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ISSN: 0034-7450
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Tesorero: Carlos Alberto Filizzola Donado
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Vocales: Silvia Lucía Gaviria, Henry Pérez Pertuz, Henry García Moncaleano,
Orlando Fierro Pérez, Pedro Gómez Méndez, Rodrigo Nel Córdoba Rojas
Representante de los docentes de los posgrados: Carlos Alberto López Jaramillo
Representante de los residentes: Jairo Mario González Díaz
Revisor fiscal: Henry Eduardo Ortega Reyes
Suplente del revisor fiscal: Ricardo Machado Viasús
Directores anteriores
Ricardo Azuero (1964-1965)
Humberto Rosselli (1966-1970; 1971-1979)
Alejandro Pinto (1970-1971)
Rafael Salamanca (1979-1983)
Roberto Chaskel (1983-1994)
Carlos Arteaga (1994-2002)
Carlos Gómez-Restrepo (2003-2012)
PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
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ISSN: 0034-7450
Nuestra portada
Florece.
Masayo Andrade (2013)
Técnica: Metal perforado. 2 x 3 x 3 m
Hacer escultura implica transformar la materia, darle forma
para expresar una idea o una emoción. El maestro Ramírez
Villamizar dijo en una entrevista a propósito de su propia
obra: “Creo que la expresión y la sensibilidad tienen que dominar los materiales. Lo que primero debe tener una obra de arte
es poesía; sin poesía, sin misterio, sería apenas geometría, y
esta, sola, no es arte”.
A lo largo de mi carrera he experimentado con muchos materiales, desde aquellos que implican un trabajo directo con la
mano como el concreto, la madera, la piedra o el papel hasta
materiales industriales como láminas de hierro oxidadas.
Adaptarse al material y extraer sus posibilidades formales es
un proceso lento, que en mi caso puede tomar meses. Asumo
cada nueva obra haciendo una serie de maquetas preliminares en las que poco a poco voy encontrando la forma que
mejor exprese mis sentimientos.
Las fuentes que han inspirado mi trabajo han variado en
el tiempo, pero siempre ha permanecido un interés por las
culturas precolombinas y también por la naturaleza,
montañas, ríos y bosques. La escultura en el espacio público
es otro de los temas que siempre me ha interesado. En el
año 2000, convencida de que el arte puede darle un significado
al espacio urbano y promueve la cultura ciudadana, ubiqué
temporalmente seis esculturas de concreto en una plazoleta
del Parque del Virrey en Bogotá. En algunos encargos para
espacios públicos que vinieron más adelante el manejo de
la forma y de los materiales se basó en las características
del sitio, de manera que la obra resignificara dichos lugares.
En 2013, después de trabajar dos años para esculturas públicas destinadas a sendas iglesias en Bogotá y en Barranquilla,
comencé a trabajar la obra Florece, realizada con dos láminas
metálicas curvadas en espiral que se superponen. Las curvas
se lograron mediante incisiones, realizadas con un proceso
técnico de corte láser en un taller especializado.
La Fundación Corazón Verde invitó, como hace cada dos años,
a un grupo de artistas a realizar una obra con un tema específico, en este caso el de una flor. Más que la abstracción de una
flor, quise abordar el tema desde un punto de vista simbólico,
imaginando un gesto concordante con las emociones de ese
momento: el gesto de florecer, de surgir desde la oscuridad
para elevarse y abrirse hacia un futuro de nuevas e inciertas
posibilidades. De esta manera surgió Florece.
La obra permaneció exhibida durante el mes de septiembre
en el Parque de la 93 junto a la obra de otros artistas colombianos para luego ser subastada en Christie’s en noviembre
de 2013.
Masayo Andrade
www.masayoandrade.com
PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
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Revista Colombiana de Psiquiatría • Volumen 43 • Número 2 • 2014
CONTENIDO
Editorial
La asociación psiquiátrica de América Latina
Rodrigo Nel Cordoba Rojas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
Artículos originales
Prevalencia de abuso y dependencia de alcohol en adultos con fobia social en Medellín
..............
66
Trastornos psiquiátricos en pacientes pediátricos con lupus eritematoso sistémico en un hospital de
referencia
Yenny Carolina Zuñiga Zambrano y Rafael Vásquez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
Prevalencia de variantes en el gen de la apolipoproteína E (APOE) en adultos de la población general del
área urbana de Medellín (Antioquia)
Juan Carlos Arango Viana, Ana Victoria Valencia, Ana Lucía Páez, Nilton Montoya Gómez, Carlos Palacio,
María Patricia Arbeláez, Gabriel Bedoya Berrío y Jenny García Valencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
80
Perfil emocional de un grupo de militares colombianos víctimas de minas antipersona o artefactos
explosivos improvisados
Jorge Emiro Restrepo, Eduardo Alfonso Yara, Jessica Cano Betancur y Luz Navia Tavera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
Evaluación del programa de mantenimiento con metadona del Hospital Mental de Risaralda
Carlos Isaza, Julieta Henao, Juan Velez, Miguel A. Rodríguez, Juan Sierra, Leonardo Beltrán y Ana Sepúlveda . . . . .
96
Clinical and epidemiological characteristics of suicides committed in medellin, colombia
Paula Andrea Ortega, Ruben Darío Manrique, Carlos Alfonso Tovilla Zarate, Carlos López Jaramillo and
Jorge Mauricio Cuartas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
106
Gabriel Felipe Peña-Salas, José Bareño, Dedsy Yajaira Berbesi Fernández y Silvia L. Gaviria
Artículo de revisión
Factores asociados con el declive cognitivo en población menor de 65 años. Una revisión sistemática
Daniel Camilo Aguirre-Acevedo, Eliana Henao, Victoria Tirado, Claudia Muñoz, Diana Giraldo Arango,
Francisco Lopera Restrepo y Fabián Jaimes Barragán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
113
Artículo disponlible on-line en inglés
The Latin American Psychiatric Association
Rodrigo Nel Cordoba Rojas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Material adicional disponible on-line.
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PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
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ISSN: 0034-7450
Revista Colombiana de Psiquiatría • Volume 43 • Issue 2 • 2014
CONTENTS
Editorial
The Latin American Psychiatric Association
Rodrigo Nel Cordoba Rojas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
Original Articles
Prevalence of Alcohol Abuse and Dependence in Adults With Social Phobia in Medellin
Gabriel Felipe Peña-Salas, José Bareño, Dedsy Yajaira Berbesi Fernández and Silvia L. Gaviria . . . . . . . . . . . . . . . . .
66
Psychiatric Disorders in Pediatric Patients With Systemic Lupus Erythematosus in a Reference Hospital
Yenny Carolina Zuñiga Zambrano and Rafael Vásquez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
Prevalence of Variants in the Apolipoprotein E (APOE) Gene in a General Population of Adults from an
Urban Area of Medellin (Antioquia)
Juan Carlos Arango Viana, Ana Victoria Valencia, Ana Lucía Páez, Nilton Montoya Gómez, Carlos Palacio,
María Patricia Arbeláez, Gabriel Bedoya Berrío and Jenny García Valencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
80
Emotional Profile of a Group of Colombian Military Victims of Landmines or Improvised Explosive Devices
Jorge Emiro Restrepo, Eduardo Alfonso Yara, Jessica Cano Betancur and Luz Navia Tavera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
Evaluation of the Methadone Maintenance Program of the Risaralda Mental Hospital
Carlos Isaza, Julieta Henao, Juan Velez, Miguel A. Rodríguez, Juan Sierra, Leonardo Beltrán and Ana Sepúlveda . . .
96
Clinical and Epidemiological Characteristics of Suicides Committed in Medellin, Colombia
Paula Andrea Ortega, Ruben Darío Manrique, Carlos Alfonso Tovilla Zarate, Carlos López Jaramillo and
Jorge Mauricio Cuartas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
106
Review/Udating Article
Factors Associated with Cognitive Decline in a Population Less than 65 Years Old. A Systematic Review
Daniel Camilo Aguirre-Acevedo, Eliana Henao, Victoria Tirado, Claudia Muñoz, Diana Giraldo Arango,
Francisco Lopera Restrepo and Fabián Jaimes Barragán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
113
Article available on-line in English
The Latin American Psychiatric Association
Rodrigo Nel Cordoba Rojas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Additional material available on-line.
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Editorial
La asociación psiquiátrica de América Latina
The Latin American Psychiatric Association
Rodrigo Nel Cordoba Rojas
Presidente electo de APAL
La Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL) nació
por iniciativa de distinguidos psiquiatras latinoamericanos
en 1950 y se hizo realidad en 1960, con la intención de
crear una organización que permitiera el desarrollo de una
corriente de pensamiento para exponer las ideas de la psiquiatría latinoamericana en el panorama mundial, incentivar
la educación y la investigación y «dictar lineamientos en la
descripción de la enfermedad, su detección, tratamiento y
rehabilitación».
En este largo camino, que ha tenido dificultades, se ha
constituido en la organización que aglutina las sociedades de
psiquiatría de los 21 países del continente y se ha convertido
en asesor de las políticas de salud mental de los diferentes
gobiernos en muchos de ellos.
Algunas épocas grises de APAL se han ido quedando
atrás, y las recientes administraciones han tomado con
particular entusiasmo y compromiso el reverdecer de la
organización, que fortalece el espíritu democrático, y bajo
premisas como institucionalidad, trasparencia y visibilidad,
han puesto en desarrollo una serie de acciones para fortalecer el diferente accionar en lo académico y lo gremial
y órganos asesores de políticas. Por eso la revista de APAL
se ha publicado trimestralmente de manera ininterrumpida, bajo la dirección del profesor Juan Carlos Stagnaro;
páginas como «APAL Comunidad» permanentemente ofrecen información actualizada del quehacer psiquiátrico en
nuestro continente e informan de las reuniones en los diferentes países, que favorecen un amplio debate en temas de
atención primaria, trastorno mental, modelos de atención y
actualización en los diferentes temas inherentes a nuestro
oficio.
Colombia ha tenido el honor de que presidieran APAL dos
figuras señeras de la psiquiatría colombiana, los profesores
Humberto Roselli Quijano (Q.E.P.D.) y Horacio Taborda Palacio, quienes igualmente realizaron los congresos de APAL de
1968 y 1990 respectivamente. En esta ocasión, seremos anfitriones de la XXVIII versión del congreso de APAL en Cartagena
de Indias, del 22 al 26 de noviembre, bajo el tema «Integrando
el conocimiento en la práctica clínica», y nos honraran con su
presencia conferencistas de la talla de Giacomo Rizzolatti (Italia), Jim Van Os (Países Bajos) y Robert Post (Estados Unidos),
y una centena de los más destacados líderes de la psiquiatría mundial. Este evento académico nos permitirá presentar
el desarrollo de la psiquiatría colombiana, la calidad de su
gente y la belleza de nuestro país. Por esto, estoy seguro de
que entre todos construiremos un congreso que será gratamente recordado por nuestros colegas hermanos, y en esta
cita debemos estar todos presentes, ya que es de todos y para
todos los psiquiatras colombianos.
Durante el periodo 2014-2016 seremos responsables de la
presidencia de APAL. En estos dos años, debemos aprovechar
la coyuntura para generar políticas en temas que requieren
nuestra opinión y nuestro consenso, como la violencia, la
enfermedad adictiva, el estado actual de las psicoterapias, en
procesos de formación, la imperiosa e inaplazable discusión
sobre la formación del psiquiatra y su recertificación, impulsar el creciente desarrollo en investigación en temas comunes
a nuestros países, promover guías de manejo de las enfermedades psiquiátricas, acordes con las necesidades de nuestros
pacientes, y ser organismo de consulta de los gobiernos y sus
instituciones multilaterales.
Nos vemos en Cartagena de Indias.
Correo electrónico: [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2014.06.001
0034-7450/© 2014 Publicado por Elsevier España, S.L. en nombre de Asociación Colombiana de Psiquiatría.
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Artículo original
Prevalencia de abuso y dependencia de alcohol
en adultos con fobia social en Medellín
Gabriel Felipe Peña-Salas a,∗ , José Bareño b , Dedsy Yajaira Berbesi Fernández c
y Silvia L. Gaviria d
a
Médico Residente 3.er año de Psiquiatría, Universidad CES, Medellín, Colombia
Médico epidemiólogo e investigador, Grupo de Investigación en Salud Mental, Universidad CES, Medellín, Colombia
c Enfermera Magíster en Epidemiología, Grupo de Investigación en Salud Mental, Universidad CES, Medellín, Colombia
d Médica Psiquiatra, Directora del Programa de Psiquiatría, Investigadora, Grupo de Investigación en Salud Mental, Universidad CES,
Medellín, Colombia
b
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Introducción: Presentar fobia social podría inducir al consumo de alcohol para tener mayor
Recibido el 4 de octubre de 2013
asertividad social, corriendo el riesgo de convertir dicho consumo en trastorno por abuso
Aceptado el 18 de noviembre
o dependencia al alcohol. El objetivo del estudio es estimar la prevalencia de comorbilidad
de 2013
entre fobia social y consumo patológico de alcohol en adultos de la ciudad de Medellín y el
On-line el 2 de junio de 2014
comportamiento de la comorbilidad según el género, edad, presencia de figura paterna en
la niñez y nivel educativo.
Palabras clave:
Metodología: Análisis secundario de la base de datos del Primer Estudio Poblacional de Salud
Fobia social
Mental realizado en la ciudad de Medellín en los años 2011-2012 basado en la metodología
Abuso
que guió al Estudio Mundial de Salud Mental coordinado por la OMS-HARVARD.
Dependencia
Resultados: La prevalencia de vida para abuso y dependencia en quienes tienen fobia social
Alcohol
fue del 24,1% y 11,2% respectivamente. Para personas sin fobia social las prevalencias fueron
Prevalencia
del 13% para abuso y 4,4% para dependencia (OR = 2,11 para abuso; OR = 2,46 para dependencia). La prevalencia anual de personas con fobia social que abusen o dependan de alcohol, fue
de 7,8% y 5,9% respectivamente frente a los que no padecen del trastorno con prevalencias
del 3,4% y 1,7% (OR = 2,39 para abuso y OR = 3,57 para dependencia).
Discusión: Se encontró asociación muy significativa en las prevalencias de vida y anual entre
fobia social y el consumo patológico de alcohol. De igual manera se encontró relación estadísticamente significativa respecto a las variables asociadas a la fobia social; sin embargo,
se necesitan más estudios para confirmar o rechazar estas asociaciones.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos
los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: gfps [email protected] (G.F. Peña-Salas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2013.11.011
0034-7450/© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
∗
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Prevalence of Alcohol Abuse and Dependence in Adults With Social
Phobia in Medellin
a b s t r a c t
Keywords:
Introduction: Having a social phobia may lead to consuming alcohol for greater social asser-
Social phobia
tiveness, running the risk of leading to an abuse disorder or alcohol dependence. The aim
Alcohol abuse
of the study was to estimate prevalence of pathological comorbidity between social phobia
Alcohol dependence
and alcohol consumption in adults of the city of Medellin, and the behavior of comorbidity
Prevalence
by gender, age, presence of a father figure in childhood, and education.
Methods: Secondary analysis of the database of the first Mental Health Population Survey
conducted in the city of Medellin in 2011 and 2012 based on the methodology of the World
Mental Health Survey guidelines and coordinated by WHO-HARVARD.
Results: The lifetime prevalence of abuse and dependence in people with social phobia
was 24.1% and 11.2%, respectively. For people with social phobia the prevalence was 13%
for abuse and 4.4% for dependence (OR = 2.11 for abuse, OR = 2.46 for dependence). Annual
prevalence of people with social phobia who abused or were dependent on alcohol was
7.8% and 5.9%, respectively, compared to those who do not suffer from this disorder, with a
prevalence of 3.4% and 1.7%, respectively (OR = 2.39 for abuse and OR = 3.57 for dependence).
Discussion: There was significant correlation in the annual and lifetime prevalence between
social phobia and the pathological consumption of alcohol. Statistically significant relationships were found for the variables associated with social phobia, however, more work
is needed to confirm or refute these associations.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L. All
rights reserved.
Introducción
Se sabe que la ansiedad tiene una presencia casi universal
en la vida de los seres humanos. Entrevistarse con alguien en
busca de trabajo, sostener un examen oral o una tesis o estar
frente a una situación potencialmente peligrosa son vivencias
que la mayor parte de la población afronta en algún momento
de la vida. A su vez, dichas experiencias pueden acompañarse de manifestaciones típicas de la ansiedad, como taquicardia, manos sudorosas, preocupación, aceleración de la
respiración, temor, aprensión y rigidez muscular, entre otras1 .
Como parte fundamental del estudio de los trastornos de
ansiedad y específicamente de los trastornos fóbicos, se debe
tener en cuenta la diferencia entre miedo, ansiedad y fobia. El
primero se define como una emoción de tipo defensivo provocada por la aparición (real o simbólica) de un estímulo que
supone una amenaza, real o imaginada, para el sujeto1 . El
miedo, por lo tanto, tiene la función de proteger al organismo
de peligros potenciales para su supervivencia. La ansiedad
está descrita como una anticipación de un daño o desgracia
futuros, acompañada de disforia y/o síntomas somáticos de
tensión2 .
La fobia se configura como un tipo especial de miedo, cuya
característica principal es su irracionalidad, es decir, que no
justifica la aparición de dicho miedo desde la perspectiva de
la supervivencia del sujeto, y que se acompaña de una sobreactivación del sistema de defensa del organismo1 .
Las fobias están clasificadas dentro de los trastornos de
ansiedad en tres grandes grupos, según el Manual Diagnóstico
y Estadístico de Enfermedades Mentales (DSM)3 en su cuarta
versión revisada: agorafobia, fobia específica y fobia social. Se
incluyó como categoría diagnóstica en el DSM–III en 1980 por
estudios previos de Marks y Gelder en 1966 y se consolidó más
tarde por el primero en 19704 ; sin embargo, el concepto de
fobia social había tomado cierta forma mucho tiempo atrás:
Robert Burton (en 1645), en su Anatomía de la Melancolía, realiza
descripciones detalladas sobre el tema. En 1807, Pitres y Regis
describieron casos de angustia social denominándola ereutofobia o miedo a sonrojarse; para 1875, Westphal detallaba el
primer caso de agorafobia. En 1903, Janet acuñó el término phobie des situations con el ánimo de detallar el comportamiento de
personas que tenían miedo extremo a hablar en público, tocar
el piano o escribir mientras los están observando4 . Nichols,
en 1974, agregó que, acerca de la fobia social, es esencial tener
en cuenta «la excesiva sensibilidad a la desaprobación, la crítica, una baja autoevaluación y ansiedad anticipatoria»5 .
Actualmente, la fobia social o ansiedad social se define
como el temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve
expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar y
a la posible evaluación de los demás. La persona teme actuar
de manera humillante o vergonzosa ante los demás, y pueden
producirse crisis de angustia tan importantes que podrían
derivar en crisis de pánico. Todo ello terminaría generando
una significativa disfuncionalidad familiar, laboral y social3,4 .
La fobia social es un trastorno frecuentemente
subdiagnosticado6,7 . Varios estudios han mostrado que
es uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes en la
población general, con una prevalencia entre el 4 y el 7%6,8
que, según algunos autores7 , puede llegar hasta el 13,3%, lo
que hace de ella un diagnóstico de suma importancia dentro
del grupo de trastornos de ansiedad y específicamente en los
68
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):66–72
trastornos fóbicos. Alrededor del 85% de las personas que
presentan fobia social tienen un inicio en la adolescencia8 , y
es más común en las mujeres9 ; sin embargo, nuevos trabajos
refieren que la frecuencia está presentándose igualmente
en ambos sexos10 . Otras variables importantes son la carga
genética, el nivel educativo y socioeconómico bajo y ser
soltero11 . Un estudio de 199912 señaló que es el tercer trastorno psiquiátrico más frecuente que puede afectar a una
persona durante toda la vida.
En el Estudio Nacional de Salud Mental realizado en Colombia en 200313 , se encontró que la prevalencia vital de fobia
social tanto en varones como en mujeres es del 5,1%, y la prevalencia anual, del 2,1% en varones y el 2,8% en mujeres; la
edad de inicio presentó una mediana de 14 años y la prevalencia es más alta entre solteros (6,1%) que entre los casados
(4,5%). En el estudio de salud mental realizado en Medellín en
2011-201214 , se encontró que, en el total de la población, la
prevalencia anual fue del 3,04%, el 3,38% de las mujeres y el
2,47% de los varones, con una razón mujeres:varones de 1,4:1.
Se han descrito diversos factores asociados a la fobia social,
tanto en la génesis como en el mantenimiento del trastorno15 ,
y se ha hallado, entre otros, los evolucionistas, neurobiológicos, genéticos, familiares y ambientales. De los dos factores
familiares, se debe resaltar las formas de crianza y de apego,
ser abandonado y el pobre contacto en situaciones sociales15 ;
de los factores ambientales, llaman la atención el consumo de
sustancias psicoactivas (SPA), principalmente alcohol16 .
El consumo de alcohol se considera un grave problema de
salud pública17 . Según un informe de la Organización Panamericana de la Salud del año 200717 , el consumo de alcohol
en América latina está directamente relacionado con más
de 60 condiciones mórbidas, que incluyen las alteraciones
relacionadas con el consumo excesivo de alcohol durante el
embarazo, que afectaría al feto, como también otras enfermedades de presentación más tardía, como cáncer, enfermedad
cardiovascular o hepática y condiciones neuropsiquiátricas,
como la demencia. Además, está implicado de manera indirecta con violencia intrafamiliar, accidentes de tránsito y
lesiones personales. En Colombia, el Estudio Nacional de Consumo de Sustancias llevado a cabo en 200918 encontró que, en
mayores de 17 años, el consumo de alcohol durante la vida
era del 88%; en el último año, del 74%, y en el último mes, del
29,9%. Asimismo, en 2005 se realizó un estudio en Bogotá19 ,
que encontró que los estudiantes universitarios consumían
alcohol para facilitar la interacción con el sexo opuesto, tener
mayor expresión verbal y sentirse más desinhibidos.
La dependencia y el abuso del alcohol son dos formas
diferentes del problema con la bebida. En la dependencia se
presentan signos de adicción física (tolerancia y abstinencia)
y se continúa consumiendo a pesar de conocer las consecuencias que ello trae, como adquirir comorbilidad médica y
psiquiátrica, pérdida de la unidad familiar y despidos laborales, entre otros. En el abuso, no hay abstinencia ni tolerancia,
pero pueden ocurrir los otros ítems ya mencionados16 . Las
categorías diagnósticas se especifican con más detalle en el
DSM–IV-TR3 .
Por otra parte, existen estudios20–22 que demuestran la
asociación directa entre padecer un trastorno fóbico, específicamente de tipo social, y la ingesta de alcohol, ya sea en forma
de abuso o de dependencia. Esta relación se observa por los
efectos típicos que produce el consumo de alcohol, entre otros
la desinhibición y la mayor sensación de autoconfianza23,24 ,
lo que resulta en que el sujeto fóbico aprende que este podría
ser un medio eficaz para relacionarse socialmente y tener un
desempeño adecuado frente a los otros, corriendo el riesgo
de crear una adicción a esta sustancia19,23,24 . Garber et al25
establecieron en 2001 tres criterios para determinar si una
variable puede considerarse factor de riesgo cuando las investigaciones se interesan en trastornos mentales: a) el factor
de vulnerabilidad debe estar correlacionado con el resultado;
b) además, debe tener relación temporal precedente, es decir,
ser previo al evento, y c) la relación establecida entre dicho factor y el resultado no debe ser espuria (la relación no se debe a
una tercera variable). Así, respecto al primer criterio, la fobia
social presenta covarianza con consumo patológico de alcohol
según lo reportado por Morris et al26 . Para el segundo criterio,
al determinar la edad promedio para iniciar abuso o dependencia de alcohol, la FS precede su aparición22,27,28 . Diferentes
estudios de corte prospectivo muestran relación entre fobia
social y consumo de alcohol, aunque definida más como asociación que como causalidad. Un estudio alemán realizado con
adolescentes y adultos jóvenes en 200329 señaló que la presencia de fobia social llevaría a consumir alcohol de manera
significativa, pero sin llegar al abuso ni a la dependencia, y
otro estudio30 reportó que la presencia de síntomas subclínicos de fobia social podría llevar al consumo patológico de
alcohol 13 años más tarde. Según el tercer criterio, en realidad son pocos los estudios respecto a este punto; no obstante,
los resultados indican que la fobia social se relaciona con el
consumo patológico de alcohol incluso después de controlar
variables como sexo, edad y trastornos del eje I, como depresión o ansiedad27 .
Resumiendo, la literatura en el tema señala que la fobia
social parece ser un riesgo, si no de aparición de trastornos
mentales y del comportamiento debido al consumo de alcohol,
sí de alcanzar estadios cercanos al abuso de esta sustancia. De
igual manera, esta asociación podría ser más específica para
fobia social que para otras variables que, no menos importantes, pueden presentarse concomitantemente.
Para la realización del presente estudio, se tuvo en cuenta
la base de datos del Primer Estudio Poblacional de Salud Mental Medellín, 2011-201214 . La información se recogió mediante
entrevistas realizadas en el hogar por entrevistadores legos,
que aplicaron la versión del CIDI-CAPI como base para la estimación de las prevalencias de los trastornos mentales a lo
largo de la vida (prevalencia vital), en el último año (prevalencia anual) y prevalencia reciente (en los últimos 30 días); se
utilizaron los criterios del DSM–IV para la definición de dichos
trastornos.
Cabe destacar que el estudio mundial se ha llevado a cabo
paralelamente en 28 países con la metodología aplicada para el
Estudio Mundial de Salud Mental (coordinado por el consorcio
OMS-HARVARD). Este gran estudio tiene como fin proporcionar información y datos actualizados que sean confiables y
válidos y permitan comparar los resultados obtenidos desde
una perspectiva transcultural.
El objetivo del presente estudio es estimar la prevalencia
de comorbilidad entre fobia social y abuso y dependencia de
alcohol en mayores de 18 años de la ciudad de Medellín, explorando además el comportamiento de la comorbilidad según el
69
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sexo, grupos etarios, presencia o ausencia de figuras paternas
en la niñez y nivel educativo.
Tabla 1 – Prevalencia de fobia social en el primer estudio
de salud mental de Medellín 2011-2013 (n = 1.673)
Prevalencia, n (%)
Vital
Último año
Últimos 30 días
Metodología
El trabajo de investigación se desarrolla a partir de un análisis
secundario de la base de datos del Primer Estudio Poblacional de Salud Mental realizado en la ciudad de Medellín en
los años 2011-201214 . Se trata de un estudio comparativo, de
personas con y sin fobia social de acuerdo a características
sociodemográficas, y dependencia, abuso y uso del alcohol.
El actual estudio aplica la metodología adaptada para la
evaluación de la pregunta de investigación propuesta en el
estudio a través del análisis de la patología dual basado en
fuentes secundarias. La población del estudio original, seleccionada al azar, con residencia fija y teniendo en cuenta tanto
las comunas como los corregimientos del municipio, tuvo un
tamaño muestral total de 4.176 personas, de las que 1.673 pertenecían a la franja de 18—65 años de edad.
Las variables estudiadas en este grupo de personas son:
trastornos por consumo patológico de alcohol (abuso y
dependencia) y trastorno por fobia social; tres variables sociodemográficas: edad, sexo y nivel educativo, y presencia de
figura paterna en la niñez, para lo cual se dividió a la población en dos grupos; el primero —Con figura paterna— incluyó
a las personas que tuvieron cualquier tipo de figura parental,
ya sea padre biológico, adoptivo, padrastro u otro hombre; el
segundo grupo —Sin figura paterna— incluyó a las personas
con fobia social que no tuvieron esa figura durante sus primeros años de vida. Como resultado, se calcularon prevalencias
vital y anual, las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza
del 95% (IC95%).
El proyecto original fue aprobado por el comité de ética de
la Universidad CES, y a todas las personas encuestadas se les
solicitó que firmaran el consentimiento informado. Para este
137 (8,37)
102 (6,23)
29 (1,77)
análisis secundario de la base de datos del estudio, se solicitó
permiso al grupo coordinador del estudio.
Resultados
De las 4.176 personas encuestadas, 1.673 personas eran mayores de 18 años; 137 cumplían criterios de trastorno de fobia
social durante la vida y 102 en el último año de estudio; así, el
comportamiento de la fobia social en la vida fue del 8,37% y la
prevalencia anual alcanzó el 6,23% (tabla 1).
Prevalencia de vida y del último año de abuso de alcohol
en personas con fobia social
En todas las variables estudiadas se observó una prevalencia
vital mayor en las personas que presentan conjuntamente los
dos trastornos; se encontró que la prevalencia vital es más alta
en mujeres con fobia social que en los varones y las mujeres
que no tienen el trastorno fóbico. Fue más significativa la prevalencia en el grupo de 19–44 años (15,3%) que las personas
del mismo grupo de edad que no tienen fobia social (8,1%).
Respecto al nivel educativo, la prevalencia vital entre las personas que no tenían un nivel avanzado de educación y tenían
los dos trastornos concomitantemente fue del 21,1%, significativamente superior que el de quienes no sufren fobia social
y presentan abuso de alcohol, cuya prevalencia vital fue del
4,2%. Llama la atención que la presencia de figura paterna en
la niñez es más frecuente en quienes tienen fobia social, al
Tabla 2 – Prevalencia de abuso de alcohol en pacientes con y sin fobia social
Abuso de alcohol
En la vida
Último año
FS (n = 137)
SFS (n = 1.536)
FS (n = 102)
SFS (n = 1.571)
Sexo
Varones
Mujeres
33 (24,0)
15 (10,9)
18 (13,1)
200 (12,9)
134 (8,7)
66 (4,2)
8 (7,8)
4 (3,9)
4 (3,9)
54 (3,4)
38 (2,4)
16 (1,0)
Edad
19-44 años
45-65 años
21 (15,3)
12 (8,8)
125 (8,1)
75 (4,8)
6 (5,8)
2 (2,0)
45 (2,8)
9 (0,5)
Nivel educativo
Hasta secundaria
Educación superior
29 (21,1)
4 (2,9)
65 (4,2)
6 (0,3)
8 (7,9)
0
47 (2,9)
7 (0,4)
Figura paterna
Con figura paterna
Sin figura paterna
27 (19,0)
6 (5,1)
158 (10,2)
42 (2,7)
6 (5,9)
2 (2,0)
37 (2,3)
17 (1,0)
FS: fobia social; SFS: sin fobia social.
Los valores expresan n (%).
70
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Tabla 3 – Prevalencia de dependencia del alcohol en pacientes con y sin fobia social
Dependencia del alcohol
En la vida
Último año
FS (n = 137)
SFS (n = 1.536)
FS (n = 102)
SNS (n = 1.571)
14 (10,2)
10 (7,3)
4 (2,9)
68 (4,4)
48 (3,1)
20 (1,3)
6 (5,9)
4 (3,9)
2 (2,0)
27 (1,6)
21 (1,3)
6 (0,3)
8 (5,8)
6 (4,4)
40 (2,6)
28 (1,8)
6 (5,8)
0
23 (1,3)
4 (0,3)
Nivel educativo
Hasta secundaria
Educación superior
11 (8,0)
3 (2,2)
62 (4,0)
6 (0,4)
6 (5,9)
0
24 (1,5)
3 (0,1)
Figura paterna
Con figura paterna
Sin figura paterna
11 (8,0)
3 (2,2)
53 (3,4)
15 (0,9)
4 (3,9)
2 (2,0)
21 (1,3)
6 (0,3)
Sexo
Varones
Mujeres
Edad
19-44 años
45-65 años
FS: fobia social; SFS: sin fobia social.
Los valores expresan n (%).
Tabla 4 – Asociación de prevalencia de abuso y dependencia de alcohol en la vida y último año entre personas con y sin
fobia social
Prevalencia vital
Consumo de alcohol
Abuso de alcohol
Dependencia de alcohol
FS
NFS
89,8
24,1
11,2
85,1
13,0
4,4
OR (IC95%)
1,53 (0,87-2,72)
2,11 (1,39-3,22)
2,46 (1,34-4,49)
Prevalencia anual
FS
NFS
53,9
7,8
5,9
42,6
3,4
1,7
OR (IC95%)
1,58 (1,05-2,36)
2,39 (1,11-5,17)
3,57 (1,44-8,86)
FS: fobia social; SFS: sin fobia social.
Los valores expresan n (%).
contrario de quienes no la tuvieron. Con respecto a la prevalencia anual, los resultados fueron muy similares a los de
prevalencia vital (tabla 2).
Prevalencia vital y del último año de dependencia de
alcohol en personas con fobia social
Estas prevalencias no presentaron diferencias importantes
respecto a las de abuso ya descritas, excepto que la prevalencia vital entre los varones fue del 7,3%, 4,4 puntos más alta que
en mujeres; en las variables grupo etario y educación superior
no hay diferencias significativas en la prevalencia anual. La
presencia de figura paterna en la niñez, para las dos prevalencias, fue mayor entre quienes presentan los dos trastornos que
entre quienes presentan solamente dependencia al alcohol
(tabla 3).
Prevalencia vital y anual de consumo patológico de alcohol
entre personas con y sin fobia social
Las prevalencias vitales de abuso y dependencia de alcohol
entre las personas con fobia social fueron del 24,1 y el 11,2%
respectivamente. Entre quienes no sufren el trastorno fóbico,
estas prevalencias fueron del 13 y el 4,4%; las probabilidades de
alcanzar abuso de alcohol y dependencia de la sustancia son
2,11 y 2,46 puntos mayores entre las personas que padecen
fobia social que entre quienes no.
Al observar la prevalencia anual de personas con fobia
social que abusen o dependan del consumo de alcohol, el
7,8 y el 5,9% respectivamente, frente a los que no padecen
el trastorno fóbico (el 3,4 y el 1,7%). La probabilidad de llegar
al abuso para las personas con fobia social es 2,39 veces más
alta que para quienes no tienen el trastorno; de igual manera,
respecto a la dependencia, la probabilidad es 3,57 veces mayor
para los que padecen de fobia social. Todos los intervalos de
confianza, tanto para la prevalencia vital como para la anual,
fueron estadísticamente significativos (tabla 4).
Discusión
Se realizó una búsqueda de estudios en PubMed, HINARI y
MEDLINE, a fecha 1 de agosto de 2013, que mostraran las
prevalencias vital y anual, en forma de comorbilidad, entre
fobia social y abuso/dependencia de alcohol. Se encontró un
solo estudio realizado en 201031 , el cual afirma asimismo que
no hay trabajos de investigación en epidemiología sobre la
comorbilidad entre estos dos trastornos, a pesar de su fuerte
asociación y de las diferencias puntuales existentes entre
fobia social y otros trastornos de ansiedad31 . En nuestro estudio, la prevalencia a lo largo de la vida entre las personas que
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padecen fobia social y abusan o dependen del alcohol fue del
24,1% (OR = 2,11) y el 11,2% (OR = 2,46) respectivamente. Las
prevalencias de vida reportadas por Schneier son del 20,9%
(OR = 1,2) de las personas con fobia social que abusan del
alcohol y el 27,3% (OR = 2,8) de quienes presentan dependencia y concomitantemente tienen el trastorno fóbico. Aunque
las diferencias de estos resultados podrían explicarse por
la utilización de diferentes métodos y escalas de medición, la
comorbilidad sigue siendo muy alta según lo muestran los dos
estudios. En el nuestro, es interesante encontrar que, a medida
que aumenta el problema del consumo de alcohol, empeora
el trastorno por fobia social (tabla 4).
Con respecto a las variables sociodemográficas, la edad de
inicio del trastorno fóbico está en 14–16 años, y es muy raro
encontrarla después de los 258 . Nuestro estudio encontró que
la población entre 19 y 44 años tenía prevalencias vital y anual
más altas que las encontradas en el grupo de más de 45 años,
por lo que podría haber cierta relación con la edad de inicio.
Respecto al sexo, existen estudios9,10 que encontraron más
frecuencia de fobia social en las mujeres que en los varones,
con una relación de 3:1. Nuestro estudio encontró que las prevalencias vital y anual son mayores en mujeres con fobia social
que abusan de alcohol; no obstante, encontramos que estas
prevalencias son mayores en los varones cuando se asocian
a dependencia de alcohol, lo que podría decirnos, de acuerdo
con nuestros resultados, que el consumo patológico de alcohol
sería más grave para los varones que padezcan fobia social.
Varios estudios11,32,33 reportan un nivel educativo más bajo
en los sujetos con fobia social; nuestro estudio mostró que
las prevalencias vital y anual fueron significativamente más
altas en personas con fobia social que no cursaron estudios
superiores. Diferentes estudios acerca de la presencia de la
figura paterna en la infancia temprana34–36 reportan que aquella podría influir en la aparición del trastorno fóbico si los
rasgos parentales se asocian a autoritarismo marcado, falta
de calidez, rechazo o sobreprotección. En nuestro estudio, la
presencia de figura paterna no parece ser un factor protector.
El estudio encontró una fuerte asociación entre consumo patológico de alcohol, ya sea en forma de abuso o de
dependencia, en personas que padecen fobia social respecto
a consumidores patológicos que no presentan el trastorno
fóbico, con una significación estadística importante; según
nuestros hallazgos (tabla 4), a medida que aumenta el consumo patológico de alcohol, el trastorno es mas prevalente.
Es decir, el abuso y la dependencia del alcohol de las personas que padecen fobia social tendría más gavedad que la
de quienes no padecen el trastorno fóbico. Por otro lado, los
datos encontrados en las otras variables estudiadas mostraron
asociaciones ya descritas previamente en otros estudios aquí
referidos, exceptuando la presencia de figura paterna en la
niñez. Esto podría corresponder al diseño de nuestro estudio.
Este análisis secundario proporciona datos muy importantes e interesantes desde el punto de vista epidemiológico,
sobre todo en demostrar la comorbilidad existente entre trastornos asociados al consumo de alcohol y la presencia de
otro diagnóstico subyacente, al tiempo que invita a reflexionar acerca de la relevancia de hacer un diagnóstico precoz
de la enfermedad mental antes de sumar otras comorbilidades. Según el estudio poblacional realizado en esta ciudad, las
cifras tanto de fobia social como de consumo patológico de
71
alcohol reflejan un problema de gran importancia que hace
necesario continuar estudiando e investigando esta relación
mucho más a fondo. Es conveniente, por lo tanto, resaltar la
urgencia de diseñar otro tipo de estudios, más específicos, que
puedan darnos más luces sobre lo que realmente se esconde
detrás de las cifras que obtuvimos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Sánchez Navarro JP, Martínez Selva JM. Reactividad fisiológica
y actividad cerebral en las fobias específicas. Escritos
de Psicología. 2009;3:43–54.
2. Bulbena Vilarrasa A. Guía de práctica clínica para el manejo
de los pacientes con trastornos de ansiedad en atención
primaria: definición, manifestaciones clínicas y
clasificaciones. Madrid: Agencia Laín Entralgo, Unidad
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias; 2008.
3. Leibowitz MR, Barlow D. Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales Texto revisado (DSM IV-TR);
Trastornos de ansiedad. Washington: American Psychiatric
Association; 2000.
4. Furmark T. Social phobia. From epidemiology to brain
function. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis, Faculty
of Social Sciences; 2000.
5. Maj M, Akiskal HS, López-Ibor JJ, Okasha A. Phobias. London:
John Wiley & Sons; 2000.
6. Wancata J, Fridl M, Friedrich F. Social phobia: epidemiology
and health care. Psychiatria Danubina. 2009;21:520–4.
7. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Walters EE. Prevalence,
severity and comorbility of 12 months DSM IV disorders
in the national comorbility survey replication. Arch Gen
Psychiatry. 2005;62:617–27.
8. Brunello N, Den Boer JA, Judd LL, Kelsey JE, Lader M, Lecrubier
Y, et al. Social phobia: diagnosis and epidemiology,
neurobiology and pharmacology, comorbidity and treatment.
Br J Psychiatry. 2007;168 Suppl 30:49–58.
9. Somers JM, Goldner EM, Waraich P, Hsu L. Prevalence and
incidence studies of anxiety disorders: a systematic review
of the literature. Can J Psychiatry. 2006;51:100–13.
10. Den Boer JA. Social phobia: epidemiology, recognition,
and treatment. Clinical review BMJ. 1997;315:796–800.
11. Hudson JL, Rapee RM. The origins of social phobia. Behav
Modif. 2000;24:102–29.
12. Timothy JB. Social anxiety disorder: a common,
underrecognized disorder. Am Fam Phys. 1999;60:2311–20.
13. Posada-Villa JA, Rodríguez-Ospina M. Trastornos de ansiedad
según distribución por edad, género, variaciones por
regiones, edad de aparición, uso de servicios, estado civil
y funcionamiento/discapacidad según el Estudio Nacional de
Salud Mental-Colombia. NOVA. 2006;4:33–41.
14. Torres de Galvis Y. Primer Estudio Poblacional de Salud
Mental Medellín, 2011-2012. Medellín: The WHO World
Mental Health Survey Consortium. Secretaría de Salud
de Medellín-Grupo de Salud Mental. 2012.
15. Bitran S, Barlow DH. Etiology and treatment of social anxiety:
a commentary. JCLP/In Session. 2004;60:881–6.
16. Lingford-Hughes A, Potokar J, Nutt D. Treating anxiety
complicated by substance misuse. Adv Psychiatr Treat.
2002;8:107–16.
72
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):66–72
17. Alcohol y salud pública en las Américas: un caso para la,
acción. Washington: Organización Panamericana de la Salud;
2007.
18. Estudio nacional de consumo de sustancias psicoactivas
en adolescentes en conflicto con la ley en Colombia. 1.a ed.
Bogotá: Ministerio de la Protección Social, Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar; 2011.
19. Camacho Acero I. Consumo de alcohol en universitarios:
relación funcional con los factores sociodemográficos, las
expectativas y la ansiedad social. Acta Colomb Psicol.
2005;13:91–119.
20. Sierra JC, Zubeidat I. Factores asociados a la ansiedad y fobia
social. Revista Mal-Estar e Subjetividade/Fortaleza.
2006;6:472–517.
21. Rey CA, Aldana D. Estado del arte sobre el tratamiento de la
fobia social. Revista Terapia Psicológica. 2006;24:191–200.
22. Kessler RC, Crum RM, Warner LA. Lifetime co-ocurrence
of DSM III-R alcohol abuse and dependence with other
psychiatric disorders in the National Comorbility Survey. Arch
Gen Psychiatry. 1997;54:313–21.
23. Buckner JD, Eggleston AM, Schmidt NB. Social anxiety and
problematic alcohol consumption: The mediating role of
drinking motives and situations. Behav Ther. 2006;37:381–91.
24. Ham LS, Bonin M, Hope DA. The role of drinking motives
in social anxiety and alcohol use. J Anxiety Disord.
2007;21:991–1003.
25. Garber J, Hollon SD. What can specificity designs say about
causality in psychopathology research? Psychol Bull.
1991;110:129–36.
26. Morris EP, Stewart SH, Ham LS. The relationship between
social anxiety disorder and alcohol use disorders: a critical
review. Clin Psychol Rev. 2005;25:734–60.
27. Buckner JD, Schmidt NB, Lang AR, Small J, Schlauch RC,
Lewinsohn PM. Specificity of social anxiety disorder as a risk
factor for alcohol and cannabis dependence. J Psychiat Res.
2008;42:230–9.
28. Terra MB, Barros HMT, Stein AT, Figueira I, Jorge MR, Palermo
LH, et al. Social anxiety disorder in 300 patients hospitalized
for alcoholism in Brazil: high prevalence and undertreatment.
Comprehens Psychiatry. 2006;47:463–7.
29. Zimmermann P, Wittchen H-U, Höfler M, Pfister H, Kessler RC,
Lieb R. Primary anxiety disorders and the development of
subsequent alcohol use disorders: a 4-year community study
of adolescents and young adults. Psychol Med.
2003;33:1211–22.
30. Crum RM, Pratt LA. Risk of heavy drinking and alcohol use
disorders in social phobia: a prospective analysis. Am J
Psychiat. 2001;158:1693–700.
31. Schneier FR, Foose TE, Hasin DS, Heinberg RG, Liu SM, Grant
BF, et al. Social anxiety disorder and alcohol use disorder
comorbidity in the National Epidemiologic Survey on Alcohol
and Related Conditions. Psychol Med. 2010;40:977–88.
32. Kashdan TB, McKnight PE, Richey JA, Hofmann SG. When
social anxiety disorder co-exists with risk-prone, approach
behavior: investigating a neglected, meaningful subset
of people in the National Comorbidity Survey-Replication.
Behav Res Ther. 2009;47:559–68.
33. Brook CA, Schmidt LA. Social anxiety disorder: A review
of environmental risk factors. Neuropsychiat Dis Treat.
2008;4:123–43.
34. Knappe S, Beesdo K, Fehm L, Lieb R, Wittchen HU.
Associations of familial risk factors with social fears and
social phobia: evidence for the continuum hypothesis in
social anxiety disorder? J Neural Transm. 2009;116:639–48.
35. Spokas M, Heimberg RG. Overprotective parenting, social
anxiety, and external locus of control: cross-sectional and
longitudinal relationships. Cognit Ther Res. 2009;33:543–51.
36. Knappe S, Beesdo K, Fehm L, Lieb R, Ulrich Wittchen H. Do
parental psychopathology and unfavorable family
environment predict the persistence of social phobia?
J Anxiety Disord. 2009;23:986–94.
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):73–79
www.elsevier.es/rcp
Artículo original
Trastornos psiquiátricos en pacientes pediátricos
con lupus eritematoso sistémico en un hospital
de referencia
Yenny Carolina Zuñiga Zambrano a,∗ y Rafael Vásquez b
a
b
Residente Cuarto año de Neuropediatría, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
Psiquiatra infantil y de adolescentes, docente, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Objetivo: Describir las manifestaciones psiquiátricas de pacientes con lupus eritematoso
Recibido el 1 de noviembre de 2013
sistémico atendidos en la Fundación Hospital de la Misericordia.
Aceptado el 13 de febrero de 2014
Métodos: Estudio observacional descriptivo. Se revisaron historias clínicas y paraclínicos de
On-line el 2 de junio de 2014
pacientes hospitalarios y ambulatorios (2007-2013). Se seleccionó a 39 pacientes. Se utilizó
SPSS19 para el análisis estadístico. Se consideró estadísticamente significativo un valor de
Palabras clave:
Lupus eritematoso sistémico
p < 0,05.
Resultados: La media de edad era 13,7 ± 2,33 (7-17) años; el 78,9% eran mujeres. Las
Psiquiatría infantil
manifestaciones psiquiátricas fueron trastorno de ansiedad (52,6%), trastorno adaptativo
Depresión
y depresión (el 36,8% cada uno), psicosis (10%), trastorno conversivo (7,9%) y trastorno obse-
Trastornos de ansiedad
sivo compulsivo (5,3%). La puntuación SLICC media fue 2,76 ± 2,8 y la SLEDAI, 20,81 ± 20,82.
Trastornos psicóticos
Los anticuerpos antinucleares fueron positivos en el 81,25%. El 65,8% tenía diagnóstico de
lupus neuropsiquiátrico, el 23,7% con crisis epilépticas, el 36,8% con cefalea, el 13,2% con
accidente cerebrovascular, y vasculitis, corea y meningitis (el 5,3% cada una). El tiempo
promedio desde el diagnóstico fue 20,47 ± 22,2 meses, mínimo para trastorno adaptativo
(15 meses) y máximo para trastorno conversivo (seudocrisis) (31 meses). Los pacientes con
psicosis presentaron las más altas puntuaciones de actividad lúpica (35,5 ± 16,21 frente a
19,08 ± 13,72; p = 0,032) y daño por la enfermedad (SLICC, 4,25 ± 4,03 frente a 2,58 ± 2,67;
p = 0,27) en comparación con otros diagnósticos.
Conclusiones: Las manifestaciones psiquiátricas más frecuentes fueron trastorno de ansiedad, adaptativo y depresión, con frecuencias mayores que lo reportado en otras poblaciones.
Se demostró actividad lúpica principalmente en los pacientes con psicosis.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos
los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (Y.C. Zuñiga Zambrano).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2014.02.003
0034-7450/© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
∗
74
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Psychiatric Disorders in Pediatric Patients With Systemic Lupus
Erythematosus in a Reference Hospital
a b s t r a c t
Keywords:
Objective: To describe the psychiatric manifestations in pediatric patients with systemic
Systemic lupus erythematosus
erythematous lupus seen in the Fundación Hospital de la Misericordia.
Child psychiatry
Methods: Observational descriptive study. Medical charts and test results of inpatients and
Depression
outpatients between 2007 and2013 were reviewed; 39 patients were selected. SPSS 19 was
Anxiety disorders
used for statistical analysis. Statistical significance was considered with P = .05.
Psychotic disorders
Results: Mean age was 13.7 (2.33), with 78.9% female. The most frequent psychiatric manifestation was anxiety (52.6%), followed by adjustment disorder and depression (36.8% each
one), psychosis (10%), conversion disorder (7.9%), and obsessive compulsive disorder (5.3%).
The mean SLICC score was 2.76 (2.8), and the mean SLEDAI score was 20.81 (20.82). Antinuclear antibodies were positive in 81.25%. Neuropsychiatric lupus was diagnosed in 65.8%
of patients; seizures were observed in 23.7%, headache in 36.8%, stroke in 13.2%, vasculitis,
chorea 5.3%, and meningitis 5.3% of patients. The mean time from lupus diagnosis was 20.47
(22.2) months, with the shortest period for adjustment disorder and the longest period in
patients with conversion disorder (pseudo-seizures) being 15 months and 31 months, respectively. The highest SLEDAI score was in patients with psychosis (35.5 [16.21] vs 19.08
[13.72]; P = .032), and also the highest disease damage (SLICC, 4.25 [4.03] vs 2.58 [2.67]; P = .27)
in comparison with the other manifestations.
Conclusions: The most frequent psychiatric manifestations were anxiety, depression, and
adjustment disorder, with a higher frequency than other studies, and with lupus activity
principally in patients with psychosis.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L. All
rights reserved.
Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) tiene una prevalencia de
6,3/100.000 menores de 16 años1 . El inicio en edad pediátrica
podría empeorar el pronóstico, con un aumento en la mortalidad de hasta 10 veces en comparación con el inicio en la
edad adulta2 . Las manifestaciones neuropsiquiátricas se presentan desde el 14 hasta el 95% en estudios prospectivos en
niños3–5 . El American College of Rheumatology (ACR)6 incluye
entre los 19 diagnósticos neuropsiquiátricos el estado confusional agudo, trastorno de ansiedad, trastorno del ánimo y
psicosis. Se reporta una frecuencia de síntomas psiquiátricos
en adultos entre el 42 y el 75% de los pacientes, y entre el 8
y el 23% de los niños7–10 . Son escasos los estudios en niños
que reporten dichos diagnósticos en relación con la severidad
y la actividad de la enfermedad. Este estudio describe cuáles
fueron las alteraciones psiquiátricas que se diagnosticaron en
pacientes pediátricos con LES atendidos en la Fundación Hospital de la Misericordia en 2007-2013 y describir cuáles eran la
severidad y la actividad de la enfermedad en estos pacientes.
Metodología
Se realizó búsqueda en la base de datos de la consulta
ambulatoria/hospitalaria de psiquiatría infantil de pacientes
atendidos en el periodo comprendido entre el 1 de enero de
2007 al 1 de marzo de 2013. Se seleccionó inicialmente a
49 pacientes, de los que se retiró a 10 porque se descartó
el diagnóstico de LES y a otro por no disponer de la historia
clínica.
Se revisaron las historias clínicas y paraclínicos y las
valoraciones por las diferentes especialidades de pediatría
de todos los pacientes; se documentó valoración y confirmación de diagnóstico de LES por Reumatología Pediátrica
cumpliendo al menos cuatro criterios definidos por el ACR11 .
De todos los pacientes valorados en el hospital, se calcularon
las puntuaciones de actividad de la enfermedad SLEDAI (Systemic Erythematosus Lupus Disease Activity Index) y la puntuación
de daño por la enfermedad SLICC (Systemic Lupus International
Collaborating Clinics)12 .
Los datos se introdujeron en una base de datos en Excel.
Se utilizó SPSS para el análisis estadístico. Se realizó la prueba
de la !2 de Pearson, el test de Fisher y la prueba de la t de Student. Se consideró estadísticamente significativo todo valor de
p < 0,05.
Resultados
La media de edad de los pacientes era 13,7 ± 2,33 (7-17) años.
El 80% eran mujeres; la mayoría de los pacientes eran de procedencia urbana (82%) y estaban en estrato socioeconómico
en 2 ± 1,007 (1-4); el 60% pertenecía al régimen subsidiado, el
36% a régimen contributivo y el 4,% no tenía datos acerca de
su afiliación al sistema de salud.
El 84% de los pacientes fueron valorados hospitalizados,
con un promedio de consultas por psiquiatría de 2,5 (1-23).
75
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):73–79
El 15,8% de los pacientes sufrieron emergencia hipertensiva con afección de órgano blanco: cerebro en 4, riñón en 1
y múltiples sistemas afectados en 2; 2 pacientes fallecieron a
causa de crisis hipertensiva con afección multiorgánica en 1 y
hemorragia sistémica en otro.
Tabla 1 – Perfil inmunológico y descripción de la
enfermedad en pacientes con lupus y manifestaciones
psiquiátricas
Variable
n/N
Edad al diagnóstico (años)
Criterios ACR
38
38
Afección sistémica
Hematológica
Renal
Dermatológica
Respiratoria
Vasculitis sistémica
SLICC
SLEDAI
38/38
26
24
18
6
6
38
36
Tratamiento crónico
Prednisolona
Antimalárico
Azatioprina
Ciclofosfamida
Micofenolato
37/38
36/38
25/38
6/38
6/38
97,4%
94,7%
65,8%
15,8%
Perfil inmunológico
ANA
Anti-ADN
Anti-Ro
Anti-Sm
Anti-La
26/32
17/26
10/24
8/25
4/24
81,25%
66,7%
41,7%
30,8%
17,9%
12,5 ± 2,4 (7-17)
6,3 ± 1,48 (4-9)
Descripción de afección neurológica
68,4%
63,2%
47,3%
15,8%
15,8%
2,76 ± 2,8 (0-13)
20,81 ± 20,82 (0-56)
ANA: anticuerpos antinucleares.
Salvo otra indicación, los valores expresan media ± desviación
estándar (intervalo).
Descripción general de lupus
En la tabla 1 se describen la afección sistémica y el perfil inmunológico de los pacientes.
El 100% de los pacientes recibían tratamiento farmacológico a largo plazo, como se describe en la tabla. Además del
tratamiento crónico, el 80% de los pacientes recibían metilprednisolona; el 45%, ciclofosfamida, y el 10%, rituximab como
parte del tratamiento agudo durante las hospitalizaciones.
La media de velocidad de sedimentación globular (VSG) fue
41,26 ± 18,9, con VSG aumentada en el 55,3% de los pacientes;
el valor medio de complemento C3 fue 61,58 ± 39,6 (consumo
de C3, 68,4%) y el valor de C4, 7,87 ± 8,4 (consumo de C4, 71,1%).
Porcentaje de pacientes
40%
37%
El 65,8% de los pacientes tenían diagnóstico de lupus neuropsiquiátrico definido dentro de los síndromes de ACR (fig. 1). Entre
otros, los estudios realizados a los pacientes fueron estudio
de líquido cefalorraquídeo (LCR), estudio con imágenes (resonancia magnética cerebral [RMC] y tomografía computarizada
[TC]) y estudios electrofisiológicos (electroencefalograma,
electromiografía y neuroconducciones de extremidades).
Se realizó RMC al 53% de los pacientes y TC al 29%. Los
resultados fueron anormales en el 55 y el 45% respectivamente. Las alteraciones en la RMC fueron atrofia en el 35%,
lesiones isquémicas en el 15%, lesiones de alta señal en
T2/FLAIR a nivel subcortical en el 15% y lesiones de alta señal
en T2/FLAIR a nivel de ganglios basales o tálamo en el 15%;
2 pacientes tenían lesiones isquémicas con transformación
hemorrágica y 1 paciente, lesiones de alta señal en el tallo
cerebral. El 25% de los pacientes tenían al menos dos tipos
de lesiones identificables en RMC. En las imágenes de TC
se encontró principalmente atrofia, y en 1 paciente, lesiones
hipodensas en la región occipital, lo que apuntaba a
lesiones isquémicas subagudas.
Dentro del grupo de pacientes con diagnóstico de síndrome
antifosfolipídico (SAF), se encontraron alteraciones en las imágenes en el 18,2% y normales en el 45,5%; al 36,4% no se realizó
RMC. No se encontraron diferencias significativas entre estos
grupos. Las imágenes de los pacientes con SAF mostraron atrofia en 1 paciente y lesiones isquémicas y lesiones de alta señal
en regiones corticosubcorticales bilateral en el otro paciente.
Al evaluar las alteraciones en las imágenes en comparación
con la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos, se encontró una tendencia a mayor frecuencia de alteraciones en la
RMC de los pacientes con anticoagulante lúpico (ACL) positivo
(el 42,9% con imágenes anormales, el 35,7% con imágenes normales dentro del grupo de pacientes con ACL positivo; p = 0,08).
En este último grupo se encontró más de una lesión en la RMC
(atrofia y/o lesión isquémica, lesiones de alta señal en T2 y
FLAIR en localización corticosubcortical y gangliobasal). No se
37%
30%
24%
20%
13%
11%
10%
5%
5%
5%
3%
0%
Crisis
epilépticas
Cefalea
Depresión
ACV
Mielitis
Neuropatía
Corea
Psicosis
Vasculitis
3%
Meningitis
Síntomas neuropsiquiátricos
Figura 1 – Frecuencia de diagnóstico de síndromes neuropsiquiátricos en pacientes con lupus eritematoso sistémico y
manifestaciones psiquiátricas. ACV: accidente cerebrovascular.
76
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):73–79
60%
Porcentaje de pacientes
53%
45%
37%
37%
30%
15%
11%
8%
5%
0%
T. Ansiedad
T. Adaptativo
Depresión
Psicosis
T. Conversivo
TOC
Trastorno específico
Figura 2 – Trastornos psiquiátricos en pacientes pediátricos con LES. LES: lupus eritematoso sistémico; T: trastorno; TOC:
trastorno obsesivo compulsivo.
y 2 manifestaron ideación suicida (todos hospitalizados). En
los pacientes con depresión como síntoma principal, se confirmó diagnóstico de trastorno depresivo mayor a largo plazo
en 4 pacientes.
El 57,9% de los pacientes recibieron tratamiento farmacológico para las manifestaciones psiquiátricas; de ellos, el 22,7%
estaba en biterapia. Lorazepam (8), fluoxetina (5), olanzapina
(2), risperidona (2), quetiapina (1), venlafaxina (1) y antihistamínicos (6) fueron los más frecuentes.
El tiempo medio de presentación de los síntomas fue 20,47
± 22,2 (0-76) meses tras el diagnóstico de la enfermedad. El
tiempo más corto fue para trastorno adaptativo y los diagnósticos relacionados con trastorno de ansiedad (fig. 3).
hallaron diferencias en las imágenes al comparar anticuerpos
anticardiolipíicos y anti-B2 glucoproteína 1.
EL LCR se tomo de 3 pacientes y fue anormal en 2 por
hiperproteinorraquia y celularidad aumentada por linfocitos.
El cultivo de LCR y los estudios bacterianos y virales adicionales fueron negativos en todos los casos.
El electroencefalograma se realizó a 8 pacientes, y se
encontró anormal en 2, con lentificación difusa y sin actividad
epileptiforme.
Manifestaciones psiquiátricas
Tiempo medio desde el diagnóstico de LES en meses
El síntoma más frecuente fue trastorno de ansiedad, seguido
de trastorno adaptativo y depresión (fig. 2).
En uno de los 2 pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC), se asoció con fobia social y tricotilomanía, con
diagnóstico de tricobezoar que requirió intervención quirúrgica. Un paciente tenía antecedente de intento de suicidio
Síntomas psiquiátricos y LES
Depresión. Los pacientes con depresión presentaron actividad
lúpica similar a la de quienes no tenían depresión (SLEDAI,
80
60
40
20
0
31
18
19
15
17
17
–20
Depresión
Pseudocrisis
Psicosis
Trastorno
adaptativo
Trastorno de
ansiedad
TOC
Manifestaciones psiquiátricas en pacientes pediátricos con LES
Barras error: Intervalo de confianza 95%
Figura 3 – Tiempo de evolución en meses a partir del diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) hasta los síntomas.
TOC: trastorno obsesivo compulsivo.
77
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Porcentaje de pacientes con
síntomas
21,14 ± 15,65 frente a 20,6 ± 14,4; p = 0,92), con una media de
SLICC levemente mayor, pero no significativamente, que la
de los niños sin depresión (3,6 ± 3,7 frente a 2,25 ± 2,2; p = 0,14),
con leves diferencias en estrato socioeconómico (estrato promedio en niños con depresión, 2,22 ± 1,3 frente a estrato
promedio en niños sin depresión, 2,1 ± 0,8; p = 0,8).
El consumo de complemento fue mayor entre los pacientes
con depresión, sin diferencias estadísticamente significativas.
El tiempo de aparición de los síntomas psiquiátricos fue menor
en los pacientes con depresión que en otros diagnósticos psiquiátricos (17,6 ± 17,4 frente a 22,7 ± 24,7; p = 0,55) (fig. 3).
No se observaron diferencias por sistemas afectados por la
enfermedad entre los niños con y sin depresión.
Ansiedad. Los pacientes con ansiedad tuvieron tendencia a
menor puntuación de actividad lúpica que los niños con otros
diagnósticos (17,7 ± 14,7 frente a 24,3 ± 14,3; p = 0,17), sin diferencias en daño por la enfermedad (SLICC, 2,95 ± 2,97 frente
a 2,56 ± 2,72; p = 0,68); no se encontraron diferencias significativas en el consumo de complemento, con leve aumento de
VSG en comparación con los niños sin ansiedad. No se observaron diferencias en el tiempo de evolución de la enfermedad
respecto a los otros diagnósticos. Se encontró menos afección
hematológica (el 52,6 frente al 94,1%; p = 0,006), dermatológica
(el 23,6 frente al 70,6%; p = 0,008) y respiratoria (el 5,3 frente al
29,1%; p = 0,05).
Trastorno adaptativo. Los pacientes con trastorno adaptativo
mostraron mayor actividad lúpica medida por SLEDAI (23,85 ±
10 frente a 19,04 ± 16,7; p = 0,34) y menor valor de C3 (47,9 ±
22,6 frente a 71,6 ± 46,5; p = 0,09), sin diferencias significativas.
No se observaron diferencias en el daño por la enfermedad.
Estos pacientes tuvieron un tiempo promedio de presentación de los síntomas de 24,4 ± 24,3 meses, sin diferencia en el
tiempo de presentación en los pacientes sin este diagnóstico.
Se presentó con mayor frecuencia enfermedad renal en el 85,7
frente al 54,5% (p = 0,05).
Psicosis. La media de SLEDAI fue más alta que con los otros
diagnósticos (35,5 ± 16,21 frente a 19,08 ± 13,72; p = 0,032), y
además se observó mayor daño por la enfermedad (SLICC, 4,25
± 4,03 frente a 2,58 ± 2,67; p = 0,27), sin diferencias estadísticamente significativa. No se observaron diferencias por tiempo
de evolución de LES previa a la psicosis, estrato o edad. El
consumo de complemento predominó entre los pacientes sin
psicosis. La afección sistémica fue similar en los pacientes con
y sin psicosis.
60%
53%
42%
45%
30%
21%
16%
15%
3%
0%
Vasculitis
Exantema
malar
Xerodermia
Alopecia
Lupus
discoide
Figura 4 – Manifestaciones dermatológicas con alteración
de la imagen corporal en pacientes pediátricos con lupus
eritematoso sistémico.
Tabla 2 – Frecuencia de manifestaciones dermatológicas
que afectan a la imagen corporal en los pacientes con
LES y las diferentes manifestaciones psiquiátricas
Manifestaciones
psiquiátricas
Manifestaciones
dermatológicas
Sí
Psicosis
Sí
No
4
26
p
No
0
8
0,275
Ansiedad
Sí
No
16
14
4
4
0,87
Trastorno
adaptativo
Sí
No
Depresión
Sí
No
12
2
0,44
18
6
8
22
6
2
0,012
Alteración de la imagen corporal y síntomas
psiquiátricos
El 79% tenía afección dermatológica grave, con alteración de
la imagen corporal secundaria a la enfermedad (fig. 4). En la
tabla 2 se observa la afección dermatológica que afecta a
la imagen corporal (exantema malar, lupus discoide, fotosensibilidad, vasculitis en la cara y los dedos de las manos,
xerodermia) y su relación con los principales diagnósticos
psiquiátricos. No se encontraron diferencias significativas en
relación con mayor frecuencia de síntomas y alteraciones dermatológicas.
Discusión
Este estudio muestra los trastornos de ansiedad como el diagnóstico más común, con una frecuencia del 53%, seguido de
trastorno adaptativo (37%) y depresión (37%), con un porcentaje bajo de psicosis (10,5%), lo cual difiere de lo reportado en
la literatura. Lim et al13 reportaron previamente en su estudio
una tasa de psicosis en niños con LES del 75%, con síntomas depresivos en el 62%. Al igual que en nuestro estudio, se
reporta una baja frecuencia de trastorno depresivo mayor14 ,
que se diagnosticó en esta serie únicamente en 4 pacientes.
En estudios previos en niños, son poco frecuentes los
síntomas de ansiedad y sus diagnósticos relacionados, con
reportes alrededor del 5% (1 de 19 pacientes con síntomas
psiquiátricos)15 . Sin embargo, en adultos se reporta una frecuencia de trastorno adaptativo del 13% de los pacientes, con
una frecuencia de síntomas depresivos similar5 . Este grupo en
general pareciera acercarse más a lo descrito en adultos
en cuanto a síntomas, con alta frecuencia de al menos dos
diagnósticos psiquiátricos como lo reportado en estudios en
adultos3 .
Se evidencian diagnósticos previamente no reportados en
niños con LES como trastorno somatomorfo tipo conversivo
en el 8% y trastorno obsesivo compulsivo en 2 pacientes;
sin embargo, en adultos el trastorno somatomorfo tiene una
78
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):73–79
frecuencia del 37%, el más frecuente es el doloroso, relacionado con algunos marcadores de actividad de la enfermedad;
con una frecuencia de TOC reportada del 9% y de fobia específica del 24%, con relación directa con la enfermedad con
más alta frecuencia en comparación con controles sanos, lo
cual se relaciona más con lo presentado en este estudio3 . Sin
embargo, no se reportan puntuaciones como marcadores de
actividad en dicho estudio, por lo cual se hace difícil la comparación con nuestra muestra.
En este estudio se presenta una frecuencia promedio
de alteraciones en las imágenes, con porcentajes elevados de
lesiones isquémicas: el 15% de los pacientes frente al 2%
en estudios previos10 , probablemente en relación con el alto
porcentaje de síntomas neurológicos, sin diferencias en tipo
o frecuencia de alteraciones entre los pacientes con SAF o
con anticuerpos antifosfolipídicos positivos. No contamos con
estudios funcionales que podrían mostrar mayor porcentaje
de alteraciones, pero la TC por emisión monofotónica (SPECT)
resulta anormal en un 80–100%, según estudios previos en
población pediátrica16,17 .
El tiempo promedio de evolución de la enfermedad previa
al diagnóstico psiquiátrico, en este caso 20,47 meses, es similar a los de estudios previos en adultos (2,5 años); en niños
se ha descrito tiempo de inicio de 32 días a 7 meses después
del diagnóstico9,10,18 . Sin embargo, estos últimos estudios fueron de tipo prospectivo con búsqueda activa de los síntomas
mediante diferentes escalas, lo cual podría aumentar la sensibilidad del diagnóstico y explicar la diferencia con nuestro
estudio. En este estudio, el tiempo más corto desde el diagnóstico es para el trastorno adaptativo y el trastorno de ansiedad,
lo cual se ha descrito que se presenta más temprano en el
curso que en otros trastornos psiquiátricos19 .
El porcentaje de diagnóstico de lupus neuropsiquiátrico es
mayor que lo descrito previamente en niños colombianos con
LES (el 65,8 frente al 40%)20 , posiblemente en relación con
la mayor probabilidad de síntomas neurológicos asociados
en pacientes con síntomas psiquiátricos, como lo evidenciado en un estudio previo en niños con LES y síntomas
psiquiátricos, que mostraba una frecuencia del 80% de estos
pacientes13 .
Este grupo, al momento de la valoración por Psiquiatría,
tenía la mayoría actividad lúpica, demostrada por valores altos
de SLEDAI (media, 20,18), altos en comparación con descripciones en población pediátrica (SLEDAI media en estudios
previos, 8,14), posiblemente en relación con la alta frecuencia
de enfermedad renal evidenciada en esta muestra y con alta
gravedad de la enfermedad (el 63,2 frente al 8–43% en estudios anteriores)10,21 . Se observó mayor actividad en pacientes
con psicosis, además de mayor gravedad de la enfermedad en
comparación con los otros diagnósticos psiquiátricos, lo cual
podría estar en relación con posibles mecanismos fisiopatológicos descritos que lleven a alteración de vías inmunológicas
y posible depósito de anticuerpos22,23 .
En este estudio se documentó ideación suicida en 2 pacientes y antecedente de intento de suicido en 1 paciente, lo cual
es bajo respecto a lo descrito previamente; se reporta ideación
suicida en un 34–50% de los pacientes pediátricos y adultos e
intento suicida en un 6–8%3,12 , porcentajes que pueden estar
sesgados por el tipo descriptivo retrospectivo de nuestro estudio. No obstante es un dato relevante, dado que los pacientes
con LES tienen más riesgo de ideación e intento suicida, y esto
aumenta con actividad de la enfermedad24 .
En relación con las alteraciones dermatológicas de la enfermedad que afectan a la imagen corporal, hay tendencia a
mayor relación con presencia de psicosis, posiblemente por
la mayor actividad lúpica en relación con estos síntomas; sin
embargo, no se encontraron diferencias significativas. Es necesario ampliar la muestra, evaluar dichos síntomas en estudios
prospectivos y estimar su relación con las manifestaciones
psiquiátricas.
Conclusiones
En este estudio se observan con mayor frecuencia los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos como principales
diagnósticos, en una muestra con altas gravedad y actividad
de la enfermedad y alto porcentaje de alteración de imagen
corporal, lo cual puede explicar la alta frecuencia de trastornos de adaptación y ansiedad en esta muestra, mayor que lo
reportado en estudios previos.
Es importante aclarar que estudios previos demuestran
que el riesgo de síntomas de ansiedad y depresión aparece
aumentado al tener peor comprensión de la enfermedad y
el tratamiento al momento del diagnóstico25 , con un bajo
porcentaje de reporte inicial de síntomas por parte de los
pacientes26 ; de ahí la importancia de una valoración y manejo
oportunos por Psiquiatría, con mayor razón en estos pacientes
con enfermedad muy grave, como lo descrito en esta muestra.
Limitaciones
Este estudio tiene limitaciones por ser retrospectivo y descriptivo, lo cual hace difícil la recolección precisa de los datos
de historia clínica y síntomas presentados por los pacientes. Es necesaria la realización de estudios prospectivos e
intervenciones que permitan determinar el curso y el mejor
tratamiento para estos pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores manifiestan no tener conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Huang JL, Yao TC, See LC. Prevalence of pediatric systemic
lupus erythematosus and juvenile chronic arthritis in a
Chinese population: a nation-wide prospective
population-based study in Taiwan. Clin Exp Rheumatol.
2004;22:776–80.
2. Al-Mayouf SM, Al Sonbul A. Influence of gender and age
of onset on the outcome in children with systemic lupus
erythematosus. Clin Rheumatol. 2008;27:1159–62.
3. Sibbitt Jr WL, Brandt JR, Johnson CR, Maldonado ME, Patel SR,
Ford CC, et al. The incidence and prevalence of
neuropsychiatric syndromes in pediatric onset systemic
lupus erythematosus. J Rheumatol. 2002;29:1536–42.
4. Brey R. Neurologic manifestations of systemic lupus
erythematosus and antiphospholipid antibody syndrome.
Continuum. 2008;14:94–119.
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):73–79
5. Khare S, Rajadhyaksha A. Profile of neurological
manifestations in systemic lupus erythematosus. Indian J
Rheumatol. 2010;5:59–65.
6. The American College of Rheumatology nomenclature and
case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes acr ad
hoc committee on Neuropsychiatric Lupus. Nomenclature,
Arthritis, Rheum. 1999;42:599–608.
7. Cal S, Santiago M. Prevalencia de la distimia y principales
comorbilidades psiquiátricas en pacientes brasileños
con lupus eritematoso sistémico. Rev Saude Publica.
2011;35:859–68.
8. Olfat M, Al-Mayouf S, Muzaffer M. Pattern of neuropsychiatric
manifestations and outcome in juvenile systemic lupus
erythematosus. Clin Rheumatol. 2004;23:395–9.
9. Purandare K, Wagle A, Parker S. Psychiatric morbitity
in patients with systemic lupus erythematosus. QJM.
1999;92:283–6.
10. Palagini L, Mosca M, Tani C, Gemignani A, Mauri M,
Bombardieri S. Depression and systemic lupus
erythematosus: a systematic review. Lupus. 2013;22:409–16.
11. Hochberg MC; for the Diagnostic and Therapeutic Criteria
Committee of the American College of, Rheumatology.,
Updating the American College of Rheumatology revised
criteria for the classification of systemic lupus,
erythematosus. Arthritis, Rheum. 1997;40:1725.
12. Lattanzi B, Consolaro A, Solari N, Ruperto N, Martini A, Ravelli
A. Measures of disease activity and damage in pediatric
systemic lupus erythematosus: British Isles Lupus
Assessment Group (BILAG), European Consensus Lupus
Activity Measurement (ECLAM), Systemic Lupus Activity
Measure (SLAM), Systemic Lupus Erythematosus Disease
Activity Index (SLEDAI), Physician’s Global Assessment
of Disease Activity (MD Global), and Systemic Lupus
International Collaborating Clinics/American College of
Rheumatology Damage Index (SLICC/ACR DI; SDI). Arthritis
Care Res. 2011;63 Suppl 11:S112–7.
13. Muscal E, Nadeem T, Li X, Mian A, Harris T. Evaluation and
treatment of acute psychosis in children with systemic lupus
erythematosus: Consultation—Liaison Service experiences
at a tertiary-care pediatric institution. Psychosomatics.
2010;51:508–14.
14. Lim LS, Lefebvre A, Benseler S, Peralta M, Silverman ED.
Psychiatric illness of systemic lupus erythematosus in
childhood: spectrum of clinically important manifestations. J
Rheumatol. 2013;40:506–12.
79
15. Steinlin MI, Blaser SI, Gilday DL, Eddy AA, Logan WJ, Laxer
RM, et al. Neurologic manifestations of pediatric systemic
lupus erythematosus. Pediatr Neurol. 1995;13:
191–7.
16. Turkel SB, Miller JH, Reiff A. Case series: Neuropsychiatric
symptoms with pediatric systemic lupus erythematosus. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40:
482–5.
17. Parikh S, Swaiman KF, Kim Y. Neurologic characteristics of
childhood lupus erythematosus. Pediatr Neurol.
1995;13:198–201.
18. Karassa FB, Magliano M, Isenberg DA. Suicide attempts in
patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum
Dis. 2003;62:58–60.
19. Hawro T, Krupinska-Kum M, Rabe-Jablonska J. Psychiatric
disorders in patients with systemic lupus erythematosus:
association of anxiety disorder with shorter disease duration.
Rheumatol Int. 2011;31:1387–91.
20. Gedalia A, Molina J, Molina J, Uribe O, Malagon C, Espinoza L.
Childhood-onset systemic lupus erythematosus: a
comparative study of African Americans and Latin
Americans. J Natl Med Assoc. 1999;91:497–501.
21. Lim LS, Lefebvre A, Benseler S, Silverman ED. Longterm
outcomes and damage accrual in patients with childhood
systemic lupus erythematosus with psychosis and severe
cognitive dysfunction. J Rheumatol. 2013;40:
513–9.
22. Muscal E, Brey R. Neurological manifestations of systemic
lupus erythematosus in children and adults. Neurol Clin.
2010;28:61–73.
23. Trysberg E, Nylen K, Rosengren LE, Tarkowski A. Neuronal
and astrocytic damage in systemic lupus erythematosus
patients with central nervous system involvement. Arthritis
Rheum. 2003;48:2881–7.
24. Xie LF, Chen PL, Pan HF, Tao JH, Li XP, Zhang YJ, et al.
Prevalence and correlates of suicidal ideation in SLE
inpatients: Chinese experience. Rheumatol Int.
2012;32:2707–14.
25. Ishikura R, Morimoto N, Tanaka K, Kinukawa N, Yoshizawa S,
Horiuchi T, et al. Factors associated with anxiety, depression
and suicide ideation in female outpatients with SLE in Japan.
Clin Rheumatol. 2001;20:394–400.
26. Bachen E, Chesney A, Criswell L. Prevalence of mood and
anxiety disorders in women with systemic lupus
erythematosus. Arthritis Rheum. 2009;61:822–9.
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Artículo original
Prevalencia de variantes en el gen de la
apolipoproteína E (APOE) en adultos de la población
general del área urbana de Medellín (Antioquia)
Juan Carlos Arango Viana a , Ana Victoria Valencia b , Ana Lucía Páez c ,
Nilton Montoya Gómez d , Carlos Palacio e , María Patricia Arbeláez f ,
Gabriel Bedoya Berrío c y Jenny García Valencia e,∗
a
Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín,
Colombia
b Docente Investigadora, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
c Laboratorio de Genética Molecular, Facultad de Ciencias Exactas y Naturales, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
d Gestión de Información y Bases de Datos, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
e Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
f Departamento de Ciencias Básicas, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Objetivos: Determinar las frecuencias alélicas y genotípicas del gen de la apolipoproteína E
Recibido el 26 de junio de 2013
(APOE) en adultos de Medellín durante el año 2010.
Aceptado el 18 de noviembre
Métodos: Se tomó una muestra representativa de la población adulta de Medellín, mediante
de 2013
un muestreo polietápico estratificado por conglomerados. Se realizó genotipificación para
On-line el 3 de mayo de 2014
APOE a cada uno de los sujetos participantes. En el análisis de frecuencias y asociación, se
tuvo en cuenta el diseño muestral.
Palabras clave:
Resultados: Las frecuencias de los alelos E2, E3 y E4 de APOE fueron del 3,9, el 92,0 y el 4,1%
Apolipoproteína E
respectivamente. Las frecuencias genotípicas fueron: 2/2, el 0,2%; 2/3, el 6,8%; 2/4, el 0,6%;
Prevalencia
3/3, el 85,0%; 3/4, el 7,2%, y 4/4, el 0,3%.
Genética
Conclusiones: Las frecuencias alélicas y genotípicas de APOE en adultos de Medellín tienen
Enfermedad de Alzheimer
una distribución similar a las reportadas en poblaciones suramericanas, y son datos que
Esquizofrenia
tienen valor para conocer el impacto poblacional de estas variantes genéticas en distintos
trastornos psiquiátricos.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos
los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (J. García Valencia).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2013.11.012
0034-7450/© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
∗
81
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Prevalence of Variants in the Apolipoprotein E (APOE) Gene in a General
Population of Adults from an Urban Area of Medellin (Antioquia)
a b s t r a c t
Keywords:
Objective: To determine the allelic and genotype frequencies of apolipoproteine E (APOE)
Apolipoprotein E
gene in a representative sample of the adult population of Medellin in 2010.
Prevalence
Methods: A representative sample of the adult population of Medellin, was obtained by
Genetics
means of a multi-stage, stratified, conglomerate based sampling method. APOE genoty-
Alzheimer disease
ping was carried out on each of the participants. The sampling design was taken into
Schizophrenia
consideration for the frequencies and association analysis.
Results: The frequencies of the APOE alleles E2, E3 and E4 were 3.9, 92.0 and 4.1%, respectively.
The frequencies of the different APOE genotypes were as follows: 2/2, 0.2%; 2/3, 6.8%; 2/4,
0.6%; 3/3, 85.0%; 3/4, 7.2%, and 4/4, 0.3%.
Conclusions: The allelic and genotype frequencies of APOE in an adult population of Medellin
did not differ substantially from other series reported in South America. These data are
important to determine the real impact of APOE on the population risk of several psychiatric
diseases.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L. All
rights reserved.
Introducción
La apolipoproteína E (ApoE) es una proteína de 299 aminoácidos, codificada por un gen en el cromosoma 19 (q13.2-q13.3)1 .
El gen APOE es polimórfico, con tres alelos conocidos como
E2, E3 y E4 que se heredan de manera codominante. Cada
uno de los padres aporta un alelo, lo cual da como resultado
tres genotipos homocigóticos denominados: E2/2, E3/3, E4/4 y
tres heterocigotos: E3/2, E4/2 y E4/32 . El alelo E3 es el más frecuente y E2 y E4 se consideran variantes que se diferencian
entre sí por una sustitución de aminoácidos de los codones
112 y 1582,3 . Cada alelo codifica una proteína conocida como
E2, E3 y E4. Cada isoforma se diferencia funcionalmente por
su afinidad por el receptor de lipoproteínas de baja densidad
(LDLR) y por las partículas lipoproteicas4 . La ApoE se sintetiza principalmente en el hígado y el cerebro, su velocidad
de síntesis es inversa a la absorción3 y participa en el transporte de lípidos desde el hígado a las células periféricas y en el
transporte inverso desde las células a la circulación. Además,
tiene un papel crucial en enriquecer de colesterol la lipoproteína de alta densidad (HDL)3 .
La ApoE es la principal apolipoproteína encontrada en el
sistema nervioso central (SNC) y se la ha relacionado con
varias enfermedades neuropsiquiátricas. El alelo E4 es uno
de los factores genéticos más firmemente asociados con el
riesgo de enfermedad de Alzheimer esporádica y de progresión a esta desde un deterioro cognitivo leve5–8 ; por otro lado,
el alelo E2 está considerado factor protector contra esa misma
enfermedad9 . También se ha encontrado asociación del alelo
E4 con otras demencias como la frontotemporal10,11 .
El gen APOE ha sido estudiado en otros trastornos mentales
diferentes de las demencias, como la depresión de aparición tardía, que es 4,7 veces más frecuente en portadores
del alelo E412,13 , y en pacientes con trastorno bipolar se ha
observado que este alelo se asocia con peor desempeño cognitivo, aparición temprana y síntomas psicóticos14,15 . Además,
se ha encontrado asociación entre el alelo E4 y el riesgo
y la presentación clínica de esquizofrenia, particularmente
una menor edad de inicio, pero los resultados han sido
contradictorios16–19 .
Con respecto a trastornos no psiquiátricos, los portadores
de un alelo E4 tienen una respuesta peor al tratamiento después de traumatismo craneoencefálico y mayor
depósito cerebral de betaamiloide20,21 . Más aún, se ha
reportado que los portadores del alelo E2 tienen mayor
riesgo de expansión del hematoma cuando hay hemorragia
intracerebral22 . Además, el polimorfismo en APOE puede ser
la causa de entre el 2 y el 11% de la variación total del colesterol
en sangre23 . El efecto de este gen en el colesterol no se ha visto
que cambie significativamente entre diferentes poblaciones24
y se considera que está involucrado en el desarrollo de la
enfermedad cardiovascular mediante mecanismos relacionados con la agregación plaquetaria y el transporte inverso
de colesterol25,26 . La asociación entre APOE y aumento del
riesgo de enfermedad cardiovascular puede deberse a causación inversa; es decir, que la enfermedad en sí produzca
cambios en las lipoproteínas o que la ApoE tenga otras funciones diferentes del transporte de lipoproteínas27 . No obstante,
la distribución geográfica de los alelos para la ApoE puede ser
un predictor estadísticamente significativo de la variación en
el promedio de las concentraciones de colesterol y la tasa de
mortalidad cardiovascular28,29 .
Ya que el alelo E4 del gen APOE es un factor de riesgo de
diversos trastornos claramentemente demostrado, es importante saber qué impacto tiene en la incidencia poblacional
de estos. Para ello es necesario conocer las prevalencias de
los alelos y genotipos de APOE en población general. Se han
realizado estudios en diversos lugares del mundo que han
mostrado que las frecuencias de alelos y diferentes genotipos varían mucho entre poblaciones. Por ejemplo, en Líbano
la frecuencia del genotipo E3/3 de APOE fue del 68,7%, con frecuencias alélicas de E3 del 84%, de E2 del 7,2% y de E4 del
82
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8,8%30 . El E2 se reportó ausente en una población de 165 sujetos de Arabia Saudí, que son semejantes a los libaneses en sus
ancestros31 . Resultados concordantes en cuanto a la ausencia del E2 se han publicado para tribus indígenas americanas
como los Bari y Yucpa en Venezuela y Mazateca en México32,33 .
En otras poblaciones suramericanas, como la brasileña, se han
reportado frecuencias alélicas de APOE semejantes a las de
población caucásica de países occidentales. Por ejemplo, el
alelo E3 se encontró con una frecuencia de 80%; el E2, del 6,5%,
y el E4, del 13,5%34 . En Colombia, ya se han realizado varios
estudios sobre el tema. Uno en sujetos amerindios y afrocolombianos, que incluyó aproximadamente a 30 individuos de
17 poblaciones para un total de 532. Se observó que en todas
las poblaciones el alelo más común era el E3; en las comunidades negras de Cauca y Quibdó, el alelo E2 tenía una prevalencia
inusualmente alta (20%), pero en los indígenas estaba ausente
(excepto los Tule); además el alelo E4 se presentaba en el 37%
de los Nukak y el 41,1% de los Coreguaje35 . Hay otros dos estudios, realizados en niños: uno con 691 escolares de la región
centro-oriental (Cundinamarca, Boyacá, Meta, Santander y
Norte de Santander), que mostró prevalencias de E3 del 86%,
de E2 del 4% y de E4 del 8%, y otro con 500 niños del Quindío,
que obtuvo frecuencias de los alelos E3, E2 y E4 del 91,6, el 5,3 y
el 3,1% respectivamente36,37 . Forero et al38 reportaron en adultos bogotanos de 18–65 años frecuencias de E3, E2 y E4 del 85,6,
el 5,5 y el 8,9%, y en adultos mayores de 65 años, cifras similares: el 86,8, el 3,9 y el 9,3%. Sin embargo, en este estudio las
muestras se tomaron por conveniencia de estudiantes universitarios y sujetos no dementes que participaron en estudios de
deterioro cognitivo y alta longevidad, por lo que podrían no ser
representativos de la población de Bogotá. No tenemos conocimiento de un estudio realizado en una muestra representativa
de población adulta en Colombia que permita una estimación
no sesgada de la prevalencia de las variantes genéticas de
APOE. Además, dadas las variaciones que se han visto en subpoblaciones colombianas, sería útil tener datos de frecuencias
alélicas y genotípicas en población antioqueña, la cual tiene
grado de homogeneidad debido a un efecto fundador y aislamiento geográfico durante la mayor parte de su expansión39 .
Por consiguiente, se realizó la presente investigación, que tuvo
como objetivo establecer la prevalencia de los diferentes genotipos y alelos del gen APOE en la población general adulta del
área urbana de Medellín, Antioquia, Colombia.
Materiales y métodos
Este es un estudio de corte transversal realizado en población
general adulta de Medellín. Antes de cualquier procedimiento,
el protocolo de investigación y el consentimiento informado
fueron aprobados por los Comités de Ética e Investigaciones
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia y el
Hospital Universitario San Vicente Fundación.
Se calculó un tamaño de muestra para el estudio de
la proporción de genotipos en la población empleando una
proporción del 50% para garantizar un máximo tamaño de
muestra, una confianza en la estimación del 95%, un error
máximo permisible del 3% y un efecto de diseño del 1,5 (razón
entre el error estándar del diseño empleado y el obtenido
tratando la muestra como simple aleatoria). El tamaño de
muestra calculado fue 1.267 sujetos y se adicionó un 10% por
posibles pérdidas, lo que hizo un total de 1.393.
Se hizo un muestreo polietápico estratificado por conglomerados. Se estratificó por nivel socioeconómico y los
conglomerados fueron las comunas, manzanas y casas. Finalmente, se escogió aleatoriamente a personas adultas que
fueron la unidad de análisis final.
Para seleccionar las manzanas de donde se escogieron las
viviendas y en estas las personas mayores de 18 años, se
estableció un cociente entre el número de viviendas en cada
estrato socioeconómico y el gran total, y cada uno de estos porcentajes se multiplicó por el número total de adultos mayores
de 18 años que se requería seleccionar. Así se obtuvo el número
de personas a las que se encuestaría en cada estrato. Se tomó
como criterio estadístico a 5 personas de cada manzana, bajo
la presunción de distribución similar de los adultos mayores
de 18 en cada una. De esta forma, se estableció una estimación del total de manzanas que era necesario elegir en general
y en cada estrato. Dado que se seleccionaron las manzanas
de acuerdo con su volumen en cada estrato socioeconómico,
se tomó la información que da cuenta de dichos volúmenes
del Departamento Administrativo de Planeación Municipal y
Secretaría de hacienda Municipal del año 2002, porque no se
logró obtener información más reciente. Asimismo se utilizó
el listado de manzanas de la Oficina de Catastro Municipal
como marco de muestreo. Una vez hecha la distribución aleatoria del número de manzanas a elegir en cada comuna por
estrato socioeconómico, se procedió a su selección aleatoria;
para ello se utilizó un muestreo sistemático, ordenando las
manzanas por la comuna a la cual están asignadas y luego
utilizando un salto de muestreo (cociente del número de manzanas existentes y número de manzanas a seleccionar en el
estrato socioeconómico específico). Las manzanas seleccionadas se ubicaron en un mapa que las georreferenciaba en la
ciudad de Medellín. Para la selección de las viviendas, se fue
a cada una de las manzanas escogidas previamente y allí se
hizo, de nuevo, un muestreo sistemático de modo que la primera vivienda fuera seleccionada; luego se calculó el salto de
muestreo (cociente entre el número de viviendas en la manzana y 5), y se procedió a escoger la vivienda. Se excluyeron
de la muestra de viviendas los edificios correspondientes a
instituciones tales como cuarteles, colegios o similares, por
sus características especiales que los apartan de la definición
de vivienda familiar. En cada vivienda se hizo un listado de
los que allí residían y tuvieran más de 18 años, y se escogió
de forma aleatoria simple a la persona a la que se invitaría a
participar en el estudio.
Participantes
Procedimientos
Se tomó como población de referencia para el estudio a todas
las personas mayores de 18 años que vivían en la zona urbana
de la ciudad de Medellín, exceptuando los corregimientos, en
2010.
Una vez identificada la vivienda, en la víspera de la visita
se dejaban bajo las puertas volantes en los cuales se les
informaba acerca del estudio. Al día siguiente se hacía una
83
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visita en la cual se seleccionaba a la persona que iba a
ser invitada a participar en el estudio y se hacía el procedimiento de lectura y firma del consentimiento informado.
Si la persona seleccionada de la lista de residentes en la
vivienda no se encontraba allí, se acordaba con ellos una nueva
visita.
Después de leer y firmar el consentimiento informado, a todos los participantes se les hizo un breve
cuestionario sobre información sociodemográfica y de antecedentes médicos y se tomo una muestra de 10 ml de
sangre.
Procedimientos de laboratorio
Extracción de ADN: se tomaron medidas de cuidado biológico
para la manipulación de las muestras, que consisten de 10 ml
de sangre periférica en tubos con EDTA. Estas se almacenaron a 4 ◦ C. La extracción de ADN se hizo utilizando protocolos
estándar de fenol-cloroformo. El ADN extraído se resuspendió en buffer Tris EDTA, se prepararon alícuotas de trabajo y se
almacenaron a –20 ◦ C.
Genotipificación de polimorfismos en APOE: el gen APOE
se tipificó usando PCR como describieron Hixson et al40 . Un
fragmento del exón 4 del gen APOE se amplificó utilizando
los cebadores con las siguientes secuencias: 5’- ACAGAATTCGCCCCGGCCTGGTA-3’ y 5’- TCCAAGGAGCTGCAGGCGGCGC-3’.
La PCR se llevó a cabo en un volumen total de 25 !l y se utilizaron 0,5 U de Taq polimerasa, un buffer para PCR sin magnesio
que contenía 200 mM de tris-HCl, pH 8,4 y 500 mM de KCl, 1
mM de MgCl2 , un 10% de dimetilsulfóxido y una mezcla de
nucleótidos que contuvieran 0,2 mM de cada uno dNTPs pH
7, 0,5 mM de cada primer y 100 ng de ADN y se ajustó al volumen de 25 !l de agua doblemente destilada. Se realizaron 40
ciclos de amplificación a 94 1 min, 64 ◦ C 1 min y 72 ◦ C 1 min;
finalmente, un paso adicional de elongación de los productos
de amplificación a 72 ◦ C 10 min. El producto de amplificación
se digirió mediante 0,33 U/!l de la endonucleasa de restricción HhaI (Fermentas), que reconoce la secuencia GCGC. El
ADN amplificado se cortó en todos los sitios que contuvieran
esta secuencia. El número de fragmentos cortados permitió la
genotipificación del APOE. Por ejemplo, dos fragmentos invariables de 16 y 18 pb son comunes para todas las isoformas.
El alelo 3 tiene otras tres secuencias GCGC que se digieren y
producen fragmentos de 33, 48 y 91 pb. El alelo 2 fue cortado
en cuatro sitios y se produjeron fragmentos de 91, 81, 18 y
16 pb. El alelo 4 contiene seis secuencias GCGC. Los fragmentos que se produjeron fueron de 16, 18, 19, 34, 48 y 42 pb. La
resolución de los genotipos se realizó mediante una electroforesis en gel de poliacrilamida al 18% teñido con bromuro de
etidio.
Control de calidad de la genotipificación: en cada gel
se incluyó a los individuos con genotipos conocidos para
descartar digestiones parciales. Se tomó registro fotográfico
de cada gel para realizar una segunda lectura independiente. En caso de discrepancia entre lecturas, el genotipo
se repitió desde la amplificación hasta que hubiera consenso. Se repitió el 5% de los genotipos al azar para evaluar
la concordancia entre experimentos. Tal procedimiento se
repitió hasta obtener una reproducibilidad al menos del
95%.
Tabla 1 – Características demográficas y antecedentes
clínicos de los adultos de población general de estratos
bajos y medios-bajos de la ciudad de Medellín, 2010
Pacientes, n
964
Edad (años)
Escolaridad (años)
Mujeres
45,07 ± 16,17 (18-93)
8,41 ± 4,35 (0-23)
645 (66,9)
Estado civil
Soltero
Casado
Unión libre
Separado o divorciado
Viudo
348 (36,1)
292 (30,3)
181 (18,7)
74 (7,7)
69 (7,2)
Estrato socioeconómico
1 (muy bajo)
2 (bajo)
3 (medio bajo)
4 (medio)
5 (medio alto)
6 (alto)
108 (11,2)
413 (42,8)
333 (34,5)
74 (7,7)
33 (3,4)
3 (0,3)
Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar
(intervalo).
Procesamiento de los datos y análisis estadístico
Se evaluó el equilibrio de Hardy-Weinberg para APOE utilizando el programa ARLEQUIN versión 3.01.
Para la generación de estimaciones no sesgadas de las
prevalencias, se analizaron los datos con el módulo para
muestras complejas del programa estadístico SPSS versión
18,0, teniendo en cuenta el factor básico de expansión que es
el recíproco de la probabilidad final de selección de las personas, la cual es el producto de las probabilidades de selección
de cada etapa del muestreo. Las ponderaciones se multiplicaron entre sí, y el factor resultante se normalizó en función
del tamaño de la muestra obtenida, lo que dio lugar a la ponderación final. Se calcularon promedios con sus respectivos
intervalos de confianza del 95% (IC95%) para la variable edad
y frecuencia y porcentajes para las variables sexo, alelos y
genotipos de APOE.
Resultados
Las frecuencias genotípicas de APOE estuvieron en equilibrio
de Hardy-Weinberg (p > 0,05). De los 1.393 sujetos invitados a
participar en el estudio, únicamente aceptaron 964 (69,20%), y
hubo una alta frecuencia de rechazo en los estratos socioeconómicos 4 (medio), 5 (medio-alto) y 6 (alto). Las características
sociodemográficas de los sujetos se pueden ver en la tabla 1.
La muestra estuvo constituida en un 66,9% por mujeres, lo
cual es diferente de los reportes de los censos de la ciudad.
Debido al sesgo que esto pudiera generar, se hizo corrección
por sexo para el análisis teniendo en cuenta las distribuciones
reportadas por el DANE del último censo.
El alelo E3 fue el encontrado con mayor frecuencia en
la población (92%; IC95%, 88,6%-94,5%), y los alelos E2 y E4
tuvieron una prevalencia similar entre sí. Los genotipos más
frecuentes fueron E3/3, 3/4 y 2/3 (tabla 2).
84
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):80–86
Tabla 2 – Frecuencias de los genotipos y alelos del gen
APOE en los adultos de población general de Medellín,
2010
Frecuencia (IC95%), %
Genotipos
2/2
2/3
2/4
3/3
3/4
4/4
Alelos
Epsilon 2
Epsilon 3
Epsilon 4
0,2 (0,1-0,6)
6,8 (3,9-11,8)
0,6 (0,2-1,7)
85 (78,7-89,7)
7,2 (4,9-10,4)
0,3 (0,1-1,0)
3,9 (2,3-6,5)
92,0 (88,6-94,5)
4,1 (2,8-5,9)
Discusión
En el presente estudio se describe la prevalencia de alelos y
genotipos de APOE en población general adulta de Medellín.
Como en muchas de las poblaciones del mundo, el genotipo
E3/3 fue el más prevalente, seguido por el E3/4. La prevalencia del alelo E2 fue del 3,9%, muy semejante a la del E4 y
ligeramente más baja que la encontrada en 500 niños de la
región central del país (5,3%)24 . La frecuencia del E2 reportada
en el estudio que incluyó a niños de la región centro-oriental
(4%) y el de adultos de la región nororiental de Colombia no
difieren de la reportada en este estudio36,38 . No obstante, la frecuencia de este alelo es inferior a la reportada en poblaciones
europeas (hasta el 10% de los controles sanos)41 .
Se ha mostrado que la frecuencia del alelo E2 es muy baja o
ausente en la población mestiza centroamericana y suramericana de ascendencia Maya y Mazateca, al igual que en algunas
tribus indígenas como los Bari y los Yucpa en Venezuela19,42 .
En Perú, la frecuencia del alelo E2 en voluntarios aparentemente sanos fue del 1,1%43 . En Colombia, dada la mezcla
racial, la frecuencia de este alelo ocupa un lugar intermedio
entre las poblaciones aborígenes de Centroamérica y Suramérica y la población caucásica europea.
Callas et al encontraron frecuencias alélicas muy semejantes a las presentadas en este estudio; en 691 niños de la región
nororiental del país, el alelo E3 se presentó con una frecuencia del 86% y los alelos E4 y E2 se presentaron con frecuencias
del 8 y el 4% respectivamente36 . Forero et al38 , en su estudio de
adultos de Bogotá, reportaron frecuencias semejantes para E3,
pero para el alelo E4 la frecuencia fue del 8,9%, más del doble
de la encontrada en el presente estudio. Esta menor frecuencia para el alelo E4 puede ser el reflejo de la diferencia en la
composición ancestral de la población de Medellín en comparación con la de Cundinamarca, Boyacá, Santanderes y Meta,
donde la proporción de mezcla amerindia es más prevalente
que en Antioquia39 .
Estudios en comunidades amerindias colombianas han
mostrado una frecuencia elevada del alelo E4 (18,1%) de
APOE35 . De manera similar, frecuencias altas de E4 se han
reportado en Brasil, México y Venezuela y se ha postulado que
este alelo es más frecuente en personas con más melanina en
la piel34,44–46 .
En Papúa-Nueva Guinea y ciertas tribus africanas, el E4 es
más frecuente incluso que el E346 . En Europa, se han reportado frecuencias diferenciales para E4 entre el sur y el norte.
En el sur de Europa la frecuencia de este alelo alcanza el 15%, y
en el norte puede ser tan alta como el 50%46 . Una explicación
para este fenómeno es la migración hacia Europa de tribus
agricultoras provenientes del Oriente medio46 . Otra posible
explicación para la frecuencia diferencial de los alelos de APOE
en Europa es que los poseedores de un E4 son más resistentes a la deficiencia de vitamina D, y la mayor frecuencia de
este alelo podría entenderse como una ventaja evolutiva entre
los habitantes del norte de Europa, que son países con menos
horas de sol al año46 . Las frecuencias alélicas para APOE varían
entre diferentes grupos poblacionales, y se ha mostrado que
la latitud donde está situado el país tiene más influencia en
estas diferencias42 .
La principal fortaleza de este estudio es que se basó en
una muestra representativa de la población adulta de Medellín
y que en sus resultados se tuvo en cuenta el diseño muestral,
lo que podría dar una estimación más válida de la prevalencia
de los alelos y genotipos. Al tener estos datos, podría calcularse el porcentaje de riesgo atribuible poblacional (PRAP) para
trastornos en los que se ha demostrado que el gen APOE tiene
un papel en la susceptibilidad. Por ejemplo, si en estudios
con población colombiana se ha observado que los portadores del alelo E4 tienen 5,1 veces el riesgo de enfermedad de
Alzheimer47 , el PRAP sería de 14,4%, calculado con la fórmula
PRAP = b (odds ratio [OR] – 1)/[b (OR – 1) + 1], donde b es la frecuencia de la exposición en la población, que corresponde a
la prevalencia del alelo E4. El PRAP se interpretaría así: el alelo
E4 explica el 14,4% del riesgo de enfermedad de Alzheimer en
adultos de Medellín.
Una limitación de este estudio es la baja tasa de respuesta, especialmente en estratos socioeconómicos altos, lo
que podría sesgar los resultados. Por esta razón, estas estimaciones podrían ser más generalizables a los adultos de niveles
socioeconómicos bajos y medio-bajos. Es posible que las diferencias en prevalencias sean de muy pequeña magnitud entre
distintos estratos, pero también se ha reportado que entre
estos hay variaciones en el origen étnico amerindio, lo cual
podría tener alguna influencia en las frecuencias alélicas y
genotípicas de APOE48 .
Conclusiones
Las frecuencias alélicas y genotípicas de APOE en adultos de
Medellín tienen una distribución similar a otras reportadas
en Suramérica. Los datos sobre estas frecuencias son valiosos
para establecer el impacto en población general de las variantes genéticas de APOE sobre enfermedad de Alzheimer y otros
trastornos en los que aún se está estudiando su papel etiológico y las manifestaciones clínicas, tales como los depresivos
en ancianos, esquizofrenia y trastorno bipolar.
Financiación
Este artículo fue financiado por la Facultad de Medicina de la
Universidad de Antioquia (código: 2476) y parcialmente por
la Estrategia de Sostenibilidad 2013-2014 de la Universidad de
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):80–86
Antioquia dada al Grupo Académico en Epidemiología Clínica
(GRAEPIC).
Conflicto de intereses
14.
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés.
15.
Agradecimientos
16.
Agradecemos al Prof. Hugo Grisales, de la Facultad de Salud
Pública, por el diseño muestral de la presente investigación,
a Manuel José Castilla por su contribución a la genotipificación, a Lisandra Arango García por su labor de recolección de
información y toma de muestras y a Dayana Naranjo por la
elaboración de la base de datos y el trabajo de laboratorio.
17.
18.
bibliograf í a
1. Weisgraber KH, Newhouse YM, Mahley RW, Apolipoprotein E.
genotyping using the polymerase chain reaction and
allele-specific oligonucleotide probes. Biochem Biophys Res
Commun. 1988;157:1212–7.
2. Scott J, Knott TJ, Shaw DJ, Brook JD. Localization of genes
encoding apolipoproteins CI, CII, and E to the p13----cen
region of human chromosome 19. Hum Genet. 1985;71:144–6.
3. Mahley RW. Apolipoprotein E: cholesterol transport protein
with expanding role in cell biology. Science. 1988;240:622–30.
4. Davignon J, Gregg RE, Sing CF. Apolipoprotein E polymorphism
and atherosclerosis. Arteriosclerosis. 1988;8:1–21.
5. Corder EH, Saunders AM, Strittmatter WJ, Schmechel DE,
Gaskell PC, Small GW, et al. Gene dose of apolipoprotein E
type 4 allele and the risk of Alzheimer’s disease in late onset
families. Science. 1993;261:921–3.
6. Strittmatter WJ, Saunders AM, Schmechel D, Pericak-Vance
M, Enghild J, Salvesen GS, et al. Apolipoprotein E: high-avidity
binding to beta-amyloid and increased frequency of type 4
allele in late-onset familial Alzheimer disease. Proc Natl Acad
Sci U S A. 1993;90:1977–81.
7. Fei M, Jianhua W. Apolipoprotein epsilon4-allele as a
significant risk factor for conversion from mild cognitive
impairment to Alzheimer’s disease: a meta-analysis of
prospective studies. J Mol Neurosci. 2013;50:257–63.
8. Coon KD, Myers AJ, Craig DW, Webster JA, Pearson JV, Lince
DH, et al. A high-density whole-genome association study
reveals that APOE is the major susceptibility gene for
sporadic late-onset Alzheimer’s disease. J Clin Psychiatry.
2007;68:613–8.
9. Corder EH, Saunders AM, Risch NJ, Strittmatter WJ,
Schmechel DE, Gaskell Jr PC, et al. Protective effect of
apolipoprotein E type 2 allele for late onset Alzheimer
disease. Nat Genet. 1994;7:180–4.
10. Seripa D, Bizzarro A, Panza F, Acciarri A, Pellegrini F, Pilotto A,
et al. The APOE gene locus in frontotemporal dementia and
primary progressive aphasia. Arch Neurol. 2011;68:622–8.
11. Rubino E, Vacca A, Govone F, De MP, Pinessi L, Rainero I.
Apolipoprotein E polymorphisms in frontotemporal lobar
degeneration: A meta-analysis. Alzheimers Dement.
2013;9:706–13.
12. Sureshkumar R, Bharath S, Jain S, Prakash O, Purushottam M,
Thennarasu K, et al. ApoE4 and late onset depression
in Indian population. J Affect Disord. 2012;136:244–8.
13. Lavretsky H, Ercoli L, Siddarth P, Bookheimer S, Miller K,
Small G. Apolipoprotein epsilon4 allele status, depressive
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
85
symptoms, and cognitive decline in middle-aged and elderly
persons without dementia. Am J Geriatr Psychiatry.
2003;11:667–73.
Soeira-de-Souza MG, Bio DS, Dias VV, Martins do PC, Campos
RN, Costa LF, et al. Apolipoprotein E genotype and cognition
in bipolar disorder. CNS Neurosci Ther. 2010;16:316–21.
Bellivier F, Laplanche JL, Schurhoff F, Feingold J, Feline A,
Jouvent R, et al. Apolipoprotein E gene polymorphism in early
and late onset bipolar patients. Neurosci Lett. 1997;233:45–8.
Akanji AO, Ohaeri JU, Al-Shammri SN, Fatania HR.
Apolipoprotein E polymorphism and clinical disease
phenotypes in Arab patients with schizophrenia.
Neuropsychobiology. 2009;60:67–72.
Martorell L, Costas J, Valero J, Gutierrez-Zotes A, Phillips C,
Torres M, et al. Analyses of variants located in estrogen
metabolism genes (ESR1, ESR2, COMT and APOE)
and schizophrenia. Schizophr Res. 2008;100:
308–15.
Tovilla-Zarate C, Medellin BC, Fresan A, Apiquian R, Dassori
A, Rolando M, et al. APOE-epsilon3 and APOE-219G
haplotypes increase the risk for schizophrenia in sibling
pairs. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2009;21:
440–4.
Xu MQ, St CD, He L. Meta-analysis of association between
ApoE epsilon4 allele and schizophrenia. Schizophr Res.
2006;84:228–35.
Nicoll JA, Roberts GW, Graham DI. Apolipoprotein E epsilon 4
allele is associated with deposition of amyloid beta-protein
following head injury. Nat Med. 1995;1:135–7.
Nicoll JA, Roberts GW, Graham DI. Amyloid beta-protein, APOE
genotype and head injury. Ann N Y Acad Sci. 1996;777:271–5.
Brouwers HB, Biffi A, Ayres AM, Schwab K, Cortellini L,
Romero JM, et al. Apolipoprotein E genotype predicts
hematoma expansion in lobar intracerebral hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1490–5.
Davignon J, Cohn JS, Mabile L, Bernier L. Apolipoprotein E and
atherosclerosis: insight from animal and human studies. Clin
Chim Acta. 1999;286:115–43.
Hallman DM, Boerwinkle E, Saha N, Sandholzer C, Menzel HJ,
Csazar A, et al. The apolipoprotein E polymorphism:
a comparison of allele frequencies and effects in nine
populations. Am J Hum Genet. 1991;49:338–49.
Song Y. SMLS. Meta-analysis: apolipoprotein E genotypes and
risk for coronary heart disease. Ann Intern Med.
2004;141:137–47.
Stannard AK, Riddell DR, Sacre SM, Tagalakis AD, Langer C,
Von EA, et al. Cell-derived apolipoprotein E (ApoE) particles
inhibit vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1)
expression in human endothelial cells. J Biol Chem.
2001;276:46011–6.
Smith GD, Ebrahim S. ‘Mendelian randomization’: can genetic
epidemiology contribute to understanding environmental
determinants of disease? Int J Epidemiol. 2003;32:1–22.
Stengard JH, Weiss KM, Sing CF. An ecological study of
association between coronary heart disease mortality rates
in men and the relative frequencies of common allelic
variations in the gene coding for apolipoprotein E. Hum
Genet. 1998;103:234–41.
Eichner JE, Dunn ST, Perveen G, Thompson DM, Stewart KE,
Stroehla BC. Apolipoprotein E polymorphism and
cardiovascular disease: a HuGE review. Am J Epidemiol.
2002;155:487–95.
Mahfouz RA, Sabbagh AS, Zahed LF, Mahfoud ZR, Kalmoni RF,
Otrock ZK, et al. Apolipoprotein E gene polymorphism and
allele frequencies in the Lebanese population. Mol Biol Rep.
2006;33:145–9.
Al-Khedhairy AA. Apolipoprotein E polymorphism in Saudis.
Mol Biol Rep. 2004;31:257–60.
86
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):80–86
32. Fernandez-Mestre MT, Yehirobi C, Montagnani S, Balbas O,
Layrisse Z. Genetic variability of Apolipoprotein E in different
populations from Venezuela. Dis Markers. 2005;21:15–9.
33. Gamboa R, Hernandez-Pacheco G, Hesiquio R, Zuniga J, Masso
F, Montano LF, et al. Apolipoprotein E polymorphism in the
Indian and Mestizo populations of Mexico. Hum Biol.
2000;72:975–81.
34. Fuzikawa AK, Peixoto SV, Taufer M, Moriguchi EH, Lima-Costa
MF. Apolipoprotein E polymorphism distribution in an elderly
Brazilian population: the Bambui Health and Aging Study.
Braz J Med Biol Res. 2007;40:1429–34.
35. Jaramillo-Correa JP, Keyeux G, Ruiz-Garcia M, Rodas C, Bernal
J. Population genetic analysis of the genes APOE,
APOB(3’VNTR) and ACE in some black and Amerindian
communities from Colombia. Hum Hered. 2001;52:14–33.
36. Callas N, Poveda E, Baracaldo C, Hernandez P, Castillo C,
Guerra M. Genetic polymorphism of the E apolipoprotein in
school age children: comparison with levels of plasma lipids
and apolipoproteins. Biomedica. 2007;27:526–36.
37. Landazuri P, Loango N, Gallego ML, Restrepo B. Gender, age
and plasma lipids differences associated with apolipoprotein
E polymorphism in school children. Biomedica.
2009;29:382–91.
38. Forero DA, Pinzon J, Arboleda GH, Yunis JJ, Alvarez C, Catano
N, et al. Analysis of common polymorphisms in
angiotensin-converting enzyme and apolipoprotein e genes
and human longevity in Colombia. Arch Med Res.
2006;37:890–4.
39. Rojas W, Parra MV, Campo O, Caro MA, Lopera JG, Arias W,
et al. Genetic make up and structure of Colombian
populations by means of uniparental and biparental DNA
markers. Am J Phys Anthropol. 2010;143:13–20.
40. Hixson JE, Vernier DT. Restriction isotyping of human
apolipoprotein E by gene amplification and cleavage
with HhaI. J Lipid Res. 1990;31:545–8.
41. McKay GJ, Silvestri G, Chakravarthy U, Dasari S, Fritsche LG,
Weber BH, et al. Variations in apolipoprotein E frequency with
age in a pooled analysis of a large group of older people. Am J
Epidemiol. 2011;173:1357–64.
42. Singh PP, Singh M, Mastana SS. APOE distribution in world
populations with new data from India and the UK. Ann Hum
Biol. 2006;33:279–308.
43. Marca V, Acosta O, Cornejo-Olivas M, Ortega O, Huerta D,
Mazzetti P. Genetic polymorphism of apolipoprotein E in a
Peruvian population. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2011;28:589–94.
44. Cruz-Fuentes CS, Gonzalez-Sobrino BZ, Gomez-Sanchez A,
Martinez RH, Chavez-Eakle RA, Serrano SC. Distribution of
apolipoprotein E alleles in coras and huicholes from Nayarit
and Nahuas and Mestizos from Veracruz. Mexico Hum Biol.
2005;77:867–72.
45. Aceves D, Ruiz B, Nuno P, Roman S, Zepeda E, Panduro A.
Heterogeneity of apolipoprotein E polymorphism in different
Mexican populations. Hum Biol. 2006;78:
65–75.
46. Gerdes LU, Klausen IC, Sihm I, Faergeman O. Apolipoprotein E
polymorphism in a Danish population compared to findings
in 45 other study populations around the world. Genet
Epidemiol. 1992;9:155–67.
47. Jacquier M, Arango D, Villareal E, Torres O, Serrano ML, Cruts
M, et al. APOE epsilon4 and Alzheimer’s disease: positive
association in a Colombian clinical series and review of the
Latin-American studies. Arq Neuropsiquiatr. 2001;59:
11–7.
48. Campbell DD, Parra MV, Duque C, Gallego N, Franco L, Tandon
A, et al. Amerindian ancestry, socioeconomic status and the
genetics of type 2 diabetes in a Colombian population. PLoS
One. 2012;7:e33570.
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):87–95
www.elsevier.es/rcp
Artículo original
Perfil emocional de un grupo de militares
colombianos víctimas de minas antipersona
o artefactos explosivos improvisados
Jorge Emiro Restrepo ∗ , Eduardo Alfonso Yara, Jessica Cano Betancur y Luz Navia Tavera
Facultad de Psicología, Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín, Colombia
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Introducción: En Colombia es frecuente el uso de minas antipersonal (MAP) y artefactos explo-
Recibido el 10 de septiembre de 2013
sivos improvisados (AEI) como recurso armado para batallar sin necesidad de que haya
Aceptado el 13 de febrero de 2014
combate directo. En el Departamento de Antioquia, se presenta el mayor número de suce-
On-line el 3 de mayo de 2014
sos asociados con la detonación de este tipo de técnicas bélicas. No hay estudios sobre los
efectos psicológicos que aparecen como consecuencia de los accidentes con MAP y AEI en
Palabras clave:
población militar.
Minas antipersona
Objetivo: Establecer el perfil psicológico en un grupo de militares víctimas de MAP y AEI y un
Militares
grupo control de militares no víctimas a partir del análisis de cuatro variables emocionales
Depresión
(depresión, ansiedad, ira y estrés).
Ansiedad
Métodos: La investigación se desarrolló según un diseño de casos y controles. Es un estu-
Ira
dio cuantitativo, comparativo, descriptivo y transversal. Participantes: una muestra de
Estrés
80 militares adscritos a la Séptima División del Ejército Nacional de Colombia con sede en
Medellín, Antioquia. Se conformó un grupo de casos con 30 militares y un grupo de controles
con 50 militares.
Resultados: Las variables ansiedad estado, ansiedad rasgo, ira estado e ira rasgo presentaron
diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Las variables depresión y
estrés no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. No se
presentó depresión, ansiedad o estrés en ninguno de los dos grupos. Se presentaron niveles
clínicamente significativos de ira en ambos.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos
los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.E. Restrepo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2014.02.004
0034-7450/© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
∗
88
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):87–95
Emotional Profile of a Group of Colombian Military Victims of Landmines
or Improvised Explosive Devices
a b s t r a c t
Keywords:
Introduction: Antipersonnel Mines (MAP) and Improvised Explosive Devices (IEDs) are fre-
Landmines
quently used in Colombia as an armed resource without the need for direct combat. The
Military
Department of Antioquia has the highest number of events associated with the detonation
Depression
of such battle techniques. There are no studies on the psychological effects that appear as
Anxiety
a result of accidents with Antipersonnel Mines and IEDs in the military population.
Anger
Objective: To establish the psychological profile of a group of military victims of MAP and AEI,
Stress
and a control group of soldiers who were not victims from the analysis of four emotional
variables (depression, anxiety, anger and stress).
Methods: The research was conducted using a case-control design in a .quantitative, comparative, descriptive and cross-sectional study. Participants: A sample of 80 soldiers assigned to
the Seventh Division of the National Army of Colombia at Medellin, Antioquia. The sample
included a group of 30 military cases and 50 soldiers as controls.
Results: The anxiety state, trait anxiety, state anger, and trait anger variables showed statistically significant differences between groups. There were no significant differences in the
variables depression and stress between groups variables. There was no depression, anxiety,
or stress in either of the two groups, but there were clinically significant levels of anger in
both groups.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L. All
rights reserved.
Introducción
Historia y estadísticas
El conflicto armado en Colombia tiene más de dos siglos de
historia. Uno de los primeros conflictos bélicos registrado fue
la Guerra Civil desarrollada entre centralistas y federalistas de
1812 a 1815, durante la Patria Boba. Luego de ese conflicto, se
sucedieron siete guerras civiles, hasta 1899, cuando dio inicio la Guerra de los Mil Días, que finalizó en 19021 . El actual
conflicto armado en territorio colombiano tiene origen en la
década de los sesenta, cuando comenzaron a conformarse los
primeros grupos armados al margen de la ley, que fueron originalmente milicias campesinas que intentaban defenderse de
los abusos cometidos por los grupos militares que respondían
a las políticas imperantes de los gobiernos de turno. Estas milicias representaron el intento del pueblo de combatir, mediante
la acción revolucionaria y la creación de una fuerza militar
alterna, las políticas del Estado2 .
Desde la conformación de los primeros grupos guerrilleros
militarmente organizados e ideológicamente fundamentados,
se han utilizado durante el conflicto armado diferentes técnicas y artefactos bélicos con el objetivo de diezmar y reducir al
enemigo. Además del fusil y otras armas de fuego, se comenzó
a utilizar minas antipersonal (MAP) y artefactos explosivos
improvisados (AEI) como recurso armado para batallar sin
necesidad de que hubiese combate directo entre los integrantes de las huestes3 .
Las MAP se crearon a mediados del siglo xx con el objetivo de neutralizar al enemigo en zonas donde no existían
obstáculos naturales que impidieran el avance de las tropas: «han cumplido con la tarea de desmoralizar a las tropas
enemigas y aterrorizar a los civiles. Son centinelas insomnes
que no pueden ser heridos ni detectados por el enemigo y que,
tarde o temprano, cobrarán una víctima»4 . Este tipo de armas
inicialmente se utilizó en Europa y el Norte de África durante
la segunda guerra mundial, y su uso actual ha tenido el firme
propósito de anular al enemigo sin tener que arriesgar la vida
de un militante en un combate cuerpo a cuerpo.
En Colombia, se comenzó a utilizar MAP a mediados de
los años setenta, y es el único país de América latina donde se
continúa utilizando este tipo de artefactos armados3 . Según el
informe «Monitor de Minas Terrestres», presentado en Ginebra
en 2007, Colombia sigue ocupando el primer lugar en número
de accidentes con este tipo de armas5 . Entre 1990 y 2008, se
registraron en Colombia 3.674 accidentes y 8.785 incidentes,
y el Departamento de Antioquia es el que más sucesos registró: 947 víctimas de accidentes y 1.483 de incidentes5 . Según
el «Glosario Nacional de Términos para la AICMA», por accidente se entiende un acontecimiento indeseado causado por
MAP o municiones sin explotar que causan daño físico y/o psicológico a una o más personas y por incidente se entiende un
acontecimiento relacionado con MAP o municiones sin explotar que puede aumentar hasta accidente o tiene el potencial
para conducir a accidente (PAICMA).
En todo el planeta, las víctimas por MAP superan ostensiblemente el número de víctimas por armas nucleares.
En un artículo en El Espectador, se indicó que entre 1990 y
2008 las MAP causaron la muerte de 1.678 colombianos y dejaron con discapacidad permanente a más de 5.6006 . Según las
cifras publicadas en el «Programa Presidencial de Acción Integral contra las Minas Antipersona» (PAICMA), entre 1990 y 2012
se han producido 10.094 víctimas (en el sistema de registro
de información, se considera víctima de MAP a toda persona
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Tabla 1 – Tipos de lesiones físicas más frecuentes en los
militares víctimas de minas antipersonal o artefactos
explosivos improvisados que participaron en este
estudio
Amputación unilateral de extremidad inferior o superior
Amputación bilateral de extremidades inferiores
Pérdida de talón y tobillo
Fractura de extremidades inferiores o superiores
Lesión abdominal
Traumatismo ocular con pérdida de la visión
Traumatismo acústico con pérdida de la audición
Lesiones múltiples en cara, cuello y tórax por esquirlas
que haya sufrido daños, incluidas lesiones físicas o mentales,
como consecuencia de la acción de una MAP o munición sin
explotar), de las que 2.245 han ocurrido en el Departamento
de Antioquia. De las 10.094 víctimas en todo el país, 6.253 eran
militares7 . Según la página web «¡No más! Minas antipersona»
de la UNICEF, hay una víctima cada 12 h8 .
Definición y clasificación
El «Glosario Nacional de Términos para la Acción Integral
contra Minas Antipersonal» define MAP como «toda mina concebida para que explosione por la presencia, la proximidad
o el contacto de una persona y que, en caso de explosionar, tenga la potencialidad de incapacitar, herir y/o matar a
una o más personas»7 . Según el grupo Physicians for Human
Rights, las heridas causadas varían dependiendo del diseño
del artefacto y la edad de la víctima4 , pero en general se
puede clasificarlas en tres tipos: tipo I, causadas cuando un
individuo se para sobre una mina, se caracterizan por lesiones en brazos, piernas y órganos genitales, y la amputación es
la única solución posible; tipo II, generalmente resultan de la
detonación de minas de fragmentación y, aunque no siempre,
son fatales, ya que afectan a órganos internos como el estómago, los intestinos y los pulmones, así como el rostro, las
extremidades y los ojos; y tipo III, heridas en manos y rostro
causadas en muchos casos durante la manipulación de una
mina.
Tal y como puede apreciarse en el tipo de heridas que se
generan, las MAP no están diseñadas para matar. Por el contrario, están diseñadas para infligir el mayor daño físico a
la víctima. Uno de sus propósitos es desmoralizar a las tropas enemigas, diezmándolas física y psicológicamente9 . Por
tal razón, las víctimas mortales por accidente con MAP son
mínimas. En un estudio desarrollado por Coupland et al10 ,
murieron solo 6 personas de las 757 que sufrieron accidentes
con MAP (solo un 0,8%). Las cifras en Colombia sobre mortalidad por accidente con MAP no están definidas. Sin embargo, sí
es claro que los casos de accidente no mortal son muchos más
que los mortales. Según un informe del Programa Presidencial
de Derechos Humanos y DIH, en 2001, 105 militares del Ejército Nacional fueron víctimas de MAP, pero solo el 30% murió.
El 70% restante quedó con lesiones permanentes de diversa
naturaleza. En la tabla 1 se presentan los tipos de lesiones
físicas más frecuentes en los militares víctimas de MAP o AEI
que participaron en este estudio.
89
Consecuencias físicas y psicológicas
Tras el accidente, las lesiones que afectan a la salud pueden
clasificarse en físicas y psicológicas. Las lesiones físicas son
las más estudiadas y documentadas9,11 . La razón es que este
tipo de lesiones exige una intervención médica inmediata, ya
que ponen en riesgo la vida de la víctima. Strada11 clasifica las
lesiones físicas en cuatro categorías, en función del patrón del
daño: a) amputación de un pie o la parte baja de una pierna,
aunque en algunos casos la amputación ocurre por debajo del
tobillo; b) amputación en la parte alta de la pierna o toda la
pierna, en algunos casos afecta a los genitales, los glúteos o el
abdomen; c) amputaciones de los dedos y las manos y lesiones
en el pecho, la cara, los ojos y los oídos, y d) heridas generalizadas que suelen causar la muerte inmedita. Un alto número
de las víctimas que sufren amputaciones tienen que padecer fuertes y continuos dolores y, en algunos casos, luego de
la cirugía sobreviene el denominado síndrome del miembro
fantasma12 .
Pese a la inminencia de las lesiones físicas y los graves
y perjudiciales efectos que estas tienen en la salud en general y
otros aspectos de la vida de la víctima, como laborales, económicos y sociales, luego del accidente sobrevienen otros efectos
no menos relevantes, causados por las lesiones físicas o concomitantes a ellas. Los efectos psicológicos que produce un
accidente con una MAP existen, pero no han sido estudiados
sistemáticamente. No hay suficiente literatura científica que
respalde la sensata presunción de una afectación cognitiva,
emocional o conductual en las personas que han sido víctimas de estas minas. Hay algunos estudios sobre los efectos
psicosociales de las minas terrestres, pero se han realizado en
población no militar13,14 . Múltiples estudios han analizado los
efectos psicológicos tras experiencias traumáticas en guerra,
pero el caso particular del estudio del estado mental luego de
un accidente con MAP o AEI no se ha analizado.
Se han establecido, con profusa evidencia, los efectos psicológicos a corto y largo plazo de los conflictos armados, sin
especificar la naturaleza del origen del trauma o las condiciones de combate a las que estaba expuestos los militares.
Así, según el metanálisis desarrollado por Stimpson et al15 ,
el trastorno por estrés postraumático (TEPT) es la afección
más común de los militares veteranos que participaron en
la guerra del Golfo Pérsico en 1991. Igualmente, el estudio de
Ikin et al16 , con veternanos astralianos que participaron en el
mismo conflito armado, encontró alta prevalencia de trastornos de ansiedad y afectivos. Nuevamente, la prevalencia TEPT
fue significativa. También encontraron un alto porcentaje de
militares con depresión mayor. Otros estudios con militares
veteranos de la guerra del Golfo obtuvieron resultados similares en cuanto a la alta incidencia de trastornos de ansiedad y
afectivos17–19 .
El caso particular de accidentes con MAP o AEI se debe analizar de forma especial. En la mayoría de las investigaciones
sobre efectos psicológicos del conflicto armado, se estudia a
las víctimas (militares) sin tener en consideración la naturaleza o el origen de las lesiones. Es decir, se las considera
«víctimas» y no se especifica si sufrieron herida de bala en confrontación directa, herida de bala en confrontación indirecta,
herida por esquirla de granada de fragmentación o demás
90
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tipos de heridas. La causa de la herida y el contexto donde
ocurre son factores que pueden modular los efectos psicológicos. Durante un combate existe una alta probabilidad de sufrir
una herida de bala o de recibir el impacto de una esquirla expelida por una granada que cae cerca del combatiente. Ambos
son eventos posibles, y la alta probabilidad de que sucedan
durante un combate puede restar fuerza al impacto psicológico que tengan en el combatiente. Sin embargo, las MAP,
como lo expresó Roa4 , son centinelas insomnes. Son fantasmas omnipresentes. La naturaleza de las MAP les imprime
algo de terror.
Propósito del estudio
Esta investigación sobre los efectos emocionales de las MAP
en militares adscritos a la Séptima División del Ejército Nacional de Colombia con sede en Medellín, Antioquia, surge con
dos propósitos fundamentales. Primero, comenzar a estudiar sistemáticamente los efectos psicológicos de las MAP en
población militar, con lo cual se pretende contribuir al campo
de la psicología clínica y de la salud, en general, y de la psicología militar, en particular. En consecuencia, emerge el segundo
propósito: contribuir al mejoramiento de la calidad de vida
de los militares que han sido víctimas de este tipo de minas.
La mayoría de los programas de intervención, luego de un
accidente de este tipo, incluyen en su agenda los temas relacionados con la salud mental. Sin embargo, la forma en que
se abordan estos temas no está fundamentada en investigaciones básicas sobre los efectos psicológicos que sobrevienen
luego del accidente7 .
Con el fin de conocer el perfil emocional de los militares
víctimas de MAP y AEI, se evaluaron psicométricamente la
depresión, la ansiedad, la ira y el estrés en dos grupos de
militares, uno de víctimas y otro control, para determinar los
niveles de cada una de las variables en cada grupo y determinar, consecuentemente, si entre los grupos hay diferencias
estadísticamente significativas en las variables. El objetivo
general de la investigación es establecer los niveles de depresión, ansiedad, ira y estrés en un grupo de militares víctimas
de MAP y AEI en el contexto de un grupo más amplio de militares activos que no han sido víctimas de estos artefactos
explosivos.
Métodos
Tabla 2 – Características sociodemográficas de los grupos
Casos
Controles
21–31 años, 25
34–37 años, 5
20–30 años, 45
31–36 años, 5
Estrato socioeconómico
1
2
3
Sin información
10
10
4
6
12
22
6
10
Nivel académico
Técnicos
Bachiller
Estudios de bachillerato
–
10
10
Estudios de primaria
6
Sin información
4
2
Bachiller, 32
Estudios de
bachillerato, 2
Estudios de
primaria, 7
Sin
información, 7
Edad
Estado civil
Solteros
Casados
Unión libre
Viudos
Sin información
13
4
13
–
–
24
8
11
1
6
cursado estudios de bachillerato. Se puede apreciar las características sociodemográficas de ambos grupos en la tabla 2.
Participantes
Se reunió a los militares que conformaron el grupo de casos a
partir de una selección que se realizó atendiendo a las posibilidades que se presentaron dentro de la institución y al
interés de los militares por participar. Todos los integrantes del grupo de casos pertenecen al Programa de Acción
Social del Ejército Nacional y fueron víctimas de una MAP o
un AEI. Algunos de los militares aún se encontraban en etapas
de recuperación médica y en procesos de terapia y rehabilitación física. Conformaron el grupo de controles militares
activos adscritos a la misma División del Ejército con sede en
Antioquia. Los militares pertenecientes al grupo control no
habían tenido experiencias de ningún tipo con las MAP o los
AEI, pero se desempeñaban regularmente en tareas de campo,
con lo cual estaban expuestos a las dinámicas normales de
combate y los mismos estresores. A todos los participantes se
les explicó la naturaleza y los alcances del proyecto. Cada uno
de ellos firmó el respectivo consentimiento informado.
Diseño
Instrumentos
La investigación se desarrolló según un diseño de casos y controles. Es un estudio cuantitativo, comparativo, descriptivo y
transversal. Se desarrolló con una muestra de 80 militares adscritos a la Séptima División del Ejército Nacional de Colombia
con sede en Medellín, Antioquia. Se conformó un grupo de
casos con 30 militares y un grupo de controles con 50 militares.
El grupo de controles se seleccionó con el fin de homologarlo
en edad, estrato socioeconómico y nivel de formación académica con el grupo de casos. La mayoría de los militares en
ambos grupos tenían entre 21 y 31 años, pertenecían a los
estratos socioeconómicos 1 y 2 y eran bachilleres o habían
Los instrumentos psicométricos utilizados para evaluar las
variables emocionales fueron: para depresión, el Inventario
de Depresión de Beck (BDI)20 ; para ansiedad, Inventario de Ansiedad Rasgo Estado (IDARE)21 ; para estrés, la
Escala de Apreciación del Estrés (EAE, Escala G)22 , y para ira,
el Inventario de Expresión de la Ira Estado Rasgo (STAXI–2)23 .
El BDI es un cuestionario autoaplicable diseñado para
valorar la gravedad de los síntomas cognitivos, afectivos, conductuales y fisiológicos de la depresión. Consiste en 21 ítems
de respuesta múltiple que se califican de 0 a 3. El IDARE es
91
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un cuestionario autoaplicable diseñado para evaluar dos formas de ansiedad: la ansiedad como estado y la ansiedad como
rasgo. Está constituido por 40 reactivos distribuidos en dos
escalas independientes. La EAE-G es una escala autoaplicable
compuesta por 53 reactivos diseñada para evaluar los niveles de estrés que diferentes tipos de situaciones estresantes
pueden generar. La EAE-G evalúa cuatro dimensiones: salud,
relaciones humanas, estilos de vida y asuntos laborales y económicos. El STAXI-2 es un inventario autoaplicable, que consta
de 49 elementos organizados en seis escalas y cinco subescalas, que permite obtener una valoración que distingue los
diferentes componentes de la ira (experiencia, expresión y
control) y sus facetas como estado y como rasgo.
Procedimiento y análisis de la información
La recolección de la información y la aplicación de los instrumentos psicométricos se realizaron en dos jornadas. En
la primera se trabajó con el grupo de casos. A esta jornada
asistieron el investigador principal del proyecto y cinco auxiliares de investigación (estudiantes de último semestre de
Psicología), quienes se repartieron equitativamente a los participantes para ayudarles con la aplicación de los instrumentos.
La recolección de información y la aplicación de los instrumentos tardaron cerca de 2 h. La segunda jornada se realizó
con el grupo control. Igualmente, la jornada fue atendida por
el investigador principal del proyecto y los cinco auxiliares de
investigación. La recolección de información y la aplicación
de los instrumentos tardaron menos de 1 h. Todas las pruebas se calificaron siguiendo las indicaciones de los respectivos
manuales. Los resultados se organizaron en una matriz de
datos y se analizaron con el paquete estadístico SPSS versión
19.
Resultados
Los estadísticos descriptivos generales para las variables y los
grupos se presentan en la tabla 3. Como puede apreciarse, la
media de depresión en los casos fue el doble que en los controles. De acuerdo con los valores de corte establecidos para el
BDI20 , el grupo de casos presenta niveles de depresión leves,
mientras que el grupo de controles no presenta depresión.
La media de ansiedad en el grupo de casos fue muy similar
a la de los controles. Según los valores de corte establecidos
para el IDARE21 , ambos grupos presentan valores por debajo
de la media: 1 desviación por debajo de la media para la ansiedad estado en ambos grupos y 2 desviaciones por debajo de la
media para la ansiedad rasgo en ambos grupos.
Las medias de ira estado e ira rasgo en el grupo de casos
fue superior que en el grupo control. No hubo diferencias en
los valores de las medias de expresión-control de la ira entre
los dos grupos. La media en la variable ira estado del grupo de
casos está ubicado en la categoría de nivel bajo21 . El valor en el
grupo control se ubicó en la categoría de nivel nulo. La media
en la variable ira rasgo del grupo de casos está ubicado en la
categoría de nivel alto y en el grupo control, en la categoría
de nivel moderado. La media de estrés del grupo de casos fue
superior que la del grupo de controles. Sin embargo, ninguno
Tabla 3 – Estadísticos descriptivos de las variables
para los dos grupos de militares
Variable
Depresión
Casos
Controles
Ansiedad estado
Casos
Controles
Ansiedad rasgo
Casos
Controles
Ira estado
Casos
Controles
Ira rasgo
Casos
Controles
Expresión
Casos
Control de la ira
Controles
Estrés
Casos
Controles
Media ± DE
Varianza
7,90 ± 9,49
4,48 ± 5,82
90,16
33,96
42,35 ± 12,41
32,56 ± 8,62
154,15
74,40
40,50 ± 12,66
32,00 ± 8,29
160,50
68,80
21,80 ± 10,86
15,36 ± 6,48
118,03
42,02
19,30 ± 8,25
14,24 ± 6,91
68,01
47,81
47,40 ± 20,61
425,07
47,51 ± 19,75
390,29
40,03 ± 30,91
31,28 ± 22,52
955,82
507,45
DE: desviación estándar.
de las medias de los dos grupos está por encima de la media
estadística establecida en los baremos de la Escala–G: 51,522 .
Comparación de las medias
Se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar la normalidad y el test de Levene para determinar la
homocedasticidad. Los resultados de la prueba de normalidad indicaron que las variables depresión, ira estado y control
expresión de ira tenían distribuciones normales, mientras que
las variables ansiedad estado, ansiedad rasgo, ira rasgo y estrés
tenían distribuciones no normales. Los resultados del test
de homogeneidad de la varianza indicaron que las variables
ansiedad, ira rasgo y control expresión de la ira tenían varianzas homogéneas, mientras que las variables depresión, ira
estado y estrés no las tenían. Por tal razón, solo la variable control expresión de la ira cumplió con los criterios para analizarla
paramétricamente. Las variables depresión, ira estado, ansiedad estado, ansiedad rasgo, ira rasgo y estrés se analizaron de
forma no paramétrica.
La comparación entre las medias para la variable control
expresión de la ira se realizó mediante la prueba de la t de Student para muestras independientes. El resultado del análisis
indicó que no existen diferencias estadísticamente significativas en los dos grupos en cuanto a la expresión y control
de la ira. La comparación entre las medias para las variables depresión, ansiedad estado, ansiedad rasgo, ira estado,
ira rasgo y estrés se realizó mediante la prueba de la U de
Mann-Whitney. Los resultados de los análisis indicaron que
las variables ansiedad estado, ansiedad rasgo, ira estado e
92
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ira rasgo presentan diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Las variables depresión y estrés no
presentaron diferencias estadísticamente significativas entre
los dos grupos.
Correlaciones
Se realizó un análisis de correlación lineal bivariable. Los valores de los coeficientes r de Pearson se presentan en la tabla 4.
La depresión correlacionó significativamente con la ansiedad
estado, la ansiedad rasgo, la ira estado y la ira rasgo. La ira
estado se correlacionó significativamente con la ira rasgo, la
expresión y control de la ira y el estrés. La ira rasgo se correlacionó significativamente con el estrés.
Discusión
Los diferentes estudios sobre las consecuencias psicológicas del conflicto armado parecen coincidir en que los
trastornos del estado de ánimo son una de las psicopatologías
más frecuentes en quienes participan activa y directamente
de la actividad bélica como combatientes. Un juicioso y profundo estudio desarrollado por Cesur et al24 y titulado «El costo
psicológico de la guerra: combates militares y salud mental»
concluye que el servicio militar está asociado con problemas
mentales, en particular con un aumento en el riesgo de suicidio y estrés postraumático. Según Tanielian et al25 , un 26%
de los militares combatientes que regresaron de las guerra de
Afganistán e Irak sufrieron depresión, dependencia de drogas
o alcohol, se quedaron sin hogar o se suicidaron. Hasta un 45%
de ellos pueden llegar a sufrir estrés postraumático. Black et
al17 habían reportado casi un 5% de trastornos de ansiedad en
militares que participaron en la guerra del Golfo Pérsico.
Pese a que los niveles de depresión fueron más altos en
el grupo de casos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, y los valores de
las medias no indican presencia clínicamente significativa
de depresión en los casos ni en los controles. La puntuación máxima en el BDI es 63, con una media aritmética de
31,5 puntos. La puntuación máxima en el grupo de casos fue
39, y 30 entre los controles. La media de los casos fue 7,9, y
4,4 entre los controles. Estos valores indican la inexistencia
de síntomas depresivos en ambos grupos, lo cual no está en
la misma línea de los resultados reportados en los anteriores
estudios. Sin embargo, sí existen casos particulares con niveles relativamente altos de depresión según las puntuaciones
del inventario.
Una revisión detallada de las respuestas en el Inventario de Depresión en los dos grupos respalda la conclusión
previa. Dos de los casos (6,6%) indicaron tener ideas de suicido: ítem 9, 1/3 puntos: «tengo ideas de matarme, pero
no las llevo a cabo»; ítem 9, 3/3 puntos: «me mataría si
tuviera la oportunidad». Ninguno de los militares del grupo
control refirió tener ideas de suicidio. Según esto, solo el
2,5% del total de la muestra de militares combatientes
tiene ideas de suicidio. Además, 9 casos (30%) indicaron sentirse tristes (ítem 1, 1/3 puntos: «me siento triste»), así
como 3 controles (ítem 1, 1/3 puntos: «me siento triste»).
Así pues, solo el 15% del total de la muestra de militares
combatientes se siente triste según lo contestado en este
ítem.
La investigación de Black et al18 con veteranos de la guerra
del Golfo Pérsico reportó que el 32% cumplía con los criterios
de la Entrevista Clínica Estructurada del DSM-IV para un trastorno depresivo de tipo depresión mayor, distimia o trastorno
depresivo no especificado. Los resultados de este estudio con
militares colombianos en activo no ofrecen evidencia a favor
de un cuadro depresivo de ningún tipo, ni siquiera de síntomas
depresivos relacionados con sensaciones, ideas o marcadores
físicos asociados a la depresión. No se puede inferir las razones
que podrían explicar este hallazgo a partir de los datos y los
resultados obtenidos en este estudio, netamente descriptivo.
La inexistencia de niveles significativos de depresión
podría comprenderse como el resultado de una combinación
de factores que atenuarían el efecto del servicio militar. Sin
embargo, no es posible, ni ha sido el objetivo de este estudio,
determinar cuáles serían los factores que explicarían estos
hallazgos. De cualquier forma, lo que sí resulta contraintuitivo y ciertamente incomprensible es que no se presenten
síntomas de depresión en los militares que han sufrido de
amputaciones, ya que las investigaciones sobre las consecuencias psicológicas de la amputación reportan altos índices
de depresión26–28 .
Aunque la mayoría de los estudios concuerdan en que la
depresión es una de las consecuencias psicológicas más frecuentes luego de sufrir amputación, Singh et al29 señalan que
es posible que el trastorno emocional remita muy rápidamente un par de meses después de la amputación y no luego
de varios años. De cualquier manera, hay que tener precauciones con las interpretaciones de estos datos, ya que no siempre
es posible comparar las poblaciones ni los tipos de amputaciones. Como se ha venido sosteniendo, muchos de los estudios
de víctimas de MAP se realizan con población civil, y muchas
de las investigaciones sobre los efectos psicológicos de las
amputaciones, además de no realizarlas con militares, incluyen otros tipos de causas y procedimientos no traumáticos
para la amputación, como enfermedades crónicas y cirugías
programadas.
Los resultados de las correlaciones bivariables (tabla 4)
indican que existe una correlación positiva de grado medio
y estadísticamente significativa (r = 0,493; p < 0,001; r = 0,442;
p < 0,001) entre la depresión y la ansiedad (estado y rasgo, respectivamente). De manera que, aunque no se haya encontrado
niveles de depresión o ansiedad, sí se puede afirmar que existe
asociación entre la depresión y la ansiedad. Es decir, que las
altas puntuaciones de depresión se correlacionan con cifras
altas de ansiedad. Así que, desde un punto de vista estructural, la depresión y la ansiedad covarían y, en conjunto, sí
podrían representar un factor de riesgo psicológico de sufrir
una alteración emocional. Esta correlación concuerda con los
reportes previos17,18,30 .
Las puntuaciones obtenidas en el IDARE (tabla 3) indican la
inexistencia de ansiedad en los dos grupos. La comparación
de las medias, sin embargo, sí demostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos, y la media del grupo
de casos es superior a la del grupo control. Estos resultados
no coinciden con los reportes de las investigaciones previas.
La ansiedad y la depresión son las alteraciones emocionales más frecuentes en militares y civiles que han participado
93
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Tabla 4 – Correlaciones entre las variables psicológicas
Depresión
Ansiedad estado
Ansiedad rasgo
Ira estado
Ira rasgo
Expresión y control de la ira
Estrés
1
2
3
4
5
6
7
1
0,493
1
0,442
0,822
0,338
0,186
0,123
1
0,248
0,117
0,098
0,836
1
–0,205
–0,075
–0,065
0,502
0,511
1
0,198
0,194
0,210
0,314
0,316
–0,027
1
de un conflicto armado17,25,28 . En este estudio, los militares
en general no declaran, según las respuestas en el IDARE,
inestabilidad o aprensión emocional. No se detectaron síntomas de preocupación, tensión, agitación, nerviosismo o
inseguridad.
Los niveles de ira estado fueron bajos (casos) o inexistentes
(controles). Sin embargo, los de ira rasgo sí presentaron valores elevados: alto en los casos y moderado en los controles.
Este hallazgo sobre la existencia de altos niveles de ira en los
militares coincide con los reportes previos. La investigación
de Jakupcak et al31 sobre ira, hostilidad y agresión en veteranos de las guerras de Irak y Afganistán también reportó altos
niveles de ira, en particular en los militares que tenían además
síntomas de TEPT.
Los análisis de la comparación de las medias para las
variables ira estado e ira rasgo determinaron que sí existen
diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Este resultado concuerda con los reportados en otros
estudios. Por ejemplo, Calhoun et al32 concluyeron en su estudio con veteranos de guerra que la ira es más intensa y más
frecuente en quienes habían tenido experiencias traumáticas
en combate. Novaco et al33 también llegaron a una conclusión
similar.
En una excelente revisión de literatura sobre la ira en los
militares veteranos, Miller34 afirma que, de todas las consecuencias e implicaciones psicológicas que pueden resultar de
la participación en un conflicto armado, la ira quizá sea la más
delicada. Según él, los problemas de ira, que tienden a ser crónicos, pueden estar relacionados en parte al rol socialmente
construido sobre la identidad y la cultura militar, y también,
evidentemente, con la exposición al combate y a los traumas
psicológicos inducidos por la guerra.
Jakupcak et al31 encontraron además una correlación entre
la ira y el estrés. Elbogen et al35 también reportaron posteriormente una correlación entre esas dos variables. El estudio de
Sakusic et al36 con veteranos de guerra de Bosnia-Herzegovina
también reportó el mismo tipo de correlaciones entre ira y
estrés. Según los resultados de las correlaciones de este estudio con militares colombianos (tabla 4), las variables ira estado
e ira rasgo se correlacionaron significativamente con la variable estrés (r = 0,314; p < 0,001; r = 0,316; p < 0,001).
Ninguno de los dos grupos presentó niveles de estrés.
Ambas medias estuvieron por debajo del percentil 50. Sin
embargo, sí hubo diferencias estadísticamente significativas
entre los dos grupos y la media de los casos estuvo por encima
de la media de los controles. Este resultado no coincide con los
reportes en la literatura, que sostienen generalizadamente la
presencia de TEPT en veteranos de guerra31,37,38 y en casos de
amputación traumática.
En una revisión sobre la epidemiología del TEPT, Breslau38
reportó que la presencia del trastorno era mucho más alta
entre personas que habían sufrido amputación traumática
que ntre las que no la habían sufrido. Según él, los casos de
TEPT son menos frecuentes cuando la amputación resulta del
desenlace de una enfermedad crónica. Según Maclean et al39 ,
el TEPT es frecuente en personas que han sido víctimas de
accidentes traumáticos que tienen como resultado la amputación de una extremidad40 .
Conclusiones
Son muy escasas las investigaciones cuantitativas previas
sobre los efectos emocionales de los accidentes con MAP y AEI.
Sí existe literatura sobre testimonios y descripciones cualitativas de casos particulares, pero no existe un registro amplio
sobre estudios cuantitativos que hayan utilizado aproximaciones psicométricas para valorar las características emocionales
de las personas que han sufrido este tipo de accidentes. Los
estudios con población militar son más reducidos aún, ya
que, en su mayoría, las investigaciones se concentran en la
población civil. Además, cuando se realizan estudios con militares, los grupos de control están compuestos por población
civil37,41,42 . En raras ocasiones se utiliza un grupo control con
militares combatientes en activo sanos.
Además, la mayoría de los estudios sobre las consecuencias
emocionales del conflicto armado se han realizado con veteranos de guerra. Esta investigación ha trabajado, por el contrario,
con militares en servicio activo o que se han dado de baja del
servicio recientemente debido al accidente con MAP o AEI. De
manera que, hasta cierto punto, los grupos no son comparables y los perfiles detectados pueden variar en cierta medida.
Asimismo, los estudios con veteranos de guerra no especifican
el tipo de lesiones o eventos traumáticos a los que estuvieron
expuestos los combatientes, mientras que en este estudio se
limitó el tipo de lesiones y de eventos a los relacionados con
MAP o AEI.
Esta consideración sirve para comprender por qué los
resultados de este estudio coinciden solo parcialmente con
los publicados y por qué los perfiles emocionales parecieran
estar, en cierta medida, en contra de lo intuitivo. Según se pudo
establecer, no hay síntomas depresivos, ni de ansiedad ni de
estrés, y solo la variable ira presentó niveles clínicamente considerables. Comprender por qué se ha presentado este perfil
particular y no uno caracterizado por la presencia de depresión, ansiedad, ira y estrés (que sería sensato esperar) está más
allá de las posibilidades de esta investigación.
94
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Como se menciona a lo largo del artículo, en Colombia no
hay un registro psicométricamente establecido sobre los efectos emocionales de los accidentes con MAP o AEI. Este vacío
impide la comparación de este estudio para establecer si se
puede considerar válidos los hallazgos o no. De tal manera que
solo con el aumento en el número de estudios en esta área se
podría determinar cuál es el perfil emocional de los militares
colombianos que sufren accidentes traumáticos en combate.
Y, además de esclarecer y definir el perfil, será necesario avanzar en la explicación de por qué se presenta ese perfil y no otro,
como ocurre con los perfiles de combatientes en otros países.
Este estudio es, si no el primero, uno de los primeros en
realizar una aproximación cuantitativa al análisis de las consecuencias emocionales de los accidentes traumáticos con
MAP y AEI en militares combatientes. Como muchos otros
estudios, se han tenido algunas limitaciones que pudieron
haber afectado a los resultados y no permiten considerar como
concluyentes los hallazgos.
Primero, aunque todos los participantes del grupo de casos
fueron víctimas de MAP o AIE, no todos tuvieron el mismo
tipo de trauma psicológico ni el mismo tipo de heridas
(tabla 1). De manera que hubiese sido conveniente clasificar
con mayor detalle a los participantes en función de estas
variables. Segundo, debido a que los instrumentos utilizados eran inventarios o cuestionarios y por las limitaciones
físicas de los participantes, es probable que no se haya contestado de manera adecuada a todos los ítems debido al
cansancio, la desmotivación o el desinterés. Tercero, aunque
el grupo de casos estaba conformado homogéneamente en
cuanto a las variables sociodemográficas (tabla 2), no se controlaron las variables tiempo desde que ocurrió el accidente
y tiempo de recuperación. Y cuarto, no fue posible establecer qué tipo de proceso psicoterapéutico o psicofarmacológico
estaban llevando los militares del grupo de casos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiación
La investigación fue financiada por la Universidad Cooperativa
de Colombia-Medellín.
bibliograf í a
1. Guillermoprieto A. Las guerras en Colombia. Bogotá: Aguilar;
2008.
2. Ramírez W, Reyes A, Gros C. Guerra en Colombia: democracia
y conflicto agrario. Bogotá: Fica (Fundacion para la
Investigacion y la Cultura); 2004.
3. Roa D. Sembrando minas, cosechando muertes. En: Colombia
y las minas antipersonal. Bogotá: Ministerio de
Comunicaciones, Embajada de Canadá y UNICEF Colombia;
2002.
4. Roa D, Sembrando minas. cosechando muertes. Colombia
y las minas antipersonal. Bogotá: Ministerio de
Comunicaciones, Embajada de Canadá y UNICEF Colombia;
2002. p. 9.
5. Comando General Fuerzas Militares. Testigos fieles víctimas
del horror de las minas antipersonal. Bogotá: Fuerzas
Militares; 2012.
6. Brownfield W. La plaga de las minas antipersonal [Internet].
Bogotá: El Espectador.com; 2009 [actualizado 3 Sep 2013;
citado 5 Jun 2013]. Disponible en:
http://www.elespectador.com/noticias/paz/articulo133686plaga-de-minas-antipersonal
7. PAICMA. Programa Presidencial para la Acción Integral contra
Minas Antipersona [Internet]. Disponible en:
http://www.accioncontraminas.gov.co/Paginas/AICMA.aspx
8. UNICEF. No más. Minas antipersona [Internet]. Disponible en:
http://www.unicef.org.co/Minas/encuenta.htm
9. Trimble K, Clasper J. Anti-personnel mine injury; mechanism
and medical managment. J Royal Army Medical Corps.
2001;147:73–9.
10. Coupland RM, Korver A. Injuries from antipersonnel mines:
the experience of the International Committee of the Red
Cross. BMJ. 1991;303:1509–12.
11. Strada G. The horror of landmines. Scientific American.
1996;274:40–5.
12. Hernández GI. Minas antipersonales (M.A.) en Colombia:
costo físico y emocional. Umbral Científico. 2003;2:0.
13. Gunaratnam HR, Gunaratnam S, Somasundaram D. The
psychosocial effects of landmines in Jaffna. Medicine Conflict
and Survival. 2003;19:223–34.
14. Somasundaram DJ, Renol KK. The psychosocial effects of
landmines in Cambodia. Medicine Conflict and Survival.
1998;14:219–36.
15. Stimpson NJ, Thomas HV, Weightman AL, Dunstan F.
Psychiatric disorder in veterans of the Persian Gulf War of
1991. Systematic review. Br J Psychiatry. 2003;182:391–403.
16. Ikin JF, Sim MR, Creamer MC, Forbes AB, McKenzie DP, Kelsall
HL, et al. War-related psychological stressors and risk of
psychological disorders in Australian veterans of the 1991
Gulf War. Br J Psychiatry. 2004;185:116–26.
17. Black DW, Carney CP, Peloso PM, Woolson RF, Schwartz DA,
Voelker MD, et al. Gulf War veterans with anxiety: prevalence,
comorbidity, and risk factors. Epidemiology. 2004;15:
135–42.
18. Black DW, Carney CP, Forman-Hoffman VL, Letuchy E, Peloso
P, Woolson RF, et al. Depression in veterans of the first Gulf
War and comparable military controls. Ann Clin Psychiatry.
2004;16:53–61.
19. Toomey R, Kang H, Karlinsky J, Baker DG, Vasterling JJ, Alpern
R, et al. Mental health of US Gulf War veterans 10 years after
the war. Br J Psychiatry. 2007;190:385–93.
20. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An
inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry.
1961;4:561–71.
21. Díaz-Guerrero R, Spielberger CD. IDARE: Inventario de
Ansiedad: Rasgo-Estado. Ciudad de. México: Manual
Moderno; 1975.
22. Fernández JL, Mielgo M. EAE. En: Escalas de Apreciación
del Estrés. Madrid: TEA; 1992.
23. Miguel-Tobal J, Casado M, Can-Vindel A, Spielberger C.
Inventario de Expresión de la Ira Estado-Rasgo STAXI-2.
Madrid: TEA; 2001.
24. Cesur R, Sabia JJ, Tekin R. The psychological costs of war:
military combat and mental health. J Health Econ.
2011;32:51–65.
25. Tanielian T, Jaycox LH. Invisible wounds of war: psychological
and cognitive injuries, their consequences and services
to assist recovery. New York: Rand Corporation; 2008.
26. Cansever A, Uzun O, Yildiz C, Ates A, Atesalp AS. Depression
in men with traumatic lower part amputation: a comparison
to men with surgical lower part amputation. Military Med.
2002;168:106–9.
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):87–95
27. Frank RG, Kashani JH, Kashani SR, Wonderlich SA, Umlauf RL,
Ashkanazi GS. Psychological response to amputation as a
function of age and time since amputation. Br J Psychiatry.
1984;144:493–7.
28. Shukla GD, Sahu SC, Tripathi RP, Gupta DK. A psychiatric
study of amputees. Br J Psychiatry. 1982;141:50–3.
29. Singh R, Hunter J, Philip A. The rapid resolution of depression
and anxiety symptoms after lower limb amputation. Clin
Rehab. 2007;21:754–9.
30. Hawamdeh Z, Othman Y, Ibrahim A. Assessment of anxiety
and depression after lower limb amputation in Jordanian
patients. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4:627–33.
31. Jakupcak M, Conybeare D, Phelps L, Hunt S, Holmes HA,
Felker B, et al. Anger, hostility, and aggression among Iraq
and Afghanistan War veterans reporting PTSD and
subthreshold PTSD. J Trauma Stress. 2007;20:945–54.
32. Calhoun P, Beckham J, Feldman M, Barefoot J, Haney T,
Bosworth H. Partners’ ratings of combat veterans’ anger.
J Trauma Stress. 2002;15:133–6.
33. Novaco R, Chemtob C. Anger and combat-related
posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress.
2002;15:123–32.
34. Miller S. Anger and military veterans. Journal of Student
Social Work. 2006;4:7–16.
35. Elbogen EB, Wagner HR, Fuller SR, Calhoun PS, Kinneer PM,
Beckham JC. Correlates of anger and hostility in Iraq
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
95
and Afghanistan war Veterans. Am J Psychiatry.
2010;167:1051–8.
Sakusic A, Avdibegovic E, Zoricic Z, Pavlovic S, Gaspar V, Delic
A. Relationship between anger, alcoholism and symptoms
of posttraumatic stress disorders in war veterans. Med Arch.
2010;64:354–8.
Price RK, Risk NK, Haden AH, Lewis CE, Spitznagel EL.
Post-traumatic stress disorder, drug dependence, and
suicidality among male Vietnam veterans with a history of
heavy drug use. Drug Alcohol Depend. 2002;76S:31–43.
Stretch RH, Marlowe DH, Wright KM, Bliese PD, Knudson KH,
Hoover CH. Post-traumatic stress disorder symptoms among
Gulf War veterans. Mil Med. 1996;161:407–10.
Breslau N. The epidemiology of posttraumatic stress disorder:
what is the extent of the problem? J Clin Psychiatry.
2001;62:16–22.
Maclean AA, O’Neill AM, Pachter HL, Miglietta MA.
Devastating consequences of subway accidents: traumatic
amputations. Am Surg. 2006;72:74–6.
Iowa Persian Gulf Study Group. Self-reported illness and
health status among Gulf war veterans. A population-based
study. JAMA. 1997;277:238–45.
Jordan BK, Schlenger WE, Hough R, Kulka RA, Weiss D, Fairb
JA, et al. Lifetime and current prevalence of specific
psychiatric disorders among Vietnam veterans and control.
Arch Gen Psychiatry. 1991;48:916–22.
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):96–105
www.elsevier.es/rcp
Artículo original
Evaluación del programa de mantenimiento
con metadona del Hospital Mental de Risaralda
Carlos Isaza a,∗ , Julieta Henao b , Juan Velez c , Miguel A. Rodríguez d , Juan Sierra e ,
Leonardo Beltrán f y Ana Sepúlveda f
a
Farmacología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia
Genética, Facultad de Ciencias de la Salud, Laboratorio de Genética Médica, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia
c Epidemiología, Dirección Científica, ESE Hospital Mental de Risaralda, Pereira, Colombia
d Psiquiatría, ESE Hospital Mental de Risaralda, Pereira, Colombia
e Farmacodependencia, ESE Hospital Mental de Risaralda, Pereira, Colombia
f Laboratorio de Genética Médica, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia
b
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Introducción: La atención psicosocial y el tratamiento de mantenimiento con metadona
Recibido el 19 de septiembre de 2013
(TMM) son las estrategias preferidas para el manejo de adictos a heroína, pero los resul-
Aceptado el 4 de febrero de 2014
tados siguen siendo insatisfactorios, lo que justifica la búsqueda e intervención sobre los
On-line el 6 de mayo de 2014
factores que influyen en la respuesta al tratamiento.
Métodos: Con el propósito de determinar la contribución de una serie de variables demo-
Palabras clave:
gráficas, clínicas y genéticas en las concentraciones séricas y la respuesta a la metadona,
Adicción
estudiamos a pacientes del TMM que estuvieran recibiendo metadona con supervisión y
Basuco
sin cambios en las dosis por lo menos durante las últimas 2 semanas. Se les registró edad,
Cocaína
sexo, índice de masa corporal (IMC), tiempo de abuso de heroína, adicción a otras drogas,
Heroína
antecedentes delictivos, dosis diaria actual de metadona, tiempo de permanencia en el
Farmacodependencia
TMM, comorbilidad y comedicación. Se les tomaron muestras de sangre para determinar
Marihuana
concentraciones séricas de metadona racémica y sus enantiómeros R- y S-, y para la tipifi-
Metadona
cación de alelos candidatos de los genes POR, CYP2B6, ABCB1, GRIN1, OPRM1, SLC6A3, DßH y
ARRB2, todos ellos asociados con el metabolismo, la distribución tisular y el mecanismo de
acción de la metadona. La cuantificación de metadona se hizo mediante HPLC-DAD y la
detección de los marcadores genéticos por los métodos de PCR en tiempo real y VNTR.
Resultados: Se incluyó a 80 personas de 23,5 ± 5 años (el 86% varones), todos policonsu-
midores de sustancias adictivas, el 60% con antecedentes delictivos, con 5,1 ± 2,9 años
de consumo de heroína y 5,3 ± 4 meses de ingreso al TMM, con 41 ± 12 mg/día de metadona tomada con supervisión. Las concentraciones valle de RS-, R- y S-metadona fueron,
respectivamente, 168 ± 77, 84 ± 40 y 84 ± 42 ng/ml. Todos los genotipos estuvieron en equi-
librio de Hardy-Weinberg. Las dos pruebas de orina fueron negativas para heroína en el
61,3% (49/80) de los voluntarios; el descenso en el consumo de cocaína/basuco fue del
83%; el de marihuana, del 30% y el de otros psicoactivos (inhalantes, benzodiacepinas,
anfetaminas) bajó a cero, mientras el consumo de tabaco permaneció en el 93,5% (75/80).
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. Isaza).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2014.02.005
0034-7450/© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
∗
97
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Las concentraciones de metadona racémica y sus enantiómeros se correlacionaron significativamente con las dosis diaria del fármaco, pero ninguna de las demás variables
demográficas, clínicas o genéticas incidió en la concentración sérica de metadona. En cuanto
a los resultados del TMM, los no consumidores y los consumidores ocasionales de heroína,
así como los que abandonaron el consumo de otros psicoactivos y los que no, tuvieron
características similares con respecto a las variables demográficas, genéticas y clínicas,
incluidas las concentraciones sanguíneas de metadona, con excepción de los individuos
que no disminuyeron el consumo de otros psicoactivos distintos de heroína, quienes tuvieron significativamente (p = 0,03) mayores concentraciones sanguíneas de S-metadona que
quienes sí abandonaron el consumo.
Conclusiones: Hubo importante reducción en los consumos de heroína y otros psicoactivos
y reinserción social de los pacientes; sin embargo, la amplia superposición entre las dosis
efectivas e inefectivas de metadona apunta a la presencia de variables personales y sociales
que trascienden el simple manejo farmacológico y probablemente deban ser abordadas con
más éxito desde lo psicosocial, particularmente en lo que tiene que ver con la identificación
y superación de las experiencias detonantes de recaídas y con ciertos rasgos del paciente,
tales como su nivel de estrés psicológico o sus trastornos psiquiátricos.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Evaluation of the Methadone Maintenance Program of the Risaralda
Mental Hospital
a b s t r a c t
Psychosocial care and methadone maintenance treatment (MMT) are the
Keywords:
Background:
Addiction
preferred strategies for the management of heroin addicts, but the results are still unsa-
Crack
tisfactory, justifying the search and intervention of the factors influencing the response to
Cocaine
treatment.
Heroin
Methodology: In order to determine the contribution of demographic, clinical and genetic
Drug dependence
variables on serum concentrations and response to methadone, we investigated patients
Marijuana
on MMT, who were receiving methadone in supervised and unchanged doses at least
Methadone
during the previous two weeks. The age, gender, body mass index (BMI), duration of heroin
abuse, addiction to other drugs, criminal background, current daily methadone doses, time
spent in the TMM, comorbidity and concomitant medication were recorded. Blood samples
were taken for the determination of serum levels of racemic methadone and its R and
S-enantiomers, and for typing of candidate alleles of POR, CYP2B6, ABCB1, GRIN1, OPRM1,
SLC6A3, DßH and ARRB2 genes, all associated with the metabolism, tissue distribution and
mechanism of action of methadone. Methadone quantification was by HPLC-DAD, and the
detection of genetic markers by Real Time PCR and VNTR methods.
Results: A total of 80 subject volunteers were enrolled, with a mean age of 23.5 (5) years
(86% male), all of them were addicts of multiple drugs, 60% with a criminal background,
5.1 (2.9) years taking heroin, and 5.3 (4) months on MMT, and taking a supervised dose of 41
(12) mg/day methadone. The (R), (S) and (R, S) methadone enantiomer trough plasma levels
were, 84 (40), 84 (42), and 168 (77) ng/mL, respectively. All genotypes were in Hardy-Weinberg
equilibrium. The two urine tests were negative for heroin in 61.3% (49/80) of the volunteers,
the decline in cocaine/crack use was 83%, 30% of marijuana, and other psychoactives
(inhalants, benzodiazepines, amphetamines) decreased to zero, while the consumption
of snuff remained at 93.5% (75/80). Blood concentrations of racemic methadone and
its enantiomers were significantly associated with the dose/day of the medication, but
none of the other demographic, clinical or genetic variables impacted on serum levels of
methadone. As for the results of the MMT, non-users and occasional users of heroin, as
well as those who stopped taking other psychoactive drugs, and the ones who did not, were
similar as regards the demographic, genetic and clinical variables. This included the blood
metahdone concentrations, except for individuals who did not reduce their consumption of
other psychoactives other than heroin, who had significantly (P = .03) higher blood levels
of S-methadone, compared with those who did stop taking them.
98
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Conclusions: There was a significant reduction in the consumption of heroin and other psychoactives, and social rehabilitation of patients. However, the extensive overlap between
effective and ineffective doses of methadone suggests the presence of personal and social
variables that transcend the simple pharmacological management. These probably need to
be addressed more successfully from the psychosocial features, particularly as regards
to identifying and overcoming relapse-trigger experiences, as well as certain features of
the patient, such as their psychological distress level or their psychiatric disorders.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
La adicción es una enfermedad crónica, recurrente, caracterizada por búsqueda y consumo compulsivos de la droga, pese
a sus consecuencias físicas, psíquicas y sociales negativas1 .
La probabilidad de que una persona haga la transición del
consumo ocasional y socialmente controlado hasta el consumo compulsivo y disfuncional que caracterizan la adicción
depende de la interacción de factores relacionados con la propia droga (disponibilidad, potencial adictivo, toxicocinética),
con el individuo expuesto (herencia, trastornos psiquiátricos)
y con su medio ambiente2 .
Como ocurre en otros países en desarrollo, el problema
de las drogas psicoactivas en Colombia es especialmente crítico, ya que padecemos la múltiple condición de productores,
exportadores, importadores y consumidores de sustancias ilícitas, situación que desborda el campo de la salud pública y
genera enormes problemas de corrupción y violencia derivadas del comercio ilegal3 .
Aunque el abuso de heroína en el país es más reciente
y menos conocido que el de otras sustancias, las autoridades sanitarias señalan que dicho consumo es ya un problema
socialmente relevante que «demanda esfuerzos adicionales de
investigación para establecer sus características específicas y
su verdadera dimensión»4 , pues, debido al alto poder adictivo
de la heroína, cuando una persona inicia su consumo puede
escalar hacia el abuso y la farmacodependencia con mayor
frecuencia que con otras drogas de uso ilegal.
Debido a una mejor comprensión de los mecanismos patogénicos de la enfermedad adictiva, es claro que su manejo
debe ser multidisciplinario, con las dos principales herramientas terapéuticas disponibles actualmente: la farmacológica y
la psicosocial. Entre los fármacos con mayor evidencia de
resultados favorables para el reemplazo de la heroína está
la metadona (tratamiento de mantenimiento con metadona
[TMM]), cuyo papel es bloquear los efectos euforizantes de la
heroína, prevenir el síndrome de abstinencia y reducir la búsqueda compulsiva de droga (craving), todo lo cual se asocia
con disminución del uso de heroína, reducción de conductas criminales, mejor desempeño social y reducción de la
morbimortalidad5–7 . Para alcanzar tales metas, el prescriptor
emplea un esquema de dosis flexibles, con ajustes periódicos
según criterios clínicos bien definidos en los TMM. Existe, sin
embargo, amplia variabilidad interindividual en la respuesta
a la metadona, y en un porcentaje importante de pacientes
la estrategia de ensayo y error en la búsqueda de las dosis
adecuadas no solamente puede retardar peligrosamente que
el paciente perciba beneficio, sino que entraña importantes
riesgos de inefectividad o toxicidad8–10 .
La metadona es un opioide sintético administrado como
mezcla racémica de (R)- y (S)-enantiómeros. Aunque la Rmetadona es la que tiene efectos terapéuticos y la S–metadona
parece aportar los efectos adversos y no los terapéuticos, la
RS-metadona es la usada comúnmente debido a que tiene
menores costos de producción que la R–metadona sola; en
consecuencia, la relación seguridad/efectividad de la RSmetadona puede variar según las concentraciones relativas
de R- y S-metadona11,12 . En la tabla 1 se presentan los factores reportados como de mayor influencia en la variabilidad
interpersonal de la respuesta a la metadona2,13–23 . Aunque
todos ellos deberían ser tenidos en cuenta dentro de un
programa de manejo individualizado de pacientes adictos a
heroína, la mayoría de ellos no son visibles al prescriptor
en el contexto clínico, lo cual justifica la búsqueda de protocolos de tratamiento con mejor poder predictivo. Como un
aporte para el futuro desarrollo de un algoritmo de dosificación que mejore la efectividad, minimice los riesgos y optimice
la costo-efectividad de los TMM, en este estudio describimos
las principales características e impactos del programa de
mantenimiento con metadona del Hospital Mental de Risaralda (HOMERIS).
Materiales y métodos
Participantes y su manejo
El estudio se hizo con 80 pacientes de ambos sexos, quienes recibían metadona como terapia de mantenimiento a
largo plazo en el Centro de Atención de Drogadictos del Hospital Mental de Risaralda. Para minimizar los efectos de la
estratificación poblacional, solamente se estudió a sujetos
colombianos de rasgos fenotípicos mestizos. Los criterios de
inclusión fueron: a) 15–45 años de edad; b) consumir la metadona diaria en forma supervisada y no haber modificado la
dosis por lo menos durante las últimas 2 semanas; c) someterse a las pruebas periódicas de detección de heroína en
orina, y d) firmar el consentimiento informado. Se excluyó a
los individuos que durante las últimas 2 semanas incumplieron la toma supervisada de la metadona o cambiaron la dosis
y quienes consumían medicamentos que pudieran interferir
con la farmacocinética de la metadona.
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Tabla 1 – Factores asociados con variación interpersonal
en la respuesta a la metadona2,13–23
Variable
Comentario
Concentraciones
sanguíneas de Ry S-metadona
La metadona es una mezcla racémica. La
R-metadona causa los efectos terapéuticos,
mientras la S-metadona está implicada en
cardiotoxicidad y efectos desagradables
Potenciales interacciones con la metadona
Consumo
simultáneo de
otras drogas
legales o ilegales
Tolerancia
a opioides
Genes
relacionados con
el metabolismo
de la metadona
Genes
relacionados con
la absorción y la
distribución
tisular de la
metadona
Genes
relacionados con
las acciones de la
metadona
Los pacientes adictos a heroína adquieren
altos niveles de tolerancia a todos los
opioides
POR: afecta a la actividad de la enzima
encargada del metabolismo del
enantiómero activo R-metadona
CYP2B6: principal enzima encargada del
metabolismo del enantiómero S-metadona
ABCB1: codifica el transportador de
glucoproteína P (P-gp), el cual participa en
la absorción y la disposición de la
metadona en el cerebro
OPRM1: codifica el receptor ! opioide
ARRB2: codifica la ß-arrestina 2, una de las
proteínas que regulan la actividad del
receptor ! opioide
GRIN1: codifica para la unidad
N-metil-d-aspartato 1 del receptor del
glutamato, cuya actividad la metadona
bloquea
D2: receptor clave en el sistema
dopaminérgico de recompensa, implicado
en la conducta adictiva
SLC6A3: transportador que recapta la
dopamina desde la sinapsis hasta la
terminal de la neurona presináptica
DßH: codifica la enzima que convierte
dopamina en norepinefrina
Durante la entrevista médica se diligenció el formulario de
recolección de información y se tomaron al paciente muestras de sangre para la genotipificación y la cuantificación de
las concentraciones séricas de metadona racémica y sus enantiómeros R- y S-. A fin de cuantificar las concentraciones valle
del estado estable de metadona (cuando las concentraciones
de metadona son más bajas, justo antes de la siguiente dosis),
la muestra de sangre se obtuvo inmediatamente antes de la
toma de la dosis diaria supervisada. Las pruebas toxicológicas
en orina se practicaron una vez por semana, sin previo aviso.
El protocolo fue aprobado por los comités técnico-científicos
y de bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira y el
HOMERIS.
Genotipificación de SNP
Previa extracción del ADN genómico de 200 !l de sangre completa, con el kit Qiagen DNA Minikit (QIAGEN), se
99
determinaron mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real los SNP seleccionados de los genes
ABCB1 (rs1045642), CYP2B6 (rs3745274), OPRM1 (rs1799971),
ARRB2 (rs3786047, rs2036657 y rs1045280), DßH (rs1611115),
GRIN1 (rs6293, rs4880215 y rs2301364) y POR (rs1057868,
rs28931608 y rs28931608). Los primers y las sondas Taqman fueron diseñados y suministrados por Applied Biosystems. Cada
reacción de PCR se realizó en un volumen de 25 !l con 1–10
ng de ADN genómico, 1X TaqMan Genotyping Master Mix y
1X Taqman SNP Genotyping Assay Mix, siguiendo el protocolo del fabricante. En cada PCR se utilizó un control positivo
y negativo. La amplificación y la detección se llevaron a cabo
en el equipo SmartCycler (Cepheid), con las siguientes condiciones: un calentamiento inicial de 95 ◦ C durante 10 min,
seguido de 40 ciclos que consisten en 15 s a 95 ◦ C y 1 min a
60 ◦ C. Los resultados se analizaron en el software SmartCycler
(Cepheid) de acuerdo con la visualización de la curva específica
fluorescente para cada alelo.
Genotipificación VNTR Intron 8 del gen DAT
La amplificación del VNTR se realizó mediante PCR, la cual
se llevó a cabo en un volumen total de 10 !l con 1–10 ng de
ADN genómico, 1X Qiagen Multiplex PCR Master Mix (Qiagen),
1X Q-solution (Qiagen) y 0,2 !M de cada uno de los primers
(forward: Yaquima-5’-GGTGTAGGGAACGGCCTGAG-3’; reverse:
5’-CTGGAGGTCACGGCTCAAGG-3’). La amplificación se realizó
en un termociclador automático (DNA Thermal Cycler; MJ
Research) con los siguientes parámetros: un paso inicial de
desnaturalización por 15 min a 95 ◦ C, seguido por 40 ciclos
de amplificación, desnaturalización a 94 ◦ C por 1 min, annealing a 60 ◦ C por 1 min y extensión a 72 ◦ C por 1 min, con una
extensión final a 72 ◦ C por 7 min. Se mezcló 1 !l del producto
amplificado con 9 !l de Hi-Di fomamida y 0,5 GeneScan-500
Liz internal size standard (Applied Biosystems). La detección se
llevó a cabo en el secuenciador ABI Prims 3100-Avant Genetic
Analyzers (Applied Biosystems) por electroforesis capilar (CE)
con capilar de 36 cm de longitud y polímero POP-4 (Applied
Biosystems), con el módulo de corrida Fragment Analysis-36POP-4. Los datos se analizaron de acuerdo con el color de
los picos y el tamaño de los fragmentos mediante el software Genemapper v3.2 (Applied Biosystems). La presencia de
los polimorfismos se confirmó por secuenciación directa
de muestras seleccionadas.
Cuantificación de metadona en sangre
De cada paciente se recolectaron 8 ml de sangre completa
en tubos al vacío con EDTA. Las muestras se centrifugaron
a 2600 G por 10 min y el plasma se conservó a –20 ◦ C hasta
el momento del análisis. Las concentraciones séricas de R- y
S-metadona se cuantificaron por HPLC mediante un método
previamente descrito por Pham-Huy C et al24 , con algunas
modificaciones en la fase móvil y en la extracción en fase
sólida. Se utilizó un HPLC System 2000 plus marca JASCO
equipado con bomba de gradiente cuaternario, automuestreador, horno para columnas y detector de arreglo de diodos
MD 2015 controlado por EZChrom Elite v3.16. Se utilizó la
columna quiral analítica CYCLOBOND I 2000 HP-RSP (25 cm
de largo × 4,6 mm de diámetro interno, 5 !m tamaño de
100
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partícula; Supelco, Estados Unidos). El sistema de elución fue
isocrático con una mezcla de agua:acetonitrilo 75:25 + 0,1%
de ácido acético a 0,8 ml/min. El detector se programó en la
banda de 200-300 nm y la cuantificación de los enantiómeros
se hizo a 205 nm. Para la preparación de los estándares se adicionó RS-metadona y papaverina a plasma humano libre del
fármaco, a concentraciones de 10, 20, 40, 60, 80, 120, 160 y 320
ng/ml de cada enantiómero. Los estándares y las muestras se
extrajeron en fase sólida en cartuchos RP-18 (500 mg; Merck)
previamente activados con 3 ml de metanol:HCL al 37% (99:1),
6 ml de metanol seguido de 9 ml de hidróxido de amonio al
2%. A 2 ml de estándar o muestra, se adicionaron 200 ng de
papaverina como estándar interno y se alcalinizaron con 1 ml
de hidróxido de amonio al 2% y se aplicaron al cartucho, que
se secó por succión. El lavado se realizó con tres porciones de
0,5 ml de hidróxido de amonio al 2%, dos porciones de 0,5 ml
de hidróxido de amonio 2%-metanol (60:40) y dos porciones
de 0,25 ml de metanol, secando entre lavados por succión. La
elución se realizó con tres porciones de 0,25 ml de metanolHCL al 37% (99:1); posteriormente la solución se evaporó hasta
sequedad bajo una corriente de nitrógeno y se reconstituyó
en 200 !l de fase móvil, de la cual se inyectaron 80 !l para la
detección, con las condiciones mencionadas anteriormente.
Para la cuantificación se generaron curvas lineales de
calibración. Cada uno de los estándares fue preparado e
inyectado en el HPLC por duplicado, lo que permitió obtener
el porcentaje de desviación estándar relativa (%RSD), el límite
de detección y el límite de cuantificación, para lo cual se
utilizó el software EZChrom Elite v3.16. El límite de detección
se definió como 3 veces la señal de ruido y el límite de
cuantificación, como 3,3 veces el límite de detección. Con
la finalidad de determinar el porcentaje de recuperación, se
prepararon tres patrones por triplicado en plasma libre de
metadona en concentraciones de cada enantiómero de 20, 80
y 320 ng/ml; se comparó el área de cada uno con el área del
patrón inyectado directamente en el equipo.
La separación de los enantiómeros fue completa, y se
consiguió una resolución de 1,9 para los picos analizados (R- y
S-metadona) con la eficiencia del sistema reflejada en el factor
de asimetría de 1,3 y 1,4, y una pureza de los picos > 98%.
Los tiempos de retención de los analitos fueron 7,1 y
7,8 min para R- y S-metadona respectivamente. Parámetros
analíticos: a) coeficiente de correlación r2 > 0,99; b) límites
de detección, 2 ng/ml (R-metadona) y 3 ng/ml (S-metadona);
c) límites de cuantificación, 6,6 ng/ml (R–metadona) y
9,9 ng/ml (S-metadona), y d) porcentajes de recuperación > 90%
para los tres niveles estudiados.
Manejo estadístico
Las variables continuas se compararon con ANOVA o la
prueba de la t de Student. Se empleó la prueba de la "2
para comparar variables categóricas y verificar el equilibrio
de Hardy-Weinberg. Para muchos análisis estadísticos se utilizaron las concentraciones valle de rac-, R- y S-metadona
corregidas por el índice de masa corporal (IMC), a las que
llamaremos RS-imc, R-imc y S-imc, respectivamente. Se utilizaron los intervalos de confianza del 95% (IC95%) y se
consideró significativos los valores de p < 0,05 en test de dos
Tabla 2 – Características demográficas y clínicas de los
pacientes del estudio (n = 80)
Edad (años)
Sexo
Varones
Mujeres
IMC
Antecedentes delictivos
Sí
No
Abuso previo de otros psicoactivos
Tabaco
Marihuana
Cocaína/basuco
Otros
Ninguno
Abuso actual de otros psicoactivos
Tabaco
Marihuana
Cocaína/basuco
Otros
Ninguno
Años de abuso de heroína
Meses en el TMM
Días sin cambios en dosis de metadona
Dosis de metadona (mg/día)
Concentración sérica de metadona (ng/ml)
RS-metadona
R-metadona
S-metadona
R/S metadona
Test de orina para heroína
Positivos 1.a semana
Positivos 2.a semana
Negativos
23,5 ± 5
69 (86,3)
11 (13,7)
20,9 ± 2,2
48 (60)
32 (40)
75 (93,5)
73 (91,2)
48 (60)
25 (31,2)
0
75 (93,5)
51 (63,8)
8 (10)
0
5 (6,3)
5,1 ± 2,9
5,3 ± 4
63,7 ± 59
41 ± 12
168,4 ± 77
84,1 ± 39,7
84,3 ± 41,5
1,04 ± 0,35
25 (31,3)
21 (26,3)
49 (61,3)
TMM: tratamiento de mantenimiento con metadona.
Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación
estándar y las cualitativas, como n (%).
colas. Los análisis estadísticos se hicieron con el software SPSS
19 for Windows.
Resultados
La tabla 2 muestra las características demográficas y clínicas
de los 80 individuos incluidos en el estudio. Se consideró «no
consumidores» al 61% de los pacientes (n = 49) cuyos tests en
orina fueron negativos durante las 2 semanas de observación
del estudio y afirmaron que ya no consumían heroína, mientras el 39% restante (n = 31), que tuvieron al menos una prueba
de orina positiva, admitieron consumo esporádico de heroína
y se los clasificó como «consumidores ocasionales», aunque se
destaca el hecho de que los 80 pacientes del estudio eran adherentes al programa y estaban comprometidos con un franco
proceso de recuperación psicosocial y de reintegración a su
vida familiar y laboral o educativa.
Con respecto al consumo de otras sustancias psicoactivas,
todos los pacientes eran policonsumidores antes de entrar
al programa de rehabilitación, pero al momento del estudio
se había disminuido en un significativo 30% el consumo de
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):96–105
80
101
Discusión
70
60
50
40
Antes
Actual
30
20
10
0
Tabaco
Marihuana Cocaína/Basuco
Otros
Ninguno
Figura 1 – Consumos de otros psicoactivos antes del
ingreso al tratamiento de mantenimiento con metadona
y al momento del estudio.
marihuana (odds ratio [OR] = 0,51; p < 0,0001) y en un 83% el
de cocaína/basuco (OR = 0,21; p < 0,0001), mientras los de otros
psicoactivos (inhalantes, sedantes, anfetaminas) bajaron a
cero y el consumo de tabaco permaneció igual; 5 pacientes
(6,3%) afirmaron no consumir sustancias psicoactivas lícitas o
ilícitas (tabla 2 y fig. 1).
En la tabla 3 se presentan las variantes genotipificadas en
el estudio, con sus correspondientes frecuencias genotípicas y
alélicas; todos los genotipos estuvieron en equilibrio de HardyWeinberg.
Las concentraciones sanguíneas de metadona racémica y
sus enantiómeros se correlacionaron significativamente con
las dosis diarias del fármaco. En efecto, los coeficientes de
correlación (r) entre las concentraciones plasmáticas de rac-,
R- y S-metadona y las dosis de metadona corregidas por IMC
fueron r = 0,615 (p = 0,01), r = 0,631 (p = 0,01) y r = 0,535 (p = 0,01)
respectivamente.
Se hallaron asociaciones significativas entre los polimorfismos rs2301364 del gen GRIN1 y concentraciones sanguíneas de
S-imc (CC + CT, 4,9 ± 2,2 frente a TT, 3,8 ± 2,2; p = 0,043), y entre
el rs3786047del gen ARRB2 y R-imc (TT, 5,5 ± 2 frente a CC + CT,
3,9 ± 2; p = 0,032); no obstante, tales asociaciones dejan de ser
significativas con la corrección de Bonferroni para múltiples
tests. Ninguna de las demás variantes genéticas ni las variables edad, sexo, IMC, tiempos de abuso y de estabilización
en las dosis de metadona se encontraron significativamente
asociadas con las concentraciones sanguíneas de rac-, R- o
S-metadona corregidas por IMC (datos no mostrados).
Como se muestra en la tabla 4, los no consumidores y
los consumidores ocasionales de heroína tenían características similares respecto a las variables demográficas y clínicas,
incluidas las concentraciones sanguíneas de rac-, R- y Smetadona. Tampoco había diferencias entre la condición de
«no consumidor» o «consumidor ocasional» y los polimorfismos genéticos estudiados (datos no mostrados). Puesto que el
enantiómero S–metadona se ha implicado en los efectos disfóricos del fármaco, resulta interesante que, a iguales dosis de
metadona, los 19 pacientes que no disminuyeron el consumo
de otros psicoactivos distintos de heroína tuvieron concentraciones de S-metadona significativamente (p = 0,03) mayores
(102,3 ± 53,7 ng/ml) que los 61 que abandonaron su consumo
(78,8 ± 35,6 ng/ml).
La farmacodependencia es una enfermedad compleja causada
por una intrincada red de variables psíquicas, fisiológicas, farmacológicas, ambientales y genéticas. La identificación de los
factores que influyen en la susceptibilidad para adquirir la
adicción, la persistencia de esta y la propensión a las recaídas redundará en una mejor fundamentación científica de los
programas de prevención y atención a drogadictos. Aunque el
abuso de heroína en el país es más reciente y menos reconocido, los datos indican que este es ya un problema socialmente
relevante, más si se tiene en cuenta que, cuando una persona
inicia su consumo, puede escalar hacia el abuso y luego a la
farmacodependencia con más celeridad e intensidad que con
ninguna otra droga de uso ilegal25 .
Las características demográficas y clínicas de los pacientes
del estudio (tabla 2) coinciden con diferentes reportes epidemiológicos. Se trata de una población relativamente joven, de
predominio masculino, con alto índice de antecedentes delictivos (60%) y larga historia de abuso de heroína y otras sustancias psicoactivas. Su tiempo promedio de permanencia en el
programa estaba alrededor de los 6 meses, pero su estabilización en las dosis de metadona se logró sólo aproximadamente
3 meses después del ingreso al programa, con dosis relativamente bajas (41 mg/día), lo que se refleja en concentraciones
sanguíneas de metadona medias muy inferiores a las consideradas en la literatura en el límite inferior de la «ventana
terapéutica» (≥ 200 ng/ml de R-metadona o ≥ 400 ng/ml de RSmetadona), es decir, la franja de concentraciones séricas con
que se consigue el máximo beneficio con el mínimo riesgo26 .
Es más, el 21% (17/80) de los pacientes tenían concentraciones valle de RS-metadona < 100 ng/ml, valores considerados
inefectivos por algunos autores27 , aunque en este estudio no
se demostró la existencia de un umbral de concentración de
RS-metadona asociado con respuesta terapéutica.
Nuestros hallazgos muestran una relación estadísticamente significativa entre dosis y concentraciones valle de
RS-, R- y S-metadona, reflejo de una farmacocinética lineal
en una amplia gama de dosis28 ; esta correlación entre dosis
y concentraciones sanguíneas de metadona racémica y sus
enantiómeros refuerza la confiabilidad del método analítico
utilizado (HPLC-DAD) y lo valida como útil para monitorizar la
adherencia al tratamiento y los potenciales efectos de la metadona; sin embargo, en concordancia con otros reportes26,29 , la
influencia de las dosis en la variación de los valores valle de
RS- (R2 = 38%), R- (R2 = 40%) y S-metadona (R2 = 27%) es relativamente moderada e indica que otras variables también afectan
a la correlación dosis-concentración sérica.
Por otro lado, no encontramos asociación entre concentración sanguínea de metadona y consumo de heroína, hallazgo
que coincide con otros estudios en los que se ha hallado
que pacientes con concentraciones de metadona en ventana
terapéutica y aun mayores tienen ocasionales o frecuentes
recaídas en el consumo de heroína, aunque se mantienen
adherentes al programa de rehabilitación, lo que confirma
que los valores séricos de metadona no son confiables para
determinar las dosis óptimas. Se ratifica así la opinión general de que las pruebas de orina para detección de consumo
y la evaluación médica de signos y síntomas de abstinencia o
102
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):96–105
Tabla 3 – Características genéticas de los pacientes (n = 80)
Gen
ABCB1
rs1045642
VNTRint8
rs1045280
rs2036657
rs3786047
rs3745274
rs1611115*
rs6293*
rs4880215
rs2301364
rs1057868
Genotipo
n
Frecuencia (IC95%)
AA
AG
GG
26
37
17
0,325 (0,238-0,430)
0,462 (0,375-0,586)
0,213 (0,100-0,313)
5/6
6/6
Otro
32
45
3
0,400 (0,300-0,523)
0,562 (0,450-0,673)
0,038 (0,000-0,088)
CC
CT
TT
AA
AG
GG
CC
CT
TT
14
34
32
48
22
10
42
28
10
0,175 (0,100-0,250)
0,425 (0,338-0,548)
0,400 (0,302-0,513)
0,600 (0,500-0,713)
0,275 (0,164-0,388)
0,125 (0,057-0,211)
0,525 (0,425-0,618)
0,350 (0,275-0,468)
0,125 (0,052-0,211)
GG
GT
TT
39
31
10
0,487 (0,377-0,613)
0,388 (0,282-0,473)
0,125 (0,046-0,200)
CC
CT
TT
40
33
5
0,513 (0,396-0,625)
0,423 (0,270-0,518)
0,064 (0,025-0,138)
AA
AG
GG
AA
AC
CC
CC
CT
TT
45
31
2
3
37
40
3
23
54
0,563 (0,434-0,655)
0,388 (0,288-0,513)
0,025 (0,000-0,063)
0,038 (0,000-0,088)
0,463 (0,350-0,586)
0,500 (0,382-0,604)
0,038 (0,000-0,088)
0,288 (0,170-0,393)
0,674 (0,564-0,788)
CC
CT
TT
37
32
11
0,462 (0,357-0,563)
0,400 (0,295-0,493)
0,138 (0,088-0,225)
HWE, p
Alelo
n
Frecuencia (IC95%)
A
G
89
71
0,556 (0,469-0,646)
0,444 (0,354-0,531)
5/6
6/6
Otro
64
90
6
SLC6A3
0,400 (0,325-0,465)
0,562 (0,497-0,646)
0,038 (0,013-0,065)
C
T
62
98
ARRB2
0,388 (0,335-0,474)
0,612 (0,526-0,665)
A
G
118
42
0,738 (0,664-0,812)
0,263 (0,188-0,336)
C
T
112
48
0,700 (0,635-0,765)
0,300 (0,235-0,365)
G
T
109
51
CYP2B6
0,681 (0,629-0,753)
0,319 (0,247-0,371)
C
T
113
43
DBH
0,724 (0,629-0,775)
0,276 (0,206-0,346)
A
G
121
35
GRIN1
0,776 (0,681-0,819)
0,224 (0,160-0,288)
A
C
43
117
0,269 (0,206-0,350)
0,731 (0,650-0,794)
C
T
29
131
0,181 (0,113-0,228)
0,819 (0,772-0,887)
C
T
106
54
POR
0,662 (0,588-0,740)
0,338 (0,260-0,412)
0,90
0,18
0,64
0,053
0,27
0,59
0,87
0,43
0,24
0,96
0,61
HWB: equilibrio de Hardy-Weinberg; IC95%: intervalo de confianza del 95%.
∗
Se genotipificó a 78 personas.
sobredosis son «un método sensible, confiable y costo-efectivo
para el ajuste de dosis»30,31 . Se sabe, eso sí, que las mayores
tasas de abandono se relacionan con menores dosis de metadona, y la evidencia muestra que la retención es mayor con
dosis ≥ 60 mg/día32,33 .
Creemos que uno de los resultados más importantes del
TMM es la confirmación de la reducción del consumo de otros
psicoactivos, en particular los derivados de la coca, la marihuana, los inhalantes y los sedantes (figura 1). El impacto
del TMM en otras drogas de abuso ya se ha notificado en
muchas partes del mundo30 , y podría ser el resultado no
solo del conjunto de factores que influyen en la recuperación
psicosocial del paciente, sino también de la propia metadona, ya que este fármaco bloquea los receptores NMDA del
glutamato y, en animales, los antagonistas del glutamato
reducen la autoadministración de cocaína, anfetaminas y
alcohol34,35 .
Las frecuencias alélicas y genotípicas de todos los marcadores investigados no fueron diferentes entre quienes
consumían y no consumían heroína o entre quienes abandonaron el consumo de otros psicoactivos o no. Tampoco las
concentraciones sanguíneas de rac-, R- o S-metadona estuvieron relacionadas con los diferentes marcadores genéticos
estudiados. Al respecto, se debe hacer algunas consideraciones: a) la asociación de algunos de estos biomarcadores con
respuesta a metadona en adictos a opioides se explora por
primera vez en este estudio y puede que en realidad no exista;
b) la falta de asociación genotipo-concentración sérica de
metadona y genotipo-resultados del TMM también se ha
reportado en otras investigaciones15,36 ; c) el aporte del
103
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):96–105
Tabla 4 – Características demográficas y clínicas de los pacientes clasificados según su condición de consumidores
ocasionales o no consumidores
Variables
No consumidores (n = 49)
Consumidores ocasionales (n = 31)
p
23,8 ± 4,8
22,9 ± 5,3
0,413
41 (83,7)
8 (16,3)
20,8 ± 2,1
28 (90,3)
3 (9,7)
21,1 ± 2,2
0,312
0,480
Antecedentes delictivos
Sí
No
19 (38,8)
30 (61,2)
13 (41,9)
18 (58,1)
Abuso previo de otros psicoactivos
Tabaco
Marihuana
Cocaína/basuco
Otros
Ninguno
45 (91,8)
43 (87,8)
32 (65,3)
15 (30,6)
0
30 (96,8)
30 (96,8)
16 (51,6)
10 (32,3)
0
0,644
0,239
0,249
0,998
45 (91,8)
28 (57,1)
4 (8,1)
0
4 (8,1)
5,1 ± 2,5
4,9 ± 3,9
70,8 ± 64
39 ± 12
30 (96,8)
23 (74,2)
4 (12,9)
0
1 (3,2)
5 ± 3,5
5,8 ± 4,2
52,4 ± 48
44 ± 12
0,644
0,155
0,704
7,8 ± 4,4
3,8 ± 2,2
4 ± 2,5
1 ± 0,37
8,9 ± 3,6
4,6 ± 2,0
4,4 ± 1,8
1,1 ± 0,30
0,254
0,142
0,467
0,545
Edad (años)
Sexo
Varones
Mujeres
IMC
Abuso actual de otros psicoactivos
Tabaco
Marihuana
Cocaína/basuco
Otros
Ninguno
Años de abuso de heroína
Meses en el TMM
Días sin cambios en las dosis de metadona
Dosis de metadona (mg/día)
Concentración sérica de metadona (ng/ml/IMC)
RS-imc
R-imc
S-imc
R/S
0,480
0,644
0,941
0,300
0,175
0,079
IMC: índice de masa corporal; TMM: tratamiento de mantenimiento con metadona.
Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar y las cualitativas, como n (%).
marcador estudiado puede ser tan pequeño que no alcance
a ponerse en evidencia en el tamaño de muestra de nuestro
estudio, y d) el gen estudiado sí está implicado, pero no el SNP
incluido en la investigación. De todos modos, las discrepancias en los resultados de los estudios genéticos relacionados
con drogadicción no deben sorprender. Ello se debe en buena
medida a la dificultad para identificar biomarcadores de
riesgo de enfermedades como la farmacodependencia, fruto
de complejas interacciones de factores genéticos y medioambientales, donde probablemente intervienen múltiples genes
y cada uno de ellos hace solo una pequeña contribución al
riesgo total.
La amplia superposición entre las dosis efectivas e inefectivas de metadona indica la presencia de variables personales
y sociales que trascienden el simple manejo farmacológico y
probablemente se aborde con más éxito desde lo psicosocial,
particularmente en lo que tiene que ver con la identificación
y la superación de las propias experiencias estresantes y
detonantes del deseo vehemente de consumir heroína y
otros psicoactivos37 . Aunque las dosis de metadona sean
adecuadas para evitar síntomas de abstinencia, no se debe
olvidar que el adicto en rehabilitación permanece vulnerable
a estímulos condicionados (visuales, auditivos, olfativos, etc.)
que le recrean el contexto en el cual él consumía (estímulo
drug-cue)38 . Conviene mencionar que nuestros pacientes
que no abandonaron el consumo de psicoactivos diferentes
de heroína tenían mayores concentraciones séricas de Smetadona que quienes sí abandonaron el consumo, pues se
sabe que la S-metadona parece ser la causa de los efectos disfóricos del fármaco11,12 , lo cual podría aumentar la ansiedad
en este subgrupo de pacientes.
Además, en la percepción y la satisfacción con el tratamiento también influyen ciertos rasgos del paciente, como su
nivel de estrés psicológico o sus trastornos psiquiátricos; se ha
demostrado, por ejemplo, que los adictos deprimidos sufren
síntomas de abstinencia con mayor frecuencia que los adictos
no deprimidos39 . Esta condición, que no se exploró adecuadamente en nuestro estudio, es de particular importancia por la
alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en estos pacientes; las más frecuentes son los trastornos del ánimo, el estrés
postraumático y la personalidad antisocial3 .
Es necesario destacar algunas limitaciones de este estudio.
Primero, el tamaño de la muestra limita la potencia de la
investigación; segundo, aunque se introdujeron controles
objetivos, como los tests de orina, la toma supervisada de
metadona y la determinación de la concentración sanguínea
de metadona, muchos datos provienen de lo declarado por
el paciente, con las consecuentes reservas de credibilidad;
104
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):96–105
tercero, el grupo estudiado no representa a todos los adictos
a heroína y ni siquiera a quienes habían tomado parte del
programa con metadona y se habían retirado, por motivos que
podrían ser de interés en esta investigación. Por último, haber
elegido un periodo de 2 semanas (evidentemente arbitrario)
como ventana de observación del estudio obedece a dos razones: a) para poder obtener determinaciones de metadona en
sangre confiables en el estado-estable (equilibrio), se requiere
que no se hayan hecho cambios en la dosificación por lo
menos durante ese tiempo, de modo que, si prolongábamos
el intervalo, se nos hacía más difícil el reclutamiento de
pacientes, y b) limitaciones presupuestarias.
Financiación
Esta investigación se ha hecho con recursos de la Vicerrectoría
de Investigaciones, Innovación y Extensión de la Universidad
Tecnológica de Pereira, Pereira (Colombia).
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
16.
17.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboración de las autoridades y del equipo
de salud de la ESE Hospital Mental de Risaralda (Colombia), que
nos facilitaron el acceso a sus instalaciones, y de los pacientes
que proporcionaron la información.
18.
19.
bibliograf í a
20.
1. Han B, Gfroerer JC, Colliver JD. Associations between duration
of illicit drug use and health conditions: results from the
2005-2007 national surveys on drug use and health. Ann
Epidemiol. 2010;20:289–97.
2. Khokhar JY, Ferguson CS, Zhu AZ, Tyndale RF.
Pharmacogenetics of drug dependence: role of gene
variations in susceptibility and treatment. Annu Rev
Pharmacol Toxicol. 2010;50:39–61.
3. World Drug Report 2011. New York: United Nations Office on
Drug and Crime (UNODC); 2012.
4. Estudio Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas en
Colombia 2008. Bogotá: Ministerio de la Protección Social y la
Dirección Nacional de Estupefacientes; 2008.
5. Newman RG. Opiate agonist treatment for addiction. Lancet.
2008;372:1951–2.
6. Bart G. Maintenance medication for opiate addiction:
the foundation of recovery. J Addict Dis. 2012;31:207–25.
7. Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Methadone
maintenance therapy versus no opioid replacement therapy
for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev.
2009;(3):CD002209.
8. Bao YP, Liu ZM, Epstein DH, Du C, Shi J, Lu L. A meta-analysis
of retention in methadone maintenance by dose and dosing
strategy. Am J Drug Alcohol Abuse. 2009;35:28–33.
9. D’Egidio PF, Bignamini E, De Vivo E, Leonardi C, Pieri MC,
González-Saiz F, et al. METODO, a prospective observational
study to assess the efficacy and tolerability of methadone
in heroin-addicted patients undergoing a methadone
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
maintenance treatment: preliminary results at baseline
evaluation. Subst Use Misuse. 2013;48:1530–40.
Modesto-Lowe V, Brooks D, Petry N. Methadone deaths: risk
factors in pain and addicted populations. J Gen Intern Med.
2010;25:305–9.
Cornish R, Macleod J, Strang J, Vickerman P, Hickman M. Risk
of death during and after opiate substitution treatment in
primary care: prospective observational study in UK General
Practice Research Database. BMJ. 2010;341:c5475.
Eap CB, Crettol S, Rougier JS, Schlapfer J, Sintra GL, Deglon JJ,
et al. Stereoselective block of hERG channel by (S)-methadone
and QT interval prolongation in CYP2B6 slow metabolizers.
Clin Pharmacol Ther. 2007;81:719–28.
Bunten H, Liang WJ, Pounder D, Seneviratne C, Osselton MD.
CYP2B6 and OPRM1 gene variations predict
methadone-related deaths. Addict Biol. 2011;16:142–4.
Saito Y, Yamamoto N, Katori N, Maekawa K,
Fukushima-Uesaka H, Sugimoto D, et al. Genetic
polymorphisms and haplotypes of POR encoding cytochrome
P450 oxidoreductase in a Japanese population. Drug Metab
Pharmacokinet. 2011;26:107–16.
Crettol S, Déglon JJ, Besson J, Croquette-Krokar M, Hämmig R,
Gothuey I, et al. ABCB1 and cytochrome P450 genotypes and
phenotypes: influence on methadone plasma levels and
response to treatment. Clin Pharmacol Ther. 2006;80:668–81.
Somogyi AA, Barratt DT, Coller JK. Pharmacogenetics
of opioids. Clin Pharmacol Ther. 2007;81:429–44.
Chang Y, Fang WB, Lin SN, Moody DE. Stereo-selective
metabolism of methadone by human liver microsomes and
cDNA-expressed cytochrome P450s: a reconciliation. Basic
Clin Pharmacol Toxicol. 2011;108:55–62.
Raehal KM, Bohn LM. The role of beta-arrestin2 in the
severity of antinociceptive tolerance and physical
dependence induced by different opioid pain therapeutics.
Neuropharmacology. 2011;60:58–65.
Zanger UM, Klein K, Saussele T, Blievernicht J, Hofmann MH,
Schwab M. Polymorphic CYP2B6: molecular mechanisms
and emerging clinical significance. Pharmacogenomics.
2007;8:743–59.
Levran O, O’Hara K, Peles E, Li D, Barral S, Ray B, et al. ABCB1
(MDR1) Genetic variants are associated with methadone
doses required for effective treatment of heroin dependence.
Hum Mol Genet. 2008;17:2219–27.
Crettol S, Besson J, Croquette-Krokar M, Hämmig R, Gothuey I,
Monnat M, et al. Association of dopamine and opioid receptor
genetic polymorphisms with response to methadone
maintenance treatment. Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry. 2008;32:1722–7.
McCance-Katz EF, Sullivan LE, Nallani S. Drug interactions
of clinical importance among the opioids, methadone,
buprenorphine, and other frequently prescribed medications:
a review. Am J Addict. 2010;19:4–16.
Chhabra S, Bull J. Methadone. Am J Hosp Palliat Care.
2008;25:146–50.
Pham-Huy C, Chikhi-Chorfi N, Galons H, Sadeg N, Laqueille X,
Aymard N, et al. Enantioselective high-performance liquid
chromatography determination of methadone enantiomers
and its major metabolite inhuman biological fluids using a
new derivatized cyclodextrin-bonded phase. J Chromatogr
Biomed Sci Appl. 1997;700:155–63.
Le Moal M. Drug abuse: vulnerability and transition to
addiction. Pharmacopsychiatry. 2009;42 Suppl 1:S42–55.
Eap CB, Bourquin M, Martin J, Spagnoli J, Livoti S, Powell K,
et al. Plasma concentrations of the enantiomers of
methadone and therapeutic response in methadone
maintenance treatment. Drug Alcohol Depend. 2000;61:47–
54.
Boglione-Kerrien C, Furet Y, Bachellier J, Paintaud G,
Autret-Leca E. Methadone blood assay by the FPIA technique:
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):96–105
28.
29.
30.
31.
32.
33.
application to the monitoring of patients in maintenance
treatment to opiates. Ann Biol Clin. 2007;65:51–7.
Wolff K, Sanderson M, Hay AW, Raistrick D. Methadone
concentrations in plasma and their relationship to drug
dosage. Clin Chem. 1991;37:205–9.
Shiran MR, Lennard MS, Iqbal MZ, Lagundoye O, Seivewright
N, Tucker GT, et al. Contribution of the activities of CYP3A,
CYP2D6, CYP1A2 and other potential covariates to the
disposition of methadone in patients undergoing methadone
maintenance treatment. Br J Clin Pharmacol. 2009;67:
29–37.
Magura S, Kang S, Nwakeze PC, Demsky S. Temporal patterns
of heroin and cocaine use among methadone patients. Subst
Use Misuse. 1998;33:2441–67.
Leavitt SB, Shinderman M, Maxwell S, Eap CB, Paris P. When
“enough” is not enough: new perspectives on optimal
methadone maintenance dose. Mt Sinai J Med.
2000;67:404–11.
Bao YP, Liu ZM, Epstein DH, Du C, Shi J, Lu L. A meta-analysis
of retention in methadone maintenance by dose and dosing
strategy. Am J Drug Alcohol Abuse. 2009;35:28–33.
Liu E, Liang T, Shen L, Zhong H, Wang B, Wu Z, Detels R.
Correlates of methadone client retention: a prospective
cohort study in Guizhou province. China Int J Drug Policy.
2009;20:304–8.
105
34. Jackson A, Mead AN, Stephens DN. Behavioural effects of
alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionatereceptor antagonists and their relevance to substance abuse.
Pharmacol Ther. 2000;88:59–76.
35. Coller JK, Hutchinson MR. Implications of central immune
signaling caused by drugs of abuse: mechanisms, mediators
and new therapeutic approaches for prediction and treatment
of drug dependence. Pharmacol Ther. 2012;134:219–45.
36. Ambrose-Lanci LM, Vaswani M, Clarke TK, Zeng A, Lohoff FW,
Ferraro TN, et al. Association study of the ß-arrestin 2 gene
(ARRB2) with opioid and cocaine dependence in a
European-American population. Psychiatr Genet.
2012;22:141–5.
37. Senbanjo R, Wolff K, Marshall EJ, Strang J. Persistence of
heroin use despite methadone treatment: poor coping
self-efficacy predicts continued heroin use. Drug Alcohol Rev.
2009;28:608–15.
38. Langleben DD, Ruparel K, Elman I, Busch-Winokur S,
Pratiwadi R, Loughead J, et al. Acute effect of methadone
maintenance dose on brain FMRI response to heroin-related
cues. Am J Psychiatry. 2008;165:390–4.
39. Elkader AK, Brands B, Callaghan R, Sproule BA. Exploring the
relationship between perceived inter-dose opioid withdrawal
and patient characteristics in methadone maintenance
treatment. Drug Alcohol Depend. 2009;105:209–14.
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):106–112
www.elsevier.es/rcp
Artículo Original
Clinical and Epidemiological Characteristics of
Suicides Committed in Medellin, Colombia
Paula Andrea Ortega a,∗ , Ruben Darío Manrique b , Carlos Alfonso Tovilla Zarate c ,
Carlos López Jaramillo d , Jorge Mauricio Cuartas e
a
National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences, University of Antioquia, Medellín, Colombia
Director of Research, CES University, Medellín, Colombia
c Laboratorio de Genómica, Medicine Faculty DAM, Comalcalco, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México
d Psychiatry Department, Medicine Faculty, University of Antioquia, Medellín, Colombia
e Professor, Psychology Faculty, Universidad de San Buenaventura, Medellín, Colombia
b
a r t i c l e
i n f o
a b s t r a c t
Article history:
Background: The purpose of this study was to identify the characteristics of individuals who
Received 19 September 2013
committed suicide in Medellín between 2008 and 2010, and to identify variables related to
Accepted 13 February 2014
the type of events.
Available online 21 May 2014
Methods: A retrospective and descriptive analysis was conducted on data provided by the
National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences. In addition, a univariate and
Keywords:
bivariate analysis was used to identify the sociodemographic and medical-legal character-
Suicide
istics of the deceased. Multiple correspondence analysis was also used in order to establish
Sociodemographic characteristics
typologies. The information was analyzed using STATA 11.0.
Multifactorial etiology
Results: Of the 389 cases occurring between 2008 and 2010, 84.6% (n = 329) were men. The
Medellín
male to female ratio was 5:1; 64% of the cases occurred in people aged 18-45 years; 6.7%
occurred in children under 18, with hanging being the method most chosen by the victims
(48.3%). Exploratory analysis was used to identify a possible association between the use of
violent methods and events occurring in the housing and social strata 1, 2 and 3.
Conclusions: Some factors could be associated with suicide, providing data that could consolidate health intervention strategies in our population.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L. All
rights reserved.
Características clínicas y epidemiológicas del suicidio consumado en
Medellín, Colombia
r e s u m e n
Palabras clave:
Antecedentes: El propósito del estudio es identificar las características de los individuos que
Suicidio
cometieron suicidio en la ciudad de Medellín entre 2008 y 2010, además de identificar vari-
Características sociodemográficas
ables relacionadas con la tipología de los eventos.
Corresponding author.
E-mail addresses: [email protected], [email protected] (P.A. Ortega).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2014.02.006
0034-7450/© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
∗
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):106–112
107
Etiología multifactorial
Métodos: Análisis descriptivo retrospectivo de los datos suministrados por el Instituto
Medellín
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Además, análisis univariable y bivariable para identificar las características sociodemográficas y médico-legales de los fallecidos.
Para establecer posibles tipologías, se utilizó el análisis de correspondencias múltiples. La
información se analizó utilizando el programa STATA 11.0.
Resultados: De los 389 casos ocurridos entre 2008 y 2010, el 84,6% (n = 329) correspondió a
varones. La razón varones:mujeres es 5:1. El 64% de los casos ocurrió en personas de 18-45
años y el 6,7%, en menores de 18 años. El ahorcamiento fue el método más elegido por las
víctimas (48,3%). El análisis exploratorio permitió identificar una posible asociación entre el
uso de métodos violentos con los eventos que ocurren en la vivienda y los estratos sociales
1, 2 y 3.
Conclusiones: Se pudo delinear algunos factores asociados al suicidio consumado, aportando elementos que pueden consolidar estrategias de intervención en la salud de nuestra
población.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos
los derechos reservados.
Introduction
Suicide has been defined by the World Health Organization
(WHO) as a “deliberate act by which a subject commits suicide, with knowledge or expectation of a fatal outcome. . .”.1
According to O’Carroll et al (1996), there are three types of suicidal behavior: a) instrumental, in which the person has not
tried to kill him/herself and wants to pretend otherwise for
personal gain; b) attempted suicide, where the person tries
to self-provoke death, without obtaining it, and c) suicide, in
which there is evidence, express or implied, that the injury
was self-inflicted.2
Suicide is considered a global public health problem in
the world;3 a report the Pan–American Health Organization
(PAHO) on violence and health noted that in 2000 some
815 000 people died by this cause worldwide, representing a
global annual mortality rate of 14.5 per 100 000 people, which
amounts to 1 death every 40 s;4 however, suicidal behavior
varies across countries and even between regions with similar
levels of development.5
Colombia has revealed a significant increase in cases since
1998, from 1.3 to 5.5 events per 100 000 persons in 2002.6
Between 2008 and 2010, the average rate of suicide in men was
6.0 per 100 000 persons, while in women it ranged from 3,6 to
4,1 per 100 000 people. By 2011, according to preliminary data
from the National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences (NILMFC) 1625 cases occurred7 , representing a rate of 3.5
per 100 000 persons. Medellin is the municipality with the second highest number, 114 in 2011 is equivalent to a rate of 4.8
per 100 000, higher than the national average.7
Suicidal behavior is explained from the confluence of
environmental and biological variables that contribute to
susceptibility to commit suicide. Among the environmental variables are: the presence of unstable and insufficient
socioeconomic factors, dysfunctional family dynamics, difficulties in social inclusion, expression of violence and abuse
in early childhood,8,9 abuse of drugs or alcohol and contexts
of emotional vulnerability in the development of interpersonal
relationships. For biological variables an inheritability ranging
from 40-50% has been reported, and for suicidal behavior there
is converging evidence from different approaches including
familial transmission, twin and adoption studies with candidate genes and genomic scans supporting a strong genetic
contribution to suicidal behavior.10–12
These findings allow to infer how genetics contribute to
the expression of bizarre behavior associated with suicide,
however the complexity presented in the suicidal phenotype
justifies hitherto controversial results of the research, which
have failed to replicate consistently and discriminate specific
molecular pathways for behavior and for the type of suicide.13
The purpose of this study was to identify the characteristics
of individuals who committed suicide in the city of Medellin,
in the periods between 2008 and 2010, and to identify variables related to the type of events to generate information to
better understand this problem and contribute to building prevention strategies in public health and to outline approaches
a posteriori that integrate aspects of clinical phenotypes of
suicide.
Materials and Methods
A retrospective analysis conducted with information provided
by the Northwestern region of Medellin, Antioquia, Regional
Reference Center on Violence (NILMFC). The source of the data
was the platform SIRDEC —web system of missing people and
cadavers— wherein cases handled by this institution are registered. A quality and consistency verification over the obtained
data by the comparison of the information registered in some
of the expert reports of necropsy. The subjects born in the
department of Antioquia were studied, with those deceased
by suicide in the city of Medellin, between 2008 and 2010; the
analyzed variables were the sociodemographic characteristics, cause and place of death. For the calculation of the specific
rates by age, proportional adjustments by age groups starting
with the data of the population projection by years estimated
by National Administrative Department of Statistics (DANE).
We performed univariate and bivariate analysis to identify the
sociodemographic and medical-legal deaths from suicide. The
108
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):106–112
Table 1 – Suicide rates (per 100 000) in Medellín 2008 a 2010, by age and sex.
Groups
MALE
FEMALE
TOTAL
Age
Average of
cases
Average
population
Crude
rate
Average of
cases
Average
population
Crude
rate
Average of
cases
Average
population
Crude
rate
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
>80
Total
3.33
9.33
20.33
17.33
11.67
6.67
6.33
10.67
8.00
4.67
3.67
2.33
2.67
1.67
1.00
109.67
87097
98851
100979
86116
71793
68182
85185
86388
72879
57109
42870
28461
22193
15769
14415
938285
3.8
9.4
20.1
20.1
16.3
9.8
7.4
12.3
11.0
8.2
8.6
8.2
12.0
10.6
6.9
11.7
0.33
4.33
4.00
2.00
2.00
1.00
1.33
1.67
2.00
0.67
0.67
0.00
0.00
0.00
0.00
20.00
84116
94362
100020
93437
82660
81357
101154
106074
91363
71340
54909
38007
31976
23774
103565
1158114
0.4
4.6
4.0
2.1
2.4
1.2
1.3
1.6
2.2
0.9
1.2
0.0
0.0
0.0
0.0
1.7
3.67
13.67
24.33
19.33
13.67
7.67
7.67
12.33
10.00
5.33
4.33
2.33
2.67
1.67
1.00
129.67
171213
193213
200999
179553
154453
149539
186339
192462
164241
128449
97778
66468
54169
39543
117980
2096400
2.1
7.1
12.1
10.8
8.8
5.1
4.1
6.4
6.1
4.2
4.4
3.5
4.9
4.2
0.8
6.2
Kolmogorov-Smirnov statistical test was applied to determine
whether the age of the deaths from this cause was normally
distributed or not, since this variable did not follow this distribution, nonparametric analysis was applied to describe or
compare.
In order to establish possible typologies of the cases of complete suicides, an analysis of multiple correspondences was
affected by a bivaried analysis with the variables that took
place with greater frequency with the goal of completing the
exploratory process of the data. The information was analysed
using the STATA program version 11.0.
Results
Of the 389 suicides that occurred between 2008 and 2010, 84.6%
(n = 329) corresponded to male persons. The male to female
ratio for this manner of death is approximately 5:1. By 2008,
107 of the 126 cases (84.9%) were males, a behavior similar to
the year 2009, 112 of 131 cases (85.5%) and by 2010, 110 of the
132 cases (83.3%).
Among women, the average age was 31.9 (13.9) years, with a
minimum of 13 years and a maximum of 63 years, the median
was 27.5 years. Among men, the mean age was 36.2 (16.7)
years, with a minimum of 10 years and a maximum of 98 years,
the median was 31 years. 64% of events occurred in people
between 18 and 45 years, 30% of all cases occurred between 18
and 25 years and 6.7% at age 18. There were 14 cases (3.6%) of
people under 15.
The suicide rate per 100 000 people during 2008-2010 was
consistently higher among men, being observed by gender
rate ratios up to 9.6 times higher. It is noteworthy that in this
period there were no suicides in women over 65. Among men,
the highest rates occurred in the group of 20-34 years, among
women the highest rates were between 15 and 24 years; in
general, the suicide rate in Medellín had its greatest figures in
the group of 15-34 years. It should be noted that the suicide
rate among 10- to 14- year-old males was 3.8 cases per 100
000 children of this age. For men, the suicide rate was almost
twice the citywide average rate (11.7 vs 6.2 per 100 000 people) (Table 1). Older adults had a rate of 3.6 per 100 000, among
women it was 0.24, while men reached to 9.25, indicating a
rate ratio 38 times higher among elderly males compared to
the female gender. In Colombia, the suicide rates of this period
were presented in 3.6 cases in 2010, 4.1 cases in 2009 and 3.8
cases for 2008 per 100 000 inhabitants.
According to some variables related individuals, both men
and women have higher rates of events in the levels of primary and secondary schooling, reaching 52.5% and 28.9%,
respectively. In terms of marital status, more than half of
cases occurred among single individuals (53.1%), followed by
married individuals (25.1%). Depending on the activity, the
unemployed accounted for 20%, while those with any occupation, as employees or independent, accounted for 60% of
all events. With regard to the occupancy classification according SENA (National Apprenticeship Service), a little more than
a third were inactive people. The lowest proportion occurred
in the health sciences and related occupations with mining
and quarrying (livestock and agriculture), 0.6% in each of these
groups.
The frequency of suicide in relation to the facts show similar behavior in men and women, with the home being the
preferred scene in which to commit the act of suicide (70.7%),
followed by public roads (11.4%). In the first and second socioeconomic strata accounted for more than half of the cases
(63.8%) and the least amount were present in the sixth stratum
(3.6%). The central-eastern district zone that includes the 8th,
9th and 10th districts has the highest proportion of cases
(24.2%) (Figure 1).
The monthly average was 32.3 (5.1) suicide cases, i.e. one
case per day. The largest number of events was recorded in
October (11.3%), however the behavior varied from year to
year; in 2008, with 10.3% in November; in 2009, equal proportions were presented in April, June and October (12.2%);
in 2010, 12.2% was in October. In men, the highest proportion occurs in October (11.3%) and women in equal
proportion during the months of July, October and December
(11.7%).
109
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Corregimiento
de Santa Elena
1
8
3
9
2
4
Bello
14
10
5
Envigado
6
15
11
7
16
12
Itagüí
13
Corregimiento de
San Cristóbal
Corregimiento
de Altavista
Corregimiento de
San Antonio de Prado
Figure 1 – Frequency of suicide according districts and townships, Medellín 2008-2010.
Regarding the mechanism used to commit suicide, hanging was found to be the most chosen method (48.3%), while
the second option varies between men and women, the latter
opts for poisoning and intoxication (38.3%) and males prefer
firearms (22.2%). Table 2 shows the death mechanism used
according to age group.
Bi-dimensional correlation analyses reveal three distribution patterns in the occurrence of suicide. Figure 2, left, shows
the relationship between suicide and the variables of education, age and crime scene, denoting the group made up of
people aged 18 to 45 years, with primary and secondary school
educations, with the crime scene being in the home, places of
business and at work. Figure 2, right, provides models according to socioeconomic status, mechanism used to cause death,
and age range, observing that adults over the age of 41 years,
from the strata 4, 5 and 6, chose jumping to their death and
consumption of toxics substances as instruments of death,
while people at levels 1, 2 and 3 prefer using firearms and
hanging.
The data shown in Table 3 were found upon completing an exploratory analysis with logistic regression, using
as response variables the use of violent methods (hanging
and firearm projectile) versus nonviolent methods (poisoning, jumping to ones death and sharp weapon) and taking as
risk variables the level of education, marital status, economic
activity, the scene of the crime and the social strata.
Exploratory analysis allows a possible association to be
identified between the use of violent methods and acts of
suicide occurring at home and among social strata 1, 2 and
3.
Discussion
Suicide is a public health problem in the city of Medellín,
whose rates exceed the national level, with men who are
at increased risk, a situation that is maintained among all
age groups and which conforms to what happens in most
Table 2 – Suicide frequencies for different death methods in Medellín, 2008 a 2010, by age.
Cause of death
Firearms
Hanging
Poisoning
Jumping
Sharp weapon
Total
Frequency, by age groups, n (%)
<18 years
>18-25 years
>25-40 years
>40-60 years
>60 years
Total
4(10)
28(70)
5 (12.5)
3 (7.5)
0
40
26 (25.2)
56 (54.4)
11 (10.7)
9 (8.7)
1 (0.97)
103
25 (23.6)
54 (50.9)
16 (15.1)
11 (10.4)
0
106
15 (14.2)
41 (38.7)
25 (23.6)
20 (18.9)
5 (4.72)
106
4 (11.8)
9 (26.5)
10 (29.4)
11 (32.4)
0
34
74 (19.06)
188 (48.3)
67 (17.2)
54 (13.9)
6 (1.54)
389
110
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):106–112
Dimension 2 (23.2%)
4
<_18
2
Schooling
1. Illiterate/primary
2. Secondary
3. Technician/technologist
4. Professional
6
Scene
1. Home
2. Public road
3. Trading places
4. Hotels/motels
5. Workplace
6. Other
1
2
0
>_45
4
2
1
18_a_45
3
Stratum
1. 1,2,3
2. 4,5,6
2
Dimension 2 (5.8%)
6
Age
1. ≤ 18
2. 19-25
3. 26-40
4. 41-60
5. > 60
PAF
2
1
3
2
0
1
Lanz_vacío
Ahorcamiento
4
5
–1
Tóaxicos
–2
3
1
34
–3
5
–2
–4
–2
0
2
Dimension 1 (52,1%)
*Age *Scene *Schooling
4
–4
6
–2
0
Dimension 1 (88.2%)
*Mechanism *Age
*Stratum
2
4
Figure 2 – Left: correspondence analysis for variables of schooling, scene of the crime and age range. Right: correspondence
analysis for variables of death mechanism, socioeconomic status and age range.
countries. Some authors infer that this disparity is due in part
to the fact that men tend to choose more effective methods.
In our study there was a higher proportion of cases in singles in both men and women, diverse studies of our country
with adults and adolescents report that social isolation is recognized as a risk factor for suicide, as well as living alone
has been associated with greater lethality of acts to decrease
the likelihood of receiving timely medical help and assistance,
which is consistent with the fact that the largest proportion
of cases present in homes.14–16
With regard to the month in which a greater number of
suicide cases took place and increment was observed in the
month of October, coinciding with the resurgence of violence
in the city; some studies indicate that violence is a process
that increased psychosocial vulnerability, in particular, the
increase in October may be related to the resurgence of violence in Medellín, according to the NILMFC reports, October
was the most violent, between January 1 and October 31, 2009
increase in the number of cases of violent deaths in the city.
On the other hand, several studies have reported a higher
incidence of suicide in the months of July and December, holiday seasons that coincide with changes in social dynamics,
which could contribute in different ways to suicidal behavior
in individuals with difficulties in bonding and social ties.
This research allows to discriminate the types of violent and nonviolent methods used to cause death, in which
undoubtedly the choice of method is influenced by aspects
of a socio-cultural type (Figure 2), and may indicate, for the
context of the city, as the social fabric is permeated by the
lack of opportunities for social inclusion and poverty. While
from 1996 to 2008 policies have been effective in controlling
the possession and carrying of firearms, and this has reduced
the suicide rate for this method, in addition, the consummation of autolysis and its relation to the method not only
depends on the intention of using it; parasuicidal actions that
manage to materialize are closely related to highly conflictive
social situations and dysfunctional family environments, just
as, psychiatric illnesses can coexist that could spark the violent act. Therefore, the weakness of public policy failures have
demonstrated failures the development of promotion and
Table 3 – Logistic regression analysis for the determinants of the use of violent methods in suicide.
Variable
n (%)
p
Crude OR
95%CI
Adjusted OR
95%CI
Education level
Secondary
Others
160 (52.5)
145 (47.5)
0.26
1.34
0.83-2.18
1.36
0.79-2.35
Civil status
Single
Others
190 (53.1)
168 (46.9)
0.12
1.81
1.16-2.83
1.57
0.91-2.70
Activity
Employee
Others
169 (48.6)
179 (51.4)
0.49
1.36
0.86-2.13
1.64
0.95-2.83
Crime scene
Housing
Others
261 (70.7)
108 (29.3)
0.0001
2.36
1.48-3.79
2.18
1.21-3.93
Socioeconomic strata
1, 2 y 3
Others
276 (71.1)
112 (28.9)
0.0001
3.29
2.07-5.21
2.97
1.68-5.25
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):106–112
prevention programs in mental health which helps to explain
the increase in suicide by hanging among the population from
lower socioeconomic strata.
The type or choice of method to achieve death relates
directly with many of the biochemical signals that remodel
physiopathological conditions limited to suicide,17–21 that in
addition to the psychosocial component outlines the pattern
of vulnerability in the construct.19,22,23
On the other hand, this study shows how some risk factors that could explain suicide can be modified or relatively
fixed, i.e. modifiable factors such as violence and aggression,
the states or characteristics of anxiety and depression, can
be operated and controlled with more inclusive and equitable
social policies and with health systems and habits that promote healthy lifestyles. For relatively fixed risk factors, no
treatment can modify previous attempts, factors such as age,
ethnicity and genetic vulnerability; in this regard, gene-gene
and gene-environment interactions contribute to the complexity of the system. Thus, genetic polymorphism, which
has been previously associated with a population, may not
be associated with another ethnic group, which may explain
a great deal of misunderstandings in genetic discoveries
regarding suicide.
This study presents a methodological type limitation for
incomplete information, which is not accessible in the implementation of autopsies, since suicide cases are collected
retrospectively and from indirect sources, and is a cross sectional study, making it impossible to generalize the results to
the entire suicide population.
Conclusions
One important difficulty in the advance of the etiopathogenesis of suicide lies in selecting an experimental model that
incorporates clinical and phenomenological variables associated with suicide, i.e., to add and define variables related
to the phenotype of interest and to allow refining subtypes
within the phenotype being studied. However, underreporting of cases and some variables related to these decreases
the reliability of the data and therefore the comparison of situations between different municipalities nationwide, which
would facilitate the establishment of clear and rational allocation of resources according to different contexts. For now,
the strength of epidemiological studies that address suicide
lies in the review of epidemiological variables that relate to
the expression of patterns that may be helpful in discriminating subtypes within the nuclear phenotype. Much of the
research on suicide assessment that go beyond post-mortem
observations of the victims do not include aspects related to
previous diagnostic and therapeutic history of the suicide victim, and the methodological designs that further detail clinical
elements through psychological autopsies do not determine
ethnic aspects that could be very useful to delineate additional explanatory routes to dynamics and social contexts of
vulnerability.
Finally, an appropriate model to address suicide requires
consideration of the psychological, ecological, social, demographic and genetic factors. That allows restricting and better
refining the phenotype in studies of suicide as a social
111
phenomenon,24–26 and enabling new strategies for intervention in suicidal behavior.
Conflict of interest
Authors have no conflict of interest to declare.
Acknowledgements
The National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences, particularly the Regional Reference Center on Violence,
Northwest Regional for providing the data analyzed in this
study.
references
1. Health topics, suicide. Geneva: World Health Organization;
2012 [cited 2012 March 8]. Available from:
http://www.who.int/topics/suicide/
2. O’Carroll PW, Berman AL, Maris RW, Moscicki EK, Tanney BL,
Silverman MM. Beyond the Tower of Babel: a nomenclature
for suicidology. Suicide & life-threatening behavior.
1996;26:237–52.
3. Suicide preventing. Geneva: World Health Organization; 2012
[cited 2012 March 8]. Available from: http://www.who.int/
mental health/prevention/suicide/suicideprevent/en/index.
html
4. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington:
Organización Panamericana de la Salud; 2003.
5. Liu KY. Suicide rates in the world: 1950-2004. Suicide &
life-threatening behavior. 2009;39:204–13.
6. Cendales RVC, Fierro M, Córdoba R, Olarte A. Tendencias del
suicidio en Colombia, 1985-2002. Rev Panam Salud Pública.
2007;22:231–8.
7. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses—INMLCF/Grupo Centro de Referencia Nacional
sobre Violencia—GCRNV. Boletín estadístico mensual,
diciembre de 2011. Bogotá. Disponible en http://www.
medicinalegal.gov.co/index.php/estadisticas/gcrnv/100boletines-estadisticos-mensuales-2011
8. Bradley RG, Binder EB, Epstein MP, Tang Y, Nair HP, et al.
Influence of child abuse on adult depression: moderation by
the corticotrophin-releasing hormone receptor gene. Arch
Gen Psychiatry. 2008;65:190–200.
9. Brodsky BS, Stanley B. Adverse childhood experiences and
suicidal behavior. Psych Clin North Am. 2008;31:223–35.
10. Brodsky BS, Mann JJ, Stanley B, Tin A, Oquendo M, Birmaher
B, et al. Familial transmission of suicidal behavior: factors
mediating the relationship between childhood abuse and
offspring suicide attempts. J Clin Psychiatry. 2008;69:584–96.
11. Smith AR, Ribeiro JD, Mikolajewski A, Taylor J, Joiner TE,
Iacono WG. An examination of environmental and genetic
contributions to the determinants of suicidal behavior among
male twins. Psych Res. 2012;197:60–5.
12. Voracek M, Loibl LM. Genetics of suicide: a systematic review
of twin studies. Wiener klinische Wochenschrift.
2007;119:463–75.
13. Mann JJ, Currier DM. Stress, genetics and epigenetic effects
on the neurobiology of suicidal behavior and depression. Eur
Psychiatry. 2010;25:268–71.
14. González A, Rodríguez A, Aristizábal A, García J, Palacio C,
López C. Suicide and gender in Antioquia (Colombia): a
psychological autopsy study. Rev Colomb Psiquiatr.
2010;39:251–67.
112
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):106–112
15. Castro V, Martínez A, Camacho P, Rueda G. Risk and protective
factors in Colombian suicidal adults. Rev Colomb Psiquiatr.
2010;39:705–15.
16. Rueda G, Martínez A, Castro V, Camacho P. Suicide potential
in adolescents: a comparison with adult population. Rev
Colomb Psiquiatr. 2010:2010.
17. Roy A, Hodgkinson CA, Deluca V, Goldman D, Two Enoch MA.
HPA axis genes, CRHBP and FKBP5, interact with childhood
trauma to increase the risk for suicidal behavior. J Psych Res.
2012;46:72–9.
18. Jaeschke R, Siwek M, Dudek D. [Neurobiology of suicidal
behavior]. Psychiatria Polska. 2011;45:573–88.
19. Judy JT, Seifuddin F, Mahon PB, Huo Y, Goes FS, Jancic D, et al.
Association study of serotonin pathway genes in attempted
suicide. Am J Med Genet B. 2008;159B:112–9.
20. Althoff RR, Hudziak JJ, Willemsen G, Hudziak V, Bartels M,
Boomsma DI. Genetic and environmental contributions to
self-reported thoughts of self-harm and suicide. Am J Med
Genet B. 2012;159B:120–7.
21. Mann JJ, Arango VA, Avenevoli S, Brent DA, Champagne FA,
Clayton P, et al. Candidate endophenotypes for genetic
22.
23.
24.
25.
26.
studies of suicidal behavior. Biol Psychiatr. 2009;65:
556–63.
Stoltenberg SF, Christ CC, Highland KB. Serotonin system
gene polymorphisms are associated with impulsivity in a
context dependent manner. Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry. 2012;39:182–91.
Fernandez-Navarro P, Vaquero-Lorenzo C, Blasco-Fontecilla H,
Diaz-Hernandez M, Gratacos M, Estivill X, et al. Genetic
epistasis in female suicide attempters. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2012;38:
294–301.
Bilder RM, Howe A, Novak N, Sabb FW, Parker DS. The
genetics of cognitive impairment in schizophrenia: a
phenomic perspective. Trends Cogn Sci. 2011;15:428–35.
Lanktree MB, Hegele RA. Gene-gene and gene-environment
interactions: new insights into the prevention, detection and
management of coronary artery disease. Genome Med.
2009;1:28.
Medland SE, Neale MC. An integrated phenomic approach to
multivariate allelic association. Eur J Hum Genet.
2010;18:233–9.
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):113–122
www.elsevier.es/rcp
Artículo de revisión
Factores asociados con el declive cognitivo
en población menor de 65 años. Una revisión
sistemática
Daniel Camilo Aguirre-Acevedo a,∗ , Eliana Henao a , Victoria Tirado a , Claudia Muñoz a ,
Diana Giraldo Arango b , Francisco Lopera Restrepo a,c y Fabián Jaimes Barragán c
a
Grupo de Neurociencias de Antioquia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
Facultad de Psicología, Universidad de San Buenaventura, Medellín, Colombia
c Grupo Académico de Epidemiología Clínica y Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia;
Unidad de Investigaciones, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
b
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Introducción: Se ha señalado que el deterioro cognitivo comienza 20 años antes del diag-
Recibido el 23 de diciembre de 2013
nóstico de la demencia. Además de la edad, diversos factores médicos, socioeconómicos y
Aceptado el 24 de febrero de 2014
conductuales pueden estar asociados al declive cognitivo. El objetivo de esta revisión siste-
On-line el 29 de mayo de 2014
mática es resumir la evidencia de factores de riesgo o protectores relacionados con el declive
cognitivo en población menor de 65 años.
Palabras clave:
Métodos: Se realizó una revisión sistemática mediante una estrategia de búsqueda en bases
Deterioro cognitivo
de datos MEDLINE y Embase, incluyendo estudios con diseño longitudinal que analizaran el
Factores de riesgo
efecto de factores protectores o de riesgo en el declive cognitivo de población adulta menor
Demencia
de 65 años.
Revisión sistemática
Resultados: Se incluyeron 22 estudios en la presente revisión. Factores como diabetes
mellitus, hiperinsulinemia, sobrepeso u obesidad, síndrome metabólico, nivel educativo,
actividad física, estimulación cognitiva, estado civil y calidad de la dieta podrían estar
relacionados con el declive cognitivo antes de los 65 años.
Conclusiones: Factores de riesgo cardiovasculares y de estilos de vida pueden estar asociados
al declive cognitivo en menores de 65 años. Sin embargo, la calidad de la evidencia es baja.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos
los derechos reservados.
Factors Associated with Cognitive Decline in a Population Less than
65 Years Old. A Systematic Review
a b s t r a c t
Keywords:
Introduction: Cognitive decline could begin 20 years before the diagnosis of dementia. Besides
Cognitive decline
age, several factors related to medical, socioeconomic, and behavioral and genetic condition
Author para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (D.C. Aguirre-Acevedo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2014.02.009
0034-7450/© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
∗
114
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):113–122
Risk factors
may be associated with cognitive decline. The aim of this systematic review was to sum-
Dementia
marize evidence on the risk and protective factors for cognitive decline in people under
Systematic review
65 years old.
Methods: A systematic review was conducted using a search strategy in MEDLINE and
Embase, including longitudinal studies to analyze the effect of protective or risk factors
on cognitive decline in a population under 65 years old.
Results:
A total of 22 studies were included in this review. Factors such as diabetes,
hyperinsulinemia, overweight or obesity, metabolic syndrome, education, physical activity,
cognitive stimulation, marital status and diet, could be related to cognitive decline before
65 years of age.
Conclusions: Cardiovascular risk factors and lifestyle conditions may be associated with
cognitive decline before 65 years of age. However, the quality of the evidence was low.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L. All
rights reserved.
Introducción
Se ha señalado que el declive cognitivo comienza 20 años
antes del diagnóstico de la demencia1,2 . Los individuos
con declive cognitivo, a su vez, tienen mayor riesgo de
demencia3 . Se ha sugerido que factores de riesgo cardiovascular presentes antes de los 65 años estarían asociados
con mayor riesgo de demencia4 . Más allá del efecto de la
edad, la evidencia acerca de la relación entre otros factores de riesgo y el declive cognitivo no es consistente y
la calidad de los estudios es escasa5 . Por otro lado, estudios transversales6,7 y longitudinales8–11 han indicado que
factores cardiovasculares y genéticos podrían estar relacionados con el declive cognitivo antes de los 65 años. Esto
es importante, dado que cerca de la mitad de los casos
de enfermedad de Alzheimer (EA) podrían ser atribuibles
a factores de riesgo cardiovascular presentes varios años
antes del diagnóstico12 , y se podrían modificar con cambios en los estilos de vida o nuevas terapias preventivas.
Aún no existe un tratamiento efectivo que disminuya el
declive cognitivo; por esta razón, los estudios sobre factores asociados a dicho declive en población menor de 65 años
son importantes por la oportunidad de desarrollar o implementar intervenciones preventivas farmacológicas o no
farmacológicas13 . No se han reportado revisiones sistemáticas de estudios sobre factores asociados al declive cognitivo
en poblaciones diferentes de adultos mayores. Por lo tanto,
esta revisión sistemática tiene como objetivo determinar qué
factores médicos, sociales o conductuales y genéticos están
relacionados con el declive cognitivo en población menor de
65 años.
Material y métodos
Criterios de elegibilidad
Se diseñó un protocolo siguiendo las guías de Cochrane
para revisiones sistemáticas y se utilizó la guía de PRISMA14
para el actual reporte de resultados.
Se incluyeron estudios longitudinales realizados en población menor de 65 años que evaluaran las siguientes
exposiciones, siguiendo la clasificación propuesta por Plassman en 20103 : a) médicos: diabetes mellitus (DM), síndrome
metabólico (SM), hipertensión arterial (HTA), accidente cerebrovascular (ACV), hiperlipemia, homocisteína, trastornos del
sueño, obesidad/índice de masa corporal (IMC), traumatismo
craneoencefálico (TEC), depresión, ansiedad y resiliencia;
b) socioeconómicos y del comportamiento: factores en la
infancia (residencia rural/urbana y factores ambientales),
nivel educativo, ocupación, coeficiente intelectual (CI), tabaquismo, alcohol, apoyo y redes sociales, estado civil y actividad
física; c) exposiciones a agentes tóxicos como pesticidas o
polución; d) genéticos: APOE!4 y otros potenciales identificados en la búsqueda; e) nutricionales y dietarios: vitamina
B, folato, otras vitaminas potenciales identificadas en la
búsqueda, gingko-biloba, omega 3, consumo de frutas y vegetales, calorías, hidratos de carbono, grasas y proteínas, y f)
medicamentos: estatinas, antihipertensivos, antiinflamatorios, esteroides gonadales, inhibidores de la colinesterasa y
memantina.
Se incluyeron estudios en humanos menores de 65 años,
de cohortes prospectiva o retrospectiva y que evaluaran como
desenlace la medición de una función cognitiva específica o
general.
Se excluyeron los estudios realizados en pacientes con
condiciones específicas como DM, enfermedad renal, esquizofrenia, síndrome de Down, trastornos psicóticos relacionados
con abuso de sustancias, epilepsia y Parkinson, diseños de
estudios transversales, desenlaces diferentes de las mediciones cognitivas y resúmenes de congresos donde no se pudiera
tener información completa y detallada de las características
del estudio.
Fuentes de información y estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en bases de datos hasta octubre de 2013; en MEDLINE desde 1966 y en EMBASE desde
1974. La estrategia de búsqueda utilizada fue: cogni* AND
(Decline OR impairment) AND Cohort study NOT ((schizophrenia[mesh] OR schizophrenia[all fields] OR “down
syndrome”[mesh] OR “down syndrome”[all fields] OR
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):113–122
“psychotic disorders”[mesh] OR “psychosis”[all fields] OR
“substance-related disorders”[MeSH Terms] OR “substance abuse”[all fields] OR epilepsy[mesh] OR epilepsy[all
fields] OR “seizure disorder”[all fields] OR “Parkinson
disease”[mesh] OR “Parkinson disease”[all fields]) AND
Limits: Humans, Adult: 19-44 years, Middle Aged: 4564 years. En EMBASE la estrategia de búsqueda fue: cogni*
AND (’decline’/de OR impairment) AND (cohort OR longitudinal) NOT (’schizophrenia’/de OR Parkinson) AND [adult]/lim
AND [humans]/lim.
Procedimientos de selección
La selección y el análisis de los estudios las realizaron en
tres etapas cuatro revisores con formación en Neuropsicología (VT, CM, EH, DG) y un bioestadístico con formación
en Epidemiología (DC). En la primera etapa, se revisaron
los títulos y los resúmenes; en la segunda, los artículos completos y en la tercera, se realizaron la extracción
de los datos y la evaluación de la calidad de los artículos elegidos. Llevaron a cabo todas las etapas al menos
dos revisores de manera independiente y se verificaron los
resultados de cada etapa en reuniones de conjunto. Las discrepancias se resolvieron por consenso y/o por un revisor
adicional.
Procedimientos de recolección de la información
Los siguientes datos de los estudios se extrajeron a un
formulario prediseñado: número de identificación MEDLINE/Embase, primer autor, año, localización geográfica,
diseño, número de participantes, criterios de inclusión/exclusión, edad, sexo, nivel educativo, estado cognitivo
basal, factor de riesgo estudiado, desenlace, tiempo desde
la evaluación de la exposición hasta la medición final del
desenlace, control de variables de confusión, porcentaje
de datos perdidos durante el seguimiento y resultados
principales/secundarios.
Riesgo de sesgo en los estudios individuales
Dada la heterogeneidad de criterios para evaluar artículos observacionales con diseños longitudinales, y ante
la carencia de guías claras sobre estudios de deterioro
cognitivo, se adaptó la guía utilizada en la revisión de
Plassman3 .
Medidas de resumen y síntesis de los datos
Los estudios sobre deterioro cognitivo son heterogéneos con
relación a las poblaciones estudiadas, la medición de las exposiciones y los desenlaces que pueden ser categóricos (p. ej.,
DCL o demencia o estar por encima o por debajo de un punto
de corte en la prueba neuropsicológica específica) o continuos
usando las puntuaciones brutas o estandarizadas (puntuaciones z). Además, los estudios son heterogéneos con relación a
si se midió una función cognitiva específica o en general y con
relación a los instrumentos de medición. Por tal razón, en este
trabajo no se intentó realizar una síntesis cuantitativa de los
resultados.
115
Resultados
Selección artículos
Se identificaron 8.071 registros, 4.163 en MEDLINE y 3.908 en
Embase, de los que 1.116 estaban duplicados. Se hizo lectura
completa de 123 estudios y, de estos, se inclueron 22 en la
revisión (fig. 1).
Características de los estudios
Localización y tiempo de seguimiento
Todos los estudios tenían un diseño longitudinal con al menos
dos mediciones de las funciones cognitivas. Los países de origen de las investigaciones son Estados Unidos8,11,15–18 , Países
Bajos9,10,19–24 , Reino Unido25–29 y Australia30,31 . La mediana
de seguimiento desde la primera hasta la última evaluación
cognitiva fue 6 (2-20) años.
Participantes
La mediana de participantes por estudio fue de 2.214 (18011.380). Todos los estudios excepto uno16 provenían de
cohortes ensambladas previamente: cuatro estudios de la
cohorte ARIC8,11,17,18 ; cuatro de la Cohorte Whitehall II9,10,23,24 ;
tres del Doetinchem Cohort Study19,21,22 ; dos del Maastricht
Aging Study (MAAS)20,31 ; dos de la cohorte VISAT28,29 ; dos de
la British 1946 Birth Cohort25,26 , uno del Longitudinal Assessment of Ageing in Women30 ; uno del Study of Women’s Health
Across the Nation (SWAN)15 , y uno de The Medical Research
Council National Survey of Health and Development (NSHD)27 .
La mediana de los promedios de edad en los estudios fue 49,5
(35–60) años; la mediana del porcentaje de mujeres incluidas
fue del 51% (23%-61%) y la del porcentaje de escolaridad alta
fue del 33,4% (19,4%-58%).
Exposiciones
Se encontraron 12 estudios que evaluaron factores de tipo
médico: DM8,18,22 , hiperinsulinemia17 , HTA8,18 , hiperlipemia8 ,
IMC24,28 , ACV18 , riesgo de ACV9 , SM9,18,24 , migraña31 y terapia de remplazo hormonal30 , y un estudio evaluó el estado
de salud general y su interacción con la educación20 . De los
factores sociales, económicos o conductuales, los estudios
evaluaron el efecto de la educación20 , tabaquismo8,18,19,25,27 ,
estado cognitivo en la adolescencia26 , actividad laboral en
horas laboradas23 y estimulación cognitiva en el trabajo29 ,
estatus socioeconómico10 , actividad física21,27 y dieta27 . En
los factores genéticos, tres estudios evaluaron el efecto de
APOE11,16,18 .
Desenlaces
Los estudios fueron heterogéneos en cuanto a las pruebas utilizadas para la medición de las funciones cognitivas.
Un estudio utilizó el Examen Mental Mínimo (MMSE)
como medida general30 y cuatro utilizaron puntuaciones
compuestas19,21,22,24 . También se utilizaron pruebas que evaluaron memoria verbal32,33 , memoria episódica, memoria
visual34,35 , lenguaje34,36–40 , velocidad de procesamiento41,42 ,
velocidad perceptual43 , atención44–46 , función ejecutiva46–48 ,
116
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):113–122
Número de registros o citas identificados en las
búsquedad Embase/Medline
(n = 8,071)
Número total de registros o citas duplicadas eliminadas
(n = 1,116)
Número total de registros o citas
únicas cribadas (n = 6,955)
Número total de artículos a texto
completo analizados para decidir su
elegibilidad
(n = 123)
Número total de estudios incluidos
en la síntesis cualitativa de la
revisión sistemática
(n = 22)
número total de registros o citas
eliminadas
(n = 6,832)
Número total de artículos a texto
completo excluidos, y razones de su
exclusión
(n = 101)
Edad n = 65
Diseño n = 20
No cumple objetivos (otro
desenlace, biomarcador,
genética,) n = 9
Resumen congresos n = 3
Revisión sistemática n = 2
Información incompleta n = 2
Figura 1 – Flujograma de artículos incluidos.
habilidades espaciales41,49 y perceptuales50,51 e inteligencia
verbal52 y no verbal53 .
Riesgo de sesgos en los estudios
Se encontró potencial riesgo de sesgos de selección en seis
estudios9,24–28 y control incompleto de variables de confusión
en 178–11,17,19–28,30,31 . La mediana de la pérdida de seguimiento
fue del 25% (16%-74%) y nueve estudios incluyeron solo a los
participantes con información completa en las dos mediciones (basal/final)9–11,17,23–25,27,30 .También se presentaron sesgos
de clasificación en las exposiciones medidas por declaración
espontánea8–11,15–23,25–31,54 (tabla 1).
Medidas de resumen
Los estudios presentan heterogeneidad en la presentación
del resultado del declive cognitivo: diferencia de medias
absoluta8,11,17,23,27,54 , estandarizada19,21,22,26 , medición final
ajustada por la medición basal20,25 , pérdida anual en
puntos9,16,18,24,29,31 y de manera categórica como aparición de
desenlaces mediante puntos de corte predefinidos10,11,28,30 .
Resultados de los estudios individuales
La tabla 2 presenta los resultados generales de la asociación
de los factores médicos y el declive cognitivo. Factores como
DM8,18,22 , hiperinsulinemia17 , IMC24,28 y SM9,18 mostraron asociación con el declive en tareas de memoria verbal y lenguaje
(fluidez verbal, fluidez fonológica, fluidez semántica y vocabulario). El inicio temprano de la terapia de remplazo30 y un
adecuado funcionamiento físico20 tendrían un efecto protector contra el declive cognitivo.
La tabla 3 presenta los resultados generales de la asociación de los factores sociales, económicos o conductuales y el
declive cognitivo. Mayor nivel educativo20 , mejor nivel cognitivo en la adolescencia26 , actividad física21,27 , estimulación
cognitiva dentro y fuera del trabajo29 , estado civil (casado)54 y
dieta27 tendrían un efecto protector contra el declive en tareas
de memoria verbal, lenguaje, velocidad de procesamiento y
función ejecutiva. La APOE!411,16,18 estaría asociada con el
declive cognitivo en tareas de memoria verbal, lenguaje, habilidades espaciales y perceptuales y función ejecutiva.
No se encontraron estudios que evaluaran el efecto de
los siguientes factores: homocisteína, depresión/ansiedad,
TCE, trastornos del sueño, resiliencia, residencia rural/urbana,
apoyo y redes sociales, alcohol o exposición a agentes tóxicos.
117
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):113–122
Tabla 1 – Riesgo de sesgos estudios individuales
Estudio
Sesgos de
selección
Control factores
de confusión
Pérdidas
Diferencias entre
excluidos/pérdidas
e incluidos
Sesgo de clasificación
Knopman et
al8 , 2001
No presenta
características
basales
Edad, sexo, educación,
estado cognitivo basal
24%
Declaración: ACV
Richards et
al25 , 2003
No se describe la
cohorte
adecuadamente,
no presenta
características
basales, no hay
claros CE
Edad, sexo, educación,
estado cognitivo basal
ADC, 56%
Estado cognitivo basal,
raza, tabaquismo,
educación, DM, HTA,
ACV
Estado cognitivo basal
Edad, sexo, educación,
estado cognitivo basal,
salud percibida
Edad, sexo, educación,
antecedentes de riesgo
cardiovascular, historia
de demencia, vitamina
E, medicamentos no
esteroideos y estatina
Edad, sexo, educación,
estado cognitivo basal
33%
Ingresos, raza
16%
No presenta
27%
Estado cognitivo basal
Declaración: tabaquismo,
antecedentes prenatales,
natales, infancia, antecedentes
de enfermedades crónicas, salud
percibida, alcohol
Edad, sexo, educación,
médicos, estilos de vida,
síntomas emocionales
ADC, 24%
Edad, sexo, educación,
médicos, tabaquismo,
alcohol, actividad física
Edad, sexo, educación,
HTA, hiperlipemia, DM,
depresión
31%
Estado cognitivo, raza,
sexo, educación, DM,
hiperlipemia, HTA,
enfermedad coronaria
Edad, educación, DM,
IMC
ADC, 54%
No presenta
Declaración: tabaquismo,
consumo de alcohol, uso de
fármacos no esteroideos, estilos
de vida saludables
Declaación: ACV, enfermedad
coronaria, DM, tabaquismo,
alcohol, actividad física
Declaración: tabaquismo,
alcohol, DM
Edad, sexo, educación,
médicos, estilos de vida,
síntomas emocionales
Edad, sexo, educación
22%
Estado cognitivo basal,
edad, tabaquismo
ADC, 27%;
cohorte
inicial
No presenta
Edad, sexo, educación
41%
Edad, sexo, educación,
estado cognitivo basal
25%
Estado cognitivo basal,
edad, sexo, raza, DM,
HTA, ACV
No presenta
Declaración: salud percibida
Edad, sexo, educación,
médicos, estilos de vida
Edad, sexo, educación,
médicos, estilos de vida
ADC, 74%
Estado laboral, ACV
Declaración: horas laboradas
25%
Estado cognitivo basal,
edad, tabaquismo,
presión arterial
sistólica, colesterol
total, IMC, actividad
física
Declaración: tabaquismo,
alcohol, antecedentes médicos
Meyer et al15 ,
2003
Caselli et al16 ,
2004
Adecuado
Richards et
al26 , 2004
No presenta
características
basales, no se
aclara estado
cognitivo basal, no
hay CE claros
Blair et al11 ,
2005
Cournot et al28 ,
2006
No hay CE claros
Young et al17 ,
2006
No se describen las
cohortes
adecuadamente
(expuestos/no
expuestos)
Adecuado
Nooyens19 ,
2008
Dugravot10 ,
2009
Knopman et
al18 , 2009
Meijer et al20 ,
2009
Virtanen23 ,
2009
Angevaren et
al21 , 2010
No se describe la
cohorte
adecuadamente,
no presenta
características
basales
Adecuado
No se describe la
cohorte
adecuadamente
Adecuado
No está claro el
estado cognitivo
basal
Declaración: tabaquismo
Declaración: estado
menopáusico, salud percibida,
ingresos del hogar
Declaración: factores de riesgo
cardiovascular, uso de vitamina
E, uso de estrógenos, historia
de medicamentos no esteroideos
y estatinas
Declaración: tabaquismo,
alcohol, actividad física, estado
civil, dieta
Declaración
Declaración: ACV, alcohol,
tabaquismo
118
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):113–122
– Tabla 1 (continuación)
Estudio
Sesgos de
selección
Baars et al31 ,
2010
Khoo et al30 ,
2010
Adecuada
Marquie et al29 ,
2010
Adecuada
Nooyens et
al22 , 2010
No está claro el
estado cognitivo
basal
Cadar et al27 ,
2012
No se describe la
cohorte
adecuadamente,
no está claro el
estado cognitivo
basal, no hay CE
claros
No hay CE claros
Singh-Manoux
et al24 , 2012
Mousavi-Nasab
et al54 , 2012
Kaffashian et
al9 , 2013
Adecuado
No hay CE claros
Control factores
de confusión
Pérdidas
Diferencias entre
excluidos/pérdidas
e incluidos
Sesgo de clasificación
Edad, sexo, educación,
médicos, síntomas
emocionales
Edad, sexo, educación,
médicos, tabaquismo,
alcohol, actividad física
25%
No presenta
Declaración: HTA, DM, infarto de
miocardio, depresión, ansiedad
No
presenta
No presenta
Edad, sexo, educación,
HTA, obesidad, salud
percibida, estrés
percibido, actividad
física y social
Edad, sexo, educación,
médicos, estilos de vida
59%
Edad, educación
Declaración: estado civil,
ocupación, estado menopáusico,
tabaquismo, alcohol, actividad
física
Declaración: salud percibida,
estrés, actividad física y social
22%
Estado cognitivo
Edad, sexo, educación,
estado cognitivo basal
ADC, 53%
Estado cognitivo en la
infancia, sexo,
tabaquismo, educación,
ocupación
Edad, sexo, educación,
ADC, 18%
Edad, sexo, educación,
DM, HTA, actividad
física
Edad, sexo, educación,
alcohol, actividad física
14%
Sexo, edad, educación,
IMC
No presenta
ADC, 26%
Edad, educación, riesgo
de ACV
Declaración: DM, tabaquismo,
alcohol, actividad física,
antecedentes de enfermedad
crónica (p. ej., infarto de
miocardio)
Declaración: actividad física,
tabaquismo, dieta, ocupación,
educación, clase social
Ninguno
No se reporta la forma de
medición de otros factores: DM,
HTA, actividad física
Declaración: educación, alcohol,
actividad física
ACV: accidente cerebrovascular; ADC: análisis de datos completos en las dos mediciones; CE: criterios de exclusión; DM: diabetes mellitus; HTA:
hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal.
Tabla 2 – Evidencia de factores médicos asociados al declive cognitivo en población menor de 65 años
Factor
País
Muestra
Tiempo de
seguimiento (años)
Asociación con declive cognitivo
DM8,18,22
10.963,
1.920, 2.613
6, 6, 5
Hiperinsulinemia17
Estados
Unidos, Países
bajos
Estados Unidos
7.148
6
HTA8,18
Estados Unidos
6, 6
IMC24,28
Francia, Reino
Unido
10.963,
1.920
3.236, 6.401
5, 10
SM18
ACV18 y riesgo de ACV9
Estados Unidos
Reino Unido
1.920
1.920, 5.810
6
6, 10
Terapia de remplazo
hormonal de inicio
temprano: progesterona30
Salud general percibida:
funcionamiento físico,
social y psicológico20
Australia
371
5
Países Bajos
1.823
6
Incrementa riesgo en tareas de memoria
verbal y en fluidez verbal. NS en flexibilidad
cognitiva
Incrementa riesgo en tareas de memoria
verbal test, fluidez verbal
La asociación entre estudios no es
coincidente
Incrementa el riesgo en tareas de velocidad
de procesamiento, razonamiento, memoria
verbal, fluidez verbal y cognición general
Incrementa el riesgo en fluidez verbal
Incrementa el riesgo en memoria verbal y
fluidez verbal; fluidez fonológica, fluidez
semántica, vocabulario y cognición general
Disminuye el riesgo con inicio temprano
en el MMSE. Se incrementa el riesgo
con progesterona en el MMSE
Funcionamiento físico: disminuye riesgo
en memoria verbal y fluidez
ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; MMSE: Minimental State
Examination; NS: diferencias no significativas; SM: síndrome metabólico.
119
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):113–122
Tabla 3 – Evidencia de factores sociales, económicos o conductuales y genéticos asociados al declive cognitivo
en menores de 65 años
Factor
País
Muestra
Tiempo de
seguimiento (años)
Asociación con declive cognitivo
Educación20
Países Bajos
1.823
6
Tabaquismo8,18,19,27
10.963, 1.920,
3.004
6, 6, 20, 5
Estatus socioeconómico10
Ocupación (h/semana)23
Estados
Unidos, Reino
Unido
Reino Unido
Reino Unido
Educación: disminuye riesgo en memoria
verbal, velocidad de procesamiento,
memoria de trabajo, función ejecutiva
y fluidez verbal
La asociación no es coincidente entre
estudios
1.744
2.214
5,5
5
Estado civil54
Suecia
1.882
5
Estimulación cognitiva
dentro y fuera del trabajo29
Estado cognitivo en la
adolescencia26
Francia
3.123
10
Reino Unido
2.058
10
Actividad física21,27
Países Bajos,
Reino Unido
1.904, 3.004
5, 20
Dieta27
Reino Unido
3.004
20
Factores genéticos,
APOE!411,16,18
Estados Unidos
11.380, 180,
1.920
6, 2,75, 6
Discusión
La evidencia sobre factores asociados al declive cognitivo
en población menor de 65 años es insuficiente. Hay pocos
estudios que concluyan en la relación de factores de riesgo
cardiovascular, factores sociales, económicos o comportamentales con el declive cognitivo en esta población. Algunas
condiciones y antecedentes como la DM, la hiperinsulinemia, la obesidad, el SM, la enfermedad cerebrovascular,
la educación, la ocupación, el estado civil y la presencia
del polimorfismo APOE!4 estarían asociados con un mayor
declive cognitivo en tareas de memoria verbal, velocidad
de procesamiento, función ejecutiva, atención, razonamiento
y fluidez semántica y fonológica. Otros factores como la
terapia de remplazo hormonal, la estimulación cognitiva,
la salud física percibida, la actividad física y la calidad de
la dieta podrían tener un efecto protector. No se encontraron estudios que evaluaran el efecto en el declive cognitivo
antes de los 65 años de otros factores como homocisteína,
depresión/ansiedad, TCE, trastornos del sueño, resiliencia,
residencia rural/urbana, apoyo y redes sociales, alcohol o
exposición a agentes tóxicos. La evidencia sobre el efecto de
estos factores en otras poblaciones de estudio de más edad
tampoco ha sido concluyente5 .
A pesar de la escasa evidencia en población menor de
65 años, estudios recientes han mostrado la relación entre
factores de riesgo cardiovascular evaluados en la etapa
adulta joven o de mediana edad y el deterioro cognitivo
o la demencia presentes en la etapa de adultos mayores
(> 65 años). Estos estudios muestran que factores de riesgo
NS
Incrementa riesgo en razonamiento
y vocabulario
Incrementa el riesgo en memoria
episódica para solteros o viudos
comparados con casados
Disminuye el riesgo en cognición general
A mayor puntuación en habilidad verbal
y no verbal a los 15 años, menor riesgo
en tareas de memoria verbal y búsqueda
visual (velocidad)
Disminuye el riesgo en tareas de
velocidad de procesamiento y búsqueda
visual (velocidad)
Disminuye el riesgo en tareas de memoria
verbal
Incrementa riesgo en velocidad
de procesamiento, memoria verbal
como DM55,56 , obesidad24,55–57 , HTA55,58 , altas concentraciones de colesterol56,58 , escasa actividad física55 y tabaquismo58
aumentan el riesgo de declive cognitivo o demencia. Hay
varias razones potenciales de que la evidencia del declive
cognitivo en población menor de 65 años sea escasa o no
concluyente; algunas de ellas se han discutido previamente
en el contexto metodológico de la investigación sobre factores de riesgo en esta condición59–61 . Las características reales
de la población en riesgo, o los sesgos de selección, estaban presentes o no se pudo evaluarlas en algunos estudios
debido a la falta de claridad en los criterios de exclusión,
la inadecuada descripción de las cohortes y la carencia de
información acerca del estado cognitivo inicial y otras características basales. El sesgo de supervivencia también pudo
darse en numerosos estudios, dado que las pérdidas de seguimiento estuvieron en entre el 14 y el 74%. Este efecto del
«desgaste» de la cohorte presente en los estudios de declive
cognitivo se ha estudiado anteriormente62–66 y se constituye en una importante debilidad metodológica; dado que
se ha demostrado que los participantes que se retiran del
estudio tienen un nivel cognitivo menor, menos educación,
peor estado de salud (mayor frecuencia de factores de riesgo
cardiovasculares), mayor frecuencia de tabaquismo y menos
actividad física que los que terminan67–69 , lo que subestimaría el declive cognitivo observado en la cohorte. Del mismo
modo, se reportan estudios cuyos análisis fueron realizados
únicamente con los participantes con información completa
en las dos mediciones (basal/final) y que igualmente tenían
mejor desempeño cognitivo basal o mejor estado de salud
que los que no fueron incluidos. Los métodos de selección
de los participantes también pueden estar asociados con las
120
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):113–122
características demográficas y el nivel cognitivo basal, como
apunta un estudio reciente70 , en el que los participantes
provenientes de una muestra seleccionada por conveniencia
tenían mejor rendimiento cognitivo, más educación, mayor
probabilidad de estar casado y menor probabilidad de historia familiar de demencia que aquellos cuya selección fue
probabilística.
Por otro lado, la medición de la función cognitiva es un
proceso complejo y con múltiples miradas potenciales. Algunos estudios utilizan medidas compuestas y otros, medidas
de funciones cognitivas específicas, con variables continuas
o categóricas. Las pruebas neuropsicológicas empleadas para
el diagnóstico, la clasificación y el seguimiento de la demencia presentan efectos piso y techo en los extremos de menor
y mayor expresión de manifestaciones clínicas y pueden
no ser sensibles al declive cognitivo, es decir, ser incapaces de detectarlo, en periodos preclínicos. La utilización de
puntuaciones compuestas59 puede ser útil para reducir los
problemas de efecto piso o techo y el efecto del aprendizaje71 .
Sin embargo, la construcción de estas puntuaciones no es
simple y pueden existir varias versiones o modelos; por ejemplo, en algunos casos se utiliza la suma ponderada o no
ponderada de las pruebas que conforman la batería neuropsicológica.
Esta revisión tiene varias limitaciones: nuestro objetivo
era establecer un declive cognitivo y sus factores asociados
antes de los 65 años. Por lo tanto, no se incluyeron estudios
que midieran la exposición antes de los 65 años, pero los
desenlaces se midieron hasta la etapa adulta mayor. Dichos
estudios muestran que la exposición a factores relacionados
con estilos de vida, factores de riesgo cardiovascular o APOE!4
incrementan el riesgo de declive cognitivo, deterioro cognitivo leve o demencia después de los 65 años. Estos estudios
se habrían podido incluir si se asume que la pérdida cognitiva es lineal, es decir, constante a través de los años. Sin
embargo, hay alguna evidencia de que dicha pérdida no es
constante72,73 y que la velocidad del deterioro cognitivo puede
cambiar años antes de presentarse los síntomas claros de
demencia. Otra limitación estaría relacionada con un posible
sesgo de publicación al no consultar otras fuentes como literatura gris, trabajos presentados en eventos o contacto con los
autores.
Conclusiones
Algunos factores de riesgo relacionados con la salud cardiovascular y los estilos de vida pueden estar asociados al declive
cognitivo en menores de 65 años. Sin embargo, se encontraron pocos estudios con diseño y conducción adecuados para
sustentar la evidencia de cada uno de los factores reportados en la literatura. Entender cómo estos factores influyen
en el riesgo de declive cognitivo es importante para intentar
reducir el riesgo de demencia en la etapa adulta. Los estudios
futuros se deben realizar considerando las limitaciones metodológicas que no permiten estimar el efecto subyacente de
los factores protectores o de riesgo del declive cognitivo en la
población general.
Financiación
Este estudio fue financiado por el comité para el desarrollo
de la investigación. CODI-Proyecto: Tasa de pérdida cognitiva
en la enfermedad de Alzheimer familiar por mutación E280A
en PS1: Estudio longitudinal 1995-2013 Antioquia. Colombia,
mediana Cuantía 2011-Universidad de Antioquia acta 609,
Agosto de 2011. Beca programa doctorados nacionales No. 528
año 2011, Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación, Colciencias.
Conflicto de intereses
Los autores manifiestan que no tienen conflictos de intereses
en este artículo.
bibliograf í a
1. Elias MF, Beiser A, Wolf PA, Au R, White RF, D’Agostino RB.
The preclinical phase of alzheimer disease: A 22-year
prospective study of the Framingham Cohort. Arch Neurol.
2000;57:808–13.
2. Singh-Manoux A, Kivimaki M, Glymour MM, Elbaz A, Berr C,
Ebmeier KP, et al. Timing of onset of cognitive decline: results
from Whitehall II prospective cohort study. BMJ.
2012;344:d7622.
3. Williams JW, Plassman BL, Burke J, Benjamin S. Preventing
Alzheimer’s disease and cognitive decline. Evid Rep Technol
Assess (Full Rep). 2010;193:1–727.
4. Whitmer RA, Sidney S, Selby J, Johnston SC, Yaffe K. Midlife
cardiovascular risk factors and risk of dementia in late life.
Neurology. 2005;64:277–81.
5. Plassman BL, Williams JW, Burke JR, Holsinger T, Benjamin S.
Systematic review: factors associated with risk for and
possible prevention of cognitive decline in later life. Ann
Intern Med. 2010;153:182–93.
6. Joosten H, Van Eersel ME, Gansevoort RT, Bilo HJ, Slaets JP,
Izaks GJ. Cardiovascular risk profile and cognitive function
in young, middle-aged, and elderly subjects. Stroke.
2013;44:1543–9.
7. Sabia S, Kivimaki M, Shipley MJ, Marmot MG, Singh-Manoux
A. Body mass index over the adult life course and cognition in
late midlife: the Whitehall II Cohort Study. Am J Clin Nutr.
2009;89:601–7.
8. Knopman D, Boland LL, Mosley T, Howard G, Liao D, Szklo M,
et al. Cardiovascular risk factors and cognitive decline in
middle-aged adults. Neurology. 2001;56:42–8.
9. Kaffashian S, Dugravot A, Brunner EJ, Sabia S, Ankri J,
Kivimaki M, et al. Midlife stroke risk and cognitive decline:
A 10-year follow-up of the Whitehall II cohort study.
Alzheimers Dement. 2013;9:572–9.
10. Dugravot A, Gueguen A, Kivimaki M, Vahtera J, Shipley M,
Marmot MG, et al. Socioeconomic position and cognitive
decline using data from two waves: what is the role of the
wave 1 cognitive measure. J Epidemiol Community Health.
2009;63:675–80.
11. Blair CK, Folsom AR, Knopman DS, Bray MS, Mosley TH,
Boerwinkle E, et al. APOE genotype and cognitive decline in a
middle-aged cohort. Neurology. 2005;64:268–76.
12. Barnes DE, Yaffe K. The projected effect of risk factor
reduction on Alzheimer’s disease prevalence. Lancet Neurol.
2011;10:819–28.
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):113–122
13. Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, Decarli C, Greenberg SM,
Iadecola C, et al. Vascular contributions to cognitive
impairment and dementia: a statement for healthcare
professionals from the american heart association/american
stroke association. Stroke. 2011;42:2672–713.
14. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC,
Ioannidis JP, et al. The PRISMA statement for reporting
systematic reviews and meta-analyses of studies that
evaluate health care interventions: explanation
and elaboration. Ann Intern Med. 2009;151:W65–94.
15. Meyer PM, Powell LH, Wilson RS, Everson-Rose SA, Kravitz
HM, Luborsky JL, et al. A population-based longitudinal study
of cognitive functioning in the menopausal transition.
Neurology. 2003;61:801–6.
16. Caselli RJ, Reiman EM, Osborne D, Hentz JG, Baxter LC,
Hernandez JL, et al. Longitudinal changes in cognition and
behavior in asymptomatic carriers of the APOE e4 allele.
Neurology. 2004;62:1990–5.
17. Young SE, Mainous 3rd AG, Carnemolla M. Hyperinsulinemia
and cognitive decline in a middle-aged cohort. Diabetes Care.
2006;29:2688–93.
18. Knopman DS, Mosley TH, Catellier DJ, Coker LH.
Fourteen-year longitudinal study of vascular risk factors,
APOE genotype, and cognition: the ARIC MRI Study.
Alzheimers Dement. 2009;5:207–14.
19. Nooyens AC, Van Gelder BM, Verschuren WM. Smoking and
cognitive decline among middle-aged men and women: the
Doetinchem Cohort Study. Am J Public Health.
2008;98:2244–50.
20. Meijer WA, Van Boxtel MP, Van Gerven PW, Van Hooren SA,
Jolles J. Interaction effects of education and health status on
cognitive change: a 6-year follow-up of the Maastricht Aging
Study. Aging Ment Health. 2009;13:521–9.
21. Angevaren M, Vanhees L, Nooyens AC, Wendel-Vos CG,
Verschuren WM. Physical activity and 5-year cognitive
decline in the Doetinchem cohort study. Ann Epidemiol.
2010;20:473–9.
22. Nooyens AC, Baan CA, Spijkerman AM. Verschuren WM. Type
2 diabetes and cognitive decline in middle-aged men
and women: the Doetinchem Cohort Study. Diabetes Care.
2010;33:1964–9.
23. Virtanen M, Singh-Manoux A, Ferrie JE, Gimeno D, Marmot
MG, Elovainio M, et al. Long working hours and cognitive
function: the Whitehall II Study. Am J Epidemiol.
2009;169:596–605.
24. Singh-Manoux A, Czernichow S, Elbaz A, Dugravot A, Sabia S,
Hagger-Johnson G, et al. Obesity phenotypes in midlife and
cognition in early old age: the Whitehall II cohort study.
Neurology. 2012;79:755–62.
25. Richards M, Jarvis MJ, Thompson N, Wadsworth ME. Cigarette
smoking and cognitive decline in midlife: evidence from a
prospective birth cohort study. Am J Public Health.
2003;93:994–8.
26. Richards M, Shipley B, Fuhrer R, Wadsworth ME. Cognitive
ability in childhood and cognitive decline in mid-life:
longitudinal birth cohort study. BMJ. 2004;328:
552.
27. Cadar D, Pikhart H, Mishra G, Stephen A, Kuh D, Richards M.
The role of lifestyle behaviors on 20-year cognitive decline.
J Aging Res. 2012;2012:304014.
28. Cournot M, Marquie JC, Ansiau D, Martinaud C, Fonds H,
Ferrieres J, et al. Relation between body mass index and
cognitive function in healthy middle-aged men and women.
Neurology. 2006;67:1208–14.
29. Marquie JC, Duarte LR, Bessieres P, Dalm C, Gentil C,
Ruidavets JB. Higher mental stimulation at work is associated
with improved cognitive functioning in both young and older
workers. Ergonomics. 2010;53:1287–301.
121
30. Khoo SK, O’Neill S, Byrne G, King R, Travers C, Tripcony L.
Postmenopausal hormone therapy and cognition: effects
of timing and treatment type. Climacteric. 2010;13:259–64.
31. Baars MA, Van Boxtel MP, Jolles J. Migraine does not affect
cognitive decline: results from the Maastricht aging study.
Headache. 2010;50:176–84.
32. Knopman DS, Ryberg S. A verbal memory test with high
predictive accuracy for dementia of the Alzheimer type. Arch
Neurol. 1989;46:141–5.
33. Van der Elst W, Van Boxtel MP, Van Breukelen GJ, Jolles J. Rey’s
verbal learning test: normative data for 1855 healthy
participants aged 24-81 years and the influence of age, sex,
education, and mode of presentation. J Int Neuropsychol Soc.
2005;11:290–302.
34. Lezak MD. Neuropsychological assessment. Oxford: Oxford
University Press; 1995.
35. Sivan AB. Benton visual retention test. New York:
Psychological Corporation; 1992.
36. Grober E, Buschke H. Genuine memory deficits in dementia.
Developmental Neuropsychology. 1987;3:13–36.
37. Kaplan E, Goodglass H, Weintraub S, Segal O, Van
Loon-Vervoorn A. Boston naming test. Boston: Pro-ed; 2001.
38. Benton AL, Hamsher KD, Sivan AB. Multilingual aphasia
examination: manual of instructions. Washington: AJA; 1994.
39. De Renzi A, Vignolo LA. Token test: A sensitive test to detect
receptive disturbances in aphasics. Brain. 1962.
40. Borkowski JG, Benton AL, Spreen O. Word fluency and brain
damage. Neuropsychologia. 1967;5:135–40.
41. Wechsler D. Wechsler adult intelligence scale-revised. New
York: Psychological Corporation; 1981.
42. Vink M, Jolles J. A new version of the Trail-Making Test as an
information processing task. J Clin Neuropsychol. 1985;7:162.
43. Smith A. Symbol Digit Modalities Test: Manual. Western
Psychological Services;. 1995.
44. Van der Elst W, Van Boxtel MP, Van Breukelen GJ, Jolles J. The
Stroop color-word test: influence of age, sex, and education;
and normative data for a large sample across the adult age
range. Assessment. 2006;13:62–79.
45. Van der Elst W, Van Boxtel MP, Van Breukelen GJ, Jolles J. The
Letter Digit Substitution Test: normative data for 1,858
healthy participants aged 24-81 from the Maastricht Aging
Study (MAAS): influence of age, education, and sex. J Clin Exp
Neuropsychol. 2006;28:998–1009.
46. Stroop JR. Studies of interference in serial verbal reactions.
J Exper Psychol. 1935;18:643.
47. Heaton RK. Wisconsin Card Sorting Test manual. Odessa:
Psychological Assessment Resources; 1993.
48. Gronwall D. Paced auditory serial-addition task: a measure
of recovery from concussion. Perceptual and Motor Skills.
1977;44:367–73.
49. Osterrieth PA. Le test de copie d’une figure complexe;
contribution a l’etude de la perception et de la memoire.
Archives de Psychologie. 1944.
50. Benton A, Van Allen M. Impairment in facial recognition
in patients with cerebral disease. Cortex. 1968;4:344–51.
51. Benton AL, Varney NR, Hamsher KD. Visuospatial judgment:
A clinical test. Arch Neurol. 1978;35:364.
52. Raven JC. Guide to using the Mill Hill Vocabulary Scale with
the Progressive Matrices Scales. 1958.
53. Heim A. The AH4 group test of intelligence. Windsor:
NFER-Nelson; 1970.
54. Mousavi-Nasab SM, Kormi-Nouri R, Sundstrom A, Nilsson LG.
The effects of marital status on episodic and semantic
memory in healthy middle-aged and old individuals. Scand J
Psychol. 2012;53:1–8.
55. Virta JJ, Heikkila K, Perola M, Koskenvuo M, Raiha I, Rinne JO,
et al. Midlife cardiovascular risk factors and late cognitive
impairment. Eur J Epidemiol. 2013;28:405–16.
122
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;4 3(2):113–122
56. Strand BH, Langballe EM, Hjellvik V, Handal M, Naess O,
Knudsen GP, et al. Midlife vascular risk factors and their
association with dementia deaths: results from a Norwegian
prospective study followed up for 35 years. J Neurol Sci.
2013;324:124–30.
57. Dahl AK, Hassing LB, Fransson EI, Gatz M, Reynolds CA,
Pedersen NL. Body mass index across midlife and cognitive
change in late life. Int J Obes (Lond). 2013;37:296–302.
58. Alonso A, Jacobs Jr DR, Menotti A, Nissinen A, Dontas A,
Kafatos A, et al. Cardiovascular risk factors and dementia
mortality: 40 years of follow-up in the Seven Countries Study.
J Neurol Sci. 2009;280:79–83.
59. Morris MC, Evans DA, Hebert LE, Bienias JL. Methodological
issues in the study of cognitive decline. Am J Epidemiol.
1999;149:789–93.
60. Coley N, Andrieu S, Gardette V, Gillette-Guyonnet S, Sanz C,
Vellas B, et al. Dementia prevention: methodological
explanations for inconsistent results. Epidemiol Rev.
2008;30:35–66.
61. Qiu C, Winblad B, Fratiglioni L. The age-dependent relation
of blood pressure to cognitive function and dementia. Lancet
Neurol. 2005;4:487–99.
62. Palmer RF, Royall DR. Missing data? Plan on it! J Am Geriatr
Soc. 2010;58 Suppl 2:S343–8.
63. Hardy SE, Allore H, Studenski SA. Missing data: a special
challenge in aging research. J Am Geriatr Soc. 2009;57:722–9.
64. Di Bari M, Williamson J, Pahor M. Missing-data in
epidemiological studies of age-associated cognitive decline.
J Am Geriatr Soc. 1999;47:1380–1.
65. Chatfield MD, Brayne CE, Matthews FE. A systematic literature
review of attrition between waves in longitudinal studies in
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
the elderly shows a consistent pattern of dropout between
differing studies. J Clin Epidemiol. 2005;58:13–9.
Jacova C, Hsiung GY, Feldman HH. Dropouts and refusals
in observational studies: lessons for prevention trials.
Neurology. 2006;67 9 Suppl 3:S17–20.
Van Beijsterveldt CE, Van Boxtel MP, Bosma H, Houx PJ,
Buntinx F, Jolles J. Predictors of attrition in a longitudinal
cognitive aging study: the Maastricht Aging Study (MAAS).
J Clin Epidemiol. 2002;55:216–23.
Salthouse TA. Selectivity of attrition in longitudinal studies
of cognitive functioning. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2013
[Epub ahead of print].
Weuve J, Tchetgen Tchetgen EJ, Glymour MM, Beck TL,
Aggarwal NT, Wilson RS, et al. Accounting for bias due to
selective attrition: the example of smoking and cognitive
decline. Epidemiology. 2012;23:119–28.
Brodaty H, Mothakunnel A, De Vel-Palumbo M, Ames D, Ellis
KA, Reppermund S, et al. Influence of population versus
convenience sampling on sample characteristics in studies
of cognitive aging. Ann Epidemiol. 2014;24:63–71.
Duff K, Callister C, Dennett K, Tometich D. Practice effects:
a unique cognitive variable. Clin Neuropsychol.
2012;26:1117–27.
Hall CB, Lipton RB, Sliwinski M, Stewart WF. A change point
model for estimating the onset of cognitive decline in
preclinical Alzheimer’s disease. Stat Med. 2000;19:
1555–66.
Terrera GM, Matthews F, Brayne C. A comparison of
parametric models for the investigation of the shape of
cognitive change in the older population. BMC Neurol.
2008;8:16.
PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
www.elsevier.es/rcp
www.psiquiatria.org.co
ISSN: 0034-7450
Instrucciones para los autores
OBJETIVOS
La Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación
oficial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, de carácter trimestral (marzo, junio, septiembre y diciembre) y su
finalidad es difundir los distintos modelos de conocimiento
que actualmente configuran el cuerpo teórico y práctico de
nuestra especialidad. En ésta pueden participar psiquiatras,
residentes de psiquiatría, médicos no psiquiatras, psicólogos,
filósofos y otros profesionales de la salud o interesados en
esta área. Publica, en español o en inglés, trabajos originales,
artículos de revisión o de actualización, reportes de caso de
todas las áreas de la psiquiatría y la salud mental, artículos
de epistemología, filosofía de la mente y bioética y artículos
sobre metodología de investigación y lectura crítica.
CONTENIDO Y FORMA DE PRESENTACIÓN
Idioma. Se publicarán artículos en español o en inglés.
Editorial. El editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el director, los editores asociados o
personas con gran experiencia del tema tratado.
Presentación del número. La presentación del número es un
comentario escrito por el(los) editor(es) asociado(s) o editores
invitados para que presenten los temas principales tratados
en el número.
Artículos originales. Los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa;
contienen toda la información relevante para que el lector
que lo desee pueda repetir el trabajo, así como evaluar sus
resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres,
introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente
se informará tipo de diseño, lugar dónde se realizó, participantes, desenlaces principales e intervención), resultados,
discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y
referencias. Extensión máxima: 7.500 palabras. Los artículos
pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las
referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras
no debe exceder de 6. En este tipo de artículos es fundamental
aclarar cuáles fueron las consideraciones éticas y si el estudio y el consentimiento informado (cuando sea necesario)
fueron presentados y aprobados por el Comité de Ética de la
Institución.
Artículos de revisión. Los artículos de revisión son enviados a
la RCP o solicitados por el director o los editores asociados
a especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema,
esto es, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca
de trabajos de otros autores.
Estos artículos deben tener un resumen en español e
inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento
del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión,
conclusiones y referencias. Extensión máxima: 6.000 palabras.
Los artículos pueden contener hasta 4.000 palabras sin tener
en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de
tablas y figuras no debe exceder de 5.
Artículos de actualización. El artículo de actualización está destinado a poner al día la información sobre temas relevantes
en psiquiatría y salud mental. Son menos completos que los
artículos de revisión y se enfocan en los últimos hallazgos.
Estos artículos deben tener resumen en español e inglés, cada
uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o
introducción, actualización del tema, discusión, conclusiones
y referencias. Extensión máxima: 4.500 palabras. Los artículos
pueden contener hasta 3.000 palabras sin tener en cuenta las
referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras
no debe exceder de 4.
Reporte de caso. El reporte de caso es la presentación de la
experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual
se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En
general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones
terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener, como
mínimo, resumen en español e inglés (hasta de 1.500 caracteres), introducción, presentación del caso, breve revisión
del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión
máxima: 2.400 palabras. Deben contener hasta 1.200 palabras,
pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Es
necesario escribir un párrafo con consideraciones éticas y con
las precauciones que se tuvieron para proteger la confidencialidad del(a) paciente.
Sección de Epistemología, filosofía de la mente y bioética. Con el
fin de suscitar controversia y grupos de discusión, esta sección presenta, de manera educativa y crítica, artículos sobre
los temas referidos. Éstos deben tener máximo 4.500 palabras
de extensión.
Sección de Metodología de investigación y lectura crítica. Esta
sección presenta, de una manera educativa y crítica, artículos
sobre los temas referidos e ideas sobre protocolos de investigación, que susciten controversia y grupos de discusión. Los
artículos deben tener máximo 3.600 palabras de extensión.
Agenda. La «Agenda» divulga eventos o hechos de contenido de
interés para el área, actividades de la Asociación Colombiana
de Psiquiatría o de otras asociaciones.
CÓMO ENVIAR MATERIAL A LA RCP
Modo de envío, requerimientos y forma de evaluación. Los autores
enviarán sus trabajos por vía electrónica, a través del Elsevier
Editorial System (EES), en la dirección: http://ees.elsevier.com/
rcp, donde se encuentra toda la información necesaria para
realizar el envío. La utilización de este recurso permite seguir
el estado del manuscrito en el proceso editorial directamente
a través de esta página web.
El texto del manuscrito (salvo la página del título), el resumen y las palabras clave, las referencias, las tablas y sus leyendas, y los pies de figuras se incluirán en un único fichero. El
manuscrito debe acompañarse de una carta de presentación
redactada en la sección attach files del EES. La página del título
y cada una de las figuras, si las hubiera, se enviarán en ficheros
separados. Todos estos documentos se grabarán en la sección
attach files del EES.
Consulte las instrucciones generales de uso del EES en
su tutorial para autores: http://elsevier6.custhelp.com/app/
answers/detail/p/7923/a_id/732.
Los manuscritos deben ajustarse a los Requisitos uniformes
para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del Grupo de
Vancouver (1997).
Todas las contribuciones serán evaluadas por dos revisores
anónimos del Comité Editorial, que determinarán la calidad
científica del material, la originalidad, la validez, la importancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación
de la RCP.
Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no
aceptación para publicación, así como las posibles modificaciones sugeridas en un plazo máximo de tres meses a partir
de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el
contenido. Cada uno de los autores principales recibirá tres
ejemplares de la Revista.
Carta de presentación. El artículo debe ir acompañado de una
carta firmada por el autor principal y por los demás autores, en
la cual se manifieste la revisión y aprobación del material por
todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no
publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el
teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe
dirigir la correspondencia.
En caso de haber sido parcialmente o totalmente publicado en otro medio se requiere la aprobación, por escrito de
los editores, para ser publicado en la RCP. Los conceptos de
los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la
Asociación Colombiana de Psiquiatría ni la Revista Colombiana
de Psiquiatría se responsabilizan por tales conceptos emitidos.
Una vez aceptado para publicación, el artículo admitido es de
propiedad de la ACP y su reproducción física o por medios digitales deberá ser convenientemente autorizada por el director,
por los editores asociados de la RCP y por el coordinador de
publicaciones de la ACP.
Antes de la publicación, los autores deben informar si hay
una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos
de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida
por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
(N Engl J Med. 1997:336(4):309-15) y las recomendaciones sobre
investigación clínica.
Cuando se informe sobre experimentos en humanos es
indispensable tener la aprobación del comité de ética de la
institución donde se realizó el estudio y el desarrollo de éste
debe seguir los lineamientos expuestos por la Declaración de
Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden
encontrar en http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm.
En los artículos originales y reportes de caso no se deben
mencionar los nombres de los pacientes, ni sus iniciales, ni los
números de historia clínica, ni cualquier dato que permita su
identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para ello (Clinical Trials: http://www.
clinicaltrials.gov; International Clinical Trials Registry Platform
[ICTRP]: http://www.who.int/ictrp/en/;LatinRec). Finalmente,
en caso de estudios con animales, se deben añadir las consideraciones sobre investigación en éstos (si existe o no comité
de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con
estos, etc.).
Preparación del manuscrito. Los artículos deben ser mecanografiados en espacio doble (esto incluye tablas de referencias), con
márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm
en todas las páginas. Todas deben estar numeradas.
En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres
y apellidos de los autores con sus grados académicos más
importantes y su afiliación institucional acompañada de la
respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden
y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado (titulillo) que no exceda los cuarenta caracteres; (e) si el artículo
recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f)
si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar
el título, el año y la institución donde fue presentado; (g) si el
trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar
el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) si alguno de los
autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el
artículo por ser ponente o speaker del laboratorio, trabaja como
asesor, consultor o comité de algún laboratorio.
La segunda página debe presentar un resumen (en español y en inglés) estructurado, con una extensión no superior
a 1.500 caracteres y con una lista de máximo cinco palabras
clave (en español y en inglés). Éstas últimas deben corresponder a las propuestas en la lista de los Descriptores en Ciencias
de las Salud (DeCS), de BIREME (disponible en http://decs.bvs.
br/E/homepagee.htm) y a las keywords indexadas en el Medical
Subject Headings (MeSH) del Index Medicus (disponible en http://
www.nlm.nih.gov/mesh/). El resumen indicará los objetivos
del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos),
los resultados principales (aquí se presentan datos específicos
y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones
principales.
Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos o
esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. En términos generales, se recomienda un máximo de
seis. Cada una debe tener un título en la parte superior y si
es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse
(números arábigos) de acuerdo con el orden de aparición en el
texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor
y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y
figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes.
Las referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben
ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Se utilizarán para ello números arábigos
(números índices) dentro de paréntesis.
Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto
en el momento de su primera utilización. Posteriormente se
seguirá utilizando únicamente la abreviatura.
Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos
a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente
al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas.
Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se
numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias sigue el formato que recomienda Requisitos uniformes,
citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben
estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus.
Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas
para artículos originales, sesenta para artículos de revisión,
cuarenta para artículos de actualización, quince para reportes
de caso y doce para las secciones de «Epistemología, filosofía
de la mente y bioética», «Metodología de investigación y lectura crítica».
La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir
el modelo de los ejemplos citados a continuación:
1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner
DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998;43(7):737-41.
2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores):
enumere todos los autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart
3.
4.
5.
6.
7.
transplantation is associated with an increased risk for
pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3.
Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al.
Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F,
et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional
pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras
Psiquiatr. 1998;20:200-6.
Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.
Libros: Reichel-Dolmatoff G, Desana P. Simbolismo en los
indios tukano del Vaupés. 2 ed. Bogotá (Colombia): Nueva
Biblioteca Colombiana de Cultura; 1986.
Capítulos del libro: Kessler HH. Concepto de rehabilitación.
En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España):
Masson S. A.; 1997. p. 1-5.
Libros en que los editores son autores Norman IJ, Redfern
SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York:
Churchill Livingstone; 1996.
Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones
dadas en el documento del International Committee of Medical
Journal Editors (Grupo de Vancouver), disponible en internet
en http://www.icmje.org.
El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de su oficina o consultorio y la dirección electrónica. Si
son varios autores, sólo es necesario enviar los datos de uno
de ellos.
Anualmente la RCP ofrece a los autores, como estímulo a
su participación, los premios (mención de honor y reconocimiento en dinero o especie) Héctor Ortega Arbeláez, al mejor
artículo publicado por un profesional en el área de la salud, y
Humberto Rosselli Quijano, al mejor artículo publicado por un
residente de psiquiatría y el premio al mejor artículo no original. El jurado calificador está integrado por un miembro del
Comité Científico de la ACP, un miembro del Comité Editorial
y el director de la Revista o su delegado. Estos premios serán
entregados en el marco del Congreso de nuestra asociación.
El director y el Comité Editorial de la RCP invitan a los colegas y otros profesionales a participar y permitir así el desarrollo y crecimiento de la Revista.
Consideraciones éticas. Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente
con las de los editores de la Revista Colombiana de Psiquiatría.
Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de
productos, dosificación y método de empleo, corresponden
a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos
incluidos en la Revista Colombiana de Psiquiatría están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida
su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico,
sin permiso escrito del autor.