Actas de la Conferencia AACE/ACE RECOMENDACIONES DE

Actas de la Conferencia AACE/ACE
RECOMENDACIONES DE TRANSCULTURACIÓN
PARA EL DESARROLLO DE ALGORITMOS DE
PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDOCRINOLOGÍA EN
LATINOAMÉRICA
ACTAS DEL TALLER PANAMERICANO 2015 DE LA
AMERICAN ASSOCIATION O F CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS Y
LA AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY
Jeffrey I. Mechanick, MD, FACP, FACE, FACN, ECNU, Presidente1;
R. Mack Harrell, MD, FACP, FACE, ECNU2; Myriam Z. Allende-Vigo, MD, MBA, FACP, FACE3;
Carlos Alvayero, MD4; Onix Arita-Melzer MD5; Pablo Aschner, MD, MSc6;
Pauline M. Camacho, MD, FACE7; Rogelio Zacarias Castillo, MD8;
Sonia Cerdas, MD9; Walmir F. Coutinho, MD, PhD10; Jaime A. Davidson, MD, FACP, MACE11;
Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE12; W. Timothy Garvey, MD, FACE13;
Fernando Javier Lavalle González, MD14; Denis O. Granados, MD15;
Osama Hamdy, MBBch, PhD16; Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE, FNLA17;
Manuel Francisco Jiménez-Navarrete, MD18; Mark A. Lupo, MD, FACE, ECNU19;
Enrique J. Mendoza, MD, MSc, FACP20; José G. Jiménez-Montero, MD, FACE21;
Farhad Zangeneh, MD, FACP, FACE22
1
Profesor de Medicina Clínica, Director de la División de Soporte Metabólico de Endocrinología, Diabetes y Enfermedad Ósea Icahn, Facultad de Medicina de
Mount Sinai, New York, NY; 2Codirector del Memorial Center de Cirugía Endócrina Integrativa Hollywood, FL; 3Profesor de Medicina de la Facultad de
Medicina, Universidad de Puerto Rico , Director del Sector de Endocrinología del Hospital Universitario de San Juan de Puerto Rico, Presidente del Capítulo
AACE de Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico; 4Director Médico, Instituto Salvadoreño del Corazón, Unidad Diagnóstica de Osteoporosis, San Salvador, El
Salvador; 5Doctor en Medicina Interna y Endocrinología, Director del Programa de Educación en Diabetes y Factores de Riesgo, Tiroides y Director de Manejo
Clínico de Diabetes, Hospital Bendaña, Honduras, CA; 6Director Científico, Asociación Colombiana de Diabetes, Profesor de Endocrinología y Epidemiología
Clínica, Universidad Javeriana y Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia; 7Profesor de Medicina, Centro Médico de la Universidad de Loyola,
Director del Centro de Enfermedad Metabólica Ósea, Universidad de Loyola, Maywood, IL; 8Profesor Clínico de la Div isi ón de Medicina Interna, Hospital
General “Dr. Manuel Gea González” de Ciudad de México, México; 9Director de la División de Endocrinología, Hospital Cima, Director del Centro de
Investigación San Agustín, San José, Costa Rica; 10Universidad Católica de Río de Janeiro, Instituto de Diabetes y Endocrinología del Estado; 11 Profesor de
Medicina Clínica, Centro de Diabetes Touchstone, Universidad de Texas, Centro Médico Southwestern, Dallas. TX; 12División Endocrinología, Harvard Vanguard
Medical Associates, División de Endocrinología, Beth Israel Deaconess Medical Center d e Boston, MA; 13Departamento de Ciencias de la Nutrición y Centro
de Investigación en Diabetes UAB Universidad de Alabama en Birmingham, y el Centro Médico de Asuntos de Veteranos Birmingham, Birmingham, AL; 14Profesor,
Facultad de Medicina, UANL: Nutrición, Endocrinología, Medicina Interna, Coordinador Educativo del Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario,
UANL, Jefe de la Clínica de Diabetes del Hospital Universitario “Dr. José E. González” UANL, endocrinólogo del Hospital Regional ISSSTE Monterrey,
Grupo de Coordinación de Políticas de Diabetes, Programa del Estado Normas Oficiales Mexicanas, Coordinador de Alimentación Saludable y Actividad
Física de Monterrey, Nuevo León, México; 15Medicina Interna y Endocrinología, Hospital Alemán Nicaragüense, Hospital Metropolitano Vivian Pellas,
Profesor de Endocrinología y Medicina Interna de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Managua, Nicaragua; 16 Director Médico, Programa de
Obesidad Clínica, Director del Programa de Diabetes de Atención Hospitalaria, Centro de Diabetes Joslin, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA;
17Director Médico e Investigador Principal, Instituto Metabolic Institute deAmerica Tarzana, CA; 18Presidente de la Asociación de Endocrinólogos de Costa
Rica (ANPEDEM), Profesor de Endocrinología y Medicina Interna, Universidad de Costa Rica, Coordinador del Departamento de Endocrinología, Hospital
San Vicente de Paul, Costa Rica; 19 Director Médico, Centro de Tiroides y Endocrinología de Florida, Profesor Clínico Adjunto, Universidad del Estado de Florida,
Facultad de Medicina Sarasota, FL; 20Profesor Titular de Bioquímica y Nutrición. Decano de la Facultad de Medicina, Universidad de Panamá, Panamá;
21Profesor de Medicina, Decano de Estudios de Posgrado, Universidad de Ciencias Médicas Jefe de la División de Endocrinología del Hospital CIMA, Escasu,
San José, Costa Rica; 22Consultor en Endocrinología, Director Médico Clínico en Endocrinología, Diabetes y Osteoporosis (EDOC) Sterling, VA.
Dirigir la correspondencia a American Association of Clinical Endocrinologists, 245 Riverside Avenue, Suite 200, Jacksonville, FL 32202.
Correo electrónico: [email protected]. DOI: 10.4158/EP161229.GL
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comuníquese con Copyright Clearance Center, Inc. (CCC)
476 PRÁCTICA ENDÓCRINA Vol. 22 N.° 4 de abril de 2016
Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4)
477
RESUMEN
La American Association of Clinical Endocrinologists
(AACE) y la American College of Endocrinología (ACE)
realizaron su primer Taller de recomendaciones para
optimizar el desarrollo del Algoritmo de Práctica Clínica
(APC) para Latinoamérica (LA) en diabetes (con énfasis
en el control de la glucemia), obesidad (con énfasis en la
pérdida de peso), tiroides (con énfasis en el diagnóstico de
nódulos tiroideos) y huesos (con énfasis en osteoporosis
postmenopáusica) e l 28 de febrero de 2015, en San
José, Costa Rica. Se p resentó una metodo lo gía
estandarizad a que incorpora diversos factores de
transculturación: disponibilidad de recursos (incluidos los
equipos de diagnóstico por imágenes y medicamentos
aprobados), preferencias de los profesionales de la salud y
de los pacientes, variables de calidad de vida, parámetros
socioeconómicos, accesibilidad global basada en la red,
implementación electrónica y necesidad de protocolos de
validación. Se suministra una plantilla APC estandarizada
con recomendaciones específicas de nodos para colaborar
con el proceso de transculturación local. Los participantes
acordaron por unanimidad los siguientes principios
predominantes para LA: (1) existe solamente un nivel de
tratamiento endócrino óptimo, (2) se debe utilizar
hemoglobina A1C en cada nivel de tratamiento de la
diabetes, (3) son necesarias la educación nutricional y
mayores opciones farmacéuticas para optimizar el modelo
de tratamiento de la obesidad, (4) la ecografía de cuello de
alta calidad debe formar parte del modelo de tratamiento
de nódulos tiroideos óptimo, y (5) se necesita más
evidencia científica sobre la prevalencia de
osteoporosis y los costos para justificar la
intervención de las autoridades sanitarias. Este Taller
AACE/ ACE 2015 marca el comienzo de una actividad
estructurada que ayudará a los expertos locales en la
creación de herramientas culturalmente sensibles, basadas
en la evidencia y fáciles de implementar para optimizar el
tratamiento endócrino a escala global. (Práctica
Endócrina 2016; 22:476-501)
Abreviaturas:
A1C = glucohemoglobina; AACE = American
Association of Clinical Endocrinologists; ACE =
American College of Endocrinología; GS = glucosa en
sangre; IMC = índice de masa corporal; APC =
Algoritmo de Práctica Clínica; GPC = G u í a d e
Práctica Clínica; ECV= enfermedad cardiovascular;
DXA = densitometría ósea; CDE = compuesto
disruptor endócrino; GSA= glucosa en sangre en
ayunas; AAF = aspiración con aguja fina; PS =
profesionales de la salud; LA = Latinoamérica;
PAACE = Conferencia Panamericana de AACE; SU
= sulfonilurea; DT2 = diabetes tipo 2; tDNA =
Algoritmo Nutricional Transcultural específico para
Diabetes; TSH = hormona estimulante de la tiroides;
CC = circunferencia abdominal; OMS = Organización
Mundial de la Salud
INTRODUCCIÓN
La medicina basada en la evidencia ha generado
muchos cuestionamientos filosóficos y pragmáticos en la
atención médica (1,2). Entre estos retos cabe destacar el
modo en que se debe brindar un tratamiento endócrino
personalizado culturalmente adecuado, con adhesión a
lineamientos basados en la evidencia y algoritmos
desarrollados para poblaciones amplias y heterogéneas. Por
lo tanto, el manejo de las estrategias debe adaptarse a los
pacientes individuales dentro de regiones únicas que
albergan diferentes culturas (por ej. los mexicanoestadounidenses y los asiático-estadounidenses de
California), pacientes individuales en regiones que albergan
una cultura en común (por ej., los latinos en México y los
latinos en la República Dominicana), o pacientes
individuales en diferentes regiones que albergan diversas
culturas (por ej., hindúes asiáticos en India que sean
musulmanes, hindúes, jaínes o sikhs; habitantes de zonas
urbanas o rurales de México; o trabajadores inmigrantes vs.
ciudadanos de los emiratos en los Emiratos Árabes Unidos).
La me ntab le me nte , este planteo ha sido ignorado durante
mucho tiempo en la medicina clínica, especialmente con
respecto a los “libros blancos” (informes oficiales de una o
varias organizaciones específicas sobre un tópico complejo)
propuestos para tener una amplia aceptación y ser
implementados anticipadamente. Este libro blanco se
refiere específicamente a este desafío con aplicación
específica en Latinoamérica (LA).
Hasta la fecha, los libros blancos en medicina clínica no
han producido el alto impacto que se esperaba sobre la
calidad del tratamiento, aun contando con una
implementación formal, iniciativas de validación y las
intenciones más nobles. Las razones potenciales de este
rango de fracasos que van desde los pesados compromisos
de tiempo para los profesionales de la salud (PS) hasta la
falta de validación de las diferentes poblaciones bajo estudio.
Otro factor clave en la adaptación de la evidencia al
paciente individual es reconocer el contexto, una parte
crucial de la toma de decisiones centrada en el paciente
(3,4). Más específicamente, casi todos los libros blancos
carecen de profundidad y relevancia en cuanto a la forma
en que relacionan a una multitud de diferentes culturas,
tanto dentro como fuera de una región bajo estudio. Más
aún, prácticamente todas las zonas urbanas de EE. UU.
incluyen una mezcla de culturas que constituye una
porción significativa de cualquier práctica médica local
estadounidense.
Muchos expertos y organizaciones definen el término
“cultura” de diferentes maneras, pero el denominador
común es el agrupamiento de atributos fundamentalmente
no físicos que distinguen a las categorías de personas
(Tabla 1) (5-14). El agrupamiento únicamente por atributos
físicos o genéticos comunes a una categoría de personas es
más característico de la “raza”, en tanto que el
agrupamiento que incorpora no solo la cultura y la raza,
sino que pone énfasis en la genealogía, los ancestros, la
geografía (región), la lingüística y la ideología política es
característico del “origen étnico”. Existen obviamente su-
478 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)
Tabla 1
Definiciones de Cultura a
Definición (parafraseada)
Fuente
Aspectos simbólicos, conceptuales e intangibles de las sociedades humanas
Patrones compartidos de comportamientos e interacciones, construcciones
cognitivas y entendimiento afectivo aprendido mediante la socialización
Patrones o modelos humanos de vida aprendidos y compartidos, un mecanismo primario de
adaptación
Programación colectiva de la mente, que distingue a miembros de una categoría de
personas de otra
Diseños creados históricamente para vivir, explícitos e implícitos, racionales, irracionales y
no racionales
Banks et al. (5)
Centro de Investigación Avanzada
de Adquisición del Lenguaje (6)
Damen et al. (7)
Hofstede (8)
Kluckholm et al. (9)
Patrones, explícitos e implícitos, de y para comportamientos adquiridos y transmitidos
por símbolos, que constituyen los logros distintivos de los grupos humanos
Kroeber et al. (10)
Conocimiento y esquemas compartidos creados por un grupo de personas para percibir
interpretar, expresar y responder a las realidades sociales que los rodean
Lederach et al. (11)
Configuración de comportamientos aprendidos y resultados de comportamientos cuyos
componentes son compartidos y transmitidos por una sociedad en particular
Linton et al. (12)
Patrones relativos al comportamiento y los productos de la acción humana, que pueden ser
heredados …independientes de los genes biológicos
Parson et al. (13)
Comportamiento aprendido y compartido de una comunidad de seres humanos que
interactúan entre sí
a La
Useem et al. (14)
cultura por lo tanto incorpora patrones socioeconómicos, de conocimientos y práctica, además de la política.
perposiciones entre la cultura, la raza y el origen étnico,
por ende, a fin de ser más claros, este documento hará
referencia a la cultura como el principal clasificador que
distingue a las distintas poblaciones del mundo. Una vez
que entendemos la cultura, aparecen otros términos
relacionados que deben ser definidos. La transculturación
describe el proceso de adaptar los conceptos de una cultura
a otra, sin modificar ninguna de ellas. Este concepto difiere
de la aculturación (cambios en la cultura que se producen
cuando interactúan dos o más culturas), la deculturación
(pérdida de una cultura previa), la neoculturación
(creación de una cultura nueva) y la transculturación
(creación de una cultura nueva a partir de la fusión de dos
o más culturas). Por lo tanto, la transculturalización de un
libro blanco basado en la evidencia conlleva la adaptación
de una justificación y de recomendaciones generalizadas
que representen las diferencias culturales entre la fuente
original de un documento y la región bajo estudio, como
así también las diferencias entre las diversas culturas
dentro de la región de destino. Además, el proceso de
transculturación no abre juicio sobre la cultura o las
costumbres de una sociedad; concretamente, no existe lo
“correcto” o lo “incorrecto” dado que no hay un estándar
universal de moralidad (este concepto se denomina
“relativismo cultural”) (15).
Los factores culturales que afectan los servicios de
salud incluyen, entre otros, los roles de género, barreras
idiomáticas, orientaciones espaciales personales, actitudes
hacia la comida, nutrición y actividad física, exposición a
toxinas y disruptores endócrinos, y socioeconómicos. Por
ejemplo, la pobreza -un descriptor socioeconómico- se
asocia con fatalidad, necesidad de ayuda del gobierno,
consumo de drogas y alcohol, vida familiar disfuncional,
baja autoestima y falta de participación comunitaria. Esto
puede traducirse en un mayor riesgo de contraer
enfermedades, más complicaciones de enfermedades,
tiempos más prolongados de recuperación, funciones
disminuidas después de una enfermedad y menor acceso a
los servicios de salud. Por lo tanto, la cultura aquí cuestionará
las multitudinarias capas de factores étnicos y regionales en el
contexto de optimizar la prestación de servicios de salud y más
específicamente, la salud endócrina. Aun cuando el efecto de los
factores culturales sea relativamente fácil de comprender
con respeto a la modificación de la calidad de vida, la
consideración de los factores políticos y regulatorios
específicos de una región es mucho más compleja y
conlleva profundas consecuencias con respecto a la
utilización de tecnología, el desarrollo farmacéutico y la
accesibilidad a los servicios de salud.
La cultura latina está presente en muchos de los
países de habla hispana y ha sido adoptada por muchos
grupos étnicos diferentes (Tabla 2) (16). El término
“latino” h a c e referencia a aquellas personas de origen o
ancestros latinoamericanos, incluidos los brasileños. LA
por lo general se refiere a América del Sur y Central, como
así también a México, donde el idioma dominante es el
español o el portugués. Cabe acotar que, en algunos
países centroamericanos, como Guatemala, se hablan
Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4)
479
diversas lenguas aborígenes, y en el Caribe predominan
grupos étnicos y subculturas africanas, que aumentan
colectivamente la diversidad de la población. El término
“hispano” es una categoría oficial del censo de EE. UU. y
se refiere a las personas provenientes de España y de los
países hispanohablantes de LA, sin incluir a los brasileños.
El término hispano por lo tanto describe una cultura,
independiente de la raza, y una población menor que los
latinos (dado que la población de España es menor que la
población de Brasil). Sin embargo, desde un punto de vista
práctico en EE. UU., el uso coloquial tanto de “latino”
como de “hispano” hace referencia a la misma población.
La cultura latina está influenciada por las culturas
precolombina, colonial europea y de la inmigración
posterior africana y asiática. Los componentes principales
de la cultura latina incluyen los idiomas español y
portugués, la religión cristiana, elementos del movimiento
constructivista y el muralismo en el arte, diversos
movimientos literarios, el positivismo, diversos géneros
musicales, cinematografía experimental, estilos de danzas
tradicionales colmadas de energía, un teatro con contexto
histórico y una cocina con alimentos típicos. (Tabla 3). E n
g e n e r a l , la diversidad de poblaciones de LA impone un
desafío para el desarrollo de un enfoque generalizado que
permita prevenir y tratar las patologías crónicas, como la
obesidad y la diabetes tipo 2 (DT2). Esta preocupación ha
sido abordada satisfactoriamente integrando la educación,
el apoyo grupal y el manejo de casos para los hispanos con
DT2 (17,18), con notable éxito al ser implementada en el
lugar de trabajo (19).
Los impulsores biológicos no son descriptores de la
cultura en sí mismos. Sin embargo, existen diversos
mecanismos fisiopatológicos que vinculan ciertas culturas
con riesgos más altos de enfermedades crónicas
específicas y por lo tanto merecen una consideración al
realizar la transculturación de las recomendaciones
clínicas. Por ejemplo, uno de estos mecanismos se basa en
el paradigma mitocondrial, sostenido por Wallace (20). En
este paradigma, el índice de rapidez mutacional del ADN
mitocondrial permite a la energética adaptarse rápidamente
al entorno cambiante. Un ejemplo de esto es la migración
humana ancestral desde África, a través de Europa y Asia,
y posteriormente hacia climas más fríos (norte) cruzando
el estrecho de Bering como puente hacia América (20). El
efecto adaptativo a los climas más fríos en la regulación
mitrocondrial de la energética puede manifestarse en la
actualidad por las diferencias raciales de los aborígenes
americanos en condición glucémica, adiposidad y
condición glucémica, adiposidad y composición corporal,
metabolismo de lípidos y en consecuencia riesgo de
enfermedad cardiovascular (ECV) (20). Por lo tanto, la
identificación de haplotipos mitocondriales en culturas y
subculturas específicas (grupos diferentes dentro de una
cultura) en LA podrían colaborar teóricamente con la
evaluación del riesgo de la enfermedad y la terapia
dirigida (un ejemplo de “medicina de precisión”). Otro eje
subestimado de la enfermedad crónica en LA,
especialmente en los trastornos metabólicos como la DT2
y la obesidad, son los efectos genotóxicos y moleculares
de los compuestos disruptores endócrinos (CDE) (21) y los
contaminantes (22,23), incluidos los endulzantes
artificiales, que pueden actuar a través de receptores del
gusto en el intestino que regulan el microbioma, el eje
enteroinsular y el apetito (24). Por último, un modelo de
carga alostática por estrés y un desequilibrio fisiológico
pueden ser una hipótesis atractiva para un impulsor de
enfermedad metabólica en LA, si bien Gersten et al. (25)
analizaron datos de un estudio transversal donde no fue
posible identificar asociaciones significativas en términos
estadísticos entre los estresores de vida y los
biomarcadores neuroendócrinos
En 2010, se llevó a cabo el programa Algoritmo
Nutricional Transcultural Específico para Diabetes (tDNA)
para abordar una necesidad específica: suministrar
información nutricional detallada y basada en la evidencia
para los profesionales de la salud que tratan pacientes con
DT2 a escala global, basada en la premisa de que diversas
culturas contribuyeron a diferentes expresiones de la
enfermedad. Esto surgió como respuesta a la creciente
epidemia mundial de diabetes y obesidad y a la falta de
información nutricional basada en la evidencia accesible
y/o implementada para DT2, especialmente en las regiones
más afectadas, como LA, India, el sudeste de Asia y el
Golfo Pérsico. El formato del Algoritmo de Práctica
Clínica (APC; 26) se vio favorecido en el programa tDNA
por sobre otros formatos de Guía de Práctica Clínica
(GPC) más extensos y con texto más pesado con el fin de
mejorar las probabilidades de aceptación e implementación
en diversos ámbitos culturales. Después de una secuencia
de múltiples reuniones tDNA con didácticas exposiciones
y breves sesiones de análisis ofrecidas por líderes de
opinión clave en LA, Norteamérica, Europa, el Golfo
Pérsico, India, China y el sudeste de Asia, se publicaron
una serie de trabajos correspondientes a 5 regiones
distintas (27-33), como así también una descripción de
métodos (34) y una validación de contenidos (35).
Para brindar un contexto a la necesidad imperiosa de
globalizar las recomendaciones médicas clave, se ofreció
la siguiente cronología. En 2006, la Asamblea General
de las Naciones Unidas adoptó la resolución
A/RES/61/225, q u e reconoció a la diabetes como una
enfermedad crónica, debilitante y costosa, y estableció el
Día Mundial de la Diabetes (36). En 2011, la Asamblea
General de las Naciones Unidas adoptó la resolución
A/RES/66/2, una declaración política que convirtió el
problema mundial de salud de las enfermedades no
transmisibles, entre ellas la diabetes y la obesidad, en un
foco de atención importante (37). Las ramificaciones
inmediatas de esta última declaración fueron
exhortaciones a reformar las políticas y la escalabilidad
para llegar a las zonas más necesitadas, especialmente en
las regiones de nivel socioeconómico bajo (38), c o m o
así ta mbié n las minorías étnicas en las
r e g i o n e s d e nivel socioeconómico más alto (39). Más
recientemente, en septiembre de 2015, el tema de las
enfermedades no transmisibles fue incluido en la Cumbre
de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas,
avanzando aún más en el compromiso global con el
480 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)
Tabla 2
Atributos socioeconómicos y étnicos latinoamericanos por paísa
País
Pobl.
(mill.)
EVN
(años)
IBN
(USD)
Urbano
(%)
Grupo
étnico
Analfabet
ismo
(%)
%C
%N
%M
%B
%O
1
37
73
7,550
89
3
97
1
1
–
Bolivia
8
62
990
62
14
24
45
31
–
Brasil
171
70
4,350
76
10
53
1
Chile
15
75
4,630
85
4
2
6
92
–
–
Colombia
42
70
2,170
73
9
20
1
61
18
–
Costa Rica
4
76
3,570
47
5
33
1
60
3
3
Cuba
11
78
NA
77
4
37
–
51
1
1
República Dominic.
8
70
1,920
64
17
15
–
75
10
–
Ecuador
13
70
1,360
64
9
4
52
40
4
–
El Salvador
6
69
1,920
46
22
1
5
94
–
–
Guatemala
11
64
1,680
39
32
8
45
45
1
1
Haití
8
54
460
35
39
5
–
–
95
–
Honduras
6
69
760
51
26
1
7
90
2
–
México
99
72
4,440
74
9
10
10
80
–
–
Nicaragua
5
68
410
55
32
17
9
69
5
–
Panamá
3
74
3,080
56
8
10
8
66
10
6
Paraguay
5
69
1,560
55
7
3
2
95
–
–
Perú
26
69
2,130
75
16
13
45
37
2
3
Uruguay
3
73
6,220
91
2
90
–
10
–
–
Venezuela
24
73
3,680
86
8
20
1
61
18
–
Argentina
39
6
–
1
Abreviaturas: N = Negro; C = Caucásico; IBN = ingreso bruto nacional en dólares estadounidenses por habitante; EVN =
expectativa de vida al nacer; M = Mestizo (descendiente combinado de europeo e indio americano); N = Nativo americano; ND
= no disponible; O = Otros; Pobl. = población.
a Los países resaltados en negrita estuvieron representados en el Taller PAACE 2015. Las cifras de población corresponden al año
2000 y son suministradas para tener un contexto al momento en el que se recopiló el resto de la información (16).
Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4)
481
Tabla 3
Algunos alimentos típicos de la cultura latina a
Alimento
Ejemplos
A base de maíz
Salsas
Especias
Frutas
tortillas, tamales, pupusas
guacamole, pico de gallo, mole
canela, epazote, cilantro, comino, laurel, tomillo
papaya, tuna (especie de pera con espinas; fruto del cactus)
Raíces
jicama
Carnes
carnitas, barbacoa, birria, cecina, suadero
mixiote, pibil, tortas (pan con carne)
Bebidas
mate, pisco sour, horchata, chichi, atole, cacao, posol, aguas frescas
a Éste
listado es incompleto. Los alimentos típicos pueden tener nombres, preferencias, técnicas de
elaboración y valores nutricionales diferentes según cada país y región de Latinoamerica.
tratamiento de la diabetes (40).
En 2014, la American Association of Clinical
Endocrinologists (AACE) y la American College of
Endocrinología (ACE) comenzaron a planificar la
Conferencia Panamericana AACE (PAACE). Se añadió un
Taller a la Conferencia PAACE que fue llevado a cabo en
San José de Costa Rica, para identificar los atributos y retos
transculturales para el desarrollo local de 4 APC de LA
que guarden conformidad con los libros blancos de
AACE/ ACE existentes (GPC, APC, y otros documentos
de posición y actas de conferencia). A comienzos de
2015, AACE/ACE comenzaron con sus iniciativas para
promover el desarrollo, distribución y validación de las
transculturaciones actuales y futuras de los libros blancos
sobre manejo de la enfermedad endócrina. El objetivo de
estas actividades es contribuir con los expertos y a las
sociedades de profesionales, tanto de EE.UU. como del
extranjero, para la elaboración de libros blancos que sean
culturalmente sensibles y aplicables a la amplia diversidad
cultural de pacientes que se encuentran en sus prácticas
clínicas.
Este documento representa los resultados del taller
AACE/ ACE 2015 en el que se brindaron
recomendaciones sensibles en términos culturales y
regionales, para la consiguiente producción de APC de
LA locales. Estas recomendaciones incorporan
sugerencias basadas en los matices y la evidencia para
mejorar la atención del paciente orientadas a nodos
individuales en una APC. Además, estos resultados
ofrecen contenidos educativos, generación de hipótesis de
investigación y producción local de APC de LA en los
mercados locales.
MÉTODOS
Desarrollo previo al taller
Antes del taller, se elaboró una plantilla maestra para
la elaboración de APC adaptables al proceso de
transculturación con los siguientes atributos (Fig. 1):
1.
Flujo de proceso de información intuitiva (estado
– decisión – estado revisado – decisión, etc.);
2. Número relativamente bajo de niveles de nodos de
decisión para simplificar (6 a 8 niveles, que
contienen uno o más nodos cada uno);
3. Numeración explícita de los niveles de nodos y
tablas asociadas a fin de codificar la información
para
los
posteriores
lineamientos
de
transculturación, y
4. Proceso flexible en donde cada nodo y cada tabla
puedan ser modificados y adaptados fácilmente
por un grupo interactivo de expertos.
Se seleccionaron tópicos de APC específicos en base
a cuatro escenarios de manejo endócrino prevalentes, con
énfasis especial en que estos fueran lo suficientemente
amplios como para reflejar la prevalencia de la
enfermedad pero lo suficientemente acotados como para
mejorar las chances de éxito de este primer intento de guía
de transculturación:
Tópico 1: Área de diabetes: con uso el subalgoritmo
de control glucémico del Algoritmo Integral de Manejo
de Diabetes AACE/ACE – 2015 (41) y de la GPC de
AACE/ DACE para el desarrollo de un plan de tratamiento
integral de la diabetes mellitus – 2015 (42);
Tópico 2: Área de obesidad: con uso de estrategias
de pérdida de peso del Algoritmo Integral de Manejo de
Diabetes AACE/ACE – 2015 y del Modelo Centrado en las
Complicaciones del Tratamiento del Paciente con
Sobrepeso/Obeso (41);
Tópico 3: Área de tiroides: con uso del algoritmo de
nódulos tiroideos de AACE para implementación electrónica (43); y
Tópico 4: Área de huesos: con uso de las directrices de
práctica clínica más recientes sobre osteoporosis postmenopaúsica (44).
Los Comités Científicos de AACE ofrecieron material
científico actualizado. Se elaboraron plantillas preliminares
de APC específicas de cada enfermedad (Fig. 2 a 5) de
482 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)
conformidad con la plantilla APC maestra. Las plantillas
luego fueron distribuidas a todos los participantes del taller
AACE/ACE con instrucciones que brinden sus opiniones
con respecto a la transculturación de cada nodo y cada
tabla, para seque serán usados entre esos pacientes que
residen en LA. Tras recibir estos algoritmos examinados
por los participantes del taller, se elaboró un programa
previo al taller y una presentación en PowerPoint, que
fueron distribuidos en el taller AACE/ACE para ser usados
durante el mismo. Se realizaron revisiones iterativas del
taller previo en base a las devoluciones de los participantes
para cada área del APC, hasta que se alcanzó un consenso
general (método Delphi modificado; 45).
Actas del Taller 2015
El propósito del taller AACE/ACE 2015 fue brindar una
oportunidad para un análisis cara a cara de las
recomendaciones específicas de los nodos, sensibles en
términos culturales y regionales, a fin de contribuir con las
iniciativas locales de transculturación. El taller se llevó a
cabo el sábado 28 de febrero de 2015, entre las 7:00 y las
13:00 hs. en el Hotel Intercontinental de San José de Costa
Rica. Luego de la presentación de los participantes
(Tabla 4), J.M. presentó el material introductorio sobre
endocrinología transcultural y luego las plantillas APC. A
continuación, se presentaron cada uno de los APC
específicos de manejo de enfermedad endócrina:
diabetes (Y.H.), obesidad (J.M.), tiroides (R.M.H.) y
huesos (P.C.).
Los participantes del taller alcanzaron consenso en 5
principios principales durante los debates de APC.
1. Existe solamente un nivel de tratamiento
endócrino óptimo para LA: los participantes
rechazaron la noción de que se deben separar los
niveles privado y público de atención para las
clases
socioeconómicas
alta
y
baja,
respectivamente. Siendo realistas, se consideró
“excelente” el nivel objetivo de atención única
pero dentro de un contexto de factibilidad.
2. Todos los pacientes con prediabetes o diabetes presunta deben ser sometidos a medición
de la glucohemoglobina (A1C) como parte de
la evaluación inicial y, si el diagnóstico se
confirma, se deben realizar mediciones de A1C
con seguimiento: los participantes reconocieron
que existen problemas con la disponibilidad y la
accesibilidad al análisis A1C confiables pero
coincidieron en que este examen era una parte
absolutamente necesaria de un plan óptimo de
tratamiento de diabetes.
3. Se necesitan educación nutricional y más
opciones farmacológicas para optimizar el
modelo de tratamiento de la obesidad: los
participantes reconocieron que la inercia para crear
un modelo integral de tratamiento de la obesidad
exitoso se debía a la falta visible de educación
nutricional y de opciones farmacológicas que
resulten efectivas.
4.
5.
La evaluación óptima y el manejo de los nódulos
tiroideos requieren el uso de la ecografía: si bien
los participantes reconocieron la escasa
disponibilidad de la ecografía de cuello en muchas
regiones de LA, esta tecnología, con un nivel de
calidad suficientemente alto, se consideró
necesaria para el diagnóstico temprano y preciso y
el seguimiento de la patología de nódulo tiroideo.
Se necesitan más datos científicos sobre pérdida
ósea en LA para poner en marcha una política
gubernamental que respalde los estándares más
elevados de tratamiento de osteoporosis: los
participantes acordaron que existe escasez de
evidencia, especialmente en LA, sobre pérdida
ósea, uso de densitometría ósea (DXA), pruebas
bioquímicas, calidad de vida e intervención
farmacológica, y además, que la presentación de
esta evidencia podría conducir a acciones
gubernamentales para aumentar el nivel de
detección y tratamiento de la osteoporosis.
Las actas fueron traducidas (del español al inglés, y del
inglés al español) en tiempo real para todos los
participantes, y luego se entregaron las transcripciones
traducidas para la preparación de un documento final.
Asimismo, al concluir el taller, cada participante entregó
sus notas manuscritas y sus comentarios para la traducción
y elaboración del documento.
Desarrollo posterior al taller
Después del taller AACE/ACE 2015, se analizaron todos
los comentarios y se incorporaron en un documento
revisado que fue enviado a los equipos participantes con
escritos y tareas de revisión adicionales. Tras diversos
análisis/revisiones por parte de los autores originales,
revisores expertos y de la Fuerza de Tarea de
Endocrinología Transcultural de ACE, el documento fue
aprobado por el Comité Ejecutivo de AACE, la Junta
Directiva de AACE y la Junta Directiva de ACE. Este
d o cume nt o será p ub licad o inicialmente en inglés,
con la intención de ser traducido al español, y estará
disponible en forma gratuita a través de los capítulos de
AACE en Latinoamérica, como así también mediante su
publicación en el sitio web de AACE (www. aace.com).
Este plan fue elaborado para maximizar la difusión de la
información.
El objetivo de esta iniciativa es ofrecer
recomendaciones a los expertos locales para el desarrollo
posterior de sus propias APC locales, cultural y
regionalmente sensibles, basadas en la evidencia, de
conformidad con los libros blancos de AACE/ACE
existentes.
Recomendaciones generales
Los libros blancos de AACE/ACE, y los APC en
particular, deben guardar conformidad con las siguientes
normas, que también se recomiendan para la elaboración
de los APC de LA locales:
Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4)
483
Fig. 1. Plantilla Maestra de Transculturación del Algoritmo de Práctica Clínica.*
* “N” corresponde a niveles de nodos; cada nivel de nodos será codificado como N1, N2, N3…, N(n), en
donde n es 6 a 8 pero puede ser más si fuera necesario. Las flechas entre nodos permanecerán sin etiquetar y se
usan para simplificar, indicando el flujo del proceso. Las flechas se omiten generalmente cuando los nodos se
alinean en forma vertical indicando un flujo del proceso descendente. Detección: se aplica a una población bajo
estudio sin factores de riesgo específicos. Búsqueda agresiva de casos: se aplica a poblaciones con factores de riesgo
específicos. Los descriptores son los atributos de la población bajo estudio, como los factores de riesgo. Estratificar: asignar
resultados de detección o de búsqueda intensiva de casos en bins (nodos) que correspond en a los estados:
Sí (presente), no (ausente) o desconocido (indeterminado). Diagnóstico y subgrupos posteriores: usar la evidencia
basada en las herramientas de diagnóstico (laboratorio, imágenes, etc.) para diagnosticar el trastorno principal y
otras para asignar un subgrupo posterior dentro de un estado fisiopatológico relevante (clasificador) que mapee
las verdaderas y diferentes estrategias de intervención (por ej., enfermedad primaria vs. enfermedad
secundaria). Clasificador: un diagnóstico y subtipo de diagnóstico (por ej., osteoporosis primaria o
secundaria, osteoporosis de alto recambio o bajo recambio , obesidad de fase 0/1/2, etc.); también una
respuesta como “respondedor” o “no-respondedor” usada para justificar acciones similares (continuación) o
diferentes. Intervención: cambios específicos en la calidad de vida, complementos farmacéuticos o dietarios,
procedimientos, u otros; estos son específicos del clasificador, antes y después de una intervención. Las metas
específicas de la terapia (identificadas antes de implementar la intervención) pueden ser incorporadas en N4.
Acción: versión práctica de esa intervención, es decir, cómo se realiza dentro de un ámbito real, altamente
sensible a los factores transculturales. Parámetros: es el modo en que se mide el efecto de la acción; por lo general
una prueba de laboratorio (por ej., glucosa en sangre o glucohemoglobina) pero también podría ser el resultado de
una imagen (por ej., densidad mineral ósea mejorada en una densitometría ósea) o respuesta clínica (por ej.,
pérdida de peso).
484 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)
Tabla 4
Participantes en el Taller AACE/ACE 2015
Workshop
Nombre
País
BR
Jeffrey I. Mechanick, MD (J.M.)
EE. UU. (Presidente)
Carlos Alvayero, MD (C.A.)
El Salvador
Onix Arita-Melzer, MD (O.A.)
Honduras
Pablo Aschner Montoya, MD (P.A.M.)
Colombia
Myriam Z. Allende-Vigo, MD (M.A.V.)
EE. UU.
Ruth Báez, MD (R.B.)
República Dominicana
Pauline M. Camacho, MD (P.C.)
EE. UU.
Sonia Cerdas Perez, MD (S.C.P.)
Costa Rica
Manuel Cigarruista, MD (M.C.)
Panamá
Walmir F. Coutinho, MD (W.C.)
Brasil
Jaime A. Davidson, MD (J.D.)
EE. UU.
Felix Escano, MD (F.E.)
República Dominicana
Yehuda Handelsman, MD (Y.H.)
EE. UU.
R. Mack Harrell, MD (R.M.H.)
EE. UU.
Manuel Jiménez, MD (M.J.)
Costa Rica
Jose G. Jimenez-Montero, MD (J.J.M.)
Costa Rica
Fernando Javier Lavalle González, MD (F.L.G.)
México
Denis Granados, MD (D.G.)
Nicaragua
Mark Lupo, MD (M.L.)
EE. UU.
Enrique Jorge Mendoza, MD (E.J.M.)
Panamá
Jorge Hector Mestman, MD (J.H.M.)
EE. UU.
Rogelio Zacarias Castillo, MD (R.Z.C.)
México
Farhad Zangeneh, MD (F.Z.)
EE. UU.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Los expertos deben gozar de credibilidad
científica en el tópico bajo estudio;
Se deberán obtener previamente las divulgaciones
de multiplicidad de intereses, a fin de incluir
aquellos expertos que carezcan de verdaderos
conflictos de intereses que podrían mitigar la
participación objetiva (según lo evalúe por escrito
el Presidente del comité y los comités
correspondientes de AACE/ACE);
No debe haber participación de la industria en la
elaboración, que incluye, aunque sin limitación,
las tareas de financiamiento, consultoría, revisión
y comentarios;
Es fundamental el compromiso absoluto del
comité de redacción para completar las tareas en
tiempo y forma de conformidad con las
instrucciones del Presidente;
La redacción debe completarse en un plazo razonable
(inferior a 6 - 12 meses);
La información debe limitarse a un interrogante o
problema clínico específico y relevante;
Es imperativo el compromiso con una metodología
basada en la evidencia, con
a. Transparencia;
b. Búsqueda de literatura de rango medio
(entre
revisiones
excesivamente
generalizadas e informes de casos
excesivamente específicos);
c. Incorporación de factores subjetivos;
d.
8.
9.
Incorporación de evidencia de interés
orientada al paciente (“POEM”, por sus
siglas en inglés), es decir que sea
clínicamente relevante, y no evidencia
orientada a la enfermedad exclusivamente, y
e. Las recomendaciones en cascada será el
diseño de resultados de preferencia (que
ofrezcan alternativas de diagnóstico y
terapéutica);
Se utilizará un proceso de revisión formal
multinivel (escritores, revisores, comités, juntas,
etc.), y
Las APC se crearán con desarrollo de
implementación electrónica, parámetros de
desempeño y estudios de validación en mente
(1,2,26).
Recomendaciones específicas de los nodos
Existen diversas categorías de factores de
transculturación LA (31-33) que pueden ser usados en el
análisis de nodo-por-nodo de las Figuras 2 a 5:
• parámetros antropométricos;
• fuentes de abastecimiento y accesibilidad a los
alimentos, estilos culinarios y patrones de
alimentación;
• actividad física,
• consumo de tabaco y alcohol;
• estrés psicológico y conductas personales;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4)
485
uso de suplementos dietarios y nutricéuticos;
exposición a CDE y contaminantes;
prácticas y actitudes locales de atención médica;
programas de divulgación pública;
planes de estudio de facultades de medicina y
metodologías de investigación clínica;
estructura y financiamiento de los sistemas de
atención médica;
participación familiar y comunitaria;
accesibilidad a la atención médica (con o sin uso
de la tecnología);
medidas gubernamentales y política, y
factores socioeconómicos.
Se ofrece Información General para cada área de
endocrinología (Fig. 2 a 5). Se ofrecen recomendaciones
para cada área de endocrinología y cada nivel de nodos
(N1, N2, N3…, N6-8).
CONTROL DE GLUCEMIA EN DT2 (FIG. 2)
Información general
La AACE/ACE publicó recientemente sus APC
(39) y GPC (42) para el año 2015. Estos libros blancos
sobre diabetes destacan un plan de tratamiento integral y
multifacético y un enfoque centrado en las complicaciones,
en vez de un enfoque lineal o directo paso a paso que
simplemente trabaje sobre marcadores sustitutos, tales como
A1C, colesterol LDL o índice de masa corporal (IMC).
Se muestran en la Tabla 5 las tasas de prevalencia y los
costos de tratamiento de la diabetes en los países de la
región de América del Sur y Central (LA) de la Organización
Mundial de la Salud (OMS). La cantidad de personas con
DT2 en el mundo aumenta rápidamente, especialmente
entre la población joven, como resultado de una compleja
interacción de sistemas genéticos y epigenéticos, como así
también factores ambientales (46-48). Las diferencias
distintivas en las conclusiones científicas entre los
diferentes países, regiones, grupos étnicos y culturas se
relacionan no solo con las características de la población
sino también con los diseños de los estudios clínicos, que
incluye las herramientas y criterios de diagnóstico (49,50).
Una prolongación relevante de este concepto es la
recalibración de la evaluación de riesgo de ECV global y
las herramientas de predicción que incorporan factores
culturales más específicos (51). Por ej., en Brasil, que
ocupaba el cuarto lugar en el mundo en población con diabetes
en 2013 (11.9 millones de casos), algunos factores de riesgo
han mejorado del período 2006-2009 a 2010 (por ej., el
número de fumadores disminuyó del 16.2 al 11.3%; el
tiempo de recreación para actividad física aumento del
14.8 al 33.8%, y el consumo habitual de frutas y verduras
aumentó del 20 al 23.6%), en tanto que otros han
empeorado (por ej., el sobrepeso y la obesidad aumentaron
del 42.8 y el 11.8% al 50.8 y 17.5%, respectivamente) (52).
En México, las prioridades para el futuro prevén una
importante reforma del sistema de salud (53). Costa Rica,
sin embargo, en donde los beneficios de cobertura de salud
universal alcanzan al 98% de la población, aun presenta
una prevalencia creciente de diabetes (9.8% en la
actualidad), con una necesidad de mejorar las estrategias de
atención primaria (54,55). Según un estudio reciente, la
prevalencia general de DT2 en la población adulta del área
metropolitana de San Juan de Puerto Rico fue del 15,2%, la
prevalencia total de sobrepeso (IMC 25.0 a 29.9 kg/m2)
fue del 34.7%, y la prevalencia total de obesidad (IMC ≥30
kg/ m2) fue del 43.8% (56). Cada una de estas cifras es
relativamente alta en el escenario mundial y representa un
panorama de atención médica muy problemático para
Puerto Rico.
En conjunto, el promedio en América del Sur y
Central de prevalencia de diabetes es del 8.0%, y se estima
que llegará al 9.8% en 2035, con un posible 24 al 50% de
los casos reales de indígenas que estarán sin diagnosticar, en
tanto que se estima que la tasa de prevalencia del trastorno
de tolerancia a la glucosa descenderá del 7.5 al 6.5% en el
mismo período (57). Se considera que este aumento
concurrente de la prevalencia de diabetes con una
disminución de la prevalencia de prediabetes se debe al
aumento de la urbanización (una forma de transición
demográfica) y al envejecimiento de la población (reflejado
en los cambios de la pirámide etaria) (57). Asimismo, las
importantes diferencias entre las tasas de prevalencia
relativamente bajas en los ámbitos rurales y las tasas de
prevalencia relativamente altas en los ámbitos urbanos en la
población de LA pone de manifiesto la necesidad de
enfatizar una medicina para mejorar la calidad de vida (58).
Resulta interesante que, en Estados Unidos, Concha et al.
(59) hallaron que los latinos con diabetes son más receptivos
a analizar la salud emocional que los latinos sin diabetes;
una conclusión que guarda conformidad con el modelo de
carga alostática por estrés. Los expertos locales de LA
han publicado diversos protocolos de manejo de la glucemia
(54, 60, 61) que pueden resultar útiles durante el proceso de
transculturación de los libros blancos de AACE/ACE.
Recomendaciones principales
Fig. 2 – Nivel de nodos 1 (Detección o búsqueda
intensiva de casos)
1. Ofrecer datos epidemiológicos que indiquen que
la población de LA presenta riesgo alto de DT2;
por lo tanto, la detección universal (detectar un
trastorno común sin manifestaciones clínicas para
el cual existe un tratamiento seguro y rentable)
no es aplicable y los pacientes deben surgir de
una búsqueda intensiva de casos (identificar
aquellos pacientes que con mayor probabilidad
presentarán la enfermedad, sufrirán las
consecuencias y se beneficiarán del tratamiento).
2. Verificar umbrales numéricos para el diagnóstico
de DT2 después de la consideración de los
lineamientos de AACE/ACE y locales (por ej.,
los
lineamientos
de
la
Asociación
Latinoamericana de Diabetes [ALAD]; 61) (por
ej., glucosa en sangre en ayunas (GSA, GS
posterior a la ingesta de glucosa, GS casual y
A1C).
3. Abordar las controversias importantes basadas
en las desviaciones entre los lineamientos de
AACE/ACE y los locales, que incluyen: el uso
de A1C para identificar a los pacientes con
prediabetes y con riesgo más alto de DT2; uso
486 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)
de la puntuación del Estudio de Riesgo
Cardiovascular de Finlandia (FINRISK) (62)
que también incorpora el estado de la glucemia
y la circunferencia abdominal.
4. Incluir un programa educativo estructurado y
validado sobre diabetes que ponga énfasis en el
control glucémico pero también realice un
monitoreo integral de las complicaciones.
5. Definir el rol del médico de atención primaria en
la búsqueda intensiva de casos y la
inicialización del manejo en un modelo de
tratamiento compartido con los profesionales de
la salud y el paciente.
6. Discutir el impacto económico de las pruebas
recomendadas en la población bajo estudio.
Fig. 2 – Nivel de nodos 2 (Estratificar)
1. Se recomienda A1C para guiar las estrategias de
tratamiento.
2. Considerar otros puntos de corte para A1C (por
ej., 7 a 8%) respaldados por evidencia
epidemiológica local que guarde relación con el
riesgo de complicaciones (61).
3. Si no es posible verificar A1C debido al costo,
disponibilidad o confiabilidad, el manejo puede ser
indexado a un parámetro GS (por ej., GS <140
mg/dL; 141 a 250 mg/dL; y >250 mg/dL) en
tanto que se pueda brindar información de
respaldo.
Fig. 2 – Nivel de nodos 3 (Diagnóstico y clasificación de
subgrupos posteriores)
1. Reconocer que A1C no es un criterio absoluto
para comenzar con la administración de insulina
y que la presencia o ausencia de síntomas puede
constituir un mejor indicador para comenzar con
la administración de insulina.
2. Si no está disponible A1C, entonces una GS
muy elevada (por ej., >250 mg/dL; en ayunas,
postprandial o aleatoria) y la presencia de
síntomas pueden constituir un indicador viable
para comenzar la administración de insulina.
3. Considerar un proceso más específico para la
individualización de la estratificación del riesgo
en base a otros factores de calidad de vida o
biológicos asociados con el aumento de riesgo de
complicaciones relacionadas con la diabetes.
Fig. 2 – Nivel de nodos 4 (Intervención)
1. Iniciar intervenciones de calidad de vida en todos
los pacientes; puede ser realizado por el médico
de atención primaria, el educador en diabetes en
forma individual o en sesiones grupales y/o el
endocrinólogo, y deberá poner énfasis en la
reducción
calórica
en
caso
de
sobrepeso/obesidad, como así también en la
medicina de la conducta y la salud emocional.
2. Ofrecer recomendaciones sobre alimentos
culturalmente sensibles, planificación de comidas
y alimentación saludable (Tabla 6).
3. Ofrecer recomendaciones sobre actividad física y
deportes culturalmente sensibles.
4. Cuando corresponda, analizar y ofrecer evidencia
sobre los beneficios de tomar siestas (descansos
breves por las tardes) en el marco de una higiene
del sueño saludable, alimentación saludable y
sincronización con la medicación de la diabetes.
5. Enfatizar el uso de educadores en diabetes.
6. La monoterapia se realizará con metmorfina (a
menos que esté contraindicada o que exista una
tolerancia deficiente anticipada). Si no es posible
la metmorfina, entonces se tratará con inhibidores
del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 o
basados en la incretina.
7. No se recomienda añadir una sulfonilurea (SU) a
la metformina a menos que no haya otras
opciones disponibles y/o por razones de costos,
y si se añade una SU se deberá: (1) educar con
respecto a la hipoglucemia, y (2) especificar qué
SU se recomienda y justificar.
8. Por lo general, no se recomienda iniciar con
terapia triple.
9. La insulinización estará reservada para aquellos
pacientes
que con control deficiente y
sintomáticos a pesar de los intentos de control
con terapias no insulínicas apropiadas. Sin
embargo, es posible que sea necesario
introducir la insulinización anticipadamente si
otras terapias adicionales no están disponibles o
no son accesibles.
10. Considerar elementos de los lineamientos de
ALAD (61).
11. Incluir un listado de medicamentos disponibles
y un análisis de costos de las opciones de
farmacoterapia.
12. Presentar un protocolo detallado de manejo de
la insulina usando preparaciones de insulina
disponibles y que guarden conformidad con los
lineamientos actuales (41,42).
Fig. 2 – Nivel de nodos 5
(Parámetros)
1. Especificar los objetivos A1C en LA, y si difieren
del rango de <6.5% (o al menos <7%) de 3 a 6
meses, suministrar justificación y evidencia.
2. Especificar objetivos de pérdida de peso en caso
de sobrepeso/obesidad.
3. Especificar cualquier otro objetivo relevante del
control glucémico.
Fig. 2 – Nivel de nodos 6 (Intervención de
seguimiento)
1. Continuar el seguimiento de flujo de la
monoterapia a la terapia dual o triple y a otras
terapias insulínicas adicionales, según sea
necesario, de acuerdo a la estratificación de
riesgo inicial, la respuesta a la terapia y si el
objetivo fue alcanzado o no. La aceleración del
Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4)
487
manejo no debería prolongarse por plazos
mayores a los 3 meses.
2. Presentar objetivos glucémicos, intervenciones y
estrategias individualizadas incorporando planes
de manejo integrales.
3.
Tabla 5
Tasas de prevalencia y costos de tratamiento de
diabetes por persona en algunos países
latinoamericanos en 2014 a
País
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
Rep. Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Haití
Honduras
México
Nicaragua
Panamá
Paraguay
Perú
Uruguay
Venezuela
201
4
Prevalenci
a
5.9
(%
7
6.3
)
0
9.0
4
12.3
2
7.1
7
9.2
7
8.3
7
10.7
4
5.7
1
10.5
2014
Costo/persona
(EE. UU.)
dollars)
1,422.73
252.08
1,527.57
1,427.04
805.03
1,364.45
704.68
466.05
562.53
377.29
5
8.9
3
5.6
385.38
1
9.5
3
11.9
319.71
1
10.3
2
8.3
221.27
6
6.
2
6.
1
6.5
8
6.5
91.06
892.53
1,096.20
658.24
523.53
1,742.08
935.45
8
países resaltados en negrita estuvieron representados
en el Taller PAACE en 2015.
http://www.idf.org/sites/default/files/ Atlas-poster2014_EN.pdf (acceso 30 de septiembre de 2015) (46).
a Los
PÉRDIDA DE PESO EN SOBREPESO Y
OBESIDAD (FIG. 3)
Información General
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo e
impulsores fisiopatológicos para el desarrollo de DT2 y
ECV. Ante el fracaso en la reducción de las tasas de
prevalencia global de obesidad y el empeoramiento real en
determinados grupos, como niños, minorías étnicas, clases
socioeconómicas bajas y casos de obesidad más severa,
entre otros, se deben considerar nuevos paradigmas en el
manejo para combatir la obesidad. En 2012, AACE publicó
un documento de posición sobre Obesidad y Medicina de
Obesidad exhortando a una mayor colaboración de las
principales partes interesadas (63). La institución fue autora
y promovió exitosamente la aprobación de la resolución 420
de la American Medical Association en 2013 “Resolución
sobre la obesidad como una enfermedad” (64), organizó
una Conferencia de Consenso en 2014 para construir una
base de evidencia (65) y produjo un marco de avanzada en
2014 para un nuevo diagnóstico de obesidad basado en un
modelo de enfermedad crónica centrado en las
complicaciones (66). Sin embargo, de manera similar al
anterior libro blanco de AACE/ACE sobre diabetes, hubo
escasas recomendaciones específicas culturalmente
sensibles. Estas necesidades deben ser consideradas, no
solamente para los latinos en sus países nativos, sino
también para el manejo óptimo de la población latina en
EE. UU. (67,68).
Según la OMS, a enero de 2015, la tasa de prevalencia
de obesidad global se había duplicado desde 1980, y la
mayoría de las personas viven en regiones donde las tasas
de mortalidad por sobrepeso/obesidad exceden a las de
nutrición (69). Las tasas de prevalencia de obesidad más
altas se encuentran en Tonga, Nauru y en las islas Cook
(>60%), en tanto que China y EE. UU. se registran los
índices con mayor aumento, seguidos de Brasil y México
(70). El mayor aumento de obesidad entre mujeres se
registra en América del Sur y Central (LA) y también en
Oceanía (70). Más aún, en los países de ingresos bajos y
medios, muchos de los cuales están representados en LA, la
circunferencia abdominal (CA) ha aumentado entre 2 y 4
cm desde comienzos de la década de 1990 al mismo IMC
(>25 kg/m2), lo que sugiere un aumento aun mayor de
riesgo cardiometabólico (71).
En un estudio de 2006, la prevalencia de aumento de
CA en México osciló entre el 42.7 y el 74.2% según la
definición de ATPIII, AHA/NHLBI o la International
Diabetes Federation (72), con una prevalencia general de
sobrepeso/obesidad basada en un IMC ≥25 kg/m2 del
71.2% (73). En otro estudio de 2011, los puntos de corte de
CA que se correlacionan con el tejido adiposo visceral en
LA son comparables con los de los európidos (caucásicos
europeos; 94 cm para hombres; 90 a 92 cm para mujeres) y
permiten identificar de manera eficaz a las personas con
fuerte predisposición genética de resistencia a la insulina
(74). El sobrepeso/obesidad pediátrica es también un
impulsor identificable para el sobrepeso/obesidad adulta
en LA, con una tasa de prevalencia del 18.9 al 36.9% en
niños con edades de 5 a 11 años y del 16.6 al 35.8% en
adolescentes de 12 a 19 años (75). La Tabla 7 muestra una
reseña de tasas de prevalencia de obesidad/sobrepeso en
países latinoamericanos (76,77).
Uno de los objetivos globales de la OMS para combatir
las enfermedades no transmisibles indica que el aumento de
la diabetes y obesidad debe ser interrumpido (78). De
hecho, disminuir la prevalencia de obesidad en tan solo el
1% en Brasil -donde se estima que para el año 2050 el 95%
de los hombres tendrá sobrepeso u obesidad- reducirá la
prevalencia de ECV, derrames cerebrales, hipertensión,
cáncer, osteoartritis y/o DT2, llegando a 800 por cada
100,000 casos y reduciendo los costos de atención de
salud proyectados para 2050 de $330 mil millones a $302
mil millones (79).
Existen muchos aspectos del problema de la
488 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)
Fig. 2. Plantilla de Transculturación del Algoritmo de Práctica Clínica en Diabetes
1Criterios diagnósticos: glucosa en sangre en ayunas ≥126 mg/dL; glucosa en sangre 2 horas después de la ingesta
≥200 mg/dL; glucosa en sangre aleatoria ≥200 mg/dL con síntomas de diabetes; o glucohemoglobina (A1c) ≥6.5%.
2Síntomas: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso involuntaria, cambio de estado mental, alteraciones
de la visión, etc; ocurren al comienzo o inmediatamente antes de alcanzar el objetivo.
3Monoterapia: metformina > agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 (AR GLP-1) >
inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) > inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) >
inhibidores de la alfa-glucosidasa (AG) > tiazolidinedionas (TZD) > sulfonilureas (SU)/glinidas (GLN).
4Terapia dual: metformina (u otro agente de primera línea si no se puede usar metformina) + AR GLP-1 >
SGLT2 > DPP4 > TZD > insulina basal > colesevalam > bromocriptina > AG > SU/GLN.
5Terapia triple: agente de primera/segunda línea + AR GLP-1> SGLT2 > TZD > insulina basal > DPP4 >
colesevelam > bromocriptina > AG > SU/GLN; es una opción cuando fracasa la terapia dual para alcanzar el
objetivo.
6Regímenes de insulina: inyecciones múltiples diarias, inyecciones de insulina continuas subcutáneas, etc. ±
otros agentes enumerados anteriormente.
Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4)
489
obesidad en LA además de la salud clínica, el buen
estado físico y la prevención de la enfermedad. Si
bien existe una considerable heterogeneidad en la
calidad de vida de las diferentes regiones y culturas de LA,
resulta significativo el impacto de la inseguridad alimentaria
(falta de acceso a alimentos suficientes para una vida
saludable y activa; 80), la doble carga de desnutrición y
sobrenutrición (81) y la transición nutricional (cambios en
los patrones de alimentación [por ej., alimentos más
refinados con muchas calorías; menos granos, frutas y
vegetales frescos]; 82). Más aun, el problema de la obesidad
no solamente afecta la salud de la población de LA, sino
que además aumenta la carga económica debido a los costos
de atención médica (83) y compromete potencialmente la
seguridad nacional (84) debido a la disminución de la salud
y los riesgos cardiometabólicos en los efectivos alistados.
En un esfuerzo por comprender mejor la motivación
para lograr una legislación anti-obesidad que permita
refrenar esta diversidad de problemas, Gómez (85) realizó un
análisis de diseño anidado y encontró que en el caso de
Brasil, existen diferentes motivos que impulsan la obesidad
Tópico
en los niveles nacional, urbano y rural que involucran
complejas interacciones entre factores internacionales,
históricos y sociales. Esto dificultó la obtención de
conclusiones significativas al examinar la evidencia
estadística de todo el país. Esto guarda conformidad con
una conclusión anterior de Trivedi et al. (86), quien
explicó la falta de correlación directa entre la legislación
anti-obesidad estado por estado en EE. UU. y la
concavidad (o aceleración) de las tasas de crecimiento de
prevalencia de obesidad como un efecto insuficiente sobre
impulsores emergentes y complejos, particularmente
aquellos en el entorno construido (el espacio fabricado por
el hombre: disponibilidad y presentación de los alimentos,
áreas para la actividad física, medios de comunicación y
publicidad, etc.).
El camino para optimizar el tratamiento de la
obesidad, ¿es aquel que involucra más legislación antiobesidad? El marco legal, social y económico de esta toma
de decisiones en Argentina y Brasil fue analizado
recientemente por Arbex et al. (87), respaldando una vez
Tabla 6
Recomendaciones de alimentación saludable para diabetes tipo 2a
Recomendación
Hacer regularmente las comidas y colaciones; evitar ayunar para perder peso
Consumir una dieta basada en vegetales (alta en fibras, baja en calorías/índice
glucémico, y alga en fitoquímicos/antioxidantes)
Comprender la información de las Etiquetas de Información Nutricional
Hábitos de alimentación
Incorporar creencias y cultura a los debates
en general
Usar técnicas de cocción leve en lugar de cocción a altas temperaturas
Usar reemplazos de comidas y/o colaciones según sea necesario
Mantener charlas informales médico-paciente
Carbohidratos
Grasas
Proteínas
Micronutrientes
a Ver
referencia 42.
Explicar los 3 tipos de carbohidratos: azúcares, almidón y fibras, y los efectos sobre la
salud de cada tipo
Especificar cuáles son los carbohidratos saludables (frutas y vegetales frescos, legumbres,
granos enteros); objetivo: 7 a 10 porciones diarias
Alimentos que permitan bajar el índice glucémico y facilitar el control de la glucemia (índice
glucémico <55 de cada 100: pan multicereal, pan integral de centeno, avena integral,
legumbres, manzana, lentejas, garbanzos, mango, batata, arroz integral), pero no hay
evidencia suficiente que respalde una recomendación formal para educar a los pacientes en
cuanto a que los azúcares tengan un efecto positivo o negativo sobre la salud
Especificar cuáles son las grasas saludables (nueces con bajo contenido de mercurio/
contaminantes, aguacate, ciertos aceites de plantas [por ej., aceite de oliva], pescado)
Limitar las grasas saturadas (manteca, carnes rojas grasas, aceites de plantas tropicales [por
ej., aceite de coco o de palma], comidas rápidas) y grasas trans; elegir productos lácteos
descremados o semidescremados
Consumir proteínas en alimentos con baja cantidad de grasas saturadas (pescado, clara de
huevo, legumbres); no es necesario evitar las proteínas animales
Evitar o limitar alimentos procesados
Los suplementos dietarios no son necesarios de rutina; un plan de comidas saludables
puede brindar generalmente los micronutrientes suficientes
Específicamente el cromo, vanadio, magnesio, las vitaminas A, C y E; y el CoQ10 no se
recomiendan para el control glucémico
Se deben recomendar suplementos vitamínicos a pacientes con riesgo de insuficiencia o deficiencia
490 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)
Fig. 3. Plantilla de Transculturación del Algoritmo de Práctica Clínica en obesidad. Consulte marco
avanzado para manejo integral de sobrepeso/obesidad de AACE/ACE (66). IMC = índice de masa
corporal; CRP = complicación relacionada con el peso.
más la hipótesis de que los factores culturales son parte del
problema de la obesidad en LA. Una herramienta potencial
para desenmarañar las complejidades del tratamiento de la
obesidad en LA utiliza los datos de Región Censal, como
en el caso de la ciudad de Rio de Janeiro, Brasil, y un
modelo combinatorio de microsimulación espacial (88).
En este caso, la obesidad osciló entre el 8 y el 25% sin
diferencias socioeconómicas o de género a pequeñas
escalas locales, con correlaciones significativas con el
consumo de refrescos azucarados (88). En Chile, donde los
cambios vertiginosos en la sociedad han reducido la
desnutrición, una consecuencia no buscada es la
sobrenutrición. Como resultado, se ha establecido un
marco efectivo para combatir el sobrepeso/obesidad en
Chile a través de mejoras y un monitoreo sistemático de la
calidad de vida y acciones adecuadas, nuevamente en un
contexto local (89).
También resulta importante el rol del gobierno y las
encuestas nacionales para establecer recomendaciones de
las conductas impulsadas por los datos y basadas
específicamente en los alimentos. Por ejemplo, una
campaña que populariza un plato saludable de alimentos en
LA sería muy efectiva. El plato debería reflejar un plan de
comidas saludable, clínicamente efectivo y basado en la
evidencia, similar a la dieta rica en vegetales Enfoques
Dietarios para Detener la Hipertensión (DASH, por sus
siglas en inglés), que contiene una mayor cantidad de fibra
(frutas y verduras), proteínas adecuadas (carnes magras y
productos lácteos descremados) y cantidad relativamente
baja de almidón (se halla principalmente en los alimentos
básicos: maíz, plátano, frijoles, etc.).
Dentro de EE. UU., las intervenciones culturalmente
sensibles para la obesidad entre la población latina debería
incluir una alimentación saludable, actividad física,
conductas, cambios ambientales, reforma de políticas,
consideraciones económicas, intervenciones basadas en la
escuela y la comunidad y el uso de PS bilingües y
biculturales (67,68).
Recomendaciones principales
Fig. 3 – Nivel de nodos 1 (Detección o búsqueda
intensiva de datos)
1. Usar el IMC y determinar si otras mediciones
antropométricas resultan apropiadas (por ej.,
puntos de corte de CA en base a los datos
epidemiológicos locales) para identificar pacientes
con adiposidad excesiva ya sea por sobrepeso u
obesidad, un paso necesario para inicializar los
programas de gestión de pérdida de peso por
sobrepeso/obesidad.
Fig. 3 – Nivel de nodos 2 (Estratificar)
1. Asignar terminología adecuada en el idioma nativo
para una mejor comunicación con las personas con
sobrepeso/obesidad (conocimientos de salud y
mensajes nutricionales).
2. Determinar las categorías de riesgo apropiadas en
baso a los datos epidemiológicos correlativos.
Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4)
491
Tabla 7 - Tasas de prevalencia estandarizadas por edad de obesidad en Latinoamérica,
por género y paísa
Tasas de prevalencia
2013 (%)
Hombres
Mujeres
Chile
El Salvador
Honduras
30–40
México
Nicaragua
Paraguay
20–29
15–19
Argentina
Argentina
Chile
Bolivia
México
Brasil
Cuba
República Dominicana
Perú
Paraguay
Colombia
Uruguay
Uruguay
Costa Rica
Venezuela
Costa Rica
Ecuador
Cuba
Guatemala
Panamá
Bolivia
Haití
Brasil
Colombia República
10–14
Dominicana
Nicaragua
Panamá
Venezuela
Ecuador
5–9
El Salvador
Guatemala
Honduras
Perú
<5
Haití
a Los
países resaltados en negrita estuvieron representados en el Taller PAACE en 2015.
Adaptado de los datos presentados en la referencia 77.
Fig. 3 – Nivel de nodos 3 (Diagnósticos y subgrupos
posteriores)
1. Evaluar pacientes con sobrepeso/obesidad para
detectar la presencia y gravedad de las complicaciones
relacionadas con el peso, como síndrome metabólico,
prediabetes, DT2, hipertensión, dislipidemia,
enfermedad de hígado graso no alcohólico, apnea del
sueño, osteoartritis, etc. (Tabla 8) (66). Estas y otras
complicaciones relacionadas con el peso, y sus
prioridades relativas, deberán ser evaluadas en base a
la evidencia local.
2. Incluir parámetros antropométricos adicionales
basados en la evidencia y sus puntos de corte, según
sea necesario (por ej., CA, relación cintura-cadera,
grasa intra-abdominal por tomografía computada y
composición corporal por DXA).
3. Incluir sistemas de puntuación compuestos centrados
en las complicaciones y validados localmente, como
el Sistema de Clasificación de Obesidad Edmonton
(90) y el Sistema de Clasificación de la Enfermedad
Cardiometabólica (91).
Fig. 3 – Nivel de nodos 4 (Intervención)
1. Todos los pacientes deben ser tratados con
intervenciones en la calidad de vida.
2. Brindar recomendaciones sobre alimentos
culturalmente sensibles y planificación de
comidas que también se adecuen a las
preferencias individuales.
3. Brindar recomendaciones sobre actividad física y
deportiva culturalmente sensibles que también se
adecuen a las preferencias individuales.
4. Analizar y suministrar evidencia, cuando
corresponda, sobre los efectos beneficiosos y
Perjudiciales de tomar siestas (descansos breves por las
tardes) para una higiene correcta del sueño y una alimen-
492 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)
tación saludables. Brindar recomen-daciones específicas
referidas a la siesta para mejorar la calidad de vida.
5. Organizar intervenciones basadas en un modelo de
tratamiento preventivo:
a. primario: para reducir el riesgo de
enfermedad;
b. secundario: para evitar la progresión de la
enfermedad y la aparición de complicaciones,
y
c. terciario: para tratar complicaciones y
minimizar la morbimortalidad en la
enfermedad de síntomas tardíos.
6. Considerar pacientes con complicaciones relacionadas
con el peso de mayor gravedad para brindar enfoques
de pérdida de peso más agresivos que podrían incluir la
intensificación de las intervenciones en la calidad de
vida, el uso de medicamentos para la pérdida de peso,
y/o la cirugía bariátrica u otros procedimientos no
quirúrgicos aprobados.
7. Realizar un inventario de los medicamentos disponibles
para la pérdida de peso e incluir seguridad y eficacia
en ensayos clínicos locales (si los hubiera), costos y
rentabilidad (si fuera posible).
8. Realizar un inventario de los procedimientos
bariátricos disponibles, quirúrgicos y no quirúrgicos, e
incluir seguridad y eficacia en ensayos clínicos locales
(si los hubiera), costos y rentabilidad (si fuera posible).
9. Considerar la presentación de un listado de centros de
cirugía de excelencia en procedimientos bariátricos
(quirúrgicos y no quirúrgicos).
10. Recomendar más educación para los PS con respecto a
las intervenciones de calidad de vida, farmacoterapia y
procedimientos bariátricos (quirúrgicos y no
quirúrgicos).
11. Abordar los temas de disponibilidad y accesibilidad de
la medicina de obesidad.
12. Recomendar estándares de excelencia y capacitación
para las intervenciones de procedimiento (quirúrgicas
y no quirúrgicas) para la obesidad que minimicen los
eventos adversos y optimicen los resultados clínicos.
13. Recomendar especialmente el manejo no quirúrgico
por expertos, en el período pre- y post-operatorio en
pacientes sometidos a cirugía bariátrica, de
conformidad con la GPC de AACE/ACE (92).
14. Considerar enfoques terapéuticos específicos para la
desnutrición por vitamina D.
15. Involucrar al gobierno y a los legisladores a fin de
efectuar cambios beneficiosos para el medio ambiente
construido, la educación, la investigación y la
capacidad de los PS de brindar un tratamiento óptimo
integral para la obesidad.
Fig. 3 – Nivel de nodos 5 (Parámetros)
1. Individualizar y priorizar las metas de pérdida
de peso basadas en las complicaciones
relacionadas con el peso, los atributos específicos
del
paciente,
las
preferencias
del
paciente/médico, etc.
Tabla 8
Complicaciones relacionadas con el pesoa
Discapacidad/Inmovilidad
Dislipidemia
Enfermedad de reflujo gastroesofágico
Hipertensión
Síndrome metabólico
Enfermedad de hígado graso no alcohólico
Apnea obstructiva del sueño
Osteoartritis
Síndrome de ovario poliquístico
Trastorno psicológico y/o estigmatización
Prediabetes
Diabetes tipo 2
Incontinencia urinaria por estrés
a Ver
referencia 66.
Fig. 3 – Nivel de nodos 6 (Intervención de
seguimiento)
1. Después del periodo de pérdida de peso, los
pacientes
necesitarán
interacción
permanente con el equipo de PS y un plan
diseñado para mantener el peso a largo
plazo.
2. Prestar especial atención para determinar si
la pérdida de peso ha mejorado
adecuadamente
las
complicaciones
relacionadas con el peso.
3. De no ser así, se deberá iniciar o intensificar
el tratamiento destinado específicamente a la
complicación relacionada con el peso.
4. Presentar estrategias permanentes
individualiza-das basadas en la evidencia.
DIAGNÓSTICOS DE NÓDULOS TIROIDEOS
(FIG. 4)
Información General
La naturaleza de la tiroidología en general, y el
manejo de los nódulos tiroideos y el cáncer de
tiroides en particular, se caracterizan por una base
de evidencia en permanente evolución. En
consecuencia, existe una amplia variedad de
contingencias y oportunidades de crear un modelo
probabilístico de la enfermedad. Por ende, los
estándares de manejo de nódulos tiroideos son
particularmente susceptibles a los factores locales
relacionados con la experiencia y la preferencia, la
disponibilidad de recursos y las variantes culturales.
De hecho, Yang et al. (93) determinaron que la falta
de disponibilidad de herramientas de manejo y
tratamientos dificultó la implementación uniforme de
las GPC en el sudeste de Asia, de lo que se deduce
que este inconveniente se extiende a todo el mundo.
Huang et al. (94) revisaron y analizaron 10 GPC de
diferentes países sobre el tópico de nódulos tiroideos
Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4)
493
y cáncer de tiroides publicados antes de 2014 y
confirmaron este principio; principalmente, de que existen
diversas variantes en la práctica clínica y una notable falta
de estandarización. Sin embargo, los autores no
exhortaron a realizar ningún intento de tansculturización.
Las recomendaciones más importantes de estas directrices
están resumidas en la Tabla 9. En 2009 se publicó el
Consenso de APC para LA para el manejo de nódulos
tiroideos (95) y cáncer de tiroides (96) y sirvió como
referencia para las recomendaciones locales basadas en la
evidencia disponibles en ese momento.
La fundamentación de la evaluación de nódulos
tiroideos está basada en la incidencia y la mortalidad del
cáncer de tiroides. En todo el mundo, la incidencia general
de cáncer de tiroides está en aumento, principalmente
debido al aumento de la detección y posiblemente a una
mejor presencia de iodo en los alimentos. La mortalidad
por cáncer de tiroides puede estar en descenso,
principalmente a causa de un mejor manejo (97,98). Sin
embargo, existen diferencias en las tasas de muerte de
cáncer de tiroides por región y género en LA, en particular
en las últimas décadas (Tabla 10). Por ejemplo, en Brasil, la
mortalidad por cáncer de tiroides está aumentando en las
mujeres mayores (99), y en Cali, Colombia, se registran
efectos bimodales sutiles de incidencia de cáncer de
tiroides ajustada por edad (100). En Costa Rica, el
Registro Nacional de Tumores 2000-2009 del Ministerio
de Salud reportó un incremento en la incidencia y
mortalidad de cáncer de tiroides, especialmente en
mujeres. El cáncer de tiroides se encuentra en el cuarto lugar
en incidencia después del cáncer de piel, mama y cervical, con
un aumento uniforme durante los últimos 3 años y una tasa
ajustada de 17.52 casos por cada 100.000 mujeres (101).
En contraste, los datos del programa SEER de EE. UU.
muestran una tasa de incidencia de cáncer de tiroides
relativamente baja, con 12,9 casos por cada 100.000 en el
período 2007-2011 (102). Las tasas de mortalidad de cáncer
de tiroides en EE. UU. no disminuyeron (en realidad
aumentaron el 8.09% en hombres y el 6.76% en mujeres en
el período 2000-2010; 102), probablemente debido a las
crecientes tasas de detección y la falta de avance
significativo de tratamiento de las formas más letales de
cáncer de tiroides.
Una falta generalizada de concientización con respecto
a la enfermedad tiroidea representa un obstáculo para el
tratamiento efectivo. Por ejemplo, en México, prevalecen
la tiroiditis autoinmune y el hipotiroidismo, pero la
concientización sobre estos problemas es relativamente baja
(103). Optimizar el tratamiento a escala mundial,
particularmente en LA, requiere una mejor comprensión de
los impulsores de la aparición de nódulos tiroideos y cáncer
de tiroides y la formulación de estrategias de manejo
culturalmente sensibles. En particular, se requiere la
comprensión
de
los
factores
biológicos
y
ambientales, como así también de los modelos de
tratamiento adecuado que dan cuenta de la dispar
disponibilidad tecnológica (por ej., ecógrafos, citólogos
calificados y posiblemente tecnología molecular).
Existe falta de uniformidad en el estado de suministro
adecuado de yodo en las poblaciones de LA. Parece haber
tasas más altas de cáncer folicular de tiroides en
poblaciones con deficiencia crónica de iodo y tasas más
altas de cáncer papilar de tiroides en poblaciones con
suministro adecuado de yodo (104). El suplemento
de iodo es beneficioso para reducir el riesgo de
bocio y algunos tipos de cáncer más agresivos, no
obstante existe evidencia sin confirmar que indica que
la mayor ingesta de yodo gener una incidencia más alta
de cáncer de tiroides (104).
Un desafío significativo para comprender la
epidemiología del cáncer de tiroides es analizado por
Brito et al. (105), quienes estimaron la incidencia en
Brasil usando modelos polinómicos y cifras de
mortalidad. Resulta interesante destacar que los
autores concluyeron que las diferencias a escala local
están relacionadas con la disponibilidad de recursos
médicos y la calidad de los datos en los registros de
cáncer (105).
La evaluación de un paciente con nódulos
tiroideos depende de una ecografía de cuello de alta
calidad. Ya sea que ésta sea realizada por el médico que
evalúa al paciente o por un radiólogo, resulta obligatoria
una descripción completa de los nódulos tiroideos
clínicamente relevantes, como así también todo lo
concerniente a los nódulos linfáticos en las regiones
anterior y lateral del cuello. La decisión de observar o
realizar una aspiración con aguja fina (AAF) se basa
en la presentación clínica y en una ecografía integral
de cuello. Los radiólogos necesitan recibir instrucción
en cuanto a la importancia de brindar una descripción
detallada de los nódulos tiroideos y de los ganglios
linfáticos del cuello en un paradigma de
estratificación del riesgo. Cuando los endocrinólogos
y otros médicos no radiólogos (internistas, cirujanos,
etc.) realizan ecografías de cuello, se debe brindar una
capacitación y programas de certificación para
garantizar la calidad. El citólogo que interpreta la
AAF debe brindar una descripción detallada de los
hallazgos como así también la clasificación citológica
de Bethesda (106,107). El algoritmo de LA
transculturizado deberá utilizar los antecedentes del
paciente, los resultados del examen físico, los
resultados de la ecografía y los resultados citológicos
(de preferencia se usará el sistema Bethesda), como
así también las preferencias del paciente, para
determinar qué nódulos debe observar y qué nódulos
debe extirpar. Resultaría óptimo poder ingresar
información demográfica del paciente, factores de
riesgo y características del nódulo tiroideo en registros
de pacientes ampliamente utilizados.
Recomendaciones principales
Fig. 4 – Nivel de nodos 1 (Detección o hallazgo
agresivo de casos)
1. Especificar el modo en que se inicia el
algoritmo: presencia de factores de riesgo,
descubrimiento casual de una lesión tiroidea,
palpación de un nódulo tiroideo en un examen
de rutina, etc.
494 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)
Fig. 4. Plantilla de Transculturación del Algoritmo de Práctica Clínica en Tiroides.
CTN = calcitonina; TSH = hormona estimuladora de la tiroides.
2.
3.
Revisar y modificar el siguiente listado de
descriptores específicos de alto riesgo basado en
datos epidemiológicos en LA: s í n t o m a s
l o c a l e s progresivos, familiar de primer grado
afectado, familiar con cáncer de tiroides medular,
familiar con síndrome en las familias de cáncer
de tiroides papilar o folicular, irradiación previa
de cabeza/cuello, masa tiroidea creciente/ fija/
sólida /irregular o ganglio linfático cervical
agrandado/
/fijo en su lugar o duro durante el examen, o un
nivel elevado de calcitonina.
Incorporar escenarios clínicos adicionales y
actores de riesgo respaldados por datos
epidemiológicos relevantes.
Fig. 4 – Nivel de nodos 2 (Estratificar)
1. El estado inicial de estratificación del riesgo
puede basarse en una puntuación compuesta del
riesgo validada en la región o cultura local en LA
(108).
2. Considerar el análisis de registros existentes de
cáncer de tiroides en LA para guiar la selección de
puntuaciónes del riesgo y protocolos de
estratificación adecuados.
Fig. 4 – Nivel de nodos 3 (Diagnósticos y
subgrupos posteriores)
1. Revisar e incorporar libros blancos publicados
sobre metodologías e interpretaciones de
ecografías de cuello.
2.
Incorporar el Sistema de Datos y Reporte de
Imágenes Tiroideas (TIRADS, por sus siglas
en inglés) u otros sistemas locales de
clasificación sobre uso de ecografía de cuello
(109).
3.
Establecer la necesidad de contar con
aparatos de alta calidad para realizar
ecografías de cuello y, si no estuvieran
disponibles, se deberán describir los
mecanismos para acceder a este recurso
esencial, que incluye la ubicación de
locaciones fuera del centro de atención y la
logística para la compra o arrendamiento de
aparatos.
4. Enfatizar la necesidad de contar con
experiencia para realizar el diagnóstico
mediante la ecografía de cuello, y si no fuera
factible, establecer los mecanismos para la
capacitación, certificación y educación
permanente,
como
el
programa
Endocrinología con Ecografía de Cuello
(ECNU, por sus siglas en inglés) de AACE.
5. Brindar un detalle de la logística y adquisición de aparatos de alta calidad para realizar
ecografías de cuello.
6. Incorporar estrategias actuales y validadas a
nivel local para ecografía de cuello, hormona
estimuladora de la tiroides (TSH) y
gammagrafía de tiroides en la evaluación de
rutina de nódulos tiroideos, junto con los
factores de riesgo antes mencionados en el
Nivel de nodos 2, para establecer una
clasificación de riesgo global que guíe el
manejo.
Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4)
495
Fig. 4 – Nivel de nodos 4 (Intervención)
1. Estiablecer la necesidad de contar con
experiencia en la realización de AAF guiada por
ecografía para la evaluación de rutina de nódulos
tiroideos de riesgo más alto, y si no fuera factible,
establecer los mecanismos para la capacitación,
certificación y educación permanente, como el
programa ECNU de AACE.
2. Brindar detalles de logística, educación y
adquisición de aparatos de alta calidad para
realizar AAF guiada por ecografía.
3. Reconocer que la calidad de la tecnología de los
aparatos de ecografía y la experiencia/habilidad
del usuario para realizar ecografías de cuello para
guiar una AAF indicada en el Nivel de nodos 4
no necesita ser tan elevada como en el
diagnóstico de cuello indicado en el Nivel de
nodos 3.
4. Crear acceso a análisis de TSH sensibles y
precisos, de preferencia análisis de TSH
ultrasensible o de tercera generación.
5. Garantizar la disponibilidad de gammagrafía de
tiroides de alta calidad para uso clínico cuando el
nivel de TSH sea bajo, lo que incluye no solo el
acceso a la tecnología sino también el acceso a
endocrinólogos, radiólogos o especialistas en
medicina nuclear adecuadamente capacitados
para la interpretación.
Fig. 4 – Nivel de nodos 5 (Parámetros)
1. Poner énfasis en los resultados de la ecografía de
cuello que estén asociados a riegos más altos (por
ej.,
crecimiento,
márgenes
irregulares,
microcalcificaciones, hipervascularidad intranodular asociados con ganglios linfáticos
anormales, etc.).
2. Emplear el sistema de clasificación de Bethesda
para la interpretación citológica, con especial
énfasis en los protocolos para el manejo posterior
de las clasificaciones Bethesda III y IV
(especificando la presencia de células de Hürthle
[oncocíticas]), con o sin disponibilidad de marcadores moleculares.
3. Desarrollar protocolos para el uso de marcadores
moleculares
(para
resultados
citológicos
indeterminados, como los de Bethesda III y IV)
basados en las GPC actualmente publicadas
como así también en las GPC elaboradas a nivel
local. Si esta tecnología está disponible, brindar
todos los detalles posibles sobre logística y
desempeño, en particular si existen diferentes
pruebas disponibles.
Fig. 4 – Nivel de nodos 6 (Intervención de seguimiento)
1. Disponer protocolos para la observación,
intervalos de tiempo para reevaluación y la
necesidad de cirugía u otras intervenciones, todo
2.
ello respaldado por una base científica.
Usar registros para mejorar la aplicación
uniforme del tratamiento basado en APC.
496 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)
Tabla 9
Recomendaciones clave de 10 directrices internacionales de práctica clínica sobre manejo de nódulos
tiroideosa
AACE
AME
ETA
ATA
BTA
ESMO
>1
>0.5
>0.5
>1
CTN de rutina
Opción
No
NS
Sí
Opción
Opción
Gammagrafía
↓TSH
LF/
↓TSH
NS
?b
Pre-op
No
LF/
↓TSH
?
No
NE
Tiroidectomía total para
CTD
NE
>1 cm
>1 cm
>1 cm
>1 cm
>1 cm
>4 cm
>1 cm
>4 cm
Cualquier
tamaño
Disección de cLN
NE
> 4 cm
>4 cmc
Opción
Opción
NE
Opción
?
Opción
> 4 cm
131Ablación
NE
>4 cm/AR
AR
>2 cm/AR
NE
AR
Tg >1/AR
>1 cm
AR
AR
Recomendación
Indicar AAF (cm)
I
GAES
IKNL
NCCN
Cualquier Cualquier
Sí
Sí
>1.5
NCN
SEOM
Cualquier >1 cm
Sí
LATS
NE
Opción
TSH objetivo AR
NE
<0.1
<0.1
<0.1
NE
<0.1
<0.1
0.001-0.1
<0.1
<0.1
TSH objetivo BR
NE
0.1-0.5
0.1-0.5
nl
NE
?
Bajo-nl
?
<0.1-0.5
0.4-1.0
Abreviaturas: AACE = American Association of Clinical Endocrinologists; AME = Associazione Medici Endocrinologi;
BTA = British Thyroid Association; cLN = nódulo linfático cervical (realizar disección con biopsias de nódulo linfático
negativas);CTN = calcitonina; CTD = cáncer tiroideo diferenciado; ESMO = European Society for Medical Oncology;
ETA = European Thyroid Association; LF = lesión folicular; AAF = aspiración con aguja fina; GAES = German
Association of Endocrine Surgeons; AR = alto riesgo; IKNL = Dutch Endocrine Society y Dutch Society of Nuclear
Medicine; LATS = Latin American Thyroid Society; BR = bajo riesgo; nl = normal; NCN = Northern Cancer Network;
NCCN = National Comprehensive Cancer Network; NE = no especificado; Pre-op = pre-operatorio; SEOM = Spanish
Society of Medical Oncology; TSH = hormona estimuladora de la tiroides; Tg = tiroglobulina (ng/mL).
a Se recomienda sistemáticamente la ecografía de cuello en la evaluación de todos los nódulos tiroideos.
Nota: algunos de estos lineamientos han sido actualizados desde esta revisión de 2013 (94).
b ? = no queda claro en el texto.
c En hombres <45 años de edad.
Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4)
497
Tabla 10
Tasas de muerte ajustadas por edad y cambios de porcentaje correspondientes
por cáncer de tiroides, desde aproximadamente 2000 (1998-2002) hasta
aproximadamente 2010 (2008-2012) en algunos países latinoamericanosa
País
Tasa mortalidad 2000
Tasa mortalidad 2010 Tasa mortalidad
Cambio (%)
0.25
0.23
−8.46
Bolivia
–
–
–
Brasil
0.19
0.20
+4.42
Chile
0.33
0.24
−28.25
Colombia
0.34
0.32
−7.42
Costa Rica
0.15
0.24
+66.89
Cuba
0.19
0.20
+4.73
–
–
–
Argentina
República Dominicana
Ecuador
0.27
0.37
+36.34
El Salvador
–
–
–
Guatemala
–
–
–
Haití
–
–
Honduras
–
–
–
México
0.32
0.33
+2.23
Nicaragua
–
–
–
Panamá
–
–
–
Paraguay
–
–
–
–
–
–
Uruguay
0.24
0.36
+47.94
Venezuela
0.25
0.23
−5.05
Perú
a Los
países resaltados en negrita estuvieron representados en el Taller PAACE en 2015.
Adaptado de los datos de la referencia 97. Las tasas estandarizadas por edad fueron derivadas por
método directo usando la población estándar mundial (98). Por comparación, en EE. UU. las
tasas de muerte de 2000 y 2010 fueron de 0.23 y 0.25, respectivamente, y corresponden a un
aumento del 8.09%.
OSTEOPOROSIS POSMENOPAÚSICA (FIG. 5)
Información General
Las influencias culturalmente sensibles sobre el riesgo
de fractura en mujeres postmenopáusicas a escala global
pueden ser consideradas en 3 categorías generales. La
primera se relaciona con las interacciones sistémicas
genéticas y epigenéticas; la segunda con las variables de
calidad de vida (hábitos alimentarios, actividad física,
hábito de fumar, consumo de alcohol, exposición a CDE,
etc.), y la tercera con la accesibilidad a la atención médica,
las variantes en los estándares de práctica, la experiencia
de los PS y la disponibilidad de tecnología. La prevención
de pérdida ósea es fundamental para mejorar las tasas de
prevalencia de osteoporosis y los costos directos e
indirectos asociados con esta enfermedad crónica.
El primer estudio basado en la población sobre
fracturas vertebrales en LA determinó una tasa de preva-
lencia del 11.18% de fracturas vertebrales confirmadas por
radiografía en una muestra aleatoria de 1.922 mujeres de
entre 50 y 80 años de edad de ciudades de 4 países
diferentes (Argentina, Brasil, Colombia, México) y de
Puerto Rico (106). La prevalencia de fracturas
asintomáticas aumentó de manera constante de los 50 a los
59 años hasta los 80 años sin variaciones regionales. Sin
embargo, la edad y los antecedentes de fracturas de las
pacientes estuvieron asociados a las fracturas vertebrales
en esta población (110). Sen et al. (111) describieron una
herramienta de evaluación del riesgo para LA (Osteorisk),
que incorpora edad, peso, país, uso de estrógenos y
antecedentes de fracturas, con un 91% de sensibilidad y un
47% de especificidad.
La carga de esta enfermedad, representada por los años de
vida ajustados por discapacidad para fracturas
osteoporóticas, se encuentra en un rango intermedio dentro
498 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)
de las diversas enfermedades crónicas, con tasas de
fracturas que oscilan desde solo el 0.8% en África hasta el
34.8% en Europa (la tasa en América es del 15.7%) (112).
Los costos de fracturas por fragilidad para todas las
personas de 40 años de edad o más en México superaron
los 250 millones de dólares en 2010, en el contexto de
tasas de prevalencia del 32.8% para osteopenia y del 8%
para osteoporosis (113). Los gastos generales relacionadospa
con pérdida ósea fueron de más de 400 millones de dólares
en 2010 y se estima que llegarán al 19.2% en 2015 y al
41.7% para el año 2020 (113). En Brasil, la prevalencia de
osteoporosis (determinada por la medición de densidad
mineral ósea) entre series clínicas de mujeres de más de 40
años de edad se ubica entre el 25 y el 33% (114). En otro
estudio, Morales-Torres et al. (16) hallaron que en la
población en expansión de personas de mayor edad de LA,
entre el 12 y el 18% de las mujeres de más de 50 años de
edad presentan osteoporosis vertebral y del 8 al 22%
presentan osteoporosis de fémur proximal. Las densidades
mineral ósea vertebral y de cuello femoral declinan de
manera similar a través de los años en las mujeres de los 6
países LA estudiados: Argentina, México, Brasil,
Colombia, Cuba y Chile (16). En una revisión realizada
por Prentice (115), con excepción del calcio y la vitamina
D, existe solamente evidencia débil o nula que respalde la
inclusión o exclusión de componentes dietarios específicos
para la salud ósea. Sin embargo, en un estudio donde se
compararon actitudes hacia los suplementos dietarios para
la osteoporosis, las mujeres mexicanas encuestadas
informaron que tomaban calcio pero no vitamina D (116).
De hecho, existe una asociación lineal entre la ingesta de
calcio y la incidencia de fractura de cadera en 15 países
diferentes (115). Además, diversos factores dietarios
presentaron posibles asociaciones positivas (vitamina D,
calcio, frutas y verduras y consumo moderado de alcohol),
neutral (fosfato), negativas (bajo peso corporal, consumo
elevado de alcohol y sodio) e inciertas (proteínas) con el
riesgo de fractura (115). En un estudio de Copês et al.
(117) sobre mujeres postmenopáusicas en Brasil, la
obesidad no estuvo asociada a la fractura.
En Brasil, los gastos por osteoporosis en el
período 2008-2010 superaron los 288 millones de dólares,
y la mayoría de los recursos estaban dirigidos a las
mujeres (118). La mayoría de los procedimientos
relacionados con la osteoporosis fueron ambulatorios,
pero la mayoría de los gastos correspondieron a los
procedimientos durante la hospitalización del paciente
(118). No existen asociaciones demostrables de riesgo de
fractura entre hombres y mujeres en Brasil y la clase
social, pero entre las mujeres, hay una incidencia mayor
de fracturas en las áreas metropolitanas, en comparación
con las zonas rurales (119).
Recomendaciones principales
Fig. 5 – Nivel de nodos 1 (Detección o búsqueda
intensiva de casos)
1. Enfatizar que todas las mujeres posmenopáusicas
presentan mayor riesgo de pérdida ósea y fractura
por fragilidad, y por lo tanto la DXA sirve como
herramienta de búsqueda intensiva de datos en este
entorno, y no como método de detección en sí mismo.
2. Suministrar puntuaciones T precisas DXA para
columna lumbar, cadera total, cuello femoral y tercio
distal del antebrazo, donde puede producirse pérdida
ósea.
3. Usar puntuaciones de herramientas de evaluación de
riesgo de fractura validadas y específicas por región,
para cuantificar el riesgo (120).
Fig. 5 – Nivel de nodos 2 (Estratificar)
Enfatizar que el clasificador principal es si el
paciente presenta o no la enfermedad
(osteoporosis).
2.
Definir el estado de osteoporosis para las mujeres
postmenopáusicas con un contexto cultural
específico que contribuye a la comunicación
médico-paciente y a los conocimientos sobre
salud.
1.
Fig. 5 – Nivel de nodos 3 (Diagnóstico y subgrupos
posteriores)
1. Aclarar el si gni ficad o d e osteopenia co mo
un estad o d e no enfer med ad asociado con
un
riesgo
más
alto
de
enfermedad
(osteoporosis) y que por lo tanto requiere algún
grado de intervención, que puede ir desde una
intervención en la calidad de vida solamente
(actividad
física
y
recomendaciones
nutricionales) hasta farmacoterapia en las
categorías de riesgo más alto.
2. Enfatizar la importancia de fracturas por
fragilidad previas en las posteriores evaluaciones
de riesgo de fractura futura y la necesidad de
intervención.
3. Evaluar la validez de otros factores asociados con
riesgo de fractura dentro del contexto de una
región o cultura específicas de LA (ver Tabla 11).
4. Ofrecer una evaluación para cada prueba
bioquímica recomendada basada en los costos,
rentabilidad, desempeño, disponibilidad y
logística de uso.
5. Validar y estandarizar cada prueba para la
población LA bajo estudio.
6. Brindar un contexto y recomendaciones basadas
en la evidencia para el tema de desnutrición por
falta de vitamina D, exposición solar y uso de
pantallas solares.
7. La detección d e o tras ca usas se cu nd arias
debería estar guiada por las tasas de prevalencia
y/ los factores de riesgo específicos de cada
región.
8. Actualmente los marcadores de recambio óseo no
son usados en las DCP de AACE con fines de
estratificación o para dirigir intervenciones
específicas.
Fig. 5 – Nivel de nodos 4 (Intervención)
1. Reconocer lo s d i fere nt es protocolos para
tratar aquellos con riesgo moderado solamente en
comparación con aquellos con riesgo alto.
Actas de la Conferencia de Transculturación Práctica Endócrina 2016; 22(N.° 4)
499
2.
Suministrar
un
listado
pragmático
de
intervenciones disponibles con evidencia de
seguridad y eficacia, como así también costos y
logística.
3. Enfatizar el rol de las intervenciones de calidad
de vida culturalmente sensibles para todos los
pacientes con cualquier grado de pérdida ósea,
que incluye actividad física de bajo impacto con
pesas, nutricionales (incluido el aumento de
frutas y vegetales), abandono del hábito de fumar,
moderación en el consumo de alcohol y
prevención de caídas.
Tabla 11
Factores de riesgo de fractura postmenopaúsica
Aumento de la edad
Alcohol >3 bebidas/día
Índice de masa corporal
Fumadora actual
DMO cuello femoral
Fragilidad
Neuropatía, inestabilidad y caídas
Glucocorticoides
Padres con fractura de cadera
Fracturas previas
Artritis reumatoidea
Otras causas de osteoporosis secundaria
Abreviatura: DMO = densidad mineral ósea (determinada
mediante densitometría ósea).
a Ver http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp para consultar la
herramienta Evaluación de Riesgo de Fractura de la
Organización Mundial de la Salud (FRAX) (120).
Fig. 5 – Nivel de nodos 5 (Parámetros)
1. Definir las clasificaciones de respuestas en base
a evidencia validada a nivel local, si la hubiera.
2. Mencionar específicamente el umbral para la
magnitud de respuesta que se necesita, como así
también el intervalo de tiempo para la
interrogación, a fin de determinar si ha tenido
lugar una respuesta adecuada.
Fig. 5 – Nivel de nodos 6-8 (Intervenciones de
seguimiento y Parámetros)
1. Presentar iteraciones de interrogación y acción
que estén basadas en evidencia científica.
2. Explicar el concepto de “descanso del
medicamento” de manera tal que la población
entienda que se trata de una pausa en el
tratamiento con la intención de minimizar los
efectos adversos de la terapia prolongada y para
luego reevaluar después de un período de tiempo
específico.
3. Enfatizar la idea de que la osteoporosis es una
enfermedad crónica que exige manejo por un plazo
potencialmente prolongado de muchos años.
CONCLUSIÓN
El análisis específico de nodos del APC de
AACE/ACE 2015 y la cartera de recomendaciones han sido
diseñados para optimizar el tratamiento endócrino a escala
global, facilitando el proceso de transculturación de APC
locales. Esta metodología es flexible y fue diseñada para ser
reproducida fácilmente por una amplia gama de
organizaciones profesionales médicas. La transculturación
es obligatoria para la conversión de los libros blancos de
práctica clínica con base científica, en estrategias de
implementación significativa y exitosa a escala global,
como así también a escala regional/nacional, en donde
coexisten múltiples culturas. En otras palabras, la
transculturación ofrece los medios para abordar con eficiencia
las tendencias epidemiológicas en la atención médica, que ha
demostrado previamente estrategias de desarrollo e
implementación de libros blancos de recalcitrantes a
convencionales. No obstante, esta aspiración de mejorar la
importancia de la transculturación de APC exige una
formalización adicional.
Un aspecto de la formalización es la creación de
productos electrónicos que, en contraste con los
documentos narrativos impresos, son más accesibles,
fáciles de publicar y menos costosos de modificar
a través del tiempo. Más aún, las versiones electrónicas son
aptas para el uso interno en ámbitos de práctica clínica
modernizados pero también son accesibles a través de una
aplicación global de Internet. En esta última versión, el
usuario podría, en teoría, ser capaz de designar un lugar en
un mapa mundial, ingresar información sobre su región,
cultura y estado de salud personal, y luego indagar áreas
específicas de interés, por ejemplo, un patrón de
alimentación saludable para un adulto joven varón de
México, con sobrepeso y DT2. El resultado consistiría en
recomendaciones actualizadas, con base científica,
adaptadas a su búsqueda particular. Toda la información
ingresada y obtenida carecería de identificadores personales
para proteger la privacidad, pero los resultados no
identificados por persona podrían ser recopilados en un
registro. Esto permitiría obtener mayor minería de datos,
investigación y descubrimiento de información emergente y
daría lugar a protocolos de validación diseñados
adecuadamente en base al ingreso de datos longitudinales.
El financiamiento de esta mejoras del actual proyecto de
transculturación y otras actividades derivadas constituirá un
verdadero desafío, solucionable por cierto, y será parte de la
perdurable misión de AACE/ACE.
CIERRE
El Dr. Jeffrey Mechanick recibió honorarios de Abbott
Nutrition International por las conferencias y el desarrollo
del programa tDNA.
500 Actas de la Conferencia sobre Transculturización, Práctica Endócrina 2016;22 (N.°4)
Fig. 5. Plantilla de
Transculturación del
Algoritmo de Práctica Clínica en
Huesos. DMO = densidad mineral
A
B
ósea; RD = radio distal 33%; DXA =
densitometría ósea; FN = cuello
femoral; CL = columna lumbar;
CMS = cambio mínimo significativo
(mínima cantidad de cambio de
DMO que sea estadísticamente
significativa); CT = cadera total.
1 Puntuaciones RAX (120).
2 Indicadores de riesgo de fractura:
edad, fragilidad, fracturas previas,
glucocorticoides, componentes
FRAX, otros (Tabla 11).
3 Incluye hormona paratiroide intacta,
25-hidroxivitamina D y excreción
de calcio en orina a las 24 horas.
Los marcadores de recambio óseo
(por ej., N-telopeptida, Ctelopeptida, fosfatasa alcalina
específica del hueso y
osteocalcina) no se incluyen en la
GPC de AACE actual.
4 Por ejemplo, enfermedades
renales, hepáticas, adrenales,
tiroideas, paratiroideas,
hematológicas/ oncológicas.
5 Antirresortivos orales:
alendronato y risedronato;
Antirresortivos inyectables:
ácido zoledrónico y denosumab;
agentes alternativos: ibandronato,
raloxifeno y teriparatido.
6 Ver agentes antirresortivos
orales e inyectables más arriba;
agentes alternativos: alendronato,
risedronato, iIbandronato y
raloxifeno.
498 Transculturalization Conference Proceedings, Endocr Pract. 2016;22(No. 4)
El Dr. Pauline Camacho recibió subsidios para
investigación de Amgen y Eli Lilly y se desempeñó en la
Junta Consultiva de Amgen.
El Dr. Walmir Coutinho recibió honorarios de Abbott
Diabetes Care, ACHE, AstraZeneca, Janssen y Novo
Nordisk.
El Dr. Pablo Aschner se desempeñó en las Juntas
Consultivas de AstraZeneca, Eli Lilly & Co,
GlaxoSmithKline, Janssen, Merck, Novartis, Sanofi y
Sharpe & Dohme. También ha estado en la oficina de
oradores de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly
& Co, Merck, Novartis, Sanofi y Sharpe & Dohme.
El Dr. W. Timothy Garvey recibió honorarios por
servicios de consultoría de Boehringer Ingelheim, DaiichiSankyo, Eisai, Janssen, Liposcience, Novo Nordisk y
Vivus, Inc. Fue investigador principal para investigación
contratado en Amylin, AstraZeneca, Eisai, Elcelyx, Lexicon,
Merck, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi y Weight Watchers y es
accionista de Bristol-Myers Squibb, ISIS, Lilly, Merck,
Novartis y Pfizer.
El Dr. Osama Hamdy recibió apoyo para investigación
de Metagenics, Inc y de USDA Dairy Council y se
desempeñó en la junta consultiva de AstraZeneca y Novo
Nordisk.
El Dr. Yehuda Handelsman recibió un s ub sid io d e
ap o yo
p ara investiga ció n, se desempeñó como
consultor y recibió honorarios de Amarin, Amgen,
AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim,
Eisai, Essperion, Frifolis, GlaxoSmithKline, Hamni,
Intarcia, Janssen, Lexicon, Eli Lilly & Co, Merck, Novo
Nordisk, Pfizer, Regeneron, Sanofi, Takeda y Vivus, Inc.
También ha sido el último presidente de la American
College of Endocrinología.
Los demás autores no tienen multiplicidad de intereses
para divulgar.
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