Hand Eczema. Indian J Dermatol.

Actualización Bibliográfica: Eccema de manos
D. Paola Rodriguez
Definición:
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Enfermedad crónica, multifactorial.
Por lo general se relaciona con actividades en el hogar o en el trabajo.
La etiología exacta de la enfermedad es difícil de determinar.
Puede llegar a ser una enfermedad severa e incapacitante, con enormes consecuencias
socioeconómicas y un gran impacto en la calidad de vida del paciente.
2-10% de la población puede desarrollar eccema de manos en algún momento de la vida.
20-35% de todas las dermatitis afecta las manos.
Comprende 9-35% de todas las enfermedades ocupacionales y hasta el 80% o más de
todas las dermatitis de contacto profesionales.
Las mujeres son las más afectadas (2:1), posiblemente debido a una mayor exposición a los
productos químicos y trabajos húmedos en el hogar.
La dermatitis de contacto irritativa (DCI) es la causa en el 50 % de los casos, mientras que
la dermatitis alérgica de contacto solo en el 15% de los casos.
Factores de riesgo:
Historia de eccema en la infancia
Sexo femenino
Exposición ocupacional
Atopia (rinitis o asma)
Factores de mal pronóstico:
Área extendida de eccema
Edad de inicio temprano
Antecedentes de eccema en la niñez
Alergia de contacto
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Patogenia:
Dermatitis de contacto irritativa
Lesión directa de la piel causada por un irritante « cualquier agente capaz de producir
daño celular en cualquier individuo si se aplica durante un tiempo y en una concentración
suficiente»
No intervienen procesos inmunológicos y la dermatitis ocurre sin sensibilización previa.
Los irritantes causan alteraciones en la epidermis superior: desnaturalización de
queratina, eliminación de lípidos y pérdida de agua.
La severidad depende del tipo de exposición, tiempo y susceptibilidad individual.
Dermatitis alérgica de contacto
Reacción de hipersensibilidad tipo IV que afecta a individuos previamente sensibilizados.
Dos fases: Fase de inducción (sensibilización)
Fase de provocación.
Etiología:
Causas exógenas
Irritantes: jabones, detergentes, caucho, vegetales( ajo, cebolla, tomate, jengibre)
Fricción física y traumatismos menores.
Alérgenos ingeridos como níquel y cromo.
Medicamentos tópicos: neomicina y hidroxiquinolonas
Ocupaciones : peluqueros, agricultores, trabajadores de la construcción, personal de salud,
trabajadores del metal, manipuladores de alimentos.
Causas endógena
Atopia !!!
Estrés
Factores hormonales
Xerosis
Idiopática
 Existen diferentes variedades de eccema de manos que sólo difieren clínicamente, no
histológicamente.
 Eritema, pápulas, vesículas, descamación, fisuras, hiperqueratosis, prurito y dolor.
 Histopatología: Todos los patrones muestran cambios similares
Epidermis: espongiosis, acantosis, paraqueratosis, infiltrados de linfocitos.
Dermis: dilatación vascular e infiltración linfocítica.
Clasificación:
 Según tiempo de evolución:
Aguda: < 3 meses, no más de un episodio/ año.
Crónica: > 3 meses, 2 o + episodios/ año
 Según Clínica:
Ponfólix (eccema vesicular de palmas y plantas/ eccema dishidrótico)
 Erupción vesicular frecuente de origen desconocido.
 Afecta palmas (Quiroponfólix) y plantas (Podoponfólix)
 5-20% de los casos de eccema de manos.
 Más frecuente en climas cálidos (primavera y otoño)
 Se asocia a estrés
Eccema vesículo-escamoso en parche
 Lesiones irregulares vesículo-escamosas parcheadas
 Localizadas en ambas manos, por lo general de forma asimétrica.
Eccema hiperqueratósico palmar
 Placas hiperqueratósicas con fisuras, pruriginosas en palmas y superficies palmares de
dedos.
 Más frecuente en hombres de mediana edad.
 Puede ser el resultado final de una DCA, DCI, pero generalmente la causa no es
identificable.
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Descamación palmar focal recurrente
Forma leve de Ponfólix
Pequeñas áreas de descamación blanca superficiales en caras laterales de dedos y palmas.
Asintomática.
Generalmente no hay vesículas, pero algunos pacientes pueden desarrollar
posteriormente un verdadero Ponfólix .
Eccema discoide (eccema numular)
 Placas circulares u ovales (en forma de moneda) con borde delimitado, que se forman a
partir de pápulas y pápulo-vesiculas que coalescen.
 Relacionado etiológicamente con atopia, infección, trauma físico o químico, alergias,
xerosis, estrés, y drogas (metildopa y oro)
 En manos afecta el dorso y parte distal de los dedos.
Dermatitis de las amas de casa / dermatitis seca palmar / dermatitis por fricción.
 Afecta a las amas de casa y personal de limpieza que sumergen sus manos con agua y
detergentes.
 Placas de piel seca con grietas superficiales, que destaca el blanco contra un fondo
eritematoso.
 La piel del dorso de las articulaciones de los dedos puede estar seca y agrietada.
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Eccema de la punta de los dedos (Pulpitis)
Afecta la yema de los dedos en lugar del dorso de estos.
«yemas apergaminadas» secas y fisuradas, muy dolorosas.
Localizadas pero pueden extenderse.
Dos patrones:
1º: más frecuente
Afecta a casi todos los dedos, especialmente pulgar e índice de la mano dominante.
Empeora en invierno.
Causa: agente irritante (detergente) + trauma
Pruebas del parche –
2º: afecta pulgar, índice y dedo medio de mano dominante.
Generalmente ocupacional. Puede ser irritante o alérgica.
Prueba del parche +
Puede haber alergia a la cebolla, el ajo, u otros productos de la cocina.
Eccema del anillo
Más frecuente en mujeres jóvenes.
Placa de eccema debajo del anillo q se extiende a cara lateral y palmar adyacente.
Usualmente no hay sensibilidad al contacto con el oro, el cobre, u otros metales.
Se debe a la acumulación de jabón y detergente debajo de los anillos, pero la fricción
también puede jugar un papel.
Eccema en delantal
 Involucra la región proximal palmar de dos o más dedos adyacentes y la piel palmar
contigua sobre las articulaciones metacarpofalángicas, asemejándose así a un delantal.
 Causada por alérgenos de contacto, pero también por irritantes.
 más frecuente en mujeres
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Eccema de los matarifes ( Gut Eczema)
En trabajadores de mataderos y veterinarios.
Etiología incierta, por contacto de la piel con vísceras de animales.
Eccema vesicular transitorio que comienza a partir de las puntas de los dedos y se extiende
a los laterales.
Cuadro leve y autolimitado pero que se repite a intervalos regulares.
Dermatitis acral crónica
 Afecta a pacientes de mediana edad.
 Eccema pápulo-vesicular hiperqueratósico, pruriginoso de las manos y los pies.
 Se asocia con niveles de Ig E muy elevada sin antecedentes personales o familiares de
atopia.
Diagnóstico:
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Anamnesis + clínica
Historia de atopia (personal y familiar)
Mano dominante (diestro o zurdo)
Aparición (duración y localización)
Cambio en el patrón de dermatitis
Dermatitis similar previa
Dermatitis en otros sitios
Ocupación/ actividades recreacionales/ mascotas
Relación de la dermatitis con el trabajo (ej: mejoría los fines de semana o vacaciones)
Tareas del hogar
Higiene personal
Frecuencia de lavado de manos
Exposición a químicos, detergentes, blanqueadores, etc
Terapia tópica previa y actual
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Diagnostico diferencial:
Psoriasis
Tinea manuum
Liquen plano
Queratodermia
Granuloma anular
 Realizar : biopsia, cultivos, Test del parche , Ig E sérica según el caso
Tratamiento
No Farmacológico:
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Cambio de estilo de vida:
Evitar los alérgenos e irritantes identificados.
Usar protección para las manos.
Evitar el trabajo húmedo y la irritación mecánica
Los casos debidos a exposición ocupacional deben ser notificados a la autoridad
competente.
Emolientes
(Nivel de evidencia 2, Grado A)
Aunque son muy utilizados, las pruebas de su eficacia son escasas y depende de
las sustancias incluidas en el producto.
Emolientes con alto contenido de lípidos
mejoran la función de barrera.
Existe riesgo de que el uso de emolientes pueda generar aumento de la
penetración de alérgenos e irritantes, especialmente cuando se aplica durante las
horas de trabajo.
Programa de protección de la piel basado en la evidencia de estudios clínicos y
experimentales.
Utilice guantes:
 Cuando realice trabajos en húmedo.
 El menor tiempo posible.
 Deben estar intactos, limpios y secos en su interior.
 Si se utilizan más de 10 minutos, debajo de este debe llevarse guantes de
algodón.
 Utilizarlos siempre en tareas domésticas (lavado de platos)
 Utilizar guantes aislantes en el invierno.
Lavado de manos:
 Con agua tibia, no caliente.
 Enjuagar y secar bien después del lavado.
 El lavado con jabones debe sustituirse por la desinfección con alcohol cuando las
manos no estén visiblemente sucias.
 No use anillos durante el trabajo.
 Aplicar cremas hidratantes durante la jornada laboral, pero sobre todo después
del trabajo y antes de acostarse.
 Utilizar una loción humectante ligera sin perfume durante el día y crema
hidratante rica en lípidos antes de acostarse.
 Los humectantes deben ser aplicados en toda la mano, incluyendo puntas de los
dedos y caras dorsales.
Farmacológico:
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Corticoides tópicos
Tto 1º línea (Nivel de evidencia 1, Grado A)
Muy eficaces a corto plazo.
A largo plazo aumentan los efectos adversos: inhiben la reparación del estrato
córneo, causan atrofia de la piel, taquifilaxia, supresión adrenal por absorción
sistémica (poco frecuente).
La aplicación 1 v/ día es suficiente y puede dar mejor resultado q 2 v/ día
Tto a largo plazo (> 6 sem) se realizará sólo cuando sea necesario y bajo
supervisión médica cuidadosa.
La experiencia anecdótica sugiere que su administración de forma intermitente
puede reducir el riesgo de efectos adversos, pero no hay estudios que lo avalen.
El riesgo de recurrencia disminuye usando ctc alta potencia (propionato de
clobetasol) en comparación con ctc de moderada potencia.
La DCA causada por ctc tópicos debe sospecharse cuando no hay respuesta al tto.
Inhibidores de la calcineurina tópicos
 En pctes con necesidad de tto a largo plazo. (Nivel de evidencia 2, Grado 0)
 Tto off- label excepto para pctes con Eccema de manos con base atópica.
 Tacrolimus y Pimecrolimus están aprobados para DA cuando ctc tópico ha
fracasado o no es tolerado.
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Fototerapia
En pctes adultos con enfermedad refractaria a tto 1º línea. ( Nivel de evidencia 2,
Grado B)
El uso a largo plazo de la fototerapia puede incrementar el riesgo de Cáncer de
piel.
Algunos ensayos demostraron mejoría con UVB en un período de 10 sem.
PUVA mostro resultados superiores en algunos, pero no en todos los estudios.
Corticoides sistémicos
 Tto de Eccema de manos agudo severo o en un brote agudo de enf. crónica.
(máx. 3 sem)
 NO!! en enf. crónica por sus efectos secundarios:
osteoporosis, osteonecrosis, glaucoma, cataratas, supresión del eje hipotálamohipófisis-suprarrenal, hiperglucemia, hipertensión e inmunosupresión.
(Grado A)
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Alitretinoina
Tto de 2º línea (en relación a CTC tópico)
Indicado para Eccema de manos crónico y grave que no responde o responde
parcialmente a CTC tópico.( nivel evidencia 1, Grado A)
Agonista de ambos tipos de receptores de retinoides (RAR y RXR). El mecanismo
preciso de acción es desconocido; puede
ser inmunomoduladora y anti-inflamatoria.
EA igual a otros Retinoides ( aumento de Colesterol, TG)
Teratógeno: anticoncepción un mes antes, durante y un mes después del tto.
Dosis: 10-30 mg/ día
Si luego de 3 meses no hay mejoría debe suspenderse.
Ciclosporina
 Enf. crónica y grave que no responde a Tto de 1º y 2º línea. (nivel de evidencia
2; Grado 0)
 Tto off-label excepto para pctes con Eccema de manos con base atópica.
 Dosis: 3 mg/kg/día.
 EA: nefrotoxicidad, riesgo de malignidad, HTA, mayor riesgo de infección.
 Suspender tto si no hay respuesta a las 8 sem.
Azatioprina
 No hay evidencia de la eficacia de Azatioprina , pero durante años se ha
utilizado en ptes con enf. crónica con respuesta inadecuada al tto de 1º y 2º
línea, especialmente con eccema atópico.
 (Grado 0)
 Tto off-label
Metotrexato
 Dosis bajas produjo mejoría del cuadro junto con una disminución de la
necesidad de corticoides sistémicos.
(Grado 0)
 Su uso a largo plazo está asociada con EA: hepatitis, cirrosis hepática,
pancitopenia, fibrosis pulmonar y teratogénesis.
Estos pueden minimizarse si se dosifica de manera adecuada y los pctes son
controlados cuidadosamente.
 Tto off-label
Otros tto sistemicos off-label:
 Interferones, inmunoglobulinas intravenosas, infliximab.
 Antihistamínicos sistémicos pueden ser usados para el alivio sintomático de
prurito, pero no alteran el curso de la enfermedad.
 Antihistamínicos tópicos deben evitarse, ya que pueden sensibilizar la piel.