seguridad del paciente con los productos sanitarios

54 CONGRESO NACIONAL DE LA SEFH
ZARAGOZA 2009
SEGURIDAD DEL PACIENTE
CON LOS
PRODUCTOS SANITARIOS
Dr. Juan Selva Otaolaurruchi
Jefe de Servicio Fcia HGUA
Alicante
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ DEFINICIÓN
z
z
z
Protección frente a daños innecesarios o
posibles asociados a la atención sanitaria
sanitaria..
No cuantificadas cuantas muertes (P.
(P. S).
S).
S presumen un 2-3% de
Se
d incidentes
i id t de
d un 910%
10
% del total de incidencias de pacientes
i
ingresados.
ingresados
d .
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ ANTECEDENTES
z
Años 70
70,, DIUs (Dalkon Shield) Æ 200 abortos
sépticos y 11 muertes
muertes..
z
Baxter, dializadores Æ exitus CROACIA
CROACIA..
z
Gregorio
g
Marañón Æ exitus / error / MADRID
MADRID..
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ ANTECEDENTES
z
z
SEGURIDAD: Clave en el concepto de
SEGURIDAD:
calidad asistencial
asistencial..
Ingenieros y otros profesionales están
d
desarrollando
ll d
en EEUU sistemas
i t
que
aseguran la seguridad al paciente
paciente:: bombas
i t li
inteligentes
t etc
t
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ SITUACIÓN
z
z
LEGAL
Europa
p – Comisión de PS y Cosméticos
Cosméticos..
EEUU – FDA (Med
(Med--Wath) Æ Safety
Information and adverse Event Reporting
Program..
Program
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ SITUACIÓN
z
LEGAL
En ambos casos ayudan
y
a la p
protección de la
salud/seguridad del paciente, con recogida de
incidentes y normalización de actuaciones
actuaciones..
¡¡POCA PROYECCIÓN PRÁCTICA!!
(¿Desarrollo autonómico / nacional?))
(¿
z
Normas o recomendaciones por técnicos y
especialistas médicos
médicos.. Ej:
Ej: radiología.
radiología.
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ SEGURIDAD
z
PRÁCTICA
Prospectos e indicaciones del PS
PS..
• Déficits
• Faltos de la profundidad de M en ocasiones
z
z
z
z
Protocolos de seguridad
g
sencillos y
aplicables..
aplicables
Autocrítica y revisión constante
constante..
Alertas analizadas y centralizadas feed
feed--back
back..
F
Farmacéutico
é ti presencia
i activa
ti a todo
t d ello
ello.
ll .
Productos frontera / relacionados con M
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾
FACTORES QUE CONDICIONAN LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
1) Componentes de los PS
2) Usos y aplicación de los PS
3) Interacciones
PS-PS (reactivos,
PS(
ti
aparatajes,
t j
etc)
t )
PS--M
PS
PS--Alimentos
PS
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾
FACTORES QUE CONDICIONAN LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
4) Diseño/acabado industrial del PS
Textura
Confección
Envasado/Esterilización
Identificación
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ EJEMPLOS
A LOS 4 GRUPOS
1)) Componentes
p
- ALERGIA AL LÁTEX
Aguda látex tipo I
Crónica otros compuestos tipo IV
- Profesional
- Paciente
- Tipo
p de reacción: Anafiláctica
- Resultados: POSIBLE SHOCK / MUERTE
- Actuaciones: EVITAR / SUPRIMIR LATEX
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ EJEMPLOS
A LOS 4 GRUPOS
1) Componentes
- ALERGIA AL LÁTEX
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾
EJEMPLOS A LOS 4 GRUPOS
2) Usos y aplicaciones. Ej: Radiaciones (protección
paciente)
- Bolsa de PROTOPRIME / DIÁLISIS POR BOLSA
- Tipo error – Posible admins. IV
- Resultados – Posibles desordenes y muerte (no IV)
- Actuaciones
- Control
C t l petición/dispensación
ti ió /di
ió
- Identificación
- Protocolización
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ EJEMPLOS
A LOS 4 GRUPOS
- Bolsa de PROTOPRIME /
DIÁLISIS POR BOLSA
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ EJEMPLOS
A LOS 4 GRUPOS
3)) Interacciones.
- Nimodipino - PVC
- Tipo
p error – Absorción en el p
plástico,, estenosis tubo
- Resultados
- Infradosificación
- Interrupción
- Actuaciones
- Evitar el PVC
- Protocolizar técnica administración
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ EJEMPLOS
A LOS 4 GRUPOS
3) Interacciones.
- Nimodipino
Ni di i - PVC
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ EJEMPLOS
A LOS 4 GRUPOS
4) Diseño / acabado industrial.
- Gasa quirúrgica S/ contraste
- Tipo error – Pérdida en campo intraoperatorio
- Resultado
R
lt d – Abceso,
Ab
sepsis,
i mala
l cicatrización,
i ti
ió muerte
t
- Actuaciones – Introducir contraste obligatoriamente (no
de ley)
- Error vía enteral / parenteral
- Tipo error – Nutrición oral por vía intravenosa
- Resultado – Probable muerte / embolismo , sepsis
- Actuaciones – Bombas y fungibles sin intercambio de
conexión (Luer)
(Luer)..
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ EJEMPLOS
A LOS 4 GRUPOS
4) Diseño / acabado industrial.
- Gasa
G
quirúrgica
i ú i S/ contraste
t t
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ CONCLUSIONES
z
z
La seguridad del paciente es un concepto
genérico, no es patrimonio de ningún
profesional y si obligación para todos
todos..
Para disponer de seguridad / paciente
políticos / programas / medidas continuas /
con intercambio de opiniones y puesta de
acuerdo entre :
ADMINISTRACIÓN / INDUSTRIA /PROFESIONALES
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ CONCLUSIONES
z
z
El farmacéutico de hospital debe participar en
esta área profesional, adoptando posiciones
que favorezcan la seguridad en el paciente
paciente..
La seguridad no está en ocasiones
delimitada entre los M y los PS por el
contrario van unidas y ello crea la necesidad
de una actuación integral del farmacéutico
farmacéutico..
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ CONCLUSIONES
z
z
Conforme aumenta la diversidad de PS
aumenta también el riesgo para los pacientes
derivados de un mal uso/intervención/etc.
uso/intervención/etc.
Los sistemas de alarma ó detección están p
por
desarrollar..
desarrollar
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ UNA
FARMACIA EN LA INDIA
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ UNA
FARMACIA EN LA INDIA
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
¾ MUCHAS
GRACIAS POR SU ATENCIÓN