Aspectos prácticos, indicaciones clínicas y control de los efectos

Gijón 11 de junio de 2015
Oncología Radioterápica:
Aspectos prácticos,
indicaciones clínicas y
control de los efectos
secundarios
Dr. Luis Olay Gayoso
Oncología Radioterápica
HUCA- Oviedo
• INTRODUCCIÓN Y BREVE REPASO HISTÓRICO
•Definición de Oncología Radioterápica
•Evolución tecnológica
•CONCEPTOS FUNDAMENTALES
•Tipos de irradiación
•Unidades de tratamiento: radioterapia externa
•Braquiterapia
•PROCESO DE LA RADIOTERAPIA
•De la primera visita a la revisión
•APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RADIOTERAPIA
•EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
INTRODUCCIÓN Y BREVE REPASO HISTÓRICO
La Oncología Radioterápica es la disciplina de la Medicina
Humana relacionada con la producción, conservación y
difusión de las causas ,prevención y tratamiento del cáncer y
otras enfermedades implicando cierta experiencia en las
aplicaciones terapéuticas de las radiaciones ionizantes.
Dirige el uso terapéutico de las radiaciones solas o en
combinación con otras modalidades como la cirugía, drogas ,
oxígeno y con calor.
Además está en relación con la investigación de los
principios fundamentales de la biología del cáncer, de la
interacción biológica de la radiación con los tejidos normales
y malignos y con las bases físicas de la radiación terapéutica.
Como profesión aprendida está relacionada con el cuidado
clínico ,la investigación científica y la educación de los
profesionales dentro de la disciplina .
INTRODUCCIÓN Y BREVE REPASO HISTÓRICO
Tratamiento con radioterapia superficial en los años 50
INTRODUCCIÓN Y BREVE REPASO HISTÓRICO
Primeros
aceleradores
lineales: años 60
INTRODUCCIÓN Y BREVE REPASO HISTÓRICO
Planificación en 2D (años 60-80)
INTRODUCCIÓN Y BREVE REPASO HISTÓRICO
Planificación tridimensional: visualización del
tumor y de los órganos de riesgo
INTRODUCCIÓN Y BREVE REPASO HISTÓRICO
Planificación tridimensional: comprobación
de dosis en terapia con múltiples haces
INTRODUCCIÓN Y BREVE REPASO HISTÓRICO
Radiocirugía para el tratamiento
de lesiones intracraneales.
INTRODUCCIÓN Y BREVE REPASO HISTÓRICO
Radiocirugía robotizada.
“Cyberknife”
INTRODUCCIÓN Y BREVE REPASO HISTÓRICO
Terapia con protones
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
MODALIDADES DE IRRADIACION
SEGÚN LA ENERGIA






Buckyterapia : 10 KV
RT de Contacto : 50 KV
RT Superficial : 100 KV
RT Profunda u Ortovoltaje : 250 KV
RT de Alta Energía : Cobaltoterapia
Supervoltaje : Acelerador Lineal
MODALIDADES DE LA IRRADIACION
SEGÚN LA DISTANCIA


Teleterapia: existe distancia entre la fuente de irradiación y el paciente
Braquiterapia: la fuente está próxima o en contacto con el paciente
MODALIDADES DE LA IRRADIACION
SEGÚN EL TIPO DE RADIACION





Electronterapia
Betaterapia
Fotonterapia
Gammaterapia
Neutronterapia
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
RADIOTERAPIA EXTERNA: UNIDADES DE TRATAMIENTO
Existen tres tipos de unidades de tratamiento:
-Unidad de radioterapia superficial: tubo de RX
-Unidades de Cobalto-60
-Aceleradores lineales
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
RADIOTERAPIA EXTERNA: UNIDADES DE TRATAMIENTO
Radioterapia superficial: tubo de rayos X
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
RADIOTERAPIA EXTERNA: UNIDADES DE TRATAMIENTO
Unidades de Cobalto 60 (en desuso)
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
RADIOTERAPIA EXTERNA: UNIDADES DE TRATAMIENTO
Aceleradores lineales
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
BRAQUITERAPIA
La Curieterapia o Braquiterapia es un
método de tratamiento de los tumores
sólidos mediante la colocación de fuentes
radioactivas en el interior o en contacto con
un organismo.
Puede utilizarse como tratamiento exclusivo
o bien asociado a radioterapia externa.
Existen distintos tipos:
- Instersticial
- Intracavitaria
- Endoluminal
- De contacto
- …
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
BRAQUITERAPIA INSTERTICIAL: CÁNCER DE PRÓSTATA
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA: CÁNCER DE CÉRVIX
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
BRAQUITERAPIA INTRALUMINAL: CÁNCER DE ESÓFAGO
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
BRAQUITERAPIA DE CONTACTO: RETINOBLASTOMA
PROCESO DE LA RADIOTERAPIA
De la primera visita a la revisión
El plan general a llevar a cabo ante un tratamiento con radioterapia
se puede organizar en una serie de etapas:
-Exámenes previos
-Decisión terapéutica
-Elección de la modalidad terapéutica
-Planificación de la radioterapia
-Ficha de tratamiento
-Realización del tratamiento
-Control terapéutico
-Seguimiento
-Análisis de los resultados
PROCESO DE LA RADIOTERAPIA
De la primera visita a la revisión
EXÁMENES PREVIOS:
-Diagnóstico de neoplasia: es necesaria la confirmación histológica de
malignidad. Se realizan PAAF, biopsias, extirpación
tumoral...Posteriormente estudio de la pieza, análisis
inmunohistoquímicos, etc.
-Diagnóstico de extensión: se incluyen pruebas de todo tipo para
conocer la extensión de la enfermedad:
 Rx
 Tac
 Resonancia magnética
 PET- TAC
 ...
PROCESO DE LA RADIOTERAPIA
De la primera visita a la revisión
DECISIÓN TERAPÉUTICA:
-Son necesarios los COMITÉS DE TUMORES
- Han de existir PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS
- Se recomienda la existencia de UNIDADES ONCOLÓGICAS
- Se toman decisiones sobre el tratamiento:
 Cirugía: sola o asociada
 Radioterapia: exclusiva o combinada
 Quimioterapia
 Hormonoterapia
 ...
PROCESO DE LA RADIOTERAPIA
De la primera visita a la revisión
PLANIFICACIÓN DE LA RADIOTERAPIA:
Se lleva a cabo de una forma “sencilla” en el caso de
tratamientos paliativos, y más compleja en los tratamientos
curativos. Tiene a su vez distintas etapas:
-Simulación 2D (simulador) , 3D (escáner) o PET-TAC
-Elección del “volumen blanco”: marcaje de los campos. Es lo
más complicado
-Estudio de la distribución de dosis: atención a tejidos sanos
-Cálculo del tiempo
PROCESO DE LA RADIOTERAPIA
De la primera visita a la revisión
CONTROL TERAPÉUTICO:
Semanalmente se debe realizar un control clínico del
enfermo para ver evolución de síntomas, respuesta
tumoral, efectos secundarios...
SEGUIMIENTO:
Tras la finalización de la radioterapia se deben llevar a
cabo revisiones periódicas, a fin de descartar
recidivas tumorales, controlar efectos tardíos, etc..
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
Periódicamente se deben realizar estudios
estadísticos y controles de calidad a fin de evaluar los
resultados clínicos
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA EN PATOLOGÍA CANCEROSA
CURATIVA EXCLUSIVA
Superior a cirugía:
Por inaccesibilidad quirúrgica:
o Cavum
o Tronco del encéfalo
o Esófago cervical
Por biología tumoral:
o Linfoma
o Disgerminoma
o Seminoma
o Meduloblastoma
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA EN PATOLOGÍA CANCEROSA
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA EN PATOLOGÍA CANCEROSA
CURATIVA EXCLUSIVA
Igual a cirugía:
Mejor estética:
o Piel (párpado, labio, pabellón auricular, nariz)
o ORL (estadío inicial)
Mejor función
o Cuerda vocal (estadío inicial)
o Lengua
o Laringe
o Ano
o Cérvix
o Próstata
o Pene
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA EN PATOLOGÍA CANCEROSA
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA EN PATOLOGÍA CANCEROSA
TRATAMIENTO COMBINADO: CIRUGIA, QUIMIOTERAPIA
Papel protagonista de la
radioterapia:
- Tratamiento conservador
del cáncer de mama: la RT ha
permitido que en los estadíos
iniciales del cáncer de mama
pueda evitarse en muchos
casos la mastectomía, al
combinar tumorectomía con
irradiación.
Papel menos protagonista de la radioterapia:
- ORL: cirugía + RT
- Cáncer de mama tras mastectomía
- Sarcomas: cirugía + RT
- Cáncer de Vejiga: cirugía ó RT
- Cáncer de Pulmón: cirugía, QT y RT
- Cáncer de Ovario: Cirugía + QT
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA EN PATOLOGÍA CANCEROSA
RADIOTERAPIA PALIATIVA
ANTIÁLGICA: paliación del dolor
- Metástasis óseas: muy eficaz. A veces asociada a cirugía
- Infiltración por tumor avanzado
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA EN PATOLOGÍA CANCEROSA
RADIOTERAPIA PALIATIVA
ANTIHEMORRÁGICA: disminución de los
sangrados
- ORL
- Pulmón
- Intestino
- Vejiga
- Útero
- Piel
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA EN PATOLOGÍA CANCEROSA
RADIOTERAPIA PALIATIVA
DESCOMPRESIVA: tumores o metástasis que
producen compresión de estructuras vitales
- Síndrome de vena cava superior
- Compresión medular
- Esófago
- Tráquea
- Intestino
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA EN PATOLOGÍA CANCEROSA
RADIOTERAPIA PALIATIVA
OTRAS:
- Metástasis cerebrales
- Metástasis partes blandas
- ….
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA EN PATOLOGÍA BENIGNA
- “Antitumoral”: adenomas hipofisis, queloides
- Antiálgica: sinovitis villonodular
- Antihemorrágica: micetomas
- Esclerosante: MAVs, angiofibroma cavum
- Funcional: castración ovárica, acromegalia
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Comunes
– Astenia
– Piel
• Específicos por localizaciones
– Cabeza y cuello
– Tórax
– Abdomen y pelvis
– SNC
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Comunes
• Astenia
– 70% de los pacientes presentan astenia moderada a
severa
– Los mecanismos implicados en su desarrollo son
biológicos y psicológicos
• Mediadores de la inflamación/inmunidad (IL1,
IL6, IL12, IFNϫ , TNFa, …)
• Depresión, ansiedad, trastornos del sueño,
dolor,…
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Comunes
• Astenia
Recomendaciones
•Terapia de relajación
•Educación del sueño
•Actividad física adaptada
•Control de los efectos secundarios del tratamiento
.
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Comunes
• Radiodermitis
– Depende de la dosis y el fraccionamiento
– Fases:
• Eritema
• Descamación seca
• Descamación húmeda
– La quimioterapia concomitante puede intensificar la
toxicidad dermatológica
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Comunes
• Radiodermitis: recomendaciones
Beber abundantes líquidos
• Reduce el riesgo de deshidratación
•
Mantiene la humedad de la piel
Hidratación cutánea
Evitar irritantes locales
• Químicos: no usar colonias, desodorantes, …
•Fisicos
•Evitar la exposición de las áreas tratadas al sol, roce…
•Fotoprotección
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Comunes
Radiodermitis grado III: curas
Lavar la zona suavemente
Limpiar y despegar costras
Agua oxígenada o clorhexidina diluida con suero
fisiológico
Cuidados con:
Pomadas con óxido de zinc, pomadas antibióticas
Apósitos absorbentes con hidrocoloides, hidrofibra,
plata…
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Comunes
Radiodermitis: secuelas
Hiperpigmentación
Desaparece en unos meses
Hipopigmentación
G III
Lesiones de rascado
Alopecia
Meses después del tratamiento pueden aparecer fibrosis
subcutánea o telangiectasias
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Cabeza y cuello
Mucositis
Odinofagia y disfagia
Disgeusia
Xerostomía
Fibrosis
Linfedema cervical
Trismus
Mielitis
Osteoradionecrosis
…
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Cabeza y cuello
• Mucositis
Grado 0: No se ven alteraciones
Grado 1: Eritema
Grado 2: Eritema/úlceras.
Puede tomar sólidos
Grado 3: Eritema, úlceras, edema.
Solo admite líquidos
Grado 4: Úlceras, necrosis. requiere
apoyo nutricional
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Cabeza y cuello
• Mucositis: tratamiento Desbridante (solución salina
– Es importante el tratamiento
para evitar posibles
repercusiones
bicarbonatada)
Colutorios antisépticos (clorhexidina)
Soluciones o geles anestésicos
(lidocaína)
DOLOR
DISMINUCIÓN
DE LA INGESTA
Antibióticos
Corticoides
Productos barrera (ácido hialurónico)
INTERRUPCIÓN
DE LA RT
PÉRDIDA
DE PESO
FÓRMULAS
MAGISTRALES
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Cabeza y cuello
• Xerostomía
Complicación más frecuente post-Rt en
cabeza y cuello (alteración del volumen,
consistencia y pH salival)
Parótidas: 65% de la salivación
estimulada
Elevada radiosensibilidad de las
glándulas salivares, produciéndose
apoptosis a dosis bajas
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Cabeza y cuello
• Xerostomía tratamiento
Hidratación abundante
Higiene bucal adecuada
Salivas artificiales
Acupuntura ?¿
Remedios “caseros” (aceitunas, chicles…)
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Tórax
• Alteraciones cardiológicas
• Neumonitis/fibrosis rádica
• Esofagitis
• Plexopatía braquial
• Linfedema
• …
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Tórax
• Alteraciones cardiológicas
Cáncer de mama, pulmón, esófago o linfomas
Factores pronósticos:
•
•
•
Administración previa de QT (antraciclinas)
Dosis>40Gy, tamaño de la dosis/fracción
Proporción del ventrículo izquierdo irradiado
De forma aguda: pericarditis
A largo plazo: fibrosis intersticial y estenosis vascular
Tratamiento: sintomático
– Riesgo de cardiopatía > 10 años
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Tórax
• Neumonitis
1-3 meses tras el fin del tratamiento radioterápico
Cáncer de pulmón, esófago, mama…
Los síntomas:
–
–
–
Febrícula
Tos seca
Disnea
Puede complicarse con sobreinfección
–
Fiebre alta, hemoptisis y tos productiva
Tratamiento: Corticoides (prednisona), codeína, antibioterapia,
oxígenoterapia,…
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Tórax
• Esofagitis
– Se presenta como un dolor de intensidad leve o moderada
al deglutir
– El tratamiento con QTRT agrava y prolonga la esofagitis
– Los síntomas esofágicos se resolverán paulatinamente al
finalizar el tratamiento
– Se correlaciona con la dosis total y el volumen de esófago
incluido en el campo de tratamiento
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Tórax
• Esofagitis: tratamiento
– Glutamina: prevención y retraso del desarrollo de esofagitis
– Analgésicos y protectores de la mucosa con acción local (Sucralfato)
– Antisecretores (IBPs) cuando se asocian síntomas de RGE
– Alta prevalencia de candidiasis.
• Tratamiento con antifúngicos
Dilataciones en caso de estenosis
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Abdomen y pelvis
Enteritis rádica
Proctitis
Cistitis
Vaginitis
…
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Abdomen y pelvis
• Enteritis rádica aguda
– Naúseas, vómitos, dolor,
tenesmo, diarrea acuosa
– Dosis, fraccionamiento,
volumen y QT
– Autolimitada
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Abdomen y pelvis
• Enteritis rádica aguda: tratamiento
– Recomendaciones dietéticas:
• Dieta baja en residuos y pobre en grasas
• Evitar lácteos, frutos secos, vegetales crudos, chocolate,
café, té, alcohol y tabaco…
– Tratamiento farmacológico:
• Antidiarreicos (Tanagel, Fortasec), analgésicos,
opiáceos débiles, antiespasmódicos (Buscapina),
secuestradores de sales biliares (Resincolestiramina)…
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Abdomen y pelvis
• Enteritis rádica crónica
– 5% de los pacientes
– Estenosis, adherencias o fístulas
• Dolor abdominal, meteorismo, diarrea sanguinolenta,
tenesmo, esteatorrea, pérdida de peso, naúseas,
vómitos…
– Tratamiento sintomático: dieta, antidiarreicos,
corticoides sistémicos, cirugía en casos
extremos…
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Abdomen y pelvis
• Proctitis
– Inflamación de la mucosa rectal
• Diarrea, tenesmo, urgencia, dolor, sangrado rectal
– La ulceración puede provocar la aparición de
abscesos o fístulas
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Abdomen y pelvis
• Proctitis: tratamiento
– Enemas de antiinflamatorios
– Esteroides
– Sucralfato
– Mesalazina
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Abdomen y pelvis
•
Cistitis aguda
Urgencia miccional, polaquiuria, disuria, nicturia
Curso progresivo durante el tratamiento y se
resuelve tras la finalización
• Tratamiento
– Analgésico, antiinflamatorios
(Ibuprofeno, Naproxeno)
– Antiespasmódicos (Ditropan,
Urotrol…), Buscapina
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• Abdomen y pelvis
• Cistitis crónica
– Fibrosis vesical, hematuria
– Tratamiento: sintomático. Se
pueden intentar las instilaciones de
ácido hialurónico para mejorar el
dolor y la urgencia miccional
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• SNC
Mielitis
Edema cerebral
Radionecrosis
Deterioro neuropsicológico
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• SNC
• Mielitis
• Poco frecuente (<1%) con fraccionamiento
convencional y con las mejoras tecnológicas
• Se manifiesta bajo el nivel de médula afecto
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• SNC
• Mielitis
Según la forma de manifestarse se clasifica como:
– Aguda: aparición brusca de paraplejia o tetraplejia
– Subaguda: aparece 3-4 meses tras la RT
» Parestesias fulgurantes en cuello, columna y piernas (signo de
Lhermitte)
» Tiene un curso transitorio
– Crónica: se desarrolla a partir de los 6 meses
» Entumecimiento, parestesias, debilidad y espasticidad
• Tratamiento:
Sintomático
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• SNC
• Edema cerebral
– Toxicidad aguda
– Cefalea, sensación de mareo, naúseas, fatiga y
visión borrosa. Posible deterioro neurológico
focal
– Profilaxis con dosis bajas de corticoides
(dexametasona 2mg/12-24h)
– Tratamiento: dexametasona (4mg/8h)
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• SNC
• Radionecrosis
• Déficits neurológicos focales y clínica de hipertensión
intracraneal (convulsiones, espasticidad, ataxia y
transtornos neuropsicológicos)
• Diagnóstico:
– RM (técnicas especiales, difusión, espectometría…)
– PET (18-FDG , metionina)
• Tratamiento: corticoides
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Y SU TRATAMIENTO
• SNC
• Deterioro neuropsicológico
– Deterioro de la capacidad de aprendizaje, memoria
reciente, abstracción y resolución de problemas
– Importante papel de las nuevas técnicas de radioterapia
que permiten la preservación de zonas funcionales
(protección hipocampo en ICP pulmón)
A MODO DE
CONCLUSIÓN…
Gracias
por su
atención