Caso clínico Pandion haliaetus

16/08/2015
Caso clínico:
Tuberculosis en
Pandion haliaetus
Presentado por:
Franco German & Guasca Tatiana
www.botany.hawaii.edu-
Reseña
Especie
Sexo
Edad
Procedencia
Color
Pandion haliaetus
Indefinido
Adulto juvenil
Silvestre
Característico
Franco., 2013
1
16/08/2015
Anamnesis
 Ingresa al CAV de Palmira convenio BIODESS, el día 26 de
noviembre del 2013
 Es llevada por un campesino que la encontró a orillas de un
riachuelo, con un poco de sangre en la cabeza.
 Se desconoce tratamientos, desparasitaciones etc.
ibc.lynxeds.com-
Motivo de consulta
Trauma en el cráneo.
ibc.lynxeds.com-
2
16/08/2015
Examen físico
Se procede a realizar una contención física
manual del animal
Peso
Temperatura
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
Condición corporal
Mucosas
Estado de plumaje
Perchado
Franco., 2013
Sacude la cabeza de manera repetitiva
y constante
470 gr
41.7
Disnea inspiratoria
leve
3/5
Rosadas y
despejadas
Completo y en buen
estado
Con ayuda
Franco., 2013
Reacciones postulares
Propiocepción
Puntaje
1
Ubicación táctil, visual y no
táctil
1
Se procede a verificar si presenta chip (No)
Presenta dolor al momento
de palpar el cráneo
Franco., 2013
Estado mental
Postura
Movimiento
Prueba de vuelo
Prueba de defensa y huida
Palpación tegumento
Palpación musculo
Palpación esquelética
Clasificación
Deprimido
Ventroflexion del cuello
Anormal
Negativo
Negativa
Normal
Normal
Normal
Franco., 2013
3
16/08/2015
Lista de problemas
1
Dolor en la palpación del cráneo
2
Disnea inspiratoria
3
Alteración neurológica
4
Anorexia
5
Prueba de vuelo negativo
6
Prueba de defensa y huida negativo
7
Deprimido
Lista maestra de problemas
Numero
Principales
Vinculados
I
Dolor en la palpación del cráneo
3;4;5;7
II
Disnea inspiratoria
5;7
III
Anorexia
5;6;7
4
16/08/2015
Diagnóstico diferencial
 Trauma cráneo encefálico
 Miopatía de captura
 Intoxicación por metales pesados
Seguimiento del caso
 Cuarentena en la unidad de recepción
 Deyecciones normales
 Se ofrece alimento vivo: no consume
 Alimentación forzada, con trozos de bagre, (100gr/Dia)
 Hidratación vía oral
5
16/08/2015
• Jaula de vuelo (rehabilitación)
• Ofrece presa viva en un “estanque” además de
trozos enteros.
• En esta jaula se encuentran 4 Buteo magnirostris y
un Milvago chimachima .
Franco., 2013
Imagen 1: Jaula de vuelo de rehabilitación blanda.
Franco., 2013
Zona de recepción:
En esta se cumple la cuarentena de
diversas especies.
Franco., 2013
Franco., 2013
6
16/08/2015
Seguimiento terapéutico
Fecha
Medicamento
Principio activo
Vía de
administración
Posología
Dosis total
Intervalo
Duración
26/11/13
Tiamina
Vit. B1
Oral
30 mg/kg
½ Tab.
24 horas
25 días
26/11/13
Meloxicam
Meloxicam
Oral
0,1 – 0,5
mg/Kg
5 gotas
24 horas
4 días
26/11/13
Dexametasona
Dexametasona
I.M
O,5 mg/Kg
0,1 ml
24 horas
3 dias
21/12/13
Endomicina
Neomicina
Oral
25 mg/kg
5 ml
48 horas
-
Desencadenamiento del caso
24 días
posteriores se
encuentra
deprimido.
Heces liquidas
Endomicina
24 horas
posteriores
disnea mixta alas
caídas.(20gr)
4 horas postadmon, muerte
7
16/08/2015
Ayudas diagnósticas
 Necropsia
 Histopatología
 Coloración ZIEHL NEELSEN de tejido pulmonar (+)
Hallazgos de necropsia
Franco., 2013
Depresión a nivel parietal con fractura
en forma de herradura de 1 cm de
largo, comprimiendo el tejido
cerebral
8
16/08/2015
Franco., 2013
Corte trasversal del corazón, evidenciándose un
engrosamiento del miocardio.
Hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo
Franco., 2013
Se observa en la cara costal de ambos
pulmones unas masas caseosos de
distribución simétrica bilateral
Franco., 2013
Corte transversal
9
16/08/2015
Perdida de la estructura del parénquima
pulmonar, con bordes irregulares
Franco., 2013
Esplenomegalia con focos blanquecinos
Franco., 2013
10
16/08/2015
Hallazgos histopatológicos
100 X
Bazo: Tejido con infiltración
esplenitis severa
Franco., 2013
Pulmón: células gigantes multinucleadas, con
severa infiltración de macrófagos. Fragmentos
nucleares
Pulmón: Tejido con homogeneidad de
infiltración por macrófagos.
400X
100 X
Franco., 2013
Franco., 2013
11
16/08/2015
Diagnósticos diferenciales
histopatológicos
Pulmonar:
Bazo:
• Mycobacterium sp;
• Neumonía granulomatosa Aspergillus sp.
• Neumonía abscedativa Staphylococcus
Aureus, Klebsiella pneumoniae
• Esplenitis granulomatosa por
Mycobacterium sp
• Neoplasias Linfoma
Diagnostico definitivo
12
16/08/2015
Definición de la enfermedad
Enfermedad
infecciosa,
transmisible,
zoonotica
Usualmente
crónica, con
presentación
clínica variable
Amplia
distribución
mundial.
Producida por
complejo M.
avium
Frecuentemente
compromete
sistema digestivo
y respiratorio
(ADAM,2011)
Etiología
 Bacilo gram +
 Aerobio
 Inmóvil
 No esporulado
 Pared celular, gran contenido de lípidos de
alto peso molecular
 Crecimiento lento
 Acido alcohol resistente
Resistencia
Superficies: 2 años
Heces: 2 años
Agua: 1 año
Suelo: 2 años
Fibras vegétales: 2 años
(Rehbun, 2011)
13
16/08/2015
 Mycobacterium avium-intercellulare (complejo de M.
avium) y otras especies como M. kansasii, M fortitum, M
aquae, M. cookii y M. scrofulacetum.
 Poseen 28 serovariantes: 1-3 de M. avium son la causa
de tuberculosis en aves domésticas y silvestres.
Radostits., 2001
Factores de virulencia
ManLAM
AraLAM
Factor cuerda
SL
PAMP
Antigénica
Gorocica,2005
14
16/08/2015
induce FNT alfa
y PGE2
PGL
altamente
inmunogénica
LOS
antígeno de
superficie. Valor
taxonómico
Inhibe
la
respuesta
linfoproriferativa
GLP
Gorocica,2005
 ESPECIES SUCEPTIBLES:
 Bovinos
 Porcinos
 Humanos
 Aves
 ESPECIES RESERVORIOS:
 Venados
(Soler et al., 2009)
 Zarigüeyas
(Wadhwa et al, 2012) (Wadhwa et al, 2012)
(Roxo, 2010)
15
16/08/2015
TRANSMISIÓN
Gérmenes ubicuos
Ingestión
Aerosol
Heces
Tejido exudativo
Leche
Saliva
Semen
(Menin et al, 2012)
Horizontal
Radostits, 2002
Fisiopatología
16
16/08/2015
RFC
IL-1b y TNF-a
linfocitos T CD4
Ags procesados
Inducción de la fagocitosis
IL2
linfocitos T CD8
Macrófagos
no activados
INFg
↑INFg
↑↑LT CD4
IL-1, IL-6, TNF-a, IL-10
IL-12
La acidificación del fagosoma y la
fusión (f-l)
Producción de NO
↓Fe intracelular
↑MHCI y II
↑ actividad fagocitica
↑Il-12
↑linfocitos T CD4
↑Th1
citótoxicidad de los L
CD8+ y NK
Rivas,2005
Células dendríticas
IL22
Factor de
complemento
IL12
IL10
Migración
Gânglios linfáticos
regionales
Circulación linfática
BAZO
Esplenitis granulomatosa infiltrativa
Lattante,2012
17
16/08/2015
Macrófagos activados
INF gamma
Oxido
nítrico
Factor quimiotactico para Factor activador de monocitos
Monocitos
CELULAS
GIGANTES
LCD-8
Necrosis caseificada con
depósitos de fibrina y
minerales
GRANULOMA
↑Ph
CELULAS
EPITELIOIDES
foco central caseoso
corona de células epiteloideas
infiltración linfoplasmocitaria
↑Replicación
bacteriana
Granulomas
pulmonares
obstrucción
necrosis
disnea
Perdida de
superficie
de
intercambio
alveolar
debilidad
Intercambio
gaseoso
CO2
O2
Polipnea
compensatoria
18
16/08/2015
O2
Glicolisis aerobia
Ciclo de krebs
Fosforilacion oxidativa
36 ATP
No eficaz en producción de ATP
O2
Glicolisis anaerobia
NADH – H+
Granulomas
Lípidos
= 2 ATP
piruvato
Glucosa
Acidosis
metabólica
Acidifican
A. Láctico
Trauma
cráneo
encefálico
Activación de la
Gluconeogénesis
No reservas lipídicas
Caída del
animal
Gasto energético
Trauma cráneo encefálico
Liberación de:
Supera la producción
de ATP
- Iones (H+ y K+)
- Serotonina, noradrenalina e histamina
- Citocinas
- Prostraglandinas, leucotrienos
- Péptidos (sustancia P)
Liberación de
prostaglandinas y
citocinas.
Cambios en la
membrana neuronal,
calcio-dependiente.
Activación de
Nocicepción .
No energía
Liberación de
glutamato.
En fibras sensoriales
periféricas.
Persistencia del
dolor
Tipo A
Fibras aferentes
Sustancia P:
Histamina:
A la sustancia gris
Inflamación
Noradrenalina:
(Tortora & Grabowski., 2004)
Del trigémino
Desencadenando la
inflamación.
Manifestaciones
nerviosas
Genera el estimulo del dolor.
Estimulo intenso y duradero
(Ferrandiz., 2002)
19
16/08/2015
Granuloma pulmonar
Disnea mixta
Disminución de oxigeno
Activación de glucolisis
anaerobia
Disminución del ATP
Muerte neuronal
Alimentación (Forzada)
Estrés
Liberación de corticoides
Visualización
del Humano
Inicia con un cambio en la función biológica
Corteza adrenal
INHIBE:
Vía adrenocortical-adenohipofisialhipotalamica.
Vía motor voluntario
Vía sistema nervioso simpatico-medula adrenal.
Producción de cortisol
Aumento de tasa metabólica.
Inmunosupresión
Anorexia
Orjuela., 2008
20
16/08/2015
Alvarado., 2013 López ., 2003
Cendales., 2005
Domenech et al., 2002
Disminución del ATP
Hipoxia
Hipotensión y taquicardia
Muerte celular
Disminuye el volumen del latido
Gasto cardíaco
Acidosis láctica
Aumento en la presión diastólica ventricular
Incrementa los requerimientos
de oxígeno por el miocardio
Mecanismo compensatorio: taquicardia
Condición promotora
Fallo y colapso
cardiaco
Falla en la bomba
sodio y potasio
ATPasa
Vasoconstricción
Disminuir la
presión sanguínea
Coagulación intravascular
Produccion de microtrombosis
Aumento en la
demanda de oxigeno
Activación plaquetaria
Activación de mecanismo extrínseco e
intrínseco de la coagulación
Signos clínicos
 Asintomática
 Anergia
 Linfadenitis
 Perdida de peso progresiva
 Disnea
 Fiebre fluctuante
 Tos
 Diarrea
Radostits., 2001
21
16/08/2015
LESIONES
En falconiformes y accipitriformes,
artritis tibiotarsal y formación de
granulomas en los músculos del muslo
pueden observarse ocasionalmente
según Dorrestein,
citado por Rairan.2006
NÓDULOS
Lesiones óseas: incluyendo lesiones líticas de las diáfisis de los huesos largos.
Dermatitis granulomatosa por M. Genavense (identificado por PCR) en dos pacientes
psitácidos.
Rairan, 2006
UAB,2007
Métodos de diagnostico
Prueba de
tuberculina
Histopatología
PCR
Radiografías
Radostits, 2002
22
16/08/2015
DIAGNOSTICOS
IDENTIFICACION DEL AGENTE
• CULTIVO
• IDENTIFICACION DE ACIDOS NUCLEICOS
PCR
METODOS INMUNOLOGICOS
• PRUEBA DE TUBERCULINA
• PRUEBA DEL ANIGENO COLOREADO
Radostits, 2002
Diagnósticos diferenciales
Actinobacilosis
Granuloma micotico
por Aspergilosis
Granuloma
parasitario
(Esquistosomiasis)
Tifosis aviar y
Pullorosis
Radostits, 2002
23
16/08/2015
Tratamiento
 Se han empleado fármacos como tratamiento antimicrobiano agresivo,
usados en humanos.
 Isoniacida, estreptomicina, acido paraaminosalicilico entre otros.
 Con una duración de hasta 6 meses
 En animales de producción no es viable (Sacrificio )
(Vanderklok., 2010)
Prevención y control
 Colombia enfermedad reporte obligatorio (plan erradicación a 2015)
 En granjas: Cuarentena, 2 pruebas de tuberculina en pliegue caudal
 Zoológico: diagnostico a tiempo y acertado, cuarentena y tratamiento
(Soler et al., 2009)
24
16/08/2015
Vacuna
 No hay vacuna disponible para este complejo.
 Se describe principalmente para el Mycobacterium bovis.
 Ag85B en una cepa BCG Pasteur, basado en el aminoácido leucina
 La vacunación de ganado bovino con BCG que sobreexpresan Ag85B
indujo mayor producción de IL-17 e IL-4 mRNA purificado sobre derivado
de proteína (PPDB) tuberculosis.
(Rizzi et al 2012)
(Watersa., et al 2012)
Discusiones
 Según Kearns, citado por Rairan, 2006.
A diferencia de los
mamíferos la mayoría de las especies de aves con micobacteriosis
muestran signos relacionados con el tracto gastrointestinal. Las
excepciones incluyen a los pichones, aves acuáticas y algunos
pinzones, en los que la enfermedad empieza en el tracto
respiratorio; lo que se relaciona con la presentación del caso
 Coincidiendo con lo citado por Shitaye,2007 que el desarrollo de
lesiones patológicas o granulomas es significativamente evidente
en el tracto gastrointestinal, el hígado, el bazo y el intestino. Esta
presentación de la enfermedad puede indicar que la ruta de
infección más común es la alimentaria para la adquisición de la
tuberculosis aviar en aves
25
16/08/2015
 El tracto respiratorio es también una fuente de infección, en
especial cuando se presentan lesiones en la mucosa bronquial y
en los pulmones. Por las anteriores circunstancias el ambiente es
fácilmente contaminado en especial el suelo, las basuras y el
agua convirtiéndose en la principal fuente de infección para las
aves susceptibles. (Shitaye, 2007)
 El control de los microorganismos del complejo Mycobacterium
avium es difícil por la dispersión de las aves migratorias y los
reservorios naturales. (Errico, 2008), en nuestro paciente surge una
alerta, ya que en su cautividad mantuvo un entorno con otras
aves silvestres que posteriormente fueron liberadas, debido a que
el diagnostico presuntivo de tuberculosis aviar se obtuvo al
momento de la necropsia e histopatología esta ultima duro en
realizarse 9 meses.
 Aunque existen otras fuentes de infección, ninguna es tan importante como la
diseminación de bacilos tuberculosos por medio de la materia fecal. (Rodríguez
et al., 2011). Aunque (Menin et al, 2012) reporta una importancia clínica y
epidemiológica en la fuente respiratoria como fuente importante y crucial para la
diseminación a nivel poblacional.
 Según (Traversa., et al 2007) se identificó a M. avium subsp. avium como agente
causal de tuberculosis aviar en dos especies de aves en cautiverio de un parque
zoológico que presentaron signos clínicos y lesiones compatibles con la
enfermedad, dentro de los que se resaltan las lesiones granulomatosas a nivel
respiratorio y uno de estos casos se presento con lesiones digestivas y una
esplenitis infiltrativa granulomatosa; aunque en este caso no se pudo llegar a un
diagnostico definitivo, se podría sospechar de este patógeno debido a la similitud
de la presentación clínica.
 En parques zoológicos y reservas naturales este agente es difícil de eliminar se a
demostrado que puede permanecer en el suelo por más de cuatro años y en
carcasas quemadas y enterradas a un metro de profundidad puede permanecer
viable por 27 meses, además porque conviven diferentes especies de animales
pudiendo causar pérdidas de especies protegidas o en peligro de extinción.
(Traversa., et al 2007) Sin embargo Rehbun, 2011, comenta que este patógeno del
complejo avium, a demostrado que pude durar viable por mas de 6 años en
superficies y mas de 3 en fuentes hídricas, siendo este ultimo un importante factor
epidemiológico
26
16/08/2015
 Los métodos usuales para la identificación de especies de Mycobacterium
se han basado en sus características bacteriológicas; sin embargo,
pruebas bioquímicas no son precisos para la diferenciación fenotípica de
estas especies, la mayoría de los laboratorios han informado de aislar al
menos un miembro de la MAC. (Soler et al., 2009) lo que concuerda con la
OIE 2008 estas pruebas se emplean para determinar la prevalencia de la
enfermedad en una población o para detectar a las aves infectadas, mas
no para identificar específicamente el patógeno
 El uso de PCR y secuenciación de muestras de aves es importante debido
a que el cultivo es muy lento en términos de utilidad clínica en muchas
situaciones y se necesita una prueba de diagnóstico rápida por esto es
considerada la prueba de oro. (Soler et al., 2009) Mientras que la OIE en el
2008 determina que la prueba de la tuberculina es la de uso más
extendido en las aves de corral y la única prueba para la que existe un
reactivo estándar internacional, por lo cual se considera la prueba de
elección a nivel clínico.
 Sallés., 2003 determina que la presentación de tuberculosis aviar clínicamente
se manifiesta con alteraciones pulmonares digestivas articulares y oseas;
mientras que Rodríguez et al., 2011, determino que se observan mas lesiones
respiratorias y digestivas, lo que concluye con el caso anteriormente expuesto
27
16/08/2015
Conclusiones
 Es una enfermedad de importancia clínica en aves y poco estudiada en
vida silvestre.
 Es necesario realizar estudios acerca de tuberculosis aviar en aves de
medio silvestre y específicamente en la especie Pandion haliaetus.
 El proceso de medicación en la utilización de la Dexametasona tiene
implicación inmunosupresoras.
 La tuberculosis esta latente en medio silvestre y en diversas especies tales
como mamíferas, aviares e incluso acuáticas.
 El proceso histopatológico en compañía de la coloración de ZN y los
hallazgos de necropsia pueden orientar al diagnostico definitivo
 Debido a que el complejo M. avium tiene su carácter zoonotico, es
conveniente tener un programa de prevención tanto para el personal
involucrado como para las otras especies se encuentren allí.
 La micobacteriosis aviar, debe empezar a tener una importancia clínica y
considerarse como diagnostico diferenciales en aves que presenten signos
clínicos respiratorios, emacion progresiva, letargia, diarrea entre otros, y
empezar a ser notificada y tratada en el contexto de Colombia e incluir
alternativas terapéuticas, de control y prevención.
28
16/08/2015
Bibliografía

Rizzi Caroline, Marıa Veronica Bianco, Blanco Federico Carlos, Marcelo Soria, Marıa Jose Gravisaco, Valeria Montenegro, Lucas Vagnoni, Bryce Buddle, Sergio
Garbaccio, Fernando Delgado, Karen Silva Leal, Angel Adrian Cataldi, Odir Antonio Dellagostin, Fabiana Bigi. Vaccination with a BCG Strain Overexpressing
Ag85B Protects Cattle against Mycobacterium bovis Challenge. Anil Kumar Tyagi, University of Delhi, India. 2012. (Rizzi et al 2012)

Watersa W. Ray,, Mitchell V. Palmera, Bryce M. Buddleb, H. Martin Vordermeierc. Bovine tuberculosis vaccine research: Historical perspectives and recent
advances. see front matter. Published by Elsevier Ltd. 2012. (Watersa., et al 2012)

Tortora. J. gerard. & Grabowski Reynolds Sandra. Principios de anatomía y fisiología humana. Capitulo 15. Los sistemas sensitivo, motor e integrador. Séptima
edición. Versión en español. Ediciones Harcourt. 2004. (Tortora & Grabowski., 2004)

Ferrandiz Mach. Marta. Fisiopatologia del dolor. Unidad del dolor. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. 2002. (Ferrandiz., 2002)

Mitchell. N. Richard, Kumar Vinay, Abbas. K. Abul & Fausto Nelson. Compendio de Robbins y Cotran patología estructural y funcional. ELSEVIER SAUNDERS.
Séptima edición 2007. (Mitchell et al., 2007)

Gaona Leonardo. Proceso fisiopatológico de la inflamación. 2006.

Orjuela Delio. Estrés en fauna silvestre. 2008

Cendales Rey Juan Gabriel. Enfermedades cardiacas. Capitulo XIII. Shock cardiogénico. 2005

Domenech Oriol, Ignasio Pulido, Sergio Serrano & Itala Sunyer. Artículo De Revisión Shock cardiogénico. C. Girona, 81 08009 Barcelona. 2002

López Quintana Adriana. Coagulación intravascular diseminada. Articulo de revisión. 2003

Alvarado Arteaga Iván MaurIcIo. Fisiología de la coagulación: nuevos conceptos aplicados al cuidado perioperatorio Pontificia Universidad Javeriana.
Colombia. 2013

Restrepo Zapata. M Margarita, Gonzales Rodas D Juan & Estrada Maldonado G Juan. Paratuberculosis bovina: ¿conocemos la situación real de la enfermedad
en la ganadería colombiana?. Revista colombiana de ciencias pecuarias. Universidad de Antioquia. 2008. (Restrepo et al., 2008)

Vanderklok S. Michael. Tuberculosis bovina. De Wilkins A. Pamela & Woolums R. Amelia. Capitulo 31 enfermedades del aparato respiratorio. De Bradford P. Smith.
Medicina Interna de grandes animales. Cuarta edición. Elsevier España. 2010. (Vanderklok., 2010)

Pollock J.M., Rodgers b J.D, Welsh a, J. McNair a, Pathogenesis of bovine tuberculosis: The role of experimental models of infection. Veterinary Microbiology.
Elsevier B.V. All rights reserved. 2006. (Pollock., 2006)
 Waters W. Ray, Palmer. V Mitchell, Thacker C. Tyler, Davis C William, Sreevatsan Srinand, Coussens
Paul, Meade G. Kieran, Hope C. Jayne, and Estes D. Mark. Tuberculosis Immunity: Opportunities
fromStudies with Cattle. Clinical and Developmental Immunology Volume. Article ID 768542, 11
pages. 2011 (Waters et al., 2011)
 Nishi S. John S, Shury Todd, Brett T. Elkin. Wildlife reservoirs for bovine tuberculosis (Mycobacterium
bovis) in Canada: Strategies for management and research. Elsevier B.V. All rights reserved. 2006
(2005 et al., 2006)
 Rodríguez Martínez Germán, León Franco Clara Inés, Guerrero Guerrero Martha Inírida, Neira Rairán
Rafael, Arias Bernal Leonardo & Silva Igua Ángela del Pilar. Estudio de la tuberculosis aviar en un
zoológico de la sabana de Bogotá, mediante la técnica de la tuberculinización y la vigilancia
epidemiológica activa. 2011. (Rodríguez et al., 2011)
 Traversa, M.J, Jorge, M.C; Schettino, D.M.1; Bernardelli, A. Zumárraga, M. Cataldi, A. Romero, C.
Tuberculosis en Rhea Americana y Gallus Sp. en cautiverio. versión On-line ISSN 1668-3498 InVet v.9
n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires. 2007 (Traversa., et al 2007)
 Soler Diego, Brieva Claudia & Ribón Wellman. Mycobacteriosis in Wild Birds: the Potential risk of
Disseminating a Little-known Infectious Disease Micobacteriosis en aves silvestres: Riesgo potencial
de diseminación de una infección poco conocida en el mundo. Universidad Nacional de Colombia,
Rev. salud pública vol.11 n.1 Bogotá. 2009. doi:S0124-00642009000100014. (Soler et al., 2009)
 OIE. Tuberculosis aviar Capítulo 2.3.6. De Manual de la OIE sobre animales terrestres 2008
29
16/08/2015
30