Maltrato Infantil: su estudio y manejo en el Instituto Nacional de

Revista Colombia Forense / Volumen 3 / Número 1 / enero-julio 2016 (Artículo sin
editar)
Maltrato Infantil: su estudio y manejo en el Instituto Nacional de Pediatría. México
Arturo Loredo-Abdalá, Esp.1, Abigail Casas-Muñoz Esp.1, Zyanya Estefania Figueroa-Becerril,
Lic.1, 2, Julián Vargas-Flores, Lic.1, 2
1
Coordinación de Estudios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención del Instituto Nacional de
Pediatría. Ciudad de México (CEAMI-P-INP). 2 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de
México. Ciudad de México.
Recibido: 18 de julio del 2016
Aprobado: 29 de agosto del 2016
*Autor de correspondencia: Arturo Loredo-Abdalá. Coordinación de Estudios Avanzados sobre
Maltrato Infantil-Prevención del Instituto Nacional de Pediatría. Ciudad de México, México (CEAMI-PINP). Av. Insurgentes Sur 3700-C CP 04530. Teléfono: (52 55) 10 84 09 00 ext. 1889 (oficina). Correo
electrónico: [email protected]
Como citar este artículo: Loredo-Abdalá A, Casas-Muñoz A, Figueroa-Becerril ZE, Vargas-Flores
J. Maltrato Infantil: su estudio y manejo en el Instituto Nacional de Pediatría. México. Colomb. Forense
2016; 3(1): xx-xx. doi: xxx xxx xxx
Resumen. Tema. La violencia contra niñas, niños y adolescentes y específicamente el maltrato infantil (MI)
son una realidad creciente a nivel mundial. Descripción. Por las implicaciones en la salud y en la familia de
la víctima así como el manejo jurídico requerido se propone que el MI sea considerado y entendido como
una emergencia médico-social-legal. Enfoque. Para el adecuado registro de cada caso de maltrato infantil
(MI), se debe emplear la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) como MI con sus cuatro
modalidades básicas (abuso físico, abuso sexual, abuso psicológico y negligencia). El diagnóstico de esta
patología requiere un manejo interdisciplinario (médicos, trabajadores sociales, profesionales de la salud
mental, abogados). Así mismo, para la atención integral de cada caso es necesario la intervención
interinstitucional (institución hospitalaria, una dependencia jurídica (Agencia del Ministerio Público) o una
Organización Civil (ONGs) principalmente). Conclusiones. Todos los profesionales que atienden o
interactúan con niñas, niños y adolescentes y que sospechan la posibilidad de alguna modalidad de MI o
han confirmado el diagnóstico, tienen la obligación de hacer una denuncia y/o notificación médico-legal,
directa o anónima, a la autoridad correspondiente para dar cumplimiento a la Norma Oficial Mexicana de
Violencia familiar, Sexual y contra las Mujeres (NOM-046-SSA 2-2005). De esta manera, se precisa la
condición jurídica de la víctima, del agresor y su familia. Un manejo inadecuado en las acciones de los
profesionales involucrados les puede generar un problema legal.
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Palabras clave: acción interdisciplinaria, acción interinstitucional, emergencia médico-social-legal,
maltrato infantil.
Introducción
Considerando la creciente violencia mundial contra niñas, niños y adolescentes y específicamente
el progresivo incremento del maltrato infantil (MI) en México, expresamos en este artícul la
experiencia que sobre el tema tienen diversos profesionales del Instituto Nacional de Pediatría
(INP) adquirida esta, desde los años finales de la década de los 80’s, del siglo pasado, inicialmente
en el Depto. de Medicina Interna, posteriormente en la Clínica de Atención Integral al Niño
Maltratado (CAINM-INP-UNAM) (1997-2013) y recientemente en la Coordinación de Estudios
Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención (CEAMI-P-INP) (2013 a la fecha). Este período,
que supera más de dos décadas, permite hacer un señalamiento clínico, epidemiológico, social y
jurídico del tema. Para tal fin, se ha considerado pertinente utilizar un buen número de
publicaciones indexadas, logradas por dicho grupo. (1-3)
Consideraciones básicas
Uno de los grandes problemas médico-sociales-legales de la humanidad, son las violencias contra
niñas, niños y adolescentes. De ellas, sobresale la agresión intencional o no accidental, contra este
grupo etario;(4-6) situación que en el ambiente médico pediátrico se conoce como Maltrato Infantil
(MI) nomenclatura acorde a la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10). (7)
Esta patología, también ha sido aceptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un
problema de salud pública mundial debido al daño físico y emocional que ocasiona en la víctima,
al económico y emocional en la familia y al social y financiero en la comunidad. (8-9) Así mismo,
cada día se reconoce más en nuestro medio, este último impacto. (10-13)
Tomando en consideración las diversas implicaciones para la salud de las víctimas; el contexto
familiar y social en donde se desarrolla esta patología (escuela, barrio, país) así como las
consecuencias jurídicas que quedan inmersas en dicha problemática, la cual engloba no solamente
al posible agresor sino también al menor y a su familia, es que insistimos que esta temática debe
ser entendida por el personal de salud (médicos, enfermeras, trabajadores sociales) por
profesionales que interactúan con ellos (profesores, abogados, sacerdotes) como un problema
médico-social-legal. (3) Esta última consideración, es fundamental que también así lo entiendan
todos los profesionales de la salud ya que durante su intervención en la atención profesional de
estos casos, deben conocer y aplicar los lineamientos legales que esta patología demanda. (14) Es
decir, no solamente es actuar para curar el daño físico y/o emocional, también se debe considerar
que si este accionar es inadecuadamente realizado, puede tener en el prestador de salud
implicaciones jurídicas y personales de diversa índole.
Un grave problema actual, que no permite un adecuado entendimiento y aceptación del MI, es que
en casi todos los países del mundo existe un sub-registro de casos. Ello se debe a diversas razones:
porque no se sospecha el problema, no se diagnostica correctamente, no se denuncia, no se le da
un seguimiento parcial y/o total y finalmente, no se registra adecuadamente cada paciente. Esta
realidad es consecuencia de que el médico, entre otros profesionales de la salud, no conoce las
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diferentes modalidades del mismo; no utilizan los criterios internacionales para su registro y no
cuenta con centros de atención integral de esta patología, por señalar algunas dificultades.
Ante el incremento asistencial de estos casos en el Instituto Nacional de Pediatría, el que escribe,
en 1997 funda y coordina durante 16 años, la Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado
(CAINM-INP) con un objetivo inicial, desarrollar una función asistencial; posteriormente, se suma
a este quehacer, el impulso de diversos programas de docencia así como protocolos de
investigación sobre el tema.
Los resultados obtenidos en este período han permitido precisar los aspectos clínicos, sociales,
epidemiológicos y básicos de este problema en la zona de influencia del INP y la publicación de
sus resultados en artículos médicos indexados en revistas pediátricas y cinco libros. (15-22)
También, el accionar de CAINM-INP se ha podido replicar, parcialmente, en algunas ciudades de
México como Chihuahua, Villahermosa, Mexicali, Cuernavaca, Toluca y en algunas delegaciones
de la Ciudad de México (CDMX).
Al alcanzar estos logros, en el año 2013, hemos fundado y coordinamos la Coordinación de
Estudios Avanzados sobre el Maltrato Infantil-Prevención (CEAMI-P-INP). El objetivo
fundamental es el desarrollo de proyectos de investigación básica, clínica, epidemiológica, social
y jurídica que permitan desarrollar estrategias de aplicación práctica y realizable en las diferentes
zonas del país (urbana, suburbana y rural) para prevenir el MI. (23-24)
¿Qué hemos hecho para conocer, entender y difundir la experiencia que se ha adquirido en
el INP durante más de 20 años?
Ante este panorama médico y considerando que seguramente los médicos generales y un buen
número de pediatras, trabajadores sociales, enfermeras y psicólogas no han tenido la oportunidad
de ver, atender o canalizar algún niño víctima de esta problemática, es pertinente dar a conocer las
características clínicas, sociales y jurídicas observadas en nuestro medio y que son el resultado de
un accionar interdisciplinario e interinstitucional continuo, durante más de dos décadas. (3, 25-27)
Para fines didácticos de este artículo, se hará una descripción de las consideraciones más
importantes y útiles para el médico y el personal paramédico que enfrenta o puede enfrentar este
problema médico-social-legal.
Nomenclatura internacional y modalidades básicas del MI
El término adecuado para la denominación y registro correcto del maltrato infantil, de acuerdo a la
Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) es, MALTRATO INFANTIL (MI). (7)
Esta patología casi queda totalmente englobada, en las siguientes cuatro modalidades:
Modalidades básicas.
a)
b)
c)
d)
Abuso Físico
Abuso Sexual
Abuso Psicológico
Negligencia
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Sin embargo, existen otras situaciones de violencia contra niñas, niños y adolescentes que en
ocasiones pueden terminar en alguna de las modalidades básicas del MI y se han clasificado como
formas poco conocidas y formas poco consideradas.
Formas poco conocidas. (28-29)
a)
b)
c)
d)
Enfermedad fabricada o inducida (Síndrome de Münchausen por poder)
Abuso fetal
Ritualismo satánico
Maltrato étnico
Formas poco consideradas.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Niños trabajadores
Niños migrantes
Maltrato entre pares o abuso escolar (Bullying)
Síndrome de alienación parental
Niños en situación de guerra
Otros
Frecuencia
Como ya se mencionó, es muy difícil establecer una real frecuencia del problema a nivel mundial
y obviamente a nivel nacional la situación es aún más compleja; sin embargo, tomando en cuenta
la experiencia adquirida, se pueden señalar las siguientes consideraciones:
a) Aproximadamente el 10% de cualquier población pediátrica puede ser víctima de alguna forma
de maltrato infantil.
b) Probablemente en nuestro medio, solamente uno de cada cien niños maltratados, es atendido.
c) Alrededor del 55-85% de los adultos maltratadores fueron agredidos o maltratados en su niñez.
Definición
Un grave problema para los profesionales que no están inmersos en esta patología, es precisar,
entender y aplicar una definición que sea clara, funcional y corta ya que a nivel mundial existen
aproximadamente alrededor de 50 definiciones, las cuales en su mayoría, se caracterizan por la
orientación funcional de las instituciones o las actividades profesionales de sus autores. (30-38)
En CAINM-INP se ha desarrollado una definición que abarca nueve aspectos fundamentales del
problema y ha demostrado su utilidad y funcionalidad con el paso del tiempo: (39)
“Toda agresión u omisión intencional física, sexual, psicológica o negligente, dentro o fuera
del hogar contra una persona de la menor edad, antes o después de nacer, que afecte su
integridad biopsicosocial. Realizada habitual u ocasionalmente por una persona, institución
o sociedad, en función de su superioridad física, intelectual o económica”
Diagnóstico diferencial
El profesional o el grupo especializado en el tema, que atiende a un niño y tiene la sospecha de que
es víctima de alguna forma de MI, debe descartar las siguientes condiciones:
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a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Accidentes
Estrategia disciplinaria
Estrategia educativa
Pobreza
Ignorancia
Usos y costumbres de la población
Algunas enfermedades pediátricas
Un diagnóstico erróneo puede ocasionar que una persona inocente quede detenida legalmente y
que ella y su familia además, sufran estigmatización social y/o familiar. Por ello, insistimos en la
necesidad de que los profesionales que se enfrentan a esta problemática conozcan las características
básicas de las diversas modalidades del MI y siempre hagan un diagnóstico diferencial. (40-46)
Acción interdisciplinaria e Interinstitucional
Tenemos la firme convicción de que el diagnóstico preciso lo debe establecer la acción de un grupo
de profesionales preparados, sobre esta patología.
a) Así mismo, hemos propuesto e insistido que dicho equipo sea coordinado por un médico
pediatra, especializado en el tema. El trabajador social, el profesional de salud mental (psiquiatra
o psicólogo) el abogado y otros profesionales del área paramédica como enfermeras, nutriólogos,
odonto-pediatras, etc. deben ser parte del mismo. De esta manera, se garantiza que la intervención
será multi e interdisciplinaria. (47- 49)
b) Simultáneamente, este grupo de profesionales deberá desarrollar una acción
INTERINSTITUCIONAL; es decir, debe interactuar con otros profesionales que representan
instituciones gubernamentales como la Agencia del Ministerio Público; la Procuraduría de cada
entidad Federativa, el DIF Nacional o Estatal y con algunas ONGs. Es fundamental entender y
cubrir esta necesidad para que teóricamente la víctima sea protegida de nuevas agresiones, lo que
seguramente le permitirá tener una mejor supervivencia futura.
El papel que desarrolla el Trabajador Social (TS) es fundamental en el accionar global requerido.
No solamente va a reconocer en qué ambiente familiar o entorno social vive el menor. La
información obtenida, mediante la elaboración de su historia social, enriquece las posibilidades de
precisar o descartar el diagnóstico de MI. Es muy importante tener presente en el estudio de estos
casos, cuales son los “Determinantes Sociales”, entendidos estos, como el conjunto de condiciones
sociales en las cuales la gente vive y trabaja, los que en un momento pueden ocasionar violencia
contra este grupo etario y finalmente desencadenar alguna modalidad de MI. Dichos determinantes
pueden generar lo que se conoce como “adversidades sociales acumuladas” (pobreza, ignorancia,
violencia, adicciones etc.)(50-55)
Otras actividades que habitualmente han desarrollado los Trabajadores Sociales en CAINM-INP
es establecer una liga funcional con el área jurídica; ello permite operar la notificación médico
legal, documento indispensable que permite describir y establecer el diagnóstico de MI. De esta
manera, la autoridad legal pertinente, podrá determinar la condición jurídica del menor, del posible
agresor y de la familia.
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También se trabaja en la búsqueda de una red de apoyo, la que puede ser familiar o institucional,
conocimiento que le permite ayudar a la autoridad a decidir cuál es la mejor opción futura para el
menor, considerando siempre, los Derechos del Menor. (37,45)
Así mismo, realiza una función de vigilancia y seguimiento de cada paciente para que este reciba
la atención médica o psicológica necesaria. Esta función es fundamental en el desarrollo de una
estrategia preventiva; es decir se plantea un programa de PREVENCION SECUNDARIA, acción
que vigila que el menor no sea nuevamente maltratado. (56)
Desde el punto de vista jurídico, deben tener presente, todos los profesionales (médicos,
psicólogos, trabajadores sociales , profesores) o adultos que interactúan con niños (familiares,
vecinos ) cuando sospechan razonadamente la posibilidad de MI, la obligatoriedad de realizar una
denuncia, la cual puede ser directa o anónima a la Agencia del Ministerio Público, al DIF Nacional,
Estatal o Municipal y actualmente también a la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas
(CEAV) institución de reciente creación, que atiende lo establecido en la Constitución Política de
los Estados Unidos Mexicanos, el Código Nacional del Procedimientos Penales y la Ley General
de Víctimas (LGV) y en donde, mediante el acompañamiento de un asesor jurídico, la víctima
podrá gozar de toda protección legal. (57-60)
La denuncia de sospecha de MI puede ser realizada por un familiar, un vecino, un profesor u otra
persona que detecte la existencia del agravio. Esta puede ser directa o anónima a la Agencia del
Ministerio Público correspondiente, a las Agencias de la Procuraduría General de Justicia de la
entidad federativa en cuestión y especializadas en denuncias de maltrato a menores; en el DIF
Nacional, estatal o municipal de las agencias especializadas en la Prevención del Maltrato Infantil
y Abuso del Niño (PREMAN) principalmente.
En la Ciudad de México (CDMX) se puede acudir a la Fiscalía de Investigación de Delitos
Sexuales, al Centro de Atención a la Violencia Intrafamiliar (CAVI), a las Unidades de Atención
a la Violencia Familiar, al Instituto Nacional de Pediatría en la Clínica de Atención Integral al Niño
Maltratado (CAINM-INP).
Cuando una institución médica, un médico o un profesional paramédico (trabajador social,
psicólogo, nutriólogo etc.) hacen la notificación, porque han establecido el diagnóstico, esta tiene
el carácter médico-legal y la autoridad correspondiente, mediante la intervención del médico
legista, tendrá la oportunidad de corroborar o descartar el diagnóstico. En esta circunstancia, dicha
autoridad está en la posibilidad u obligatoriedad de establecer la condición jurídica del menor y su
destino (su hogar, una red familiar, una institución gubernamental o una ONG).
Considerando la posibilidad y necesidad de establecer una estrategia preventiva secundaria, en
CAINM-INP desde siempre se ha propugnado por la búsqueda de una red familiar de apoyo que
se encargue del menor mientras las condiciones de los padres permitan seguir gozando de su
custodia. Esta es una labor que recae en el Trabajador Social y de su eficiencia, el niño podrá gozar
de uno de sus derechos, tener un hogar.
El formato para hacer una denuncia legal es el que se establece o se propone en la Norma Oficial
Mexicana de Violencia familiar, Sexual y contra las Mujeres. (NOM-046-SSA 2-2005)
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Es fundamental que todos los médicos y profesionales afines, estén enterados de su existencia y la
aplicación de los lineamientos legales que esta patología demanda en el manejo de un caso.
La realización de este accionar jurídico permite entender porque el MI es una urgencia médicosocial-legal y que, desgraciadamente en nuestro país, está muy lejos de alcanzar un máximo de
eficacia. Ello es consecuencia de un desconocimiento abismal de esta patología en el ámbito
médico-pediátrico, en el jurídico, en el gubernamental y en la sociedad civil, en general.
El MI es una problemática que se caracteriza por su complejidad, por su heterogeneidad y por la
dificultad para sistematizar su atención integral considerando que frecuentemente puede ser la
consecuencia de lo que se conoce como “adversidades sociales acumuladas" (pobreza, ignorancia,
usos y costumbres, pérdida de valores) las cuales en su gran mayoría, no son atendidas por los
gobiernos en turno. Ello demuestra los grados tan elevados de corrupción, impunidad y negligencia
que permean en nuestra sociedad y en este sentido, todos los actores podemos ser partícipes de uno
u otro modo, consciente o inconscientemente, si no realizamos nuestra función profesional al
máximo de nuestra capacidad intelectual y académica.
La carencia de un accionar correcto en el manejo del MI y de la violencia contra este grupo etario
cada vez se torna más grave en México. Si recordamos que nuestro país se comprometió, en la
Asamblea General de las Naciones Unidas en 1989, para velar por las niñas, niños y adolescentes
bajo el lema "El Interés Superior del Niño” y respetando, ad íntegrum, sus Derechos podemos
reconocer que se tiene un atraso que rebasa un cuarto de siglo. Sin embargo, hay que tener presente
que en México existen avances, incluyendo los emanados de la Presidencia de la República en
1915, para cumplir con los compromisos adquiridos con la comunidad internacional,(61-64) aunque
en general, estos son lentos y por ende, no cubren las expectativas que existen en otros países.
Estamos consientes de que si existe una clara noción de los aspectos básicos del problema, es
posible iniciar una estrategia adecuada de Prevención Primaria; (23-24) accionar que puede permitir
a las futuras generaciones de niñas, niños y adolescentes de México, una mejor defensa contra este
flagelo de la humanidad.
Conclusiones finales
En el transcurso de más de dos décadas dedicados al estudio y atención integral al niño maltratado,
en un hospital pediátrico de 3er. nivel de atención, se pueden señalar las siguientes conclusiones:
a)
b)
c)
d)
Es indispensable considerar que este problema creciente y de alcance mundial.
Que por su complejidad debe ser entendido como un problema médico-social-legal.
Esta patología debe ser registrada como Maltrato Infantil.
Que la conforman cuatro modalidades; abuso físico, abuso sexual, abuso psicológico y
negligencia.
e) Se requiere, para su atención integral, una acción interdisciplinaria e interinstitucional.
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