La Eutanasia - Universidad de Navarra

Nº 292
4 de Noviembre de 2008
Sumario
EUTANASIA
La Eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica.
Autores:
César Nombela Cano
Francisco López Timoneda
José Miguel Serrano Ruiz-Calderón
Elena Postigo Solana
José Carlos Abellán Salort
Lucía Prensa Sepúlveda
Reflexiones sobre la Eutanasia.
José Luís Pérez Requejo.
LA EUTANASIA: PERSPECTIVA ÉTICA,
JURÍDICA Y MÉDICA
La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
Introducción
La palabra eutanasia procede del griego eu= bueno y thanatos= muerte. La
utilización de este término, “buena muerte”, ha evolucionado y actualmente
hace referencia al acto de acabar con la vida de una persona enferma, a
petición suya o de un tercero, con el fin de minimizar el sufrimiento.
Algunos sectores que tratan de imponer en la sociedad contemporánea una
determinada idea del “progreso”, asociada únicamente al aumento del confort
en el ámbito material o a una sofisticación tecnológica, la empujan, casi
inconscientemente, a aceptar como “buenas” las actuaciones encaminadas a
terminar con la vida de individuos cuyas condiciones vitales no sean
consideradas suficientemente aceptables. Al igual que ocurrió con el aborto,
actualmente se pretende despenalizar la eutanasia justificándolo como forma
de evitar sufrimiento físico o moral a determinadas personas. Es fundamental
afrontar esta amenaza, mostrando las consecuencias negativas y destructivas
que la eutanasia y el suicidio asistido tienen para la sociedad, así como
potenciando el papel de los cuidados paliativos como prestación sanitaria, ya
que los ciudadanos deben tener claro que eutanasia y cuidados paliativos son
realidades opuestas.
El objetivo de este documento es reflexionar sobre la eutanasia y sus
implicaciones éticas y jurídicas, desde la perspectiva de la filosofía moral
cristiana que se fundamenta en la dignidad de toda persona. Tras algunas
reflexiones sobre la vida, la muerte y el concepto de dignidad, abordamos los
criterios comúnmente utilizados para el diagnóstico de muerte, los problemas
éticos que plantea el adelantamiento de la muerte por compasión, y el enfoque
de este problema desde la perspectiva del Derecho. Concluiremos con algunas
reflexiones sobre los cuidados paliativos, es decir las atenciones al final de la
vida que, en nuestra opinión, representan la única opción moralmente
aceptable ante el final natural de los seres humanos.
Este documento ha sido elaborado por profesores universitarios de Madrid,
especialistas en diversas cuestiones relacionadas con la eutanasia y
La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
comprometidos con la defensa de la dignidad humana hasta el final natural de
la vida. Confiamos en que su lectura contribuya a clarificar algunas ideas y
conceptos, muy utilizados en las argumentaciones a favor y en contra de la
práctica de la eutanasia, y que anime a los lectores a adoptar una postura firme
y libre de complejos a favor de la vida y en contra de la eutanasia.
Madrid, 23 de septiembre de 2008
La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
Índice
1.
Significado de la vida y de la muerte: perspectiva filosófica y criterios
científicos para determinarla ..............................................................................1
2
La eutanasia: precisiones terminológicas...........................................................3
3.
La moralidad de la eutanasia, como acto deliberado de acabamiento de la
vida de una persona, sea a petición propia o por decisión de un tercero...........6
4.
El derecho ante la eutanasia: derecho a la muerte digna, despenalización
y suicidio asistido ...............................................................................................8
5.
Los cuidados paliativos: la única opción moralmente aceptable para la
atención de la persona al final de la vida. Ayuda médica. Apoyo humano,
afectivo y social ................................................................................................15
6.
Conclusiones....................................................................................................19
7.
Algunas referencias bibliográficas útiles ..........................................................21
Reseña sobre los autores ........................................................................................23
La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
1. Significado de la vida y de la muerte: perspectiva filosófica y criterios
científicos para determinarla
¿Es la eutanasia una “muerte digna”? Resulta paradójico que el término
dignidad se utilice tanto para defender la legitimidad de la eutanasia como para
negarla, por lo que es importante clarificar qué entendemos por dignidad.
Algunos reducen esta dignidad al disfrute de una calidad de vida, conciencia, o
capacidad de autodeterminación. Por el contrario, otros entendemos la
dignidad
como
el
valor
intrínseco
que
posee
todo
ser
humano,
independientemente de sus circunstancias, edad, condición social, estado
físico o psíquico. La condición digna de la vida humana es invariable desde que
se comienza a existir hasta la muerte, e independiente de condiciones
cambiantes a lo largo de la existencia. Kant distinguió entre dignidad
ontológica, como valor intrínseco, inviolable, incondicional, que no varía con el
tiempo y no depende de circunstancias exteriores o de consideraciones
subjetivas, y dignidad moral, como aquella que el hombre tiene en mayor o
menor grado según las acciones que realice, si estas son acordes o no a la
dignidad ontológica del ser humano. En última instancia, afirmamos que la raíz
y el fundamento último de la dignidad del ser humano es el haber sido creado a
imagen y semejanza de Dios, somos “imago Dei”. Pero, también estamos
convencidos de que nuestra propuesta sobre el valor de la vida humana es
ampliamente compartida por muchas personas que defienden y proclaman los
derechos de todos los seres humanos.
Para tomar en consideración la eutanasia es preciso explicar lo que
entendemos por vida y muerte del hombre, desde las distintas facetas en las
que cabe situar el análisis. Cabe preguntarse qué es la muerte y el morir para
el hombre (plano filosófico) o analizar qué criterios clínicos son necesarios para
el diagnóstico de muerte (plano científico-médico). Igualmente, es preciso
valorar si es lícito adelantar por compasión la muerte de alguien (plano ético),
al tiempo que establecer las consecuencias que esa reflexión debe tener en el
Derecho positivo (plano jurídico).
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La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
A diferencia de los seres inertes, los que están dotados de vida, en estado
normal, tienen capacidad de auto-moverse y poseen una unidad orgánica
intrínseca. Es decir, fundamentalmente hay vida cuando hay movimiento
intrínseco y unidad somática en un organismo. Por movimiento no
necesariamente entendemos movimiento físico, de un lugar a otro, sino cambio
del ser algo en potencia al ser algo en acto, movimiento intrínseco. Tras esta
breve definición, correlativamente entendemos por muerte la pérdida total e
irreversible de la capacidad de movimiento y unidad intrínsecos de un
organismo. Estas definiciones de vida y muerte son aplicables a cualquier ser
vivo (vegetal, animal o humano). En el caso del ser humano, hay autores cuya
posición ha tenido mucho peso en la historia de la filosofía y en la bioética, que
consideran que hay vida específicamente humana sólo si hay conciencia o
capacidad de deliberación. Se trata de una corriente de pensamiento
funcionalista que plantea el que quien haya perdido la capacidad de demostrar
sus funciones (moverse, pensar, decidir), independientemente de que siga
teniendo unidad intrínseca somática, no es ya persona o carece de dignidad.
Esta consideración del hombre, basada en la conciencia y con menoscabo de
otras dimensiones de lo humano, está enraizada en algunas corrientes del
pensamiento moderno.
Llamamos muerte a la pérdida total e irreversible de la unidad somática integral
de un ser vivo. En el caso del ser humano esta pérdida se puede establecer de
tres maneras: por ruptura anatómica, por parada cardiorrespiratoria sin
posterior reanimación y por muerte encefálica. Por muerte encefálica
entendemos la pérdida total e irreversible de toda la actividad troncoencefálica
y cortical, diagnosticada por los medios más certeros y según los criterios
correspondientes establecidos por la ley. Mientras la Ciencia no diga lo
contrario, en cualquier caso distinto estamos ante un ser vivo de la especie
homo sapiens, aunque éste no tenga capacidad para hablar, comunicar, pensar
o decidir. Respetar su vida, evitarle daños (primum non nocere), consiste en
ayudarle, asistirle y cuidarle con la misma atención y respeto de los que
siempre fue merecedor, para que tenga una vida máximamente digna hasta el
último de sus días.
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La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
2. La eutanasia: precisiones terminológicas
En numerosas cuestiones bioéticas asistimos a un cambio de mentalidad
acelerado, inducido con frecuencia por engaños y verdades parciales
difundidas mediante la manipulación del lenguaje. Con estas confusiones se
pretende polarizar a la opinión pública hacia los intereses de la cultura de la
muerte (esto es: la defensa del aborto, la eutanasia, la instrumentalización de la
vida embrionaria, etc.). Se trata de actitudes que encierran un profundo
desprecio hacia la vida humana, ya que aceptan su sometimiento al servicio de
los intereses de terceros (como ocurre con la manipulación de embriones) o
incluso la aniquilación de algunos individuos (como sucede con el aborto o la
eutanasia).
En el tema que nos ocupa, la manipulación del lenguaje propicia la confusión
moral de sanitarios y ciudadanos en general, por la ausencia de criterios que
permitan discriminar con claridad conductas, actuaciones y valoraciones
jurídicas, lo que es especialmente notorio en situaciones límite que suelen
tener una notable difusión mediática. Se puede llegar, por ejemplo, a no
distinguir la conducta eutanásica, del suicidio asistido, incluso del acto,
legítimo, de limitación del esfuerzo terapéutico, etc.
Con el fin de evitar una mayor distorsión y manipulación de los términos más
usados en torno al tema de la eutanasia, consideramos oportuno aclarar la
significación conceptual de los términos y expresiones siguientes:
- Eutanasia: la acción u omisión, por parte del médico u otra persona, con la
intención de provocar la muerte del paciente terminal o altamente
dependiente, por compasión y para eliminarle todo dolor.
- Eutanasia voluntaria: la que se lleva a cabo con consentimiento del paciente.
- Eutanasia involuntaria (también llamada cacotanasia o coactiva): la practicada
contra la voluntad del paciente, que manifiesta su deseo de no morir.
- Eutanasia no voluntaria: la que se practica no constando el consentimiento del
paciente, que no puede manifestar ningún deseo, como sucede en casos de
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La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
niños y pacientes que no han expresado directamente su consentimiento
informado.
- Eutanasia activa: la que mediante una acción positiva provoca la muerte del
paciente.
- Eutanasia pasiva: el dejar morir intencionadamente al paciente por omisión de
cuidados o tratamientos que están indicados y son proporcionados.
La expresión eutanasia pasiva, se utiliza en ocasiones indebidamente, para
referirse a una práctica médica correcta, de omisión de tratamientos
desproporcionados o fútiles respecto al resultado que se va a obtener. En
este caso no estaríamos ante una eutanasia pasiva sino ante la correcta
limitación del esfuerzo terapéutico o limitación de terapias fútiles, que es
conforme con la bioética y la deontología médica, y respeta el derecho del
paciente a la autonomía para decidir y a la renuncia al tratamiento.
- Encarnizamiento terapéutico (también llamado distanasia u obstinación o
ensañamiento terapéutico): la práctica, contraria a la deontología médica, de
aplicar tratamientos inútiles o, si son útiles, desproporcionadamente molestos
para el resultado que se espera de ellos.
- Ortotanasia: el permitir que la muerte natural llegue en enfermedades
incurables y terminales, tratándolas con los máximos tratamientos paliativos
para evitar sufrimientos, recurriendo a medidas razonables.
Frente a la eutanasia, que busca su legitimación moral y legal desde la
reivindicación autonomista y la desacralización de la vida humana y contra el
llamado encarnizamiento terapéutico, también inaceptable éticamente, la
ortotanasia (del griego orthos, recto, justo, que observa el derecho conforme
a la razón) se plantea como una posición jurídica y moral aceptable. La
ortotanasia consiste en no adelantar la muerte con una acción médica
intencional; acompañar al enfermo terminal, considerando su vida, aunque
dependiente y sufriente, siempre digna; aliviar con todos los medios
disponibles el dolor en lo posible y favorecer su bienestar; ofrecerle asistencia
psicológica y espiritual para satisfacer su derecho de aceptar su proceso de
muerte; no abandonar nunca al paciente, pero saber dejarle morir, cuando no
podemos curarle.
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La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
- Enfermo terminal: el que padece una enfermedad de la que no cabe esperar
que se recupere, previsiblemente mortal a corto plazo que puede ser desde
algunas semanas a varios meses, a lo sumo.
- Cuidados paliativos: la atención a los aspectos físicos, psíquicos, sociales y
espirituales de las personas en situación terminal, siendo los objetivos
principales el bienestar y la promoción de la dignidad y autonomía de los
enfermos y de su familia. Estos cuidados requieren normalmente el concurso
de equipos multidisciplinares, que pueden incluir profesionales sanitarios
(médicos,
enfermeras,
auxiliares
de
asistentes
enfermería,
sociales,
psicólogos),
terapeutas
expertos
en
ocupacionales,
ética,
asesores
espirituales, abogados y voluntarios.
- Sedación terminal: la administración deliberada de fármacos para lograr el
alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o
psicológico,
mediante
la
disminución
suficientemente
profunda
y
previsiblemente irreversible de la conciencia, en un paciente cuya muerte se
prevé muy próxima, con el consentimiento explícito, implícito o delegado del
mismo. Desde el punto de vista ético, no es relevante el que, como efecto
secundario no buscado de la administración de la sedación se adelante la
muerte de la persona, siempre y cuando esto no sea lo que se pretenda
directamente como fin de la acción.
- Suicidio: el acto de quitarse voluntariamente la propia vida.
- Suicidio asistido: el acto de ayudar a suicidarse en el caso en el que la
persona no sea capaz de hacerlo por sus propios medios.
- Testamento vital: la manifestación expresa de voluntad anticipada para el
caso de que la persona careciese de la facultad de decidir acerca de su
tratamiento médico.
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La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
3. La moralidad de la eutanasia, como acto deliberado de acabamiento de
la vida de una persona, sea a petición propia o por decisión de un
tercero
Hablamos del “valor de la vida humana” pero, como personas y como sujetos
sociales, nos importa cada vez más señalar en qué consiste y a qué nos obliga
si queremos poner en práctica esa valoración. El conocimiento actual de la vida
humana, desde el punto de vista biológico, alcanza un detalle y una
profundidad que nos permite formular con más y mejor precisión una idea
esencial: que cada ser humano es único e irrepetible, valioso por el hecho de
serlo y de vivir. La Ciencia positiva nos muestra cómo es el inicio de la vida del
hombre
y cuándo llega
su final natural.
También propicia
mejores
intervenciones para mantener y prolongar la salud a lo largo de nuestro ciclo
vital. Pero, el salto a ese ámbito de los valores sigue siendo fruto de una actitud
de compromiso. Como lo ha sido en tantas ocasiones que a lo largo de la
Historia nos llevaron a construir un sistema de valores basado en el ser
humano como fin, no como medio. Y sobre todo, cuando se asentó el mensaje
de que la trascendencia de la vida humana está precisamente en la aceptación
de nuestra pertenencia a una misma especie, con unos derechos que alcanzan
a todos.
La promoción de la eutanasia, tan intensa en algunos ámbitos, se suele basar
en la consideración de situaciones-límite muy concretas. Hay que deslindar lo
que puede ser el análisis de casos específicos, de lo que debe ser un principio
irrenunciable: nadie tiene derecho a provocar la muerte de un semejante
gravemente enfermo, ni por acción ni por omisión. Una sociedad que acepta la
terminación de la vida de algunas personas, en razón a la precariedad de su
salud y por la actuación de terceros, se inflige a sí misma la ofensa que supone
considerar indigna la vida de algunas personas enfermas o intensamente
disminuidas. Al echar por tierra algo tan humano como la lucha por la
supervivencia, la voluntad de superar las limitaciones, la posibilidad incluso de
recuperar la salud gracias al avance de la Medicina, se fuerza a aceptar una
derrota que casi siempre encubre el deseo de librar a los vivos del “problema”
que representa atender al disminuido.
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La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
Desde la perspectiva de la autonomía personal, no es equiparable el derecho a
vivir, que alienta en todos casi siempre, con el supuesto derecho a terminar la
propia vida. Sin embargo, la eutanasia supone un acto social, una actividad que
requiere la actuación de otros, dirigida deliberadamente a dar fin a la vida de
una persona. Los interrogantes que se abren con su regulación, y sus alcances
y límites, son abismales. Por muy estricta que sea la regulación, será inevitable
el temor a una aplicación no deseada.
Alabamos la pasión por la vida que lleva a tantas personas privadas de salud,
incapaces de valerse del todo por sí mismas, a luchar para seguir adelante.
Nos esforzamos por un avance de la Ciencia que propicie más y mejores
tratamientos, muchos podrían alcanzar a personas que a día de hoy están
enfermas y sin posible curación. Seguimos anhelando el ofrecer pronto
resultados prácticos, resultantes del avance inmenso en el conocimiento
biológico. Todo ello se inserta en las mejores actitudes que el hombre puede
tener, las que nos diferencian como especie. Aunque tenemos la certeza de
que llegará la muerte de todos nosotros, estamos pertrechados para luchar por
una vida, más larga y mejor, que nos capacite para ejercer todo lo que nos
hace humanos, hasta el final.
Habremos de seguir investigando; sin duda podremos establecer, cada vez
mejor, desde cuál es la situación de los enfermos terminales y sus expectativas
de supervivencia, hasta el perfeccionamiento de los criterios de muerte clínica.
Pero, una sociedad que acepta la eutanasia abre un camino en el que para
muchos ya no hay retorno posible. La inversión del valor del curar o aliviar –al
enfermo terminal también, por supuesto- como principio esencial de la
Medicina, sustituyéndolo por el de provocar la muerte, puede abrir vías cuyos
límites son impredecibles. La Ciencia y la Práctica Médica tienen cada vez más
y mejores instrumentos para actuar y para discernir; reclamar que se empleen
a favor de la vida humana es un derecho de todos.
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La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
4. El
derecho
ante
la
eutanasia:
derecho
a
la
muerte
digna,
despenalización y suicidio asistido
Regulación actual
El artículo 143.4 del vigente Código Penal de 1995 tipifica la eutanasia como un
tipo privilegiado del auxilio ejecutivo al suicidio, sancionando la conducta típica
con una pena notablemente inferior a la del homicidio. Ya en el debate
parlamentario de la norma referida, la entonces minoría objetó que se
privilegiara el tipo sobre el suicidio, en cuanto los elementos descritos, incluida
la seria e inequívoca aceptación de la víctima, ya que estos elementos son los
de un homicidio por causas humanitarias y no los de un suicidio. Esta
regulación recibió críticas en el momento de entrar en vigor por parte de
sectores de la doctrina jurídica, que entendían negativo el extender la
aplicabilidad del mismo a hipótesis que se realicen fuera del ámbito médicoasistencial. Pese al constante debate y los casos que han aparecido en los
medios, la jurisprudencia no ha podido perfilar los elementos del nuevo delito
ya que la fiscalía no ha llevado adelante acusaciones por delito de eutanasia.
En este sentido, es necesario señalar dos elementos de la realidad jurídica muy
relevantes en lo que se refiere a la eutanasia en su actual tratamiento. Por un
lado, la pena prevista supone una protección menor del bien vida humana, lo
que contradice la previsión constitucional del artículo 15 de la CE de 1978. En
efecto, aún cuando el fin de la pena no es sólo valorar el bien protegido, es
indudable que si la protección es nimia el resultado es injusto.
Por otra parte, no puede ignorarse que en el derecho comparado, en los
escasos ordenamientos jurídicos en los que se ha despenalizado el homicidio
eutanásico, el camino comenzó con la aplicación del principio de oportunidad
por parte de la fiscalía, generando una despenalización de facto, que luego
llevó a la legalización, en los casos de Bélgica y Holanda, con el argumento
predeterminado de que la legalización era necesaria para garantizar la
seguridad jurídica.
Derecho a la muerte
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La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
Desde los años sesenta, con la fundación de la asociación para la muerte digna
en Estados Unidos, la cuestión de la eutanasia cambió en cuanto a su
consideración. Desde la clásica defensa de la muerte humanitaria, de las
personas que sufrían condiciones de vida supuestamente indignas, se pasó a
la exaltación de un supuesto derecho a que se mate a quien lo solicite, si se
encuentra en condiciones subjetivas y objetivas de indignidad. Se defiende así
un supuesto control sobre la propia vida mediante el homicidio eutanásico en
nombre de la autonomía, precisamente de las personas que se encuentran en
condiciones menos autónomas.
La jurisprudencia constitucional española ha insistido reiteradamente en que el
derecho a la vida, y el derecho a no sufrir tratos inhumanos o degradantes, no
conllevan un derecho a ser matado a petición propia. Tanto en el debate de la
Comisión del Senado sobre la eutanasia, como en las ocasiones en las que se
han rechazado proposiciones de ley sobre su legalización, el argumento
mayoritario ha sido que en la eutanasia se produce una transitividad, una
persona mata a otra, lo que justifica la intervención del estado en protección de
la vida humana en su momento más vulnerable. Igualmente es preciso recordar
que en la jurisprudencia comparada, especialmente en la norteamericana, uno
de los elementos considerados para superar la autonomía de quien se niega a
un determinado tratamiento médico es, precisamente, la intención suicida, que
nunca es amparada, aunque no se sancione, por el ordenamiento.
El supuesto derecho a la muerte digna enmascara, en nombre de una posición
parcial sobre la autonomía del paciente, la realidad jurídica de la eutanasia.
Bioéticamente hablando no es lo mismo morirse, o dejar morir, que matar o
ayudar a otro a matarse. Mientras que morirse es un hecho, dejar morir implica
una conducta éticamente relevante, ya que unas veces procederá abstenerse
de intervenir, o suspender el tratamiento iniciado, en los casos de
enfermedades incurables; y otras veces, dejar morir, pidiéndolo o no el
paciente, puede ser un acto inmoral y hasta criminal de dejación de los deberes
de asistencia hacia el enfermo. Podría haber una omisión de la conducta
éticamente debida hacia la persona enferma, cuando existiendo una mínima
expectativa terapéutica, el facultativo dejase de aplicar el tratamiento o
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La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
suspendiese las medidas de soporte vital indicadas por la lex artis, apelando al
respeto a la libertad o a la autonomía del paciente.
El causar la muerte de alguien, ya sea de forma activa o pasiva, implica una
acción transitiva que busca matar, lo que siempre es inmoral por ser contrario a
la ley natural y a los más elementales principios de la ética. De modo que, sin
perjuicio de que en la eutanasia y el suicidio asistido la finalidad pueda ser
compasiva, esta intención buena no hace bueno el medio empleado, y sólo
puede modular o rebajar la responsabilidad, moral y jurídica, derivada de una
acción que significa “matar”, es decir, terminar con la vida de una persona.
Otorgar un poder
Desde un punto de vista estrictamente jurídico, la eutanasia legalizada otorga
el poder, generalmente al personal sanitario, de poner fin directamente a la vida
de personas en condiciones especialmente dependientes. En este sentido, es
una clara manipulación ideológica el que este poder se amplíe, precisamente
en nombre de los derechos subjetivos de aquel de quien se considera, con
parámetros de calidad, que está en una condición indigna. No en vano autores
como Herranz, Kass y Hendin han señalado que la eutanasia suele reclamarse
por unos sujetos, que se consideran autónomos en sentido filosófico, para otros
que se encuentran en condiciones objetivas de vulnerabilidad.
Desde el punto de vista deontológico, la eutanasia, lejos de limitar el poder del
médico en su condición de superioridad respecto al paciente, lo amplía de
forma arbitraria. Es más, la protección jurídica de la vida más dependiente se
limita a una especie de control burocrático de formularios, que, en los casos
como el belga, incluso impiden en primera instancia el control por el órgano
administrativo, el conocimiento del nombre de la víctima y el del ejecutor. En
las dos legislaciones vigentes que legalizan la eutanasia, la protección de la
vida se reduce, en consecuencia, a un mero control administrativo, lo que
insistimos no cumple las exigencias del artículo 15 de la CE.
Imposición moral
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La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
La desprotección de la vida humana más dependiente, en sus fases terminales,
supone la imposición de una moral radical que contradice la tradición de
protección jurídica de nuestros ordenamientos. Además, otorga el poder a la
administración sanitaria, y al médico concreto, para infringir esta tradicional
protección jurídica de la vida, precisamente en su fase más dependiente y
vulnerable. Finalmente, modifica el principio rector del ordenamiento de
dignidad de la vida humana. El principio fue descrito precisamente para evitar
la menor protección jurídica de quien se encontraba en situaciones de
dependencia. Con la legalización de la eutanasia se procede a atribuir dignidad
o privar de la misma a vidas concretas, para luego retirar la misma igualdad
jurídica.
Situación social
El derecho, lejos de someterse a exigencias ideales en nombre de una u otra
perspectiva moral, debe atender a la situación real de las relaciones
intersubjetivas en una sociedad dada. En este sentido, con un esfuerzo
continuado, es muy dudoso que en la sociedad española actual se incrementen
los casos de obstinación terapéutica, por una posición vitalista de prolongar la
vida a cualquier precio. Por el contrario, las circunstancias actuales muestran
un riesgo cierto de abandono terapéutico, por razones económicas respecto a
vidas que se consideran indignas. De ahí que sea aún más arriesgado
aumentar el poder del médico y del sistema sanitario para poner fin a una vida
humana dependiente, aumentando las presiones sobre los pacientes o
generando protocolos de actuación que objetivamente favorecen la eutanasia.
Desde el punto de vista de la vida social, la inmoralidad intrínseca de la
eutanasia compromete la vida común, ya que el hecho mismo de quitarle la
vida a alguien, aunque sea a petición suya, es inaceptable y tendría
consecuencias terribles. Entre estas consecuencias, el profesor N. Blázquez ha
señalado las siguientes:
-
Presión moral sobre los ancianos y enfermos, que sentirían una enorme
inseguridad y podrían verse inducidos a pedir su desaparición para no ser
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La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
molestos; una especie de ensañamiento psicológico, precisamente sobre
los más débiles e indefensos;
-
Muertes impuestas por otros, que se producirían cuando la voluntariedad no
se diera, pero otros, incluso familiares, tuvieran intereses alrededor de esa
muerte; por ejemplo, en casos de neonatos defectivos, incapaces, etc.;
-
Desconfianza en las familias y en las instituciones sanitarias, que, con la
legalización de la eutanasia, podría llevar a una situación de auténtico temor
en ancianos, enfermos y discapacitados;
-
Depreciación institucionalizada de la vida humana, que sería valorada más
por su capacidad de hacer o producir que por su mismo ser;
-
Interceptación del proceso de aceptación de la propia muerte, proceso
psicológico natural del individuo que podría quedar privado en alguna de
sus fases por el acto eutanásico.
Testamento vital o documento de instrucciones previas
En España contamos con legislación reciente que se ocupa específicamente de
regular la autonomía y derechos de los pacientes. Además del Convenio de
Oviedo sobre Biomedicina y Derechos Humanos, del Consejo de Europa
(1997), y de la abundante legislación autonómica, contamos con la Ley
41/2002, básica reguladora de la autonomía y de los derechos y deberes de los
pacientes en materia de información y documentación clínica. En esta última
norma, se trata del consentimiento informado, que deberá preceder a cualquier
intervención sobre una persona en el ámbito biomédico, así como de los
testamentos vitales que el legislador español ha denominado “documentos de
instrucciones previas”.
El paciente puede ejercer su autonomía en diferentes momentos: cuando
decide entre las diferentes opciones clínicas disponibles, o al aceptar o
rechazar tratamientos, y esta decisión sólo la podrá tomar si previamente ha
sido informado por el médico. El artículo 3 de la Ley 41/2002 define el
consentimiento informado como “la conformidad libre, voluntaria y consciente
de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de
recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta
a su salud”.
12
La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
Una modalidad de este consentimiento lo constituye el testamento vital, o
documento de instrucciones previas a las que la Ley 41/2002 dedica el artículo
11. Este documento refuerza las exigencias de atención debida ética y
jurídicamente a la autonomía de los pacientes, permite establecer, de forma
anticipada, la voluntad de una persona sobre la aplicación de determinados
tratamientos o el rechazo a los mismos, y, por tanto, trasladar el espíritu del
consentimiento informado a aquellas fases de la enfermedad o estado en las
que el paciente no tiene capacidad para decidir. Su fundamento es, pues,
prácticamente el mismo que el del consentimiento informado.
Eutanasia y objeción de conciencia
Actualmente la eutanasia es un delito, cualificado con una pena poco grave si
se compara con otras formas de homicidio. Como es sabido, esto se debe a
que se vinculó con el suicidio en una decisión muy discutible tomada en el año
1995. No parece que la escasa gravedad de la pena pueda producir una acción
objetora, en todo caso parece más bien que debería dar paso a una acción
cívica a favor de una más correcta proporción de la pena al delito. Cabe pensar
entonces que la relación entre objeción de conciencia y eutanasia se remite a
un futuro de posible legalización de esta última. Entendemos que la
colaboración directa en un acto tan grave, desde la perspectiva moral, debería
producir la resistencia de todos los llamados a participar en él.
Se argumenta con razón que, incluso en un sistema legalizado, los médicos
deberían oponerse a la práctica objetando en razón del telos de su profesión.
La eutanasia es una práctica anti-médica pues no es el fin de la profesión
médica causar la muerte sino todo lo contrario. Es más, algunos creen, con
optimismo, que el sistema español ampararía siempre a quienes objetasen su
participación en la eutanasia. Sin embargo, aparte de que algunos
profesionales se han manifestado dispuestos a aceptar estas prácticas, las
primeras propuestas legislativas parecen admitir alguna coacción sobre los
médicos que puedan ser rigurosos en su empeño por preservar la vida y no
causar la muerte de algunos pacientes en situaciones terminales. Además, hay
sectores, autodenominados progresistas, que niegan el que la objeción de
conciencia se pueda considerar como un derecho fundamental, establecido en
13
La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
la Constitución, al tiempo que son partidarios de limitarla en aquellos
profesionales que trabajan para el sistema público.
Debemos ser conscientes de que la incorporación de una norma gravemente
injusta, que incardina una provocación de la muerte en el sistema sanitario,
sobrepasa la cuestión de la participación directa pues pervierte cientos de
acciones a las que el sanitario es llamado necesariamente. Véase a este
respecto lo que ocurre con la deriva eugenésica de nuestro sistema prenatal
donde la jurisprudencia civil ha consagrado el derecho a la detección y
eliminación del discapacitado, con indemnización en caso contrario. Algo
similar ocurriría con la eutanasia. Buena parte del sistema de cuidados
paliativos o de diagnóstico de enfermedades, así como de calificación de las
calidades de vida, podría quedar subordinado de facto al objetivo de acabar
con la vida. Cierto es que junto a la lucha contra la norma injusta debemos
distinguir entre la colaboración directa al mal, a la que hay que resistirse, y la
utilización de nuestra actividad en un contexto criminal pero en el que no
colaboramos directamente.
El problema, en definitiva, es el carácter de la injusticia a la que el profesional
sanitario puede verse abocado, ya que la clasificación de hombres y mujeres
como personas o no, según sus condiciones vitales, es un atentado gravísimo
no sólo contra la conciencia del llamado a colaborar en tal práctica, sino contra
el estado de derecho.
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La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
5. Los cuidados paliativos: la única opción moralmente aceptable para la
atención de la persona al final de la vida. Ayuda médica. Apoyo
humano, afectivo y social
Según la Guía de Cuidados Paliativos, editada por la Sociedad Española de
Cuidados Paliativos, en la situación de enfermedad terminal concurren una
serie de características que son importantes no sólo para definirla, sino también
para establecer adecuadamente la actitud terapéutica.
Los elementos fundamentales que determinan la necesidad de cuidados
paliativos son los siguientes:
1. Padecimiento de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples,
multifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy
relacionado con la consideración, explícita o no, de la muerte.
5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Esta situación compleja produce una gran demanda de atención y de soporte, a
los que los profesionales sanitarios han de responder adecuadamente.
Procesos patológicos tales como el cáncer, SIDA, enfermedades de la
motoneurona, insuficiencia específica orgánica (renal, cardiaca,….) cumplen
estas características, en mayor o menor medida, en las etapas finales de la
enfermedad. Clásicamente la atención del enfermo de cáncer en fase terminal
ha constituido la razón de ser de los Cuidados Paliativos.
Como es obvio, en la administración de los cuidados paliativos resulta
fundamental no calificar como enfermo terminal a un paciente potencialmente
curable. Por ello es fundamental distinguir entre eutanasia y cuidados paliativos
desde una perspectiva jurídica.
15
La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
Sin entrar a discutir las diferentes posturas existentes, ni cuestionar los
posicionamientos morales y/o personales que en éste y en otros problemas
pueden adoptarse, queremos realizar una pequeña aproximación doctrinal al
concepto de cuidados paliativos. Por lo tanto, lo primero es señalar que lo que
conocemos como cuidados paliativos sólo es aplicable en aquellos supuestos
en que una persona presenta un cuadro clínico irreversible, debido a
enfermedades incurables o a situaciones que traen consigo sufrimientos físicos
o psíquicos insoportables para el paciente.
En lo que respecta a la ayuda médica, el apoyo humano, afectivo y social en
los cuidados paliativos se constatan normalmente las dificultades, que tienen
los profesionales sanitarios en su práctica diaria, para establecer una
comunicación abierta con el enfermo en situación terminal. La muerte y el
proceso de morir evocan en los cuidadores reacciones psicológicas que
conducen, directa o indirectamente, a evitar la comunicación con el paciente y
su familia. Para conseguir una comunicación adecuada es necesario vencer la
ansiedad que en los cuidadores genera el dar malas noticias, así como el
miedo a provocar en el interlocutor reacciones emocionales no controlables, y
la posible sobre-identificación y el desconocimiento de algunas cuestiones que
el paciente puede suscitar.
La comunicación es una herramienta terapéutica esencial para hacer efectivo el
principio de autonomía, el consentimiento informado, la confianza mutua, la
seguridad y la información que el enfermo necesita para ser ayudado y
ayudarse a sí mismo. También permite la imprescindible coordinación entre el
equipo cuidador, la familia y el paciente. Una buena comunicación en el equipo
sanitario reduce ostensiblemente el estrés generado en la actividad diaria. Una
familia que recibe información clara y fiable, sobre lo que acontece, es más
eficaz en el desempeño de su papel de ayuda y apoyo al enfermo.
Por ello, el enfermo y su familia, conjuntamente, constituyen la unidad a
considerar en el tratamiento. La situación de la familia del enfermo terminal
suele estar sometida a un gran impacto emocional, "temores" o "miedos"
múltiples, que los profesionales sanitarios deben saber reconocer y abordar en
16
La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
la medida de lo posible. La idea de la muerte, presente de forma más o menos
explícita, el miedo al sufrimiento de un ser querido, la inseguridad de si se
tendrá fácil acceso al soporte sanitario, las dudas sobre la capacidad y las
fuerzas propias para cuidar al enfermo, los problemas que pueden aparecer en
el momento final y la propia aceptación de la muerte, son circunstancias que
suelen afectar a la familia. No hay que olvidar que, a menudo, es la primera
experiencia de este tipo para el enfermo y su familia, y que la tranquilidad de la
familia repercute directamente sobre el bienestar del enfermo.
Este impacto de la enfermedad terminal sobre el ambiente familiar puede
determinar distintas situaciones, en función de factores relacionados con la
enfermedad misma (control de síntomas, información, no adecuación de
objetivos enfermo-familia), así como entorno social y circunstancias de vida del
enfermo. Entre ellos están:
•
La personalidad y circunstancias personales del enfermo.
•
La naturaleza y calidad de las relaciones familiares.
•
Las reacciones y estilos de convivencia del enfermo y familia, en
fallecimientos anteriores.
•
La estructura de la familia y su momento evolutivo.
•
El nivel de soporte de la sociedad.
La primera intervención del profesional sanitario, o del equipo médico, será la
de valorar si la familia puede, emocional y prácticamente, atender de forma
adecuada al enfermo en función de las condiciones descritas. Además, desde
el comienzo debe identificarse a la persona que llevará el peso de la atención,
para reforzar sus actuaciones y revisar las vivencias y el impacto que se vayan
produciendo.
El siguiente paso será planificar la integración plena de los familiares mediante:
•
La educación de la familia.
•
El soporte práctico y emocional de la familia.
•
La ayuda en la rehabilitación y recomposición de la familia (prevención y
tratamiento del duelo).
17
La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
Este trabajo de valoración de la situación familiar debe ir haciéndose
periódicamente ya que puede modificarse bruscamente en función de la
aparición de crisis.
Por último, debe de prestarse la adecuada atención al proceso de duelo, el cual
puede ser definido como el estado de pensamiento, sentimiento y actividad que
se produce como consecuencia de la pérdida de una persona amada,
asociándose a síntomas físicos y emocionales. La pérdida es psicológicamente
traumática en la misma medida que una herida o quemadura, por lo cual
siempre es dolorosa. Necesita un tiempo y un proceso para volver al equilibrio
normal, que es lo que constituye el duelo.
18
La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
6. Conclusiones
Todo ser humano posee una dignidad intrínseca e inviolable, que no es
susceptible de gradaciones, y que es universal e independiente de la situación
de edad, salud o autonomía que se posea.
Esa dignidad es inherente a toda vida humana, le confiere el derecho
irrenunciable a la vida y es un deber inexcusable del Estado protegerla, incluso
cuando la persona, su titular, pueda no valorarla.
Para quienes propugnamos una Medicina a favor de la vida, así como la
dignificación de la profesión sanitaria, tan imperativo es el rechazo de la
eutanasia (activa y pasiva) como el del encarnizamiento terapéutico. Partiendo
de la convicción de que matar o ayudar a matarse no es lo mismo éticamente
que dejar morir cuando no hay terapia y la situación es irreversible, insistimos
en que el principio básico debe ser el del respeto máximo de la vida humana.
En el contexto del individualismo hedonista que algunos defienden, el derecho
a una “muerte digna“ es un eufemismo para fomentar un supuesto derecho a
matarse, o a matar por compasión, en sintonía con una inaceptable concepción
de la autonomía, la libertad y la vida humanas.
La limitación del esfuerzo terapéutico, suspendiendo un tratamiento calificado
por el equipo médico como fútil o desproporcionado, o la retirada de un soporte
vital, en situaciones de enfermedad terminal, irreversible, que no tienen
expectativa terapéutica, no supone eutanasia, ni activa ni pasiva, sino que se
trata de una acción correcta bioética y jurídicamente, siempre que se cuente
con un consentimiento informado válido del paciente, o de sus representantes
legales, si éste no pudiera expresarlo. La hidratación adecuada del enfermo,
incluso por vía artificial, es, en principio, un medio ordinario y proporcionado
que evita el sufrimiento y la muerte derivados de la deshidratación.
Recomendamos a científicos, médicos y demás profesionales de la salud que
se esfuercen por consensuar la terminología y los protocolos de actuación,
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La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
como forma de garantizar la seguridad ética y jurídica de sus actuaciones en
este tipo de situaciones clínicas.
El auxilio al suicidio y la eutanasia representan atentados contra la vida
humana reprobables ética y jurídicamente. También es rechazable la
obstinación terapéutica, o el privar a cualquier persona del derecho a asumir lo
más serenamente posible su proceso de muerte. Por ello, ante un enfermo
terminal, con dolor físico y/o sufrimiento moral, lo más justo y humano es
acompañarle, administrarle tratamientos proporcionados y paliar sus dolores,
respetando siempre tanto la vida como la muerte.
El testamento vital, como forma de asegurar el respeto a la autonomía de la
persona, está regulado jurídicamente, y debe de conciliar la atención a las
previsiones y preferencias del otorgante, con la garantía de la legalidad, así
como con las exigencias de la lex artis y los derechos y deberes de los
profesionales de la salud.
Los cuidados paliativos, con una atención integral al enfermo terminal, que
incluya los aspectos físicos, morales y espirituales de éste y respete su
derecho a asumir su proceso de muerte, representan la actuación éticamente
correcta, compatible con una ordenada concepción de la dignidad del morir.
Una consideración ética de la muerte, a la medida de la dignidad de la persona,
reconocerá el valor indisponible de cualquier vida humana y rechazará el
argumento ideológico que lleva a considerar unas vidas como dignas y otras
no. Sobre esta base, se promueve la inviolable dignidad de la persona humana,
la defensa de los derechos que le son inherentes, desde la objetiva y prudente
consideración de la realidad y sentido de la vida y de la muerte.
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La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
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La eutanasia: perspectiva ética, jurídica y médica
LOS AUTORES
César Nombela Cano
Profesor de Microbiología,
Complutense de Madrid
Facultad
de Farmacia
de
la Universidad
Francisco López Timoneda
Profesor de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Facultad de
Medicina de la Universidad Complutense de Madrid
José Miguel Serrano Ruiz-Calderón
Profesor de Filosofía del Derecho, Facultad de Derecho de la Universidad
Complutense de Madrid
Elena Postigo Solana
Profesora de Bioética y Antropología Filosófica, Facultad de Medicina de la
Universidad CEU San Pablo de Madrid
José Carlos Abellán Salort
Profesor de Filosofía del Derecho y Bioética, Facultad de Ciencias Jurídicas y
Empresariales de la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid
Lucía Prensa Sepúlveda
Profesora de Anatomía y Embriología Humana, Facultad de Medicina de la
Universidad Autónoma de Madrid
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EUTANASIA vs CUIDADOS PALIATIVOS.
José Luis Pérez Requejo.
La Coruña
Miembro del Observatorio de Bioética, Universidad Católica de Valencia.
Una vez que hemos nacido, estamos seguros de que algún día moriremos. Lo
que no sabemos es ni donde, ni cuando, ni como. Sobre el “donde” no tenemos mucho
control ni, en realidad, nos importa tanto. Sobre el “cuando” sí estamos más pendientes
y por ello buscamos ayuda médica para retrasar lo más posible el inevitable fin. El
“como” de nuestra muerte también nos preocupa cada vez más, pues es usual que por el
avance de la ciencia, muramos a edades más longevas, y no infrecuentemente, en
situación de dolor, sufrimiento, incapacidad o bajo el control de otras personas y de
extraños aparatos como respiradores, desfibriladores, sistemas dializadores, infusores de
alimentación parenteral y un sin fin de otros artilugios que fueron creados con la sana
intención de conservar las funciones vitales.
En los años 70, y con la excusa de querer evitar sufrimientos inútiles a los
pacientes graves o en estado terminal, apareció, sobre todo en los países más
desarrollados, una campaña para la legalización de la posibilidad de interrumpir la vida
de los enfermos graves o de los recién nacidos malformados, sea por una intervención
activa o por dejación pasiva de atención médica, es decir procurar que sea legal la
práctica de una eutanasia activa o pasiva.
Etimológicamente, la palabra “Eutanasia”, se deriva del griego eu, que significa
“bien” y thanatos, que significa “muerte”. Un término parecido pero que ha tenido poca
divulgación es el de “Ortotanasia” (del griego orthos, “recto” y thanatos, “muerte”),
designa las acciones correctas ante la muerte en un paciente con enfermedad incurable y
en fase terminal. Este término sí designaría más precisamente, la “buena muerte”.
Lo que se podría entender realmente por “buena muerte” sería que, después de
una larga y fructífera vida, y con un estado físico aceptable y en buenas condiciones
mentales, muriéramos, después de una corta enfermedad, en nuestra cama, en nuestra
casa, rodeados del amor, consuelo, cuidados y atenciones necesarias de nuestra familia
y de nuestros médicos, sin sufrimiento, y con una clara y serena aceptación de nuestro
inevitable fin. Esa muerte “buena” y “digna”, permitirá al enfermo terminal resolver sus
asuntos pendientes (físicos o espirituales), tomar sus disposiciones, cumplir promesas,
o, simplemente, despedirse.
Sin embargo, como señala Gonzalo Herranz, y "para evitar confusiones
semánticas, nos deberíamos olvidar de la noble ascendencia etimológica de la palabra y
entender ahora por eutanasia, lisa y llanamente, el matar sin dolor y deliberadamente, de
ordinario mediante procedimientos de apariencia médica, a personas que se tienen como
destinadas a una vida atormentada por el dolor o limitada por la incapacidad, con el
propósito de ahorrarles sufrimientos o de librar a la sociedad de una carga inútil”.
Es importante situar el término eutanasia, en el ámbito de las intenciones. De ahí
que Pardo Sáez, (1) señale:
-
Se incurre en eutanasia cuando se tiene la intención (el yo quiero) de poner
punto final a la vida o de acelerar la muerte de una persona.
No hay eutanasia cuando se tiene la intención de aliviar los sufrimientos del
enfermo terminal, aunque el suministro de fármacos pueda acelerar la muerte
de esa persona. Incluso cuando a falta de otros medios, con el consentimiento
-
del paciente, se recurra a alternativas terapéuticas de que dispone la medicina
más avanzada, aún en fase experimental y no libres de todo riesgo.
No hay eutanasia cuando (garantizando siempre los cuidados médicos
básicos e indispensables al paciente), se omiten, no se inician o se
interrumpen procedimientos desproporcionados o inútiles para el enfermo.
En la práctica, eutanasia es facilitar o provocar intencionalmente la muerte de
otra persona, mediante un acto médico activo (inyectando algún fármaco letal), o pasivo
(dejación de ayuda o cuidados médicos adecuados).
En Holanda se define la eutanasia como: la terminación activa de la vida de un
paciente a su petición, por un médico. Esta definición correspondería a la eutanasia
voluntaria (suicidio asistido), ya que la eutanasia no-voluntaria, es la terminación de la
vida de un paciente, sin su petición explícita y eutanasia involuntaria, cuando se termina
con la vida de un paciente, aún en contra de su voluntad. Aunque toda eutanasia es
éticamente un homicidio, estas dos últimas formas de eutanasia, tienen consideración
legal y jurídica de homicidio.
En Holanda, como en todas partes, no se considera eutanasia, ya que no lo es:
a.- Suspender o no iniciar un tratamiento a demanda del paciente.
b.- No dar un tratamiento que es médicamente inútil, o inaprovechable
(Encarnizamiento u obstinación terapéutica).
c.- Tratamiento del dolor o de los síntomas de la enfermedad, que tuviera
como posible efecto secundario el acortamiento de la vida o la aceleración de la muerte
del paciente (Cuidados paliativos).
Aunque cuando hablamos de eutanasia casi siempre lo asociamos a problemas
éticos al final de la vida, no debemos olvidar que también puede darse la eutanasia al
inicio de la vida, la eutanasia neonatal o perinatal. En este caso la situación puede ser
más compleja pues el paciente no puede tomar por sí mismo decisiones que afectan a su
salud o a su vida, y por lo tanto está en manos de lo que decidan sus padres, sus médicos
y el Estado que debe proteger sus intereses.
No es el propósito de este resumen tratar en detalle esta faceta de la eutanasia,
pero todos los principios éticos que rigen para los ancianos y moribundos, y todo lo que
se asocia a la ética de la intencionalidad del acto, que luego trataremos, se aplican
igualmente a estas situaciones.
Argumentos a favor de la Eutanasia.
1º: Mantener el principio de “autonomía” o autodeterminación humana.
Mantener el derecho a una “muerte digna”.
2º: Cuando una situación de enfermedad, sufrimiento o dependencia, resulta
inevitable y las molestias de una supervivencia prolongada pesan más que sus
beneficios, por lo que la muerte de esa persona parece una ventaja para todos.
3º: Evitar en lo posible, sufrimiento o agonía prolongada que se vería como
deshumanizada, siendo entonces un acto de misericordia provocar la muerte.
Argumentos contra la Eutanasia.
1º: Concepto inadecuado de la “Autonomía” al exaltar sin límites el principio
bioético de la autonomía del paciente. Nuestra libertad individual nos permite conducir
y diseñar nuestro proyecto vital, pero no decidir cuando termina. La muerte de un ser
humano afecta física y psíquicamente la de muchos otros y no solo a sus familiares más
cercanos. La misma sociedad debería preguntarse qué no se ha hecho bien para que el
paciente no quiera seguir viviendo.
Los principios básicos en toda intervención médica, son primero los de nomaleficencia y de justicia, y en segundo término, los de beneficencia y de autonomía.
Con la eutanasia se pretendería aplicar el principio ético de beneficencia y se
malinterpreta el principio de autonomía.
No existe un “derecho a la propia muerte”, que supone considerar la vida como
un bien patrimonial más, negando la dignidad por sí misma y no por relación a su
poseedor, que no propietario (2) (Kass LR, Lund N). Por otra parte el “derecho a morir
dignamente” desarrollaría automáticamente “el deber de matar dignamente”, término
que pocos médicos admitirían conscientemente.
Aunque la autonomía es un elemento importante en la dignidad de una persona,
la falta de una plena autonomía no resta dignidad a la persona, pues estaríamos
cuestionando la dignidad de personas discapacitadas, o dependientes de otros, que no
disfrutan de autonomía plena.
Pero, qué pasaría si este problema de la autonomía plena lo trasladamos, no
tanto sobre el sujeto que decide y del ejercicio de su libertad, sino al objeto sobre lo que
se quiere decidir?
Si la vida la contemplamos como un valor absolutamente subjetivo, es un bien
disponible, y por lo tanto, como todo bien disponible o sobre el que pueda opinarse,
pudiera pasar a ser disponible también como valor prescindible por otros. Si, por el
contrario, consideramos a la vida humana como algo intransable, no sería un bien
disponible ni por quien se cree su dueño absoluto ni por nadie. Es decir, que si lo que
manda es el objeto (la realidad en sí), en este caso la propia vida, es imposible que
exista como materia opinable y disponible a su arbitrio sin que sea a su vez opinable y
disponible para los demás.
Por tanto, si consideramos la vida, como es en realidad, algo absoluto e
indisponible en sí mismo, queda fuera del arbitrio, incluso para su sujeto titular. O sea
que la clave no está tanto en el dominio o potestad del individuo, sino en la naturaleza
de las cosas que son objeto de su opinión o disposición.
“En consecuencia, o la vida es un valor absoluto, sagrado, siendo valiosa en sí
misma, independientemente de los intereses de cualquiera, incluido su propio titular o,
por el contrario, y de manera inevitable de acuerdo a la más estricta lógica, se
transforma en una cosa disponible u opinable para cualquiera, lo cual la hace depender
de la voluntad de algunos que incluso podría contraponerse a la del mismo afectado,
llegando así a la eutanasia forzada e impuesta por el Estado, como ya está ocurriendo en
algunos países”(Max Silva Abbott (3). Abril 110. Febrero 2007. Boletín Próvida 251).
Moralmente, tampoco se es dueño absoluto de la propia vida. Lo menciona Juan
Pablo II en su encíclica Evagelium Vitae, cuando cita a San Agustín que dijo “No es
lícito matar a otro, aunque éste lo pida y lo quiera y no pueda ya vivir….para librar, con
un golpe, el alma de aquellos dolores, que luchaba con las ligaduras del cuerpo y quería
desasirse”. Desde el punto de vista moral, ningún hombre puede decidir arbitrariamente
entre vivir o morir. Solo el Creador es dueño absoluto de esta decisión (4) (Evangelium
vitae, n.47).
2º: Cuando se administran los cuidados necesarios y adecuados al paciente, rara
vez se solicita la eutanasia. Muchos pacientes que piden que se les acelere o provoque la
muerte, lo que están pidiendo realmente, es que no quieren seguir viviendo de esa
manera y en esas condiciones.
Como ha dicho el Dr. Willke, presidente del Comité Nacional para el Derecho a
la Vida en USA; “si su médico no puede aliviar su dolor, no pida la eutanasia: cambie
de médico porque el suyo es un incompetente”.
Surge, además, otra pregunta; ¿Es la eutanasia una decisión libre? ¿Tiene
realmente un enfermo grave, que padece con frecuencia depresión o disminución de su
capacidad mental, la plena lucidez para solicitar libre y responsablemente, su propia
muerte? ¿Puede en estas situaciones que nublan el juicio o debilitan las resoluciones
personales, medir imparcialmente el alcance de sus decisiones?
Cambiando la actitud ante el enfermo, aliviando, consolando y comprendiéndole
en esos momentos, la actitud el paciente ante su momento vital, puede variar
radicalmente. Aquí valdría citar que no hay “muerte digna”, sino “formas dignas de
enfrentar la muerte”.
3º: Cuando se autorice la eutanasia voluntaria, por el principio del “plano
inclinado”, pronto se autorizará la eutanasia no voluntaria.
En 1949, durante el proceso contra los médicos nazis que practicaron la
eutanasia, decía el médico norteamericano Leo Alexander: “Comenzaron con la idea,
que es fundamental en el movimiento a favor de la eutanasia, de que existen estados que
hay que considerar como ya no dignos de ser vividos. En su primera fase esta actitud se
refería sólo a los enfermos graves y crónicos. Paulatinamente se fue ampliando el
campo de quienes entraban dentro de esta categoría, y se fueron añadiendo también a
los socialmente improductivos y a las ideologías y razas no deseadas. Sin embargo, es
decisivo advertir que la actitud hacia los enfermos incurables fue el diminuto
desencadenante que tuvo como consecuencia ese cambio total de actitud” (5) (JM Pardo
Sáez, Bioética Práctica, Edito. RIALP, Madrid, 2004, pp 135).
La eutanasia, por sufrimientos físicos insoportables, pronto se extendería por
lógica implícita, a los enfermos con trastornos mentales. Sería lícito, por tanto, terminar
con la vida de los pacientes depresivos, cuando en una de sus crisis, solicitaran la
muerte o la asistencia al suicidio.
Si se llegara a autorizar legalmente cualquier forma de eutanasia, aún la más
restrictiva, su práctica desarrolla una dinámica propia, que pronto se extenderá a
condiciones cada vez más amplias y ambiguas si los médicos saben y sienten que
cuentan con impunidad legal. La tolerancia de la eutanasia no ayuda ni cambia la
medicina, sino que sustituye a la medicina y es, en el fondo, una manifestación más de
esa aceptación de la violencia en la sociedad de nuestro tiempo (6) (FJ León Correa, FDBIO-FL3).
Por este principio de plano inclinado cada vez se conocen más casos de
eutanasia. Cuando en Francia todavía coleaban los casos del joven tetrapléjico Vincent
Humbert a cuya vida pusieron fin su madre y el médico de familia, y el de la enfermera
Christine Malèvre condenada por ayudar a morir a numerosos de sus pacientes
terminales, a principios de la década del 2000, nuevamente estalló otro escándalo, esta
vez en el Hospital Universitario de Besançon por haber practicado en menos de dos
años, la eutanasia en, al menos, catorce pacientes en forma activa (inyección de potasio)
o pasiva, negándole a ancianos los cuidados debidos
Otro ejemplo, aunque hay muchos, de este principio del plano inclinado es el
caso de una enfermera de 47 años en Gales, Gran Bretaña, quien administrando dosis
inapropiadas de diamorfina, practicó la eutanasia a cuatro pacientes geriátricos, con el
fin de liberar camas de su hospital (Leighton Hospital) (7) (Telegraph, Londres, 30-042004).
Este “plano inclinado” de la eutanasia, puede llevar a situaciones dantescas. Un
reporte de Bioedge del 30 de Julio del 2008, describe como en el estado americano de
Oregon, la aseguradora estatal niega la quimioterapia a pacientes con cáncer cuya
sobrevida a los 5 años sea menor al 5%, pero mantiene la ayuda económica para el
suicidio asistido por médicos. Que tal ? Te pagan y te auxilian si te suicidas pero no si
quieres tratarte el cáncer. De locos.
4º: La autorización de la eutanasia, empeoraría irremediablemente la relación
médico-paciente, y minaría la confianza de los pacientes y del público en general sobre
la práctica de la medicina, en la que un concepto esencial es el convencimiento del
paciente de que su médico no abandonará nunca a su enfermo ni nunca le inflingirá un
daño deliberado.
El Juramento Hipocrático del siglo IV antes de Cristo, expone claramente la
posición del médico ante el paciente: “No daré a nadie que lo pida un remedio mortal o
un consejo que lo induzca a tal fin”. Este juramento fue enunciado en la Grecia antigua
y sin motivaciones religiosas ni de doctrinas judeocristianas, o sea que es
fundamentalmente médico y pagano y fue ampliamente aceptado por nuestra cultura
como un documento válido para todos los tiempos y lugares (2) (Kass LR, Lund N. La
muerte ante los jueces: La ayuda al suicidio, los médicos y la ley. Centro de
Documentación Bioética. Universidad de Navarra).
5º: La eutanasia no voluntaria, implica automáticamente, que unas personas
pueden decidir la duración de la vida de otras, y este concepto es inaceptable (Suicidio
cultural).
En 1995 murieron en Holanda 19.600 personas de muerte causada
("sanitariamente") por acción u omisión. De estas personas sólo 5.700 sabían lo que
estaba sucediendo. En el resto de los casos (más del 75%), los interesados no sabían que
otros tomaban por ellos la decisión de que ya no tenían que seguir viviendo (8) (Datos
de la Conferencia Episcopal Española, 1998)
El concepto “utilitarista” de que con la eutanasia, quedarían más recursos
sanitarios disponibles para salvar un mayor número de personas, encubre una
mentalidad eugenésica, y considera a la medicina como un recurso económico más al
servicio de una sociedad sin enfermos graves, incurables, dependientes, discapacitados,
es decir una “sociedad perfecta”.
Esta es la concepción “utilitarista”, amoral, de la vida, según la cual no hay
acciones intrínsecamente buenas o malas sino acciones útiles o inútiles. Todo lo útil
sería bueno y todo lo inútil sería malo. El fin, justificaría los medios.
Fue el caso de Terri Schiavo en USA en 2005 cuando sus padres autorizaron
retirar la alimentación e hidratación parenteral, permitiendo su muerte, lo que también
se plantea de nuevo con el caso de Janet Rivera en California y el de Eluana Englaro,
recientemente en Italia. Pueden considerarse la alimentación y la hidratación como
medios extraordinarios para mantener la vida ? Obviamente no, pero esa es la
consideración para condenar a muerte mediante la eutanasia a estas pacientes.
6º.- La autorización de la eutanasia, pondría sobre los hombros de los enfermos
incurables, de los discapacitados, de aquellos con enfermedades degenerativas o,
simplemente, sobre los ancianos, un equívoco sentimiento de “culpa”, ya que si otros,
en situaciones similares, solicitaron la eutanasia, se preguntarían porqué ellos no
habrían de imitarlos para aliviar de cargas sociales y económicas a sus familiares. Esto
introduciría en las relaciones humanas y familiares un factor desestabilizador grave en
perjuicio de los más débiles, de los más vulnerables, y de los más necesitados de
atención por los sanos y más fuertes.
No pensemos que esto, para algunas personas, es algo descabellado. Un informe
reciente (BioEdge, Sept-24, 2008), cita la opinión de una de las principales líderes
morales de Gran Bretaña, la baronesa Mary Warnock, sobre los pacientes con
enfermedades mentales. Según ella, estos enfermos están estropeando la vida de sus
familiares y malgastando los recursos de los sistemas de salud, y por lo tanto y por el
bienestar de los demás, se les debía ayudar a morir lo antes posible, permitiendo
legalmente a los médicos matar a las personas que desean o deberían desear morir. Algo
así como la “Licencia para matar” del célebre agente 007.
Afortunadamente no todos en Gran Bretaña piensan así y, como ejemplo, un
miembro del parlamento, Nadine Dorries, señaló que las palabras de la baronesa
Warnock pretenden dar autoridad moral a lo que es absolutamente inmoral (Daily
Telegraph, Sept 19).
Una de las razones a veces esgrimidas por los defensores de la eutanasia, es ver
como en algunos casos, y por distintas razones, no siempre éticas ni médicas, se
prolonga inútilmente la vida de algunos enfermos terminales. Esto se conoce como
Encarnizamiento u Obstinación terapéutica, (todo tratamiento extraordinario del que
nadie puede esperar ningún tipo de beneficio para el paciente) o, como lo define la
Evangelium vitae (65b), “Ensañamiento terapéutico” (Ciertas intervenciones médicas
ya no adecuadas a la situación real del enfermo, por ser desproporcionadas a los
resultados que se podrían esperar, o bien, por ser demasiado gravosas para el enfermo o
su familia).
Ante la inminencia de la muerte, todo ser humano tiene el derecho de morir en
paz. Ante situaciones en las que la muerte parece inminente e inevitable, la obstinación
de los médicos en proporcionar tratamientos o intervenciones claramente
desproporcionados a las condiciones clínicas y que lo que harían solamente es prolongar
de forma precaria y penosa la vida del enfermo, no es lícita, moral ni éticamente
aceptable, y supone una conducta médica reprochable e inapropiada.
Cuando el paciente o sus familiares solicitan la eutanasia, por la repugnancia
natural a verse implicados directamente en la muerte del paciente y por la aversión
natural a emplear venenos disponibles al público en general, lo hacen usualmente a
través del médico. No le pedirán habitualmente que el médico mate al paciente
ahogándolo con una almohada o pegándole un tiro, sino que, ya que los médicos (y los
profesionales de la salud afines), detentan el monopolio legal sobre los medicamentos
mortales, los usen para que haya las mínimas complicaciones legales para todos los
implicados, y hagan la eutanasia más “higiénica” o incluso más aceptable.
“La negativa de los médicos hipocráticos antiguos a ayudar al suicidio no
formaba parte de un enfoque agresivo, que podríamos llamar "vitalista", con respecto a
la muerte de sus pacientes o de una negativa a aceptar la mortalidad. Por el contrario,
comprendiendo bien los límites del arte médico, se negaron a intervenir agresivamente
cuando juzgaban que el paciente era incurable, y consideraron impropio prolongar el
proceso natural de morir cuando la muerte era inevitable. Al insistir en la importancia
moral de distinguir entre dejar morir (a menudo no sólo permisible sino laudable) y
causar activamente la muerte (no permisible), se protegían a sí mismos y a sus pacientes
de sus posibles debilidades y errores, preservando así la integridad moral ("la pureza y
santidad") de su arte y profesión” (2) ( Kass LR, Lund, N. La muerte ante los jueces: la
ayuda al suicidio, los médicos y la ley. Centro de Documentación Bioética. Universidad
de Navarra).
El artículo 28-2 del Código Deontológico de los Colegios Médicos en España,
expresa: “En el caso de enfermedad incurable y terminal, el médico debe limitarse a
aliviar los dolores físicos y morales del paciente, manteniendo en todo lo posible la
calidad de una vida que se agota, evitando emprender o continuar acciones terapéuticas
sin esperanza, inútiles y obstinadas, y asistirá al enfermo hasta el final con el respeto
que merece la dignidad del hombre”.
El asunto de la despenalización de la eutanasia, vuelve de vez en cuando a ser
contemplado en la vida política española. La última vez, en el 2004, la petición en ese
sentido propiciada por Ezquerra Republicana, fue rechazada por amplia mayoría aunque
no siempre por los mismos motivos (mientras el Partido Socialista argumentó para su
rechazo que la propuesta era prematura y podría incluirse en una reforma futura del
Código Penal, el Partido Popular, se mostró directamente en contra de esa
despenalización y potenciar en cambio los cuidados paliativos).
“La renuncia a medios extraordinarios o desproporcionados no equivale al
suicidio o a la eutanasia; expresa más bien la aceptación de la condición humana ante la
muerte” (Evangelium vitae 65b). En buena lógica, sin embargo, el derecho legítimo a
decidir sobre su propio tratamiento, no implica el derecho a cometer suicidio.
Mientras el ensañamiento terapéutico es una acción deontológicamente
contraria al espíritu de la medicina de tratar siempre de curar o al menos paliar el
sufrimiento del paciente, la renuncia a medios extraordinarios, supone solamente la
omisión de un acto médico no exigible en esas circunstancias. Existe una gran
diferencia ética entre “provocar la muerte” y “permitir la muerte”: la primera actitud
rechaza y niega la vida, la segunda, en cambio, acepta con dignidad su fin natural.
Esta práctica es conocida como el “principio ético del doble efecto” por el que es
lícito iniciar una acción que pretende una meta digna (como sería aliviar el sufrimiento)
usando instrumentos o medios (como medicamentos analgésicos o sedantes) que
pudieran tener, como efecto secundario no intencional ni deseado, algún daño o mal
para el paciente. Cosa muy distinta a lo que hacía el Dr. Jack Kevorkian, que
administraba deliberadamente dosis letales de medicamentos, para eliminar el
sufrimiento eliminando al que lo sufre.
Este principio de doble efecto también hay que tenerlo presente en algunos casos
de abortos terapéuticos.
Las condiciones que debe cumplir el “principio ético de doble efecto” deben ser
que además de que la acción deseada debe ser buena o neutra, que la intención del actor
sea la correcta es decir buscar un efecto bueno, que exista un equilibrio proporcional
entre los efectos bueno y malo y que el buen efecto deseado no sea causado por un
efecto indeseado o negativo.
Como alternativa válida y ética, se está imponiendo y desarrollando cada vez
más, una nueva especialidad médica y sanitaria, los llamados “Cuidados Paliativos”.
La Medicina Paliativa, no busca prolongar obstinadamente la vida del enfermo
ni acortarla indebidamente con una práctica eutanásica, sino que busca cuidar con
dignidad el período terminal de la vida del enfermo y se convierte así en una alternativa
válida, ética e irreprochable a la eutanasia y al encarnizamiento terapéutico.
Desde el punto de vista ético y terapéutico, la sedación paliativa o terminal es
una maniobra terapéutica dirigida a aliviar el sufrimiento del paciente y no el dolor,
pena o aflicción de la familia o del equipo sanitario. La presencia de un intenso
sufrimiento en la familia pudiera considerarse, en casos seleccionados, como una
indicación de ingreso del paciente en una unidad específica de Cuidados Paliativos.
Siempre debe obtenerse el consentimiento explícito para proceder a una
sedación. En cualquier caso, la realidad clínica se impone ya que nos hallamos ante
personas emocional y físicamente muy frágiles y en muchos casos con capacidad
disminuida de decisión. En estos casos, este consentimiento puede obtenerse de forma
delegada o pudiera estar implícita en los valores y deseos que habitualmente ha
manifestado el paciente a la familia o al equipo. Lo más importante, desde el punto de
vista de las garantías éticas, es que el equipo haya explorado estos valores y deseos
(primero con el paciente y/o con la familia) y que en la historia clínica, se refleje tanto
el consentimiento como los procedimientos diagnósticos o terapéuticos utilizados que
justifiquen la refractoriedad del síntoma, o la razón para no utilizarlos, así como el
proceso clínico de la sedación con valoración de los criterios de respuesta (como p.ej.,
el nivel de conciencia o ansiedad, escala de Ramsay u otras).
La sedación es una cosa muy distinta de la eutanasia. En primer lugar y sobre
todo, se diferencian en la intencionalidad, ya que lo que se busca con la sedación es el
alivio del síntoma que incluso pudiera llegar a la pérdida de la vida consciente, pero no
busca la eliminación de la vida física que es la intención y finalidad de la eutanasia.
Incluso la pérdida provocada de la conciencia, debe ser controlada por el médico de
forma que se alterne y permita períodos conscientes, para que el paciente pueda
disponer sus últimas voluntades o despedirse de sus familiares.
Ya que los fármacos utilizados tanto para la sedación como para la eutanasia
pudieran ser o son de hecho iguales o similares, debe existir en la historia clínica una
indicación clara de los fármacos y las dosis utilizadas en el proceso de sedación,
ajustadas a su finalidad de controlar los síntomas del paciente, para distinguirlas
claramente de las dosis o combinaciones de fármacos a dosis letales que se usan en la
eutanasia. El parámetro de respuesta en la sedación, es el alivio del sufrimiento del
paciente, mientras que el éxito de la eutanasia (parámetro de respuesta), es la muerte
del paciente.
La concepción hipocrática es la que guía los objetivos de la Medicina Paliativa:
reafirmar la importancia de la vida considerando a la muerte como un proceso normal,
establecer un proceso que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la posponga,
proporcionar alivio del dolor y de otros síntomas angustiosos, integrar los aspectos
psicológicos y espirituales del tratamiento del paciente, ofrecer un sistema de apoyo
para ayudar a los pacientes a llevar una vida lo más activa posible hasta que sobrevenga
la muerte y ofrecer un sistema de apoyo a la familia para que pueda afrontar la
enfermedad del paciente y sobrellevar el período de duelo (9) (Comité de expertos de la
OMS. Informe Técnico 804. Ginebra 1990, pp. 11-12).
En tal sentido la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, aprobó en
1999, recomendaciones que resumiendo, garantizarían a las personas moribundas o en
fase terminal, su derecho legal a cuidados paliativos y tratamiento del dolor adecuados,
ambulatorios si fuera preciso, proporcionados en instituciones y por profesionales
capacitados ad hoc, así como su derecho a una información veraz si la deseara, a decidir
a no recibir tratamientos desproporcionados contra su voluntad o bajo la presión de
terceros, o por motivación económica. Ante cualquier duda, las decisiones médicas se
inclinarán siempre por la vida y su cuidado y prolongación. Por otro lado, estas
recomendaciones garantizan que nadie será privado de su vida intencionadamente y
reconocen que el deseo de morir no genera el derecho a morir a manos de un tercero, y
que este deseo de morir, comprensible en algunos casos, no puede por sí mismo
constituir una justificación legal para emprender acciones dirigidas a poner fin a su vida.
El verdadero objetivo de la Medicina Paliativa es mejorar, en un momento
crucial de su andadura vital, la calidad de vida del hombre integral que como dijo
Miguel de Unamuno es: “El hombre de carne y hueso, el que nace, sufre y duerme y
piensa y quiere, el hombre que se ve y a quien se oye, el hermano, el verdadero
hermano”.
Conclusiones.- La práctica de la eutanasia en cualquiera de sus formas, es
inaceptable desde el punto de vista ético, médico o moral.
Enfrentar los últimos momentos de la vida de los enfermos con amor,
comprensión, respeto y consideración a su propia dignidad en cuanto persona humana, y
utilizando los cuidados paliativos adecuados de que disponemos, será la forma más
“digna” de atender a un paciente incurable o terminal.
Frente al concepto del “imperativo tecnológico” que busca justificar ante el
enfermo terminal cualquier acción técnicamente posible, la medicina paliativa ofrece
una visión personalista, de profundo respeto por la dignidad que la vida y la persona
humana se merecen y acepta que la vida es finita y que hay formas dignas de enfrentar
la muerte.
El progreso de la medicina moderna permite hoy que alcancemos edades
avanzadas y casi todas las familias tendrán en un momento u otro, que afrontar la
necesidad de atender con dignidad y cariño a las personas mayores de su entorno
familiar. No es una tarea fácil, por lo que promover movimientos y asociaciones
religiosas y sociales que ayuden a cuidarlas, es labor imperativa de una sociedad que
respete el derecho inalienable a una vida digna y a una muerte natural acorde con la
inmensa dignidad de la persona humana.
Termino con unas palabras de Cicely Saunders, fundadora del movimiento
“hospice” y que cita la Dra. Paulina Taboada (10) (Principios éticos relevantes en
medicina paliativa; C-DBIO_PT):
“Tú me importas por ser tú, importas hasta el último momento de tu vida y
haremos lo que esté a nuestro alcance, no solo para ayudarte a morir en paz, sino
también a vivir hasta el día en que mueras”.
REFERENCIAS.
1.- Pardo Sáez JM, Bioética Práctica, Edito. RIALP, Madrid, 2004, pp 141.
2.- Kass LR, Lund N. La muerte ante los jueces: La ayuda al suicidio, los médicos y la
ley.
Centro de Documentación Bioética. Universidad de Navarra.
3.- Max Silva Abbot . Abril 110. Febrero 2007. Boletín Próvida 251.
4.- Evangelium vitae, n.47.
5.- Pardo Sáez JM, Bioética Práctica, Edit. RIALP, Madrid, 2004, pp 135.
6.- León Correa FJ, F-DBIO-FL3.
7.- Daily Telegraph, Londres, 30-04-2004.
8.- Datos de la Conferencia Episcopal Española, 1998.
9.- Comité de expertos de la OMS. Informe Técnico 804. Ginebra 1990, pp. 11-12.
10.-Taboada, P. Principios éticos relevantes en medicina paliativa; C-DBIO-PT.