SEMINARIO:CIRUGÍA GINECOLOGICA JAIME BALBIN LLANCO

SEMINARIO:CIRUGÍA GINECOLOGICA
JAIME BALBIN LLANCO -MIR 3
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO DE USO FRECUENTE EN CIRUGÍA ABIERTA Y
ENDOSCOPICA EN GINECOLOGIA
La fabricación de instrumentos quirúrgicos puede ser de titanio, tuteno, vitalio, oro, plata,
cobre u otros metales, pero la gran mayoría de instrumentos quirúrgicos están hechos de acero
inoxidable para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen a sangre y líquidos
corporales, soluciones de limpieza, esterilización y a la atmósfera.Estos son sometidos a un
proceso de pasivación que tiene como finalidad proteger su superficie y minimizar la corrosión.
Titanio: es excelente para la fabricación de instrumentos micro quirúrgicos. Se caracteriza por
ser inerte y no magnético, además su aleación es más dura, fuerte, ligera en peso y más
resistente a la corrosión que el acero inoxidable.
Tuteno: es maleable, liviano, no tan destructible, posee color azul grisáceo.
Vitalio: es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y
resistencia son satisfactorias para la fabricación de dispositivos ortopédicos e implantes
maxilofaciales.
Es importante recordar que en un ambiente electrolítico como los tejidos corporales, los
metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosión. Por lo tanto,
un implante de una aleación con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan
aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y viceversa.
Otros metales: algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio . El
carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas
hojas de corte, parte de puntas funcionales o ramas de algún instrumento.
Partes de un instrumento:
En general , el instrumento quirúrgico posee distintas partes que pueden ser identificadas:
• Puntas: componen el extremo de un instrumento. Cuando el instrumento se
encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente aproximadas (excepto algunas
pinzas vasculares e intestinales que comprimen parcialmente el tejido).
• Mandíbulas: aseguran la prensión del tejido. La mayoría son aserradas y algunas
tiene en su interior una lámina de tungsteno (particularmente en el caso de los portaagujas).
• Caja de traba: es la articulación en bisagra del instrumento que permite dar
movilidad de apertura y cierre durante la manipulación. Para que cumpla bien su
función la chaveta que la mantiene unida debe estar nivelada contra el instrumento.
• Mango o ramas: es el área entre la caja de traba y las anillas.
• Cremallera: mantiene al instrumento trabado cuando éste se encuentra cerrado.
Deben engranarse suavemente. A menudo deben lubricarse.
• Anillas: elemento que sirve para sujetar el instrumento de manera tal que le permita
al cirujano realizar las maniobras quirúrgicas.
Clasificación del instrumental:
El instrumental quirúrgico se puede clasificar en seis grandes grupos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Instrumental de diéresis.
Instrumental de prehensión.
Instrumental de separación.
Instrumental de clampeo.
Instrumental de aspiración.
Instrumental de síntesis.
1) Se denomina diéresis a la sección de los tejidos. Existen varias formas de realizarla y se la
puede clasificar (según las características del instrumento utilizado y los efectos que estos
producen en los tejidos) en diéresis aguda y diéresis roma. La diéresis aguda se caracteriza por
requerir instrumentos con filo que permitan cortar, separar o extirpar el tejido. La diéresis roma
se caracteriza por requerir instrumentos que seccionen el tejido por atricción (función de
disecar), entre dos filos.
Bisturí.
Se utiliza para practicar incisiones en los tejidos, seccionándolos con un trauma mínimo. Existen
diversos tamaños y constan de tres partes: hoja, mango y talón, que une a ambos. El tipo de bisturí
más frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. La hoja se fija al mango
resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango Los bisturíes corrientes son de una sola
hoja, aunque existen gran cantidad de modelos que se distinguen en su longitud, forma y anchura de
la hoja y el mango.
Existen varias formas de coger el bisturí (como un lápiz, cuchillo, u hoja de violín), y normalmente
el corte se dirige siempre de la izquierda del operador a su derecha y del punto más lejano al más
cercano al operador.
Bisturí eléctrico.
Es un instrumento que genera corriente de alta frecuencia, produciendo corte y/o coagulación en los
tejidos. El circuito que entra en contacto con el paciente consta de un electrodo, un electrodo neutro
y un electrodo bipolar. La sección o corte del tejido corporal está causada por el paso de corriente
alta frecuencia y densidad a través del electrodo activo, que es el que produce los efectos físicos
(corte y coagulación). El electrodo neutro es el de gran tamaño que se aplica al cuerpo del paciente.
La corriente parte del generador (bisturí) y circula por los electrodos activo-neutro, cerrando el
circuito a través del paciente. Al aplicar la corriente con un electrodo de corte, que tiene una
superficie de corte muy pequeña, ésta circula con gran densidad. En este punto, el tejido ofrece una
gran resistencia a dicha corriente, calentándose rápidamente y produciendo la evaporación
instantánea de líquidos y posterior volatilización de los tejidos, obteniendo de este modo un corte
limpio y fino, apenas sangrante.
La cauterización o hemostasia se produce por el paso de pulsos de corriente de alta frecuencia a
través del electrodo activo. Dicha corriente produce un aumento de temperatura sin provocar
desnaturalización de proteínas ni su volatilización.
Tijeras
Para el manejo de la tijera se introduce el dedo pulgar en uno de los aros, y en el otro se introduce el
anular, y el dedo índice se coloca sobre la cruz para dirigir el corte. Normalmente, la tijera se usa de
derecha a izquierda, de cerca a lejos, y de abajo a arriba. Pueden utilizarse tanto para disección
cortante como para la disección roma.
Los cinco principales tipos de tijeras utilizados son:
Metzenbaum: Son tijeras finas, muy ligeras, con punta roma o cortante, muy útiles para trabajos
precisos o delicados. Existen varios tamaños (14,5-23 cm), dependiendo del lugar donde se van a
utilizar.
Mayo: Son tijeras robustas de punta principalmente roma, aunque las hay puntiagudas. Pueden ser
curvas o rectas y de diferentes tamaños (12,7-23 cm). Se usan para cortar estructuras fuertes como
fascias y tendones. Las tijeras de Mayo rectas se emplean para cortar materiales de sutura y textiles.
De Iris: Tijeras rectas o curvas, pequeñas (9-11,5 cm) que se utilizan para trabajos muy delicados,
como el corte de venas, arterias, o disección de las mismas. Normalmente son puntiagudas, aunque
las hay también con punta roma.
Tijera quitapuntos: hay varios modelos, el más conocido es el tipo Littauer, que tiene una especie de
hoz en una de sus hojas, dónde se realiza el corte de los puntos de sutura.
Tijeras de botón: son tijeras fuertes que se utilizan para el corte de tela, plásticos, etc. Una de sus
puntas es gruesa, lo que permite deslizarla bajo la ropa de los pacientes sin temor a cortarlos. Son
anguladas, aproximadamente unos 120º, y su nombre más común es el de Lister. Miden de 9 a 29,3
cm.
Curetas
Son instrumentos que poseen un mango y terminan en forma de cuchara;
dicho extremo puede ser fenestrado (cureta de Sims) o no (cureta
Dejarden), o puede estar de ambos lados (cureta doble de Sims). Las
curetas generalmente se utilizan para Ginecología (Dejarden y doble). Y
hay curetas maleables que se utilizan para las vías biliares.
2)Instrumentos de prehensión: En este grupo se incluyen los instrumentos que abrazan
tejidos entre sus mandíbulas y tienen la función de traccionarlos, sostenerlos o movilizarlos en
el campo operatorio, se denominan pinzas. Por su diseño pueden interactuar desde el delicado
músculo ocular hasta en un resistente hueso.
Los instrumentos de prensión o pinzas se pueden clasificar en dos grandes grupos:
• Pinzas de prensión elástica
También llamadas pinzas de mano izquierda o pinzas de disección.
Se consideran una prolongación de los dedos del cirujano; hacen presa al comprimirlas entre el
pulgar y los demás dedos, sin llegar a cerrarse debido al acero elástico del cual están
construidas. El tamaño varía desde 11,5 cm hasta 30,5 cm
Según la forma de sus ramas se distinguen cuatro tipos: rectas, curvas, acodadas y en bayoneta.
Y según el largo de sus ramas se distinguen tres tipos: corta, mediana y larga.
Cabe destacar que estas pinzas no cumplen con las partes de los instrumentos destacadas
anteriormente, ya que sólo poseen ramas y punta, pero no cremallera, ni anillas, ni caja de
traba.
La principal característica que determina el uso que se la va a dar, es la punta; ésta puede ser
lisa o con dientes.
Ejemplos:
• Disección sin dientes: son llamadas también pinzas torpes, son escalonadas y con
estrías (muescas) en la punta, pero no tienen dientes.
• Disección con dientes: en vez de tener estrías, tienen un solo diente en un lado que
encaja en los dientes del lado contrario o una línea de muchos dientes en la punta. Estas
pinzas proporcionan un firme sostén en los tejidos duros y en la piel.
• Disección Atraurip: usada generalmente en fístulas arterio-venosas. Sus ramas
poseen una estriación particular en su interior.
• Disección Adson: también usada en fístulas arterio-venosas, en cirugías de cuello y
bocio. Poseen forma de bayoneta (con ángulo y terminando en punta fina). Pueden tener
dientes o no.
• Disección Adson Brown: también denominada "cocodrilo". Se utiliza en cirugía de
cuello y bocio.
• DDisección punta guía: se asemeja a las disecciones comunes pero termina en una
punta mas fina, más delicada. No tiene dientes.
• Disección punta cuadrada: se asemeja a las disecciones comunes pero como su
nombre lo dice, su punta es cuadrada. No tiene dientes. Generalmente se usa en cirugías
de uropediatría.
• Disección Rusa: se asemeja a las disecciones comunes pero su punta termina como
redondeada "como con pétalos de flor". No tiene dientes. Se utiliza en cirugías de cuello
y bocio.
• Pinzas Randall: son pinzas largas que se las clasifica de prensión elástica porque no
poseen cremallera. Se utilizan para sacar litiasis (cálculos) del conducto cístico o
colédoco.
• Pinzas de prensión continua
También llamadas pinzas de prensión con cremallera. Destinadas a la prensión y movilización
de tejidos blandos que, por contar con un mecanismo de cremallera entre sus mangos, no
necesitan de la fuerza de la mano para permanecer colocadas en su sitio.
Existen muchos modelos de estas pinzas, pero todas poseen las partes del instrumental
descriptas anteriormente; mandíbulas, caja de traba, ramas o mangos, cremallera y anillas.
Las pinzas de prensión continua se pueden clasificar de acuerdo a si poseen dientes o no en
fuertes y delicadas.
A su vez dentro del grupo de pinzas de prensión continua hallamos un sub-grupo denominado
"Instrumental de Hemostasia o pinzas americanas". Es el instrumental más numeroso de las
cajas de cirugía y gozan de la mayor anarquía en cuanto a su denominación y especificaciones.
Tienen 2 partes prensiles en las mandíbulas con estrías opuestas, que se estabilizan por un
engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen cerrados
por la cremallera. Se usan para ocluir vasos sanguíneos. Existen muchas variaciones de pinzas
hemostáticas. Las mandíbulas pueden ser rectas, curvas o en ángulo; las estrías pueden ser
horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o
tener un diente. La longitud de las mandíbulas y de los mangos puede variar.
Las características del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y
estructuras pequeñas. Las ramas más largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y
tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades
corporales.
Pinzas de prensión continua fuerte
Son aquellas que poseen dientes, lo cual las convierten en pinzas totalmente traumáticas.
Ejemplos:
• Pinza Kocher: es una pinza corta, recta, su punta posee dientes y el resto de la
mandíbula presenta estrías transversas que se complementan con las de la otra
mandíbula. Ambas ramas suelen ser finas. Es la más clásica de las pinzas Hemostáticas
con dientes.
• Pinza Oshner: el formato de esta pinza es similar a la Kocher, ya que su única
diferencia con ella, es que es larga. O sea que también es recta, posee mandíbulas finas,
dientes en las puntas y estriación en sus ramas. Se utiliza en cirugías de abordaje
profundo como: esplenectomía, hepatectomía, pancreatectomía, etc.
• Pinza Miculintz: es una pinza larga, con mandíbulas finas, curva, posee dientes que
van hasta la caja de traba o sea que sus ramas son dentadas por completo. También se
utiliza en cirugías de abordaje profundo como: esplenectomía, hepatectomía,
pancreatectomía, etc.
• Pinza Foure: es una pinza larga, curva, de mandíbulas cortas y gruesas, sólo posee
dientes en la formación curva (es decir que sus dientes no van hasta la caja de traba). Se
puede usar en esplenectomía, pancreatectomía, hepatectomía, pero también se puede
usar a nivel de la vía alta y de la vía baja. Es mayormente usada como accesorio de
ginecología; por Ej.: en cesárea.
• Pinza Backhaus: también denominada "pinza de campo". Poseen dos dientes. Suelen
utilizarse para añadir los campos estériles que delimitan la región anatómica.
• Pinza Moyans: es una pinza larga, con cuatro dientes, que cumple la misma función
que las pinzas de campo.
• Pinzas Mousseux: es una pinza larga, posee cuatro dientes; dos en cada mandíbula.
Realiza tomas muy firmes. Se utiliza generalmente en ginecología, especialmente en
legrado para traccionar el útero.
• Pinza Pozzi: es una pinza larga, posee dos dientes; uno en cada mandíbula, (por este
motivo parece una pinza de campo pero larga). También denominada pinza de útero. Se
utiliza en legrados y otras intervenciones de ginecología, cumple la misma función que
la pinza Mousseux.
• Pinzas Lahey: posee tres dientes, es utilizada en cirugía de cuello y bocio.
Pinzas de prehensión continua delicada
Son aquellas que no posen dientes, lo cual las convierte en atraumáticas por excelencia.
Ejemplos:
• Pinza Crille: es una pinza hemostática o americana, nunca tiene dientes sino estrías,
es más robusta que la Halsted y sus ramas son más largas. Es curva, corta. Se utilizan
por ejemplo en fístulas arterio-venosas, cirugía de cuello y bocio.
• Pinza Stille: también es una pinza hemostática o americana, son curvas, es la pinza
más estilizada de las pinzas hemostáticas. Podemos encontrar Stille cortas (más largas
que las Crille) o Stille largas (más largas que las Stille cortas).
• Pinza Kelly: también es una pinza hemostática o americana, son rectas. Se utilizan en
vasos de calibres medianos.
• Pinza Crawford: es la más larga de las pinzas hemostáticas. Es curva.
• Pinza Halsted: es una pinza hemostática puntiforme, presenta estrías transversas en
su extremo terminal, es de ramas cortas y finas. Puede ser recta o curva. Se utilizan en
vasos de calibre pequeño.
• Pinza Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una línea de "dientecillos" al final
que permite sostener el tejido suave pero seguro. A moderada tensión su punta es
atraumática por lo que se la emplea en la toma de los bordes de intestino o cualquier
otra víscera fácilmente desgarrable.
• Pinza Collins: también denominada "pinza corazón". Es una pinza corta. Sus
mandíbulas terminan en forma de aro, los cuales carecen de estrías y dientes.
• Pinza Foerster: también denominada "pinza de aro". Es una pinza larga, que puede
ser curva o recta. Su larga cremallera permite graduar a voluntad su presión en la punta.
Cada mandíbula termina en forma de aro, los cuales no poseen estrías pero si fenestras
que permiten una excelente toma de vísceras huecas, sin dañarlas. También se suele
utilizar para la asepsia de piel, junto a una gasa doblada.
• Pinza Babcock: es una pinza larga, similar a la Allis, pero sus mandíbulas terminan
en sentido cóncavo, y cuando la pinza se cierra ambas forman una extremidad
redondeada, poseen estriaciones. Se utiliza para tomar vísceras o tejidos que no se
desean comprimir o exprimir, ya que los toma en una línea.
• Pinzas Duval: son pinzas largas, sus mandíbulas terminan en forma de triángulo,
donde poseen finos dientecillos.
• Pinza Sherom:
• Pinza Cístico: es una pinza larga, curva. En dicha curva posee estriaciones. Como su
nombre lo dice se utiliza a nivel del conducto cístico.
3) la separación es la maniobra destinada a la retracción de estructuras (tejidos u órganos) en
un sentido tal que se puedan exponer los planos subyacentes y de esta manera dar claridad,
calidad , simplicidad y seguridad a todas las maniobras realizadas por el cirujano.
Según el modo de separar se establece la clasificación de los separadores: aquellos que
necesitan de una mano que traccione de ellos, denominados separadores manuales o
dinámicos y por oposición, los que se mantienen solos entre los bordes de la herida,
denominados separadores autoestáticos o estáticos.
Separadores manuales
Para cumplir su cometido deben ser manejados por la mano del ayudante, quien los mueve
según los requerimientos del cirujano. Generalmente poseen un mango que varía en longitud y
ancho para corresponder con el tamaño y la profundidad de la incisión.
Ejemplos:
• Separador de Farabeuf: se utilizan en planos superficiales de las incisiones (piel,
tejido celular subcutáneo, muscular). Generalmente son utilizados en todas las cirugías.
Pueden ser chicos, grandes o dobles, según como sea la lámina.
• Valvas ginecológicas o de Doyen: posee un mango para traccionar de ella y luego la
lámina termina en ángulo de 90º con respecto a este. Se utilizan para separar en
profundidad (contenido pélvico).
• Valva Deaver: también llamada "valva semilunar" por su forma. Posee una lámina
ancha, la cual le permite separar en profundidad cuando es necesario utilizar gran
fuerza.
• Valva Maleable: se fabrica con una aleación especial de acero inoxidable lo que
permite al cirujano doblarla y convertirla en una valva Doyen sin mango. Sus bordes
son redondeados.
• Valva de Corilo: posee mango, su lámina que se encuentra en ángulo de 90º con el
mango, posee fenestraciones para evitar la comprensión continua del órgano y así
permitirle una irrigación permanente. Se utiliza por ejemplo en el hígado.
• Valva Frish: es una valva de reborde costal
• SSeparador Semb: se utiliza en cirugía plástica.
• Separador de menisco: se utiliza en cirugías de vía alta, en cirugía plástica, en cirugía
de cuello y bocio.
• Herinas: pueden tener dientes o no, y su extremo puede terminar simple o doble. Las
herinas con dientes o sin dientes suelen utilizarse en las cirugías de cuello, cirugías
plásticas o en fístulas arterio-venosas (en estas ultimas también se usan las herinas
dobles)
Separadores autoestáticos
Son instrumentos diseñados para conseguir la separación durante, los procedimienjtos y
permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras
tareas.En general todos los modelos tienen principios de funcionamiento semejantes; se fijan
en los bordes de la incisión, previa colocación de compresas adecuadas, el cirujano les da la
abertura adecuada y quedan en esa posición sin necesidad de ninguna actividad manual. Esto es
lo que les da la característica de autoestáticos.
El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensión para la separación puede ser por medio
de cremallera o por un sistema de mariposas y tornillos.
Ejemplos:
• Separador de Balfour: cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas
transversas, de las cuales una se desliza sobre él y la otra está fija; la que se desliza
tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera
separar (separa las paredes de abdomen o pelvis). Sobre el soporte también se acopla
una valva suprapubiana (valva del Balfour) con la que se consigue separar la vejiga en
el caso de incisiones medianas infraumbilicales. Este separador es utilizado, entonces,
en cirugías ginecológicas y urológicas.
• Separador Bivalvo: cuenta con una cremallera a la que se unen una valva en cada
lado por un sistema de mariposas. También se usa para separar las paredes de abdomen
y pelvis, pero es menos delicado que el Balfour.
• Separador Gosset: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Balfour,
con la diferencia que no posee una valva suprapubiana. Es menos fuerte que el Balfour.
Se utiliza en cirugías pediátricas y en laparotomías.
• Valva de García Capurro: cuenta con un vástago (fierro largo, chato con una
mariposa en el extremo para ajustarse en el dado de la mesa de operaciones y una valva
que cumple la función de retraer el reborde costal. Se utiliza en cirugías de estómago,
bazo e hígado.
• Separador de Finochietto: cuenta con dos brazos con valva y un sistema de
cremallera de manejo manual articulable. Trae dos tamaños distintos de valvas; dos más
chicas y dos más grandes. Se utiliza para separar las paredes del tórax.
• Separador Adson o Travers: cuenta con dos anillas, un sistema de cremalleras, y de la
caja de traba nacen dos brazos los cuales terminan en un extremo con cuatro dientes
(amplían el poder de separación). Se utiliza en cirugías vasculares; fístulas arteriovenosas.
• Separador Gelpi: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Adson, con
la diferencia de que sus brazos terminan en un diente c/u, que se enganchan en los
bordes de la herida. Se utiliza en cirugías vasculares; safenectomías.
• Espéculos: por su empleo, es un separador bivalvo que mantiene la tensión graduada
de separación mediante un sistema a tornillo y tope opuesto. Se utiliza para lograr la
dilatación de la vulva y paredes vaginales para poder visualizar el cuello del útero.
•
4) El instrumental de clampeo se utiliza para tomar los vasos o los órganos sin agredirlos.
Generalmente son de mandíbulas largas con estriaciones longitudinales, pueden ser anguladas e
incluso tener doble angulación. Algunos ejemplos son: Clamps Bakey (pueden ser chico,
mediano o curvo, generalmente se usan para coartación en cirugía vascular; en fístulas arteriovenosas y cirugías de cuello), Clamps Cooley (se utiliza en fístulas arterio-venosas), Clamps
Satinsky (clamp de aurícula, con doble angulación, se utiliza en cirugía de tórax, en fístulas
arterio-venosas), Clamps Bull Dogs (se utiliza para clampear vasos pequeños en fístulas
arterio-venosas), Clamps de aorta mediano, Clamps de estómago, Clamps de intestino, etc.
5) La aspiración es la limpieza del campo operatorio, o sea, la remoción de sangre extravasada
que por momentos impide la visión de los órganos o estructuras anatómicas. Este secado se
efectúa con gasas libres o montadas en pinzas, compresas o mediante aspiración central, para lo
cual se utilizan cánulas de aspiración. Algunos ejemplos son: Yankahuer (es un pico de
aspiración de plástico por lo que es menos traumático para los tejidos, termina en forma de
oliva), Tubo de pool (es un pico de aspiración recto, fenestrado, de acero inoxidable), Pico de
aspiración curvo, Aspirador con oliva (es de acero inoxidable).
Generalmente los aspiradores se acompañan de un mandril que sirve para destaparlos.
6) La síntesis son los destinados a la aproximación de los tejidos que fueron escindidos en la
diéresis, con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrización. Para lograr este cometido se
utilizan suturas quirúrgicas (material de origen natural o sintético que se utiliza para unir los
tejidos en forma de costura o para ligar vasos sangrantes) que vienen ensambladas en agujas
que pueden ser traumáticas o atrumáticas (Poseen Ojo (parte que se destina a tomar al hebra del
material de sutura), cuerpo (Porción entre el ojo y la punta) y punta (Puede ser redonda o
cónica, triangular o lanceolada, roma o chata).
Durante el tiempo de cierre además de las agujas y las suturas, se utilizan otro tipo de
instrumental como lo son los porta-agujas y los pasahilos (Estos últimos poco usados en
ginecologia en la actualidad)
• Porta-agujas
Es el instrumento destinado al manejo de las agujas quirúrgicas para la colocación de puntos de
sutura. Ejemplos:
• Mayo-Hegar: posee punta recta, en el interior de sus extremos posee una lámina de
tungsteno. Puede ser largo o corto dependiendo de la profundidad en la que se trabaje.
Es un instrumento fuerte.
• Crillies: no posee cremallera, tiene un mango más corto que el otro, el cual está
curvado hacia fuera y posee una anilla más grande. Su punta es recta y también posee
una lámina de tungsteno en su interior. Se utiliza en cirugía plástica.
• Pasahilos
Es el instrumento destinado a tomar el material de sutura cuando tiene que ser enhebrado en la
aguja. Ejemplos:
• Lahey: posee cremallera, realiza una toma fuerte
• Cames: no tiene cremallera, es un pasahilos delicado; posee una punta atraumática,
se utiliza en fístulas arterio-venosas, en cirugías de cuello y en cirugías uro-pediátricas.
• Picardo: es largo, curvo, en sus mangos se observa como una panza. Realiza una
toma vascular. Se utiliza en cirugías de tórax y en cirugías de acceso por vía alta.
• Semb: es largo, curvo, posee una fenestración en cada punta, realiza una toma
delicada. Se utiliza en cirugía cardíaca, renal, tórax.
• SUTURA MECANICA
INSTRUMENTOS DE ABORDAJE VAGINAL:
Existen ciertos instrumentos quirúrgicos que se utilizan preferentemente en la cirugía ginecológica.
Entre ellos destacamos: - Espéculo vaginal: Grave, Federson, Collin, Cusco, Freeway Grave,
Trelat, O´Sullivan O´Connor
- Valvas vaginales: Kristeller, Kallmorgen, Braun, Jackson, Sims, Doyen, Auvard, Breisky,
Scherbark, Landau, Weissbarth.
− Espéculos endocervicales: Friedman, Kogan.
− Dilatadores uterinos: tallos de Hegar, Hank, Pratt, Goodell, Wylie, Sims.
− Pinzas de cuello de útero: Schroeder, Braun, Skene, Pozzi, Duplay, Staude-Moore, CollinPozzi, Barrett, Jarcho, Museux, Jakobs, Pratt, Czerny
-pinzas depólipos uterinos:doyen,noto,kelly
− Legras uterinas:
−
Pinzas para útero: Dartigues, Somer, Collin, Bumm, Siegler Hellman
-Histerómetros
-tirabuzón de miomas
INSTRUMENTOS EN LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA
La laparoscopia es un procedimiento que permite visualizar la cavidad abdominal, a la vez que
permite realizar intervenciones mediante la introducción del instrumental necesario a través de
pequeñas incisiones abdominales.
El material necesario para llevar a cabo esta técnica es el siguiente:
- Equipo de insuflación:
o Botella de CO2. Debe estar abierta y tener gas suficiente.
o Insuflador de gas. Debe ser de máximo volumen de inyección, ajustado a la presión máxima de 15
mmHg y a un flujo aproximado de 1l/min.
- Equipo de iluminación:
o Fuente de luz: Se utiliza luz fría, regulable manualmente.
o Cable de transmisión: Conduce la luz desde la fuente al laparoscopio. Es de fibra óptica.
- Equipo óptico: Laparoscopio con óptica de 10 , 5 , 2 mm y de 0º-30º.
- Equipo de visión-grabación: compuesto por un monitor, cámara con zoom y balance de blancos,
funda de cámara, y vídeo conectado a la cámara.
- Equipo de irrigación-aspiración: formado por un set de aspiraciónirrigación con doble conexión a
bolsas de suero salino de 1L, y manguito o bomba de presión.
- Equipo de electrocoagulación-disección:
o Bisturí eléctrico, con cable de conexión de corriente monopolar a pinzas monopolares.
o Placa neutra electroquirúrgica.
o Pedal electrocoagulación-disección.
o Electrocoagulador bipolar con cable de conexión a pinzas bipolares.
o Pedal de electrocoagulación bipolar.
- Material que entra en contacto con el paciente:
o Aguja de insuflación desechable para neumoperitoneo (de 120 - 150 mm de longitud y 2 mm de
diámetro). Prácticamente todas las agujas de insuflación son modificaciones de la aguja hueca
diseñada por Verres. Cuando se presiona contra tejidos como la fascia o el peritoneo, el obturador
romo con el resorte cargado se introduce dentro de la aguja hueca, apareciendo la punta punzante.
Cuando la aguja entra en la cavidad abdominal, el obturador vuelve a su posición, protegiéndolo
para que no produzca ninguna lesión. La embocadura de la aguja hueca permite la conexión de una
jeringa o un tubo para insuflar el gas.
o Jeringa de 10 cc con suero salino para verificar inserción de aguja de insuflación.
o Trócares: Permiten la inserción de los instrumentos de laparoscopia en la cavidad peritoneal, a la
vez que mantienen la presión creada por el gas de distensión. Son tubos huecos con una válvula o
mecanismo de sellado en su extremo proximal o cerca de este. Varían en número y calibre según el
tipo de intervención (de 10 mm para la entrada del laparoscopio, de 5 mm para el paso de pinzas
intervencionistas).
o El fiador es un instrumento más largo y de diámetro discretamente menor que pasa a través del
trócar sobresaliendo la punta. La mayoría de los fiadores tienen una punta cortante que permite
penetrar la pared abdominal después de realizar una pequeña incisión en la piel.
o Utillaje laparoscópico:
En cuanto a la manipulación de tejido existen diferentes tipos de pinzas:. De Disección y agarre, de
simple o doble acción, traumática o atraumática dependiendo del diseño de la punta distal . La
misma variedad se puede encontrar en tijeras, rectas o curvas, con algunas de ellas también
dentada, así como las tijeras de gancho.
Tijeras.
Pinzas de agarre o cocodrilo. Los instrumentos con dientes son útiles para agarrar tejidos, para las
trompas serán necesario un instrumental mínimamente traumático como la pinzas de Babcock; para
movilizar miomas o el útero son mejores las pinzas de tipo tenáculo.
Pinzas de disección.
Pinzas de coagulación.
Bolsas colectoras, utilizadas para extraer piezas de la cavidad abdominal.
Otras herramientas utilizadas son las cánulas de aspiración e irrigación, agujas, bolsas de de
extracción, porta-agujas de las técnicas de sutura intracorpórea y baja nudo para sutura
extracorpórea, manipuladores uterinos y, finalmente, los sistemas de morcelador para la extracción
de muestras de tejido de gran tamaño como los fibromas del útero
o Set de instrumental de cirugía convencional, consta de:
bisturí, 3 pinzas de kocher con dientes, 1 pinza de disección con dientes, tijeras de hilo,
histerómetro, 2 valvas vaginales, 1 manipulador uterino.
MATERIAL QUIRÚRGICO LAPAROSCÓPICAS : UTILLAJE
TÉCNICAS DE ABORDAJES QUIRÚRGICOS.
Se refiere a la(s) forma(s) de acceso o aproximación a la zona o al órgano donde se realizará un
procedimiento operatorio. En otras palabras son el conjunto de principios para elegir la vía más
adecuada para atravesar las barreras orgánicas naturales, estratos tisulares o paredes cavitarias, a fin
de alcanzar el lugar preciso en el cual se realizará la maniobra quirúrgica.
Independiente de la zona, del órgano o intervención a realizar, los principios deseables de un buen
abordaje son: 1.-Ser lo mas atraumático posible: · Debe permitir una llegada lo más directo posible
a la zona a intervenir · Seccionar un mínimo de tejidos, separar en lugar de cortar. · Respetar y
conservar vasos , nervios , órganos vitales y todo elemento anatomo-fisiológico importante. 2.Permitir la maniobra con facilidad y seguridad,en el menor tiempo posible · Permitir una buena
visualización de la zona · Permitir una adecuada manipulación. 3.-Permitir una fácil reconstrucción
de los planos anatómicos separados. · Evitar seccionar sobre un tejido dañado, preferir el tejido
sano mas cercano. · Realizar incisiones de longitud y forma adecuada, posibles de ampliar o
modificar. 4.-- No dejar secuelas. Un buen abordaje debe cumplir con el máximo de las condiciones
enunciadas.
¡PARA ESTO : SE NECESITA DE UN BUEN CONOCIMIENTO ANATÓMICO!
En Cirugia ginecológica hoy en dia, el abordaje abdomino pélvico para una intervención quirúrgica
puede ser por: Laparotomia-Acceso mínimamente invasivo (incisión minilaparotómica-laparoscopia
convencional y sus variantes como puerto único,por orificios naturales, la robótica) y via
vaginal.Esto dependerá además del buen conocimiento anatómico como principio universal, de la
experiencia y preferencia del cirujano siempre en concordancia con el deseo de lo que es más
beneficioso en diferentes sentidos para la paciente y también por la via que , por estudios actuales
con evidencia demuestra ser la mejor opción para determinada paciente y patologia. Detallemos en
resumen lo más sustancial de cada una de estás vias.
LAPAROTOMIA:
Incisión de piel con apertura de pared hasta alcanzar cavidad.En general los Planos de apertura
independientemente del tipo de incisión, hacia la cavidad abdominal se realiza a través de los
siguientes planos, que posteriormente habrá que reconstruir :
-Piel, TCS y grasa.
-Plano aponeurótico : La apertura aponeurótica seguirá el mismo sentido que
la incisión de piel, si bien en el Pfannenstiel se separará éstE del plano muscular subyacente para
continuar en sentido longitudinal a dicho nivel, quedando pues un amplia área infraaponeurótica de
despegamiento.
-Plano muscular (rectos anteriores y transversos del abdomen): Se separan sin
cortar por la línea alba, salvo en algunos casos de incisión de Charney, Maylard o de Pfannenstiel
con campo insuficiente, en que son seccionados transversalmente.
-Peritoneo : Su cuidadosa apertura, junto a las hojas posteriores de la vaina de
los rectos, nos introduce en la cavidad peritoneal.
TIPOS DE INCISIONES
IncisiónVertical
Hay varios tipos de incisiones verticales incluyendo: la mediana, paramediana e incisiones
paramediana amplias.siendo la primera la más utilizada y de elección sobre todo en cirugia
oncológica.Este tipo de incisión es la más fácil y versátil,permite el ingreso rápido con poca pérdida
de sangre y con posibilidad de ampliación cuando se necesita acomodar a los hallazgos
intraoperatorios.
La desventaja de este tipo de incisión frente a las transversas es la mayor probabilidad de
dehiscencias y formación de hernias aunque según estudios recientes no han encontrado mayor
diferencia en dehiscencia con un cierre apropiado entere ambos tipos de incisiones(en linea media y
transversa)
Para una incisión media, la piel y la grasa son incididos hasta nivel de la fascia.El bisturí o el
electrocauterio pueden ser usados;se decia que la tasa de infección era 2 veces mayor con el uso del
electrocauterio por estudios de los años 80 sin embargo reciente evidencia refiere no haber
incremento de complicaciones de herida quirúrgica con el electrocauterio con respecto al bisturí
frio. Con cualquier tipo de instrumento de corte , el principio es realizar la incisión
longitudinalmente en la linea alba a través de la grasa subcutaneo hacia la fascia sin disecar la
grasa de la fascia para no dejar espacio muerto innecesario.Luego, la fascia es seccionada en una
porción para separar los músculos rectos y tras ello se amplia la sección verticalmente en la linea
media (En caso de cirugias abdominales previas a veces no se puede distinguir la linea media;en
este caso identificando donde los músculos rectos divergen a nivel de la cicatriz umbilical o
localizando los músculos piramidales será posible hacerlo).Cuando los músculos rectos han sido
separados, el peritoneo es fijado entre dos pinzas hemostáticas para abrir con el bistrurí o tijera y
extender la longitud de la incisión.
Si durante la operación los hallazgos necesitan ampliación del campo quirúrgico se puede realizar la
extensión de la incisión por encima del ombligo evitando atravesar sobre este sino pasando por el
borde izquierdo evitando la sección del ligamento teres.Podria aumentar las infecciones de herida
por la colonización bacteriana del ombligo.
El cierre de la este tipo de incisión puede ser con puntos continuos o separados.No hay diferencias
en resultados y complicaciones entre ambos.Hoy en dia muchos prefieren la sutura continua por ser
más rápida usando suturas de absorción lenta.Hay dos técnicas básicas para el cierre continuo:el
cierre en masa simple y Smead-Jones.
Incisión Transversa
Existen varios tipos de incisión transversa.Este es el tipo de incisión preferida por el cirujano
ginecoobstetra. Las ventajas que se reporta con este tipo de incisión son:buenos resultados
cosméticos, menos dolor y baja incidencia de formación de hernias .Hoy en dia varios cirujanos
oncólogos tambien adoptan este tipò de incisión para específicas operaciones de cáncer
ginecológicos..
Entre las desventajas están:limita las exploraciones del abdomen superior,están asociados a mayor
pérdida sanguinea y son más propensos a formación de hematomas con respecto a la incisión
mediana.La lesión nerviosa que resulta en parestesia de la piel overlyien tes más frecuente también
con respecto a la incisión mediana. Principales tipos:
Incisión Pfannenstiel
Es un tipo de incisión con buena exposición de la pelvis central pero limita la exposición de la
pelvis lateral y el abdomen superior.Estos factores son los limitantes para su uso en cirugia
oncológica a menos que la paciente sea delgada y tenga una pelvis platipeloide se podría realizar
una histerectomia radical con linfaadenectomia pélvica.
La incisión se realiza a 1 -2 dedos por encima de la cresta púbica, de una longitud de 10 a 14 cm
simétrico en ambos lados (a veces se precisa usar lapiz marcador para ello).La ampliación de la
incisión usualmnete no mejora el campo de visión operatoria por la presencia del músculo rectos.La
incisón atravieza la grasa subcutanea hacia la fascia.Los vasos epigástricos están a menudo cerca de
los bordes laterales .La fascia luego es seccionada en la linea media con cualer tipo de bisturí y se
amplia a los laterales de modo curvilineo hasta 1-2 cm laterales a los músculos rectos.El borde
superior se fija en ambos lados de la linea media con pinzas Kocher para luego disecar los músculos
rectos y separarlos de la fascia.El electrobisturí facilita la coagulación de los vasos perforantes del
músculo rectos hacia la fascia.Los músculos rectos son luego movilizados en sentido craneal hacia
el ombligo.El borde inferior luego son fijados de la misma manera con pinzas Kocher para disecar
los músculos recto otra vez y los piramidales de la fascia.Los rectos son separados.El peritoneo
finalmente es abierto y seccionado verticalmente para completar la abertura de la cavidad.
El cierre de este tipò de apertura es muy sencillo. El peritoneo no necesita ser cerrado
separadamente debido a que la reepitelización ocurre dentro de las primeras 48 horas de cierre.
Cerrar esta capa no agrega seguridad a este tipo de incisión.Recordar que el origen de los
hematomas principalmente son el sangrado de los vasos perforantes y por lo tanto deben ser
cauterizados antes de cerrar la aponeurosis.La fascia es suturada de preferencia con hilo de
absorción tardia.Usualmente una sutura separada es realizada en cada extermo y todas las capas de
la vaina de los rectos son incorporados.A menos que hubiera un extenso espacio muerto entre la
fascia y la piel no es necesario cerrar la fascia de Scarpa.Se puede colocar drenaje si se prevee
colección de fluido importante
Incisión Maylard
Para mejorar la exposición de los campos laterales de la pelvis con una incisión transversa, Mylard
propuso una transverse muscle-splitting incision..Esta incisión se realiza a nivel subumbilical.Para
cirugias ginecológicas se realiza a 3-8 cm por encima de la sínfisis del púbis.La vaina del rectos
anteriores es seccionada transversalmente.Los vasos epigástricos son identificados por debajo del
borde de cada músculo recto para ser ligados.Aquellos pacientes con importante déficit de
circulación periférica pueden sufrir isquemia por este acto aunque muchos de ellos tiene circulación
colateral de vasos de las extremidades inferiores.Tras ligar los vasos epigástricos se seccionan
ambos músculos rectos transversalmebnete con el electrobisrutí. El peritoneo es abierto y
seccionado de forma transversal.
El peritoneo se cierra con sutura absorvible.Se debe inspeccionar los pedículos de los vasos
epigástricos asi como areas sangrantes de los bordes seccionados de los rectos.La fascia y los rectos
subyacentes pueden ser cerrados con sutura absorbible monofilamento.
Incisión de Cherney
Este abordaje resulta excelente para permitir la exposición del espacio de Retzius y la pared
pélvica.La piel y la fascia son seccionados como la de Mylard.Los rectos son separados de la
sínfisis del pubis y de los piramidales.Se crea un plano entre los tendones fibrosos de los rectos y
la fascia transversalis subyacente.Se secciona con electrocauterio los tendones de los rectos desde
el hueso púbico.Los músculos rectos son retraidos y el peritoneo abierto
El cierre de este tipo de ingreso se inicia con el del peritoneo,se fija los extremos cortados de los
rectos a los extremos distales de la vaina de los rectos con sutura no reabsovible en puntos
separados.La fijación de los extremos musculares al púbis podria resultar en osteomielitis.Tras ello
la fascia es cerrada con puntos continuos e hilo reabsorbible.
En caso de cirugias oncológicas varios tipos de incisión facilitan la disección de los ganglios
paraaórticos y pélvicos de manera extraperitoneal .Una incisión tranversal superior como la de
Mylard alta realizada a 2 cm encima del ombligo por ejemplo.La incisón es extendida lateral y
caudalmente hacia las espinas iliacas anterosuperiores.La fascia y los mùsculos rectos son
seccionados transversalmente.Usualmente requiere ligadura de vasos epigástricos superiores e
inferiores.Luego se seccionan a los músculos transversos para exponer al peritoneo.Usando
disección ciega el saco peritoneal es disecado de dirección caudal a cefálica pàra exponer el
músculo psoas, la aorta y los iliacos comunes.A menudo se necesita colocar drenaje en el area de
disección de los ganglios.
Incisión de Gibson Modificado
En caso de algunos ginecólogos oncólogos realizan la disección de los ganglios linfáticos de modo
extraperitoneal usando la técnica de Gibson modificado.Esta incisión puede ser hecha en cada lado
de la linea media, pero habitualmente la seccion solo es realizada en el lado izquierdo.Se inicia a 3
cm superior y paralelo al ligamento inguinal.La extensión es hecha 3cm verticalmente medial
ala espina iliaca anterosuperior hacia la altura del ombligo.La fascia es seccionada y el peritoneo
disecado como se describió arriba.El ligamento redondo y los vasos epigástricos inferiores son
ligados para facilitar la exposición.Se necesita cuidado al exponer los ganglios con la única
incisión en lado izquierdo.La excesiva tracción del peritoneo que aveces se necesita con este tipo de
incisión puede causar arrancamiento de los vasos mesentéricos inferiores
Incisión en caso de pacientes obesas
En el caso de pacientes obesas: está condicionado a preferencias de cada cirujano.Las
complicaciones de la herida quirúrgica son mayores uniformente a pesar del tipo de incisión con
respecto a pacientes con IMC dentro del rango normal. Obtener adecuada exposición requerirá
paciencia. Saber los cambios anátomicos de los puntos de reparación en estos casos es sumamente
importantes asi como la del instrumental adecuado para estos casos.
Como se sabe, los puntos de reparo sufrirán variación por la distorsión debido al extenso panículo
adiposo.El ombligo es más inferior que lo habitual.Si se necesita incisión vertical primero se debe
tirar el panículo hacia abajo. Se realiza una incisión periumbilical y la fascia se secciona hacia la
sínfisis... El uso de un retractor de anillo, tales como la Bookwalter, optimiza la exposición
quirúrgica
En caso de incisión transversal en obesas nunca deben ser realizados debajo del paniculo adiposo
debido a que las complicaciones de la herida son invariablemente más altas que cuando se realiza la
incisión separado del panículo.Por lo tanto de manera preferencial debe optarse por una incisión
mediana paraumbilical.En algunos pacientes este tipo de incisión no permite una buena exposición
de los órganos pélvicos ,el cirujano puede encontrar una distancia dificultosa de los órganos al
material utilizado de separación y los retractores.En esta situación se recomienda una
paniculectomia. Este procedimiento (paniculectomia) permitirá la incisión de la fascia a varios
centímetros de la sínfisis del pubis haciendo fácil el acceso a los órganos pélvicos.
Precisan estos casos drenes largos de succión los que deben ser colocados encima de la fascia
cerrada con una paniculectomia manteniéndose en este lugar hasta que el drenaje sea menos de 25
ml en 24 horas.
ABORDAJE LAPAROSCÓPICO
“HOY EN DIA NO HAY LÍMITES DE INDICACIÓN PARA EL ABORDAJE
LAPAROSCÓPICO SIEMPRE QUE EL CIRUJANO ESTE CAPACITADO PARA
ELLO”.Anteriormente ,según el concepto clásico de laparoscopia no era indicación para muchos
procedimientos sobre todo oncológicos pero, en la actualidad ya no es la patologia el que limita el
abordaje laparoscópico sino la movilidad dentro del campo quirúrgico.La aparición de instrumental
nuevo permite mucha ergonomia ampliando el uso de este aboradje a diversos y complejos actos
quirúrgicos como los oncológicos.
La laparoscopia (LPS) es una técnica que permite la visión de la cavidad abdominopélvica a través
del laparoscopio, un instrumento que se introduce por una pequeña incisión y que consta de una
fuente de luz transmitida por una fibra óptica, y una cámara que se conecta a un monitor de
televisión.
La LPS representa actualmente la mínima invasión en cirugía ginecológica. La evidencia científica
muestra que al compararla con la laparotomia, la LPS tiene una menor incidencia de
complicaciones (menor dolor, menor riesgo de infección) y una recuperación más rápida .
En 2002, se publicó un metaanálisis3 que comparó la seguridad de la LPS vs. laparotomía en cirugía
ginecológica benigna. Se revisaron 27 estudios prospectivos controlados (Medline, Base Cochrane),
1809 laparoscopias y 1802 laparotomías, comprobando que la LPS ofrecía menos complicaciones
(RR 0,59; 95% IC).
En la cirugía laparoscópica, el éxito de la intervención no solo va a depender de la actuación del
cirujano, sino que también depende, en mucha mayor medida que en la cirugía abierta, de la
tecnología, por ello es fundamental el buen funcionamiento de los instrumentos y el adecuado
conocimiento de su manejo.
Antes de realizar el abordaje debemos tener presente pautas ya establecidas y sistematizadas como
la que detallamos a continuación:
-La posición adecuada es la de litotomía con una abducción y extensión de los miembros inferiores
suficientes para permitir una fácil movilidad de los trócares.
Las nalgas se colocarán al borde de la mesa de exploración para poder usar correctamente el
manipulador uterino en los casos en los que sea necesario.
Si es posible, ambos brazos se colocarán a lo largo del cuerpo.
Es necesaria la posición Trendelemburg tras la inserción del primer trocar; normalmente basta
con 15º, aunque pueden requerirse incluso 30º.
CREACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO LAPAROSCÓPICO-NEUMOPERITONEO
-Con Introducción de la Aguja de Veress
La introducción de la aguja de Veress es responsable del 35-40% de las complicaciones de la LPS .
Junto a la introducción del primer trócar, produce la mayoría de las complicaciones graves
vasculares e intestinales; ambos tienen en común ser tiempos ciegos.
Sitios de inserción de la Aguja de Veress:
o Vías de primera opción
- Hipocondrio izquierdo. Punto de Palmer: A 3 traveses de dedo por encima y 3 traveses de dedo a
la izquierda del ombligo. La entrada de la aguja producirá 3 saltos correspondientes a la fascia
anterior, posterior y peritoneo. Esta entrada debe evitarse en pacientes con escoliosis dorsales en las
que la deformidad de la columna puede desplazar la posición de la aorta hacia el hipocondrio
izquierdo.
- Vía umbilical: La ventaja es que la distancia a este nivel entre la piel y el peritoneo es siempre
menor de 5mm, independientemente del grado de obesidad, ya que la piel está adherida a la fascia
anterior y posterior (la aguja notará 2 saltos). El ángulo de entrada será 45º. La elevación de la
pared alejará los grandes vasos.Sin embargo en pacientes obesas la angulación de la aguja será
cercana a los 90 grados.
- Subcostal: En el hipocondrio izquierdo, a 1-2 cm del reborde costal en una línea teórica que va 1
cm medial a la cresta ilíaca antero-superior en dirección ascendente hacia la mama. Es la región
abdominal que teóricamente tiene menos posibilidad de tener adherencias.
o Vías de segunda opción
- Fondo de saco de Douglas: Alternativa en pacientes muy obesas.
- Hipogastrio: En cara posterior del útero tras colocarlo en anterversión forzada.
- Fosa ilíaca izquierda. Punto de McBurney: Gran riesgo de lesión vascular.
Tras la introducción de la aguja de Veress, se ha de comprobar si la posición es la adecuada. Se
realizará una aspiración con una jeringa de 20cc, comprobando el vacío intraperitoneal, y la
inyección de suero fisiológico, cuya recuperación será imposible, permitiendo separar el epiplon
próximo a la aguja. La aspiración de contenido intestinal o sangre indicará la localización de la
aguja en un asa o en un vaso; nunca se ha de retirar bruscamente. Las lesiones intestinales por la
aguja de Veress no suelen plantear problemas, en casos extremos se repararán por víalaparoscópica
o extrayendo el asa a través de la pared. Cuando se sospecha una lesión vascular, la aguja se retirará
tras la entrada por otro puerto y evaluación de la lesión. Si existe inestabilidad hemodinámica se
realizará en la mayoria de las vecesd laparotomía inmediata.
Antes de realizar el neumoperitoneo comprobamos la presión intraabdominal, que ha de ser < 7-8
mmHg (< 10 mmHg en obesas). Si la presión es > 15 mmHg, probablemente la aguja esté colocada
en el espacio preperitoneal, en cuyo caso debemos sacar la aguja y repetir el proceso.
Para realizar el neumoperitoneo es recomendable ajustar el insuflador de CO2 para conseguir
flujos de 1-2 l/min. Una vez realizado, la presión se ajustará a 15 mmHg, que es la presión de
trabajo adecuada. Algunos autores recomiendan elevar la presión a 20-25 mmHg para introducir el
primer trocar, lo cual permitirá una mayor distensión y menor presión de entrada, así como alejar
los grandes vasos.
Técnicas de entrada alternativas y de neumoperitoneo
Técnica de trócar directo: Se puede realizar en pacientes sin cicatrices abdominales previas. Se
tracciona de la pared abdominal y se introduce el trócar paralelamente a la paciente. La insuflación
se realiza con la óptica dentro del trócar para confirmar su correcta localización. Evita la
introducción de la aguja de Veress.
-LPS dirigida o abierta: Indicada si existen dificultades para la introducción de la aguja de Veress o
sospecha de adherencias. Fue descrita por Hasson. Se realiza bajo visión directa una incisión
umbilical hasta llegar a cavidad, y la introducción del trócar romo de Hasson, que dispone de un
sistema de anclaje incorporado que permite un anclaje y a través del cual se realiza el
neumoperitoneo. Así se evitan los pasos ciegos. Con ésta técnica disminuye el riesgo de lesión
vascular, aunque no el de lesiones intestinales, sobre todo las producidas sobre las asas adheridas a
la pared.
Minilaparoscopia: Existen minilaparoscopios de 1.2 - 1.7 mm que permiten ser introducidos por la
aguja de Veress y confirmar si existen adherencias. Sin embargo son costosos y no evitan lesiones
por la introducción de la aguja de Veress.
Otras técnicas:
- Visi-Port: El trócar cuenta con una ventana óptica en su extremo y una cuchilla de 0.7 mm
incorporada. Su uso es fácil cuando se ha realizado previamente el neumoperitoneo, no tanto si no
ha sido así.
- Técnica sin gas (Gasless): Tractor abdominal que se introduce a través de una pequeña incisión
umbilical. Con ello se obvian las desventajas del gas (efectos anestésicos…) aunque se pierden
también sus ventajas (barohemostasia…).
- Endo-tip (Ternamian): Trócares sin punta que se introducen como un tornillo, disminuyendo la
presión de entrada.
Varios estudios han comparado la técnica clásica con la técnica de trocar directo y LPS abierta6,
sin obtener evidencia científica sobre cual es el procedimiento óptimo.
Inserción de los trócares
Es necesario identificar a las pacientes con mayor riesgo de complicaciones tanto en la inserción de
la aguja de Veress como en la del primer trócar: cirugías previas, antecedentes de peritonitis,
enfermedad de Crohn, intervenciones oncológicas (omentectomía), obesidad o delgadez extrema,…
Ante la sospecha de adherencias suele ser conveniente realizar una LPS abierta; otra opción es
realizar el test de la Jeringa, para verificar si la zona de inserción del primer trocar está libre de
adherencias. Consiste en puncionar con una aguja intramuscular, conectada a una jeringa de 20 cc
con suero fisiológico, en el recorrido por el que se introducirá el trocar; al llegar a la cavidad
abdominal se producirá un burbujeo. Se repetirá la operación varias veces, comprobando que el
burbujeo se produzca siempre a igual profundidad.
El primer trócar (de tamaño variable, hasta 10-12 mm) se introducirá a nivel umbilical y permitirá
el paso del laparoscopio. Han sido descritos otros puntos de entrada: Interumbilico-pubiana,
interumbilico-xifoidea, hipocondrio izquierdo.Siempre se introducirá en posición horizontal
Tras colocar el primer trócar e introducir la cámara, se colocará a la paciente en la posición
Trendelemburg definitiva.
A través de los trocares auxiliares (de 5 y 10 mm) se introduce el material quirúrgico; su número
dependerá del procedimiento a realizar (1 en LPS diagnóstica, 3 en cirugías complejas).
Generalmente es suficiente con 2 laterales a 3-4 cm por encima de la sínfisis del pubis (en los
triángulos avasculares de cada lado), . Se tendrá precaución con los vasos epigástricos, los cuales se
evitan por transiluminación. De necesitarse el tercero se colocará a nivel suprapúbico a unos 7-8 cm
en la misma linea del trócar de la cámara Cuando se prevé la retirada de una pieza quirúrgica se
recomienda que al menos uno de los trocares auxiliares sea de 10 mm.
Una vez introducidos los trócares, se procederá al estudio de la cavidad abdominal antes de efectuar
la intervención, visualizando de forma sistemática: órganos pélvicos, fondo de saco vésicouterino,
fondo de saco de Douglas, ángulo parietocólico derecho, hígado, diafragma, estómago y ángulo
parietocólico izquierdo. En ciertas cirugías, tales como la histerectomía, o en casos de
endometriosis profunda, es especialmente conveniente identificar los uréteres.
Sistema DA VINCI
El sistema quirúrgico de telemanipulación Da Vinci es un robot que empezó a utilizarse en el año
1999 con el objetivo de realizar intervenciones complejas con una técnica mínimamente invasiva.
Tras colocar los puertos de acceso y realizar el neumoperitoneo (igual que en la LPS convencinal),
se introducen los brazos quirúrgicos, dirigidos por el cirujano a través de una consola mediante una
conexión videoscópica telerrobótica. El laparoscopio se introduce por el puerto principal umbilical,
y los instrumentos por los puertos accesorios (en ambas fosas ilíacas), el cuarto puerto (opcional) se
coloca entre el puerto umbilical y el de la fosa ilíaca izquierda.
Está formado por:
- Consola del cirujano: Comando por el que el cirujano, colocado sentado y de forma ergonómica,
controla a distancia los brazos del robot. Está compuesto por una zona de visión de alta resolución
en 3 dimensiones con magnificación de hasta 10-15 aumentos, un mecanismo de control para ambas
manos y pedales para accionar los diferentes instrumentos. Cuando los brazos del cirujano accionan
los controles, la información se digitaliza y se transmite a los brazos del robot en el campo
quirúrgico a tiempo real. Además cuenta con un sistema de eliminación de temblor o movimiento
innecesario.
-Soporte con brazos robóticos: Armazón que se coloca junto a la mesa de operaciones, del cual
salen 3 o 4 brazos robóticos. Los dos primeros brazos sostienen los instrumentos y representan a la
mano derecha y la izquierda, y el tercer brazo sostiene el endoscopio, por lo que no es necesaria la
presencia de otro cirujano para sostenerlo; éste mide 12 mm y posee en su interior la luz y dos
cámaras de 5 mm cada una, a través de las cuales se genera un campo operatorio virtual que se
observa con visión binocular desde el telecomando.
- Instrumentos quirúrgicos: Disponen de un diámetro de 2-4 mm con un extremo distal que permite
siete grados de movimiento y 90º de articulación, imitando y superando la destreza de la mano y
muñeca humana.
Las dos principales ventajas de este nuevo sistema son: el diseño ergonómicamente superior y la
visión tridimensional de alta resolución, lo que va a permitir al cirujano operar con mayor
comodidad y precisión.
El diseño de los instrumentos ofrece tal grado de movimientos, que permite una cirugía menos
invasiva, disminuyendo al máximo el daño neurovascular o de estructuras vecinas.
Estas características permitirán una reducción del trauma causado por la cirugía, con una reducción
del sangrado, del dolor y del riesgo de infección, una recuperación más rápida, mejores resultados
estéticos (incisiones menores) y una mayor precisión para realizar procedimientos de mayor
complejidad.
Existen estudios que han demostrado menores tasas de conversión a laparotomía con el sistema Da
Vinci en relación a la laparoscopia convencional, lo cual conlleva una reducción en la media del
tiempo quirúrgico y de la estancia hospitalaria.
Todo ello compensa en parte el elevado coste de esta tecnología.
Por otro lado, numerosos estudios han demostrado que la robótica se presenta como una tecnología
que permite acortar las curvas de aprendizaje que, como ya se ha comentado, supone una de las
desventajas de la LPS convencional. Se estima que con 6-8 casos el cirujano comenzará a operar
cómodamente. Ello conlleva un menor tiempo operatorio si se cuenta con un equipo experimentado.
No olvidemos cual fue el motivo que impulsó el desarrollo de esta tecnología: la telecirugía, que
permite “operar a distancia”. En 2001 se realizó la primera cirugía trans-oceánica (una
colecistecomía). El cirujano estaba en Nueva York, el paciente en Estrasburgo.
Como inconvenientes nos encontramos el elevado coste de adquisición y manutención (estimado
en 1,1-1,2 millones de Euros para su adquisición más una cuarta parte anual para el mantenimiento),
pero que puede ser solventado en parte por la menor estancia hospitalaria, que se puede reducir
incluso a una media de 12 horas, y la menor tasa de complicaciones.
Otro problema se plantea ante el necesario entrenamiento y acreditación del personal de quirófano
si queremos conseguir disminuir el tiempo para la preparación del sistema, que en principio
supondría el doble de tiempo necesario que el requerido para la LPS convencional.
Por último también supondría un inconveniente la competición entre las distintas unidades para la
adquisición de un único robot presente en el hospital.
Indicaciones de la cirugía robótica en ginecología
El sistema DaVinci fue aprobado por la FDA en 2005 como parte de la cirugía ginecológica, desde
entonces, sus indicaciones se han extendido a todas aquellas intervenciones realizadas por LPS
convencional. Sin embargo, debido a su elevado coste y escasa disponibilidad, deberíamos
restringir su uso a cirugías complejas que realmente se beneficien de su mayor precisión y mínima
invasión. Un claro ejemplo lo ofrece la cirugía en el ca. cérvix (histerectomía radical), donde la
cirugía robótica permite una mejor apreciación y, por tanto, preservación de estructuras nerviosas y
vasculares, así como de órganos vecinos, al mismo tiempo que facilita la entrada a espacios
anatómicos de difícil acceso (fosa obturatriz, pararrectal…) .
La robótica supone un futuro prometedor para la cirugía ginecológica, sin embargo, la evidencia
científica disponible aún no puede establecer afirmaciones sobre su eficacia y seguridad comparada
con la LPS convencional o la laparotomía. Ello se debe a que aún no se dispone del seguimiento a
largo plazo de los pacientes intervenidos y a que, por a su alto coste, los centros en los que está
presente suponen una minoría (12 en España), no habiéndose difundido de la forma que lo ha hecho
la LPS convencional.
Laparoscopia por “Puerto Único”: Single Port
Hace referencia a la técnica de entrada laparoscópica por un solo sitio de incisión cutánea,
normalmente a nivel umbilical, utilizando un trocar con múltiples puertos de acceso. Este tipo de
cirugía también se conoce con el nombre de “cirugía LESS” (“laparoendoscopic singlesite sugery”).
La cirugía con Single Port se remonta a 1970; desde entonces se realiza esterilización tubárica a
través de una sola incisión umbilical por la cual se introduce el laparoscopio que cuenta con un
canal de trabajo. La realización de procedimientos más complejos es reciente, gracias a la
incorporación de puertos de acceso especializados con múltiples canales para acceder a cavidad.
Los dispositivos que se usan en ginecología son, entre otros:
- AirSeal™: Mantiene el neumoperitoneo mediante una barrera de presión de aire atmosférico y
permite la eliminación de la acumulación de humo.
- Single Site Laparoscopic Access System™: El dispositivo permite el giro de 360º.
- GelPoint™: Emplea un retractor de heridas Alexis y flota sobre la incisión, creando un
pseudoabdomen por encima del ombligo.
- SILS Port™: Utiliza un polímero elástico, maleable, que aloja 3 trócares con tamaño entre 5 y
12mm, lo que permite buena maniobrabilidad de los instrumentos. - TriPort™ y QuadPort™: Con 3
y 4 puertos, respectivamente (entre 5 y 15mm). Permiten grosores de pared de hasta 10cm.
QuadPort tiene la ventaja de facilitar la extracción del espécimen ya que precisa una incisión amplia
(2,5 – 7cm). Por lo general, se insertan a través de una incisión umbilical de 1,5 a 2,5 cm, utilizando
la técnica de LPS abierta.
Los instrumentos diseñados para este tipo de cirugía permiten 7 grados de movimiento y una
rotación de 360º. Entre ellos destacamos: Autonomy Laparo Angle™ y RealHand™, este último
cuenta con un sistema que permite que el extremo distal se adapte a la mano del cirujano y
reproduzca los movimientos de su muñeca al extremo proximal.
A pesar del desarrollo de nuevos instrumentos, todavía existen algunos problemas técnicos con el
Single Port que se resumen en los siguientes:
- Pérdida del concepto de “triangulación”, principio fundamental en LPS. Pese al diseño con mayor
grado de movimiento de los nuevos instrumentos, éstos compiten por el espacio dentro del
abdomen, y las manos del operador compiten fuera, ofreciendo dificultad para la intervención. Por
ello, actualmente se están desarrollando instrumentos curvados que obvien los obstáculos
anteriores, aunque aún no están disponibles; algunos de ellos son: X-Core™, S-Portal™. Otra
forma de evitar este problema, lo ofrecen los laparoscopios con una longitud superior a la de los
instrumentos, y cámaras con grado de angulación de 30º. Actualmente se dispone de un endoscopio
cuyo extremo es flexible (EndoEYE™), requiriendo por tanto menos movimientos de la cámara que
interfieran con los instrumentos.
- Importante curva de aprendizaje. A pesar del desarrollo de instrumentos que intentan facilitar este
tipo de cirugía, su realización puede no resultar fácil.
Las ventajas de los procedimientos por puerto único pueden extenderse más allá de la estética.
Entre sus ventajas en relación a la LPA convencional, destacan:
- Disminución de complicaciones en relación con la inserción de trocares (dolor, lesión vascular y
nerviosa, infección de heridas)
- Disminución del riesgo de herniación ya que una incisión umbilical más grande´facilita el cierre
de la fascia, a lo cual también se le atribuye la mayor comodidad para la extracción de la pieza
quirúrgica´´
Lo cual permite una recuperación más rápida y una menor estancia hospitalaria.
Indicaciones
Las publicaciones sobre Single Port en cirugía ginecológica son escasas, aunque han sido descritos
procedimientos de diversa complejidad, que se extienden desde salpinguectomías por EE hasta
histerectomías y linfadenectomías paraórticas. La primera histerectomía supracervical fue descrita
por Pelosi et al en 1992, y la primera quistectomía por Kosumi et al. en 2001. No fue hasta el año
2009 cuando Langebrekke describió la primera histerectomía total usando la cirugía LESS. En el
año 2010, Fader y Escobar han utilizado con éxito el Single Port en cirugía oncológica, realizando
linfadenectomía pélvica y paraórtica, sin necesidad de conversión a laparotomía en 13 pacientes.
Aunque se está avanzando es este campo, se trata de una técnica nueva y los estudios existentes
hasta el momento son demasiado limitados para elaborar conclusiones sobre sus potenciales
beneficios y resultados a largo plazo.
PUNTOS CLASICOS DE COLOCACIÓN DE LOS TRÓCARES EN LAPAROSCOPIA
GINECOLÓGICA
SUTURA
La palabra “sutura” describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o
aproximar (“coser”) los tejidos. El propósito de una sutura es sostener en aposición (juntos) los
bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrización esté suficientemente bien
establecido para hacer que el soporte de la sutura sea innecesario y redundante.Se han empleado
diferentes materiales como seda, lino, algodón, pelo de caballo, tendones, intestino de animales y
alambre de metales preciosos en los procedimientos quirúrgicos. Actualmente, se ha llegado a un
grado tal de sofisticación, que se diseñan suturas sintéticas para procedimientos quirúrgicos
específicos atendiendo a los requerimientos propios de los mismos siempre y cuando no haya
contraindicación para su práctica. Las heridas pueden cerrarse por medio de suturas, esparadrapos
para la piel o cintas adhesivas, agrafes y sustancias adhesivas para las heridas. Cada método tiene
indicaciones específicas, ventajas y desventajas y consideraciones especiales. Tales materiales
extraños actúan acercando los bordes, aumentando con ello la fuerza de tensión de la herida hasta
un grado suficiente para que el cierre sea espontáneo y resista la tensión sin apoyo mecánico. Sin
embargo, no hay que olvidar que el material de sutura es un cuerpo extraño implantado en el tejido
humano; como tal, provocará una reacción tisular de rechazo a cuerpo extraño en mayor o menor
grado dependiendo del tipo de material y cantidad del material dejado en el tejido.
Las metas para el cierre de una herida son la obliteración del espacio muerto, la equitativa
distribución de la tensión a lo largo de las líneas de sutura, el mantenimiento de una fuerza tensil a
través de la herida hasta que la fuerza tensil del tejido sea adecuada y la aproximación y eversión de
la porción epitelial (la parte más superficial) de la herida.
TÉCNICA DE SUTURA
El aspecto final de una cicatriz depende de un gran número de factores como el empleo de una
técnica atraumática, la situación de la cicatriz en la misma dirección de los pliegues cutáneos, la
edad del paciente y la existencia de infección o alteraciones de la biología cutánea. Durante el cierre
de una herida es crítico mantener un campo estéril y una técnica aséptica meticulosa con el fin de
disminuir el riesgo de infección de la herida. Otras complicaciones del cierre de las heridas son las
cicatrices hipertróficas,las cicatrices amplias, la dehiscencia (separación de los bordes) de la herida,
la necrosis (muerte de las células) de la piel, el seroma (acumulación de linfa en la herida) o el
hematoma (acumulación de sangre) de la herida.
TÉCNICA ATRAUMÁTICA
Los tejidos deben ser manejados con suavidad, minimizar la exposición al aire para evitar
deshidratación y el trauma, evitar la tensión excesiva que puede conducir a necrosis y controlar la
hemorragia o la acumulación de líquidos orgánicos que sirvan de medio de cultivo. Las células
necróticas también pueden servir de medio de cultivo a los gérmenes. El simple efecto de
compresión de una pinza de disección, especialmente la pinza sin garra, traumatiza tanto las células
como los vasos sanguíneos y el resultado es la pérdida de materia protoplasmática, sangre y linfa en
los espacios intersticiales.
Las células destruidas o lesionadas forman el lecho sobre el cual se multiplicarán los
microorganismos para desencadenar una sepsis y destruir más tejido. Por ello, es imperativo
debridar el tejido desvitalizado en su totalidad y manejar los tejidos con sumo cuidado y suavidad.
En lo posible, la cicatriz final debe coincidir con los pliegues cutáneos vecinos, también llamados
líneas de Langer, de fuerza, o de relajación de la tensión cutánea con la finalidad de que sean menos
visibles (resultado más estético).
Por último, debe dejarse la menor cantidad de material extraño en la herida, entonces debemos usar
una sutura con el menor calibre posible y cortar los cabos de sutura lo más cerca posible del nudo
de acuerdo con la memoria de la sutura y si esta es absorbible o no, o si se retirará luego o no. Así,
suturas de seda en piel, la cual no es absorbible y se puede retirar posteriormente, pueden cortarse
cabos largos; pero suturas de seda en tejidos profundos que no podrán ser retirados posteriormente y
que no se absorbe generando reacción tisular, debe cortarse lo más cerca posible del nudo.
Los tejidos deben cerrarse con suficiente tensión para aproximar los bordes y eliminar espacios
muertos, pero lo suficientemente flojos para prevenir la estrangulación del tejido con la consecuente
isquemia y necrosis.
Existen diferencias substanciales en la cicatrización de los tejidos. Así, la piel y las aponeurosis son
más fuertes y recuperan su fuerza tensil lentamente. Por ejemplo El estómago y el intestino son más
débiles pero cicatrizan más rápidamente. Aún más débiles son el ciego, la vejiga y la grasa. También
debe tenerse en cuenta la tensión que deben soportar. Entre los tejidos sometidos a mayor tensión
están las heridas de laparotomía y las de los tendones, por lo cual el material de sutura debe brindar
apoyo no inferior a tres semanas.
CARACTERÍSTICAS DE LAS SUTURAS:
Calibre
Fuerza tensil
Capilaridad
Memoria
Propiedades de Absorción
Coeficiente de fricción
Extensibilidad
Reacción tisular
Número de hebras
De estas , las propiedades que siempre se toman como referencia para hablar del tipo de sutura son el calibre,
número de filamentos. la fuerza tensil y la absorción.
Este esquema ilustra los diferentes calibres de los materiales de sutura y la forma como se denominan de
acuerdo con su calibre, en número de ceros. A mayor número de ceros....menor calibre de la sutura.
Se debe emplear el material de sutura de menor diámetro que mantenga adecuadamente la
reparación del tejido herido. Es decir, mientras menos fuerza tensil tenga que soportar el tejido,
menor diámetro de sutura se debe emplear o sea de mayor número de ceros.
Los tejidos que soportan gran tensión como la aponeurosis del abdomen deben ser afrontados con
suturas gruesas, calibre un cero o uno. Mientras más pequeño es el calibre, menos fuerza de
tensión tiene la sutura y mayor número de ceros.
La fuerza tensil o de tensión se mide por la fuerza en libras (peso) que el hilo de la sutura puede
soportar antes de romperse al ser anudado. La fuerza de tensión del tejido que va a ser reparado
predetermina el calibre y la fuerza de tensión del material de sutura que elige el cirujano. A medida
que la sutura pierde la fuerza, la herida gana fuerza tensil por si misma de manera que para algunos
tejidos como la piel, en un lapso aproximado de siete días la herida tiene suficiente fuerza tensil
como para que sus bordes se mantengan unidos y ya no necesita la sutura para permanecer
afrontada. Así, los puntos en piel se retiran aproximadamente a la semana de haber sido colocados.
Si los puntos de sutura se retiran antes, se corre el riesgo de que se abra nuevamente la herida,
entonces en este caso es recomendable mantener afrontados los bordes por unos días más con cintas
adhesivas.
La fuerza tensil es directamente proporcional al tipo de nudo empleado. nudos se realice, menor
la fuerza tensil de la sutura; una sutura anudada tiene la tercera parte de la fuerza tensil de una que no se ha
anudado El poliéster y el polipropileno tienen la mejor fuerza tensil de todas las suturas porque ellas
conservan el 100% de su original fuerza de ruptura hasta 400 días y la seda tiene la menor fuerza
tensil porque a los 60 días ha perdido más del 50%
De acuerdo a si se absorbe o no, se clasifican en absorbibles y no absorbibles. Las suturas
absorbibles pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente,
hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensión normal. Se fabrican de colágena de
mamíferos sanos o de polímetros sintéticos. Algunas se absorben rápidamente, mientras que otras
son tratadas, o químicamente estructuradas, para prolongar el tiempo de absorción. Pueden también
estar impregnadas o recubiertas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teñidas con
un colorante aprobado por la FDA para aumentar su visibilidad en el tejido.
Las suturas absorbibles naturales son digeridas por el organismo que ataca y degrada el hilo de
sutura (proteólisis). Las sintéticas absorbibles son hidrolizadas, es decir, penetra gradualmente agua
en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del polímero (hidrólisis) . En
comparación con la acción enzimática de las suturas absorbibles naturales, la hidrólisis ocasiona
menor grado de reacción tisular después de colocarse en el tejido. En los pacientes con fiebre,
infección o deficiencia proteica, el proceso de absorción puede acelerarse y ocasionar una
declinación demasiado rápida de la fuerza de tensión, como también si se coloca una sutura en una
cavidad del organismo, húmeda, llena de líquido o si se mojan o humedecen durante su manejo. Las
suturas no absorbibles no son digeridas ni hidrolizadas y por lo tanto no sufren absorción.
De acuerdo al número de hebras, las suturas se clasifican en monofilamento o multifilamento, según
estén hechas de una sola hebra o de varias hebras respectivamente.
Las suturas monofilamento encuentran menos resistencia al pasar a través del tejido, lo que las hace
adecuadas, por ejemplo, para la cirugía vascular. Deben manejarse con sumo cuidado, ya que si se
comprimen o aprietan, puede crearse una muesca o un punto débil en la sutura que resulta en la
ruptura de la misma.
Las suturas multifilamento construidas por varios filamentos torcidos o trenzados juntos,
proporcionan mayor fuerza de tensión y flexibilidad. También pueden venir recubiertas para
facilitar el paso suave a través del tejido y el manejo de la misma. Las suturas multifilamento son
adecuadas para procedimientos intestinales.
LA SUTURA IDEAL:
 Debe tener la mayor fuerza de tensión compatible con las limitaciones del calibre.
 Debe ser fácil de manejar y requerir un mínimo de fuerza para introducirla en el tejido.
 Debe estar asegurada en el empaque que se presenta para su uso estéril y en excelente
estado.
 La integridad y fuerza de la hebra debe permanecer intacta hasta llegar a las manos del
cirujano.
 Debe ser adecuado para todos los propósitos.
 Debe ser no electrolítico, no capilar, no ferromagnético, no alergénico y no carcinogénico.
 Debe causar mínima reacción tisular y sin propensión al crecimiento bacteriano.
 Debe ser capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse (flexibilidad).
 Debe ser resistente al encogimiento de los tejidos.
 Debe ser absorbible y con mínima reacción tisular después de cumplir su propósito.
 Debe tener un comportamiento predecible.
 Debe tener un calibre uniforme y no deshilacharse al hacer los nudos
EMPAQUE ESTANDAR DE UNA SUTURA:detalla las característicvas que debe tener todo material de
sutura
ELECCIÓN DEL MATERIAL DE SUTURA
La elección del material de sutura depende de las propiedades del material, la tasa de absorción, las
características en cuanto a manipulación y propiedades de anudado, el calibre de la sutura y el tipo
de aguja con que viene la sutura y por supuesto las características del tejido en el que será colocado
el material de sutura.
ERRORES COMUNES AL EMPLEAR SUTURAS
 Realizar demasiados nudos, ya que esto incrementa el tamaño del cuerpo extraño en los tejidos y
puede ocasionar abscesos en los puntos de sutura.
 Realizar una sutura intracuticular más que subcuticular ocasionando cicatrices hipertróficas.
Pinzar las suturas monofilamento con instrumentos puede reducir su fuerza tensil en un 50% por
solamente pinzarla.
 Traccionar la sutura por la aguja lo que puede ocasionar que se separen la aguja y la sutura antes
de terminar por el mecanismo de “control release” que tienen las suturas con aguja y que se ha
diseñado con la finalidad de que al terminar de suturar se pueda retirar fácilmente la aguja para
realizar el nudo con seguridad y así evitar punciones accidentales.
CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS:
Las suturas se clasifican en absorbibles y no absorbibles de acuerdo a su absorción; en naturales o
sintéticas de acuerdo a su origen, y en monofilamento o multifilamento de acuerdo al número de
hebras En comparación con la acción enzimática de las suturas absorbibles naturales, la hidrólisis
ocasiona menor grado de reacción tisular después de colocarse en el tejido. Las suturas no
absorbibles no son digeridas ni hidrolizadas y por lo tanto no sufren absorción.
MATERIALES DE SUTURA MÁS USADOS EN GINECOLOGIA:
SUTURAS ABSORBIBLES
Entre las sutruras de este tipo más usadas en ginecologia están:
• Cat gut
• simple: su absorción se produce alos 70 dias-la fuerza tensil se mantiene entre 7 a 10
dias
• Crómico: se absorve a los 90 dias.Fuerza tensil se mantiene de 10 a 14 dias
• De rápida absorción
• Poliglactin 910 (Vicryl) .SU ABSORCIÓN ESTÁ ENTRE 56-70 DIAS.La fuerza tensil se
mantiene de 14 a35 dias.
• ácido Poliglicolic acid (Dexon-Safil)Se absorve totalmente a los 120 dias.La fuerza tensil se
mantiene entre 14 a 21 dias aproximadamente
• Poliglecaprone 25 (Monocryl) Se absorbe totalmente entre 91 a 119 dias-pierde su fuerza
tensil a un 50 % después de 2 semanas
• Polidioxanone (PDS) (Quill-Monoplus):Su absorción total es a los 180 dias- La fuerza tensil
se mantiene entre 14 y 56 dias.
• Poligliconato(Maxon).Se absorbe aproximadamente a los 180 dias.LA fuerza tensil se va
perdiendo hasta aproximadamente 6 semanas.
• Monoderm:(sharpoint):Con absorción a los 90 dias.
La sutura natural se sigue usando aún en muchos procedimientos ginecológicos aunque en Europa
y Japón hay controversia con el uso de esta sutura y en algunos lugares ha sido prohibida debido a
preocupación de transmisión de la encefalopatía espongiforme bovina o enfermedad de las vacas
locas, aunque los bovinos de donde es tomado el intestino para la fabricación han sido certificados
como libres de encefalopatía espongiforme bovina.No se recomienda su uso en cierre de fascia
porque pierden fuerza tensil para este tipo de tejidos rápidamente La Poliglactina (Vicryl) y el ácido
poliglicolic (Dexon) son frecuentemente usados para ligar pedículops durante la histerectomia.
Estas pueden ser usados también para cerrar incisiones transversas en pacientes saludables aunque
la sutura monofilamento son preferidos por muchos cirujanops para cerrar fascia de incisiones
tranversas.
Las sutruras monofilamnetos mas usadas para cerrar fascia son los de poligluconato (Maxon) y
polidioxanone (PDS).Ambas provocan poca reacción tisular y mantienen un 50% de su fuerza
tensil a las 4 semanas.Estas suturas son usados a menudo para cerrar incisiones medianas.Algunos
estudios señalan que usar suturas de absorción lenta en cierres en masa de todas las capas de la
pared abdominal es eficiente y seguro.
Algunas suturas absorbibles de acción prolongada de polidioxanone son típicamente usadas para
cierre de tejidos profundos y subcuticular.Esta sutura tiene diseño helicoidal que no requiere hacer
nudos para asegurar la sutura.
SUTURAS NO REABSORBIBLE
La actividad enzimática o hidrólisis no digiere este tipo de suturas .Son compuesto de múltiples
filamentos de metal, fibras sintéticas y fibras orgánicas hechos en cadena retorcidos, trensados o
girados.
Las más frecuentemente usadas son:
•
•
•
•
•
•
Seda.
Algodón.
Acero inoxidable quirúrgico ( Flexón ).
Nylon (Dermalon, Surgilon) .
Polipropileno (Prolene, Novafil).
Poliéster (Dacron, Tevdek).
Algunos investigadores recomiendan el uso de suturas no absorbibles, polipropileno (Prolene) , o
polibutéster (novafil), para cerrar la fascia en una incisión en línea media abdominal. Un metaanálisis de 32 ensayos publicados en 2000, comparó de las técnicas de cierre de la fascia abdominal.
Este estudio encontró un riesgo 32% menor de la hernia incisional cuando la fascia se aproxima con
suturas no absorbibles en comparación con las suturas absorbibles. Este estudio podría haber
incluido pacientes con cierre aponeurótico con suturas rápidamente absorbidos como Vicryl o
Dexon. Un estudio aparte del 2002 no encontró diferencias en las tasas de hernia incisional entre
suturas de absorción retardada y suturas no absorbibles .
PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS SUTURAS:
Una de las decisiones más críticas es la selección del material de sutura para determinado
procedimiento. La preferencia personal y la experiencia del cirujano juegan un papel importante,
pero, idealmente son las características propias de las suturas, del tejido a suturar, del paciente y las
probables complicaciones los aspectos que deben determinar la selección. La elección por parte del
cirujano está influida por su área de especialización; su experiencia; su escuela y el conocimiento
que tenga sobre la cicatrización de los tejidos, las características biológicas y físicas de los
diferentes materiales de sutura y los factores del paciente. Los siguientes puntos sin ser
afirmaciones absolutas podrán ayudar al cirujano que se enfrenta a tal decisión:
 Cuando una herida alcanza su máxima fuerza, ya no se necesitan las suturas, por tanto, se
recomienda cerrar los tejidos que cicatrizan lentamente (piel, fascia o tendones) con una sutura no
absorbible o con una absorbible de mayor duración; cierre los tejidos que cicatrizan rápidamente
(estómago, colon, vejiga) con suturas absorbibles.
 Los cuerpos extraños en los tejidos potencialmente contaminados pueden convertir la
contaminación en infección, por tanto, evitar las suturas multifilamento que pueden convertir una
herida contaminada en infectada; use suturas monofilamento o suturas absorbibles que resisten la
infección.
 Cuando es importante el factor cosmético, los mejores resultados se obtienen mediante la
aposición prolongada de los tejidos evitando los irritantes, por tanto, usar los materiales de sutura
monofilamento de menor calibre (nylon, polipropileno); evite usar suturas solamente en piel,
siempre que sea posible use suturas subcuticulares; use cintas estériles para cierre de piel para
asegurar la aproximación estrecha de los bordes cuando lo permitan las circunstancias.
 Los cuerpos extraños favorecen la formación de cálculos, por tanto, use suturas absorbibles en el
tracto urinario y biliar. Existen reportes en la literatura acerca de materiales de sutura no absorbibles
que han originado cálculos y en estos casos se han constituido en el núcleo del mismo.
 Con relación al calibre de la sutura, use el calibre más fino compatible con la fuerza natural del
tejido que se sutura; use suturas de retención para reforzar adecuadamente las suturas primarias si el
paciente tiene riesgo de tensión brusca en la línea de sutura.
Algunos ejemplos de adecuada elección de suturas pueden ser: piel con polipropileno, seda o
polibutester , vejiga con catgut, mucosa y lengua con seda, hueso con alambre, tracto
gastrointestinal con Vycril, anastomosis vasculares con prolene cv y tracto respiratorio con prolene.
GENERALIDADES SOBRE CIRUGIA MAMARIA
El manejo quirúrgico ha tenido un revolucionario vuelco durante estos 20 últimos años debido a
estudios con largo seguimiento .Hoy en dia debido a l avance importantísimo de la radio y
quimioterapia el acto quirúrgico en la mama predominantemente es el conservador , logrando las
mismas o incluso mayor tasas de supervivencia y con mejor calidad de vida.
Debido a que la mayoría de las mujeres con cáncer reciben algún tipo de cirugía para tratar el tumor
primario del seno. El propósito de la cirugía es eliminar tanto cáncer como sea posible. También
puede hacerse la cirugía para descubrir si el cáncer de seno se ha propagado a los ganglios linfáticos
debajo del brazo y, para restablecer la apariencia del seno tras la mastectomía ( oncoplástica) o para
aliviar los síntomas del cáncer avanzado. A continuación presentamos un resumen de los tipos más
comunes de cirugía del cáncer de seno.
Cirugía conservadora del seno
En estos tipos de cirugía, solamente se extirpa (cortar y extraer) una parte del seno. La cantidad que
se extirpa dependerá del tamaño y localización del tumor, además de otros factores. Algunas veces
se le llama mastectomía parcial (segmentaria).
Tumorectomía: esta cirugía extirpa solamente la protuberancia (tumor) detectada en el seno y parte
del tejido normal circundante. Por lo general se administra radioterapia después de este tipo de
cirugía. Si también se administra quimioterapia, es posible que la radiación se posponga hasta que
finalice el tratamiento con quimioterapia. Si hay cáncer en el borde del tejido extirpado (el margen),
puede que el cirujano requiera volver a extraer más tejido.
Mastectomía parcial (segmentaria) o cuadrantectomía: en esta cirugía se extirpa más tejido del
seno que en una tumorectomía (hasta una cuarta parte del seno). Normalmente va seguida de
radioterapia.
Si se encuentran células cancerosas en cualquier de los bordes del fragmento de tejido extirpado, se
dice que tiene márgenes positivos. Cuando no se encuentran células cancerosas en los bordes de
tejido, se dice que los márgenes son negativos o claros (libres). La presencia de márgenes positivos
significa que pudieran haber quedado algunas células cancerosas después de la cirugía. Si en el
laboratorio se encuentra márgenes positivos en el tejido extirpado mediante la cirugía, es posible
que el cirujano necesite volver a extirpar tejido adicional. Esta operación se llama una re-escisión.
Si el cirujano no puede remover suficiente tejido del seno como para obtener márgenes que no
contengan cáncer, puede que se necesite una mastectomía.
También es importante la distancia desde el tumor al margen. Incluso si los márgenes están
“claros”, éstos podrían estar “cerca”, lo que significa que la distancia entre el borde del tumor y el
borde del tejido removido es muy poca y puede que también se necesite más cirugía. Puede que los
cirujanos no concuerden con lo que es un margen adecuado (o bueno).
Entre mayor sea la parte del seno extraída, habrá más probabilidad de que haya un cambio en la
forma del seno después de la operación. Si los senos lucen muy diferentes después de la cirugía, es
posible que se pueda hacer algún tipo de cirugía reconstructiva (vea la sección "Cirugía de implante
de seno o de reconstrucción") o reducir el tamaño del seno normal para que los senos luzcan más
parecidos entre sí.
Para la mayoría de las mujeres con cáncer de seno en etapa I o II, la terapia de conservación del
seno (tumorectomía/mastectomía parcial y radioterapia) es tan eficaz como una mastectomía.
Las tasas de supervivencia de las mujeres que reciben estos dos tratamientos son las mismas.
Mastectomía
La mastectomía es una cirugía en la que se extirpa el seno por completo. Conlleva la extirpación de
todo el tejido del seno, y algunas veces, también los tejidos adyacentes.
Mastectomía simple (también llamada total): en esta cirugía se extirpa totalmente el seno, pero
no los ganglios linfáticos debajo del brazo ni el tejido muscular debajo del seno. Algunas veces
ambos senos son extirpados, especialmente cuando la mastectomía se realiza para prevenir el
cáncer. En caso de ser necesaria la estadía en el hospital, la mayoría de las mujeres pueden regresar
a casa al siguiente día.
Para algunas mujeres que están pensando en tener una cirugía reconstructiva tras la cirugía inicial,
puede que se lleve a cabo una mastectomía con conservación de la piel. Para esto, se deja intacta la
mayor parte de la piel sobre el seno (a parte del pezón y la areola), lo cual puede resultar tan bien
como en una mastectomía simple. La cantidad de tejido mamario extirpado es la misma que en la
mastectomía simple. Aunque este método no se ha estado usando tanto como el tipo de mastectomía
convencional, muchas mujeres lo prefieren ya que hay menos tejido de cicatriz y facilita que el seno
reconstruido luzca más natural.
Otra opción para algunas mujeres es la mastectomía con conservación del pezón. Esta cirugía es
similar a la mastectomía con preservación de la piel, aunque el pezón y la areola también se dejan
intactos. Este procedimiento es una opción más frecuente en mujeres que padecen de un cáncer
pequeño en etapa temprana cerca de la parte externa del seno, sin ningún signo de cáncer en la piel
o cerca del pezón.
Existen algunos problemas con las cirugías para la conservación del pezón. El pezón no tiene un
buen suministro de sangre. Por lo tanto, algunas veces se puede atrofiar o deformar. Debido a que
también se cortan los nervios, queda poca o ninguna sensación en el pezón. En mujeres con senos
más grandes, el pezón puede lucir fuera de lugar después de reconstruir el seno. Como resultado,
muchos médicos creen que esta cirugía es más eficaz en mujeres con senos pequeños o medianos.
Mastectomía radical modificada: extirpación de todo el seno y algunos ganglios linfáticos debajo
del brazo.
Mastectomía radical: esta es una operación mayor en la que el cirujano extirpa el seno completo,
los ganglios linfáticos que se encuentran debajo el brazo (ganglios linfáticos axilares) y la pared
muscular del pecho por debajo del seno. Esta cirugía fue muy común durante un tiempo, pero ahora
se realiza muy pocas veces debido a que se ha visto que la mastectomía radical modificada ofrece
los mismos resultados. Pero puede que esta operación se siga haciendo para tumores grandes que
están creciendo hacia los músculos que están por debajo del seno.
Posibles efectos secundarios de la cirugía del seno
Además del dolor después de la cirugía y el cambio en la forma del seno, los posibles efectos
secundarios de la mastectomía y la cirugía de conservación del seno incluyen la infección, así como
la acumulación de sangre y de líquido transparente en la herida. Si también se extraen los ganglios
linfáticos axilares (debajo del brazo), podrían presentarse otros efectos secundarios, como la
inflamación del brazo y del pecho (linfedema).
Elección entre la tumorectomía y la mastectomía
Muchas mujeres que padecen cáncer en sus etapas iniciales pueden elegir entre la cirugía de
conservación del seno y la mastectomía. La ventaja de la tumorectomía es que conserva la
apariencia del seno. Sin embargo esta precisará tratamiento con radiación después de la cirugía, lo
que a menudo toma varias semanas. Por otro lado, algunas mujeres que se sometieron a una
mastectomía también necesitarán radiación.
No hay diferencia en las tasas de supervivencia de las mujeres tratadas con estos dos métodos en
estos casos. Sin embargo, hay otros factores que pueden determinar el tipo de cirugía es mejor para
cada paciente. Además, la tumorectomía no es una opción para todas las mujeres con cáncer de
seno.
Cirugía de ganglios linfáticos
Disección de ganglios linfáticos axilares: esta operación se lleva a cabo para saber si el cáncer de
seno se ha propagado a los ganglios linfáticos de la axila. Se extirpan entre 10 y 40 (aunque en la
mayoría de los casos menos de 20) ganglios linfáticos. Cuando los ganglios linfáticos contienen
células cancerosas, existe una mayor probabilidad de que las células cancerosas se hayan propagado
a través del torrente sanguíneo a otras partes del cuerpo. Por lo general, la disección de los ganglios
linfáticos se lleva a cabo al mismo tiempo que la mastectomía o la tumorectomía, aunque también
se puede realizar en una segunda operación. En el pasado, ésta era la manera más común de
verificar si había propagación del cáncer de seno a los ganglios linfáticos adyacentes, y aún se
realiza en algunos pacientes. Se puede usar como una prueba para ayudar a guiar otras decisiones
sobre el tratamiento del cáncer de seno.
Biopsia del ganglio linfático centinela: esta biopsia es una manera para saber si el cáncer se
propagó a los ganglios linfáticos axilares sin tener que extirpar todos los ganglios. En este
procedimiento se inyecta una sustancia radiactiva y/o un tinte en el área cerca del tumor. La
sustancia y el tinte son transportados por el sistema linfático a los primeros ganglios, llamado
ganglios linfáticos centinelas que recibe linfa del tumor. Estos ganglios linfáticos son los que tienen
más probabilidades de contener células cancerosas si el cáncer se ha propagado. Si los ganglios
centinelas contienen cáncer, puede que se extirpen más ganglios linfáticos (ya sea inmediatamente o
en otra cirugía). Si no tienen cáncer, por lo general no se requiere cirugía adicional de los ganglios
linfáticos. Este tipo de biopsia demanda de un equipo de profesionales con suficiente experiencia
en este procedimiento.
En general si los ganglios centinelas tienen cáncer, el cirujano haría una disección de ganglio
linfático axilar completa para ver la cantidad de otros ganglios linfáticos afectados. Sin embargo,
puede que este procedimiento no siempre sea necesario. En algunos casos, puede que sea
igualmente seguro no extirpar el resto de los ganglios linfáticos. En la actualidad, omitir la
disección de ganglios linfáticos axilares (ALND) es solo una opción para pacientes que se someten
a una cirugía de conservación de seno (para tumores que no sean muy grandes) seguida de
radiación. No se considera una opción para pacientes que se someten a una mastectomía.
Efectos secundarios: como en otras operaciones, es posible que se presente dolor, sangrado,
inflamación e infecciones. El posible efecto secundario principal a largo plazo de una cirugía de
ganglios linfáticos es el linfedema del brazo. Esto ocurre en aproximadamente tres de cada 10
mujeres que se someten a una disección de ganglios linfáticos axilares completa, pero es menos
común después de una biopsia de ganglio linfático centinela.
Cirugía oncoplástica conservadora de mama
Actualmente la cirugía conservadora de mama seguida de radioterapia constituye el procedimiento
quirúrgico de elección en la mujer con CM. En un porcentaje cercano al 30% existen difi cultades
para obtener márgenes libres de tumor con cirugía conservadora. La necesidad de una extirpación
mayor acarrea un peor resultado estético final. En este conflicto entre objetivos oncológicos y
estéticos las dos soluciones más habituales han sido: realizar la cirugía conservadora a sabiendas del
mal resultado estético o realizar la mastectomía con o sin reconstrucción inmediata. La cirugía
oncoplástica conservadora es una tercera alternativa que puede convertirse en la mejor técnica
quirúrgica en estas situaciones ya que es capaz de conseguir simultáneamente una resección
oncológica segura y un buen resultado
estético. Su indicación es el tratamiento quirúrgico de aquellos casos de CM en el que con la cirugía
conservadora no es posible obtener márgenes de resección libres de tumor o bien estos márgenes se
alcanzan a costa de un mal resultado estético.