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Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o
procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio
Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid.
Autor del contenido de este curso: Gema Maeso Mena
© Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid, 2016
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Curso e-learning “Cirugía Periodontal Estética y Manejo de Tejidos Blandos. 2ª Edición”
Objetivos generales:
•
Conocer las distintas técnicas de cirugía plástica periodontal, así como el instrumental,
material y forma de trabajar a cuatro manos para su realización.
Objetivos específicos:
•
Tener conocimiento de las distintas técnicas
•
Manejar el instrumental
•
Conocer los materiales que se utilizan
•
Métodos de conservación
•
Preparación de un campo quirúrgico
•
Trabajo a cuatro manos
•
Cuidados postoperatorios
Dirigido a:
Higienistas dentales titulados o con habilitación profesional y estudiantes de Técnico Superior
de Higiene Bucodental.
Contenidos:
MÓDULO I. CONCEPTO DE CIRUGÍA MUCOGINGIVAL
1.- Anatomía del periodonto.
2.- Espacio biológico.
3.- Diagnóstico clínico.
4.- Tipos de tratamientos en cirugía mucogingival.
MÓDULO
II.
TÉCNICAS
QUIRÚRGICAS
EN
CIRUGÍA
PLÁSTICA
PERIODONTAL
Y
PERIIMPLANTARIA.
1.- Operaciones de extensión vestibular
2.- Técnicas de cobertura radicular.
3.- Aumento de rebordes.
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MÓDULO III. IMPORTANCIA DEL MANEJO DE LOS TEJIDOS BLANDOS.
1.- Cicatrización de los tejidos blandos
2.- Cuidados postoperatorios en cirugía mucogingival
3.- Asepsia y antisepsia en cirugía mucogingival
MÓDULO IV. MATERIALES USADOS EN CIRUGÍA MUCOGINGIVAL.
1.- Materiales usados en cirugía mucogingival
2.- Instrumental en cirugía mucogingival
3.- Preparación del campo quirúrgico
4.- Trabajo a cuatro manos en cirugía mucogingival
5.- Riesgos y enfermedades profesionales
Equipo Docente:
Dra. Gema Maeso Mena (Directora del Curso).
DIRECTORA CLINICA REALAXDENT
•
Licenciada en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid en 1999.
•
Master en Odontología preventiva y programas comunitarios en 2000.
•
Doctora en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid en 2001.
•
Premio a la mejor comunicación libre en SEPA valencia 2001.
•
Publicación: Levels of metalloproteinase-2 and -g and tissue inhibitor of matrix
metalloproteinase-1 in gingival crevicular fluid of patients with periodontitis, gingivitis,
and healthy gingiva. Quintessence international. 2007.
•
Master en Periodoncia y osteointegración por la universidad Complutense de Madrid
2004.
•
European Board of periodontics 2004.
•
Dictante de cursos y profesora del Máster de periodoncia de la Universidad
Complutense de Madrid desde 2005.
•
Ejercicio de la periodoncia Exclusiva en la clínica Relaxdent.
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MÓDULO II. TÉCNICAS
PERIIMPLANTARIA.
QUIRÚRGICAS
EN
CIRUGÍA
PLÁSTICA
PERIODONTAL
Y
1.- OPERACIONES DE EXTENSIÓN VESTIBULAR
1.1 Técnica de denudación
1.2 Conservación perióstica o colgajo dividido
1.3 Injerto libre de encía
1.4 Técnica
2.- TÉCNICAS DE COBERTURA RADICULAR
2.1 Técnica de injerto subepitelial
2.2 Técnicas para la obtención del tejido conectivo
2.2.1. Técnica con incisiones liberadoras
2.2.2. Técnica de ventana con cuatro incisiones
2.2.3. Técnica de ventana con tres incisiones
2.2.4. Técnica de la L invertida
2.2.5. Técnica con dos incisiones horizontales
2.2.6. Técnica con una incisión horizontal
2.2.7 Otras técnicas que usan injerto de tejido conectivo.
2.3 Colgajos pediculados
2.3.1 ITC asociado a colgajo de espesor parcial desplazado en sentido lateral
2.3.2 ITC asociado a colgajo de doble papila
2.3.3 Colgajo de reposición coronal
2.3.4 Colgajo semilunar de Tarnow
2.3.5 Colgajo de reposición coronal para recesiones múltiples
2.3.6 Injerto dérmico acelular
2.3.7 Reconstrucción de la papila interdental
3.- AUMENTO DE REBORDES
3.1. Alargamientos coronarios
3.1.1 Gingivectomía o gingivoplastia
3.1.2 Erupción dental forzada con fibrotomía
3.2 Procedimientos para aumento del reborde alveolar
3.2.1 Procedimiento de colgajo rodado o roll tecnique
3.2.2 Procedimiento de injerto en sobre
3.2.3 Procedimiento de injerto superpuesto (onlay)
3.3 Cirugía mucogingival alrededor de implantes
3.4 Emdogain y recesiones
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INTRODUCCIÓN
En el Módulo 1 hemos dado un repaso de la anatomía del periodonto, del diagnóstico y también
hemos hablado de lo que podemos hacer con la cirugía mucogingival.
El tratamiento periodontal busca la consecución de una salud y funcionalidad de los dientes a lo
largo de la vida. No obstante, la estética representa una parte inseparable de la terapéutica oral
actual y algunos procedimientos se han propuesto para preservar o mejorar la estética del
paciente. El término cirugía periodontales plástica fue sugerida por Miller en 1988 y fue definida
como los procedimientos realizados para prevenir o corregir la anatomía alterada como
consecuencia del desarrollo de la enfermedad, lesiones traumáticas o producidas por placa que
incluyen defectos de la encía mucosa alveolar o hueso (Academia americana de periodoncia
1996) una de las indicaciones más frecuentes de la cirugía plástica periodontal es el tratamiento
de las recesiones bucales gingivales. Este tratamiento fue principalmente desarrollado por el
deseo del paciente de mejorar la estética, en ocasiones la indicación es corregir la
hipersensibilidad producida por recesiones, alargar la corona clínica por caries o estética,
aumentar la profundidad de vestíbulo, eliminar tinciones melánicas, aumentar volúmenes, o
mejorar la calidad de la encía alrededor de implantes para prevenir recesiones o periimplantitis
posteriores.
En este módulo lo que vamos a repasar son las distintas técnicas, una por una, de cirugía
mucogingival de las que disponemos.
Antes de la realización de cualquier tipo de cirugía mucogingival es muy importante realizar una
remoción de los depósitos bacterianos duros y blandos y una correcta motivación para que el
paciente se cepille correctamente.
En el caso de que la recesión sea producida por un cepillado demasiado agresivo, lo que
tendremos que hacer es enseñar al paciente a cepillarse con una técnica adecuada, pues puede
volver a producirse con el tiempo.
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Modalidades de terapéutica mucogingival
•
Operaciones de extensión vestibular
•
Técnicas de cobertura radicular.
−
injertos libres
−
injertos de tejido conectivo
−
Injertos pediculados
−
Injertos libres
•
Aumento de rebordes
•
Alargamientos coronarios
•
Despigmentaciones
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1. OPERACIONES DE EXTENSION VESTIBULAR
1.1. TÉCNICA DE DENUDACIÓN.
Fue de las primeras técnicas utilizadas en cirugía mucogingival. Era la época en la que no existían
los implantes y las técnicas iban principalmente dirigidas a aumentar la profundidad del
vestíbulo para el soporte de prótesis removibles. El desarrollo de éstas técnicas se basaba en la
creencia de que las fuerzas de fricción generadas durante la masticación son las que determinan
la encía adherida adyacente a los dientes. (Orban 1957) (1) Por tanto, se supuso que el
desplazamiento de las inserciones musculares y la extensión de la profundidad vestibular, el
tejido creado en el área quirúrgica estaría sometido a continuos impactos físicos y se adaptaría
a los mismos requisitos funcionales de la encía quetatinizada ¨normal¨.
Todo comenzó con técnicas que se desarrollaron de manera empírica y sin conocimientos de la
biología de los tejidos.
La primera técnica que se utilizó fue la técnica de denudación, que consistía en eliminar el tejido
blando dentro de un área hasta un nivel apical a la línea mucogingival. Se eliminaba todo el
tejido blando en el área de la herida para dejar todo el hueso alveolar completamente expuesto.
Esta técnica la desarrollo Ochsenbein en 1960. (2) La cicatrización siguiente a esta técnica a
menudo daba lugar a una anchura aumentada de la zona gingival, aunque en algunos casos el
efecto era muy limitado. El resultado de esto producía una reabsorción severa del hueso
alveolar con una disminución en la altura de éste. Además, la recesión marginal en los dientes
remanentes a menudo excedía la extensión de la encía obtenida en la porción apical de la herida.
Además de ser una técnica poco predecible da muchas complicaciones, por lo que no es una
técnica de elección.
1.2. CONSERVACIÓN PERIÓSTICA O COLGAJO DIVIDIDO
En esta técnica solo se elimina la porción superficial del tejido, se deja el periostio cubriendo el
hueso alveolar. La técnica fue desarrollada en 1962 por Stafileno (3) y colaboradores y
Wilderman en 1963. (4). La conservación del periostio hará que hubiera una menor reabsorción
ósea, pero ésta se producía si la capa de periostio no era muy gruesa.
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Si este tejido no es demasiado grueso se produce una necrosis del periostio y la cicatrización
será muy parecida a la de la técnica de denudación.
El colgajo de reposicionamiento apical de Friedman (1962) (5) involucra la elevación de los
tejidos blandos y su desplazamiento apical para suturarlo. Esto deja una banda de unos 3-5mm
de hueso denudado coronal a la herida quirúrgica. Esto va a conllevar una reabsorción ósea
prácticamente igual al resto de las técnicas quirúrgicas. Friedman en 1962 dice que se aumenta
la anchura, mientras que otros estudios como el de Donnefeld 1964(6) y Carranza y Carraro 1970
(7), dicen que no se consigue un aumento del ancho prequirúrgico o aumenta solo ligeramente.
Para solucionar esto apareció el injerto libre de encía se trata de conseguir una banda de encía
adherida, lo que impide que la línea mucogingival vuelva a migrar coronalmente.
1.3. INJERTO LIBRE DE ENCÍA
El objetivo que se persigue con el injerto gingival libre es crear una banda adecuada encía
insertada para detener procesos de recesión gingival progresiva aumentando la salud de los
dientes afectados por una cantidad inadecuada de encía insertada. las indicaciones para
realizarlos son:
•
Aumento de encía insertada
•
Cubrimiento radicular
•
Corrección de defectos mucosos en implantes
•
Aumentar anchura de tramos edéntulos
•
Eliminación de frenillos aberrantes
•
Prevención del colapso alveolar
•
alargamiento coronario
•
Fenestraciones.
El injerto gingival libre consiste en desinsertar una porción de tejido del paladar para reubicarlo
en la zona donante. Fue descrito en 1968 por Sullivan y Atkins.
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(8) Los injertos de piel fueron utilizados desde la época de los egipcios, pero no fue hasta el siglo
IX cuando se generalizó su uso. Reverdin en 1869 injertó con éxito pequeños fragmentos de piel
y en 1874 Thiersch desarrollo los injertos a espesor parcial y total. Schinitzler fue el primero en
utilizar los injertos de piel en boca. Moskowicz en 1915 empezó a utilizar el injerto inlay para
aumento del vestíbulo con fines protéticos. Gillis demostró la importancia de los injertos en
prótesis. Bjorn (1963) empezó a usar los injertos de encía en periodoncia. Navers (1966) (9)
utilizó el injerto de mucosa para la extensión del vestíbulo. Y a continuación empezó a usarlo
para la cobertura de raíces denudadas.
1.4. TÉCNICA
Lo primero es seleccionar una zona del paladar con buena vascularización y que tenga bastante
anchura de tejido. Por ello sondaremos (una vez anestesiado el paciente, claro) hasta hueso. El
paciente debe tener una correcta hemostasia, por lo que hay que revisar la historia clínica.
A continuación, vamos a preparar el lecho receptor. Vamos a denudar el tejido epitelial y
conectivo dejando una capa de periostio firmemente adherida al hueso. Ha de ser lo más plana
posible para evitar que se forme coágulo y nos impida la revascularización. Una vez lo tenemos
preparado vamos a colocar una gasa con suero en la zona.
Nos vamos a la zona donante. Lo más frecuente es cogerlo del paladar, pero se puede tomar el
injerto también de la zona retromolar de la tuberosidad o de áreas edéntulas.
Se pueden tomar a espesor total cogiendo todo el conectivo o a espesor parcial. Los de espesor
parcial se pueden dividir en gruesos, medios o finos. Los gruesos tendrán una mayor contracción
inicial. Los de espesor total son ricos en fibras elásticas lo que producirá una contracción del
43%.
La contracción secundaria ocurrirá a lo largo del proceso de cicatrización. En estos casos los
injertos gruesos van a tener menor contracción secundaria que los finos.
Los injertos más finos son más fácilmente vascularizables por lo que la inmovilización del injerto
es importantísima, pero en los casos de los injertos a espesor total o los gruesos es
indispensable.
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El grosor del injerto también va a tener importancia a la hora de la resistencia al estrés durante
la masticación.
Para prepara la zona donante vamos a hacer una plantilla con papel de aluminio (yo suelo
recortar un trozo del que envuelve el bisturí). Con una hoja del 15 vamos a realizar las incisiones
siguiendo el contorno de la plantilla. Es muy importante sacar el injerto de la forma más
atraumática posible. dejando con el bisturí la base lo más plana posible. una vez fuera de la zona
donante lo vamos a colocar en el lecho receptor lo más rápidamente posible, y si no se pudiera
lo cubrimos dentro de una gasa con suero salino o empapado en la misma sangre del paciente.
Para que la zona donante deje de sangrar comprimiremos con una gasa hasta que deje de
sangrar lo suficiente para que nos permita trabajar abajo. Actualmente podemos utilizar
productos como el surgicel, esponjitas de colágeno suturadas a los bordes del injerto o lo más
eficaz, colocar una férula de essix.
A continuación, colocamos el injerto en la posición y procederemos a su inmovilización. Es lo
más importante, pues si el injerto no está completamente inmóvil se va a necrosar por falta de
vascularización.
Sullivan y atkins recomiendan una sutura de 5-0 de teflón (gore-tex).
Actualmente se puede usar monofilamento supramid o de nylon pues son las que menos
invasión bacteriana van a tener y son más económicos que las de gore-tex. Pondremos puntos
simples en los bordes de la herida. Más adelante en 1983 Holbrook desarrolló un tipo de sutura
que cubría el injerto para una mayor sujeción. Este tipo de sutura si se realiza con mucha tensión
con la inflamación de los tejidos puede hacer que se produzcan áreas de necrosis por falta de
vascularización. También se puede realizar un punto que cubra desde un extremo al otro. En el
artículo original de Sullivan y Atkins se pone un apósito cubriendo el injerto de dique de goma.
Actualmente eso está en desuso.
Después de la sutura vamos a presionar el injerto con una gasa durante 5 minutos para que el
coágulo de sangre se elimine y en su lugar nos aparezca una capa de fibrina que es la que va a
ayudar a la revascularización, sirve de anclaje primario del injerto al lecho y además nos sirve
para la nutrición del tejido por metabolitos.
En las siguientes 24, 48 horas el injerto se va a nutrir de una circulación plásmica gracias al
coagulo de fibrina. Al final del primer día empiezan los capilares sanguíneos a proliferar y al final
del segundo y tercer día muchos capilares han penetrado o se han anostomosado con los del
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propio injerto, aunque hasta el octavo día no hay un correcto aporte sanguíneo en el injerto.
Concomitantemente con la revascularización se va a producir la unión de las fibras colágenas.
Esto empieza a partir del quinto día y no se completa hasta el décimo. Por esto los puntos no los
retiraremos hasta esa fecha.
Fig. 1. un injerto bien adaptado se revascularizará, mientras que un coágulo que se interpone entre el injerto y el
lecho necrosará el tejido.
Los cuidados postoperatorios consisten en minimizar al máximo los movimientos de la zona.
Intentar no gesticular demasiado, no cepillar la zona, para lo cual se van a recetar enjuagues o
geles de clorhexidina. Un dato importante que el paciente debe saber es que en el caso de que
haya hemorragia en la zona, lo más frecuente es que provenga de la zona donante, por lo que
se deberán aplicar presión en el paladar. Esta es una de las complicaciones más habituales.
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Fig.2 imagen inicial
Fig. 4 injerto colocado y suturado. Puntos simples alrededor
y un Holbrook en el centro. La sutura que vemos aquí en
el centro del injerto es una modificación de la sutura de
holbrook. La original era formando una x sobre el injerto
que producía necrosis
Fig. 3. Preparación del lecho receptor. Vemos las
incisiones verticales y horizontal para desepitelizar.
Fig. 5. Cicatrización a los 15 días.
A continuación, vemos otro injerto. La finalidad de éste es aumentar la encía insertada y eliminar
los frenillos.
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Fig. 6. Imagen inicial de un frenillo que está
provocando recesión en los incisivos.
Fig.7. Toma del injerto del paladar
Fig. 8 injerto colocado. Imagen a los diez días
Fig. 9.
el injerto ha eliminado el frenillo y
aumentado
la
anchura
del
tejido
queratinizado.
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2. TÉCNICAS COBERTURA RADICULAR
2.1. TECNICA DE INJERTO SUBEPITELIAL
Como hemos visto en las fotografías anteriores, el injerto libre de encía deja una cicatriz
antiestética. En 1974 Edel (10) desarrollo una técnica utilizando tejido conectivo sin epitelizar.
Se dieron cuenta de que el conectivo guarda la información genética del tejido queratinizado y
deja menor cicatriz. Esta técnica permite mimetizar mejor el tejido, aumentar vestíbulos y cubrir
recesiones gingivales. En 1985, Langer y Langer (11) fueron los primeros autores en describir el
uso del injerto de tejido conectivo subepitelial.
Este procedimiento permite aumentar la cantidad de encía queratinizada, así como conseguir
cubrimiento radicular.
El tejido conectivo donante es obtenido del interior de la fibromucosa palatina. Posteriormente
es colocado sobre un lecho receptor en la zona afectada y se cubre por un colgajo reposicionado
coronalmente.
Con el objetivo de disminuir al máximo el riesgo en la vascularización del injerto, esta técnica ha
sufrido modificaciones en el diseño del lecho; en 1985, Raetzke (12) hizo posible la inserción del
tejido a través de un sobre, mientras que Allen lo consiguió mediante la técnica del túnel.
En la literatura se describen diferentes variantes de la técnica según el tipo de colgajo que
cubrirá el tejido conectivo en el lecho receptor y también según la técnica de obtención del
injerto de la zona palatina donante.
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Técnica quirúrgica.
La técnica quirúrgica debe comenzar con la preparación del lecho. Esto permite un tiempo
adecuado de hemostasia del mismo y minimiza el tiempo entre la recolección del injerto y su
colocación.
La incisión debe realizarse pensando en obtener un área vascular amplia. Para ello las descargas
laterales se deben alejar lo más posible de la recesión, pero sin llegar al margen gingival de los
dientes adyacentes que no van a ser tratados
La incisión ha de ser lineal, sin tener un bisel, es decir, perpendicular al hueso, para que luego la
revascularización sea lo más rápida posible
La incisión horizontal entre las papilas debe de exceder ligeramente del margen coronal del área
donde deseamos el recubrimiento con el injerto, de esta forma permitiremos que cuando lo
suturemos apoye siempre sobre tejido conectivo y no sobre el epitelio de los bordes coronales
del lecho.
El despegamiento del colgajo se realiza a espesor parcial empezando por alguno de los extremos
que unen las liberadoras con la incisión horizontal interpapilar.
Esto lo hacemos ayudándonos de las pinzas y después hacemos una incisión a periostio para que
la movilidad de la mucosa no nos interfiera en la cicatrización del colgajo. La técnica ha de ser
igual que la del injerto libre anteriormente descrita. Ha de ser en un plano para que no haya
coágulos en los defectos que impidan la revascularización.
A continuación, preparamos la superficie radicular, limpiando primero y alisándola con ayuda
del cincel de acción posterior o de una fresa de perioset. Colocamos una gasa húmeda sobre la
zona quirúrgica como en el injerto libre.
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2.2. TÉCNICAS PARA LA OBTENCIÓN DEL TEJIDO CONECTIVO (14)
Tras la anestesia sondamos a hueso para ver el grosor de la mucosa. Es recomendable que haya
más de 4 milímetros. Vamos a extraer un injerto de al menos 1´5,-2mm.
Existen varias técnicas.
2.2.1. Técnica con incisiones liberadoras
Consiste en dos incisiones verticales y una incisión horizontal que las une. Se recomienda que la
extensión horizontal sea mayor que la vertical para evitar comprometer la vascularización del
paladar. Se trata de una técnica sencilla que permite una buena visibilidad y un acceso fácil, pero
con mayor riesgo de necrosis del colgajo palatino, puesto que con las incisiones liberadoras
comprometemos la irrigación del colgajo.
2.2.2. Técnica de ventana con cuatro incisiones
Comprende dos incisiones horizontales y paralelas al plano oclusal y separadas de 1,5 a 2 mm, y
dos incisiones verticales formando un ángulo de 90º respecto a las anteriores. Desde la incisión
horizontal más alejada del margen gingival disecaremos el tejido conectivo con bisturí
manteniendo una inclinación de aproximadamente 135º respecto al eje del diente. Partiendo
de la incisión más cercana al margen gingival, con un periostotomo se desinserta el tejido
donante.
Posteriormente suturamos la ventana, dejando una pequeña superficie que cicatrizará por
segunda intención y que no supone morbilidad postoperatoria. Obtendremos de esta manera
un injerto con un ribete de epitelio.
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2.2.3. Técnica de ventana con tres incisiones
Se realiza una incisión horizontal paralela al plano
oclusal y dos pequeñas incisiones liberadoras
perpendiculares a la anterior. Desde la horizontal
se abre una ventana para tener acceso al interior
de la fibromucosa palatina; con un bisturí se
secciona todo el contorno del injerto que se desea
obtener y con un periostotomo se despega el
tejido donante. Al suturar se consigue un cierre
primario de la herida palatina. El tejido donante
sólo corresponde a tejido conectivo.
Fig. 10. Ventana con tres incisiones
2.2.4. Técnica de la L invertida
Se realiza una primera incisión horizontal perpendicular al hueso. Desde su extremo anterior
realizaremos una pequeña incisión vertical perpendicular a la anterior. Posteriormente,
separamos el colgajo para acceder con el bisturí al interior y delimitar el tamaño del injerto. Con
un periostotomo se diseca el tejido donante obteniendo así el tejido conectivo sin ribete de
epitelio.
2.2.5. Técnica con dos incisiones horizontales
La primera incisión será horizontal, aproximadamente a 2 o 3 mm desde el margen gingival hasta
hueso; la segunda incisión la realizaremos de 1,5 a 2 mm respecto a la primera y paralela a ella.
A partir de esta incisión se realiza la disección hasta alcanzar el perímetro deseado. Desde la
primera incisión se despega el tejido donante.
Esta técnica permite la obtención de un tejido conectivo con ribete epitelial, dejando una
pequeña zona del paladar que cicatrizará por segunda intención. La comparación entre esta
técnica y la técnica con incisiones liberadoras no evidencia diferencias en cuanto al cubrimiento
radicular, pero sí una menor morbilidad postoperatoria.
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Fig. 11. Ventana con dos incisiones
Fig. 12 sacamos el injerto.
Vista del paladar tras extraer el injerto
Fig. 13. paladar suturado
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2.2.6. Técnica con una incisión horizontal
Realizaremos una incisión horizontal larga hasta el hueso; con una inclinación de
aproximadamente 135º del bisturí respecto al eje del diente. Se realiza una disección de 1,5 mm
hacia la línea media. Posteriormente se traza con un bisturí todo el perímetro del injerto que se
despegará con un periostotomo. Conseguiremos un tejido sin ribete epitelial y por tanto el cierre
primario del paladar.
− Colocación del injerto en el lecho receptor.
Después de suturar el paladar vamos a llevarnos el injerto a la zona receptora. Allí lo
colocaremos adaptándolo perfectamente al lecho. Los objetivos de la sutura son conseguir una
perfecta inmovilidad del injerto. En primer lugar, el injerto tiene que cubrir perfectamente las
dimensiones del lecho preparado. Se recomienda utilizar sutura bueno filamento de 5-0 o 6-0.
Es importante que cierto no cubra la superficie papilar epitelizada. En algunas ocasiones es
necesario desepitelizarlas previamente. Los puntos de sutura que vamos a utilizar son los
mismos tener injerto libre de encía epitelizado. Puntos simples ambos lados y sutura tipo
hollbrook cruzados o paralelos para estabilizar el colgajo. Al igual que el otro tipo de injerto se
realizará presión sobre el injerto durante 5 minutos para eliminar el posible coágulo que impida
la revascularización.
2.2.7. Otras técnicas que usan injerto de tejido conectivo.
•
Injerto de tejido conectivo con colgajo de reposición coronal.
Descrita por Langer y Langer en 1985 (11), se realiza para el tratamiento de recesiones
localizadas y generalizadas. Con ella se busca aumentar la predictibilidad en el cubrimiento
radicular de zonas amplias y profundas del maxilar. Se hace una primera incisión horizontal a
nivel de la línea amelocementaria en el espacio interpapilar, y con una incisión intrasulcular
conectamos las anteriores. Las verticales liberadoras parten de las horizontales y van biseladas
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hacia el centro del colgajo sobrepasando la línea mucogingival. De esta manera levantaremos
un colgajo de espesor parcial.
Se acondiciona mecánicamente las raíces a cubrir con raspado y alisado y sin la aplicación de
acondicionadores radiculares. El tejido conectivo se obtiene con un ribete de epitelio, el cual se
coloca en la zona marginal de la recesión.
Se fija el injerto al lecho receptor con puntos de sutura preferiblemente reabsorbible de 5-0 o
6-0. Para obtener el cubrimiento del tejido donante desplazaremos el colgajo en sentido coronal
y lo fijamos con puntos de sutura suspensoria en la parte coronal y con puntos simples en las
descargas.
El injerto está provisto de una doble vascularización que proviene del tejido conectivo del lecho
y del tejido conectivo del colgajo. Además de una mayor vascularización del injerto con esta
técnica buscamos un mejor resultado estético, y al realizar un abordaje palatino menos
traumático conseguimos minimizar las molestias postoperatorias.
La técnica original de Langer y Langer no preconiza el cubrimiento total del tejido conectivo con
el colgajo; en cambio, en 1986 Nelson (13) describió la técnica cubriendo totalmente el tejido
conectivo para asegurar la viabilidad del injerto.
Fig. 13. Vista previa de un injerto de tejido conectivo con reposición coronal
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Fig. 14. Injerto de tejido conectivo suturado asociado
a un colgajo de reposición coronal.
Fig. 15. Imagen final
•
Injerto de tejido conectivo en sobre supraperióstico
Descrita por Raetzke en 1985 (12), para el tratamiento de recesiones aisladas con el fin de
mejorar la nutrición y el soporte del injerto. Realizamos una incisión a bisel interno en el surco,
reflejamos un colgajo de espesor parcial partiendo desde el margen de la recesión, y creamos
un lecho receptor tres veces más ancho que la superficie radicular a cubrir; de esta manera
aseguramos una vascularización periférica adecuada. Idealmente, se introducen dos tercios del
ITC en el interior del bolsillo.
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En la técnica original no se sutura el colgajo, sino que solamente se aplica un apósito de
cianoacrilato. Esta técnica asegura un trauma quirúrgico mínimo, sin incisiones verticales ni
suturas y con una estética adecuada de los tejidos postquirúrgicamente. Su limitación está en la
dificultad de obtener suficiente tejido en zonas de recesión más extensas; por ello, esta técnica
está indicada para el tratamiento de recesiones localizadas.
•
ITC supraperióstico tunelizado
El procedimiento es similar. Allen en 1994 (15) publica un artículo en el que describe una técnica
basada en el sobre de Raetzke pero para hacerla extensible a varias recesiones. La técnica
consiste en incisiones intrasulculares a bisel interno, mediante una cureta afilada u otros
instrumentos modificados por el autor. Se diseca un colgajo de espesor parcial que nos va a
crear una bolsa supraperióstica; ésta se extiende en sentido apical más allá de la línea
mucogingival, y en sentido lateral un mínimo entre 3 a 5 mm respecto a las recesiones extremas.
No se deben despegar los vértices de las papilas. El autor señala que, en casos de periodontos
muy finos y friables con riesgo de necrosis, el colgajo disecado puede ser de espesor total.
El ITC debe ser 1 o 2 mm más corto que la longitud del lecho receptor y de un grosor mínimo de
1,5 mm. Mediante un punto en colchonero en el tejido donante, éste es introducido a través de
las papilas y de los tejidos interproximales a manera de túnel. Cuando el injerto alcanza el
extremo opuesto se fija con un punto colchonero. Se realiza otro punto colchonero en el
extremo opuesto y los espacios interproximales se suturan con puntos simples.
El autor señala como indicaciones de esta técnica: zonas con mínima profundidad de sondaje,
recesiones clase I y II de Miller, insuficiente cantidad o calidad de tejido para realizar un colgajo
desplazado lateralmente, zonas de recesión localizadas o múltiples, grietas gingivales o
márgenes gingivales irregulares que comprometan la estética o dificulten la higiene oral, y casos
de hipersensibilidad.
Como contraindicaciones se describen el tabaco y los factores que comprometan la
vascularización y cicatrización de los tejidos, las bolsas periodontales o defectos óseos que
requieran elevar un colgajo para su acceso, y las recesiones clase III o IV de Miller.
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24
En casos de inserciones aberrantes del frenillo, esta técnica no nos permite disecarlo, ya que las
incisiones comprometerían el aporte vascular del injerto. La frenectomía debe realizarse de 4 a
6 semanas antes que el injerto
Las ventajas de este procedimiento serían el mínimo traumatismo del lecho, el aumento de la
nutrición que proviene de las papilas y de las zonas laterales, la integridad de las papilas y la
consecuente mejora de la estética final. El diseño del túnel permite suturar fácilmente
asegurando una correcta fijación del injerto al lecho.
En 1999, un español, Ion Zabalegui (16) publica una técnica para el cubrimiento de amplias áreas
con recesión. La técnica se basa en el túnel de Allen. Utilizar bisturí en lugar de curetas para la
realización del sobre, pero la diferencia fundamental reside en la técnica de sutura. La sutura
incide epitelio conectivo en uno de los lados de la recesión Y viaja por debajo del sobre hasta
llegar a la recesión central. En éste punto cogemos el injerto que hacemos un colchonero vertical
en uno de los extremos. Volvemos a pasar la hoja de la futura por debajo del sobre hasta volver
al punto inicial donde realizamos una punción conectivo epitelio. Repetimos la operación en el
lado contrario. Suavemente realizamos una presión sobre el injerto para que viaje por debajo
de las papillas. Anudamos a ambos lados.
Fig. 16. Imagen previa a un injerto en túnel. Vemos las múltiples recesiones.
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25
Fig. 17. Visión lateral
Fig. 18. Preparación del sobre.
Fig. 19. Injerto tomado del paladar
Fig. 20. Aquí vemos la sututra
Fig. 21. Injerto colocado y suturado
Fig. 22. Este es el resultado al cabo de dos semanas
M2
26
2.3. COLGAJOS PEDICULADOS
2.3.1. ITC asociado a colgajo de espesor parcial desplazado en sentido lateral
Recomendado sólo en casos donde exista suficiente tejido queratinizado adyacente a la
recesión. En 1956 Grupe y Warren (17) describieron el colgajo de espesor total con
desplazamiento lateral; posteriormente, se han propuesto modificaciones de esta técnica. En
1964, Staffilleno (18) recomendó que el colgajo fuera de espesor parcial. Más recientemente,
Zucchelli y Cols en 2004 (19) han diseñado un colgajo desplazado lateral y coronalmente. Se
realizan seis incisiones: dos horizontales, una en la zona donante y otra en la zona del colgajo
desplazado, tres verticales y una oblicua. Se diseca un colgajo de espesor parcial. El ITC se coloca
sobre la superficie radicular a tratar y se fija mediante sutura reabsorbible y puntos
interrumpidos en las papilas. El colgajo es desplazado lateralmente cubriendo el tejido dador,
se fija la parte más coronal mediante sutura suspensoria y se aplican puntos simples en las zonas
laterales.
Fig. 23. Esquema de injerto pediculado.
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27
Fig. 24. Incisiones de injerto pediculado
Fig. 25. Resultado a la semana
2.3.2. ITC asociado a colgajo de doble papila
En ciertos casos, la encía y la papila adyacente a la recesión son adecuadas, permitiendo
desplazar las papilas de ambos lados para cubrir el defecto. Cohen y Ross encontraron ventajas
de este colgajo frente al desplazado lateralmente.
Estará indicado en zonas sin pérdida de soporte interproximal. Han de ser recesiones estrechas
y tener una anchura papilar grande. Es raro que se den todas las características.
Fig. 26 esquema de colgajo de doble papila
fig. 27 esquema de doble papila
fig. 28 imagen de colgajo de doble papila
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28
Harris empleó un injerto de tejido conectivo sobre la zona de la recesión y lo cubrió con un
colgajo de doble papila. Obtuvo un cubrimiento completo en un 80% de los casos y una media
de cubrimiento de la recesión del 97,4%.
Se coloca un ITC sobre un lecho óseo o perióstico, y se cubre con un colgajo bipediculado. Se
practican dos incisiones horizontales a cada lado de la recesión a tratar, en la base de ambas
papilas y un milímetro por encima de la línea amelocementaria, abarcando la máxima cantidad
de tejido interproximal pero sin dañar el margen gingival de los dientes adyacentes. En el margen
gingival de la recesión se traza una incisión a bisel interno para eliminar el epitelio interno del
surco. Partiendo de las incisiones horizontales se realizarán dos incisiones liberadoras
ligeramente divergentes que se extienden más allá de la línea mucogingival y desde su extremo
apical dos incisiones oblicuas hacia el centro del colgajo. La disección del colgajo puede ser a
espesor total o parcial. Se coloca y fija el tejido conectivo mediante puntos colchoneros de
manera que su borde coronal se encuentre a nivel de la línea amelocementaria. Los dos
pedículos del colgajo se suturan mediante puntos simples y sutura reabsorbible. El colgajo se
recoloca coronalmente cubriendo completamente el injerto.
2.3.3. Colgajo de reposición coronal.
Todos los injertos que levantemos más allá de la línea mucogingival se pueden estirar Y
reposicionar en dirección coronal para cubrir la superficie radicular expuesta. Varios autores han
descrito técnicas diferentes para realizarlo. El colgajo de reposición coronal puede utilizarse
tanto para descubrir una recesión única. La única limitación es tener suficiente tejido donante.
En situaciones con defectos de recesión muy leves y mínima profundidad de sondaje el colgajo
semilunar de Tarnow (20) puede servirnos de gran ayuda.
Colgajo de reposición coronal colegiación consiste en realizar dos incisiones liberadoras
divergentes hacia capital que se extiende desde una zona coronaria hasta la línea
amelocementaria. Las dos incisiones se conectan con una incisión intrasurcular. A partir de ahí
levantamos un colgajo a espesor total hasta la línea mucogingival para conservar el máximo de
espesor en la encía que cubrirá la recesión.
M2
29
Después se hace una incisión a periostio a unos 3mm del límite de la recesión para que el colgajo
se desplace sin tensión y después espesor parcial de la mucosa de revestimiento. Desplazamos
el colgajo coronalmente hasta la línea amelocementaria. Lo ajustamos para que se adapte al
máximo al lecho y suturamos. Empezamos suturando a la altura de las papilas y continuamos la
sutura hacia apical.
Uno de los límites que tiene esta técnica excelente los casos en los que no existen suficiente
encía queratinizada. Bernimoulin en 1975 (21) describió una técnica en dos fases en la que
primero realizaba un injerto y posteriormente en otra cirugía reposicionaba el colgajo
coronalmente. El objetivo de esta técnica era aumentar primero la anchura de tejido
queratinizado y después la cobertura radicular. La desventaja es la necesidad de dos
procedimientos quirúrgicos para lograr un objetivo.
2.3.4. Colgajo semilunar de Tarnow (20)
Se utiliza para recesiones únicas y muy pequeñas. Consiste en realizar una semiluna en apical a
la recesión y paralela a la misma que debe ser 3mm mayor que la recesión. Ha de llegar hasta el
área de la papila a ambos lados de la recesión. Pero asegurarse de que haya una base más ancha
para no comprometer la irrigación. Realizamos una incisión a espesor parcial introduciendo el
bisturí desde intrasurcular. Se desplaza coronalmente hasta el límite de la línea
amelocementaria y se presiona con una gasa 5 minutos. No requiere sutura.
Fig. 29 Esquema del colgajo semilunar de Tarnow.
Fig. 30 incisión del colgajo semilunar
Fig. 31. Imagen final del colgajo semilunar
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2.3.5. Colgajo de reposición coronal para recesiones múltiples
Zucchelli y de Sanctis en 2000 (22) describieron un diseño de colgajo para el tratamiento de
recesiones múltiples. Este colgajo permite su adaptación óptima sin necesidad de incisiones
verticales liberadoras. En las áreas interdentales se realizan unas incisiones oblicuas que se unen
unas a otras mediante unas incisiones intrasurculares. Las incisiones se extienden para incluir
un diente a cada lado de la recesión y así facilitar la reposición coronal. Las incisiones oblicuas
sobre las papilas se realizan de manera que las papilas creadas quirúrgicamente por mesial a la
línea media del campo quirúrgico vayan hacia distal mientras que las papilas del colgajo situadas
por detrás de la línea media se desplacen hacia una posición más apical y mesial
fig. 32 imagen del artículo de Zuchelli y de Sanctis.
Esquema de colgajo de reposición coronal.
Se realiza un colgajo a espesor parcial comenzando en las incisiones interdentales oblicuas.
Hacia apical de la recesión el colgajo se levanta a espesor total para dar el máximo grosor de
tejido a la recesión. En la parte más apical del colgajo de realiza una incisión a periostio para que
se pueda reposicionar sin tensión. La porción de papila que nos queda la vamos a desepitelizar
con cuidado para que exista un lecho de tejido conectivo sobre el que suturar el colgajo después.
Se suturan las papilas perfectamente adaptadas a su lecho y se realiza un colchonero horizontal
doble para que no exista una tensión del labio que nos altere la cicatrización
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31
2.3.6. Injerto dérmico acelular.
En los últimos años han ido apareciendo nuevos materiales como el Alloderm®. Los injertos de
tejido blando convencionales tienen la desventaja de que creamos dos heridas quirúrgicas, con
la consecuente morbilidad y molestia. Otra de las limitaciones del tejido donante es la cantidad
limitada de tejido.
El Alloderm es tejido humano obtenido bajo estricto control y seguimiento de los se trata
químicamente con una solución salina buffer hasta eliminar la epidermis. El tejido conectivo se
conserva, y es lo que va a servir de armazón para ser revascularizada y poblada de células del
paciente.
Al eliminar los componentes celulares (antígenos) se elimina toda fuente de transmisión y
reacción inmunológica. Además, los diferentes procesos de control a los que es sometido el
material han demostrado que en 10 años de uso y más de 500.000 injertos no se han reportado
casos de transmisión viral.
Las indicaciones principales es el conseguir la cobertura de recesiones, aumento de la
profundidad de vestíbulo y aumento de la banda de encía queratinizada.
La técnica quirúrgica es parecida a la de un injerto normal, solo que el Alloderm hay que
hidratarlo previamente durante diez minutos dos veces en suero fisiológico estéril. Para
conseguir una mayor revascularización se procede a hacer unos orificios en la cortical.
Colocaremos el injerto sobre el lecho y lo suturaremos y cubriremos con el colgajo. Es
importante conseguir que el cubrimiento sea total. Se utiliza para conseguir encía queratinizada
y cobertura de recesiones.
El Alloderm fue el primer material de este tipo para regeneración, pero posteriormente han ido
saliendo otros materiales como el Mucograft con una eficacia parecida. El Mucograft es matriz
de colágeno porcina.
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32
Fig. 33. Imagen comercial de Alloderm.
Fig. 34. Imagen comercial de Mucograft
De momento estas técnicas no son muy eficaces para el aumento de rebordes alveolares pues
consiguen aumento de tejido queratinizado pero no incremento en los grosores de tejido.
Distintas marcas comerciales están desarrollando nuevos materiales que lo consiguen.
2.3.7. Reconstrucción de la papila interdental
Existen varios factores que pueden provocar la aparición deberían unos los negros entre los
dientes. Uno de ellos es la enfermedad periodontal. La pérdida ósea interdental provoca una
retracción de la papilla te favorece este antiestético triángulo negro. Tarnow y Nordland en 1998
(23) describieron una clasificación del tipo de papilas.
•
Normal. La papeleta dental ocupa todo el espacio de la tronera
•
Clase I: la punta de la papilla interdentaria se sitúa entre el punto de contacto Y el límite
amelocementario.
•
Clase II: la cima de la papila está situada a nivel del límite amelocementario O por apical
a este, pero en mediovestibular esta coronal al límite amelocementario.
•
Clase III: la cima de la paciente dental está a nivel o apical al límite amelocementario
tanto en interproximal como en vestibular.
M2
33
En 1992 Tarnow (23) que es el autor que más ha investigado sobre papilas hicieron un estudio
observacional en distintos pacientes Y se dieron cuenta de que si la distancia vertical entre el
punto de contacto la cresta o sea era de 5 mm o menos habría papilla en un 100% casos mientras
que si la distancia era de 6 mm o más la papila solo llegaba parcialmente la tronera. Hay
ocasiones en los que la pérdida de la papila está causada por la utilización inadecuada de
métodos de higiene interproximal. En estos casos es necesaria interrupción que dicha técnica
para permitir el recrecimiento.
En cuanto a las técnicas quirúrgicas para la recuperación de la papila varios autores al publicado
técnicas basadas en series de casos. Hasta la fecha no hay ningún estudio que demuestre
estadísticamente el éxito derechas técnicas. No son técnicas predecibles. La más conocida es la
técnica de Takey y Han de 1996. Es un abordaje para la reconstrucción de la papila basado en
un injerto libre de tejido conectivo.
Consisten hacer una incisión semilunar en la mucosa alveolar vestibular del área interdental. En
qué próxima se realizan incisiones intrasurculares para liberar el tejido y poder interponer un
injerto de tejido conectivo cogido del paladar.
M2
34
3. AUMENTO DE REBORDES
3.1. EL ALARGAMIENTO CORONARIO
Otra de las técnicas utilizadas en cirugía mucogingival es el alargamiento coronario. En algunas
ocasiones nos encontramos con que la encía cubre en exceso la corona del diente. Desde que
erupcionan los dientes la encía va migrando apicalmente hasta lograr una posición estable
siguiendo el contorno del límite amelocementario. A este proceso se llama erupción pasiva. Si
esto se altera se denomina erupción pasiva alterada, y da como consecuencia coronas dentarias
cortas. Otra de las indicaciones para realizar el alargamiento coronario es cuando se produce
una hipertrofia de los tejidos por un proceso inflamatorio (gingivitis, ortodoncia…)
Hay ocasiones en los que por motivos restauradores tenemos que colocar el margen de la encía
apicalmente para colocar una corona o una reconstrucción dental.
TÉCNICAS
3.1.1. Gingivectomía o gingivoplastia.
Es la técnica más sencilla. (24) Consiste en recortar la encía a bisel interno o externo dándole la
forma deseada. Esta técnica se puede realizar solamente en los casos en los que el límite
amelocementario nos quedan a una distancia de 3 mm después de realizar dicha gingivectomía.
Si no lo respetáramos estaríamos invadiendo el espacio biológico y en el caso en los que
realizáramos una restauración después íbamos a tener un tejido con inflamación que podría
originar retracción o inflamación crónica.
Esta técnica se puede utilizar también para la eliminación de pigmentaciones.
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35
Indicaciones:
•
Erupción pasiva alterada
•
Asimetría de tejidos
•
Hipertrofia de tejidos
•
Exposición de estructura dental sana
•
Alargamiento de la corona en casos en los que la atricción ha eliminado todo el tejido
para dejar una superficie mayor a 1´5 mm alrededor del diente para que la restauración
posterior tenga retención.
Técnica
En primer lugar, marcamos con el periostotomo o la punta del bisturí el contorno deseado. A
continuación, llevamos incisión a hueso y eliminamos el tejido. En este momento colocamos la
sonde en el margen y sondamos hasta que con la punta de la sonda tocamos el hueso. Medimos
la distancia a la cresta ósea y si es inferior a 3 mm elevamos un colgajo a espesor total. Con un
cincel o una fresa eliminamos la cantidad necesaria de hueso para conseguir que una vez
reubicado el colgajo respetemos la anchura biológica. Finalmente realizamos la sutura.
Podemos utilizar puntos simples o colchoneros verticales.
Fig. 35. Imagen inicial de un caso para alargamiento coronario.
Vemos la asimetría de los lados derecho e izquierdo.
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36
Recortamos la encía con la forma y longitud deseada. En este caso tras sondar a hueso vemos
que nos queda una distancia superior a tres milímetros, por lo que no vamos a levantar un
colgajo.
fig. 36 imagen inicial
fig 37. Incisión
Colocación de una corona provisional con la longitud coronaria final
Fig. 38. Corona provisional colocada
fig. 39 imagen final.
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37
A continuación, muestro un caso de una erupción pasiva alterada en la que vamos a realizar un
alargamiento coronario.
Fig. 40. Erupción pasiva alterada.
Fig. 41. Imagen de la sonrisa gingival.
Fig. 42. Sondaje a hueso
Fig. 43. Diseño de la incisión.
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38
Fig. 44. Diseño
Fig. 45 rodetes eliminados. Vemos la marca
que ha dejado el paciente con el cepillado
abrasivo en la superficie dentaria que no
estaba cubierta.
Fig. 46. sonrisa a la semana de la realización de la cirugía.
Erupción dental forzada (24)
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3.1.2. Erupción dental forzada (24)
El movimiento dental ortodoncia puede utilizarse para erupcionar dientes en los adultos. Se
utilizan fuerzas moderadas y el aparato de inserción completo se desplaza al unísono con el
diente. Después de realizar la erupción forzada se realiza la cirugía a espesor total para exponer
el tejido dentario sano.
Esta técnica puede usarse para nivelar también los márgenes gingivales y las coronas de los
dientes para conseguir una armonía estética. En vez de recortar quirúrgicamente para alargar
un diente se erupciona todo el aparato de inserción para ponerlo al nivel del margen delo s
demás dientes.
La indicación de esta técnica es el alargamiento coronario en sitios donde debe evitarse la
eliminación de inserción y de hueso de dientes adyacentes. También se puede usar para reducir
la profundidad de la bolsa en sitios donde hay defectos óseos angulares. Estas indicaciones son
delos años ´70, pues en la actualidad disponemos de técnicas para la solución y regeneración de
este tipo de defectos como es el Emdogain, los rellenos óseos y las membranas.
3.1.3. Erupción dental forzada con fibrotomía
Si durante el proceso de erupción forzada hacemos una fibrotomía alrededor del diente
(introducimos el bisturí intrasurcularmente) la cresta ósea y el margen gingival se preservan en
su posición y la interfaz diente-encía no se altera.
Esta fibrotomía la repetiremos una vez a la semana o cada 10 días para ir seccionando las fibras
de tejido conectivo supracrestal y evitar así que el hueso alveolar siga a la raíz en dirección
coronal.
M2
40
3.2. PROCEDIMIENTOS PARA AUMENTO DEL REBORDE ALVEOLAR
En el Módulo I hemos repasado la clasificación de los diferentes defectos en los recuerdos
aventureros (clasificación Seibert). A la hora de hacer una reconstrucción protésica hay
ocasiones en las que la estética demanda un aumento en anchura de los tejidos.
Dicho aumento se puede realizar de dos formas.: reconstrucción de tejidos blandos,
reconstrucción de tejidos duros, y la combinación de ambos. En este capítulo sólo vamos a
describir la reconstrucción de tejidos blandos.
Procedimientos con injerto pediculado
•
Procedimiento de colgajo rodado
Procedimiento con injerto libre
•
Procedimiento de injerto en sobre
•
Procedimiento de injerto interpuesto
•
Procedimiento de injerto superpuesto
3.2.1. Procedimiento de colgajo rodado o roll tecnique
Descrito por Abrams en 1980 (25). Consiste en la preparación de un colgajo pediculado
desepitelizado que luego se enrolla y se introduce dentro de un saco. Se utiliza en defectos tipo
uno de pequeños moderados sobre todo en zonas unitarias. Se utiliza mucho para aumentar el
grosor de encía en implantes, tanto en la primera fase de colocación de implante como en la
segunda fase.
La técnica consiste en desepitelizar la zona palatina en primer lugar, en una segunda fase se
despega el tejido conectivo aprovechando el máximo grosor y se dobla introduciéndolo en un
saco realizado por vestibular suturándolo con una sutura reabsorbible.
M2
41
3.2.2. Procedimiento de injerto en sobre
Se prepara un saco subepitelial en la zona de la deformidad para introducir en él un injerto libre
de tejido conectivo.
Las incisiones pueden ser verticales, a ambos lados del defecto, u horizontal, o bien en la zona
apical, cerca de la línea mucogingival o en la parte coronal.
Injerto interposicional
Se realiza un sobre en la zona coronal y se interpone un injerto que no queda sumergido.
3.2.3. Procedimiento de injerto superpuesto (onlay)
Se ideó para la corrección de defectos en sentido apicocoronario, es decir, para ganar altura. Se
trata de injertos libres de tejido conectivo con su epitelio que se colocan sobre una superficie
previamente desepitelizada que es la responsable de la nutrición del injerto durante la
cicatrización. El procedimiento se puede repetir cada 2 meses para conseguir aumentar el
reborde.
Procedimientos combinados
Existen procedimientos que combinan ambos tipos de injertos.
Los defectos tipo 3 de Seibert requieren un aumento en el sentido vertical y horizontal. Esta
técnica tiene la ventaja de que la porción de tejido que queda dentro del sobre ayuda a la
revascularización de la zona no sumergida.
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3.3. CIRUGIA MUCOGINGIVAL ALREDEDOR DE IMPLANTES.
Muchas de estas técnicas descritas son aplicables al tratamiento de los defectos mucogingivales
alrededor de los implantes. A encía queratinizada es muy importante alrededor de los implantes,
pues su ausencia favorece la aparición de mucositis. A la hora de colocar los implantes podemos
prever esto para evitar tener que realizar terapias más complicadas con un simple diseño del
colgajo.
A la hora de hacer la incisión inicial, simplemente con desplazarla unos milímetros dejando encía
queratinizada a ambos lados, vamos a conseguir que nuestros implantes tengan una banda de
encía adherida a su alrededor. En los casos en los que la encía se haya perdido o esté ausente
tendremos que realizar distintas técnicas antes descritas para aumentarlo. (injerto libre
epitelizado, injerto en sobre, injertos en túnel).
En la zona anterior la estética es muy importante. Los defectos en sentido horizontal y vertical
en ocasiones requieren del uso de técnicas mucogingivales como la de rol, los injertos en inlay
u onlay etc, asociados a la colocación de implantes.
A continuación, muestro un caso de técnica de colgajo pediculado (roll tecnique) asociado a la
colocación de un implante en el sector anterior.
Fig. 47. Imagen inicial
Fig. 48. Vista oclusal
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Se realizan dos incisiones verticales en palatino a espesor total y una horizontal a espesor parcial
a través de la cual vamos a disecar un colgajo de espesor parcial para poder sacar un colgajo
pediculado del paladar. Una vez realizado hacemos una incisión en la base del colgajo a espesor
total para arrastrar todo el injerto hacia vestibular.
Fig. 49. Incisión
Fig. 50 colgajo rodado despegado.
En este momento enrollamos el colgajo y o suturamos al sobre que previamente realizaremos
en vestibular.
Ya tenemos el hueso al descubierto para la realización de nuestro implante.
Fig. 51. Preparación del lecho del implante.
Fig. 52. Implante colocado y colgajo rodado
colocado en su posición.
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Fig. .53 suturas realizadas.
Una vez suturado ya dispondremos de más tejido en vestibular para lograr una estética mejor.
Fig. 54. Imagen oclusal del colgajo rodado.
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3.4. EMDOGAIN Y RECESIONES
En cirugía mucogingival uno de los retos es conseguir una adecuada banda de encía
queratinizada sin utilizar una segunda área quirúrgica y con un mínimo coste de dolor y
morbilidad. Ya hemos descrito el colgajo de reposición coronal, pero si combinamos este
tratamiento con el uso de Emdogain, (26) vamos a conseguir una mayor anchura de tejido
queratinizado, mejor cicatrización de los tejidos blandos y mayor resistencia a la recidiva.
Tiene menos complicaciones que si utilizamos técnica combinada con el uso de membranas.
Para realizarlo se prepara un colgajo a espesor total alrededor de los dientes involucrados dando
la forma de las papilas futuras y raspamos meticulosamente la superficie radicular. A
continuación, acondicionamos la raíz con EDTA durante dos minutos, lavamos generosamente y
aplicamos seguidamente Emdogain sobre la superficie, evitando que esté contaminada con
sangre. A continuación, suturamos el colgajo en la nueva situación más coronal con sutura
monofilamento o gore tex.
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46
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