antrostomia be senos maxilares con técnica oe caldwell luc. tesis

UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
Unidad Muffidisciplinario de Cisneas do la Salud
y Trabajo Social
FACULTAD
DE
MEDICINA
ANTROSTOMIA BE SENOS MAXILARES CON
TÉCNICA OE CALDWELL LUC.
Revisión Clínica y Bi&ílográfica de 14 Casos en el
Periodo Comprendida del lo. de Agosto de! '88 al
31 de Agosto del '87, "En el Hospital Gral. de
Zona No. 36 del 1 S S de Coatzacoalcos, Ver."
TESIS
PROFESIONAL
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
M E D I C O
R
ÍILEAZAR
VASCONCELOS
MARTÍNEZ
M1NATITLAN. VER.
U J A N
O
UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
Unidad Multidisciplinaria de Ciencias de la Salud
y Trebejo Social
FACULTAD
DE
MEDICINA
ANTROSTOMIA DE SENOS MAXILARES CON
TÉCNICA DE CALDWELL LUC.
Revisión Clínica y Bibliográfica de 14 Casos en el
Periodo Comprendido del lo. de Agosto del '86 al
31 de Agosto del '87, "En el Hospital Gral. de
Zona No. 36 del IMSS de Coatzacoalcos, Ver."
TESIS
PROFESIONAL
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
M E D I C O
P
R
ELEAZAR
E
C I R U J A N O
S
E
MARTÍNEZ
MINATITLAN. VER.
N
T
A
VASCONCELOS
1988
¿LUUA3 ¡ - ^ ? . : Í N Í - VA-íC0NC£Uj03
c.
PASANTE DE MEDICINA.
PRESENTE.
Comunico a usted que en base a l a aprobación de su Trabajo Re^ep-ional:
•AICTDJTCHU ">E -ii.'.OJ NUU^RSS CON T^íIICA DE CALDWELL LÜC".
•SVX3X0 CLIHICA Y .^I3LIDoS >.'ir\ DS 14 CA.C3
3 P EeaH!gSg51^Ba^S1--1"-5-
Se a u t o r i z a l a impresión d e l r e f e r i d o trabajo para cumplir •~on l o s t r 4
mites que e x i g e l a propia Universidad para su Examen P r o f e s i o n a l de ~
Medico C i r u j a n o ,
A Dios
por haberme concedido
l a gracia de e x i s t i r .
K l a memoria <Je ni padre
A :ii na<3re y hermanos
COD agradecimiento y respeto a todas
aquellas personas que ae estimularon,
y en especial al Er. Heró*n Culebro Nieves, i>or haberme brindado so aooj'O, comprensión y paciencia, fuogien_
do como director de Tesis, y haber hecho posible su realización.
I K D I C I
I . - INTRODUCCIÓN
1
I I . - BIBRIOLOGIA
2
I I I . - ANATOMÍA
5
TV.- FISIOLOGÍA
22
?.- INFECCIÓN DE LOS SENOS PARANÁSALES
33
a). Sinusitis
34
b). Pólipos en los senos
37
c). Sinusitis en los niños
47
d). Tratamiento de Sinusitis maxilar aguda en la infancia
VI
•
55
e ) . AEROSINUSITIS
57
V I . - RADIOLOGÍA
58
V I I . - TdfcOGRAPlA DBSiOS PARANASALBS
63
V I I I . - TRATAMIENTO QUIBUBGICO DB LAS INFECCIONES SIKU
SALES
68
a ) . Cirugía externa d e l seno maxilar
69
b ) . CALDWBLL LÜC
69
I X . - MATERIAL
T MÉTODO
73
X . - INCIDENCIA
a ) . Edad
74
.
b ) . Sexo
X I . - LUGAR DE PHOCEDHÍCIA
X I I . - OCUPACIÓN
X I I I . - MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES
XIV.- ANTECEDENTES
XV.- HALLASGOS FÍSICOS
77
80
82
84
85
87
89
X V I . - LABORATORIO Y GABINBTB
91
X V I I . - ?RATAMI3iTO
92
X V I I I . - CONCLUSIONES
95
X I X . - CCMBNTARIOS
X X . - BIBLIOGRAFÍA
97
IOO
1
D.THODÜCCICK:
Con l a denoninaciác de Caldwell Luc, se denomina a l a an t r o s t o m í a de l o s senos m a x i l a r e s , que c o n s i s t e en l a trepanación de l a pared a n t e r i o r d e l seno maxilar, haciendo una v e n t a n a , a t r a v é s de l a cual se puede e f e c t u a r l a eliminación
-
d e l t e j i d o p a t o l ó g i c o contenido, y e s t á indicado ea enfermera,
des de naturaleza i n f e c c i o s a en su mayoría, que presentan c o mo c a r a c t e r í s t i c a común un curso de evolución agudo o subafudo con invasión y ataque a l a mucosa a n t r a l . Ademas se i n d i c a
para l a e x t i r p a c i ó n de q u i s t e s y tumores benigno», elimina
cióo de p i o s i n u s , tratamiento de fracturas maxilares,
-
cierre-
de f í s t u l a s b u c o a n t r a l e s , hipofiaectomía t r a n s a n t r a l , y des compresión de l a Órbita en el exoftalmoa maligno.
La s i n u s i t i s aguda o c r ó n i c a , es una enfermedad importante,,
por su a l t a i n c i d e n c i a en l a a c t u a l i d a d , endémico an nuestraregión y con mayor ndmero de persona? a f e c t a d a s , principalmen,
t e de bajos r e c u r s o s , e s t a enfermedad no es una emergencia m£
d i c a , pero requiere tratamiento rápido y apropiado a fin da e v i t a r daño mayor. Pese a l a d i s p o n i b i l i d a d de medicamentos e f i c a c e s , l a s i n u s i t i s crónica continúa siendo un problema no
r e s u e l t o para un amplio s e c t o r de l a población, por l o cual es necesario r e c u r r i r a a ¿todos r a d i c a l e s como l a c i r u g í a .
El d i a g n ó s t i c o temprano, f a c t o r i n d i s p e n s a b l e para una bue_
na t e r a p é u t i c a , continúa fuera del alcance de un gran númerode p a c i e n t e s , por l o que a menudo son l l e v a d o s al h o s p i t a l en
etapas avanzadas de l a enfermedad, cuando l a p o s i b i l i d a d de curación se hace más d i f í c i l .
2
EMBRIOLOGÍA
SI viscerocráoeo consiste en los huesos de la cara, se forma principalmente de los dos primeros arcos branquiales; SI
-
primer arco o mandibular, se origina y forma una porción dor sal, el proceso maxilar,
que se extiende hacia adelante deba-
jo de la región del ojo, y origina el premaxilar, Maxilar, malar y parte del hueso temporal.
Desarrollo de los senos. SI origen primordial de los senoses más bien tardío durante el periodo prenatal, espeoialmenteel del seno frontal; Durante los meses primero y segundo de la
vida embrionaria están bien diferenciadas las estructuras,
principalmente las cavidades nasales. Loa senos se originan en
forma de brotes o prolongaciones epiteliales localizadas de mu.
cosa nasal despees del segando mea. Más tarde las prolongaciones se convierten en los orificios de los diversos senos.
Los senos maxilar y esfenoidal se originan en forma de prolongaciones nooosas durante el tercer mea da la vida prenatal,
en esta época se desarrollan brotes glandulares a partir de la
prolongación mucosa situada en el hiato semilunar del meato
-
medio, para formar el futuro seno maxilar. Sn el momento del nacimiento, el seno maxilar es un saoo tubular relativamente bien formado, con su euelo situado por debajo del borde supe rior del meato inferior. Después del séptimo afio, la expansión
del seno maxilar
hacia su tamaño y forma adultos se produce -
con relativa rapidez.
Los senos esfenoldales se originan en forma de evaglnaoió nes pares de la mucosa en la porción poaterosuperior de la ca-
3
vidad nasal, durante el tercer mea de vida f e t a l . SI deearro l i o de l a s evaginaciones mucosas es lento, incluso en e l momen
to del nacimiento, l a s cavidades mucosas no están en relaciancón e l cartílago nasal posterior o el esfenoides ¿seo.
La neumatlzacion del esfenoides ¿seo tiene lagar dorante loa años medios de l a infancia y avanza rápidamente después del séptimo año hacia su forma y extensión f i n a l e s , que por lo
general se alcanza entre loa 12 y 15 años de edad, o iooluao antes*
Laa celdas etmoidalea se originan hacia el quinto y sexto mea de vida intrauterina, a partir de l o s meatos superiores ysapremo, para formar l o s grupos de celdas anteriores, poate rior y supremo. SI grupo anterior de oeldae, derivadas del
•eato medio, ocupa una situación anterior, con respecto a l a s célulaa originadas de loa meatos superiores, estos grupos de oeldae se expanden en forma desigual, con grandes variacionesindividuales, l o s diveraoa grupoa de celdas satén relativamente bien formadoe en el momento del nacimiento. Laa prolongado,
nes e p i t e l i a l e s redondeadas que forman laa celdas, están separadas entre s í , por interespacios y tabiques óseos.
Kl crecimiento de l a s celdas, es relativamente rápido, en especial durante e l segundo año de vida* Hacia l a edad de 7 años, gran parte o l a totalidad del espacio disponible u t i l i sable está ya neumatizado, entre lo» 12 y l o s 14 años de edad,
l a s celdas sao alcanzado so forma f i n a l .
La neuaatización del hueso frontal, empieaa hacia e l f i n a l -
4
del primer año de vida, por alguna de las tres formas siguient e s : (1) Por l a expansión de l a prolongación frontal en l a por
ción anteresuperior del infundíbulo. (2) Por el desarrollo d e una de las celdas frontales. T (3) por e l crecimiento y expansión de ana celda ampollar.
La localización del o r i f i c i o frontal adalto, suele ser va •
riable según el origen del seno frontal, e l creoimiento se desarrolla con lentitud hasta el séptimo año ( tamaño de un guisante), y no alcanza su forma j tamaño adultos basta l o s 15-20
añOB de edad.
5
ANATOMÍA DB NARIZ T DS SBNOS HAZILARSS
Nariz externa. La punta mes o menos pronunciada de l a na r í e se denomina Vértice, extendida hacia arriba, y algo haclaatrés desde e l vértice se halla el dorso, que conduc» a l a raíz de l a naris, en donde se funde con la frente.
La columela membranosa, se extiende desde e l vértice por de_
tras hasta e l centro del labio, y ocupa una situaoién inmediatamente d i s t a l al cartílago del tabique nasal. II punto dondel a columela se confunde con el labio se conooe COBO l a base de
l a carie, en este punto, el labio superior presenta una escota,
dura redondeada llamada surco subnasal. A cada lado de la colu_
mela, existen l a s ventanas nasales anteriores, derecha e isqui.
erda, que estén limitadas por arriba y a l o s lados por l a s a l a s de l a naris y hacia abajo por e l suelo.
La armasen de soporte de l a naris externa consta de loa
huesos nasales en número de dos, l a apo'fisis frontal de loa huesos maxilares, el cartílago lateral superior, dos pares decartílagos internos y el reborde anterior del tabique nasal cartilaginoso.
En e l cráneo ¿seo, l a abertura nasal en forma de pera as denomina abertura piriforme, loa rebordes laterales superiores
estén formados por l o s huesos nasalss y l a s apo'fisis frontales
de l o s maxilares, l a base esté constituida por l a apófisis a l veolar del maxilar, en l a línea media de esta dltiaa estructura existe ana prominencia denominada espina nasal anterior.
Loa mésenlos alasas ponstan de dos espas. Los dilatadores comprenden e l Jflrtiforme (anterior y posterior), e l músculo -
6
piramidal de l a n a r i s , y el músculo elevador d e l l a b i o sapa
-
r i o r y del a l a de l a nariz; Los c o n a t r i c t o r e s comprenden! SI
-
músculo nasal» depresor d e l tabique y s i depresor dal a l a de l a naris.
Tabique n a s a l . Divide a l a n a r i s en dos caridades o oáaa
-
r a s , e s t á formado hacia arriba por l a lámina perpendicular dal
etmoides, hacia adelante por e l c a r t í l a g o del tabique y l a c o l u a e l a membranosa y haoia abajo y a t r á s por e l VÓaer y l a s
c r e s t a s maxilares, p a l a t i n a y e s f e n o i d a l .
CAVIDADES lASALKSt
Suelo,
e s t á formado por l a a p ó f i s i s p a l a t i n a d e l maxilar -
y l a a p ó f i s i s h o r i z o n t a l dal p a l a t i n o .
Techo. Da delante a a t r á s e s t á formado por l o a c a r t í l a g o s l a t e r a l e s auparloras a i n f e r i o r e s , al hueso n a s a l , l a a p ó f i s i s
nasal d e l f r o n t a l , al cuerpo d e l etmoides y e l cuerpo dal e e f e
noldes. La lámina cribos» o o r i b i f o r a * d e l etmoides, que form»
l a mayor parte d e l techo de l a n a r i s , da paao a l o a f i l e t e s
-
d a l nervio o l f a t o r i o a medida que s e d i r i g e n desda l a s u p e r f i c i e i n f e r i o r d e l bulbo o l f a t o r i o
hasta su d i s t r i b u c i ó n en l a -
membrana aucoaa que recubra l a porción más superior d e l t a b i que n a s a l , por debajo da e s t a y comprendiendo l a s u p e r f i o i a
-
craneal d e l cornete s u p e r i o r .
Pared l a t e r a l . Bata formado por l a a u p e r f i o i e i n t e r n a de l a
a p ó f i s i s f r o n t a l dal « a x i l a r , el l a g r i m a l , loa oornetes nasa l e s superiores y medio d e l etmoides, cornete nasal I n f e r i o r ,
-
7
la lámina perpendicular del hueso palatino 7 la lámina pterl •
goidea interna.
Cornetes. La fosa nasal queda dividida en tres meatos, porlos tres cornetes, el espacio situado entre el oornete infe
-
rior 7 el suelo se denomina aeato inferior, el espacio existen
te entre el cornete medio 7 el inferior se conoce oono aeato aedlo, y por enciaa del oornete medio, se halla situado el asa
to superior. En ocasiones se observa un cuarto oornete (cornete de Santoriai).
Los cornetes superior 7 medio 7 de Santoriai se originan de
lo aás lateral éel etaoides. Los cornetes inferiores son dea laminas alargadas en forma de concha, la suprfioie del cornete
está perforada en numerosos puntos por aberturas a través de los cuales pasan vasos sanguíneos. La membrana ancosa es gruesa, vascular 7 adherente.
Los cornetes medio e inferior se hallan recubiertos por epl_
tallo cilindrico ciliado pseudoestratifloado, 7 al vórtice anterior da ambos cornetes eatá reemplazado en el adulto por ep¿
telio de células cubicas escamosas.
KL sstroaa del cornete medio se caracterisa por la presen d a de numerosas glándulas mientras que el del cornete infe
-
rlor se distingue por la presenoia de abundantes lagos sanguíneos. Kl cornete inferior posee adémala
numerosas glándulas pe_
ro en menor cantidad que el cornete medio, estos lagos sanguíneos o plexos venosos, constituyen el tejido eráctll da la naris, que se distrib07en principalmente a lo largo del borde in
8
feriar y de las extremidades
posteriores de los cornetes medio
e inferior.
Meato superior. También llamado
un estrecho espacio
fisura etnioidal, que es-
en forma de hendidura, situado entre el -
tabique y la masa lateral del etmoidea, por encima del cornete
medio. SI gruño posterior de la célula etmoldal drena a través
de ano o muchos orificios de tamaño variable situados en la
•
porción central del meato, poroencima y por detrás del oornete
superior y por delante del cuerpo del esfenoides, está situada
la prolongación esfeooetmoidal o Becesus cuyo interior se abre
el seno esfenoidal.
amato medio, B„ más amplio que el superior, contiene loa
-
orificios de los Beños frontal y maxilar y de los grupos anteriores de las celdas etmoidales, está situado sobre la pared •
externa y cubierto por la
mitad anterior del oornete medio, -
existe un profundo surco en forma de media luna denominado Infundíbulo, la abertura o fisura en media lona, que conduoe des_
de el meato medio hasta el infundíbulo se denomina Hiato semilunar. La pared interior y media del infundíbulo forma ua re borde conocido como apófisis uncinada, por encima del infundíbulo existe la ampolla etmoidal formada por una de laB celdasetmóldales.
Los orificios del seno frontal, cel antro maxilar y de lascsldas etmoidales anteriores, drenan generalmente al infundíbu
lo, el seno maxilar drena hacia atrás del seno etmoldal y a ve
ees en el conducto nasofrontal, que tiene un orificio lndepen-
9
diente por delante del infundíbulo.
Meato inferior. SI mayor de los tres, contiene el orificioael conducto nasolagrimal, localizado sobre la pared lateral,por detrás del reborde posterior de la ventana de la sarta,
Ventanas nasales. Las ventanas nasales posteriores o coanas
a través de las cuales se comunican
las fosas nasales con la-
nasofaringe, son dos aberturas de forma oval, situadas a uno y
otro lado del tabique nasal. Las ventanas
nasales anterioree-
permiten la comunicación de la cavidad nasal con el exterior,son más pequeñas que las coanas.
SENOS HASALBS ACCESORIOS:
Los senos paranasalss son ocho, dispuestos a oada lado de a
naris, senos frontales derecho e izquierdo (anterior y posterior), seno maxilar derecho e izquierdo (antros de Higaore), y senos esfenoidales derecho e izquierdo, los senos se hallantaplsados por la membrana mucosa nasal, están ocupados por aire y todos ellos comunican a través de las fosas nasales por varios orificios. Desde el punto de vista olínloo, los senos están divididos en dos grupos a sabert Los senos anteriores y108 posteriores.
El grupo anterior consta de los senos frontales y maxilares,
y las celdas etmoidales anteriores de los senos etmoldales.
SI posterior está formado por las celdas etmoidales poste riores y los senos esfenoidales. La linea de inserción del oor
nete medio a la pared externa de la naris señala la división entre estos do» grupos.
10
Mientras que el grupo anterior drena debajo del cornete medio, en el interior o cerca del infundíbulo, el posterior lo hace en diversos puntos situados por encima del cornete aedio.
Seno frontal, varía en cuanto a tamaño y forma de su homp nimo, e incluso parece que un seno se>->« desarrollado a ezpen sas de otro, comunica oon el meato aedio de la naris por medio
del conducto nasofrontal, que se dirige hacia abajo y hacia atrás y se abre en el interior o cerca de la porción superior del infundíbulo. Kl conducto nasofrontal se abre directamentsen algunos casos, en el aeato aedio, sus medidas por termino medio son: Altura 3oa, ancho de 2-2.5 cm, profundidad 1.5 a 2om¿y como capacidad promedio de 6 a 7 cm.
Celdas etmoidales. O laberinto etmoldal, están situadas, acada lado, inmediatamente por fuera de la mitad o del teroio superior de la cavidad nasal, y por dentro de la órbita ósea.11 hueso etmoldal tiene una lámina o porción vertical y otra horizontal situadas entre sí, en ángulo recto. La lámina Terti,
cal presenta una porción superior denominada Crista Gal11, y una porción inferior llamada lámina perpendicular del etmoides,
la lámina horizontal está construida por la porción interna, la delgada lámina cribiforme, perforada, y una porción externa
más gruesa, que forma el techo de las celdas etmoidales.
La lámina cribiforme, no se halla recubierta por las celdas _
si no
que está libremente expuesta en el átioo de la naris. -
Aunque el hueso es muy denso y no se fractura fácilmente por las fuerzas ordinarias ejercidas en si corso de la Interven
ción quirúrgica.
-
11
Las numerosas aberturas permiten posibles comunicaciones parala propagación de la infección a las meninges, en especial sise produce la intervención quirúrgica sobre el etmoides en pre
sencia de una infección aguda de la naris o de la garganta.
-
Las celdas etmoidales existen ya en el cuarto mes de la vida fetal, se observan en el recién nacido, y aumentan de tamaño en el transcurso del desarrollo hasta la pubertad. Kl volumenconjunto de ambos senos es de unos 14mm, pero puede ser considerablemente
variable, cabe diferenciar dos grupos de celdas:
uno anterior que drena hacia el meato medio, y otro posteriorque drena en el meato superior.
No es raro hallar celdas situadas por fuera de los confines
del seno etmoidal propiamente dicho. 81 oornete medio suele
-
ser asiento de una celda etmoidal posterior, la concha ampo
-
llar, mientras que el grupo anterior se extiende con frecuen cia, en el interior de la apófisis uncinada, las celdas fronto.
etaoidales pueden alcanzar la lus del seno frontal, en cuyo oa,
so se denominan ampollas frontales, o bien extenderse por encima del seno para formar las celdas supraorbitarlas.
en ocaciooes, existen celdas etmoidales en el cuerpo del maxilar, también en el cuerpo del esfenoides con propagación al s£
no esfenoidal, puede constituir una looalización de celdas etmoidales.
Seno maxilar. Bn el momento del nacimiento, el antro maxl lar ocupa un pequeño espacio situado en el lado interno de laórbita, en el comienzo el suelo está situado por encima del, -
12
Buelo nasal y desendienío continuamente, hasta que a l o s o c h o años de edad ocupa e l mismo n i v e l . EL d e s a r r o l l o s u b s i g u i e n t e se r e a l i z a hacia abajo, adoptando su forma d e f i n i t i v a despuósde l a erupción de l o s d i e n t e s permanentes, e l d e s a r r o l l o máximo se alcanza entre l o s 15 y l o s 18 años.
SI seno maxilar o antro de Eigmore es e l mayor de l o s senos
a c c e s o r i o s n a s a l e s , es una pirámide de forma i r r e g u l a r con l a base d i r i g i d a h a c i a l a f o s a n a s a l , y cayo v é r t i c e correspondea l a a p ó f i s i s cigomática d e l maxilar, teniendo unas medidas aproximadas en e l r e c i é n nacido l e ? i 8 i 4 i í i 3a4 mm y para e l individuo de 15 años 31*22
x 18-20 x 19-20 mm, l a oapa-
cidad del seno d e l adulto e s de aproximadamente 15 al*
La pared interna o base d e l antro e s t á formada por l a lámina v e r t i c a l
d e l hueso p a l a t i n o , l a a p ó f i s i s uncinada d e l et -
moldes, l a a p ó f i s i s maxilar d e l cornete i n f e r i o r y ana pequeña
porción d e l hueso l a g r i m a l . La pared superior separa l a caví dad de l a ó r b i t a . La pared p o s t e r o l n f e r i o r o s u e l o es normal mente más gruesa y e s t á formada por l a porción a l v e o l a r d e l —
maxilar superior y l a porción externa d e l paladar duro, l a pared a n t e r i o r corresponde a l a fosa canina. SI antro comunica con e l infundíbulo en e l meato medio, por una pequeña abertura,
e l Oatium maxilar, que se l o c a l i z a en l a porción superior y an
t e r i o r de l a pared misma d e l seno, y que por l o general es mem
branoso, por consiguiente e l Ostium óseo es mayor que e l o r i f i ,
oio a c t u a l , en l a mayoria de l a s o c a s i o n e s , e l Ostium es un
-
conducto de 3 mm o más de longuitud en c a s i todos l o a c a s o s , -
13
el ostium accesorio es un ostium u orificio verdadero, muchosnervios y vasos sanguíneos penetran en el seno a través del
-
ostium o de la porción membranosa de la pared nasoantral.
SI segundo biciíspide y el primero o segundo molares , se en
cuentran en íntima relación con el suelo del seno, en ocasio nes, se proyectan en el interior de la cavidad ósea estando re.
cubiertos a veces, Bolamente por membrana mucosa. Un proceso supurativo al rededor de la raí* de cualquiera de estas piezas
dentarias puede afectar a la membrana mucosa del seno, a tra vés de los vasos linfáticos
y sanguíneos y su extracción pue-
de orear una abertura en el seno, con la consiguiente sinos! tis.
La pared superior o techo del seno, esté cruzada en su porción central por el nervio infraorbitario situado en un surcosobre el ancho borde inferior de la lámina del hueso. Bl hueso
puede estar recubierto por membrana mucosa o por una delgada capa ósea, y puede ser lesionada en el curso de un legrado del
seno.
Seno esfenoidal. eon de tamaño pequeño antes del tercer
«ño de vida
pero entre el duodécimo y el decimoquinto años, -
están completamente desarrollados, están situados en el inte rior del cuerpo del «fenoides y son de tamaño y forma variable;
Estás separados entre ai,
por on delgado tabique óseo, que con
frecuencia se desvía hacia ano y otro ledo, produciendo una os
vidad amplia y otra más restringida.
Cada seno esftnoidal
comunica con el meato superior de la na-
14
riz, por medio de una pequeña abertura que desemboca en la
prolongación
esfenoetmoidal. SI tamaño de ostium del esfenoi-
des varía entre 0.5 y 4mm por encima del suelo del seno, ocu pando por consiguiente, una posición desventajosa con respecto
a la acción de la gravedad para un buen drenaje. II ostium espracticamente membranoso siempre y tiene una circunferencia 6sea bastante más amplia que el orificio. Está cerca del tabl que de lo nariz y oculto a la vista por la íntima proximidad del cornete medio al tabique.
Por encima del sano se encuentran los nervios ópticos y la hipófisis, por fuera y lateralmente cel seno, están situados el seno cavernoso, la arteria carótida interna, la fisura orbi^
taria superior y los correspondientes nervios craneales. KL se_
no esfenoidal puede presentar una dehiscencia ósea, causa deque la membrana mucosa esto en contacto directo con las estru£
toras
subyacentes. KL oervio del conducto pterlgoideo (Vidia-
no), puede extenderse sobre la lus del seno*
Posa Pterigopalatina. Ss un área triangular alargada situada
entre el borde posterior redondeado del sene maxilar y la-
apófisis pterigoides. Sos límites los señalan hacia dentro, la
lámina perpendicular del hueso palatino, y hada arriba la superficie inferior del hueso esfenoides.
EL agujero palatino se encuentra en la unión de la raía y de las paredes internas, junto al vértice posterior del cornete aedio. A través de esta
agujero rasan anchos vasos y ner -
vios, que se dirigen a la cavidad nasal. Bl ganglio aefenopa -
15
latino se sitiía inmediatamente por fuera del agujero.
Bn comunicación también
con el espacio esfenopalatino, es-
tán el agujero redondo, la fisura faringomaxilar y la fisura-lnxraorbitaria. 2n el interior de la fosa además del ganglio esfenopalatino, se halla la segunda rama del quinto nervio era
neal, la tercera rama ¿e la arteria maxilar interna y el ner vio Vidlaño.
membrana mucosa nasal. La fosa nasal y los senos están taPi.
zados
por una membrana mucosa de grosor y caracteres varia
bles, que se continúa
-
hacia atrás, con la nasofaringe. Por en
cima del nivel del reborde libre del cornete superior (aproximadamente), esta membrana es de tipo olfatorio y por debajo es
de tipo respiratorio.
Begiáa respiratoria.
La mucosa así como su epitelio de re-
vestimiento en la regirfn respiratoria, varía segtín que ocupe una localisacion expuesta o protejida. La membrana mucosa respiratoria típica se halla en la ultima porción de la naris,
•
consta de cuatro tipos de celulast en primer lugar las largascálalas seudoestratificadas cilindricas; cada una de ellas con
tiene aproximadamente 275 cilios espaciados de modo irregularen el epitelio, y entre las células
ciliadas, hay cálalas cal^
ciforaes. Entre estas y las ciliadas, existen células que po seen mlcrovellosidadee, son las denominadas célula» de cepillo,
se desconoce el cometido que desempeñan, aunque seV» sugerido,
que ralizan tres funcioness ofrecen cierto soporte a las cálalas ciliadas, proporcionan elementos nutritivos a e'stas y las-
16
c a l c i f o r m e s , y quizá aborten e l medio de e s c a s a v i s c o c i d a d eo
e l cual v i b r a n l o s c i l i o s , finatnrerrte t>or encima de l a membra_
na b a s a l se s i t ú a n l a s c é l u l a s b á s a l e s .
Región o l f a t o r i a .
SI e p i t e l i o o l f a t o r i o es p a r d u s c o , cons_
t a de c é l u l a s c i l i n d r i c a s no c i l i a d a s . Las c é l u l a s son p r i n c i .
pálmente de t r e s t i p o s : b á s a l e s , o l f a t o r i a s , y de s o s t é n ,
e x i s t e n numerosas g l á n d u l a s s e r o s a s ( g l á n d u l a s de Boraan) d e carácter tubuloalveolar simple.
Membrana mucosa de c o b e r t u r a de l o s seno-e.
La mucosa de —
l o s senos p a r a n a s a l e s , se c o n t i n ú a con l a de l a f o s a n a s a l ,
-
aunque es más delgada y c o n t i e n e e s c a s a s g l á n d u l a s , l a compone un e p i t e l i o c i l i n d r i c o c i l i a d o s e u d o e s t r a t i f i o a d o , que dej_
canza sobre una d e l g a d a membrana b a s a l y l a t ú n i c a n r o p i a , al_
go a d h e r e n t e a l p e r i o s t i o s u b y a c e n t e . Uovimieoto c i l i a r más i n t e n s o c e r c a de l o s o r i f i c i o s , d e s p l a z a l a capa suprayaoeote
de moco h a c i a l a n a r i z a t r a v é s de l o s o r i f i c i o s
respectivos.
INERVACIÓN CS LA NARIZ
Nervios s e n s i t i v o s . Los n e r v i o s s e n s i t i v o s de l a n a r i s ( a demás de l o s n e r v i o s o l f a t o r i o s ) , constan p r i n c i p a l m e n t e de l a s porciones oftálmicas y maxilar superior del trigémino o q u i n t o c r a n e a l . La p r i m e r a rama d e l t r i g é m i n o , l a
oftálmica,-
da origen a l n e r v i o n a s o c i l i a r , cuyas p r i n c i p a l e s ramas son l o s nervios etmoidales a n t e r i o r y p o s t e r i o r y el i n f r a t r o
-
c l e a r . SI n e r v i o etmoidal a n t e r i o r p a s a encima de l a p o r c i ó n a n t e r i o r de l a lámina c r i b i f o r m e , y p e n e t r a en l a n a r i z j u n t o
con l a a r t e r i a e t m o i d a l a n t e r i o r , a t r a v é s d e l a g u j e r o e t m o l -
17
dal amterior, en la naris se divide en lee rasas nasales in
-
terna y externa, la rasa interna se dirige hacia adelante y
-
abajo sobre el tabique, para inervar el reborde anterior del tabique, adentras que la rana lateral inerva una porción eimilar de la pared lateral, y envía a so vea, una rama,el nervionasal externo a la superficie externa de la naris.
Divisiones de la raaa aaxilar superior del trigémino, loe nervios nasales pssterosuperiores penetran en la naris a tra vea del agujero eafenopalatino, pasando junto a las
paraóaa
la
teral y media (septal), y por dentro del ganglio esfenopalatlno. Se dividen en dos rasas, las mas importantes de las rasasinternas se denosinan a senado nervio nasopalatino ( nervio de
Cotonnius), y termina en la región
del agujero incisivo en
-
donde se comunica oon los nervios palatinos anteriores. La rasa
maxilar superior del nervio trigémino da origen también a-
los nervios nasales posteroinferiores, los ouales después de penetrar en la naris a través del agujero esfenapalatino se di_
rigen hacia abajo y se distribuyen sobre el cornete inferior.
La descripción del ganglio esfenopalatlno (ganglio de Mee kel), adolece de la falta de un conocimiento sdeouado. Se ha lis profundamente situado en el interior de la fosa pterigopalatins, Inmediatamente por fuera del agujero esfenopalatlno, y
se describe generalmente coso suspendido del nervio maxilar au
perior situado por encima} penetrando en el ganglio se observa
el nervio petroso profundo sayor (simpático),y el nervio petro.
so superficial mayor (parasispátlco). KL nervio petroso super-
18
ficial mayor, por otra parte, se extiende desde el mícleo sa liTar superior y termina en el ganglio. Las fibras postganglio
nares del nervio petroso superficial mayor se diatribuyen porla glándula lagrimal y la mucosa del tramo respiratorio supe rior, y su función consiste en la vasodilataoión y estimula cián de las secrestónos nasal y lagrimal.
Otras ramitas de la segunda rama del trigémino descienden por el conducto pterlgopalatino, para emerger a través del agu
jero palatino mayor, en la cara inferior del paladar duro, sedistribuyen luego por el paladar duro y blando, la dvula, la amígdala, y se dirigan hacia adelante basta alcanzar el oooduc.
to incisivo.
XI nervio
infratroclear se origina de la primera divlsido-
del trigémino, y sus ramas se distribuyen por los párpados y la piel de la porción superior de la cara lateral de la naris.
Kl nervio nasal externo, después de su origen en el etmoldal anterior» se dirigen hacia adelante y hacia abajo por un suroo
situado en la superficie interna del hueso nasal, suroo que
debe distinguirse
-
de-una línea de fractura en la imagen radio,
gráfica. Atravieza la naris en su pared, entre el hueso nasaly el cartílago lateral superior, e inerva la piel de la parteinferior del dprso, así como la punta de la naris. Kl nervio infraorbitario emerge en la mejilla, por debajo del ojo, en el
agujero infraorbitario, para inervar una poroién de la pared lateral de la naris y otras estructuras de la cara.
Servio olfatorio. Desciende a través de la lámina oribosa-
19
por debajo de la superficie inferior del bulbo olfatorio, y se
diatribuye en la membrana mucosa
rior
que recubre la parte sope
-
del cornete superior y la porción correspondiente del ta
bique. El nervio terminal,
se origina del ganglio terminal e¿
toado por dentro del bulbo olfatorio, y emite tres o cuatro ra
mificaoiones a través de la parte anterior de la lámina cribiforme para la porción anteroauperior del tabique cartilaginoso,
este nervio se anastomosa con los nervios palatino y etmoidal.
20
I
IB1IGACI0N SANGUÍNEA DS LA NABIZi
La irrigación sanguínea del interior de la naris procede
-
principalmente de tres orígenes: (1) la arteria etmoidal ante»
rior, (2) las ramas etmoidales posteriores de la arteria oftál.
mica, a su vez rama de la carótida interna, y (3) la arteria esfenopalatina, rama terminal de la arteria maxilar interna, la cual a su vez se origina de la arteria carótida externa. La
porción anterosuperior del tabique y las paredes laterales dela nariz, reciben su irrigación sanguínea de la arteria etmoidal anterior, la pequeña arteria etmoidal posterior irriga solamente una pequeña zona situada en la región posterior supe rior. Ambas arterias etmoidales, despule da abandonar la oftál_
mica, cruzan la lámina cribiforme y penetran en la naris a través de los agujeros etmoidales anterior y posterior, acompañadas por los nervios correspondientes. La arteria y los nervios
etmoidales indican el nivel de la lámina cribiforme.
Sn general la arteria maxilar sale de la penúltima rama de la carótida externa y pasa lateralmente a la lámina pterlgol dea lateral, la rama terminal, la arteria temporal superficial
costinos por encima de la raíz del oigoma donde sus pulsaoio DOS son fácilmente perceptibles. Dentro de la fosa, la arteria
maxilar
se divida en ramas que ss distribuyen con ramas ds
-
las divisiones segunda y tercera del nervio trigémino, las ramas resultantes se identifican como sigues Arteria alveolar su_
perior posterior; la palatina menor, la accesoria nasal y la faríngea superior, la infraorbitaria, las arterias de los cana,
les el agujero redondo y pterlgoideo, la arteria palatina ma yor y por ultimo la arteria esfesopalatina terminal, que pasa-
21
a través del agujero esfenopalati.no y penetra en la cavidad casal, por detrae de la parte posterior del cornete medio. La
arteria esfenopalatina penetra en la naris a través del gao glio esfenopalatino y se divide en las arterias nasal en t>oste_
rolaterales, que se dirigen a la pared nasal lateral, y en la
arteria posterior del tabique, la cual se distribuye por el .Mismo. Las arterias posteriores del tabique, tienen tres ramas principales, de las que una irriga la porción posterior,otra la inferior, y la otra la norcién
media y posterior del
tabique, estas ramas alcanzan la reglen anteroinferior del ta
bique se anaetomosan aml lamente con las ramas labiales superiores que se dirigen al tabique y con las arterias palatinas
mayores.
Otras ramas de la arteria eefenopalatina descienden ñor el
conducto palatino mayor y se distribuyen entonces sobre la su,
perficle interior del paladar.
Las venas de la naris, tienen una estructura similar y sigue el curso
de las arterias, las venas del vestíbulo y de -
las estructuras externas de la nariz comunican con el seno en
vernoso a través de la vena oftálmica superior.
22
FISIOLOGÍA DE LA MARIS
La narie desempeña cuatro funciones escóndales: Aloja en ai al epitelio olfatorio, ea la vía aerea rígida del aparato respiratorio en au tramo superior, actúa como árgano prepara dor del aire inspirado para las superficies pulmonares y constituye una estructura autodepuradora. Gracias a este mecanismo
la naris ofrece al organismo una barrera protectora, para quelos agentes nocivos inhalados no penetres en las estructural interiores.
Olfación.
Bl epitelio olfatorio seudoestratifioado pardus-»
co consta de tres capas de células nerviosas» de sostén, básales y olfatorias.
A nivel de la superficie libre de las delgadas células desosten hay unas pequeñas capas cuticulares o plieges termina les que forman inserciones firmes de una célula con otra. La superficie celular libra contiene numerosas microvelloaidadesque se proyectan en el interior de la capa suprayacente de moco. Existe un pequeño complejo de Oolgi en el citoplasma api cal, y unos granulos pigmentario* parduscos confieren al «plte_
lio su color típico. La lámina propia del área olfatoria con tiene así mismo las glándulas olfatorias de Bowman ramificadas
y tuboalveolarea. Laa células de sostén y las glándulas de Bow
man agregan un moco fluido que recubre la región olfatoria, mo_
co que ea relativamente diferente del que tapiza la región rea,
piratoria de la naris; sin embargo no se conoce au composición
histoquímica. Entre la base de la? células de sostén ae enouen
tran laa células básales, que al parecer actúan como células -
23
de s u s t i t u c i ó n para l o s elementos cíe sostén y quizas Ce l a s cé
lulas olfatorias.
D i s t r i b u i d a s de cañera regular entre l a s c é l u l a s de s o s t é n e x i s t e n c é l u l a s nerviosas o l f a t o r i a s b i o o l a r e s ooe a n i v e l d e su porción a p i c a l , poseen una dendrita modificada, e s t a se e x t i e n d e hacia l a s u p e r f i c i e e p i t e l i a l , inmediatamente ñor e n c i ma, de l a cual se forma un engrosamiento bulboso, l a v e s í c u l a o t a l l o o l f a t o r i o . De e s t e t a l l o se irradian de s e i s a ocho ol,
l i o s o l f a t o r i o s , en e s c e n c i a amóviles que t i e n e n una l o n g i t u d de 50 a 200 u. Bn un c o r t e al quinto o r o x i a a l de t a l l o
ciliar,
t i e n e una diámetro aproximado de 25~> u, y contiene por lo gene_
r a l nueve f i b r i l l a s p e r i f é r i c a s dobles y otras dos c e n t r a l e s s i m p l e s , en s e n t i d o C i s t a l al c i l i o presentan un diámetro a
-
proximado de 130 u y contiene once f i b r i l l a s s i m p l e s , el ndmerp de f i b r i l l a s se va reduciendo a medida que se anroxlman n l v é r t i o e d e l c i l i o , cerca del cual s o l o hay dos f i b r i l l a s .
Los-
e m o s s e disponen en forma P a r a l e l a a l a s u p e r f i c i e mucosa, están r e c u b i e r t o s por l a capa mocosa. Se orinan de l o s cuerpos
b á s a l e s l o c a l i z a d o s en l a o a r t e d i s t a l de l a c é l u l a , y ñor l o comdn no están p r o v i s t o s de r a i c i l l a s ; cuando e x i s t e n , se d i s ponen más bien al azar, en lugar de tomar una orien' ->ción regular.
La extremidad proximal de l a c é l u l a o l f a t o r i a se a f i l a en un filamento de l u de grosor al axón, el cual s e une con otros
axones para formar alrededor de una v e i n t e n a de filamentos v i s i b l e s , e l filamento o l f a t o r i o , que pasa a t r a v é s de la« aberturas de l a lámina cribiforme y penetra %n
•* bolbo.
olf»to-
24
rio del cerebro, los filamentos son imielínicoa. SI epitelio disnone así mismo de fibras raielfnicas Procedentes del nerviotrigémiDO. Las fibras distales del trigémino se arboriran en tre las células de sostén y la superficie epitelial, y Ae ahíque sean a~i el £ nicas, responden a los estímulos sensitivos,
(pero no a los olores).
En el interior del bulbo, los axones de los nervios olfatorios establoceo contacto
coa la» células ¡nitrales y abandonan-
el bulbo, para constituir el haz olfatorio, que pasa junto a la base óel lóbulo frontal, y penetra en la compleja disposi cien de la corteza piriforme, comisura anterior, niícleo caudado, tubérculo olfatorio y limbo anterior de la cépsula
inter-
na con conexiones secundarias.
Vía aérea. La nariz presenta una vía de paso rígida a tra vés de la cual entra y sale aire, si aste trayeoto no fuera rígido, las paredes se colapsarían por la inspiración profunda cuando desciende la presión. 81 curso que sigue el aire en auentrada y salida esté determinado sobre todo, por tres facto res: El efecto de dirección ejercida ñor la ventana anterior sobre la corriente de aire, la forma de la bóveda nasal y el hecho de que la ventana anterior en particular a nivel de lasluces anteriores, es casi invariablemente más penuefla que la caana posterior, por lo tanto, existe una obstrucción relativa
a nivel de las ventanas anteriores, y en el curso de la respiración nasal se oroducirá presión intranasal (resistencia).
2<=
Durante l a i n s p i r a c i ó n , el a i r e es «Hrigido hacia a r r i b a , a
l a bóveda n a s a l , por l a ventana a n t e r i o r , se d i r i g e entonces
-
h a c i a a t r á s formando un amplio arco para alcanzar l o más a r r i ba p o s i b l e e l área o l f a t o r i a . A medida que el a i r e se d i r i g e h a c i a a t r á s , l o hace en forma de una delgada lámina, tiero exls_
ten
asimismo c o r r i e n t e s de remolino, de modo que e l a i r e en -
t r a en íntimo contacto con l a s u p e r f i c i e s húmedas de l a mucosa.
La v í a e s p i r a t o r i a , es en general l a inversa de l a l n s n i r a t o r i a , pero debido a l a obstrucción r e l a t i v a a n i v e l de l a venta,
na a n t e r i o r se forma un remolino mayor.
Durante l a r e s p i r a c i ó n pausada, l a r e s i s t e n c i a intranasal v a r í a desde aproximadamente +5 a -7 mm de agua, s i bien, e s t a s
c i f r a s poco s i g n i f i c a n , pues l a r e s i s t e n c i a v a r í a de un moment o a o t r o , en función sobre todo, de l a t u r g e o c l a de l a mucosa
nasal y de l o s c o r n e t e s . No e x i s t e c o r r e l a c i ó n entre l a r e s í s temela nasal y l a edad, e l sexo o l a r a s a . Aumenta con el a i r e
f r í o o c a l i e n t e , más con el
frío.
Se han acumulado pruebas e v i d e n t e s de que e x i s t e n v a r i a c i o nes c í c l i c a s en l a r e s i s t e n c i a nanal entre uno y otro l a d o , l a
o s c i l a c i ó n de l a presión i n t r a n a s a l se r e f l e j a en l a membranatimpánica, que se anoya en l a trompa de Eustaquio permeable.
Se ha demostrado que l a r e s i s t e n c i a que opone l a nariz a l a
entrada de a i r e , o a su s a l i d a , representa del 50 al 60JC de l a
r e s i s t e n c i a t o t a l de l a v í a aérea,
v i s c o s a de l o s t e j i d o s .
incluida la resistencia
-
Por l o tanto es evidente que deberá -
considerarse en forma muy e s p e c i a l e l e s t a d o de l a nariz en
-
2b
relación con el aparato respiratorio.
Protección del pulmón.
Las principales formas, por las que
la nariz modifica el aire inspirado son:
Adaptación de tempe-
ratura, humedificación y limpieza. SI calor se irradia de Iosvasos sanguíneos localizados en los tejidos epiteliales de los
cornetes y la mucosa. Los vasos se disponen en hileras paralelas, a modo de radiador, con las venas en disposición superficial y las arterias en situación más profunda, se trata de una
distribución eficaz para la dispersión del calor.
La membrana mucosa nasal, está varios grados más fría que el aire espirado húmedo y caliente, que pama hacia arriba o al
interior de la nariz. Dicho aire se enfría por contacto oon la
mucosa, condensa la humedad y se callenta con la mucosa nasal.
Ss lo que me denomina calor de regeneración e interoambio de humedad.
SI cornete inferior, que contiene la mayor parte de loe espacios sanguíneos, acida prlmordialmente, no como radiador decalor, sino como una válvula que regula la capacidad de la nariz. Sus numerosos espacios sanguíneos están adaptados a estafinalidad. SI aire inspirado puede tambián calentarse en la
-
inspiración por vía bucal, pero de modo más imperfecto que larespiración nasal, la respiración bucal origina una desagradable resequedad de la booa.
La depuración del aire inspirado está íntimamente unida almecanismo de autodapuración. EL hecho de que esta depuración -
27
se e f e c t ú e de modo e f i c a z , se demuestra porque, en estado sano
l o s c u l t i v o s de l a nasofaringe son e s t é r i l e s , a pesar de l a an
p i l a variedad de f a c t o r e s que actúan sobre e l a i r e inspirado*
Autodepuracio'n.
Mientras r e a l i z a sus o t r a s f u - d o n e s ori
-
mordíales, es d e c i r l a o l f a c i á n en cuanto a l a v í a aérea, y l a
preparación d e l a i r e para que Lo u t i l i c e n l o s pulmones, l a nar i z debe mantenerse l i m p i a » . 81 f a c t o r más ii nort^nte en e s t e a s p e c t o , es el sistema de transporte m o c o c i l i a r ; ¿1 funciona miento s a t i s f a c t o r i o de e s t e sistema no s o l o p r o t e j a de l a d e secación l a s s u p e r f i c i e s de l o s conductos, aino que también
-
e v i t a a l a s c é l u l a s subyacentes l o s e f e c t o s d e l e t é r e o s del mat e r i a l nocivo inhalado.
La c u b i e r t a mucosa es una delgada lamina adhesiva, tenas yv i s c o s a . Sn estado normal e l pH es por término medio de 7 o l i ,
geramente á c i d o , con uaa composición aproximada del 2.5 al 3Jtde mucina, d e l 1 al 25» de s a l e s , y en un 95 i- de agua, e l moco
contiene también Ig A.
La c u b i e r t a o capa mucosa se h a l l a en l a nariz ( s a l v o en el_
v e s t í b u l o ) , l o s s e n o s , l a trompa de Eustaquio y e l árbol bronq u i a l , y se extiende quizás
afín Burfactante.
hasta l o s a l v e o l o s en una forma -
La o s c i l a c i ó n de l o s c i l i o s subyacentes,
-
propulsa l a capa de moco, junto con l a s p a r t í c u l a s extrañas npresadas, en un movimiento continuo, h a s t a l a extremidad f a r i £
gea d e l e s ó f a g o , donde son d e g l u t i d a s o expectorabas. SI mocoes producido por l a s glándulas s e r o s a s y mucosas, y también
-
23
por l a s c é l u l a s calciformes de l a mucosa. Se ha d e s c r i t o dos capas ce moco: Una de t r a n s p o r t e , adherida y c o n s i s t e n t e ( g e l ) ,
en l a que s o l o se proyectan l o s v é r t i c e s de l o s c i l i o s para su
impulso e f e c t i v o hacia adelante; T una capa más f l u i d a ( s o l ) , en l a cual permanece el t a l l o del c i l i o durante l a t o t a l i d a d m
del c i c l o .
La capa mucosa en l a porción r e s p i r a t o r i a de l a n a r i s se
-
desplaza hacia a t r á s en forma de una pequefia lámina que reou bre e l área c i l i a d a en el t e r c i o a n t e r i o r no c i l i a d o de l a nar i s , e l moco s a l e de e s t e hacia abajo o bien es lmnulsado ha c i a atrás por l a acción e j e r c i d a por «1 aooo en el área c i l i a da. Sn l o s t e r c i o s p o s t e r i o r e s de l a n a r i s , l a c o r r i e n t e del meato medio pasa, sobre todo, a l o largo de l a s profundidadesdel meato, emerge por debajo d e l v é r t i c e p o s t e r i o r del cornete
y pasa hacia abajo y delante de l a trompa de Bustaqulo. Desdee l meato s u p e r i o r , l a c o r r i e n t e de moco s e d i v i d e en dirección
a n t e r i o r y p o s t e r i o r al Torua tubarlus y se une de nuevo por debajo da é*l. SI material procedente del seno e s f e r o i d a l se «'i,
r i g e hacia a r r i b a , a l a pared l a t e r a l de l a f a r i n g e , o hacia abajo al borde p o s t e r i o r d e l tabique.
Bn l o s s e n o s , l a capa de moco s e desplaza h a d a l o s d i v e r s o s o r i f i c i o s a v e c e s en forma tortuosa que por v í a d i r e c t a .
8n l a s operaciones que afectan l o s senos es más importanteoo l e s i o n a r l a continuidad d e l sistema c i l i a r . Krto stroane ant e todo, e v i t a r l a l e s i ó n d e l o r i f i c i o y e l conducto del seno,
ya que e s t a eventualidad nuede desembocar en e s t a s i s c i l i a r y -
23
la estancación del contenido del seco.
La rapidez de movimiento de la capa de moco varía se^n laposiciás de la naris. Se derplaza con relativa rapidez en loado» tercios posteriores ciliados de la nariz, donde ouede al canzar hasta los 10 as por minuto, en líneas señoriles, noededecirse que la capa mucosa en los dos tercios posteriores de la nariz se renueva cada 10 minutos, mientras nue la renova
-
ción tiene lugar cada hora en el tercio anterior ñoco provisto
&#
cilios.
Cilios.
Filogeneticamsote los cilios son estructuras anti-
guas observadas primeramente en el organismo unicelular nrimitivo, en donde el movimiento ciliar impulsa el orgnnismo do un
lugar a otro. Sn el hombre, los cilios respiratorios se hallan
a lo largo del aparato respiratoria, excepto en el tercio ante.
rior ds la nariz, pared orofaríngea posterior, noreiones de la
laringe y ramifieacisnes terminales (alveolos) del 4rbol bronquial. Están localizados en la trompa de Eustanuio v muchos en
el oído medio y en los senos pnranasales, sien<*o s's 4bon<*^nte
ceroa de los orificios sinusales.
Recientemente se ha llegado a conocer la ultraestructura
-
del cilio respiratorio, los cilios respiratorios huíannos sobre.
salen aproximadamente unas 6i\ sobre el nivel medio de la f «per
fíele de la luz de la célula y su anchura es por término medio
6« 0.34. Existen unos 250 cilios por Cada célula, cada cilio -
JU
está fijo en el cuerno basal, <^ue se localiza inmediatamente por debajo de la superficie celular. Una estructura similar
-
presenta el centríolo que divide la célula y el cuerpo basal,y la primera se realiza sobre el secundo.
Cada cilio
se caracteriza 'ñor un sistema de filamentos o -
fibrilla» que se disponen en sentido longitudinal. Si la diífi,
sis de los cilios, existen nueve pares de filamentos o fibri lias íispuestos periféricamente en forma de rueda de carro, yun simple par central.
Por debajo de los cuerpos básales, los filamentos son tri ules, sin embargo los filamentos periféricos no ^arecen nene trar en los cuerpos básales. Hacia la punta del cilio, las fibrillas periféricas son simples y pueden fusionarse. En el interior del cuerpo de las diéfiels (ñor lo menoe en los molus eos y en los seres unicelulares), los filamentos neriféricos «recenten brazos para los Pares adyacentes. Taolo este aspecto
como la fusión del par central en la punta del cilio, noedén ser importantes para la comprensión de la conducción y contra£
cien del cilio.
Las fibrillas triples, situadas por debajo de los cuerpos básales, se denominan raicillas y se extienden en el interiorde la célula, en donde llegan a formar narte de una compleja red de fibras, cuya función quizas sea permitir el naso de uncilio a otro de los impulsos, de un cilio
a ios cilios adya -
ceníes, de tal forma que nea posible un ritmo aetécrono.
31
Las células ciliadas, sufran una continua renovación y sustitución, as mis probable que las células básales posean una potencialidad para diferenciarse en células calciformes o célu
las ciliadas, según los requerimientos ambientales.
Foco sabemos de la regulación de la acción ciliar. ín el
-
hombre no existe una regulación nearal, tal como parece exla tir en la faringe de la rana. La regulación neural, ain embargo influye en la coaposición del moco. La acetilcolina aumenta
la frecuencia de la ondulación ciliar en la rana. La serotonina (5 hidroxitrlptamina), incrementa la oscilación ciliar aa loa aoluacoa, pero parece ejercer escaso efecto sobre los mam£
feros. El adenoaintrlfosfato, constituye una poderosa
fuente-
energética, para la actividad ciliar de los mamíferos.
EL motivo da Taiván del cilio se denomina Oscilación o lat¿
do. SI movimiento de latido hacia adelante parece ser, mes potente que el movimiento inverso, el cual aa efeotda además oon
mayor lentitud.
Loa cilios actúan en forma estrechamente coordinada, y de tal forma se desplaza, la capa de moco que los recubre, impulsando el material situado por encima) as decir, que vibran ánfora* aetácrona pero no ainorónica, no se conoce la naturaleza
de asta coordinación nerviosa, ni tampoco al origen de loa cilios an cada célula. Loa cilios da usa célula continuarán BU actividad a pesar, de que en su citoplasma y ndoleo aa produzcan profundos cambios. Pueda obeervarae oilioa activos an laa-
32
células epiteliales halladas en la secresión nasal de un pa
cíente afectado de coriza. Después de la eliminación
-
del epi-
telio ciliado, puede tener lugar su reposición, sin que se altere so eficacia.
Los cilios son por otra parte estructuras resistentes. Continúan su actividad sin disminuir aparentemente su potencia, pese a estar bañados durante meses por secresiones purulentas,
lfuchas bacterias parecen ejercer escasa o nula influencia so bre la frecuencia del movimiento ciliar.
La sequedad ejerce un efecto deletéreo rápido sobre los cilios, para que ejerzan una vigorosa actividad prolongada, es escencial que estén constantemente recubiertos por una oapa hu,
meda de moco. Las corrientes retrógradas anormales creadas enla naris, puede conducir a la sequedad en diversos "untos y fría estasis de los oilios. Este puede ser uno de los mecanismos
por medio de los cuales las bacterias u otros agentes noolvos,
atrapados en la capa mucosa tengan tiempo suficiente para "es
«apar" y penetrar en la mucosa subyacente.
Bs probable que la exposición prolongada al 80 , el ozono el 00 y otros agentes de contaminación ambiental, puedan desea
booar en Idéntica reducción de la eficacia, «1 30 en estado
-
gaseoso se absorba casi completamente por la mucosa nasal y na
aofaríagea, si el gas se adsorbe en partículas, es transportado al aparato respiratorio inferior. No se conooe todavía, que
nivel de los diversos agentes contaminantes se requiera, ni
-
tampoco el tiempo de exposición, antes de que se produces 1» sión ciliar.
33
INPBCCIONBS DB LOS SBNOS PAHAKASALBS
Btiología.
Bn el hombre, los senos oaranasales, ao suelea-
ser más que restos de las superficies olfatorias, que datan de
los periodos, ea los cuales la obtención del alimento y la seguridad se basan ab. olutanéate ea la olfacióa.
Sea cual pueda haber sido la función original d« los senos( es evidente que no pueda establecerse ninguna afirmación dogmática), basta decir que los senos paraaasales son porciones directamente continuas del tramo respiratorio superior, y quepor consiguiente, a menudo participan ea la infección de esteultimo.
No existen microorganismos, que posesa una afinidad espe
-
cial por las afecciones sinusales, aunque con frecuencia, lóesenos representan la looalización de un reofduo prolongado dalo que primariamente fué uaa infeocióa respiratoria mus gene ralieada. Bsta causa ao está esclarecida, pero puede aer da
»
gran valor etiológico los factores locales que s* describen acontinuaoiónt cualquier factor anatómico o fisiológico cuc deuna u otra forma obstruye el libre drenaje de los senos. Otrscausa local que predispone a la sinusitis es ls pressacis ds pólipos, el más típioo es el situado ea el hiato semilunar o en su proximidad, el cual ofrece una obstrucción relativa al drenaje al grupo anterior ds los senos.
Bs svldeats que la infección ds una raíz deatarla ea su por
ción apical, que se proyecta en el suelo del ssao maxilar, pus}
de coaducir a ls infección, esto
es particularmente probebls-
sa caso de extirpación de uaa plesa deatarla iafeotada, coa la
34
consiguiente formación de una fístula en el seno maxilar, y todavía es más probable que se protosca si persiste inadvertidamente una porción de la raíz del diente en el interior de la lu« del seno.
De esta forma puede alterarse la actividad ciliar, lmpidlen
do la depuración del seno, con la infección consiguiente^ Además de la acción del tabaco y de la contaminación del aire,
las desviaciones del tabique, pueden alterar de tal forma lascorrientes de convección del aire inspirado, que se destruye la actividad ciliar. De esta forma tiene un encadenamiento desucesos, que empiezan con la estasis de las secresiones y terminan con la infección.
Es probable que muchos pacientes que presentan sinusitis
-
después de una sesión de natación se Infecten por sus propiosge'rmenes patógenos, quizás introducidos en estas cavidades mecánicamente por la fuerza de la presión del agua.
Anatomía patológica.
Las lesiones anatomopátologioas que -
se presentan en las membranas mucoaas y en las paredes óseas de los senos, en el caso de la inflamación supurativa son Iospropios de toda cavidad recubierta de mucosa. La infección délos senos paranasales puede adoptar cuatro tipos diferentes:
1).- Congestiva aguda
2).- purulenta a¿uda
3).- purulenta crónica
4).- hiperplásica crónica
35
La enfermedad sinuaal supurada crónica, puede clasifioarsemicroscd'picamente en: a). Edematosa, b ) . Graouloe* o infiltran
te, c). Fibrosa, d ) . Una mésela de alguna de todas estas for mas.
Las alteraciones del tejido conjuntivo, consisten principal
mente, en un extraordinario engrosamiento de la capa sobeMtelial. Bata aumento de la estructura celular se compone de celo
las espirales, redondas, estrelladas, plasmáticas, eosinofilaa,
y pigmentarias.
Coa fines didácticos, las alteraciones que pueden ocurrir en los tejidos, se puede estudiar en el orden siguiente, que representa la secresión usual de los acontecimientos anatomopa
tológieoat
a).- XI tejido subaucoso está! infiltrado con suero, alen
-
tras que la superficie aparee* seca, los leucocitos llenan tam_
blén las redes de tejido subaucoso.
b).- Los capilares están dilatados, 7 la membrana ancosa se
halla extraordinariamente engrosada, 7 oon una coloración roJi_
za a consecuencia del edeaa 7 de la ingurgitación de las es —
tructurao subepiteliales, en esta fase no existe generalmente defeoto alguno en el epitelio.
o).- Al cabo de algunas horas o de algunos días, el suero 7
loe leucocitos escapan a través de la cubierta epitelial de la
mucosa, en donde se mezclan con bacterias, restos epitellales7 aoco. Bn algunos caaos, ss produce hemorragia «apilar, 7 !••
36
sangre llega a mezclarse con las secresionea, e'stas al principios son claras y acuosas, se vuelven mis tarde densas 7 anherentes, a causa de la coagulación de la fibrina del suero.
d).- En muchos casos tiene lugar la reabsorción en el lapso
de diez a catorce días, por absorción del exudado y deaaparl
>
ción de la salida de leucocitos.
e).- En otras ocasiones, sin embargo, la inflamación pasa del tipo congestivo a la fase purulenta, apareciendo un niímero
ingente de leucocitos, la resolución todavía es posible, aun que no probable, ya que las alteraciones tisulares no conducen
a un tipo fijo, excepto en el caso de que el proceso se detenga rápidamente, las alteraciones tisulares se vuelven permanen
tes y se establece la cronicidad, el hueso subyacente puede
-
presentar osteítis y a trechos uoa necrosis ósea bien definida.
La propagación de la infección de los senos paranasales a otras regiones, puede tener lugar port (1) tromboflebitis de venas perforantes; (2) propagación directa a través de ana por
ción ulcerada o necrótloa de la pared del seno; (3) una dehl cencía; (4) a través de conductos vasculares en forma de una bacterieaia. Ss discutible que la infección pueda transmitirás
desde los senos a través de los linfáticos.
En la sinusitis crónica, lae
alteraciones superficiales
-
son semejantes a las de la inflamación supurativa aguda, que afecta a las otras membranas mucosas y al tejido óseo.
lias membranas mucosas pueden presentar una superficie granu_
37
losa, excresenciaa velloaaa y fungoidea y eagroaamientos granulosos etc., en los casos antiguos, se observan engrosamientos hiperplásicos. La membrana puede destruirse a trechos por
ulceración, dejando un hueso liso al descubierto, o bien presentar un aspecto blando o rugosa a causa de las caries. Bu algunos casos existen necrosis y secuestros ¿seos, pero que pueden ser reabsorbidos.
SI examen microscópico de cortes de membranas mucosas,
•
muestra a veces una pérdida de epitelio y de las glándulas, que se hallan reemplazadas por tej ido conjuntivo. Las wlcera
clones de la membrana están rodeadas a menudo por tejido de granulación, en especial si existe necrosis ósea.
Los mamelones de granulación pueden alcanzar el periostioproduciendo la unión del hueso con la membrana mucosa. So este caso, el hueso se reabsorbe superficialmente y, en conse cuencia presenta un aspecto algo rugoso, "obre superfioie Beforman a veces osteofitos o placas óseas resultantes de la
-
exudación plástica.
PÓLIPOS KH LOS SBNOS
Se han hallado pólipos en todos los senos, aunque son masfrecuentes en los antros y en las celdas etmoidales, se en
-
cuentran en mucha mayor proporción
-
de lo que se supone en
las celdas etmoidales. Se localizan ocultas en el interior de
los pequeños espacios y dificulta bastante su diagnóstico, en
38
el antro maxilar sin encargo, se diagnostican más fácilmenteya que es posible descubrirlos a través de la fosa canina,
puede producirse una degeneración polipoide de la mucosa delantro, sin que se observe ninguna alteración del aspecto noxv
nal de la mucosa nasal, incluso en la región etmoidea. Loa
-
síntomas locales, dependen de la intensidad de las alteraciones hiperplásicas, que pueden haber ocurrido en el interior de la cavidad sinusal.
A medida
que avanza la zona hiperplásica, los síntomas tm
les como la secresión seromicosa, la oclusión de la fosa na sal y a veces los estornudos, son más pronunciados, semejando
a menudo ataques discretos de fiebre del heno. Cuando esta hi^
perplaaia está muy avanzada, los pólipos empiezan a revelarse
en las cavidades nasales.
Como en la etmoiditis hiperplasica pueden dar lugar a unapoliposis recidivante del meato medio, este hecho está de a cuerdo con Hersch, ouien afirma que esta forma es la ceusa —•
más frecuente de los po'lipos nasales recidivantes, el aoeiteyodado puede ser de gran utilidad en el diagnóstico de este tipo de patología del antro, mediante la inyección de unos mi_
limetros de dicho aceite dentro del seno, y posteriormente tp_
ma de placa radiográfica. Se han hallado pólipos en el seno frontal y esfenoidal, aunque no con tanta frecuencia como enel antro y en las celdas etmoidales.
Los po'lipos situados en el interior de las celdas etmolda-
39
los son, en general bastante peoueños a causa del limitado es
pació de que disponen en el interior de las celdas, mientrascue en el antro son de mucho mayor tamaño.
Las alteraciones microscópicas en el epitelio en la sinusi^
tis hiperplásica crónica están representadas por engrosamiento, degeneración polipoide, metaplásia
y áreas de ulceración.
La membrana basal presenta engroSarniento, la túnica propia re
reía edema, infiltración de células redondas, fibrosis, dilatación 0 compresión de las glándulas y engrosamiento de las paredes de los vasos sanguíneos, el periostio aparece engroaa
do, el hueso subyacente puede mostrar actividad osteoblástioa
y osteoclástica, con fibrosis, hlperostosis, osteomalasla y necrosis.
SINTOMATOLOGIA Y DIAGNOSTICO
síntomas subjetivos:
Dolor.
Puede existir o no dolor referido a la reglón del-
seoo afectado, en la inflamación activa de los senos maílla res o frontal, el dolor es referido por lo común a la regiónafectada. £n los senos más profundos, como el esfenoidal y «1
etmoidal posterior, el dolor se acusa vagamente en la profundidad de la cabeza 6 se refiere a la periferia de la cabeza,sin ninguna referencia concreta con la localización del seno,
por ejemplo, la inflamación esfenoidal puede dar lugar a dolor en las regiones occipital y frontal. En términos genera-
4?
les, la inflamación de cualquier seno o de todos ellos, suele
producir dolor en la región frontal, estos dolores son calif¿
cados, generalmente por el paciente como cefalalgias.
Anatómicamente los ápices de los dientes anterosuperiores(excepto los incicivos), puedes estar separados de la lúe del
seno, por una delgada capa de hueso, o sin hueso interpuesto,
y solo recubierto por membranas mucosas, por esta ratón la si^
nusitis maxilar produce con frecuencia dolor en estos dientes.
Cefalalgia. 2a uno de los signos más comunes y signifioati^
vos de la sinusitis, Wolff afirma, que el dolor de cabera ori
ginado en la naris obedece a la congestión y edema en el orificio sinusal y al rededor del mismo.
ai el uso local de la medicación vasoconstrictora para con»
batir el edema, suele lograr la desaparición del dolor, la o¿
falalgia obedece a causas múltiples y por consiguiente no espatognomónico de procesos inflamatorio* de cualquier otra índole de los seno*.
Si la cefalalgia se debe a tensión ocular, es generalmente
bilateral, y empeora al final del día, mientras que en la enfermedad sinusal, más bien acostumbra a aer
unilateral o, si^
no es unilateral, más acentuada en un lado, o incluso empieza
como cefalalgia unilateral y se propaga al otro lado.
La cefalalgia que se origina en el seno aumenta por la inclinación hacia adelanta, a inoluso por una brusca sacudida -
•11
corporal, puede p e r s i s t i r al cerrar l o s o j o s , o incluso en una
habitación obscura, en tanto que s i es de origen ocular devana
rece en e s t a s c o n d i c i o n e s .
Loe d o l o r e s y l a c e f a l a l g i a ¿ebido a enfermedad del seno
-
f r o n t a l pueden adoptar l a forma de d o l o r e s agudos y lancinan t e s • t r a v é s c e l o s o j o s , o de s e r de carácter g r a v i t n t i v o y c a s i c o n s t a n t e s , o bien puede
t r a t a r s e de una sensación <*e ne
sadez en l a f r e n t e , que se agrava por l a d e c l i n a c i ó n hacia a^js
l a n t e . **n l a forma aguda de l a s i n u s i t i s f r o n t a l , el dolor soe_
l e empezar hacia l a s once de l a mañana y desaparecer a l a s
-
t r e s o cuatro de l a t a r d e , e s t o s ataques de dolor p e r i ó d i c o ,
-
puede durar una semana o más tiempo. En l a forma crónica de l a
s i n u s i t i s , puede f a l t a r e l d o l o r y l a c e f a l a l g i a excepto en «1
caso de que estén impedidos e l drenaje y l a v e n t i l a c i ó n .
S e n s i b i l i d a d por p r e s i ó n .
La s e n s i b i l i d a d por r r e s i ó o y djj
l o r con el dedo, puede observarse en l a s a f e c c i o n e s de todos l o s senos contiguos a l a s u p e r f i c i e de l a cara, a s a b e n Los senos f r o n t a l , etmoidal a n t e r i o r , maxilar.
Rara vez e x i s t e s e n s i b i l i d a d en e l hueso f r o n t a l , excento en l o s casos agudos con obstrucción de drenaje, hay a menudo s e n s i b i l i d a d cuando l a presión se r e a l i z a contra el suelo d e l seno a f e c t a d o , cerca d e l ángulo externo de l a cevidad órbita r i a , l a punta debe colocarse por debajo d e l techo de l a ó r b i t a ,
y l a presión se e f e c t ó a
forma
directamente
hacia
arriba,
de e s t a
con f r e c u e n c i a se desencadena d o l o r , ahí e i n c l u s o
a -
42
veces en los procesos crónicos, con todo, la sensibilidad enesta región no es siempre indicadora de una afección del sano
frontal» ya que a veces las celdas etmoidales anteriores se proyectan por debajo del suelo del seno.
Para la exploración de las celdas etmoidales anterioras, la presión se efectuará en el ángulo interno de la órbita,
contra la lámina orbitaria del etmoides. 8n la exploración
-
del seno maxilar, la presión debe realizarse sobre la fosa oa
nina del maxilar superior.
Trastornos de la olfación.
Puede estar alterado el senti-
do olfatorio (parosmia), y el paciente cree percibir entonces
olores que no son percibidos por la olfación normal.
On síntoma más coman es la anosmia, «ate hecho se explicapor el bloqueo de la fisura olfatoria, debido a la aposiciónde tejidos en la región del cornete medio. La ventilación del
meato superior de la nariz se halla impedid», c >n la consiguió
ente pérdida del sentido de la olfación.
En algunos casos crónicos, la alteración de este sentido puede obedecer a la degeneración de los filetes terminales
-
del nervio olfatorio, aunque muchas veces, el olfato se recupera después de la remisión del proceso infeccioso.
SIJíTOMAS OBJETIVOS
Tumefacción y edema.
Si se efectúan infecoiones acudas, -
43
l o s seoos contiguos a l a p i e l ( f r o n t a l , etmoidal a n t e r i o r ,
-
s u e l e aparecer una tumefacción d i s c r e t a de l a p i e l debida a •
p e r i o s t i t i s con edema, l a palpación con e l dedo permite aprec i a r una sensación de engrosamiento d i s c r e t o de l a s u p e r f i c i e
a t e r c i o p e l a d a . Esta tumefacción se presenta más comúnmente en
el seno f r o n t a l .
Secresión n a s a l .
En g e n e r a l , l a presencia de pus en el in
t e r i o r de l a s cavidades n a s a l e s , i n d i c a l a presencia de un em
pierna de l o s s e n o s . La mucosa n a s a l , rara vez es e l centro fp_
c a l de l a i n f e c c i ó n o de
l a inflamación supurativa! suelen—
ser l o s s e n o s , por l o c o n s i g u i e n t e , l a presencia de pus en
-
l a s cavidades n a s a l e s debe s u s i t a r l a sospecha de l a e x i s t e n c i a de una inflamación.
So términos g e n e r a l e s puede afirmarse que l a presencia d e pus en e l meato medio s i g n i f i c a una a l t e r a c i ó n del seno front a l , etmoidal a n t e r i o r , o maxilar, 7a que e s t a s cavidades drj»
nan hacia e l i n t e r i o r d e l meato medio. Si se observa pus en l a f i s u r a o l f a t o r i a ( entre e l tabique y el cornete medio), ca
be suponer l a a l t e r a c i ó n de l a s cavidades e t a o i d a l e s poste
-
r i o r é e s f e n o i d a l , l a s c u a l e s drenan hacia e l i n t e r i o r del m¿
ato s u p e r i o r , por encima d e l cornete medio, e l pus f a l t a gene»
raímente en l a n a r i z , en l a s i n u s i t i s h i p e r p l á s i c a .
Transiluminación.
La transiluminación de l o s senos aporta
una información o b j e t i v a a cerca del estado de l o s senosmaxil a r e s y f r o n t . - l , pero no proporciona ninguna d i f e r e n c i a r e s pecto a o t r o s s e n o s .
44
Para l a transiluminación de l o s senos maxilares se introdu_
ce una bombilla cubierta en l a boca d e l p a c i e n t e , en una hab¿
tación obscura; e l paciente mantendrá l o s ojos cerrados, s i •
el seno es normal, puede observarse t r e s puntos importantest(1) r e f l e j o pupilar rojo; ( 2 ) l a imagen de media luna c o r r e s ponde a l a posición del parpado i n f e r i o r ,
(3) 7 l a s e n s a c i ó n -
de luz en e l ojo cuando e s t á cerrado, s i f a l t a e l r e f l e j o pup i l a r rojo, y l a imagen de media luna, es probable que «ate afectado e l antro.
Es preciso explorar ambos lados al mismo tiempo, para de terminar s i e s t á afectado ut,o s o l o de e l l o s . La comparecían de l a porción i n f e r i o r d e l campo de iluminación, puede lndu c i r a graves errores, ya que l a pared a n t e r i o r del antro va r í a extraordinariamente de densidad, con independencia de
-
cualquier proceso p a t o l ó g i c o , l a pared o r b i t a r i a 6 superior d e l antro e s , sin embargo mucho más uniforme en su densidad en todos l o s casos y procura una oportunidad para l a comparación de l a luz transílumlnnda a travos de l a s dos láminas orb i t a r i a s , es d e c i r , cuando ambas láminas o r b i t a r i a s son norma
l e s , l a cantidad de l u z transmitida a t r a v é s de e l l a es a - proximadamente i g u a l , mientras que cuando una de e l l a s e s t á engrosada por un ecudado inflamatorio se i n t e r f i e r e l a trans misión de l a l u z , desapareciendo l a imagen de media luna, d e l a misma forma, cuando ambas láminas o r b i t a r i a s son normales,
l a luz transmitida a l i n t e r i o r del globo ocular, se percibe por e l r e f l e j o pupilar en cada o j o , mientras que s i e s t á a f e £
tado un antro, f a l ó a e l r e f l e j o pupilar en e s t e lado. La s e n -
4S
aación de l u z ( c o o l o s o j o s c e r r a d o s ) , se acusa y f a l t a en a l iado a f e c t o .
BD l a s enfermedaes m a x i l a r e s , l o s a n t r o s , pueden t r a n a l l u minarso desde arriba, colocando una pequeña l u z por encima d<
el reborde o r b i t a r i o en su parte i n f e r i o r , y ligeramente en e l i n t e r i o r de l a ó r b i t a , e l rayo de luz se d i r i g e hacia abajo a t r a v é s de l a lámina o r b l t o a n t r a l , o base de l a ó r b i t a .
-
Si e l seno e s t á sano, l a l u z r e f l e j a d a se observa en el p a l a dar mirando a t r a v é s de l a boca, s i e x i s t e una mucosa engrosa
da, o s e c r e s i o n e s en e l seno, l a transmisión f a l t a o e s t á dls_
ainaída.
Soluciones radioopacaa.
Las s o l u c i o n e s radiooparas i n y e c -
tadas en a l i n t e r i o r de l o s senos, son de d i s t i n t o v a l o r , s n muchos c a s o s , de diagnostico
s i n u s a l , de v a l o r d i a g n ó s t i c o en
senos aafenoid&les y maxilar, d e l i m i t a l a cavidad d e l sano, l o que permite determinar e l grosor de l a membrana mucosa y—
l a p r e s e n c i a de p ó l i p o s , y puede observarse claramente l a s
i-
rregularidades de forma y tamaño. La membrana afectada se pre_
senta en forma no r e l l e n a entre l a masa opaca y l o s contornos
ó s e o s . La s u s t a n c i a radioopaca puede i n y e c t a r s e directamentepor medio de una cánula en e l seno, o por i r r i g a c i ó n deeplaz^
miento.
Me'todo de desplazamiento.
Único método por e l cual l a me-
dicación puede penetrar en l a s c e l d a s etmoidales, el seno
f r o n t a l es e l que se r e l l e n a más d i f í c i l m e n t e por desplaza
-
46
miento.Para que e l método sea e f e c t i v o t (1) e l o r i f i c i o debeestar recubierto por e l l i q u i d o de desplazamiento} ( 2 ) e l o r i f i c i o debe ser permeable y e s t a r en r e l a c i ó n normal con l o s senos; (3) debe e x i s t i r una presión negativa producida en e l orificio.
Bste método se r e a l i z a r á con l a cabeza del p a c i e n t e h a c i a atrás, se a p l i c a el material radioopaco, se a p l i c a l a presión
negativa y se toman l a s p l a c a s .
Irrigación d i a g n ó s t i c a .
Se r e a l i z a en l a misma forma unte.
r i o r , con f i n e s t e r a p é u t i c o s , ¿¡diagnósticos, ñor e l
orificio-
natural o punsión pueden p r a c t i c a r s e c u l t i v o s y siembra de lí_
quidos de l o s lavados.
•7
M #
SINUSITIS BN LOS MINOS
La S i n u s i t i s «o loa niños, se observa entre las «dadas de4 y 10 años, las condiciones climáticas suelen desempeñar unpapel importante.
El seno etmoidal está bien desarrollado en el momento d e l oacimiento, y probablemente se afecta con mayor frecuencia que en otros senos.
EL seno maxilar no está desarrollado por completo hasta l a pubertad, y rara vez produce trastornos hasta el déoimo año de vida; e l seno esfenoidal posee significado clínico has»
t a a partir del tercer año, pero hasta el dáoiao no aloanta su completo desarrollo, la afección del seno frontal es raraantes del sexto año.
Huchas condiciones locales pueden ser los factores desenea
¿leñantes de la s i n u s i t i s aparente, y siempre debe de tenerseen cuenta, estos faotores desencadenantes comprenden l s obs •
tracción adenoidea de l a vía aérea nasal, cuerpos extraños ytumores localizados en l a s cavidades nasales, desviaciones •
del tabique e t c . , cabe considerar t atablen la alergia da l a - mucosa respiratoria.
Anatomía patológica.
La histopatologia de la s i n u s i t i s
-
crónica en l o s niños es semejante a l a del adulto, suele reco,
nocerse dos formas generalest Hiperplásica ( polipolde, edema
tosa e t c . ) , y Atrófica (flbrótica), la primera de estas dos formas de s i n u s i t i s sugiere una causa alérgica.
43
Se observa con frecuencia rarefacción, reabsorción o atrofia del hueso, empieza en forma de una srosión del tabicue
etooidal o de la pared nasoantral, se asocia
-
a menudo a fi -
broeis y con alteraciones proliferativas fibrosas del tejidoconjuntivo, la atrofia ósea
suele obedecer a endarteritis y-
trombosis vasculares que lapiden el transporte de sangre, enocaslones aparece necrosis e hipertrofia del hueso. La necrosis puede observarse en la supuración antral crónica que afeo
ta a la pared nasoantral. La hipertrofia ósea se da por lo ge
neral en el cornete inferior.
En la sinusitis atrófica, la cap» epitelial de la sucosa «
nasal, y de los cornetes, a aenodo presentan destruooión, exfoliación o ausencia de epitelio superficial, por regla general, la oapa subepltelial está engrosada, se observa ooaunmen
te infiltración de células redondas.
La tónica propia en la sinusitis atrófloa sufre un proceso
inflamatorio crónico lento con atrofia glandular, el parios tio puede estar engrosado e Infiltrado; es frecuente observar
retardo del crecimiento del hueso con esclerosis del armazónósea.
Slntomatología.
La aintomatología se caracteriza por una-
secresión nasal crónioa da uno o de amibos lados de la naris,por regla general se produce resfriados frecuentes y otalgias,
la exploración revelará con frecuencia que se trata de un niño mal nutrido y de escaso peso, y demás de ello distraído y-
49
con mal aprovechamiento escolar.
La secrestan en el meato medio, en un niño menor de 6 años
indica por lo general una afección de loe senos etmoidalee, o
maxilar, ya que los senos frontales no están por completo dtsarrolados antes
de esta ¿poca y rara ves
se afectan más
-
precozmente, la secresi(5n procedente de la parte superior del
cornete medio, antes de los tres años de edad es indicadora de una etmoiditis posterior, ya que el seno esfenoidal no esta! del todo desarrollado o difícilmente se infeota antes de esta edad. La secrestan nasal es más profusa en el lado afecto, puede ser mucoide, mucopurulenta o purulenta. Suele existir obstrucción nasal en el lado afecto, es más o menos constaste, pero puede ser intermitente.
La cefalalgia es de un gran valor diagnóstico en los casos
agudos que se presentan en los niños mayores de b sitos, la ce_
falalgia frontal indica con frecuencia una afección del grupo
anterior de los senos, la cefalalgia oooipital Indica en la mayoría de los casos una afección del grupo posterior. La oefalagla frontal matutina, que disminuye de intensidad hacia la tarde indica generalmente una sinusitis maxilar.
La sensibilidad a la presión sobre los delgados óseos de las paredes sinusales es de gran valor para el diagnóstico, sn los niños mayores setas maniobras son las mismas que en el
adulto.
Diagnóstico.
31 reconocimiento de una afección slnusal en
50
loe niños nasa con frecuencia inadvertido. Bato puede obede cer al hecho, de que la exploración radiográfica y la trans iluminación, cono medio diagnóstico de las enfermedades einusales no se practican con frecuencia como en los adultos, eldiagnóstico es también más difícil que es los adultos, debido
a que los niños no expresan con exactitud los síntomas subjetivos.
Los niños mayores suelen aquejar dolores indefinidos al re
dedor de la cabeza y de la cara, aunque esta sintomatología no siempre existe. Todo resfriado crónico, con secreslón na sal suele inducir a la sospecha de una afección de estas cavi.
dades. Los estornudos, las cefalalgias, la irritabilidad y la
depresión son síntomas importantes. Los senos maxilares y los
etmoidales, estos sobre todo, son los que principalmente afeo
tan a los niños.
Tratamiento.
La sinusitis aguda, requiere de las mismas -
medidas generales que cualquier enfermedad respiratoria aguda.
£1 paciente debe mantenerse en reposo en cama, en una habitación humedificada (45 a 55£), y a una temperatura de 21 a 22
C, el dolor se combate generalmente con la administración deácido acetil salicilico o preparados similares.
En los casos más intensos de sinusitis, en los cuales la temperatura se eleva uno o más grados por encima de la cifranormal, y se presentan signos de toxicidad general, sería con
veniente recurrir al uso de sulfamidas o antibióticos en mu -
51
coa» ocasiases,, 2* p e s i c i i i s a paree* s e r aay a e s e f i e i e a a . Silesias fases precoces s a e i e s e r faveraele l a admieieiracifo á*
#f«arica o r a l a peqasa&s d o s i s Í Í 3 a 4 veces s i s i * , l a a s d o s v a s a c o e s t r i c t e r a de e s t a s u s t a n c i a poada ceder algaoa Se
las c e f a l a l g i a s generalizadas»
Medida* l o c a l e s . Puedes s e r ¿ t i l e s desposs a* l a remisión
del edema i s i c i a l y l a ieflamaciáa, l a a e s t r s c c i a s aasal acen
iss&a* paeáe a l i v i a r a * per l a I n s t a l a d a s isasal de gatas vasa
conatrictoras» t a l e s esas l a efedrina al Ijl, l a máxima vasa —
e a s s t r i e e i a a se l o g r a colocando osa toreada empapada d* efe i r i s a cerca de l a extremidad a n t e r i o r d e l carnet* seáis*
?a*de s e r a t i l tamales l a i r r i g a e i o s par d*spia£asi*otc ia
irsdaciesda en l a s sanos a s * s o l a c i o de e f s a r i s » a l 0»25ft «n
sa*ro « a l i s a a l ©.85jí» I s a «ecresioaas nasales profandas pae
Ase eliminara* par a s p i r a c i é s d i r e c t a ees asa cásela a p * r i i r r i g a e i a e n a s a l «aav* cea asa s a l a c i é s s a l i s a caliente* % l a s sifias s a j a r e s peede re&lisars* as muchas casos l a i r r i g a ción al seno maxilar a t r a v é s de su o r i f i c i o n a t u r a l , es sufi
ciflnte anestesia l o c a l , en ocasiones el seno debe i r r i g a r s e introduciendo un t r o c a r a través de l a pared nasosinusal, s i se hace a s í , el t r o c a r se introduce en el meato i n f e r i o r , cer
ca de l a inserción del cornete i n f e r i o r y se d i r i g e hacia a arriba debido a que , es l o s niños, el suelo del antro está situado con frecuencia por encima de este punto.
52
P r o c e d í a l e s t o s quirúrgicos.
procedimientos quirúrgicos
Siempre que s e a p o s i b l e , I o s -
deberán ser conservadores, es d e -
suma importancia, e l establecimiento de l a v e n t i l a c i ó n y e l drenaje con el mínimo traumatismo p o s i b l e .
Los procedimientos operatorios en l o s s e n o s , no suelen e s tar indicados en l o s n i ñ o s , ya que l a s i n f e c c i o n e s agudas eneetas cavidades desaparecen en general espontáneamente.
Los casos c l a s i f i c a d o s como empiemas c r ó n i c o s , son t r i b u t a
ríos de procedimientos no o p e r a t o r i o s debido a dos f a c t o r e s j (1) l a edad del p a c i e n t e excluye cronicidad prolongada ( 2 ) en
eesta edad no son frecuentes l a s l e s i o n e s o b s t r u c t i v a s nasa les.
Si l a i n f e c c i ó n maxilar no desaparece despule de un cuidadoso tratamiento conservador, puede l o g r a r s e e l
eetablecimien
to de l a v e n t i l a c i ó n y e l drenaje practicando una abertura
-
por debajo d e l cornete i n f e r i o r , en l o s n i ñ o s , e s t a s abertu ras
se ocluyen en general rápidamente.
Se introduce un t r o c a r de antro del tamaño adecuado por de_
bajo del cornete i n f e r i o r , y se a t r a v i e z a l a pared nasal d e l antro, en d i r e c c i ó n h a c i a arriba y hacia afuera, l a aberturase ensancha con una e s c o f i n a , o con una pequeña p i e z a sacabocados., para permitir l a introducción de un c a t é t e r de goma, el cual debe l l e g a r desde e l i n t e r i o r d e l antro hasta e l v e s tíbulo de l a n a r i z .
La i r r i g a c i ó n o i n s t i l a c i o n e s re efectiían a t r a v é s d e l c a -
53
tetar, este se extrae hacia e l oointo o sexto día, l a s irriga
siooee subsecuentes se llevan a cabo con una aguja recta o •
son un catéter curvo.
54
1SÍÍA Y SINUSITIS BACTERIANA BN NIÑOS
La s i n u s i t i s paranasal, e s frecuentemente detectada en pacientes asmáticos, y e l tratamiento es muy n e c e s a r i o antes de
que el asma responda a l tratamiento con t e o f i l i n a y beta adre,
DÓrgicos, Dn i n t e n t o hecho para d e f i n i r e s t e síndrome, opte niendo material de aspiración
de senos maxilares de 8 niflos-
asmatioos fueron s i n r e s p u e s t a a l a t e r a p i a broncodilatadoraosual, toda e s t a s i n t o m a t o l o g í a y l a evidencia r a d i o g r a f i ó » de s i n u s i t i s maxilar. Todos e s t o s niños tuvieron un mínimo de
3 episodios p r e v i o s de asma en l o s meses de invierno,por 14 días a l t e r n o s l o s p a c i e n t e s r e c i b i e r o n a m o x i c i l i n a y c e f a c l o r
en una d o s i f i c a c i ó n d i a r l a de 40 mgs/Kg, d i v i d i d a en 3 d o s i s ,
clorfeniramina, pseudoefedrina y oximetazolina en spray nasal
fueron también usados b r o n c o d i l a t a d o r e s . Otros niflos r e c i b i e ron t e r a p i a a s t e r o i d e s por 4 d i a s .
Cinco niños con r i n o r r e a purulenta, congestión naaal y t o a ,
y cuatro con dolor de cabeza, ocho cursaron con e s p i r a c i ó n alargada de moderada a s e v e r a , no hubo p a c i e n t e s f e b r i l e s ,
el-
cultivo bacteriano en ocho de t r e c e senos aspirados fui con predominio de Haemophilus i n f l u e n z a y Bramanella c a t a r r a l l a .
Radiográficamente se encontró s i n u s i t i s maxilar en 5 niños y unicamente t r e s de e l l o s fué u n i l a t e r a l , s e i s p a r a s i n u s i t i s que involucran e l etmoides, s e i s p a c i e n t e s mejoraron con l a terapia i n i c i a l , l o s síntomas de asma mejoraron durante l a te,
rapia a n t i b i ó t i c a , en cinco niños no hubo recurreocia de a s ma.
55
TRATAMIENTO
ESTUDIO
DB
SINUSITIS MAXILAfi AGUDA EN LA INFANCIA
COJÍPABATIVO
BNTRE AMOXICILINA T CBrACLOH
SI e f e c t o de l a t e r a p i a de a m o x i c i l i n a y c e f a c l o r fué coaparado en o i ñ o s con edad entre 1 y 16 afloe, quienes t u v i e r o n la evidencia c l í n i c a de s i n u s i t i s en menos de 30 o l a s y descu_
orinientos anormales en l a s r a d i o g r a f í a s de l o s senos maxilares.
Ss todos l o s 79 senos que fueron a s p i r a d o s , e l c u l t i v o
-
cuantitativode l a aspiración sembrados,de un seno afectado en
35 n i ñ o s . Los p a c i e n t e s fueron tomados a l azar para r e c i b i r amoxicilina o c e f a c l o r oral por 10 d í a s a una d o s i s de 40 mgs
/Xg/día. Todos l o s p a c i e n t e s igualmente r e c i b i e r o n una combinación de maleato de clorfeniramina y seudoefedrina ademas de
oximetazolina en spray n a s a l .
De 31 muchachos y 19 muchachas, fueron en una edad prome dio de 5 años, por i n d i c i o 20* de Hemonhilus i n f l u e n z a , y 27*
de l a Bramanella o a t a r r a l i s , por i n d i c i o fueron beta lactamasa p o s i t i v o s y r e s i s t e n t e s a l a a m o x i c i l i n a .
SI p r e c i o de l a cura c l í n i c a fué 8 1 * para amoxicilina y
-
78* para c e f a c l o r . 3 de 4 f r a c a s o s fueron en o i ñ o s de quienes
un organismo productor de betalactamasa fueron recuperados.
SI curso r a d i o g r á f i c o fui
s i m i l a r en l o s dos grupos. La tí-
nica e v i d e n c i a de i n t o x i c a c i ó n fué un rash de u r t i c a r i a , desa
rrollándose sobre e l décimo d í a de l a administración de amoxi.
c i l i n a en on n i ñ o .
La b a c t e r i o l o g í a de l a s i n u s i t i s aguda en n i ñ o s , e s siml l a r a l a de l a o t i t i s media.
56
B. fracaso c l í n i c o en l a presencia de r e s i s t e n c i a al a n t i b i á tlca» apartado f i r s e s e n t e da l a s secos un efecto benéfica dal a terapia a a t i a i c r a e i a n a apropiada» caaaüo e l tratamiento con s s o x i c i l i n a y cefaeler • • inefectivo, l a e r i t r s a i c i o a y sulfixesasel sos apropiadas para eata nao, dicha t e r a p i a t i e ne l a facultad da s e r benéfica cuando hay r e s i s t e n c i a a aaoxi^
cilina..
Eaesopailus influenza y oraahaaella c a t a r r a l ! a es coaa*n en
pacientes alérgico» a l a p e n i c i l i n a .
57
SINUSITIS DS LOS AVIADOBBS
AEHOSDJUSITIS
A causa de las rápidas variaciones barométricas, en loa
-
vuelos de altitud, pueden producirse inflamaciones agudas,
principalmente en la membrana mucosa de loa senos, hemorragia
en el interior de estos, o incluso sinusitis,
Sstas alteraciones patológicas, pueden presentarse, si los
ostiua u orificios están obstruidos por tejido exuberante o recubiertos por una secresión purulenta.
Curante el aacanao,
el aira contenido en los nenos,
debido
a la menor presión atmosférica, pero durante el descenso, eltejído exuberante puede ser aspirado «1 interior del orificio
del seno, actuando así como válvula.
La disminución de la presión airea en el interior del seno
puede producir tumefaccióu aguda, inflamación, hemorragia dala mucosa, dolor agudo en la reglan d«i seno afectado, hastaque no se establesoa equilibrio aáreo.
M
ETIOLOGÍA DE LOS SENOS PARANASALES
La exploración radiográfica del paciente afectado de una posible enfermedad de loa senos paranasales o de otros procesos patológicos de los huesos faciales, suele requerir de una
serie de proyecciones diferentes. De la consideración de la anatomía topográfica de los huesos nasales, se deduce que cada seno paranaaal se observará mejor en una proyección que en
otra. No obstante, para obtener detalles aás exactos de cadauno de los senos se precisan proyecciones diferentes. Adema"»,
las diversas proyecciones ofrecen distintas superposiciones de las restantes estructuras óseas craneales. Ka necesaria
-
una orientación radioanatómica para distinguir los prooeaoa patológicos, y para diferenciarlos de las variaciones anatóad
cas normales.
Para la visualización de los sanos paranasales, lo normales utilizar cuatro proyecciones básicas ( Caldwell, Watere, lateral y submentovertical), cabe practicar proyecciones proyecciones adicionales de los huesos faciales, y de la base
-
del cráneo* Siempre que sea posible se recurrirá a una unidad
radiográfica de la cabeza, ya que usándola, la posición erecta resulta más cómoda para el paciente, y las radiografías ob_
tenidas en esta posición proporcionan detalles más exactos.
Táooica y proyecciones.
Se usan seis proyecciones radio -
gráficas convencionales básicas de los senos paranasales.
PBOTBCCIOlí DE CALDWBLLi
Se consigue colocando la naris y la frente sobre le parta-
59
superior de l a mesa, a f i o de jue l a l í n e a de l a órbita y e l •eato ( que une e l centro externo
d e l ojo a l borde superior-
del conducto auditivo e x t e m o ) , sean perpendiculares a l a p í a
ca. La angulación d e l has de rayos I es de 15 grados en s e n t í
do cráneocaudal, y al punto de s a l i d a e s t á situado a n i v e l
-
del n á s i o n . e s t a proyección presenta con todo d e t a l l e e l seno
frontal y o f r e c e una v i a u a l i t a c i ó n relativamente buena da l a s
c e l d i l l a s etmoidales, con una superposición p a r c i a l de l e a a_e
nos esfenoidaJ.es. Cabe d e s t a c a r que al contorno de l a par d o r b i t a r i a interna e s t á c o n s t i t u i d o por l a cara p o s t e r i o r da l a lámina papirácea, l e cual s i g n i f i o a que,
en e s t a proveo •
c i ó n , l a s c e l d i l l a s e t a o i d a l e s p o s t e r i o r e s ae v i s u a l i z a n ae jor que l a s c e l d i l l a s a n t e r i o r e s .
Las modificaciones de l a angulación del tubo de rayos X
-
puede representar v a r i a s v e n t a j a s . Dna i n c l i n a c i ó n oráheocaudal de 30 grados de?, has de rayos Z p e r a l t e una mejor v l a u a H
sacian del contomo ósso
da l a ó r b i t a , y temblón del reborde
y d e l suelo i n f r a o r b i t a r l o . Además con e s t a proyección se obt i e n e una v i s u a l i z a c i ó n más p e r f e c t a de l a s o e l d l l l a a et molda,
l e s a n t e r i o r e s ( y s u p e r i o r e s ) , ya que no s» superponen a e l i a s l o s senos e s f e n o i d a l e s .
PftOYSCCIQ» D2 WATSBSt
Ba l a que ae usa con más f r e c u e n c i a , au o b j e t i v o es proye£
t a r e l hueso petroao por debajo de l o s antros maxilares. Se optiene extendiendo l a cabeza d e l pacienta hasta que l a barbi_
60
l i a e s t a b l e c e contacto con el v ó r t i c e de l a mesa. 51 plano
que se extiende desde el canto interno del ojo al t r a g o ,
-
for-
os con l a placa un ángulo de 35 grados aproximadamente. Paraconseguir una mejor v i s u a l i z a c i ó n d e l cuerpo y d e l arco cigo—
• ¿ t i c o s , se procura extender aiín más l a cabeza d e l p a c i e n t e .
La proyección de Waters obtenida con l a boca a b i e r t a permi^
te v i s u a l i z a r todos l o s senos paranasales, i n c l u i d o s l o s esfe_
noidales. Proporciona una mejor observación de l o a antros
maxilares, gracias a l o cual es p o s i b l e evaluar con exactitud
l a s más d i s c r e t a s a l t e r a c i o n e s en l a s cavidades s i n u s a l e s . En
esta proyección, el haz de rayos X s u e l e ser perpendicular ala pared p o s t e r i o r ( c e r e b r a l ) del seno f r o n t a l . Bsto s i g n i f i ca, que el tamaño del seno f r o n t a l depende no s o l o de su altu_
ra, como en el caso de l a proyección de Caldwell sino también
de su profundidad.
La pared ósea interna de l a órbita e s t á formada por l a cara anterior de l a lamina papirácea, por l o oual l a a c e l d i l l a *
etmoidalee, que se proyectan entre l a s dos ó r b i t a s represen tan l a s c e l d i l l a s a n t e r i o r e s . Las p o s t e r i o r e s se proyectan en
e l i n t e r i o r de l o s antros maxilares juntamente con l a c i s u r a orbitaria superior y l o s senos e e f e n o i d a l e a .
PHOYBGCIOK LITERAL
SI portaplacas, y por l o tanto l a placa, se coloca p a r a l e lamente al plano s a g i t a l p r i n c i p a l del cráneo. Bata proyec
-
ción t i e n e menos v a l o r debía o a que l a superposición de l o s -
61
senos paranasales derechos e i z q u i e r d o s , ya sea cuando se l o calizan en forma relativamente separadas, como en e l caso dal o s senos maxilares, ya cuando s o l o están separados por t a b i ques ¿ s e o s , como sucede con l o s senos f r o n t a l e s ,
etmoidales,-
e s f e n o i d a l e s . Bl d e s a r r o l l o asimétrico de l o s dos l a d o s , I o s procesos p a t o l ó g i c o s en un lado, o l a s l e s i o n e s simultaneas en ambos l a d o s inducen fácilmente f a l s a s impresiones. En l a proyección l a t e r a l , s o l o l o s segmentos de l a s paredes de l ó a senos soo perpendiculares a l a placa r a d i o g r á f i c a , es d e c i r que s o l o pueden v i s u a l i z a r s e de 2 a 3 cm de l a s paredes ¿seas
de l o s senos f r o n t a l e s h a c i a l a l í n e a media, en t a n t o que l o a
segmentos más l a t e r a l e s no reaultan v i s i b l e s con f a c i l i d a d .
-
una l i m i t a c i ó n s i m i l a r se da en cuanto a l a v i a u a l i z a c i ó n dal
paladar duro, que es convexo hacia abajo y de l o a huesos nasa
l e s , que se encuentran desviados en sentido l a t e r a l .
PROYECCIÓN SUBliB»TOVBBTICAL
Se extienda completamente l a cabeza, de modo que al p l a n o central quede perpendicular a l a baee d e l cráneo. Bata proya£
clon permite obtener una buena imagen tanto de l a base d e l
-
cráneo como de l o s senos paranasales. Las paredes óseas da
-
l o s senos maxilares y eafenoidalea se v i s u a l i z a n b i e n . Sa observan también l a s paredes óseas etmoidales, i n c l u i d a l a lámi.
na papirácea, pero en cambio, l a s c e l d i l l a s etmoidales se superponen a l a a e s t r u c t u r a s n a s a l e s , as d e c i r a l o a cornetes y
paladar duro. Se delimitan bien l o e contornos óseos da laa
-
ó r b i t a s , l a f o s a craneal a n t e r i o r y l a s a p ó f i a i a p t e r l g o i d e a a ,
62
con l o que se logra una magnífica evaluación d i a g n ó s t i c a de esta área. SI seno f r o n t a l e s t á siempre recubierto por l a son
bra del maxilar i n f e r i o r .
PBOYSCCION SUBKENTOVSKTICA1
EN HIPBRSXTBNSION:
Esta proyección r e s u l t a v e n t a j o s a para l a observación de l o s senos f r o n t a l e s . La proyección se obtiene extendiendo l a cabeza más aiín que e l l a proyección submentovertical
clásica,
o bien imprimiendo una angulación al has de rayos X hacia l a barbilla del paciente en lugar de d i r i g i r l o en sentido parpen,
dicular a l a base del cráneo. SI haz de rayos X l l e g a a s e r paralelo a l a s paredes a n t e r i o r e s y p o s t e r i o r e s del seno fron
t a l , a n i v e l de l a región suprainfundlbular. De e s t a forma se
aprecian bien l a profundidad (diámetro anteroposterior) y l a pared ósea de l o s senos f r o n t a l e s , a s í cono l o s procesos pat£
l ó g i c o s l o c a l i z a d o s en e l i n t e r i o r de l o s senos. Sata proyección es l a tínica con l a cual se puede v e r , en o c a s i o n e s , e l canal óseo d e l conducto lagrimal.
PHOTBCCION DBL CONDUCTO ÓPTICO
También conocida como proyección de Bhese, l a cabeza se
-
vuelve 45 grados hacia e l lado opuesto para v i s u a l i z a r el con
ducto óptico y l a región etmoidoesfenoidal.
Esta proyección -
no solo permite v i s u a l i z a r mejor e l conducto óptico sino quetambien r e s u l t a s a t i s f a c t o r i a por l o que se r e f i e r e al plano-
63
esfenoidal y l a s c e l d i l l a s etmoidp.lea a n t e r i o r e s , que e s t á n exentas de l a superposición d e l lado opuesto.
Si l a exploración r a d i o g r á f i c a convencional no l l e g a a pro_
porcionar l a información s u f i c i e n t e se r e c u r r i r á a l a tomogra
fía.
La tomografía f r o n t a l y l a t e r a l suelen s e r s a t i s f a c t o r i a s cuando se t r a t a de r e v e l a r huesos f a c i a l e s , son J t i l e s l o s
-
cortes a x i a l e s ( b á s a l e s ) para l a exploración d e l hueso e s f e noidal y de l a región p a r a e s f e n o i d a l , i n c l u i d o s l o s conductos
ópticos.
TOHOGRAPIA DB LOS SENOS
PAHAMASALBS
La t o p o g r a f í a de l o s senos paranasales e s t á indicada s i t a pre que l a extensión de l o s procesos p a t o l ó g i c o s no puedan de_
t e o t a r s e con claridad por l a s t é c n i c a s convencionales, o cusa
do l a s áreas s i n u s a l e s est'ín obscurecidas por l a s superposiclo,
oes de o t r a s e s t r u c t u r a s . Be evidente que l a tomografía se re
quiere con menor frecuencia en l o s procesos i n f l a m a t o r i o s agu_
dos que en l a s otras a f e c c i o n e s p a t o l ó g i c a s de l o s senos para
nasales.
El examen tomográfico de l o s senos paranasales en su t o p o g r a f í a , implica c o r t e s en l o s planos coronal, sag i t a l , y hor i z o n t a l , c o r t e s que se r e a l i z a n por l o general con una separación de 3mm entre uno y otro» s a l v o en e l área oribiforme en donde se requieren c o r t e s separados de 1 mm entre s í .
04
^on l a s tomografias en «1 plrjio coronal s o l o se consigue v i s u a l i z a r estructuras diminutas, como el surco o l f a t o r i o . La
lámina cribiforme se h a l l a situada en l a l í n e a media del s u e lo de l a fosa a n t e r i o r , por l o común a 4-7 ma por debajo de l a s u p e r f i c i e superior de l a cápsula e t a o i d a l y p o s t e r i o r con
respecto a l a c r i s t a g a l l i . Las tomografias en dos planos d i ferentes permiten l a visualizació'n de l a c i s u r a o r b i t a r i a s u perior, el conducto nasolagrimal, l o s agujeros y canales su praorbitarios e i n f r a o r b i t a r i o s , l a fosa pterigomaxilar ( c o r t e s coronales), e l agujero óptico ( c o r t e s o b l i c u o s y h o r i z o n t a l e s ) , y el agujero rasgado ( c o r t e coronal y a x i a l ) . La malformación de l o s huesos f a c i a l e s y de l a fosa craneal ante
-
r i o r y l a complicación neopláaica de l o s senos paranasales re_
quieren tomografias en l a s t r e s proyecciones.
L5
PHO'BCCICW DB .ArüRS
HN Hueso n a s a l
AC Ap. Cigooátloa
CU c í n c i l o d e l maxilar
PO farMJeo oval
3S seno e s f e o o i d a l
SK septum nasal
PN pared naaoantral
FIT fosa lnfratemporr.1
SM 'eco Maxilar
LT l i n c a temporal
PS foramen d e l nervio £ tibor—
Proyección de vatore
bitarlo.
IHOYBCCIOK TS OMÜIfiLL
SOS
SP
ACG
CS
PCN
SH
SH
SS
W
borde o r b i t a r i o superior
seno f r o n t a l
Ap, c r i s t a ral11
cornete i n f e r i o r
p i s o de l a oavi-ad nasal
septum nnral
seso maxilar
seno o t a o i d a l
l i n e a temporal
. r o y •celan de Calú
v/ell.
66
P.-íOYSJCia. LATERAL D E CRÁNEO
4
maxilar i n f e r i o r
LF lámina p t e r i g o i d e s
5
pared p o s t e r i o r del seno maxilar
PPI fosa pterigomaxilar
SE seno eafenoidal
ST s i l l a torca
ACP a p ó f i s i s c l i n o i d e s p o s t e r i o r e s
AHE a l a s e s f e n o i d a l e s
PCA fosa craneal a n t e r i o r
LC lámina cribosa
LOS l í m i t e o r b i t a r i o superior
S? seno frontal
PPSP pared p o s t e r i o r del seno frontal
B pared anterior del seno frontal
ACM a p ó f i s i s cigomática
SM seno maxilar
PAS pared a n t e r i o r del seno maxilar
N piso nasal
P
paladar duro
rfiOYECCION LATERAL P E CRÁNEO CON
TÉCNICA T>3 PARTES BLANDAS
AD
PB
EP
HH
adenoides
paladar blando
eniglotis
hueso h l o i d e s
67
?Oi"OGHAFlA LATERAL DKL SfflíO
MAXILAR
Sk
Seno maxilar
PSI1 pared i n f e r i o r del oeno maxilar
mal delimitada en l a roe parece
e x i s t i r destrucción.
»«»•.
6?
THATAülBHTO QUIHUBGICO D£ LAS INPBCCIONES SINUSALBS
Por regla general, l a intervención quiriigica e s t á indicada
en aquellos caaos de s i n u s i t i s crónica que no respondan a l a terapéutica médica. El progreso en l a bioquimioterapia y un mejor conocimiento de l a f i s i o l o g í a sinusal e i n t r a n a s a l hancontribuído extraordinariamente a l a reducción de l a frecuenc i a con que debemos r e c u r r i r a l a c i r u g í a sinusal*
Las i n d i c a c i o n e s para l a c i r u g í a s i n u s a l son: ( 1 ) cpmpli caciones i n f e c c i o s a s cerebrales propagadas desde una afección
s i n u s a l , t a l e s como l a m e n i n g i t i s , absceso subdural o absceso
cerebral; (2) dolor p e r s i s t e n t e y s e c r e s i ó n , que no han ros pondido a l a adecuada t e r a p é u t i c a conservadora} (3) n e c r o s i s de l a pared s i n u s a l , manifestada por l a formación de f í s t u l a s ;
(formación de mucocele o p i o c e l e ) ; ( 4 ) c c l u l i t i s o r b i t a r i a con
formación de absceso o n e u r i t i s retrobulbar.
La c i r u g í a s i n u s a l pretendet (1) conseguir desde e l seno al i n t e r i o r de l a nariz un drenaje l i b r e y f á c i l ( a l propio lempo que no i n t e r f i e r a con l a f i s i o l o g í a intranasal; o ( 2 ) ellatinar el seno ( o b l i t e r a c i ó n ) *
Antes de r e c u r r i r a cualquiera de l a s operaciones sinusa l a s r a d i c a l e s es p r e f e r i b l e , a menudo p r a c t i c a r prooedimien toa intranasales simples con objeto de l o g r a r un mejor drenaj e . Para conseguir l a curación, son s u f i c i e n t e s a menudo procedimientos t a l e s como l a resección submucoaa d e l tabique nas a l , l a extirpación de p ó l i p o s n a s a l e s , l a resección do l a ai.
tad a n t e r i o r d e l cornete medio, l a s p t r o s t o a í a intranasal o m
69
etnoidectomía l n t r a n a s a l .
CIRUGÍA KXTERKA DBL SSNO MAXILAR
El abordaje externo se a p l i c a a l a s s i g u i e n t e s a p l i c a d o nes: (1) fracaso
da l a antroatoaía lntranasal para r e s o l r e r -
ana i n f e c c i ó n crónica; (2) r e l l e n o d e l antro con t e j i d o p o l l poide; (3) enfermedad o u í s t i c a d e l antro; (4) o s t e o n e c r o s l a (5) p o s i b i l i d a d de una n e o p l a s i a d e l seno maxilar; (6) presan
ola de una f í s t u l a oroantral y (7) fracturas complicadas d e l aazilar.
OPERACIÓN RADICAL DEL ANTRO
CALLWBLL LUC
La operación de Caldwell Loo puede p r a c t i c a r s e bajo anest e s i a general o l o c a l . En l a ultima de e s t a s p o s i b i l i d a d e s l a
a n e s t e s i a l n t r a n a s a l se l o g r a aplicando por debajo j por enol_
ma d e l cornete i n f e r i o r torundas alcoholadas impregnadas porcocaína al 4^ o de t e t r a c a í n a al 2)1 oon efedrina a l 1¿ en l a región de l a f o s a canina se i n y e c t a una solución de l i d o o a í n a
o procaíaa
a l 2}t a d i c i o n a l
con adrenalina, l a i n y e c c i ó n s e -
continda h a c i a arriba para i n c l u i r e l nervio l n f r a o r b i t a r l o . cuando se hace l a a n e s t e s i a general, l a l o c a l es ú t i l para —
coaplamentarla y para ayudar a l a hemostaaia. se p r a c t i c a una
i n c i s i ó n h o r i z o n t a l en el áureo gingivobucal, por encima de laa r a í c e s de loa d i e n t e s . La i n c i s i ó n s e l o c a l i z a entre al canino y e l secundo molar, se r e a l i z a entre l a mucosa y e l pe_
r i o s t i o . SI p e r i o s t i o situado por encima de l a fosa canina se
70
despega basta e l conducto i n f r a o r b i t a r i o , en donde se i d e n t i f i c a y se protejo cuidad osaoente el nervio i n f r a o r b i t a r i o . La
mejor forma de e v i t a r l a l e s i ó n de e s t e nervio ea t e n e r l a
-
certeza de su i d e n t i f i c a c i ó n . La separación suave durante e l curso d e l procedimiento ayuda a disminuir e l traumatismo t a n to del nervio como también de otras p a r t e s blandas de l a meji_
l i a . Por medio de un osteotomo o de una gubia de corte curvóse procede a l a f e n e s t r a c i ó o de l a pared anterior del seno. Bata abertura se ensancha usando l a s pinzas de hueso de Ker riaon o de C i t e l l i . Bs conveniente ensanchar l a abertura quep e r a l t a l a penetración del dedo meñique, puede veras el conté
nido del antro, en e s t e momento es p o s i b l e e x t i r p a r l o s q u i s t e s 7 loa tumores benignos, usando d i v e r s o s separadores y ev^
tando l a l e s i ó n de l a mucosa normal, rara v e s ea n e c e s a r i o e l
legrado de toda l a mucosa del a n t r o , sin embargo, cuando l a afección parece i r r e v e r s i b l e , puede extirparae con f a c i l i d a d usando separadores, c u c h a r i l l a y p i n t a s .
Se fragmenta
entonces l a pared aasoantral en el meato i n -
f e r i o r con un trocar punzante, gubia f i n a o pinza de hemostaa i a curva, se ensancha l a comunicación antronasal o naaosinus a l a través de l a abertura externa del seno,con el uso de l a
pinza de Eerrison o s i m i l a r e s , y hacia adelante con l a p i n z a de hueso. La ventana naBoantral debe t e n e r por l o menos medio
centímetro de diámetro y a
de i n c l u i r l a mucosa i n t r a n a s a l , -
l a mucosa del aano y l a pared ósea.
Después de inspeccionar cuidadoaamente e l antro para extra
71
er las torundas retenidas, ae cierra la incisión flngivobucal
con catgut 00. No ea necesario en general el taponamiento intranasal e intrasinusal. En ocasiones cuando existe una hemorragia molesta, puede introducirse una gasa yodofórmica vaselinada en el interior del antro, a través de la ventana naaoantral. Bsta gaaa puede extraerse después de uno o dos dias. Para prevenir ei edeaa, el hematoma y las molestias es escancia! la aplicación de una bolsa da hielo sobre la mejilla durante las primeras 24 horas después de la operación.
C&LDWXLL LUC: HSVISIOH
SI tratamiento primario para enfermedades i n f l a m a t o r i a s de
e l antro maxilar queda en c o n t r o v e r s i a .
SI procedimiento de l a ventana antral intranaaal y e l procedimiento de Caldwell Luo modificado y l a incorporación da —
ventanas a n t r a l e s son evaluadas en 291 p a c i e n t e s operados ent r a 1977 y 1983, l o s a n t o b i ó t i c o s
taaroa
administrados as al
trena y en e l poat operatorio en s o l o J3Jl da l o a p a c i e n t e s .
Únicamente uno aolo de s e t e n t a p a c i e n t e s r e v i s a d o s t u b i e ron problemas con l a a n e s t e s i a en e l c a r r i l l o d e l nervio in f r a o r b i t a r i o , y e s t o s t u v i e r o n resolución an dos semanas, i n cluyendo complicaciones como e t m o i d i t i a aguda en dos paclen t e s y o t i t i s media aguda y a t e l e c t a s i a pulmonar en cada un pa
c í e n t e . Dos p a c i e n t e s presentaron d e a v i t a l i z a c i ó n en l a denti_
c i ó n , e l edema f a c i a l ae resolvió* prontamente despula de remo.
72
ver el drenaje a n t r a l .
Algunos casos de congestión nasal recurrieron en un 30)C de
los p a c i e n t e s , sin embargo responden
a l a administración d e -
descongestionantes o r a l e s , en el r e s t o d e l t o t a l , l a tínica
-
complicación fué un ataque de a n e s t e s i a t a r d í o , en un p a c i e n te que fué intervenido en t e r a p i a .
lías fracasos recurrieron en un paciente en que recurrió l a
p o l i p o s i s nasal. La operación de Caldwell Luc, es en e f e c t i v o
aprobada en e l tratamiento de enfermedades i n f l a m a t o r i a s «a t r a l e s , esto es preferido a l a antrostomía nasal que es un
procedimiento primario.
Todo t e j i d o enfermo puede s e r removido en l a ventana oreada para drenaje permanente.
La recurrencia de t r a s t o r n o s postoperatorios no es freouen.
te
ahora. &> e l presente el Caldwell Luc es ejecutado en r e -
currencias, el tratamiento médico agresivo es abandonado porl o s p a c i e n t e s , de l o contrario l a condición de l o s p a c i e n t r s enroeora.
73
MATERIAL Y MÉTODO
Para l a elaboración del presente t r a b a j o , se realizó* un e s tudio r e t r o s p e c t i v o de una s e r i e de « m e d i e n t e s , de p a c i e n t e s con p a t o l o g í a de n a r i z y senos n a r a n a f a l e s , en el archivo c l í nico del Hospital General de Zona Ko. 36 con M. F. en Coatza eoalcos Veracruz. En e l período comprendido del l de Aposto de
1986 al 31 de Agosto de 1987.
La s e r i e i n c l u y e 19 expedientes de l o s c u a l e s se s e l e c c i o n a
ron 14, en l o s cuales e l d i a g n ó s t i c o se confirmó por medio d e l a b o r a t o r i o y rayos X, l o s cinco expedientes r e s t a n t e s se dese_
charon por corresponder a otra patología*
*1 material fué analizado desde m ú l t i p l e s puntos <*e v i s t a y
l o s parametrosestudiados fuvron:
1 ) . - I n c i d e n c i a : D i s t r i b u c i ó n > or edad y s e x o .
2 ) . - Lugar de procedencia.
3 ) . - Antecedentes.
4 ) . - Ocupación.
5).- Manifestaciones clínioas.
6).- Rallasgos físicos.
7).- Laboratorio y Gabinete.
8 ) . - Tratamiento.
74
Durante e l período a aue corresponde l a r e v i s t a n de e s t a trabajo, ingresaron programados al s e r v i c i o de O t o r r i n o l a r i n gología del Hospital General de Zona No. 36 con M.P. en Coatzacoalcoa
Veracruz, 14 p a c i e n t e s con p a t o l o g í a de nariz y a¿
nos paranaeales, todos fueron programados en base a su s i o t o matología y a l a r e c i d i v a n c i a de c t a .
De l o s 14 casos encontrados durante e l período de tiempo señalado a l a r e v i s i ó n , 4 casos corresponden a l a primavera siendo e l porcentaje de 28.56*, 3 casos corresponden al v e r a no(21.42jt), 2 casos al otoño (14.280) y 5 casos en el i n v i e r no ( 3 5 . 7 * ) .
Cabe mencionar l a mayor i n c i d e n c i a de caaos, con recurrenc i a de sintomatología que se presenta en invierno y a l I n i c i o
de l a primavera.
La incidencia por e s t a c i o n e s d e l año fue de 3.5 (24.99*) COJO demuestra e l cuadro 1 y l a g r á f i c a 1 .
75
C U A D R O
N o. 1
INCIDENCIA DB PATOLOGÍA DE SENOS PARANASALBS
POH ESTACIÓN EN EL ANO
SERVICIO
O.ri.L.
HOSP. GBAL. DB ZONA N o . 3 6
COATZ. VBR. 1 AGOSTO 1 9 8 6 -
ESTACIÓN DEL AlO
UISS
3 1 AGOSTO 1 9 8 7
N o . DE CASOS
PORCENTAJE
INVIERNO
5
35.TU
PHILAVBRA
4
28.56*
VERANO
3
21.42*
OTOÑO
2
14.28*
TOTAX
14
99.96*
PUENTE»
ARCHIVO CLÍNICO. HOSPITAL ÚRAL. DB ZONA N o . 36
COATZ. VER.
IlfSS
76
G H A ? I C A
i\0.
1
-
I h C i r i O I . . DEItfOLOGlA TJ S&GS " ft«KA£VUS
?CR « t A C X C i
SERVICIO
"OSP.
£* SI- ».fO
O.ii.L.
OR.Mi. DS Z » A N o . 36
CO'.TZ. V«5R. 1 AGOSTO 1 9 8 6 -
MSS
1 AGOSTO
1)67
9
0
k
S
O
4
s
3
2
1 l
ESTACIÓN
INV
PHIM
TOTAL DE CASOS: 1 4
FUS^TEi
CUADHO 1
VER
OTOÑO
77
I B AD
Sn e l s e r v i c i o donde se r e a l i z a e l e s t u d i o se p r e s t a a s i s t e n c i a médica a l a población en g e n e r a l .
2L 35.7)1
de l o s c a s o s se e n c u e n t r a en l a segunda década -
de l a v i d a , 14.28)1 en l a t e r c e r a ,
35.7£ en l a c u a r t a e t a p a da
l a v i d a , 7.14^ en l a q u i n t a y por líltimo en l a s e x t a e t a p a de
l a v i d a también 7.14)(; Lo que demuestra que e l padecimiento t i e n e mayor i n c d e n c i a en l a segunda y c u a r t a etapa da l a v i d a
aunque puede p r e s e n t a r s e en c u a l q u i e r a de e l l a s *
&i r e l a c i ó n a l a s edades se pueden o b s e r v a r en e l cuadro y
gráfica 2.
PÜBNT*. AHCHIVO CLIMICO HOSP. QEAJV. D» ZONA Ko. 36
COATZ.
VSB.
7?
C ü A D |
O No.
2
DISTRIBUCIÓN S S CALDWBLL LUC
RSVISION D i 14 CASOS POR
SDADBS
SERVICIO
O.S.L.
HOSF. GBAL. DB ZOMA No. 36
IMSS
COATZ. VER. I AGOSTO 1 9 8 6 - 31 AGOSTO 1987
GRUPO DS BDAD
N o . DB CASOS
PORCEWTAJB
0-10
_
^
11-20
5
13.7*
21-30
2
14.28*
31-40
41 - 50
51 - 60
5
35.7 *
1
1
7.14*
7.14*
14
99.96*
TOTAL
FUI3ITB: ARCHIVO CLÍNICO HOSP. ORAL DE ZONA No. 36
COATZ. VBH.
79
G R A ? I C A
2
DISTRIBUCIÓN £B CALDWXU. LOO
RBVISIO» DB 14 CASOS POR
BDADBS
SBRVICIO O. R. L.
HOSP. ORAL. ES ZOlk lo.
COAXZ. T3R.
36
I4SS
1 AGOSTO 1966 - 31 AGOSTO 1 9 8 7
I
o
D
3
7 .
6
•
5
•
C
I
3
0
I
4 •
3 .
2 .
1 ,
L
O-IO
__•_
11-20 21-30 31-40 41-50 51-60
35AD •
.•;.¿-?Bl CUADRO NO. 2
AÑOS
30
Aunque no e x i s t e razan alfruna p a r a que l a enfermedad p r e d ¿
mine en uno y o t r o sexo, en n u e s t r o e s t u d i o . 12 p a c i e n t e s c o rresponden a l sexo femenino o sea
35.63¿ y únicamente 2 pa -
c i e n t e s a l sexo masculino ( 1 4 . 2 8 < ) . Como puede o b s e r v a r s e enel cuadro 3 y g r á f i c a 3.
C D A D 1 O Jlo,
3
INCIDENCIA DB ANTROSTOMIA V¿ SHfcOS MAXILARES
EN RBLACICK CON BL
_
-
-
-
.
.
S S I O
SERVICIO
0. B. I .
HOSP. 6BAL. DB ZOIA No. 36
IMSS
COAT2. VBH. 1 AGOSTO 1986 - 31 AGOSTO 1987
SEXO
No. CASOS
POBCKNTAJB
FEMENINO
12
85.68^
LASCÜLINO
2
1*.28*
14
99.96*
TOTAL
FÜ3.TBJ ARCHIVO CLÍNICO
.¡03P. GRAL. D¿ ZOKA Ko. 36 CBATZ. VER.
81
G R Á F I C A
No.
3
INCIDENCIA DB ANTROSTOyiA. DE SENOS MAXILARES
a; RELACIÓN CON EL
_ _ . . ' _ _ - -
s s xo
SERVICIO
ROS?.
COATZ. VER.
H
o
D
a
c
A
3
O
3
SEXO
0 . R. L.
GRAL. DB ZONA No. 3$
IISS
1 AGOSTO 1986 - 31 AGOSTO 1 9 3 7
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
i
>
»
PEM.
í ASC.
FUENTB: ARCHIVO CLÍNICO
HOSF. GRAL. DE ZONA No. 36
COATZ. VER.
5:
LUGAB DS PBCC^)a.ClA
La mayoría de l o s casos estudiados corresponden a Coatsa «•
coalcos Var. que son en nvJmero de 7 (49.98jt), 5 p a c i e n t e s pr£
ceden de Juan Díaz Cobarrubias ( 3 5 . 7 £ ) , 1 p a c i e n t e procede de
Jaltipan Ver. (7.14JÍ) y el tíltimo paciente (7.14?t) procede de
t e x i s t e p e c Ter. SI ÍOOJÉ de l o s p a c i e n t e s pertenecen a l a sona
sur del estado de Veracruz, siendo el 92.82JC de l o s p a c i e n t e s r e s i d e n t e s de zona i n d u s t r i a l .
La relación se puede observar en e l cuadro No.3 y l a grafi
ca No. 3 .
C ü A D I O No. 4
DISTKI3UCIOÍ. DS CASOS D8 CALDWSLL LUC
EN HBLACION AL -
-
-
-
-
-
LUGAS DS PBOCEDBiClA
SERVICIO
O. B. L.
HOSÍ. GHAL. DS ZONA No. 36
IBSS
COATZ. VBB. 1 AGOSTO 1986 - 31 AGOSTO 1987
PB0CHD3JCIA
No. DS CASOS
POkCKHTAJB
COATZ. VBB.
7
49.98*
J.D.
5
35.7 i
JALTIPAN VBB.
1
7.14*
TBXISTSPBC VBB
1
7.14J*
14
99.96*
COBABBÜBIAS VSti.
TOTAL
TOENTBJ
ABCHIVO CLIJttOO
HOSP. GBAL. DS ZONA N o . 3 4 . COATZ. VEH.
83
G R A P I C A No. 4
DISTRIBUCIÓN DS CASOS DB CALD'ABLL LUC
BN RSLACION A L -
-
-
-
-
-
-
-
LUGAR DB PROCBDJ.CIA
SERVICIO
O. 8 . L.
HOSP. ORAL. DB ZONA No. 36
COATZ. VBH. 1 AGOSTO 1 9 8 6
N
o
lA'SS
- 31 AGOSTO 1987
8 •
4 9 . H<
7
•
D
B
6
•
5
•
C
A
S
O
S
4
35.79*
3
2
1
7.14*
1 •
CO.CZ.
J . D . COB. JALT.
LUGAR DB FR0CET;3¡CIA
FUBNT8: ARCHIVO CLÍNICO
HOSP. ORAL. DB ZONA No. 36
COATZ. VI
7.14*
TBXI:
84
OCUPACIÓN
Dentro de l a i n v e s t i g a c i ó n realizada encontra&os que e l
-
57.12)1 de loa caaos corresponden a anas de casa, el 35.7)1 a estudiantes y solamente e l 7.141* a obreros.
Sn ralacián a l a ocupación observar e l cuadro No. 6.
CUAD H0
No.
6
DISTHIBUCION DS CASOS DS ANTHOSTOMIA DB SBNOS
kAXILABBS Bh RBLACIOK ALA
OCUPACIÓN
SBBYICIO
0. H. L.
HOSP. ORAL. DE ZONA No. 36
IüSS
COATZ. VKB. 1 AGOSTO 1986 - 31 AGOSTO 1987
OCUPACIÓN
N o . DB CASOS
POHCTOTAJI
AMAS DK CASA
8
97.12)1
BSTUDlANTBS
5
35.7
OBHSBOS
1
7.141C
14
99.96*
TOTAL
FUENTBj ARCHIVO CLÍNICO
HOSP. GRAL. DB ZONA N o . 36 COATZ. VBR.
i
35
KANI?BST ACICHES CLIUICAS Y COMPLICACIOKBS
Bn l a mayor parte de l o s p a c i e n t e s , e l padecimiento i n i c i a
en forma i n c i d i o s a , t r a s un período con sintomatología no
b i e n d e f i n i d a , que despue's de un lapso v a r i a b l e , se e s t a b l e c e
l a sintomatología c a r a c t e r í s t i c a , e l 100* de l o s p a c i e n t e s
-
cursa con más de un año de evolución, con cuadros faringoamig
d a l i ñ o s ( 7 1 . 4 * ) ; Obstrucción nasal en balanza ( 7 8 . 5 4 * ) ; r i n o rrea acuosa h i a l i n a (42.84-jt) ¡Dolor f r o n t a l con sensación de p e s a n t e s ( 7 1 . 4 * ) ; estornudos en s a l v a ( 6 4 . 2 6 * ) ; C e f a l a l g i a s ( 5 7 . 1 2 * ) ; K i o a r t r a l g l a s ( 2 8 . 5 6 * ) ; Prurito nasal o faríngeo
-
( 7 1 . 4 * ) ; O t a l g i a s ( 2 1 . 4 2 * ) ; acúfonos.
Las complicaciones fueron tínicamente dos, una paciente que
presentó sangrado p o s t e r i o r a l a c i r u g í a , que fué* controladoposteriorments, y un p a c i e n t e en el que no se enoontró el s e no maxilar durante l a c i r u g í a , encontrándose Juicamente maciso ¿ s e o , por l o que apoya en tomografía para nueva programa ción.
Ka e l cuaor minero 7 se presentan l o s síntomas mencionados
anteriormente, l o s c u a l e s no son excluyentes mutuamente, porl o que l a suma de l o s porcentajes es mayor d e l 100*.
86
C D AD HO
S Í N T O M A S
D B
Y
No. 7
S I G N O S
P R B C Ü B H C I A
B H
O B D BH
D B C B B C I B N T B
HOSP. GBAL. DB ZONA N o . 36 . 1 AGOSTO 8 6 - 3 1 AGOSTO 8 7
SIGNOS T SXNTOfcAS
No.
DB CASOS
POBCGNTAJB
DOLOR PBONTAL
11
78.54*
OBSTBUCOIOH NASAL BN BALANZA
1
11
78.54*
PABINGOAMIGDALITIS DB BBPB TICION
10
71.4*
PHUHITO NASAL 0 PABINGBO
10
71.4*
57.12*
BINOBBBA HIALINA
9
8
6
UIOABTBALGIAS
4
28.56*
OTALGIAS
3
3
3
21.42*
1
7.14*
1
7.14*
ESTORNUDOS BN SALTA
CBPALALGIAS
aiNOBHBA PUBULBNTA
iCUPBHOS
64.26*
42.84*
21.42*
21.42*
COMPLICACIÓN BS
SANGRADO POSTQUIBUBGICO
PALTA DB LOCÁLIZACIÓN DBL
SBNO 9 i LA CIBDGIA
TOHJTB: ABCHIVO CLÍNICO
HOSP. GBAL. DB ZONA
N o . 36 COATZ. VKB.
87
AKTBCBDBNIBS
Los antecedentes f a m i l i a r e s y personales fueron de suma impor
t a n c i a en nuestro e s t u d i o , ya que se encontró que e l 21.42)1 de l o s p a c i e n t e s contaba con antecedentes h e r e d i t a r i o s de importancia como f a r i n g i t i s de r e p e t i c i ó n , i n f e c c i o n e s denta
-
riaa.
Entre l o s antecedentes p e r s o n a l e s no p a t o l ó g i c o s , se pudoobservar que e l 71.4% contaba con una alimentación d e f i c i e n t e
en calidad y cantidad, de medio socioeconómico b a j o , e l 100%de l o s p a c i e n t e s procede de somas con contaminación i n d u s t r i al,
e l 64.26)1 con cuadro de inmunisaciones incompleto.
Entre loe antecedentes personales p a t o l ó g i c o s que el 78.54.
% presentaron cuadros r e p e t i t i v o s de f a r i n g o a a i g d a l i t i s , 35.7%
con p o l i p o s i s n a s a l , 7.14 con amigdalectomía, 7.14% con n e p - tumplastfa y por dltimo 35.7% con antecedentes a l é r g i c o s a di.
ferentes agentes.
M)s antecedentes de más importancia aparecen en l a t a b l a No. 8 .
M
C ü A D • O No. 8
ANTSCEDSNTSS
D B
PBBCUBNClA
O UD B K
EN
& K
R SC I 8 II 1
HOSP. GRAL. D3 ZONA No. 36
COATZ. VER. 1 AGOSTO 1986 -
ANTBCKDaíTES
IMSS
31 AGOSTO 1 9 8 7
No.' CASOS
POBCSNTAJB
FARINGITIS D3 REPETICIÓN
11
78.54*
ALIMENTACIÓN DBPICIBWB
10
71.4 *
POLIPOSIS NASAL
5
35.7*
ALERGIAS INBSPKOIPICAS
5
35.7*
ANTECEDENTES PAMILIABBS
3
21.42*
AUIGDALBCfOMA
1
7.14*
SBPTUMPLASTIA
1
7.X4*
PUENTE: ARCHIVO CLÍNICO
HOSP. GRAL. DB ZONA N o . 36 COATZ. VER.
89
HALLASGOS A LA EXPLORACIÓN FÍSICA
Durante l a r e v i s i ó n efectuada en e l estudio encontramos
-
que e l 100% de l o s p a c i e n t e s presentaron o t o s c o p í a normal,
-
amígdalas h i p e r t r ó f i c a s c r í p t i c a s en 49.98%, h i p e r t r o f i a
de-
cornetes en 35.7% con p a l i d e z acentuada
el-
de mucosa n a s a l ,
21.42% presentaba d e s v i a c i ó n s e p t a l , uno de e l l o s o b s t r u c t i v a ,
con hiperhemia de mucosa con edema de l a misma 21.42%, 14.28%
con aumento de l a regióna malar, dolorosa a l a palpación,
57.12% con p o l i p o s i s n a s a l , 3 i z q u i e r d a s , 3 derechas y 2 b i l a
terales.
Los h a l l a s g o s se describen en forma d e c r e c i e n t e en l a
bla 9.
ta-
90
H A L L A Z G O S
F R B C Ü S N C I A
8 N
O R P BN
D S
D B C H 2 C I S N T B
HOSP. GRAL. DB 30NA h o .
COATZ. VBH. 1 AGOSTO 1 9 8 6 -
36
IMSS
3 1 AGOSTO 1 9 8 7
No.
HALLA3G0S
CASOS
14
OTOSCOPÍA NORMAL
PORCKhTAJB
100 *
8
57.12*
7
49.98*
HIPERTROFIA DB CORNBTBS
5
35.7*
DSSVIACION
3
21.42*
HIPEttHBMlA DB MUCOSA CON EDEMA
3
21.42*
BD21CA DB RBGION KALAR DOLOBOSA
2
14.28*
PÓLIPOS NASALBS
AMÍGDALAS HIPERTRÓFICAS
FUBNTBJ
CRÍPTICAS
SBPTAL
ARCHIVO CLÍNICO
HOSP. GRAL. DE ZONA N o .
36
COATZ. VBR.
91
EXÁMENES DB LABORATORIO T GABINETE
Dentro de l o s exámenes p r a c t i c a d o s a l o a p a c i e n t e s , encontramos biometría hemática, l a cual se reportó en un 71.4)1 deis
t r o de l o s l í m i t e s normales con c i f r a s que van de 12.8 a 14.8
g r s , solamente 21.42^ con c i f r a s bajas basta de 1 0 . 6 g r s .
La formula blanca se encontró en e l lOOjt de l o s p a o i e o t e s dentro de l o s l í m i t e s normales.
SI tiempo de protombina se encontró alargado en e l 21.42^en l o s p a c i e n t e s ; También se encontmron en e l 21.42< p o s i t i vos l o s B o s i n ó f i l o s en moco n a s a l .
Dentro de l o s e s t u d i o s de gabinete r e a l i a a d o s a e s t o s pac i e n t e s , fueron placas s i a p l e s al 100)1 de l o s p a c i e n t e s ,
al-
35-TjC s e l e p r a c t i c ó proyección de Caldwell Luo, al 7.14* l a
proyección de .Vaters, y también a un
7.14* t o p o g r a f í a de
l o s senos p a r a n a s a l e s .
Bn e l 57.125É ee corroboró e l d i a g n ó s t i c o con s o l o p l a c a s de l o s senos paranasales, en 35.Tu se necesitó' toma da l a
-
proyección de Caldwell Luo, en el 7.14)1 de l a proyección d e Waters, y solamente en e l 7.14)1 de tomografía de l o s s e n o s .
92
TRATAMIENTO
Al i n i c i o de su t e r a p i a , todos l o s p a c i e n t e s recibieron tratamiento médico para su estado i n f e c c i o s o , *demás de un tratamiento i n t e g r a l
para complementarlo.
Los fármacos u t i l i z a d o s fueron: pseudoefedrina a 60 mgs c/Bbxs/14 días» Naproxen 500 mgs c/8hrs/*jdfas;
tetraciclina-
250 mgs c/6Hra/10 d í a s ; Dextropropoxifeno 100 mgs c/6Hrs,
Aapicilina 50-200 mgsAe
fl
e peso/dfa/10 d í a s ; : á c i d o a o e t i l
-
s a l i c i l i c o 500 mgs c/6Hrs; clorfeniramina 4 mgs c / 8 h r s / 7
d i a s ; d i c l o x a c i l i n a 50-200 mgs c / 6 b r a / l 0 días» cromoglicatodisd*dico en t a b l e t a s d i s u e l t a s para a p l i c a c i ó n nasal también
fué" usado en padecimientos agregados.
£1 100)1 de l o s p a c i e n t e s tratados quirúrgicamente, en e l 78.545* fuá necesario el legrado de toda l a mucosa de l o a s a n o s , en e l 14.28% fué necesario únicamente l a extracción d e de pólipos y lavado del antro, es 7.14)1 se coloca tínicamente
penrose, en 57.12 jt fue" colocado taponamiento con sonda fo l e y , que se r e t i r a en l a s 24 horas s i g u i e n t e s , ?8.56% se d e ja l i b r e e l antro.
En relación al tratamiento se demuestra en l o s cuadros 10
y ii.
93
DISTRIBUCIÓN t>K CALDWBLL LUC
EN BELACIGN AL
T B A T A M I B N T O
SERVICIO O. B. L.
HOSP. GBAL. DB ZOMA Ko. 36
IMSS
COATZ. VBB. 1 AGOSTO 1986 - 31 AGOSTO 1987
CUADBO 1 0 .
FÁRMACO
No. DE CASOS
PORCENTAJE
10
71.4 %
TBTBACICLINA
9
64.26 %
CLOBFENIBAMINA
6
42.84 %
ACIDO ACBTIL SALICILICO
6
42.84 %
PSBUDOBPEDBINA
AMPICILINA
35.7 %
DICLOXACILDU
28.56 t
NAPHOXEN
28.56 %
CROkOGLICATO DISODICO
21.42 %
DBXTBOPBOPOXIFBNO
roSMOíABCHIVO
CLÍNICO
HOSP. GBAL. BE ZOMA N o , 36 COATZ. VER.
7.14 %
94
DISTRI3UCI0N DB CALD.YBLL LÜC
EN ABLACIÓN A l
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
SBRVICIO O. R. L.
HOSF. GRAL.DE ZONA NO. 36
IMSS.
COATZ. VER. 1 AGOSTO 1986 - 31 AGOSTO 1987
CUADRO 1 1
ACCIÓN
No. DB CASOS
PORCtlíTAJB
LEGRADO DB MUCOSAS
DEL SENO
11
78.54 *
POLBY
8
57.12 i
SENO LIBRE
4
28.56 %
LAVADO DEL ANTRO
1
7.14 *
COLOCACIÓN DB P31 ROSB
1
7.14 i
TAPONAMIENTO CON SONDA
FUENTE: ARCHIVO CLÍNICO
HOSP. GRAL. DB ZONA N o . 36 COATZ. VER.
9?
CONCLUSIÓN
ES
De l a r e v i s i t a c l í n i c o b i b l i o g r á f i c a de 14 casos de pa c i e n t e s con p a t o l o g í a de loa senos paranasales, obtenidos sn
e l archivo c l í n i c o d e l Hospital General de Zona No. 36 con ii. F.del II1SS en Coatzacoplcos Ver. en e l período comprendido
del 1 de Agosto de 1986 a l 31 de Agosto de 1987t s e l l e g a r o n
a l a s s i g u i e n t e s c Dclusior.es:
1 . - En l o s casos estudiados e l 95.68£ corresponde al sexo fe_
menino y 14,28% al sexo masculino, con edades que fluc tuaron entre 11 y 60 años, predominando el mayor numero en t r e l a segunda y l a cuarta década oe l a v i d a , en r e l a c i ó n ni
sexo podemos d e c i r que se observó un porcentaje de 3 t 2 , concluyéndose en r e l a c i ó n a l r e s u l t a d o a n t e r i o r , de que no exis_
t e razón alguna para que l a enfermedad pretomine en el hoa bre o eb l a mujer, siendo e s t o muy r e l a t i v o .
2 . - Tomando en cuenta que nuestro e s t u d i o c l í n i c o b i b l i o g r á f i c o fué r e a l i z a d o en un Hospital ubicado en CoatzacoalC08 Veracruz y que es
precisamente e s t e lugar donde provino
l a mayor parte de p a c i e n t e s con un t o t a l de 49.98)1; pocemose x p l i c a r n o s que e s t e a l t o porcentaje observado no nos demue¿
t r a que e l í n d i c e de padecimientos de senos paranasales s e a mayor aquí, en r e l a c i ó n con l o s demás lugares de procedencia
ce l o s pacientes.
3 . - Aunque en un p r i n c i p i o l a s i n t o m a t o l o g í a fué poco espec¿
f i c a en l a mayoría de l o s p a c i e n t e s , l o s síntomas y s i g -
96
nos de mayor importancia fi"ron: Polor f r o n t a l ,
obetrueeidn-
nasal eo balanza, f a r l n g o a m i g d a l i t i s de r e p e t i c i ó n , p r u r i t o nasal o faríngeo, estornudos en s a l v a , c e f a l a l g i a s ,
rinorrea
h i a l i n a , m i o a r t r a l g i a s , o t a l g i a s , rinorrea purulenta, acúfonos, entre l a s complicaciones podemos encontrar sangrado ene l postoperatorio en una paciente y e l no encontrar e l sanomaxilar.
4 . - So e l 7S.54?í de l o s p a c i e n t e s se encontraron a l t e r a d o o e s en nariz y senoa paranasales c r ó n i c a s , que provocanl a sintomatología c l á s i c a de s i n u s i t i s , siendo e s t a l a com p l i c a c i o n más frecuente, por l o que podemos afirmar, qua t o do paciente con proceso crónico de v í a s r e s p i r a t o r i a s a l t a a se debe estar a l e r t a a una p o s i b l e com- l l c a c i ó n .
5 . - En l a biometría hemática se encontraron en su mayoría
-
dentro de l o s l í m i t e s normales ( 7 1 . 4 ) 0 , l a fórmula b l a n ca se encontró normal, solamente en ?1.42jt se encontró a l a r gado el tiempo de protombina, a s í también en 21.42^ ae encon_
trÓ e o s i n ó f i l o s en moco n a s a l , l o cual nos permite dar e l
t-
tratamiento adecuado y e l d i a g n ó s t i c o oportuno.
6 . - Respecto a l a t e r a p é u t i c a empleada rodemos d e c i r que e l tratamiento e f e c t i v o fuá e l quirúrgico, ya que oon l o s medicamentos s o l o se atenuó l a sintomatología, y con e l o u i rárgico en el 78.5411 fuá e f e c t i v o , y s o l o hubo remisión en 21.4254 por p a t o l o g í a agregtiúa, inora en control por a l e r g i a .
97
COUSiT ARIOS
c
omo podemos observar, la habilidad médica consiste en la
capacidad de diagnosticar una enfermedad con rapidez y aplicar un remedio efectivo. Para el diagnóstico de una enfermedad hay que conocer a fondo la gran variabilidad del hombrenormal, esta es tan extraordinaria, esta variabilidad es tan
extraordinaria, que existen pocos fenómenos biológicos en
-
los que puede establecerse una clara frontera entre la normn
lidad y la anormalidad.
Uno de los métodos mas importantes en clínica consiste en
la observación, que es un método práctico, que precisa de ha
bilidad ni solo para la recolección, sino también para la in
terpretación de IRÉ observaciones clínicas, hasta cierto pui»
to se trata de una cualidad intrínseca que puede mejorarse con la experiencia.
Los datos clínicos del hombre normal varían considerablemente según su raza, sexo, esttato social y, especialmente,en relación a la edad; así por ejemplo, la estatura, el peso,
el aspecto facial, el color de la piel,la actitud mental,
•
son todos estos datos clínicos importantes, que deben valo rarse en relación a estos factores para poder descubrir unaenfermedad.
Si consideramos este punto de vista, el médico joven gene
raímente se encuentra turbado frente a su enfermo, no solo porque experimenta un inevitable sentimiento de inseguridadrespecto a los problemas del paciente, sino porque se siente
98
incómodo en su nuevo papel de ».utorid<td y responsabilidad,
-
ya que de estudiante, el médico recibe expertos consejos s o bre l o s métodos de d i a g n ó s t i c o f í s i c o y de laboratorio y e s en e s t o s campos en que más va a d e s a r r o l l a r l a habilidad que
l e permita s e n t i r s e seguro frente al p a c i e n t a .
Ss por eso que al e s t a r ejerciendo l a medicina, e l médico
emplea una d i s c i p l i n a que tiende a u t i l i z a r métodos y princi^
p i o s c i e n t í f i c o s en l a solución de sus problemas, d i s c i p l i n a
que al f i n a l continúa siendo un a r t e , e s un arte en e l senti^
do de que e l médico nunca puede contentarse s o l o coa «1 es fuerzo para aclarar l a s l e y e s de l a naturaleza, e l no puedecumplir su labor con l a frialdad del c i e n t í f i c o cuya meta • •
alcanzar l a verdad y a quien al menos en t e o r í a no l e intere_
san directamente cual es el resultado práotlco de su traba jo.
EL diagnóstico temprano no es descubrimiento, sino que es
l a práctica en ausencia de síntomas que permitan sospechar l a Presencia de una enfermedad; SI d i a g n é s t l o o temprano re quiere l a e x i s t e n c i a de alguna manifestación p a t o l ó g i c a quena de ser considerada y atendida de manera inmediata o tempra
na. Por eso se i n s i s t e em que el d e s c i b r l r , es una actividad
médico-preventiva importante que debe considerarse antes d e e l diagnóstico temprano.
Para f i n a l i z a r queremos hacer mencionar, que s i p r e s e n t e e s t u d i o , no tuvo l a pretensión de ser un trabajo perfecto yo r i g i n a l , sino una pequeña contribución para el mejor conociL
99
miento o comprensión de l a p a t o l o g í a de xas importancia y
-
frecuencia^ de n a r i z y senos paranasales en sus d i v e r s o s a s p e c t o s , continúa siendo un problema no r r s u e l t o para un am p l i o s e c t o r de nuestra p o b l a c i ó n .
100
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