D. Jorge del Romero Nuevos retos en gestión clínica en el manejo

II Encuentro de Salud Pública:
Carga de Enfermedad y Gestión Clínica
Madrid, 27 Septiembre 2012
Sala Pittaluga,
Escuela Nacional de Sanidad
Instituto de Salud Carlos III, Madrid
Mesa Redonda
Moderador:
Sr. D. Antonio Alemany
Director General de Atención Primaria
Comunidad de Madrid
II Mesa Redonda
“Nuevos retos en gestión clínica en el
manejo del paciente con VIH/SIDA”
Moderador: Sr. D. Antonio Alemany
Director General de Atención Primaria
Comunidad de Madrid
• Dr. José Ramón Arribas, Jefe de la Unidad de VIH,
Hospital La Paz, Madrid
• Dr. Jorge Del Romero, Director del Centro Sanitario
Sandoval, Comunidad de Madrid
• Dr. Albert Jovell, Presidente del Foro Español de
Pacientes
• Dr. Daniel Zulaica, Coordinador del Plan del SIDA,
Consejería de Sanidad y Consumo, Gobierno Vasco
Agradecimientos
•
•
•
•
•
Organizadores
Patrocinadores
Moderador
Ponentes
Asistentes
II Mesa Redonda
“Nuevos retos en gestión clínica en el
manejo del paciente con VIH/SIDA”
Moderador: Sr. D. Antonio Alemany
Director General de Atención Primaria
Comunidad de Madrid
•
•
•
•
Dr. José Ramón Arribas, Jefe de la Unidad de VIH, Hospital La
Paz, Madrid
Dr. Jorge Del Romero, Director del Centro Sanitario Sandoval,
Comunidad de Madrid
Dr. Albert Jovell, Presidente del Foro Español de Pacientes
Dr. Daniel Zulaica, Coordinador del Plan del SIDA, Consejería de
Sanidad y Consumo, Gobierno Vasco
Jorge Del Romero G.
Centro Sanitario Sandoval
D. G. Atención Primaria
Consejería de Sanidad
Comunidad de Madrid
CENTRO SANITARIO SANDOVAL
Dirección General de A.P.
Consejería de Sanidad
Comunidad de Madrid
Una clínica de referencia para las ITS en España
Clínica monográfica de infecciones de transmisión sexual (ITS)
Gran tradición y especialización (1928).
Diagnóstico microbiológico rápido. Tratamiento inmediato
Consultas de “alta resolución”: “a demanda” y programadas
Atención integral en el ámbito de las ITS/VIH
Sin requerimiento de tarjeta sanitaria. Posibilidad de anonimato.
Docencia. Investigación.
Número de nuevos diagnósticos de VIH en
20 clínicas de ITS/VIH en España, 2003-2010
Centros
Año de diagnóstico
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Total
35
61
52
31
326
59
42
—
—
—
288
10
10
18
21
45
35
170
7
1
0
3
2
2
—
16
5
7
6
10
8
4
11
6
57
GIJÓN
6
3
5
3
3
27
24
15
86
GRANADA
10
3
7
10
17
12
26
21
106
LA RIOJA
5
1
1
2
0
0
2
3
14
MÁLAGA***
—
10
10
7
12
13
16
18
86
MADRID-MONTESA
12
12
12
21
26
23
25
28
159
111
116
132
161
198
260
276
1.579
1
0
0
0
3
0
2
325
2
OVIEDO
5
5
5
6
8
10
14
17
70
PAMPLONA
4
1
0
2
4
2
0
0
13
SAN SEBASTIAN
5
2
6
2
6
9
13
3
46
SANTANDER
0
0
4
2
4
2
4
2
18
SEVILLA
19
26
13
22
36
36
47
44
243
TENERIFE
23
29
23
24
12
51
25
29
216
VALENCIA
41
45
54
49
75
81
92
85
522
VITORIA
4
0
4
3
2
2
2
0
17
353
382
404
431
512
616
678
664
4.040
2003
2004
ALICANTE
31
36
42
38
BARCELONA*
52
66
69
BILBAO
18
13
CARTAGENA**
1
CASTELLÓN
MADRID-SANDOVAL
MURCIA
Total
8
ITS más frecuentes diagnosticadas
C. Sandoval 2004-2011
Chlamydia
trachomatis/LGV
Sífilis (1ª, 2ª, latente)
Infección VIH
(nuevos diagnósticos)
Infección VHC (Ac. VHC+)
Infección VPH-AR
Trichomonas vaginalis
Gonococia
Infección VHB
(HC-II)
(HBs Ag+)
Año
2004
Año
2005
Año
2006
Año
2007
Año
2008
Año
2009
Año
2010
Año
2011
189
174
205
226
296
220
394
287
361
358
423/10
394
480/30
562
533/62
524
132
186
166
208
271
278
296
283
61
71
81
58
64
58
52
44
N.D.
705
888
1.132
1.403
1.150
814
NR
63
91
33
131
38
219
33
262
22
242
34
335
51
61
74
54
71
74
25
335
45
25
329
50
Los retos…
los 3 distintos aspectos
En prevención
En Dx precoz
En manejo clínico
Nuevos retos en prevención…:
los datos epidemiológicos
Perfil de los nuevos diagnósticos de VIH:
Resumen
Hombres (SINIVIH/Epi-VIH/Sandoval):
1. HSH (80-90%)
2. Jóvenes (25-34 años).
3. Españoles (65%)
4. Con otras ITS concomitantes (35-40%) y con antecedentes de ITS.
5. Sexo no protegido bajo efecto de drogas recreacionales en HSH (38%)
6. Con pruebas previas VIH negativas (65-80%)
Mujeres:
1. Heterosexuales (parejas de UDI/ex o de hombre bisexual).
2. Sin ITS, ni antecedentes de ITS
3. Sin pruebas previas negativas.
4. No consumidoras de drogas recreacionales.
Con E. avanzada:
1. 28% (SINIVIH),
2. 9,8% (Epi-VIH),
3. 6% en Sandoval
Total: 155.890 personas analizadas en España
Nº personas
Nº de personas diagnosticadas de VIH, en 20 Centros de 11 CCAA,
según año y categoría de transmisión. 1ª consulta.
Solo aumenta la incidencia en HSH
Nuevos diagnósticos de VIH
según lugar de origen (2003-2010)
N= 4.040
Otros
España
61,1%
0,9
Norte de África
0,7
Europa del oeste
3,0
Europa del este
2,8
África Sub-Sahariana
Otros países
38,9%
5,3
Latinoamérica
26,2
España
61,1
0
20
40
60
Porcentaje
80
100
Distribución de nuevos diagnósticos de VIH (2003-2010),
según categoría de transmisión y año
N= 4.040
HSH: 76%
100
30
25,1
20
18,8
14
15,4
17,6
9,5
17,5
Porcentaje
80
60
78,9
40
59,5
64,9
75,5
75,2
3,2
4,4
2005
2006
80,7
78,7
76,1
83,3
20
7,1
8,6
0
2003
2004
3,2
No consta
2,9
2007
UDI
2,9
2,1
2008
2009
HSH
3,9
2010
Heterosex.
TOTAL
Nuevos diagnósticos de VIH:
otras ITS diagnosticadas de forma concurrente
ITS concurrentes al diagnóstico de VIH
en casos atribuidos a transmisión
sexual según año
60
35,6
200
32,3
27,5
27,6
40,3 34,4
40
30,0
26,2
100
20
1.241/4.040 (32,8%)
0
87
95
101
131
148
211
266
202
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Años
Nº casos
Porcentaje
0
% sobre el total
ITS concurrentes al
diagnóstico de VIH en
casos atribuidos a
transmisión sexual:
Nº de pacientes
300
CENTRO SANITARIO SANDOVAL
Dirección General de A.P.
Consejería de Sanidad
Comunidad de Madrid
Una clínica de referencia para las ITS en España
Clínica monográfica de infecciones de transmisión sexual (ITS)
Gran tradición y especialización (1928).
Diagnóstico microbiológico rápido. Tratamiento inmediato
Consultas de “alta resolución”: “a demanda” y programadas
Atención integral en el ámbito de las ITS/VIH
Sin requerimiento de tarjeta sanitaria. Posibilidad de anonimato.
Docencia. Investigación.
ITS más frecuentes diagnosticadas
C. Sandoval 2004-2011
Chlamydia
trachomatis/LGV
Sífilis (1ª, 2ª, latente)
Infección VIH
(nuevos diagnósticos)
Infección VHC (Ac. VHC+)
Infección VPH-AR
Trichomonas vaginalis
Gonococia
Infección VHB
(HC-II)
(HBs Ag+)
Año
2004
Año
2005
Año
2006
Año
2007
Año
2008
Año
2009
Año
2010
Año
2011
189
174
205
226
296
220
394
287
361
358
423/10
394
480/30
562
533/62
524
132
186
166
208
271
278
296
283
61
71
81
58
64
58
52
44
N.D.
705
888
1.132
1.403
1.150
814
NR
63
91
33
131
38
219
33
262
22
242
34
335
51
61
74
54
71
74
25
335
45
25
329
50
Elevada incidencia del número de nuevos diagnósticos de
VIH y de otras ITS en HSH.
C. S. Sandoval, 2006-2011.
Categoría de exposición de los 282 pacientes
diagnosticados de VIH. C. Sandoval 2011.
93%: HSH
HTX: heterosexuales; HSH: hombres sexo con hombres; MSM: mujeres sexo con mujeres
MEP: mujeres que ejercen prostitución; HEP: hombres que ejercen la prostitución;
UDI: usuarios o ex-usuarios de drogas inyectadas
Tendencia de la prevalencia del VIH en HSH
(2005-2010) 1ª visita N=6.982
Centro Sanitario Sandoval
p<0,01
Centro Sanitario Sandoval 2005-2011
Preocupante evolución de la prevalencia del VIH en jóvenes y
adolescentes homo/bisexuales (13 a 20 años) en Madrid
Rodríguez C. et al. SEISIDA, Madrid junio 2012
N= 563
TOTAL VIH+: 38/563 (6,7%)
Elevada proporción de VIH/ITS en HSH
Centro Sanitario Sandoval, 2004-2011
Retos en Dx precoz:
algunos datos para reflexionar
 Las personas que desconocen estar infectadas son
responsables de más del 50% de las nuevas infecciones.
 En España es frecuente la E. avanzada al DX del VIH (29%)
 Muchos pacientes con DX tardío/E. avanzada han acudido
reiteradas veces a las consultas de AP o especializada con
marcadores clínicos de infección subyacente, sin que se les
haya solicitado la serología del VIH.
 La prevalencia del VIH en HSH con ITS es mucho más elevada.
 Los HSH que consumen drogas recreacionales tienen con más
frecuencia prácticas sexuales de riesgo.
 La mayoría de los nw Dx de VIH, tienen PPN.
PRUEBAS PREVIAS NEGATIVAS ENTRE LOS
NW. DX. VIH EN SANDOVAL 2011 (n= 282)
El 83%
de los pacientes diagnosticados de VIH en
Sandoval en 2011, tenía PPN.
• El 58,6% de los Nw Dx 2011, tenía 2-5 PPN.
• 12,4% más de 10 PPN.
Consumo de “excesivo” de alcohol o de
otras drogas y prácticas de riesgo entre los
Nw. Dx de VIH en Sandoval 2011
N=108/282 (38%)
34%
32%
32%
35%
30%
25%
20%
11,00%
15%
10%
7,40%
4,50%
5%
0%
Alcohol
Poppers
Cocaína
Cannabis
GHB
Prácticas de riesgo
Extasis
Ketamina
6,00%
OTRAS ITS CONCOMITANTES AL DX DEL VIH
Sandoval 2011 (N= 282)
38,5%
61,50%
ITS
Concomitante
No ITS
Concomitante
Sífilis, gonococia, clamidia, condilomas, molluscum y herpes genital
eran las más frecuentes
C.S. Sandoval 2005 – 2010
Prevalencia del VIH en 1.650 pacientes con Dx de
Chlamydia trachomatis, según localización
TOTAL VIH+: 353/1.650 (21,4 %)
Preocupante incremento de ITS en HSH
LGV
El Dx precoz, un objetivo alcanzable
Vera M et al. La colaboración del sistema sanitario (CITS y AP) con las ONG logra reducir
el diagnóstico tardío de la infección por el VIH en Sandoval.
XV Congreso Nacional sobre el Sida. Madrid, 6, 7 y 8 de Junio de 2012
Nº nuevos
Enfermedad
diagnósticos VIH
avanzada
(con CD4)
CD4<200 cel/µL
Registro
Año
Sandoval
(Madrid)
2007-2010
962
5,8%
2010
2.448
28%
2003-2010
2.689
9,8%
SINIVIH
(15 CC.AA.)
Grupo
Epi-VIH
Nuevos retos…:
En el manejo clínico del paciente VIH+
Algunas reflexiones
• El TAR reduce la morbimortalidad por el VIH y ha
transformado la infección por el VIH en una E. crónica.
• El TAR muestra gran efectividad en la prevención de la
transmisión vertical y sexual del VIH y se consolida como una
principal herramienta preventiva.
• El manejo de comorbilidades y efectos adversos del TAR es
primordial para asegurar una adecuada adherencia.
• Numerosos especialistas están a favor del inicio más precoz
del TAR.
Tasas de transmisión del VIH en 393 parejas
heterosexuales, según TAR del caso índice
(1ª visita: 1991-2003)
J Castilla et al. JAIDS 2005; 40:96-101.
N=393 parejas SDC (1ª consulta)
10
9,2
7,1
%VIH+
8
6
4
2
0
0
Sin TAR
N=313
Mono/Biterapia
N=28
TARGA
N= 52
“Efectiveness of HAART in reducing heterosexual transmission of HIV”.
Castilla J; Del Romero J, Hernando V, García S, Rodríguez C (JAIDS 2005; 40:96-101)
Sexual transmission of HIV according to viral load and
antiretroviral therapy: systematic review and meta-analysis
Suzanna Attia, Matthias Egger, Monika Müller, Marcel Zwahlen and Nicola Low
AIDS 2009
Conclusion
N= 5.021 HIV-1 SDC couples
“Studies of heterosexual
discordant couples observed no
transmission in patients treated
with ART and with viral load
below 400 copies/ml”
Prevalence of HIV infection in non-index partners at first visit
and during follow-up according to antiretroviral treatment of
index partner
Combined antiretroviral treatment and heterosexual transmission of HIV-1: cross sectional and prospective cohort study
Del Romero J, Castilla J, Hernando V, Rodríguez C, García S. BMJ 2010; 340: C2449.
7400 unprotected coitus
47 natural pregnancies (*)
El inicio precoz del TAR reduce un 96% el
riesgo de transmisión heterosexual del VIH, en parejas SDC
Transmisión del VIH en cohortes de parejas SDC
según TAR del caso índice
Estudios
Nº de
Parejas
SDC
JAIDS 2009
Attia S. et al. (metaanálisis)
5.021
The Lancet 2010
D. Donnell et al. (observacional)
3.381
1/349 (0,29%)
102/3.032 (3,4%)
BMJ 2010
J. Del Romero et al. (observacional)
648
0/149
51*/499 (11%)
NEJM 2011
M. Cohen et al.-HPTN-052
(Ensayo clínico)
1.763
1/886 (0,1%)
27/877 (3,1%)
TOTAL
11.386
2/6.402 (0.031%)
180/4.408 (4,08%)
Casos de transmisión
con TARGA
0/5.021
RNA-VIH1<400c/ml
Casos de transmisión
sin TARGA
ND
La probabilidad de transmisión HTX del VIH es 132 veces menor
en las parejas SDC en las que el miembro VIH+ recibe TARc
Protección asignada al uso
sistemático del preservativo:
“Uso ideal”: 95-99%
“Mundo real”: ≤ 85%
* 2 casos índice
recibían
mono/biterapia
Anthony Fauci…
TAR como prevención
Retos en la prevención del VIH:
algunas propuestas
 Mejorar la información y educación sexual y sobre
drogas, dirigida especialmente a jóvenes y educadores.
 Realizar intervenciones preventivas enérgicas dirigidas
específicamente a HSH.
 Diagnóstico y tratamiento de otras ITS.
 Tratamiento de drogodependencias (cocaína,…).
 Profilaxis pre (¿?).
Retos en el diagnóstico precoz:
algunas propuestas

Mejorar la accesibilidad a la realización de las pruebas
diagnósticas del VIH en dispositivos normalizados
(primaria, especializada) o alternativos (farmacias,
CITS, CAD, ONG).

Estrechar la colaboración del sistema sanitario con
ONG.

Recomendar y facilitar la prueba del VIH, por iniciativa
de los profesionales sanitarios (marcadores clínicos).
El Dx precoz, un objetivo alcanzable
Vera M et al. La cooperación del sistema sanitario (CITS y AP) con las ONG permite
reducir las tasas de Dx. tardío del VIH
XV Congreso Nacional sobre el Sida. Madrid, 6, 7 y 8 de Junio de 2012
Nº nuevos
Enfermedad
diagnósticos VIH
avanzada
(con CD4)
CD4<200 cel/µL
Registro
Año
Sandoval
(Madrid)
2007-2010
962
5,8%
2010
2.448
28%
2003-2010
2.689
9,8%
SINIVIH
(15 CC.AA.)
Grupo
Epi-VIH
Servicio de la Prueba Rápida del VIH en
Atención Primaria de la Comunidad de Madrid
Retos en el manejo clínico del
paciente VIH+: algunas propuestas
 Ampliar, unificar y cumplir los criterios para la indicación del
TAR. Ello probablemente producirá un incremento inicial de
pacientes que iniciarían el TAR.
 Posibilidad de seguimiento del paciente VIH+ en medio
extrahospitalario (especializado).
 Asegurar el manejo multidisciplinar del paciente VIH+.
Comorbilidades. Atención integral.
 Asumir el nuevo enfoque : el TAR también es prevención.
Conclusiones-1
 Mejorar educación sanitaria: sexual, drogas.
 Sensibilización de la población general: facilitar acceso a pruebas diagnósticas
en dispositivos normalizados o alternativos
 Sensibilización profesionales sanitarios: marcadores clínicos.
 PrEP (¿?), PPE
 Ampliar y Unificar los criterios para recomendar el TAR
 Manejo multidisciplinar del paciente VIH+. Comorbilidades.
 Seguimiento del paciente VIH+ en medio extrahospitalario especializado.
 Asumir el nuevo enfoque : el TAR es prevención.
Conclusiones-2
• Algunos países ya se han comprometido con una
política de salud pública que promueve el uso de
tratamiento antirretroviral como herramienta
preventiva en una estrategia enfocada a reducir la
carga viral comunitaria y limitar radicalmente las
nuevas infecciones.
• Para ello es preciso destinar adecuados recursos.
Agradecimientos
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