GERENCIA DE - HonduCompras

Banco Centroamericano de Integración Económica
Anexo No. 8 Declaración Jurada para
Corporaciones o Empresas Proveedoras de Bienes y/o Servicios (
1. Tipo de Operación del BCIE con la Corporación o Empresa
1.1 Operación Activa
1.2 Operación Pasiva
1.1.1 Venta de Activo
1.1.2 Otra / Especifique
_____________________________
1.4
Operación con el FPS
1.2 Contratación o Adquisición de Bienes o Servicios
1.2.1 Donación
1.2.2 Otra / Especifique
_______________________________________
Si
1.3.1 Compra de Insumos
1.3.2 Contratación de Servicios de Consultoría
1.3.3 Otra / Especifique
_______________________________________
No
En caso de ser afirmativo, favor especificar el tipo de empresa o servicio:
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.4
1.4.5
1.4.6
1.4.7
1.4.8
Red de proveedores preferentes (Plan de Beneficios Médicos/Hospitalarios)
Otros proveedores médicos menores que no forman parte de la Red
Vendedores de Inmuebles
Hospital / Clínica
Laboratorios
Evaluaciones y / o Auditores de Proyecto para los Programas de Beneficios con garantías hipotecarias
Compañías aseguradoras
Otros / Especifique
2. Datos de la Contraparte
2.1 Nombre Comercial
2.2
Razón Social de la Empresa
2.3 Número de Identificación Tributaria
(NIT) u otro que aplique
2.4
Domicilio Legal (Dirección)
2.5 Principales países donde Opera
2.6
Ciudad
2.7 Correo Electrónico de la Empresa
2.8
Número de Teléfono
2.9 Número de Fax
2.10 Sitio Web de la Empresa
2.11 Nombre y Teléfono de la Persona de
Contacto
2.13 ¿Las acciones son al portador?
Si
No
No Aplica
2.12 Descripción de la actividad de la
Empresa
2.14 ¿La actividad que realiza la empresa es regulada por alguna autoridad pública?
Si
No
En caso de ser cierto, indique el nombre de la entidad _______________________________________________
1/4
3. Composición Societaria
Especificar los principales accionistas (socios) de la entidad que tienen participación directa o indirecta en el control del 10% o más del capital social (patrimonio).
En caso que los accionistas (socios) sean personas jurídicas, favor presentar el detalle de las personas físicas (naturales) que tienen el control del 10% o más del capital social (patrimonio) de la entidad.
En caso que el espacio asignado para la composición accionaria no sea suficiente puede presentar hojas adicionales.1
3.8 Holding al
3.10
3.9 Participación
3.6
3.7 Fecha de
que
3.1 Nombre Completo del Socio
3.2 Número de
3.3 Tipo de
3.4 País de
3.5
% Total
Años de
Nacimiento
Pertenece
o Entidad
Identificación2
Identificación2
Residencia
Nacionalidad
de
Inversión
(dd/mm/aaaa)
(En caso que
Directa
Indirecta
Codificación3
Control
aplique)
1
En caso que la contraparte sea una asociación u organización sin fines de lucro o similar, las aportaciones y donaciones de los socios deberán detallarse en la sección 5 de esta Declaración Jurada..
2Para una persona física (natural), se requiere se indique en este espacio el número de identidad o cédula personal; en caso de no contar con ella, indicar el número de pasaporte, identificación tributaria o partida de nacimiento.
Para una persona jurídica, indicar el número de registro único (RUC), identificación tributaria u otro que aplique.
Para cada accionista directo, asignar un número (Ejemplo: 1, 2, 3, etc.). Para cada accionista indirecto, asignar un sub-número de acuerdo con la codificación del accionista directo que corresponda (Ejemplo: Para los accionistas del accionista
directo 1, asignar 1.1, 1.2, 1.3, etc.).
2/4
3
4. Información sobre Directores, Administradores y/o Ejecutivos4
4.1 Nombre Completo
(Nombres y Apellidos Paterno y Materno )
4.2 Cargo
4.3 País de
Residencia
4.4 Nacionalidad
4.5 Número de
Identidad5
4.6 Tipo de
Identidad4
4.7 Fecha de
Nacimiento
(dd/mm/aaaa)
4.8 Años de Experiencia
en el Giro de la Empresa
5. Identificación de las principales fuentes de recursos, así como préstamos o fuente del capital que la entidad aportará para el proyecto o capital de trabajo.
5.1 Nombre de la Fuente de Recursos
5.2 Saldo Actual en US$ (miles)
5.3 País de Domicilio de la Fuente
5.4 Garantía
6. Cuestionario de Control sobre la Entidad, Socios, Accionistas, Administradores y/o Empleados
6.1 ¿La sociedad, alguno de los socios, directivos, administradores o empleados ha tenido procesos por delitos vinculados al lavado de activos,
Si
No
financiamiento del terrorismo u otras actividades ilícitas?
En caso de ser afirmativo, especifique:
6.2 ¿Alguno de los socios, directivos o administradores participó en empresas declaradas en quiebra?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
6.3 ¿Se han realizado investigaciones por irregularidades por parte del estado u organismos internacionales contra la sociedad, alguno de los
socios, directivos, administradores o empleados?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
6.4 ¿Desconoce o no realiza la sociedad alguna verificación sobre antecedentes penales de sus socios, directivos, administradores y empleados?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
6.5 ¿Los socios participan en las Asambleas de Socios mediante representantes legales?
Si
No
6.6 ¿Son frecuentes los cambios en la conformación accionaria o societaria de la empresa? (En el período de un año)
Si
No
6.7 ¿Tiene alguno de los directivos de la entidad algún vínculo con personal del BCIE que pudiese generar conflicto de intereses y/o relación de
consanguinidad o afinidad?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
4
Especificar miembros de la Junta Directiva y principales Administradores y/o Ejecutivos (Representante Legal, Gerentes, Contador o Contralor, Auditor y cualquier otro puesto relevante en la toma de decisiones).
5
Se requiere se indique en este espacio el número de identidad o cédula personal; en caso de no contar con ella, indicar el número de pasaporte, identificación tributaria o partida de nacimiento.
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6.8 ¿Se lleva el registro de los cambios en la propiedad del capital?
Si
No
7. Cuestionario de Control sobre la Actividad
7.1 ¿Ha estado su empresa en situación de quiebra técnica en los últimos cinco años?
Si
No
7.2 ¿Es práctica de la empresa prepagar sus préstamos?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
7.3 ¿Se realizan inversiones inmobiliarias o financieras no relacionadas con el negocio?
Si
No
En caso de ser afirmativo, especifique:
8. Cuestionario de Control sobre Procedencia de los Fondos
8.1 ¿Se han recibido fondos de terceros para custodia?
Si
No
8.2 ¿Se han realizado pagos por cuentas de terceros?
Si
No
Yo (nombres y apellidos) _____________________________________________________________, de número de identidad _______________________________________, en mi carácter de
representante legal de__________________________________________________________________, declaro bajo juramento que la información arriba presentada es verdadera, que he
comprendido los alcances de esta declaración con relación al tema de lavado de activos y financiamiento al terrorismo, por lo cual afirmo que las respuestas y los comentarios en ella son
completos y exactos. Asimismo, autorizo al Banco Centroamericano de Integración Económica (BCIE), para que realice las verificaciones que considere necesarias para corroborar lo arriba
mencionado con cualquier Sistema de Buró de Crédito, Central de Riesgo o base de datos que el BCIE disponga para tales fines, así como también con cualquier autoridad competente que
considere pertinente. Igualmente, declaro conocer la procedencia de los fondos utilizados por mi representada y manifiesto que los mismos no provienen de ninguna actividad ilícita . Finalmente y
de ser el caso, declaro que los fondos suministrados para la operación con el BCIE serán administrados conforme a mejores prácticas y transparencia, de manera que sean utilizados de acuerdo a
lo planteado en el Plan Global de Inversiones, presupuesto establecido o documento que rige la relación contractual para los fines pactados en el contrato de la operación.
Para uso exclusivo del BCIE:
Firma:
Fecha:
Firma del Responsable Primario:
Nombres/Apellidos del Responsable Primario:
Lugar (Ciudad, País):
Fecha de Revisión:
Hallazgos o Comentarios Adicionales:
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