Descárguela Aquí! - Sociedad Panameña de Pediatría

Abril, Volumen 38, Número 1, 2009.
PediátricadePanamá
Publicación Oficial de la Sociedad Panameña de Pediatría
ISSN 2071-3215
Índice
1.
Editorial
Dr. Paul Gallardo
3.
De Otras Revistas /
From Other Journals
Dra. Dora Estripeaut
Dra. Elizabeth Castaño
6.
Artículos de Investigación /
Original Articles.
Manejo Nutricional de la Glucogenosis.
Experiencia en el Hospital del Niño.
1990-2008
Nutritional management of glycogen storage
disease.
Experience in Hospital del Niño of Panamá
Francisco Lagrutta MD et al
14.
Publicación
cuatrimestral de la
Sociedad Panameña
de Pediatría.
Fundada en 1967
de Pediatría,
Apartado 0816-02695,
Efectividad de las medidas de prevención
relacionadas a la transmisión vertical del
VIH: ¿Cuánto hemos avanzado?
Effectiveness of prevention strategies related
to perinatal HIV transmission: where we are?
Dra. Dora Estripeaut MD et al.
25.
Casos Clínicos/Clinical Cases
Síndrome Neurléptico Maligno
Desafío diagnóstico en pediatría
A propósito de un caso.
Malignant neuroleptic syndrome
Diagnostic Challenge in Pediatrics
A case report
Edgardo Alarcón K MD et al
como Boletín de la
20.
Incidencia de la deficiencia Glucosa 6
Fosfato Deshidrogenasa en Neonatos
tamizados en el Hospital del Niño Abril 2007
- Mayo 2008.
Incidence of G6PD deficiency in neonates
screened at Hospital del Niño
Gladys Cossio de Gurrola MD et al
Sociedad Panameña
Panamá,
República de Panamá.
32.
38.
Actualización Médica/
Review articles and Medical Progress
Vacunación contra agentes infecciosos
del niño luego del transplante de células
precursoras hematopoyéticas.
Vaccination against infectious agents in
children subjected to hematopoietic stemcell transplantation.
Miguela Caniza MD
Infecciones por Staphylococcus aureus
meticilino resistente adquirido de la
Comunidad: Una actualización
Community –Acquired Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infection: An update
Kathia Luciani MD
44.
Página Web/ Web Page
45.
Desafío Diagnóstico /
Diagnostic Challenge
48.
Publicaciones de la Sociedad Panameña de
Pediatría / Publications of the Panamanian
Society of Pediatrics
X.
Membresía de la Sociedad Panameña
de Pediatría / Membership List of the
Panamanian Society of Pediatrics
XIII. Directrices para los Autores /
Guidelines for Authors
II Abril, Volumen 38, Número 1, 2009.
Pediátrica de Panamá
Fundada en 1967 como Boletín de la Sociedad Panameña de Pediatría
Editora Jefe / Chief Editor
Dra. Elizabeth Castaño (Hospital del Niño, Panamá)
Editor Asociado / Associate Editor
Dr. Pedro E. Vargas
(Consultorios Médicos Paitilla, Panamá)
Consejo Editorial / Editorial Board
Dra. Dora Estripeaut (Hospital del Niño, Panamá)
Dr. Edgar Sagel (Hospital de Especialidades Pediátricas, Panamá)
Dra. Honorina de Espinosa (Hospital del Niño, Panamá)
Dr. Johny Parra (Hospital José Domingo de Obaldía, Chiriquí)
Dr. José Cristóbal Almario (Policlínica de la CSS)
Dr. Xavier Sáez-Llorens (Hospital del Niño, Panamá)
Editores Internacionales / International Editors
Dr. Alfonso Delgado Rubio (Bilbao, España)
Dra. Irene Rodríguez (Uruguay)
Dr. José Tomas Ramos Amador (Getafe, España)
Dra. Luigina Siciliano (Venezuela)
Dra. Marizel Repeto (Uruguay)
Dr. Pablo Rojo Conejo (Madrid, España)
Editoras Honorarias / Honorary Editors
Dra. Doris E. Chorres
Dra. Criseida Owens
Dra. Rosinda T. de Espino
ISSN: 2071-3215
Publicación cuatrimestral de la Sociedad Panameña de Pediatría
Oficina Editorial:
Sociedad Panameña de Pediatría. Dirección: Plaza Comercial San Fernando, Local No 22, Planta Alta
Dirección Postal: Apdo. 0816-02695, Panamá, República de Panamá
Emails: informació[email protected],
[email protected]
Teléfono: (507)229-7880
Fax:
(507)229-6987
Corrección de Textos y Estilo:
Cila Barría
Diseño, Diagramación y Armada Digital:
Editora Sibauste S.A.,
Panamá, República de Panamá.
Teléfono: (507) 229-4577
E-mail: [email protected]
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de la publicación puede ser reproducida, almacenada en ningún sistema de
datos, transmitida de ninguna forma sin el permiso previo de la Sociedad Panameña de Pediatría. Las opiniones o afirmaciones
aquí vertidas, en artículos como en comunicaciones o en publicidad, son responsabilidad de los autores y no necesariamente del
Comité Editorial de la Sociedad Panameña de Pediatría, ni de la Impresora. Ni el Comité Editorial, ni la Sociedad de Pediatría, ni la
Impresora serán responsables por ninguna acción legal iniciada por razón del material aquí publicado, como tampoco endosan
ningún producto o servicio que aquí se pauta, ni garantiza nada de lo que los fabricantes de esos productos o quienes proveen
esos servicios promueven o afirman.
II
Abril, Volumen 38, Número 1, 2009.
PediátricadePanamá
Fundada en 1967 como Boletín de la Sociedad Panameña de Pediatría
Contenido
1.
Editorial
Dr. Paul Gallardo
3.
De Otras Revistas /
From Other Journals
Dra. Dora Estripeaut
Dra. Elizabeth Castaño
6.
Artículos de Investigación /
Original Articles.
Manejo Nutricional de la Glucogenosis. Experiencia en el
Hospital del Niño.
1990-2008
Nutritional management of glycogen storage disease.
Experience in Hospital del Niño of Panamá
Francisco Lagrutta MD et al
32.
38.
14.
20.
Incidencia de la deficiencia Glucosa 6 Fosfato
Deshidrogenasa en Neonatos tamizados en el Hospital
del Niño Abril 2007 - Mayo 2008.
Incidence of G6PD deficiency in neonates screened at
Hospital del Niño
Gladys Cossio de Gurrola MD et al
Efectividad de las medidas de prevención relacionadas
a la transmisión vertical del VIH: ¿Cuánto hemos
avanzado?
Effectiveness of prevention strategies related to perinatal
HIV transmission: where we are?
Dra. Dora Estripeaut MD et al.
25.
Casos Clínicos/Clinical Cases
Síndrome Neurléptico Maligno
Desafío diagnóstico en pediatría
A propósito de un caso.
Malignant neuroleptic syndrome
Diagnostic Challenge in Pediatrics
A case report
Edgardo Alarcón K MD et al
Actualización Médica/
Review articles and Medical Progress
Vacunación contra agentes infecciosos del niño luego del
transplante de células precursoras hematopoyéticas.
Vaccination against infectious agents in children
subjected to hematopoietic stem-cell transplantation.
Miguela Caniza MD
Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino
resistente adquirido de la Comunidad: Una actualización
Community –Acquired Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infection: An update
Kathia Luciani MD
44.
Página Web/ Web Page
45.
Desafío Diagnóstico /
Diagnostic Challenge
48.
Publicaciones de la Sociedad Panameña de Pediatría /
Publications of the Panamanian Society of Pediatrics
X.
Membresía de la Sociedad Panameña de Pediatría /
Membership List of the Panamanian Society of Pediatrics
XIII. Directrices para los Autores /
Guidelines for Authors
III
Sociedad Panameña
de Pediatría
Juntas
Directivas
Fundada el 18 de enero de 1954
2008-2010
Dirección Nacional:
Panamá
Presidencia:
Vicepresidencia:
Tesorería:
Secretaría de Asuntos Internos:
Secretaría de Asuntos Externos: Vocal:
Azuero
Presidencia:
Vicepresidencia:
Secretaría:
Tesorería:
Vocales: Dr. Adolfo Osorio
Dr. Pablo Franco
Dra. Dora Pérez
Dr. Joaquín Chen P.
Dra. Marina Alexander
Dr. Jano Jaramillo
Chiriquí
Presidencia:
Vicepresidencia:
Secretario:
Tesorero:
Vocales:
Veraguas
Presidencia:
Secretaría:
Tesorería:
Vocales:
IV
Dr. Paúl Gallardo
Dr. Jorge Rodríguez L.
Dr. Iván Wilson
Dr. Javier Nieto G.
Dr. Pedro Verbel
Dra. Mayra Wong
Dr. Johny Parra
Dra. Marta Patricia Chan
Dr. Leonidas Benavidez
Dr. Geovaldo Guerra
Dra. Josefina Farrugia de Castrellón
Dr. William Kelso
Dra. Sonia Gordón
Dr. José A. Luque
Dra. Zeiki Batista
Dr. Ceferino González
Dr. Stanford Hill
Dr. Máximo Tejedor
PediátricadePanamá
Forma
para acompañar
trabajos para publicación
Incluya fotocopia de esta FORMA cuando envíe su trabajo para publicar.
Tipo de trabajo (señale uno solamente):
__ Investigación
___ Caso Clínico
___ Revisión
Título:
Primer Autor:
Teléfono:
Fax:
e-mail:
Requisitos cumplidos: señale los necesarios.
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Una copia y original incluyendo cuadros, gráficas y fotografías en forma correcta.
Cada página está numerada en el margen superior derecho y escrita a doble espacio.
El apellido y la primera inicial de los nombres del primer autor aparecen en el margen superior izquierdo de
cada página.
En CD escrito en Microsoft Word.
Todos los autores han revisado y aprobado la versión final.
El manuscrito no ha sido publicado antes.
Los estudios en humanos o animales han sido aprobados institucionalmente.
El título no contiene más de 100 letras.
El resumen no excede de 250 palabras, se presenta en los idiomas español e inglés en páginas distintas y
respeta el formato exigido.
Incluye no más de 5 palabras clave al final de la página del resumen.
Casa sección inicia su presentación escrita en una nueva página.
Las citas bibliográficas siguen el formato exigido por el Comité Editorial.
Citas de trabajos no publicados o enviados para publicación no aparecen en la
bibliografía aunque se mencione en el texto.
Las unidades se dan en sistema métrico o en unidades SI.
Fotografías de pacientes tienen su autorización para publicarse.
En nungún lugar del trabajo se identifica con sus nombres a los pacientes.
Resumen en Español e Inglés.
Sugiera hasta tres revisores de su trabajo: (no pueden ser co-autores recientes)
Nombre:
Instituto donde labora:
Teléfono/Fax:
Mencione revisor (es) que prefiera excluir:
Fecha:
Sociedad Panameña
de Pediatría
Fundada el 18 de enero de 1954
Comité Editorial
Constitución y
Principios Generales
El Comité Editorial es un comité permanente que,
siguiendo fielmente los principios sobre los cuales se ha
fundado la Sociedad Panameña de Pediatría, se constituye
en el ente regulador de las publicaciones científicas,
académicas y didácticas de la Sociedad, en su órgano
informativo y científico oficial, con los fines específicos de
educar, informar y promover la investigación médica.
La membresía del Comité (su tamaño y composición)
debe ser determinada por la Junta Directiva de la Sociedad
Panameña de Pediatría, que es su organismo ejecutor, y
en consonancia con las consideraciones que hagan quienes
presiden los otros comités consultivos de la Sociedad o el
mismo Comité Editorial.
La duración de la membresía debe ser por término de 5
años con un número ilimitado de reelecciones. El Comité
Editorial tiene: (1) un Editor; (2) un máximo de dos Editores
Asociados; y (3) un Consejo Editorial, de número variable.
Aquellos especialistas que colaboran en la revisión de
artículos o trabajos no son miembros del Comité Editorial,
pero se les reconoce anualmente como Revisores.
Solamente pueden constituir el Comité Editorial los
miembros, es decir, aquellos que se activan regularmente
en la Sociedad Panameña de Pediatría y que mantienen al
día sus obligaciones financieras.
DEBERES Y OBLIGACIONES
Generales
1. Asegurar la publicación periódica y puntual de
Pediátrica de Panamá, órgano informativo y científico
oficial de la Sociedad Panameña de Pediatría.
2. Establecer los requisitos mínimos esenciales para la
aceptación de trabajos para su publicación en Pediátrica
de Panamá.
3. Honrar los objetivos y fines específicos de la SPP.
4. Vigilar atentamente la producción de Pediátrica de
Panamá.
5. Colaborar en la consecución de patrocinadores
permanentes para Pediátrica de Panamá.
Específicos
1. Escoger y determinar el contenido y la autoría de la Nota
Editorial que debe aparecer en todos y cada uno de los
números de Pediátrica de Panamá, vigilando celosamente
que no se lesionen personas ni instituciones, ni la verdad
y la objetividad de hechos y presentaciones, y que se
VI
observen los fines y objetivos de la Sociedad Panameña
de Pediatría.
2. Revisar y criticar con metodología científica, ánimo
constructivo y miras a su publicación todos y cada uno de
los trabajos presentados al Comité con tal efecto.
3. Reunirse con la periodicidad necesaria para la discusión
pronta de todos los aspectos que tienen que ver con la
exitosa publicación de Pediátrica de Panamá.
4. Consultar con expertos científicos, especialistas médicos
o quirúrgicos sobre aspectos que así lo requieran, tanto
para la crítica de los trabajos presentados para publicación
como para la enunciación de opiniones, revisiones de
tópicos u otros aspectos que le den estatura y seriedad
científicas a Pediátrica de Panamá.
5. Coordinar funciones y fines con otros Comités de la SPP
con el objeto de perfeccionar y facilitar la publicación de
la producción científica nacional.
6. Buscar divulgación y reconocimiento internacional de
la revista, y una vez logrado, mantener la tónica y están­
dares mínimos para asegurar que ese reconocimiento no
se perderá. Esto incluye asegurar su periodicidad y su
puntualidad.
7. Establecer claramente y así consignarlo en la revista
que, tanto las versiones científicas allí vertidas, como
las enunciadas por las empresas patrocinadoras o publi­
citadas, son responsabilidad de sus autores y no los endosa
la Sociedad Panameña de Pediatría ni el Comité Editorial
de la Sociedad.
De los Cargos y las Funciones
1. El Editor es el responsable de la recepción y manejo
de manuscritos, la disposición y diagramación de los
diferentes aspectos de la edición de la revista, su edición
y distribución. Además, es quien distribuye el trabajo de
revisión y escoge los revisores.
2. El Editor Asociado reemplaza al Editor en su ausencia
y ayuda de cerca con el trabajo del Editor, tanto en los
trámites administrativos como en los financieros.
3. El Consejo Editorial revisa y juzga manuscritos, opina
y da consejos sobre ellos. Además, es agente estimulador
para la producción y publicación de trabajos y artículos.
Editorial
E
n el año 1967 se publicó la primera edición de
nuestra revista, la cual en forma ininterrumpida
ha cumplido con el objetivo primordial de
resaltar ante la comunidad pediátrica nuestro
compromiso con la cultura médica.
La Sociedad Panameña de Pediatría se siente
orgullosa de contar con esta publicación que ha
demostrado en sus 42 años una vitalidad a toda
prueba, por lo que es necesario expresar nuestra
convicción sobre el relevante papel que le ha
correspondido en la escena pediátrica nacional
como vehículo de expresión.
Esta revista fue constituida como el órgano
oficial de nuestra sociedad para expresar los
logros obtenidos en nuestros trabajos y las
actualizaciones en la Pediatría y sus diferentes
ramas. Es por esa razón que la revista siempre
ha sido una preocupación importante para
la sociedad y constantemente sentimos la
necesidad de renovarla en medio de las profundas
tradiciones que debemos respetar en el mundo de
la Pediatría y de nuestra propia sociedad.
Cuando se analiza el éxito de algún evento es
importante realizar siempre una doble mirada:
una hacia el pasado y la otra, hacia el presente
y el futuro de la revista. La mirada hacia el
pasado de nuestra revista tiene por objetivo
rendir un justo y merecido homenaje a todos
aquellos pediatras que fundaron esta revista
con el nombre inicial de “Boletín de la Sociedad
Panameña de Pediatría”.
Quisiera brevemente, mencionarlos, para traer a
nuestra memoria el papel que les correspondió
a todos ellos. Sin perjuicio que, por una larga
enumeración, siempre exista el riesgo de incurrir
en omisiones. En primer lugar, un homenaje al
fundador y primer director de la revista, el Dr.
Rodolfo Poveda (q.e.p.d.), quien en el año de 1967
concibió la idea de esta publicación. Su interés fue
crear una revista que reuniese toda la información
pediátrica posible para ser leída en Panamá.
Desde esta primera etapa la revista fue definida
como semestral y parte del comité editorial lo
formaron los doctores Hermelinda Cambra,
Pedro Nuñez, Edgardo Matos, José Guillermo
Ros-Zanet y César Bernal. Luego, en 1971 el Dr.
José Guillermo Ros-Zanet asume la dirección y en
este período se publicaron los temas presentados
en la Primera Jornada Panameña de Pediatría
celebrada en el año de 1970, como también los
primeros premios Nestlé. Su consejo editorial
estaba formado por los doctores Hermelinda
Cambra, Ricaurte Crespo y Félix Ruiz.
Desde el año 1974 hasta 1994 el boletín fue dirigido
por la Dra. Doris Chorres con la colaboración
inmediata de sus subdirectores, los doctores Félix
Ruiz, Criseida de Owens y del Consejo editorial
integrado por los doctores José Guillermo RosZanet, Ricaurte Crespo, Pedro Nuñez, Leonor
Olivares, Elías Abadi, Denis Cardoze y Pedro
Vargas. En este período se consolida la revista
como un medio de comunicación, de una calidad
y continuidad ampliamente reconocida en el
ámbito nacional, tanto en la esfera pediátrica
como no pediátrica.
Pediátr Panamá vol 38, nº1, 2009
En el año 1994 el Dr. Pedro Vargas asume la
dirección y se realizan cambios en el formato,
se establecen pautas de la membresía del comité
editorial (tamaño y composición), las cuales
deben ser determinadas por la Junta Directiva
de la Sociedad Panameña de Pediatría, que es
su organismo ejecutor. Además, se adopta el
nuevo nombre de nuestra revista: “Pediátrica
de Panamá”.
El consejo editorial de ese momento lo forman
los doctores: Denis Cardoze, Gherson Cuckier,
Tirza De León, Pablo Franco, María Johnson,
José Luque, Xavier Sáez-Llorens, Carlos Velarde
y Eduardo Vieto
Para el 2003, la Dra. Rosinda de Espino asume la
dirección de la revista con el Dr. Pedro Vargas
como editor asociado. Su consejo editorial lo
formaron los doctores: Honorina de Espinosa,
Xavier Sáez-Llorens y Eduardo Vieto. Además
se designa a la Dra. Doris Chorres como editora
honoraria y se establece de manera formal los
corresponsales de los capítulos de nuestra
sociedad: el Dr. Johny Parra por la provincia de
Chiriquí, el Dr. José Luque por Veraguas y el
Dr. Adolfo Osorio por Herrera.
Este es el pasado de la revista: honorable pasado
que hoy miramos con agradecimiento y orgullo.
Además, con el respeto que impone una tradición
ya asentada de editar una revista que para
nosotros es un trabajo, y para otros motivo de
admiración.
Ahora, al dirigir la mirada hacia el presente
y el futuro de la revista lo hacemos desde
esa perspectiva: con la responsabilidad de
profundizar el camino recorrido, y a través
de nuevos responsables, por la necesidad
de ir renovando constantemente ese pasado
respetuoso de la revista.
A partir del 2007, dirige la revista la Dra.
Elizabeth Castaño y la editora honoraria Dra.
Doris Chorres y un nuevo comité editorial
formado por los doctores: Dora Estripeaut,
Xavier Sáez-Llorens, Honorina de Espinosa,
Edgardo Sagel, José Almario y Johny Parra.
Además, se agrega el grupo de los editores
extranjeros.
Ellos están iniciando una nueva etapa de la
revista, lo cual es notorio desde el punto de
vista formal de contenido, adoptando una
periodicidad cuatrimestral a partir de este año
La revista sigue manteniendo el mismo vigor
de siempre y se incorporan nuevas secciones
y contenidos como Tesis de grado, que son
los trabajos de investigación de residentes de
Pediatría en Panamá que realizan al final de su
carrera.
El año pasado se logra obtener el número
internacional normalizado de publicaciones
seriadas (ISSN) requisito fundamental para la
indexación de nuestra revista
Nuestra revista tiene los factores que permitirían
que esa indexación se produzca:
1. Política de difusión de la revista dentro
y fuera del país.
2. El respaldo académico otorgado por la
Sociedad Panameña de Pediatría
3. Estabilidad y excelencia del Director y
del Comité Editorial.
El hecho de estar indexada es una invitación a
autores nacionales y de habla hispana a publicar
en nuestra revista y a la vez a continuar y
aumentar su calidad.
Al pactar este año con las direcciones de los
diferentes hospitales pediátricos de carácter
público y de seguridad social, se logra que la
revista “Pediátrica de Panamá” se convierta
en la publicación oficial y única de todos los
pediatras del territorio nacional.
Dr. Paul Gallardo Sosa
Presidente Sociedad Panameña de Pediatría
Pediátr Panamá vol 38, nº1, 2009
De otras revistas y comunicaciones
en Pediátrica de Panamá
Investigación de los padres
sobre uso y abuso de alcohol
en la consulta pediátrica
El objetivo de este estudio
fue determinar durante la
consulta pediátrica si los
padres de los pacientes
presentaban historia de uso
de alcohol.
Método: Estudio multicéntrico en 3 clínicas de atención
primaria (rural, urbana y
suburbana) que se realizó
entre junio 2004 y diciembre
2006. Los sujetos de estudio
de los padres de los pacientes
que acudieron de forma
consecutiva para buscar
atención para sus hijos.
Se aplicó una encuesta de
tipo anónima, que incluía
información demográfica, 2
test de screening de uso de
alcohol (TWEAK y Test de
identificación de desordenes
en el uso de alcohol) y
preguntas sobre preferencia
de quien debe realizar el
cuestionario, aceptación del
cuestionario y cuales intervenciones preferían en caso
de dar positiva la prueba.
Resultados: Un total de 929
de 1028 de padres aceptaron
participar y 879 de 929
completaron el cuestionario,
la mayor participación fue
de madres. Un total de 101
Dra. Elizabeth Castaño G.
Dra. Dora Estripeaut
de 879 dieron positiva una o
ambas pruebas.
No hubo diferencia estadística entre los grupos que
dieron positiva o negativa la
prueba en la preferencia de
quien debía colocar la prueba.
En el grupo de positivos
preferían que el pediatra
iniciará la discusión sobre
los efectos en sus hijos, diera
el material educativo y lo
refiriera para el tratamiento.
Conclusiones: La mayoría
de los padres aceptan que
se les realice el cuestionario
en la oficina del pediatra.
Los pacientes que dieron el
test positivo prefieren que
sea el pediatra quien discuta
con ellos el problema y las
opciones para su referencia.
Wilson CR, Harris SK, She­
rritt L, Lawrence N, Glotzer
D, Shaw JS, Knight JR. Parental Alcohol Screening in
Pediatric practices. Pediatrics
2008;122: e1022–e1029
Manejo
expectante
del
neumotórax en neonatos
ventilados.
Objetivo: El propósito del
estudio fue de establecer la
incidencia y evolución del
manejo del neumotórax sin
toracostomía y determinar
que características clínicas y
de laboratorio puede ayudar
a distinguir que neonato
con neumotórax puede ser
tratado sin la colocación de
tubo pleural.
Métodos: Fue realizado
un estudio retrospectivo
en la unidad de cuidados
intensivos neonatales de la
Universidad de Alabama
en Birmingham de 1992 al
2005 y que desarrollaron
neumotórax
durante
la
ventilación mecánica. Se
evaluaron las características
del neonato, los diagnósticos
respiratorios y radiológicos,
y el manejo respiratorio
(parámetros de ventilación
y gasometrías) y fueron
comparados los neonatos que
inicialmente fueron tratados
con un tubo pleural versus
los que fueron tratados sin
tubo.
Resultados: Un total de 136
neonatos ventilados con
neumotórax fueron incluidos
en el análisis final, 101 (74%)
fueron tratados inicialmente
con un tubo pleural y 35
(26%) sin tubo. En este
grupo, 14 fueron tratados con
aspiración mediante aguja y
21 de forma expectante.
Entre los hallazgos en
pacientes que no se colocó
tubo inicialmente presentaban menores parámetros
Pediátr Panamá vol 38, nº1, 2009
de otras revistas
Dra. Elizabeth Castaño G.
Dra. Dora Estripeaut
ventilatorios
y
mejores
resultados de gasometría,
comparados con los tratados
con tubo. A quienes se
les realizó aspiración por
aguja versus lo de manejo
expectante, requirieron la
colocación posterior de un
tubo pleural (43% vs10%)
Conclusiones: Es posible manejar inicialmente de forma
expectante a un selecto grupo
de neonatos con neumotórax
en ventilación asistida.
Litmanovitz I, Carlo WA.
Expectant management of
Pneumotorax in ventilated
neonates. Pediatrics 2008;122:
e975–e979
Caspofungina para el tratamiento
de
infecciones
fúngicas pediátricas.
Esta revisión nos describe
en forma breve y clara la
farmacodinamia y farmaco-
en Pediátrica de Panamá
cinética, los datos de eficacia
y seguridad y las indicaciones
de uso en niños de esta nueva
equinocandina.
Es la primera equinocandina
aprobada para su uso en
niños hasta 3 meses, aunque
ha sido utilizada en neonatos
en estudios multicéntricos
como el de Odio et al
(Pediatr Infect Dis J. 2004
Dec;23 (12):1093-7) y más
recientemente el de SáezLlorens et al (Antimicrob
Agents Chemother. 2008 Dec
15). Solo esta disponible en
la presentación intravenosa
y se considera su uso solo en
infecciones refractarias de
Aspergilosis o en candidiasis
diseminada.
Fisher BT, Zaoutis T. Casponfungin for the treatment of
pediatric fungal infections.
Pediatr Infect Dis J 2008;27:
1099-1102
Investigación en reanimación
neonatal:
últimos
avances
En este artículo de actualización, se presenta los últimos avances en reanimación
neonatal discutidos por
expertos en la reunión anual
de sociedades académicas
pediátricas en mayo 2008 y
que incluyeron los temas en
las áreas de aplicación de
mezcladores de oxígeno y aire
y oximetría, cuando aplicar
el surfactante, investigación
y enseñanza de reanimación
neonatal, fisiología y biología
celular, utilización de la
presión positiva continua
(CPAP), presión positiva
final espiratoria (PEEP) e
inspiración prolongada.
Aguar M, et al. Investigación
en reanimación neonatal:
últimos avances. An Pediatr
(Barc). 2009. doi:10.1016/
j.anpedi.2008.10.016
Pediátr Panamá vol 38, nº1, 2009
de otras revistas
Dra. Elizabeth Castaño G.
Dra. Dora Estripeaut
DEL BOLETÍN DE NOTICIAS
Noviembre 2008 Vol. 7 nº 11
Sociedad Española de
Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica (SEIMC)
(Reproducción autorizada)
Estudio multicéntrico
sobre bronquiolitis
Según datos publicados, la
bronquiolitis es la primera causa
de hospitalización de los lactantes
en el mundo desarrollado. Esta
focalidad infecciosa es, por tanto,
un motivo frecuente de consulta
en los servicios de urgencias,
y los criterios que avalan las
recomendaciones para efectuar
el ingreso hospitalario no están
definitivamente establecidos.
Los objetivos que se persiguen al
mantener al niño hospitalizado son
garantizar la función respiratoria y
administrar cuidados de soporte.
La mayor parte evolucionará
favorablemente, aunque algunos
necesitarán ingresar en unidades
de cuidados críticos e intubación;
asimismo, una pequeña proporción puede evolucionar a un
desenlace fatal. Con el fin de
ayudar a resolver la incertidumbre
en los procesos de decisión que
acompañan a los niños atendidos
por bronquiolitis, Mansbach et al,
junto con un prestigioso grupo de
trabajo en infecciones pediátricas
respiratorias de origen viral con
en Pediátrica de Panamá
sede en Boston, han liderado un
estudio multicéntrico prospectivo
que integra a 30 servicios de
urgencias de catorce estados
norteamericanos. El objetivo fue
estudiar cuándo se puede evitar
el ingreso del niño en el hospital
y enviarle a su domicilio con
la “seguridad” de que no van
a existir complicaciones. Los
estudios de cohortes pediátricas
en los que se valora un modelo
predictivo no abundan. Los
criterios de calidad exigibles
a éstos debieran integrar, al
menos, cinco aspectos: ser
representativos de la población
con y sin exposición; efectuar
una medición independiente y
válida de exposición y efecto;
ofertar un seguimiento suficiente
y completo; controlar la relación
temporal de los acontecimientos
y realizar un análisis correcto
controlando los factores de
confusión y los modificadores
del efecto. Para realizar el trabajo,
efectuaron el seguimiento de
una cohorte de 1469 niños con
bronquiolitis, atendidos en el
periodo de tiempo comprendido
entre 2004 y 2006. En este caso,
los autores sortean con elegancia
las exigencias y establecen como
factores predictores de un alta
“segura”: la edad superior a
los dos meses, la ausencia de
intubación previa, la inexistencia
o levedad de tiraje, una saturación
inicial de oxígeno superior al
94%, una ingesta oral adecuada
y el no precisar adrenalina ni
agonistas beta en la primera hora.
En el seno de nuestra Sociedad se
integran grupos de infectología
pediátrica con gran dinamismo
en este campo y por ello, debido
a que los resultados obtenidos en
esta serie no son necesariamente
generalizables a otros marcos
clínico-asistenciales diferentes,
puede resultar pertinente explorar
nuestra realidad. En nuestro
criterio, una de las limitaciones
de este original es que no incluye
información acerca del agente
etiológico implicado en el cuadro
y ello supone una laguna que,
en el caso de ser abordado el
tema en nuestro entorno, no
debiera ser descuidada y ofertaría
posibilidades de trabajo conjunto
a infectólogos y microbiólogos.
Bibliografía recomendada:
Mansbach
JM,
Clark
S,
Christopher NC, LoVecchio
F, Kunz S, Acholonu U et al.
Prospective multicenter study
of bronchiolitis: predicting safe
discharges from the emergency
department. Pediatrics 2008;121:
680-8.
Comentado por: José Mª
Eiros Bouza. Hospital Clínico
Universitario de Valladolid.
USO PRUDENTE DEL ANTIBIÓTICO. DÍA EUROPEO
La SEIMC ha hecho público su
apoyo a la iniciativa del Centro
Europeo para el Control y la
Prevención de las Enfermedades
(ECDC) y del Parlamento Europeo
de convocar el Día Europeo para el
Uso Prudente de los Antibióticos
el 18 de noviembre. La celebración de este día es consecuencia
de la preocupación, muy extendida entre las instituciones
internacionales de salud pública
y los profesionales sanitarios, por
el aumento de la resistencia de las
bacterias a los antibióticos, y la
escasa incorporación de nuevas
moléculas al arsenal terapéutico.
Artículo de Investigación
Manejo nutricional de las glucogenosis
Pediátr Panamá 2009,38(1)6-13.
Lagrutta et al
Manejo nutricional de las glucogenosis.
Experiencia en el Hospital del Niño. 1990-2008
Recibido
para publicación: 28 septiembre 2008
Aceptado
para publicación: 11 febrero 2009
*Dr. Lagrutta, Francisco.
** Dr. Dutari, José Ezequiel.
**Dr. Heart, Alberto.
Resumen
Introducción: Las glucogenosis son un conjunto de enfermedades hereditarias que se caracterizan por la
ausencia o deficiencia de la actividad de diversas enzimas que participan en el metabolismo del glucógeno
y que causan su depósito en diversos órganos. El objetivo de este estudio es evaluar los efectos a largo
plazo de la terapia nutricional con almidón de maíz crudo sobre el control metabólico, ocurrencia de
hipoglicemia severa, crecimiento pondoestatural y el desarrollo de complicaciones en los pacientes
con diagnóstico de glucogenosis en nuestra institución. Materiales y métodos: se trata de un estudio
retrospectivo que incluye a los pacientes con diagnóstico de glucogenosis entre 1990-2008 manejados
con almidón de maíz crudo a quien se les realizó un seguimiento con medición de peso y talla en cada
cita, evaluación de la hepatomegalia y controles metabólicos anuales de glicemia, colesterol, triglicéridos,
ácido úrico y pruebas funcionales hepáticas. Los datos fueron procesados en Epi Info versión 6 de abril de
2007. Resultados: Encontramos 7 casos de glucogenosis manejados con almidón de maíz crudo durante
el periodo de estudio. La edad promedio fue de 10.4 ± 5.0 meses. El sexo masculino predominó en un
85.7% de los casos. La edad de inicio de la terapia nutricional con almidón de maíz crudo fue de 12.4 ±4.5
meses. Todos los pacientes presentaron hepatomegalia e hipoglicemia al momento del diagnóstico. La
desviación estándar promedio de la talla después de 1 año de terapia nutricional con almidón de maíz
crudo fue de -2.86 ± 1.19; luego de 3 años fue de -2.13 ± 0.92; después de 6 años fue de -1.60 ± 1.11; y
luego de 9 años fue de -1.61 ± 1.31. Sólo 1 caso presentó una complicación de falla hepática aguda luego
de 1 año de tratamiento. No se reportaron complicaciones en los expedientes restantes ni fallecimientos.
Discusión: La terapia nutricional basada en almidón de maíz crudo ofrece una alternativa simple, efectiva
y segura para el manejo de los pacientes con glucogenosis. Palabras claves: glucogenosis, hipoglicemia,
crecimiento pondoestatural, almidón de maíz crudo.
Abstract
Introduction: Glycogen storage diseases are a group of hereditary diseases which are characterized in the
deficiency or absence in the activity of several enzymes that are involved in the metabolism of glycogen
and therefore cause the deposit of this substance in several organs. The objective of this study is to evaluate
the long term effects of the nutritional intervention with raw corn starch over the metabolic screening,
occurrence of severe hypoglycemia, growth and development of complications in patients with this diagnosis
in our institution. Materials and methods: this represents a retrospective study that includes patients with
the diagnosis of glycogen storage disease that received nutritional intervention with raw corn starch in
the years 1990-2008 and in whom a follow up that included measurement of weight, height and presence
of enlarged liver was done in every appointment. A yearly measurement of serum glucose, cholesterol,
triglycerides, uric acid and liver function test were also performed. The data was processed using Epi Info
version 6, april 2007. Results: We found 7 cases of glycogen storage disease treated with raw corn starch
during the study period. The mean age was 10.4 ± 5.0 months. The male sex was predominant in 85.7% of
*Pediatra-Magister en Nutrición. Hospital del Niño
**Médico Residente de Pediatria. Hospital del Niño
Correspondencia: Dr.Francisco Lagrutta
Email: [email protected]
Manejo nutricional de las glucogenosis
Lagrutta et al
Pediátr Panamá 2009,38(1)6-13.
the cases studied. The mean age in which the nutritional intervention with raw corn starch was started was
12.4 ± 4.5 months. All patients had enlarged liver and hypoglycemia at the time in which the diagnosis was
made. The mean standard deviation in height after a year with nutritional intervention was started with
raw corn starch was -2.86 ± 1.19; after 3 years of therapy -2.13 ± 0.92; after 6 years -1.60 ± 1.11 and after 9
years -1.61 ± 1.31. Only 1 case presented hepatic failure as a complication during the first year of treatment.
No other complications or deaths were reported. Conclusion: Nutritional intervention based on raw corn
starch offers a safe, simple and effective treatment for patients with glycogen storage diseases. Key words:
glycogen storage diseases, hypoglycemia, growth, raw corn starch
Introducción
El glucógeno representa
la forma más importante de
almacenamiento de carbohidrato
en el cuerpo humano y se encuentra
principalmente en el hígado y
músculo. Se sintetiza a partir de
glucosa y otros precursores por
la vía de la glucogénesis y es
degradado por una vía separada
conocida como glucogenólisis.
Las glucogenosis son un
conjunto de enfermedades
hereditarias que se caracterizan
por la ausencia o deficiencia de
la actividad de diversas enzimas
que participan en el metabolismo
del glucógeno y que causan su
depósito en diversos órganos (1)
(Fig.1).
La incidencia general de
glucogenosis se estima en 1 caso
por cada 20000 – 43000 nacidos
vivos(2). Existen más de 12 tipos
los cuales son clasificados según
la deficiencia enzimática y los
tejidos afectados (Tabla 1). Los
desórdenes de degradación de
glucógeno principalmente pueden
afectar el hígado, el músculo o
ambos.
En el Hospital del Niño de
Panamá se han reportado 11
casos de glucogenosis a partir de
1990, los cuales no han podido
ser clasificados de forma precisa
debido a la indisponibilidad
de pruebas enzimáticas en
nuestro medio; sin embargo,
Figura 1. Síntesis del glucógeno hepático
Fuente: Lynch,M.J., Rápale, S.S., Mellor, L.D., Spare, P.D., Inwood, M.J.H. “Métodos
de Laboratorio” 1991. Tercera edición. Editorial: Interamericana, México,D.F. Página
554
dadas sus características clínicas
consideramos corresponden en su
mayoría a los tipos I, III o IV.
La glucogenosis tipo Ia o
enfermedad de von Gierke es la
forma más común, ocurriendo
en 1 de cada 100000 nacimientos.
Involucra el hígado, riñones e
intestino y sus manifestaciones
clínicas son hepatomegalia, retraso
severo de talla, hipoglicemia,
hiperlactatemia, hiperuricemia
e hiperlipidemia. El tipo Ib
involucra, además, a los leucocitos,
presentando neutropenia y/o
disfunción de neutrófilos (3).
La glucogenosis tipo III o enfermedad de Cori compromete el
hígado, músculos y algunas células
sanguíneas como leucocitos y
eritrocitos. Aproximadamente 15%
de los casos sólo afectan el hígado.
Los síntomas son similares a la
glucogenosis tipo I. Los síntomas
hepáticos generalmente mejoran
con la edad (4).
Manejo nutricional de las glucogenosis
Lagrutta et al
Pediátr Panamá 2009,38(1)5-12.
Tabla 1. Clasificación de Glucogenosis
TIPO
DEFICIENCIA
ENZIMÁTICA
0
Glucógeno sintasa hepática
Hipoglicemia
cetósica, sin
hepatomegalia
Biopsia hepática, pruebas
enzimáticas y análisis de DNA
Almidón de maíz crudo
Ia
Glucosa-6-fosfatasa
Hipoglicemia
cetósica,
hepatomegalia
Biopsia hepática, pruebas
enzimáticas y análisis de DNA
Almidón de maíz
crudo, alopurinol,
G-CSF
II
Maltasa ácida lisosomal
Hipotonía,
miocardiopatía
hipertrófica
Pruebas enzimáticas en
fibroblastos, músculo o hígado y
análisis de DNA
Reemplazo enzimático
III
Enzima desramificadora de
glucógeno
Hipoglicemia
cetósica,
hepatomegalia
Pruebas enzimáticas en
fibroblastos o hígado y análisis
de DNA
Almidón de maíz crudo
IV
Enzima ramificadora de
glucógeno
Hepatomegalia
Biopsia de fibroblastos, músculo o
hígado y análisis de DNA
Transplante hepático
V
Fosforilasa muscular
Fatiga, mioglobinuria
Pruebas enzimáticas en músculo
y análisis de DNA
Sucrosa previo al
ejercicio
VI
Fosforilasa hepática
Hepatomegalia,
hipoglicemia leve
Biopsia hepática y pruebas
enzimáticas
No tratamiento
específico
VII
Fosfofructokinasa muscular
Fatiga, mioglobinuria,
anemia hemolítica,
hiperuricemia
Pruebas enzimáticas en músculo
y análisis de DNA
No tratamiento
específico
VIII
Fosforilasa b kinasa
Hepatomegalia,
hipoglicemia leve,
fatiga
Biopsia de hígado y músculo,
análisis de DNA
No tratamiento
específico
IX
Fosfoglicerato kinasa
Fatiga, mioglobinuria
Pruebas enzimáticas en músculo
y glóbulos rojos
No tratamiento
específico
X
Fosfoglicerato mutasa
Fatiga, mioglobinuria
Biopsia muscular y pruebas
enzimáticas
No tratamiento
específico
GLUT2
Retraso en el
crecimiento,
síndrome renal
de Fanconi,
galactosemia
Hallazgos clínicos, análisis de DNA
Comidas fraccionadas,
almidón de maíz,
electrolitos
XI
HALLAZGOS
CLÍNICOS
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Fuente: Uptodate 2007
La glucogenosis tipo IV o
enfermedad de Andersen
usualmente se presenta en el primer
año de vida con hepatomegalia
y retraso del crecimiento. La
enfermedad generalmente progresa
hacia la cirrosis hepática(5).
El diagnóstico usualmente
ocurre en la infancia o niñez,
aunque algunos tipos leves de
glucogenosis
pueden
pasar
inadvertidos hasta la edad adulta.
Los 4 signos y síntomas principales
que llevan a la sospecha de
glucogenosis son hipoglicemia,
Manejo nutricional de las glucogenosis
Lagrutta et al
hepatomegalia, retraso en la talla
y perfil bioquímico sanguíneo
anormal. El diagnóstico definitivo
es realizado mediante biopsia
del órgano u órganos afectados.
Además, la muestra de biopsia
obtenida es utilizada para ensayos
de actividad enzimática. Existen
técnicas basadas en el análisis
de DNA para el diagnóstico de
algunos tipos de glucogenosis.
Estas técnicas de DNA también
pueden ser usadas para el
diagnóstico prenatal (6).
Algunos tipos de glucogenosis
no pueden ser tratados, mientras
otros son relativamente fáciles
de controlar a través del manejo
sintomático. En los tipos de
glucogenosis tratables, se han
propuesto
diversas
terapias
nutricionales que tienden a
mantener la glicemia normal. En
la glucogenosis tipo I, III y IV se
propone la terapia de glucosa
continua con almidón de maíz
crudo (7,8) y la alimentación enteral
nocturna (9). Se ha demostrado
que la dieta a base de almidón
de maíz crudo es una terapia
simple, efectiva y segura para
la glucogenosis tipo I (10). En un
estudio se reportó que la terapia
con almidón de maíz crudo a
largo plazo, iniciada a partir de
la infancia, resultó en una talla
promedio de 0.7 DE menos que
la talla esperada para la edad (11).
El control bioquímico óptimo de
la glucogenosis tipo I requiere
una adecuada adherencia a un
régimen dietético individualizado
basado en los resultados de las
evaluaciones metabólicas periódicas y monitorización glicémica
frecuente. La disfunción glomerular y la formación de adenomas
hepáticos permanecen siendo
complicaciones importantes a
largo plazo. En nuestra institución
se inició la terapia nutricional
Pediátr Panamá 2009,38(1)6-13.
con almidón de maíz crudo en
los pacientes con diagnóstico de
glucogenosis a partir de 1990.
En los casos de glucogenosis
donde la terapia nutricional resulta
inefectiva, el transplante de órgano
puede ser la única alternativa
viable. El transplante hepático
ha sido efectivo en revertir los
síntomas en la glucogenosis tipo
IV. Como la afección hepática no
es la mayor causa de morbilidad
en la glucogenosis Ib y IIIa, el
transplante hepático sólo debe ser
realizado en caso de alto riesgo de
hepatocarcinoma o evidencia de
cirrosis significativa (12).
Los avances en la terapia
genética
ofrecen
esperanzas
para el tratamiento efectivo en
el futuro. Esta terapia incluye el
uso de virus (adenovirus) para
entregar una forma correcta del
gen a las células afectadas (13).
Esta enfermedad aún traduce
una calidad y expectativa de
vida disminuidas; sin embargo,
la implementación de nuevas
alternativas terapéuticas nutricionales, genéticas y quirúrgicas
prometen mejoras en la calidad
de vida y supervivencia de estos
pacientes.
El objetivo de este estudio es
evaluar los efectos a largo plazo
de la terapia nutricional con
almidón de maíz crudo sobre el
control metabólico, ocurrencia de
hipoglicemia severa, crecimiento
pondoestatural y el desarrollo de
complicaciones en los pacientes
con diagnóstico de glucogenosis
en nuestra institución.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio
retrospectivo que incluyó a todos
los niños con diagnóstico de
Glucogenosis evaluados durante
el período comprendido entre
enero de 1990 y mayo 2008.
Previo a la recolección de la
información se llenó la solicitud de
confidencialidad de la información
según formulario de las divisiones
de Docencia e Investigación del
Hospital del Niño.
Se realizó un seguimiento, a
partir de 1990, de los pacientes
con diagnóstico de glucogenosis
en la consulta de Nutriología para
evaluar los efectos a largo plazo de
la terapia nutricional con almidón
de maíz crudo sobre el crecimiento
pondoestatural, ocurrencia de
hipoglicemia, control metabólico
y desarrollo de complicaciones
por lo que se realizaba en cada
cita la medición de peso y talla, la
evaluación de la hepatomegalia y
se solicitaban controles metabólicos
anuales de glicemia, colesterol,
triglicéridos, ácido úrico y pruebas
funcionales hepáticas.
Posteriormente se evaluaron
los expedientes en la sección
de archivos del Hospital del
Niño en búsqueda de la edad
de diagnóstico, la edad de inicio
de la terapia con almidón de
maíz crudo, los datos clínicos
y bioquímicos determinados
durante el seguimiento por
nutriología y el desarrollo de
complicaciones que hayan
requerido hospitalización durante
el periodo de tratamiento.
Para valorar los efectos de esta
terapia nutricional se establecieron
puntos de corte al año, 3 años, 6 años
y 9 años de tratamiento, lo que nos
permitiera evaluar en diferentes
periodos el crecimiento, a través
del índice Talla/Edad expresado
en desviaciones estándar, y el
control o no de la hipoglicemia,
hiperlipidemia e hiperuricemia.
Se excluyeron los casos donde
no se encontraron los expedientes
Manejo nutricional de las glucogenosis
Lagrutta et al
los cuales fueron insignificantes
(1 caso).
Los datos fueron procesados
en Epi Info versión 6 de abril del
2007. Los datos y frecuencias se
presentan en tablas y gráficas.
Resultados
Se reportaron 11 casos de
glucogenosis en la consulta de
Nutriología del Hospital del Niño
durante el periodo de estudio
de enero de 1990 a mayo de
2008; se revisaron un total de 10
expedientes encontrados en la
sección de Archivos Clínicos.
De éstos 10 expedientes, se
utilizaron 7 casos con diagnóstico
de glucogenosis hepática
manejados con almidón de maíz
crudo para el análisis de los
resultados. Los 3 expedientes
restantes fueron excluidos del
estudio al tratarse de un caso de
glucogenosis muscular, un caso
finalmente diagnosticado como
deficiencia de carnitina y un caso
de glucogenosis hepática fallecido
a los 7 meses de vida antes de
iniciar el tratamiento nutricional
por una encefalopatía hepática.
La edad promedio fue de 10.4
± 5.0 meses (rango de 5-18 meses).
El sexo masculino predominó
con una relación hombre/mujer
de 6/1.
Al momento del diagnóstico,
todos los pacientes presentaron
hepatomegalia e hipoglicemia
(glicemia menor de 60 mg/dl)
con un valor promedio de 43 ±
11 mg/dl ; 2 casos presentaron
hipercolesterolemia (colesterol
mayor de 240 mg/dl) con
un valor promedio de 182 ±
87 mg/dl; 6 casos presentaron
hipertrigliceridemia (triglicéridos
mayor de 200 mg/dl) con un valor
promedio de 273 ± 129 mg/dl y
10
Pediátr Panamá 2009,38(1)6-13.
un caso presentó hiperuricemia
(ácido úrico mayor de 7 mg/dl)
con un valor promedio 4.3 ± 1.2
mg/dl (Tabla 2). La desviación
estándar promedio de la talla
antes del inicio del tratamiento
nutricional fue de -2.35 ± 0.75
(Figura 2).
La edad de inicio de la terapia
nutricional con almidón de maíz
crudo fue de 12.4 ±4.5 meses
(rango de 7-18 meses).
La desviación estándar
promedio de la talla después
de 1 año de terapia nutricional
con almidón de maíz crudo fue
de -2.86 ± 1.19; luego de 3 años de
terapia nutricional fue de -2.13 ± 0.92;
después de 6 años de tratamiento
fue de -1.60 ± 1.11; y luego de 9 años
de tratamiento nutricional fue de
-1.61 ± 1.31 (Figura 2).
La monitorización periódica de
la glicemia durante el tratamiento
con almidón de maíz crudo reportó
persistencia de hipoglicemia en
4 casos al año, 6 años y 9 años de
tratamiento; mientras que luego de
3 años de tratamiento sólo 3 casos
presentaron hipoglicemia (Figura
3).
Tabla 2. Hallazgos clínicos y bioquímicos de glucogenosis al momento
del diagnóstico. HdN. 1990-2008
Presente
Ausente
Hipoglicemia
7
0
Hepatomegalia
7
0
Hipercolesterolemia
3
4
Hipertrigliceridemia
6
1
Hiperuricemia
1
4
Fuente: Archivos de consulta de nutriología
Fuente: Archivos de consulta de nutriología.
Manejo nutricional de las glucogenosis
Lagrutta et al
Fuente: Archivos de consulta de nutriología.
Fuente: Archivos de consulta de nutriología.
Pediátr Panamá 2009,38(1)6-13.
El control metabólico de los
niveles de colesterol durante el
tratamiento nutricional reportó
hipercolesterolemia en 2 casos
luego de 1 año de tratamiento y
posteriormente, la persistencia
de hipercolesterolemia en 1 sólo
caso después de 3, 6 y 9 años de
tratamiento (Figura 4).
Con respecto a la evaluación
periódica de los niveles de
triglicéridos, 6 casos presentaron
hipertrigliceridemia después
de 1 año de terapia nutricional
con almidón de maíz crudo; 4
casos persistieron con hipertrigliceridemia a pesar de 3, 6 y 9
años de tratamiento (figura 5).
En cuanto al control metabólico de los niveles de ácido
úrico, se reportó persistencia de
hiperuricemia en 1 de 6 casos
evaluados luego de 1, 3, 6 años de
terapia nutricional con almidón
de maíz crudo; a los 9 años de
tratamiento no hubo casos de
hiperuricemia (Figura 6).
Durante el periodo de tratamiento nutricional con almidón de maíz crudo sólo 1 caso
presentó una complicación de falla
hepática aguda luego de 1 año
de tratamiento. No se reportaron
complicaciones en los expedientes
restantes ni fallecimientos.
Discusión
Fuente: Archivos de consulta de nutriología.
Una de las limitantes del estudio
fue la indisponibilidad de pruebas
enzimáticas para el diagnóstico
preciso del tipo de glucogenosis;
dadas sus características clínicas
consideramos corresponden en su
mayoría a los tipos I, III o IV, por
lo que dicha limitante no invalida
el uso de la terapia nutricional con
almidón de maíz crudo.
Todos los casos de glucogenosis
evaluados ocurrieron en lactantes
lo que concuerda con lo descrito
11
Manejo nutricional de las glucogenosis
Lagrutta et al
Pediátr Panamá 2009,38(1)6-13.
las anormalidades metabólicas de
la enfermedad pueden disminuirse
los riesgos a largo plazo. Al igual a
lo reportado por Chen et al (10), con
excepción de la diarrea, flatulencia
y dolor abdominal no hubo efectos
adversos de la terapia con almidón
de maíz crudo luego de 9 años de
tratamiento.
En conclusión, podemos
señalar que el esquema dietético
basado en almidón de maíz crudo
ofrece una alternativa simple,
efectiva y segura para el manejo de
los pacientes con glucogenosis.
Referencias
Fuente: Archivos de consulta de nutriología.
por Wolfsdorf et al
quien
reportó similar grupo etario de
presentación.
Se reportó un marcado predominio del sexo masculino en
nuestro estudio, hallazgo similar
al encontrado por Wolfsdorf et
al(11) quien reportó un 64.7% (11
de 17 casos) pertenecientes a dicho
sexo. Esto difiere de lo reportado
por Chen et al (10) donde el 76.9%
(10 de 13 casos) correspondían al
sexo femenino.
Al momento del diagnóstico,
todos los pacientes presentaron
hepatomegalia e hipoglicemia
asociado en algunos casos a
hiperlipidemia e hiperuricemia lo
que concuerda con lo descrito por
la literatura (14).
La edad de inicio de la terapia
nutricional con almidón de maíz
crudo concuerda con lo descrito
por Wolfsdorf et al (11) reportada
en 9.6 ± 4.8 meses.
Con respecto al crecimiento,
todos los pacientes mantuvieron
tasas de crecimiento linear normal
para su edad. La desviación
estándar promedio de la talla
después de 6 años de tratamiento
(11)
12
con almidón de maíz crudo fue
de -1.6 ± 1.11, hallazgo similar al
descrito por Chen et al (10) quienes
reportaron una desviación estándar
promedio de -1.29 ± 0.59 luego
de 6.7 ± 1.6 años de tratamiento
similar.
La monitorización periódica de
la glicemia, colesterol, triglicéridos
y ácido úrico demuestra una
tendencia a la mejoría de dichos
parámetros bioquímicos en
algunos casos; sin embargo,
al igual que lo reportado por
Wolfsdorf (11) se resalta que el
control bioquímico óptimo de
los pacientes con glucogenosis
requiere una adherencia
meticulosa al tratamiento, una
adquisición oportuna de los
componentes dietéticos y un
control y seguimiento estrecho,
lo cual pueden haberse visto
limitados debido a los problemas
económicos existentes en dichos
pacientes.
Sólo un paciente presentó una
complicación seria (falla hepática
aguda) lo que concuerda con lo
descrito por Weinstein et al (9)
quienes señalan que al minimizar
1. Taddei T, Mistry P, Schilsky
M. Inherited metabolic
disease of the liver. Curr Opin
Gastroenterol 2008; 24(3):27886.
2. Ozen H. Glycogen storage
diseases: new perspectives.
World J Gastroenterol 2007;
13(18):2541-53.
3. Chen YT, Chou JY, Matern
D. Type I glycogen storage
diseases: disorders of the
glucose-6-phosphatase
complex. Curr Mol Med 2002;
2(2): 121-43.
4. Burchell A. Glycogen storages
diseases and the liver. Baillieres
Clin Gastroenterol 1998; 12(2):
337-54.
5. Moses SW, Parvari R. The
variable presentations of
glycogen storage disease
type IV: a review of clinical,
enzymatic and molecular
studies. Curr Mol Med 2002;
2(2): 177-88.
6. Chen YT, Bali D, Sullivan J.
Prenatal diagnosis in glycogen
storage diseases. Prenat Diagn
2002; 22(5): 357-9.
7. Lee P, Dixon M, Leonard J.
Uncooked cornstarch efficacy
Manejo nutricional de las glucogenosis
Lagrutta et al
in type I glycogenosis. Arch
Dis Child 1996; 74(6): 546:7.
8. Galiano M, Moreno J, Medina
E. Cornstarch in the treatment
of pacients with glycogenosis
type I and III. Nutr Hosp 1998;
13(5): 228-32.
9. Wolfsdorf J, Weinstein D. Effect
of continous glucose therapy
with uncooked cornstarch on
the long-term clinical course
of type Ia glycogen storage
disease. Eur J Pediatr 2002;
1:535-39.
Pediátr Panamá 2009,38(1)6-13.
10. Chen YT, Bazzarre C, Lee M.
Type I glycogen storage disease:
nine years of management
with cornstarch. Eur J Pediatr
1993; 152(1): 56-59.
11. Wolfsdorf J, Crigler J. Effect
of continuos glucose therapy
begun in infancy on the longterm clinical course of patients
with type I glycogen storage
disease. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 1999; 29(2): 136-43.
12. Davis M, Weinstein D. Liver
transplantation in children
with glycogen storage disease:
controversies and evaluation
of the risk/benefit of this
procedure. Pediatr Transplant
2008; 12(2): 137-45.
13. Chou JY, Mansfield B. Gene
therapy for type I glycogen
storage diseases. Curr Gene
Ther 2007; 7(2): 79:88.
14. Kannourakis G. Glycogen
storage disease. Semin
Hematol 2002; 39(2):103-6.
PediátricadePanamá
Con la
información
que usted
necesita
…¡Suscríbase
hoy!
Pediátrica de Panamá, la publicación oficial
de la Sociedad Panameña de Pediatría
se complace en presentar este volumen,
con excelentes trabajos de investigación
y casos clínicos de interés.
La sección de Otras Revistas, le permite
actualizarse de manera rápida con los
resú­menes de interesantes artículos
publi­cados en reconocidas revistas a nivel
internacional.
Su portada es más flexible y con agujeros
para conservar los números de la revista
den­tro de cartapacios de tres aros.
Pediátrica de Panamá se enorgullece de
ser la revista que durante 41 años ha
mantenido continua circulación como medio
informativo, científico y educativo, tanto
para pediatras como para estudiantes y
otros servidores de salud en nuestro país.
A nuestros subscriptores y patrocinadores,
s!
r apoyarno
¡Gracias po
13
Artículo de Investigación
Incidencia de la deficiencia de glucosa-6-fosfato
Pediátr Panamá 2009,38(1)14-19.
Cossio et al
Incidencia de la deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa en neonatos tamizados en el
Hospital del Niño de Panamá.
Recibido para publicación: 17 de septiembre 2008
Aceptado para publicación: 6 de marzo 2009
Dra. Gladys Cossio de Gurrola. *
Dr. Carlos Ríos **
Dra. Aneth Samudio ***
Lic. Elfilda Durán ****
Dr. David Ellis. ***
Resumen
Objetivo: Determinar la incidencia de la deficiencia de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa (G-6-P-D) en
recién nacidos tamizados en el Hospital del Niño de Panamá. Material y Método: se realizó evaluación
retrospectiva de los resultados de la prueba de tamizaje neonatal de 13,302 neonatos de sexo masculino y
femenino, que fueron tamizados para detección de la deficiencia de G-6-P-D entre abril de 2007 y mayo de
2008. Resultados: Se revisó en la base de datos del Programa de Tamizaje Neonatal del Hospital del Niño,
toda la información demográfica y los resultados de tamizaje para la deficiencia de G-6-P-D, encontrando
que de 13,202 recién nacidos 51% (n=6,735) eran de sexo masculino y 49% (n=6,467) de sexo femenino. 325
recién nacidos fueron positivos para la deficiencia de G-6-P-D. De estos 325 neonatos deficientes el 87% (283)
correspondieron al sexo masculino y un 13% (42) al sexo femenino. Se calculó la de tasa de incidencia general
que resultó en 2.4%. En este trabajo también se calculó la incidencia en neonatos masculinos y femeninos
que fue de 4.2 % y 0.6% respectivamente. Conclusión: Los resultados obtenidos son extremadamente
importantes, porque están demostrando que la incidencia de la deficiencia de la G-6-P-D está elevada; en
los neonatos masculinos hemizigota atendidos en el Programa de Tamizaje Neonatal del Hospital del Niño
de Panamá. En relación a la población masculina hemizigota de países latinoamericanos como México,
Ecuador y Perú que es menor de 0.5% según el informe del «Groupe de Travail de L OMS» publicado en
1990. Palabras claves: Deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, Incidencia, Tamizaje Neonatal.
Abstract
Objective: To determine the incidence of deficiency of glucose-6-phosphate dehydrogenase (G-6-P-D)
in newborns screened at the Children’s Hospital of Panama. Material and Methods: We retrospectively
evaluate the test results of neonatal screening of 13,302 infants of male and female, who were screened for
detection of deficiency G-6-P-D between April 2007 and May 2008. Results: We reviewed the database of
Neonatal Screening Program of Hospital del Niño, all the demographic information and results of neonatal
screening for the deficiency of G-6-P-D, finding that 13,202 newborns. 51% (n=6,735) were male and 49%
(n=6,467) female. 325 newborns were positive for the deficiency of G-6-P-D. Of these 325 infants poor, 87%
(283) were male and 13% (42) females. We calculated the rate of incidence of 2.4 %. The incidence of this
enzyme deficiency in male infants was 4.2 % in male and in the female 0.6%. Conclusion: These results are
extremely important, because they are demonstrating that the incidence of G-6-P-D was significantly high
* Pediatra – Genetista, Hospital del Niño de Panamá.
**Pediatra- Especialista en Salud Pública. Hospital del Niño de Panamá
*** Pediatra, Hospital del Niño de Panamá
***Tecnóloga Médica, Hospital del Niño de Panamá.
****Pediatra neonatólogo, Hospital del Niño de Panamá.
14
Incidencia de la deficiencia de glucosa-6-fosfato
Cossio et al
Pediátr Panamá 2009,38(1)14-19.
at newborn screening program of Hospital del Niño, not only in male infants but also in the newly born
female, related to male population at another Latin American countries as Mexico, Ecuador and Peru where
it is lower than 0.5% as report of “Groupe de Travail de L OMS”, published at 1990. Key words: Deficiency
of Glucose-6-phosphate dehydrogenase, Incidence, Neonatal Screening.
Introducción
El estudio de la
e n z i m a Glucosa-6 - f o s f a t o
d e s h i d r o g e n a s a ( G- 6 - P - D )
inició en 1931 cuando Warburg
y Cristian la identificaron en
levadura de cerveza y eritrocitos
humanos. Esta deficiencia es el
error innato del metabolismo
más común en el ser humano,
se distribuye mundialmente y
se estima que afecta a más de
400 millones de personas (90%
hombres), siendo la más común
de las deficiencias enzimáticas que
existen en el eritrocito1,2 Tiene una
frecuencia alta en África, Región
Mediterránea, Península Arábiga,
Oriente Medio y Sureste de Asia,
India e indochina. En E.U.A. afecta
aproximadamente al 10% de los
hombres de raza negra.
La alta frecuencia de esta
eritroenzimopatía a nivel mundial
determina que pueda considerarse
un problema de salud pública,
especialmente en regiones con alta
incidencia de malaria o en familias
con ancestros procedentes de estas
regiones3.
Es por esto que muchos países
han incluido la deficiencia de
G-6-P-D en sus Programas de
Tamizaje Neonatal, dado que
la formación de bilirrubina no
conjugada puede producir ictericia
nuclear, una de las principales
causas de retardo mental y muerte
en los neonatos deficientes de la
G-6-P-D 4.
M Kaplan y colaboradores
publicaron en 1994 un estudio de
Tamizaje Neonatal en 806 neonatos
de sexo femenino y masculino
en riesgo de tener deficiencia de
G-6-P-D, encontrando que 30.2%
de los niños y 10.4% de las niñas
tenían deficiencia severa de esta
enzima eritrocitaria5. Por otro lado,
en Latinoamérica se han realizado
estudios en México donde luego
del análisis de 1938 personas
observaron sólo tres variantes
polimórficas A -202A/376G,
A-376G/968C, en Cuba se ha
encontrado presencia de la variante
Africana en el 7% de la población
y en Suramérica, específicamente
en Brasil, encontraron una mayor
frecuencia de las variantes Africana
y Mediterránea5,6,7. De todas las
variantes de G-6-P-D con actividad
deficiente, las que muestran mayor
importancia por su frecuencia son:
la variante Africana A- que ocurre
comúnmente en descendientes
de este continente, así como del
sur de Italia, España, Portugal y
la península arábiga; la variante
Mediterránea que se encuentra
usualmente en italianos de
Sardinia y Sicilia y en griegos,
judíos orientales, árabes y persas;
la variante Cantón frecuente en el
sur de China, la variante Seattle
que tiene frecuencias polimórficas
en Sardinia, Grecia, el sur de Italia
y Estados Unidos y finalmente
la variante descrita en chinos
y en el sur de Italia 8. Estudios
pilotos realizados desde la última
década del siglo pasado, en el
Hospital del Niño de Panamá,
como la tesis de Yahelis González
en 1991 con reporte 16 recién
nacidos deficientes de un total de
196 neonatos de sexo masculino.
Al igual que dos trabajos de
graduación de médicos residentes
en pediatría realizados el Dr. Marco
Donato quien encontró 6 neonatos
deficientes (5 varones y 1 niña) en
una población aleatorizada de 134
recién nacidos de ambos sexos y
la Dra. Raquel Chávez en el año
2001 quien también reportó en su
trabajo de graduación 4 deficientes
(3 varones y 1 niña) en una muestra
de 121 neonatos de ambos sexos
(comunicación personal) han
aportado evidencias acerca de la
presencia recién nacidos con esta
deficiencia enzimática.
La G-6-P-D es una enzima
muy antigua en la evolución,
ya que se encuentra en todos
los organismos vivientes, desde
levaduras y protozoos a plantas
y animales. En los mamíferos
es citoplasmática y en todas las
células del cuerpo, sin embargo
su deficiencia se manifiesta más
en los glóbulos rojos posiblemente
por tener éstos una larga vida
sin núcleo y porque contienen
proteasas que degradan la enzima
mutante más que las proteasas de
otros tejidos.9
La deficiencia de la enzima
provoca un daño oxidativo
irreversible en el eritrocito
causando su muerte. La vida
media de esta enzima es de 60
días y refleja paso a paso la edad
del glóbulo rojo, ya que éste
es incapaz de formar nuevas
moléculas proteicas y es por esto
que el reticulocito tiene cinco
veces más actividad enzimática
que los glóbulos senescentes 10.
15
Incidencia de la deficiencia de glucosa-6-fosfato
Cossio et al
Las manifestaciones clínicas
de la deficiencia de G-6-P-D,
pueden ser agudas o crónicas.
Sin embargo, la mayoría de los
deficientes son asintomáticas y
sólo se manifiestan la enfermedad
cuando ingieren drogas o
químicos que desencadenan
hemólisis intravascular. Se han
descrito diferentes síndromes
clínicos como: 1. Hemólisis con
hiprbilirrubinemia. 2. Infección
debido a bacterias como las
ricketsias o el virus de la hepatitis
B, son consideradas probablemente
la causa más común de hemólisis
estos pacientes. El favismo, se
presenta con sìntomatología 24 a
48 horas posterior a la ingesta de
habas. ha sido reconocido desde
la antigüedad; Históricamente
se atribuye el fallecimiento de
Pitágoras, a su negativa a ingresar
a una plantación de habas, dada
su condición de favismo, posiblemente secundario a la deficiencia
de (G-6-P-D). Sin embargo, es
importante hacer énfasis en que no
todos los pacientes con deficiencia
de G-6-P-D presentan hemólisis
luego de la ingesta de habas 11.
El objetivo principal de esta
investigación es determinar la
incidencia de la deficiencia de
G-6-P-D en recién nacidos tamizados en el Hospital del Niño de
Panamá. Ya que algunos estudios
pilotos realizados han dejado
evidencias de la existencia de esta
deficiencia en Panamá.
Pediátr Panamá 2009,38(1)14-19.
semanas de gestación, fecha
de toma de la muestra, peso en
kilogramos, sexo, nombre del
hospital donde nació, dirección
de residencia de los padres,
teléfono, resultado de tamizaje
de G-6-P-D, resultado de la
prueba confirmatoria de G-6-PD, antecedente de transfusión
sanguínea, antecedente de utilización de antibióticos) que reposa en
la base de datos del Programa de
Tamizaje Neonatal, del Hospital
del Niño de Panamá.
Como criterio de inclusión
para este estudio se tomó en
cuenta toda la población de
recién nacidos masculinos y
femeninas atendidos, en el
periodo comprendido entre abril
2007 y mayo 2008. El Protocolo
de Investigación de este estudio
descriptivo, retrospectivo y de
cohorte fue avalado por el Comité
de docencia del Hospital del Niño
de Panamá. Para la realización del
tamizaje se realizó la extracción
de 4 gotas de sangre que se
colocaron en una tarjeta de papel
de filtro Whatman Nº 903, entre
el 4to y 7mo día de vida. (figuras
Nº 1 y 2). Las muestras fueron
Material y Métodos:
Se
evaluó
en
forma
retrospectiva toda la información
demográfica (nombre de recién
nacido, código de registro de la
muestra, código de registro de
laboratorio, fecha de nacimiento,
16
Toma de muestra de sangre de talón en
tarjeta de papel de filtro.
procesadas en el Laboratorio de
Genética, utilizando el equipo
Delfia de Perkin Elmer con el
método
inmunofluorométrico
a tiempo resuelto. Se consideró
como tamizaje positivo aquel
resultado ≤ 2.4, punto de corte
previamente validado con este
método para nuestro laboratorio,
con 100% de sensibilidad, 99.1%
de especificidad, 0% de falsos
negativos y 0.86% de falsos positivos. Cada tamizaje positivo para
G-6-P-D se confirmó con medición
de la concentración de la enzima
en sangre periférica colectada
en tubos con EDTA y procesada
con método cinético enzimático
utilizando espectrofotometría a
340 nM.
Resultados:
De 13, 202 neonatos tamizados;
el 51% (n=6,735) eran de sexo
masculino y un 49% (n=6,467)
de sexo femenino (Gráfica 1) y
325 resultaron positivos para la
deficiencia de G-6-P-D (Gráfica
2).
De los 325 neonatos deficientes, el 87% (n=283) correspondieron al sexo masculino y
un 13% (n=42) al sexo femenino.
(Gráficas 3). La tasa de incidencia
de la deficiencia de G-6-P-D en los
13,202 tamizados, fue de 2.4 por
100 recién nacidos vivos.
La incidencia de la deficiencia
de G-6-P-D en neonatos masculinos
fue de 4.2 por cada 100 recién
nacidos vivos. Y en los femeninos
6 por cada 100 recién nacidas
vivas . La proporción de varones
deficientes de la G-6-P-D con
respecto a las niñas es de 6.7:1. El
92% (12,178) de los 13,202 neonatos
tamizados, nacieron en el Hospital
Santo Tomás y el 8% restantes en
Hospitales públicos y privados.
Incidencia de la deficiencia de glucosa-6-fosfato
Cossio et al
Pediátr Panamá 2009,38(1)14-19.
Gráfica 1
NEONATOS TAMIZADOS SEGÚN SEXO
n=13,202
49%
M
51%
F
Fuente: Base de Datos del Programa de Tamizaje Neonatal del Hospital del Niño.
Gráfica 2
DEFICIENTES DE G-6-P-D SEGÚN SEXO
n=325
13%
M
87%
F
Fuente: Base de Datos del Programa de Tamizaje Neonatal del Hospital del Niño.
Discusión:
Esta investigación de la
Deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa presenta los
resultados de los primeros 14
meses del Programa de Tamizaje
Neonatal del Hospital del Niño de
Panamá en el período comprendido
entre abril 2007 y mayo 2008. En el
cual de un total de 13,202 neonatos
tamizados, la incidencia fue de
2,4/100 nacidos vivos. La cual es
baja si la comparamos con el 20%
de los Bantúes africanos 12% de la
población negra norteamericana,
8% de los brasileños, 14% en
Camboya y un 12% en la india 18, sin
embargo, este 2.4% de deficientes
en nuestros neonatos tamizados
tampoco es de subestimar,
porque resulta ser más elevado
que lo encontrado en países
latinoamericanos como México,
Ecuador y Perú 12. lo que debe
llevarnos a reflexionar y trabajar
en pro de medidas de prevención;
a fin de crear conciencia en cuanto
a la no utilización de ciertos
oxidantes, como el naftaleno, que
pueden provocar crisis de anemia
hemolítica e hiperbilirrubinemia
en los neonatos deficientes de
G-6-P-D.
Por otro lado, la deficiencia de
G-6-P-D, ha sido demostrada en
varias poblaciones humanas 13, 14
como un marcador genético sobre
el cual las evidencias acumuladas
(prevalencia de esta deficiencia
mediante investigaciones genéticas
y ambientales) en poblaciones
de algunos países indican que
procesos infecciosos, tales como
la malaria, han condicionando la
prevalencia de esta deficiencia. Por
ejemplo, en países como Nigeria
y Angola donde la malaria ha
sido endémica por siglos, existe
una tasa de incidencia de G-6-P-D
de 27% o más; mientras que en
países en los que la malaria no ha
existido o ha sido muy rara como
en Australia y Yugoslavia, los
porcentajes de personas deficientes
para esta enzima son muy bajos
o no existen 15, 16, 17. Panamá no
escapa a esta realidad por ser
área endémica de malaria, por
lo tanto, el 2.4% de incidencia
general de deficiencia de G-6-P-D
parece guardar relación con este
marcador genético.
En Panamá, se han realizado
algunos estudios de la deficiencia
de G-6-P-D como la tesis de
licenciatura en tecnología médica
realizada por Yahelis González en
la Universidad de Panamá en 1991,
encontrando 16 deficientes en una
muestra de 196 recién nacidos
varones. En 1996 Cossio reporta
5% de la deficiencia de G-6-P-D en
60 neonatos varones (30 ictéricos
y 30 no ictéricos) en el Congreso
17
Incidencia de la deficiencia de glucosa-6-fosfato
Cossio et al
Nacional de la Sociedad Panameña
de Pediatría en 1996. Marco Donato
en 1998, reporta en su trabajo de
graduación en Pediatría 5%
de neonatos deficientes de
G-6-P-D en una muestra aleatorizada de 134 recién nacidos de
ambos sexos y la La Dra. Raquel
Chávez en el 2001, también reporta
en su trabajo de graduación 4%
de deficientes de G-6-P-D en
una muestra de 121 neonatos
de ambos sexos (comunicación
personal). En este trabajo la tasa
de incidencia por sexo para los
neonatos masculinos fue de
4.2/100 nacidos vivos, en relación
a 6/100 para el sexo femenino. Si
esto lo comparamos con el informe
del “Groupe de Travail de L’OMS”
12
publicado en 1990, en relación a
los porcentajes de deficiencia de la
G-6-P-D asignados a la población
masculina hemizigota de México,
Ecuador y Perú que era menor
de 0.5%; En nuestra población de
neonatos hemizigota masculina
la incidencia de 4.2% resulta
extremadamente alta en relación
a los países latinoamericanos
citados, pues la incidencia que
ellos presentan en sexo masculino
es similar a la incidencia que
reportamos en recién nacidas del
sexo femenino en Panamá.
El patrón de herencia
recesiva ligada al cromosoma
X de esta enfermedad, en la
cual los varones son los más
afectados. Se corresponde con
los resultados de los neonatos
deficientes de G-6-P-D tamizados
en el Hospital del Niño, ya que
87% fueron de sexo masculino y
solo un 13% de sexo femenino.
Con una proporción de varones
deficientes vs niñas de 6.7:1.
Esta Investigación retrospectiva
es la primera que se realiza en el
país con una data de más de
18
Pediátr Panamá 2009,38(1)14-19.
10,000 neonatos, que nos ha
permitido un cálculo de incidencia
probablemente muy cercano a la
realidad de la población panameña
en materia de la deficiencia de
G-6-P-D.
Con este estudio concluimos
que los resultados obtenidos son
extremadamente importantes,
porque están demostrando que
la incidencia de la deficiencia
de la G-6-P-D es elevada; en los
neonatos masculinos hemizigota
atendidos en el Programa de
Tamizaje Neonatal del Hospital
del Niño de Panamá. En relación a
la población masculina hemizigota
de países latinoamericanos como
México, Ecuador y Perú que es
menor del 0.5% según el informe
del “Groupe de Travail de L OMS”
publicado en 1990.
Por lo tanto, recomendamos
realizar otro estudio de incidencia
con una mayor población de
neonatos, que incluya recién
nacidos de todas las provincias
del país a fin de conocer con
certeza la incidencia de esta
eritroenzimopatía en Panamá.
Referencias
1. Beutler E. G6PD deficiency.
Blood 1994; 84(11):3613-36.
2. Beutler E, Yoshida A. Genetic
variation of glucose-6phosphate dehydrogenase: a
catalog and future prospects.
Medicine(Baltimore) 1988;
67:3.
3. Ruwende C, Hill A. Glucose6-phosphate dehydrogenase
deficiency and malaria. J Mol
Med. 1998; 76(8):581-8
4. Metha A. Glucose-6-phosphatedehydrogenase deficiency.
Best Pract Res Clin Haematol.
2000; 13: 21-38.
5. M Kaplan, C Hammerman,
R Kvit, B Rudensky, and A
Abramov. Neonatal screening
for glucose-6-phosphate
dehydrogenase deficiency: sex
distribution. Arch Dis child
Fetal Neonatal Ed. 1994 July;
71(1); 76: 581-588.
6. Estrada M, Gutierrez A,
Palacios B, Perez G, Rovira A,
Vives JL. Estudio bioquímico
y molecular de la glucosa6-fosfato deshidrogenasa
en Cuba. Rev Cubana de
Hematología.1995; 11: 115120.
7. Gonzalez R, Ballester JM,
Estrada M, Lima F, Martinez
G, Wade M, et al. A study
of the genetical structure of
the Cuban population: Red
cell and serum biochemical
markers. Am J Hum Genetic.
1976; 28: 585-596.
8. Siniscalco M, Bernini L, Latte
B, Motulsky AG. Favism and
thalassaemia in Sardinia and
their relationship to malaria.
Nature. 1961; 190: 1179-1183.
9. D a l B o r g o P , S i l v a R ,
Cavieres M. Dos nuevas
mutaciones de glucosa 6
fosfato deshidrogenasa,
G6PD Santiago y G6PD Calvo
Mackenna. Rev Chil Pediatr
2000; 71: 419-22.
10. Persico MG, Viglietto G;
Martino G, Toniolo D, Paonessa
G, Moscatelli C, et al. Isolation
of human glucose-6-phosphate
dehydrogenase (G6PD) cDNA
clones: Primary structure of
the protein and unusual 5’
non-coding region. Nucleic
Acids Res. 1986; 14: 2511-20.
11. Fermi C, Martínez P. Studio sul
favismo. Ann Higiene Spear .
1905; 15: 75-86.
12. Groupe de Travail de L’OMS.
Deficit in glucose-6-phosphate
deshydrogenase. Bulletin de
L’Organisation Mondiale de
la Santé 1990; 68(1): 13-24.
Incidencia de la deficiencia de glucosa-6-fosfato
Cossio et al
13. WHO Working Group. Glucose6-phosphate dehydrogenase
deficiency. Bull World Health
Organ.1989; 67:601-611.
14. Roth E FJ, Raventos-Suárez C,
Rinaldi A, Nagel RL. Glucose6-phosphate dehydrogenase
inhibits “in vitro”growth of
Plasmodium falciparum. Proc
Nat Acad Sc 1983;80:298-299.
Patronato
Hospital
de Niño
50 Años
Pediátr Panamá 2009,38(1)14-19.
15. B i e n z l e V , G u g g e n m o s Holzman, Luzzato L. Malaria
and erythrocyte glucose-6phosphate dehydrogenase
variants in west Africa. Am J
Trop Med Hyg 1979; 28: 619621.
16. G A Godoy, J Valero, R Rivas.
Deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa en maláricos
del Estado Bolívar. Gac Méd
Caracas 1997;105 (1):30-33.
17. Martin SK. Modified G-6
PD malaria hypothesis.
Lancet;1980;I-51
Unidos hacemos milagros.
Ayúdalos con tu donación.
Depósita tu apoyo en la cuenta: Patronal Hospital del Niño,
en el Banco Nacional, cuenta 059001256.
INFORMACIÓN 512-9815 • WWW.HDE.SLD.PA
LA SOCIEDAD PANAMEÑA DE
PEDIATRIA APOYA ESTA CAMPAÑA
19
Artículo de Investigación
Efectividad de las medidas de prevención
Pediátr Panamá 2009,38(1)20-24.
Estripeaut et al
Efectividad de las medidas de prevención relacionadas
a la transmisión vertical del VIH:
¿Cuánto hemos avanzado?
Recibido para publicación:30 de noviembre de 2008
Aceptado para publicación: 09 de marzo 2009
*Dra. Dora Estripeaut
*Dr. Javier Nieto Guevara
**Lic. Onix de Suman
***Dra. Carmen Rodríguez-Vigil
****Dra. Elisa Mojica M.
****Dra. Adriana Navas C.
Resumen
Las medidas para evitar la transmisión materno-infantil del VIH, han logrado disminuir el riesgo de infección
por debajo del 2%, en países desarrollados, sin embargo, la aplicación de estas medidas y su efecto, no han
podido ser evaluadas en países con recursos limitados. Objetivo: Se evaluó la efectividad de las medidas
de prevención tendientes a reducir la transmisión vertical en pacientes de la clínica de VIH del Hospital del
Niño. Método: Se realizó un estudio observacional, a través de la revisión de expedientes de los pacientes
en la clínica de VIH del Hospital del Niño desde enero 1996 hasta diciembre de 2007. Se incluyeron a todos
los niños expuestos y pacientes infectados. Se evaluaron la fecha de captación del paciente, datos sobre
administración de TARGA a la madre durante el embarazo, forma de terminación del parto (cesárea vs
vaginal), control prenatal, administración de AZT y lactancia materna al recién nacido, estatus actual del
sujeto y número de defunciones. Resultados: Un total de 656 niños ingresaron a la clínica como expuestos
a VIH por vía perinatal, de los cuales, 159(24%) resultaron infectados. Se evidenció una reducción de la
transmisión perinatal y letalidad en 53% IC95% (31-65%) y 39% IC 95%(34-112%) respectivamente, luego de
la introducción de las medidas preventivas e inicio de la administración de Terapia anti-retroviral en madres
y niños. Se asociaron como factores protectores para la transmisión vertical de VIH, la profilaxis materna
y del recién nacido con AZT, la terminación del embarazo vía cesárea y un adecuado control prenatal,
mientras la lactancia materna y el parto vaginal resultaron factores de riesgo. Conclusión: Se demostró que
las medidas de prevención para la reducción de la transmisión vertical, son una de las estrategias en salud
pública más efectivas para reducir la prevalencia de infección por VIH. Palabras Claves: VIH, transmisión
vertical, prevención
Abstract
Strategies to prevent maternal-fetal HIV transmission have diminished the risk of infection below 2%
in developed countries. The whole effectiveness of these measures has not been extensively evaluated
in countries with limited resources. Objectives: The effectiveness of measures to prevent perinatal HIV
transmission was evaluated in patients referred to the HIV clinic at the Hospital del Niño. Methods: An
observation study was performed. A review of patients files from our HIV clinic at the Hospital del
Niño, from January 1996 to December of 2007, was undertaken. All exposed and infected patients were
recorded. First date visit, highly active antiretroviral therapy (HAART) of mothers during pregnancy, way
of pregnancy completion (cesarean or vaginal delivery), administration of AZT prophylaxis to newborns,
prenatal control, infant feeding technique, final infant HIV status and number of deaths were analyzed.
Results: A total of 656 children entered the HIV clinic as perinatal exposed, of whom 159 (24%) were infected.
A reduction of perinatal transmission and lethality in 53% and 39% after the introduction of preventive
*Pediatra Infectólogo .Servicio de Infectología. Hospital del Niño. Panamá
** Enfermera Encargada del Dpto. de Epidemiología. Hospital del Niño. Panamá
*** Residente de Pediatría. Hospital 12 de Octubre. Madrid, España
****Residente de Pediatría. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca, España
20
Efectividad de las medidas de prevención
Estripeaut et al
Pediátr Panamá 2009,38(1)20-24.
measures and beginning of antiretroviral therapy in mother and children was demonstrated, respectively.
Maternal and newborn prophylaxis with AZT, cesarean delivery and an adequate prenatal control were
associated with protective effects. Breastfeeding and vaginal delivery were risk factors. Conclusion: As
shown in this study, measures to prevent perinatal HIV transmission are one of the most effective public
health strategies to reduce HIV infection prevalence in our country. Keywords: HIV, vertical transmission,
prevention
Introducción:
Las medidas de prevención
para disminuir la transmisión
madre-hijo del Virus de la Inmunodeficiencia Humana en los
Estados Unidos y Europa han
resultado un éxito, con tasas
de transmisión por debajo del
2%. Algunas de estas, han sido
demostradas en países con recursos limitados. No obstante, la
extrapolación de estas intervenciones como políticas en salud
pública ha sido lenta por una
gran variedad de factores como
lo son el financiamiento limitado y barreras institucionales,
sociales y culturales. Algunos
países latinoamericanos, han
logrado demostrar avances relacionados a la reducción de la
transmisión vertical, al aumentar
las coberturas de profilaxis con
antirretrovirales, realización de
cesárea y prescripción de fórmulas
adaptadas
para
lactantes.
Coetzee y colaboradores, demostraron que la administración
de zidovudina (AZT) desde las
semanas 14 a 34 de gestación y
durante la labor, al igual que el
ofrecimiento de fórmula para
evitar la lactancia materna, logró
reducir la transmisión vertical
de un 30 a un 8.8% IC95% (6.210.9%). Dos estudios publicados
en 1999, demostraron que el parto
por cesárea antes del inicio de la
labor y ruptura de membranas
(cesárea electiva) reduce el
riesgo de transmisión vertical
por VIH. Con base en estos
resultados , el Colegio Americano
de Ginecología y Obstetricia y
el Servicio Americano de Salud
Pública, han recomendado la
realización de cesárea en aquellas
pacientes con carga viral >1000
copias/ml.
La lactancia materna de hijos
nacidos de madre con VIH es sujeto
de continuo debate en poblaciones
desarrolladas y no desarrolladas
en el mundo. La mayoría de las
mujeres provenientes de países
desarrollados no dan lactancia
materna al asociarse a un riesgo de
transmisión de aproximadamente
15%, por exposición a una fracción
de calostro rico en células. La
contraindicación de proveer leche
materna es una recomendación
avalada
por
expertos,
sin
embargo, en países en vías de
desarrollo donde la lactancia
materna es una necesidad, existe
preocupación sobre el impacto en
salud pública que esta estrategia
podría acarrear, lo que sigue
generando un continuo debate.
Desde el estudio pionero con
la administración de AZT como
monoterapia a la madre y al recién
nacido, en el cual se observó
una reducción de la transmisión
de 67% (25 a 8%), numerosos
estudios han avalado el uso de
esta estrategia para disminuir la
prevalencia de VIH.
En Panamá, según cifras del
Departamento de Epidemiología
del Ministerio de Salud, para
el año 2007, la prevalencia de
infección por VIH en mujeres
gestantes es de aproximadamente
0.2%. Desde el año 2002 se instauró
como norma la administración
de AZT a todas las embarazadas
a partir de las 14 semanas de
embarazo, y la TARGA se
inició desde el 2005, también a
partir del 2002, se reforzaron
las medidas de realización de
cesárea y administración de AZT
profiláctico al recién nacido.
El Hospital del Niño a
través del Departamento de
Epidemiología, se encarga del
seguimiento a los hijos de madre
VIH positivas, a través de pruebas
de biología molecular que permiten definir el status virológico
del sujeto. El propósito de
este estudio fue establecer que
factores pudieron condicionar la
infección de un niño por el Virus
de Inmunodeficiencia a través de
una revisión retrospectiva de 11
años de los expedientes clínicos
de la Clínica de Atención Integral
del Niño con VIH del Hospital
del Niño.
Objetivo:
Determinar la efectividad
de las medidas de prevención
tendientes a reducir la transmisión
vertical en pacientes de la clínica
de atención integral de los niños
con VIH del Hospital del Niño.
Metodología:
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo a través
de la revisión de los expedientes
21
Efectividad de las medidas de prevención
Estripeaut et al
22
sobre administración de TARGA
a la madre durante el embarazo,
forma de terminación del parto
(cesárea vs vaginal), control
prenatal, administración de AZT
y lactancia materna al recién
nacido, estatus actual del sujeto y
número de defunciones.
Los datos fueron analizados a
través de análisis univariado con
el programa Epi Info 3.4.3 (CDCAtlanta) y se consideró una razón
de disparidad (OR) mayor de 1
para factores de riesgo y menor
de 1 para factores protectores,
con un intervalo de confianza
del 95% y p menor 0.05 como
estadísticamente
significativa.
La efectividad de la estrategia
en salud pública, fue evaluada
con base en la reducción de la
desigualdad relativa (1-OR).
Resultados:
Se revisaron 798 expedientes
de niños incluidos en la clínica de
VIH del Hospital del Niño desde
enero 1996 hasta diciembre del
2007, de los cuales 656 cumplieron
con los criterios de inclusión. Del
total de expuestos, 159 (24%)
adquirieron la infección por VIH.
La tabla 1, muestra la distribución
de los pacientes según estatus
virológico.
El porcentaje de transmisión
perinatal fue de 39% en el periodo
comprendido entre 1996 y el 2001,
y de 18% partir del 2002 hasta
el 2007, con una reducción de
la transmisión vertical del 53%
IC95% (31-65%) (Ver gráfica 1).
Gráfica 1. Comportamiento de transmisión perinatal y letalidad por
VIH en los niños captados en la clínica de VIH del Hospital del Niño:
enero 1996 - diciembre 2007
45
39%
40
IC95% (31-65%)
35
%
de todos los niños captados en
la Clínica de Atención Integral
de Niños con VIH del Hospital
del Niño, uno de los principales
centros de referencia para el
tratamiento de VIH en niños en la
ciudad de Panamá, desde enero
1996 hasta diciembre de 2007. El
Hospital del Niño es un Centro
Pediátrico de Referencia Nacional,
el cual cuenta con 350 camas, y al
cual se refieren aproximadamente
entre 60 y 90 niños expuestos a
VIH secundarios a un aproximado
de 17,000 nacimientos por año en
la ciudad capital.
Fueron reclutados todos los
niñ@s captados en la clínica como
expuestos a la infección por VIH
a través de la vía perinatal y
evaluados hasta definir su estatus
virológico. Se definió como niñ@s
con diagnóstico de infección por
el VIH, aquellos con al menos, dos
pruebas de PCR ADN (Reacción
en Cadena de la Polimerasa, Acido
Desoxiribonucleico para VIH)
positivas y a los niñ@s negativos,
los sujetos con dos pruebas de
PCR ADN para VIH negativas.
La PCR-DNA fue realizada a las 6
semanas de vida. De ser negativa
se repetía su realización a los 4
meses. . De ser positiva, la segunda
prueba se realizó inmediatamente
después de obtener el resultado.
A los niños con dos pruebas
virológicas negativas, se les
realizó una prueba confirmatoria
por ELISA a los 18 meses de edad.
Fueron excluidos los pacientes
con infección por VIH a través de
la vía perinatal no captados en el
momento del parto y sujetos en
cuyos expedientes faltaba más del
50% de la información requerida
para esta investigación.
Se revisaron las características
generales de la población, fecha
de captación del paciente, datos
Pediátr Panamá 2009,38(1)20-24.
Letalidad
30
25
20
Transmisión
53%
IC95% (34-112%)
15
1996-2001
Años
2002-2007
Fuente: Registros epidemiológicos de la Clínica de VIH. Hospital del Niño.
En el periodo comprendido entre
1996 y 2001 se registraron 32
defunciones, sobre un total de 78
infectados, es decir una letalidad
de 41%, y entre el 2002 y el 2007
el número de defunciones fue de
32 sujetos, sobre un total de 127
infectados, con una letalidad de
25%, observando una disminución
de 39% IC 95% (34-112%) al
comparar los dos períodos.
En el análisis univariable
de las medidas de prevención,
encontramos
como
factores
protectores para disminuir la
transmisión perinatal: Uso de
profilaxis materna con AZT,
profilaxis con AZT en el recién
nacido, realización de cesárea y
mayor o igual a siete (7) controles
prenatales. Los factores que se
asociaron a mayor de riesgo de
transmisión perinatal fueron:
la lactancia materna y el parto
vaginal (Ver tablas 2 y 3).
Tabla 1. Distribución según estatus virológico de los pacientes de la Clínica de VIH
del Hospital del Niño: enero 1996-diciembre 2007
Estatus del Paciente
Frecuencia (N = 656)
%
Positivos
159
24%
Negativos418
64%
Desconocidos
79
12%
Total
656
100%
Fuente: Registro epidemiológicos de la Clínica de VIH. Hospital del Niño.
Efectividad de las medidas de prevención
Estripeaut et al
Pediátr Panamá 2009,38(1)20-24.
Tabla 2. Relación entre las medidas de prevención y la transmisión perinatal de VIH
de los pacientes de la clínica VIH del Hospital del Niño: enero 1996-diciembre 2007.
Medidas de Prevención
Infección perinatal
por VIH
OR (IC)
Efectividad
(1-OR)
p
Si
No
Profilaxis Materna con AZT (N=385)
22
216
0.10 (0.06-0.18)
90%
<0.01
Tratamiento Materno con TARGA
(N=390)
11
98
0.27 (0.13-0.56)
73%
<0.01
Profilaxis Recién Nacido (N=387)
12
253
0.02 (0.01-0.04)
98%
<0.01
Cesáreas (N=338)
11
210
0.09 (0.04-0.20)
91%
<0.01
Control prenatal (N=361)48
256
0.26 (0.13-0.5)
74%
<0.01
Nº Controles prenatales >7 (N=218)
64
0.43 (0.19-0.94)
57%
<0.05
11
Fuente: Registro epidemiológicos de la Clínica de VIH. Hospital del Niño.
N: Número de pacientes que contaban con la información necesaria.
Tabla 3. Relación entre factores de riesgo y la transmisión perinatal de VIH en los
pacientes de la clínica VIH del Hospital del Niño: enero 1996-diciembre 2007
Factor de Riesgo
Infección perinatal
por VIH
OR (IC)
p<0.05
Si
No
18
26
10.53(4.37-25.62)
<0.01
Parto vaginal (N=338)42
75
10.69(5-2.33)
<0.01
Lactancia Materna (N=271)
Fuente: Registro epidemiológicos de la Clínica de VIH. Hospital del Niño.
N: Número de pacientes que contaban con la información necesaria.
Discusión:
Los resultados obtenidos en
esta investigación, demuestran el
impacto logrado en la reducción
de la transmisión vertical a través
de cada una de las estrategias
instauradas, con una disminución
de 39 a 18% (reducción de 53%), en
la era posterior al uso de Terapia
anti-retroviral. Dicha cifra está
aún por arriba de las publicadas en
países como Estados Unidos, que
han demostrado una reducción
de la tasa de transmisión vertical
en más del 95%.
En nuestro estudio, la
profilaxis materna y del recién
nacido con AZT, lograron una
efectividad del 90% y 98%
respectivamente, en la reducción
del riesgo de transmisión vertical
en aquellos sujetos expuestos al
Virus de la Inmunodeficiencia
Humana. Connor y colaboradores, demostraron una reducción
del riesgo de transmisión perinatal de un 67% al utilizar AZT
desde las 14 a las 34 semanas
en la mujer embarazada y
por 6 semanas en el recién
nacido. Aunque el porcentaje
de reducción encontrado en
nuestra investigación es menor
al demostrado por Connor y
colaboradores, el hallazgo demuestra como una intervención
farmacológica, en este caso la
administración de AZT, pudo
reducir el riesgo de transmisión
perinatal. La cesárea electiva en
países europeos y en estudios
prospectivos, ha sido asociada a
una disminución hasta del 80% de
la transmisión vertical en mujeres
en las que se habían realizado la
misma, lo que corrobora nuestro
hallazgo de relacionarse este
procedimiento quirúrgico como
un factor protector del riesgo
de transmisión vertical y una
efectividad de esta estrategia de
un 91%. El parto vaginal se asoció
a un riesgo elevado de transmisión
perinatal por VIH, no obstante, es
importante considerar que no se
obtuvo la carga viral materna lo
que en última instancia podría
haber definido el estatus virológico
de los sujetos, no así la vía del
parto. De hecho, la Academia
Americana de Ginecología y
Obstetricia recomienda la cesárea
electiva en aquellas mujeres
con carga viral de más de 1000
copias/ml, sin embargo, no se
recomienda una vía específica de
terminación (vaginal o cesárea)
para aquellas con menos de esta
cifra. Esta afirmación es debatida
a través de un estudio europeo
que no demostró que el uso de
TARGA redujera la transmisión
perinatal en aquellas mujeres cuyo
embarazo terminó vía vaginal.
La atención prenatal, a través
de la realización oportuna de
pruebas de laboratorio tendientes
a captar de forma temprana
aquella embarazada infectada,
logró ser un factor protector
con una efectividad del 57%, al
considerarse más de 7 controles.
Sin embargo, se debe tomar en
cuenta que esta es una evaluación
cuantitativa y no cualitativa, relacionada al número de controles
prenatales y no a una evaluación
completa que incluyera la prueba
de VIH. En septiembre de 2006
el CDC recomendó la inclusión
de la prueba de VIH dentro del
control prenatal, sin necesidad de
asesoría previa y la realización de
la misma, en el tercer trimestre de
gestación, luego de haberse hecho
una prueba por VIH de forma
23
Efectividad de las medidas de prevención
Estripeaut et al
muy temprana, aumentaría la
oportunidad de captación de la
embarazada infectada.
Este estudio de investigación
tiene limitaciones propias de su
diseño metodológico como lo
son, la falta de información en
algunos de los expedientes, lo que
condicionaría la estimación de la
efectividad de las estrategias; la
falta de seguimiento de algunos
sujetos, al igual que la falta de
información relacionada a la madre
de estos niños como por ejemplo
no se pudo obtener información
detallada del número de mujeres
gestantes que recibieron AZT o
TARGA en los dos periódos de
estudio, resultados de la carga
viral materna, pudieron haber
condicionado su participación
dentro de los análisis estadísticos.
No obstante, creemos que los
resultados son valiosos en términos de permitirnos conocer
y evaluar el resultado de las
estrategias aplicadas localmente
para la prevención de la transmisión vertical, tendientes a reducir
la tasa de infección por VIH.
Referencias
1. McKenna M, Hu X. Recent
trends in the incidence and
morbidity that are associated
with perinatal human
i m mu n o d e f i c i e n c y v i r u s
infection in the United States.
AJOG 2007;Supl:10-6.
2. Fowler MG, Lampe MA,
Jamieson DJ, Kourtis AP,
Rogers MF. Reducing the
risk of mother-to-child
human immunodeficiency
virus transmission: past
successes, current progress
and challenges, and future
directions. American journal
of obstetrics and gynecology
2007;197(3 Suppl):S3-9.
24
Pediátr Panamá 2009,38(1)20-24.
3. Perez-Then E, Pena R, TavarezRojas M, et al. Preventing
mother-to-child HIV
transmission in a developing
country: the Dominican
Republic experience.
Journal of acquired immune
deficiency syndromes (1999)
2003;34(5):506-11.
4. C o e t z e e D , H i l d e r b r a n d
K, Boulle A, Draper B,
Abdullah F, Goemaere E.
Effectiveness of the first
district-wide programme for
the prevention of mother-tochild transmission of HIV in
South Africa. Bulletin of the
World Health Organization
2005;83(7):489-94.
5. The mode of delivery and the
risk of vertical transmission
of human immunodeficiency
virus type 1--a meta-analysis
of 15 prospective cohort
studies. The International
Perinatal HIV Group. The New
England journal of medicine
1999;340(13):977-87.
6. Elective caesarean-section
versus vaginal delivery
in prevention of vertical
HIV-1 transmission: a
randomised clinical trial. The
European Mode of Delivery
Collaboration. Lancet 1999;353
(9158):1035-9.
7. Kourtis AP, Lee FK, Abrams
EJ, Jamieson DJ, Bulterys M.
Mother-to-child transmission
of HIV-1: timing and
implications for prevention.
The Lancet infectious diseases
2006;6(11):726-32.
8. Becquet R, Ekouevi DK,
Menan H, et al. Early mixed
feeding and breastfeeding
beyond 6 months increase
the risk of postnatal HIV
transmission: ANRS 1201/1202
Ditrame Plus, Abidjan, Cote
d’Ivoire. Preventive medicine
2008;47(1):27-33.
9. Connor EM, Sperling RS,
Gelber R, et al. Reduction of
maternal-infant transmission
of human immunodeficiency
virus type 1 with zidovudine
treatment. Pediatric AIDS
Clinical Trials Group Protocol
076 Study Group. The New
England journal of medicine
1994;331(18):1173-80.
10. Suksomboon N, Poolsup
N, Ket-Aim S. Systematic
review of the efficacy of
antiretroviral therapies for
reducing the risk of motherto-child transmission of HIV
infection. Journal of clinical
pharmacy and therapeutics
2007;32(3):293-311.
11. Brocklehurst P, Volmink J.
Antiretrovirals for reducing
the risk of mother-to-child
transmission of HIV infection.
Cochrane database of
systematic reviews (Online)
2002(2):CD003510.
12. Rowland BL, Vermillion ST,
Soper DE. Scheduled cesarean
delivery and the prevention
of human immunodeficiency
virus transmission: a survey
of practicing obstetricians.
American journal of
obstetrics and gynecology
2001;185(2):327-31.
13. Mother-to-child transmission
of HIV infection in the era of
highly active antiretroviral
therapy. Clin Infect Dis
2005;40(3):458-65.
14. Branson BM, Handsfield HH,
Lampe MA, et al. Revised
recommendations for HIV
testing of adults, adolescents,
and pregnant women in healthcare settings. MMWR Recomm
Rep 2006;55(RR-14):1-17; quiz
CE1-4.
Caso Clínico
Síndrome Neuroléptico Maligno
Pediátr Panamá 2009,38(1)25-31.
Alarcón et al
Síndrome Neuroléptico Maligno.
Desafío diagnóstico en pediatría.
A propósito de un caso.
Recibido para publicación: 17 de septiembre 2008
Aceptado para publicación: 24 de marzo 2009
*Dr. Edgardo Alarcón K.
**Dra. Erika Muñoz S.
***Dr. Raúl Zarate L.
Resumen
El El Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) es una de las reacciones medicamentosas más severas
conocidas. Caracterizada por rigidez, hipertermia, cambios en el nivel de conciencia y manifestaciones
de disfunción autonómica. Su prevalencia en adultos varía entre 0.02% y 3.23% en pacientes tratados
con anti-psicóticos, no obstante no existen datos claros sobre su prevalencia en pacientes pediátricos.
El Síndrome neuroléptico maligno en la población pediátrica es extremadamente raro. Se han descrito
casos por uso de haloperidol, risperidona y metilfenidato; sin embargo su rareza aumenta cuando no
se asocia a fármacos antipsicóticos, e involucra medicamentos de uso frecuente en Pediatría, como la
metoclopramida. Utilizando la base de datos del buscador médico Pubmed con las palabras claves:
”Neuroleptic Malignant Syndrome” + “Children” + “metoclopramide” , hasta el 29 de junio de 2008, se
obtuvieron sólo 2 resultados. Por la escasa literatura sobre el SNM, su asociación a medicamentos como
la metoclopramida y el alto índice de sospecha que requiere el pediatra para su diagnóstico temprano;
describimos un caso clínico pediátrico. Se trata de una paciente de 3 años y 4 meses, mestiza, previamente
sana, con el antecedente de haber ingerido metoclopramida cuatro días previos al inicio de los síntomas.
Consulta al Cuarto de Urgencias por: trastorno conductual, fiebre no cuantificada, tremor, convulsión
y afasia expresiva. Se solicitaron estudios de laboratorio y gabinete complementarios para definir la
etiología del cuadro neuropsiquiátrico. Se descartaron las entidades más frecuentes en Pediatría, como
lo son: Encefalitis viral, Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM), Estado epiléptico no convulsivo,
Encefalopatía tóxico-metabólica y PANDAS. Los hallazgos clínicos de la paciente al ingreso sumados a los
encontrados durante la hospitalización (disautonomía, catatonía, movimientos coreiformes, leucocitosis,
CPK elevada y prolactina elevada), llevan a considerar al SNM como posibilidad diagnóstica. El amplio
espectro de presentación clínica y rareza del SNM, dificulta su sospecha temprana sobre todo en niños,
condicionando un retraso del diagnóstico y tratamiento de esta entidad potencialmente fatal. Palabras
claves: Síndrome neuroléptico maligno, niños, metoclopramida.
Summary
The Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) is one of the known more severe medicinal reactions.
Characterized by rigidity, hyperthermia, changes in the level of it brings back to consciousness and
manifestations of autonomic dysfunction. Its prevalence in adults varies between 0,02% and 3,23% in
patients dealt with antipsychotics, despite do not exist clear data on its prevalence in pediatrics patients.
The Neuroleptic Malignant Syndrome in the pediatric population is extremely rare. Cases by use of
haloperidol, risperidone and methylphenidate have been described; nevertheless its peculiarity increases
when it is not associated to drugs antipsychotics, and involves medications of frequent use in children,
like the metoclopramide one. Using the data base of the medical finder Pubmed with the key words: ”
* Médico Residente de Pediatría
** Pediatra Neuróloga
***Pediatra Intensivista. Hospital José Domingo de Obaldía. David, Chiriquí
25
Síndrome Neuroléptico Maligno
Alarcón et al
Pediátr Panamá 2009,38(1)25-31.
Neuroleptic Malignant Syndrome” + “Children” + “metoclopramide”, until the 29 of June of 2008, obtained
only 2 results. By little literature on the NMS, their association to medications as metoclopramide and
the high index of suspicion that requires the pediatrician for its diagnosis early; we describe a pediatric
clinical case. It is about a patient of 3 years and 4 months, person of mixed race, previously healthy, with
the antecedent of to have ingested metoclopramide four days previous at the beginning of the symptoms.
Her parents consults to emergency room by: behavior problems, fever, tremor, convulsion and expressive
aphasia. Studies of complementary laboratory and medical examination were order to define the aetiology
of the neuropsychiatric picture. The most frequent causes in pediatric patient are discarted, as they are it:
Viral Encephalitis, Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM), No Convulsive Epileptic Status, Toxic
metabolic Encephalopathy and PANDAS. The clinical findings of the patient to the entrance added to the
found ones during the hospitalization (choreiforms movements, dysautonomia, catatonia, leukocytosis,
high prolactin and CPK), take to consider to the NMS like diagnostic possibility. The ample phantom of
clinical presentation and peculiarity of the NMS, makes difficult to its early suspicion mainly in children,
conditioning a delay of the diagnosis and treatment of this potentially fatal syndrome. Key words:
Neuroleptic Malignant Syndrome, children, metoclopramide
Introducción
El síndrome neuroléptico
maligno (SNM) es una reacción
adversa medicamentosa rara y
potencialmente fatal, asociado
al uso de antipsicóticos y otros
medicamentos con efecto sobre la
neurotransmisión dopaminérgica.
Fue descrito por primera vez por
Delay y colaboradores en 1960
como un síndrome hipertónico
acinético relacionado al uso de
haloperidol; sin embargo no
fue sino hasta la década de los
ochenta que un mayor número
de publicaciones hizo posible
el mejor entendimiento de esta
entidad. La mayor parte de la
literatura disponible se basa en
estudios y revisiones realizados
en la población adulta (prevalencia
0.02-3.23% de pacientes tratados
con antipsicóticos), por lo cual
su prevalencia en niños no está
bien definida. Tampoco existen
datos claros sobre la incidencia
del SNM y otros medicamentos
no antipsicóticos, tales como la
metoclopramida.
El SNM tiene como
características clínicas principales
la rigidez muscular y la
26
hipertermia, no obstante el amplio
espectro clínico involucra otras
manifestaciones sin un orden
cronológico clásico de presentación.
Incluso hay casos descritos sin la
típica rigidez muscular.
La mortalidad del SNM
antes de la década de los setenta
correspondía a un 70%, sin
embargo en la actualidad se
encuentra alrededor del 15%.
Esta disminución de la mortalidad
en adultos se debe a un mejor
conocimiento de la entidad y un
mejor criterio clínico de sospecha.
Consideramos que la descripción
del síndrome en niños, amerita
una revisión clínica minuciosa ante
las complicaciones que pueden
presentarse antes de que se defina
el diagnóstico.
Por su rareza epidemiológica,
su asociación a medicamentos de
uso pediátrico (metoclopramida) y
sus repercusiones clínicas hemos
decidido presentación.
Caso Clínico
Paciente femenina,
previamente sana, de 3 años y
4 meses procedente de David,
Chiriquí. Quien consulta al cuarto
de urgencias por episodio en vigilia
caracterizado por pérdida del
contacto visual y tono muscular de
15 minutos de duración, salivación
y vómitos posteriores. Veinticuatro
horas previas al evento, cursó
con fiebre no cuantificada. Los
padres refieren que 3 días antes,
la niña presentó alteración de la
conducta, descrita como: episodios
de rabietas, gritos y agresividad
física.
Antecedentes
Se niegan antecedentes
epilépticos familiares, trauma
craneal reciente, ingesta de
medicamentos y exposición a
tóxicos.
Examen físico
Paciente eutrófica, afebril,
consciente, orientada y con
adecuada respuesta a las órdenes
verbales. Normocefálica, con
pupilas simétricas y reactivas a la
luz, movimientos extraoculares
conservados, asimetría del
surco nasogeniano derecho, sin
signos meníngeos, movilización
espontánea de las 4 extremidades,
reflejos miotáticos simétricos 2/4 y
marcha táxica.
Síndrome Neuroléptico Maligno
Alarcón et al
Se admite a sala a cargo de
neurología infantil con diagnóstico
de convulsión en estudio.
Hallazgos de Laboratorio
Los resultados de los
laboratorios solicitados al ingreso
(Hemograma, PCR, ASTO,
electrolitos, glicemia y urianálisis)
fueron normales.
Evolución
Un día posterior al
ingreso, presentó episodios de
agitación psicomotora descritos
por diferentes médicos como
terrores nocturnos, excitabilidad,
desorientación y agresividad.
Uno de estos episodios fue
caracterizado como un periodo de
hiperexcitabilidad, desorientación
y agresividad de aproximadamente
25 minutos de duración asociado a
hipertermia y sudoración.
Al tercer día de hospitalización,
los padres se llevan a la paciente
sin consentimiento médico formal
y sin completar estudios de
gabinete, solicitados a su ingreso
(EEG y TAC cerebral).
A las 48 horas, en consulta
privada neurológica acuden por
deterioro del cuadro, referido
como tendencia al sueño,
inapetencia y llanto inexplicable.
Al interrogatorio informan que
la niña fue llevada al curandero,
donde se le indicó tratamiento a
base de jugos de frutas e infusiones
de plantas medicinales (paico,
zarzaparrilla, linaza, hojas de sen
y boldo).
A la exploración física destaca,
la alteración del estado de conciencia
y movimientos coreiformes
bucolinguales y manuales, aunado
a EEG ambulatorio que mostraba
enlentecimien t o d e l t a-t h e t a
difuso. Se decide su reingreso
en unidad de cuidados críticos
Pediátr Panamá 2009,38(1)25-31.
del Hospital José Domingo De
Obaldía con diagnóstico de
Estado Epiléptico no convulsivo
(EENC), donde persistió con los
hallazgos neurológicos descritos,
sin repercusiones respiratorias ni
hemodinámicas.
Ante la sospecha diagnóstica
de EENC se indica impregnación
y mantenimiento con fenobarbital
y se solicita EEG con trazado
prolongado a falta de video-EEG
en la institución.
Estudios Complementarios
Se solicitó estudios en busca
de etiología subyacente a EENC:
Encefalitis viral (Influenza,
Enterovirus, Herpes Virus,
HIV), Encefalopatía infecciosas
(Neurosífilis, micoplasma),
Encefalopatía autoinmune (LES) y
Encefalopatía tóxico-metabólica. Se
indica tratamiento para encefalitis
herpética con aciclovir.
Se realizó a las 24 horas
de ingreso EEG (60min) que
mostró patrón de sueño normal
y sin evidencia de actividad
epileptiforme.
El análisis de LCR informó:
Eritrocitos 99/mm3, leucocitos
8/mm3 (PMN 3/mm3, MN 5/
mm3), lactato, proteinorraquia
y glucorraquia normales. La
Tomografía cerebral simple y
contrastada fue normal.
En los días siguientes
presentó variaciones en el
estado de conciencia, asociado
a otras manifestaciones como
bradipsiquia, bradilalia y
coprolalia.
Durante su estancia en la unidad
de cuidados críticos presentó signos
de inestabilidad autonómica tales
como hipertensión, taquicardia, e
hipertermias que oscilaron entre
37.6º y 38.5° C.
Ante la poca respuesta clínica
a la terapia instaurada, EEG normal
y LCR sospechoso; se solicitó
Resonancia magnética cerebral
en secuencias T1, T2, FLAIR y
difusión; para descartar otras
entidades tipo desmielinizantes
(ADEM) o inflamatorias, la cual no
mostró imágenes patológicas.
Entre los estudios de
laboratorios solicitados destacan:
Hemograma con leucocitosis
(14,500/mm3) y neutrofilia (92.5%),
CPK elevada (1570 U/l), prolactina
elevada (34.2ng/ml), LDH elevada
(1188U/l), ALT elevada (82U/
l), ASTO normal (<200U/ml),
aglutinaciones febriles negativas,
VDRL en sangre y LCR negativas,
PCR normal (0.2mg/dl), cultivo
faríngeo con flora mixta, cultivo
de LCR negativo, C3( 966 mg/l) y
C4(290 mg/l) normales, IgG(6349
mg/l), IgA (392mg/l) Ig M
(979mg/l) normales, plomo sérico
normal (1.3ug/dl), T3(1.98 nmol/
l), T4(74.34 nmol/l) normales,
lactato sérico normal (1.2mmol/l)
y amonio sérico normal ( 22umol/
l). Los estudios virológicos por
PCR en LCR fueron negativos.
Descartadas las posibilidades
diagnósticas anteriormente
mencionadas basada en el tiempo
de evolución, neuroimágenes
normales y nuevo análisis de LCR; se
replantean entidades toxicológicas.
Un interrogatorio dirigido
refiere la ingesta de mebendazol,
vitamina C y metoclopramida
previo al desarrollo del cuadro
clínico, además de las plantas
medicinales antes mencionadas.
Como dato interesante se obtiene
antecedente de hermano de 8 años
que dos años previos, presentó
reacción adversa extrapiramidal
por metoclopramida i.v., referido
por médico tratante en expediente
clínico como “paciente rígido”.
La importancia de este
antecedente, nos plantea la
27
Síndrome Neuroléptico Maligno
Alarcón et al
posibilidad de una reacción
idiosincrásica medicamentosa por
metoclopramida. La revisión de
los efectos adversos, la evolución
y exclusión de otras entidades
nos orienta a incluir el SNM como
diagnóstico definitivo.
Tratamiento
Se decide suspensión de
aciclovir y fenobarbital. Se indicó
difenhidramina a 2mg/kg/dosis
c/6h y diazepam 0.1mg/kg/dosis
c/8h. Luego de la primera dosis
de difenhidramina desaparecen
los movimientos coreiformes;
persistiendo los episodios de
agitación psicomotora.
A partir del sexto día
evoluciona con disminución de
los períodos de agitación, mejoría
en el estado de conciencia y caída
de la curva térmica; CPK control
en 572 U/l y prolactina en 11.96
ng/ml.
Se traslada a sala de
neurología infantil, donde se
manejó con difenhidramina y
clonazepam. Se egresó a los 36
días de hospitalización sin déficit
neurológico motor, con mutismo
selectivo, trastorno conductual y
del sueño. Se espera una evaluación
neuropsicológica complementaria
para definir el grado de compromiso
neurocognitivo.
Discusión
El SNM es una reacción
medicamentosa adversa poco
común y potencialmente fatal; su
incidencia varía desde un 0.02%
y no supera el 4%. Se señala que
esta variación se puede deber a
la diferencia de criterios clínicos
al momento de establecer el
diagnóstico. No se encontraron
datos epidemiológicos publicados
sobre SNM en niños a nivel
nacional.
28
Pediátr Panamá 2009,38(1)25-31.
Aún cuando existen
características principales del
SNM, los criterios diagnósticos
varían según los autores y estudios
realizados en adultos. Así tenemos
criterios como los de Levenson, de
Pope, de Nierenberg y los criterios
del DSM-IV. La paciente cumple
con las características principales
del SNM; no obstante la rigidez
muscular severa y la asociación
con medicamentos neurolépticas
no es cumplida en función de los
criterios del DSM-IV.(Tabla 1)3,4,5,6..
Consideramos que la presentación
pediátrica del síndrome no esta
formalmente definida, ya que los
criterios existentes están validados
en adultos e incluso estos son
variables. Hemos encontrado
casos descritos en adultos de SNM
sin rigidez muscular entre el 2 y
9% 7,9,10 , por lo cual su ausencia no
descarta el diagnóstico.
El SNM es asociado
clásicamente al uso de
medicamentos antipsicóticos;
pero también a otros fármacos
que afectan la neurotransmisión
dopaminérgica. Existen pocas
referencias con respecto a la
asociación entre el SNM y la
metoclopramida. 1,13 Hasta 1988
no se encontraron publicaciones
de casos en niños. Aunque la
patogenia del SNM no esta aún
bien definida, existen dos teorías no
excluyentes entre sí, que intentan
explicar esta alteración:
nBloqueo central de receptores
de dopamina.
nR e a c c i ó n a n o r m a l d e l
tejido musculoesquelético
predispuesto.
En cuanto a la primera, el
bloqueo de los receptores D2
postsinápticos es el mecanismo
que se ha visto que comparten
los medicamentos asociados a
SNM, lo cual se traduce en un
estado hipodopaminérgico central.
Considerando que la dopamina es
un importante termoregulador en
los mamíferos, su bloqueo a nivel
de los receptores hipotalámicos
disminuye la disipación de calor,
lo cual explica la característica
hipertermia del síndrome.
También el bloqueo de los
receptores dopaminérgicos a nivel
del cuerpo estriado causa rigidez
muscular y a su vez dicha rigidez
genera hipertermia. Es importante
destacar que se pueden afectar
Tabla 1. Criterios diagnósticos para SNM según el DSM IV-TR
A. Desarrollo de severa rigidez muscular y temperaturas elevarlas
asociadas al uso de medicaciones neurolépicas.
B. Presencia de dos o más de los síntomas siguientes:
1. Diaforesis
2. Disfagia
3. Temblor
4. Incontinencia
5. Cambios en el nivel de conciencia (desde confusión hasta coma)
6. Mutismo
7. Taquicardia
8. Presión arterial elevada o lábil
9. Leucocitosis
10.Evidencia por laboratorio de daño muscular (CPK elevada entre otros)
C. Los síntomas de los criterios A y B no se deben a otras sustancias
(fenciclidina entre otras) o a una condición nerurológica o médica general
(encefalitis virales entre otras)
D. Los síntomas de los criterios A y B, no corresponden a un trastorno
mental (Alteración del humor con características catatónicas, entre otras).
Síndrome Neuroléptico Maligno
Alarcón et al
Pediátr Panamá 2009,38(1)25-31.
Fig. 1 Efecto del bloqueo del recepto D2
las tres vías dopaminérgicas
principales en el encéfalo: vías
dopaminérgicas mesocorticales,
las cuales afectan el pensamiento
y la motivación; las vías
dopaminérgicas nigroestriatales,
las cuales afectan la fluidez motora;
y la vía tuberoinfundibular, la cual
afecta la secreción hipofisiaria
de sustancias. Es esta última,
explica la hiperprolactinemia de
la paciente en cuestión, ya que
al disminuir la retroalimentación
negativa dopaminérgica sobre la
hipófisis anterior, se produce una
hipersecreción de prolactina.11,12
La base molecular del
SNM tampoco es clara; pero
algunos estudios sugieren que
los factores genéticos están
involucrados en la patogenésis2,8.,
como se puede inferir del caso
presentado, con un antecedente
de un hermano de la paciente
con reacción extrapiramidal a
la metoclopramida, que refleja
de forma probable una mayor
vulnerabilidad o predisposición
idiosincrática genética.
En relación a este caso se
hace referencia a la posibilidad
de un déficit enzimático de la
NADH-citocromo B5 reductasa;
sin embargo no contamos con
laboratorios especializados a nivel
nacional para su medición.
Debemos estar alertas
los Pediatras, Neurólogos
infantiles y Paidopsiquiatras
del uso de medicamentos como
(metoclopramida, piperazina,
risperidona, metilfenidato, etc)
cuyo mecanismo de acción es a
nivel dopaminérgico y que en
un paciente con predisposición
puede desarrollar un síndrome
neuroléptico maligno.
En este caso, la metoclopramida
es el fármaco sospechoso, es un
antiemético de uso muy común
en la práctica pediátrica que actúa
como antagonista de los receptores
de dopamina, este mecanismo
explica las manifestaciones
clínicas encontradas en la
paciente: hipertermia, síntomas
extrapiramidales como
movimientos bucolinguales,
movimientos coreiformes y
posturas de extensión, sialorrea
29
Síndrome Neuroléptico Maligno
Alarcón et al
y disfunción autonómica
(hipertensión, diaforesis,
bradicardia y taquicardia). Recordar
que la disfunción autonómica
es el resultado del bloqueo de
receptores de dopamina a nivel de
la médula espinal.
En todo paciente con fiebre y
alteración del estado de conciencia
debemos incluir al SNM como
parte del diagnóstico diferencial,
por que su diagnóstico tardío
tiene complicaciones fatales
como muerte súbita, falla
renal por mioglobinuria, paro
cardiorrespiratorio secundario a
disautonomía, tromboembolismo
pulmonar, coagulación
intravascular diseminada, etc.
Excluida la posibilidad de ingesta
de medicamentos antipsicóticos
por historia clínica y visita
domiciliaria, podemos enmarcar
Pediátr Panamá 2009,38(1)25-31.
como diagnósticos diferenciales de
la paciente otras entidades clínicas
de importancia pediátrica. (Tabla
N°2).
Desde el punto de vista
epidemiológico, cabe resaltar que
el ingreso de la paciente coincidió
con la época del año (abril-junio)
en que se produce una endemia
de meningitis viral en la provincia
de Chiriquí, por lo cual dentro
de este contexto epidemiológico
y la alteración de la conciencia
de la paciente, fue obligatorio
descartar la posibilidad de una
meningoencefalitis viral.
Otro aspecto curioso e
importante a considerar es la
concepción mágico-religiosa de
la enfermedad y aún más en las
enfermedades neuro-psiquiátricas.
Lo mágico, todavía forma parte
de la idiosincrasia de nuestra
Tabla 2
Diagnósticos diferenciales del SNM en niños
Infecciosos
Meningitis/Encefalitis
ADEM
Absceso cerebral
Sepsis
Neuropsiquiátricos
PANDAS
Estado epiléptico no convulsivo
Tóxico-Metabólicos
Envenenamiento por salicilatos
Hipertermia maligna
Síndrome serotoninérgico
Abuso de sustancias (anfetaminas, alucinógenos)
Deprivación de fármacos (agonistas dopaminérgicos, baclofeno,
hipnóticos, sedantes)
Endocrinos
Tirotoxicosis
Feocromocitoma
Ambientales
Golpe de calor
30
población; lo que supone un
recuerdo de la importancia de
fortalecer la relación médicopaciente en regiones donde la
actividad curanderil es prevalente,
como lo es el interior de nuestro
país. En este caso, la intervención
del curandero con la infusión
de hierbas medicinales, aún
cuando su ingestión fue escasa
y posterior al inicio del cuadro,
obligó a investigar los efectos
tóxicos de las mismas en la sección
toxicológica del CIIMET. El
reporte indicó que de las plantas
medicinales ingeridas, sólo el paico
(Chenopodium ambrosioides)
produce efectos sobre el sistema
nervioso central. Sin embargo,
el cuadro clínico neurológico no
corresponde al de la paciente.
El tratamiento específico
del SNM en este caso incluyó:
hidratación intravenosa con
balance hídrico, difenhidramina
(2mg/Kg cada 6 horas) y la
sedación con benzodiacepinas
(clonazepam 0.06mg/Kg/ día,
diazepam 0.1 mg/ Kg / dosis c/6h)
para disminuir el componente
extrapiramidal. También se ha
descrito la utilidad del dantroleno,
ante la presencia de rigidez
muscular, sin embargo en nuestro
caso no fue necesario su uso. La
respuesta a la difenhidramina a
las 24 horas, fue significativa en la
reducción de los síntomas motores
extrapiramidales. La literatura
describe la utilidad de levo-dopa,
para estas reacciones motoras
sin embargo se valoró el riesgobeneficio de su aplicación, dado sus
efectos adversos cardiovasculares,
arritmia e hipertensión, ya que
la niña presentaba estabilidad
progresiva. Su uso solo se describe
en adultos y hay poca experiencia
en pediatría.
Síndrome Neuroléptico Maligno
Alarcón et al
Pediátr Panamá 2009,38(1)25-31.
Conclusiones
El SNM como reacción
medicamentosa potencialmente
fatal en niños debe ser del
conocimiento de todo médico
pediatra. Sobre todo en el contexto
actual de uso de fármacos con
acción dopaminérgica, como la
metoclopramida, haloperidol,
risperidona, metilfenidato, entre
otros.
El SNM requiere un
diagnóstico temprano y exclusión
de otras condiciones médicas
que cursen con alteración del
estado de conciencia y fiebre.La
descripción, seguimiento y reporte
de un mayor número de casos
pediátricos, ayudará a definir el
comportamiento agudo y a largo
plazo del SNM.
3.
4. 5.
6.
Referencias
1. Friedman L, Weinrauch L,
D’Elia J: Metoclopramideinduced neuroleptic malignant
syndrome. Arch Intern Med
1987;147: 1495-1497.
2. Suzuki A, Kondo T, Otani K,
Mihara K, Yasui-Furukori N,
et al. Association of the Taq 1 A
7.
Polimorphism to neuroleptic
malignat syndrome. Am J
Psychiatry. 2001 Oct; 158;
1714-1716.
LevensonJL, Fisher JG: Longterm outcome after neuroleptic
malignant syndrome. J Clin
Psichiatry 1998; 49: 154-56.
Pope HG, Keck PE, McElroy
SL. Frecuency and presentation
of neuroleptic malignant
syndrome in a large population
hospital. Am J Psychiatry
1986;143: 1227-33
Nierenberg D, Disch M,
Manheimer E. Patterson J, Ross
J, Sivestri G, et al. Faciliating
promt diagnosis and treatment
of the neuroleptic malignat
syndrome. Clin Pharmacol
Ther 1991;50:580-6.
DSM-IV Manual Didáctico
y Estadístico de los
Trastornos Mentales. Masson
Versión Digital. http://
www.mediafire.com/
?kbvmve9xzbi.
Addonozio G, Susman
VL, Roth SD. Neuroleptic
malignant syndrome: review
and analysis of 115 cases. Biol
Psychiatry 1987; 22:1004-20
8. Graciouss BL, Findling RL.
Antipsychotic medications
for children and adolescent.
Pediatr Ann. 2001;30:138-48
9. W o n g M M . N e u r o l e p t i c
malignant syndrome: two
cases without muscle rigidity.
Aust NZ J Psychiatr 196,30
(3):415-18.
10. Hima B. Palakurthi, MD et
al. Neuroleptic malignant
syndrome from Aripiprazole
in an agitated Pediatric Patient.
Clin Neuropharmacol 2007
Jan-Feb 30(1): 47-51
11. E d n a B . T y , M D e t a l .
Neuroleptic malignant
syndrome in children and
adolescents. Journal of Child
Neurology 2001 March Vol.16(
3):157-63
12. Bharia MS. Singhal PK, Bhora
N. Kauz N: Neuroleptic
Malignant Syndrome.
Pediatrics 1988; 25:788-790.
13. H i r o a k i E h a r a , M D
et al. Neuroleptic
Malignant Syndrome and
Methylphenidate. Pediatr
Neurol 1998; 19:299-301.
31
Actualización Médica
Vacunación contra agentes infecciosos del niño
Pediátr Panamá 2009,38(1)32-37.
Caniza
Vacunación contra agentes infecciosos del
niño luego del transplante de células
precursoras hematopoyéticas
Recibido para publicación: 17 de septiembre 2008
Aceptado para publicación: 6 de marzo 2009
* Dra. Miguela A. Caniza
Resumen
El transplante de células progenitoras hematopoyéticas es un recurso terapéutico para cáncer, enfermedades
inmunes, y otras patologías hematológicas y del metabolismo. El paciente trasplantado tiene un periodo
prolongado de deficiencias de la inmunidad con un aumento del riesgo a las infecciones durante la
reconstitución del sistema inmune. Luego del trasplante existen deficiencias de la inmunidad humoral
y celular. La eficacia de la vacunación luego del trasplante de células progenitoras hematopoyéticas esta
influenciada por el tiempo transcurrido luego del transplante, el tipo del transplante, y la presencia de
complicaciones con la enfermedad del injerto contra el hospedero. A pesar de que las vacunas inactivadas
no poseen riesgo al transplantado como las vacunas vivas atenuadas, la eficacia puede disminuir en
etapas tempranas del transplante. Por lo tanto, la selección adecuada de las vacunas teniendo en cuenta
la recuperación de la inmunidad y la ausencia de complicaciones del transplante redundara en beneficios
para el paciente trasplantado. Palabras Claves: pediátrico, control de infecciones, vacunas, inmunización,
transplante, medula ósea, células precursoras hematopoyéticas, prevención.
Abstract
Hematopoietic stem cell transplantation is an important resource for the treatment of cancer, immune
disease, and other hematologic and metabolic diseases. The transplanted patient has a prolonged period
of immune deficiency with an increase risk to infections during the immune reconstitution. After trans­
plantation there are deficiencies of the humoral y cellular immunity. The efficacy of vaccination after the
transplant of hematopoietic stem cell is influenced by the timing of administration after transplantation,
the type of transplant and the presence of complications such as graft-versus-host disease. Despite that
inactivated vaccines has minimal risk for the transplanted individual compared to live attenuated vaccines,
the efficacy can be decreased during early post-transplantation period. Therefore, the appropriate selec­
tion of vaccines considering the immune reconstitution and the absence of complications after transplant
can benefit the patient. Key words: pediatric, infection control, vaccines, immunization, transplant, bone
marrow, stem cell, prevention
Introducción
En los últimos 50 años ha habido
progresos médicos agigantados
que han permitido la sobrevivencia
de pacientes con enfermedades
serias incluyendo aquellos con
cáncer e inmunodeficiencia.1 El
uso de transplante de células
progenitoras hematopoyéticas
(TCPH) ha ofrecido un recurso
importante para el tratamiento de
leucemias, enfermedades genéticas,
anemias aplásicas, y ciertos
tumores sólidos.2 La recuperación
del sistema inmune ocurre
gradualmente, sobre todo si no
existen complicaciones de rechazo
o enfermedad del injerto contra
el hospedero. Esta recuperación
completa puede tardar varios
meses a años; mientras tanto, los
pacientes transplantados corren el
riesgo de infecciones bacterianas,
*Pediatra Infectóloga.Departmento de Infectologia. Directora del Programa de Infectología del Programa de Alcance Internacional (International Outreach), St. Jude
Children’s Research Hospital, Memphis Tennessee
Correspondencia y pedido de copias: Miguela A. Caniza, M.D., Infectious Diseases Department, MS 721, St. Jude Children’s Research Hospital, 262 Danny Thomas
Place, Memphis TN 38105-3678. Tel. 901 595-4194. FAX: 901 595-2099. E-mail: [email protected].
32
Vacunación contra agentes infecciosos del niño
Caniza
virales, y micóticas debido a las
deficiencias de la inmunidad tanto
la innata como la adquirida (ya
sea humoral como celular). Así, el
recipiente del transplante queda
vulnerable a un sinnúmero de
patógenos incluyendo aquellos
protegidos normalmente por
vacunas.3 Una manera de limitar
las infecciones en pacientes con
TCPH es el uso de vacunas para
patógenos bacterianos y virales
comunes. Aquí repasaremos
brevemente la reconstitución
inmune post transplante, el
tipo de las infecciones luego del
transplante, la respuesta inmune a
los diversos antígenos vacunales, y
algunas consideraciones practicas
a tener en mente en la vacunación
del transplantado.
Estado inmunológico
luego del TCPH
El TCPH consiste en la
infusión de células precursoras
hematopoyéticas, de la sangre o
de la medula ósea, del donante
al recipiente quien recibió
quimioterapia y/o radioterapia
previa para la ablación de la
medula ósea. El TCPH elimina la
enfermedad en el recipiente usando
terapia citotóxica y las células
precursoras hematopoyéticas
(CPH) normales del donante.
Las CPH son obtenidas ya sea
de la medula ósea, de la sangre
periférica o del cordón umbilical
y transplantadas al paciente que
la mayoría de las veces esta muy
inmunodeprimido. Cuando el
donante es el mismo paciente,
el trasplante se llama autólogo;
cuando el donante es otra persona,
este se llama alogénico. El éxito
del trasplante alogénico depende
de la concordancia del antígeno
leucocitario humano (en inglés:
human leukocyte antigen o HLA)
Pediátr Panamá 2009,38(1)32-37.
entre el donante y el recipiente.
Esta concordancia es óptima entre
gemelos idénticos; también es
buena entre hermanos comparables
antigénicamente. Personas quienes
reciben trasplante alogénicos de
donantes no concordantes tienen
riesgos de enfermedad del injerto
contra el hospedero (en inglés:
graft-versus-host-disease o GvHD),
función no óptima del injerto,
y retraso en la recuperación del
sistema inmune.4 La remoción de
los linfocitos T reduce la incidencia
de GvHD, pero los recipientes
tienen mas riesgos de rechazo del
injerto e infecciones virales.5
Luego de un tiempo del
transplante, de 30 a 80 días, las
CPH prenden en el hospedero
y se produce la reconstitución
inmune por las células del donante
en el paciente transplantado.
A pesar de este éxito inicial, la
función inmune no alcanza una
maduración funcional por varios
meses a años, y a veces nunca.
El proceso de reconstitución
inmunológica por las CPH esta
directamente ligada a varios
factores incluyendo la edad del
paciente, la enfermedad de base, el
estadio de la enfermedad, el tipo del
transplante (autólogo o alogénico),
el régimen de preparación para el
transplante (mieloablativo o no),
la fuente de las CPH, el grado
de concordancia del donante con
el recipiente, la enfermedad del
injerto contra el hospedero y las
infecciones. Juntos, estos factores
pueden atrasar la función inmune
y aumentar la susceptibilidad a las
infecciones.
La recuperación inmunológica
del paciente luego del transplante
es crítico para una respuesta
inmunológica óptima a una vacuna.
Luego de la administración de
TCPH, la restauración de la función
de linfocitos B y T, responsables
de la respuesta inmune, puede
tardar 12 meses o más. 6 La
recuperación de la inmunidad es
más lenta en pacientes quienes
han recibido células precursoras
hematopoyéticas de la médula y
en aquellos quienes han recibido
injertos pobres en linfocitos
T.7 Lo contrario ocurre en
pacientes quienes han recibido
injerto con células precursoras
hematopoyéticas de la sangre
periférica.8 Esta respuesta inmune
a las vacunas también puede
afectarse por la enfermedad del
injerto contra el hospedero (GvHD)
agudo o crónico asociada a una
respuesta inmune ineficaz a las
vacunas.9
Patrones de infecciones en el
periodo post-transplante
Infección por patógenos
oportunistas es la mayor causa
de morbilidad y mortalidad en
recipientes de TCPH. El estadio
temprano post-transplante, fase de
pre-toma de injerto o los primeros 30
días, se caracteriza por neutropenia
y defectos importantes de la
inmunidad humoral, presencia
de catéteres vasculares y daños de
la mucosa oral y gastrointestinal
facilitando la penetración de los
microorganismos en el torrente
sanguíneo, especialmente aquellas
bacterias y levaduras que colonizan
la piel y mucosas. Así, en esta fase
el paciente transplantado puede
sufrir de infecciones a bacilos gram
negativos, estafilococo coagulasa
negativa, estreptococo del tracto
gastrointestinal, levaduras y
reactivación de la infección por
herpes. La segunda fase, del día
30 al 100, es la fase temprana de
toma del injerto. Durante este
tiempo, el paciente ha recuperado
la función de los fagocitos pero aún
persisten defectos de la inmunidad
33
Vacunación contra agentes infecciosos del niño
Caniza
humoral y celular. A pesar de que
la vulnerabilidad del paciente
a las infecciones bacterianas
y micóticas, estas infecciones
tienden a disminuir, pero la
presencia de catéteres todavía
provee una fuente importante de
patógenos bacterianos. Además, el
desarrollo de la GvHD y el uso de
medicamentos para controlarlos
proveen un riesgo adicional
importante para infecciones
oportunistas virales y fúngicas.
En la tercera fase, del día 100
en adelante, en la mayoría de
los casos, el sistema fagocítico
esta reconstituido y restaurado,
pero pacientes con transplante
alogénico y con GvHD crónico
tienen una deficiente inmunidad
celular (función de los linfocitos
T) con un riesgo aumentado para
las infecciones, especialmente las
virales y fúngicas, ya sea debida
a la enfermedad en si y/o al uso
de medicamentos que controla la
GvHD.
Defectos de la inmunidad
humoral facilita la infección
por bacterianas encapsuladas
como Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, y Neisseria
meningitidis.
Respuesta inmunológica
a vacunas luego del
transplante
La eficacia de la vacunación
en pacientes transplantados
depende de la respuesta a
antígenos vacunales del sistema
inmune reconstituido luego
del transplante. La deficiencia
inmunológica luego del transplante
es fundamentalmente debida
anormalidades cuantitativas y
cualitativas de los linfocitos B y
T. En la ausencia de GvHD estas
deficiencias se resuelven en 6 a
12 meses. La recuperación es mas
rápida en los pacientes que han
34
Pediátr Panamá 2009,38(1)32-37.
recibido CPH de la sangre periférica
y más lenta en quienes han recibido
transplantes pobres en células
T. El número de los linfocitos T
CD3 + se recupera rápidamente
luego del transplante, sin embargo
la inversión de la proporción
de CD4/CD8 es mantenida por
largo tiempo debida a la ausencia
relativa de linfocitos T CD4+ y al
aumento de linfocitos T CD8+.10
La pérdida de la diversidad de
los receptores de las células T
puede persistir por mas de un
año y la recuperación completa de
los subgrupos de los linfocitos T
puede tardar hasta por 2 años.11 En
contraste, la reconstitución de las
células asesinas naturales ocurre
rápidamente luego del transplante.
En cuanto a los linfocitos B,
concentraciones normales de
IgM puede ser visto de 3 a 6
meses luego del transplante, pero
concentraciones normales de IgA
no ocurre hasta por lo menos 2
años.12
Datos sugieren que buena
respuesta inmunológica a
Haemophilus. influenza tipo b
se ha conseguido con uso de
vacunas de H. influenza tipo b a
base de polisacáridos conjugados
con proteínas con respuesta
aumentada cuando la vacunación
se hace a los 12 y 24 meses.13 En
cuanto a la respuesta a vacunas de
Streptococcus pneumoniae, ciertos
investigadores14 han conseguido
niveles de anticuerpos protectores,
50% y 100%, cuando la vacuna
fue administrado entre 1 a 2
años y luego de los 2 años. Otros
investigadores15 demostraron que
pacientes quienes recibieron dos
dosis de toxoide tetánico a los
12 y 24 meses han tenido niveles
más elevado de anticuerpos,
comparados con aquellos quienes
recibieron solo una dosis a los
2 años. La respuesta inmune
a la vacuna de polio fue vista
en aquellos quienes fueron
inmunizados a los 6 y 18 meses;
y el porcentaje de respondedores
aumentaron con la inmunización
seriada.16 Luego del transplante, se
pierde la inmunidad al sarampión,
rubeola y parotiditis; sin embargo
quienes reciben esta vacuna 1 a
2 años después del transplante
tiene una buena respuesta.17 La
respuesta de la inmunidad humoral
fue menor, cuando la vacuna de
la influenza fue administrada
tempranamente luego del
transplante.18 En cuanto a la vacuna
de la varicela zoster, esta vacuna
ha permitido la seroconversión
cuando es administrado entre 12
y 23 meses.19
Estrategias de vacunación en
el paciente post-transplante
A pesar de que las vacunas
vivas atenuadas son más potentes
para despertar la respuesta
inmunológica que las vacunas
inactivadas, las vacunas vivas
atenuadas virales o bacterianas
están contraindicadas durante el
periodo de inmunosupresión, por
el riesgo de infección diseminada
por las cepas vacunales. 20 Por
otro lado, aunque las vacunas
inactivadas no aumentan el
riesgo a los pacientes de TCPH,
la respuesta a los antígenos
vacunales, virales y bacterianos,
es ineficaz en pacientes quienes
reciben inmunomoduladores
(ciclosporina), y aquellos con
deficiencias del sistema inmune a
linfocitos B. Por lo tanto, el grado
de inmunosupresión del paciente
debe ser considerado cuando se
decide administrar una vacuna
por que la eficacia a la vacunación
durante la inmunosupresión
podría ser nula o disminuída.9;21
Vacunación contra agentes infecciosos del niño
Caniza
Niños quienes han recibido
transplante de células precursoras
hematopoyéticas pueden empezar
a vacunarse con vacunas muertas
o inactivadas luego de un año del
transplante; sin embargo, estos
niños pueden recibir las vacunas
vivas solamente cuando se restaure
la inmunidad, no este recibiendo
medicamentos inmunosupresores
y no tiene GvHD. La restauración
de la inmunidad emerge por lo
menos después de los 6 meses
y puede permanecer deficiente
hasta por mas de dos años
después del trasplante.9;22 Niños
con supresión de la inmunidad
debido a esteroides sistémicos u
otras drogas inmunosupresoras no
deben recibir vacunas vivas.
Inmunización de contactos
familiares sanos provee una
protección adicional al niño
trasplantado. La vacuna del
sarampión, rubeola, parotiditis
y la de varicela pueden ser
administradas con seguridad a los
contactos familiares susceptibles.
Las dosis deben ser completadas
por lo menos 4 semanas
antes de empezar régimen de
acondicionamiento medular o 6
semanas antes del contacto con
el recipiente del transplante. El
paciente inmunodeprimido debe
ser apartado de los contactos
familiares quienes han recibido
vacunas de varicela y desarrollan
salpullido por la duración de
la erupción cutánea y por la
duración de la eliminación de
las cepas de vacunas de aquellos
contactos familiares quienes han
recibido accidentalmente vacuna
oral polio, rotavirus y la vacuna
viva de influenza (FluMist).
Estas son vacunas vivas y existe
un riesgo potencial de trasmitir
al trasplantado dichas cepas
vacunales.23
Pediátr Panamá 2009,38(1)32-37.
El Centro de Control de
Infecciones de Atlanta (CDC)
en Estados Unidos, define
como inmunocompetente post
transplante, a un individuo
luego de 24 meses luego del
trasplante, sin ninguna terapia
de inmunosupresión, y sin la
GvHD.24
En las gráficas 1 y 2 se provee
el sumario de las recomendaciones
de vacunación en el trasplantado
y los contactos familiares y
trabajadores sanitarios, con los
grados de recomendación según la
calidad de la evidencia siguiendo
pautas establecidas.25
TABLAS23
Tabla 1. Esquema de vacunación en recipientes de trasplante de células precursoras
hematopoyéticas (Adaptado del MMWR 200026)
Tiempo pos Trasplante
Vacunas
12 meses
14 meses
24 meses
Grado de
Evidencia
DTP
DTaP/Td
DTaP/Td
DTaP/Td
BII
Hib conjugada
Hib conj.
Hib conj.
Hib conj.
BII
Hepatitis B
HepB
HepB
HepB
BIII
Neumococo (Sp23)
Sp23
_
Sp23
BIII
Polio inactivada (IPV)
IPV
IPV
IPV
BII
Influenza
Estacional, inicio > 6 meses pos transplante
Hepatitis A
Investigacional, en riesgos aumentados: pacientes
> 24 meses de edad y 12 meses pos transplante
Datos
limitados
Meningococo
Administración de rutina no indicado
Datos
limitados
Sarampión Rubeola
Parotiditis (SRP)
_
Varicela
Contraindicados en pacientes con trasplante
_
SRP
BII
BIII
EIII
Tabla 2. Recomendación de vacunas para personal de atención sanitaria y contactos
familiares a recipientes de trasplante de células precursoras hematopoyéticas
Recomendación de uso
Grados de
evidencia
Hepatitis A
Personas con riesgo; niños > 24 meses en áreas endémicas
BII
Influenza
A contactos familiares: durante cada estación empezando
antes del transplante y continuando por >24 meses
después trasplante.
Al personal de atención sanitaria: durante cada estación
AI
Polio
Seguir las recomendaciones rutinarias, evitar polio oral
AI
SRP
Personas > 12 meses de edad, inmunocompetente,
no embarazada
AI
Rotavirus
Contraindicado
EII
Varicela
Para susceptibles no inmunodeprimidos o embarazadas.
Si es más de 13 años dar dos dosis separados por 4 – 8
semanas.
AIII
Vacunas
35
Vacunación contra agentes infecciosos del niño
Caniza
Pediátr Panamá 2009,38(1)32-37.
Conclusión
El transplante de CPH es un
recurso terapéutico para cáncer,
enfermedades autoinmunes, y
otras patologías hematológicas y
del metabolismo. Las infecciones
durante la recuperación de la
inmunidad es un riesgo importante
del transplante. La disponibilidad
de vacunas y el uso adecuado de
las mismas puede montar una
respuesta inmune apropiada para
prevenir infecciones específicas.
A pesar de que las vacunas
inactivadas no poseen riesgo al
transplantado como las vacunas
vivas atenuadas, la eficacia puede
disminuir en etapas tempranas
del transplante. Por lo tanto, la
selección adecuada de las vacunas
teniendo en cuenta la recuperación
de la inmunidad y la ausencia de
complicaciones del transplante
redundara en beneficios para el
paciente trasplantado.
4.
5. 6. 7. Referencias
1. 2.
3.
36
Winer E, Gralow J, Diller
L, Karlan B, Loehrer
P, Pierce L et al. Clinical
cancer advances 2008: major
research advances in cancer
treatment, prevention, and
screening--a report from the
American Society of Clinical
Oncology. J Clin Oncol 2009;
27(5):812-826.
Copelan EA. Hematopoietic
stem-cell transplantation. N
Engl J Med 2006; 354(17):18131826.
Mikulska M, Del B, V, Raiola
AM, Bruno B, Gualandi F,
Occhini D et al. Blood stream
infections in allogeneic
hematopoietic stem cell
transplant recipients:
reemergence of Gram-
8. 9.
negative rods and increasing
antibiotic resistance. Biol
Blood Marrow Transplant
2009; 15(1):47-53.
Ferrara JL, Deeg HJ. Graftversus-host disease. N Engl
J Med 1991; 324(10):667-674.
Marmont AM, Horowitz
MM, Gale RP, Sobocinski
K, Ash RC, van Bekkum
DW et al. T-cell depletion of
HLA-identical transplants
in leukemia. Blood 1991;
78(8):2120-2130.
Small TN. Immunologic
reconstitution following
stem cell transplantation.
Curr Opin Hematol 1996;
3(6):461-465.
Roux E, Helg C, DumontGirard F, Chapuis B, Jeannet
M, Roosnek E. Analysis of
T-cell repopulation after
allogeneic bone marrow
transplantation: significant
differences between
recipients of T-cell depleted
and unmanipulated grafts.
Blood 1996; 87(9):3984-3992.
Ottinger HD, Beelen DW,
Scheulen B, Schaefer UW,
Grosse-Wilde H. Improved
immune reconstitution
after allotransplantation of
peripheral blood stem cells
instead of bone marrow.
Blood 1996; 88(7):2775-2779.
Witherspoon RP, Storb
R, Ochs HD, Fluornoy N,
Kopecky KJ, Sullivan KM
et al. Recovery of antibody
production in human
allogeneic marrow graft
recipients: influence of
time posttransplantation,
the presence or absence of
chronic graft-versus-host
disease, and antithymocyte
globulin treatment. Blood
1981; 58(2):360-368.
10. F o o t A B , P o t t e r M N ,
Donaldson C, Cornish JM,
Wallington TB, Oakhill A et
al. Immune reconstitution
after BMT in children. Bone
Marrow Transplant 1993;
11(1):7-13.
11. Guillaume T, Rubinstein
DB, Symann M. Immune
recons-titution and
immunotherapy after
autologous hematopoietic
stem cell transplantation.
Blood 1998; 92(5):1471-1490.
12. Brenner MK, Wimperis
JZ, Reittie JE, Patterson J,
Asherson GL, Hoffbrand
AV et al. Recovery of
immunoglobulin isotypes
following T-cell depleted
allogeneic bone marrow
transplantation. Br J
Haematol 1986; 64(1):125132.
13. Vance E, George S, Guinan
EC, Wheeler C, Antin
JH, Ambrosino DM et al.
Comparison of multiple
immunization schedules
for Haemophilus influenzae
type b-conjugate and tetanus
toxoid vaccines following
bone marrow transplantation.
Bone Marrow Transplant
1998; 22(8):735-741.
14. Avanzini MA, Carra AM,
Maccario R, Zecca M,
Pignatti P, Marconi M et
al. Antibody response to
pneumococcal vaccine in
children receiving bone
marrow transplantation.
J Clin Immunol 1995;
15(3):137-144.
15. G u i n a n E C , M o l r i n e
DC, Antin JH, Lee MC,
Weinstein HJ, Sallan SE et
al. Polysaccharide conjugate
vaccine responses in bone
marrow transplant patients.
Vacunación contra agentes infecciosos del niño
Caniza
16. 17. 18. 19. Transplantation 1994;
57(5):677-684.
Parkkali T, Stenvik M, Ruutu
T, Hovi T, Volin L, Ruutu P.
Randomized comparison of
early and late vaccination
with inactivated poliovirus
vaccine after allogeneic BMT.
Bone Marrow Transplant
1997; 20(8):663-668.
Pauksen K, Duraj V,
Ljungman P, Sjolin J, Oberg G,
Lonnerholm G et al. Immunity
to and immunization against
measles, rubella and mumps
in patients after autologous
bone marrow transplantation.
Bone Marrow Transplant
1992; 9(6):427-432.
Engelhard D, Nagler A,
Hardan I, Morag A, Aker
M, Baciu H et al. Antibody
response to a two-dose
regimen of influenza vaccine
in allogeneic T cell-depleted
and autologous BMT
recipients. Bone Marrow
Transplant 1993; 11(1):1-5.
Sauerbrei A, Prager J,
Hengst U, Zintl F, Wutzler
P. Varicella vaccination in
children after bone marrow
Pediátr Panamá 2009,38(1)32-37.
20. 21. 22. 23. transplantation. Bone
Marrow Transplant 1997;
20(5):381-383.
Schrauder A, Henke-Gendo
C, Seidemann K, Sasse
M, Cario G, Moericke A
et al. Varicella vaccination
in a child with acute
lymphoblastic leukaemia.
Lancet 2007; 369(9568):1232.
Avetisyan G, Ragnavolgyi
E, Toth GT, Hassan M,
Ljungman P. Cell-mediated
immune responses to
influenza vaccination
in healthy volunteers
and allogeneic stem cell
transplant recipients. Bone
Marrow Transplant 2005;
36(5):411-415.
Aucouturier P, Barra A,
Intrator L, Cordonnier C,
Schulz D, Duarte F et al. Long
lasting IgG subclass and
antibacterial polysaccharide
antibody deficiency after
allogeneic bone marrow
transplantation. Blood 1987;
70(3):779-785.
Department of Health and
Human Services.Centers
for Disease Control and
Prevention. Recommended
Immunization Schedule for
Persons Aged 0-6 YearsUnited States.2007. Centers
for Disease Control and
Prevention [ 2007 [cited 2008
May 2]; Available from:
URL:www.cdc.gov/
24. C D C . G u i d e l i n e s f o r
Preventing Opportunistic
Infections Among HSCT
Recipients. Centers
for Disease Control and
Prevention [ 2000 [cited
2008 May 2]; Available
from: URL:http://www.
cdc.gov/mmwr/preview/
mmwrhtml/rr4910a1.htm
25. G r o s s P A , B a r r e t t T L ,
Dellinger EP, Krause PJ,
Martone WJ, McGowan JE,
Jr. et al. Purpose of quality
standards for infectious
diseases.Infectious Diseases
Society of America. Clin
Infect Dis 1994; 18(3):421.
26. Guidelines for preventing
opportunistic infections
among hematopoietic stem
cell transplant recipients.
MMWR Recomm Rep 2000;
49(RR-10):1-7.
37
Actualización Médica
Infección por Staphylococcus aureus meticilino
Pediátr Panamá 2009,38(1)38-43.
Luciani
Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad:
Una actualización
* Dra. Kathia Luciani
Resumen
En los últimos años se ha descrito un incremento en las infecciones por Staphylococcus aureus meticilino
resistente adquirido en la comunidad en pacientes sin aparentes factores de riesgo. Las infecciones en
piel y tejidos blandos son las más frecuentes sin embargo, pueden presentarse infecciones invasoras. Las
cepas circulantes son sensibles a varios antibióticos no betalactámicos, pero los patrones de resistencia son
variables. La incisión y drenaje de lesiones purulentas es esencial en el manejo estas infecciones. Palabras
claves: Staphylococcus aureus meticilino resistente, adquirido en la comunidad, tratamiento
Abstract
Community-Acquired Staphylococcus aureus infections are increasing in frecuency in the last years. Skin
and soft tissue infections are the most common but invasive infection have been described. Most strains are
susceptible to non beta-lactamic antibiotics but resistance patterns may vary among regions. Incision and
drainage are essential for the treatment of these infections. Key Words: community-acquired, methicillinresistant Staphylococcus aureus, treatment
Introducción
El Staphylococcus aureus es
uno de los patógenos bacterianos
más comunes y agente causal
de infecciones adquiridas en
la comunidad y en el ámbito
hospitalario.
En 1960, se describen las
primeras cepas de Staphylococcus
aureus meticilino resistente
(SAMR), desde entonces es
el patógeno más frecuente en
infecciones hospitalarias. 1 La
prevalencia es más alta en Estados
Unidos de América y Japón, donde
más del 40% de las infecciones
son causadas por SAMR en
comparación con menos del 2% en
Suecia y Holanda. Están asociadas
a mayor morbilidad, mortalidad,
días de hospitalización y costo.2
Inicialmente las infecciones por
SAMR eran de exclusiva adquisición
hospitalaria, no obstante, en
la década de los noventa, se
describen casos en pacientes sanos
y sin factores de riesgo, por lo que
fueron consideradas infecciones
adquiridas en la comunidad (AC)3.
Desde entonces se reporta un
incremento en la incidencia de
infecciones por SAMR – AC.
Microbiología y
Mecanismos de Resistencia
El Staphylococcus aureus es un
microorganismo grampositivo
caracterizado por cocos que
aparecen en forma individual, en
pares o en forma de racimos o en
cadenas cortas que no excede de
cuatro a cinco cocos. Se caracterizan
por un crecimiento rápido en
agar sangre y otros medios
*Residente de Infectología Pediátrica. Hospital del Niño / Correo electrónico: [email protected]
38
sólidos selectivos. Las colonias
individuales están bien definidas,
lisas, opacas, convexas y presentan
betahemolísis. La identificación
se realiza con múltiples pruebas
bioquímicas para diferenciarlo de
los estreptococos y del S. epidermidis
y del S.saprophyticus.
El Staphylococcus adquiere
resistencia a todos los betalactámicos, incluidas las cefalosporinas, y carbapenémicos, mediante
la adquisición del gen mecA, que
codifica la producción de PBP2a
(proteína de unión a penicilina)
que tiene baja afinidad por los
betalactámicos. Esta proteína
continúa formando los puentes
cruzados en el peptidoglicano
de la pared celular bacteriana
cuando las otras PBP han sido
inactivadas. El gen mecA se localiza
en un elemento genético conocido
Infección por Staphylococcus aureus meticilino
Luciani
como el staphylococcal cassette
chromosone SSSmec, del cual
existen 5 tipos.1 El tipo IV es el más
asociado a infecciones adquiridas
en la comunidad y estas cepas son
típicamente susceptibles a otros
antibióticos no betaláctamicos
semejante a las cepas meticilino
susceptibles.1
Definición de SAMR-AC
Existe dificultad en diferenciar
SAMR adquirido en el hospital
(SAMR-AH) y el adquirido en la
comunidad. La mayoría de los
estudios en pacientes hospitalizados
consideran como SAMR-AC
aquellas infecciones presentes a
la admisión o diagnosticadas en
las primeras 48 a 72 horas del
ingreso, y como SAMR-AH, a las
diagnosticadas después de las 72
horas.4, 5 Sin embargo, un metaanálisis de estudios de prevalencia
de SAMR-AC demostró que el
85% de los pacientes con criterio
de SAMR-AC, tenían al menos
un factor de riesgo de adquisición
hospitalaria, por lo que se podría
sobrestimar la frecuencia de
SAMR-AC utilizando como único
criterio el tiempo.6 Algunos autores
definen un SAMR-AC aquellos
casos en los que no existe ningún
factor de riesgo para SAMR-AH.7,
8
Utilizar la susceptibilidad a
antibióticos podría ser otra método
de discriminación, sin embargo, a
pesar de que la mayoría de las cepas
de SAMR-AC son exclusivamente
resistentes a meticilina, se han
reportado casos de resistencia
múltiple.1, 9 En estos momentos
se considera que la definición
molecular podría ser la más
confiable, como la presencia del gen
para la toxina Panton-Valentine
leukocidin (PVL), la presencia de
SCCmec (staphylococcal cassette
Pediátr Panamá 2009,38(1)38-43.
chromosome) tipo IV, y en los
Estados Unidos, PFGE (pulse
field gel electrophoresis) tipo
USA300 y USA400, a pesar de que
existen reportes de transmisión
hospitalaria de cepas descritas
inicialmente como adquiridas en
la comunidad.4, 10
Factores de riesgo
Las infecciones por SAMR-AC
son más frecuentes en menores de 2
años, de bajo nivel socioeconómico,
y en algunos estudios se describe
mayor riesgo en personas de raza
negra. 6, 11, 12
Se ha descrito infecciones
por SAMR-AC USA 300 entre
neonatos a término previamente
sanos, en 20% de los mismos había
antecedente materno de infección
por S.aureus o de infección de
tejidos blandos.13
Factores que facilitan la
transmisión de SAMR-AC incluyen
hacinamiento, erosiones o lesiones
cutáneas, compartir equipos o
materiales potencialmente
contaminados, contacto cutáneo
frecuente (atletas), falta de higiene
personal y de cuidado de heridas,
así como, acceso limitado a
servicios de salud.
Se han analizado otros
factores como uso de antibióticos
previos, asistencia a guarderías,
hospitalizaciones previas,
enfermedades crónicas, citas
médicas ambulatorias frecuentes,
con diferentes resultados en
diversos estudios.11, 14, 15
Características de la
enfermedad
El espectro clínico incluye
colonización asintomática,
infecciones de piel y tejidos
blandos, así como enfermedades
invasoras.
El S.aureus puede colonizar la
nariz, piel, vagina así como otros
sitios anatómicos, y constituye un
importante factor de riesgo para
infección. La colonización por
SAMR, especialmente el PFGE tipo
USA 300 , se asocia a mayor riesgo
de infección comparado con la
colonización por cepas meticilino
susceptibles. En el estudio de
Poveda et al , de la Universidad
de Panamá, se analizaron 200
muestras de hisopado nasal en
adultos, con una prevalencia
de S.aureus del 22.5%.Gorwitz
et al, reportaron en EEUU una
disminución en la prevalencia de
la colonización por S.aureus de
32.3 a 28.7 en los años 2000-2001 y
2003-2004, pero con un aumento en
la colonización por SAMR de 0.9 a
1.5 en los años de estudio.4
Alfaro et al evaluaron muestras
de cultivo nasal en las primeras
48 horas de hospitalización,
demostrando colonización en
36% de los pacientes, de estos
61% eran meticilino resistente16.
En una unidad de cuidados
intensivos neonatales, el 26% de
los neonatos colonizados con
SAMR desarrollaron infección17.
El SAMR-AC USA 300 se ha
encontrado en cultivos vaginales y
rectales de mujeres embarazadas,
se están realizando estudios para
evaluar el significado clínico de
esta colonización en estas mujeres
y en sus productos.4
La infección de tejidos
blandos es la forma más común
de presentación del SAMR-AC.
La severidad de estas infecciones
puede ser leve y superficial
hasta infecciones profundas
con formación de abscesos. La
forunculosis es la manifestación
clínica más frecuente y es usual la
evolución a necrosis y formación
de abscesos. 18, 19 Es importante
39
Infección por Staphylococcus aureus meticilino
Luciani
anotar que aunque sólo el 2% de
los S.aureus poseen el gen PVL y
que casi todas las cepas SAMRAC que causan forunculosis
epidémica lo poseen.20 El estudio
de Lina et al, demostró asociación
entre la presencia del gen PVL y
forunculosis ( 93% de los casos).21
Las características clínicas,
epidemiológicas son similares en
las infecciones por SAMR-AC y el
SAMS, así como el pronóstico22. El
contagio a los contactos cercanos
es más frecuente en las infecciones
por SAMR-AC.
Las infecciones invasoras,
menos frecuentes, son complicaciones de infecciones de tejidos
blandos o de infecciones respiratorias virales o pueden presentarse
en pacientes sin factores de riesgo.
Puede presentarse neumonía
necrotizante, empiema, sepsis, e
infecciones musculoesqueléticas,
así como osteomielitis, piomiositis,
fasceitis necrotizante. En casos
de osteomielitis por SAMR-AC,
se han descrito complicaciones
como trombosis venosa profunda
e infección diseminada. El SAMRAC USA 300 se asocia a neumonía
severa adquirida en la comunidad.
De acuerdo a datos del CDC,
en el período de octubre 2006 a
septiembre 2008 el 44% de las
muertes por influenza en niños se
asociaron a neumonías bacterianas,
y el 73% de las mismas, se debieron
a SAMR, por lo que se recomienda
que en pacientes con influenza
con neumonía se tomen cultivos
para bacterias y se inicie terapia
empírica contra SAMR.
Susceptibilidad
a antibióticos
Tradicionalmente se ha
considerado que el SAMR-AC es
sensible a múltiples antibióticos,
40
Pediátr Panamá 2009,38(1)38-43.
como Clindamicina, TrimetropinSulfametoxazole, Vancomicina
macrólidos y tetraciclinas, sin
embargo existen reportes de
resistencia a fluoroquinolonas,
tetraciclinas y clindamicina.
Aislamientos de S.aureus resistentes a eritromicina y sensibles
a clindamincina, pueden
expresar resistencia inducible a la
clindamicina mediante la prueba
conocida como D-test, se describe
falla terapeútica a la clindamicina
en estos casos.23
El estudio de Campbell et al,
no demostró diferencia entre la
susceptibilidad a antibióticos entre
los SAMR-AH y los SAMR-AC, por
ejemplo, para la clindamicina se
encontró una resistencia de 44% vs
33% (p = 0.42) respectivamente.12
En otro estudio se encontró
que los aislamientos de SAMR
adquiridos en la comunidad,
fueron sensibles en un 100% a
gentamicina, rifampicina y
linezolid, 95% a clindamicina,
98% a trimetropin-sulfa, y 90% a
eritromicina.11
En el estudio de vigilancia
realizado por Kaplan y col., la
tasa de resistencia a clindamicina
encontrada fue entre el 2-6% en los
aislamientos de SAMR adquirido
en la comunidad, . La resistencia
a eritromicina fue del orden de
95% entre los SAMR comparado
con el 44 – 50% de SAMS. En el
estudio de Johnson, se comparó
la susceptibilidad a antibióticos
entre cepas de SAMS-AC y SAMRAC, encontrando diferencia
estadísticamente significativa sólo
con la ciprofloxacina(100% vs 75%,
p<0.012) y levofloxacina ( 100% vs
78%, p<0.03).5
Se ha descrito un incremento
de resistencia a clindamicina
asociadas a cepas USA 300 en
pacientes pediátricos con factores
de riesgo así como en adultos que
reciben atención ambulatoria. Por
lo que estos autores consideran
que para su institución la
clindaminicina no es una opción
terapeútica en pacientes con
sospecha de infección adquirida
en la comunidad y presencia de
factores de riesgo.
De acuerdo a datos de la Sección
de Bacteriología del Hospital del
Niño, en el año 2005, la resistencia
a oxacilina era del 15%, comparado
con 20% en el primer semestre del
año 2008.
Tratamiento
Dado que existe un incremento
en las infecciones por SAMRAC y las características clínicas
y epidemiológicas tienen pobre
valor predictivo para discriminar
entre enfermedades por SAMR-AC
y SAMS, el clínico debe sospechar
resistencia en toda infección donde
el germen más probable sea el
S.aureus (ej. Infecciones de tejidos
blandos). Debe ser rutina la toma
de muestras apropiadas para
cultivos (hemocultivos, cultivos
de secreciones) antes del inicio de
agentes antimicrobianos.
El estudio de Llera y Levy,
aleatorizado y doble ciego, evaluó
adultos con abscesos a quienes
se les practicó incisión y drenaje,
un grupo recibió antibióticos y el
otro placebo, demostrando que
el uso de antibiótico no modifica
la evolución de las infecciones de
piel y tejidos blandos después de
una incisión y drenaje.24 Lee et
al, evaluó pacientes pediátricos
inmunocompetentes , demostrando
que la incisión y drenaje sin terapia
antimicrobiana era efectiva en
el manejo de abscesos con un
diámetro menor de 5 cm . En el
estudio de Johnson et al , 50%
de los pacientes con infección
Infección por Staphylococcus aureus meticilino
Luciani
de tejidos blando por SAMR
recibieron manejo antimicrobiano
inapropiado, atribuyendo la buena
evolución clínica a que a este
grupo de pacientes se les había
realizado incisión y drenaje. Un
estudio reciente demostró falla
clínica si no se realiza incisión
y drenaje en pacientes con
infecciones por S.aureus, por lo
que la recomendación actual es
realizar incisión y drenaje, dar
seguimiento cercano a los pacientes
con infecciones no complicadas de
tejidos blandos sin signos clínicos
de compromiso sistémicos. Se debe
considerar uso de antibióticos
de acuerdo a la extensión de la
lesión, presencia de signos y
síntomas de enfermedad sistémica,
pacientes con co-morbilidades,
inmunosupresión o edades
extremas.
La clindamicina, tetraciclinas,
trimetropim- sulfa , y el linezolid se
han utilizado en el tratamiento de
infecciones de tejidos blandos por
SAMR. En pacientes severamente
enfermos, hospitalizados con
sospecha de infección por S. aureus
debería sospecharse infección
por cepas resistentes, siendo la
vancomicina el antimicrobiano
empírico de elección, aunque es
Pediátr Panamá 2009,38(1)38-43.
menos efectivo que las penicilinas
antiestafilococcicas y su uso
indiscriminado puede llevar a
resistencia.
Prevención de la
transmisión y de
infecciones recurrentes
Las formas de transmisión
del S. aureus son: contacto directo
con las superficies corporales, es
la más común, y, la vía aérea, en
casos de neumonías, o portadores
con infecciones virales de las vías
respiratorias altas. La transmisión
por contacto con objetos inanimados ocurre raramente.
Debido al riesgo de transmisión
a los contactos cercanos, es
necesario instruir a los familiares
del paciente en el cuidado de
las heridas y lavado de manos.
Las heridas deben permanecer
cubiertas, lavado de mano antes
y después de las curaciones o
del cambio de apósitos, evitar
contacto con material contaminado
(apósitos, gasas, ropas, barras de
jabón, toallas, rasuradoras, equipo
deportivo).
Se han evaluado diferentes
protocolos para erradicar el estado
de portador, buscando disminuir
el riesgo de autoinfección y
control de transmisión. Estos
han incluido agentes tópicos y
orales por lo que resulta difícil
evaluar la efectividad de estas
medidas de forma individual.
La mupirocina intranasal ha
demostrado ser eficaz a corto plazo
pero la recolonización es frecuente.
Otros estudios han evaluado
el uso de 5 días de mupirocina
intranasal y clindamicina por
tres meses a dosis baja, en la
prevención de recolonización e
infección, con buenos resultados,
siendo la principal preocupación
el desarrollo de resistencia,25por
lo que estos tratamientos deben
limitarse a pacientes con infecciones
recurrentes por SAMR y al personal
de salud colonizado.
A nivel hospitalario, las
estrategias para prevenir la
transmisión incluyen lavado
de manos, descontaminación
ambiental, aislamiento de
portadores o infectados con
SAMR, asignación de empleados
con dermatitis y cultivos positivos
a tareas no asistenciales, anotar
claramente en la historia clínica
médica y de enfermería el estado
de portador o infección por
Cuadro 1. Antimicrobianos de elección para el tratamiento de infecciones por Staphyloccus aureus meticilino resistente
Agente antimicrobiano
SAMR-AH
SAMR-AC
Primera elección
Vancomicina ± gentamicina o rifampicina
Clindamicina (D-test negativo)
Segunda elección
Linezolid
Fluoroquinolonas
Trimetoprin-Sulfametoxazol
Trimetoprin-Sulfametoxazol
Linezolid
Observaciones
No utilizar fluoroquinolonas en monoterapia
en menores de 18 años
Dosis total de vancomicina
60-80 mg/kg /día c/8hr o en infusión
continua (se recomienda monitorizar
niveles)
Si el D-test es positivo y la infección severa tratar
como SAMR-HA. Si la infección es leve o moderada
el TMP-SMX y Linezolid son opciones adecuadas
En infecciones purulentas la incisión y drenaje son
necesarios
Adaptado del Red Book 2006
41
Infección por Staphylococcus aureus meticilino
Luciani
SAMR en caso de hospitalización
posterior.26 Prevenir la transmisión
a nivel hospitalario es importante
pues aquellos pacientes que se
colonicen tendrán mayor riesgo
de infección y actuaran como
reservorios al portar SAMR a sus
comunidades.
Algunas agencias sanitarias
en Estados Unidos de América,
recomiendan el tamiz sistemático
de los niños admitidos a hospitales,
sin embargo, se desconoce si está
medida tendrá un impacto en
la reducción de la transmisión
hospitalaria y de la tasa de infección
nosocomial por SAMR.17, 26
Conclusiones
El SAMR-AC emerge como
un patógeno de importancia
causante de infecciones de tejidos
blandos e invasoras. Inicialmente
las diferencias con las cepas
hospitalarias eran claras, así como la
sensibilidad antibióticos. Preocupa
el hecho de que esté en aumento
el número casos de SAMR-AC
y que se reporte un aumento en
la resistencia a antimicrobianos
no betalactámicos. Se requiere
más estudios para determinar los
métodos más adecuados de manejo
y prevención de las infecciones
por SAMR-AC. Sin embargo, la
incisión y drenaje de las lesiones
purulentas, toma de cultivos, y la
educación a médicos y pacientes
es primordial.
Referencias
1. Diederen BM, Kluytmans
JA. The emergence of
infections with communityassociated methicillin resistant
Staphylococcus aureus.
The Journal of infection
2006;52(3):157-68.
42
Pediátr Panamá 2009,38(1)38-43.
2. Melzer M, Eykyn SJ, Gransden
WR, Chinn S. Is methicillinresistant Staphylococcus
aureus more virulent than
methicillin-susceptible S.
aureus? A comparative cohort
study of British patients with
nosocomial infection and
bacteremia. Clin Infect Dis
2003;37(11):1453-60.
3. Zaoutis TE, Toltzis P, Chu J,
et al. Clinical and molecular
epidemiology of communityacquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
infections among children
with risk factors for health
care-associated infection: 20012003. The Pediatric infectious
disease journal 2006;25(4):3438.
4. Gorwitz RJ. Communityassociated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus:
epidemiology and update. The
Pediatric infectious disease
journal 2008;27(10):925-6.
5. K a p l a n S L , H u l t e n K G ,
Gonzalez BE, et al. Three-year
surveillance of communityacquired Staphylococcus
aureus infections in children.
Clin Infect Dis 2005;40(12):
1785-91.
6. S a l g a d o C D , F a r r B M ,
Calfee DP. Communityacquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus: a
meta-analysis of prevalence
and risk factors. Clin Infect Dis
2003;36(2):131-9.
7. Fridkin SK, Hageman JC,
Morrison M, et al. Methicillinresistant Staphylococcus
aureus disease in three
communities. The New
England journal of medicine
2005;352(14):1436-44.
8. Herold BC, Immergluck LC,
Maranan MC, et al. Community-
acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in
children with no identified
predisposing risk. Jama
1998;279(8):593-8.
9. Long S, Pickering L, eds.
Principles and Practice of
Pediatric Infectious Diseases.
Third Edition ed: Churchill
Livingstone Elsevier; 2008.
10. McDougal LK, Steward CD,
Killgore GE, Chaitram JM,
McAllister SK, Tenover FC.
Pulsed-field gel electrophoresis
typing of oxacillin-resistant
Staphylococcus aureus
isolates from the United
States: establishing a national
database. Journal of clinical
microbiology 2003;41(11):511320.
11. Sattler CA, Mason EO, Jr.,
Kaplan SL. Prospective
comparison of risk factors
and demographic and clinical
characteristics of communityacquired, methicillin-resistant
versus methicillin-susceptible
Staphylococcus aureus
infection in children. The
Pediatric infectious disease
journal 2002;21(10):910-7.
12. Campbell AL, Bryant KA,
Stover B, Marshall GS.
Epidemiology of methicillinresistant Staphylococcus
aureus at a children’s hospital.
Infect Control Hosp Epidemiol
2003;24(6):427-30.
13. Fortunov RM, Hulten KG,
Hammerman WA, Mason EO,
Jr., Kaplan SL. Communityacquired Staphylococcus
aureus infections in term
and near-term previously
healthy neonates. Pediatrics
2006;118(3):874-81.
14. K l e v e n s R M , M o r r i s o n
MA, Nadle J, et al. Invasive
methicillin-resistant
Infección por Staphylococcus aureus meticilino
Luciani
Staphylococcus aureus
infections in the United States.
Jama 2007;298(15):1763-71.
15. M i l l e r L G , P e r d r e a u Remington F, Bayer AS, et al.
Clinical and epidemiologic
characteristics cannot
distinguish communityassociated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
infection from methicillinsusceptible S. aureus infection:
a prospective investigation.
Clin Infect Dis 2007;44(4):47182.
16. Alfaro C, Mascher-Denen M,
Fergie J, Purcell K. Prevalence
of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus nasal
carriage in patients admitted
to Driscoll Children’s Hospital.
The Pediatric infectious disease
journal 2006;25(5):459-61.
17. Milstone AM, Perl TM. MRSA:
screening and laboratory
identification. The Pediatric
infectious disease journal
2008;27(10):927-8.
18. Lee MC, Rios AM, Aten
MF, et al. Management and
outcome of children with
skin and soft tissue abscesses
caused by community-
Pediátr Panamá 2009,38(1)38-43.
acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. The
Pediatric infectious disease
journal 2004;23(2):123-7.
19. Hasty MB, Klasner A, Kness S,
et al. Cutaneous communityassociated methicillin-resistant
staphylococcus aureus
among all skin and soft-tissue
infections in two geographically
distant pediatric emergency
departments. Acad Emerg
Med 2007;14(1):35-40.
20. Vandenesch F, Naimi T,
Enright MC, et al. Communityacquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus carrying
Panton-Valentine leukocidin
genes: worldwide emergence.
Emerging infectious diseases
2003;9(8):978-84.
21. Lina G, Piemont Y, GodailGamot F, et al. Involvement of
Panton-Valentine leukocidinproducing Staphylococcus
aureus in primary skin
infections and pneumonia.
Clin Infect Dis 1999;29(5):112832.
22. Miller LG, Quan C, Shay
A, et al. A prospective
investigation of outcomes
after hospital discharge for
endemic, community-acquired
methicillin-resistant and susceptible Staphylococcus
aureus skin infection. Clin
Infect Dis 2007;44(4):483-92.
23. Buescher ES. Communityacquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in
pediatrics. Current opinion in
pediatrics 2005;17(1):67-70.
24. Llera JL, Levy RC. Treatment
of cutaneous abscess: a
double-blind clinical study.
Annals of emergency medicine
1985;14(1):15-9.
25. Laupland KB, Conly JM.
Treatment of Staphylococcus
aureus colonization and
prophylaxis for infection with
topical intranasal mupirocin:
an evidence-based review.
Clin Infect Dis 2003;37(7):9338.
26. M u t o C A , J e r n i g a n J A ,
Ostrowsky BE, et al. SHEA
guideline for preventing
nosocomial transmission of
multidrug-resistant strains
of Staphylococcus aureus
and enterococcus. Infect
Control Hosp Epidemiol
2003;24(5):362-86.
43
Pediátr Panamá vol 38, nº1, 2009
Desafío Diagnóstico
Dr. Javier Nieto
Se trata de lactante menor de 4 meses de edad, que inicia cuadro de infección de vías respira­
torias superiores de 24 horas de evolución, caracterizado por rinorrea hialina y fiebre de bajo
grado. Dos días después inicia con enrojecimiento peri-orbicular y oral y descamación en capas
de predominio perioral.
¿Cuál es su diagnóstico?
a) Síndrome de Steven-Johnson
b) Enfermedad de Kawasaki
c) Fiebre escarlatina por Estreptococo
d) Síndrome de la Piel Escaldada por Staphylococcus aureus
45
Desafío Diagnóstico
Pediátr Panamá 2009,38(1)36-39.
Dr. Javier Nieto
Respuesta
El diagnóstico es D. El
Síndrome de la Piel Escaldada por
Staphylococcus aureus (SPESA)
o Enfermedad de Ritter es el
resultado de la elaboración de una
toxina exfoliativa (epidermolítica).
Estudios epidemiológicos, han
encontrado que entre el 4 y
6.2% de los aislamientos por
Staphylococcus producen toxina
epidermolítica.1, 2
La infección localizada de
las vías respiratorias superiores,
oído interno y conjuntiva es el
paso inicial del desarrollo del
Síndrome de la Piel Escaldada
por Staphylococcus aureus. La
formación de bulas es el resultado
de la elaboración de la toxina
epidermolítica. Estas toxinas son
secretadas extracelularmente
por el Staphylococcus y son
absorbidas de forma subsecuente
a la circulación sistémica, donde
alcanza la epidermis sin unión
significativa a otros órganos. El
espectro clínico de la enfermedad
estafilocócica producida por la
toxina epidermolitica varía de
algunas vesículas localizadas a
una exfoliación difusa que podría
cubrir más del 90% del área de
superficie corporal.
El diagnóstico del SPESA
es realizado de forma primaria
sobre la base de la presentación
clínica. El tratamiento por lo
general involucra antibióticos de
distribución sistémica con manejo
local apropiado de las lesiones
de piel. Los antibióticos orales
pueden ser apropiados, pero
los tópicos no son efectivos con
absorción errática a través de la
piel dañada.
46
* Dr. Javier Nieto
El síndrome de StevensJohnson se caracteriza por un
desarrollo súbito y progresivo
de un exantema polimórfico
con vesículas y vejigas en piel
y membranas mucosas. Afecta
usualmente escolares y adultos
jóvenes. Suele ir acompañado de
estomatitis. En la piel y las mucosas
afectadas se produce una sensación
de ardor o quemazón, sin prurito.
Suele manifestarse fiebre de 39 a
40ºC, cefalea, malestar general,
rinitis, conjuntivitis. Por lo general,
es asociado a enfermedades
virales, bacterianas (Mycoplasma,
Yersinia, Mycobacterium), al uso
de me di ca me n t o s co mo l o s
antibióticos3, 4, anticonvulsivantes
(carbamazepina, acido valpróico y
lamotrigina5, 6) o vacunas (difteria,
BCG, Vacuna del Polio Oral). Su
diagnóstico es eminentemente
clínico.
La Enfermedad de Kawasaki7 es multisistémica, idiopática,
caracterizada por vasculitis que
afecta a vasos de pequeño y
mediano calibre, con alta frecuencia
a las coronarias y se suele asociar
a algún síndrome mucocutáneo.
Afecta por lo general lactantes
entre los 6 meses y 2 años de
edad8.
Requiere de la presencia
de fiebre alta de 5 días o más de
duración, junto a por lo menos
4 de 5 criterios clínicos: Inyecci
ón conjuntival bulbar bilateral,
no exudativa, alteraciones
de labio o mucosa orofaríngea,
enrojecimiento intenso y fisuras
labiales (“boca de payaso”), ena
ntema orofaríngeo de intensidad
v a r i a b l e , l e n g u a d e a s p e c t o
de fresa, exantema polimorfo
(morbiliforme, o semejante al
de rubéola o escarlatina), que
compromete principalmente tronco
y extremidades, edema duro de
manos y pies, acompañado o no
de enrojecimiento de palmas y
plantas y linfadenopatía cervical,
generalmente única, de más de 1,5
cm de diámetro.
La fiebre escarlatina 9, 10 es
una enfermedad trasmitida por
contagio, generalmente por
vía respiratoria, que se presenta
con mayor frecuencia en niños
en edad escolar de 2 a 10 años
de edad (incluso hasta 12), pero
raramente en adulto. Se caracteriza
por fiebre alta, inflamación d
e amígdalas, adenopatías cer
vicales y eritema de color rojo
intenso, primero localizado en
el cuello y tórax, pero luego
generalizado a todo el cuerpo, de
aspecto puntiforme y algo sobre
elevado; también la mucosa bucal
aparece enrojecida (enantema) con
lengua aframbuesada. En la cara
hay un marcado enrojecimiento
de frente y mejillas. En el cuerpo,
el eritema es marcado en pliegues
cutáneos inguinal, axilar, ante
cubital, y regiones abdominales
y sobre sitios de presión (nalgas
y sacro).
Referencias:
1. Adesiyun AA, Lenz W,
Schaal KP. Exfoliative toxin
production by Staphylococcus
aureus strains isolated from
animals and human beings
in Nigeria. Microbiologica
1991;14(4):357-62.
Desafío Diagnóstico
Pediátr Panamá 2009,38(1)36-39.
Nieto
2. Piemont Y, Rasoamananjara
D, Fouace JM, Bruce T.
Epidemiological investigation of exfoliative toxinproducing Staphylococcus
aureus strains in hospitalized
patients. Journal of clinical
microbiology 1984;19(3):41720.
3. Lopez S, Blanca-Lopez N,
Cornejo-Garcia JA, et al.
Nonimmediate reactions to
betalactams. Current opinion
in allergy and clinical
immunology 2007;7(4):310-6.
4. Narayanan VS, Mamatha
GP, Ashok L, Rajashekar N.
Steven Johnson syndrome
due to I.V Ceftriaxone--a
case report. Indian J Dent Res
2003;14(4):220-3.
5. Bocquet H, Farmer M,
Bressieux JM, et al. [Lyell
syndrome and StevensJohnson syndrome caused
by lamotrigine]. Annales de
dermatologie et de venereologie 1999; 126(1):46-8.
6. Cocito L, Maffini M, Loeb C.
Long-term observations on
the clinical use of lamotrigine
as add-on drug in patients
with epilepsy. Epilepsy
research 1994;19(2):123-7.
7. Tomiyama J, Hasegawa
Y, Kumagai Y, Adachi Y,
Karasawa K. Acute febrile
mucocutaneous
lymph
node syndrome (Kawasaki
disease) in adults: case report
and review of the literature.
Japanese journal of medicine
1991;30(3):285-9.
8. Huang WC, Huang LM, Chang
IS, et al. Epidemiologic Features
of Kawasaki Disease in Taiwan,
2003-2006. Pediatrics 2009.
9. Hedrick J. Acute bacterial
skin infections in pediatric
medicine: current issues in
presentation and treatment.
Paediatric drugs 2003;5 Suppl
1:35-46.
10. Stevens DL. Invasive group A
streptococcal infections: the
past, present and future. The
Pediatric infectious disease
journal 1994;13(6):561-6.
47
inicio | artículos médicos | publicaciones | nosotros | contáctenos
Sociedad Panameña de Pediatría
53 años trabajando por la salud de nuestros niños
l Artículos de Interés Campaña del Hospital del Niño de Panamá
Revista El Pediátra
“TE QUEREMOS VER CRECER”
l Esquemas de Vacunación
Para brindar tu apoyo puedes hacer tus donaciones a la
cuenta 059001256 del Banco Nacional de Panamá a nombre
Descargue esta Edición
l Manual de Puericultura
del Hospital del Niño - Fondo de Donación.
l Revista El Pediatra Edición de Septiembre 2008:
l Revista Pediátrica l La leche humana, algo más
que leche
l Próximas Actividades
l Lo que toda madre debe saber
l Consejos para aumentar el
l Ley 48 que regula el proceso rendimiento escolar
de Vacunación en Panamá
l Cómo se forman los dientes de
los bebés
l Actividad física en el niño
l El hipo en los lactantes
Noticias Pediatrícas
vía RSS Sabía usted que ...
l El uso de ambas manos posibilita
el desarrollo en el niño/a
l Los ninos del pediatra
Tema del mes: Síndrome de Muerte Subita Infantil
Artículo por: Sociedad Panameña de Pediatría
Se define como la muerte que ocurre en forma súbita de un infante menor
de un (1) año de edad, la cual permanece sin explicación después de una
investigación del caso que incluye: una autopsia completa, examen de la
escena donde ocurrió la muerte y revisión de la historia clínica. (AAP 2005).
Pediatr Pathol. 1991; 11: 677-684
Epidemiología
La mayoría de los casos se presentan entre las edades de 2 a 3 meses.
Es más común en la raza negra y en estratos socio-económicos bajos.
Tasa de mortalidad calculada 1.5 x 1000 nacidos vivos a nivel mundial.
Es más frecuente que ocurra de noche 83% vs. 17% de día.
El tiempo que transcurre entre el inicio del sueño y el descubrimiento de
la muerte puede ser muy corto 9% en los primeros 10 min. y 38% en los
próximos 20-30 min.
La realidad en Panamá.
Continuar...
Consulta a Nuestros Pediátras en el Blog
Sociedad Panameña
de Pediatría
Tel.: (507)-229-7880
Fax: (507)-229-6987
inicio | artículos médicos | publicaciones | nosotros | contáctenos
© Sociedad Panameña de Pediatría. Todos los derechos Reservados
Sitio Diseñado y mantenido por Línea Publicidad
48
XXXIX CONGRESO NACIONAL
DE PEDIATRÍA
Dr. Ludwing Dillman
El Pediatra en la atención primaria de salud
Martes 14 de julio
8:00 p.m.
Inauguración
Homenaje al Dr. Ludwig Dillman
Miércoles 15 de julio
Moderador
Dr. José Almario
8:00 a.m. – 8:30 a.m.
El adolescente aquí y ahora
Dr.Carlos Wahren
8:30 a.m. – 9:00 a.m.
Sexualidad: cuidados y riesgos
Dra. Cristina Catsicaris
9:00 a.m. – 9:30 a.m.
Autismo y espectro autista
Dra. Susana De León
9:30 a.m. – 10:00 a.m.
10:00 a.m. – 10:30 a.m.
Preguntas y respuestas
Refrigerio
Moderadora
Dra. Diva Almillategui
10.30 a.m. – 11:00 a.m.
La televisión y la internet en las familias
Dra. Edna Serrano
11:00 a.m. – 11:30 m. El adolescente varón
Dr. Carlos Wahren
Trabajos de investigación
Simposio satélite (Merck)
11:30 a.m. 12:30 p.m.
12:30 p.m. – 1:30 p.m. Moderadora
1:30 p.m. – 2:00 p.m.
Almuerzo incluido
Dra. Geraldine Norte
Crisis en la adolescencia. ¿Dónde están los límites?
Dra. Cristina Catsicaris
vii
2:00 p.m. - 2:30 p.m.
Violencia escolar
Dr. Marco Antonio Garavito
Preguntas y respuestas
2:30 p.m. – 2:45 p.m. Jueves 16 de julio
viii
Moderador
8:00 a.m. – 8:30 a.m.
Dr. Eric Díaz
El desarrollo emocional: lo esperable y los
signos de alarmas
Dr. Carlos Wahren
8:30 a.m. – 9:00 a.m.
Uso de alcohol, marihuana y cocaína
Dra. Edna Serrano
9:00 a.m. – 9:30 a.m.
Psicofarmacoterapia en niños:
¿El Pediatra o el Psiquiatra?
Dra. Susana De León
9:30 a.m. – 10:00 a.m.
Preguntas y respuestas
10:00 a.m. – 10:30 a.m.
Moderador
Refrigerio
Dr. Javier Nieto
10.30 a.m. – 11:00 a.m.
Trastornos desafiantes y oposicionistas
Licda. Natasha Sierra
11:00 a.m. – 11:30 m. Trastornos de atención
Licda. Lilia Urrutia
11:30 a.m. - 12:30 p.m. Trabajos de investigación
12:30 p.m. – 1:30 p.m. Simposio satélite (Laboratorios Abbott)
Almuerzo incluido
Dra. Betzabé Cárdenas
Moderadora
1:30 p.m. – 2:00 p.m.
Nutrición en el adolescente normal.
¿Cuándo preocuparse?
Dra. Cristina Catsicaris
2:00 p.m. - 2:30 p.m.
Encuentro con el adolescente y su familia
Dr. Carlos Wahren
2:00 p.m. – 3:00 p.m.
Depresión, bi-polaridad y suicidio
Dr. Marco Antonio Garavito
Preguntas y respuestas
3:00 p.m. – 3:15 p.m. Viernes 17 de julio
Moderador
8:00 a.m. – 8:30 a.m.
Dr. Xavier Sáez-Llorens
Impacto de la vacunación en América Latina
Dr. David Prado
8:30 a.m. – 9:00 a.m.
Profesionalismo médico
Dr. Pedro Vargas
9:00 a.m. – 9:30 a.m.
Obesidad morbosa
Dr. Carlos Barba
9:30 a.m. – 10:00 a.m.
Preguntas y respuestas
10:00 a.m. – 10:30 a.m.
Moderadora
10.30 a.m. – 11:00 a.m.
Refrigerio
Dra. Dora Estripeaut
Lo que el Pediatra debiera saber sobre la
vacunación contra el virus del Papiloma
humano
Dr. David Prado
11:00 a.m. – 11:30 m. Los derechos de los niños y los adolescentes
Dr. Justo Solórzano
11:30 a.m. - 12:30 p.m. Trabajos de investigación
12:30 p.m. – 1:30 p.m. Simposio satélite (Wyeth)
Almuerzo incluido
Dr. Jorge Rodríguez
Moderador
1:30 p.m. – 2:00 p.m.
Cirugía bariática
Dr. Carlos Barba
2:00 p.m, - 2:30 p.m.
Reflexiones de la vida cotidiana
Dr. David Prado
2:30 p.m. – 2:45 p.m. Preguntas y respuestas
2:24p.m. – 3:00 p.m.
Clausura
15, 16 y 17 de julio de 2009
Centro de Conferencias Torres de las Américas
Información:
Teléfono: 229-7880 • Fax: 229-6987 • www.spponline.net
ix
Pediátr Panamá 2009,38(1)X-XII.
Membresía
Sociedad Panameña de Pediatría
Miembros Fundadores
Dr. Burgos, Edgardo +
Dr. Crespo, Ricaurte
Dr. Esquivel, José Renán
Dr. Moscoso, Pedro
Dr. Núñez, Pedro Vasco
Dr. Sousa Lennox, Carlos +
Dr. Vallarino, Joaquín +
Dra. Varela, Hermelinda Cambra
Miembros Eméritos
Dr. Abadi, Elías
Dra. Chorres, Doris E.
Dr. De Obaldía, Gustavo
Dr. De León, Siviardo
Dr. Dillman, Ludwig
Dr. García A., Ramiro
Dr. Goytía, Abdiel
Dr. Luzcando, Manuel
Dr. Naar, Humberto
Dra. Olivares, Leonor
Dra. Owens, Criseida
Dr. Poveda, Rodolfo+
Dr. Ros-Zanet, José G.
Dr. Ruiz Riso, Félix Emilio
Dr. Salamín, Gustavo
Dr. Stanziola, Egberto
Dr. Urrutia, Rolando
Dr. Vásquez M., Manuel Octavio
Dr. Villalaz, René
Dra. Wilson, Dorothy
Capítulo de Panamá
MIEMBROS ACTIVOS
Abadi, Elias
Abarca, Alvaro
Abood, Manuel
Ah Chu, María S.
Aleman, Arinda
Almario, José
Almillategui, Diva
Altuna, Marco
Alvarado, Manuel
Anderson P., Dalia de
Anguizola, Edgar
Aparicio, Lidia
Araúz, Isaac
Arcia, Alina
Ardines, Julian
Bambú, Miguel
Barrera, Marsella
Bejarano, Roderick
Bermudez, Briseida
Bernett, Luis Felipe
Bethancourt Lourdes
Biendicho, Cecilia
Bissot, Alberto
Boyd, Jaime
Bradshaw, Rene
Bravo, Francisco
Brawerman, Cristina de
Broce, Didio
Caballero, Glaver
Caballero, Natividad
Caicedo, Mirna
Cajiao, Marvis C. de
Camargo, Eligia
Cantón, Celia
Cárdenas, Betzabe
Cardoze, Dennis
Carr, Sandra
Casal, Luis
Castaño, Elizabeth
Castrejón, Maria M.
Ceballos, Ileana
Cedeño, Diana
Cedeño, Rubén
Centella, Yila
Cerrud, Leonel
Céspedes, Moises
Chanis, Luis
Chen, Elsa
Chen, Luis
Cheng, Erick
Chepote, Alberto
Ching, Omar
Chung, Adriana
Concepcion, Erika
Cordoba, Gilberto
Coronado, Luis
Corrales, Valentin
Correoso, Nitzia
Corro, Mary
Cossio, Gladys
Cuevas, Noris
De Gracia, Manuel
Dejuane, Maria
De León, Humberto
Delgado, Justino
Díaz, Analinda de
Díaz, Eric
Díaz, Lesbia
Díaz, Virginia
Díaz, Zarina
Donato Marco
Ducruet, Stella
Ellis, David
Escala, Manuel
Escala, Melida
Espino, Rosinda
Espinosa, Honorina
Espinosa, Manuel
Esquivel, Raul
Estripeaut, Dora
Ferguson, Kathia
Fernández, Luis
Feuillebois, Judith
Figueroa, Gissel
Forero, Ilenia
Franco, Elia
Gallardo, Paul
Gaona, Dilia
García A., Ramiro
García B., Ramiro
García, Ricaurte
González, Aida
González, Delia
González, Juan Carlos
Pediátr Panamá 2009,38(1)X-XII.
Gordon, Elieth
Guerra, Fulvia
Hawkins, Jorge
Henriquez, Alfredo
Herrera, Hiram
Hidalgo, Freddy
Hill, Mara
Iovane, Maria Teresa
Iturralde, Rodolfo
Johnson, Maria
Joly, Rafael
Jones, Antonio
Kant, Rudick
Lagrutta, Francisco
Lasso, Fulvia
Lasso, Martín
Leandro, Ana
Leandro, Icaro
León, Abdiel
Lew, Sheyla
Lombardo, Marisol
Lombardo, Vera
López, Ana Cecilia
López, Aníbal
López, Claude V. de
López, Mariana
Lozano, Daniel
Luciani, Kathia
Lum, Henry
Luzcando, Manuel
Maestre, Yirabel
Manzanares, Ariadne de
Marañon, Elizabeth
Martínez, Sebastian
Mccalla, Ricardo
Mccarthy, Florencio
Mcclean, Marlene
Medina, Francisco
Medina, Frank
Medina, Lucia
Medrano, Jorge
Méndez, David
Mizrachi, Alberto
Morales, Ana Julia
Morales, Edilberto
Morales, Iris A. de
Morant, César
Moreno, Alfonso
Moreno, María T.
Moreno, Mireya
Moreno, Yarisol
Muñoz, Orestes
Naar, Humberto
Navarro, Genaro
Neil, Liliana
Nelson, Eduardo
Nieto, Javier
Norte, Geraldine
Nuñez, Lilibeth
Ochoa, Jorge
Ochoa, Luis
Olaya, Haina
Ortega, Eduardo
Ortega, Jessica
Owens, Criseida de
Palacios, Eduardo
Palma, Matilde
Patiño, Maryury
Peñaloza, Giania
Pérez, Zoraida
Pinilla, Nilsa
Policart, Ramón
Pon, Roberto
Poveda, Rodolfo
Quetglas, Pedro
Quintero, Bernardo
Ramírez, Max
Regalado, Ivonne de
Ríos, Carlos
Riquelme, Edilma
Rivera, Gerardo
1Rodríguez, Carlos
Rodríguez L., Jorge
Rodríguez, Hilze
Rodríguez, José L
Rodríguez, Mariana
Rodríguez, Mario
Rueda, Katia
Ruidiaz, Enrique
Ruíz, Felix
Ruíz, Nestor
Saaverdra, José
Saez-Llorens, Xavier
Sagel, Edgar
Salamin, Gustavo
Salas, Albino
Salazar, Marco
Samaniego, Manuel
Samudio, Aneth
Sanchez, José Ramón
Sanchez, Nora
Sanjur, Ana Raquel
Sentmat, Mara
Shakalli, Miriam
Sierra, Iván
Smith, Alan
Solano, Hortensia
Soto, Oldemar
Sousa L, Francisco
Stanziola, Egberto
Stephen, Fernando
Tapia, Alex
Tejeira, Orlando
Tello, Montserrat
Thomas, Anthony
Thorne, Juan
Toala, Esther
Toala, Nora
Toala, Yuri
Torres, Militza
Troitiño, Marisol
Ureña, Lilibeth
Urutia, Rolando
Varela, Hermelinda
Vargas, Pedro
Vargas, Sonia
Vargas, Thelma I
Vásquez, Carlos
Vásquez, Manuel
Velarde, Carlos
Velásquez, Rosangel
Verbel, Pedro
Vieto, Eduardo
Villafañe, Gentil
Villalaz, René
Villalaz, Ruben
Williams, Kenneth
Wilson, Dorothy
Wilson, Ivan
Wittgreen, Jenniffer
Wong, Mayra Del C.
Zamorano, Samalia
xi
Pediátr Panamá 2009,38(1)X-XII.
CapÍtulo De Chiriqui
Abad, Isabel
Álvarez , Moisés
Arenas, Ariel
Batista, Alcibiades
Batista, Rosario
Beitía, Dayanara
Benavides, Leónidas
Brandford, Vicente
Candanedo , Hilda A. de
Castrellón, Josefina de
Cedeño, Eric
Coronado, Gregorio
Cubilla, Giselle
Chan Pino, Luis
Chan, Marta
Della Sera, Edgardo
De León, Ruby
De León, Tirza
Dixon, Otilio
Ducasa, Plutarco
Fergusón, Erika
Gallegos, José
Guerra, Geovaldo
Guerra, Rosario
Hernández, Gidalthy
Jones, Antonio
Kelso, William
Montero, Kattia
Montes, Karina
Muñoz, Erika
Novoa, Olmedo
Parra, Johny
Sánchez Massa, Enrique
Sanjur, Glarissa
Silvera, Luz
Tejedor, Graciela
Zárate, Raúl
Baule, José
Chen, Joaquín
Crespo, Dagoberto
Delgado, Saturnino
Escalona, Aurelio
Franco, Pablo
Jaén, Jorge
Jaramillo, Jano
Moreno, Alvaro
Osorio, Adolfo
Pérez, Dora
Sequeira, Edith
Thomas, Cornelia
Capítulo De Azuero
In Memoriam
Abdulnabi, Arturo
Aguilar, Oscar
Araujo, Herónides
Barrera, Edgardo
Batista, Carlos
Benedetti, Leopoldo
Burgos, Edgardo
Castillo Mejia, César
Carrizo, Humberto
Cellis, Blas
Garnes, Clemente
González B., Guillermo
González Revilla, Antonio
Martíz, Hernando
Morales, Iris
Paredes, José A.
Paz Medina, Oscar
Ramos, Gregorio
Sánchez, Ligia
Schaw, Antonio
Sosa García, Gonzalo
Sousa Lennox, Carlos
Siu, Rosa
Thompson, Enmanuel
Vallarino, Joaquín
Vega, Luis
Alexander, Marina
Barrios, Amósteles
Batista, Alvaro
Miembros Honorarios
Aballi, Arturo
Albornoz, Carlos
xii
Almendarez, Salvador
Rev. Bárcenas, Francisco Javier
Bissot De Gracia, Alberto+
Licda. Boyd de Pérez-Balladares, Dora
Club Activo 20-30
Cofiño Ubico, Ernesto
Sra. Cortés, Margarita
Cravioto, Joaquín
Dorantes, Samuel
Monseñor Emiliani, Rómulo
Folger, Gordon M
Sr. Ford, Thomas
Garofalo, Ofelia +
Giguens, Washington +
Hugues, James
Jurado García, Eduardo
Lorenzo Y. De Ibarreta, Julio +
Lugo, Gustavo
Menenghello, Julio
Morgan, Mary
Mosca, Lidio G
Mugía, Ramos
Nelsón, Waldo +
Peiroten, Fortunato
Potts, Willis
Santos, David
Sr. Schuman, Jerome L
Shirjey, Harris
Soto, Rafael
Temesio, Nelly
Miembros Asociados
Arias, María I. de
Figueroa, Alfredo
León, Abdiel
Martínez,alejandro
Roy, Elba Margarita
Tapia, Arturo
Velásquez, Osvaldo
Miembros Correspondientes
Rubyl, Victor
Zapateiro, Jorge
Pediátr Panamá 2009,38(1)XIII-XIV.
Directrices para los Autores
ENVIO DE MANUSCRITO
1. Los trabajos deben ser enviados para su publicación
al Editor de Pediátrica de Panamá a las oficinas de la
Sociedad Panameña de Pediatría localizada en Plaza
Comercial San Fernando, Local Nº 22, Planta Alta o
a la dirección postal, Apartado 0816-02695, Panamá,
República de Panamá. Los trabajos se pueden remitir
por correo electrónico a informació[email protected] o
en soporte digital (CD) junto con una copia impresa
procesada en Word.
2. Todos los trabajos sometidos deben estar acompañados
de la forma para trabajos para publicación debidamente
firmada por todos los autores.
3. Los autores deben hacer un descargo por escrito de que
no tienen o tienen áreas de conflictos de intereses.
4. Los trabajos serán evaluados para su publicación
siempre en el supuesto de no haber sido ya publicados,
aceptados para publicación o simultáneamente sometidos a otra revista.
5. Los trabajos deben ajustarse a las normas éticas de
toda investigación realizada con sujetos humanos o
animales. Los autores deben mencionar en la sección
de métodos que los procedimientos utilizados en
los pacientes y controles, fueron realizados previa
obtención del consentimiento informado de los padres
y asentimiento del paciente si es aplicable.
6. Todo trabajo será revisado por dos pares revisores, de
los cuales por lo menos uno será un revisor externo no
miembro del Comité Editorial escogido por el Editor.
7. Una vez revisados y si los revisores o el Consejo
Editorial proponen modificaciones, el autor o autores
serán notificados, debiendo el autor remitir el original
corregido en un plazo de 15 días a partir de la recepción
de la notificación enviada por el Editor.
8. Los originales aceptados para su publicación quedarán
en propiedad de la Sociedad Panameña de Pediatría y
no podrán ser reimpresos sin permiso de Pediátrica de
Panamá.
SECCIONES DE LA REVISTA
Trabajos Originales
Son los trabajos de tipo analítico, estudio de casos y
controles, estudios de cohorte y ensayos controlados de
investigación clínica, farmacológica ó microbiológica.
Se admitirán hasta 8 tablas y/o figuras. Las referencias
bibliográficas no serán superiores a 30.
Casos Clínicos
Son los trabajos que describen uno o más casos clínicos
originales de particular interés y que aportan conocimiento
de la enfermedad. Se admitirán hasta 5 tablas y/o figuras.
Trabajos de Revisión o Educación continuada
Son trabajos amplios sobre un tema de actualidad, donde
se investiga el tema y se revisa la bibliografía escrita hasta
la fecha. Estos trabajos serán solicitados por el Editor o el
Consejo Editorial previamente, se pueden desarrollar en un
solo número o en varios números de la revista.
Editorial
Es la opinión vertida por el editor o un miembro del comité
editorial o de un autor de prestigio invitado sobre un tema
de interés en pediatría o de actualidad.
Cartas al Editor
Brinda la oportunidad a los autores de responder a
comentarios, críticas o preguntas relativas a los artículos
recientes de la revista enviadas por los lectores, así como
observaciones o experiencias basadas en evidencia , se
podrán presentar de forma resumida, se admitirán 1 tabla
y/o una figura y un máximo de 10 citas bibliográficas.
De Otras Revistas y Comunicaciones
Se realizan resúmenes de artículos de interés pediátrico,
publicados en revistas científicas o en sitios web de de
prestigio.
PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS
1. Los manuscritos deben presentarse a doble espacio, en
páginas 8 ½ x 11 pulgadas (21.8 x 28.3 cm) con márgenes
de 1 pulgada a cada lado y un máximo de 25 líneas por
página. Todas las páginas deben estar enumeradas en
forma secuencial, en el margen inferior derecho. En el
margen superior izquierdo deben llevar el apellido y
la primera letra del nombre del autor responsable. Se
recomienda la redacción del texto en impersonal.
2. Cada sección del manuscrito debe comenzar en una
página nueva siguiendo el orden que se sugiere a
continuación:
a. Página inicial lleva el título en español e inglés, el
nombre de los autores comenzando por el autor
responsable, con su título profesional, el cargo que
ocupan y el lugar de trabajo o donde se llevó a
cabo el trabajo. Dirección de correo electrónico de
contacto del autor para dirigir la correspondencia.
Sin son más de 6 autores solamente se enuncian los
3 primeros y se agrega la abreviatura et al.
b. Segunda página debe incluir el resumen y palabras
claves en español, no debe exceder las 250 palabras
y debe presentarse en la modalidad estructurada
ó estratificada que consiste en llevar los siguientes
subtítulos: Introducción, Material y métodos,
resultados y conclusiones. Los subtítulos van en
xiii
Pediátr Panamá 2009,38(1)XIII-XIV.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
molde itálico. Los casos clínicos deben presentar el
resumen y las palabras claves
Tercera página debe incluir el resumen (abstract) y
palabras claves (keywords) en inglés y siguiendo
las mismas instrucciones que para el resumen en
español, la modalidad estructurada o estratificada,
con subtítulos en itálica: Introduction, Material and
Methods, Results y Conclusions. Al final del abstract
se anotan no más de 5 keywords.
El texto del artículo se inicia en la cuarta página y se
organiza en secciones. Cada sección se inicia en una
página nueva y en el siguiente orden: Introducción,
Material y Métodos, Resultados, Discusión, Conclusiones, Reconocimientos o Agradecimientos, Referencias, Leyendas de las gráficas, figuras o dibujos y
fotografías y tablas.
En Materiales y Métodos se describirá la selección
de pacientes, la información técnica relativa a los
procedimientos empleados y los métodos estadísticos utilizados y el software utilizado.
Evite el uso de abreviaciones y, cuando lo haga,
asegúrese de que antes de su uso lo ha señalado en
el texto, por ejemplo: Síndrome de Aspiración de
Meconio (SAM).
Los resultados ser presentarán en el texto o en las
tablas o gráficas, figuras o dibujos. No repita o
reitere resultados ya tabulados en el texto ni abuse
de las ilustraciones.
Todas las referencias deben citarse en la secuencia
de aparición en el texto y deben ir en una página
diferente identificada como Referencias. En el texto
se identificarán con números arábigos consecutivos
en la parte superior de la línea y separadas por
comas cuando hay más de una cita para la misma
referencia. Estos números corresponden a los
enunciados en la sección de Referencias. Cada
referencia debe mantener la numeración de cuando
fue citada por primera vez. Se usará el estilo de
Vancouver para la presentación de las citas de
Referencias disponibles en http://www.icmje.org
Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme
al estilo del Index Medicus disponible en http://
ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi.
A continuación ofrecemos algunos ejemplos:
Artículos de Revista
Autor(es): apellido, inicial(es) del nombre(es) sin puntos y
separados de los otros por comas. Nombre del artículo en
lengua original. Nombre de la revista (en itálica) seguido
por el año; volumen: páginas inicial y final. Sin son más de
6 autores solamente se enuncian los 3 primeros y se agrega
la abreviatura et al.
Ejemplo:
Wong JC, Quintero O, Andrade PO. El manejo de las heridas
traumáticas del colon. Rev Med Panamá 1989;14:26-32
xiv
Libros
Autor(es); apellido, inicial (es), del (os) nombre(s). Título
del libro(en su lengua original). Edición. Ciudad donde se
publicó. Empresa editora, año y páginas de referencias.
Ejemplo:
Stevenson R. The Fetus and newly born infant.2nd ed. St.
Louis. Mosby Co. 1977; 199-209.
Capítulo de un libro
Autor(es): apellido, inicial(es) del (os) nombre(s). Título
del capítulo (en su lengua original). En (en Itálica): autor o
editor y título del libro. Edición. Ciudad donde se publicó.
Empresa editora, año y páginas de referencias.
Ejemplo:
Hanshaw JB. Cytomegalovirus. En: Remington &Klein
editors. Infectious diseases of the fetus and newborn
infant. 2a ed. Philadelphia. W.B. Saunders Ed.1983:104-42.
Citaciones de la Web (electrónicas)
Título del artículo. Punto .Sitio dela web. Punto. Disponible
en: http://www. (forma usual de deletrearlo). Fecha en
que se consultó. Punto.
Ejemplo:
Transmisible Spongiform Encephalopathies.Advisory
Committee. US Food and Drug Administration Web site.
Disponible en: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/
97/trams{t3345t2/pdf/ consultado el 1 de junio de 2000.
Tablas
Las tablas deben presentarse a doble espacio y en páginas
separadas con el título y la leyenda en la parte superior
izquierda. Deben numerarse en orden de aparición y
usando números arábigos y en el texto se mencionaran en
forma secuencial o consecutiva. Si se utilizan abreviaturas
en la tabla deben explicarse a pie de tabla por ejemplo:
PAM: presión arterial media. Tendrá un título en la parte
superior que describa concisamente su contenido.
Para los pies de nota se utilizarán letras del alfabeto
consecutivas, italizadas, en minúsculas y sobre-escritas
(en la parte superior de la línea), por ejemplo: a,a.
Figuras
Se podrán publicar en blanco y negro; si se utilizan
fotografías de personas identificables, es necesario tener
la autorización para su publicación. Las microfotografías
deben incluir escala de medidas. No envié fotocopias.
Las figuras, sean fotografías, dibujos o gráficas deben
numerarse de acuerdo a la aparición en el texto, y en el
reverso debe aparecer el número de la figura, nombre del
autor responsable y con una flecha la orientación de las
mismas.
Figuras digitales
Si se pueden enviar las figuras en formato digital, es
recomendable usar los formatos bmp, jpg a 300 dpi (puntos
por pulgadas). Si las figuras no son originales se deben
obtener permiso de reproducción.
Título:“La Pollera en Carnaval,
Santo Domingo de Las Tablas”
Autor: Dr. Javier Nieto G.