APUNTES PARA LA`HISTORIA DE LA OPERACION ,CESAREA EN

VOL
7 No. 4
APUNTES
PARA LA OPERACION
CESAREA,
BIENVENIDO
DELGADO
BIL~INI
'
129
APUNTES PARA LA'HISTORIA DE LA OPERACION ,CESAREA EN GENERAL
,
Y EN LA REPUBlICA DOMINICANA EN PARTICULAR:
SU SIGNIFICADO EN LA OBSTETRICIA
,
,
Presentado en el Seminario-Taller sobre Exceso de ~sáreaS. Asoc:,iaci6nMédica Dominicana
13 de Julio, 1985
· Dr. Bienvenido
"Apolo enseñ6 el arte de CUf1Jro Qulr6n, el cent/JUro,
consldemdo como el 'dIos :le lo clrugío, y éste Instruy6 ti Jos6n, Aqulles y Esculoplo. Aún en nuestros
díos se discute si Esculoplo (Ascleplo) (ue en reolldod
.un hombre que por tener dotes excepclonoles y hober
llegado o su muy superior o sus contemporáneos, fue
,
,
elevadoo deidody no (01t6qulm fijof1lsu noclmlento
en Teso/lounos 13 slgos ontes de Jesucristo. Hoy
quienes digan que fue hiJo de Apolo, médico de los
dioses, y de, Coronls que obligado por su podre se
unió con sU primo Ischis, io cuollrrit6 o Apolo que
lo motó t1Iravesóndolo con sus fiechos y encorg6 o su
'hemlono Anemiso que hlclem lo mismo con Coron/s,
,
quIeno(ser conducidoo lo'hoguemsuplicoo Apolo
, que e"ite dos "íctlmos y éste conmovido le extme
del "ientre el (ruto de sus omores".
. - Delamlt%gra vec:o-romana
-
'
Con esta cita he queridC!comenzar estos apuntes sobre
la historia de la operación cesárea, perdida en su origen en
las brumas del tiempo con más de 3,000 años de-antigijedad. La operación cesárea 'i la aplicación de f6rceps ,ón,
probablemente, los doS procedimientos obstétricos que han
sido más comentados en los 'escritos médicos históricos.
Los historiadores proponen tres explicacionesprincipales del origen del término con que Se designaesta intervención. La primera de éstas se reijere a la leyenda de que Julio
César nació de esta forma, de ah (la designaciónde "operación cesárea", pero hay dos circunstancias que restan validez a esta explicación: una, Julia, la madre del emperador
rOl1)anÓ,vivió durante ~uchos años despuésdel nacimiento
.
Decano Facultad de Cienciasde la Salud.
UniversidadNacionalPedro Henríquez Ureña (UNPHU),
Santo Domingo, R.O.
'
A.Delpelo Billini
de éste, lo que es improbable que sucediera 'en el año 100
A.C. cuañao aiín en 'el siglo XV"lIla intervención era casi
s~mpre fatal, seg(ln los eScritoresconfiables de la épocaj la
otra, es que ning6n escritor médico antes de la Edad Me~ia
menciona la operación, Seapracticada en mujeresv~ o en
muertas.
"
' ,
, I.,a Segunda de las explic:aciones'se basa en la creencia
de que el Ilombre de ,laoperación se deriva de una ley roman" que se supone fue promulgada por Numa PompiJio (siglo
VII A.c.), que ordenaba se' practicara en mujeres fallecidas éfutante las (¡Itimassemanas del embarazo'con la espe~nza de salvar la criatura. La ley, tomada lex regia al principio, vino a llamarse lex caesarea en tiempo de los emperadores y la intervención propiamente dicha se conoei6 con
1::,1
nombre de caesarea.
~
dice que Numa Pompilio fue el
sucesor de R6mulo, el mttico "primer rey" de Roma, y que
escritos atribuidos más tarde a aquél son considerados,como falsificaciones por 10s'historiadores 'modernos. Si esta
intervención hubiera sido un requerimiento legal en la antigüedad, la habr(an menciona",,,)los escritores médicos de
este pertodo, pero no fue ase.
La tercera explicación señala que la palabra "cesárea"
pudo derivar, en alg6n momento de la Edad Media, del verbo latino caedere (cortar). ES obvio que es aUn ~ ella la
palabra "cesura", que designa un corte o pausa en la J(nea
de un verso, lo que hace más lógico el término "caesarea",
pero no se tiene la certeza de cuándo se aplic6 por primera
vez para designar la intervenci6n. Dado que "sección" deriva del verbo latino "seco", que también significa cortar,
llamar "sección cesárea" a la operación, como la denominan
los de habla inglesa (caesarean section), parece tautológico,
130
.
ACTAMEDICA
DOMIIIIICANA
1985
es decir, una repetición inútil y viciosa. 'El jesuita Theophile Raynaud fue el primero en usar pl término "sección
cesárea" en un libro publicado en 1ji37.
Desde Virgilio hasta Shakespeare, los poetas se han
referido repetidamente a personas "nacidas prematuramente desde el vientre de su madre". Plinio dec(a que Escipión
de embarazo ectópico abdominal avanzado, y, por tanto, no
se practicó en esa mujer una cesárea.
Es notoda la nar~ción' que hace Falkin de que en una
expedición a las fuentes' del Nilo en 1879, en.el corazón de
Uganda, uno de los 'exploradores sorprendió a lina mujer
el Africano,Marcioy Julio Césarnacieronasí, y que fue
de lavarselas manos con vino de palmera y de frotar la piel
abdominal con la misma substancia, armado de un cuchillo
muy cortante que había sido calentado.al fuego y dejado'
:enfriar, hi~o un corte abClominaly. extrajo el feto, suturando después con hilo fino y una aguja. Hecho esto, aplicó
sobre la herida una pasta compuesta de ciertas hierbas, y la
cicatrización se produjo al cabo de 14 días. Esto quiere
decir que, en los pueblos del Africa ecuatorial existe un
empirismo de cientos de miles de años que se ha ido trans-
que estaba de parto, a la cual un hechicero o mago, después
-por esta circunstancia de donde surgió el sobrenombre por
.
JULIO-AGOSTO
el cual los emperadores romanos fueron' designados. Se
creía que nacer de esta manera extraordinaria confería
poderes sobrenaturalesy elevabaa los héroe~así,nacidos.
por encima de los demás mortales. El informe auténtico
más antiguo de un niño nacido vivo mediante ce~ea, de
acuerdo con Rigby, fue el de Gregorius, nacido en Leon-
tium,Sicilia,en el 508a.dC.
.'
. No obstante es.tasantiguasreferenciasal parto por vía
siglos, es sorprendenteque Sorano,cuyo extenso trabajo .
realizado en el siglo II D.C. abarca todos los campoS de la
obstetricia, no hiciera mención de ella. En los p~ir~ egip-'
cios se encuentran' alusiones a n,iños~traídos"por corte"
de su madre. Buda,en sus,doctrinas,defiendela cesárea
post mortem ,que se encuentra descrita en los antiguos libros de la India.
_ 'En el Talmud judaico aparecen referencias al parto
abdominal recopiladas entre los siglos 11y VI D.C., pero
es dudoso que tengan algún fundamento en términos de uso
clínico. Sin embar~o, no hay duda de que se practicó la,
cesárea estando la mujer muerta, a partir del mOmento en
que el Cristianismo prevaleció, con el objeto de bautizar el
niño. Es así como en el santoral católico aparece el nombre
de San Ramón Nonato (no nacido), patrono de las ~mbarazadas y parturientas, del cual la tradición nO$cuenta que
fue extraído del vientre de su madre muerta, al que se le vio
saltar. La fe en la veracidad de algunasde estas narraciones
antiguas corre el riesgo de perderSe,cuando en etlas se aña-:
de que se conseguía obtener criaturas vivasde 8 a '24 horas
después del fallecimiento de la madre.
De igual modo, algunas de las primeras narraciones de
cesáreas practicadas en mujeres vivas despiertan un escepticismo similar. El hecho más frecuentemente citado es el
atribuido al castrador suizo Jacob Nlffer, de quien se dice
que llevó a cabo la operaciónen su mujeren el año 1500,
logrando que ella sobreviviera,lo cual de por síera un milagro, sino que, además, pudo dar a luz a dos niños más en
partos normales en una época en que se desconoc(a la sutura de la herida uterina producida por la cesárea. Este caso
no fue publicado hasta casi pasados 100 años (1591) por'un
autor que basó su descripción en rumores transmitidos durante tres generaciones. Es posible que se tratara de un caso
mitiendoa lasgeneracionesposteriores. .
,
abdominal, es pertinente indicar que tal intervención no fue
mencionada por Hipócrates, Galeno,-Celso, Paulo, Sorano .
ni por niogún otro escritor médico de ese tiempo. Si la cesárea hubiera sido practicada con cierta frecuencia en esos
.
En el siglo XIII el obispo Pablo de Mérida, en España,
practicó la primera cesárea en mujer viva, de la que tenemos
.
un testigofiel en la Historia.Comentael profesorBotella
Llusiá, que la poca divulgación de estos hechos hace que se
atribuya la prioridad de las cesáreas a Jos autores alemanes
o franceses.'
_
.
,
,
..' -
Francois Rousset, con~mporáneo de Ambrosio Paré,
en su trabajo .titulado "Traité N'ouveaude' J'Hystérotomotokie ou l'Enfantement Césarien", que se publicó en 1581,
recomendó por primera vez la cesárea in vivo. De nuevo
surge Ja duda: R~usset 'no había realizado ni presenciado
nunca la operacióri y su.información se basaba sólo en cartas de amigos. El publicó 14 casos de cesáreas realizados
con ~xito, hecho difícil de aceptar por sí"mismo, rebasando
la credulidad del más ingenuo cuan.do especifica, además,
que 6 de las 14 ifltervenciones se realizaron en la m,isma
mujer.
.'
.
En la literatura médica no aparecen niferencias autorizadas de obstetras dignos de confianza, acerca de la p.uesta
en práctica de la operación, hasta la mitad del 'SigloXVII,
como. pQr ejemplo el trabajo clásico del gran tocólogo francés Fran~is Mauriceau, publicado por vez primera en el
año 166,8. No obstante, aParece el dato de que .Ia primera
auténtica operación cesárea fue probablemente hecha en
1610, por Trautmann, de Wittenberg. Estas refere...::iasdemuestran, sin lugar a dudas, que la cesárea fue realizada in
vivo sólo en casos raros y desesperados durante la segunda
mitad del siglo XVI, y que fue, por lo general, mortal.,
Esta espantosa mortalidad materna por cesárea continuó hasta principios del siglo XX. En Gran Bretaña e Irlanda en el año 1865, la tasa de mortalidad por cesárea alcanzó
a185% de los casos. En París, de 1786 a 1876, no se realizó
ni un solo caso de cesárea con éxito. Harris señaló con,cierta'ironía que aún en el año 1887 la cesárea tenía más éxito
cuando la realizabala propia paciente o cuando el abdomen
era abierto por la cornada de Untoro. Este autor reunió de
la literatura 9 casos de éstos con 5 sobrevivientes, y los
VOL
7.No. 4
APUNTES
PARA L.A OPERACIO~.
CESAREA,
comparaba con las 12 ces!reas realizadas en la ciudad de
Nueva York durante el.mismo tiempo con sólo 'una súpervivencia.
."
. , "
,
."
"
produjo en el año 1882, cuá~do M~ S:ínger,de 28 años de
edad y ayudante de O~dé en 'la (:lrnica Universitaria de
Leipzig, introdujo la sutura de la pared uterina.Naee así la
llamada ceSárea clásica o~o~rvadora. las suturas'1'aab(an
sido' primeramente empleadas por Lebas en el 1769: El
largo tiempo ttanscurrido pata resolver un problema tan
sencillo''no' Se'debió. a n'egligencia~sino quederivabad.e 'Ia
crée~cia de que la sutura del 6tero era superflua y peligroSa.
sanger, que sólo habla hecho sutura de títero' én un Caso,
basó sus ventajas no en lá experiencia obtenida en 'los centros médicos de Europa, sino "enla que llegabade la frontera de los Estados Unidos. En lós puestos avanzadosde Ohio
a Louisiana'se hablan publicado 17 casos de cesárea, en Ips
cuales se habla reali~o sub.!racon hilo de plata, con supervivencia de 8 de las madres, una marca extraordinaria
para aquellos tiempos.
Si ,bien la sutura uterina disminUyó la mortalidad por
hemorragia, quedó como principal causa de muerte la peritonitis generalizada;de ah f que se idearan diversastécnicas
,quirúrgicas' para superar esta complicación. La primera
puesta en práctica fue la técnica de Eduardó Porro, de
Pavia, en 1876, que combinaba la cesáreacon histerectom{a
subtotal y marsupiaJización del muñón cervical. Hirst dice
."
nI
"
",'
.
Zincke,en 1901, proponeen NuevaYorkefemrl~ de
la cesáreaen la placenta previa y Kettliz y OIshausenllevan
las indicaciones hasta el uso de esta operación en la ecIlÍf\psia. Los autores alemanes daban mucha im~rtanc;Q a la Integrida,d de la bolsa amniocorial, y son Veit y Kr&\1g,en
1901, los defensoresdel dogma de "sólo cesarlzarcon bolsa
(ntegra". Williamsse adelanta a,SU época y rompe con la
tradición 'de cesarizar al comienzo del parto, y esporala
rotura espontánea o artificial de la bolsa: para decidir 51la
'cabeza fetal habla de pasar o no el cinturón pelviano.Este
criterio sustentado Por Williamsse convirtió en lo que después hemos llamado "la prueba de trabajo de parto".
En el año 1912, Kronigdefendió que la ventaja prlnc¡'
"
que el primeroén realizar'esto~ fue Horatio R. Storer;de
8o$ion, en 1869; después de una cesáreaen una mujer cuya
pelvis estaba bloqueada por .un tumor fibroqu{stico. Antes
de Porr9 Y sanger, la mortalidad materna por eesárea fue
entre 52 y 54%. Despuésde ellos la mortalidad bajó al 20%.
Gottschalk,en 1909, y Portes, en 1924, describieron
independientemente un nuevo tipo de Ce~rea, particularmente adap~da para casos infectados en los cuales era importante preservar el útero. En este procedimiento, el 6tero,.
antes de ser abierto se traía a través de la incisiónabdominal, y no se incindfa hasta después que el peritoneo no se
hubiera suturado cerca de la porción cervical y la herida
abdominal se cerrara sobre éste. DespUésde extraído el
feto, la incisión uterina se suturaba y el órgano exteriorizado se cubría Con'compresas húmedas. Durante la convalescencia, los cambios 'de la irf\.oluciónse observaban a simple
vista y cinco a seis semanas después, cuando,'el útero ~
habfa reducido a 'su tamaño normal, se reabría la herida abdominal y se ,restitu fa éste a.la cavidad abdomiríal. Esta
operación fue desplazada por la cesárea extraperitoneal.
Frank, de Colonia, en 1907, es el precursor de la incisión transversal de la pared abdominal y del segmento
inferior del útero con feto extrafdo,con fórceps, es decir, de
la técnica extraperitoneal. Esta intervención fue practicada
hasta hace relativamente pocos años con variasmodificaciones, tales como las introducidas por Latzko, Sellheim y
DEL.GADO BIL.t.INI
Waters. DOderlein describió la técnica extr~
un
año después, en'1908. Varios intentos se habfan ~
desde un siglo atrás para' e:vi~' la 5epsis tras un¡ ~
cesárea.Jorg,en 1806, emitió fa:idea de incindir oocf cuerpo del út~ro, sino el cérvix y la 'vagina, concepc~ ~CI
,desprovista, de fundam~ntos anatómicos. Ritscn, tI:t.1820.
inchidió fa pared abdominal Por er¡cimadel arco de hlopio
y paraleiamenteal mismo, e intent6 despegar el ~)oneo
.para llegar por debajo de éste al cérvix ya la~;
por
cierto jlue n<?logró su prop6sito.. y terminó la ~aci6n
por el método clásico, muriendo la paciente de pen)onids.
'Fracasada la técnica de Ritgen, 'describió Baudel~
(sobrino), en 1823. su gastroelitr'otomfa que no d~
.,.andemente de' la ,anterior; la paciente en quien la ~cticó
murió de 'h~morragia.
Un momento estelar ~íila evolución de la cesarea se
,
BIENVENIOO
.
pal de la técnica extraperito!,!eal estribaba n6 tanto en evitar
por completo la cavidad peritoneal; sino más bien en abrir
~ útero Úravés de su delgadosegmento inferior y en cubrir
después la incisión con peritoneo. A fin de corregir esto,
Kronig practicaba una incisióna través del saco supravcslcal
del peritoneo desde un ligamento redondo al otro, y .eparaba el peri.toneo y la vejiga urinaria del segmento uterino
inferior y del cuello, para abrir enseguida el segmento Inferior mediante una incisión media vertical y extraer 01 niño
con fórceps. Después se suturaba la herida uterina y 5.Ccubrea con el peritoneo vesical. Esta técnica, COnmodificaciones de poca importancia, fue introducida en Eitados
Unidos por Beck (1919) y popularizada por De Lee y otros
en 1922. Una modificación de particular importancia fue
introducida por Kerr en el año 1926; Kerr preferra que la
incisión uterina fuera transversal en lugar de longUudlnal.
En la actualidad, la técnica de cesáreamás empleada (li la 'de
Kerr.
.
Mateo Carreras publica en Madrid,en 1927, un op6sculo que intitula "La Cesárea Extraperitoneal y la Traniperi.
toneal Suprasinfisaria", describiendo en éste 17 métodos
.suprasinfisarios transperiton~les: Frank, Fromme y Velt,
Hofmeier, Veit, Baumm, Selheim (11, 11IY IV), Fríilpont,
Fon¡o, Opitz, Fehling, Franz, Kronig, Pfannensiiel, [ngelmann, y Henkel; y 8 métodos extraperitoneales: St:llhelm
132
ACTA MEDICA DOMINICANA
1, Latzko, DOder/ein(primitiva), DOderlein(actual) y Küstner, Freund, Dührssen-Solms (lápar~colpohis4'rotomía o
parto de Duda), Gottschalk, Portes y Polano (cesáreacervical posterior). Esta profusi6n de métodos nos da una idea
del interés que despert6 la operación cesárea entre los
obstetras, como un procedimiento cada vez más seguro y
útil para resolver, ~tisfactoriamente ,diversas distocias y
situaciones patológicas concomitantes con la gestación.
Una estadística de 400 casos de cesáreas<;Jásicaspracti-,
cadas en la Maternid"d Provincial de Madrid; arrojó una cifra de mortalidad de 11.6%.En Alemania, según la estadística de Naujoks,esta técnica da cifras de 6.4%. La cesárea
segmentaria longitudinal, ~n la estadística de la Maternidad,
da una mortalidad de 4.0%, y en la de Naujoks un 3.1%.Es
decir, la cesárea segmentaria rebaja la mortalidad de la operación en más del 50%. La cesárea con incisión transver~,
en la misma Maternidad, produjo una mortalidad algo menor de un 2.0%yen la estadística de Naujoks, más numérosa, un 2.7%. Botella Liusiá aduce que la mayor mortai!dad
de la estadística, española sobre, la ciJemanano se -debía a'
que la técnica operatoria estuviese más atrasada en España,
sino al mal estado de las mujeres en el momento en que
.eran traídas, a las que habría que haber prac~icadola intervención muchas horas antes, las cuales acudían a la cHnica
con bolsa rota y muchos tactos, cuando el pronóstico era
muy malo.
Las indicaciones de la operación ~esárea ~n usualmente relativas, es decir, no absolutas" exceptuando aquellas
"
'
1985
hechas porque las pacientes habían tenido cesárea previa.
Una paciente con la criatura severamente afectada por eritroblastosis fe~1 in útero puede ser una candidata para la
intervención. De acuerdo con Hall, una primera cesárea fue
practicadaen 11de 209 pacientespor incompatibilidadRh.
,
Un estudio analítico de indicaciones de la operación
cesárea en '1,073 casos, realizado en el Johns Hopkins
Hospital,
de 1946
a 1953,
arrojó las siguientes
cifras:
Disto-
cias 35% (estrechez pélvica 226%, inercia uterimi' 6.2%,
presentaciones anormales; etc., '6.2%); i oxemias 13.3 %
(preec/ampsia 10.7%, ,enfermedad' vaScu/ar cr6nica 2.6%);
Hemorragias 12.6% (p/acenta previa 7.7%, abruptio 4.9%);
Cesáreas previas 25.9%; Enfermedades interturrentes 4:0%;
Primigestas añ~ 3.1%;Mi~eláneas 6.1%.'Las 1,073 cesáreas fueron hechas en el curso de 21,050 pal1os, una incidencia.de 5.1%. En la mayoría de los hospitales norteamericanos de ese período la iñcidencia fluctuaba entre 2.0 y
ut
'
'
La frecuencia:de ~eración cesárea en el Park/and Me-,
morialHospital, de Dalias,Texas, fue en aumento, de (38%
en 1964 a 13.0% en 1975. De 5,093 cesáreas realliad as
hubo 7 casosfatales (0.14%),~sdecir~1 maerte de cadá728
,4: :.
operaciones. En manos competentes, la mortalidad materna
a consecuencia de la operación' cesárea es del 2 por mil
'
(0.2%)o menos. .
"
.
Las razones para la creciente popularidad de la operación cesárea sOn múltiples. El mejoramiento de las técnicas
quirúrgicas, la prevenci<?nde sepsis, el mejor.cuidado pre y
post operatorio, mejor anestesia y muchas otras facetas de
una práctica médica rnejorada, h~n .hecho de la operación
cesárea un procedimiento quirúrgico seguro para la pacien-'
te. Igualmente ha mejorado la sobrevivenciaperinatal, !!lIsti-tuyendo una aplicación de fórceps dif(cil, una indu~ión
prematura del parto, una embriotomía, un parto después
de labor prolongada y maniobras obstétricas complicadas,
tales como I,aversión interna y la corrección de una presen-
'
raras pacientes con estrechez pélvica extr\ema, o un tumor
en la pelviSque actúe como un obstáculo para el parto. Las
más frecuentes indicaciones para una primera cesárea fueron re¡dstradas estadísticamente en 2,219 pacientes por
Hall, Kohl y Schecter en.un ardcu/Q publicado en el'American Journal of Obstetrics and Gynecology, en 1958. Fuerpn
éstas: desproporción cefa/opélvica (21.5%), inercia utedna
(13.8%), tamaño excesivo del feto (3.5%), tumor pélvico
(1.2%), toxemia (10.2%), placenta previa (7.4%),desprendimiento prematuro de la placenta (7.2%),presentación anormal (7.1%), diabetes (4.8%), prrmípara añosa (4.5%),.sufri,miento fetal (4.0%), prolapso del 'cordón (2.3%), historia
obstétrica pobre (1.2%) -p.e., historia de muerte fetal,
intrauterina o intraparto inexplicab/e-, cirugía plástica
vaginal previa (0.9%), y misceláneas (10.4%). Estas últimas
indicaciones son seleccionadas sobre la base de circunstancias individuales. Por supuesto, no se co,nsignanlas inconfesables "indicaciones" de cesáreas de complacencia por petición de la paciente, o de cesárea por conveniencia del facul;
tativo para ahorrar tiempo o percibir mayor remuneración.
Otras indicaciones se,añadirían después de una primera
cesárea. De acuerdr con una investigación~omprensiva de
Hall y otros autores, el 42% de operaciones cesáreas fueron
cesáreas repetidas. Kafka y colaboradores reportaron que el
48 % de I,ascesáreas practicadas en sus instituciones fueron
JULlo-AGOSTO
'
'
,
tación d~ cara por manipulación vaginal.
**.
Al referirnos a la historia de la operación cesárea en
nuestro país, debemos consignar que la bibliografía médica
dominicana fue más que pObre,paupérrima, como lo expresara el profesor Rafael Mirandaen su Historia de la Medicina, por lo cual carecemos de datos precisos en muchos aspectos y de información medianamente exhaustiva sobre el
tema que nos ocupa.
Presumimos que et parto entre las aborígenes de la isla
constituía'un hecho tan'corriente, tan normal, que los primeros cronistas de Indias al hacer mención de éste y describir sus peculiaridades, no 'hablan de complicaciones ni de
intervención quirúrgica para resolver/asen caso de que sucedieran. Por supuesto, esto no quiere decir que no hubo dis-'
VOL. 7 No. 4
APUNTES
PARA LA OPERACIONC~AREA,
BIENVENIDO
DELGADO
BILLINI
133
.
,rocias con sus secuelas de morbilidad y de mortalidad materna y fetal, hechos que, al parecer, no conc.jtaronI,acuriosidad ni la atenci6n de los historiadores.
.
,
Fernándezde Oviedo,en su HistoriaGeneraly Natural
'ción de parteras, las cuales rindieron una apreciable,labor
dentro y fuera de este servicio.
A partir de esos años, la Obstetricia y la Ginecología
toman el impulso inicial para su desarrollo en el país. La
operación cesárea comienza entonces a tener vigencia,aunque con evidentes signos de' precariedad manifestada pOr
índices relativamente altoS de morbilidad y mortalidad. La'
técni~ utilizada en la gran mayoría de los casos era la clásica; los anestésicos utilizados, cloroformo y éter. La .práctiea de lacesárea recayó también con alguna frecuencia en los
cirujanos generales, sobre todo en provincias, donde no
había especialistas.En. Santiago, Tomás Pérez y .Ferna,ndo
. Pizano,obStetras, y Lorenzo Pellerano, cirujano general,
entre otros, praCticaronla operación alrededor de esos años.
,
de Indias, describe el hecho, dd cual fue testigo, de la que
se considera la primera autopsia realizadaen América, el 1:8
de jJlio de 1533.,Esa autopsia fue practicada en la ciudad
de SantO Domingo en "dos niñas que nacieron juntamente'
pegadas". .. "e vivieron ocho días naturales". Los padres
de las criaturás e~n españoles nacidoSen Sevilla. El parto
de estas gemelassiamesas se-realiz6 en forma natural y, la
madre sobrevivióa éste. Hago mención de ese acor'tecimi~nto porque se me ocurre pensar 'que, actualmente, un embarazo de t;sa naturaleza hubiera terminado en cesárea, lo que
no ocurrió con el mismo. .
.
.
.
.
~
En la época colonial, sobre todo en la parte francesa de
la isla donde ¡os servicios de asistencia médica estuvieron
mejor orpnizados que'en la parte eSpañola,la atención del
parto estuvo jerarquizada; había la com~rona negra, la:
obstetrix francesa profesional y el cirujano jefe que supervisaba la'labor de éstas. Se colige, por l~faJta de información
al respecto,' que la cesárea no fue operación ,practicada ~ntonces, a no ser en forma esporádica y como medida termi~
naI y desesperada. '
,,'
'
En el año 1884, o en 1888, ocumóel iliter~te
~
de la intervención cesaréa practicada por el'padre Valverde,
cura párroco del Maniel (hoy San José de Ocoa), quien va-
liéndosede una navajabarbera obtuvoel resultadode éx-
.
traer con vida el niño. de una infeliz embarazada a término
que murió por p~o di.stóci~o.
~ fines'del siglo'XIX y principios del siglo XX, tal como lo expresara'Mirañda, "cariados de ideales y alentádos
por las fuerzas de la juventud llegaron de París los renovadores". Fueron los pllimeros:Ramón Báez (1895), Salvador
B. Gautier (1896), Rodolfo Coiscou (1897) y Octavio del
~ozo (1898). _Garrido, Morillo King y otros extienden la
lista. Eo alguna forma todos incursionaron,en el campo de
la gineco-obstetricia, pero el que tuvo una actuación más
destacada en el mismo fue Ramón Báez,a quien se le considera el padr,ede la obstetricla moderna dO.!l1inicaoa.
Al doctor Báez se le concede también el mérito de ser el pionero
del renacimien,to universitario, al dictar et decreto que
transforma el Instituto Profesional en Universidadde Santo
Domingo, cuando ejercra interinamente la presidencia de la
Repúblicaen 1914.
El.... Dr. Báez remozó el viejo Hospital Padre Billini
(1924-1930) hasta lIevarloa ser el centro médico más confortable del pafs. Inauguró la Sala de Maternidadcon 30 camas, dirigida por el Dr. Gautier y con JaCinto Mañón como
médico encargado de la sala de partos. Pasó luego la dirección i! manos de Manuel E.,Perdomo, nuestro profesor de
Obstetricia en la Universidad, quien se dedicó a la forma-
Despuésdel profesorPerdomo,la direcciónde la Ma- .
temidad del Hospita,i,Padre Billini es tomada por JoséM.
Román~q\lien fue también subdirector del hospital hasta su
'muerte, ocurrida en 1945~'Román fue uno de nuestros primerOs tocólogos en ejecutar la operación cesárea con gran
éxito p~ra la época, al mismo tiempo era reputado por su
habilidad en la aplicación de fórceps. Recuerdo haber visto
en la oficina del Dr. Román unos gemelos siam~s conservados en fOm1~I,ex~ídos por él mediante una cesárea.
Fueron sus' asistentes rt:'ásallepdos en la Saia de Maternidad, Guillermo Ma~iolo "'1Sjmón Bol(var de los Santos, de
quienes recibí las primeras orientaciones en obstetOcia en
mis años de estudiante practicante en, el Hospital Padre
Billini. A ellos vi y en alguna que otra ocasión les atudé en
fa interven~ión, la que hacían con la mayor 'destreza posible,en ulJesfuerzo por limitar la hemorragia, evitar un accidente anestésico o prevenir 'la infección. Los medios para
contrarrestar estos ,episodiosdesagradables, o no existían o
su disponibilidadse hallaba muy limitadaen él hospital.
,
,
Una de las figuras más sobresalientes de la.obstetricia
dominicana,de esos años lo fue Ramón Rafael Cohén; graduado en París, regresó al pafs en,1929 y dirifJó el Servicio
de Maternidad del Hospital Internacional por varios años;
luego fundó y dirigió el Instituto de Maternidad Sar:tRafael.
El profesor Cohén, en su obra "Cuestiones Obstétricas",
publicó una estad(stica de diez años del.Serviciode Maternidad dei Hospital Internacional q e comprendía 2,522 internamientos con 54 cesáreas, 42 fueron clásicas (77.7%)y 12
bajas (222%). El autor señala que la primera cesárea baja la
practicó en el año 1930, en compañ(a del distinguido cirujano Luis E. Aybar. Cree que fue la primera en ejecutarse én
la República Dominicana.
las indicacionesmaternas para esas ceyreas alcanzaron
el 77.7% y las fetales sólo 22%. La estrechez pélvicafue la
hidicación materna más fre,r.uente(55.5%)lo que sorprende
~I autor. En segundo lugar, la placenta previa (12.9%).Dos
cesáreas fueron practi~das por cesárea anterior. Otros dos
casos fueron operados por toxemia gravídica, no conwlsiva._Elúltbno caso por indicación materna se debi(>a un ti-
'
134
JULIO
ACTA MEDICA DOMINICANA
AGOSTO
i985
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broma previo; la cesará fue hecha y el fibroma se extirpó
por miomectom ía; la madre volvi6a salir encinta y dio a luz
por las vías naturales dos veces consecutivas. Entre lascausas fetales, la presentación de hombros estuvo en primer lugar (16.6%) y los fetos gigantes en segundo lugar (3.1%).El
último caso de indicaci6n fetal oorrespondió a una proci-
extranjeras. En el trabajo aparece úna lista de 40 indicaciones para estas cesáreas,de lascuales las diez primeras por su
frecuencia son: desproporción céfalo-pélvica (17.18%), estrechez pélvica(l 5.82%),placenta previa (13.61%), cesárea
anterior (10.72%),primigrávidaañosa (6.12 %),presentaci6n
pod~lica (5.27%), sufrimiento fetal grave (3.57%), desprendenciadelcordón.
. ,
.
_.dimientoprematuro de la placenta normalmente insertada
. . De los 54 casos de cesárea, 1 3 fueron opéracb por
(3.40%), presentación transversa (3.23 %)y presenbción' de
raquianestesia (24.07%) Y 36 bajo anestesia con étr
cara (2.21%).'
,
(66.66%). la mortálidád materna fue bastante alta (7.42%),
De las 588 pacientes cesarizadas,el 38.10% eran primisin embargo, Cohén apunta que quizás un solo caso puede
grávidas, 6.12% primerizas añosas, 4.42% secundíparas /y
51.36% multíparas. La técnica clásica corporal se usó en el
ser realmente atribuido a laoperaci6n, y añade.que muchas
de estas cesáreas hubieran podido evitarse con un poco me23.1 % de los casOs;la segmentaria(Munro-Kerr)en el
. nos de ignorancia y con una buena consulta pre natal. Para
. 58.5 %; la segmentaria (Opiu)en
el 12.1% ; la segmentaria
establecer comparaciones de mortalidad materna por cesácon microincisión estética longifudinal (Sardiñas) en el
rea, cita a Winter, en Alemania, cuya estad"(sticapublicada
5.1%;"la segmentO-corpórea en ei 1.2% de los casos. La
en 1929 prov~iente de diferentes clíni~ alemanas'a/canza
mortalid~d materna registrada fue de 0.17%; la mortalidad
la cifra de 7.1%, Y Trillat, en Francia, c,on una estacJ(stica ' 'fetal global 54 casos y la depurada 7 casos, con 1.19%.
de cesárea por placenta previa con mortalidad de un lO%.
La cesár,* reiterada fue pra,cticadaen 62 gestantes, lo'
EstadísticaS norteamericanas del año 1940, publicadas secual arroja una frecuencia de 10.54%,pero al mismo tiempo
paradamentepor Normandie y Quigley,muestran lamorta71 pacientes que fu,eron cesareadasanteriormente tuvieron
lidad por cesárea fluctuando entre 2 y 4%.
I .
partos espontáneos.
.'
BetancesRicartse expresaen
este sentido: "No .he de negar que toda cesareada anterior'.
Tres acontecimientos que se sucedieron entre los años
mente puede hacer una dehiscencia de su antigua herida,
1950 al 1955, inclusive, marcan el inicio:cJe uná nueva y
pero no por este temor estamos autorizados hacer de entraaún mayor etapa de expansión de la obStetricia en nJ.lestro
da una nueva intervenci6n, a m~nos.que las causas que mopaís. El primero de,éstos fue la apertura del Hospital Matertivaron esapr'imera operatión est~n justificadas". Esta posnidad "Julia Molina" (ahora .iNtra. Sra. de la Altagracia"),
tura
se plantea todavía, hoy dra,como tema, de discusi6n.
el 24 de Octubre de 19~0, en la que se refunden laSdos maLa anestesia aplicada con mayor frecuencia fue la de
ternidades públicas e~istentes en la capital, la de los Hospiéter (37.41%); le siguió la local juntó con Trilene (13.78%);
tales Luis E. Aybar y Padre Billini, superando unas tres
Trilene (1293%); loCal(10.21%);IQCaIy,pentota! (6.97%);
veces la capacidad en camas de ambas. Su primer -directorlo
pentotal sódico (5.44%);éteroÓxidonitroso (5.27%); raquífue Angel Messina Pimentel, t~c6logo con 1argcis,años de
deá en el año 1954 (289%). En' el resto de los casos-~ usó
ejercicio tanto. en servicios públicbs como en clínieas privaotras combinaCionesanestésicas. Aunque la raquianestesia
das. El segundo acontecimient~ fue la fundaci6n de la
no se empleó en la Maternidad para la operación cesárea
Sociedad Dominicana de Ob~tricia y Ginecología"el 8 de
hasta el año 1954, co~ sólo un 289% de frecuencia, el autor
febrero de 1951, cuya primera "residencia la ejérció Messise expi'e$aasr de ésta: "laraquianestesia ha cobrado fuerna, y tuvo como impulsor a Luis A. Betances Ricart, ala
za en nuestro medio' últimamente, y creo que en ei porve'sazón subdirector de la Materni,dad.El tercer acontecimiennir, salvo 'algunas excepciones, la 'mayor parte de las cesáto a que nos referimos fue la salida a la luz pública del prireas se practicarári con este tipo ¡le anest«:sia''. Hoy en día,
mer número. de la Revista Dominicana'de Obs'tetriciay Giar...stesia raqu(dea (espinal) a dosis baja, an"estesiaepidural,
necología, correspondiente al trimestre octUbre-diciembre
anestesia general y' anestesia local, son las que usualmente
de 1955, en ocasi6n del quinto aniversario de la Maternidad.
.
. y er,torden de prioridad se emplean para la operación cesárea..
.
En ese primer número de '1a Revista, Betances Ricari
E/:1otro sentido,su punto de vistaen cuanto á latenpresentó la más amplia estadística en relaci6n con la operadencia de la pr~ctica de la cesárea ha quedado muy subestición cesárea publicada hasta entonces en la República
mado en el presente. Betances Ricart dijo: "No somos partiDominicana. Este trabajo consta de: Introducci6n, Breve
darios de que las indicaciones de la cesárea se amplíen más.
resumen histórico,'Coricepto'moderno de sus indicaciones,
La cifra de un 3% parece indicár el límite, y no estamos de
Casuística y Conclusiones. En un total de 32,392 partos
acuerdo con la frecuel.~ia citada por algunos autores en
atendidos a partir de la apertura de la Matern,idadhasta el
clínicas privadas de 5 hasta un 10%, considerando éstas
31 de diciembre de 1954, se practic6 la operaci6n cesárea
exageradas", Los procedimientos diagnósticos empleados
588 veces, arrojando una frecUenciade 1;82%,cifra bastanen la actualidad han rebasado las limitaciones de la radiote baja en comparaci6n con las obtenidas' en maltemidade$
,
,
.
'
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APlJNTES
VOL.. 7 No. 4
PARA LA OPERACION
CESARE~
logía en el campo obstétrico. La ecosonografía, la amniocentesis y la moni~or(a electrónica, entre otros, han contribuido a diagnosticar tempranamente sitUaciones que
pueden ser resueltas'satisfactoriamente, para la madre y su
hijo, por medio de una éesárea oportuna.
Me he permitido extender esta exposición /:1aciimdo
alusión a los trabajos de Cohén y Betances Ricart, porque
he cre(do.que podr(an servir de fundamento o de marco de
referencia a las ponencias de los colegasGarrido y Calventi,
que a continuación escucharemos. Con esos y otros ~bajos se inicia una etapa de la obstetricia dominicana en la que
podelflos contar con informaCiónautói;tona, tin'litada aún
pero que ha servido de esdmulo a nuestros obstetras del
presente para registrar. ordenar, analizar y publicar sus
propias experiencias.
Al,terminar t:~taapretada srntesis del devenir histérico
de la operación cesárea, quiero hacer notar que sólo me he
referido a los protagonistas que han rendido su 'existencia
terrenal; lós que aún viven no han traspasado todav(a el
umbralde la Historia: .
135
BILLINI
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