Una estimación de la EVAC en España

Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
Una estimación de la
Esperanza de Vida
Ajustada por la
Calidad en España
Jorge Eduardo Martínez Pérez
Cátedra de Economía de la Salud
2012 / 6
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2012/6
Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
Las opiniones y juicios expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los
autores del mismo y no representan necesariamente el ideario de la Universidad Pablo de
Olavide ni la política de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
Este documento puede ser reproducido parcial o totalmente para uso no comercial, siempre que
se cite explícitamente su precedencia.
Para citar este informe:
Martínez Pérez, J. E. (2012). Una estimación de la Evaluación de la
Esperanza de Vida Ajustada a la Calidad en España. Documento de trabajo
2012/6. Sevilla: Cátedra de Economía de la Salud. Universidad Pablo de
Olavide. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Recuperado de
www.upo.es/cades.
Correspondencia al autor: [email protected]
CÁTEDRA DE ECONOMÍA DE LA SALUD
DIRECTOR: Dr. D. José Luis Pinto Prades
Departamento de Economía, Métodos Cuantitativos e Historia Económica
Universidad Pablo de Olavide, Ctra. Sevilla-Utrera, Km. 1. 41013 Sevilla
Web: www.upo.es/cades Email: [email protected]
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
LA CÁTEDRA DE ECONOMÍA DE LA SALUD
La Cátedra de Economía de la Salud, creada por la Universidad Pablo de Olavide y la Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, es un
proyecto innovador que persigue generar conocimiento compartido y promover la realización y
fomento de actividades de investigación, docencia y difusión del conocimiento en el área de la
economía de la salud aplicada a la evaluación de tecnologías sanitarias.
Las publicaciones realizadas en el marco de la Cátedra se dividen en Documentos de Trabajo y
Notas Técnicas, siendo los primeros estudios en profundidad sobre un área determinada y, las
segundas, aproximaciones iniciales a temas concretos de interés en el campo de la economía de
la salud.
El autor
Jorge Eduardo Martínez Pérez
Es Doctor en Economía por la Universidad de Murcia. En la actualidad es profesor
contratado doctor en el Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Murcia y
miembro del Grupo de Trabajo en Economía de la Salud (GTES). Su área de especialización
investigadora es la economía de la salud, centrándose sus trabajos en la valoración
monetaria de la salud, la evaluación económica de tecnologías sanitarias y la medición de la
calidad de vida relacionada con la salud. Es autor de diversas monografías y artículos en
revistas nacionales e internacionales, habiendo publicado en las principales revistas de la
especialidad, como Health Economics y Journal of Health Economics. Ha participado en
diversos proyectos de investigación, públicos o privados, obtenidos en convocatoria pública
(Cicyt, Instituto de Salud Carlos III, Fundación BBVA, Fundación Ramón Areces, etc..).
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
| Índice
| Listado de abreviaturas
5
| Introducción
6
| Fundamentos y antecedentes
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| Material y métodos
16
| Resultados
18
| Conclusiones
25
| Bibliografía
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
| Listado de abreviaturas
AVAC: Años de vida ajustados por calidad
CVRS: Calidad de vida relacionada con la salud
EVAC: Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
| Introducción
A lo largo del siglo XX, las condiciones de vida y la salubridad de la población española
mejoraron de forma extraordinaria. Buena prueba de ello lo constituye el hecho de
que la esperanza de vida al nacer, para el conjunto de la población sin distinguir por
sexos, creciera a más del doble en este periodo. En efecto, ésta pasó de suponer
34,76 años en 1900 a 79,34 en el año 2000. La evidencia disponible (Goerlich y Pinilla,
2006) nos muestra que aproximadamente la mitad de dicha de ganancia fue posible
gracias a la reducción de la mortalidad en edades tempranas (menores de 15 años) en
los dos primeros tercios del siglo pasado, años que, curiosamente, no se
caracterizaron en su mayor parte por un gran dinamismo económico en términos de
renta per cápita. Las ganancias en términos de esperanza de vida en el último tercio
del siglo pasado parecen estar más ligadas con las mejoras en la cobertura y
asistencia sanitaria, y esto ha beneficiado especialmente a los grupos de edades más
avanzadas (por encima de 65 años).
En este contexto demográfico caracterizado por una sociedad que presenta una
elevada esperanza de vida, y donde cada vez es más difícil conseguir incrementos
adicionales, cobra especial importancia preguntarse no tanto por la cantidad de esa
vida, por el número de años, sino por la calidad de los mismos. Es conocido que no
todos los años de la vida de una persona son iguales en términos de salud, y podría
suceder que estemos presenciando un incremento del número de años que viven los
ciudadanos de esa sociedad, pero que la calidad, en términos de salud de esos años,
se esté comportando de tal forma que dichos incrementos no fueran tan exitosos
como podría parecer. Resulta preciso emplear nuevos indicadores que nos permitan
recoger una mayor riqueza informativa. Esto es, transitar desde mediciones
tradicionales, como la esperanza de vida, centradas en una única dimensión del
estado de salud, como la supervivencia, a otras medidas sintéticas que permitan tener
en cuenta, además, información sobre la morbilidad. Este tipo de medidas no son
nuevas, pues surgieron durante la década de los sesenta y setenta del siglo pasado
(Sanders 1964, Sullivan1971), y son muy diversas. Los primeros instrumentos
desarrollados fueron los que pretendían diferenciar cada uno de los años de vida
disfrutados por el sujeto atendiendo a una clasificación dicotómica (por ejemplo, sufrir
una discapacidad frente a no padecerla, o disfrutar de buena salud frente a no
hacerlo). Existirían, así, en función del indicador elegido, sólo dos valores posibles
para categorizar la situación: 0 ó 1. Ejemplos de este tipo de instrumentos lo
constituyen tanto la Esperanza de Vida Libre de Discapacidad o la Esperanza de vida
en Buena Salud. Un segundo tipo de instrumentos pretende clasificar cada uno de los
años que vive un sujeto de una forma mucho más rica. Para ello se consideraría un
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conjunto más amplio de situaciones de salud posibles, que llevarían asociados unos
pesos explícitos. Dichos pesos, que estarán acotados en un valor máximo de 1,
equivalente a la plena salud, reflejarían la distancia que les separa de la salud plena.
Agregando, será posible computar el número de años equivalentes en plena salud que
se espera que disfrute un individuo. El ejemplo típico de este segundo tipo de
instrumentos los constituye la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad (Fanshel y
Bush, 1970; Wilkins y Adams, 1992, Murray et al., 2002), que proporciona el número
de Años de Vida Ajustados por la Calidad (AVAC) que se espera disfrute un individuo
de una sociedad en diferentes edades si su comportamiento en términos de
supervivencia, y estado de salud futuro, es igual al observado para las distintas
edades en el momento actual.
Para el cómputo de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad será preciso contar
tanto con información relativa tanto a la supervivencia, input básico para el cómputo
de cualquier esperanza de vida, como información concerniente a la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) que disfrutan los individuos que sobreviven.
La Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad se constituye en un indicador
especialmente valioso que va a ser capaz de sintetizar en un único valor el
comportamiento en términos de supervivencia y CVRS de la población. Por ello, su
cómputo y el análisis de su evolución en el tiempo pueden conformar una herramienta
informativa muy valiosa. En España, lamentablemente, aunque se dispone de
información relativa a la Esperanza de Vida, y más recientemente, también relativa a
los indicadores del primer grupo de instrumentos (por ejemplo, Esperanza de Vida
Libre de Discapacidad o Esperanza de Vida en Buena Salud), no se cuenta, sin
embargo, con información relativa a este indicador a nivel estatal, y mucho menos de
su evolución en el tiempo. La razón fundamental radica en que no se dispone de
información respecto de la calidad de vida de los ciudadanos españoles que pueda ser
empleada para dicho propósito. Hemos de señalar, no obstante, que sí se dispone de
esta información para algunas de las Comunidades Autónomas Españolas (por
ejemplo, Cataluña o Andalucía), ya que en sus encuestas regionales de salud se
incorporan preguntas que permiten computar la calidad de vida y, con ello, se dispone
del input básico para el cálculo de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad.
El presente trabajo pretende un doble objetivo; de un lado, proporcionar una primera
estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad para el conjunto de
España y, de otro, poder servir de comparador para las distintas estimaciones
regionales que se han llevado ya a cabo y las que se harán, a buen seguro, en los
años venideros.
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
El trabajo se estructura en cuatro partes bien diferenciadas. En un primer momento,
se describirán brevemente los antecedentes teóricos y empíricos que lo sustentan. En
particular, se realizará un breve repaso de la medición de la CVRS, como input básico,
y se señalarán algunos de los estudios previos realizados, fundamentalmente en el
ámbito autonómico español. En el siguiente punto, se describirá la muestra con la que
se cuenta y la metodología seguida para el cómputo de la EVAC. Seguidamente, se
mostrarán los principales resultados de dicha estimación para distintos grupos de edad
y por sexos y, por último, se discutirán los principales resultados obtenidos, y se
relacionarán las principales limitaciones del estudio así como posibles vías de
investigación futura.
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
| Fundamentos y antecedentes
A la hora de computar la EVAC, como se ha señalado, se precisa información
estadística relativa tanto a la supervivencia a las diferentes edades, como de la calidad
de vida que se disfruta en cada una de ellas. La información relativa a la mortalidad es
precisa, fiable, y está territorializada en el caso de España. Sin embargo, existe poca
información disponible acerca de la salud de los individuos más allá de la que se
obtiene en las Encuesta Nacional de Salud o, actualmente, la Encuesta Europea de
Salud en España, que permiten aproximar la proporción de población en nuestro país
que sufre algún tipo de discapacidad por grupos de edad y sexos, y la proporción de
los que afirman disfrutar de buena salud. Con esa información es posible computar la
Esperanza de Vida Libre de Incapacidad o la Esperanza de Vida en Buena Salud
(véase Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009), sin embargo al no proporcionar
medidas de la CVRS, propiamente dichas, poco más se puede hacer.
Las medidas de CVRS se caracterizan por tres rasgos fundamentales (Badía y Lizán,
2003):
a) El carácter multidimensional del concepto que engloba los dominios físico,
psíquico y social.
b) El carácter subjetivo de la medición, que debe ser efectuada, por tanto, por el
propio individuo.
c) La traslación de las respuestas a puntuaciones numéricas.
Existen dos enfoques a la hora de llevar a cabo el proceso de valoración. De un lado,
el enfoque de la psicología, de otro, el de la economía de la salud. El primero pretende
recoger cambios en la salud de un individuo o diferencias entre individuos mediante el
empleo de cuestionarios en los que las respuestas se miden mediante escalas
ordinales tipo Likert. El segundo enfoque, en cambio, utiliza medidas basadas en
preferencias que procuran captar la intensidad de las mismas y, por ello, emplea
escalas cardinales. Es preciso señalar que para poder estimar la EVAC no bastará con
una medida de la CVRS, sino que ésta, necesariamente, deberá basarse en la
medición de preferencias y su intensidad, esto es, el enfoque de la economía de la
salud. La razón para ello que es las medidas de la CVRS no basadas en preferencias
tiene una serie de limitaciones que las inhabilitan para nuestro propósito, como
pueden ser la dificultad para resumir en un único guarismo el estado de salud del
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
individuo o que dicho valor se muestre dentro de una escala intervalo1 definida entre
0 y 1 (correspondiendo 1 a la salud plena y 0 a la muerte).
En este trabajo se van a emplear medidas de CVRS que pertenecen a ambos
enfoques. De un lado, se empleará de forma instrumental una medida de CVRS que
procede del enfoque psicométrico, como es el SF-36. El SF-36 es una medida genérica
de CVRS desarrollado en Estados Unidos (Ware y Sherbourne, 1992) para su empleo
en la evaluación de tratamientos médicos. Consiste en 36 preguntas que versan sobre
8 dimensiones: Función Física, Rol Físico, Dolor Corporal, Salud General, Vitalidad,
Función Social, Rol Emocional y Salud Mental. Las distintas respuestas a cada una de
las preguntas referidas a las diferentes dimensiones reciben una puntuación, que da
lugar a una valoración global para cada una por la mera agregación. Además,
mediante la combinación de los valores resumen obtenidos en cada una de las
dimensiones se pueden obtener dos nuevas valoraciones globales (Componente
Resumen Mental y Componente Resumen Físico), pero no proporciona un único valor
resumen. La segunda de las medidas de CVRS, que es la que se empleará de forma
efectiva, se deriva de la anterior y se denomina SF-6D. Esta medida, sugerida
inicialmente por Brazier et al. (1998) y redefinida posteriormente por Brazier et al.
(2002), no supone más que la traducción de las respuestas a las preguntas del SF-36
en una caracterización que toma en consideración 6 dimensiones distintas, definiendo
cada una de ellas en función de los problemas que se presentan en relación a la
misma. La estructura queda recogida en la tabla 1. Como se puede observar, para las
diferentes dimensiones se ofrecen un número de niveles que oscila entre 4 y 6, siendo
el valor 1 el equivalente al mejor estado y, dependiendo de la dimensión, 4, 5 ó 6
serían los valores correspondientes al peor. Esto proporciona un total de 18.000
estados posibles a caracterizar por este instrumento, siendo el mejor de entre ellos el
111111 y el peor el estado el 645645.
1
En una escala ordinal sólo se recoge el orden, sin que las diferencias en los valores obtenidos indiquen tamaño en las
diferencias. Por ello, estas escalas únicamente sirven para señalar si una valoración es mayor, menor o igual que otra. En
una escala intervalo, además de la ordenación, las diferencias entre un par arbitrario de medidas puede compararse de
manera significativa.
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
Tabla 1 | El sistema de clasificación de estados de salud SF-6D
Nivel
1
2
3
4
Funcionamiento
físico
Su salud no le
limita para
realizar
esfuerzos
intensos (ej.
correr, levantar
objetos
pesados,
deportes
agotadores).
Su salud le
limita un poco
para realizar
esfuerzos
intensos (p.ej.
correr, levantar
objetos
pesados,
deportes
agotadores).
Su salud le
limita un poco
para realizar
esfuerzos
moderados (ej.
mover una
mesa, pasar la
aspiradora o
caminar más de
1h).
Su salud le
limita mucho
para realizar
esfuerzos
moderados
(p.ej. mover
una mesa, pasar
la aspiradora o
caminar más de
1 hora).
5
Su salud le
limita un poco
para bañarse o
vestirse por sí
mismo.
6
Su salud le
limita mucho
bañarse/vestirse
por sí mismo.
Limitaciones en
el rol
No tiene
problemas con
su trabajo u
otras actividades
cotidianas a
causa de su
salud física o de
sus problemas
emocionales.
Funcionamiento
social
Su salud no le
dificulta sus
actividades
sociales (como
visitar a amigos
o familiares) en
ningún
momento.
Ha dejado de
hacer algunas
tareas en su
trabajo o en sus
actividades
cotidianas a
causa de su
salud física.
Su salud le
dificulta sus
actividades
sociales (como
visitar a amigos
o familiares)
sólo alguna vez.
Tiene dolor pero
no interfiere con
su trabajo
habitual (fuera
de casa o en las
tareas del
hogar).
Se siente
muy
nervioso o
desanimado
y deprimido
sólo alguna
vez.
Tiene
mucha
energía
casi
siempre.
Hace menos de
lo que quisiera
hacer a causa de
sus problemas
emocionales.
Su salud le
dificulta sus
actividades
sociales (como
visitar a amigos
o familiares)
algunas veces.
Tiene dolor que
interfiere un
poco con su
trabajo habitual
(fuera de casa o
en las tareas del
hogar).
Se siente
muy
nervioso o
desanimado
y deprimido
algunas
veces.
Tiene
mucha
energía
algunas
veces.
Ha dejado de
hacer algunas
tareas en su
trabajo o en sus
actividades
cotidianas por su
salud física y
hace menos de
lo que quisiera a
causa de sus
problemas
emocionales.
Su salud le
dificulta sus
actividades
sociales (como
visitar a amigos
o familiares)
casi siempre.
Tiene dolor que
interfiere
moderadamente
con su trabajo
habitual (fuera
de casa o en las
tareas del
hogar).
Se siente
muy
nervioso o
desanimado
y deprimido
casi
siempre.
Tiene
mucha
energía
sólo
alguna
vez.
Su salud le
dificulta sus
actividades
sociales siempre
(ej. visitar a
amigos o
familiares).
Tiene dolor que
interfiere
bastante con su
trabajo habitual
(fuera de casa o
en tareas del
hogar).
Tiene dolor que
interfiere mucho
con su trabajo
habitual.
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Dolor
No tiene dolor.
Salud
mental
Nunca se
siente muy
nervioso o
desanimado
y deprimido.
Vitalidad
Tiene
mucha
energía
siempre.
Nunca
tiene
mucha
energía.
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
El sistema descriptivo, por sí mismo, no proporciona una valoración del estado de
salud como una medida resumen, pero puede acudirse a una tarifa que servirá para
dicho fin. En efecto, mediante encuestas y seleccionando una serie de estados de
salud definidos por el SF-6D, pueden obtenerse valoraciones para los mismos que,
posteriormente, se extienden a la totalidad de estados de salud definidos por el
sistema descriptivo mediante el uso de procedimientos econométricos. Un buen
ejemplo lo constituyen las tarifas derivadas para la población británica por Brazier et
al. (2002) y Brazier y Roberts (2004) y, más recientemente, las obtenidas a partir de
las preferencias de la población española por Abellán et al. (2011). Huelga señalar que
existen evidentes diferencias en los valores asociados a los distintos niveles de las
diferentes dimensiones, por lo que la elección de una u otra tarifa no es asunto baladí.
La tarifa británica recomendada para el SF-6D a partir del SF-36 y la existente para
España se recogen en la tabla 2.
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Tabla 2 | Tarifas británica y española para el SF-6D a partir del SF-36
Dimensión/Nivel
Función Física 2
Función Física 3
Función Física 4
Función Física 5
Función Física 6
Brazier y Roberts (2004) (a)
Abellán et al (2011) (b)
-0.035
-0.044
-0.056
-0.117
-0.15
-0.034
-0.090
-0.111
-0.338
Limitaciones en el rol 2
Limitaciones en el rol 3
Limitaciones en el rol 4
-0.053
-0.014
-0.038
-0.070
Funcionamiento Social 2
Funcionamiento Social 3
Funcionamiento Social 4
Funcionamiento Social 5
-0.057
-0.059
-0.072
-0.087
-0.037
-0.060
-0.203
-0.208
Dolor 2
Dolor 3
Dolor 4
Dolor 5
Dolor 6
Salud Mental 2
Salud Mental 3
Salud Mental 4
Salud Mental 5
Vitalidad 2
Vitalidad 3
Vitalidad 4
Vitalidad 5
-0.042
-0.065
-0.102
-0.171
-0.042
-0.100
-0.118
-0.071
-0.092
MOST (*)
-0.061
(a) Es el modelo de medias (2) de la Tabla 4 de Brazier y Roberts (2004)
(b) Es el modelo de medias recomendado.
(*) Refleja una desutilidad adicional cuando al menos una de las dimensiones se
encuentra en el nivel más elevado.
-0.018
-0.034
-0.198
-0.202
-0.318
-0.066
-0.078
-0.096
-0.224
-0.058
-0.121
-0.157
-0.199
Nd
Como se señaló en el apartado introductorio, gracias la inclusión de preguntas
tendentes a recoger la CVRS en las encuestas regionales de salud, ha sido posible
estimar la EVAC de algunas de las comunidades autónomas españolas. En efecto, la
gran mayoría de estos estudios han obtenido la EVAC como un paso intermedio para
tratar de estimar el valor monetario del stock salud2. El valor monetario del stock
2
Los trabajos pioneros en este campo tienen lugar en Estados Unidos, donde Cutler y Richardson (1997,
1998, 1999) definen el concepto como el producto entre el valor presente descontado del numero de AVAC
que un individuo se espera que disfrute a lo largo de su vida, dadas las condiciones de supervivencia y salud
actualmente observadas, y el valor monetario que esa sociedad atribuye
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salud consiste, básicamente, en una función valor, esto es, una valoración que se
realiza mediante el producto de una variable que mide cantidades (la EVAC), y otra
que recoge precios (el valor monetario del AVAC). El primer intento de calcularlo en
España puede situarse en el trabajo de García-Altés et al. (2006) que propone derivar
unos pesos de calidad de vida a partir de las respuestas a la pregunta subjetiva sobre
el estado de salud y la situación objetiva, en términos de dolencias crónicas, declarada
por los entrevistados en varias ediciones de la Encuesta Nacional de Salud. Ya en el
ámbito autonómico y empleando mediciones de la CVRS compatibles con la
aproximación de la economía de la salud, esto es, utilidades, se encuentra el trabajo
de Zozaya et al. (2005) que, gracias a las respuestas otorgadas a la Encuesta
Catalana de Salud, son capaces de derivar el estado de salud de la población catalana
en 1994 y 2002. En concreto, dicha encuesta incluye un autoclasificador Euroqol 5
dimensiones3, que permite conocer el estado de salud de la población y que de forma
análoga al SF-6D cuenta con una tarifa para España, en este caso la de Badía et al.
(1995, 2001). Dicho estudio, además, pretende monetizar el valor del stock capital
salud. Sea como fuere, obtiene que para ese período se produce un deterioro de la
CVRS en Cataluña. Algunos de estos autores (Oliva y Zozaya, 2007), llevarán a cabo
posteriormente un análisis similar para el caso de las Islas Canarias. En efecto,
empleando la Encuesta de Salud Canaria del año 2004 que, nuevamente, incluye el
autoclasificador Eq-5D, van a ser capaces de realizar una estimación de la EVAC para
la población canaria. Además, dado que en esta ocasión únicamente disponen de la
estimación para un año, realizan una comparación de dicho valor con lo obtenido
previamente en el caso de Cataluña. Fruto de dicha comparación parece observarse
que la EVAC resulta menor en Canarias para la mayoría de los grupos de edad
considerados, salvo para los grupos de mujeres de mayor edad.
A diferencia de los casos anteriores, Esnaola et al. (2006) estiman la EVAC de la
Comunidad Autónoma Vasca y sus cambios en el tiempo basándose en las respuestas
recogidas en su encuesta de salud respectiva empleando el SF-36. En efecto, gracias a
la traducción de las respuestas al SF-36 en estados SF-6D van a ser capaces de
determinar la CVRS de la población vasca empleando la tarifa británica (Brazier et al.,
2002). Los principales hallazgos de este trabajo ponen de manifiesto que entre 1997 y
2002 no se habían producido cambios significativos a nivel agregado en términos de la
3
El Eq-5D es un sistema descriptivo que fija su atención en 5 dimensiones para caracterizar el estado de
salud de una persona: movilidad; autocuidado; actividades cotidianas; dolor/malestar; ansiedad/depresión.
Cada una de dichas dimensiones puede tomar 3 niveles posibles que recogen el hecho de no tener ninguna
limitación/problema en esa dimensión, tener algunos, y ser incapaz/o estar completamente limitado en esa
dimensión. El Eq-5D puede tomar 243 estados posibles, siendo el más favorable el 11111, y el peor de todos
los posibles el 33333.
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
EVAC, y que ésta era superior de la observada por estudios previos en otros países
(por ejemplo Portugal e Inglaterra). De forma muy similar, Martínez et al. (2008)
realizaron un estudio referido a la comunidad autónoma andaluza, empleando para
ello la Encuesta Andaluza de Salud del año 2003. Dicha encuesta recoge el SF-12, esto
es, una versión reducida del SF-36. Afortunadamente, las respuestas a este
cuestionario se pueden traducir a una variante del SF-6D y, mediante una tarifa,
(Brazier y Roberts, 2004), obtener el indicador de calidad de vida necesario para
computar la EVAC en la población andaluza. Los resultados del estudio ponen de
manifiesto la importancia de las diferencias en cuanto a calidad de vida por sexos, y el
hecho de que los valores obtenidos, con la limitaciones propias de la comparabilidad,
no difieren sustancialmente de otros estudios previos realizados para población
española (por ejemplo, en el país vasco). Finalmente, Abellán et al. (2012), realizaron
una estimación del valor del capital salud en la Región de Murcia, a partir de una
encuesta propia, representativa de la población adulta, que incluía el cuestionario SF36. Desde dicho cuestionario caracterizaron la salud de la población murciana,
empleando tanto la tarifa española calculada por Abellán et al. (2011) como la
británica de Brazier y Roberts (2004). Fruto de dicho análisis, y con las limitaciones
que la homogeneidad en la comparación establecía, concluyeron que el capital salud
medido en unidades físicas no difería sustancialmente de lo observado en otras
comunidades autónomas españolas.
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| Material y métodos
La información demográfica básica para el cómputo de la EVAC, esto es, la relativa al
tamaño de los grupos por edad y sexo y la mortalidad, se encuentra disponible en las
Tablas de Mortalidad confeccionadas por el Instituto Nacional de Estadística. En lo
concerniente a la calidad de vida relacionada con la salud para cada uno de estos
grupos, es preciso utilizar fuentes adicionales como la que se deriva de una encuesta
representativa de la población adulta española realizada por la Dirección General de
Tráfico (DGT, 2010). Dicha encuesta, que tenía por finalidad proporcionar una
estimación oficial para el “Valor de la Vida Estadística” y del valor monetario de los
accidentes no mortales, cuenta con 4.036 observaciones y es fruto de un muestreo
polietápico estratificado por comunidad autónoma y tamaño de hábitat. Además, se
establecieron cuotas por tamaño de hábitat y comunidad autónoma, así como por
grupos de edad y sexo. Se trató de una encuesta personal asistida por ordenador y,
entre sus múltiples preguntas, incluía el cuestionario SF-36 con la finalidad de
caracterizar el estado de salud del encuestado. A partir de sus respuestas, trasladando
éstas al sistema descriptivo SF-6D, y mediante el empleo de una tarifa, es posible
computar las utilidades necesarias para el cómputo de la EVAC. En nuestro caso se
empleará la tarifa basada en preferencias españolas (Abellán et al., 2011), si bien, por
motivos de comparabilidad con otros estudios anteriores, también se proporcionará
información computada a partir de la tarifa británica.
El instrumento que se empleará para el cómputo de la EVAC será una Tabla de Vida
modificada, de forma similar a la propuesta por Sullivan (1971) y que supone
introducir en lugar de la prevalencia observada de una determinada dolencia, la
medición de calidad de vida con la que se cuenta para cada grupo de edad y sexo.
Una Tabla de Vida presenta una serie de columnas en las que se representan, por
edades, información relativa al tamaño del grupo, el número de defunciones sufridas,
la probabilidad de muerte a esa edad x (qx), el número de supervivientes dentro de
una cohorte teórica (lx), fallecidos en la cohorte teórica por edad(dx) y, además, el
número de años-persona en el intervalo de edad x,x+n (Lx) y la probabilidad de
supervivencia entre x y x+n (Tx). A partir de ahí, se puede calcular la Esperanza de
Vida, utilizando la expresión siguiente:
n
EV =
Cátedra de Economía de la Salud
∑L
x
X
ln
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
La propuesta de Sullivan consistía en modificar la Tabla de Vida utilizando un factor,
en nuestro caso la utilidad específica por grupo de edad y sexo, que afectaría al
número de años vivido en el intervalo de edad (Lx), pudiéndose calcular la EVAC
siguiendo la expresión:
n
EVAC =
∑U *L
x
X
ln
En relación a la utilidad que se introduce como modificador, se ha de precisar que no
se empleará una utilidad media observada, sino que el valor empleado será fruto de
un proceso de suavizado. Dado que el número de observaciones disponible para
alguno de los grupos de edad/sexo era relativamente bajo y se llegaban a obtener
algunos resultados contraintuitivos, se llevó a cabo un suavizado de las series de
medias por edad y sexo, mediante un procedimiento conocido como kernel
polinómico4. De entre las posibles aproximaciones, según el grado del polinomio, se
tomará aquel que asegurare una minimización de los errores en términos cuadráticos,
siempre que cumpla que la utilidad sea decreciente con la edad. Además, se supondrá
que los menores de 18 años disfrutan de una utilidad similar a la de éstos, y que por
encima de los 80, ésta ya no varía. Ambos supuestos obedecen a que no se cuenta
con información suficiente para ninguno de los dos colectivos.
4
El procedimiento consiste básicamente en una regresión local polinomial y constituye una generalización del suavizado
local de medias propuesto por Nadaraya (1964) y Watson (1964). Esta forma de actuar es computacionalmente más
intensiva, pero goza de mejores propiedades estadísticas. Para una explicación en profundidad, véase Gutierrez et al.
(2003).
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
| Resultados
Gracias a las respuestas al SF-36 se puede caracterizar la salud de la población
traduciendo esta información al sistema descriptivo SF-6D. En total han sido
necesarios 603 estados de salud de salud distintos para recoger la situación de salud
declarada por los entrevistados. Poco menos de un 19% afirma no tener ningún tipo
de dificultad en las dimensiones observadas. Por sexos, este porcentaje es muy
diferente. Mientras que para el caso de las mujeres únicamente un 15% afirma
encontrarse en esa tesitura, más de un 22% lo hace en el caso de los hombres. Esta
discrepancia también ayuda a entender que mientras para describir el estado de salud
de las mujeres a partir de sus respuestas se precisen 411 estados, para los varones
ese número se limita a 343 situaciones. En la siguiente tabla se recogen, para el
conjunto de la muestra, los estados de salud que gozan de una mayor frecuencia en la
muestra.
Tabla 3 | Estados de salud descritos según el SF-6D más frecuentes
Estado de Salud
Obs.
Porcentaje
Estado de Salud
Obs.
Porcentaje
111111
766
18.98
211111
46
1.14
111122
507
12.56
211212
42
1.04
111112
414
10.26
211123
37
0.92
111121
219
5.43
111221
35
0.87
111222
99
2.45
211223
34
0.84
211122
98
2.43
111211
30
0.74
111123
94
2.33
111133
29
0.72
111113
79
1.96
211113
26
0.64
211112
71
1.76
222222
26
0.64
211222
57
1.41
111223
25
0.62
111212
51
1.26
111131
22
0.55
111132
49
1.21
El primer cómputo a realizar será el comportamiento de la Esperanza de Vida por
sexos. Los resultados del mismo quedan recogidos en el siguiente gráfico. Como se
puede observar, la Esperanza de Vida al nacer para los varones se sitúa en 78,9 años,
mientras que para el caso de las mujeres alcanza los 84,9 años. Esto es, existe una
clara brecha en términos de esperanza de vida por sexos. Dicha brecha, que podemos
cifrar en 6 años, se va reduciendo muy lentamente conforme avanzamos en la
estructura de edad, de tal forma que a los 40 años, ésta sigue por encima de los 2,7
años, a los 60 por encima de los 2,1, y no es hasta los 80 años, cuando ésta se sitúa
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
alrededor de 0,7 años. Para el conjunto de la población, y sin distinguir por sexos, se
puede establecer la esperanza de vida en de 81,9 años.
Ilustración 1 | Esperanza de vida para hombres y mujeres
90
80
70
60
50
E. Mujeres
E. Hombres
40
30
20
10
0
0
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90 93 96 99
Una vez que se cuenta con la estimación de la Esperanza de Vida empleando la Tabla
de Vida, resulta relativamente sencillo introducir la modificación de Sullivan, en forma
de factor corrector. Si bien, como se señaló en el apartado de metodología, éstas
utilidades no se introducirán mediante sus medias observadas, sino tras un proceso de
suavizado. Tanto para el caso de las utilidades medias de los varones como de las
mujeres, el proceso de suavizado a través del kernel polinómico ha dado lugar a la
elección de un polinomio de grado dos, que es que el tenía un mejor comportamiento
en términos de ajuste sin contravenir nuestra exigencia de que la utilidad fuera
decreciente con la edad. El siguiente gráfico recoge los resultados del mismo para
mujeres y hombres. Como se puede observar, el proceso de suavizado implementado
asegura que las utilidades medias sean decrecientes con la edad.
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
Ilustración 2 | Utilidades observadas medias y suavizadas para las mujeres y hombres
Una vez introducido el factor corrector por calidad de vida, se está en condiciones de
calcular la EVAC. Los resultados de dicho cálculo, por grupos de edad y sexo, quedan
representados en el siguiente gráfico, donde se puede observar que la brecha por
sexos se ha estrechado de forma muy considerable. El mayor horizonte vital de las
mujeres se ve compensado por un mayor deterioro en términos de calidad de vida, de
tal forma que, al combinar ambos aspectos, las diferencias prácticamente
desaparecen. Para el caso de las mujeres al nacer, la EVAC asciende a poco más de
70,5 años de vida ajustados por la calidad, mientras que para los varones este valor
sería de 69,9 AVACs.
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
Ilustración 3 | Esperanza de vida Ajustada por la Calidad para hombres y mujeres
80
70
60
50
EVAC Mujeres
40
EVAC Hombres
30
20
10
0
0
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90 93 96 99
Dado que los humanos nos caracterizamos por tener cierta preferencia temporal,
parece que tiene sentido dar un peso menor a los años que están más alejados en el
tiempo, y uno mayor para los que están más cercanos. Esto es, resulta legítimo
calcular una EVAC empleando una tasa de descuento. En nuestro caso se ha realizado
este ejercicio contemplando tres tasas de descuento diferentes: 1,5%, 3% y 5%. Los
resultados de ese análisis se presentan en el siguiente gráfico sin diferenciar por
sexos.
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
Ilustración 4 | EVAC para distintas tasas de descuento sin distinguir por sexos
80
70
60
50
EVAC Total
EVAC 1,5%
40
EVAC 3%
EVAC 5%
30
20
10
0
1
4
7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 94 97 100
Como se puede observar, y era lógico esperar, cuanto mayor sea la tasa de descuento
considerada, menor será el valor presente descontado del flujo, esto es, menor será la
EVAC descontada. Así, para el caso de que se emplease una tasa de descuento del
1,5%, la EVAC ascendería a poco más de 41,9 años de vida ajustados por la calidad
para el conjunto de la población. Si, por el contrario, la tasa de descuento ascendiera
al 3%, la EVAC sería de 28,1 AVACs, y para el supuesto del 5% superaría ligeramente
sería algo superior a 18,9%.
En aras de poner en contexto los valores obtenidos, se ha construido la siguiente tabla
que pretende recoger las estimaciones previas por comunidades autónomas que son
comparables con las de este trabajo. En particular, ha sido preciso recalcular la EVAC
empleando la tarifa británica para el SF-6D para favorecer la comparabilidad de los
resultados obtenidos, dado que el resto de estudios previos han empleado dicha
tarifa.
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
Tabla 4 | Comparación de la EVAC nacional con las autonómicas.
Andalucía
País Vasco
Murcia
ESPAÑA
T.Española
ESPAÑA
T. Británica
Varones
55.1
51.6
52.1
55.9
57.2
Mujeres
55.9
54.9
53.2
56.8
56.7
Varones
45.8
43.2
43.7
46.6
47.6
Mujeres
46.8
46.7
45.0
47.6
47.1
Varones
36.7
34.9
35.5
37.5
38.1
Mujeres
37.8
38.4
36.9
38.7
37.5
Varones
27.9
26.9
27.5
29.0
29.1
Mujeres
29.2
30.4
29.1
30.0
28.1
Varones
20.3
19.6
20.1
21.1
21.0
Mujeres
21.4
22.8
21.7
21.9
19.4
Varones
13.7
13.1
13.3
14.1
13.5
Mujeres
14.3
15.8
14.7
14.5
11.4
Varones
7.9
7.6
7.8
8.2
7.2
Mujeres
7.9
9.3
8.7
8.2
5.7
15 años
25 años
35 años
45 años
55 años
65 años
75 años
En primer lugar se ha de señalar que la comparación no resulta del todo homogénea,
ya que para el caso de la comunidad autónoma andaluza la caracterización SF-6D se
realizó a partir del SF-12 y, por tanto, los valores obtenidos no son totalmente
comparables. Además, se ha de tener presente que el año de la estimación tampoco
coincide por comunidad autónoma. Con estas limitaciones, podemos observar como
los valores obtenidos para el conjunto nacional son mayores a sus homólogos
autonómicos hasta los 35 años, mientras que a partir de ese momento se observan
importantes diferencias por sexos. Mientras para los varones los guarismos continúan
claramente por encima de los observados en las comunidades autónomas objeto de
comparación, para las mujeres, sin embargo, aparecen notables diferencias en sentido
contrario, que se ven incrementadas conforme se avanza en la estructura de edades.
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
Este fenómeno, probablemente, tiene mucho que ver con la caracterización de
estados de salud obtenida para la muestra de mujeres de mayor edad, ya que si se
emplea la tarifa española en lugar de la británica, dichas diferencias se mitigan
notablemente. En este mismo sentido, por tanto, se puede ver la relevancia de
emplear una tarifa u otra en el SF-6D, sobre todo para los grupos de mayor edad
donde las personas que se alejan de salud plena son cada vez más numerosas.
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
| Conclusiones
La sociedad española ha experimentado a lo largo del último siglo un importante
avance en términos de longevidad, como lo demuestra el incremento tan notable
registrado por la Esperanza de Vida. En este escenario, donde las ganancias en
términos de cantidad de vida parecen cada vez más complejas, tiene especial sentido
interesarse por la calidad de vida. La Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad es un
indicador que combina cantidad y calidad de vida, y que sirve para cuantificar la salud
de las poblaciones. En España, lamentablemente, no se cuenta con estimaciones de la
EVAC, básicamente porque no se dispone de una medición de la calidad de vida
relacionada con la salud adecuada en las encuestas de salud disponibles. Sin
embargos, si existen estimaciones para diversas comunidades autónomas españolas,
que sí cuentan con estos indicadores en sus encuestas regionales. Este trabajo,
aprovechando una encuesta de la Dirección General de Tráfico representativa de la
población adulta española, pretende ayudar a paliar la carencia de estimaciones.
La medición de calidad de vida que se ha llevado a cabo ha sido posible gracias a la
traducción de las respuestas al instrumento SF-36, un cuestionario validado, al SF-6D,
un sistema multiatributo de descripción de estados de salud, y el empleo de una tarifa
basada en preferencias españolas, aunque también se ha realizado una estimación
con la tarifa británica, por ser la que habían empleado otros estudios previos.
Los resultados obtenidos señalan que la EVAC al nacer en España se puede cifrar en
70,5 y 69,9 años de vida ajustado por la calidad, para mujeres y hombres,
respectivamente. Estas pequeñas diferencias por sexos contrastan con las que se
encuentran en la Esperanza de Vida, y ponen de manifiesto que la peor calidad de
vida que disfrutan las mujeres en las edades más avanzadas, compensa su mayor
horizonte vital, en términos ajustados, con respecto a los hombres. La comparación
realizada en términos homogéneos con estudios previos para comunidades autónomas
españolas, como el País Vasco, Andalucía o Murcia, señalan que los valores obtenidos
resultan similares, aunque ligeramente superiores para el caso de España en los
grupos de menor edad, y algo inferiores, especialmente para mujeres, en los de
mayor edad.
Evidentemente, el trabajo presentado no está exento de limitaciones. En primer lugar,
la que se deriva del propio tamaño de la muestra, poco más de cuatro mil
observaciones. En segundo lugar, el hecho de que la muestra sólo recoja mediciones
de calidad de vida para la población adulta, lo que conlleva realizar supuestos sobre lo
que sucede antes de dicha edad; en nuestro caso, se ha supuesto que ésta no variaba
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
con respecto a la menor edad observada. Además, dadas las mediciones disponibles,
se ha supuesto que a partir de los 80 años no había un deterioro relevante de la
calidad de vida. Se ha de tener presente también que las utilidades medidas no
incluyen hogares colectivos. Ambos factores, probablemente, estén dando lugar a que
se esté sobrestimando la calidad de vida en los grupos de mayor edad.
Futuros trabajos deberán superar las limitaciones del actual, tanto en términos del
tamaño de la base de datos considerada, como en lo que se refiere a la medición de
las utilidades para la población no adulta o la que tiene edades avanzadas. Asimismo,
sería interesante realizar la estimación de la EVAC para la población española
empleando, para la misma muestra, mediciones de la calidad de vida basadas tanto
en el Eq-5D como en el SF-6D.
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Una estimación de la Esperanza de Vida Ajustada por la Calidad en España
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