caracterizar a los pacientes adultos mayores intervenidos quirúrgicamente en dicha institución durante el período de estudio en cuanto a variables sociodemográficas, epidemiológicas, clínicas y asistenciales preoperatorias. 4. Determinar los índices de morbimortalidad postoperatoria. 5. Identificar los elementos que permitan diseñar una propuesta de protocolo de atención integral multidisciplinaria preoperatoria al adulto mayor para futura aplicación en la institución. 6. Validar la factibilidad de la propuesta de protocolo según criterio de expertos. 7 Preguntas científicas ¿Se lleva a cabo una adecuada evaluación integral protocolizada preoperatoria del adulto mayor por parte de un grupo multidisciplinario que incluya un geriatra en el Hospital Regional Docente de Ambato? ¿Cuáles fueron los índices de morbimortalidad en adultos mayores intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía de dicha institución durante el período de estudio? ¿Cómo Puede mejorarse la atención al adulto mayor quirúrgico en el Hospital Regional Docente de Ambato? 8 Justificación del Tema Esta investigación resultó conveniente ya que permitió evaluar la calidad de la atención a un grupo poblacional cada vez mayoritario, que resulta vulnerable a los tratamientos quirúrgicos y métodos anestésicos si no recibe un adecuado manejo preoperatorio. Presentó gran relevancia social e implicación práctica ya que sirvió de punto de partida para trazar estrategias de mejoramiento de la calidad de los servicios médicos prestados al paciente adulto mayor en el Hospital Regional de Ambato, al no existir publicadas investigaciones previas sobre este importante tema en dicha institución, lo cual también le aporta un gran valor teórico a la investigación. Breve Explicación de la Metodología Investigativa Empleada Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal y retrospectivo, perteneciente a la línea de investigación atención al adulto mayor, con la totalidad de pacientes de 60 y más años de edad intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía general del Hospital Regional Docente de Ambato durante el período de abril de 2014 a abril de 2015, que cumplían los criterios de inclusión, previa obtención del consentimiento de las autoridades de la institución. La modalidad paradigmática de este tipo de investigación fue cuanti-cualitativa, con predominio cualitativo narrativo, ya que se recolectaron los datos de las historias clínicas de los pacientes y se analizaron y describieron en base a la revisión teórica del tema investigado. El universo estuvo constituido por la totalidad de pacientes de 60 y más años de edad intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía general del Hospital Regional Docente de Ambato durante el período de abril de 2014 a abril de 2015 y la muestra se conformó con aquellos cuyas historias clínicas recogían clara y 9 explícitamente las variables de la encuesta. Los criterios de exclusión abarcaron aquellos casos cuyas historias clínicas no brindaron la información adecuada y completa sobre las variables incluidas en la encuesta. En una primera etapa se empleó el método histórico-lógico al consultar la bibliografía disponible sobre el tema de la investigación. En un segundo momento se recolectaron los datos correspondientes a las variables a investigar revisando las historias clínicas y se depositaron en una ficha creada según la bibliografía consultada y los objetivos de la investigación, la cual se convirtió en la fuente primaria de información. Posteriormente se realizó el procesamiento estadístico de los datos empleando estadísticas descriptivas y distribuciones de frecuencia mediante fórmulas de un libro de Microsoft Excel para el análisis de las variables epidemiológicas. Para interpretar los resultados se emplearon los métodos analíticosintético e inductivo-deductivo. RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS Capítulo I. Marco Teórico Tema 1. Atención hospitalaria 1.2. Servicios quirúrgicos 1.3. Atención quirúrgica segura Tema 2. Riesgo quirúrgico y anestésico 2.1 Clasificación de los pacientes quirúrgicos en grupos de riesgo según la American Society of Anesthesiologists (ASA). Tema 3. El adulto mayor 10 3.1. Efecto del envejecimiento en la respuesta fisiológica a la agresión anestésica y quirúrgica. 3.2. Declive fisiológico del envejecimiento 3.2.1. Aparato cardiovascular 3.2.2. Aparato respiratorio 3.2.3. Sistema renal 3.3.4. Sistema hepatobiliar 3.2.5. Función inmunitaria 3.2.6. Homeostasis de la glucosa Tema 4. Preoperatorio 4.1. Valoración preoperatoria del adulto mayor 4.2. Comorbilidad 4.3. Función 4.3.1. Actividades de la vida diaria (AVD) 4.3.2. Tolerancia al ejercicio 4.4. Cognición 4.5. Estado nutricional 4.6. Fragilidad 4.7. Establecimiento de los objetivos del tratamiento quirúrgico. Tema 5. Postoperatorio 5.1 Postoperatorio inmediato 5.2 Postoperatorio mediato 5.3 Postoperatorio tardío 5.4 Complicaciones postoperatorias específicas en el paciente adulto mayor 11 5.4.1. Delirio 5.4.2. Broncoaspiración 5.4.3. Pérdida de condición física Capítulo II. Marco Metodológico y Planteamiento de la Propuesta En este capítulo se expuso 2.1 Organización de los servicios hospitalarios en Ecuador 2.2 Hospital Regional Docente de Ambato 2.3. Metodología científica empleada 2.4. Propuesta de la investigación Capítulo III. Evaluación y Validación de los Resultados En este capítulo se presentaron, analizaron y discutieron los resultados obtenidos en la investigación y se validó la propuesta por especialistas de cirugía general del Hospital Regional de Ambato. Novedad Científica La novedad científica de este estudio está en relación directa con su valor práctico al no existir publicadas investigaciones previas que toquen el tema del adulto mayor sometido a tratamiento quirúrgico en el Hospital Regional Docente de Ambato. Que el conocimiento nuevo generado a partir de esta investigación sea tomado en cuenta y llegue a ser una herramienta útil en la atención quirúrgica al adulto mayor. 12 Aporte Teórico El aporte teórico del presente estudio consistió en la generación de información científica nueva con respecto a la atención preoperatoria al adulto mayor en el Hospital Regional Docente de Ambato que servirá de fuente y base para futuras investigaciones sobre el tema en esta ciudad. Significación Práctica Esta investigación tiene gran significación práctica, ya que permitió diagnosticar y evaluar con sentido crítico la calidad de la atención que se brinda a los adultos mayores que reciben tratamiento quirúrgico en el Hospital Regional Docente de Ambato y de acuerdo a los resultados obtenidos, trazar estrategias de intervención para mejorar la misma favorablemente. 13 Capítulo 1 Marco Teórico Tema 1. Atención Médica Hospitalaria Los hospitales constituyen la estructura sanitaria responsable de la atención médica programada y urgente, tanto en régimen de internamiento como ambulatorio y domiciliario, desarrollando además funciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, asistencia curativa y rehabilitadora, así como docencia e investigación, en coordinación con el nivel de atención primaria. La atención médica hospitalaria, como segundo nivel de atención se ha definido como la que ofrece a la población los medios técnicos y humanos de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación adecuados que, por su especialización o características, no pueden resolverse en el nivel de atención primaria. Incluye la asistencia prestada por los médicos especialistas tanto en centros de especialidades, como en hospitales. Son los médicos de atención primaria quienes valoran la necesidad de asistencia especializada en cada caso. 1.1. Servicios Quirúrgicos La organización de un Servicio Quirúrgico es un proceso continuo, que se plantea interrogándose permanentemente sobre lo que es la especialidad quirúrgica, lo que será en el futuro inmediato y las ulteriores perspectivas del hospital. El paciente deberá ser el eje central de todo este proceso de planificación y control y el que da sentido a todo el quehacer. 14 Un aspecto primordial que se debe tener en cuenta, es el del ―consentimiento informado‖, no como un mecanismo más de la llamada Medicina defensiva, sino como un derecho del enfermo en el ejercicio de su libre voluntad. El Centro Quirúrgico (CQ) es el área asistencial para permitir la asistencia clínica o quirúrgica y la realización de otros procedimientos invasivos que no requieren ingreso en un establecimiento con internación o que requieren internaciones cortas. En el CQ se asisten principalmente personas que están aquejadas por problemas que preferentemente requieren solución quirúrgica, pero que no deterioran su salud muy intensamente o que contribuyen a mejorar su salud integral. 1.2. Atención Quirúrgica Segura La prestación de los servicios anestésicos y quirúrgicos se cuenta entre las más complejas y costosas de los sistemas de salud. Los datos procedentes de países desarrollados indican que los eventos adversos registrados en el quirófano representan al menos un 50% del total de eventos adversos registrados entre pacientes quirúrgicos. En los países en desarrollo la atención quirúrgica tropieza con limitaciones debidas a deficiencias de los servicios e instalaciones, falta de personal capacitado, insuficiencias tecnológicas y limitaciones en el suministro de medicamentos y material. Se requieren investigaciones para explorar las razones de las diferencias geográficas observadas en la incidencia de errores quirúrgicos y anestesiológicos. El objetivo de una atención quirúrgica segura consiste en el desarrollo de sistemas de atención seguros, con una búsqueda de la prevención del error en a cirugía y de los eventos adversos. En síntesis, una atención sin errores. 15 El paciente quirúrgico reúne 3 características distintivas que lo hacen más susceptible a enfrentar los riesgos y el potencial daño causado por un error durante su proceso de atención: 1. La ausencia de mecanismos de defensa. La anestesia disminuye el alerta y el dolor, el mecanismo de defensa fundamental y más primitivo. 2. Toda intervención quirúrgica representa una agresión traumática o bien una invasividad de envergadura. 3. El paciente quirúrgico transcurre su estadía hospitalaria por diversos sectores: unidad de guardia, sala de internación, quirófano, sala de recuperación, unidad de cuidados intensivos, servicios de diagnóstico por imágenes, etc., y para cada uno de ellos representa un nuevo paciente y cada sector se encuentra carente de la totalidad de la información detallada del cuadro clínico y de los antecedentes para un correcto manejo. El error humano no es exclusivo de la Medicina y la Cirugía; sino que puede darse en todas las áreas de la actividad humana. La seguridad en la atención quirúrgica de los pacientes es un aspecto prioritario en la organización y funcionamiento de todo sistema de salud y tiene implicancias directas en la calidad de la atención. En el marco de los esfuerzos desplegados por la Organización Mundial de la Salud por reducir el número de defunciones de origen quirúrgico en todo el planeta, el departamento de Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó el programa ―La Cirugía Segura Salva Vidas‖. El programa pretende aprovechar el compromiso político y la voluntad clínica para abordar importantes cuestiones de seguridad, como las inadecuadas prácticas de seguridad anestésicas, las infecciones quirúrgicas evitables y la escasa comunicación entre los miembros 16 del equipo quirúrgico. Se ha comprobado que estos son problemas habituales, que comportan riesgo mortal y podrían evitarse en todos los países y entornos. El Ministerio de Salud Pública como autoridad sanitaria nacional de la República del Ecuador a través de la Dirección Nacional de Normatización, conjuntamente con la Organización Mundial de la Salud (OMS), proponen la ―Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente‖. Se ha demostrado que su implementación se asocia a una reducción significativa de las tasas de complicaciones y muertes en diversos hospitales y a un mejor cumplimiento de las normas de atención básicas. La OMS, con el asesoramiento de cirujanos, anestesistas, enfermeras, expertos en seguridad para el paciente y pacientes de todo el mundo, ha identificado diez objetivos fundamentales para la seguridad del paciente que se han recogido de la ―Lista de verificación de la seguridad de la cirugía de la OMS‖. Esta Lista de verificación debiera ser adaptada a la realidad del Hospital Regional de Ambato, para alcanzar el objetivo final de la Lista OMS, que es contribuir a garantizar que los equipos quirúrgicos adopten de forma sistemática medidas de seguridad esenciales y minimizar así los riesgos evitables más comunes que ponen en peligro el bienestar y la vida de los pacientes quirúrgicos, garantizando las normas de atención adecuadas para cada paciente. 2. Riesgo Quirúrgico y Anestésico El objetivo de la evaluación preoperatoria no es una búsqueda amplia de una enfermedad no diagnosticada, sino identificar y cuantificar la comorbilidad que puede influir en el resultado quirúrgico y descubrir problemas que pueden precisar una investigación adicional o ser susceptibles de optimización preoperatoria. Las pruebas preoperatorias rutinarias no resultan rentables, e incluso en los ancianos 17 tienen, hasta la llegada a la sala de operaciones menos valor predictivo en relación con la morbilidad perioperatoria, que las directrices de la American Society of Anesthesiologists (ASA) o de la American HeartAssociation (AHA) /American College of Cardioiogy (ACC) para valorar el riesgo quirúrgico. La evaluación preoperatoria dependerá de la intervención programada (de riesgo bajo, medio o elevado), de la técnica de anestesia prevista y del destino postoperatorio del paciente (seguimiento ambulatorio u hospitalización, sala de hospital o cuidados intensivos). Por otra parte, la evaluación preoperatoria permite identificar en el paciente posibles factores de riesgo de morbilidad y mortalidad postoperatorias. La potencial capacidad de predecir el riesgo para un paciente individual puede tener el mayor efecto, al permitir que el cirujano intervenga aplicando medidas que disminuyan ese riesgo. Si la evaluación preoperatoria descubre una comorbilidad significativa o signos de mal control de una enfermedad subyacente es necesaria una consulta con un internista o con otro especialista para facilitar la evaluación y dirigir el tratamiento. En este proceso resulta esencial la comunicación entre el cirujano y los consultores para definir objetivos realistas para esta optimización y para facilitar el tratamiento quirúrgico. 2.1. Clasificación de los Pacientes Quirúrgicos en Grupos de Riesgo Según la American Society of Anesthesiologists (ASA). Para el total de pacientes, el riesgo general se categoriza utilizando la clasificación de la ASA, que fue uno de los primeros sistemas de categorización de riesgos y diferencia cinco niveles. De acuerdo a la categoría de riesgo el índice de mortalidad perioperatoria es decir durante la operación y durante el postoperatorio inmediato, irá aumentando progresivamente y se estima en los siguientes porcentajes: 18 ASA I. Paciente sano sin enfermedades asociadas (riesgo preoperatorio de mortalidad de 0.06% a 0.8%) ASA II. Paciente con enfermedad sistémica leve controlada y no incapacitante que puede o no relacionarse con la causa de la intervención, como por ejemplo la hipertensión arterial bien tratada (riesgo preoperatorio de mortalidad de 0.27% – 0.4%) ASA III. Paciente con enfermedad sistémica grave que limita su actividad física pero que no le incapacita para la vida ordinaria, como por ejemplo, una angina de pecho estable, cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angorpectoris, infarto al miocardio antiguo, etc. (riesgo preoperatorio de mortalidad de 2% a 4%) ASA IV. Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: descompensadas, insuficiencias cardiaca, angina persistente, respiratoria y renal miocarditis activa, diabetes severas mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc. (riesgo preoperatorio de mortalidad de 8% a 24%) ASA V. Paciente terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos 19 pacientes requieren la cirugía como medida heroica con anestesia muy superficial. (Riesgo preoperatorio de mortalidad de 10% a 57%) La letra U se añade a cada una de las categorías cuando la intervención prevista es de urgencia, lo que siempre incrementa el riesgo. A pesar de que el sistema solo contempla la presencia o no de comorbilidades asociadas y no factores relevantes como el tipo de operación o la complejidad de la misma ni la técnica anestésica utilizada, se mantiene como significativo factor predictivo independiente de la mortalidad. Aunque la categoría de la ASA ha de ser determinada para cada paciente, una valoración del riesgo más en profundidad está indicada para intervenciones quirúrgicas más complejas como por ejemplo, cirugía cardíaca. 3. El Adulto Mayor Para definir el concepto de las personas adultas mayores, se ha recurrido a diferentes doctrinas e interpretaciones. La ONU establece la edad de 60 años para considerar que una persona es adulta mayor, aunque en los países desarrollados se considera que la vejez empieza a los 65 años. Si bien la edad cronológica es uno de los indicadores más utilizados para considerar a alguien viejo o no, ésta por sí misma no nos dice mucho de la situación en la que se encuentra una persona, de sus sentimientos, deseos, necesidades, relaciones. Por lo general, se considera que los adultos mayores, sólo por haber alcanzado este rango de edad, se los reconoce como pertenecientes a la ―tercera edad o ancianos‖. 20 La Edad Física Los cambios físicos y biológicos normales durante la vejez se dan a distintos ritmos, según la persona, el lugar en donde vive, su economía, su cultura, su nutrición, su actividad y sus emociones. Un aspecto importante en esta etapa de la vida es logro de la funcionalidad y la autonomía, a pesar de la edad o de los padecimientos que se tengan. Se recomienda mantener un cuidado del cuerpo acudiendo a revisión médica de manera preventiva y permanecer activos durante el mayor tiempo posible. La Edad Psicológica El significado que para cada grupo y persona tiene la vejez, puede ocasionar cambios en sus emociones, sentimientos y pensamientos según va transcurriendo el tiempo. Es muy importante tener en cuenta que ningún cambio repentino en la forma de ser de una persona adulta mayor es normal. A veces se piensa que la vejez trae consigo tristeza, enojo o apatía, pero ninguno de estos sentimientos es causado por la edad, en ello pueden intervenir otros factores como la pérdida de seres queridos, del trabajo, la modificación del papel que desempeñaba en la familia, etc. En cuanto a procesos psicológicos, como la memoria o el aprendizaje, normalmente se dan modificaciones de manera gradual. Para retardar las modificaciones, es recomendable mantenerse activo, relacionarse, hablar con otras personas, realizar actividades placenteras, comentar noticias y acontecimientos recientes. En cuanto al aprendizaje, durante la vejez es posible seguir aprendiendo cosas nuevas, quizá en algunos casos se necesite un mayor tiempo y estrategias didácticas específicas, sin embargo, el aprendizaje es de la misma calidad que cuando se era más joven. 21 La Edad Social La vejez tiene significados diferentes para cada grupo humano, según su historia, su cultura, su organización social. Es a partir de estos significados que las personas y los grupos actúan con respecto a la vejez y a las personas adultas mayores. La vejez es considerada una categoría social, es decir, se agrupa a las personas por los valores y características que la sociedad considera que son adecuadas, las cuales en muchas ocasiones pueden ser equivocadas y hasta injustas. Por ejemplo: para muchos grupos sociales las personas adultas mayores no deben enamorarse, o no deben participar en las decisiones familiares o sociales, etc. Por el contrario, es un grupo social que necesita de los demás, pero que contribuye de manera muy importante tanto en la familia como en la sociedad. Las personas adultas mayores forman parte de una sociedad que necesita de ellas, por lo que su participación, opiniones y decisiones son fundamentales para el desarrollo de la misma. El hecho de que las personas vivan más años es un buen indicador del grado de desarrollo humano alcanzado por un país. Para el Ecuador esto implica un enorme desafío social y político para lograr una mejor calidad de vida de las personas. Así, el envejecimiento y la vejez pasan a ser un tema estratégico en el proyecto de país. La calidad de vida incluye como ingredientes esenciales del envejecimiento exitoso —antes y después de los 60 años de edad—que las personas mayores tengan la posibilidad de envejecer activa y saludablemente. 22 3.1. Efecto del Envejecimiento en la Respuesta Fisiológica a la Agresión Anestésica y Quirúrgica. No hay duda de que la edad avanzada tiene un efecto negativo sobre el resultado de la cirugía. Sin embargo, la mayoría de los estudios han señalado que la edad cronológica, por sí sola, tiene escasa repercusión en ese resultado. Son el declive de las reservas fisiológicas relacionado con la edad y el incremento de las enfermedades concurrentes, los factores responsables de tal observación. Un paciente mayor puede tolerar bien la experiencia quirúrgica si el procedimiento se lleva a cabo con cuidado y el período postoperatorio no se complica. Sin embargo, si se produce una sola complicación, la mortalidad aumenta considerablemente. También es muy importante recordar que el patrón de síntomas y la evolución natural de la enfermedad quirúrgica en ancianos pueden no ser idénticos a los observados en sus homólogos más jóvenes. A menudo, la ausencia de signos y síntomas característicos induce a errores en el diagnóstico y a retrasos en el tratamiento. Como consecuencia de ello, no es insólito que una complicación aguda sea el primer indicador de enfermedad. Por ejemplo, la colecistitis aguda y los cálculos en el colédoco constituyen una indicación de colecistectomía más frecuente en pacientes mayores de 65 años, mientras que el cólico biliar es más común en los menores de esa edad. Se trata de una circunstancia nada afortunada, ya que la cirugía de urgencia supone un riesgo entre tres y 10 veces más alto de mortalidad operatoria que la correspondiente cirugía programada. Además, a menudo, en el momento de la cirugía la enfermedad se encuentra mucho más avanzada en ancianos que en jóvenes. Así, más del 50% de los apéndices se encuentran perforados en el momento de la apendicectomía en pacientes mayores de 65 años, mientras que el porcentaje desciende al 25% en 23 menores de dicha edad. Por consiguiente, es necesario un índice elevado de sospecha para identificar precozmente la enfermedad quirúrgica en ancianos que se presentan con síntomas vagos o cambios inexplicables en su estado mental 3.2. Declive Fisiológico del Envejecimiento Con el envejecimiento, se produce un declive en la función fisiológica de todos los sistemas orgánicos, aunque la magnitud del mismo es variable según el órgano y el individuo. En estado de reposo, este declive suele tener mínimas consecuencias, aunque las reservas fisiológicas pueden ser utilizadas solo para mantener la homeostasia. Sin embargo, cuando las reservas fisiológicas son necesarias para afrontar retos adicionales que plantean la cirugía o una enfermedad aguda, el rendimiento global puede mermar. Este progresivo declive de las reservas homeostáticas de los sistemas orgánicos relacionados con la edad, denominado homeoestenosis, fue descrito por primera vez por el fisiólogo Walter Cannon en los años cuarenta. Al avanzar la edad adulta, se registra un uso incrementado de las reservas fisiológicas para mantener la homeostasis normal. Por consiguiente, en condiciones de estrés, se dispone de menos reservas para afrontar el desafío y la función global puede verse abocada al ―precipicio‖ del fallo orgánico o la muerte. A menudo no es fácil determinar si el declive observado en la función es secundario al envejecimiento de por sí o sí es consecuencia de una enfermedad asociada al envejecimiento. Sin embargo, el efecto general sigue siendo el mismo (un margen mucho menor de error en la atención del paciente mayor). El conocimiento de los cambios en la función orgánica puede ayudar a reducir al mínimo estos errores. 24 3.2.1. Aparato Cardiovascular Al avanzar la edad, se observan cambios morfológicos que afectan al miocardio, a las vías de conducción, a las válvulas, a la vascularización del corazón y a los grandes vasos. El número de miocitos disminuye, al tiempo que el contenido de colágeno y elastina aumenta, dando lugar a áreas fibróticas en todo el miocardio y a una disminución general de la distensibilidad ventricular. Casi el 90% del tejido autónomo del nódulo sinusal es reemplazado por grasa y tejido conjuntivo, y la fibrosis interfiere en la conducción a través de las vías intraganglionares y del fascículo de His. Estos cambios contribuyen a la elevada incidencia de síndrome de seno enfermo, arritmia auricular y bloqueo de rama de fascículo. La progresiva dilatación de los cuatro anillos valvulares es probablemente responsable de la insuficiencia multivalvular registrada en personas mayores sanas. Por último, se registra un progresivo incremento de la rigidez, y una disminución de la distensibilidad de arterias coronarias y grandes vasos. Los cambios en el sistema vascular periférico contribuyen al aumento de la presión arterial sistólica, al de la resistencia al flujo ventricular y a la pérdida compensatoria de miocitos con hipertrofia ventricular. Las implicaciones funcionales directas de estos cambios son difíciles de valorar, ya que los cambios relacionados con la edad y que afectan a la composición del cuerpo, al índice metabólico, al estado general de forma física y a las enfermedades subyacentes influyen en el rendimiento cardíaco. En las personas jóvenes, el gasto cardíaco se mantiene mediante el incremento de la frecuencia cardíaca en respuesta a la estimulación α-adrenérgica. Con el envejecimiento, se instaura un relativo estado hiposimpático en el que el corazón se torna menos sensible a las catecolaminas, posiblemente de forma secundaria al 25 declive de la función del receptor. En consecuencia, el corazón envejecido mantiene el gasto cardíaco incrementando el llenado ventricular (precarga), no aumentando la frecuencia cardíaca. Debido a la dependencia de la precarga, una hipovolemia, incluso menor, puede dar lugar a una afectación importante de la función cardíaca. No obstante, la función diastólica, que depende de la relajación más que de la contracción, se ve afectada por el envejecimiento. La disfunción diastólica es responsable de hasta un 50% de los casos de insuficiencia cardíaca en pacientes mayores de 80 años. Con el envejecimiento, se produce una disminución progresiva de la presión parcial de oxígeno. Por consiguiente, la hipoxemia, incluso leve, puede dar lugar a relajación prolongada, presión diastólica más elevada y congestión pulmonar. También es importante recordar que la manifestación de cardiopatía en adultos mayores es a veces inespecífica y atípica. Aunque el dolor torácico sigue siendo el síntoma más frecuente de infarto de miocardio, los síntomas atípicos, como disnea, síncope, confusión aguda o accidente cerebrovascular, se registran en el 40% de los pacientes de edad avanzada. 3.2.2. Aparato Respiratorio La enfermedad crónica de las vías respiratorias inferiores es la cuarta causa más importante de muerte después de cardiopatía, cáncer y accidente cerebrovascular. Los problemas respiratorios son las complicaciones postoperatorias más comunes en pacientes de edad avanzada. Los cambios en la estructura y pulmonares relacionados con la enfermedad y la función con la edad contribuyen a esta vulnerabilidad. Con el envejecimiento se produce un declive de la función respiratoria, atribuible a cambios que afectan a la pared torácica y a los pulmones. 26 La distensibilidad de la pared torácica disminuye como consecuencia de cambios en la estructura causados por cifosis, y se acentúa con el colapso vertebral. La calcificación de los cartílagos costales y la contractura de los músculos intercostales dan lugar a disminución de la movilidad costal. Las fuerzas espiratoria e inspiratoria máximas caen un 50% por la progresiva disminución de la fuerza de los músculos respiratorios. En el pulmón, se registra pérdida de elasticidad, que conduce a aumento de la distensibilidad alveolar, con colapso de vías respiratorias menores y la consiguiente ventilación alveolar irregular con atrapamiento de aire. La ventilación alveolar irregular da lugar a desajustes ventilación-perfusión, que a su vez causan una reducción de la tensión de oxígeno arterial de alrededor de 0,3-0,4 mmHg/año. El atrapamiento de aire es también responsable de un incremento del volumen residual o volumen remanente después de espiración máxima. La capacidad vital forzada disminuye en 14-30 ml/año y el volumen espiratorio forzado en 1s (FEV1) disminuye en 23 a 32 ml/año (en hombres). El efecto general de pérdida de retroceso elástico del pulmón hacia dentro se ve contrarrestado, en cierta medida, por la disminución de la fuerza hacia fuera de la pared torácica. El control de la ventilación se ve también afectado por el envejecimiento. Las respuestas de ventilación frente a la hipoxia y la hipercapnia disminuyen un 50 y un 40%, respectivamente. No ha quedado del todo definido el mecanismo exacto de esta disminución, pero es posible que se deba a la disminución de la función quimiorreceptora en el sistema nervioso central y periférico. Además de estos cambios intrínsecos, la función pulmonar se ve afectada por alteraciones en la capacidad de protección del aparato respiratorio frente a agresiones medioambientales e infecciones. Se producen una progresiva disminución en la función de los linfocitos T, un declive de la limpieza mucociliar y 27 una disminución de distintos componentes de la función de deglución. La pérdida del reflejo de la tos secundaria a trastornos neurológicos, unida a la disfunción de deglución, predispone a la broncoaspiración. El aumento de la frecuencia y de la gravedad de la neumonía en personas mayores ha sido atribuido a estos factores y a una incidencia aumentada de colonización orofaríngea por microorganismos gramnegativos. Esta colonización guarda estrecha relación con enfermedades concurrentes y con la capacidad de los ancianos para llevar a cabo actividades de la vida diaria (AVD). Este hecho lleva a apoyar la idea de que la capacidad funcional es un factor crucial en la valoración del riesgo de neumonía en ancianos. 3.2.3. Sistema Renal Se estima que alrededor del 25% del total de las personas mayores de 70 años presentan disminución moderada o grave de la función renal. Entre los 25 y los 85 años de edad se produce una progresiva disminución de la corteza renal. Con el paso del tiempo, alrededor del 40% de las nefronas se tornan escleróticas. El resto de unidades funcionales se hipertrofian de forma compensatoria. La esclerosis de los glomérulos va acompañada de atrofia de las arteriolas aferentes y eferentes y de una disminución del número de células tubulares renales. El flujo sanguíneo renal también disminuye en aproximadamente un 50%. Desde el punto de vista funcional, en torno a los 80 años se produce una disminución de la filtración glomerular (FG) de aproximadamente un 45%. La función tubular renal también disminuye según avanza la edad. La capacidad de conservación del sodio y de la excreción de iones hidrógeno se aminora, dando lugar a una menor capacidad de regulación del equilibrio líquido y acido básico. La deshidratación se convierte en un problema especial, debido a que las pérdidas de sodio y agua por causas no renales no se 28 ven compensadas por los mecanismos habituales. Se considera que la incapacidad para retener sodio se debe al declive de la actividad del sistema renina-angiotensina. La creciente incapacidad para la concentración de la orina guarda relación con una disminución de la capacidad de respuesta del órgano final a la hormona antidiurética. La marcada pérdida de la sensación subjetiva de sed está también documentada, aunque no se conoce bien el mecanismo por el cual se produce. A pesar de elevaciones importantes de la osmolaridad sérica debido a la disminución de la función renal con el envejecimiento, a menudo es importante medir la filtración glomerular (FG) en ancianos, como parte de la valoración del riesgo preoperatorio y hospitalario y para proporcionar una dosis adecuada de medicación. En pacientes ancianos hospitalizados, la medición directa de la eliminación de creatinina (ECr) resulta difícil debido a que la incontinencia y el deterioro cognitivo hacen que la recogida de orina de 24 h sea irrealizable. La medición del nivel de creatinina sérica es, en ocasiones, un indicador poco fiable del estado de la función renal, ya que puede mantenerse invariable como consecuencia de una disminución concomitante de la masa corporal magra y por consiguiente, de una disminución de la producción de creatinina. Un nivel de creatinina sérica de 1 mg/dl representa a veces una ECr de más de 100 ml/min en una persona de 30 años, pero de menos de 60ml /min en una persona de 85 años. Para superar estos problemas, se han desarrollado fórmulas de estimación de la ECr a partir de la creatinina plasmática y de las características del paciente. La lesión renal aguda (LRA) es frecuente después de cirugía mayor y se asocia a aumento de la morbilidad y la mortalidad a corto plazo, así como a incremento de la mortalidad a largo plazo. Se define como una variación de 0,3 mg/dl o del 50% o superior en el nivel de creatinina sérica en relación con los valores basales, o por 29 una reducción del gasto urinario inferior a 0,5 ml/kg/h durante un intervalo de 6 h dentro de un período de 48 h, después de una reposición de líquidos adecuada. Hasta un 7,5% de los pacientes con un nivel normal preoperatorio de creatinina sérica desarrollará LRA. La edad, la cirugía de urgencia, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca congestiva son factores de riesgo para el desarrollo de LRA postoperatoria. Por otro lado, los pacientes ancianos con función renal ya alterada están expuestos a mayor riesgo de LRA postoperatoria. Las claves para evitarla consisten en considerar en todo momento que los pacientes ancianos corren un riesgo más alto, en dar los pasos necesarios para evitar una hipovolemia innecesaria y en asegurar la adecuada dosificación de los fármacos susceptibles de eliminación renal y de los nefrotóxicos. Las vías urinarias inferiores también experimentan cambios al avanzar la edad. En la vejiga, el aumento del contenido de colágeno da lugar a una limitada distensibilidad y a déficit de vaciado. También se ha identificado sobreactividad del músculo detrusor, secundaria a trastornos neurológicos por causas idiopáticas. En la mujer, la disminución de los niveles circulatorios de estrógenos y la menor capacidad de respuesta tisular a esta hormona causan cambios en el esfínter uretral, que predisponen a incontinencia urinaria. En el hombre, la hipertrofia prostática dificulta el vaciado de la vejiga. En conjunto, estos factores dan lugar a incontinencia urinaria en el 10 al 15% de las personas mayores que viven en la comunidad y en el 50 % de los que viven en residencias geriátricas. Se registra, asimismo, una creciente prevalencia creciente de la bacteriuria asintomática según avanza la edad, que varía de un 10 a un 50% dependiendo del sexo, del nivel de actividad, de los trastornos subyacentes y del lugar de residencia. Por sí solas, las infecciones de las vías 30 urinarias son responsables del 30 al 50% del total de casos de bacteriemia en pacientes ancianos. Debido a la ausencia de síntomas en los pacientes de edad avanzada con bacteriuria, es importante el análisis de orina preoperatorio. 3.2.4. Sistema Hepatobiliar La función hepática global se mantiene bien con la edad. Sin embargo, la mortalidad relacionada con enfermedad hepática se multiplica por cuatro en personas de entre 45 y 85 años. Entre los cambios morfológicos cabe citar una disminución en el número de hepatocitos y una reducción general de peso, volumen y tamaño. No obstante, se produce un incremento compensador del tamaño celular y de la proliferación de conductos biliares. Desde el punto de vista funcional, el flujo sanguíneo hepático disminuye aproximadamente en un 0,3-1,5% por año, hasta un 40-45% de los valores basales después de los 65 años. La capacidad de síntesis del hígado, medida mediante pruebas estándar de función hepática, se mantiene invariable. Sin embargo, el metabolismo de ciertos tipos de fármacos y la sensibilidad a los mismos se ven alterados. En ancianos, los fármacos que actúan directamente sobre los hepatocitos, como la warfarina, pueden producir efectos terapéuticos deseados en dosis bajas, debido al aumento de la sensibilidad de las células ante tales fármacos. Algunas evidencias recientes indican, asimismo, que el envejecimiento puede ir asociado a disminución de la capacidad hepática de protección frente a los efectos del estrés oxidativo. En personas de edad avanzada, la alteración de la función hepatobiliar se asocia de forma significativa a incremento de la incidencia de cálculos biliares y de complicaciones relacionadas con los mismos. La prevalencia de los cálculos biliares aumenta de manera constante con la edad, aunque existe variabilidad en los porcentajes absolutos, dependiendo de la 31 población. Se ha demostrado presencia de cálculos biliares en el 80% de los residentes en centros geriátricos mayores de 90 años. La enfermedad de las vías biliares es la indicación aislada más frecuente de cirugía abdominal en adultos mayores. 3.2.5. Función Inmunitaria La capacidad inmunitaria, como otros parámetros fisiológicos, disminuye según avanza la edad. Este envejecimiento inmunológico se caracteriza por aumento de la susceptibilidad a padecer infecciones, incremento de anticuerpos e inmunoglobulinas monoclonales y aumento de la génesis tumoral. Por otro lado, como ocurre con otros sistemas fisiológicos, este declive puede no ser observable si no se dan circunstancias que pongan a prueba el sistema. Por ejemplo, no se produce disminución del recuento de neutrófilos con la edad, aunque la capacidad de la médula ósea para incrementar la producción de neutrófilos en respuesta a la infección puede estar deteriorada. Los pacientes mayores con infecciones importantes presentan con frecuencia recuentos de leucocitos normales, aunque el recuento diferencial mostrará una profunda desviación a la izquierda, con gran proporción de formas inmaduras. Con el envejecimiento, se registra una disminución de la reserva de células madre hematopoyéticas, lo que determina una menor producción de linfocitos T vírgenes a partir del timo y de linfocitos B a partir de la médula ósea. Por otro lado, la involución del timo, con una disminución en los niveles de hormona tímica, impide en mayor medida la producción y la diferenciación de linfocitos T vírgenes y da lugar a un aumento de la proporción de linfocitos T de memoria. 32 Esta variación en la población de los niveles de linfocitos T hace que el huésped adulto mayor muestre menor capacidad de respuesta frente a antígenos nuevos y un incremento superior a un 10% en la prevalencia de auto anticuerpos en torno a los 80 años de edad. Los porcentajes de inmunoglobulinas también cambian: los niveles de inmunoglobulina M (IgM) disminuyen, mientras que los niveles de IgG e IgA aumentan ligeramente. Los cambios en el sistema inmunitario que se producen con el envejecimiento son similares a los observados en la inflamación crónica y el cáncer. Recientemente se ha demostrado que marcadores de la inflamación como la interleucina 6 aumentan en los pacientes de edad avanzada. Se ha observado, asimismo, la implicación de la inflamación crónica en el síndrome de fragilidad, que se caracteriza por pérdida de masa muscular (sarcopenia), desnutrición y deterioro de la movilidad. Las citocinas inflamatorias intervienen también en la anemia normocítica, que es frecuente en los adultos mayores en situación de fragilidad. Las implicaciones clínicas de estos cambios resultan de difícil determinación. Cuando se superponen a la ya conocida inmunodepresión causada por el estrés físico y psicológico de la cirugía, en los pacientes de edad avanzada son previsibles respuestas inmunológicas insuficientes. Sin embargo, es más probable que la sensibilidad aumentada a numerosos agentes infecciosos en postoperatorio sea el resultado de una combinación de estrés y el período trastorno concurrente, más que fruto únicamente del declive fisiológico. 3.2.6. Homeostasis de la Glucosa Se estima que más del 20% de las personas mayores de 60 años tienen diabetes de tipo 2. Un 20% adicional presentan intolerancia a la glucosa, caracterizada por 33 glucosa normal en ayunas y un nivel de glucosa postestimulación por encima de 140mg/dl, aunque por debajo de 200 mg/dl. Esta intolerancia a la glucosa puede deberse a una disminución de la secreción de insulina, a un aumento de la resistencia a la insulina o a ambos. Existe en la actualidad un consenso generalizado sobre el hecho de que la función de las células β disminuye con la edad. Este cambio se manifiesta en forma de fracaso de las células β para adaptarse al medio hiperglucémico con un incremento adecuado de la respuesta insulínica. La cuestión de la resistencia a la insulina parece más complicada. Aunque se ha observado que la acción de la insulina disminuye en los adultos mayores, se piensa que este cambio se debe, no tanto a la edad en sí misma, sino a la diferente composición del organismo en este grupo de personas, que tienen una cantidad mayor de tejido adiposo y menor de masa corporal magra. Otros autores consideran que el aumento de la resistencia a la insulina es directamente atribuible al envejecimiento, tal como se manifiesta por la disminución en el músculo de la captación de glucosa mediada por la insulina, que normalmente se halla regulada por el transportador de glucosa GLUT-4. Se registra, asimismo, un incremento de la acumulación de lípidos intracelulares, que interfiere en la señalización normal de la insulina. Estos cambios pueden ir asociados a declive de la función mitocondrial, que también acompaña al envejecimiento. Todos estos factores, combinados con comorbilidad, medicación y predisposición genética, confluyen y elevan el riesgo de hiperglucemia no controlada en los pacientes quirúrgicos de edad avanzada cuando se enfrentan a la habitual resistencia a la insulina inherente al estrés fisiológico de la cirugía. En los ancianos sometidos a una agresión de este tipo, tanto la respuesta de glucosa endógena al estrés traumático como la respuesta glucémica a una carga exógena de glucosa son 34 exageradas. En general, en la actualidad se acepta como objetivo apropiado el mantenimiento de los niveles de glucosa sanguínea por debajo de 180mg/dl en el período perioperatorio, incluso en pacientes ancianos. 4. Valoración Preoperatoria del Adulto Mayor El periodo preoperatorio es el lapso que transcurre desde la decisión para efectuar una intervención quirúrgica al paciente, hasta que este es llevado a la sala de operaciones. Este período implica la convergencia del arte y de la ciencia de la disciplina quirúrgica y su principal objetivo es llevar a cabo todas las acciones que permitan que el paciente llegue al acto quirúrgico en el mejor estado físico y psíquico, que permita una adecuada respuesta del organismo y disminuir al mínimo los riesgos de complicaciones y muerte. El contexto en el que se lleva a cabo la preparación preoperatoria varía desde la consulta externa, hasta el ingreso hospitalario y a la evolución del paciente en el servicio de urgencias. Los métodos de evaluación preoperatoria difieren de forma sustancial, dependiendo de la naturaleza del problema y de la intervención quirúrgica indicada, la salud del paciente y la evaluación de los factores de riesgo, y de los resultados de la investigación e intervención directa para mejorar el estado general del paciente y de su preparación para la operación. La decisión tomada con base a la premura de la intervención quirúrgica puede ser planificada o programada (cirugía electiva) y de urgencia o emergencia. Por su magnitud, la intervención quirúrgica puede ser mayor o menor. Teniendo en cuenta estos referentes, el preoperatorio puede dividirse en: 35 Preoperatorio mediato: A partir de la decisión de la operación hasta las 24 horas antes de esta. Preoperatorio inmediato: Las 24 horas previas al acto quirúrgico. Preoperatorio de las urgencias y emergencias: Los minutos u horas que anteceden a una intervención quirúrgica que puede ser definitoria para salvar la vida del paciente. Los objetivos de la valoración preoperatoria en un paciente anciano son definir la extensión del deterioro fisiológico, identificar enfermedades concurrentes, optimizar su control y determinar de qué manera afectará el estrés de la intervención quirúrgica a la función postoperatoria del paciente y a su calidad de vida en general. La realización de extensas pruebas de detección de enfermedades de todos los sistemas orgánicos no es ni eficaz en términos de costes, ni práctica, ni necesaria para la mayoría de los pacientes. Una anamnesis detallada y una completa exploración física proporcionan la información necesaria para orientar el trabajo posterior. No obstante, es importante adaptar la anamnesis y la exploración física a fin de investigar debidamente los factores de riesgo, y los signos y síntomas de las patologías concurrentes más frecuentes. El uso adicional de sencillas herramientas para la valoración del estado funcional, cognitivo y nutricional y de fragilidad general contribuyen notablemente al conocimiento del riesgo operatorio real de cada paciente. Cuando la evaluación inicial identifica una enfermedad específica o factores de riesgo de enfermedad, pueden estar indicadas otras pruebas. 4.1. Comorbilidad Al igual que la enfermedad quirúrgica en sí misma, las manifestaciones de las afecciones concurrentes en adultos mayores son, a menudo, menos características 36 que en los pacientes jóvenes. Por ejemplo, más del 40 % de los infartos de miocardio en pacientes mayores de 75-84 años son asintomáticos o no se identifican, en contraposición al porcentaje de menos del 20% en pacientes de edades comprendidas entre los 45 y los 54 años de edad. En la tercera edad se registran con frecuencia déficits cognitivos y nutricionales, pero un tercio de los primeros y la mitad de los segundos pasan desapercibidos, salvo si se lleva a cabo una valoración específica. Los trastornos de la deglución son también frecuentes, pero a menudo no son identificados. Por otro lado, la comorbilidad influye en la esperanza global de vida, independientemente de la enfermedad quirúrgica. Por ejemplo, la esperanza media de vida de personas con función cognitiva preservada de 65 a 69 años es de alrededor de 18 años, mientras que la esperanza de vida para pacientes de edad similar con demencia es de unos 10 años. Por cuanto respecta a personas mayores con insuficiencia cardíaca congestiva, el 20 % mueren en el plazo de 1 año y el 75 % en el plazo de 5 años desde la hospitalización inicial. Así pues, el conocimiento del impacto de la comorbilidad sobre la esperanza de vida es esencial para la determinación de la relación riesgobeneficios. De todos los trastornos concurrentes, la enfermedad cardiovascular es la que muestra mayor prevalencia, siendo los episodios cardiovasculares la primera causa de complicaciones perioperatorias graves y de muerte. Por consiguiente, el principal objetivo en la evaluación preoperatoria de la mayor parte de los pacientes, independientemente de su edad, es la identificación de las personas que corren riesgo de complicaciones cardíacas. Aunque el aspecto principal de la evaluación preoperatoria ha sido siempre el estado cardíaco, las complicaciones pulmonares en pacientes mayores son tan frecuentes 37 como las complicaciones cardíacas, si no más. Los factores de riesgo de complicaciones pulmonares no están bien estudiados, como tampoco los correspondientes a las complicaciones cardíacas. Una escasa capacidad de ejercicio y una mala salud general son factores predictivos de complicaciones pulmonares o cardíacas. Alteraciones concurrentes tales como accidente cerebrovascular previo, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y mala dentición sitúan además al paciente de edad avanzada en situación de mayor riesgo de broncoaspiración. Una frecuencia similar registra las alteraciones leves de la función cognitiva y de la deglución en adultos mayores, que cursan asociadas a neumonía por broncoaspiración y otros resultados negativos. La valoración inicial para la detección del riesgo de broncoaspiración puede llevarse a cabo fácilmente con una sencilla prueba de deglución de 90 ml de agua, que ha demostrado tener una alta sensibilidad y un valor predictivo negativo. No obstante, las medidas de precaución frente a la broncoaspiración deben establecerse para todos los pacientes con cualquier factor de riesgo de broncoaspiración. En un reciente informe sobre estrategias para reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias, solo las actuaciones de expansión pulmonar, como la espirometría incentivada, demostraron que podían tener efecto. El uso selectivo de descompresión nasogástrica (en lugar de su uso de rutina) y el bloqueo neuromuscular intraoperatorio de acción corta (en contraposición al de acción prolongada) se vieron avalados por la evidencia. Los hallazgos relacionados con abandono del tabaco, anestesia y analgesia epidurales, abordaje laparoscópico frente al abierto y administración de suplementos alimentarios resultaron en cambio insuficientes o contradictorios. 38 4.2. Función El resultado postoperatorio en el paciente geriátrico depende en gran medida de los efectos del deterioro fisiológico y de los trastornos concurrentes sobre las reservas funcionales del individuo. Las reservas funcionales preoperatorias limitadas contribuyen a la inmovilidad postoperatoria, que a su vez induce complicaciones como atelectasia y neumonía, estasis venosa y embolia pulmonar, así como pérdida de condición física. 4.2.1. Actividades de la Vida Diaria (AVD) Se ha demostrado que la capacidad para el desarrollo de AVD (p. ej., alimentación, continencia, traslados, aseo personal, vestirse, bañarse) y de AVD instrumentales (AVDI; p. ej., usar del teléfono, preparar la comida, comprar, utilizar medios de transporte, realizar las tareas del hogar, gestionar los medicamentos y la economía doméstica) guardan relación con la mortalidad y la morbilidad postoperatorias. La inactividad, definida como la incapacidad para salir de casa por voluntad propia al menos dos veces por semana, se ha asociado a una incidencia más alta de todas las complicaciones quirúrgicas más importantes. Se ha documentado que la mortalidad postoperatoria en pacientes con limitación grave es casi 10 veces más alta que la mortalidad en pacientes activos. 4.2.2. Tolerancia al Ejercicio De todos los métodos de valoración de la capacidad funcional global de los ancianos, la tolerancia al ejercicio es el factor predictivo más sensible de complicaciones postoperatorias cardíacas y pulmonares. Los requerimientos metabólicos para muchas actividades rutinarias han sido ya determinados y cuantificados como equivalentes metabólicos (MET). Un MET, definido como 3,5 39 ml/kg/min, representa el consumo de oxígeno basal de un hombre de 70 kg de peso y 40 años de edad en reposo. Una incapacidad funcional por encima de 4 MET se ha asociado a aumento de los episodios cardíacos postoperatorios y a un mayor riesgo a largo plazo. A través de la realización de las oportunas preguntas sobre el nivel de actividad, es posible determinar con precisión la capacidad funcional sin necesidad de realizar pruebas adicionales. 4.3. Cognición Muchas personas viven un envejecimiento sano, sin deficiencias importantes, a pesar de que, con el envejecimiento, se producen distintas formas de deterioro sensorial, cognitivo y funcional que suponen una amenaza para la independencia. En los casos de pérdida cognitiva o sensorial extrema, como la registrada en la demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer, la capacidad para llevar a cabo las AVD puede verse notablemente comprometida. Los cambios asociados a la edad y que afectan a la función cognitiva pueden tener profundos efectos sobre la recuperación posquirúrgica y el resultado de la operación. Con frecuencia se pasa por alto la importancia del estado cognitivo preoperatorio como factor de riesgo de resultados postoperatorios negativos en pacientes ancianos. La valoración cognitiva se incluye pocas veces en la historia clínica y en la exploración física preoperatorias; no existen directrices de aceptación general para este tipo de evaluación en pacientes quirúrgicos. Sin embargo, los déficits cognitivos preoperatorios pueden tener importantes consecuencias a corto y largo plazo en el período postoperatorio. Las deficiencias cognitivas preoperatorias representan el mayor factor de riesgo de delirio postoperatorio y los cambios cognitivos descubiertos en este período pueden persistir hasta 6 meses después de la cirugía. Es muy importante saber que, en ancianos, un cambio en el estado mental después de la cirugía es a menudo el 40 primer signo de complicación postoperatoria. Por consiguiente, alguna forma de valoración del estado mental debe incorporarse a la evaluación postoperatoria de rutina. Si se ha llevado a cabo una adecuada evaluación cognitiva preoperatoria, la valoración postoperatoria solo requerirá breves observaciones de conducta y la comparación con las condiciones de partida. Existen varios métodos de evaluación de la función cognitiva inicial. 4.4. Estado Nutricional Se ha reconocido que un estado nutricional óptimo reduce la mortalidad y la morbilidad perioperatorias. Sin embargo, los pacientes mayores corren especial riesgo de malnutrición y en consecuencia, están expuestos a mayor riesgo de episodios perioperatorios adversos. Es mandatorio que se valore el estado nutricional y se trate de corregir la malnutrición para alcanzar resultados óptimos. Aunque en algunos pacientes esta tarea puede resultar difícil, la detección y la corrección de la malnutrición en pacientes ancianos son cruciales. Se conoce desde hace tiempo el impacto que tiene una mala nutrición como factor de riesgo de mortalidad y de alteraciones perioperatorias, como neumonía y cicatrización deficiente. Se estima que existe malnutrición hasta en un 15 % de los pacientes ancianos residentes en la comunidad, entre un 35 y un 65% de los ancianos ingresados en hospitales para enfermedades agudas y entre un 25 y un 60 % de los adultos mayores que viven en residencias geriátricas. Los factores que conducen a una inadecuada ingesta y captación de nutrientes en esta población son la capacidad para obtener alimento (p. ej., limitaciones económicas, disponibilidad de alimento, movilidad limitada), el deseo de comer (p. ej., situación vital, estado mental, enfermedad crónica), la capacidad para comer y absorber los nutrientes (p. 41 ej., mala dentición, trastornos gastrointestinales crónicos como ERGE o diarrea) y el uso de medicación que afecta al apetito o al metabolismo de los nutrientes. En el anciano afectado de fragilidad, diversos factores contribuyen a la alteración de la regulación neuroendocrina de las señales que controlan el apetito y la saciedad, lo que conduce a la denominada anorexia del envejecimiento. Aunque se trata de una compleja interacción entre numerosos acontecimientos y sistemas interrelacionados, el resultado de esta anorexia es la desnutrición crónica y la pérdida de masa muscular (sarcopenia). La malnutrición se ha asociado, asimismo, a aumento del riesgo de caídas y del número de ingresos hospitalarios. No obstante, la medición del estado nutricional en ancianos resulta difícil. Las mediciones antropomórficas estandarizadas no tienen en cuenta los cambios de composición y de estructura corporal que acompañan al envejecimiento. Por otro lado, las mediciones nutricionales se ven influidas por los cambios relacionados con la edad que afectan en general al sistema inmunitario. Tampoco se han establecido con claridad para este grupo de edad criterios de interpretación de marcadores bioquímicos. 4.5. Fragilidad Aunque reconocer a una persona frágil puede parecer una tarea sencilla, definir los componentes fisiológicos que describen el fenotipo de fragilidad es probadamente más difícil. La fragilidad es esencialmente un síndrome geriátrico en el que el declive de las reservas en muchos sistemas orgánicos deja a la persona en un estado de capacidad mermada para responder a numerosos agentes estresantes. El afectado de fragilidad muestra sarcopenia, desnutrición crónica, debilidad y disminución de la tolerancia al ejercicio. Con propósito de estudio, el fenotipo frágil se define en la actualidad mediante cinco características: pérdida de peso, fuerza de prensión débil, 42 agotamiento referido por la propia persona, velocidad de marcha lenta y bajo gasto energético. La presencia de fragilidad se asocia a numerosos episodios desfavorables de salud, como caídas, discapacidad, hospitalización y muerte. Recientes evidencias han indicado, además, que la fragilidad en pacientes quirúrgicos es un factor predictivo independiente de índices más elevados de complicaciones postoperatorias, hospitalizaciones más prolongadas y mayor frecuencia de altas con traslado a residencias geriátricas. Todo lo anteriormente expuesto lleva entonces a analizar los dos grandes tipos de cirugía que existen y que se pueden hacer en un anciano: las cirugías electivas y las de emergencia. Una cirugía electiva es la que se hace en un anciano que tiene un problema de salud, pero que se encuentra más o menos bien, el doctor la recomienda porque piensa que esta aliviará algunos síntomas que alteran su calidad de vida. La cirugía de emergencia es la que se hace para salvar la vida del anciano, pero que incluso en ancianos muy enfermos puede manejarse de manera más conservadora (en Inglaterra, por ejemplo, las apendicitis y las infecciones de la vesícula biliar de ancianos frágiles no se operan inmediatamente, sino se tratan con antibióticos por 24 o 48 horas y si no responden, recién se opera). 4.6. Establecimiento de los Objetivos del Tratamiento Quirúrgico. Tradicionalmente los cirujanos han medido el éxito quirúrgico en términos de mortalidad y morbilidad a 30 días. Sin embargo, en ancianos la definición del resultado satisfactorio es más compleja. Aunque en la actualidad es posible realizar en ancianos incluso la cirugía mayor más compleja con las tasas de éxito quirúrgico tradicionales, es probable que la calidad del resultado desde el punto de vista del paciente dependa de que este mantenga su funcionalidad en los mismos niveles que 43 antes de la cirugía. En algunos ancianos, la pérdida de independencia funcional como consecuencia de una intervención de cirugía mayor puede ser un resultado mucho peor que vivir con la enfermedad para la que se ofrece la cirugía, o incluso que morir por tal enfermedad. En un estudio realizado en pacientes mayores con esperanza de vida limitada por una grave enfermedad crónica, Fried et al. Analizaron el impacto de la complejidad del tratamiento (baja en intervenciones menores, como antibióticos i.v.; alta en intervenciones mayores, como cirugía) y del resultado esperado (deseable frente a no deseable) sobre las preferencias de tratamiento del paciente. Los resultados indicaron que más del 70% de los ancianos no desearían un tratamiento incluso de complejidad baja si el resultado esperado fuera un grave deterioro funcional o deterioro cognitivo. La preocupación por el deterioro funcional y cognitivo era más acusada que la preocupación por la muerte. Por consiguiente, es esencial proporcionar al paciente de edad avanzada una estimación realista del resultado funcional global del tratamiento quirúrgico propuesto, así como de la probabilidad de control o cura de la enfermedad concreta. Es así mismo esencial que el cirujano comprenda las preferencias del paciente en el contexto de esta visión más amplia del éxito quirúrgico. Sabiendo que el beneficio de una cirugía debe ser siempre mayor que los perjuicios que esta puede ocasionar, las siguientes son algunas de las preguntas que deben hacerse familiares y médicos antes de operar a un anciano: ¿Cuáles son los objetivos de la cirugía? ¿Es la cirugía electiva o de emergencia? ¿Cuáles son los riesgos y los beneficios de la cirugía? ¿Cómo se verá afectada la vida del anciano después de la cirugía? ¿Qué se espera ganar con la cirugía? ¿Qué pasaría si no se opera? ¿Cómo será la recuperación? Si esta se va a hacer solo 44 para mejorar algunos síntomas manejables por otros métodos, entonces ¡¿para qué operar?! Teniendo en cuenta todos estos elementos, un panel de expertos en Chile concluyó que en particular para pacientes mayores de ochenta años, un equipo compuesto por anestesistas, cirujanos e internistas debe participar de la evaluación preoperatoria. En particular, los adultos mayores frágiles deben contar con una valoración geriátrica integral hecha por un especialista (geriatra) y un equipo multidisciplinario, así como por especialistas por sistema (cardiólogo, neumólogo, nefrólogo) en caso de ser necesario. El geriatra también es el mejor capacitado para determinar sobre la presencia y/o grado de fragilidad de un paciente. Una adecuada evaluación médica del paciente logra prevenir complicaciones médicas en el perioperatorio. La valoración geriátrica integral constituye una metodología desarrollada por la geriatría para dar adecuada cuenta de la complejidad de los problemas que encontramos en el adulto mayor, especialmente si este se enfrenta a una cirugía. 5. Postoperatorio Se ha definido al postoperatorio como el período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la terapéutica, finalizar con la muerte. El postoperatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación en: inmediato, mediato y tardío. 5.1. Postoperatorio Inmediato El postoperatorio inmediato se inicia una vez concluida la intervención quirúrgica y la recuperación anestésica. Abarca desde las seis hasta las 24 horas siguientes, si 45 bien puede prolongarse a veces hasta 36 horas. El paciente es conducido a la sala de recuperación posquirúrgica, donde el equipo especializado controla sus constantes vitales (consciencia, frecuencia respiratoria, presión arterial y pulso) de forma continua. La duración está determinada por la clase de operación, por la respuesta fisiológica individual y por las complicaciones. La respuesta metabólica a un traumatismo quirúrgico de moderada magnitud (cirugía mayor abdominal, torácica, etc.) no complicado, presenta variaciones individuales importantes. 5.2. Postoperatorio Mediato Comprende desde el tercer al trigésimo día después de la intervención quirúrgica. En este tiempo hay que controlar la aparición de la infección. Debemos realizar un control clínico y radiografía de control post quirúrgico, retirar suturas, lavado con suero fisiológico. Observar los signos y síntomas después de un mes. El tejido extirpado se analiza en un laboratorio de anatomía patológica y después de que el paciente recoja el resultado acudirá a revisión con su cirujano donde se revisará la cicatrización y se comentará el resultado del análisis. 5.3. Postoperatorio Tardío Puede durar meses o años en dependencia de la envergadura de la operación y de las condiciones propias del paciente. Termina con la recuperación total del paciente con su correspondiente incorporación a la sociedad, o con la muerte por secuelas propias de la enfermedad de base o de la intervención quirúrgica. 5.4. Complicaciones Postoperatorias Específicas en el Paciente Adulto Mayor Las complicaciones quirúrgicas postoperatorias representan uno de los fenómenos más frustrantes y difíciles experimentados por los cirujanos con independencia de 46 su habilidad técnica, brillantez y capacidad. En la actualidad el coste de las complicaciones quirúrgicas en varios países supone millones de dólares y se acompaña de una pérdida de productividad laboral, alteración de la vida familiar normal y de tensión imprevista para los trabajadores y la sociedad en general. Las complicaciones pueden aparecer por razones inherentes al paciente, al cirujano, a la técnica quirúrgica, al entorno y las circunstancias en que se efectúe el acto quirúrgico. Los cirujanos tienen mucho que ver para evitar las complicaciones mediante un adecuado proceso de evaluación y estudios preoperatorios. Aunque los pacientes quirúrgicos de edad avanzada y que presentan trastornos concurrentes corren un mayor riesgo de sufrir muchas de las complicaciones quirúrgicas a las que se enfrentan los pacientes de cualquier edad, existen varias complicaciones graves específicas de este grupo de edad y que, probablemente, reflejan el deterioro de la capacidad y de las reservas fisiológicas. 5.4.1. Delirio El delirio, un trastorno de la consciencia y de la función cognitiva, de curso fluctuante y que se presenta durante un breve período de tiempo. Se cuenta entre las complicaciones postoperatorias más frecuentes y potencialmente devastadoras que se observan en pacientes ancianos. El delirio postoperatorio se asocia a tasas más altas de morbilidad (30 días) y mortalidad (6 meses), ingresos más prolongados en unidades de cuidados intensivos (UCI), hospitalizaciones más largas, tasas más altas de ingreso en institución geriátrica tras el alta y costes hospitalarios globales más elevados. La incidencia de delirio postoperatorio en pacientes ancianos varía según el tipo de procedimiento: menos del 5% después de cirugía de cataratas, 35 % después de cirugía vascular y del 40 al 60% después de reparación de fractura de cadera. La incidencia en ancianos que requieren 47 tratamiento en UCI es superior al 50%. El delirio postoperatorio suele ser consecuencia de la interacción entre trastornos preexistentes (factores de riesgo) y complicaciones o episodios postoperatorios (factores precipitantes). El inicio del delirio puede ser la primera indicación de una complicación postoperatoria grave. La identificación de los factores de riesgo antes de la intervención y la reducción al mínimo de los factores precipitantes durante la intervención y después de la misma es en la actualidad la mejor estrategia para prevenir el delirio. El factor de riesgo de delirio postoperatorio más importante en pacientes ancianos es un déficit cognitivo preexistente, de manera que es esencial alguna forma de valoración cognitiva como parte del estudio preoperatorio. Otros factores de riesgo son estado funcional deficiente, desnutrición o malnutrición, enfermedad concurrente grave, déficits sensoriales, depresión, consumo de alcohol, consumo de psicotrópicos antes de la operación, gravedad de la enfermedad y magnitud del estrés quirúrgico. Los factores precipitantes de delirio en el postoperatorio son las complicaciones postoperatorias más habituales (p. ej., hipoxia, sepsis, trastornos metabólicos), el dolor tratado o no, los medicamentos (p. ej., ciertos antibióticos, analgésicos, antihipertensivos, p-bloqueantes, benzodiacepinas), aspectos circunstanciales (p. ej., entorno no familiar, inmovilidad, pérdida de dispositivos de ayuda sensorial como gafas y audífonos), uso de sondas vesicales y otros dispositivos permanentes o restrictivos y alteración del ciclo de sueño-vigilia normal (p. ej., por medicamentos y tratamientos administrados durante las horas habituales de sueño). No se ha encontrado asociación alguna con la vía de anestesia (epidural frente a general) ni con complicaciones hemodinámicas intraoperatorias. Sin embargo, la pérdida intraoperatoria de sangre, la necesidad de transfusión sanguínea y un hematocrito postoperatorio por debajo del 30 % se asocian a un aumento importante del riesgo 48 de delirio postoperatorio. Aunque el delirio es frecuente en ancianos después de la cirugía, a menudo no se establece un diagnóstico. Suelen identificarse agitación y confusión, pero también pueden registrarse niveles deprimidos de consciencia. El mejor tratamiento para el delirio es la prevención. Se ha demostrado que las estrategias centradas en el mantenimiento de la atención (p. ej., familia a la cabecera del paciente, disponibilidad de dispositivos de ayuda sensorial), la insistencia en la movilización, el respeto de los ciclos normales de vigilia-sueño (sin administración de medicamentos durante las horas de sueño) y las medidas para evitar la deshidratación y el uso de medicamentos inadecuados reducen el número y la duración de los episodios de delirio en pacientes hospitalizados. Los ensayos farmacológicos de prevención no han arrojado aún de manera sistemática resultados positivos. Una vez diagnosticado el delirio, debe llevarse a cabo un estudio completo de los factores precipitantes, como infecciones, hipoxia, trastornos metabólicos, medicamentos inadecuados y dolor no tratado. Los catéteres y los dispositivos invasivos han de ser retirados tan pronto como sea posible y deben evitarse las medidas de restricción de la movilidad. También debe realizarse un estudio completo de los antecedentes clínicos y es necesario preguntar a la familia acerca de posibles factores predisponentes, como consumo no reconocido de alcohol. 5.4.2. Broncoaspiración En pacientes de edad avanzada, la broncoaspiración es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en el período postoperatorio. La incidencia de neumonía postoperatoria por broncoaspiración crece de forma casi exponencial al aumentar la edad, con un riesgo entre 9 y 10 veces mayor en los pacientes mayores de 80 años 49 que en los que tienen entre 18 y 29 años. La deglución es una compleja interacción coordinada de numerosos procesos neuromusculares. Hasta un tercio de las personas mayores con funcionalidad independiente refieren alguna dificultad de deglución. Con la edad, se produce un deterioro de varios de los elementos de la deglución normal, lo cual predispone a la broncoaspiración. Entre ellos se incluye pérdida de dientes, disminución de la fuerza de los músculos de la masticación, disminución del tiempo de deglución, disminución de la sensibilidad laringofaríngea y disminución de la fuerza de la tos. Una mala higiene oral y el estado edéntulo se asocian además a proliferación de microorganismos patógenos, lo cual predispone a neumonía después de la broncoaspiración. En general, otros factores de riesgo de broncoaspiración en pacientes mayores pueden clasificarse como relacionados con la enfermedad (p. ej., accidente cerebrovascular, demencia, trastornos neuromusculares como enfermedad de Parkinson, ERGE), relacionados con la medicación (p. ej., fármacos que causan sequedad de boca o estado mental alterado) y factores yatrógenos. Estos últimos son especialmente importantes en el paciente quirúrgico. Se ha puesto de manifiesto que la presencia de dispositivos que pasan por la orofaringe (p. ej., sondas nasogástricas [NG], sondas endotraqueales [ET], termómetros esofágicos, sondas de ecocardiografía transesofágica [ETE]) alteran en mayor medida el mecanismo de deglución. La necesidad de intubación prolongada se asocia a disfunción de la deglución y a broncoaspiración, al igual que el uso de sondas de alimentación enteral. El uso rutinario de sondas NG en pacientes sometidos a resección de colon se ha relacionado con riesgo incrementado de neumonía por broncoaspiración, del mismo modo que el uso de ETE en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. La incidencia de íleo postoperatorio también predispone a broncoaspiración. 50 El riesgo de broncoaspiración debe valorarse en el preoperatorio para todos los pacientes de edad avanzada con factores de riesgo de broncoaspiración o con cualquier referencia de anomalía de la deglución. En cualquier paciente que se considere de riesgo, deben establecerse medidas de precaución frente a posible broncoaspiración. Se incluyen entre tales medidas la colocación en posición erguida de 30 a 45°, la atenta evaluación de la función gastrointestinal antes de comenzar la alimentación y con frecuencia después, el atento control de los residuos gástricos en pacientes con sondas de alimentación y la posición erguida durante las comidas y en los 30-45 min siguientes en las personas con dieta oral. 5.4.3. Pérdida de Condición Física En pacientes ancianos, el período prolongado de inmovilidad que sigue a la hospitalización por una intervención de cirugía mayor da lugar, a menudo, a deterioro funcional y pérdida de condición física general. Se ha observado deterioro funcional al cabo de apenas 2 días de inmovilidad. La pérdida de condición física es una entidad clínica diferenciada y caracterizada por cambios específicos en la función de muchos sistemas orgánicos. Las personas que han perdido condición física muestran limitaciones físicas, a pesar de la mejoría de la enfermedad aguda de origen. El período de recuperación funcional puede ser hasta tres veces más largo que el período de inmovilidad. El reposo prolongado en cama conduce a otras complicaciones postoperatorias, como úlceras de presión y caídas. Un importante factor de riesgo de pérdida de condición física durante la hospitalización es la existencia de una limitación funcional preexistente. Por ejemplo, los pacientes que, antes de la hospitalización, necesitaban utilizar dispositivos de ayuda para la deambulación, como muletas o andadores, son más propensos a sufrir un declive funcional mayor. Otras limitaciones funcionales menos evidentes, como la 51 incapacidad para desarrollar actividades del tipo de subir un tramo de escaleras llevando la bolsa de la compra se asocian también a tasas elevadas de complicaciones postoperatorias y con mayor probabilidad, a deterioro funcional. Otros factores de riesgo son dos o más trastornos concurrentes, cinco o más medicamentos y una hospitalización o una visita a urgencias en el año anterior. Los pacientes que desarrollan delirio mientras se encuentran en el hospital corren también mayor riesgo de grave deterior o funcional y de necesitar su ingreso en algún centro de rehabilitación de corta duración o de hospitalización prolongada. La valoración de la capacidad funcional es parte esencial de la evaluación preoperatoria (v. anteriormente). En pacientes identificados como personas en riesgo de deterioro funcional, antes de la cirugía debe establecerse un plan de métodos dirigidos tempranos para favorecer la movilidad, incluido el asesoramiento sobre fisioterapia temprana. La prescripción de «levantarse de la cama» puede ser la más importante de todas las órdenes postoperatorias de rutina en pacientes mayores. Los modelos estructurados para la atención hospitalaria de pacientes geriátricos han sido desarrollados para pacientes hospitalizados por enfermedades médicas. La adaptación de estos modelos a los pacientes de cirugía podría favorecer el mantenimiento del estado cognitivo y funcional. La preparación física preoperatoria para mejorar la función antes de la cirugía, denominada pre habilitación, tiene en teoría sus ventajas, aunque aún no existen evidencias que avalen su utilidad. 52 Conclusiones Parciales del Capítulo En este capítulo se expusieron los referentes teóricos relacionados con el objeto de estudio y el campo de acción, los cuales pudieran resumirse de la siguiente forma. Los servicios hospitalarios modernos deben garantizar una atención quirúrgica segura, sobre todo a pacientes adultos mayores. En la evaluación preoperatoria de los pacientes adultos mayores debe tenerse en cuenta el declive fisiológico del envejecimiento. La evaluación del riesgo preoperatorio del paciente anciano debe ser abarcadora, integral y especializada, por lo que debiera incluir un geriatra. Los pacientes de la tercera edad desarrollan complicaciones postoperatorias específicas de este grupo poblacional, muchas de las cuales son evitables con una adecuada evaluación y preparación preoperatoria. 53 Capítulo 2 Marco Metodológico y Planteamiento de la Propuesta 2.1. Organización de los Servicios hospitalarios en Ecuador Los servicios hospitalarios de Ecuador han venido experimentando cambios sustanciales en los últimos años en cuanto a inversiones, tecnologías y organización. A lo largo de todo el país se organizan de la siguiente forma. Hospital Básico (HB): Establecimiento de salud que brinda atención Clínico - Quirúrgica y cuenta con los servicios de: consulta externa, emergencia, hospitalización clínica, hospitalización quirúrgica, medicina transfusional, atención básica de quemados, rehabilitación y fisioterapia y trabajo social; cuenta con las especialidades básicas (medicina interna, pediatría, gíneco-obstetricia, cirugía general, anestesiología), odontología, laboratorio clínico e imagen. Efectúa acciones de fomento, protección y recuperación de la salud, cuenta con servicio de enfermería. Tiene farmacia institucional para el establecimiento público y farmacia interna para el establecimiento privado, con un stock de medicamentos autorizados. Resuelve las referencias de las Unidades de menor complejidad y direcciona la contrareferencia. Hospital General (HG): Establecimiento de salud que brinda atención clínico-quirúrgica y ambulatoria en consulta externa, hospitalización, cuidados intensivos, cuidados intermedios y emergencias, con especialidades básicas y subespecialidades reconocidas por la ley; cuenta con una unidad de diálisis, medicina transfusional, trabajo social, unidad de trauma, atención básica de quemados. Además de los servicios de apoyo 54 diagnóstico y tratamiento (laboratorio clínico, imagenología, anatomía patológica, nutrición y dietética, medicina física y rehabilitación). Dispone de farmacia institucional para el establecimiento público y farmacia interna para el establecimiento privado. Resuelve las referencias recibidas de las Unidades de menor complejidad y direcciona la contrareferencia. Hospital Especializado (HE): Establecimiento de salud de alta complejidad, que provee atención ambulatoria en consulta externa, emergencia y hospitalaria de una determinada especialidad y/o subespecialidad, cuenta con farmacia institucional para el establecimiento público y farmacia interna para el establecimiento privado de acuerdo al perfil epidemiológico y/o patología específica de tipo agudo y/o crónico; atiende a la población mediante el sistema de referencia y contrareferencia. Esta atención médica especializada demanda de tecnología de punta, recursos humanos, materiales y equipos especializados.19 Hospital de Especialidades (HES): Establecimiento de salud de la más alta complejidad que provee atención ambulatoria en consulta externa, emergencia y hospitalización en las especialidades y subespecialidades de la medicina. Cuenta con farmacia institucional para el establecimiento público y farmacia interna para el establecimiento privado. Está destinado a brindar atención clínico–quirúrgica en las diferentes patologías y servicios. Atiende a la población del país a través del sistema de referencia y contrareferencia; su ámbito de acción es nacional o regional. 55 Hospital Móvil (HM): Unidad clínica - quirúrgica reubicable, que integra actividades de prestación de Hospital del día y Consulta Externa con la finalidad de ampliar el acceso a los servicios de salud, de manera rápida a poblaciones en áreas geográficas diversas; de asistir en emergencias y desastres con movilización de recursos a áreas afectadas por eventos naturales o causados por el hombre; y de apoyar a hospitales fijos con reducción de su capacidad instalada por causas de diferente índole Unidad Móvil General (UMG): Son Unidades de atención ambulatoria, que ofrecen servicios con un paquete básico de atención, el mismo que es complementario a la atención integral e integrada, en función de las normas del Modelo de Atención Integral en Salud. Cubren la demanda espontánea de todos los grupos poblacionales, provee atención a la morbilidad más frecuente, realiza acciones preventivas, actividades de promoción de la salud y del medio ambiente, presta su contingente humano y profesional en situaciones de emergencias y desastres, movilizándose a cualquier lugar del territorio nacional que se requiera Unidad Móvil Quirúrgica (UMQ): Brinda servicios de salud en zonas de difícil acceso, en aquellos pacientes con cirugías represadas. ―Como apoyo a las Unidades Operativas de segundo nivel de atención que prestarán servicios programados e itinerantes, su misión es extender la cobertura de atención a comunidades distantes y en lugares en donde no existan servicios de salud. 56 Unidad de Diagnóstico Especializado Oncológica (UMEO): Es un servicio estratégico de salud móvil terrestre que brinda atención itinerante de prevención de cáncer de mama y útero, cuenta con servicio de laboratorio básico y complementario, rayos X, mamografías para diagnóstico precoz de cáncer de mama, ecosonografía y colposcopia y referencia de lesiones sospechosas tumorales y malignas. Unidad Fluvial (UF): Se define como una unidad de salud ambulatoria pública transportable que presta atención itinerante de salud general en los ríos o en alta mar. Cuenta con un equipo básico de atención durante el traslado de un paciente. Unidad anidada (UA): Son establecimientos de menor nivel de complejidad (Centro de Salud tipo A o B) que son implementados dentro de los hospitales básicos con el fin de realizar la referencia y contrareferencia de usuarios y/o pacientes. 2.2. Hospital Regional Docente de Ambato El Hospital Regional Docente Ambato que data de más de 48 años, se encuentra ubicado en el sector de Cashapamba, parroquia La Merced, en las avenidas Luis Pasteur y De la Unidad Nacional (nororiente). En este centro hospitalario se realizan en promedio unas 40 intervenciones quirúrgicas diarias entre partos, cesáreas, neurocirugías, cirugías de abdomen, próstata, entre otros. Debido a que es uno de los más importantes de la zona, a él acuden principalmente los pobladores de Tungurahua, Bolívar, Cotopaxi, Pastaza, Chimborazo y de Morona Santiago. 57 De acuerdo al programa médico funcional proporcionado por la Subsecretaría de Salud, entre las 10 primeras causas de morbilidad que originan la hospitalización en esta casa de salud se encuentran las relacionadas con el parto, intervenciones quirúrgicas y procesos infecciosos; de allí la necesidad de mejorar la calidad de atención en estos servicios. Debido a la gran demanda de pacientes, la atención en el Hospital Regional de Ambato aumenta cada año, es así que en el 2013, se atendieron 6.919 cirugías, 101.894 consultas externas, 80.935 emergencias, generando cerca de 15 mil egresos de pacientes. Mientras que en el 2014, se reportó una atención de 7.371 cirugías, 72.319 consultas externas, 62.749 emergencias y se obtuvo 16.050 egresos, dando un aumento de mil pacientes atendidos y que fueron dados de alta. Gran parte de este volumen de pacientes atendidos en esta institución corresponde a pacientes adultos mayores, muchos de los cuales requieren de algún tipo de tratamiento quirúrgico ya sea de forma electiva o de urgencia. Debido a la alta afluencia de pacientes y al reducido número de personal médico especializado, donde no se incluyen especialistas en geriatría, se ha visto afectada la calidad de la evaluación preoperatoria de este grupo poblacional, los que son de manera general evaluados como su equivalente más joven y en caso de necesidad se recurre a la valoración de un especialista en medicina interna. En este hospital no existe un protocolo que sirva de guía para la evaluación preoperatoria del paciente adulto mayor, grupo que como se señaló en el anterior capítulo, es más vulnerable a la agresión anestésica y quirúrgica. 58 2.3. Descripción del Procedimiento Metodológico Teniendo en cuenta todos estos aspectos, se realizó un estudio observacional descriptivo transversal y retrospectivo, perteneciente a la línea de investigación atención al adulto mayor, con la totalidad de pacientes de 60 y más años de edad intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía general del Hospital Regional Docente de Ambato durante el período de abril de 2014 a abril de 2015, los que cumplían los criterios de inclusión, previa obtención del consentimiento de las autoridades de la institución. La modalidad paradigmática de este tipo de investigación fue cuanti-cualitativa, con predominio cualitativo narrativo, ya que se recolectaron los datos de las historias clínicas de los pacientes y se analizaron y describieron en base a la revisión teórica del tema investigado. El universo estuvo constituido por la totalidad de pacientes de 60 y más años de edad intervenidos quirúrgicamente en Hospital Regional Docente de Ambato durante el período de abril de 2014 a abril de 2015 y la muestra se conformó con aquellos intervenidos en el servicio de cirugía general, cuyas historias clínicas recogían clara y explícitamente las variables de la encuesta. Los criterios de exclusión abarcaron aquellos casos cuyas historias clínicas no brindaron la información adecuada y completa sobre las variables incluidas en la encuesta. En una primera etapa se empleó el método histórico-lógico al consultar la bibliografía disponible sobre el tema de la investigación. En un segundo momento se recolectaron los datos correspondientes a las variables a investigar revisando las historias clínicas y se depositaron en una ficha creados según la bibliografía consultada y los objetivos de la investigación, la cual se convirtió en la fuente primaria de información. Posteriormente se realizó el procesamiento estadístico de 59 los datos empleando estadísticas descriptivas y distribuciones de frecuencia mediante fórmulas de un libro de Microsoft Excel para el análisis de las variables epidemiológicas. Para interpretar los resultados se emplearon los métodos analíticosintético e inductivo-deductivo. Los resultados fueron expuestos en tablas y gráficos. 60 Variables de la Investigación Las variables a investigar se operacionalizan en el siguiente cuadro: Variable Definición Conceptual Definición Operacional Dimensiones Tipo de variable Escala Indicador Codificación Fuente de verificación 1.De 60 a 65 años 2.De 66 a 70 años 3.De 71 a 75 años 4.De 76 a 80 años 5.De 80 a 85 años 6.De 86 y más años Historia Clínica Historia Clínica Edad Tiempo que ha vivido una persona Años cumplidos hasta la fecha actual - Cuantitativa agrupada Continua De 60 a 65 años De 66 a 70 años De 71 a 75 años De 76 a 80 años De 80 a 85 años De 86 y más años Sexo Género biológico determinado por dotación cromosómica y caracteres sexuales Género biológico determinado por dos sexos - Cualitativa individual Nominal dicotómica Masculino Femenino 1. Masculino 2. Femenino Nominal politómica HTA Diabetes mellitus Cardiopatía isquémica Dislipidemias Insuficiencia arterial o venosa Artrosis Hiperplasia prostática Cáncer Combinaciones 1. HTA 2. Diabetes mellitus 3. Cardiopatía isquémica 4. Dislipidemias 5. Insuficiencia arterial o venosa 6. Artrosis 7. Hiperplasia prostática 8. Cáncer 9. Combinaciones 1. Desnutrido 2. Normal 3. Sobrepeso 4. Obeso 5. No aparece descrito Enfermedades crónicas transmisibles o no, que sufra el paciente Enfermedades crónicas con diagnóstico conocido *Transmisibles *No transmisibles Estado nutricional Valoración antropométrica basada en el IMC Clasificación nutricional según IMC *Desnutrido por exceso *Desnutrido por defecto Cualitativa individual Nominal politómica < 18,5 18,5 - 24,9 25 – 29,9 ≥ 30 No se calculó Hábitos tóxicos Consumo habitual o adictivo de sustancias nocivas Consumo habitual o adictivo de tabaco, alcohol, café o drogas - Cualitativa individual Nominal dicotómica Sí No Antecedentes patológicos personales Cualitativa individual 61 1. Si 2. No Historia Clínica Historia Clínica Historia Clínica Tipo de cirugía Indicación quirúrgica en la relación con la premura con que se debe realizar Si la cirugía debía realizarse de inmediato o si podía posponerse *Apremiantes *No apremiantes Cualitativa Nominal dicotómica Urgente Electiva 1. Urgente 2. Electiva Historia Clínica Diagnóstico operatorio Entidad nosológica principal descrita como hallazgo en el informe operatorio - - Cualitativa Nominal politómica Según informe operatorio Según informe operatorio Historia Clínica Cualitativa Nominal politómica De la herida Respiratorias Cardiovasculares Digestivas Renales Metabólicas Neuropsiquiatrías Combinaciones 1. De la herida 2. Respiratorias 3. Cardiovasculares 4. Digestivas 5. Renales 6. Metabólicas 7. Neuropsiquiatrías 8. Combinaciones Historia Clínica 1. < 24 horas 2. De 1 a 2 días 3. De 3 a 5 días 4. De 5 a 7 días 5. > 7 días Historia Clínica Complicaciones Evolución clínica postoperatoria desfavorable y peligrosa Respuesta postoperatoria indeseada *Del postoperatorio inmediato *Del postoperatorio mediato Estadía hospitalaria Tiempo transcurrido desde el ingreso hospitalario hasta el egreso Total de días desde el ingreso hospitalario hasta el egreso *Corta *Media *Prolongada Cuantitativa agrupada Continua < 24 horas De 1 a 2 días De 3 a 5 días De 5 a 7 días > 7 días Estado al egreso Condición física del paciente al egreso Si el paciente egresó con vida de la institución - Cualitativa individual Nominal dicotómica Vivo Fallecido 1. Vivo 2. Fallecido Historia Clínica Valoración por un geriatra Si el paciente fue Valorado preoperatoriamente por un especialista en geriatría - - Cualitativa Nominal dicotómica Si No 1. Si 2. No Historia Clínica En caso de cardiopatía fue valorado por un cardiólogo Si el paciente fue Valorado preoperatoriamente por un especialista en cardiología en caso de conocerse una afección cardiovascular previa - - Cualitativa Nominal dicotómica Si No 1. Si 2. No Historia Clínica 62 2.4. Propuesta de la Investigación La propuesta concreta de la presente investigación fue elaborar un protocolo de evaluación integral preoperatoria al adulto mayor en el Hospital Regional de Ambato, con la finalidad de elevar el rigor científico de la misma y así garantizar la llamada atención quirúrgica segura que propone la OMS. Objetivo de la Propuesta Implementar un protocolo de evaluación preoperatoria del paciente adulto mayor fundamentado con referentes teóricos actualizados, para que sea de estricto cumplimiento en todo paciente adulto mayor que reciba tratamiento quirúrgico en el Hospital Regional Docente de Ambato. Beneficiarios de la Propuesta Los beneficiarios directos de la propuesta serían todos los pacientes adultos mayores que reciban tratamiento quirúrgico en la institución, ya que con la implementación del protocolo, se haría una estimación más profunda y concreta de los factores de riesgo relacionados con el envejecimiento y se tomarían todas las acciones necesarias para disminuirlos y garantizar mayor seguridad a los pacientes y calidad en la atención. Por otra parte, se beneficia la propia institución, ya que al disminuir el riesgo de los pacientes ancianos sometidos a cirugía, se disminuyen los índices de morbimortalidad quirúrgica, la estadía hospitalaria y los gastos. 63 Protocolo de Evaluación Preoperatoria a Pacientes de 60 y Más Años de Edad: Preoperatorio Mediato: A Todo paciente de 60 o más años de edad que sea programado para cirugía electiva mayor o menor se le deberá, en primer lugar confeccionar una historia clínica completa que incluya una profunda anamnesis enfocada sobre todo a los antecedentes patológicos personales, la historia anestésica y quirúrgica y un examen físico exhaustivo por sistemas sin pasar por alto el examen de mamas en las mujeres y el examen de próstata en los hombres. Esta historia clínica deberá complementarse con la proveniente del centro de atención primaria de salud que refirió al paciente y en caso de que este haya llegado al hospital por otras vías, deberá ser confeccionada por un médico residente de la institución y supervisada por el médico tratante. Como aspecto novedoso de la propuesta, se recomienda que todo paciente adulto mayor que vaya a recibir tratamiento quirúrgico, sea valorado por un geriatra y un psicólogo, independientemente de su estado de salud y del riesgo estimado. Si el paciente es aparentemente sano y no presenta antecedentes de salud que impliquen riesgo quirúrgico o anestésico (ASA I), se le deberán indicar los exámenes complementarios básicos rutinarios para toda intervención quirúrgica recomendados por el asa (Cuadro 1) y deberá ser valorado por el binomio geriatra-psicólogo antes de la consulta de anestesia. 64 Todo paciente que se presente con antecedentes de alguna enfermedad crónica transmisible o no transmisible, deberá ser valorado por el especialista correspondiente de acuerdo a la afección (neumólogo, cardiólogo, urólogo, gastroenterólogo, neurólogo, internista, dermatólogo, nutricionista, nefrólogo, psiquiatra, etc.) y se le realizarán los exámenes complementarios que dicho especialista considere prudente antes del acto quirúrgico, además de los exámenes básicos de rutina. Cualquier descompensación de una enfermedad crónica, incluyendo los trastornos nutricionales, así como la presencia de cualquier cuadro infeccioso agudo en cualquier sistema, será indicación de posponer la intervención quirúrgica planificada, hasta que dicha condición sea corregida. En todos los casos se obtendrá por escrito el consentimiento informado del paciente y de un familiar o conviviente que responda por el paciente en caso de discapacidad física o mental, aceptando o rechazando los exámenes y procederes. Con la finalidad de descartar la presencia de procesos oncoproliferativos ocultos u asintomáticos, en todos los pacientes deberá solicitarse un Rx de tórax, un estudio endoscópico superior e inferior y en el caso de los hombres un examen de antígeno protático específico (PSA), realizados como mínimo en el año en curso. En caso de no contar el paciente con el estudio solicitado, deberá indicarse como parte del proceso de evaluación preoperatoria. 65 Cualquier alteración detectada en los exámenes complementarios, o cualquier enfermedad nueva diagnosticada durante la evaluación preoperatoria, será indicación de posponer la intervención quirúrgica planificada hasta mejorar o curar la nueva condición detectada. Una vez confirmado el estado de salud del paciente y verificado el resultado de todas las pruebas indicadas, se tratará por todos los medios de dar una cita con fecha de operación en la menor brevedad posible (nunca después de los 45 días posteriores a la primera consulta preoperatoria). Cuadro 1 Exámenes complementarios básicos de rutina según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) Grupo A Subgrupo Cirugía Menor Pacientes < 60 años sin enfermedades asociadas 1 Pacientes > 60 años con enfermedades asociadas 2 Grupo B Cirugía Menor con Subgrupo enfermedades asociadas Pacientes con enfermedades cardiovasculares 1 Pacientes con enfermedades respiratorias 2 Diabéticos y tiroideos < 60 años 3 Diabéticos y tiroideos > 60 años 4 Nefrópatas< 60 años 5 Nefrópatas> 60 años 6 Pacientes con hepatopatía Pacientes con neoplasias < 60 años Pacientes con neoplasias > 60 años 7 9 10 Exámenes recomendados Ninguno EKG, Rx de tórax, Biometría hemática Exámenes recomendados EKG, Rx de tórax, Biometría hemática, Función renal EKG, Rx de tórax, Biometría hemática Glucemia EKG, Rx de tórax, Glucemia, Biometría hemática, Función renal Biometría hemática y función renal EKG, Rx de tórax, Biometría hemática, Función renal Biometría hemática, pruebas de coagulación, función renal y glucemia Biometría hemática y Glucemia EKG, Rx de tórax, Biometría hemática, Función renal y Glucemia 66 Pacientes con discrasias sanguíneas Grupo C Cirugía Mayor Pacientes < 60 años sin enfermedades asociadas Pacientes > 60 años sin enfermedades asociadas Pacientes con enfermedades asociadas 11 Biometría hemática y pruebas de coagulación Subgrupo Exámenes recomendados 1 2 3 Biometría hemática, Hematocrito, Función renal, Pruebas de coagulación y Glucemia Biometría hemática, Hematocrito, Función renal, Glucemia, Pruebas de coagulación Rx de Tórax y EKG Biometría hemática, Hematocrito, Función renal, Glucemia, Pruebas de coagulación Rx de Tórax y EKG Fuentes: Sieber FE, Barnett SR, Preventing postoperative complications in the elderly. AnesthesiolClin, 2011. 29(1): 83-97. Preoperatorio Inmediato Se propone implementar al máximo la modalidad de cirugía ambulatoria dando a cada paciente las indicaciones precisas de la preparación preoperatoria en el hogar, lo cual reduce los riesgos de hospitalización de los pacientes adultos mayores. En los casos de pacientes que no apliquen para cirugía ambulatoria, se tratará garantizar el ingreso con un mínimo de 12 a 24 horas antes del acto quirúrgico tratando de explotar al máximo la comodidad del hogar para los procederes y medidas de esta etapa de proceso, según las condiciones socioeconómicas de cada paciente. En las horas previas a la intervención quirúrgica se brindará una charla de apoyo psicológico por parte de un psicólogo y un nutricionista supervisará el cumplimiento de la alimentación y el ayuno que se requiere en este período. Se tratará por todos los medios que las sondas, catéteres y líneas venosas que se requieran para cada intervención quirúrgica en particular sean colocados lo más cercano posible al acto anestésico o después de aplicada la anestesia, disminuyendo así las molestias relacionadas con estos procederes. 67 El personal de enfermería de cumplir con eficiencia las indicaciones médicas relacionadas con los cuidados de la piel, el vaciamiento de los emuntorios y la medicación. Preoperatorio de las Urgencias Siempre que el estado del paciente lo admita y la vida del paciente no peligre, se recomienda el tratamiento médico inicial para mejorar la condición del paciente y posponer el tratamiento quirúrgico hasta esta mejore. Conclusiones Parciales del Capítulo En este capítulo se realizó una caracterización de la organización de los servicios hospitalarios en Ecuador y se describieron las dificultades que presenta el Hospital Regional Docente de Ambato para llevar a cabo una adecuada valoración preoperatoria del paciente adulto mayor. También se hizo una descripción de la propuesta de la investigación. Los aspectos fundamentales del capítulo pueden resumirse de la siguiente forma: La atención hospitalaria en Ecuador está organizada en diferentes unidades asistenciales que pretenden dar cobertura a la mayor parte de la población. El hospital Regional Docente de Ambato no tiene las condiciones óptimas para garantizar una apropiada evaluación preoperatoria al paciente adulto mayor, al no existir un protocolo establecido y no contar la institución con especialistas en geriatría. 68 La propuesta de la investigación pretende una evaluación integral del paciente adulto mayor, que tenga en cuenta la estimación del estado mental, nutricional, la funcionabilidad y la valoración por un especialista en geriatría. 69 Capítulo 3 Evaluación y Validación de los Resultados Después revisar las historias clínicas y de recolectar los datos en la ficha, se observaron los siguientes resultados. El promedio de edad de la serie fue de 71,7 años, predominando el grupo de los adultos mayores en los 71 a 75 años, con un 41,33% (Tabla 1). Tabla 1 Distribución de Pacientes Según Grupos de Edades Grupos de edades Frecuencia Por ciento 60-65 años 66-70 años 71-75 años 76-80 años > 80 años 16 45 62 20 7 10,67% 30,00% 41,33% 13,33% 4,67% Total 150 100,00% Fuente: Ficha de datos. De manera similar a lo observado en la población estudiada, los reportes de Torres (22) y Carrasco (30) apuntan que en los últimos años se ha incrementado el número de pacientes mayores de 65 años que requieren servicios quirúrgicos. El Gráfico 1 nuestra la distribución de pacientes por sexo, observándose predominio del sexo masculino con un 56%. La relación observada fue de 1,3 hombres por cada mujer. 70 Otros estudios han reportado mayor presencia de pacientes adultas mayores del sexo femenino, relacionada con la cirugía de las malignidades ginecológicas en general y las afecciones de mama en particular (29). Gráfico 1 Distribución de Pacientes Según el Sexo [VALOR] 44% [VALOR] 56% Femenino Masculino Fuente: Ficha de datos Se ha señalado que la edad cronológica propiamente dicha no es un factor determinante de la condición de salud y del riesgo quirúrgico, sino la asociación del envejecimiento con enfermedades adquiridas por herencia, hábitos y estilos de vida inadecuados y por desgaste fisiológico. En la serie estudiada todos los pacientes presentaban antecedentes de enfermedades crónicas asociadas y la mayoría de ellos tenías más de una comorbilidad. Probablemente esto se deba a que más de dos tercios de los pacientes tenían algún hábito tóxico (Gráfico 2). 71 La presencia de una o más enfermedades en un paciente adulto mayor, es una indicación mandatoria de valoración preoperatoria especializada, preferentemente, por parte de un especialista en las afecciones de él, o los sistemas afectados en el paciente, para poder garantizar un adecuado control o compensación de la enfermedad y disminuir el riesgo que la condición aporta a al acto anestésico y quirúrgico. Sin embargo en el presente estudio pudo comprobarse que solo un paciente fue valorado por un especialista en geriatría y que 15 pacientes (10%) fue valorado por algún especialista relacionado con su enfermedad concomitante. Tal fue el caso de los 91 pacientes que presentaban algún tipo de enfermedad cardiovascular, de los cuales solo 13 (14,29%) fueron valorados por un cardiólogo preoperatoriamente. Gráfico 2 Distribución de Pacientes Según Hábitos Tóxicos [VALOR] 25% NO [VALOR] 75% SI Fuente: Ficha de datos Al analizar la distribución de las comorbilidades en la serie, se observó que la Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus y la Artrosis, tuvieron una alta 72 incidencia en la población estudiada, lo cual coincide con los reportes de Sieber (28) y Story (29), donde además se hace referencia a las dislipidemias, la cardiopatía isquémica y las insuficiencias vasculares tanto arterial como venosa (Gráfico 3). Gráfico 3 Distribución de las Comorbilidades en la Serie HTA Diabetes Mellitus Artrosis Insufuciencia Vascular Hiperplasia Prostática Dislipidemias Cardiopatía Isquémica 0 20 40 60 80 100 No. de Pacientes Fuente: Ficha de datos El Gráfico 4 muestra la distribución de pacientes según la valoración nutricional por el índice de masa corporal (IMC). 73 Gráfico 4 Distribución de Pacientes Según Valoración Nutricional por IMC [VALOR] (0,7%) [VALOR] (0,7%) [VALOR] (50,6%) [VALOR] 48% Desnutrido Normopeso Sobrepeso Obeso Fuente: Ficha de datos. Aunque se ha relacionado al envejecimiento con trastornos nutricionales deficitarios y sarcopenia, en la muestra estudiada se observó que prácticamente la mitad de los pacientes se encontraban con sobrepeso según la valoración nutricional por el IMC (50,67%), mientras que el 48% restante se encontraba normopeso y solo 2 pacientes presentaron desnutrición y obesidad respectivamente. La Tabla 2 muestra los diagnósticos operatorios de los 150 pacientes de la serie, tanto de las intervenciones quirúrgicas electivas, como de las urgentes; observándose un marcado predominio de las hernias de la pared abdominal, las colecistopatías litiásicas y las oclusiones mecánicas intestinales de diversas causas, incluidos los tumores malignos de colon. 74 Estos resultados coinciden con varios estudios que reportan una alta incidencia de hernias de la pared abdominal, enfermedad litiásica de las vías biliares y enfermedades oncoproliferativas en pacientes de la tercera edad (28, 40-45). Tabla 2 Distribución de Pacientes Según el Diagnóstico Operatorio Diagnóstico Operatorio Frecuencia Por ciento Hernia inguinal Litiasis vesicular Obstrucción intestinal Hernia umbilical Colecistitis aguda Hernia crural Coledocolitiasis Peritonitis Cierre de colostomía Total 36 34 31 25 14 5 3 1 1 150 24,00% 22,67% 20,67% 16,67% 9,33% 3,33% 2,00% 0,67% 0,67% 100,00% Fuente: Ficha de datos En la serie estudiada el índice de complicaciones postoperatorias fue de 56%, con 84 pacientes que sufrieron una o más complicaciones (Gráfico 5). 75 Gráfico 5 Distribución de las Complicaciones Postoperatorias en la Muestra Shock hipovolémico Shock séptico Bilirragia Shock mixto Dilatación gátrica aguda Infección urinaria Flebitis Neumonía Vómitos y deshidratación Delirio Crisis anginosa Íleo paralítico ISQ 0 5 10 15 20 25 30 35 Fuente: Ficha de datos. Se observó un marcado predominio de las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) en las variantes de absceso, hematoma y seroma de la herida quirúrgica. En un paciente operado de peritonitis secundaria a apendicitis aguda, que posteriormente falleció, se reportó un absceso subfrénico. Estos resultados coincidieron con los publicados por Sieber (28), Story (29), Lavelle (44) y Brodak (45). También se observó una alta incidencia de íleo paralítico postoperatorio asociado a vómitos y deshidratación. Siguiendo en orden de frecuencia se presentaron el delirio postoperatorio, las crisis anginosas, la neumonía y la retención urinaria aguda. 76 El promedio de estadía hospitalaria de la serie fue de 3,8 días, con una desviación estándar de 1,3 días. El mínimo de hospitalización fue de 2 días y el máximo de 7 días. La mortalidad de la serie fue de un 4% (Tabla3). De los 6 pacientes fallecidos, cinco fueron intervenidos quirúrgicamente por oclusión mecánica intestinal por hernias estranguladas y cáncer de colon y un paciente por peritonitis secundaria a apendicitis aguda. Las principales causas de muerte fueron los trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico, shock séptico, sepsis y shock mixto. Tabla 3 Distribución de Pacientes Según el Estado al Egreso Estado al egreso Frecuencia Por ciento Vivo 144 96,00% Fallecido 6 4,00% Total 150 100,00% Fuente: Ficha de datos Otros estudios reportan a las insuficiencias e infecciones respiratorias, la falla cardiovascular y el shock hipovolémico, como principales causas de decesos en pacientes adultos mayores sometidos a cirugías de urgencia y electiva (21, 29). 77 Validación de la Propuesta Según Criterios de Especialistas Después de leer los resultados de la investigación ―MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DEL ADULTO MAYOR EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE AMBATO DURANTE EL PERÍODO 2014-2015” y de analizar la propuesta del señor Israel Barrionuevo Bermeo, relacionada con la implementación de un de protocolo de evaluación integral preoperatoria al adulto mayor en el Hospital Regional de Ambato, con la finalidad de elevar el rigor científico de la misma y garantizar la atención quirúrgica segura que propone la OMS, certifico que la misma reúne las condiciones necesarias para su validación expresada en los siguientes estándares: 1. Congruencia: Tanto la investigación como la propuesta resultan oportunos, coherentes y convenientes basado en la necesidad de mejorar la calidad de la atención al paciente adulto mayor en general y la valoración preoperatoria de los mismos en particular. 2. Amplitud de contenido: La propuesta muestra aspectos y referentes teóricos novedosos y actualizados en cuanto a la valoración preoperatoria del adulto mayor. 3. Redacción calidad y precisión: Excelentes. 4. Pertinencia: La propuesta resulta oportuna en la coyuntura actual del MSP y el país. Es perfectamente aplicable y reproducible y puede resultar de gran eficacia para resolver el problema identificado y planteado. Teniendo en cuenta estos criterios, queda validada la propuesta planteada en la investigación. 78 (Nombres y apellidos, cédula, cargo, institución y firma) ----------------------------------------------------------------------------- 79 Conclusiones Parciales del Capítulo En este capítulo se presentaron los resultados de la investigación y la validación de la propuesta según criterios de especialistas. Los aspectos fundamentales se pueden resumir de la siguiente forma. Predominaron los pacientes de 71 a 75 años, del sexo masculino, con valoración nutricional sobrepeso y con hábitos tóxicos. Todos los pacientes tenías antecedentes de enfermedades crónicas asociadas, predominando la HTA, la Diabetes Mellitus y la artrosis. Los principales diagnósticos operatorios fueron las hernias de la pared abdominal, la enfermedad litiásica de las vías biliares y las obstrucciones mecánicas del intestino delgado de diversas causas. Dentro de las complicaciones postoperatorias predominaron las ISQ, el íleo paralítico y los trastornos hidroelectrolíticos asociados a vómitos postoperatorios. Las principales causas de muerte fueron los trastornos del equilibrio hidroelectrolítico, ácido-básico, shock séptico, sepsis y shock mixto. La propuesta quedó validada según criterio de los especialistas consultados. CONCLUSIONES GENERALES Una evaluación preoperatoria integral que incluya la valoración de un geriatra y de tantos especialistas y estudios como sean necesarios para determinar con exactitud el riesgo quirúrgico y anestésico del paciente 80 adulto mayor, teniendo en cuanta los aspectos fisiológicos propios de este grupo poblacional, son la clave del éxito para garantizar una atención quirúrgica segura. En el Hospital Regional Docente de Ambato no existe un protocolo de evaluación integral peroperatoria al paciente adulto mayor, lo que atenta contra la calidad de este importante servicio. En la serie estudiada más de un tercio de los pacientes se encontraban entre los 71 y 75 años de edad. Predominó el sexo masculino con una relación de 3,1:1 con respecto al femenino. Más de la mitad de los pacientes presentaban sobrepeso según la valoración nutricional por el IMC. Dos tercios de la población estudiada tenía hábitos tóxicos y el 100% de la muestra sufría una o más enfermedades asociadas. La HTA, la Diabetes Mellitus y la artrosis encabezaron la lista de comorbilidades, con un 55%, 34% y 20% respectivamente. De los 91 pacientes con algún tipo de enfermedad cardiovascular, solo un 14,2% fueron valorados por un cardiólogo preoperatoriamente. Del total de pacientes, solo un 15% recibió valoración especializada preoperatoria. Dentro de los diagnósticos operatorios predominaron las hernias de la pared abdominal, las colecistopatías litiásicas y las oclusiones mecánicas intestinales de diversas causas. 81 El índice de complicaciones postoperatorias fue de 56%, con 84 pacientes que sufrieron una o más complicaciones. Las complicaciones postoperatorias que más incidieron fueron las ISQ, el íleo paralítico y los trastornos hidroelectrolíticos asociados a vómitos postoperatorios. La mortalidad de la serie fue de un 4%. La propuesta de un protocolo de valoración integral preoperatoria del adulto mayor en el Hospital Regional Docente de Ambato quedó validada para su futura implementación en dicha institución. RECOMENDACIONES Se recomienda efectuar investigaciones similares en todos los hospitales de Tungurahua y si es que hay falencias en la atención del adulto mayor, implementar propuestas similares que garanticen una atención segura y de calidad a este cada vez más creciente grupo poblacional. Incluir en los programas de estudios de las carreras de la salud en las universidades locales, los aspectos relacionados con evaluación preoperatoria del adulto mayor. Realizar una segunda investigación después de implementada la propuesta y comparar y publicar los resultados obtenidos. 82 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Carrión SD, Flores G, Jalkh RI, Santi LF, Núñez SV, Chanataxi VI, Morillo GC, Villarreal MI. Agenda de igualdad para adultos mayores. Quito. Ministerio de inclusión económica y social. 2013. 2. Huerta E. Cómo decidir por una cirugía en ancianos de más de 85 años. (Citado el 7 de abril de 2014) Disponible en: URL: http://elcomercio.pe/blog/cuidatusalud/2014/04/como-decidir-por-unacirugia-en-ancianos-de-mas-de-85-anos. 3. Quintana PA, Sánchez RT, Quintana MJ, Reyes BE, De la Guardia GE, De la Guardia ME. El adulto mayor en cirugía general. Rev Cubana Cir 2001;40(3):305-11. 4. Fradejas LJ. La cirugía en el anciano. Análisis de los factores de riesgo. Madrid. Universidad Complutense de Madrid. 1991. 5. Sevilla MP. Reflexión ética ante una situación de conflicto en la cirugía del anciano. Cirugía Española 2003: 74 (1). 6. Carrasco MV, Quintero BJ. Evaluación de riesgos quirúrgicos y manejo post-cirugía del adulto mayor de 80 años. RevMedClin Condes 2012; 23(1) 42-48. 7. Harari, D., et al., Proactive care of older people undergoing surgery (‗POPS‘): Designing, embedding, evaluating and funding a comprehensive geriatric assessment service for older elective surgical patients. Age Ageing, 2007. 36(2): p. 190-196. 8. Espinoza GR, Balbontín MP, Feuerhake LS, Piñera MC. Abdomen agudo en el adulto mayor. Rev Méd Chile 2004; 132: 1505-1512. 9. Castillo Lamas L, Peñate Rodríguez Y, Galloso Cueto GL, Jordán Alonso A, Alonso Domínguez N, Cabrera Reyes J. Cirugía abdominal de urgencia en la tercera edad. Revméd electrón [Seriada en línea] 2009; 31(1). Disponible en URL: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202009/vol1%20 2009/tema03.htm. 10. Valdés JJ, Mederos CO, Barrera OJ, Cantero RA, Pedroso DY, Bekele JB. Abdomen agudo quirúrgico en el anciano.Rev Cubana Cir 2002;41(1):23-7. 11. López RF, González SJ, Dalmau MJ, Bueno M. Cirugía cardiaca en el anciano: comparación de resultados a medio plazo entre octogenarios y ancianos de 75 a 79 años. RevEspCardiol. 2008; 61(6):579-88. 12. Juffé SA. Cirugía coronaria en la tercera edad. RevEspCardiol 2001; 54: 677-678. 13. Pol HP, López RP, León GO, Caiñas RJ, Cruz GN, Pando SA, Rodríguez GH. Cirugía de la hernia inguinal en la tercera edad: ambulatoria y con hospitalización corta. Revista Cubana de Cirugía 2011:50(1):73-81. 14. Suárez FD, Mayagoitia GJ, Cisneros MH. Hernioplastía sin tensión. Una alternativa en los pacientes de la tercera edad. Cirujano General Vol. 25 Núm. 1 – 2003. 15. Bueno LlJ, Serralta SA, Planells RM, Rodero RD. Colecistectomía laparoscópica en el paciente anciano. Cirugía Española 2002: 72 (4), 205–209. 16. Martinez L, Gomez C, Vazquez-Padron RI. Age-related changes in monocytes exacerbate neointimal hyperplasia after vascular injury.Oncotarget. 2015 Apr 19. 17. Wiesel O, Bhattacharyya S, Vaitkevicius H, Prasad S, McNamee C.Ataxia induced by a thymicneuroblastoma in the elderly patient. World J SurgOncol. 2015 May 12;13(1):178. 18. Kisialeuski M, Pędziwiatr M, Matłok M, Major P, Migaczewski M, Kołodziej D, Zub-Pokrowiecka A, Pisarska M, Budzyński P, Budzyński A. Enhanced recovery after colorectal surgery in elderly patients.WideochirInne Tech MaloInwazyjne. 2015 Apr; 10(1):30-6. 19. Wildes TM, Finney JD, Fiala M, Gao F, Vij R, Stockerl-Goldstein K, Carson KR, Mikhael J, Colditz G. High-dose therapy and autologous stem cell transplant in older adults with multiple myeloma.Bone Marrow Transplant. 2015 May 11. doi: 10.1038/bmt.2015.106. 20. Garza FJ, Basurto KE, Vázquez OR. Cirugía en ancianos. Cir. Gen 1997:19(1):32-6. 21. Morales GR. Mortalidad posoperatoria intrahospitalaria de los adultos mayores en Cirugía General. Rev Cubana Cir [revista en la Internet]. 2003 Dic [citado 2015 Mayo 21]; 42(4): Disponible en: URL: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003474932003000400006&lng=es. 22. Torres VR, Gran AM. Panorama de la salud del adulto mayor en Cuba. Rev Cubana Salud Pública [revista en la Internet]. 2005 Jun [citado 2015 Mayo 21]; 31(2): .Disponible en: URL: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662005000200006&lng=es. 23. Chai E, Horton J.R. Managing pain in the elderly population: pearls and pitfalls. Curr Pain Headache Rep, 2010. 14(6): p. 409-17. 24. Barkin RL, et al. Shouldnonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) be prescribed to the older adult? Drugs Aging, 2010. 27(10): p. 775-89. 25. Christo PJ, et al. Effective treatments for pain in the older patient. Curr Pain Headache Rep, 2011. 15(1): p. 22-34. 26. McLachlan AJ, et al. Clinical pharmacology of analgesic medicines in older people: impact of frailty and cognitive impairment. Br J ClinPharmacol, 2011. 71(3): p. 351-64. 27. Fillit H, et al. Brocklehurst's textbook of geriatric medicine and gerontology. 7th ed. 2010, Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier. xxVIII, 1119 p. 28. Sieber FE, Barnett SR, Preventing postoperative complications in the elderly. AnesthesiolClin, 2011. 29(1): p. 83-97. 29. Story DA, et al. Complications and mortality in older surgical patients in Australia and New Zealand (the REASON study): a multicentre, prospective, observational study*. Anaesthesia, 2010. 65(10): p. 10221030. 30. Carrasco V. El Senescente como paciente quirúrgico, in Fundamentos del cuidado al paciente quirúrgico, B. P, Editor. 2011, Mediterráneo: Santiago de Chile. p. 363-371. 31. Holt SS, Thurmann PA. Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS list. DtschArzteblInt, 2010. 107(31-32):p. 543-51. 32. Chai E, Horton JR. Managing pain in the elderly population: pearls and pitfalls. Curr Pain Headache Rep, 2010. 14(6): p. 409-17. 33. Wilkinson K, Wilson H. Should physicians routinely be involved in the care of elderly surgical patients? Yes. BMJ, 2011. 342. 34. Avila MA, Pereira GJ, Bocchi SC. Informal caregivers of older people recovering from surgery for hip fractures caused by a fall: fall prevention. CienSaude Colet. 2015 Jun; 20(6):1901-1907. 35. Lifford KJ, Witt J, Burton M, Collins K, Caldon L, Edwards A, Reed M, Wyld L, Brain K. Understanding older women's decision making and coping in the context of breast cancer treatment. BMC Med Inform DecisMak. 2015 Jun 10;15:45. 36. Talarska D, Pacholska R, Strugała M, Wieczorowska-Tobis K. Functional assessment of the elderly with the use of EASY-Care Standard 2010 and Comprehensive Geriatric Assessment. Scand J Caring Sci. 2015 Jun 8. 37. Russo MJ, Iribarne A, Chen E, Karanam A, Pettit C, Barili F, Shah AP, Saunders CR. The impact of age and severity of comorbid illness on outcomes after isolated aortic valve replacement for aortic stenosis. Risk ManagHealthc Policy. 2015 May 20;8:91-7. 38. Hopf JC, Krieglstein CF, Müller LP, Koslowsky TC. Percutaneous iliosacral screw fixation after osteoporotic posterior ring fractures of the pelvis reduces pain significantly in elderly patients. Injury. 2015 May 14. pii: S0020-1383(15)00252-1. 39. Zhang JQ, Xue FS, Meng FM, Liu GP. Is basal haemoglobin level really a prognostic factor for early death of elderly patients undergoing hip fracture surgery? Injury. 2015 May 14. pii: S0020-1383(15)00270-3. 40. Rogowitz E, Babiker HM, Kanaan M, Millius RA, Ringenberg QS, Bishop M. Neuroblastoma of the elderly, an oncologist's nightmare: case presentation, literature review and SEER database analysis. ExpHematolOncol. 2014 Jul 17;3:20. 41. James R, McCulley SJ, Macmillan RD. Oncoplastic and reconstructive breast surgery in the elderly. Br J Surg. 2015 Apr; 102(5):480-8. 42. Bates AT, Divino C. Laparoscopic Surgery in the Elderly: A Review of the Literature. Aging and Disease 2015, Vol. 6 Issue (2) : 149-155. 43. Gallego PJ, et al. Colorectal cancer surgery in extreme elderly population. J ClinOncol 33, 2015 (suppl 3; abstr 738). 44. Lavelle K, Sowerbutts AM, Bundred N, Pilling M, Todd C. Pretreatment health measures and complications after surgical management of elderly women with breast cancer. Br J Surg. 2015 May; 102(6):653-67. 45. Brodak M, Tomasek J, Pacovsky J, Holub L, Husek P. Urological surgery in elderly patients: results and complicatClinical Interventions in Aging 2015:10 379–385. 46. Dudrick JS. Comprehensive Preoperative Assessment. Aging Well 2013. Vol. 6 No. 2 P. 16. 47. Soreide K, Desserud FK. Emergency surgery in the elderly: the balance between function, frailty, fatality and futility. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2015) 23:10. 48. Cafà EV, Pecorino B, Scibilia G, Scollo P, Pecorino B, Scibilia G, Scollo P. Role of Surgery in the Elderly Patients Affected from Advanced Stage Ovarian Cancer. Journal of Cancer Therapy, 2015, 6, 428-433. ANEXOS Anexo 1. Ficha de recolección de datos UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Ficha de recolección de datos. Título de la Investigación: MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DEL ADULTO MAYOR EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE AMBATO DURANTE EL PERÍODO 2014-2015 Investigador: Israel Barrionuevo Bermeo Sitio donde se llevará a cabo el estudio: Hospital Regional Docente de Ambato Entidad que respalda la investigación: Universidad Regional Autónoma de Los Andes. Uniandes. No. Consecutivo: ________ Historia clínica: ______________________ I. Edad: II. Sexo 1. De 60 a 65 años____ 2. De 66 a 70 años____ 3. De 71 a 75 años____ 4. De 76 a 80 años____ 5. De 81 a 85 años____ 6. De 86 y más años____ 1. Masculino: ____ 2. Femenino: ____ III. APP IV. Estado nutricional 1. Desnutrido___ 2. Normopeso_____ 3. Sobrepeso____ 4. Obeso____ 5. No aparece descrito_____ 1. HTA 2. Diabetes mellitus 3. Cardiopatía isquémica 4. Dislipidemias 5. Insuficiencia arterial o venosa 6. Artrosis 7. Hiperplasia prostática 8. Cáncer 9. Combinaciones V. Hábitos tóxicos IX. Diagnóstico operatorio 1. Si____ (El descrito en el informe operatorio) 2. No____ X. Complicaciones VI.En caso de enfermedad cardiovascular, fue valorado por un cardiólogo? 1. Respiratorias 2. Cardiovasculares 1. Si_____ 3. Infección del sitio quirúrgico 2. No_____ 4. Digestivas 5. Renales VII.En caso de una enfermedad de algún sistema específico, fue valorado por el especialista correspondiente? 6. Desequilibrios. 7. Otras 1. Si_____ 2. No_____ IX. Estadía hospitalaria 1 < 24 horas_____ 2. De 1 a 2 días_____ 3. De 3 a 5 días_____ 4. De 5 a 7 días_____ 5. > 7 días_____ VIII. Fue valorado por un geriatra? 1. Si_____ 2. No____ X. Estado al egreso 1. Vivo____ 2. Fallecido____ Anexo 2 Consentimiento informado de la dirección de la institución UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Consentimiento informado de la dirección de la institución Título de la investigación: MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DEL ADULTO MAYOR EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE AMBATO DURANTE EL PERÍODO 2014-2015 Investigador: Israel Barrionuevo Bermeo Sitio donde se llevará a cabo el estudio: Hospital Regional Docente de Ambato Entidad que respalda la investigación: Universidad Regional Autónoma de Los Andes. Uniandes. METODOLOGÍA A EMPLEAR Se realizará un estudio observacional descriptivo transversal y retrospectivo, perteneciente a la línea de investigación atención integral a la salud, con la totalidad de pacientes adultos mayores intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía general del Hospital Regional Docente de Ambato durante el período de abril de 2014 a abril de 2015, con la finalidad de determinar la calidad del manejo preoperatorio y los índices de morbimortalidad de los adultos mayores que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Regional de Ambato durante este período y proponer un protocolo de evaluación integral preoperatoria al adulto mayor en dicho Hospital. Las principales preguntas científicas a responder son: ¿Se lleva a cabo una adecuada evaluación integral protocolizada preoperatoria del adulto mayor por parte de un grupo multidisciplinario que incluya un geriatra en el Hospital Regional de Ambato? ¿Cuáles fueron los índices de morbimortalidad en adultos mayores intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía de dicha institución durante el período de estudio? ¿Cómo Puede mejorarse la atención al adulto mayor quirúrgico en el Hospital regional de Ambato? Yo,Dr.Galo Vinueza, Director de Hospital Regional Docente de Ambato, he sido informado sobre la investigación que se efectuará en la institución y doy la autorización para que sean consultadas las historias clínicas de los pacientes adultos mayores intervenidos quirúrgicamente durante el período abril de 2014abril de 2015 en esta casa de salud, por considerarla pertinente, legítima y que responde a una necesidad objetiva de mejorar cada día más la calidad y calidez de los servicios médicos a nuestra población. ____________________________________ Ambato, 27 de Octubre del 2015.