Diabetes y Ramadán

Diabetes
y
Ramadán
• Joan Barrot. Médico de Atención Primaria. EAP Salt – ICS (Girona)
• Jordi Belloso. Filólogo arabista. Fundació Rossend Carrasco i Formiguera
• Daniel Figuerola. Endocrinólogo. Fundació Rossend Carrasco i Formiguera
• Josep Franch. Médico de Atención Primaria. EAP Raval Sud – ICS (Barcelona)
• M.Carmen Martinez. Médico Atención Primaria. EAP Raval Sud – ICS (Barcelona)
• Jaume Morató. Endocrinólogo. EAP Raval Sud – ICS (Barcelona)
• Flor Patitucci. Médico de Atención Primaria. Fundació Rossend Carrasco i Formiguera
• Hugo Valenzuela. Antropólogo. Universidad Autónoma de Barcelona
Algunas anotaciones
sobre
b las
l migraciones
i
i
y ell Islam
I l
Almería
18,77%
Girona
17,09%
Illes Balears 15
15,97%
97%
2008
0% 6%
41%
30%
Europa Comunitaria
20%
Resto Europa
3%
Africa
Iberoamerica
América del Norte
Asia
Informe trimestral.30 de Junio de 2008
Prevalencia de DM en el Mundo (IDF 2007)
Incremento de la prevalencia de DM en el periodo 1994-2010
250
200
239
Millones de personas con DM
1994
2000
2010
175
150
138
110
95
100
51
50
19
12
5
0
Africa
↑ 190%
15 17 19
Asia
↑ 135%
13 16
20
18
24
28
1 1 1,3
13
1 1,1
America America Europa Oceania Mundo
N
S
↑ 63%
↑ 77%
↑ 78%
↑ 130% ↑ 109%
Prevalencia de DM en varios grupos étnicos
(adaptación al país de acogida)
25
20
en país origen
en USA
x3
x 1,5
x 2,5
x8
15
x 2,5
x7
10
5
0
Negros
Hispanos
Japoneses
Chinos
Filipinos
Coreanos
Abate, N: J of Diabetes Complications. 2003; 17: 39-58
La lengua árabe y el Islam en el Mundo
Los 5 pilares
del Islam
• Acto de confesión de fé
((Alá es el único Dios y Mahoma su p
profeta))
• Los 5 rezos diarios
• La ofrenda económica o caridad (zakat)
• Ayuno durante el mes del Ramadan
• Peregrinación
P
i
ió a lla M
Meca
Fuentes de Derecho islámico
(por orden de importancia)
• El Corán: libro sagrado de todos los
musulmanes.
• Sunna: conjunto de narraciones de la vida del
Profeta.
• Ray: opinión personal de un muftí a petición de
un juez civil.
• Qiyas: sistema de analogía.
El Corán; 2; 181 185
El Corán; 2; 181‐185
“En el mes de Ramadán se hizo
descender el Corán como guía para los
hombres y pruebas de la Guía y del
Di
Discernimiento.
i i t Q
Quien
i d
de vosotros
t
vea ell
creciente del mes,, pues
p
q
que ayune;
y
;
quien esté enfermo o de viaje, ayunará
un número igual de otros días
días. Dios
quiere para vosotros lo fácil y no os
quiere lo difícil.”
Lengua árabe:
árabe: única denominación
denominación,, diferentes registros
Se habla
Se escribe
Sí, con vocales,
panislámica
Lengua coránica
S , sin
Sí,
s vocales,
oca es,
según quien,
ppanárabe
Lengua estándar
No,
oficialmente
fi i l
t
Lengua dialectal
Magrebí
No, se reza,
panislámica
g qquien,,
Sí,, según
panárabe
Sí, todo el
mundo
ámbito local
Mashrequí
Islam: salud y enfermedad
• Los musulmanes consideran la
enfermedad como una p
prueba de Alá
“La salud une a las personas entre sí y la enfermedad une a las
personas con Dios”
• No existe la dualidad mente / cuerpo. Es dificil
concebir un alma saludable en un cuerpo
p enfermo.
Gran importancia del componente psicosomático
• Gran tradición en curas tradicionales y alternativas
alternativas.
Sistema médico influenciado por la teoria humoral
(mucosa sangre,
(mucosa,
sangre bilis amarilla y negra)
•En el mundo existen aprox 1500 millones de
musulmanes,
l
d
de llos cuales
l 40
40-50
50 millones
ill
són
ó
diabéticos que ayunan durante el ramadan
Familia y salud
• Mayor relevancia del colectivo sobre el
individuo
• Es un mandamiento religioso cumplir con
las obligaciones con la Comunidad
• El proceso de toma de decisiones no implica sólo al
médico y al paciente sino también a otros familiares
• Los roles y las responsabilidades de las familias se
establecen
t bl
d
de acuerdo
d con lla edad
d d y ell género
é
• Prefieren ser atendidos por personas de su mismo
género
p
la familia debe estar con
• Cuando se hospitalizan
ellos, en especial durante periodos ceremoniales y
fiestas religiosas
Ramadán y antropología
• Tienen lugar el noveno mes del calendario lunar, es el
momento en que el Coran le fue revelado al Profeta.
• Implica abstenerse de comer, beber, tomar medicamentos,
fumar o tener relaciones sexuales desde la salida del sol
hasta la puesta
• Están exentos los niños, los enfermos, los ancianos, las
embarazadas y los viajeros. Deberan posponer el ayuno o
compensarlo con rezos y limosnas
•La rotura del ayuno el último día (ayd al-fitr) conmemora
haber vencido las pasiones y haber conseguido imitar a los
ángeles (no tienen pasión). Virtudes psicosomáticas de
limpieza espiritual y física, sentido de pertenencia al grupo,
refuerza
f
la
l autoestima
t
ti
y ell autocontrol
t
t l
Concepto de ayuno para el Islam
• No tiene equiparación ninguna con el ayuno
prescrito p
p
por el jjudaísmo ni p
por el cristianismo.
• No está relacionado ni con la aflicción del
alma ni con la constricción.
• Consiste en la lucha, el esfuerzo, de los
creyentes para superarse a sí mismos (yihad).
Recomendaciones
Sobre la lengua
- Valorar en qué contexto se va a
Utilizar y con quién se va a hablar mayoritariamente.
Sobre el Islam
- Utilizar un vocabulario apropiado según los valores y
conceptos
p
del Islam. No todo vale.
- No se trata de aprender todos los aspectos culturales,
lingüísticos, y otras ciencias de los pacientes a los que se
visita… sólo aquellos útiles para la práctica profesional.
Algunas características clínicas de la DM
Ramadán en el diabético
Educación diabetológica en diabéticos inmigrantes
• En la cultura musulmana el profesional sanitario
ostenta el poder de la “relación
relación médico/enfermo”
médico/enfermo
•El objetivo de la educación diabetológica no es
aumentar el cumplimiento sino que el paciente pueda
gestionar sus propios objetivos (“empowerment”)
• Para conseguir cambios permanentes debe existir
motivación interna
• Las personas muy religiosas suelen tener un locus
de control externo (las cosas que le
suceden dependen del azar o de Dios).
En ellos será dificil alcanzar el
empowerment
Algunas recomendaciones:
• explorar la motivación del paciente
• interrogar sobre experiencias previas de ayuno.
• preguntar la opinión del paciente para tomar
medicaciones durante las horas de ayuno
• conocer cuantas horas durará el ayuno.
previo, la pauta
• inquirir sobre el control metabólico previo
terapéutica y las morbilidades asociadas.
• explicar que aceptamos su decisión
decisión, pero que nosotros
podemos aconsejar y ayudar para que tenga menos
problemas
•concertar una cita para revisión dentro de la primera
semana de cumplimiento del Ramadán
Ramadán.
Manejo diabetes durante el Ramadan:
Consideraciones generales:
g
9 Individualizar el plan de cuidados
9 Monitorización frecuente de la glucemia
9 Nutrición: evitar comidas ricas en HC rápidos y grasas
grasas. Recomendar
HC complejos con bajo índice glucémico
9 Ejercicio:
j
Actividad normal. Evitar excesivos ejercicios
j
físicos. Mejor
j
realizarlos 2h despues de la ingesta
9Asegurar siempre una correcta hidratación
9 Romper el ayuno siempre que glucemia capilar <60 o >300 mg/dl
Consejos antes del Ramadan:
9 1-2 meses antes del Ramadan intentar optimizar la glucemia y el
control metabólico
9 Informar de los riesgos individuales (según características de la DM y
medicación)
9 Educación diabetológica específica (síntomas hiper-hipogl,
autoanálisis planificación de las comidas y la actividad física
autoanálisis,
física,
administración de los fármacos y actitud ante las complicaciones
Al-Arouj. Diabetes Care. 2005; 28: 2305-2311
Diabetes y Ramadan:
riesgos
i
asociados
i d all ayuno en di
diabéticos
béti
Los diabéticos están exentos de cumplir
p con el Ramadán, p
pero …
Riesgos asociados al ayuno en diabéticos
9 Hipoglucemia: pueden requerir hospitalización (RR: 4.7 en
DM1 y 7.5 en DM2)
9 Hiperglucemia:
Hi
l
i pueden
d requerir
i h
hospitalización
it li
ió (RR
(RR: 3 en
DM1 y 5 en DM2)
9 Cetoacidosis diabética: especialmente si mal control previo
al Ramadan
9 Deshidratación: falta ingesta
g
liquidos
q
+ hiperglucemia.
p g
Lipotimias
9 Trombosis: aumento viscosidad sanguinea y descenso de
l anticoagulantes
los
ti
l t endógenos
dó
y lla fib
fibrinolisis
i li i
Al-Arouj. Diabetes Care. 2005; 28: 2305-2311
Ali
Alimentación
t ió
El Islam abarca un g
gran territorio de varios continentes,, por
p lo tanto no existe una
ailimentación común para todos los musulmanes, sin embargo …
“HALAL”
“HARAM”
Alimentos permitidos.
Alimentos prohibidos
Si no están especificados
p
en
el Coran pueden comerse.
• Cerdo,, aves de rapiña
p
y animales que
q
cazan sus presas con la boca
• Animales que no hayan sido
sacrificados
ifi d según
ú los
l ritos
it del
d l Coran
C
• Bebidas alcohólicas y drogas de ocio.
ADAPTACIONES ALIMENTARIAS
HABITUALES EN EL PAIS DE ACOGIDA
↑ Consumo de azúcar
↑ Consumo de bollería y postres lácteos azucarados
↓ Consumo de hortalizas y verduras
↓ Consumo de fruta fresca
P f
Preferencia
i por ell consumo de
d zumos de
d fruta
f t
↑ consumo de comida rápida y preparada
(hamburguesas / pizzas / galletas)
• ↑ consumo de aceite de girasol y palma
• ↑ consumo de extractos de caldo y productos enlatados
• Frecuentes cenas inadecuadas
•
•
•
•
•
•
Consejos
j Alimentarios
generales a la población
inmigrante
– Tomar dos frutas al día como sustituto de bollería o
zumos envasados
– Disminuir el consumo de azúcar, dulces y té
azucarado
– Diversificar
Di
ifi
los
l tipos
ti
de
d cocción
ió
– Dar recomendaciones alimentarías para aumentar la
ingesta y biodisponibilidad del hierro en la dieta
– Preferir el consumo de lácteos como leche, lebel
(cuando no exista intolerancia a la lactosa) yogur y
queso a los postres tipo flan o crema
Ayuno durante el Ramadan
Dos grandes comidas al día:
-Suhur, antes de la salida del sol
-Iftar (que es la más importante) rompe el ayuno después de la puesta de sol.
Rotura del ayuno
Se reúnen para romper juntos el ayuno. Se combina la comida con los rezos. Se
pone todo encima de la mesa y cada persona va cogiendo lo que quiere. El
orden
d es lib
libre. E
Este
t es ell momento
t en ell que se rompe ell ayuno, asíí que cada
d
persona escoge lo que va mejor para su cuerpo
Una comida tradicional de rotura del ayuno
•Huevos
H
d
duros con comino
i y sall
•Dátiles
•Pastas dulces de fiesta (de avellanas, de coco, de almendras,
de kaab con sésamo, de almendras con cereales, de
cacahuetes,, etc.)*
)
•Café
•Zumos variados
•Leche fresca
•Sopa harira*
•Bagrir (pasta similar a los creps)
•Rgaif (pasta de harina, es como una empanada, se puede
acompañar con mermelada, miel, queso, mantequilla, etc. )
•Pan
•Mantequilla
Diabéticos tratados con FÁRMACOS ORALES
Fármacos que no producen hipoglucemias:
Metformina, Acarbosa, Glitazonas, Inhib DPP4
• En general pueden darse el total de la dosis diaria en una sola
toma (mejor por la noche) o fraccionarse en dos tomas (con
Suhur y con Iftar)
• La
L acarbosa
b
d
debe
b d
darse antes
t d
de lla comida
id
• Para aumentar la tolerancia gastrointestinal de la Metformina
puede
d ffraccionarse
i
en d
dos ttomas
Ejemplos:
j p
Metformina
Acarbosa
Glitazona
Sitagliptina
Vildagliptina
Antes Ramadán
1-1-1
1-1-1
1-0-1
1-0-0
1-0-1
→ Durante Ramadán
→
1-0-2 ó 0-0-2
→
1-0-1
→
1-0-1 ó 0-0-2
→
1-0-0
→
1-0-1
Diabéticos tratados con FÁRMACOS ORALES
Fármacos que pueden producir hipoglucemias:
Sulfonilureas,, glinidas
g
• Sulfonilureas en varias tomas al día -> pasar a SU monodosis
vespertina (preferentemente
f
t
t Glicacida
Gli
id MR por mayor experiencia
i
i con ell
Ramadan)
• Sulfonilureas en monodosis matutina ->
> pasar misma dosis a
toma vespertina para reducir peligro hipoglucemias
• Glinidas: tomar sólo antes de las comidas
comidas. Por tanto
tanto, en
Ramadan reducir a 1-0-1 o pasar a SU monodosis
Ejemplos:
Glibenclamida
Glibenclamida
Glicazida MR
Repaglinida
Antes Ramadán
1-1-1
1-0-1
1
01
2-0-0
1-1-1
→ Durante Ramadán
→
Glicazida MR 0-0-2
→
Glicazida MR 0-0-2
002
→
0-0-2
→
1-0-1
Diabéticos tratados con INSULINA
• En
E DM titipo 2 iintentar
t t utilizar
tili
iinsulinas
li
retardadas
t d d titipo Gl
Glargina
i
una sola dosis al día (sumar unidades totales)
• Si es preciso utilizar varias dosis de insulina -> intentar que no
cumpla ayuno del Ramadán o bien ajustar según el siguiente
patrón a dos dosis diarias con autocontroles frecuentes
• la dosis administrada por la mañana pasa a darse entera antes de la
comida vespertina
--
--
--
--
• La dosis administrada por la noche pasa a darse por la mañana y se
divide p
por la mitad
-- --- -Ejemplos:
j p
Insulina NPH
Antes Ramadán →
20-0-10
→
Insulina mixta 30/70
20-0-10
→
Durante Ramadán
Insulina Glargina 0-0-30
(o NPH 5-0-20)
Insulina mixta 30/70 5-0-20
Al-Arouj. Diabetes Care. 2005; 28: 2305-2311
Conclusiones
Conclusiones
• La inmigración es un fenómeno creciente
• La prevalencia de DM tiene grandes variaciones según
paises
•El Islam está extendido por todo el mundo.
• Tienen una visión integradora del cuerpo y el espiritu.
Mayor importancia de la Comunidad y la familia
• La enfermedad es una prueba de Alá. No siempre se
percibe la DM como una enfermedad
• La diferencia y la distancia no siempre derivan de la
cultura o la religión,
g
sino también de aspectos
p
socioeconómicos o personales
paises muslmanes las características de la DM no
• En los p
difieren en exceso de las de Occidente. Mayores
dificultades de diagnóstico y tratamiento
• Muchos diabéticos quieren cumplir el Ramadán
• Riesgos: hipoglucemias, hiperglucemias , cetoacidosis
( DM1) y d
(en
deshidratación
hid
ió
• Es imprescindible autorresponsabilizar al diabético
sobre los objetivos que desea alcanzar
• Adaptar la alimentación y el ejercicio físico
• Es p
preciso ajustar
j
la medicación
• Si FO no hipoglucemiantes: repartirlo en 1-2 tomas al día
• Si FO hipoglucemiantes: pasarlo a fármacos monodosis al
atardecer
t d
• Si insulina: intentar insulina monodosis al atardecer. Si
precisa 2 administaciones: pasar dosis matinal a nocturna y
administrar la mitad de la nocturna por la madrugada.
• Aumentar la frecuencia del autocontrol
• En situaciones de riesgo hay que romper el ayuno
• Si se respetan las recomendaciones, el riesgo metabólico es
b j y en lla mayoría
bajo
í d
de casos no h
hay iinconveniente
i t en que ell
diabético musulmán celebre el Ramadán