bacilos gramnegativos (ii)

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Elisa Llopis Gaspar
BACILOS GRAMNEGATIVOS (II)
BACTERIAS DE INTERÉS EN MEDICINA
En esta clase vamos a seguir tratando los diferentes tipos de bacterias. En concreto, veremos los bacilos Gram
negativos, entre ellos, la familia de las enterobacterias y los bacilos aerobios.
FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE
Los bacilos gramnegativo representan un 50% de todas las bacterias que se aíslan en el laboratorio. De ese
50%, un 80% son enterobacterias, por lo que son una familia con mucho interés clínico.
La familia de las enterobacteriaceae da mucha patología, aunque algunas especies son inocuas. Hay centenares
de especies y solo algunas producen clínica. Forman parte de nuestra flora intestinal (todas menos shigella,
salmonella y yersinia), y se encuentran habitualmente en el suelo, agua, y materia orgánica.
Son bacilos gramnegativos que crecen en medios de cultivo fácilmente (agar sangre, agar McConkey sobre
todo) en unas 24h. Son bacilos aerobios y anaerobios facultativos, es decir, que utilizan el oxígeno cuando es
posible, y cuando no disponen de oxígeno utilizan la vía fermentativa. Son fermentadores de carbohidratos en
condiciones anaeróbicas con o sin la producción de gas (en especial glucosa y lactosa), y oxidan una amplia
gama de substratos en condiciones aeróbicas.
Son oxidasa negativo (excepto Plesiomonas, que es oxidasa positivo), es decir, carecen de la enzima citocromo
oxidasa.
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Estas bacterias, cuando son móviles cuentan con muchos flagelos distribuidos por toda la célula. También
poseen fimbrias, que tienen unos receptores específicos que les sirven para actuar en un lugar determinado, y
sin las cuales, no son reconocidas.
Dentro de la familia enterobacteriaceae hay más de 30 especies y 130 géneros, entre ellos los más destacados
son (nos los tenemos que saber):
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Escherichia coli
Shigella sonnei, S. flexneri, S. dysenteriae
Salmonella entérica
Citrobacter freundii, Citrobacter koseri
Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca
Enterobacter aerogenes, E. cloacae
Serratia marcescens
Proteus mirabilis, Proteus vulgaris
Morganella morganii
Yersinia pestis, Y. enterocolítica, Y. pseudotuberculosis
Infecciones producidas por las enterobacterias
Infecciones específicas
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Fiebre tifoidea: Salmonella typhi
Disenteria bacilar: Gastroenteritis producida por Shigella dysenteriae
Peste bubónica: Yersinia pestis
Infecciones intestinales
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Salmonella spp
Shigella spp
Yersinia enterotolítica
Escherichia col
Infecciones inespecíficas: Todas estas infecciones inespecíficas también pueden estar producidas por cualquier
otro tipo de bacteria.
 Infecciones SNC: Escherichia coli (entre otras)
 Infecciones tracto respiratorio inferior: Klebsiella, Enterobacter, Escherichia
 Infecciones torrente sanguíneo: Escherichia, Klebsiella, Enterobacter
 Infecciones tracto urinario: Escherichia,Proteus, Marganella, Klebsiella
 Infecciones heridas: Escherichia coli
GÉNERO ESCHERICHIA
Es el género más conocido y estudiado. Tiene varias especies, pero la única que produce patología es la E. Coli.
Escherichia coli
Es la bacteria más conocida y estudiada, es gramnegativa. Crece muy fácilmente en el medio de cultivo agar
McConkey, donde produce colonias de color rojo (ya que fermenta la lactosa) y en agar sangre. Es una
enterobacteria móvil, por lo tanto tiene flagelos y fimbrias. Se trata de la flora aerobia más abundante en
nuestro organismo, y a su vez, la que genera más patología a nivel clínico.
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Existen varias especies de E.coli:
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Escherichia hermannii
Eschercihia vulneris
Escherichia fergusonii
Escherichia blattae
Es oxidasa negativo (al igual que todas las enterobacterias), catalasa positivo, aerobio y anaerobio facultativo
(puede fermentar y oxidar la glucosa).
Factores de virulencia de E.coli
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Endotoxinas: Lípido A de los LPS
Toxinas:
o Enterotoxinas: Producen infecciones intestinales. Termolábil LT-1, termoestable ST-a
o Verotoxinas o Toxinas de Shiga: Stx-1, Stx-2 (VT1,VT2)
o Hemolisina
o Factor necrotizante citotóxico(CNF)
Cápsula: K1, K2, K12
Antígenos: O
Adhesinas:
o Fimbrias tipo 1: se encargan de dar la señal para la liberación de TNF e interleucinas (muy
importante). Se unen a los receptores de manosa presentes en todas las células del organismo
a fin de desencadenar la respuesta inflamatoria.
o Fimbrias tipo P (“p” por pielonefritis): facilitan la ascensión de E. coli por los uréteres. Su
receptor es un disacárido Gal-gal que se encuentra en los uréteres, lo que les permite ascender
desde la vejiga urinaria hasta el parénquima renal y así causar la pielonefritis.
o Fimbrias tipo S: permiten a E. coli fijarse en el SNC y producir las meningitis.
o Factores de colonización: CFA/l, CFA/ll, CFA/lll
Producen diarreas
o Fimbrias de adherencia agregativa: AAF/l, AAF/ll
o Intimina
o Adhesinas no fimbriadas: Dr
Sideroferos: Sirven para captar el hierro, que E. coli necesita para
crecer y multiplicarse causando la infección.
o Aerobactina
o Yersiniabactinia
Factor de resistencia al suero
Factor invasor del endotelio cerebral
Todos los factores de virulencia están agrupados en islas de patogenicidad o PAI. Estas islas son fragmentos de
DNA con una proporción C-G diferente del resto de cromosoma, donde se agrupan los factores de virulencia
(muchos de ellos están repetidos). Cuantos más factores de virulencia y más PAIs contenga una bacteria, será
más virulenta. El hecho de que E. coli pueda resultar tan patológica y, a la vez, formar parte de nuestra flora
habitual, se explica por medio de sus factores de virulencia, los cuales clasifican a E. coli.
E. coli ha derivado en cuatro grupos filogenéticos (A, B1, B2, D). Los grupos A y B1 tienen pocos factores de
virulencia, por lo tanto no son patológicos y son los que mayoritariamente forman parte de nuestra flora
intestinal. El grupo B2 es el que produce más patología, seguido del grupo D. Una excepción importante son las
personas inmunodeprimidas donde cualquier grupo de E. Coli puede provocar infección.
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E. coli productores de infecciones en humanos: Grupos B2 y D
E. coli comensales: Grupo B1 y A
Estructura antigénica de E. coli:
Igual para todas las enterobacterias. En la pared tienen el LPS, y en la fracción eterna tendrá el antígeno
séptico (O), el antígeno capsular (K) y el antígeno flagelar (H).
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Antígeno somático (O): Tiene 163 diferentes y es el que causa un shock séptico.
Antígeno capsular (K): Tiene 100 diferentes. Le confiere poder fagocítico.
Antígeno flagelar (H): Tiene 50 diferentes. Le confiere movilidad.
La combinación de estos tres antígenos determina el serotipo de E. coli, es decir:
Antígeno somático + antígeno capsular + antígeno flagelar = SEROTIPO E. coli = (Ox:Kx:Hx)
La estructura antigénica de E. coli tiene mucho que ver con su patogenicidad. Cada serotipo es responsable de
un agente patógeno determinado, y hay miles de combinaciones diferentes, por lo que habrá muchas E. coli
diferentes.
Implicaciones clínicas de E. coli
Hay determinados tipos de E. coli que producen patologías concretas, y que debemos recordar:
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Productores de infecciones extra-intestinales: O1, O2, O4, O6, O7, O18, O83
Productores de colitis entero-hemorrágica y Síndrome hemolítico Urémico (SUH): O157:H7, O104
Productor de sepsia neonatal: K1
Manifestaciones clínicas de E .coli
INFECCIONES EXTRA-INTESTINALES (EXPEC)
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Infecciones urinarias: Es el principal productor de estas infecciones. En gente sana produce el 95% de
las infecciones urinarias y en gente con predisposición es el causante del 50% de los casos.
Meningitis neonatal: Recordar que s. agalactiae, listeria y E. coli son los tres principales agentes
causantes de las meningitis neonatales.
Neumonía nosocomial: sobre todo en gente a la que se le ha practicado una traqueotomía.
Infección de las heridas
Colecistitis: con mucha frecuencia cuando hay cálculos en la vesícula biliar.
Septicemias: Se detecta en hemocultivos-
Las E. coli productoras de estas infecciones pueden ser de cualquier grupo filogenético.
INFECCIONES INTESTINALES
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E. coli entero-toxigénico: ECET
E. coli entero-patógeno: ECEP
E. coli entero-agregativo: ECEA
E. coli entero-invasivo: ECEI
E. coli entero-hemorrágico: ECEH
Casi todos estos tipos producen sobre todo diarreas, afectando al intestino delgado y al intestino grueso. La E.
coli entero-hemorrágica produce colitis hemorrágica y Síndrome Hemolítico Urémico.
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FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE: AGENTES PRODUCTORES DE INFECCIONES INESPECÍFICAS
Género Citrobacter
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Género Proteus
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Citrobacter diversus
Citrobacter freundii
Citrobacteramalonaticus
Género Klebsiella
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Género Morganella
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Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Morganella morganii
Género Providencia
Género Enterobacter
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Proteus mirabilis*
Proteus vulgaris
Proteus pennerii
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Enterobacter cloacae
Enterobacter aerogenes
Enterobacter agglomerans
Providencia alcalifaciens
Providencia stuartii
Providencia rettgeri
Género Serratia
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
Serratia marcescens*
Serratia liquefaciens
Familia enterobacteriaceae: Saberse los grupos a los que pertenecen. Todos ellos dan infecciones parecidas a E.
coli, pero con mucha menos frecuencia, son infecciones inespecíficas. Sus características son muy similares a
las de E. coli (anaerobias facultativos, crecen muy bien en agar McConkey y agar sangre en 24h).
*Proteus mirabilis: Hace un velo muy extenso en una placa de agar sangre, ya que no es capaz de establecer
colonias debido a su elevado grado de movilidad.
*Serratia marcescens: Tiene ella misma un pigmento rojo, (independientemente del que produce en agar
McConkey), llamado marcesina.
Infecciones inespecíficas extra-intestinales producidas por enterobacterias:
Diagnóstico
Se realiza un diagnóstico clásico, ya que estas infecciones son relativamente frecuentes en el laboratorio:
1. El primer paso es hacer una tinción Gram de la muestra para diferenciar entre bacilos gramnegativos y
grampositivos.
2. A continuación se realiza un cultivo en agar McConkey y en agar sangre para identificar la bacteria.
3. Por último haremos el antibiograma, para conseguir un tratamiento antibiótico específicamente
orientado.
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*En el caso de una meningitis neonatal, podemos hacer directamente una PCR, ya que nuestra intención es
determinar cuál de los tres patógenos posibles (s. agalactiae, listeria o e.coli) es el causante.
Resistencias antibióticas de E. coli
El principal problema hoy en día es que muchas enterobacterias se han hecho resistentes a algunos
antibióticos.
Debido al uso generalizado de la ampicilina como principal
antibiótico, E. coli ha desarrollado resistencia a este betalactámico, y
actualmente un 90% de las E. coli son resistentes.
La fosfomicina y la nitrofurantoina son unos antisépticos urinarios
suelen ser el tratamiento principal para las infecciones del tacto
urinario bajo, ya que apenas presentan resistencia (2%).
Algunos géneros de E.coli y de Klebsiella son productores de Beta
Lactamasas de Espectro Ampliado (BLEE), algo que les hace
resistentes a todos los antibióticos beta-lactámicos.
Tenemos un 8’8% de colis productores de BLEE y un 1’5% de
productores de AmpC muy resistentes a los betalactámicos, lo que además comporta resistencia cruzada a
otros antimicrobianos. Por tanto, no nos hemos de olvidar de hacer el antibiograma delante de una E. coli, una
klebsiella pneumoniae, un helicobacter o un proteus para saber cómo podemos tratar esta cepa.
GÉNERO YERSINIA
Especies:
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Yersinia pestis: Causante de la peste bubónica.
Yersinia enterocolítica: Causante de la enteritis.
Yersinia pseudotuberculosis: Causante de la adenitis mesentérica.
Es un género que prácticamente ha desaparecido (sobre todo la yersinia pestis). La
peste negra está casi erradicada, pero fue una de las epidemias más importantes de la historia. La primera
pandemia mató 100 millones de personas durante 60 años. La segunda epidemia fue en mitad del 1400,
empezando en Asia y llegando hasta Génova, propagándose por toda Europa y acabando con 25 millones de
vidas, despoblando Europa). El reservorio de la peste negra son las ratas, que al morir infectadas transmiten la
infección a través de la pulga, el vector.
En aquella época no se sabía que la peste era producida por una bacteria. Cuando se empezó a sospechar que
se transmitía entre los humanos infectados, se introdujo el concepto de “miasmas”, refiriéndose a aquello que
causaba la infección y acababa matando al enfermo. Gracias a esto, la población empezó a concienciarse
respecto a la transmisión de las enfermedades y empezaron a protegerse frente a ellas (vestimenta).
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Hoy en día apenas sobrevive la peste negra (solo entre roedores). Hay entre 1000 y 2000 casos de peste
anuales al año, pero principalmente en América del sur y al oeste de los Estados Unidos (sobre todo en
cazadores, veterinarios y personas que tienen contacto habitual con animales).
La peste empieza con malestar general y fiebre. La infección se
manifiesta primero en el lugar donde se ha recibido la picadura, y
hace una mancha negra (de ahí su nombre “peste negra”). Al cabo de
dos días aparece una inflamación de los ganglios inguinales (sale un
bulbo, de ahí su otro nombre “peste bubónica”). En el siglo XV
morían un 50% de las personas infectadas. La principal complicación
era una neumonía, quien hacía neumonía tenía un alto riesgo de
fallecer. Hay forma bubónica y forma pulmonar.
Cuando se manifestaba la neumonía, suponía un mayor riesgo de contagio, ya que la bacteria se podía
transmitir inhalada, mientras que al estar solo presentes los bulbos era necesaria la picadura de la pulga, los
bulbos de por sí no resultaban contagiosos.
Hay que tener en cuenta que en aquella época no existían los antibióticos, hecho por el cual la tasa de
mortalidad era tan elevada. La infección se propagaba hacia el Sistema Nervioso Central y acababa
produciendo estupor, shock y delirio.
BACILOS GRAMNEGATIVOS AEROBIOS ESTRICTOS O NO FERMENTADORES
Hay una prueba que los distingue de las enterobacterias, la prueba de la oxidasa. Los bacilos gramnegativos
aerobios estrictos son oxidasa positivos, y solo pueden crecer en presencia de oxígeno y oxidar los azúcares, no
fermentarlos (de ahí que se nombren también como “bacilos gramnegativos no fermentadores”).
Están clasificados en tres géneros:
Género Pseudomonas
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Pseudomonas aeruginosa
P.putida
P.fluorescens
P.alcaligenes
Género Stenotrophomonas (tiene la misma patología que pseudomona)
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S.maltophilia
Género Acinetobacter
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A.baumanii
A.lwoffii
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GÉNERO PSEUDOMONA
A pesar de existir cuatro tipos de género pseudomona, solo comentaremos la pseudomona aeruginosa porque
es la más frecuente y la más patogénica.
Pseudomona Aeruginosa
La pseudomona aeruginosa es la más importante a nivel patológico. Como peculiaridad, muestra una
pigmentación verdosa (debido al pigmento que fabrica, la pioverdina), y coloniza de forma muy mucosa. Tiene
mucha cápsula, y un solo flagelo polar ondulado. Crece bien en McConkey y en agar sangre, y solo lo hace en
medio aerobio (es aerobia estricta).
Es muy ubicua en la naturaleza, y una característica muy importante es que es muy resistente a los agentes
externos físicos y químicos (está en el agua, tierra, materia fértil, incluso en el agua de piscina y en el líquido de
las lentillas si no se renueva con frecuencia).
Su otra característica importante es que puede hacerse resistente a los antibióticos.
Determinantes de patogenicidad de Pseudomona Aeruginosa
Tiene mucha patogenicidad, aunque normalmente, a la
gente sana no suele producirle clínica, a no ser que tengan
un factor de riesgo (sobre todo úlceras corneales si no se
limpia bien el líquido de las lentillas, y otitis externas por el
agua de las piscinas). Sus factores de patogenicidad están
presentes en la cápsula, los LPS, algunas toxinas, la
pioverdina, la piocianina.
En las personas inmuno-competentes no suele producir
infecciones, excepto que se lo pongamos fácil, es la TÍPICA
OPORTUNISTA.
Manifestaciones clínicas de Pseudomona Aeruginosa
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Infecciones pulmonares: Coloniza los alveolos (produce bronquitis en fibrosis quística, pulmonar o
bronquiectasias y neumonía en gente intubada), y va secretando unos enzimas y toxinas que agudizan
la inflamación. El método más eficaz para combatirlo en este tipo de infecciones es mediante
antibiótico nebulizado (inhalado).
Infecciones por quemaduras
Infecciones de heridas
Infecciones urinarias: Sobre todo en las personas portadoras de catéteres y sondas urinarias, y gente
que ha recibido gran cantidad de antibióticos con anterioridad.
Infecciones oculares: Produce con frecuencia úlceras corneales graves.
Foliculitis
Otitis externas: Bastante frecuentes en los nadadores porque es necesario un alto nivel de cloración
para erradicar por completo la p. aeruginosa de las piscinas.
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Bacteriemias
Neumonía nosocomial: Se da sobre todo en las personas intubadas, ya que la p. aeruginosa tiende a
colonizar todos los sistemas de respiración asistida.
Endocarditis
Osteomielitis
*Toda esta clínica se aplica también a los demás tipos de pseudomonas.
Tratamiento de pseudomonas aeruginosa
La pseudomonas aeruginosa es muy resistente a los antibióticos, por eso es
imprescindible realizar un antibiograma, es necesario disponer de un panel especial de
antibióticos específicos.
La placa de la imagen muestra una pseudomona bastante sensible a los antibióticos. Se
puede observar con facilidad la pigmentación verdosa característica de esta bacteria.
Debido a su resistencia a los antibióticos comunes, se han desarrollado una serie de antibióticos específicos
para esta bacteria:
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Piperacilina, carbenicilina
Ceftazidima, cefepima
Imipenem
Aztreonam
Piperacilina-tazobactam
Ciprofloxacina
Tobramicina,amikacina
GÉNERO ACINETOBACTER
Existen varios tipos :
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A. baumanii
A. lwoffii
A. haemolyticus
Es un bacilo gramnegativo que crece muy bien en medios aerobios y también es muy resistente en la
naturaleza .En una persona sana e inmunocompetente no produce ningún tipo de patología, pero es un
problema en los hospitales. Crece muy bien en medios de cultivos, es aerobia estricta. Es mucho más resistente
que pseudomonas a los agentes externos y se puede hacer mucho más resistente todavía a los antibióticos.
En los parapléjicos que están sondados era muy común que la tuvieran, aunque no les producía patología
porque estaban protegidos a nivel inmunitario. Pero si surgían complicaciones y se trasladaban a la UCI
infectaban a gente inmunodeprimida a quienes sí que les provocaba muchísima patología y era mucho más
grave). Acinetobacter es MUY UBICUA y tiene mucho poder de distribución, es muy fácil que se propague por
todas partes. En estos momentos se cuidan mucho más las UCI para que no se propague esta bacteria tan
fácilmente y para evitar así que los pacientes susceptibles se infecten y hagan complicaciones.
Produce brotes de infecciones nosocomiales (bacteriemias), que pueden ser muy graves en pacientes
inmunodeprimidos.
Manifestaciones clínicas – Patógenos oportunistas:
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Infecciones tracto respiratorio
Infecciones urinarias
Infecciones de heridas
Bacteriemias
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Tratamiento de Acinetobacter baumanii, multi-resistente:
-
Imipenem, meropenem
Piperacilina-tazobactam
BACTERIAS HEMÓFILAS Y PARVOBACTERIAS
PARVOBACTERIAS
Se trata de bacterias pequeñas que tienen problemas de crecimiento, aunque siguen siendo bacilos
gramnegativos. Ninguno de ellas crece en el agar McConkey, ya que tienen un crecimiento mucho más
exigente.
Género Haemophilus
Es un bacilo gramnegativo pequeño aerobio y anaerobio que está presente
en nuestra flora normal del tracto respiratorio (sobre todo el
parainfluenzae).
Especies:
-
Haemophilus influenzae
Haemophilus parainfluenzae
Haemophilus aegypticus
Haemophilus ducreyi
El haemophilus es mucho más exigente que las enterobacterias y los bacilos negativos no fermentadores.
Precisa de medios selectos y ricos para poder reproducirse ya que necesita dos elementos que están presentes
en la sangre: la hemina (factor X) y el NAD (factor V), por eso no crece en agar McConkey.
Se clasifica en seis serotipos según su cápsula, siendo el más común de ellos el haemophilus influenzae.
Haemophilus Influenzae
Es un patógeno respiratorio que se encuentra en la faringe y que se transmite por
secreciones respiratorias. Da cuadros de neumonía, sinusitis y otitis media. No crece bien en
agar sangre, por lo que hemos comentado sobre los dos factores que necesita y que están
presentes en los hematíes. Sin embargo, si se siembra una muestra que contiene
haemophilus influenzae sobre una tira de estafilococos observaremos que las colonias de
esta bacteria crecen. Se produce hemólisis, ya que los estafilococos al realizar la hemólisis
liberan los nutrientes necesarios (este fenómeno se denomina “satelitismo”)
Donde sí crece en abundancia es en agar chocolate, tanto en aerobiosis como en
anaerobiosis, y lo hace en un período de 24h o menos.
Tienen una cápsula que determina su patogenicidad y que permite su clasificación en seis serotipos (de la A a
la F). Su serotipo más importante y patógeno es el serotipo B. A día de hoy se vacuna en edad infantil contra
este serotipo del haemophilus influenzae, y gracias a ello han disminuido las sinusitis y las otitis, sobre todo en
edades tempranas. Las infecciones en el tracto respiratorio son más frecuentes en la gente mayor.
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Cuadros clínicos
Haemophilus influenzae
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Meningitis: En lactantes (desde 3 meses hasta los 6 años), producida por meningococo, neumococo y
haemophilus influenzae serotipo b).
Epiglotis
Infecciones del tracto respiratorio inferior y neumonía
Sinusitis
Otitis
Celulitis
Artritis
Haemophilus ducreyi
Produce el chancroide o “chancro blando”: Es una
enfermedad de transmisión sexual, diferente del chancro
duro que produce la treponema palidum de la sífilis. El
chancro blando en África es el principal productor de
úlceras genitales (por encima de la sífilis). Tiene
características inflamatorias, con abundante purulencia.
Viene acompañado de una adenopatía inguinal muy
dolorosa e inflamatoria, que forma fístulas en el exterior y
drena a todo el genital. Es muy difícil de cultivar, ya que no
crece ni agar chocolate. Su diagnóstico se realiza mediante PCR.
Haemophilus aegypticus

Produce conjuntivitis aguda purulenta
Tratamiento
Haemohpilus influenzae:
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Amoxicilina-clavulánico
Cefalosporinas 2ª o 3ª generación
Azitromicina
Lucroquinolona
Haemophilus ducreyi
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Ceftriazona
Eritromicina
Profilaxis
Como ya se ha comentado, la vacuna contra el haemophilus influenzae serotipo b está presente en el
calendario de vacunación contra la meningitis junto con la del neumococo y la del meningococo c.
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