malnutrición y sida - Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
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Plan Nacional sobre el SIDA ESPAÑA Número 9. Octubre 1997 Recomendaciones del Consejo Asesor Clínico del Plan Nacional sobre el SIDA • Malnutrición y SIDA • Anexos 1, 2 y 3 MALNUTRICIÓN Y SIDA INTRODUCCIÓN Entre un 50 y un 90% de los enfermos con Síndrome de Inmunodeficiencia Humana (sida) pueden sufrir malnutrición de gravedad variable. El problema es de tal relevancia que los Centers for Disease Control (CDC) decidieron en 1992 revisar la clasificación de sida incluyendo como criterio el síndrome de consunción o caquéctico (“Wasting Syndrome”). Se entiende por tal la pérdida, no intencionada, de más del 10% del peso habitual en un paciente VIH positivo, durante más de 30 días, que no puede ser atribuida a otra causa, acompañada de fiebre y diarrea. Aproximadamente el 20% de los pacientes con sida desarrollan en algún momento síndrome de consunción y en un 7% de los casos el primer criterio de sida que se cumple es la presencia de dicho cuadro, según una serie norteamericana reciente. En España, el síndrome caquéctico por VIH ha constituido la quinta enfermedad indicativa en frecuencia en los casos de sida comunicados al registro nacional en 1996 (el 10% de los casos). La malnutrición, en cualquier caso, es uno de los elementos más claramente relacionados con un peor pronóstico en el enfermo VIH positivo y uno de los que se puede prevenir y tratar. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Un signo tardío del síndrome de consunción es la pérdida de peso, cuyo valor radica en su simplicidad. Las primeras características clínicas del “wasting syndrome” son las modificaciones de la composición corporal y las deficiencias de micronutrientes asociadas. La alteración fundamental de la composición corporal precisa para su demostración de técnicas complejas que expresan, por un lado, la pérdida de masa magra y, por otro, la pérdida de Masa Celular Corporal (MCC). Las deficiencias de micronutrientes más estudiadas son las que hacen referencia a la vitamina A, los beta carotenos, la vitamina E y vitaminas hidrosolubles como la vitamina C, B1, B6 y B12. En el grupo de los oligoelementos cabe destacar el zinc, selenio y cobre. Estudios “in vitro” sugieren que el estrés oxidativo puede estimular la replicación del VIH, por activación de las células T. Algunos trabajos han correlacionado la deficiencia o el exceso de niveles de algunos micronutrientes con la progresión del sida, la transmisión vertical del virus, las cifras de CD4 y, finalmente, la mortalidad. Los pacientes con sida en el momento de su muerte conservan sólo un 54% de su MCC, por lo que este parámetro puede ser uno de los mejores predictores de muerte. Ello indica que los tratamientos que permitan preservar la masa celular corporal y el estado nutricional podrían prolongar la vida de estos pacientes. EDITA: MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA. Paseo del Prado, 18-20. 28014 Madrid. Consejo Asesor Clínico. Presidente: Dr. Francisco Parras Vázquez. Vocales: Dr. Emilio Bouza Santiago, Hospital Gregorio Marañon. Dr. Luis Buzón Rueda, Oficina Regional de Coordinación de Acciones frente al VIH Madrid. Dr. José María Gatell Artigas, Hospital Clínico y Provincial. Dr. Diego Gracia Guillén, Universidad Complutense. Dr. José Antonio Iribarren Loyarte, Hospital Nuestra Señora de Aránzazu. Dra. Isabel de José Gómez, Hospital La Paz (Infantil). Dr. Manuel Leal Noval, Hospital Virgen del Rocío. Dr. José López Aldeguer, Hospital Universitario La Fe. Dr. Santiago Moreno Guillén, Hospital Morales Messeguer. Dr. Agustín Muñoz Sanz, Hospital Infanta Cristina. Dr. Rafael Nájera Morrondo, Instituto de Salud Carlos III. Dra. Isabel Noguer Zambrano, Plan Nacional sobre el SIDA. Dr. Jerónimo Pachón Díaz, Hospital Virgen del Rocío. Dr. José Domingo Pedreira Andrade, Hospital Juan Canalejo. Dr. Javier Sánchez Caro, Subdirector General Asesoría Jurídica del INSALUD. Dr. Juan Miguel Santamaría Jáuregui, Hospital de Basurto. Dr. Vicente Soriano, Instituto de Salud Carlos III. Dª Carmen Tristán Antona, Subdirección General de Evaluación de Medicamentos. Consejero Técnico: Dr. Luis Guerra Romero, Plan Nacional sobre el SIDA. N.I.P.O.: 351-97-010-8. ISBN: 84-7670-400-3. D.L.: M-39154-1994. Imprime: RUMAGRAF, S.A. Avda. Pedro Díez, 25. 28019 Madrid. 1 . PATOGENIA El desarrollo de la malnutrición se conoce mal, pero en dicho proceso están implicados dos grandes grupos de factores: 1) Los que disminuyen el consumo y aprovechamiento de los nutrientes, donde podríamos encuadrar a la anorexia y la malabsorción, ambos de etiología multifactorial. 2) Los que conducen a un aumento del gasto energético, entre los que se encontrarían los disturbios metabólicos que generan ciclos fútiles, hipermetabolismo y aumento de la proteolisis. Su etiología depende, entre otras cosas, de las alteraciones hormonales y de la liberación de citocinas como el interferón alfa, las interleuquinas 1, 2 y 6 y otros factores. Anorexia La anorexia tiene un claro origen multifactorial. Habitualmente se pone en relación con infecciones asociadas, factores económico-sociales, trastornos psicológicos, errores alimentarios, alteraciones digestivas secundarias a la medicación, alteraciones gustativas, disfagia, odinofagia, náuseas, vómitos, diarreas y alteraciones del sistema nervioso central (demencia-sida, encefalitis, incoordinaciones motoras, etc.). Es indudable el papel de las citocinas como la caquectina/TNF, el interferón alfa y la interleukina 1 que han sido implicadas en el desarrollo de anorexia, por mecanismos similares a los establecidos en la anorexia de los pacientes oncológicos, modificándose los dinteles de algunos sabores —en buena medida por los fármacos que reciben— y, por ende, su apetencia. Malabsorción Los pacientes con infección por VIH tienen importantes alteraciones en la estructura intestinal, así como alteraciones funcionales que conducen a la malabsorción de nutrientes. En los pacientes con sida se han descrito cambios que consisten en una intensa proliferación del sistema reticuloendotelial en los enterocitos, con alteración en los microvillis, vacuolización e infiltración linfocítica del epitelio. En el endotelio se describen lesiones vasculares con edema con diferentes grados de hipertrofia, degeneración mitocondrial y dilatación del retículo endoplásmico rugoso. El hecho más importante de los comunicados es, probablemente, la presencia de infiltrados inflamatorios en la lámina propia con células plasmáticas, macrófagos y eosinófilos y, en algunos casos, partículas víricas anormales identificadas como VIH. También hay que considerar con especial interés los microorganismos responsables de las diferentes infecciones gastrointestinales asociadas que presentan estos pacientes y que infiltran la pared del intestino (parásitos, bacterias, virus, hongos). Los estudios de la función intestinal para valorar malabsorción como la prueba de D-Xylosa, la prueba de Schilling o la prueba del H2 exhalado, así como la valoración de los niveles plasmáticos de diferentes proteínas viscerales, minerales y elementos traza, han puesto de manifiesto diversos grados de alteración funcional en pacientes con infección por VIH, pudiendo aparecer estas alteraciones en los estadios más iniciales de la infección, aunque son más frecuentes en fases avanzadas. Hipermetabolismo Los pacientes con infección por VIH en los diferentes estadios de la enfermedad tienen las necesidades basales energéticas aumentadas, siendo un 11% más elevado en los pacientes asintomáticos, un 25% en los pacientes sintomáticos sin infección asociada y un 29% en los sintomáticos con infección. Ciertas infecciones, como la producida por Mycobacterium avium intracellulare, pueden inducir los niveles más altos de necesidades energéticas basales, si bien al ocurrir estas infecciones en estadios muy avanzados de la enfermedad puede tratarse de variables de confusión. Los pacientes con infección por VIH, particularmente en presencia de una infección asociada, mantienen el catabolismo acelerado, independientemente la disminución de la ingesta calórica sin infección, induce la conservación de proteínas, así como una reducción del gasto energético. Los procesos que permiten el derroche de energía en estos pacientes no son bien conocidos, aunque se les asemeja a los que que presentan los pacientes oncológicos que desarrollan caquexia. La clave 2 . parece estar en producir “ciclos fútiles”, o ciclos de gasto de energía por uso inapropiado de sustratos. Los pacientes con infección por VIH reducen la síntesis de novo de lípidos y promueven la lipolisis, es decir, aumentan la lipolisis y reducen la lipogénesis. Disbalance endocrino En la literatura científica existe poca información y ocasionalmente contradictoria sobre las alteraciones endocrinológicas presentes en los enfermos con sida. De todas las alteraciones endocrinológicas, han sido el hipogonadismo y el hipercortisolismo las más estudiadas por más prevalentes y por su posible papel en acelerar la pérdida de masa magra. La disfuncionalidad tiroidea descrita por algunos autores no se ha podido relacionar con la patogenia del síndrome de consunción. Parece claro que todos estos hallazgos obligan a considerar de una forma individualizada el diagnóstico y tratamiento de los déficits endocrinos. De los factores que más influyen en la patogenia del síndrome de consunción, podemos decir que la anorexia es la que determina mayores alteraciones del estado nutricional. Los estudios de Macallan y su grupo han permitido establecer que al margen del aumento del gasto energético basal registrado en estos pacientes, especialmente en los estadios y períodos en los que padecen infecciones secundarias activas, el gasto energético total no está aumentado, porque los pacientes en estas situaciones tienen menos actividad y, sobre todo, porque comen menos. TERAPIA NUTRICIONAL EN LA INFECCIÓN POR VIH Se ha sugerido que los pacientes con infección por VIH presentan mejoría clínica y mayor supervivencia si mantienen un índice de masa corporal entre 25-30. Los objetivos del tratamiento nutricional podrían resumirse en los siguientes puntos: 1. Preservar el tejido magro. 2. Aprovisionar de todos los nutrientes necesarios para mantener un correcto estado nutricional. 3. Minimizar los síntomas de malabsorción. 4. Optimar la repleción nutricional sobre todo después de presentar infecciones oportunistas. 5. Mejorar la tolerancia a la medicación y otros tratamientos. 6. Mejorar la calidad de vida. 7. Ser útil en algunos casos como cuidado paliativo. Las estrategias desarrolladas para revertir el síndrome de consunción incluyen el tratamiento específico de la infección por VIH y de las infecciones oportunistas, la identificación y el tratamiento de las causas de la malnutrición, el ensayo de fármacos antianorexígenos y anabolizantes, y el establecimiento de un soporte nutricional adecuado. 1. . Medidas de seguridad alimentaria Recogemos esquemáticamente en la Tabla 1 una serie de medidas de seguridad alimentaria que en muchas ocasiones son olvidadas. 2. Recomendaciones alimentarias La información y la educación responsable es clave en el cuidado alimentario de los pacientes con infección por VIH desde los estadios iniciales de la enfermedad. Además de las medidas de seguridad ya comentadas, es necesario que los pacientes aprendan a comer, y disfruten de la riqueza de nuestros alimentos y sus combinaciones que ofrece la buena gastronomía. “NO HAY QUE COMER MUCHO, HAY QUE COMER BIEN”. Los pacientes y las personas responsables de sus cuidados deberán conocer en qué consiste una correcta alimentación y el desarrollo de una dieta equilibrada para mantener un adecuado estado nutricional en los estadios iniciales. 3 TABLA 1 MEDIDAS DE HIGIENE Y SEGURIDAD ALIMENTARIA 1. Extremará las medidas de higiene en la preparación de los alimentos, y su manipulación culinaria. Comenzando con un adecuado lavado de las manos y limpieza de las superficies donde se van a preparar los mismos, así como los utensilios que vayan a ser utilizados, no usando los mismos utensilios para alimentos crudos y cocinados sin antes lavarlos. 2. Evitar el consumo crudo o poco hecho de huevos, carne de aves, de res o pescados. 3. Cocinar la carne roja y la carne de pollo a más de 60° C. 4. No tomar los huevos defectuosos con fisuras en la cáscara. Lavar enérgicamente la cáscara antes de cocinarlos. 5. Tomar únicamente leche pasteurizada o uperizada y de igual manera los derivados lácteos al día. 6. Si se preparan y/o se recalientan los alimentos se deberá hacer entre 60 y 90° C. 7. Guardar los alimentos en el refrigerador. 8. No dejar alimentos preparados a temperatura ambiente por períodos de tiempo superiores a 2 horas. 9. Lavar y pelar las frutas. 10. No tomar alimentos que hayan sobrepasado su fecha de caducidad. 11. Cuando compre, seleccione adecuadamente los alimentos, envuelva bien la carne y procure regresar pronto a su domicilio para colocar la carne en el refrigerador. 12. Cuando dude que un alimento no está en óptimas condiciones, no lo pruebe, deséchelo. Cuando el paciente comienza a presentar anorexia, a perder peso o presenta diarreas, los consejos dietéticos se resumen en las Recomendaciones recogidas en los Anexos 1, 2 y 3. 3. Tratamiento farmacológico El uso de suplementos vitamínicos, minerales y de oligoelementos en estos momentos está muy controvertido, sin poder definir con exactitud cuáles serían las recomendaciones ideales para este tipo de pacientes. Sin embargo, combatir la anorexia constituye uno de los objetivos esenciales. Los fármacos que han sido destacados por su eficacia son esencialmente dos: el dronabinol y el acetato de megestrol. Otros ensayados para tal fin, como la talidomida, la pentoxifilina y los antiinflamatorios no esteroideos, no han proporcionado todavía resultados concluyentes. Algunos grupos, sobre todo estadounidenses, han ensayado el uso del dronabinol con buenos resultados. El dronabinol (delta-9-tetrahidrocannabinol) ha sido administrado a dosis de 5 mg cada 12 horas. Es el mayor componente de la marihuana e inicialmente fue usado como antiemético en los pacientes con cáncer que recibían quimioterapia donde se describió que se causaba aumento de peso. En nuestro medio su indicación como orexígeno está actualmente en evaluación de seguridad y eficacia. Un segundo fármaco, el más utilizado, es el acetato de megestrol, que ha sido revalorizado en los últimos años. Ha demostrado ser un potente estimulante del apetito en los pacientes con caquexia relacionada con cáncer o con sida. La dosis mejor tolerada con máxima efectividad es de 800 mg/día, quedando demostrado que los pacientes, de ambos sexos, con infección por VIH y anorexia, que toman acetato de megestrol a dicha dosis, mejoran la calidad de vida y aumentan la ingesta frente a los que toman placebo. En la práctica clínica, su eficacia debe ser registrada en los primeros 3-4 meses del tratamiento. Los efectos secundarios del fármaco se refieren fundamentalmente a hipercalcemia y colestasis intrahepática, la aparición de tromboflebitis, eventos cardiovasculares y el posible sangrado vaginal en mujeres. En la actualidad, algunas líneas de investigación se centran en el estudio del efecto de los antiinflamatorios no esteroideos, que por ser inhibidores de la liberación de protaglandinas, podrían participar en la modulación de la secreción de citocinas responsables de anorexia en algunos de estos pacientes. Junto al estudio de fármacos orexígenos, otras líneas de investigación se inclinan por el uso de anaboli- 4 . zantes o la hormona de crecimiento junto al desarrollo de programas de ejercicio físico para combatir la consunción. Habiéndose demostrado que los pacientes con infección por VIH y caquexia presentan un cierto grado de resistencia periférica a la acción de la GH, se han realizado trabajos con hormona de crecimiento (GH) recombinante administrada aisladamente y otros que asocian GH recombinante con Insulin Growth Factor-1 (IGF-1), entendiendo que esta segunda opción podría permitir obtener respuestas mejores. Los resultados de los estudios con GH sola o con IGF-1 son controvertidos, encontrando o no aumento significativo en la retención de nitrógeno, como respuesta transitoria. Su uso de forma rutinaria en los pacientes con caquexia y sida es muy debatido, se desconocen aspectos como determinar la dosis adecuada, administrarla aisladamente o con IGF-1, tiempo de tratamiento, etc. Las entidades gestoras del Sistema Nacional de Salud (Insalud y CC.AA. con la asistencia transferida) disponen de unos comités que asesoran sobre la aprobación del uso de hormona de crecimiento en sus diferentes indicaciones. Las terapias con enantato de testosterona u oxandronolona y norandrolona se han prodigado en los últimos años, en pacientes seropositivos con consunción e hipogonadismo estableciendo ganancia de masa magra, en el contexto sobre todo de investigación. En lo referente al tratamiento farmacológico con ácidos grasos polinsaturados de la serie omega 3, puede decirse que hoy en día constituyen más una línea de investigación que una realidad terapéutica consolidada. 4. Soporte nutricional artificial: nutrición enteral y parenteral Como ya hemos comentado, las alteraciones de la composición corporal y las deficiencias de micronutrientes han sido descritas en estadios recientes, lo que hace necesario plantear que el soporte nutricional en estos pacientes debe establecerse precozmente. La monitorización de la pérdida de peso es importante y cuando supera un 5% el peso habitual en un período de tiempo inferior a un mes se deben iniciar medidas de soporte nutricional, en especial en enfermos que han disminuido la ingesta de comida en calidad y/o en cantidad. Cuando los pacientes están comenzando a desarrollar malnutrición, bien por falta de ingesta o por falta de absorción de nutrientes, en lo que podríamos llamar fase de ayuno, la respuesta al soporte nutricional es mejor que cuando los pacientes han desarrollado la fase de caquexia, en donde señales de actividad de respuesta a insultos corporales, como las citocinas, están siendo secretadas a altas dosis con efectos discordantes para el propio paciente. Las medidas de soporte nutricional se inician con la información, como antes hemos comentado, en cuanto a las recomendaciones de seguridad alimentaria, por un lado, y, por otro lado, con la facilitación del acceso de los pacientes a un local, “comedor digno”, en instituciones públicas o privadas, donde se les eduque y se les facilite en algunos casos las comidas, a quienes así lo demanden. Los locales estarán asesorados por profesionales nutricionistas, dietistas, etc., que enseñarán educación alimentaria básica, así como el manejo dietético de algunas situaciones patológicas. Si en el seguimiento de cada paciente observamos que con las medidas iniciales (recomendaciones dietéticas específicas y fármacos) el estado nutricional se sigue deteriorando, se hace necesario establecer la indicación de nutrición artificial. El desarrollo de la nutrición enteral en los últimos 15 años ha permitido mejorar el estado nutricional y por ende la calidad de vida de muchos pacientes en una amplia gama de enfermedades, los pacientes con infección por VIH no están ajenos a estos beneficios, pero la clave está, fundamentalmente, en la pre cocidad y eficacia con la que se establezca. En algunas ocasiones es sólo necesario su uso en forma de suplementos, y en otras es necesario el uso de técnicas de acceso más sofisticadas como las sondas nasogástrica o nasoyeyunal, o las gastrostomías o yeyunostomías quirúrgicas o endoscópicas. Como en cualquier otra enfermedad, se mantendrá la indicación del uso de la nutrición enteral en todos aquellos pacientes que no quieren, no pueden o no deben alimentarse de forma natural, pero conservan un tubo digestivo funcionante. Es muy importante recordar que el soporte nutricional enteral es fundamental para evitar la malnutrición en los estadios iniciales, y sobre todo cuando se asocian infecciones secundarias que apartan al paciente de su acceso habitual a la comida bien por dolor al tragar, por falta de apetito, polimedicación, etc. Es en estos momentos cuando se deben tomar todas las medidas (colocar sondas o sistemas de ostomías) para asegurar la llegada de nutrientes al individuo y evitar así la malnutrición. Los estudios publicados demuestran que la administración de nutrición enteral como suplementos o como dieta completa es factible en los pacientes con infección por VIH o sida. 5 . Hay acuerdo unánime a la hora de recomendar iniciar el soporte nutricional de una forma precoz, pero no hay tanto acuerdo a la hora de establecer cómo debe ser la fórmula a utilizar en estos pacientes, o si debe ser la misma en todas las circunstancias. En general, las recomendaciones publicadas en la literatura acerca de la fórmula óptima para utilizar en las diferentes circunstancias, y muy especialmente en los pacientes con infección por VIH, se basan en razones teóricas y opiniones personales. Algunos autores opinan que inicialmente los pacientes con infección por VIH y malnutrición se beneficiarían de una dieta polimérica estándar, y sólo en el caso en que los pacientes presentasen diarrea y/o malabsorción se beneficiarían del uso de fórmulas modificadas con proteínas hidrolizadas. Otros aspectos como la grasa también deberían ser modificados entonces administrando fórmulas con aporte mayor de MCT, libres de lactosa y con fibra soluble. Se han recomendado aportes elevados de calorías y proteínas 35-40 Kcal/Kg/d y 2-2,5 gr/Kg/d, respectivamente. Cuando no nos es posible utilizar la vía digestiva, y sólo en estos casos, se optará por el uso de la nutrición parenteral (NPT). En los pacientes con infección por VIH que presentan infección asociada por Cryptosporidium el desarrollo de cuadros de diarrea con elevadas pérdidas de agua y electrolitos y la incapacidad de absorber nutrientes de forma adecuada sienta la indicación de la NPT, como único aporte o asociado con la Nutrición Enteral. Distintos trabajos han demostrado la ganancia de peso y grasa corporal y la repleción de masa magra en los pacientes tratados con NPT. El diseño recomendado de la NPT no difiere del prescrito en pacientes estresados, como mostramos en la Tabla 2, al menos en relación con los nutrientes básicos. Se desconocen recomendaciones de administración de micronutrientes. TABLA 2 RECOMENDACIONES PARA LA PRESCRIPCIÓN DE UNA NUTRICIÓN PARENTERAL EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH • El Aporte Calórico será de 35 Kcal/Kg/día. • El Aporte de Nitrógeno oscilará entre los 1,2-1,75 gr/Kg/día de proteínas. • Entre el 60-70% del aporte de calorías no proteicas deben ser Hidratos de Carbono (Glucosa). No exceder de 5 mg/Kg/min de glucosa. • Entre el 40-30% del aporte de calorías no proteicas deben ser Lípidos (MCT/LCT). No exceder de 0,11 gr/Kg/h. • Los suplementos de agua, iones, minerales, vitaminas y oligoelementos se administrarán ajustando las necesidades de forma individualizada. Con especial interés en oligoelementos como el zinc o el selenio, y vitaminas como la vitamina A, B12, B6 y ácido fólico. En el caso de indicar el uso de nutrición parenteral se adiestrarán especialmente al equipo de enfermería y personas que atienden al paciente diariamente en el uso y cuidados de los accesos venosos centrales, por la mayor susceptibilidad a infecciones asociadas en estos pacientes. La estrategia del soporte nutricional en los pacientes con infección por VIH pasa por una evaluación nutricional precoz de los mismos, desde el momento inicial del diagnóstico, la detección de las posibles deficiencias y el establecimiento del soporte nutricional adecuado. La incorporación de nutricionistas y dietistas en un equipo multidisciplinar al cuidado de estos pacientes facilita y asegura el correcto abordaje diagnóstico y terapéutico de sus problemas nutricionales (Figura 1). 5. ¿Hasta cuándo mantenemos soporte nutricional en los pacientes con infección por VIH? Decidir cuándo se debe interrumpir una técnica de nutrición artificial en ocasiones constituye uno de los grandes problemas relacionados con las estrategias del soporte nutricional. Es evidente que si la mejoría del paciente es clara y se ha revertido la malnutrición se deberá interrumpir el soporte nutricional. El problema se plantea generalmente en aquellos pacientes que, encontrándose en estadíos avanzados de la enfermedad, presentan un deterioro grave y son considerados por sus médicos como enfermos “terminales”. 6 . FIGURA 1 ESTRATEGIA DE SOPORTE NUTRICIONAL EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH HISTORIA DIETÉTICA (Cambios de peso, anorexia, diarrea, etc.) EVALUACIÓN DE INGESTA (Cuantificación de la ingesta = ENCUESTA DIETÉTICA) SUFICIENTE* ALIMENTACIÓN ORAL INSUFICIENTE**(80-100%) AO + OREXÍGENOS AO + SUPLEMENTOS AO + OREX + SUPL con GI funcionante NE con GI no funcionante NP INSUFICIENTE** (< 80%) ** SUFICIENTE significa que el paciente ingiere habitualmente el 100% de sus necesidades energético-proteicas calculadas. ** INSUFICIENTE (80-100%) significa que el paciente ingiere habitualmente entre un 80 y un 100% de sus necesidades energético-proteicas calculadas. ** INSUFICIENTE (< 80%) significa que el paciente ingiere habitualmente menos de un 80% de sus necesidades energético-proteicas calculadas. GI: Tracto Gastrointestinal AO: Alimentación Oral; EN: Nutrición Enteral; NPT: Nutrición Parenteral. OREX: Orexígenos; SUPL: Suplementos. Establecer cuándo suspendemos una Nutrición Artificial en una paciente con infección por VIH en estadios avanzados es lo mismo que plantear cuándo dejamos de alimentar a un paciente en fase terminal. El acto alimentario tiene connotaciones socioculturales destacables, que no deben ser olvidadas al analizar su participación en este problema. El significado de privar a alguien de agua y alimentos tiene importantes connotaciones desde el punto de vista ético y emocional, expresando los pacientes en muchas ocasiones sentimientos de abandono ante la retirada de una Nutrición Artificial. Legalmente, la Nutrición Artificial no se diferencia de otras técnicas de Soporte Vital. En pacientes terminales no se consideraría el objetivo de reponer la masa magra. En los casos en los que se decidiera su indicación, después de haber informado adecuadamente al paciente y sus familiares sobre lo que significa el uso de esta técnica, se evocarían, para justificar su indicación, criterios de mejora de calidad de vida y cuidados paliativos, como en la actualidad está sucediendo en las indicaciones de Nutrición Parenteral Domiciliaria o Nutrición Enteral Domiciliaria, en los países de nuestro entorno (Europa y EE.UU.). En España todavía existe poca tradición en evaluar estos aspectos. En estos momentos se están desarrollando esfuerzos para establecer programas de control y seguimiento del cuidado de la Nutrición Artificial Domiciliaria, aspecto del que podrían beneficiarse estos y otros grupos de pacientes. RESUMEN La malnutrición es una complicación COMÚN, MULTIFACTORIAL Y CORREGIBLE de la infección por el VIH. Lo más importante es identificar las causas y situaciones de riesgo, para poder prevenirlas o, en su defecto, tratarlas. Para lo cual es necesario conocer la situación nutricional de los pacientes en estadios iniciales de la enfermedad, desde su diagnóstico de seropositividad. 7 . La primera intervención en ese momento, después de haber realizado encuestas dietéticas individuales, establecer también de forma individualizada las recomendaciones dietéticas necesarias, es decir, dar la información adecuada para que el paciente no incurra en errores involuntarios en su alimentación. Si estas medidas nos fallan hay que reconocer que las técnicas de soporte nutricional nos han permitido mejorar la calidad asistencial a nuestros pacientes. La realidad, que nos traslada a la situación actual, nos permite resumir nuestras recomendaciones fundamentales en dos palabras: PRECOCIDAD Y ENERGÍA. Agradecimiento: La Dra. Julia Álvarez Hernández, especialista en Endocrinología y Nutrición del Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares (Madrid) ha elaborado este documento, que fue posteriormente discutido y aceptado por el Consejo Asesor Clínico. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA ANASTASI, J.K.; LEE, V.S.: “HIV Wasting how to stop the cycle”. Am J Nutr, 1994; 6: 18-24. ASPEN Board of Directors: “Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients”. JPEN, 1993: 17 (Suppl): 13SA-14SA. BAUM, M.K.; SHOR-POSNER, G.; L U, Y.; ROSNER, B.; S AUBERLICH, H. E.; F LETCHER, M.A., et al.: “Micronutrient and HIV-1 disease progression”. AIDS, 1995; 9: 1051-1056. BAUM, M.K.; C ASSETTI, I.; B ONVEHI, P., et al.: “Inadequate dietary intake and altered nutrition status in early HIV-1 infection”. Nutrition, 1994; 10: 16-20. B E A C H , R.S.; M A N T E R O - A T I E N Z A , E.; S H O R- P O S N E R, G., et al.: “Specifis nutrient abnormalities in asymptomatic HIV-1 infection”. 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Durante la evolución habitual de la infección por VIH podrá pasar momentos en los que tendrá dificultades para alimentarse adecuadamente y con normalidad, a veces por falta de apetito cuando se tiene fiebre, o por dolor al masticar o al tragar, sin olvidar los episodios de diarrea. Por todo ello es muy importante que conozca qué debe hacer en esos momentos para no debilitarse. Debe saber que los alimentos pueden ser peligrosos vehículos de microorganismos (bacterias, parásitos, etc.) que al ser ingeridos por personas con bajas defensas causan enfermedades como la toxoplasmosis, salmonelosis, infecciones intestinales por parásitos, etc.; por todo ello es fundamental tener un cuidado especial con la higiene de los alimentos. Por último, es muy importante que sepa que no existen “Dietas Milagrosas” o productos de alimentación “mágicos” que combatan la infección. Sólo el que usted sea capaz de mantener un adecuado estado nutricional, alimentándose con una dieta equilibrada, que le proporcione correctamente energía, proteínas, vitaminas y minerales, ayudará a que los fármacos que toma puedan combatir al VIH y a las demás infecciones asociadas. Hemos redactado una serie de consejos a continuación que esperamos le sean útiles a usted y a los que convivan con usted. MANIPULACIÓN DE ALIMENTOS Es fundamental mantener una correcta higiene de las manos antes de preparar los alimentos. La manipulación de los alimentos comienza en el momento de la elección y compra de los mismos. Así debe recordar que elegirá la fruta y verdura no golpeada ni macerada, procediendo posteriormente a un correcto pelado y limpieza de las partes y piezas. Cuando compre huevos, fíjese en que no estén golpeados y en que la cáscara no tenga grietas;, en caso de existir deberá desechar el huevo. Siempre limpiará la cáscara de los huevos, restregándola enérgicamente con estropajo mojado en agua, antes de su utilización. La leche, que será uno de los productos básicos de su alimentación, y sus derivados estarán debidamente esterilizados mediante técnicas de Pasteurización o Uperización (UHT). No tome nunca leche o derivados sin conocer su procedencia o sin control sanitario. Evite tomar mariscos, sobre todo “al natural”, como ostras, almejas, berberechos, mejillones, etc.; pueden ser vehículo de agentes infecciosos. La carne puede ser portadora de Toxoplasma gondii, por ello no debe ser tomada NUNCA CRUDA, y siempre cocinada “PASADA”. CONCEPTOS BÁSICOS PARA UNA BUENA ALIMENTACIÓN “NO HAY QUE COMER MUCHO, HAY QUE COMER BIEN”. Los nutrientes son los elementos básicos que los alimentos proporcionan al organismo para su crecimiento y desarrollo de las distintas funciones con normalidad. 9 . Estos nutrientes son los hidratos de carbono y la grasa que nos proporcionan energía y otros nutrientes fundamentales como proteínas, vitaminas y minerales, todos ellos son esenciales para mantener todos los órganos y sistemas en buen funcionamiento, y muy especialmente nuestro sistema de defensas. Algunos alimentos sólo tienen aisladamente algún nutriente básico, pero generalmente todos los alimentos tienen uno o varios de estos nutrientes. EL AGUA es un elemento esencial en la naturaleza, siendo signo de vida; pues bien, también es fundamental su ingestión para que el hombre mantenga un correcto estado de hidratación y funcionen bien todos los sistemas. Se recomienda beber de 2 a 3 litros diarios. LA ENERGÍA es obtenida por nuestro organismo de dos nutrientes básicos, los hidratos de carbono y las grasas, que proporcionan “calorías”. La caloría es la unidad de energía proporcionada al cuerpo por los alimentos cuando se consumen. Los pacientes con infección por VIH pueden presentar episodios de fiebre recurrente e infecciones oportunistas que hacen que durante estos períodos se necesite ingerir más calorías para no debilitarse. De no hacerlo así, la primera consecuencia es la pérdida de peso. Las vitaminas y los minerales no proporcionan calorías. LOS HIDRATOS DE CARBONO son unos de los nutrientes básicos de algunos alimentos, que esencialmente pueden encontrarse en su forma sencilla en el azúcar, la miel, mermeladas, confituras y frutas fundamentalmente, y en forma compleja, es decir, cuando contienen almidón y/o fibra, como la patata, harinas de cereales (trigo, maíz, cebada, centeno, etc.), arroz, sémola, tapioca, pasta italiana, legumbres y verduras fundamentalmente. La diferencia entre la forma sencilla y la compleja estriba en que en la primera la absorción es más rápida y en la segunda es más lenta, necesitando más tiempo para su absorción. LAS GRASAS son fundamentalmente fuente calórica, que proporciona una cantidad de energía en menos volumen. Además de darnos calorías, contienen vitaminas liposolubles (vitaminas A, D, E y K) y ácidos grasos esenciales, llamados así porque son esenciales para el correcto funcionamiento celular en el hombre, y porque el organismo no puede producirlos y, por tanto, necesitamos comerlos con los alimentos. Los aceites, la nata, la crema, la leche entera y sus derivados, especialmente los quesos, la manteca, el tocino, el embutido, bacon, etc., contienen grasa. La más saludable y por tanto recomendable es el aceite de oliva para aliñar, y para cocinar y freír. Si razones económicas no le permiten comprar aceite de oliva, le aconsejamos que utilice aceites vegetales tipo maíz, colza. LAS PROTEÍNAS son un alimento básico en la alimentación para el crecimiento, desarrollo y reparación de las funciones celulares, órganos y sistemas. Son fundamentales para crear Anticuerpos capaces de luchar contra las infecciones, por todo ello es fundamental que los pacientes con infección por VIH cuiden mucho comer alimentos ricos en proteínas como leche, huevos, carne y pescados. LAS VITAMINAS Y MINERALES son nutrientes que están distribuidos en prácticamente todos los alimentos. Intervienen activando, regulando y controlando todas las funciones de nuestro organismo, por todo ello son esenciales en una correcta alimentación para mejorar el sistema de defensas. En ocasiones, su médico podrá indicarle algún complejo vitamínico de farmacia como complemento a su dieta, si ésta es insuficiente; nunca debe tomarlos sin control médico ya que no están exentos de efectos secundarios y/o complicaciones. Por todo esto se le recomienda (si no tiene alguna contraindicación médica que lo impida) que tome en su menú los alimentos que se indican a continuación: • 500 cc de leche al día. Podrá sustituir 250 cc por un yogurt o 50-60 gr de queso. • 3 piezas de fruta al día. • 4-5 veces a la semana legumbre. • Patatas diariamente. • 6-7 veces a la semana verdura. • 5 veces a la semana pescado, principalmente azul. • 2-3 veces a la semana carne. • 3 unidades de huevo a la semana. 10 . • 3 veces a la semana pasta italiana o arroz. • Pan diariamente. • Azúcar diariamente en pequeña cantidad, 10-30 gr/d. • Cocinar y aderezar con aceites vegetales, preferentemente aceite de oliva, en su defecto girasol, maíz o soja. NO usar para cocinar mantequilla, manteca o margarinas. ANEXO 2 RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA GANAR PESO • Evitará comer productos “Light” o “Bajos en Calorías”. • Comerá poco y a menudo, mejor seis comidas al día que las tres principales únicamente. Se recomienda que distribuya la alimentación del día en desayuno, toma de media mañana, comida, merienda, cena y recena o al acostarse. • Procurará no comer únicamente alimentos con mucho volumen y poco aporte energético, como frutas, verduras o caldos. Estos alimentos deberá tomarlos integrados en su dieta con todo el resto de alimentos. • Comerá fundamentalmente alimentos ricos en energía como aceites, mantequilla, margarina, nata, crema, leche entera y derivados, sobre todo quesos curados, féculas como arroz, harinas, pastas italianas, legumbres, patatas, productos de pastelería (bollos, magdalenas, rosquillas, pastas, etc., mejor hechas en casa), chocolate, azúcar, miel, mermeladas, galletas y frutos secos. • Elaborará los platos en forma de “guisos”, o fritos, o empanados, o rebozados, etc. Por ejemplo: cocido, judías o lentejas con arroz, patatas guisadas con carne, filetes empanados, pescado a la romana, etc. • Además, aumentará el consumo de alimentos proteicos como carne, pescados (sobre todo azul), huevos, leche entera y derivados, y legumbres (lentejas, garbanzos, judías, habas secas). • Se aconseja tomar bebidas nutritivas como la leche, batidos, yogurt líquido y, si su médico especialista en nutrición lo considera oportuno, suplementos dietéticos líquidos. ANEXO 3 . RECOMENDACIONES DIETÉTICAS EN LOS EPISODIOS DE DIARREA Cuando observe que cambia su ritmo intestinal aumentando el número de deposiciones y disminuyendo su consistencia, las primeras medidas que deberá tomar serán dietéticas. • Evitará alimentos ricos en fibra insoluble como la que está contenida en frutas y verduras y cereales integrales, es decir, no refinados, que aún conservan la cascarilla, como el arroz integral, el pan negro o alimentos preparados con harina de trigo, cebada, avena o centeno integrales, es decir, con cascarilla. Se prohibirá el pan tierno recién sacado del horno. 11 • La carne y los pescados deberán ser poco grasos, por ello NO tomará piezas de carne de res con grasa, ni pescados azules. Así como le estarán prohibidos los productos de “casquería” (sesos, hígado, riñones, etc.) y los embutidos y productos enlatados. • No utilizará especias en la condimentación de sus comidas, ni alimentos enlatados o embutidos. • Se recomienda tomar: — De las frutas, SÓLO manzana cruda, rallada, cocida o en compota y/o plátano. — Patata y zanahoria en puré o cocidas. — Arroz refinado cocido. — Alimentos preparados con harina de trigo, avena, etc., refinada; por ejemplo, pasta italiana (macarrones, spaghetti, etc.), pan tostado, colines, pan de molde, sémola, tapioca, etc. — Carne de pollo o pavo limpia de grasa. — Carne de vaca, ternera o choto limpia de grasa y de las partes menos fibrosas. — Pescado blanco. — Huevos (pasados por agua, cocidos o en tortilla francesa). — La leche y los derivados serán desnatados. No podrá tomar mantequilla, margarina, crema, nata, natillas, flan, quesos curados o fundidos, etc. Deberá tomar yogurt natural y se puede tomar queso fresco tipo Burgos o Villalón. En algunos casos la diarrea es tan intensa que se recomienda retirar la leche completamente y sus derivados y comenzar a introducir poco a poco el yogurt como único alimento. — En alguna ocasión su médico le permitirá tomar jamón York. — Beberá bebidas siempre SIN gas. Se le recomienda que tome fundamentalmente AGUA, y puede también tomar infusiones tipo té o manzanilla, zumo de limón. En ocasiones beber un poco de vino tinto. — No deberá beber refrescos, cerveza, bebidas alcohólicas, ni café. • Los alimentos serán elaborados en la forma culinaria más sencilla, cocidos, asados en su jugo, o a la plancha, NUNCA fritos o guisos con salsas y condimentos. • Se le recomienda que haga un número mayor de comidas y más a menudo que habitualmente con pocas cantidades de alimentos. • En los casos en los que la diarrea sea muy intensa, con una gran pérdida de líquidos por las heces, y no se pueda poner en contacto con su médico, deberá mantener entre 6 y 24 horas en reposo el tubo digestivo y para ello no tomará alimentos y sólo tomará SOLUCIONES REHIDRATANTES que podrá adquirir en farmacia, o se preparará usted mismo un sucedáneo de dicha solución en casa, mezclando: — — — — 1 litro de agua. 1 pellizco de sal. 20 gr de azúcar. El zumo de un limón. Tomará esta solución poco a poco y posteriormente reintroducirá su dieta siguiendo los consejos ya comentados. 12 .
