No-Varix - Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular

Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
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Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
Sociedad Ecuatoriana de
Angiología y Cirugía Vascular
COMITE EDITORIAL
Dr. Mario Ortega
Dr. Marcos Molina
Dra. Sandra Romero
Dr. Silvio Arias
Dr. Carlos Argotty
Presidente del
Comité Editorial
Dra. Sandra Romero
DIRECTORIO
PERIODO 2009-2011
Dr. Mario Ortega
PRESIDENTE
Contenido
Dra. Sandra Romero
VICEPRESIDENTA
Editorial
2
Dr. Silvio Arias
SECRETARIO
Memorias del XII Congreso Ecuatoriano de
Angiología y Cirugía Vascular
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Dr. Carlos Argotti
TESORERO
Pseudoaneurisma post trauma de arteria
axilar: presentacion de un caso
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VOCALES PRINCIPALES
Dr. Jaime Iturralde
Dra. Guadalupe Lamar
Dr. Fausto Leiva
Dr. Marco Rueda
Tratamiento de la vena safena magna incontinente: Técnica y resultados del láser endovenoso láser de diodo-diomed 15 plus
17
Anestesia epidural: Una buena opción en la
resolución quirúrgica en régimen ambulatorio de várices de miembros inferiores
22
Manejo y prevención del pie diabético
29
Normas para publicaciones
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COMITE ASESOR
Dr. Nelson Arellano
Dr. Enrique Durango
Dr. Fernando Naranjo
Dr. Alonso Falconí
Dr. Mario Durán
Dr. Antonio Betancourt
Dr. Pablo Campos
SECRETARIO
EJECUTIVO NACIONAL
Dr. Bayardo García
Alemania N29-60 y Av. Eloy Alfaro.
Edificio Medical. 7º Piso
Teléfono: 02 2907 737
Quito - Ecuador
Los trabajos y su contenido son de
responsabilidad absoluta de los autores
Tiraje: 1000 ejemplares
Impreso en Gráficas Ortega
Quito - Ecuador
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SECACV
Editorial
“Lo que estamos haciendo es sólo una gota en el océano; pero si esta
gota no estuviera, pienso que al océano le faltaría algo”
Teresa de Calcuta
Apreciados Colegas:
Reciban un cordial saludo del Comité Editorial de la Revista de Angilogía y Cirugía Vascular, como es de su conocimiento la nueva directiva
de la Sociedad que se ha establecido desde el 5 de Julio del presente
año, desea continuar con la edición de la revista y motivar a cada uno de
sus lectores a participar más activamente en este propósito de modo que
en ella podamos plasmar una realidad cada vez más pujante y creadora
que cada profesional va construyendo en su diario proceder; nada más
motivador para las jóvenes generaciones que contar con la amplia experiencia y ejemplo de nuestros maestros ; así como, manifestar por este
medio el trabajo silencioso y constructivo de nuestros estudiantes con
todas sus investigaciones grandes o pequeñas pero igual de importantes
al momento de llegar a nuestras propias conclusiones.
En este sexto volumen presentamos la segunda parte del tema investigativo del pie diabético así como artículos novedosos enviados por nuestros colegas; de igual manera, hemos querido incluir las memorias de lo
que fue el XII Congreso de Angiología y Cirugía Vascular, mismo que
contó con la participación de connotados maestros extranjeros como el
Dr. Gregorio Sicard, Dr. Francisco Valdés, Dr. Roberto Simkin, Dr. Oscar Bottini, Dr. Oscar Giraldo, Dr. José Fernández, y otros, y que tuvimos el agrado de compartir con todos ustedes en el mes de Julio.
Las inquietudes y comentarios como siempre serán bien recibidos para
lograr juntos el crecimiento que todos anhelamos.
Dra. Sandra Romero
Presidenta del Comité Editorial.
Email: [email protected]
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Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
MEMORIAS DEL XII CONGRESO ECUATORIANO DE
ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR
Linfedema
Función de los vasos linfáticos
FTP Ana Paula
Luego de mostrar una gráfica con las fuerzas anteriores
actuando en el sistema capilar menciona la secuencia de
los edemas linfovenosos crónicos que ocurrren con un
cambio en el equilibrio electrolítico y el pH los que empiezan una dilatación reactiva de la anastomosis arteriovenosa. De esta manera los nutrientes frescos y la sangre
rica en oxígeno fluyen descontroladamente al sistema
venoso, como resultado los tejidos son bloqueados y reciben nutrientes insuficientes y lentamente se necrosan
con la consiguiente ulceración. El aumento de la presión
intersticial produce un impacto negativo en la filtración
de los capilares y consecuente suministro pobre de nutrientes y oxígeno para los tejidos , en combinación con
la presencia paralela de la reabsorción reducida (venoso,
linfático), ocurre un depósito de resíduos y dióxido de
carbono.
Fisiopatología y principios del tratamiento
El expositor hace una descripción del linfedema desde
su concepto, fisiología, la fisiopatología y un tratamiento
conservador con soporte elástico; técnica que la describe
y muestra algunos casos de sus resultados.
Inicia con el objetivo de la presentación manifestado
que el participante tendrá la posibilidad de: Comprender
definiciones y el desarrollo del linfedema , discutir linfedemas primarios y secundarios, sus causas e impacto
en la calidad de vida del paciente , discutir la conducta
con pacientes portadores de linfedema . Continúa con la
definición de Linfedema basándose en hechos:
• Hecho tercero: En la última década, el desarrollo del
conocimiento del linfedema se convirtió una especialidad, la provisión de servicios es altamente variable
y tiene tendencia a localizarse cerca de centros especializados .
La permeabilidad para macromoléculas (incluso proteinas) es significantemente determinada por la ultra-estructura de las paredes de los vasos . Especialmente en la
región venosa, la permeabilidad capilar para las proteínas (albúmina) está muy reducida . Cuando el sistema
linfático disminuye la reabsorción, aparece un acúmulo
de proteínas y fluídos en el espacio intersticial y se desarrolla edema, los macrófagos en los tejidos intentarán
inicialmente eliminar las proteínas superfluas, a través de
fagocitosis , si el edema persiste, un proceso adicional de
inflamación se desarrollará Los procesos inflamatorios
son siempre además de tóxicos, mecánicos e hipóxicos
(local) una causa determinante de edema disfórico . En
el proceso inflamatorio, en este contexto, están implicadas, principalmente, las siguientes células: células endoteliales, granulocitos, macrófagos y linfocitos .
• Hecho cuarto: A pesar de que aumenta la conciencia,
hay pocos datos disponibles , un estudio de pacientes
con cáncer de mama en el Reino Unido ha encontrado un índice de linfedema secundario de 28% indicando significado epidemiológico .
En el edema oncótico se desarrolla en la hipo y disproteinemia a medida que la presión coloido-osmótica disminuye se desarrolla un edema generalizado , esto puede
ocurrir en la cirrosis hepática, en la desnutrición en heridas y quemaduras extensas .
Luego hace una referencia de la fisiología en la microcirculación con el equilibrio de las fuerzas de Starling
que equipara las fuerzas de salida a las de entrada con el
juego de los siguientes elementos:
El Linfedema primario generalmente se debe a aplasia o
hipoplasia de los vasos o ganglios linfáticos más frecuentemente en mujeres jóvenes a diferencia del Linfedema
secundario con base en una obstrucción mecánica de
los vasos o ganglios linfáticos, insuficiencia mecánica o
en un incremento de la precarga, insuficiencia dinámica
que tine como posibles causas:
• Hecho primero: condición crónica caracterizada por
hinchazón de uno o más miembros, tronco, cabeza o
área genital .
• Hecho segundo: Asociado con problemas en la piel,
riesgo aumentado de infecciones, funciones disminuídas y cambios en la calidad de vida , mientras más
tiempo sin tratamiento, más difícil es la conducta , admisión al hospital es común para el tratamiento de la
celulitis (erisipela).
- Presión oncótica (por proteína) (Pop)
- Presión en el sistema sanguíneo (PA – PV)
- Presión en los tejidos (Pi)
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- El bloqueo del flujo linfático, debido a una intervención
quirúrgica, inflamación, tumores (insuficienica mecánica)
- La hipertensión venosa en la zona de la gran circulación
aumenta la carga linfática de agua (insuficiencia dinámica).
- Transtorno en el equilibrio de “Starling” (Equilibrio de
la mezcla entre la presión coloide-osmótica, la presión
de la sangre y la presión del tejido)
Nota: Edema linfático es básicamente pobre en proteínas y se desarrolla posteriormente como edema rico en
proteínas.
Estadios del linfedema*
• Estadio 0: No hay edema aparente y hay una disminución de la capacidad de transporte, en este estadío
está contraindicada la terapia compresiva, y está indicado el DLM (drenaje linfático manual)
• Estadio 1 : El volumen de linfa por tiempo aumenta 10 veces y los vasos linfáticos están dilatados ,
esta etapa es reversible con el reposo , todavía no hay
cambios en la piel, el edema es pobre en proteínas
• Estadio 2: (también conocido como estadio irreversible espontáneo) edema pobre en proteínas aún
presente. Cantidad de fluídos. Actividad de los vasos
linfáticos y descompensación, los vasos linfáticos no
son capaces de drenar el agua, fluídos y proteínas .
Debido al edema rico en proteínas, se desarrolla una
hiperproliferación del tejido conectivo y frecuente
depósito de tejido adiposo. Adicionalmente, el tejido
se esclerosa (endurece).
Consecuencias alrededor del tejido
la erisipela es una complicación frecuente que requiere
tratamiento antibiótico y produce en cada crisis daño de
los vasos linfáticos, agravando el cuadro .
Tratamiento
Tipos de tratamiento
Regímenes de vendaje compresiva para linfedema tienen origen en Europa, enfermedades venosas y linfáticas
han sido tratadas predominantemente utilizándose vendas inelásticas para crear un sistema rígido que, mientras
se hacen ejercicios, provoque el aumento del flujo linfático y el retorno venoso (efecto masaje).
Pacientes con linfedema avanzado frecuentemente requieren una combinación de terapias, conocida como
terapia descongestiva compleja (TDC), que es combinación de regímenes de cuidados de la piel, drenaje
linfático manual, terapia compresiva, ejercicios, en ese
orden, y todos ellos.
Generalmente el tratamiento incluye dos fases :
Fase I: intensiva, diaria, de reducción, uso de vendas,
multicapa, con soportes adicionales.
Fase II: de mantenimiento, puede ser por VPS, uso de
medias, guantes, mangas.
Trauma vascular en lesiones
Osteoarticulares de los miembros
Dr. José Salas
Depósito y drenaje de nutrientes, la eliminación esta
fuertemente inhibida o se vuelve imposible . Isquemia,
resultante en ulceración , al final del grado 2 ya no es posible dejar “Godet”, la piel está muy tensa, las extremidades están deformadas , proteínas y fibrina son almacenadas en las paredes exteriores de los vasos linfáticos, se
desarrolla fibrosis vascular perilinfáticas, el crecimiento
típico de “coliflor” en el tejido de la piel.
• Estadio 3 : La progresión del estadio 2 para el 3 es
gradual ,es llamado “elefantiasis” por la apariencia del
miembro afectado, puede verse hiperqueratosis, papilomatosis ocurre debido a la falta de terapia adecuada.
Complicaciones
La complicación más grave es el linfangiosarcoma y
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El Doctor en su presentación inicia con una revisión
somera de la anatomía arterial del miembro superior e
inferior, posteriormente hace referencia al tipo de trauma es decir: trauma penetrante y contuso en el contuso
presenta el mecanismo de daño con disrupción intimal
y consecuente formación del trombo y en el penetrante
las variedades de sección transversa con corte parcial ,
casi total y total. Seguidamente presenta las manifestaciones clínicas de los traumatismos arteriales con los
signos concluyentes: soplo a la auscultación y thrill a la
palpación , hematoma expansivo , hemorragia externa y
signos isquémicos y los signos sugerentes como : hematoma pequeño o estable , herida penetrante o próxima a
arteria mayor y déficit neurológico por herida de nervio
adyacente, continúa con el uso del ecodoppler en el apoyo diagnóstico para trauma vascular mostrando imágenes de patrón doppler normal, luego una diapositiva con
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imagen de estenosis de la arteria femoral en modo color
y aumento de la velocidad pico sistólico en patrón doppler, para luego mostrar las ventajas de la arteriografía
convencional a través de una lesión de arteria femoral
superficial en el contexto de una fractura de fémur en
tercio distal con un stop de arteria femoral a este nivel y
otro ejemplo de trauma valorado con arteriografía muestra la presencia de una fístula arteriovenosa poplítea luego de una reconstrucción de meseta tibial con tornillos
igualmente la presencia de un pseudoaneurisma poplíteo
en paciente con instrumentación ortopédica en tibia.
Para la valoración del paciente traumatizado con lesión
osteoarticular y vascular sugiere:
• Valorización y reinstalación de la vía aérea
• Valorización y restablecimiento del estado hemodinámico
• Inmovilización de las fracturas y luxaciones
• Exploración en busca de signos concluyentes y sugerentes de lesión vascular
• Índice doppler tobillo/brazo ( 0.9)
• Eco doppler vascular (disponibilidad)
• Arteriografía (signos sugerentes)
A continuación grafica la presencia de un trauma arterial
con sección total de arteria con trombo distal y su reconstrucción son sutura primaria de la lesión.
Las indicaciones del Shunt intraluminal para cirugía de
control de daños menciona :
• Lesiones extensamente contaminadas
• Necesidad de traslado a un centro quirúrgico tipo 3
• Coexistencia de lesiones traumáticas graves en tórax,
abdomen y cráneo
Las indicaciones de fasciotomía en lesión vascular y osteoarticular indican ser:
• Retardo en la revascularización ( > 6 horas)
• Periodo de choque prolongado previo a la revascularización
• Lesión arterial y venosa
Acompañadas de imágenes de trauma severo de extremidades en relación con los ítems anteriores que muestra
lesión extemporánea ,una fasciotomía en cara interna de
pierna izquierda en toda la extensión de la pierna y una
lesión de extremidades severa con compromiso de tejido
óseo y significativo de partes blandas. A continuación presenta la escala de MESS para la graduación del trauma.
Escala MESS (Mangle Extremity Severity Score) Helfet
1990
• Edad (menos de 30:0; de 30 a 50:1; más de 50:2).
• Estado hemodinámico (no hipotensión: 0; hipotensión moderada: 1; hipotensión severa: 2).
• Grado de fracturas óseas y de afectación de partes
blandas (1,2,3 y 4).
• Grado de isquemia (1,2,3 y 4) se multiplica por 2 si su
duración es mayor a 6 horas.
Si la escala es mayor a 10 considerar amputación de
entrada. No valora grado de déficit neurológico (factor
pronóstico de la funcionalidad del miembro).
Menciona la utilidad de uso de balón oclusivo en el control proximal de lesiones arteriales agudas con imágenes
del dispositivo y su aplicación en el caso de lesión de
arteria axilar.
Seguidamente hace la presentación de su experiencia
personal a través de dos casos, el primero de lesión de
arteria poplítea tras luxación posterior de rodilla para lo
cual aparece el cuadro clínico de la paciente soportado
con imagen de arteriografía en la que se aprecia evidente
stop de atería poplítea alta con recanalización distal a
arteria tibial anterior preferentemente y con menor flujo
a tronco tibio-peroneo. Muestra el procedimiento quirúrgico con la toma de la vena safena mayor de la extremidad contralateral en el segmento requerido de acuerdo
a la extensión del puente a colocarse , se procede a la
preparación del injerto y luego de haberse realizado la
fijación ósea con tutores externos en la extremidad afecta se realiza la disección de la arteria femoral superficial
en su segmento más distal en el canal de Hunter y la
disección de la arteria poplítea en su bifurcación muestra el paso del puente venoso y la conclusión exitosa
del procedimiento con la elaboración de las respectivas
anastomosis proximal y distal.
El segundo caso presentado es de lesión de arteria radial
y cubital en una fractura expuesta de cúbito y radio, para
lo cual inicia con las placas radiográficas de la fractura
desplazada en tercio distal del antebrazo y la gráfica del
segmento afectado con exposición de segmentos blandos y una herida extensa de todo el tercio distal del antebrazo y muñeca así como la exposición de un segmento
del radio hacia la cara externa de la muñeca con evidente
palidez de la mano se aprecia la fijación ósea con el uso
de tutores externos y la reducción de la fractura seguidamente se aprecia la disección de la arteria radial en
sus dos cabos con el reparo respectivo y la obtención de
un pequeño segmento venoso que es interpuesto para el
reparo de la lesión arterial. Finaliza con una imagen del
Cerro Santa Ana de la Ciudad de Guayaquil.
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Tratamiento de la disección de aorta torácica
Dr.Gregorio Sicard
Se realiza un análisis de reparación de Aneurisma de
Aorta torácica abierto VS Endovascular concluyéndose
que, en una muestra en Estados Unidos, la reparación
Endovascular de TAA (Aneurisma de Aorta Torácica) es
segura a corto plazo cuando está asociado a complicaciones cardiacas, respiratorias y hemorrágicas y requiere
de una permanencia hospitalaria más corta.
La disección Aorta torácica tiene una incidencia de 1020/millón/año con una mortalidad sin tratamiento de 21
% antes de 24 horas y de 83 % al mes. Tipo A 59-66 %
y tipo B 34-44 %.
La catástrofe aórtica más común es la ruptura de AAA.
Los factores predisponentes son: anormalidades de la
estructura Aórtica, síndrome de Marfán, válvula Aortica
Bicúspide con el 7-14 % de disección proximal.
La disección aguda tipo B causa una mortalidad a los
30 días de 10-20 %, Ruptura 10 %, Isquemia del órgano
de 5-10 %, Dilatación aneurismática a los 4 años 25 %,
Hipertensión de refracción de 5-10%.
El tratamiento de la disección Aortica tipo B debe realizarse con un buen diagnostico, estableciendo la necesidad del tratamiento de emergencia en la disección
Aguda con ruptura, dolor expansivo, isquemia renal o
mesentérico, isquemia de extremidades inferiores.
El tratamiento se realiza colocando una endoprótesis inteligente.
Las complicaciones de la disección aortica son: aneurismas, pseudoaneurismas y ruptura.
Los síntomas de la disección aórtica son dolor torácico,
hipotensión 80/50, debilidad generalizada.
Cuando se produce la ruptura de la disección, es emergente la reparación Endovascular estabilizando al paciente hemodinamicamente.
En la disección aguda de aorta torácica la experiencia se
limita a la disección tipo B.
El objetivo de la terapia Endovascular es prevenir las
complicaciones tardías.
Se realizó un metanálisis en donde se colocaron stent
protegido en disección tipo B con un total de 609 pacientes, 98,5 %, con una conversión a cirugía abierta en
1.2 % de los casos.
En esta muestra hubieron complicaciones mayores en un
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11.1%, paraplejia 0.8%; mortalidad a los 30 días 5.3%,
mortalidad tardía 2.8 %.
Los criterios de inclusión para tratamiento Endovascular son:
Edad mayor o igual a 18 años, que no haya contraindicación anestésica, que la disección haya ocurrido entre
2-52 semanas, que el diámetro de el segmento aórtico
sea menor de seis cm, que el kinking aórtico sea menor
a 75 º. Que haya el conocimiento informado y que haya
disponibilidad para el seguimiento.
Diagnóstico y tratamiento actual de aneurisma de arteria poplitea
Dr. Gregorio Sicard.
Se define como aneurisma poplíteo, cuando una arteria
se encuentra aumentada en su diámetro mayor o igual a
150 %, tomando en cuenta que la arteria normal tiene un
diámetro de 0.9 + 0.2 cm.
La incidencia de AAP (Aneurisma de Arteria Poplítea)
es del 70 % de todos los aneurismas periféricos. Se
presenta en 3-12 % de pacientes con AAA. Aproximadamente 50 % de aneurismas poplíteos son bilaterales.
El 95 % son hombres mayores de 65 años. 2/3 de los
pacientes presentan síntomas. 50 % de estos no tienen
pulso pedio.
Los síntomas son: isquemia, 58 % con claudicación,
compresión local, ruptura en un 1.4% de los casos.
Las complicaciones que presentan los aneurismas de arteria poplítea mayores de 2 cm. a un año van del 10 al
35%, a 5 años del 50 al 85 %.
En cirugías con pacientes asintomáticos (prótesis, injerto con safena, etc...) muestran una mortalidad del 0.4
%, con pérdida de la extremidad de 0.8 %.En pacientes
con síntomas la mortalidad es de 4.7 %, con pérdida de
extremidad del 18.2 %.
En la actualidad se realiza la reparación Endovascular
utilizando catéteres 10 french de promedio, se prefiere
la vía anterógrada (73 %) con abordaje de la arteria poplítea proximal.
El tamaño promedio de la endoprótesis es de 8 mm., con
un rango entre 6-11 mm; en el 40 % de los casos se utilizó el ultrasonido intravascular en el post operatorio se
utilizó en la mayoría de los casos (87 %) Clopidogrel.
La permeabilidad de la endoprótesis a dos años de encuentra en 83 + 15 % en nuestra serie de 21 procedimientos, con una sobrevivencia de 90 + 9 %.
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
Como conclusión se dirá que la reparación Endovascular es una técnica fácil, que los resultados a mediano
plazo en este pequeño grupo de pacientes seleccionados
son comparables con la cirugía abierta.
Várices vulvares y pélvicas
Prof. Roberto Simkin
presentados por la vena obturatriz. El cayado de la
safena mayor es suficiente.
* Reflujo grupo II, el reflujo venoso se produce simultáneamente a través de las tributarias extra pélvicas de la hipogástrica, representadas por la vena
obturatriz y del cayado de la safena mayor.
Venas pélvicas.- Clasificación de reflujos (Clasificación
de Hartung):
Etiopatogenia.- Algunas de las razones que se atribuyen
como causa de esta patología se mencionan a continuación:
• Grado I: Reflujo leve (unilateral parcial)
Debilidad del tejido de sustentación
• Grado III: Reflujo bilateral con relleno de la gonadal opuesta
Dilatación venosa
• Reflujo de las venas ováricas (insuficiencia valvular)
• Estasis venosa crónica
• Dilatación y disfunción de los flexos venosos parametriales
• Visceropatía flebostática (sobrecarga venosa visceral)
Síndrome de Master Allen
• Grado II: Reflujo unilateral a las uterinas
Cuadro clínico “síndrome de congestión pélvica”
Se caracteriza por dolores en el bajo vientre, sensación de
vejiga ocupada, dolores tipo menstruales, malestar en región pélvica, cefalea permanente y cambios de carácter.
Estudios complementarios para corroborar el diagnóstico se puede recurrir a:
• Laceración peritoneal – retroflexión uterina
• Eco doppler color
• Varicocele como consecuencia de laceración de ligamento ancho
• Eco doppler color intravaginal
• Destrucción de los tejidos de sustentación
• Dilatación venosa
• Varices pélvicas
Semiológicamente .- Al examen físico se hacen notables básicamente:
• Flebografía ascendente
• Flebografía descendente por cateterismo
La flexografía ovárica es un método diagnóstico y a la vez
terapéutico, por ejemplo podría realizarse al mismo tiempo la colocación de coils y sus criterios diagnósticos son:
• Vena ovárica agrandada mayor de 10 mm
• Varices vulvares
• Congestión del flexo ovárico
• Varices miembros inferiores
• Llenado de venas cruzando la línea media
• Varices posteriores del muslo
• Llenado de venas vulvovaginales o del muslo
• Varices región glútea
• En ellas se debe evaluar las venas hipogástricas
Anatomía quirúrgica de las venas pélvicas y extrapélvicas afluentes de la hipogástrica:
• El esquema anatómico más frecuente es la conección
existente entre la vena hipogástrica y la pudenda externa a través de la vena obturatriz, en base a lo cual
se puede clasificar el reflujo venoso en dos grupos:
* Reflujo venoso en el grupo I se hace solo a través
de las tributarias estrapélvicas de la hipogástrica re-
Tratamiento quirúrgico:
• Varices vulvares: *Resección y ligadura
*Escleroterapia técnica Foam
•Varices asociadas de miembros inferiores :
*Cirugía simultánea
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*Técnica Foam
• Síndrome congestivo pélvico
*Cirugía diferida clásica
• Varicocele
*Láser endoluminal
• Dolor lumbar y/o en el flanco
Esclerosis ecoguiada de las varices vulvares es una de
las opciones válida de tratamiento:
• Técnica con polidocanol 1-2% en espuma
• Medias elásticas postratamiento – AINE PRN
Esclerosis ecoguiada de vena safena mayor:
• Supra o Infra patelar con inyección de 10 cc espuma
ecoguiada
• Vendaje elasto - compresivo por 72 horas – Deambulación inmediata
• Complicaciones:
*hiperpigmentación
*induración
*tromboflebitis química secundaria
Varices pélvicas tratamiento quirúrgico:
I Etapa: ligadura de las venas gonadales (técnica de
Lechter) o también cirugía videoscópica de las venas
gonadales
II Etapa: cateterismo y colocación de coils, puede usarse también esclerosantes en espuma en forma simultánea con los coils u otras substancias. Como elementos
de la cirugía endovascular existen varios para la misma
finalidad tales como el oclusor corvita,coils fibrados,
oclusores venosos, etc.
Tratamiento clínico:
A más de las indicaciones ginecológicas puede ser necesario la utilización de flebotónicos, analgésicos, ansiolíticos, gimnasia de relajación, baños de inmersión,
talasoterapia.
Síndrome de nutcracker
Se define como la compresión de la vena renal izquierda
a su paso por la pinza u orquilla vascular formada por la
aorta y el origen de la arteria mesentérica superior.
Este síndrome puede ser asintomático o ir acompañado
de los siguientes síntomas:
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• Hematuria (el signo más frecuente)
Tratamiento.- básicamente existen las siguientes opciones:
• Stend externo: 20 a 30 mm PTFE mediante laparoscopía o laparotomía
• Endo stend: Palmaz de 60 mm
• Embolización: con coil de las venas utero-ováricas
El tratamiento endovascular implica complicaciones
como:
• Trombosis
• Reestenosis
• Embolización
Conclusiones:
• El síndrome de nutcraker es poco frecuente
• Tiene buenas opciones quirúrgicas
• Las opciones endovasculares son razonables con bajas complicaciones.
Tratamiento quirúrgico convencional del aneurisma de aorta abdominal vs endoprótesis
Gregorio Sicard
En cuanto a la Cirugía Convencional - Esta requiere una
técnica quirúrgica adecuada, comparativamente es un procedimiento que requiere mayor tiempo quirúrgico y de recuperación y obviamente implica una herida quirúrgica amplia.
La mortalidad operatoria para la reparación abierta electiva de AAA según la recopilación de reportes de 9 series
recopiladas entre 1985-1991 con 3141 pacientes alcanzó
como promedio 3.5 %.
La experiencia de la Cleveland Clinic en cuanto al
tratamiento quirurgico convencional del AAA en 1135
pacientes (1989_1998) indica que hubo un 13% de
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
complicaciones postoperatorias únicas, 46.4% de complicaciones postoperatorias multiples, con una tasa de
sobrevida a 5 años del 75% (sobre los 76 años desciende
a 60%), una tasa de sobrevida a 10 años del 49% (sobre
los 76 años disminuye al 39%) y con complicaciones
tardias que requirieron remplazo aortico en 0.4%. En el
curso del tiempo se observa que el porcentaje de mortalidad operatoria se ha reducido progresivamente, asi en
series de:
1963 1980 = 7.1% n =2509 (4 series)
1981 a1190 = 3.8% n=262 (5 series)
1991 a 2000= 2.1% n=3303 (5 series)
Tratamiento endoluminal de AAA
El tratamiento endoluminal del AAA ha ido aumentando
proporcionalmente en relación al tratamiento convencional, de manera que en la actualidad se realizan en EEUU
más procedimientos endoluminales que cirugías convencionales, un ejemplo de ello en el Bernes Jewish Hospital del 15% de tratamientos endoluminales en el período de 1996-97 pasó a 76% entre los años 2006 2007.
La supervivencia de este método es de 73% a 5 años,
con un índice de muerte postoperatorio =1.1% .
En el estudio corporativo de Anderson PL., reporta un
índice de mortalidad en reparación electiva de AAA
comparando los dos métodos:
Año
2000
4-12
3.05
(cirugía convencional) (Endoluminal)
2001
3.55
1.14
2002
4.21
0.8
Otros estudios (6 series con N=74.954 reportan un %
mortalidad operatoria que varía en cirugía convencional
de 6.8% a 3.6% y con Endoluminal de 2.3% a 0.8%.
También hay disminución de tiempo de cirugía, disminución días de hospitalización, disminución de días de
permanencia en UCI
Dutch, en un estudio randomizado multicéntrico comparando cirugía convencional y endoluminal de AAA
de 351 pacientes de los cuales 179 tratados con cirugía
abierta y 171 con endoluminal reporta una mortalidad
operatoria de 4.6% en la primera y 1.2% en la segunda.
La Mortalidad Operatoria más las complicaciones severas alcanzaron un 9.8% en cirugía abierta y 4.7% en
endoluminal.
Pero si bien al comparar la mortalidad operatoria a los
30 días con endoluminal fue de 2.9% y cirugía abierta
del 5.1%, en cambio la supervivencia a 4 años fue de
56% para endoluminal y 66% con cirugía abierta.
Schemerhorn ML et al, también afirman que la mortalidad perioperatoria fue menor después de cirugía endoluminal que con reparación abierta ( 1.2% vs 4.8%) y
el riesgo de mortalidad se incrementa con la edad ( 2.1%
entre 67 - 69 años vs 8.51% en pacientes sobre 85 años).
• Por tanto las directrices de Manejo de pacientes con
Aneurisma de Aorta Abdominal indican que la cirugía
abierta se debe realizar en centros donde la mortalidad
hospitalaria para dicha técnica sea menor del 5%.
• La cirugía endoluminal debe ser realizada en centros
con mortalidad hospitalaria documentada para cirugía endoluminal electiva menor del 3% y con un
índice de conversión a cirugía abierta menor del 2%.
Complicaciones perioperatorias de cirugía convencional
de AAA:
• Cardiaca 15%
• IAM
2-8%
• Pulmonar global
8-12%
• Insuficiencia renal
5-12%
• Sangrado
2-5%
• Infección de la herida
<5%
• Isquemia E.I.
1-4%
• TVP
5-8%
Factores predictivos de mayor mortalidad en cirugía endoluminal:
Score
• Fallo renal en diálisis
7
• Izquemia Ms Is
5
• Edad >85 años
4
• Enfermedad hepática
3
• Fallo congestivo
3
• Disfunsión renal sin diálisis 3
• Edad 80-84
2
• Mujer
2
• Enfermedad neurológica
2
9
Conclusión: Si bien la cirugía endoluminal aparece
como la mejor opción para la resolución del AAA la ejecución de la misma depende de muchos factores:
• Factor económico
rúrgicamente, formar el muñón con la utilización de
las capsulas rígidas, reducir las presiones internas en
la portéis, para eso es necesario usar, vendas elásticas
adecuadamente para formar el muñón, y usar reductores
del muñón.
• Edad y factores de riesgo del paciente
• Expectativa de vida
Tratamiento de las contracturas
• Preferencia del paciente
Para evitar o tratar las contracturas, es importante la
movilización de la articulación, ejercitar la movilidad de
la rodilla.
Protesis en amputaciones trans – tibiales
Tratamiento del dolor fantasma
David Krupa CP
Niveles de amputación y sus causas
En USA el 47% de las amputaciones, se realizan a nivel
transtibial, un 31% se realizan a nivel supracondileo,
y apenas un 3% se realiza a nivel de la articulación del
tobillo.
Las causas de las amputaciones tomando como ejemplo
en Guatemala, el 40 % son por accidentes de tránsito,
le sigue con un 36% las enfermedades como la diabetes.
En USA las enfermedades vasculares son la primera
causa de amputaciones, a nivel mundial el porcentaje va
en aumento, especialmente en los pacientes diabéticos,
y especialmente en la población hispana.
Por lo general el paciente vascular, presenta problemas
del muñón, por el déficit circulatorio presenta la piel
muy fina y frágil, además es de edad avanzada, tiene
problemas de visión, y equilibrio, lo que dificulta el uso
de las prótesis. Además presenta dolor del miembro fantasma, rigidez de la articulación.
Problemas mas comunes con el uso de las protesis transtibiales
Cambios de volumen del muñón, sensación de pistoneo,
puntos de presión anormales, fricción, piel sensible. Y
desviación en la marcha.
Tratamiento preprotésico
Es muy importante el tratar el muñón para que el uso
de la prótesis sea lo más fisiológica, la meta fundamental es, disminuir el edema que se lo puede hacer qui-
10
Es muy importante para el uso de las prótesis, esto se
logra con el masaje agresivo, uso de vibración, uso de
la presoterapia, aplicación de texturas diferentes en la
área afectada, terapias con espejos.
Metas de las prótesis
El uso de prótesis tiene por objetivo, eliminar el dolor,
recuperar la movilidad, protección del muñón y protección del miembro sano.
Pie diabético. Estado del arte
Dr. José Fernández
Entre un 28 al 32 % de diabéticos de más de 10 años de
evolución tienen una macroangiopatía de pierna o de pie
y un 20% de diabéticos ingresan por pie diabético. El pie
diabético es el resultado de pequeños o grandes traumas
en el pie como roces, hincaduras o el calzado, sobre un
tejido que ya tiene tres problemas, una macro agiopatía,
una micro angiopatía y una neuropatía. Como sabemos
la hiperglicemia sostenida y mal controlada es la que a la
larga produce el daño de los vasos sanguíneos y filetes
nerviosos por lo que para que una persona desarrolle un
pie diabético debe transcurrir algún tiempo sin un control
adecuado de sus glicemias, por lo tanto es imperativo
conocer quien tiene un pie de riesgo y realizar una prevención primaria, una prevención secundaria y evitar la
progresión de la enfermedad y sus complicaciones que
generalmente terminan en amputaciones parciales o totales. Un pie de riesgo es aquel que tiene un grado variable
de neuropatía o de deformidades óseas, en realidad un
pie de riesgo debería considerarse a todo aquel que tenga
un grado mínimo de neuropatía, dermopatía, artropatía o
vasculopatía. La conducta a seguir debería ir encaminada
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
al control de los factores de riesgo como el tabaquismo,
el sedentarismo, la hipertensión, la dislipidemia, al control metabólico con hipoglicemiantes y dieta y al uso,
según el caso, de antibioticoterápia, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes o hemorreológicos.
endovascular
- Variabilidad de endoprótesis
Tratamiento del AAAR
El pronóstico de un AAAR es grave, el 90% de pacientes
no llega al hospital, los que llegan vivo, tienen un 40%
de sobrevida.
Tratamiento endovascular de los aneurismas rotos
Dr. Gregorio Sicard
Los Aneurismas de Aorta Abdominal Rotos (AAAR)
tienen un alto porcentaje de mortalidad entre el 40 al
50%, aún en los grandes centros y con la más alta tecnología, y esto se debe a:
- Diagnostico tardío de AAA roto.
- Arresto cardiaco preoperatorio
- Insuficiencia renal preoperatorio
- Generalmente son pacientes femeninas y octogenarias
- Con pérdida masiva sanguínea
- Los resultados endovasculares están teniendo, buenas expectativas
En una evaluación retrospectiva en Inglaterra desde enero de 1991 a diciembre del 2000, fueron intervenidos
quirúrgicamente, 223 de AAA, con una mortalidad del
48 % distribuido en el 15% intraoperatorios, el 8% dentro de las primeras 24 horas, y un 25% después de las
24 horas.
Los factores que influyen en la alta mortalidad en el
postoperatorio son:
- Hipotensión durante la cirugía
- Complicaciones cardiacas postoperatorias
- Complicaciones renales postoperatorias
- Falla multisistémica en un 60%
Factores que influyen en el tratamiento del AAAR
- Disponibilidad de TAC de algunos pacientes
- Falta de acceso a quirófano endovascular
- Variabilidad del personal entrenado en tratamiento
En centros con alta tecnología en la utilización de endoprótesis reportan una mortalidad alrededor del 20%
Tratamiento endovascular del AAAR
Un buen rastreo en pacientes de riesgo, con la idea de
prevención disminuye el riesgo AAAR, y la utilización
de endoprótesis aumenta la expectativa de sobrevida.
Seguir un buen protocolo, tener una sala convenientemente equipada con las endoprótesis y con un equipo
entrenado en colocación de endoprótesis, minimiza el
riesgo.
Es necesario contar con un buen equipo de tomografía en
urgencias, así como escoger adecuadamente al paciente.
Se presenta el caso de un paciente masculino de 65 años
de edad, con dolor abdominal con irradiación a flanco
derecho, con una PA de 100- 80, se le realiza una TAC
en urgencias, es trasferido al quirófano, se le coloca una
endoprótesis de 28 mm bajo anestesia local, en el postoperatorio presento un íleo, y fue dado de alta al 6to día,
en la TAC a los 6 meses se demostró una significante
reducción del hematoma, y del saco aneurismático.
En una estadística publicadla por el BARNES-JEWISH
HOSPITAL desde enero del 2005 a agosto del 2006, se
atendieron 41 pacientes con AAAR , 22 pacientes que
correspondían al 52% se les realizaron cirugía convencional, a 19 pates que corresponde al 48%, la mortalidad
en el primer caso fueron del 36% mientras que en los que
fueron tratados con endoprótesis presentaron un 16%.
En series presentadas por otros autores obtuvieron los
siguientes resultados:Montefiore presento un 11%, Holanda 20%, Paris 23%, Europa central 35%, Albani
USA 18% Reino unido 24% de mortalidad, que en resumen dan un promedio del 18%.
Protocolo para el tratamiento endovascular AAAR
- Transporte inmediato a quirófano
11
- Mantener la presión arterial sobre los 80 mmHg
- Acceso femoral con anestesia local
- Introductor No 12 F e inserción de balón CODA en
posición suprarrenal
Estado actual de las técnicas endovasculares en la formación del cirujano vascular
Dr. Gregorio Sicard
- Acceso femoral contra lateral abierto con introductor El adiestramiento vascular clásico consiste en las habiNo 4 F para arteriografía con catéter calibrado.
lidades cognitivas, las actividades educativas, habilida- Determinar longitud y diámetro del cuello y anatomía des técnicas y prácticas en simuladores. Todo esto se lo
hacía en horarios extenuantes de 28, 30 o más horas por
del sector iliaco.
guardia.
- Escoger la endoprótesis.
Esto ha sufrido un gran cambio desde que las jornadas
- Si no es candidato, mantener el catéter inflado en el laborales han disminuido notablemente a 80 horas de
trabajo a la semana, las demandas legales son más fresitio colocado.
cuentes y más económicamente agresivas, los hospitales
- Vigilar síndrome de compartimiento abdominal.
se cuidan más de hacer yatrogenias y también con la explosión de procedimientos endovasculares los conven- Seguimiento con TAC.
cionales han disminuido en frecuencia.
Balones stens endoprótesis
Disponibilidad de Balones (40 – 46)
CODA polyuretano (COOK) 12 F
RELIAN polyuretano (Medtronic) 12F
STENDS
PALMAZ (4010 – 5010)
ENDOPROTESIS
ZENITH – ABI (28, 32, 36 mm)
RUNU – AUI (28, 32, 36 mm)
TALEN- AUI (28, 32, 36 mm)
Conclusiones
- Proporcionan los mejores resultados en todas las series estudiadas
- Mortalidad alrededor del 20%
- Requiere de un protocolo organizado desde que el pa
ciente llega a emergencia, durante el acto operatorio
y en el postoperatorio.
- Disminuye notablemente la morbi-mortalidad peri y
postoperatoria
- La variedad de formas y los tamaños de las endoprotesis continúan ampliando la utilización de las endoprotesis en el AAAR.
12
El entrenamiento de los médicos residentes está regido por varias instancias de control como son el OSATS
(objetive structured assessment of technical skills), el
ICEPS (Imperial College Evaluations of Procedural
Skills, la EEVA (End-Product Evaluations for Vascular
Anastomosis y la Global Rating Scale of Endovascular
Performance, pero todos estos controles han sufrido modificaciones recientemente en sus parámetros de evaluación debido al auge de la cirugía endovascular. Se cree
que los procedimientos endovasculares han aumentado
en más del 250 por ciento y que por lo tanto el aprendizaje en los simuladores en un método valido y muy
necesario en la formación del nuevo cirujano vascular.
De esta manera las nuevas generaciones de Cirujanos
Vasculares deben tener cada vez más entrenamiento en
los procedimientos endovasculares para poder ejercer su
especialidad.
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13
PSEUDOANEURISMA POST TRAUMA DE ARTERIA
AXILAR: PRESENTACION DE UN CASO
Dr. Jose Cesa Dalmau *
Dr. Fabián de la Cadena**
Dr. Luis Casanova Dueñas***
Dra. Patricia Ostaiza***
Dr. Angel Fajardo ***
Dra. Aracely Gomez Pita***
RESUMEN
Se estudiará el caso de un paciente que ingresa al Hospital Luis Vernaza derivado desde otra casa de salud, luego
de presentar múltiples lesiones torácicas por arma de fuego. Al ingreso presenta incapacidad para la movilidad
del miembro superior derecho con presencia de masa pulsátil axilar del mismo lado, cianosis distal y disminución
significativa del pulso radial. Las lesiones de la arteria axilar tienen una alta mortalidad, son infrecuentes; por lo
que, la mayoría de los cirujanos tienen una experiencia muy limitada en cuanto a su tratamiento. La axila es una
región anatómica compleja por la interrelación del paquete neurovascular a este nivel. La exposición quirúrgica
presenta dificultades técnicas y se asocia a una morbimortalidad de entre el 5 y el 30%.
PALABRAS CLAVE: Traumatismo. Arteria Axilar. Pseudoaneurisma
SUMMARY
Consider the case of a patient who was admitted to the Hospital Luis Vernaza moved from another house of health,
after presenting multiple chest injuries by firearm. Inability to show income mobility of the right arm with the presence of axillary pulsatile mass on the same side, distal cyanosis and significant decrease of radial pulse. Injuries of
the axillary artery have a high mortality, are rare, so most surgeons have a very limited experience in terms of their
treatment. The axillary area is a complex anatomical region by the interplay of neurovascular bundle at this level.
The exhibition presents surgical technical difficulties and was associated with morbidity and mortality of between
5 and 30%.
KEY WORDS: Trauma. Axillary artery. Pseudoaneurysm
Objetivo
Introducción
Exponer y evaluar las circunstancias en que se recibió el
paciente, tiempo de progreso, tipo de lesión, manejo, tratamiento y posterior evolución del paciente en estudio.
Las lesiones traumáticas de la arteria axilar son infrecuentes y plantean dificultades en su manejo diagnóstico y terapéutico. El tratamiento quirúrgico clásico
conlleva la realización de amplios abordajes que con
frecuencia se ven dificultados por la gran hemorragia
que acompaña a este tipo de lesiones. El tratamiento endovascular es una alternativa que ofrece mejores
resultados en cuanto a la morbimortalidad, el tiempo
operatorio y la pérdida sanguínea, pero que únicamente
puede aplicarse en pacientes hemodinámicamente estables y con un determinado tipo de lesiones.
Este es el caso de un varón de 32 años con trauma penetrante de tórax por arma de fuego, múltiples proyectiles, uno de los cuales causó sección parcial en el tercio
medio de la arteria axilar derecha. Se reparó mediante
cirugía abierta con la realización de un bypass entre la
arteria subclavia y nacimiento de la arteria humeral;
se empleó como abordaje una incisión supraclavicular
para el control proximal y otra incisión en canal axilar
para exposición de la arteria .
* Médico Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía
Vascular Periférica. Hospital Luis Vernaza.
** Médico Sub Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía
Vascular Periférica. Hospital Luis Vernaza.
*** Médico Tratante del Servicio de Angiología Y Cirugía
Vascular Periférica. Hospital Luis Vernaza
14
Caso clínico
Este es el caso de un paciente varón de 32 años de edad,
que fue derivado desde otra casa de salud a nuestra
institución, con antecedentes de trauma penetrante de
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
tórax por múltiples proyectiles de arma de fuego, el paciente estuvo ingresado en dicha casa de salud por 20
días aproximadamente, presentando como único signo
una pérdida de movimiento del miembro superior derecho. A la admisión en nuestra casa de salud presenta
aumento súbito del diámetro axilar derecho, acompañado de dolor, cianosis distal, presencia de masa pulsátil,
disminución de los pulsos en el miembro superior derecho y caída súbita de la presión arterial. En la exploración física el paciente estaba consciente y orientado, con
Glasgow 15, sudoroso y con palidez mucocutánea, con
tensión 90/70 y taquicardia.
de del tipo de lesión: una sección transversal arterial puede
producir la exanguinación y muerte muy rápidamente (1-2),
mientras que un colgajo intimal suele pasar desapercibido,
si la lesión se acompaña de fractura clavicular, fractura de
la primera costilla se puede pensar en lesión de la arteria
subclavia con lesión del plexo braquial (3).
Es admitido en área de emergencia en donde se lo estabiliza, se realiza inmediatamente una angiotomograrfia
de miembro superior derecho y se aprecia una dilatación
patológica a nivel de la arteria axilar.
La realización de las pruebas complementarias viene
condicionada por la estabilidad del cuadro:
Tratamiento
Se programa intervención quirúrgica de emergencia realizándose mediante una incisión supraclavicular el control proximal de la arteria subclavia y, a partir de una
incisión en el canal axilar, se controló distalmente la
arteria humeral; posteriormente se aprecia la presencia
de un psudoaneurisma roto de la arteria axilar con una
sección del 40% aproximadamente del espesor en su tercio medio. Una vez localizada la lesión y confirmada
la sección de la arteria se realizó un bypass desde el
nacimiento de la arteria axilar hasta la el nacimiento de
la arteria humeral con una prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE) anillada realizando una reconstrucción
termino-terminal.
Evolución
Tras un postoperatorio sin incidencias, pero con un evidente compromiso neurológico debido al tiempo que
tardo en realizarse la transferencia, se interconsulta con
el servicio de rehabilitación, el paciente fue dado de
alta con el bypass permeable. En las revisiones tras la
hospitalización (al mes y tres meses), el bypass continúa
permeable y el compromiso neurológico aun se mantiene en proceso de rehabilitación.
Discusión
Las lesiones de la arteria axilar producidas tras traumatismos torácicos penetrantes o cerrados son poco
frecuentes, representan menos del 10% de las lesiones
traumáticas de dicha arteria y sólo el 3% de todas las
lesiones vasculares civiles.
La gravedad del cuadro clínico es muy variable y depen-
Los signos específicos de lesión de la arteria axilar son:
disminución o ausencia del pulso cubital y radial (5070% de los casos), isquemia de miembro superior, hematoma creciente o pulsátil por encima o por debajo de
la lesión .y presencia de un soplo en la auscultación.
La arteriografía continúa siendo el patrón oro en el diagnóstico de la lesión vascular, ya que informa de las características de la lesión y nos permite plantear el tipo de
tratamiento que debe llevarse a cabo (10). La angiotomografía computarizada (angio-TC) es una técnica no invasiva que presenta como principal ventaja la posibilidad
de evaluar lesiones a múltiples niveles (encefalocraneal,
torácico, abdominal, etc.), así como la lesión vascular.
Por esta razón, en ciertas series, como la de Castelli et
al(5,7), la arteriografía es sustituida por la angio-TC.
La cirugía clásica suele presentar varios factores que
la dificultan, entre los que se incluyen la necesidad de
realizar toracotomías para obtener el control proximal
cuando existe compromiso del segmento subclavio, la
distorsión de los planos anatómicos por el hematoma,
la presencia de una hemorragia incoercible, etc. Las
técnicas endovasculares eliminan la necesidad de la disección quirúrgica, disminuyendo el riesgo de lesión de
estructuras adyacentes, motivo por el cual resulta tentador tratar este tipo de lesiones mediante dichas técnicas,
aunque no sea posible en todos los casos(4).
El paciente debería permanecer estable hemodinámicamente (78-85% de los casos y la lesión debería tener
unas características morfológicas determinadas: suelen
ser lesiones focales y fácilmente recanalizables (pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas, defectos intimales y laceraciones focales) (5-8). Las contraindicaciones
absolutas para el tratamiento endovascular son las lesiones largas (6), las secciones transversales totales o subtotales (6) y aquellas cuyo punto de anclaje (arteria no lesionada sin ramas ni bifurcaciones) es menor de 1 cm(5-9).
En nuestro caso clínico, el paciente se encontraba hemodinámicamente estable, a pesar de presentar una
sección del 40% del espesor en el tercio medio de la
arteria axilar lo que había ocasionado la formación de un
pseudoaneurisma que afortunadamente para el paciente
se rompió al llegar a nuestra casa de salud, motivo por
el cual se lo descarta para la colocación de una endopró-
15
tesis que en este tipo de lesión es una contraindicación
absoluta según la bibliografía actual, a pesar de nuestra
tentativa inicial .
• La supervivencia de los pacientes con lesión en las
arterias axilares, tras un traumatismo penetrante o
contuso, oscila entre el 70- 90% si son tratadas en un
centro especializado.
Conclusiones
• La morbilidad a largo plazo suele estar relacionada
con las lesiones óseas y nerviosas asociadas, la más
frecuente es la lesión del plexo braquial, que aparece
en el 29- 60% de los casos.
• El oportuno diagnóstico de una lesión vascular o la
leve sospecha de esta, es indicativo de traslado inmediato a un centro de salud de tercera o cuarta línea que cuente con un servicio especializado para el
diagnostico y tratamiento de estas lesiones.
• La reparación de las lesiones arteriales dependerá de
la magnitud del segmento arterial dañado, y será habitual la reparación con injertos de derivación.
• El tratamiento endovascular es una opción tentadora
para el manejo de dichas lesiones, pero no es aplicable en todos los casos, por lo que la cirugía clásica
sigue siendo un tratamiento en vigor.
Bibliografía:
1. Wall M, Huh J, Mattox K. Traumatismos vasculares torácicos. In Rutherford RB, et al, eds. Cirugía vascular. 6 ed. Madrid: Elsevier; 2006.
p. 1017-28.
2. Wahlberg E, Olofsson P, Goldstone J. Vascular injuries to the thoracic
outlet area. In: Emergency vascular surgery: a practical guide. Berlin:
Springer-Verlag; 2007. p. 15-29.
3. Katras T, Baltazar U, Rush D, Davis D, Bell T, Bowder W, et al. Subclavian arterial injury associated with blunt trauma. Vasc Surg 2001;
35: 43-7.
4. Demetriades D, Asensio J. Subclavian and axillary vascular injuries.
Surg Clin North Am 2001; 81: 1357-73.
5. Castelli P, Caronno R, Piffaretti G, Tozzi M, Laganà D, Carrafiello G,
et al. Endovascular repair of traumatic injuries of the subclavian and
axillary arteries injury. Injury 2005; 36: 778-82.
16
6. Danetz J, Cassano A, Stoner M, Ivatury R, Levy M. Feasibility of endovascular repair in penetrating axillosubclavian injuries: a retrospective
review. J Vasc Surg 2005; 41: 246-54.
7. Xenos E, Freeman M, Stevens S, Cassada D, Pacanowski J, Goldman
M. Covered stent for injuries of subclavian and axillary arteries. J Vasc
Surg 2003; 38: 451-4.
8. Du Toit F, Strauss D, Blaszczyk M, De Villiers R, Warren BL. Endovascular treatment of penetrating thoracic outlet arterial injuries. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 489-95.
9. White R, Zvonimir K, Johnson M, Williams D, Bacharach M, O’Malley
E. Results of a multicenter trial for the treatment of traumatic vascular
injuries with a covered stent. J Trauma 2006; 60: 1189-96.
10. McKinley A, Carrim A, Robbs J. Management of proximal axillary
and subclavian artery injuries. Br J Surg 2000; 87: 79-85.
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
TRATAMIENTO DE LA VENA SAFENA
MAGNA INCONTINENTE
TECNICA Y RESULTADOS DEL LASER ENDO-VENOSO
LASER DE DIODO-DIOMED 15 PLUS
Dr. Bayardo García M. *
RESUMEN
Nuestro estudio resume la experiencia del tratamiento de 300 safenas magnas realizado en 180 pacientes en un
período de dos años (octubre 2004-septiembre 2006), en el Hospital Metropolitano de Quito-Ecuador.
Todos los pacientes presentaban una safena magna incontinente, con un diámetro entre 6mm y 24mm, controlados
durante un año con examen clínico ambulatorio y eco-doppler. 255 de ellos (85%) presentaban una oclusión completa de la safena magna, 36 (12%) perdidos de vista y 9 (3%) tuvieron recidivas.
Los resultados mostraron que la oclusión completa de la vena safena magna se obtiene cuando la potencia emitida
se encuentra comprendida entre 50 y 60 Joules/cm de safena tratada (55J/cm promedio). El laser endo-venoso, es
una técnica eficaz que permite tratar ambulatoriamente las incontinencias de la safena magna, bajo anestesia local
y con una reincorporación casi inmediata a la actividad normal.
PALABRAS CLAVE: safena magna, laser endo-venoso, diomed 15 plus.
ABSTRACT
The study resumes the experience in the treatment of 300 incontinent magnum saphenous veins of 180 patients in a
2 year period (October 2004- September 2006) at the Metroplitano Hospital from Quito-Ecuador.
All the patients presented an incontinent magnum saphenous, vein between 6mm and 24mm in diameter. The all
were followed up during 1 year with clinical ambulatory controls and Echo –Doppler tests. 255 of them (85%) had
a complete occlusion of the saphenous vein, 36 (12%) were lost at sight and 9 (3%) presented the problem again.
The results showed that a complete occlusion of the magnum saphenous vein is obtained when the given out potency reaches between 50 and 60 joules/cm of treated saphenous (55 J/cm in average). The endo-venous laser is
an efficient technique that allows to give the treatment in the magnum saphenous veins by ambulatory, with local
anaesthesia and having an immediate recovery of the patient.
KEY WORDS: magnum saphenous, laser endo-venous, diomed 15 plus .
Las várices de miembros inferiores representan una
afección frecuente en la población (30%). En la mayo-
ría de los casos, las várices primarias se producen por
un reflujo a nivel de la vena safena magna (VSM). El
tratamiento quirúrgico tradicional, la crosectomía y la
ligadura de sus colaterales, la extracción de la vena, las
flebectomías y la escleroterapia para las várices residuales han sido el “gold standard” del tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa. Sin embargo, numerosos
estudios franceses y anglo-sajones han demostrado la
existencia de recidivas estimadas en 30% (+/- 10) a 5
años, según los autores.
* Cirujano vascular. Hospital Metropolitano ,
Quito -Ecuador
Desde 1998 las técnicas endo-luminales se desarrollaron en Europa y Estados Unidos, evaluadas por nu-
Introducción
El DIOMED 15 plus, es un láser de diodo, capaz de
suministrar hasta 119 Joules/cm de radiación pulsada a
través de una pieza de mano o 15 w de radiación en
onda continua a través de una fibra óptica acoplada al
láser, con longitud de onda de 810 nm.
17
merosos autores, permiten obtener una oclusión de la
Safena Magna en un 90% de los casos, a un año.
Historia
La destrucción endo-luminal de la vena patológica se
puede lograr por medio de bajas temperaturas (criocirugía) o por aumento térmico. Las propiedades de la
corriente eléctrica para obtener elevadas temperaturas
son conocidas desde hace mucho tiempo. La corriente
eléctrica continua fue utilizada inicialmente para destruir las paredes de las venas patológicas, pero lo que
realmente producía era una trombosis. Con el uso de
corrientes alternativas y en particular de las corrientes
de alta frecuencia, el resultado obtenido fue la lesión endo-luminal. En fin, el efecto térmico puede igualmente
transmitirse a los tejidos utilizando la energía luminosa
emitida por una fibra láser. El láser endovenoso (LEV)
fue desarrollado por el Dr. Carlos Bone y colegas en
1997, permitiendo esclerosar una vena por fotocuagulación; la luz es conducida por una fibra óptica introducida
en un catéter guía, hasta el lugar que se desea tratar.
Material y métodos
El objetivo del estudio ha sido el de evaluar a corto y
mediano término el resultado del tratamiento de las várices de la safena magna incontinente, realizado con láser
endo-venoso (Diomed 15 plus) asociada a flebectomías
complementarias (Muller).
El criterio de inclusión principal fue la presencia de várices primarias en el territorio de la safena magna, sin
18
antecedentes de trombosis venosa profunda. Sólo los
calibres de VSM superiores a 6mm se incluyeron en el
estudio, fueron excluidas las pacientes de edad inferior a
23 años y superior a 80; las embarazadas y aquellas con
antecedentes de trombofilia familiar; trombosis venosa
profunda y/o síndromes post-trombóticos. De los 180
pacientes, 126 (70%) son mujeres y 54 (30%) hombres.
Todos los pacientes fueron clasificados por CEAP.
Metodología
El examen Eco-doppler realizado sistemáticamente nos
permitió eliminar una TVP o un síndrome post-trombótico y localizar el origen del reflujo, las perforantes y las
colaterales incontinentes. En el presente estudio fueron
tratadas por láser endo-venoso sólo las safenas magnas
incontinentes. Las perforantes y colaterales superficiales accesorias fueron tratadas por flebectomías complementarias.
El paciente es informado de los beneficios, alternativas
y riesgos de la técnica y en todos los casos se firman los
formularios de consentimiento correspondientes.
Los pacientes son controlados al día siguiente, luego a
la semana y posteriormente al mes, a los seis meses y al
año. El examen clínico nos permite apreciar el estado de
la piel y la presencia de dolor ha sido clasificada individualmente en escala de 1 a 10; un nivel superior a 3 ha
sido arbitrariamente considerado como positivo.
A los seis meses se realiza un examen eco-doppler de
control y otro al año. El criterio principal para el estudio es la oclusión de la VSM y el secundario es la reducción del diámetro.
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
Procedimiento
El tratamiento láser endo-venoso (TLEV) se realiza en
cirugía ambulatoria, bajo anestesia local, algunas veces
complementada con una neuro-lepto analgesia de corta duración, especialmente durante la infiltración de la
anestesia local. Se localiza la VSM a nivel de la región
pre-maleolar interna, se realiza una mini incisión para
exteriorizar la vena, se liga el extremo distal con vicryl
5/0 y por el extremo proximal se introduce un angio-catéter 5F hasta la región inguinal que ha sido previamente
marcada +/- 2 cm antes de la unión safeno-femoral.
Se introduce la fibra óptica de 400 micras dentro del catéter 5F (cuando la fibra es de 600 micras, se debe utilizar un catéter 6F o 7F) hasta sobrepasar en 1 o 2 cm. el
extremo del catéter (previamente marcados y fijados con
esteri-strips). Al conectar el láser Diomed 15 plus, por
transiluminación se puede observar una luz roja brillante
a nivel inguinal. Se introduce el catéter 2 cm. y la fibra
óptica que sobrepasa 1 cm. la punta del catéter alcanza la
vena femoral y la luz desaparece. Se retira entonces catéter y fibra óptica hasta que la luz reaparece; al retirarla
2 cm. estamos por debajo de la unión safeno-femoral a
nivel de la válvula pre-terminal.
Se inyecta una anestesia local, según la fórmula KLEIN
modificada, con xilocaína al 1% (40 cc en 400 cc de suero
fisiológico) en el compartimiento de la VSM previamente marcada, desde la región inguinal hasta el 1/3 superior
de la pierna, por debajo del nacimiento del arco posterior
(vena de Leonard), para evitar futuras recidivas.
Apoyada al pedal la fibra óptica conectada al láser Diodo 15 plus de 810 nm, genera una potencia de 10-15 w
y ésta se aplica mientras se va retirando fibra óptica y
catéter cada 5mm. en intervalos de 2 segundos. Según
la técnica de Muller, en un segundo tiempo se realizan
flebectomías para completar el tratamiento. Cuando al
eco-doppler la VSM proximal mide más de 18 mm. se
realiza ligadura complementaria del cayado a través de
una incisión a nivel inguinal de 1.5 cm. (+/- en el 10%
19
de los casos).
Cuadro II
El paciente es dado de alta ambulatorio con un vendaje compresivo desde el pie hasta el tercio superior del
muslo.
Al año, 255 (85%) de las VSM presentaban una oclusión
completa, 36 (12%) perdidas de vista y 9 (3%) recidivas.
A las 24 horas, en Consulta Externa, se retiran las vendas y se coloca una media de baja o mediana compresión (10-20 mm.) que el paciente la usará por un mes y
únicamente durante el día. Se recomienda analgésicos
(Acetaminofen 500 mg. vo c/6 horas) por una semana.
Resultados
180 pacientes de una edad media de 52 años, 126 mujeres (70%) y 54 hombres (30%), fueron tratados entre
Octubre 2004 y Septiembre 2006, por várices de miembros inferiores en el territorio de la VSM; en total 300
safenas incontinentes.
Todos los pacientes fueron clasificados según la CEAP
de afecciones venosas crónicas.
Cuadro1
A los seis meses, 270 (90%) de las VSM presentaban una
oclusión completa, 24 (8%) perdidas de vista y 6 (2%)
recidivas; de éstas, 4 tenían una oclusión incompleta.
Complicaciones
Estas fueron evaluadas en todos los pacientes. Las equimosis son frecuentes en mayor o menor grado (+/- 50%).
El dolor se puede considerar que es de baja intensidad y
se controla bien con la administración de Acetaminofen
500 mg, vo c/6 horas durante 7 días.
Hemos tenido dos casos de parestesia a nivel de la mini
incisión de la región interna del maleolo, la misma que
desapareció espontáneamente entre 8 y 12 semanas.
No hemos tenido casos de trombosis venosas profundas
luego del procedimiento, a pesar de que algunas han
sido reportadas en otras series.
Discusión
Entre los casos de oclusión incompleta la potencia en
Joules dada durante el tratamiento se encontró que fue
menor a 50/J por cm.
20
El estudio realizado en 180 pacientes, (70% mujeres)
corresponde a la mayoría de resultados epidemiológicos. En lo referente a la clasificación CEAP, 144 (80%)
presentaban várices sin cambios tróficos, 27 (15%) cambios tróficos menores y 9 (5%) cambios tróficos mayores. Recordemos que no se consideraron en este estudio
los síndromes post-trombóticos y que la edad media de
los pacientes fue 52 años.
Al primer mes pudimos constatar resultados clínicamente satisfactorios en prácticamente el 100% de los casos.
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
A los seis meses 270 (90%) de las VSM presentaban una
oclusión completa, 24 (8%) se perdieron de vista y 6
(2%) presentaban una recidiva completa o incompleta
en relación con una potencia de Joules inferior a 50/cm.
En todos los pacientes se realizó un estudio eco-doppler
para precisar la indicación del tratamiento endo-venoso.
El tratamiento ha sido eficaz en un 85% de los casos
presentados en un año.
Al primer año, 255 (85%) de las VSM presentaban una
oclusión completa, 36 (12%) se perdieron de vista y 9
(3%) presentaban recidiva.
Los resultados muestran que la oclusión completa se obtiene cuando la potencia en Joules está dentro de los 55
(+/- 3/cm.) de safena tratada. Las oclusiones incompletas o recanalizaciones precoces han estado siempre relacionadas con potencias inferiores, se presentan tempranamente y están relacionadas más con un error técnico
que con falta de seguridad del método y/o equipo.
Numerosos autores han presentado resultados comparables. Los fracasos corresponden a potencias inferiores
a 50 Joules/cm. Estas mismas constataciones han sido
hechas por Proebstle.
Las oclusiones incompletas en la mayoría de los casos,
se constataron en los primeros meses. Algunas complicaciones como equimosis y/o dolor han sido constatadas
en diferentes pacientes (+/- 50%).
El seguimiento de este estudio ha sido realizado en 1
año. Para comparar resultados con otras series, se continuará en 5 años más.
Conclusión
Las complicaciones post-operatorias son menores y están
relacionadas sobre todo con equimosis y dolor asociados
con una reacción inflamatoria local y que se controla bien
con analgésicos y anti-inflamatorios no esteroidales.
En resumen, el tratamiento láser endo-venoso (TLEV)
es una técnica eficaz para el tratamiento de las venas
safenas magnas incontinentes (VSM), con post-operatorio simple y recuperación inmediata, a condición de respetar la correcta indicación y la potencia dada por cada
centímetro de vena tratada.
En este estudio se trataron 300 safenas magnas incontinentes con la técnica endo-luminal utilizando el Láser
Diodo (Diomed 15 plus).
Bibliografía:
Bradbury AW. Venous symptoms and signs and the results of duplex, ultrasound: do they agree. In: Ruckley CV Fowkes FG, Bradbury AW
eds. Venous disease. London: Springer-Verlag, 1999/98-116
Chandler JG, Pichot O, Sessa C, Schuller-Petrovic S, Osse FJ, Bergan
JJ. Defining the role of extended saphenofemoral junction ligation: a
prospective comparative study. J. Vasc Surg 2000; 32: 941-953
Classification et stades de séverité dans les maladies veineuses chroniques
des members inférieurs. Un document de consensus 22-26 février
1994 Maui, Hawai. J.Mal Vasc 1995 ; 2 : 77-83
Gerard JL, Desgranges P, Becquemin JP, Desse G, Mellière D. Peut-on
traiter les grandes saphènes variqueuses par laser endoveineux en ambulatoire ? Résultats à 1 mos d’une étude de faisabilité sur 20 patients
en salle de consultation. J.Mal Vasc 2002, 27 : 222-225
Hach W, Hach-Wunderle V . Phlebography and sonography of the veins.
Berlin: Springer-Verlag, 1966
Lebard C, Zucarellli F. Destruction de la grande veine saphène par le système Closure. Phlébologie 2001 ; 54 : 28
Merchant FR, Depalma RG, Kabrick LS, Endovenous obliteration of saphenous reflux : a multicenter study. J. Vasc Surg 2002 ; 35 :1190-1196
Perrin M. Chirugie de l’insuffisance veineuse superficielle. Encycl Méd
Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales –Chirurgie vasculaire, 43 -161-A, 1995 :1-26
Perrin M, Nicolini P. Traitement endovasculaire des syndromes obstructifs veineux profonds. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales-Chirurgie
vasculaire, 43-168, 2002 :1-10
Proebstle TM, Doendue G, Kargl A, Knop J. Endovenous laser treatment
of the lesser saphenous vein with a 940 nm diode laser, early results.
Dermatol Surg 2003; 229:357-361
Proebstle TM, Sanhofer M, Kargl A, Gül D, Rother W, Knop J et al. Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment:
key role of energy absorption by intravascular blood. Dermatol Surg
2002, 28:569-600
Ricco JB, Camiade C. Interruption de la veine cave inférieure. Encycl
Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris),
Techniques chirurgicales- Chirurgie vasculaire, 43-170,2002 : 1-11
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence
–based medicine (2d. edition). Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000
Navarro L, Boné C. L’énergie laser intraveineuse dans le traitement des troncs
veineux variqueux : rapport sur 97 cas. Phlébologie 2001 ; 54 :293-300
21
ANESTESIA EPIDURAL:
Una buena opción en la resolución quirúrgica en
régimen ambulatorio de várices de miembros inferiores
Dra. Teresa Ponce*
Dra. Paola Paredes**
Dra. Sandra Romero***
RESUMEN
INTRODUCCION: Las venas varicosas son una patología de amplia distribución a nivel mundial, caracterizada
por la dilatación de los vasos del sistema venoso, que en la actualidad pueden ser resueltas de varias formas, sin
haber dejado las tecnologías de vanguardia de lado la resolución quirúrgica convencional, la misma que ha encontrado una nueva modalidad de funcionamiento con estándares adecuados de desarrollo en la Cirugía ambulatoria,
en donde no solo se ofrece al paciente técnicas anestésicas satisfactorias, sino también niveles analgésicos posquirúrgicos inmediatos adecuados para una recuperación en un ambiente confortable: su hogar.
MATERIALES Y METODOS: El presente es un estudio retrospectivo de casos de 36 meses, (n = 310 pacientes) divididos en dos grande categorías, de acuerdo a la técnica anestésica a la que fueron sometidos, solo se incluyeron en el
estudio pacientes sometidos a técnica peridural y subdural, a la vez en cada categoría se evaluó edad, genero, RAQ,
tiempos (quirúrgico, anestésico, recuperación), tipo de cirugía a la que fueron sometidos y complicaciones referentes
a la técnica utilizada. Todos los datos fueron procesados en Microsoft Excel mediante fórmulas estadísticas.
RESULTADOS: De la muestra estudiada n = 310 pacientes, el 74%(230) fueron sometidos a técnica peridural,
con un tiempo promedio de anestesia de 84 minutos, de cirugía de 72 minutos y de recuperación de 121 minutos y
un 31,43% de complicaciones, en donde el rol preponderante está marcado por la retención urinaria (68), convirtiéndose en un factor interventor en el alta del paciente. El 26% (80) restante fueron sometidos a técnica subdural,
con un tiempo promedio de anestesia de 113 minutos, 96 minutos de cirugía y 145 minutos de recuperación con un
70% de complicaciones de las cuales el mayor porcentaje corresponde más bien a la retención urinaria como un
parámetro que difiere el alta de los pacientes.
CONCLUSION: La técnica peridural es una buena opción anestésica para la realización de cirugía venosa ambulatoria de várices con menor tiempo de recuperación y menos efectos secundarios.
PALABRAS CLAVE: Cirugía Ambulatoria, epidural, subdural, venas váricosas.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Varicose veins are a widespread disease worldwide, characterized by dilation of the vessels of
the venous system, which now can be resolved in various ways, without having left-tech side of the conventional
surgical resolution , which has found a new mode of operation with appropriate standards of development in the
outpatient surgery, which not only provides satisfactory anesthetic techniques to patients, but also immediate postsurgical pain levels adequate to recover in a comfortable home.
MATERIALS AND METHODS: This is a retrospective study of cases of 36 months (n = 310 patients) were divided
into two large categories, according to the anesthetic technique were subjected to that, only in the study included
patients undergoing technical epidural and subdural, while in each category was evaluated age, gender, RAQ,
times (surgery, anesthesia, recovery), the type of surgery and complications that were submitted regarding the
technique. All data were processed in Microsoft Excel statistical formulas.
* Ponce Teresa. A3. Cirugía del Día. C.A.A Cotocollao. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
** Paredes Paola Anestesiólogo. Cirugía del Día. C.A.A Cotocollao. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
*** Romero Sandra. Cirujana Vscular C.A.A. Cotocollao.
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
22
RESULTS: Of the study sample n = 310 patients, 74%
(230) underwent epidural technique, with an average
time of 84 minutes of anesthesia, surgery for 72 minutes
and 121 minutes of recovery and a 31.43% complications,
where the role is marked by urinary retention (68), beco-
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
ming a factor in the high-comptroller of the patient. 26% (80) Left underwent subdural technique, with an average
time of 113 minutes of anesthesia, 96 minutes of surgery and 145 minutes of recovery with 70% of complications of
which the highest percentage corresponds to the retention urine as a parameter that differs discharge of patients.
CONCLUSION: The technique is a good option epidural anesthetic for the performance of ambulatory surgery
venous varicose with less recovery time.
KEY WORDS: Outpatient surgery, Peridural, raquídea, varicose veins.
Introducción
Las várices son la evidencia visible de un problema crónico marcado por la insuficiencia a nivel de los vasos
venosos, que se pone de manifiesto dentro de un amplio
espectro de presentaciones, desde las telangiectasias o
arañas vasculares, pasando por la dilatación o tortuosidad de troncos venosos colaterales y principales; hasta
ser la causa subyacente de cambios tróficos cutáneos,
con ulceración y varicorragia.
Algunos estudios en la actualidad sustentan que el origen de estos cambios en la morfología de los vasos venosos se encuentran relacionados con el daño de la pared
misma de la vena, lo que a su vez conlleva a una dilatación progresiva del lumen vascular y por ende a una
incompetencia de las válvulas venosas; cambios que a la
par determinan el éstasis y el cambio en el flujo normal
de la circulación venosa.
Las várices, dentro de la población en general, son
una enfermedad común cuya incidencia se estima en
39.4/1000 habitantes masculinos y 51.9/1000 habitantes
femeninos, considerándose dentro del grupo de factores
de riesgo para el desarrollo de venas varicosas: el incremento de edad, la paridad y el desarrollo laboral en ocupaciones que requieran de largo tiempo en bipedestación
del operario, sumándose a estos como factor agregado de
mayor interés en el desarrollo de venas varicosas para el
género femenino la obesidad. Así también, se considera
que más del 80% de los casos de venas varicosas tienen
como sitio preferencial de aparecimiento a los miembros
inferiores, pudiendo ocasionalmente encontrarse a nivel
de abdomen bajo y periné con menos frecuencia.
El tratamiento de las várices hoy por hoy ofrece varias
alternativas con una tendencia menos invasiva posible
al igual que ambulatoria, que le permita al paciente una
recuperación rápida con una reiniciación precoz de sus
actividades ; lo cual, promueve la búsqueda de alternativas que se ajusten a estos requerimientos; es así, como
la cirugía ambulatoria tiene una importante aplicación
en este campo; desde 1909, año en el cual tuvo a lugar
el primer reporte formal acerca de este tipo de manejo
quirúrgico, se han desencadenando una serie de trabajos
de investigación , despertando un proceso que concluyó
determinando las bases sobre las cuales en la actualidad
funcionan un sin número de unidades de cirugía ambulatoria a nivel mundial clasificadas y caracterizadas de
formas diversas, pero que en general tienen como objetivo el brindar un servicio de calidad con estándares
adecuados, manejando técnicas anestésicas con fármacos que le ofrezcan al paciente un buen nivel de bloqueo
de acuerdo al procedimiento al que será sometido, así
como un adecuado nivel analgésico y una pronta recuperación, brindándole al paciente la posibilidad de una
recuperación bajo supervisión en un ambiente confortable y adecuado: su propio hogar y colaborando a la
erradicación paulatina por una parte de series de infinita
renovación de infecciones nosocomiales y por otro lado
disminuyendo en un 25-75% los costos originados por el
cuidado intra-hospitalario de estos pacientes.
La presente revisión pretende analizar el manejo ambulatorio en cirugía de várices enfocando su alternativa
anestésica con el fin de identificar los resultados obtenidos en cuanto a recuperación y efectos secundarios que
nos orienten a encontrar la opción más apropiada para
una evolución satisfactoria.
Pacientes y métodos
El presente estudio es un trabajo basado en la revisión
retrospectiva de los casos sometidos a corrección quirúrgica, bajo el diagnóstico de várices a nivel de miembros inferiores en el Servicio de Cirugía ambulatoria del
C.A.A de Cotocollao del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social; catalogado como un Centro quirúrgico
ambulatorio autónomo; puesto que no funciona como
extensión del área Quirúrgica de ningún centro de hospitalización adjunto.
El período de revisión de casos corresponde a 36 meses
(enero 2006-diciembre 2008).
Se tomaron como criterios de inclusión:
• Diagnóstico prequirúrgico: várices de miembros inferiores.
• Técnica quirúrgica para resolución y/o manejo de varices
• Técnica anestésica: peridural o raquídea.
23
Fueron tomados como criterios de exclusión:
• Técnica anestésica: general o local.
• Historial clínico-quirúrgico incompleto.
• Diagnósticos: úlceras, hematomas, hemangiomas.
Los parámetros valorados en la muestra tomada como
parte del estudio fueron:
1.- Tipo de Técnica anestésica: siendo éste el parámetro
central de selección de casos y clasificación de los
individuos intervenidos, siendo dos las posibilidades
de encasillamiento:
• Técnica Subdural: para la cual la inoculación anestésica se realizó con una aguja para anestesia Raquídea No. 27 De Quincke Babcock, con instilación en posición sentado de bupivacaina-dextrosa
al 0,5% (2,5-3cc = 12-15mg).
• Técnica Epidural: para la cual se uso como aguja
de inoculación una aguja de Tuhoy No. 18; inoculándose a través de esta una mezcla balanceada de
bupivacina sin epinefrina al 0,5% (3cc = 15mg),
lidocaina con epinefrina al 2% (10cc = 200mg) y
lidocaina sin epinefrina al 2 % (5cc = 100mg).
2.- La edad: expresada en años.
3.- Género: agrupando a los individuos de género femenino y masculino, tanto dentro del grupo de pacientes
sometidos a anestesia subdural como epidural.
4.- Riesgo Anestésico: dentro del cual se reclasificaron a
los pacientes, de acuerdo a la valoración preanestesica y del momento previo de la inducción anestésica,
catalogando a la muestra dentro de los niveles ASA
(I-III).
5.- Tiempos: expresados en minutos
• Quirúrgico en el cual se encuentra determinado el
lapso comprendido desde la incisión hasta el fin
del acto quirúrgico o síntesis.
• Anestésico comprendido desde la monitorización
del paciente, la inducción e inoculación anestésica,
hasta el fin del acto quirúrgico.
• Recuperación desde la llegada del paciente a la sala
de CERPA 1; hasta la recuperación total de la funcionalidad del paciente sensitivo-motor-simpático;
así como alcance un nivel aceptable analgésico
post quirúrgico. La recuperación sensitivo-motorasimpática, fue valorada por la escala de Bromage,
considerándose la puntuación de 0%, como óptima
para el alta. Mientras que la analgesia fue valorada
en base a la Escala Análoga Visual del dolor, vaASA: Clasificación de Riesgo Pre-anestésico de la Sociedad
Americana de Anestesiología.
1
24
lorada sobre 10 puntos, tomándose como criterio
óptimo para el alta una puntuación de 1-2/10. finalmente para valorar la recuperación del control
simpático se tomo como referencia la posibilidad
de micción en forma espontánea.
6.- Tipo de Cirugía: dentro del cual se realizó una categorización del tipo de procedimiento al que fueron
sometidos los pacientes incluidos en la muestra; clasificándolos a nivel de safena mayor, menor y colectores varicosos en uno o ambos miembros inferiores.
7.- Complicaciones: en relación al tipo de técnica utilizado para la anestesia.
Análisis y procesamiento estadístico de datos
Los datos recogidos de la revisión minuciosa de las historias clínicas de todos y cada uno de los pacientes fueron sometidos al análisis estadístico y cálculo de promedios y porcentajes en relación al universo de la muestra,
utilizando como programa de procesamiento Microsoft
Excel y fórmulas estadísticas.
Resultados
Para el presente trabajo se incluyeron 310 casos, de los
cuales el 74% (230 pacientes), fueron intervenidos utilizando anestesia epidural equilibrada y el 26% (80 pacientes) anestesia raquídea.
La edad promedio para ambos grupos fue de 55 años;
con ninguna diferencia en cuanto a la distribución por
género. Siendo similar en ambos grupos con predominio
de atención a mujeres corroborándose los datos de incidencia de la patología relacionados al género femenino.
Tabla 1. Datos generales de la muestra.
EPIDURAL
Edad promedio
55
Género
Masculino 110
Femenino 120
ASA
I 160
II 64
III 6
SUBDURAL
55
Masculino 31
Femenino 49
I 37
II 39
III 4
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
Tampoco existe una diferencia significativa en cuanto
a la aplicación de una determinada técnica anestésica
basando su selección en los riesgos anestésicos, puesto
que ambas técnicas son susceptibles de ser utilizadas en
pacientes ASA I-II y III.
En cuanto a los tiempos: los de duración quirúrgica, en
promedio relacionados a la utilización de técnica epidural fue de 72 minutos, mientras que en promedio fue
de 96 minutos para los pacientes sometidos a anestesia
subdural; de duración anestésica en relación al grupo sometido a anestesia epidural en promedio fue de 84 minutos y de 118 minutos para el grupo sometido a anestesia
subdural. Con un tiempo de recuperación, al cual hemos
considerado como punto neural de nuestro trabajo, el
mismo que para el grupo de pacientes sometidos a anestesia subdural fue en promedio de 145 minutos y para el
grupo al que se le colocó anestesia epidural en promedio
fue de 121 minutos.
Para complementar estos datos también se valoró las
complicaciones relacionadas a cada técnica anestésica,
correspondiendo a la técnica epidural (31%), determinados por 2 casos de hipotensión (1%), 1 caso de perforación dural (0,43%) y 68 casos de retención urinaria
(30%) los mismos que para su resolución requirieron
de cateterización vesical. Para el grupo de pacientes sometidos a técnica anestésica subdural el porcentaje de
complicaciones fue del 70%, determinado por 2 casos
de cefalea post-punción (3%), 2 casos de conductiva insuficiente (3%) y 51 casos de retención urinaria (64%).
Tabla 2. Complicaciones relacionadas a la técnica anestésica
utilizada.
EPIDURAL
SUBDURAL
Hipotensión 2
Perforación dural 1
Retención urinaria 68
Total 71 (31,43%)
Cefalea post punción 2
Conductiva insuficiente 2
Retención urinaria 51
Total 55 (70%)
como el nuestro, para el desarrollo de procedimientos
quirúrgicos convencionales para manejo quirúrgico de
várices a nivel de miembros inferiores; tanto durante el
trans-quirúrgico al valorar la presencia o aparición de
complicaciones en relación a la técnica utilizada y en
el post operatorio inmediato y las características con
las cuales cada técnica predisponen y permiten una recuperación pronta, funcional y bajo parámetros de una
adecuada analgesia; nos permitimos discrepar con resultados anteriores de series como la del Dr. García y
sus colaboradores, quienes luego de evaluar una serie de
520 pacientes sometidos a una anestesia subdural para
resolución quirúrgica de várices dentro de un régimen de
atención ambulatoria y a pesar de haber evidenciado una
importante gama de complicaciones en su muestra que
alcanzaron un 35% (183 pacientes); de los cuales un 7%
presentaron hipotensión, 4% bradicardia, 7% retención
urinaria, 6% nausea, 0.3% cefalea post-punción y 11%
se encontraron imposibilitados de volver a su domicilio, requiriendo ser observados en régimen de hospitalización; teniendo como tiempo quirúrgico promedio 97
minutos.
Mientras que en comparación el universo de 310 pacientes por nosotros estudiado, del cual ¾ partes fueron sometidos a técnica Peridural utilizando una preparación
balanceada a base de una mixtura de anestésicos locales
tipo amida de larga e intermedia duración, aprovechando
de esta forma los tiempos y características particulares de
fijación, duración y excreción de cada uno de los principios activos (bupivacaina, lidocaina, epinefrina), logrando un efecto deseado armonioso y conveniente para el
manejo quirúrgico del paciente, determinando a la vez
tiempos de recuperación (121 minutos) convenientes y
complementando al momento del alta con su ingerencia
en el nivel analgésico post quirúrgico inmediato por los
niveles de bloqueo de la nocicepción determinados por
el uso de esta mixtura un grado de confort aceptable para
el paciente. Además que el margen de complicaciones
(31,43%) es mucho menor a aquel demostrado en el
grupo de pacientes sometidos a técnica subdural que corresponde al ¼ restante de la muestra y que alcanzo un
70% de complicaciones, con un tiempo de recuperación
en promedio de 145 minutos, despertando cierto grado
de ansiedad en el paciente por el aparente “retraso” de
la consecución del grado de funcionalidad traducido en
un mayor tiempo de permanencia del paciente en la sala
de CERPA.
Discusión
Conclusiones
Luego del procesamiento de datos estadísticos, acerca
de las ventajas ofrecidas por cada tipo de técnica anestésica ( peridural y raquídea), en el contexto de atención ambulatoria quirúrgica de un servicio autónomo
1.La técnica epidural es una buena elección anestésica,
para la realización de una cirugía correctiva de várices puesto que ofrece:
25
• Bloqueo sensitivo motor trans-quirúrgico.
• Adecuado efecto anestésico en el post-quirúrgico
inmediato
• Permite una recuperación funcional más rápida
del paciente, lo que se traduce en disminución de
tiempos de cuidado directo, posibilidades de seguimiento en hospitalización y finalmente en reducción de costos.
2.El uso de una técnica epidural balanceada, permite
ofrecer al paciente una anestesia controlada y mane-
jar hábilmente los beneficios de cada principio activo
utilizado.
3.La de ambulación temprana además se convierte en
un factor de gran importancia en el proceso de interrelación activa del paciente en la recuperación a mediano y largo plazo, así como en un factor psicológico de
gran impacto, puesto que estimula al paciente a poner
mayor énfasis en su recuperación y reinserción socio
laboral al fin.
Bibliografía:
1. Chávez G, Reyes S. Safenectomia ambulatoria segmentaria. Acta Medica Peruana 2006; 23(2):56-7
2. London L, Nash R. ABC of arterial and venous disease. Varicose
Veins. BMJ. 2000; 320; 1391-94.
3. Peláez Romero R, Tesner Madrid M, De Diego Fernández R. Safenectomia en Cirugía Mayor Ambulatoria. Comparación de cuatro soluciones anestésicas para bloqueo subaracnoideo. Revista de la Asociación
Española de Cirugía Mayor Ambulatoria. 2003; Vol 8(1); 12-17.
4. Sitacci C, Giubbolini G, Romi R et al. Empleo de la Anestesia Peridural en la Safenectomia. Revista de angiología. 1979; Vol. XXXI (4);
171-179.
5. Campbell B. New treatment for varicose veins. Lack of robust evidence, longer operating time, and greater expense and limitations. BMJ.
2002; 324:689-90.
6. Marrón M. Anestesia en Cirugía Ambulatoria. Bases conceptuales.
Pasado, presente y sus perspectivas. Selección de los mejores agentes
para anestesiar al paciente ambulatorio. Bases farmacológicas.
26
7. Muñoz L. Estudio comparativo de anestesia peridural balanceada;
bupivacaina al 0,0625% + fentanil vs. lidocaina al 1% en analgesia
obstétrica. Boletín medico de Postgrado.1997. 13(3/4):20-7.
8. García P et al. Tratamiento quirúrgico de Varices con anestesia intradural en régimen ambulatorio. Cirugía Mayor Ambulatoria. 1999. Vol.
4(4): 524-9.
9. Ricart A, Pelegri D et al. Generalitat de Catalunya. Departament de
Sanitat i Seguritat Social. Cirugía Ambulatoria. Criterios, técnicas de
autorización administrativa de los centros asistenciales en el ámbito
de la cirugía ambulatoria y de las exploraciones y pruebas diagnostico
terapéuticas, fuera del área quirúrgica. 2002. 9-20.
10.De la Torre A, Rubial M. Anestesia en Cirugía Ambulatoria. Criterios
de Alta Hospitalaria. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 1999.
Vol. 22(2).
11.Nahum J, Hunter G. Pathogenesis of Varicose Veins and Implication
for Clinical Management. 2007.
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
27
MANEJO Y PREVENCION DEL PIE DIABETICO
*Tomado de la Revista Eje Vascular Andino
SACA / IDF-OPS / OMS-ORAS /CONHU-FIP / WDF
SEGUNDA PARTE
Definición de infección
Signos de infección
La infección en un pie diabético supone una amenaza
directa para la extremidad afectada y debe tratarse enseguida y de forma agresiva. Los signos y síntomas de
infección, como fiebre, dolor o aumento del recuento de
hematíes/VSG a menudo están ausentes. Pero, si están
presentes, es probable que haya un daño tisular considerable o incluso se haya desarrollado a partir de un absceso. Debe determinarse el riesgo de osteomielitis. Si se
puede colocar después una sonda debajo hasta el hueso
antes del desbridamiento inicial, existe un mayor riesgo
de presencia de osteomielitis. La infección superficial
normalmente está causada por bacterias gram-positivas.
En los casos de (posibles) infecciones profundas se recomienda realizar tinciones de gram y cultivos del tejido más profundo afectado (no frotis superficiales); estas
infecciones suelen ser polimicrobianas y están causadas
por anaerobios y bacterias gram-positivas y negativas.
Para el manejo clínico puede seguirse la clasificación de
Warren S.Joseph:
1) Leve: úlcera superficial, celulitis localizada, mínima cantidad de pus y sin signos o síntomas sistémicos.
2) Moderada: úlcera profunda, absceso plantar, celulitis del pie o tobillo, adenopatías. Fiebre moderada
posiblemente en pico. Incremento de la eritrosedimentación y leucocitosis.
3) Severa: extensión proximal a la pierna. Signos
marcados de septicemia, descompensación de la
diabetes. Fiebre elevada, letargía, gas en tejido,
crepitación.
Las infecciones leves pueden ser tratadas ambulatoriamente y por vía oral. Las moderadas y severas deben
internarse en un nivel de complejidad mayor, hacer una
debridación amplia,curaciones locales, descarga de la
zona y un tratamiento combinado de antibióticos por
vía oral y parenteral.
Partes blandas:
- El diagnóstico clínico de infección se hace en el exa-
28
men clínico, evaluándose la presencia de úlceras con
fondo sañoso, supuración, bordes eritematosos o celulíticos, colecciones, absceso de partes blandas, y/o
presencia de gas en los tejidos.
- El diagnóstico etiológico se efectúa por cultivo, recomendándose el raspado profundo de la úlcera.
Hueso:
- El patrón oro es la biopsia ósea, pudiendo sospecharse la presencia de osteomielitis por la clínica, la que
tiene un gran valor (visualización del hueso o contacto con una sonda al explorar la úlcera), o estudios por
imágenes.
- En un paciente por infección de partes blandas, con
una radiografía de hueso patológica (alteraciones de la
cortical, lesiones osteolíticas) sin evidencias de neuropatía debe sospecharse la presencia de osteomielitis.
Si hay neuropatía, el diagnóstico diferencial entre osteoartropatía y osteomielitis puede realizarse utilizando la resonancia magnética nuclear, donde se observan
lesiones hipointensas en TI e hipertensas en T2.
- En casos dudosos puede seguirse al paciente y repetirse las radiografías. Estas son mejor cuando son
focalizadas y con placa de mamografía.
- Otros datos de laboratorio como la leucocitosis y la
eritrosedimentación, son útiles pero no concluyentes
en el diagnóstico de la infección en el paciente diabético.
- Si el cuadro clínico es sospechoso de osteomielitis, con radiografía del hueso normal, se sugiere el uso
de la resonancia magnética. En casos de dudas diagnósticas se recomienda efectuar la biopsia ósea.
- La tomografía axial computada puede ser útil en el
diagnóstico de la osteomielitis, aunque su capacidad
para evaluar las partes blandas es limitada.
- Los métodos centellográficos tienen valor relativo y
deben considerarse en el contexto clínico del paciente.
Tratamiento de las lesiones del pie
Debe insistirse en la prevención, la detección precoz de
las lesiones y un tratamiento integral de las mismas, in-
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cluyendo los siguientes pasos:
1) Control adecuado de la diabetes, en la mayoría de
los casos con insulina. Un buen control metabólico, evitando los factores de riesgo de la aterosclerosis, es una de las medidas fundamentales para la
prevención primaria, secundaria y terciaria del pie
diabético. Realizar la educación de los pacientes,
resaltando la necesidad de un zapato adecuado, del
examen exhaustivo del pie una vez por año y de la
utilidad del control podológico.
2)Lograr un estado de nutrición normal. El sobrepeso incrementa las presiones de apoyo, mientras que
el adelgazamiento y muchos casos la desnutrición,
favorece las infecciones, las hemorragias y retrasa
la curación de las heridas. Hemos visto relación del
estado de nutrición con los días de internación de
los pacientes. Cuanto más desnutridos están, permanecen más días en el hospital y tienen más complicaciones. Los resultados de la cirugía vascular y
la curación de las lesiones del pie es menor.
3)Evaluar y tratar la vasculopatía periférica, derivando rápidamente a un equipo de atención terciaria los
enfermos con isquemia grave.
4)Debridamiento quirúrgico y químico, eliminando
todos los tejidos desvitalizados.
5)Cultivo y antibiograma por raspado o biopsia.
6)Si hay infección administrar antibióticos.
7)Descarga de la zona.
8)Tratamiento local adecuado, manteniendo la herida
limpia, húmeda y cerrada, cuidando la piel de alrededor.
9)Evaluar causa desencadenante, tratar las patologías de fondo, educar y evitar recidiva.
fección o por Charcot. El diagnóstico diferencial se
hace por la clínica, elevación del miembro (el rubor
desaparece en el Charcot luego de unos minutos) y
persiste en la infección; la radiografía de ambos
pies y la centellografía o la resonancia magnética.
B. Lesión abierta: haciendo una toma de muestra profunda con raspado, o por punción por piel sana. Debe
estar sin antibióticos por 48 horas, haciendo el cultivo
de aerobios o anaerobios. Hay que pedir la radiografía para ver el compromiso óseo,y en casos de dudas
solicitarse la resonancia.
Tratamiento ulceras
Grado 1:
• Reposo de la zona.
• Se resalta los buenos resultados de todos los autores
con curas húmedas, oclusivas con hidrocoloides.
• Las curaciones se harán con la frecuencia necesaria,
de acuerdo a cada úlcera; debiendo efectuarlas el médico, o técnicos especializados, pero bajo supervisión
médica.
• Si hay sospecha de infección se recomienda el cultivo
y hasta tener el resultado del antibiograma se puede
iniciar un tratamiento empírico, por ej. iamoxicilinaclavulánico, ajustándose luego a los hallazgos de los
cultivos. La duración del tratamiento dependerá de la
evolución clínica, recomendándose habitualmente un
período de dos semanas. Hay que evaluar la respuesta
clínica, siguiendo a los pacientes frecuentemente.
• En úlceras no infectadas, cualquiera sea el grado, son
de gran valor los yesos de contacto. Se están evaluando los factores de crecimiento y los sustitutos de piel
por ingeniería genética.
Debe evaluarse el paciente en su totalidad, especialmente si presenta una vasculopatía periférica pues en estos
casos, los pacientes tienen un incremento de la morbimortalidad, la que se debe a episodios vasculares cardíacos, cerebrales o en otros territorios.
Grado 2:
La aterosclerosis es generalizada y la cirugía no cura la
misma, por ello buscar y manejar los factores de riesgo
de la aterosclerosis y realizar una evaluación vascular
completa.
• Es fundamental en estos casos el debridamiento y el
tratamiento local con lavados y el uso de alginatos.
Tipo de lesiones:
Las lesiones pueden ser:
A. Con piel intacta: rojo, caliente, pudiendo ser por in-
• Debe repetirse la importancia de la evaluación vascular y la derivación de los pacientes con isquemia
grave a centros de gran complejidad.
• Hay que hacer una evaluación general de los pacientes y las comorbilidades.
• Debe indicarse antibióticos por vía parenteral, según
los hallazgos de los cultivos y los antibiogramas. Su
duración dependerá del cuadro clínico. Hay que hacer
el control crónico de los pacientes.
29
Grado 3:
• Cuando hay compromiso óseo se recomienda en lo posible el tratamiento quirúrgico. El mismo podrá ser conservador (debridamiento y resección de tejidos comprometidos) o radical (amputación), según el grado de
compromiso vascular, infeccioso y las características
del paciente. Antes de efectuar una amputación mayor
(transmetarsiana, infra o supracondílea es conveniente
una evaluación vascular y ver la posibilidad de realizar
un by pass y/o angioplastía, u otras medidas vasoactivas.
Antibióticos
° El material obtenido en la cirugía debe ser enviado
para el cultivo y antibiograma, e histopatología para
el diagnóstico etiológico de la osteomielitis.
° Los antibióticos utilizados en forma empírica deben contemplar la alta frecuencia de flora mixta que incluye cocos gram positivos (estafiloco-
cos, estreptococos, etc.), bacilos gram negativos
(enterobacterias,pseudomonas, etc.) y anaerobios. Se
recomienda amoxicilina-sulbactam, o combinaciones
de clindamicina más aminoglucósidos o cefalosporinas de tercera generación, ciprofloxacina más metronidazol.
° La administración inicial de los antibióticos debe ser
vía oral.
° El tratamiento mínimo de infecciones de tejidos blandos es de dos semanas. En el caso de osteomielitis se
sugieren 4 semanas por vía parenteral, completando
luego 10 semanas por vía oral (según evolución).
° Cuando las resecciones son amplias y no comprometen tejidos infectados (amputaciones infra o supra patelar) el tratamiento puede acortarse, pero
cuando las mismas son a través de hueso infectado
(dedo,transmetatarsianas) el tiempo de tratamiento
debe ser mayor.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE AMPUTACIONES DE MIEMBROS INFERIORES
Categorías de
Descripción Riesgo
0
Diabetes, pero no pérdida de sensación protectiva del pie
1
Diabetes, pérdida de sensación protectiva del pie
2
Diabetes, pérdida de sensación protectiva del pie con alta presión o mala circulación.
3
Diabetes, antecedentes de úlcera plantar o fractura neuropática.
(callos/deformidad)
Nota: La “pérdida de la sensación protectiva”se explora usando un monofilamento de 5.07 en 10 áreas del pie.
Categoría
0
Conducta
Educación haciendo énfasis en el control de la diabetes; calzado con diseño y tamaño apropiados.
Educación haciendo énfasis en el control de la diabetes; calzado con diseño y tamaño apropiados, auto inspección diaria, cuidado de la piel y uñas, informe temprano de lesiones del pie.
1
Calzado con diseño apropiado, plantilla y suela suave.
Seguimiento 3-6 meses para examen de pie, calzado y cuidado de las uñas.
Educación haciendo énfasis en el control de la diabetes; calzado con diseño y tamaño apropiados, auto inspección diaria, cuidado de la piel y uñas, informe temprano de lesiones del pie.
2
Zapatos con corrección ortopédica según necesidad.
Seguimiento 1-3 meses para examen de pie, calzado y cuidado de las uñas.
Educación haciendo énfasis en el control de la diabetes; calzado con diseño y tamaño apropiados, auto inspección diaria, cuidado de la piel y uñas, informe temprano de lesiones del pie.
3
Zapatos con corrección ortopédica, aditamentos para corrección del miembro o pie según necesidad.
Seguimiento 1-12 semanas para examen de pie, calzado y cuidado de las uñas.
Las visitas a la clínica pueden variar según las necesidades del paciente
30
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GUÍA DE EDUCACIÓN AL PACIENTE DIABÉTICO PARA CUIDADOS DE SUS PIES
en la planta o la parte de arriba del pie. Los vasos sanguíneos pueden estar incluidos en este tipo de callos.
Introducción
La teoría y la práctica en relación al mantenimiento saludable de los pies y el tratamiento de las discapacidades.
C.Neuro Vasculares ( heloma neuro vascular): Se encuentran en la planta y en la parte de arriba del pie.
Uno de los componentes críticos en el manejo del paciente con diabetes es el cuidado de los pies. Hay muchas
condiciones que ayudan a garantizar un buen cuidado de
los pies en estos pacientes. Es por esto que el personal
de salud debe estar muy vigilante en los pacientes que
están en alto riesgo.
D.Callos Suaves (heloma molle): Se encuentran entre el
cuarto y quinto dedo y son de apariencia blanca.
L. Objetivos del tratamiento
E.Callos en semilla (Seed Coros, Heloma Miliare):
Estos son del tamaño de la cabeza de un alfiler y se
encuentran en cualquier parte del pie. Cuando están debajo de las uñas son muy difíciles de diagnosticar, pero
el paciente presentara mucho dolor y sensibilidad.
a. Educar al paciente en cuanto a la importancia del auto
cuidado.
Todos los callos son dolorosos
b.Prevenir traumas y lesiones del pie
c. Ayudar en la curación cuando hay lesiones y prevenir
la reaparición de estas.
Un callo no tiene raíz, como generalmente se cree, no
crece como una planta. Si la causa principal no se elimina, por ejemplo presión o fricción, el callo se volverá a
formar en el mismo lugar nuevamente.
d.Mantener la movilidad del paciente y evitar ingreso
hospitalario.
III. Enfermedades de las uñas
II. Trastornos comunes del pie
El tratamiento de los pies no esta completo si no se vigila las siguientes infecciones comunes.
Los promotores de salud deben ser capaces de
identificar y dar recomendaciones cuando sea necesario. Callos (heloma):
Hay 5 diferentes tipos de
callos y es muy importante poder identificarlos.
¿Que es un callo?
Cuando el proceso fisiológico de la piel se interrumpe, el cuerpo va a producir
nuevas células en cantidades excesivas para protegerse.
Si esto no se examina, se formará una acumulación que
va a reposar sobre terminales nerviosas y van a causar
dolor. Adicionalmente, la mayoría de los callos se producen por la contracción de los dedos de los pies, tendones y músculos, por la presión desequilibrada de calzado
inadecuado sobre los pies.
A.Callos duros: Estos usualmente se encuentran el la
planta del pie sobre las áreas óseas.
B.Vasculares (heloma vascular): Se pueden encontrar
A. Onycogrifosis (onycogriphosis, ram’s horn): Esta
condición es fácilmente diagnosticada por que causa que
la uña se vuelva más gruesa y deformada, la cual con el
tiempo se vuelve uña curvada. Esta apariencia en espiral
resulta de un desarrollo o crecimiento desigual de la uña,
como es crecimiento de un solo lado. Usualmente también se presenta una coloración obscura.
31
Causas:
Las causas más comunes son cuando la uña recibe un
golpe y a veces está causado por no cortarse las uñas
y recibir el constante impacto del calzado sobre la uña
larga. Esto puede causar que el borde de la uña penetre
el tejido del dedo o del dedo de al lado.
Tratamiento:
El tratamiento paliativo consiste de la reducción de la uña
por medio de cortauñas y/o taladro. Un cuidado particular
debe de tomarse para prevenir hemorragias de los tejidos
que han sido afectados por la malformación de la uña.
El calzado debe ser examinado para asegurar que calce
adecuadamente.
gran malestar y dolor. Se debe orientar en cuanto al uso
adecuado de calzado.
IV. El paciente con diabetes
Una vez se haya diagnosticado diabetes a un paciente, la
circulación sanguínea de éste se reduce causando daño a
los nervios. Es por eso que la capacidad sensorial y la de
combatir una infección se reducen.
El llevar a cabo una evaluación y tratamiento rutinario
de los pies es de mucha importancia para que se eviten
traumas o lesiones en el tejido por lo cual es importante
dar las siguientes recomendaciones al paciente:
Calzado
B) Uña envuelta (involuted nail): Cuando se dice envuelta esto denota una curvatura de la uña hacia dentro,
es decir hacia la cama o matriz de la uña, por los dos
lados u orillas de la uña. Los dos lados de la uña a veces
se encuentran y la cama o matriz de la uña queda atrapada entre los dos bordes. Esta envoltura causa que haya
una disminución en la circulación sanguínea en la cama
o matriz de la uña.
Tratamiento:
En menor grado esta envoltura produce poco o nada de
malestar y la mayor consideración que se debe tomar
es asegurar que la uña este cortada para que se conforme a la longitud y la forma del dedo. Esta condición a
veces causa callos debajo de la uña. Esto produce un
- Usar calzado adecuado y suave
- Se recomienda usar calzado de cordones o de cintas
- No caminar descalzo
- Usar calcetines o calcetas que no aprieten los dedos
- Si la piel esta muy reseca, aplicar crema o aceite de
bebé
- Examinarse los pies por cualquier cambio
Cortado de uñas
- Es mejor limarse las uñas que cortarlas.
- No es recomendable usar instrumentos filosos.
Frío y Caliente
- Como la circulación sanguínea está disminuida la
sensibilidad al calor o frío también se ve disminuida.
- Evite baños o duchas con agua muy caliente
- Los pies se deben de secar antes de ponerse las calcetas o calcetines.
32
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Callos
- No se corte los callos ni dejar que otros familiares o
amigos lo hagan.
- Se deben evitar parches o curitas para callos u otro
tipo de curaciones comerciales.
- Si se presentan cualquiera de estos problemas se debe
ir a una clínica especialista.
Medidas de primeros auxilios
- Cualquier cortadura se debe cubrir
- No deben tocarse o dañar las ampollas
- No use yodo para curaciones
- Apliqúese un antiséptico suave en las cortaduras y vea
a su doctor o podólogo
tes, consulte a su médico o podólogo si:
Consejos
- Nota una descarga proviniendo de la herida en la piel
o de un callo o de la uña.
Cualquier infección leve puede desequilibrar su diabe-
- Nota un cambio de color en cualquier parte del pie o
la pierna.
- Hay dolor pulsación, inflamación o picazón en los pies.
MEDIDAS PREVENTIVAS
El plan de prevención y tratamiento del pie diabético
incluye:
• Educación del equipo de Salud, de la población y de
los enfermos, insistiendo en la prevención.
• Examen anual exhaustivo y educación de los pacientes
en la observación y el autocuidado diario de su pie.
• Pesquisa precoz de las lesiones y tratamiento integral
de las mismas.
• Derivación de los casos complicados que no evolucionan adecuadamente.
Generales
• Control adecuado de la diabetes.
• Estado de nutrición razonable.
• Búsqueda y control de los factores de riesgo de la aterosclerosis, especialmente controlar el tabaquismo, la
dislipemia y la hipertensión arterial.
• Tratamiento de la neuropatía y de la vasculopatía.
• Entrega de una cartilla de cuidado de los pies.
• De acuerdo a la experiencia del Hospital de Clínicas
“José de San Martín” de la DBA, es conveniente hacer
una encuesta previa de conocimiento y de prácticas de
cuidado del pie. Luego hacer instrucción, entregando
la cartilla, con el fin de repetir la cartilla un tiempo después para evaluar comprensión de dichos cuidados.
• Examen anual en Salud, exhaustivo del pie para identificar los factores de riesgo del pie, incluyendo la existencia de sensaciones protectoras, el estado vascular, la
estructura del pie y la biodinámica y la integridad del pie.
Cuidados del pie por los pacientes
• Encuesta sobre conocimientos y prácticas de cuidados de los pies y la selección del calzado apropiado.
• Enseñanza de cuidado de los pies y supervisión de su
aplicación, explicando la importancia de las sensaciones protectoras y como suplir la misma con la palpación o la visión.
• Insistir en el lavado y la observación diaria.
• Consulta precoz a personal especializado ante cual
quier lesión.
• Hidratación de la piel con vaselina, lanolina, miristrato
33
de Isopropilo y otras cremas. Cuando hay hiperqueratosis se puede indicar cremas con urea y/o vitamina A.
• El material a utilizar en el diabético deberá ser un 50%
más depresible, y su altura no debe superar los 8 mm.
Medidas a adoptar por el equipo de Salud
El patrón oro, que ha demostrado mejor resultado es el
plaztazote y el PPT en combinación de diversos espesores.
• Examen de Salud del pie: debe hacer anualmente un
examen completo del mismo, valorando el estado
vascular, neurología) y biomecánico.
Cuando no se pueden conseguir los mismos, se ha utilizado otros plásticos, siliconas, medias de tenis u otros
materiales. En ocasiones se puede usar espumas de
goma (polifoam) o cuero de oveja.
• Identificar los pacientes con factores de riesgo de lesiones del pie, e implementar medidas para disminuir
el riesgo.
• Es fundamental el uso de un zapato adecuado, siendo
muy útiles las zapatillas tipo New Balance, Nike u otras.
• Enseñanza del cuidado de los pies, evaluando periódicamente que el mismo sea correcto.
Medidas correctoras:
• Control pedológico frecuente, según el tipo de pie,
para el cuidado de uñas, hiperqueratosis, valoración
de descárgamete.
Las correcciones se hacen con caucho que tiene una cierta elasticidad, haciéndose los rellenos correspondientes.
Se puede combinar con lo anterior para las protecciones.
• Tratamiento de las alteraciones del apoyo: los pacientes con aumento de la presión de apoyo deben usar un
zapato que sea acolchado y que distribuya las presiones. Si hay grandes deformaciones los zapatos deben
ser extraanchos y profundos, necesitándose en varios
casos zapatos a medida.
En muchos casos son necesarios zapatos especiales (Soller o rocket) o cirugía correctora, entre las que da muy
buen resultado la tenectomía, aunque algunos autores prefieren las osteotomías.Todas las órtesis deben ser a medida, siendo aconsejable observarlas antes de cerrarlas.
• Tratamiento adecuado e integral. Las hiperqueratosis deben ser eliminadas con bisturí.
Ejercicios:
• Derivación a especialista en caso de isquemias graves
o casos complicados que no curan.
Medidas protectoras para el pie
• Las mismas deben comenzar antes que existan problemas, siendo de gran utilidad los ejercicios de los pies y
dedos y los cuidados de la piel.
• Se indican cuando hay falta de sensibilidad, falta de
vitalidad por isquemia o ausencia o alteración de la almohadilla plantar.
34
• Elevar el arco interno y reflexionar los dedos.
• Pies en aducción,flexionando punta dedos.
• Pies paralelos: flexionar las rodillas o separarlas.
• Sentado: flexión dorsal y plantar máxima de los pies
con flexión digital máxima.
• Movilidad de aducción y abducción dedos.
• Marcha en punta de pies sobre borde externo y sobre
talones.
• Prensión de objetos con dedos de los pies.
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PIE DIABÉTICO
Epidemiología
En este momento, las causas más importantes de morbimortalidad de las personas con diabetes son las complicaciones crónicas de la Diabetes. Dentro de las mismas
se encuentra el pie diabético que se presenta en ell 5 al
20% de todos los casos.
El pie diabético constituye un problema de salud pública por su alta frecuencia y por sus enormes costos sanitarios y sociales generados por el elevado número de
ingresos hospitalarios, las prolongadas internaciones, la
demanda de atención médica y la incapacidad laboral de
las personas, entre otros.
La afectación vascular, neuropática y la infección son
los tres componentes que hacen al pie susceptible de padecer graves lesiones. Sus efectos son tan devastadores
que en el mundo la diabetes supone casi la mitad de las
amputaciones no traumáticas.
Se observa que la aparición de esta patología en las personas con diabetes esta relacionada con la ausencia de
una adecuada educación de los pacientes y varios estudios bien diseñados, demostraron una importante reducción de la incidencia de amputaciones en los grupos de
pacientes con una correcta educación diabetológica.
Generalidades
El Pié Diabético es una complicación producto de la
Diabetes no controlada, que en la medida que transcurre
el tiempo va provocando deterioro progresivo e irreversible en distintos sistemas del organismo.
neuropáticos, vasculares, isquémicos, infecciosos, o
traumáticos, no siempre están incidiendo en la aparición
de un Pié Diabético, por tanto es de suma importancia
que una persona con diabetes, siempre trate con suma
seriedad cualquier lesión que se presente en la extremidad inferior.
Polineuropatía Periférica
La neuropatía periférica, una complicación frecuente
de la Diabetes Mellitus tanto de tipo 1 como en la de
tipo 2, y su incidencia aumenta de forma paralela a la
duración y severidad de la hiperglucemia. La neuropatía sensorial hace que el pie se vuelva insensible ante
estímulos normalmente dolorosos. Las personas que no
tienen diabetes cambian la posición del pie cuando presentan disconfort al caminar, sin embargo la persona con
diabetes con neuropatía puede pasar todo el día con un
cuerpo extraño dentro del calzado sin darse cuenta. Esto
produce deformidades como “dedos en martillo”, “dedos en garra” o hallux valgus que predisponen al traumatismo y la ulceración.
La neuropatía autónoma disminuye la sudoración del
pie y produce una piel seca y con intensa hiperqueratosis
y grietas que constituyen puertas de entrada a la infección. Por otro lado, la afectación de los nervios simpáticos, ocasiona un aumento de la reabsorción ósea, colapso
articular y deformidades cuya máxima expresión la constituye el pie de Charcot (neuroartropatía de Charcot).
Resumiendo el Pié Diabético es una “alteración clínica
de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia
de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie”.
Es importante mencionar que los factores que se consideran probables desencadenantes como componentes
35
Ulceras
En la neuroartropatía de Charcot existe una pérdida de la
bóveda plantar, un acortamiento del eje antero-posterior
del pie, edema importante del mismo y una convexidad
medial.Todas estas deformidades predisponen a la ulceración. En la imagen apreciamos una úlcera neuropática
también denominada “mal perforante plantar”.
Típicamente se encuentran localizadas debajo de la cabeza del primer metatarsiano y rodeadas de un grueso
halo de hiperqueratosis, pero se pueden generar indistintamente en cualquier región de los pies. Se producen
debido a:
• una presión mantenida en la zona,
• al adelgazamiento de la almohadilla grasa y
• a la prominencia ósea por el desequilibrio entre
flexores y extensores del dedo.
factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedad
vascular periférica son:
• tabaco,
• hipertensión arterial,
• dislipidemias,
• hiperglucemia, hiperinsulinismo,
• obesidad y microalbuminuria
Estos factores de riesgo deben ser controlados de forma
adecuada, ya que por ejemplo la hipertensión arterial se
asocia con un incremento en el riesgo de amputación.
Lesiones en las uñas
Infecciones
Las personas con diabetes presentan una notoria
predisposición a las infecciones dada por:
• La pérdida de la barrera protectora de la piel.
• Por alteraciones de la inmunidad en la diabetes mal
controlada.
• Por la falta de vitalidad de la piel como consecuencia
de la neuropatía y la disminución del flujo causada
por la vasculopatía. • Es muy común la micosis de
las uñas y tegumentos, lo cual favorece la infección
bacteriana.
Leves
Hay tres tipos de patologías en las uñas que son muy
frecuentes:
1.- Onicogrifosis. Es cuando la uña está engrosada. No
es patológica. Debida principalmente a dos causas:
-Traumática
- Congénita
Hay una úlcera superficial, mínimo pus y celulitis, sin
síntomas ni signos de diseminación.
Moderadas
La úlcera es más profunda, hay absceso plantar, con celulitis del pie al tobillo. Hay fiebre moderada y leucocitosis con desviación de la fórmula a la izquierda.
Severas
Los pacientes presentan descompensación de la diabetes, estado séptico, difusión a la pierna, letargía, fiebre
alta, gas y crepitación en el tejido. Hay que descartar
la infección por anaerobios, sugiriendo la misma el mal
olor, la presencia de tejido necrótico, gas en el tejido y
drenaje espeso.
Enfermedad Vascular Periférica
El tratamiento es siempre paliativo, es decir basado
principalmente en los cuidados regulares realizados
por el Podólogo y/o uñas acrílicas (artificiales).
La enfermedad vascular periférica en las personas con
diabetes es el resultado de una aterosclerosis acelerada
en cuya patogenia intervienen distintos factores, es similar a la que presentan las personas no diabéticas. Los
2.- Onicomicosis (Hongos en la Uña). Este tipo de alteración ungueal si es patológica. Se debe a la invasión
de colonias fúngicas (hongos) debajo o entre las uñas.
Los hongos son unos microorganismos que para su
36
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casos se realiza con anestesia local (del dedo) y la
deambulación es inmediata.
Callosidades
Las callosidades son un mecanismo de defensa que crea
un roce excesivo, ante un problema óseo subyacente o
una presión excesiva que provoca un roce excesivo, problema óseo o de presión que deberíamos de corregir.
desarrollo requieren de calor y humedad por lo que
debajo de las uñas están en su medio.
3.- Onicocriptosis (Uña Clavada). Es la más común y
la más peligrosa. Si no se trata debidamente suele
producir infecciones pudiendo llegar a agravarse y
complicarse. A las uñas clavadas se les puede tratar
en todos los casos con tratamientos paliativos o resolutivos. En el caso de reincidencia es conveniente
realizar una pequeña intervención que en todos los
CÓMO ESTUDIAR UN PIE DIABÉTICO
1.Es fundamental comenzar por un completo interrogatorio que incluya:
• Antecedentes personales
• Antecedentes familiares
• Hábitos, haciendo especial énfasis en el hábito tabáquico
• Tipo de dieta que consume
• Cada cuanto realiza controles
• Que medicación toma, etc.
2.Luego se preguntará acerca de la existencia de dolor
y cuales son sus características, si es de reposo o si
aparece con la marcha y calma al suspenderla.
3.También se investigará la presencia de alteraciones de
la sensibilidad táctil, vibratoria, etc.
4.Con respecto al examen físico, como primera medida realizar una observación minuciosa de la piel
y faneras, coloración, temperatura, sequedad, hiperqueratosis, crecimiento de las uñas, presencia de
grietas,fisuras, úlceras y / o lesiones necróticas, existencia de onicomicosis, etc.
5.Se evaluará la actitud, la postura y la marcha del paciente. Cuando hay un incremento en la altura del
arco longitudinal interno se trata de pie cavo, que
origina el síndrome de hiperpresión acompañado de
callosidades dolorosas.
6.La movilidad se explorará en el cuello del pie y en
las articulaciones subastragalina, medio tarsiana y
metatarso-falángicas e interfalángicas.
7. Tomar pulsos periféricos (pedio, tibial posterior, y poplíteo)
8.Relleno Venoso
9.Relleno capilar en reposo y luego de una prueba de
esfuerzo.
10. Tomar reflejos osteotendinosos
11. Evaluar sensibilidad al dolor
12. Evaluar la sensibilidad vibratoria con el biothensiomether.
13. Valorar la sensibilidad táctil con el monofilamento
de Semmes Weinstein.
14. Estudios electrofisiológicos.
15. Medir la temperatura con escáner y la discriminación térmica, utilizando tubos llenos con agua fría.
16. Tensión transcutánea de oxígeno: Cuantifica el grado
de isquemia tisular.
17. Buscar el signo del Abanico
18. Buscar soplos.
37
PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO
Existen tres niveles de prevención
- Evitar caminar descalzo
- Prevención primaria - durante el período pre-clínico
- Evitar el contacto con la piel de calor y frío excesivos.
No debe acercar los pies a objetos calientes como estufas, brazas, bolsas de agua caliente, porque pueden
producirle quemaduras sin advertirlo.
- Prevención secundaria - durante el período clínico
- Prevención terciaria - rehabilitación
En este caso nos abocamos al nivel de prevención primaria considerando que lo siguientes niveles ya constituyen sistemas de referido.
Prevención primaria
Promoción de la salud : Educación sobre cuidados del
pie. La educación terapéutica de los pacientes puede formar parte de un programa individual, como parte integral de la relación entre el paciente y el médico, de un
programa de grupo o a través de los medios de comunicación. La educación es la base de la prevención.
- Suprimir el hábito tabáquico
- Control metabólico adecuado de la diabetes
- Nutrición adecuada.
- En algunos casos, cambio del estilo de vida
- Realizar ejercicio físico El mismo mejora el control
metabólico de la enfermedad ayuda a reducir peso,
aumentando la fuerza muscular, la flexibilidad, la circulación general y fortalece los huesos.
- Higiene personal
- Autoexamen diario de los pies
- Examen físico periódico. Hay que realizar una vez por
año un examen exhaustivo del pie y si los resultados
son normales, hay que aplicar los cuidados del pie.
Protección Específica: Corregir factores predispOnentes y evitar factores desencadenantes.
- Lavar diariamente los pies con agua tibia y un jabón
neutro, enjuagarlos cuidadosamente y luego secarlos
sin frotar, prestando especial atención a los espacios
interdigitales.
- Examinar diariamente zapatos y medias para ver si
hay un cuerpo extraño
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- Las uñas deben cortarse siempre en línea recta cuidando de no hacerlo demasiado cerca de la piel. Si el
paciente tiene disminución de la agudeza visual, debe
realizarlo otra persona.
- No usar antisépticos yodados ni callicidas
- Manejo con podólogo especializado
- En casos de pies secos aplicar una crema hidratante
para evitar que la piel se agriete.
- Evitar medias con costuras
- Utilizar calzado adecuado confortable, amplio, que
deje espacio suficiente para que los dedos descansen
en su posición natural.
Tratamiento: Con el fin de tratar a una persona con una
úlcera diabética en el pie, deberían aplicarse los siguientes principios:
• Alivio de la presión sobre el pie
• Corrección de la falta de riego sanguíneo
• Tratamiento de las infecciones
• Buen control de la diabetes, la tensión arterial, los lípidos en sangre y no fumar.
• Limpiar y cubrir las heridas, eliminar las durezas y
los tejidos muertos.
• Educación para las personas con diabetes y sus familias.
• Determinar la causa de las úlceras y ayudar al paciente a que evite que se vuelvan a repetir.
• Revisar con regularidad el pie diabético
• Educar a las personas con diabetes y a los profesionales sanitarios
• Tratar inmediatamente todos los problemas del pie
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
Valoración del Pie Diabético
Nombre y Apellido ______________________________________ Fecha:_______________________
Rellene las casillas con una “S”o”N”para indicar los hallazgos en el pie derecho o izquierdo.
Derecho
Izquierdo
¿Hay algún historial de úlcera plantar?
¿Hay alguna úlcera plantar ahora?
¿Hay alguna deformación en los dedos del pie?
¿Hay inflamación o nota alguna forma anormal del pie?
¿Hay temperatura elevada en el pie?
¿Hay movimiento limitado de dorsiflexión del tobillo?
¿Están las uñas largas, gruesas o tienen uñas encarnadas?
¿Hay acumulación de callos?
¿Hay debilidad en los músculos del pie o tobillo?
¿Siente el pulso plantar?
¿Puede ver el paciente la planta de sus pies?
¿El calzado es apropiado en estilo y talla?
CATEGORÍA DE RIESGO:
O No hay pérdida de sensación protectiva
1 Hay pérdida de sensación protectiva
2 Hay pérdida de sensación protectiva de alta presión (callos /deformidad), o circulación pobre.
3 Historial de úlcera plantar, fractura neuropatía (Pie de Charcot) o amputación.
Realizado por: ____________________________________
39
Instrucciones para la Valoración del Pie Diabético
Sección 1:
Las doce preguntas pueden ser contestadas en el pie derecho o en el pie izquierdo con una “S”o “N”
para indicar un hallazgo positivo o negativo. Llenar la casilla correspondiente.
___________________________________________________________________________________________
Pregunta 1: ¿Hay algún historial de úlcera plantar?
_______
Pregunta 2: ¿Hay alguna úlcera plantar ahora?
_______
El propósito de estas preguntas es para determinar si el paciente tiene o ha tenido alguna vez una úlcera en el pie.
Un historial de úlcera plantar pone al paciente en un riesgo incrementado de desarrollar otra úlcera plantar e incrementa la posibilidad de una amputación futura. El paciente con una úlcera plantar pasada o presente, es considerado
permanentemente en la Categoría de Riesgo 3.
Pregunta 3: ¿Hay alguna deformación en los dedos?
Pregunta 4: ¿Hay inflamación o nota alguna forma anormal del pie?
_______
_______
Esto se puede determinar examinando la forma del pie del paciente. Las condiciones que se deben considerar son:
áreas óseas prominentes, amputación parcial o completa del pie o dedos, dedos en martillo (clawed toe), juanete, o
piedeCharcot.
El pie de Charcot es un pie neuropático que puede presentar inflamación, caliente (o temperatura elevada), y poco o
nada de dolor. Los casos avanzados presentan signos de deformidad lo que se refiere como (“rocker bottom”) o (boat
shaped)”pie en forma de bote” Un paciente con pie de Charcot esta permanentemente en Categoría de Riesgo 3.
Pregunta 5: ¿Están las uñas gruesas o tienen uñas encarnadas? _______
Identifique Micosis, o uñas sumamente hipertróficas o encarnadas.
Pregunta 6: ¿Hay acumulación de callos?
_______
Identifique callos focales o grandes.
Pregunta 7: ¿Hay inflamación?
_______
La inflamación se puede derivar de varias causas como lo es fracturas de Charcot, infección o estasis venoso.
Pregunta 8: ¿Hay temperatura elevada en el pie?
_______
Temperatura localizada elevada en piel puede indicar un estrés mecánico excesivo,fractura ósea, o infección y
requiere una evaluación adicional. La temperatura de la piel puede medirse con termómetros comercialmente disponibles o por el simple tacto. Una temperatura de más de 2 grados centígrados en el termómetro o una diferencia
de temperatura marcada al tacto, al compararlo con el pie contra lateral, es considerado clínicamente significativa.
Pregunta 9: ¿Hay debilidad en los músculos del pie o tobillo?
_______
Aquí se debe hacer un examen muscular manual y (great toe dorsi) y flexión plantar.
Pregunta 10: ¿Puede ver el paciente la planta de sus pies?
_______
La obesidad y/o la falta de flexibilidad pueden prevenir que el paciente vea sus pies. Auto-inspección y cuidado de
los pies es difícil con estas limitaciones requiriendo la ayuda de los familiares o asistencia de otras personas.
Pregunta 11: ¿El calzado del paciente es inapropiado en talla?
_______
Un calzado ¡napropiado puede causar presión en el pie, lo cual lleva a complicaciones adicionales. Pacientes que
han tenido una pérdida sensorial usualmente usan un calzado muy pequeño y/o estrecho, lo cual resulta en ulceras
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Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
isquémicas en la cabeza medial o metatarso lateral I o en deformidad de los dedos. Calzados con mayor profundidad y con plantillas suaves usualmente son indicados para pacientes con pérdida de sensación y deformidad para
prevenir ulceraciones.
Pregunta 12: ¿El calzado del paciente es apropiado para su Categoría de Riesgo?
________
Ver riesgo y manejo de categorías. Sección 2:
Poder ubicar al paciente en la Categoría de Riesgo apropiada es una clave fundamental en la Valoración del Pie.
Entre mas alta es la Categoría de Riesgo, mayor es el riesgo que tiene el paciente de tener una ulceración recurrente,
deformidad progresiva, y en última instancia, amputación del pie.Todos los pacientes, independientemente de la
categoría, deben ser valorados anualmente y deben de recibir educación básica de paciente.
Una descripción detallada de la Categoría de Riesgo esta disponible en el documento “Riesgos y Manejos de Categorías del Pie”
1 Based upon the International Consensus on the Diabetic
Foot, prepared by the International Working Group on the
Diabetic Foot
2Consenso del Mercosur de Pautas de Prevención y Tratamiento del Pie
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NORMAS PARA PUBLICACIONES
Los artículos deben ser enviados al Editor a través de
la página Web: www.secacv.com, para la revisión del
contenido y de ser aprobados, pasarán luego al Comité
Editorial para su revisión, según el tema. Los trabajos
deberán ser originales y la revista no se responsabiliza
por los conceptos emitidos por los autores.
Pueden complementarse con tablas y/o figuras.
Discusión: se debe dar énfasis en resaltar los aspectos
nuevos y más notables que aporta el trabajo. El autor
debe dar sus propias apreciaciones del artículo en base a
los resultados obtenidos.
LOS TRABAJOS DEBEN SER ESTRUCTURADOS
BAJO LAS NORMAS DE PUBLICACIÓN INTERNACIONALES;
Conclusiones; describir las aplicaciones prácticas del
trabajo. Relacionar los hallazgos propios con las de estudios similares. Deben ser concretas, evitando suposiciones o deducciones no probadas.
TRABAJOS ORIGINALES: Título, resumen, introducción, material y métodos, resultados, discusión y bibliografía.
Agradecimientos; se pueden mencionar a personas, centros o entidades que aportaron efectivamente al trabajo
y especificar el tipo de aporte recibido.
REVISIONES BIBLIOGRAFICAS: Título, resumen,
introducción, desarrollo del tema, bibliografía.
Referencia; se enumeran según su aparición en el artículo, se escribirán las citas bibliográficas con número
ascendente. Las abreviaturas deben ser de acuerdo al
Index Medicus.
CASOS CLINICOS: Título, resumen, introducción, descripción del caso, nota clínica, discusión y bibliografía
Los trabajos deberán ser publicados bajo las siguientes
características:
1.- Primera parte; Título del artículo. Nombre y dos apellidos de los autores. Nombre de la Institución donde
fue realizado el trabajo. Dirección de correspondencia del autor.
2. Segunda parte; Resumen de mínimo 100 y máximo
200 palabras o 1500 caracteres en español e inglés.
Donde debe incluir el objetivo del trabajo, los materiales y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Finalmente de 2 a 5 palabras claves.
3. Tercera parte; Trabajo de publicación desarrollado,
bajo la estructura ya normada.
Introducción: establece de forma clara los antecedentes
y el perfil en los que se fundamenta el trabajo o estudio
y el propósito del mismo, sin exceder las 250 palabras.
Material y Métodos: donde se describen los criterios de
selección del material objeto de estudio, la tecnología
utilizada, nombres genéricos de los fármacos, procedimientos y técnicas usados .Se detallarán los métodos
estadísticos y la forma de selección de los pacientes y
los controles.
Resultados; se presentan todos los hallazgos y observaciones encontrados, sin interpretación.
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Las referencias de revistas deben tener listado total de
autores y si supera los cinco autores se debe agregar la
sigla col. Luego incluir el título completo del artículo,
en su idioma original, el nombre de la revista, año de publicación, volumen (número) y la primera y última página de la cita. Ejemplo Corral M, Moncayo R, Carrillo E,
y col. Diagnóstico ecográfico de Anomalías Congénitas
en el Primer trimestre. Rev. Ecuat. de Ultrasonido 2006;
9: 58-65.
Las referencias de libros; 1) Autores (nombre y apellidos), 2) Título y subtítulo, 3) Edición (número), 4) Lugar de publicación (ciudad, país), 5) Editorial, 6) Año de
publicación, 7) Páginas.
Tablas; se incluirán en hoja aparte, cada una tendrá un
título y se enumerarán con números romanos, según el
orden de aparición. Todas las abreviaturas deben tener
una explicación al pie de cada tabla.
Figuras: se deben limitar para determinar lo descrito en
el texto y dar relación directa a lo teórico. Deben tener
excelente resolución técnica. Pueden presentarse en películas radiológicas o papel fotográfico,. En el caso de
que sean enviadas electrónicamente, deben ser: a) digitalizadas en equipo profesional con rango de densidad
sobre 3.0D, b) tamaño original de la foto, c) resolución
de 300 dpi, d) formato jpg. Se deben identificar con números arábicos y de acuerdo a la aparición, indicando su
posición en el ángulo superior izquierdo.