solicitud de seguro de transporte maritimo y aéreo

SOLICITUD DE SEGURO DE TRANSPORTE MARITIMO Y AÉREO
Fecha de Solicitud:
/
/
Nº de Póliza:
Vigencia:
D:
/
12M
/
H:
/
12 M
/
NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por
ello que agradece que esa solicitud sea debidamente llenada en todas sus partes
DATOS DEL TOMADOR
PERSONA NATURAL
1er Apellido:
2do Apellido o de Casada:
1er Nombre:
2do Nombre:
C.I Nº / Pasaporte Nº V
E
Nº
Lugar de Nacimiento
Pais de Origen:
Edo.:
Ciudad:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Profesión u Oficio:
M
F
S
C
D
V
/
/
Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo):
Ejercicio Indep.
Ingreso
Bs.F:
Promedio
Empleado
Anual
en
Socio
(Si es empleado o socio especifique cargo y empresa)
0 a 30.000
30.001 a 60.000
60.001 a 90.000
Más de 90.000
Dirección de Habitación
Urb./Barrio/Caserío:
Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio:
Nº Apto/Casa:
País:
Estado:
Ciudad:
Municipio:
Parroquia:
Sector:
Zona Postal:
Email:
Teléfono:
Piso:
(
)
Dirección de Oficina
Urb./Barrio/Caserío:
Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio:
Nº Apto/Casa:
Email:
Teléfono Ofi.:
Persona Contacto:
C.I:
Dirección de Cobro:
Habitación
(
)
Telf.: (
Piso:
Teléfono Cel.:
)
(
)
Parentesco:
Oficina
PERSONA JURÍDICA
Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene):
Nº R.I.F:
Fecha de Constitución:
/
/
Registro Mercantil:
Tomo:
Nº:
Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial:
Productos y/o Servicios que ofrece:
Ingreso Promedio Anual en Bs.F:
76.000 a 106.000
Nombre y Apellido del Representante Legal Actual:
106.001 a 136.000
C.I Nº: V
E
Email:
Más de 136.001
Dirección de la Empresa
Urb./Barrio/Caserío:
Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio:
Nº Apto/Casa:
Piso:
Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa)
Urb./Barrio/Caserío:
Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio:
Nº Apto/Casa:
País:
Estado:
Ciudad:
Municipio:
Parroquia:
Sector:
Piso:
C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 10.730.625,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de
Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de
Seguros bajo el Nº 51. RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292.
Aprobado por la Superintendecia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha __ de _________ de _____
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SOLICITUD DE SEGURO DE TRANSPORTE MARITIMO Y AÉREO
Zona Postal:
Telf.2:
(
)
Email:
(
Telf.3:
)
Cel.:
Telf. 1:
)
(
(
)
Telf.2:
(
)
ASEGURADO PROPUESTO (LLENAR EN CASO DE SER DIFERENTE AL TOMADOR)
PERSONA NATURAL
1er Apellido:
2do Apellido o de Casada:
1er Nombre:
2do Nombre:
C.I Nº / Pasaporte Nº V
E
Nº
Lugar de Nacimiento
Pais de Origen:
Edo.:
Ciudad:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Profesión u Oficio:
M
F
S
C
D
V
/
/
Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo):
Ejercicio Indep.
Empleado
Ingreso Promedio Anual en Bs.F:
Socio
(Si es empleado o socio especifique cargo y empresa)
0 a 30.000
30.001 a 60.000
60.001 a 90.000
Más de 90.000
Dirección de Habitación
Urb./Barrio/Caserío:
Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio:
Nº Apto/Casa:
País:
Estado:
Ciudad:
Municipio:
Parroquia:
Sector:
Zona Postal:
Email:
Piso:
Teléfono: (
)
Dirección de Oficina
Urb./Barrio/Caserío:
Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio:
Nº Apto/Casa:
Email:
Teléfono Ofi.:
Persona Contacto:
Dirección de Cobro:
C.I:
Habitación
(
)
Teléfono Cel.:
Telf.: (
)
Piso:
(
)
Parentesco:
Oficina
PERSONA JURÍDICA
Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene):
Nº R.I.F:
Fecha de Constitución:
/
/
Registro Mercantil:
Tomo:
Nº:
Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial:
Productos y/o Servicios que ofrece:
Ingreso Promedio Anual en Bs.F:
76.000 a 106.000
Nombre y Apellido del Representante Legal Actual:
106.001 a 136.000
C.I Nº: V
E
Email:
Más de 136.001
Dirección de la Empresa
Urb./Barrio/Caserío:
Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio:
Nº Apto/Casa:
Piso:
Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa)
Urb./Barrio/Caserío:
Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio:
Nº Apto/Casa:
País:
Estado:
Ciudad:
Municipio:
Parroquia:
Sector:
Zona Postal:
Telf.2:
(
Email:
)
Telf.3:
Telf. 1:
(
)
Cel.:
(
)
(
Piso:
)
Fax:
(
)
C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de
Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de
Seguros bajo el Nº 51. RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha __ de _________ de _____
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SOLICITUD DE SEGURO DE TRANSPORTE MARITIMO Y AÉREO
INFORMACIÓN ADICIONAL SUMINISTRADA POR EL TOMADOR
Clase de Mercancía:
Embalaje:
Ruta:
Desde:
Hasta:
Volumen anual estimado a ser transportado:
Límite de responsabilidad por embarque:
Detalle de las Pólizas contratadas, incluyendo las de años anteriores (Indique):
1.
¿Por qué
cantidad?
¿En qué
compañía?
2.
3.
1.
1.
Vigencia:
2.
2
3.
¿Ha tenido Siniestros anteriormente? En caso afirmativo, indique:
Compañía. Aseguradora:
3
Si
Fecha:
/
/
Extensión:
/
No
/
Cantidad Indemnizable:
Indique Valuación de la mercancía:
Indique si es sólo importación, en este caso cuál es la proporción de los países proveedores que importa:
Indique si es sólo exportación, en este caso cuál es la proporción de los países que exporta:
Indique si exporta e importa, cuál es la proporción de exportaciones e importaciones y proporción de países proveedores y países clientes:
Indique si desea algún amparo especial:
COBERTURAS SOLICITADAS
Coberturas
Si
TRANSPORTE MARÍTIMO
Suma Asegurada
Cláusula "A" Todo Riesgo
Cláusula "B" Avería Particular
Cláusula "C" Libre de Avería Particular
Cláusula de Huelga del Instituto (carga)
Cláusula de Guerra del Instituto (carga)
TRANSPORTE AÉREO
Cláusula de Carga Aérea
Cláusula de Guerra (Carga Aérea)
Cláusula de Huelga (Carga Aérea)
Declaro que las informaciones de esta solicitud son completas y verídicas, que no se ha suprimido ni ocultado información alguna que
afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decisión de Seguros La Occidental respecto a esta solicitud. Convengo en que
esta solicitud y declaración forman las bases del Contrato entre Seguros La Occidental y yo, en la aceptación de una Póliza sujeta a las
condiciones impresas en la misma.
Nombre del Productor
Código:
Firma del Tomador
Firma del Asegurado
C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de
Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de
Seguros bajo el Nº 51. RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha __ de _________ de _____
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SOLICITUD DE SEGURO DE TRANSPORTE MARITIMO Y AÉREO
Tasas:
PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑIA
Prima mínima anual:
Deducible:
Observaciones:
C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de
Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de
Seguros bajo el Nº 51. RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha __ de _________ de _____
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DECLARACIÓN DE FE
Yo, (El Tomador)
, titular
de la Cédula de Identidad No.
, en mi carácter de
Tomador declaro que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la Póliza a suscribir, es de origen
lícito y de curso legal en el país y no contraviene las disposiciones establecidas en la Ley Orgánica de
Drogas; emitida el 15 de septiembre del año 2.010, las contenidas en la Ley Orgánica contra la
Delincuencia Organizada (LOCDO) Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO); publicada
en Gaceta Oficial No. 5.789 extraordinaria de fecha 26 de Octubre de 2.005 y conforme a lo dispuesto
en las “Normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y
Financiamiento al Terrorismo en la Actividad Aseguradora”, publicada en la Gaceta Oficial de la
República Bolivariana de Venezuela No. 39.621 del 22 de febrero de 2011.
En
a los
Firma del Tomador
días del mes de
Huella dactilar pulgar derecho
de
Firma del Asegurado Propuesto
Titular
(*) Si el solicitante es menor de edad, debe firmar su representante legal
C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el
Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42,
Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 51. RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222.
Fax: (0261) 2002292.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha __ de _________ de _____
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