Diabetes tipo 2

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A tención F armacéutica
en enfermedades crónicas Módulo 4
Diabetes tipo 2
Cuarta entrega del curso que desarrollará cuatro patologías crónicas prevalentes. Actualización
indispensable para una óptima Atención Farmacéutica. Serán cuatro módulos especiales.
En la edición 192 (diciembre 2011), el cuestionario de evaluación
Por Dr. Ricardo Juan Rey *
Control.
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glucemias aumentadas y retardar la necesidad de usar insulinas. Otro objetivo del
tratamiento es controlar las glucemias postprandiales y mantener a la hemoglobina
glicosilada en un porcentaje menor de 7%
(indica el buen control de las glucemias en
los últimos 120 días).
Las drogas que más se utilizan en el tratamiento oral de la diabetes tipo II son:
Sulfonilureas. Las que más se utilizan
son: glipizide, glibenclamida, glicazida y
glimepiride. Aumentan el calcio en el interior de la célula beta, estimulando así una
mayor liberación de insulina.
Las sulfonilureas se unen extensamente a
la albumina (95%). Se metabolizan en el
hígado, por lo cual no deben utilizarse en
pacientes con insuficiencia hepática, ya que
pueden producir hipoglucemias graves.
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Los pacientes con diabetes tipo 2 suelen ser obesos de más de
45 años, con síndrome metabólico (incluye
hiperlipidemias con aumento del colesterol
LDL y descenso del HDL, obesidad abdominal prominente, y en 30% de los casos
hipertensión arterial).
Tienen una resistencia periférica incrementada a la insulina a nivel del músculo
esquelético, debido a que el tejido adiposo
fabrica sustancias que, al actuar sobre el
músculo, impiden que los receptores Glut
4 de la glucosa se unan a la membrana
plasmática de la célula muscular. Esto provoca una menor captación de glucosa por
parte del músculo. En muchos casos, estos
pacientes también presentan una reserva
pancreática de insulina disminuida.
Mediante la utilización de diferentes drogas orales podemos intentar disminuir las
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Son candidatos para su uso los diabéticos
tipo 2 con cierta función beta remanente y
que no logran glucemias adecuadas con la
dieta y con el ejercicio.
Existen pacientes no respondedores primarios a las sulfonilureas (15-20%). Se calcula que cada año de tratamiento el 3-5%
de los pacientes respondedores pierde su
respuesta adecuada por agotamiento de las
reservas de insulina en el islote.
En general, se esperan con la medicación
reducciones de la glucemia entre el 25 al
30% y una disminución de los niveles de
hemoglobina glicosilada del 1 al 2%. Se
comienza con dosis bajas de medio comprimido por día y se aumenta en forma
progresiva hasta un máximo de tres comprimidos por día.
Los principales efectos adversos son: hipoglucemia (10% de los tratados, los pacientes pueden fallecer o experimentar secuelas cardíacas o neurológicas permanentes),
náuseas, vómitos, disconfort intestinal,
rash cutáneo, hepatitis medicamentosa,
aumento de peso.
Metformina. Su mecanismo de acción está
en discusión:
a) Induce anorexia.
b) Reduce la absorción intestinal de glucosa.
c) Disminuye la producción hepática de
glucosa. Suprime la glucoconeogénesis
hepática, elevando el ácido láctico.
d) Aumenta la captación de glucosa del músculo y del tejido adiposo por un efecto directo, potenciando los efectos de la insulina.
e) Incrementa los transportadores de glucosa tipo GLUT 4 en el tejido muscular.
La droga no se metaboliza en el hígado y
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se elimina por el riñón. Su vida media es
de tres horas. La droga no produce hipoglucemia y se asocia con cierta disminución de peso, por lo que se prefiere su uso
en obesos.
Se informa una tasa de fracasos primarios
del 12% y de fracasos secundarios del 5%.
La dosis usada es de 500mg, una a dos veces
por día, y se aumenta 500mg semanalmente, hasta lograr el control de las glucemias o
llegar a la dosis máxima de 2,5g por día.
Puede usarse combinada a sulfonilureas,
vildagliptin e insulina. La metformina produce una disminución del 30 al 50% en los
triglicéridos por disminución de la síntesis
de lipoproteínas VLDL. Disminuye un 5 al
10% las cifras de colesterol total y LDL.
Produce una disminución de peso de 0,7
a 3,8 kg que en parte se debe a los efectos
adversos digestivos.
Los efectos adversos más comunes son
anorexia, náuseas y vómitos, distensión
abdominal, flatulencia, sabor metálico en
la boca y diarrea. En 30% de los casos producen suspensión de la medicación.
Se han descrito casos de acidosis láctica
pero sólo en pacientes con insuficiencia
renal, por lo que estos pacientes no deben
recibirla.
En 30% de los casos produce malabsorción
de vitamina B12 y ácido fólico con anemia
megaloblástica.
Glitazonas. Las drogas que pertenecen a
este grupo son la rosiglitazona y la pioglitazona. Actúan aumentando la sensibilidad a la insulina en el músculo, hígado
y tejido adiposo. Estas drogas disminuyen
la resistencia periférica a la insulina y la
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En los Estados Unidos se ha indicado que
no puede ser usada en pacientes con cardiopatía isquémica o vasculopatías. Consecuencia de esto es que actualmente se
esté usando mucho menos.
La pioglitazona actúa en los receptores
PPAR gamma y PPAR alfa. Se utiliza a una
dosis de 15 a 30mg por día, y se puede aumentar la dosis hasta un máximo de 45 mg
por día. No se han reportado efectos adversos cardiovasculares de importancia. Pero
en los últimos años se ha reportado una incidencia incrementada de cáncer de vejiga
en los pacientes que recibieron pioglitazona
durante más de 24 meses continuos.
Inhibidores de la DDP-4- vildagliptin. Se
ha descubierto en la década del 80 una incretina fabricada por las células L del intestino y del colon llamada GLP-1 (péptidos
simil glucagon tipo 1) Esta sustancia luego
de una ingesta oral de glucosa produce una
estimulación de la liberación de insulina
por parte de la célula Beta del islote de
Langerhans. Inhibe a la secreción de glucagon, endentece la producción endógena
de glucosa, y protege a las células beta de
la apoptosis y estimula su proliferación y la
síntesis de insulina. El GLP-1 disminuye la
glucosa postprandial, al mejorar la sensibilidad de las células alfa y beta a la glucosa
retardan el vaciamiento gástrico y reducen
el apetito y la ingesta de alimentos. Ello
llevó a pensar que la droga sería útil en pacientes con diabetes tipo II. Pero su vida
media era muy corta de sólo dos minutos.
Por ello, para prolongarla se descubrieron
los inhibidores de la dipeptidil peptidasa
tipo 4 que es la enzima que normalmente
s
s
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producción hepática de glucosa. Se pueden usar en combinación con las sulfonilureas o la insulina.
La rosiglitazona se une al receptor PPAR
gamma de los preadipocitos. Estimula la
diferenciación de los adipositos, disminuyendo la producción de TNF alfa a nivel
adiposo. Facilita la entrada de glucosa a la
célula muscular, a través del Glut 4
La droga disminuye los triglicéridos, los
ácidos grasos no esterificados y los cuerpos cetónicos.
La rosiglitazona requiere unas 12 semanas
de uso continuo para alcanzar sus efectos
máximos y se metaboliza a nivel hepático.
La rosiglitazona se usa a una dosis de 4mg
a 8 mg por día.
Los efectos adversos principales producidos por la rosiglitazona son:
• Hepatotoxicidad: puede producir hepatitis medicamentosa. Está contraindicada en
pacientes con hepatopatía crónica.
• Aumento del peso.
• Aumento del colesterol total, HDL y LDL.
• Edemas por su efecto vasodilatador (5%
de los casos).
• Cefalea y sensación de cansancio.
• Anemia con reducción del hematocrito.
• Puede producir irregularidades menstruales.
• Hay mayor frecuencia de infecciones respiratorias, sinusitis y faringitis.
• Mialgias (5% de los pacientes).
En los últimos años se ha efectuado una
discusión a nivel mundial acerca de los peligros del uso de la rosiglitazona por producir insuficiencia cardíaca izquierda, infarto
agudo de miocardio y aumento de la mortalidad cardiovascular. En los países europeos
la comercialización haya sido suspendida.
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degrada al GLP-1. El que más se utiliza es
el vildagliptin.
El vildagliptin al aumentar los niveles endógenos de GLP-1 aumenta la sensibilidad
de la célula beta a la glucosa, aumentando
la producción y la liberación de insulina. Al
aumentar los niveles de GLP-1, aumenta la
sensibilidad de la célula alfa a la glucosa,
incrementando la secreción de glucagon de
manera apropiada a los niveles de glucosa.
El aumento de la relación insulina/glucagon durante la hiperglucemia disminuye la
producción hepática de glucosa en el ayuno y en el período postprandial. La droga
tiene la capacidad de restaurar la sensibilidad de las células beta a los niveles de
glucemia y mejora la captación de glucosa
en el músculo estriado esquelético.
El vildagliptin mejora las cifras de LDL
colesterol y aumenta las cifras de HDL colesterol. Tiene además un efecto favorable
sobre la tensión arterial.
La droga se usa en general combinada con
metformina, sulfonilureas o glitazonas. Con
las sulfonilureas se usa en una sola toma
diaria de 50mg por la mañana. Con la metformina y con las glitazonas se toma en dos
tomas diarias 50mg a la mañana y 50mg por
la noche, siempre por vía oral. La droga no
debe ser usada en pacientes con falla hepática, aumento importante de las transaminasas o falla renal moderada a severa.
Los efectos adversos más comunes son:
cuando se administra como monodroga es
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común que provoque mareos , edema periférico, constipación, artritis, nasofaringitas, y cefalea. Se ha descrito hepatitis medicamentosa (rara) y pancreatitis (rara). Se
ha descrito angioedema y urticaria (raros).
Al compararla con la metformina la droga
tiene una excelente tolerancia digestiva, y
al compararla con las glitazonas no produce aumento de peso, no produce edemas ni
trae problemas cardiovasculares o neoplásicos de la vejiga.
El vildagliptin puede ser administrado con
las comidas o no. La disponibilidad es del
85%, tiene baja afinidad por las proteínas
plasmáticas. Se metaboliza por hidrólisis
sobre todo en el riñón, y parcialmente por la
propia enzima inhibida. El 85% se elimina
por el riñón y 15% por heces. Su farmacocinética no se modifica en el anciano.
La combinación vildagliptin-metformina
demostró mejorar el descenso de la hemoglobina glicosilada respecto del uso
aislado de la metformina. Recordar que
con menores niveles de hemoglobina glicosilada menores serán las complicaciones
diabéticas a largo plazo. Además la combinación con la metformina demostró mejorar la intolerancia digestiva que presenta la
metformina como monodroga.
* Profesor titular asociado de Medicina interna
Facultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló
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