Valoraciones de pacientes
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VALORACIONES CORREGIDAS VALORACIÓN DEL PACIENTE EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO Datos personales: − Nombre − Apellidos − Fecha de Nacimiento −Intervención Quirúrgica: − Diagnóstico médico − Tipo de intervención − Complicaciones − Fármacos utilizados − Tipo de anestesia utilizada Situación actual de salud: RESPUESTAS FÍSICAS • Sistema neurológico • Nivel de conciencia: • Grado de orientación • Sensibilidad • Dolor (intensidad, tipo y localización) • Eficacia de la analgesia • Sistema Cardiorrespiratorio: ♦ Ctes. vitales: Tª TA FC Ritmo FR PVC Sat O2 ♦ Tipo de respiración ♦ Profundidad 1 ♦ Presencia de tos ♦ Presencia y características de secreciones ♦ Presencia de pulsos distales ♦ Coloración de piel y mucosas • Sistema gastrointestinal: ♦ Presencia de náuseas y vómitos ♦ Presencia de ruidos intestinales • Sistema Genitourinario: ♦ Balance hídrico ENTRADAS SALIDAS Fluidoterapia Vómitos Medicación IV Drenajes Diuresis TOTAL: • Sistema Músculo− esquelético: ♦ Capacidad motora ♦ Grado de dependencia para la movilidad • Sistema Tegumentario: • Estado de la piel: Integridad Hidratación • Localización y aspecto de la herida quirúrgica • Presencia y localización de: Drenajes Catéteres Apósitos RESPUESTA EMOCIONAL • Nivel de ansiedad • Grado de Colaboración 2 • Información que demanda RESPUESTA FAMILIAR • Visita familiares • Información que demandan VALORACIÓN DEL PACIENTE CON PROBLEMAS DIGESTIVOS Datos Socioculturales − Nombre: Apellidos: − Fecha de Nacimiento: − Profesión/ Ocupación: − Religión: − Personas con las que convive: − Viene acompañado: ¿quién le acompaña? − Teléfono de contacto: − Otros datos de interés: Historia de Salud: • Motivo del ingreso: Diagnóstico Médico: • Otros problemas de salud distintos al del ingreso: • Hospitalizaciones anteriores: • Antecedentes familiares: • Tratamiento domiciliario: • Otros datos de interés: Situación actual de salud: REQUISITOS DE AUTOCUIDADO • Aporte suficiente de aire ◊ Patrón respiratorio: −FR − Tipo de respiración − Profundidad − Uso de músculos accesorios ◊ Presencia de: 3 − Tos − Ruidos respiratorios ◊ Coloración de piel y mucosas: ◊ Patrón cardiovascular: − FC Ritmo − TA − Tª − PVC − Presencia de pulsos distales ◊ Pruebas complementarias: −Analítica, gasometría • Aporte suficiente de agua − alimento ◊ Peso Talla ◊ ¿Ha experimentado pérdidas o ganancias de peso? ◊ Presencia anorexia: ◊ Presencia de disfagia ◊ Presencia de nauseas y/o vómitos ◊ Tipo de dieta ◊ Líquidos administrados ◊ Hidratación de piel y mucosas ◊ Estado de la mucosa oral (hidratada, inflamada, con úlceras) ◊ Estado de los dientes Presencia de prótesis dental: ◊ Otros datos de interés: • Eliminación ◊ Frecuencia de evacuación intestinal ◊ Características de las deposiciones ◊ Presencia de ruidos intestinales ◊ Distensión abdominal ◊ Incontinencia fecal ◊ Frecuencia micción ◊ Presencia de sonda vesical: ◊ Incontinencia urinaria ◊ Edemas: Localización • Actividad − Reposo ◊ Tolerancia a la actividad: ◊ ¿Realiza alguna actividad de ocio durante el ingreso? 4 ◊ Independencia para el aseo, alimentación: ◊ Horas de sueño nocturno ◊ Siesta • Soledad e interacción social ◊ Comunicación verbal ◊ Estado de la visión: Prótesis oculares: ◊ Estado de la audición Audífono: ◊ Apoyo familiar ◊ ¿Recibe vistas de familiares y/o amigos? ◊ Motivaciones • Riesgos, peligros y amenazas ◊ Estado de la piel y anejos: Continuidad, presencia de úlceras ◊ Escala de Norton ◊ Nivel de Conciencia −Orientación ◊ Hábitos de aseo ◊ Hábitos no saludables: Tabaco Alcohol Otros • Promoción del desarrollo humano ◊ Experiencias previas de problemas de salud ◊ Percepción de su estado de salud ◊ Conocimientos sobre su proceso: ¿Demanda información? ◊ Estado anímico aparente. ◊ Cambios emocionales ◊ Nuevas demandas de autocuidado AUTOEVALUACIÓN Estas valoraciones están corregidas según la evaluación de la tutora. Hemos intentado hacerlas de una forma clara y esquemática pero que a la vez se recogieran todos los datos importantes según el estado de salud de la persona ingresada. VALORACIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO Datos Socioculturales − Nombre: Apellidos: − Fecha de Nacimiento: 5 − Profesión/ Ocupación: − Religión: − Personas con las que convive: − Viene acompañado: ¿quién le acompaña? − Teléfono de contacto: − Otros datos de interés: Historia de Salud: • Motivo del ingreso: Diagnóstico Médico: • Otros problemas de salud distintos al del ingreso: • Hospitalizaciones anteriores: • Antecedentes familiares: • Tratamiento domiciliario: • Otros datos de interés: • Hábitos de autocuidado: patrones de alimentación, eliminación, sueño, actividad Situación actual de salud: REQUISITOS DE AUTOCUIDADO • Aporte suficiente de aire ◊ Patrón respiratorio: −FR − Tipo de respiración Presencia de traqueostomía − Profundidad − Uso de músculos accesorios − Administración de O2 : mascarilla Venturi, gafas nasales ◊ Presencia de: − Tos − Ruidos respiratorios ◊ Coloración de piel y mucosas: ◊ Patrón cardiovascular: − FC Ritmo − TA 6 − Tª − PVC − Presencia de pulsos distales ◊ Pruebas complementarias: −Analítica, gasometría, ECG • Aporte suficiente de agua − alimento ◊ Peso Talla ◊ ¿Ha experimentado pérdidas o ganancias de peso? ◊ Presencia anorexia: ◊ Presencia de disfagia ◊ Presencia de nauseas y/o vómitos ◊ Tipo de dieta: enteral, parenteral ◊ Presencia de gastrostomía ◊ Líquidos administrados ◊ Hidratación de piel y mucosas ◊ Estado de la mucosa oral (hidratada, mucositis, con úlceras) ◊ Estado de los dientes Presencia de prótesis dental: ◊ Otros datos de interés: • Eliminación ◊ Frecuencia de evacuación intestinal ◊ Presencia de ostomía (tanto para la eliminación urinaria como fecal) ◊ Características de las deposiciones ◊ Presencia de ruidos intestinales ◊ Distensión abdominal ◊ Incontinencia fecal ◊ Frecuencia micción ◊ Presencia de sonda vesical: Diuresis ◊ Incontinencia urinaria ◊ Edemas: Localización • Actividad − Reposo ◊ Tolerancia a la actividad: ◊ ¿Realiza alguna actividad de ocio durante el ingreso? ◊ Independencia para el aseo, alimentación: ◊ Horas de sueño nocturno ◊ Siesta • Soledad e interacción social ◊ Comunicación verbal ◊ Estado de la visión: Prótesis oculares: ◊ Estado de la audición Audífono: ◊ Apoyo familiar 7 ◊ ¿Recibe vistas de familiares y/o amigos? ◊ ¿Pertenece a alguna asociación/grupo de autoayuda? ◊ Motivaciones • Riesgos, peligros y amenazas ◊ Estado de la piel y anejos: Continuidad, presencia de úlceras ◊ Escala de Norton ◊ Presencia de catéteres para la administración de citotóxicos: Tipo, localización ◊ Nivel de Conciencia −Orientación ◊ Hábitos de aseo ◊ Hábitos no saludables: ¿Continua con estos hábitos después del diagnóstico médico? Tabaco Alcohol Otros • Promoción del desarrollo humano ◊ Experiencias previas de problemas de salud ◊ Percepción de su estado de salud ◊ Conocimientos sobre su proceso: ¿Demanda información? ◊ ¿Presenta alteración de la imagen corporal? ◊ Estado anímico aparente. ◊ Cambios emocionales ◊ Nuevas demandas de autocuidado VALORACIÓN DEL PACIENTE CON INMUNODECIENCIA Esta valoración dependerá si el paciente ingresa en el hospital sin conocer el diagnóstico de infección por VIH o si ingresa debido a las complicaciones que conlleva la enfermedad. VALORACIÓN: dependerá de la situación de la enfermedad, si ya se conoce o no el diagnóstico. Se hace una valoración inicial con la recogida de datos pero ya durante la hospitalización es una valoración continua. Esta primera se realiza durante la Fase de Infección VIH. Datos Socioculturales − Nombre: Apellidos: − Fecha de Nacimiento: − Profesión/ Ocupación: − Religión: − Personas con las que convive: − Viene acompañado: ¿quién le acompaña? 8 − Teléfono de contacto: − Otros datos de interés: Historia de Salud: • Motivo del ingreso: Diagnóstico Médico: • Otros problemas de salud distintos al del ingreso: • Hospitalizaciones anteriores: • Antecedentes familiares: • Tratamiento domiciliario: • Otros datos de interés: • Hábitos de autocuidado: patrones de alimentación, eliminación, sueño, actividad Situación actual de salud: RESPUESTAS FÍSICAS • Sistema Cardiorrespiratorio: ♦ Ctes. vitales: Tª TA FC Ritmo FR ♦ Tipo de respiración ♦ Profundidad ♦ Presencia de tos ♦ Presencia y características de secreciones ♦ Presencia de pulsos distales ♦ Coloración de piel y mucosas • Sistema neurológico • Nivel de conciencia: • Grado de orientación • Dolor (intensidad, tipo y localización) • Sistema gastrointestinal: ♦ Presencia de náuseas y vómitos ♦ Presencia de ruidos intestinales ♦ Frecuencia de la evacuación intestinal ♦ Características de las deposiciones • Sistema Genitourinario • Diuresis • Balance hídrico 9 • Sistema Músculo− esquelético: ♦ Capacidad motora ♦ Grado de dependencia para la movilidad • Sistema Tegumentario: • Estado de la piel: Integridad Hidratación • Puntuación de la Escala Norton: • Presencia y localización de: Catéteres RESPUESTA EMOCIONAL • Nivel de ansiedad: −¿Conocía que podría padecer esta enfermedad? − ¿Se lo quiere comunicar a sus familiares/allegados? • Grado de Colaboración • Información que demanda RESPUESTA FAMILIAR • Visita familiares • Información que demandan Las entrevistas al paciente y a la familia tienen que realizarse sin entrometerse en la intimidad de las personas pero habrá datos que nos dará vergüenza preguntar como por ejemplo como se contagió, si tiene prácticas de riesgo, etc. Esta es una enfermedad que está muy mal vista por la sociedad por lo que la persona enferma podrá manifestar conductas desagradables al enterar del diagnóstico. También esta enfermedad la sufren usuarios drogodependientes lo que puede influir todavía más en las personas sobre como tratar a estos enfermos. VALORACIÓN EN LA FASE DE SIDA Historia de Salud: • Motivo del ingreso: Diagnóstico Médico: • Otros problemas de salud distintos al del ingreso: • Hospitalizaciones anteriores: • Antecedentes familiares: • Tratamiento domiciliario: • Otros datos de interés: • Hábitos de autocuidado: patrones de alimentación, eliminación, sueño, actividad Situación actual de salud: REQUISITOS DE AUTOCUIDADO • Aporte suficiente de aire 10 ◊ Patrón respiratorio: −FR − Tipo de respiración − Profundidad − Uso de músculos accesorios − Administración de O2 : mascarilla Venturi, gafas nasales ◊ Presencia de: − Tos − Ruidos respiratorios ◊ Coloración de piel y mucosas: ◊ Patrón cardiovascular: − FC Ritmo − TA − Tª − Presencia de pulsos distales ◊ Pruebas complementarias: −Analítica, gasometría, ECG • Aporte suficiente de agua − alimento ◊ Peso Talla ◊ Presencia anorexia: ◊ Presencia de disfagia ◊ Presencia de nauseas y/o vómitos ◊ Tipo de dieta: enteral, parenteral ◊ Líquidos administrados ◊ Hidratación de piel y mucosas ◊ Estado de la mucosa oral (hidratada, con úlceras) ◊ Estado de los dientes Presencia de prótesis dental: ◊ Otros datos de interés: • Eliminación ◊ Frecuencia de evacuación intestinal ◊ Características de las deposiciones ◊ Presencia de ruidos intestinales ◊ Distensión abdominal ◊ Frecuencia micción 11 ◊ Balance hídrico ◊ Diuresis ◊ Edemas: Localización • Actividad − Reposo ◊ Tolerancia a la actividad: ◊ ¿Realiza alguna actividad de ocio durante el ingreso? ◊ Independencia para el aseo, alimentación: ◊ Horas de sueño nocturno ◊ Siesta • Soledad e interacción social ◊ Comunicación verbal ◊ Estado de la visión: Prótesis oculares: ◊ Estado de la audición Audífono: ◊ Apoyo familiar ◊ ¿Recibe vistas de familiares y/o amigos? ◊ ¿Pertenece a alguna asociación/grupo de autoayuda? ◊ Motivaciones • Riesgos, peligros y amenazas ◊ Estado de la piel y anejos: Continuidad, presencia de úlceras ◊ Escala de Norton ◊ Presencia de catéteres para la administración de fármacos ◊ Nivel de Conciencia −Orientación ◊ Hábitos de aseo ◊ Hábitos no saludables: ¿Continua con estos hábitos después del diagnóstico médico? Tabaco Alcohol Otros • Promoción del desarrollo humano ◊ Experiencias previas de problemas de salud ◊ Percepción de su estado de salud ◊ Conocimientos sobre su proceso: ¿Demanda información? ◊ Presenta adherencia terapéutica ◊ Estado anímico aparente. ◊ Cambios emocionales ◊ Nuevas demandas de autocuidado Esta es una enfermedad crónica por lo que muchos pacientes pueden vivir más de 10 años con la enfermedad. Suele tener un tratamiento ambulatorio y además una baja adherencia terapéutica ya que los tratamientos son complejos y puede aparecer muchas complicaciones a lo largo de la vida de la persona. VALORACIÓN DEL PACIENTE CARDIORRESPIRATORIO 12 Datos Socioculturales − Nombre: Apellidos: − Fecha de Nacimiento: − Profesión/ Ocupación: − Religión: − Personas con las que convive: − Viene acompañado: ¿quién le acompaña? − Teléfono de contacto: − Otros datos de interés: Historia de Salud: • Motivo del ingreso: Diagnóstico Médico: • Hª de síntomas: disnea, tos, fiebre, dolor torácico, hemoptisis, secreciones, disminución de la actividad, edemas • Otros problemas de salud distintos al del ingreso: • Hospitalizaciones anteriores: • Antecedentes familiares: • Tratamiento domiciliario: Tratamiento con oxigenoterapia Tratamiento con inhaladores Tratamiento con anticoagulantes Otros fármacos Adherencia terapéutica • Otros datos de interés: Hábitos de autocuidado: • Patrón habitual de: −Tabaco y alcohol −Alimentación y eliminación − Actividad − Reposo y sueño 13 − Higiene − Interacción social y familiar Situación actual de salud: REQUISITOS DE AUTOCUIDADO • Aporte suficiente de aire ◊ Patrón respiratorio: −FR − Tipo de respiración Presencia de traqueostomía − Profundidad − Uso de músculos accesorios − Sat O2 − Administración de O2 : mascarilla Venturi, gafas nasales ◊ Presencia de: − Tos − Ruidos respiratorios ◊ Coloración de piel y mucosas: ◊ Patrón cardiovascular: − FC Ritmo − TA − Tª − PVC − Presencia de pulsos distales − Presencia de signos de ICC − Presencia de dolor precordial (intensidad, continuidad) ◊ Pruebas complementarias: −Analítica completa (valorar hemoglobina, anemias), gasometría arterial y venosa, ECG, placa de tórax, pruebas de función pulmonar, pruebas de microbiología 14 • Aporte suficiente de agua − alimento ◊ Peso Talla ◊ ¿Ha experimentado pérdidas o ganancias de peso? ◊ Presencia anorexia: ◊ Presencia de nauseas y/o vómitos ◊ Tipo de dieta: enteral, parenteral ◊ Líquidos administrados ◊ Hidratación de piel y mucosas ◊ Estado de la mucosa oral (hidratada, con úlceras) ◊ Estado de los dientes Presencia de prótesis dental: ◊ Otros datos de interés: • Eliminación ◊ Frecuencia de evacuación intestinal ◊ Características de las deposiciones ◊ Presencia de ruidos intestinales ◊ Distensión abdominal ◊ Frecuencia micción: ¿Puede ir al baño con ayuda o se fatiga? ENTRADAS SALIDAS Fluidoterapia Vómitos Medicación IV Drenajes Diuresis ◊ Presencia de sonda vesical: ◊ Edemas: Localización • Actividad − Reposo ◊ Tolerancia a la actividad: ◊ ¿Realiza alguna actividad de ocio durante el ingreso? ◊ Independencia para el aseo, alimentación: ◊ Horas de sueño nocturno: ◊ Siesta • Soledad e interacción social ◊ Comunicación verbal ◊ Estado de la visión: Prótesis oculares: ◊ Estado de la audición Audífono: 15 ◊ Apoyo familiar ◊ ¿Recibe vistas de familiares y/o amigos? ◊ Motivaciones • Riesgos, peligros y amenazas ◊ Estado de la piel y anejos: Continuidad, presencia de úlceras, de hematomas ◊ Escala de Norton ◊ Presencia de catéteress: Tipo, localización ◊ Nivel de Conciencia −Orientación ◊ Hábitos de aseo ◊ Hábitos no saludables: ¿Continua con estos hábitos después del diagnóstico médico? Tabaco Alcohol Otros • Promoción del desarrollo humano ◊ Experiencias previas de problemas de salud ◊ Percepción de su estado de salud ◊ Conocimientos sobre su proceso: ¿Demanda información? ◊ Estado anímico aparente. ◊ Cambios emocionales ◊ Nuevas demandas de autocuidado AUTOEVALUCIÓN Estas valoraciones nos han sido más complicadas para realizarlas. En primer lugar nos ha llevado dificultades para poder quedar entre nosotras ya que no teníamos mucho tiempo y a la imposibilidad de quedar en otro sitio que no fuera la escuela por motivos de distancia de nuestras viviendas. Nos hemos basado en las valoraciones que hicimos el curso anterior que nos han sido de gran ayuda. Hemos hecho las recogidas de datos por requisitos de autocuidado excepto en la inicial del paciente con inmunodeficiencia que ha sido por sistemas. Nos gusta hacer las valoraciones por requisitos cuando se tratan de trastornos crónicos suelen crear alteraciones tanto sociales (como la persona se relaciona con sus familiares, que autoconcepto tiene durante la enfermedad, como cambia su vida diaria) como del tratamiento mismo ya que puede ser duradero e incapacitante (oxigenoterapia) como doloroso y que altera la imagen corporal (quimioterapia). En cambio, la valoración por sistemas nos hace reflexionar que son las respuestas fisicas más habituales en un proceso agudo. BIBLIOGRAFÍA • P.W. Iyer, B.J. Taptich, D. Bernocchi−Losey. Procesos y diagnósticos de enfermería. 3ªed. Madrid: Mc GrawHill;1990 • P.A. Potter. Valoración física: Guías profesionales de enfermería. Madrid: Mc GrawHill;1992 16 • A. Benavent, E. Ferrer, C. Francisco. Anexo 1.En: A. Benavent, E. Ferrer, C. Francisco. Fundamentos de Enfermería. Madrid: DAE; 2000. p. 423−428 • A. A. Carrera. Proceso de Atención en Enfermería. Caso Práctico. En B.Gil. Enfermería Geriátrica.Clínica y Práctica. Madrid: Paradigma Tec;1994. p. 52−65.Vol 1 ÍNDICE • Sugerencias de la tutora de la entrega anterior.Primera • Valoraciones corregidas: ♦ Paciente en el postoperatorio inmediato..1 ♦ Paciente con problemas digestivos..3 ♦ Autoevaluación....6 Valoración del paciente oncológico..7 Valoración del paciente con inmunodeficiencia...10 Valoración del paciente cardiorrespiratorio..15 Autoevaluación.18 Bibliografía...19 17