Volumen 7: Numero 2 - Sociedad Española de Psiquiatría

ISSN: 1888-9891
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Volumen 7, Número 2.
Abril-Junio 2014
EDITORIAL
¿Qué hemos aprendido de la investigación en primeros episodios
psicóticos?
ORIGINALES
Estudio retrospectivo del tratamiento y uso de consultas
en un grupo clínico de pacientes con trastorno delirante
Estado nutricional, ingesta alimentaria y riesgo de enfermedad
cardiovascular en individuos con esquizofrenia en el sur de Brasil:
estudio de casos-controles
ψ
Prevalencia del trastorno negativista desafiante en España
1 min. 2 min.
3 min.
4 min. 5 min.
6 min. 7 min.
8 min.
9 min.
10 min.
REVISIÓN
¿Cuál es la relevancia real y el manejo de las principales
alteraciones tiroideas en los pacientes bipolares?
Indicado para el tratamiento rápido
de la agitación leve-moderada
en adultos con esquizofrenia o trastorno bipolar1
CARTA CIENTÍFICA
Acidosis metabólica y topiramato. Utilidad de la fórmula de Winters
CARTA AL DIRECTOR
Diferencias de grupo en la sobrecarga: ¿cuánto es la diferencia?
Rápido inicio, liberación Tratamiento no invasivo,
Fácil de administrar,
rápida y fiable1
sin agujas
activado por inhalación1
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ABRIL-JUNIO 2014 - VOLUMEN 7 - NUMERO 2
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F. Vaz (Badajoz)
Sumario
Volumen 7, Número 2/2014
EDITORIAL
61 ¿Qué hemos aprendido de la investigación en primeros episodios
psicóticos?
M. Bernardo y M. Bioque
ORIGINALES
64 Estudio retrospectivo del tratamiento y uso de consultas en un grupo
clínico de pacientes con trastorno delirante
A. González-Rodríguez, O. Molina-Andreu, M.L. Imaz Gurrutxaga,
R. Catalán Campos y M. Bernardo Arroyo
72 Estado nutricional, ingesta alimentaria y riesgo de enfermedad
cardiovascular en individuos con esquizofrenia en el sur de Brasil:
estudio de casos-controles
D. Nunes, B. Eskinazi, F. Camboim Rockett, V.B. Delgado e I.D. Schweigert Perry
80 Prevalencia del trastorno negativista desafiante en España
J.A. López-Villalobos, J.M. Andrés-De Llano, L. Rodríguez-Molinero,
M. Garrido-Redondo, A.M. Sacristán-Martín, M.T. Martínez-Rivera,
S. Alberola-López y M.I. Sánchez-Azón
REVISIÓN
88 ¿Cuál es la relevancia real y el manejo de las principales alteraciones
tiroideas en los pacientes bipolares?
P. Sierra, R. Cámara, H. Tobella y L. Livianos
CARTA CIENTÍFICA
96 Acidosis metabólica y topiramato. Utilidad de la fórmula de Winters
P. Rubio, A. Supervía, A. Aguirre y J.L. Echarte
CARTA AL DIRECTOR
97 Diferencias de grupo en la sobrecarga: ¿cuánto es la diferencia?
C. Merino-Soto, M. Angulo-Ramos y A. Boluarte-Carbajal
AGENDA
99 Agenda
Contents
Volume 7, Number 2/2014
EDITORIAL
61 What have we learned from research into first-episode psychosis?
M. Bernardo and M. Bioque
ORIGINAL ARTICLES
64 A descriptive retrospective study of the treatment and outpatient
service use in a clinical group of delusional disorder patients
A. González-Rodríguez, O. Molina-Andreu, M.L. Imaz Gurrutxaga,
R. Catalán Campos and M. Bernardo Arroyo
72 Nutritional status, food intake and cardiovascular disease risk in
individuals with schizophrenia in southern Brazil: A case-control study
D. Nunes, B. Eskinazi, F. Camboim Rockett, V.B. Delgado and
I.D. Schweigert Perry
80 Prevalence of oppositional defiant disorder in Spain
J.A. López-Villalobos, J.M. Andrés-De Llano, L. Rodríguez-Molinero,
M. Garrido-Redondo, A.M. Sacristán-Martín, M.T. Martínez-Rivera,
S. Alberola-López and M.I. Sánchez-Azón
REVIEW ARTICLE
88 What is the real significance and management of major thyroid
disorders in bipolar patients?
P. Sierra, R. Cámara, H. Tobella and L. Livianos
SCIENTIFIC LETTER
96 Metabolic acidosis and topiramate. Use of Winters’ formula
P. Rubio, A. Supervía, A. Aguirre and J.L. Echarte
LETTER TO THE DIRECTOR
97 Inter-group differences for burnout: How much is the difference?
C. Merino-Soto, M. Angulo-Ramos and A. Boluarte-Carbajal
CALENDAR
99 Calendar
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). (2014);7(2):61---63
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EDITORIAL
¿Qué hemos aprendido de la investigación en primeros
episodios psicóticos?
What have we learned from research into first-episode psychosis?
Miguel Bernardo ∗ y Miquel Bioque
Unidad Esquizofrenia Clínic, Instituto Clínic de Neurociencias, Hospital Clínic de Barcelona,
Universidad de Barcelona, Barcelona, España, IDIBAPS, CIBERSAM
Se ha iniciado una nueva etapa en la conceptualización de
la esquizofrenia, que se define por un mayor optimismo ante
un futuro para los que sufren esta enfermedad, no tan de
teriorante y fatalista como el que se ha postulado hasta muy
recientemente.
Hoy la psiquiatría se encuentra en una encrucijada. La
investigación ha realizado grandes avances y ha llegado la
hora de consolidar un cambio cualitativo importante de la
visión de los trastornos psiquiátricos en general y de la esquizofrenia en particular, y propuestas como la controvertida
nueva edición del DSM51 o posicionamientos como el de Jeffrey Lieberman, presidente de la Asociación Americana de
Psiquiatría, así lo reclaman2---5 .
El vertiginosa acumulación de nuevos hechos y evidencias que progresivamente se están incorporando a la
práctica clínica ha derivado en una corriente renovadora.
A esta nueva etapa la denominamos coloquialmente como
la del «re» en la esquizofrenia, al haberse promovido
nuevas iniciativas de reformulación, reconceptualización,
replanteamiento e incluso de nuevas propuestas de nombres
alternativos o renombramiento del trastorno en los últimos
años6---9 , que se suman a propuestas ya «clásicas» como la de
Colodrón10 .
Este nuevo paradigma11 pretende abordar las principales controversias que han de superarse en la investigación
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Bernardo).
en esquizofrenia: especialmente la heterogeneidad clínica
y la variabilidad de diseños en la investigación, que impiden
obtener una visión global que aúne la ingente cantidad de
evidencia que equipos de investigación de todo el mundo
están generando, sin parar de crecer año tras año12 , pero
que a menudo adolecen de esta visión integradora13 .
Tal y como sostienen Kapur, Philips e Insel (este último
actualmente director del Instituto Nacional de Salud Mental
norteamericano), este sesgo o mala selección de las muestras de estudio es uno de los principales motivos por los que
la psiquiatría biológica está tardando tanto en encontrar test
clínicos válidos y aplicables14 . El foco debería centrarse en
la identificación de subtipos homogéneos, mediante estudios longitudinales que utilicen evaluaciones estandarizadas
y que permitan ser compartidas y comparadas entre diferentes ensayos14,15 .
La realización de estudios longitudinales en las primeras etapas de la esquizofrenia, el primer episodio psicótico
(PEP), identificado como tal, es especialmente importante,
ya que evita el efecto de variables de confusión tales como
la influencia del tratamiento antipsicótico o la cronicidad,
factores bien conocidos como provocadores de cambios
estructurales a largo plazo y que pueden explicar parte
de la inconsistencia de los hallazgos obtenidos hasta el
momento16 .
Los PEP son, por lo tanto, un excelente grupo para
estudiar los factores de riesgo ligados al desarrollo de los
trastornos relacionados con la esquizofrenia12,17 . El estudio
de esta población, más homogénea, aumenta la validez de
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.03.001
1888-9891/© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
62
los hallazgos y posibilita la obtención de biomarcadores adecuados para el diagnóstico precoz, la monitorización de la
respuesta a una intervención terapéutica o de evolución de
la enfermedad.
En nuestro pasado reciente, la investigación de esta
población ha permitido a nuestro grupo, junto a otros, caracterizar una serie de biomarcadores como son la presencia
de una tolerancia anormal a la glucosa y diabetes18---20 , de
síndrome metabólico21 y de un acortamiento del telómero
e incremento de la presión del pulso22 , que indicarían la presencia de una aceleración en los procesos de
envejecimiento23 , explicando (al menos en parte) la disminución de la esperanza de vida que sufren estos pacientes
con aumento de la mortalidad cardiovascular24 .
Grupos europeos y americanos, mediante grandes estudios longitudinales de poblaciones con un PEP, también han
podido determinar hallazgos relevantes, como la presencia
de cambios progresivos en neuroimagen25 , el establecimiento de los predictores de recuperación en seguimientos
de hasta 10 años26 y las ventajas de un tratamiento antipsicótico adecuado27 y temprano28 .
Durante el pasado año se han ido presentando los primeros resultados del Proyecto PEPs12 .Se trata de un estudio
multicéntrico, prospectivo, longitudinal, naturalístico y de
seguimiento, diseñado para evaluar variables clínicas, neuropsicológicas, bioquímicas, genéticas y de neuroimagen en
una muestra que ha incluido a 335 pacientes con un PEP en
España emparejados por edad, género y nivel socioeconómico con 253 controles sanos. Este proyecto está financiado
por el sistema sanitario público español a través del Fondo
de Investigación Sanitaria (FIS) y en él han participado 16
centros españoles, 14 de los cuales son integrantes del Centro de Investigaciones Biomédicas en Red en Salud Mental
(CIBERSAM) (www.cibersam.es).
En el Proyecto PEPs ya se ha descrito una pérdida del
equilibrio pro/antiinflamatorio29 , así como una alteración
en la regulación del sistema endocannabinoide periférico30 .
La experiencia acumulada durante todos estos años en
la investigación con PEP, acompañada de la obtención de
resultados y biomarcadores prometedores, nos permiten
compartir una perspectiva esperanzadora. En los próximos años, probablemente apasionantes en esta área, la
investigación verá cómo sus frutos repercuten en cambios
relevantes en la conceptualización, diagnóstico, abordaje
y pronóstico de una enfermedad tan compleja y desafiante
como la esquizofrenia.
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2013;38:2568---77.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). (2014);7(2):64---71
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Estudio retrospectivo del tratamiento y uso de consultas
en un grupo clínico de pacientes con trastorno delirante
Alexandre González-Rodríguez a,∗ , Oriol Molina-Andreu b , María Luisa Imaz Gurrutxaga a ,
Rosa Catalán Campos a,c y Miquel Bernardo Arroyo a,c,d,e,f
a
Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, España
c
Unidad de Esquizofrenia, Instituto Clínico de Neurociencias, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
d
Departamento de Psiquiatría y Psicobiologia Clínica, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
e
Institut d’ Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España
f
Centro de Investigación Biomèdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), España
b
Recibido el 26 de noviembre de 2012; aceptado el 15 de enero de 2013
Disponible en Internet el 13 de marzo de 2013
PALABRAS CLAVE
Trastorno delirante;
Trastornos
paranoides;
Género;
Efectividad
terapéutica
∗
Resumen
Introducción: Las diferencias de género en la asistencia a consultas por trastorno delirante han
sido escasamente estudiadas. Además, el trastorno delirante es tradicionalmente considerado
como un trastorno resistente al tratamiento.
Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo longitudinal que incluyó 78 pacientes con trastorno delirante (DSM-IV-TR) que ingresaron consecutivamente en nuestro centro en
un período de 10 años. Se realizó un seguimiento de los pacientes durante un año con el objetivo de describir variables demográficas y clínicas y comparar la efectividad terapéutica. En
este estudio, debido a su naturaleza no intervencionista, se realizó un análisis de las medidas
de efectividad indirecta. La muestra se dividió en 3 grupos según el tratamiento antipsicótico
recibido en el primer ingreso.
Resultados: Veintitrés pacientes recibieron risperidona inyectable de acción prolongada (RILD),
30 risperidona oral y 25 otros antipsicóticos atípicos orales. Las mujeres con trastorno delirante
presentaron un inicio más tardío del trastorno y requirieron un mayor tiempo de hospitalización.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos de tratamiento
con respecto a los datos demográficos, al funcionamiento social y personal, así como a la psicopatología en el ingreso. En el seguimiento durante un año el grupo RILD mostró un mayor
porcentaje de permanencia al final del período evaluado. Además, el grupo RILD requirió con
menor frecuencia un tratamiento con antidepresivos y benzodiazepinas.
Conclusiones: Concluimos que el tratamiento con RILD podría disminuir las pérdidas en el
seguimiento del trastorno delirante en comparación con otros antipsicóticos atípicos.
© 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. González-Rodríguez).
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.01.004
Estudio retrospectivo del tratamiento y uso de consultas en un grupo clínico de pacientes con trastorno delirante
KEYWORDS
Delusional disorder;
Paranoid disorders;
Gender;
Treatment
effectiveness
65
A descriptive retrospective study of the treatment and outpatient service use in a
clinical group of delusional disorder patients
Abstract
Introduction: Gender differences in attendance rates for appointments in delusional disorder have been poorly studied. Furthermore, delusional disorder is traditionally considered a
treatment-resistant disorder.
Material and methods: We conducted a longitudinal retrospective study with a one-year followup, including 78 delusional disorder patients (DSM-IV-TR), consecutively admitted over a period
of 10 years. We performed a follow-up for one year in order to describe demographic and
clinical variables, and to compare the therapeutic effectiveness. In this study, due to the
non-interventional nature of this study, indirect measures were used to measure treatment
effectiveness. The sample was divided into three groups according to the antipsychotic received
at the first admission.
Results: Twenty-three patients received Risperidone Long-Acting Injection (RILD), 30 oral risperidone, and 25 patients received other oral atypical antipsychotics. Delusional disorder women
had a later age at onset and needed a longer duration of hospitalization. No statistically significant differences were found between the three treatment groups as regards demographic
data, social and personal functioning, and psychopathology at admission. The RILD group showed higher maintenance rates at the end of the follow-up period. Furthermore, the RILD group
required treatment with antidepressants and benzodiazepines less often.
Conclusions: We concluded that treatment with RLAI may increase maintenance rates at followup in DD patients when compared with other oral atypical antipsychotics.
© 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El trastorno delirante (TD) se caracteriza por la presencia
de una o más ideas delirantes, una aparición insidiosa y un
desenlace y curso de la enfermedad de carácter crónico1,2 .
Normalmente aparece durante la mediana edad, entre los
35 y los 55 años3---5 .
Los estudios epidemiológicos sobre el trastorno delirante
han demostrado que es más frecuente en mujeres que en
hombres6---8 . Sin embargo, autores clásicos como Bleuler indicaban que era predominante (70%) en hombres1 .
Respecto al tema del delirio el tipo más común es el
persecutorio. Su frecuencia varía ligeramente según los distintos autores (Someya et al. un 64%, de Portugal et al.
un 58%). Le sigue el tipo celotípico o el mixto9---11 , de
nuevo dependiendo de las fuentes. En el 33,1 y el 64,8%
de los pacientes se observan otros trastornos psiquiátricos
comórbidos12,13 , siendo el trastorno afectivo14 el que más
prevalece (53,1%).
Existe amplia literatura que apoya la existencia de
diferencias de género en el trastorno delirante5,15 . La enfermedad aparece más tarde en las mujeres que en los hombres
y la mayoría de ellas presentan un menor funcionamiento
social en el momento del ingreso; la hospitalización también es más prolongada15---17 . El estudio de Wusstman et al.
parte del estudio HADES (del inglés Halle Delusional Syndromes Study)6 , no obtuvo diferencias de género en cuanto al
tipo de TD ni a la frecuencia de síntomas depresivos. Sin
embargo, las mujeres presentaban un mayor cumplimiento,
recibían más medicación psicofarmacológica y las tasas de
uso de los servicios sanitarios era más elevada que en los
hombres.
El cumplimiento del tratamiento en estos pacientes
es bajo, por lo que tradicionalmente se considera una
enfermedad resistente al tratamiento18 , lo que probablemente esté relacionado con lo primero. Los antipsicóticos se
consideran el tratamiento de elección debido a que reducen
la agitación, la ansiedad y las perturbaciones conductuales
y, por otra parte, está bien establecido que, si el tratamiento
se cumple adecuadamente, el pronóstico mejora18,19 .
Una causa común del fracaso del tratamiento es el deficiente cumplimiento del tratamiento y el escaso porcentaje
de asistencia a las consultas psiquiátricas18,20 . En estos casos
una opción podría ser el uso de un antipsicótico atípico
de acción prolongada ya que en la práctica clínica se ha
observado un mayor cumplimiento del tratamiento y mayores porcentajes de asistencia con este tipo de fármacos.
A pesar de ello, existe una falta absoluta de información respecto al tratamiento con antipsicóticos atípicos de acción
prolongada más allá de informes de casos de pacientes
con TD.
Es un hecho bien establecido que la falta de asistencia a
las consultas ambulatorias es un problema clínico en psiquiatría. Los pacientes que no acuden a sus citas psiquiátricas
ambulatorias se encuentran socialmente más deteriorados
que aquellos que acuden21 . Esto es importante porque solo
se mantiene el 42% de las primeras citas concertadas tras el
alta en la unidad de hospitalización psiquiátrica y el 25---50%
de los pacientes que no acude a la consulta de salud mental
abandona el tratamiento farmacológico22 .
En un estudio que investigó los datos disponibles acerca
del cumplimiento del tratamiento y los porcentajes de asistencia a la consulta por TD se observó que el 17% de los
pacientes con TD presentaban una tasa de cumplimiento del
tratamiento baja, en el 42% era media y en el 38,6% el cumplimiento era alto. Es posible encontrar más información
sobre el diseño y las variables evaluadas en este estudio en
otras publicaciones15 .
66
Por lo tanto, nuestro estudio tiene 2 objetivos principales:
(1) Investigar las diferencias de género en cuanto a características demográficas y clínicas y el comportamiento
durante el seguimiento en una muestra de pacientes
hospitalizados con TD.
(2) Llevar a cabo un análisis indirecto de la efectividad
de la administración de risperidona inyectable de larga
duración (RILD) respecto a la risperidona oral y a otros
antipsicóticos atípicos mediante un registro de los porcentajes de asistencia a las consultas entre los grupos de
tratamiento y cualquier otro medicamento psicoactivo
distinto de los antipsicóticos clínicamente necesarios
para mejorar los síntomas.
Métodos
Mediante un diseño retrospectivo se incluyeron todos los
casos consecutivos de pacientes hospitalizados por TD
ingresados en el Servicio de Psiquiatría (Hospital Clínic, Barcelona) de 2000 a 2011.
Todos los pacientes fueron ingresados por primera vez
en nuestro Servicio de Hospitalización Psiquiátrica y fueron evaluados mediante una entrevista semiestructurada.
Un psiquiatra recogió los datos sociodemográficos, clínicos
y de tratamiento durante el primer ingreso y en las citas
ambulatorias tras el alta. La recogida de datos fue revisada
por un consultor. Se utilizó una revisión sistemática de todos
los registros médicos informatizados para establecer el criterio de diagnóstico según DSM-IV-TR23 en el primer ingreso,
así como en el seguimiento.
El episodio índice se definió como el primer ingreso hospitalario tras establecerse un diagnóstico de TD. Tras el
alta los pacientes recibieron un seguimiento durante un
año.
Durante el seguimiento se registraron de modo sistemático las características sociodemográficas y clínicas, la
comorbilidad psiquiátrica, la asistencia a las citas médicas
y de enfermería y el uso de antipsicóticos a largo plazo u
orales, así como los antidepresivos y las benzodiacepinas
recetadas.
Debido al diseño retrospectivo y observacional del estudio los pacientes no fueron asignados a un grupo de
tratamiento de forma randomizada. La elección del antipsicótico fue realizada por los psiquiatras durante el primer
ingreso de cada paciente teniendo en cuenta los aspectos
que se detallan a continuación pero no criterios clínicos tales
como el tipo de TD, la comorbilidad ansiosa o depresiva y
otras características clínicas.
(1) La historia clínica de los pacientes. No se prescribió
clozapina a pacientes con riesgo de agranulositosis o
leucopenia.
(2) La edad del paciente. En las personas mayores se prescribieron antipsicóticos solo si su uso estaba autorizado
en pacientes de edad avanzada.
(3) El peso del paciente. Se evitaron antipsicóticos sedantes que aumentan de forma significativa el peso en los
pacientes con sobrepeso u obesidad.
A. González-Rodríguez et al
Respecto a los datos sociodemográficos, se consideró un
nivel educativo muy bajo tener menos de 8 años de escolarización; el nivel bajo se estableció en una escolaridad de 8
o 9 años, el medio en 10 o 11 años y el alto en 12 o más años
de educación regulada. También se registraron como principales factores psicosociales el número de cohabitantes y de
hijos, el estado civil y la situación laboral de los pacientes.
En cuanto a las variables clínicas se registraron la edad
en el momento del índice de admisión, la edad de inicio del TD, la duración de la hospitalización en días, el
subtipo delirante, las alucinaciones asociadas no prominentes y los síntomas afectivos o de ansiedad, aun cuando
no cumpliesen el umbral de un trastorno específico. El
funcionamiento general se evaluó mediante la Escala de Evaluación Global del Funcionamiento (GAF, por su nombre en
inglés Global Assessment of Functioning Scale). También se
registraron la ruta de ingreso hospitalario, los motivos que
conducen a la consulta y la tasa de comportamiento suicida.
En el momento del ingreso se registraron los motivos
que condujeron a la consulta clasificados de acuerdo con
los siguientes 5 términos: ideas delirantes puras, síntomas
depresivos, síntomas de ansiedad, trastornos de conducta y
comportamiento suicida.
Se registraron las variables indirectas de la efectividad
durante el seguimiento atendiendo a la práctica clínica
rutinaria, tales como el uso de antidepresivos y benzodiacepinas, y los porcentajes de asistencia durante el primer
año a las consultas psiquiátricas tras el alta hospitalaria.
Se establecieron definiciones operacionales para evaluar
los porcentajes de asistencia a las citas psiquiátricas durante
el primer año de seguimiento. Los pacientes se clasificaron en aquellos que dejaron de asistir a las citas antes
de los 6 meses, aquellos que lo hicieron entre los 6 y los
12 meses a partir del índice de admisión y aquellos que a
los 12 meses mantenían la asistencia a las citas. Por otra
parte, el cumplimento de asistencia a las citas se definió
según los criterios de clasificación utilizados por Grover et
al15 . Los autores de dicho estudio dividieron a los pacientes en 2 grupos: aquellos que acudieron a < 50% o a > 50%
de las citas de seguimiento programadas. Sin embargo,
la mayoría de los pacientes incluidos en nuestro estudio
acudieron a alrededor del 50% de las citas programadas y
otros pacientes en un porcentaje cercano al 10%. Por esta
razón se dividieron a los pacientes en 3 grupos: aquellos
que acudieron a < 25% de las citas programadas durante
el período de contacto, los que acudieron entre el 25 y el
75% de las citas y los que acudieron a > 75% de las
citas.
Todos los datos fueron analizados con el programa
estadístico SPSS para Windows (versión 19). Se hizo
uso de la estadística descriptiva para las variables
categóricas, tales como las características sociodemográficas y clínicas, y se calculó la media (± desviación
estándar) en las variables continuas. Las diferencias univariantes respecto a las características demográficas y
clínicas entre hombres y mujeres y entre los grupos de
tratamiento se calcularon mediante la prueba de MannWhitney U y las pruebas de ␹2 . El nivel de significación se
fijó en p < 0,05.
Las diferencias multivariantes respecto a la interrupción
de las citas y los porcentajes de asistencia a la consulta fueron establecidas mediante una regresión logística
Estudio retrospectivo del tratamiento y uso de consultas en un grupo clínico de pacientes con trastorno delirante
multinomial. Las variables dependientes fueron los casos
perdidos durante el seguimiento (< 6 meses, entre 612 meses y > 12 meses) y los porcentajes de asistencia a la
consulta (< 25%, 25-75%, > 75%); los grupos de tratamiento
(RILD u otros antipsicóticos) se incluyeron como factores.
Por otra parte, para investigar si las diferencias entre los
grupos de tratamiento respecto a las variables dependientes
presentaban sesgo por la presencia de variables de confusión, las variables género, edad en el primer ingreso y
años acumulados de trastorno delirante se incluyeron en los
modelos como covariables.
Resultados
Características sociodemográficas y factores
de riesgo
La muestra estuvo compuesta por 78 pacientes que cumplían los criterios DSM-IV-TR para el TD. Veinte de ellos
eran hombres (25,6%) y 58 mujeres (74,4%). El estado civil
más frecuente fue el de soltero (46,2%), seguido de casado
(25,6%) y divorciado o separado (21,8%). El número medio de
cohabitantes (DE) fue de 0,88 (1,08) y el número de niños
0,74 (1,11). Respecto al nivel de estudios, 17 sujetos pertenecían al grupo de nivel muy bajo, 24 al nivel bajo, 16
presentaban un nivel medio y 21 un nivel alto. En cuanto
a la situación laboral, 22 pacientes estaban desempleados
o eran amas de casa, 30 tenían empleo, 24 presentaban un
nivel económico aceptable debido a su incapacidad legal y
2 pacientes estaban en prisión en el momento de la hospitalización.
Cerca del 29,5% de los pacientes tenían antecedentes
familiares de enfermedad psiquiátrica. Los trastornos más
frecuente en los familiares de primer grado eran: esquizofrenia en 12 casos (15,4%), seguida de TD (n = 4, 5,1%),
depresión mayor (n = 4, 5,1%), trastorno de ansiedad (n = 2,
2,6%) y trastorno bipolar en un caso (1,3%). Respecto a la
presencia comórbida de déficit sensorial, 4 pacientes (5,1%)
presentaban pérdida auditiva conductiva y 2 sujetos (2,6%)
sordera neurosensorial.
Características clínicas
La edad media del inicio del TD (DE) fue de 49,13
(12,04) años y la edad media del episodio índice de 55,38
(12,57) años. La vía más común que condujo a la hospitalización fue el Servicio de Urgencias (61,5%), seguido de una
orden judicial (16,7%) y el ingreso voluntario (10,3%). Otras
razones fueron menos frecuentes. El funcionamiento global
al ingreso, evaluado mediante la escala GAF, fue menor de
lo esperado con una puntuación media GAF de 39,08 (6,14).
La duración media del índice de admisión (DE) fue de 25 d
(14,84).
Cincuenta y dos pacientes (66,7%) fueron ingresados por
trastornos del comportamiento, 11 (14,1%) debido a ideas
delirantes aisladas, 6 (7,7%) presentaban síntomas de ansiedad y 6 (7,7%) fueron admitidos por presentar una conducta
suicida. En la evaluación índice se identificaron tendencias
suicidas en 9 pacientes: uno presentaba ideación suicida, 5
tomaron drogas/fármacos para quitarse la vida, uno intentó
67
la autodefenestración, uno ingirió un agente cáustico y uno
intentó una sobredosis de insulina.
El delirio más común fue la persecución (n = 58, 74,4%),
seguido de la erotomanía (n = 6, 7,7%), los delirios de grandeza (n = 2, 2,6%), el delirio somático (n = 5, 6,4%), los celos
(n = 4, 5,1%) y los delirios mixtos (n = 3, 3,8%). Como fenomenología asociada se observaron alucinaciones auditivas
no prominentes en 6 casos (7,7%), alucinaciones visuales no
prominentes en un caso (1,3%), fenómenos táctiles en 6 sujetos (7,7%) y 4 pacientes (5,1%) presentaban alucinaciones
olfativas.
Todos los pacientes fueron tratados con antipsicóticos y
un tercio recibió una combinación de antipsicóticos y antidepresivos; los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) se utilizaron con frecuencia (26,9%).
El 56% de los pacientes recibieron también benzodiazepinas como tratamiento ansiolítico: 22 sujetos (28,2%) fueron
tratados con lorazepam, 13 (16,7%) recibieron lormetazepam, 2 diazepam (2,6%), 5 (6,4%) clonazepam y en 2 casos
(2,6%) se prescribió bromazepam. Solo 4 pacientes recibían
estabilizadores del estado de ánimo (n = 3 carbamazepina,
n = 1 valproato) y 9 pacientes recibían biperideno debido a
efectos extrapiramidales secundarios.
Comorbilidad
Cuarenta y siete pacientes (60,3%) no presentaban trastornos psiquiátricos comórbidos a comparar con el 39,7%
que presentaba otras condiciones comórbidas. Los trastornos depresivos eran la comorbilidad observada con más
frecuencia (23,1%), seguida de los trastornos de ansiedad
(16,7%). En el 23,1% de los pacientes se observó tabaquismo.
Tres sujetos de la muestra total (3,8%) fumaban menos de
10 cigarrillos, 9 pacientes (11,5%) entre 10 y 20 cigarrillos y
6 fumaban más de 20 cigarrillos. Once pacientes reunían en
el pasado los criterios de abuso de alcohol y otros 4 sujetos
presentaban antecedentes de consumo de cocaína pero no
era así durante el índice de hospitalización.
Diferencias de género
La idea delirante más común, tanto en mujeres como en
hombres, era el delirio de persecución, seguido de la erotomanía y los delirios somáticos en las mujeres y los delirios
celotípicos en los hombres. No se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre mujeres y hombres respecto al estado civil, el nivel educativo, el número de
cohabitantes, el número de hijos y la situación laboral
(tabla 1). Las mujeres fueron ingresadas con más frecuencia
debido a una ideación delirante aislada o comportamientos
delirantes y los hombres a causa de los síntomas depresivos (p = 0,011). Además, las mujeres enfermaron más tarde
que los hombres (50,05 frente a 46,45 años) y la edad del
primer ingreso fue superior en las mujeres (56,71 frente a
51,55), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (tabla 2). La duración de la hospitalización fue mayor
en las mujeres que en los hombres (p = 0,045) y las mujeres recibieron más antidepresivos (p = 0,029) y presentaron
menores porcentajes de asistencia a la consulta durante los
primeros 6 meses (fig. 1). No se apreciaron diferencias entre
68
Tabla 1
A. González-Rodríguez et al
Datos sociodemográficos en el índice de admisión por género
Mujeres
(n = 58)
Hombres
(n = 20)
Estado civil en el índice de admisión (%)
Soltero
Casado/con pareja de hecho
Divorciado/separado
Viudo
41,4
24,1
25,9
8,6
60
30
10
0
Nivel educativo (%)
Muy bajo
Bajo
Medio
Alto
24,1
36,2
17,2
22,4
15
15
30
40
Número de cohabitantes, media (DE)
Número de hijos, media (DE)
Valor de p
0,190a
0,131a
0,83 (1,05)
0,84 (1,15)
1,05 (1,19)
0,45 (0,5)
0,343b
0,090b
p < 0,05.
a Prueba del chi-cuadrado.
b Prueba U de Mann-Whitney.
sexos respecto al período medio entre el primer y el segundo
ingreso.
Curso y desenlace
Veintitrés (29,5%) pacientes recibieron RILD, 30 (38,5%) risperidona oral y 25 (32,1%) otros antipsicóticos atípicos.
La muestra se dividió en 3 grupos para la comparación
dependiendo del antipsicótico recibido: RILD, risperidona
oral u otros antipsicóticos atípicos orales. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los
3 grupos de tratamiento con respecto a los datos sociodemográficos y clínicos, a los motivos de hospitalización y a la
psicopatología en el ingreso.
Durante el seguimiento no se observaron diferencias
entre los 3 grupos de tratamiento en los porcentajes de
asistencia a los 6 meses. Sin embargo, el grupo de RILD
Tabla 2
mostró mayores porcentajes de asistencia a la consulta
tras el alta (14/23 pacientes con una asistencia a las citas
superior al 75%) y también mayores porcentajes de mantenimiento al final del periodo (figs. 2 y 3). Además, el grupo RILD
precisó el uso de antidepresivos y benzodiazepinas con frecuencia significativamente menor que los pacientes tratados
con otros antipsicóticos (tabla 3).
Las diferencias multivariantes respecto al abandono de
las citas se investigaron mediante la aplicación de una regresión logística multinomial. Para los casos de abandono antes
de los 6 meses respecto a los que dejaron de asistir a consulta entre los 6 y los 12 meses el valor de chi-cuadrado para
el predictor género fue de 3,085 (p = 0,079), lo que indica
que el género no es estadísticamente diferente de cero
dado que se incluyeron en el modelo la edad del primer ingreso, los años acumulados de enfermedad y el
grupo de tratamiento. El chi-cuadrado de Wald para la
variable predictora edad del primer ingreso fue de 0,806
Características clínicas en el índice de admisión por género
Mujeres
(n = 58)
Hombres
(n = 20)
Valor de p
Edad de inicio en años, media (DE)
Edad en índice de admisión, media (DE)
Duración de la hospitalización en días, media (DE)
GAF en ingreso, media (DE)
Número de problemas médicos, media (DE)
50,05 (11,9)
56,71 (13,08)
26,69 (15,44)
38,93 (6,51)
1,40 (1,39)
46,45 (12,34)
51,55 (10,33)
20,05 (11,94)
39,50 (5,05)
1,30 (1,46)
0,272b
0,200b
0,045b
0,499b
0,691b
Razones del ingreso (%)
Trastorno de ideación puro
Perturbación de la conducta
Anxiedad
Síntomas depresivos
Conducta suicida
19
65,5
8,6
0
6,9
0
70
5
15
10
p < 0,05.
a Prueba del chi-cuadrado.
b Prueba U de Mann-Whitney.
0,011a
Estudio retrospectivo del tratamiento y uso de consultas en un grupo clínico de pacientes con trastorno delirante
Tabla 3
69
Uso de antidepresivos y benzodiazepinas por grupo de tratamiento antipsicótico (%)
Sin AD
RILD
Risperidona oral
Otros antipsicóticos atípicos
Total
18
20
14
52
AD
(78,3%)
(66,7%)
(56%)
(66,7%)
5
10
11
26
(21,7%)
(33%)
(44%)
(33,3%)
Total
23
30
25
78
Sin BZD
(100%)
(100%)
(100%)
(100%)
10
15
9
34
BZD
(43,5%)
(50%)
(36%)
(43,6%)
13
15
16
44
(56,5%)
(50%)
(64%)
(56,4%)
Total
23
30
25
78
(100%)
(100%)
(100%)
(100%)
AD: antidepresivos; BZD: benzodiacepinas; RILD: risperidona inyectable de acción prolongada.
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
<25%
0
6 meses
6-12 meses
Mujeres
>12 meses
Hombres
Figura 1 Interrupción de la asistencia a las citas durante el
seguimiento a los 6 meses y a los 6-12 meses y porcentajes de
mantenimiento a los 12 meses por sexo (%).
90
80
70
60
50
40
30
RLAI
25-75%
Oral risperidone
>75%
Other atypical antipsychotics
Figura 3 Porcentajes de asistencia a la consulta por grupo de
tratamiento antipsicótico (%).
(p = 0,061), para los años de trastorno acumulados fue de
0,341 (p = 0,097) y para el grupo de tratamiento fue de 1,428
con un valor de p asociado de 0,041.
Además, las diferencias multivariantes en los porcentajes de asistencia a la consulta también se determinaron
mediante una regresión logística multinomial. Para una
asistencia a la consulta < 25% respecto al 25-75% no
se obtuvieron factores o covariables estadísticamente
diferentes de cero, lo que indica que las diferencias en
los porcentajes de asistencia no se pueden explicar por el
género, la edad del primer ingreso, los años de enfermedad
acumulados ni los grupos de tratamiento.
Discusión
20
10
0
6 months
RLAI
6-12 months
Oral risperidone
>12 months
Other atypical antipsychotics
Figura 2 Interrupción de la asistencia a la consulta durante el
seguimiento a los 6 meses, a los 6-12 meses y porcentaje de permanencia a los 12 meses por grupo de tratamiento antipsicótico
(%).
Mediante un diseño retrospectivo se realizaron comparaciones a través de análisis transversales en el momento del
ingreso y al año del seguimiento por la inclusión de todos los
pacientes que ingresaron con TD en nuestro Departamento
de Psiquiatría (Hospital Clínic, Barcelona) entre 2000 y 2011.
El objetivo de este estudio fue investigar las diferencias de
género respecto a las características demográficas y clínicas,
los intentos de suicidio y los porcentajes de asistencia a la
consulta en una muestra de 78 pacientes con TD. Por otra
parte, nuestro objetivo fue realizar un análisis indirecto de
la efectividad del tratamiento recibido en pacientes con TD.
70
Nuestros resultados confirman que los TD son más
frecuentes en mujeres que en hombres. Las mujeres
enfermaron a una edad más tardía y recibieron atención
psiquiátrica más tarde que los hombres. Estos resultados
son consistentes con estudios recientes6,8 que observaron una edad de inicio de los síntomas más temprana en
hombres que en mujeres y una edad más tardía de la primera consulta psiquiátrica en mujeres que en hombres. Sin
embargo, como ya se ha informado, algunos autores clásicos y contemporáneos, como Winokur, han encontrado una
sobrerrepresentación de hombres1,15 .
Atendiendo a los datos sociodemográficos la mayoría de
los pacientes hospitalizados con TD eran solteros o divorciados o separados, lo que contrasta con estudios anteriores en
los que el estado civil de casado era el más frecuente
en esta población5 . En nuestro estudio la edad media de inicio del trastorno es de 49 años, que es similar a la publicada
en estudios recientes en nuestra área de población7,9 .
La idea delirante más frecuente fue la persecutoria,
seguida de la erotomanía. Estos hallazgos coinciden parcialmente con los de Portugal et al.9 que encontraron
como tipos delirantes más frecuentes el persecutorio,
el celotípico y el mixto. Además, muchos estudios recientes también han informado de una preponderancia de los
casos persecutorios10,16 .
No obstante, la validez y la utilidad de la clasificación
actual de TD en tipos es motivo de controversia. En un
estudio transversal realizado por de Portugal et al.24 se
identificaron 4 factores psicopatológicos (dimensiones paranoide, cognitiva, afectiva y esquizoide) mediante el análisis
factorial de las puntuaciones PANSS. Estos factores estaban
relacionados con el funcionamiento cognitivo, el abuso de
sustancias, el funcionamiento global y otras variables clínicas, lo que podría proporcionar una mejor conceptualización
de los tipos de TD.
La elevada comorbilidad psiquiátrica prevalente (39,8%),
aun cuando es inferior a los hallazgos de otros estudios, indica que los síntomas depresivos y de ansiedad
se pueden considerar parte de la sintomatología inicial y podría ser una causa de hospitalización15,16 . Por
otra parte, nuestros resultados muestran que las mujeres presentaron más hospitalizaciones y necesitaron más
tratamiento farmacológico y que los porcentajes de asistencia a la consulta durante el seguimiento fueron menores.
Estos resultados coinciden con los de Wusstmann et al.6
quienes observaron que las mujeres necesitan otros tratamientos farmacológicos, como las benzodiazepinas, con más
frecuencia que los hombres.
El segundo delirio más común en las mujeres fue la
erotomanía, mientras que en los hombres los tipos más
comunes fueron el persecutorio y el celotípico. Sin embargo,
no hubo diferencias de género estadísticamente significativas en cuanto al tipo de TD. Este resultado también es
compatible con los hallazgos de Wusstman et al.6 quienes no
obtuvieron diferencias de género respecto a los tipos de TD.
Todos los pacientes ingresados en nuestro Servicio
Psiquiátrico recibieron antipsicóticos atípicos y otros tratamientos farmacológicos cuando lo necesitaron. No existe
información sobre tratamientos con suficiente poder estadístico y basados en estudios controlados aleatorios y
enmascarados de TD. Debido a dicha escasez de información
nuestro objetivo fue describir un perfil de efectividad de los
A. González-Rodríguez et al
antipsicóticos que se utilizan rutinariamente en la práctica
clínica. Nuestros hallazgos coinciden parcialmente con los
de Grover et al.15 que observaron, en la India, que la respuesta al tratamiento con risperidona era mejor que la de
otros antipsicóticos pero indicaba la necesidad de realizar
nuevos estudios para examinar la efectividad de los tratamientos en los TD. A pesar de que una revisión sistemática
del tratamiento antipsicótico en los TD no reveló diferencias significativas entre los distintos tipos de tratamiento
respecto al desenlace25 , según nuestro conocimiento, este
es el primer estudio de TD que intenta de forma específica
describir los porcentajes de asistencia a las citas en relación
con los fármacos antipsicóticos administrados.
En el presente estudio se encontró que los pacientes tratados con RILD presentaban porcentajes más elevados de
asistencia a la consulta durante el seguimiento que los tratados con otros antipsicóticos o con risperidona oral. En la
regresión logística multinomial las diferencias en los porcentajes de asistencia a la citas se podrían explicar según
los grupos de tratamiento, aun cuando el género, la edad
del primer ingreso y los años de trastorno acumulados se
incluyeron en el modelo como covariables. Por otro lado,
los pacientes tratados con RILD presentaban mayores porcentajes de asistencia a la consulta ambulatoria tras el alta
y mayores porcentajes de mantenimiento de las citas al final
del seguimiento. Sin embargo, cuando se realizó la regresión logística multinomial con el género, la edad del primer
ingreso y los años acumulados de enfermedad incluidos, el
grupo de tratamiento no resultó ser un predictor de los
porcentajes de asistencia a la consulta. Además de la observación anterior, los pacientes tratados con RILD requieren el
uso menos frecuente de antidepresivos o benzodiacepinas,
lo que sería un buen hallazgo de efectividad.
Fortalezas/limitaciones
A diferencia de otros estudios los puntos fuertes de nuestro
estudio fueron la investigación de las diferencias de género
en la comorbilidad depresiva, la ideación y el comportamiento suicida y los porcentajes de asistencia a las citas
durante el seguimiento de una muestra de 78 pacientes con
TD. A pesar de utilizar un análisis de variables indirectas
de la efectividad, realizamos una comparación de los tratamientos antipsicóticos en los TD más a menudo utilizados
en la práctica clínica. Una limitación es el tamaño reducido
de la muestra, así como la falta de instrumentos de evaluación para valorar los síntomas psicopatológicos, como por
ejemplo, las escalas de evaluación psicopatológica PANSS o
BPRS debido al diseño naturalista y retrospectivo del estudio. Por estas razones consideramos que son necesarios
estudios más prolongados y de mayores dimensiones para
dilucidar mejor la ausencia de diferencias de género en el
seguimiento y la efectividad de los antipsicóticos atípicos
recientes.
Conclusiones
Se puede concluir que existen diferencias de género en los
TD respecto a la edad de aparición de la enfermedad, la
edad del primer ingreso y la edad del primer uso de los
servicios psiquiátricos y en la duración del primer ingreso.
Estudio retrospectivo del tratamiento y uso de consultas en un grupo clínico de pacientes con trastorno delirante
Las mujeres necesitan más tratamientos farmacológicos y
muestran menores porcentajes de asistencia a la consulta
que los hombres, lo que podría indicar que el TD es más
grave en las mujeres que en los hombres. El tratamiento
con RILD en los TD podría aumentar las tasas de mantenimiento de las citas durante el seguimiento pero no se puede
concluir que los porcentajes de asistencia a la consulta fuesen mayores. Por otra parte, los pacientes tratados con RILD
parecen requerir con menos frecuencia la prescripción de
otras agentes psicoactivos tales como los antidepresivos y las
benzodiazepinas. Sin embargo, son necesarios más estudios
para confirmar estos resultados preliminares.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los Dres. González-Rodríguez, Molina-Andreu, Imaz Gurrutxaga y Rosa Catalán no tienen nada que declarar respecto a
los conflictos de intereses. El Dr. Bernardo recibió honorarios
como consultor de Bristol-Meyer-Squibb y Wyeth y honorarios de Janssen-Cilag, Eli Lilly, Pfizer, Synthelab, Glaxo Smith
Kline y Astra-Zeneca pero dichas relaciones personales no
están relacionadas con el contenido de nuestro manuscrito.
Agradecimientos
Nos gustaría dar las gracias al Gobierno de Cataluña, al
Comissionat per Universitats Recerca I del Departament
d‘Innovació, Universitats i Empresa (DIUE) 2009SGR1295 y
al Instituto de Salud Carlos III, al Centro de Investigación
Biomédica en Red de Salud Mental de Cataluña (CIBERSAM)
y a todo el personal por su colaboración en la realización de
los datos demográficos y clínicos en los sistemas de registros
médicos. El trabajo se llevó a cabo (en parte) en el Centro
Esther Koplowitz de Barcelona.
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ORIGINAL
Estado nutricional, ingesta alimentaria y riesgo de enfermedad
cardiovascular en individuos con esquizofrenia en el sur de Brasil:
estudio de casos-controles
Daniela Nunes a,b , Bianca Eskinazi b , Fernanda Camboim Rockett b,c ,
Vera Beatriz Delgado d e Ingrid Dalira Schweigert Perry b,e,∗
a
Multidisciplinary Integrated Residency in Health Program with emphasis in Mental Health, Hospital de Clínicas de Porto Alegre,
Porto Alegre, Brasil
b
Food and Nutrition Research Center, Hospital de Clínicas de Porto Alegre/Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto
Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil
c
Post-Graduation Program in Medicine, Medical Sciences, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Rio Grande
do Sul, Brasil
d
Psychiatric Nursing Service, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, Brasil
e
Department of Internal Medicine, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil
Recibido el 3 de abril de 2013; aceptado el 10 de julio de 2013
Disponible en Internet el 18 de septiembre de 2013
PALABRAS CLAVE
Esquizofrenia;
Enfermedades
cardiovasculares;
Obesidad;
Sobrepeso;
Ingesta de alimentos
∗
Resumen
Objetivos: Verificar los patrones de ingesta alimentaria y la presencia de parámetros antropométricos de riesgo en pacientes esquizofrénicos, al mismo tiempo que tratamos de valorar
algunos factores de riesgo cardiovascular modificables.
Métodos: Se incluyeron 25 pacientes ambulatorios esquizofrénicos, atendidos en el Hospital de
Clínicas de Porto Alegre, Brasil, y a 25 individuos de control, sanos, emparejados por sexo, edad
e índice de masa corporal (IMC). Se obtuvieron las características demográficas (edad, sexo y
posición socioeconómica), antropométricas (peso, estatura y perímetro de la cintura), clínicas
(antipsicóticos) y datos del consumo de alimentos (cuestionario de frecuencia de alimentos).
Resultados: Hubo una frecuencia de sobrepeso del 40% y de obesidad del 40%, según lo verificado por el IMC, y un aumento del riesgo de complicaciones metabólicas del 80%, según
lo determinado por el perímetro de la cintura. La mayoría de pacientes (68%) utilizaban
antipsicóticos atípicos y no se encontró una asociación entre la distribución del estado nutricional de acuerdo con el IMC y el tipo de antipsicótico usado. Entre los casos se identificó
una mayor ingesta de calorías totales, calorías y proteínas por kilogramo de peso corporal,
porcentaje de hidratos de carbono y una menor ingesta de ácidos grasos omega 6, fitoesteroles, vitamina A y ␣-tocoferol. La ingesta de colesterol y de sodio no difirió entre el grupo
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (I.D. Schweigert Perry).
1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.07.001
Estado nutricional, ingesta alimentaria y riesgo de enfermedad cardiovascular
73
de casos (365 ± 152 mg de colesterol en los casos y 313 ± 146 mg en los individuos de control;
3.499 ± 1.695 mg de sodio entre los casos y 2.874 ± 800 entre los individuos de control).
Conclusión: En la muestra de pacientes esquizofrénicos del presente estudio se observó un
mayor consumo de calorías y un menor consumo de ␣-tocoferol y fitoesteroles, comparado con
individuos de control. También fue evidente una ingesta elevada de sodio y colesterol y una
alta frecuencia de sobrepeso y obesidad centrípeta.
© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Schizophrenia;
Cardiovascular
diseases;
Obesity;
Overweight;
Food intake
Nutritional status, food intake and cardiovascular disease risk in individuals
with schizophrenia in southern Brazil: A case-control study
Abstract
Objectives: To verify food consumption patterns and presence of risk anthropometric parameters in schizophrenic patients, trying to assess some modifiable cardiovascular risk.
Method: Twenty-five schizophrenic outpatients, attended at the Hospital de Clínicas de Porto
Alegre, Brazil, and 25 healthy controls matched by sex, age and body mass index (BMI) were
included. Demographic (age, sex and socioeconomic status), anthropometric (weight, height
and waist circumference), clinical (antipsychotics) and dietary consumption data (food frequency questionnaire) were obtained.
Results: There was a 40% frequency of overweight and 40% of obesity as verified by BMI, and
80% of increased risk of metabolic complications as measured by waist circumference. Most
of the patients (68%) used atypical antipsychotics and no association was found between the
distribution of the nutritional status according to BMI and type of antipsychotic used. There was
a higher intake of total calories, calories and protein per kilogram of body weight, percentage
of carbohydrates, and lower intake of omega-6, phytosterols, vitamin A and ␣-tocopherol by
cases. Cholesterol and sodium intake did not differ between groups (365 ± 152 mg of cholesterol in cases and 313 ± 146 mg in controls; (3499 ± 1695 mg sodium by cases and 2874 ± 800 by
controls).
Conclusion: In this sample of schizophrenic patients there was a higher intake of calories
and lower consumption of ␣-tocoferol and phitosterols, compared to controls. There was also
elevated sodium, and cholesterol intake, and high frequency of overweight and central obesity.
© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La esquizofrenia es una enfermedad psiquiátrica crónica,
que incluye manifestaciones psicopatológicas relacionadas
con el pensamiento, percepción, emociones, movimiento
y conducta, y que causa un deterioro considerable del funcionamiento social1 . En pacientes con esquizofrenia se ha
encontrado una tasa de mortalidad el doble de alta que en la
población general, al igual que una esperanza de vida un 20%
menor debido a la mayor prevalencia y gravedad de enfermedades. A pesar de que se ha considerado que el suicidio
es la causa principal de mortalidad, con frecuencia, estos
pacientes padecen enfermedades prevalentes, siendo las
cardiovasculares la causa principal de mortalidad, al igual
que en la población general2 .
La obesidad, cuya prevalencia es alta en pacientes con
esquizofrenia y se asocia con la propia enfermedad o con
la administración de antipsicóticos3 , es un factor de riesgo
importante para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en estos pacientes, ya que se relaciona directamente
con la aparición de dislipemia, resistencia a la insulina,
diabetes e hipertensión arterial. Aunque es bien conocido
que el patrón de ingesta de alimentos tiene una notable
influencia en la etiología de estas enfermedades en
la población general, apenas se han publicado estudios
de investigación que describan los patrones de ingesta
y preferencias de alimentos entre pacientes esquizofrénicos4 .
En uno de los pocos estudios que han prestado atención
a estos aspectos se demostró que los individuos esquizofrénicos consumían más alimentos ricos en grasas y azúcares,
comparado con individuos de control, sanos. En comparación, consumían menos leche y productos lácteos, verduras
y fruta fresca5 .
El exceso de energía dietética, hidratos de carbono simples, ácidos grasos saturados (AGS), colesterol y sodio se
considera un factor de riesgo de enfermedades crónicas y de
obesidad6 . Por otra parte, el consumo de fibra, fitoesteroles, antioxidantes y ácidos grasos no saturados, en particular
omega 3, se relaciona con la prevención de diferentes enfermedades, con efectos sobre la salud cardiovascular7,8 .
Además de estos aspectos, es posible que los factores
dietéticos agraven o alivien los síntomas de esquizofrenia.
Christensen y Christensen8 encontraron una asociación entre
un bajo consumo de grasa total y grasa de origen animal,
que están constituidas sobre todo por AGS, y una mejoría
del pronóstico de la enfermedad. Además, se demostró que
el bajo consumo de ácidos grasos omega 3, en particular de
ácido eicosapentaenoico (EPA), se asociaba a síntomas más
graves de la enfermedad9 .
Por consiguiente, destacamos la importancia de la
investigación para confirmar los patrones de consumo de
74
alimentos y la presencia de parámetros antropométricos de
riesgo, en especial entre poblaciones que manifiestan algún
grado de vulnerabilidad, como aquellas con enfermedades
psiquiátricas, tratando de valorar el riesgo cardiovascular
modificable.
Materiales y métodos
Se diseñó un estudio de casos-controles. Se incluyeron
consecutivamente 25 individuos con un diagnóstico de
esquizofrenia durante al menos un año (de acuerdo con la
Clasificación Internacional de las Enfermedades [CIE-10]1 ,
establecido por un psiquiatra) y tratados en el servicio
ambulatorio de psiquiatría del Hospital de Clínicas de Porto
Alegre, en Porto Alegre, Rio Grande do Sul (RS), Brasil, de
18-59 años de edad, de ambos sexos, y emparejados con 25
individuos sanos, de acuerdo con la edad, sexo e índice de
masa corporal (IMC). Los individuos de control se reclutaron
entre amigos de los pacientes e individuos voluntarios y
no presentaban alteraciones metabólicas ni enfermedades
psiquiátricas.
Se excluyó del estudio a los individuos con un diagnóstico de retraso mental, a analfabetos o a aquellos que ya
participaban en un programa de intervención nutricional.
Se informó a los participantes en el estudio de los
procedimientos y objetivos del estudio, y autorizaron su
participación firmando el formulario de consentimiento
informado. El estudio se efectuó tras la aprobación del
Comité de Investigación del Hospital de Clínicas de Porto
Alegre, RS, Brasil (protocolo #11-0106) y, por consiguiente,
cumple con los estándares establecidos por la Declaración
de Helsinki.
La obtención de los datos transcurrió entre abril y
septiembre de 2011. Mediante una entrevista y una exploración física se obtuvieron las variables sociodemográficas
(edad, sexo y posición socioeconómica), clínicas (antipsicóticos usados), antropométricas (peso corporal, estatura y
perímetro de la cintura [PC]) y dietéticas (ingesta de alimentos).
En los participantes el peso corporal se determinó en
una báscula digital (Urano® , Canoas, RS, Brasil), con una
capacidad máxima de 300 kg y una precisión de 100 g. Se
les proporcionaron instrucciones para que se colocaran en
el centro de la báscula sin calzado y con ropa ligera. La
estatura se determinó sin calzado utilizando un tallímetro
portátil, con una longitud de 2,1 m y una precisión de 1 mm
(Sanny®, São Bernando do Campo - SBC, São Paulo- SP, Brasil), permaneciendo el individuo de pie con los talones en
contacto con el plano vertical del tallímetro, los tobillos
juntos, los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo y
manteniendo la cabeza en el plano de Frankfort. Para la
determinación del PC se usó una cinta métrica flexible e
inextensible de 200 cm (Sanny®, SBC, SP, Brasil); el individuo
se mantuvo en bipedestación, permaneciendo erguido, con
el abdomen relajado, los brazos a ambos lados del cuerpo
y los pies juntos. El parámetro se mesuró a nivel de la cintura natural del individuo, que es la parte más estrecha del
tronco. El IMC se calculó dividiendo el peso corporal total (en
kilogramos) por la estatura en metros al cuadrado (en m2 ), y
la clasificación del estado nutricional correspondió a los puntos de corte establecidos por la Organización Mundial de la
D. Nunes et al
Salud (OMS). La determinación del PC también se clasificó de
acuerdo con las directrices de la OMS, representando valores
de ≥ 94 cm o ≥ 80 cm, en hombres y mujeres, respectivamente, un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y
metabólicas10 .
Se estimó el consumo de alimentos durante el último mes
utilizando un cuestionario validado y reproducible de frecuencia de alimentos (FFQ), que contenía 127 alimentos,
considerado apropiado para una valoración semicuantitativa de la ingesta alimentaria de la población adulta del
área metropolitana de Porto Alegre, RS, Brasil11 . La frecuencia mensual de consumo de cada alimento se multiplicó por
el contenido en nutrientes de la ración respectiva, dividido
por 30 días, lo que proporcionó el consumo medio diario. La
ingesta calórica total y las cantidades relacionadas con los
macronutrientes y micronutrientes se calcularon individualmente a través del programa informático NUTRIBASE Clinical
Edition, versión 7.18.
La evaluación del poder adquisitivo de los individuos
se efectuó utilizando el Critério de Classificação Econômica Brasil (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
[ABEP]). De acuerdo con la puntuación obtenida, se estiman
los ingresos familiares de cada individuo y, por consiguiente,
su poder adquisitivo, que se clasifica en 5 grupos: A a E,
representando el primero la parte más rica de la sociedad y
el último, la más pobre.
Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes y las variables continuas como media y
desviación estándar (DE) o mediana y límites intercuartil.
Para probar la asociación entre variables categóricas se usó
la prueba de la ␹2 y para comparar la media o la mediana,
respectivamente, se usó la prueba de la t de Student o la
U de Mann-Whitney. Se usaron pruebas paramétricas o no
paramétricas en función de la normalidad de la distribución
de los datos. Los datos se analizaron utilizando el programa
estadístico SPSS, 18.0 para ciencias sociales y se consideraron significativos cuando el valor de p fue ≤ 0,05.
Resultados
En la tabla 1 se muestran las características sociodemográficas y antropométricas de la población estudiada, no
encontrando diferencias entre grupos con respecto a la
edad, sexo, PC e IMC. La edad media de toda la muestra fue
de 38,9 ± 10,9 años, el IMC medio fue de 28,0 ± 5,5 kg/m2 ,
y se les clasificó en su mayor parte como individuos con
sobrepeso y obesos. Según lo determinado por el PC, con
respecto a la obesidad centrípeta, alrededor del 70% de
participantes corrían riesgo de complicaciones metabólicas.
Aunque la clase económica B se asoció a individuos de
control y la clase C se asoció a los casos, una alta frecuencia
de pacientes e individuos de control se clasificaron como de
clase C (tabla 1). La obesidad estaba presente en el
40% de pacientes. Cuando se considera junto con el sobrepeso, este porcentaje aumenta hasta el 80%, que concuerda
con el elevado perímetro de la cintura obtenido (tabla 1).
Con respecto al uso de fármacos, el 68% utilizaban antipsicóticos atípicos, el 28%, antipsicóticos típicos, y el 4%,
ambos. No se identificó una asociación entre la distribución
del estado nutricional de acuerdo con el IMC y el tipo de
antipsicótico utilizado (␹2 ; NS). A pesar de esto, de los 10
Estado nutricional, ingesta alimentaria y riesgo de enfermedad cardiovascular
75
Tabla 1 Características sociodemográficas y antropométricas de los pacientes ambulatorios con esquizofrenia y los individuos
de control, sanos
Características
Casos (n = 25)
Controles (n = 25)
Valor de p*
Edad, años (media ± DE)
40,5 ± 9,2
37,2 ± 12,4
0,290
Sexo (frecuencia y %)
Varones
Mujeres
15 (60)
10 (40)
13 (52)
12 (48)
0,569
ABEP-CCEB (frecuencia y %)
B
C
D
E
0
15 (60)
9 (36)
1 (4)
4 (16)
18 (72)
3 (12)
0
0,041
IMC, kg/m2 (media ± DE)a
< 18,5 (%)
18,5 a < 25 (%)
25 a < 30 (%)
30 a < 35 (%)
35 a < 40 (%)
≥ 40 (%)
29,09 ± 6,30
1 (4)
4 (16)
10 (40)
6 (24)
3 (12)
1 (4)
26,91 ± 4,39
0
8 (32)
11 (44)
5 (20)
1 (4)
0
0,162
0,484
PC (frecuencia y %)b
≥ 94 cm para varones; ≥ 80 cm para mujeres
< 94 cm para varones y < 80 cm para mujeres
20 (80%)
5 (20%)
15 (60%)
10 (40%)
0,123
ABEP-CCEB: Associação Brasileira de Pesquisa, Critério de Classificação Econômica Brasil (ABEP, 2011); DE: desviación estándar;
IMC: índice de masa corporal; PC: perímetro de la cintura.
* Prueba de la X2 para ABEP-CCEB, PC e IMC (los valores en negrita son significativos mediante análisis residual); prueba de la t de
Student para otras variables.
a IMC ≤ 18,5: desnutrición; 18,5 a < 25: peso normal; 25 a < 30: sobrepeso; 30 a < 35: obesidad de grado 1; 35 a < 40: obesidad de grado
2,; ≥ 40: obesidad de grado 3.
b Puntos de corte establecidos por la OMS (2008).
pacientes obesos, 9 eran tratados con antipsicóticos atípicos
y, entre los 10 pacientes con sobrepeso, 6 eran tratados solo
con antipsicóticos atípicos o combinados con antipsicóticos
típicos (datos no mostrados).
En la tabla 2 se muestran los datos relacionados con
la ingesta de alimentos. Entre los casos hubo una mayor
ingesta de calorías totales, calorías y proteínas por kilogramo de peso corporal, porcentaje de hidratos de carbono
y ácidos grasos trans (AG trans). Por otra parte, entre los
casos, era evidente una menor ingesta de AGS, ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), ácidos grasos monoinsaturados
(AGMI), ácidos grasos omega 6, fitoesteroles, vitamina A y
␣-tocoferol, junto con ausencia de consumo de alcohol. Aunque no difirió entre grupos cuando se ajustó para la energía
total, el consumo de hidratos de carbono simples fue mayor
entre pacientes cuando se consideró en valores absolutos,
con una ingesta de 151 g (59-349) entre los casos y 111 g
(45-303) entre individuos de control (p = 0,016). Lo mismo
ocurrió con la ingesta de vitaminas B6 , B12 , folato, al igual
que cinc y selenio (p = 0,038, p = 0,034, p = 0,023, p = 0,006 y
p = 0,018, respectivamente).
Con respecto al consumo de grasa total, AGS, AGMI y
AGPI, aunque es más alto en el grupo de control cuando
se ajusta para la energía total (como puede observarse en
la tabla 2), no difiere entre grupos cuando se considera
en valores absolutos (datos no mostrados). Sin embargo,
entre los casos (tabla 2), el mayor consumo de AG trans
persiste cuando se consideran los valores absolutos, con una
ingesta de 0,17 g (0-1,24) en este grupo y de 0,05 g (0-0,25)
entre individuos de control (p = 0,001). El consumo de
colesterol no difirió entre grupos, con independencia de la
forma de expresión, siendo de 365 ± 152 mg entre los casos
y de 313 ± 146 mg entre individuos de control (p = 0,226).
Lo mismo ocurrió con el consumo de fibra y vitamina C.
Por lo que respecta al consumo de ácidos grasos omega 6 y
omega 3, tanto el consumo absoluto en gramos (p = 0,854 y
0,691, respectivamente), como el cociente omega 6: omega
3 (tabla 2) no difirió entre grupos; sin embargo, cuando se
consideró relativo a la energía total, el consumo de ácidos
grasos omega 6 fue mayor entre individuos de control
(tabla 2). Con independencia de la forma de expresión,
el consumo de EPA no difirió entre grupos (p = 0,464 para
los valores absolutos en gramos). Lo mismo ocurrió con
el consumo de sodio (3.499 ± 1.695 mg entre los casos y
2.874 ± 800 entre individuos de control, p = 0,104).
Discusión
La elevada frecuencia de sobrepeso y obesidad en pacientes esquizofrénicos, atendidos en un ámbito ambulatorio,
observada en el presente estudio, también se describe en un
estudio sobre pacientes hospitalizados en el área metropolitana de Porto Alegre, Brasil, donde se encontró un exceso
de peso del 57,2%12 . Por otra parte, en diversas investigaciones efectuadas en Europa y Norteamérica, se encontró
76
Tabla 2
D. Nunes et al
Consumo de energía y nutrientes en pacientes ambulatorios con esquizofrenia e individuos de control, sanos
Ingesta diaria
Casos (n = 25)
Media ± DE o
mediana (LIC)
Controles (n = 25)
Media ± DE o
mediana (LIC)
Valor de p*
Energía (kcal)
Kcal/kg/peso corporal
Hidratos de carbono (% de energía)
Azúcar (% de energía)
Proteínas (% de energía)
Proteínas (g/kg/peso corporal)
Grasas (% de energía)
AGS (% de energía)
AGPI (% de energía)
AGMI (% de energía)
AG trans (% de energía)
Colesterol (mg/1.000 kcal)
AGPI -6 (g/1.000 kcal)
AGPI -3 (g/1.000 kcal)
Cociente ␻-6: ␻-3
EPA (mg/1.000 kcal)
Fibra dietética (g/1.000 kcal)
Alcohol (% de energía)
Fitoesteroles (mg/1.000 kcal)
Vitamina A (RAE ␮g/1.000 kcal)
Vitamina C (␮g/1.000 kcal)
␣-tocoferol (mg/1.000 kcal)
Vitamina B6 (mg/1.000 kcal)
Vitamina B12 (␮g/1.000 kcal)
Folato (␮g/1.000 kcal)
Sodio (mg/1.000 kcal)
Cinc (mg/1.000 kcal)
Selenio (␮g/1.000 kcal)
3.305 ± 1.113
41 ± 15
56,7 ± 4,8
19,2 ± 5,0
18,3 ± 2,8
1,8 ± 0,6
24,9 ± 3,4
8,8 ± 1,3
4,5 ± 1,2
9,1 ± 1,7
0,068 ± 0,057
110,8 ± 25,3
3,3 (2,7-3,7)
0,3 (0,2-0,4)
8,9 ± 4,1
2,3 (0-26,2)
12,3 ± 2,9
0
21,9 (17,1-28,2)
309,2 ± 251,7
58,8 ± 34,2
1,9 ± 0,5
0,82 ± 0,15
2,32 (1,64 --- 2,97)
229,5 ± 43,6
1029 ± 232
6,4 ± 1,7
53,3 ± 9,3
2.692 ± 661
34 ± 6
50,4 ± 7,4
18,3 ± 5,7
17,2 ± 3,9
1,5 ± 0,4
30,0 ± 7,4
10,1 ± 2,6
5,9 ± 2,5
11,5 ± 3,7
0,026 ± 0,023
117,8 ± 54,0
3,7 (2,9-5,6)
0,5 (0,3-0,8)
8,8 ± 4,8
8,3 (1,5-23,5)
12,5 ± 3,2
1,42 (0-7)
57,4 (17,5-79,7)
513,8 ± 303,4
67,7 ± 45,4
2,4 ± 0,9
0,82 ± 0,20
2,09 (1,62 --- 3,03)
216,4 ± 74,5
1074 ± 211
5,9 ± 1,3
52,7 ± 15,8
0,023
0,037
0,001
0,477
0,274
0,024
0,004
0,030
0,016
0,005
0,002
0,563
0,048
0,118
0,940
0,257
0,864
--0,005
0,013
0,391
0,036
0,937
0,479
0,452
0,475
0,298
0,876
AG trans: ácidos grasos trans; AGMI: ácidos grasos monoinsaturados; AGS: ácidos grasos saturados; EPA: ácido eicosapentaenoico; Kcal:
kilocalorías; LIC: límites intercuartil (percentil 25-75); PUFA: ácidos grasos poliinsaturados; RAE: actividad en equivalentes de retinol;
␻-3: ácidos grasos omega 3; ␻-6: ácidos grasos omega 6.
* Prueba de la U de Mann Whitney U para los ácidos grasos ␻-3 y ␻-6, EPA y vitamina B . Para las otras variables, se usó la prueba de
12
la t de Student.
que alrededor del 36% de pacientes esquizofrénicos tenían
sobrepeso; en el primero, el 20% eran obesos13 y en el
segundo, efectuado en Canadá14 , la tasa del 36% solo hacía
referencia a la obesidad, mientras que, en la población
canadiense en general, la prevalencia disminuye hasta el
14%14 . Los datos del Ministerio Brasileño de Salud demuestran una prevalencia de sobrepeso del 32% y una prevalencia
de obesidad del 8% en la población general, por lo que los
datos del presente estudio sugieren que la obesidad se ha
convertido en un problema más frecuente entre pacientes
con esquizofrenia que en el resto de la población.
Además de la alta frecuencia de sobrepeso y obesidad,
observada en la muestra del presente estudio, una elevada obesidad central indica una posible influencia en la
salud cardiovascular de los pacientes, que, con frecuencia, se asocia a procesos como dislipemia, hipertensión
arterial, resistencia a la insulina y diabetes, que favorecen los acontecimientos cardiovasculares, en particular la
coronariopatía15 .
Aunque hay pruebas de que la esquizofrenia en sí y/o la
administración de antipsicóticos se asocian con el aumento
de peso observado en esta población3 , en el presente estudio no hubo una asociación significativa entre el tipo de
antipsicótico utilizado y el sobrepeso. Sin embargo, la mayoría de pacientes que habían utilizado antipsicóticos atípicos
tenían sobrepeso. La potencia y las características de los
efectos adversos de los antipsicóticos son muy variables.
En diversas publicaciones se menciona un aumento del peso
corporal en más del 50% de pacientes con esquizofrenia que
reciben estos fármacos16 ; sin embargo, los antipsicóticos atípicos se asocian con un aumento de peso significativamente
mayor con un tratamiento tanto a corto como a largo plazo,
comparado con los antipsicóticos típicos16 . De acuerdo con
Leitão-Azevedo et al.17 , a los efectos de la medicación se
añade la creciente epidemia de exceso de peso que
se observa en la población general, que induce mayores
efectos lesivos sobre estos pacientes que ya experimentan
los problemas inherentes de su enfermedad, como discapacidad, una jubilación temprana y una disminución de la
calidad de vida.
A pesar de que los efectos adversos metabólicos de los
fármacos contribuyen sustancialmente al elevado grado de
Estado nutricional, ingesta alimentaria y riesgo de enfermedad cardiovascular
exceso de peso, en pacientes con esquizofrenia no tratados
con antipsicóticos también se observan obesidad tanto
total como central18,19 , lo que demuestra aspectos relacionados con el estilo de vida, entre los que los hábitos
de alimentación y el sedentarismo podrían exacerbar este
problema.
Es importante destacar que, incluso antes de la administración de antipsicóticos, los pacientes esquizofrénicos
experimentan diversos tipos de alteraciones metabólicas20
y antropométricas21 que podrían interferir con estos
resultados.
Los resultados del presente estudio demuestran una
mayor ingesta de energía entre pacientes esquizofrénicos,
comparado con individuos de control, sanos. En un estudio,
Amani5 ha demostrado un mayor consumo de refrescos y
bebidas dulces por parte de pacientes esquizofrénicos, lo
que posiblemente podría contribuir a la obesidad, aunque
el análisis del consumo se efectuó prestando atención a los
grupos de alimentos y no a la ingesta calórica o de nutrientes, lo que dificulta el objetivo de la comparación con el
presente estudio.
A diferencia de Archie et al.14 , no observamos un mayor
consumo de grasa total entre pacientes del presente estudio. Encontramos un elevado cociente omega 6: omega 3, lo
que podría significar un exceso de los primeros y un déficit de
los segundos. Esta situación podría ser motivo de preocupación, porque en un estudio, una alimentación deficiente en
ácidos grasos omega 3 (en especial, EPA), en pacientes con
la enfermedad, se asoció con una agravación de los síntomas
psicóticos22 y con complicaciones derivadas de los mayores
riesgos cardiovasculares en esta población23 . Sin embargo,
los valores absolutos de ingesta de ambos se encuentran
dentro de los límites recomendados24 . Además, el mayor
consumo de ácidos grasos trans (cuyo efecto sobre el
aumento de la concentración de colesterol unido a LDL
es similar al de los ácidos grasos saturados) entre pacientes, aunque es motivo de preocupación, se sitúa por
debajo de la ingesta energética diaria recomendada del
1%25 . No obstante, encontramos un bajo consumo de
fitoesteroles, cuyo efecto se relaciona con la competición en la absorción intestinal de colesterol y, por lo
tanto, con la modulación de la concentración plasmática
de colesterol total25 . Por otra parte, el consumo de ácidos grasos saturados, aunque representó menos del 10%
de la ingesta calórica total (valor asociado con niveles
plasmáticos más apropiados), sigue siendo superior a los
valores establecidos como óptimos (< 7%) en presencia de
hipercolesterolemia25 .
Junto a esto, el consumo de colesterol también fue alto
entre pacientes y entre individuos de control. De acuerdo
con la publicación de las IV Guías Brasileñas sobre Prevención
de las Dislipemias y Aterosclerosis6 , el consumo de colesterol
debe ser inferior a 300 mg/día, porque su ingesta excesiva
se asocia a un aumento de la concentración de lipoproteínas
de baja densidad (LDL)7 .
El consumo de hidratos de carbono totales permanece
dentro de los valores recomendados. Sin embargo, el consumo de azúcares no debe superar el 10% del consumo
energético diario (además de la cantidad presente en los
alimentos naturales). En caso de requerir una reducción de
peso o de hipertrigliceridemia se recomiendan valores más
bajos de ingesta25 .
77
La hiperhomocisteinemia, un importante factor de
riesgo independiente de enfermedad vascular, trombosis y
aterosclerosis, incluida la coronariopatía, refleja un déficit
de folato, vitamina B6 y B12 26 . Haidemenos et al.27 sugieren
que la hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo de la propia esquizofrenia, puesto que se considera un aminoácido
neurotóxico en concentraciones elevadas. Las recomendaciones para la ingesta de estas vitaminas se cumplían en el
grupo estudiado24 .
Entre individuos esquizofrénicos se observó una elevada
ingesta diaria estimada de sodio, que ascendía a alrededor de 9 g/día de cloruro sódico. La recomendación actual
de la American Heart Association28 es de 6 g/día. Una
ingesta elevada de sodio se ha asociado a una alta prevalencia de hipertensión arterial, que ha demostrado ser
un importante factor de influencia en la morbimortalidad
cardiovascular29 .
Por otra parte, el presente estudio demuestra una ingesta
adecuada de fibra, un factor protector frente a las enfermedades cardiovasculares. El consumo recomendado de fibra es
de 25-40 g/día, en forma de verdura, legumbres, cereales y
fruta25 . Los datos del presente estudio difieren de los documentados por Amani5 , en cuyo estudio, un menor consumo
de fruta y verdura sugiere un menor consumo de fibra.
Aunque los resultados de los estudios epidemiológicos e
intervencionistas que han evaluado el efecto cardiometabólico de los antioxidantes son controvertidos, indican algunas
asociaciones beneficiosas30 . A pesar de que se ha demostrado una disminución de la ingesta de vitamina A en el
grupo de casos, cuando se ajustó para la energía, ambos
grupos alcanzaron la cantidad diaria recomendada (CDR).
Por otra parte, la ingesta de vitamina C, cinc y selenio también alcanzó la CDR. No obstante, la ingesta de ␣-tocoferol
fue inferior a las recomendaciones24 .
Es necesario considerar que, aunque hubo diferencias
de la ingesta energética entre los casos y los individuos de
control, no difirieron en relación con el IMC, lo que puede
generar algunas cuestiones sobre la precisión de los relatos
de los individuos. Es preciso considerar que hay limitaciones en la aplicabilidad de los instrumentos de evaluación
de la ingesta de alimentos. Los déficits cognitivos de la
esquizofrenia, al igual que la falta de conocimientos y de
comprensión de la asistencia sanitaria podrían haber dado
lugar a una sobreestimación de la ingesta de alimentos,
comparado con individuos sin la enfermedad. También es
predecible que, por lo que respecta a los individuos de
control, hubieran subestimado su consumo energético en la
valoración de la ingesta dietética.
Entre pacientes con una enfermedad mental, los investigadores apenas han prestado atención a la obesidad, lo que
queda patente por la falta de estudios de valoración de las
intervenciones sobre la prevalencia creciente de obesidad,
riesgo cardiovascular y enfermedades metabólicas en esta
población19 . De acuerdo con Archie et al.14 , muchas de las
estrategias de control de peso usadas en la población general
podrían aplicarse a individuos con enfermedades mentales,
pero apenas se conoce el efecto de estas estrategias o si
hay una necesidad de adaptarlas a esta población. Los autores sugieren que muchos pacientes pueden estar preparados
para considerar cambios en el estilo de vida. Con frecuencia, los profesionales expertos en salud mental pasan por
alto el cambio de la alimentación y de la actividad física
78
como una intervención viable para esta población. Aunque
apenas hay estudios, algunos demuestran que, a través de
las intervenciones en el estilo de vida, pueden obtenerse
mejoras modestas31,32 .
El presente estudio es una investigación exploradora con
algunas limitaciones, como el uso de cuestionarios FFQ
inespecíficos para esta población, la interferencia de los factores cognitivos y subjetivos en los FFQ y la imposibilidad
de emparejarlos por posición socioeconómica, lo que puede
ser una fuente sustancial de variación no tenida en cuenta.
Es preciso efectuar nuevos estudios con muestras de mayor
tamaño.
En conclusión, el presente estudio preliminar indica una
elevada ingesta de calorías, sodio, colesterol y un bajo
consumo de ␣-tocoferol y fitoesteroles en este grupo de
pacientes esquizofrénicos. Estos aspectos, al igual que la
elevada frecuencia de sobrepeso y obesidad central son
potenciales factores de riesgo cardiovascular y justifican la
introducción de cambios en el estilo de vida, poniendo el
acento en la mejoría de los patrones de consumo de alimentos.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Financiación
Los autores agradecen la ayuda del Fundo de Incentivo à Pesquisa e Eventos (FIPE/HCPA) en la financiación del presente
estudio.
Conflicto de intereses
Los declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). (2014);7(2):80---87
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Prevalencia del trastorno negativista desafiante en España
José Antonio López-Villalobos a,∗ , Jesús María Andrés-De Llano b ,
Luis Rodríguez-Molinero c , Mercedes Garrido-Redondo c ,
Ana María Sacristán-Martín d , María Teresa Martínez-Rivera c ,
Susana Alberola-López d y María Isabel Sánchez-Azón e
a
Salud Mental Infanto Juvenil, Hospital San Telmo, Palencia, Sanidad de Castilla y León, España
Servicio de Pediatría, Hospital Río Carrión, Complejo Asistencial de Palencia, Sanidad de Castilla y León, España
c
Atención Primaria, Valladolid, Sanidad de Castilla y León, España
d
Atención Primaria, Palencia, Sanidad de Castilla y León, España
e
Diputación de Palencia, Servicio de Juventud, España
b
Recibido el 22 de mayo de 2013; aceptado el 17 de julio de 2013
Disponible en Internet el 23 de octubre de 2013
PALABRAS CLAVE
Prevalencia;
Trastorno negativista
desafiante;
Trastornos del
comportamiento
perturbador;
Niño;
Adolescente
∗
Resumen
Introducción: El trastorno negativista desafiante (TND) se caracteriza por un patrón de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras de autoridad.
El TND es uno de los motivos más frecuentes de consulta clínica en salud mental durante la
infancia y adolescencia. Presenta gran morbilidad y disfuncionalidad, mostrando repercusiones
futuras si no es tratado de forma temprana.
Objetivo: Determinar la tasa de prevalencia de TND en escolares de 6-16 años de Castilla y
León (España).
Material y métodos: Estudio epidemiológico poblacional, con diseño muestral polietápico
estratificado, proporcional y por conglomerados. Muestra analizada: 1.049 sujetos. Casos definidos según criterios DSM-IV.
Resultados: La prevalencia de TND es 5,6% (IC 95%: 4,2-7%). Prevalencia género
masculino = 6,8%; femenino = 4,3%. Prevalencia educación secundaria = 6,2%; educación primaria = 5,3%. No existen diferencias significativas en función del sexo, edad, tipo de centro, ni por
zona sociodemográfica. La prevalencia de TND sin considerar deterioro funcional aumentaría al
7,4%. Los casos de TND presentan significativamente peores resultados académicos (resultados
académicos globales, lectura, matemáticas y expresión escrita) y peor conducta en clase (relación con compañeros, respeto a las normas, destrezas de organización, realización de tareas
académicas e interrupción de la clase).
Conclusiones: Castilla y León presenta una tasa de prevalencia de TND levemente superior a la
observada en publicaciones internacionales. En función de su distribución por edad, morbilidad
y repercusión clínica disfuncional, parece necesaria una planificación sanitaria que incida en
un diagnóstico temprano e intervención preventiva.
© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.A. López-Villalobos).
1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.07.002
Prevalencia del trastorno negativista desafiante en España
KEYWORDS
Prevalence;
Oppositional defiant
disorder;
Disruptive behavior
disorders;
Child;
Adolescent
81
Prevalence of oppositional defiant disorder in Spain
Abstract
Introduction: Oppositional defiant disorder (ODD) is characterized by a pattern of negative,
defiant, disobedient and hostile behavior toward authority figures. ODD is one of the most frequent reasons for clinical consultation on mental health during childhood and adolescence. ODD
has a high morbidity and dysfunction, and has important implications for the future if not treated early.
Objective: To determine the prevalence of ODD in schoolchildren aged 6-16 years
in Castile and Leon (Spain).
Material and methods: Population study with a stratified multistage sample, and a proportional
cluster design. Sample analyzed: 1,049. Cases were defined according to DSM-IV criteria.
Results: An overall prevalence rate of 5.6% was found (95% CI: 4.2%---7%). Male gender prevalence = 6.8%; female = 4.3%. Prevalence in secondary education = 6.2%; primary education = 5.3%. No significant differences by gender, age, grade, type of school, or demographic area
were found. ODD prevalence without considering functional impairment, such as is performed
in some research, would increase the prevalence to 7.4%. ODD cases have significantly worse
academic outcomes (overall academic performance, reading, maths and writing), and
worse classroom behavior (relationship with peers, respect for rules, organizational skills,
academic tasks, and disruption of the class).
Conclusions: Castile and Leon has a prevalence rate of ODD slightly higher to that observed in international publications. Depending on the distribution by age, morbidity and clinical
dysfunctional impact, an early diagnosis and a preventive intervention are required for health
planning.
© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El trastorno negativista desafiante (TND), según criterios
DSMIV-TR1 , se caracteriza por un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil,
dirigido a las figuras de autoridad. Los comportamientos
deben aparecer con más frecuencia de la típicamente observada en sujetos de edad y nivel de desarrollo similar,
produciendo deterioro significativo de la actividad social,
académica o laboral.
El TND manifiesta un interés relevante en la actualidad y
es un motivo frecuente, en población infantil, de remisión
a psiquiatras infantiles y psicólogos clínicos2---4 . Los síntomas
del trastorno suelen aparecer antes de los 8 años, presentan
escasa variabilidad en el desarrollo y se mantienen desde
preescolar hasta la adolescencia5 .
El TND presenta comorbilidad frecuente con trastorno
por déficit de atención con hiperactividad (TDAH),
trastorno disocial (TD), trastorno por ansiedad, trastorno
depresivo y trastorno del aprendizaje1,6,7 .
En este contexto, diversos autores sugieren que TND y TD
están muy relacionados, considerando que el primero es una
forma leve del segundo o su precursor. Sin embargo, estudios
recientes se inclinan a considerar que el TND es una entidad propia que tiene factores genéticos y socioculturales
diferentes8 .
Estudios con TND reflejan que predice trastornos como
depresión, ansiedad, TDAH y TD; así como mal ajuste psicosocial en forma de futuros actos delictivos y más problemas
sociales y familiares6,7,9,10 . En la misma línea predictiva,
estudios longitudinales observan que los niños con problemas de conducta tienen más probabilidades cuando llegan
a adultos de cometer actos delictivos, abusar de drogas,
sufrir ansiedad o depresión, intentar suicidarse, tener múltiples parejas sexuales, manifestar violencia y tener hijos
prematuramente4 .
Un estudio longitudinal reflejó similares variables predictoras para TND y TD que incluían consumo de tabaco
de la madre durante el embarazo, exposición a adversidad
socioeconómica, conducta paternal inadaptada, exposición
a abuso y violencia entre padres, habilidades cognitivas
deficitarias y asociación con compañeros inadecuados en la
adolescencia9 .
Tras una revisión del concepto de TND, comorbilidad y
dimensiones que predice y/o predicen el trastorno, observamos que se trata de un trastorno con importante relevancia
clínica y gran disfuncionalidad.
La tasa de prevalencia más citada entre los niños en edad
escolar oscila entre 2-16%1 . En la misma línea, dejamos constancia de un grupo de estudios cuyas cifras de prevalencia
oscilan entre el 1,8-14,1% (tabla 1) y tienen como elemento
común el utilizar criterios DSM-IV y un margen de edad que
incluye el de nuestra investigación.
La variabilidad observada en estas cifras de prevalencia está influenciada por la determinación de la muestra,
la estrategia clínica y/o psicométrica, el punto de corte
utilizado en las escalas, el informante o número de informantes, la edad, la fuente de información, el criterio
diagnóstico y la inclusión de deterioro en la definición.
Investigaciones previas han encontrado que las estimaciones de prevalencia poblacional de la mayoría de los
trastornos infantiles varían dependiendo de la presencia o
ausencia de disfuncionalidad social, laboral o académica
82
Tabla 1
J.A. López-Villalobos et al
Estudios epidemiológicos sobre el trastorno negativista desafiante (criterios DSM-IV)
Autor
Edad
Prevalencia %
sin considerar
deterioro
Angold et al.12
Bird et al.13
Canino et al.14
Costello et al.15
Emberley et al.16
Ersan et al.17
Fleitlich-Bilik et al.18
Ford et al.19
Gul et al.20
Lahey et al.21
Maughan et al.22
Meltzer et al.23
Rowe et al.8
Zwirs et al.24
9-17
5-13
4-17
9-16
12-16
6-15
7-14
5-15
6-12
9-17
5-15
5-15
9-16
6-10
2,7
4,8
5,5
2,7
3,7
11,5
3,2
2,3
14,1
11
como criterio diagnóstico. La tabla 1 presentada en este
estudio refleja que cuando los estudios epidemiológicos
incluyen deterioro en la definición de TND, la prevalencia
disminuye.
Tras esta revisión de estudios de prevalencia, reflejamos
que el objetivo principal de nuestra investigación es determinar la prevalencia de TND en niños entre 6-16 años en
Castilla y León y los objetivos secundarios son los siguientes:
- Determinar las diferencias entre personas con TND y aquellas que no tienen este problema en función de variables
sociodemográficas.
- Determinar las diferencias entre personas con TND y
aquellas que no tienen este problema en resultados académicos.
- Determinar las diferencias entre personas con TND y aquellas que no tienen este problema en conducta global en
clase.
La pertinencia de nuestro estudio radica en que el TND es
un importante problema clínico en términos de morbilidad y
disfuncionalidad en población infanto-juvenil y parece necesaria la realización de estudios que investiguen la magnitud
específica del problema, con la finalidad de planificar programas sanitarios institucionales ajustados a las necesidades
observadas. Si consideramos la disfuncionalidad, criterio
imprescindible desde la perspectiva clínica para considerar un trastorno, no existen estudios de prevalencia con
población general en nuestro país. Nuestro análisis pretende
colaborar en esta dimensión.
Prevalencia %
considerando
deterioro
Sexo masculino
Sexo femenino
2,4
6,6
1,2
2,9
3,1
6,2
12,8
2,1
1,4
10,15
3,2
1,3
4
3,2
3,9
2
13
2
1,4
1,8
1,5
9
3,4
3
2,3
2,9
1,8
4
El cálculo del tamaño muestral se realizó según la formulación n = N* Z ␣ 2 p * q/d2 (N-1) + Z ␣ 2 * p * q. La población
total es 212.567. Se consideró un error muestral de 0,05 para
una prevalencia esperada del 6% y precisión ± 1,5. Nivel
confianza 95%. Con estos datos, el tamaño mínimo de la
muestra es de 959 alumnos (fracción de muestreo % = 0,451),
ampliado a 1.100 en previsión de pérdidas.
Instrumentos
Los padres implementaron un cuestionario sobre TND que
incluye los ítems del DSM-IV, según modelo incluido en la
categoría B del Child Symptom Inventory (CSI)25 . En nuestro estudio utilizamos una valoración categorial donde un
síntoma es considerado clínicamente relevante si ocurre
«a menudo» o «muy a menudo» (puntuación = 1) y no es
considerado relevante si ocurre «algunas veces» o «nunca»
(puntuación = 0). Cuando el número de síntomas es igual o
superior al requerido por la DSMIV en TND (≥ 4), se valora el
diagnóstico como presente y en caso contrario se considera
ausente. Esta clasificación la denominaremos TND categorial
(TND-C).
La fiabilidad del cuestionario TND para padres medida a
través de Alpha de Cronbach es de 0,90 y la fiabilidad test retest de 0,80. El estudio de la validez de criterio presentó
sensibilidad para el diagnóstico clínico de TND de 0,79 y
especificidad de 0,75.
Con finalidad de observar disfuncionalidad de TND (criterio clínico DSM-IV), los padres implementaron un apartado
de la escala de evaluación Vanderbilt NICHQ26 .
Material y métodos
Procedimiento
La población incluye a los alumnos de educación primaria y secundaria entre 6-16 años de la Comunidad de
Castilla y León. El diseño muestral es polietápico, estratificado y proporcional por conglomerados. La distribución
geográfica incluyó centros educativos de Valladolid (n = 3),
Zamora (n = 2), León (n = 2), Burgos (n = 2), Salamanca (n = 2),
Ávila (n = 2), Palencia (n = 2) y Segovia (n = 1).
Se selecciona de forma aleatoria 16 centros escolares, y posteriormente mediante otra selección aleatoria 33 unidades
de primaria y 20 de secundaria, respetando la proporcionalidad sobre el tipo de centro y zona sociodemográfica.
El trabajo de campo consta de una fase consistente en la
recogida de datos sociodemográficos, respuesta por parte de
Prevalencia del trastorno negativista desafiante en España
padres a la categoría B de TND incluida en el CSI e implementación de un apartado de la escala de evaluación Vanderbilt
NICHQ26 que alude a resultados académicos globales y conducta global.
Los resultados académicos globales incluyen 4 categorías
valoradas según una escala tipo Likert que oscila entre 15 (resultados académicos globales, lectura, matemáticas y
expresión escrita).
La conducta global incluye 5 categorías valoradas según
una escala tipo Likert que oscila entre 1-5 (relación
con compañeros, respeto a las normas, destrezas de
organización, realización de tareas académicas e interrupción de la clase).
La escala tipo Likert de resultados académicos globales y conducta global presenta las categorías: muy inferior
a los compañeros de clase (puntuación 1), inferior a los
compañeros de clase (puntuación 2), similar a la media de
los compañeros de clase (puntuación 3), superior a la media
de los compañeros de clase (puntuación 4) y muy superior a
la media de los compañeros de clase (puntuación 5).
Hablaremos de disfunción de la actividad social o académica cuando existan puntuaciones ≤ 2 en resultados
académicos globales o conducta global.
Criterio de inclusión/exclusión de casos:
• Se considera caso de TND cuando en el cuestionario CSI
(categoría B) de padres el número de síntomas categoriales es igual o superior al requerido por la DSMIV (≥ 4) y
cuando se observa disfunción de la actividad social o académica, valorada mediante al menos una puntuación ≤ 2
en conducta global y/o resultados académicos globales.
Esta situación será denominada TND categorial disfuncional (TND-CD).
• No se considera caso de TND-CD cuando se incumplen las
condiciones referenciadas previamente.
Temas éticos y legales
Este proyecto ha recibido el aval de la comisión de investigación y comité ético de ensayos clínicos. Los padres de
los niños incluidos en el estudio aceptaron y firmaron un
documento de consentimiento informado.
Resultados
Datos sociodemográficos
La tabla 2 refleja un resumen de los principales datos sociodemográficos de la muestra en función del sexo.
La media de edad de la muestral global es 10,9
(DE = 3,06), observándose un 51,6% del sexo masculino
(media edad = 10,77; DE = 3,01) y 48,4% del femenino (media
edad 11,04; DE = 3,10).
Resultados básicos principales: estudio
de prevalencia
El conjunto de los resultados sobre la prevalencia pueden
observarse en las tablas 3 (TND-CD) y 4 (TND-C). La prevalencia de TND-CD en Castilla y León es 5,6% y considerando
83
Tabla 2
Datos sociodemográficos de la muestra
Sexo
masculino
Sexo
femenino
Total
Perfil educativo
Educación primaria
Educación secundaria
Total
338
204
542
290
217
507
628
421
1.049
Tipo de centro
Público
Privado
Total
276
266
542
268
239
507
544
505
1.049
Zona demográfica
Rural
Urbano
Total
175
367
542
164
343
507
339
710
1.049
TND-C se incrementa a 7,4%. Esta diferencia es significativa
[␹2 (1 , n = 1.049) = 778; p = 0,000].
Los casos de TND-CD presentan una media de edad de
11,41 años (DE = 3,11) e incluyen un 62,7% del sexo masculino (media edad = 11,05; DE = 2,97) y 37,3% del femenino
(media edad = 12; DE = 3,32). Los casos de TND-C, presentan una media de edad de 11,53 años (DE = 3,10) e incluyen
un 57,7% del sexo masculino (media edad = 11; DE = 2, 90) y
42,3% del femenino (media edad = 12,24; DE = 3,26).
Distribución del trastorno negativista
desafiante/sexo
La prevalencia de TND-CD (tabla 3) y TNC-C (tabla 4) en
el sexo masculino es superior a la del sexo femenino, no
observándose diferencias significativas. Las diferencias en la
prevalencia a favor del sexo masculino son mayores cuando
existe más disfunción de la actividad social o académica. La
proporción sexo masculino a femenino oscila entre 1,27/1
en TND-C y 1,58/1 en TND-CD.
Distribución del trastorno negativista
desafiante/nivel educativo
La prevalencia de TND-CD (tabla 3) y TND-C (tabla 4) en
educación primaria es inferior a la observada en educación
secundaria, no observándose diferencias significativas. El
análisis de los casos de TND-CD no reflejó diferencias significativas en función del sexo entre los bloques de educación
primaria y secundaria. Como en análisis previos, siempre
existían más casos del sexo masculino en una proporción de
2/1 en educación primaria y de 1,36/1 en secundaria.
Distribución del trastorno negativista
desafiante/zona sociodemográfica
La prevalencia de TND-CD (tabla 3) y TND-C (tabla 4) en zona
urbana es inferior a la de la zona rural, no observándose
diferencias significativas.
El análisis de los casos de TND-CD no reflejó diferencias significativas en función del sexo en las diferentes
zonas sociodemográficas. Como en análisis previos, siempre
84
J.A. López-Villalobos et al
Tabla 3
Prevalencia de trastorno negativista desafiante categorial-disfuncional en Castilla y León
TND-CDa
Factor
Prevalenciab IC 95%
OR (IC 95%)c
Prevalencia
n/N
(%)
Total
59/1.049
(5,6)
4,2-7,0
Sexo
Masculino
Femenino
37/542
22/507
(6,8)
(4,3)
5,0-8,6
2,8-5,8
1,6 (0,9-2,7)
0,6 (0,3-1,0)
Nivel educativo
Primaria
Secundaria
33/628
26/421
(5,3)
(6,2)
3,5-7,0
3,9-8,5
0,8 (0,4-1,4)
1,1 (0,7-2,0)
Zona
Urbana
Rural
38/710
21/339
(5,4)
(6,2)
3,7-7,0
3,6-8,8
0,8 (0,4-1,4)
1,1 (0,6-2,0)
Tipo colegio
Privado
Público
29/505
30/544
(5,7)
(5,5)
3,7-7,8
3,6-7,4
1,0 (0,6-1,7)
0,9 (0,5-1,6)
a
b
c
TND-CD: trastorno negativista desafiante categorial y disfuncional.
IC95%: intervalo de confianza del 95%.
OR: odds ratio.
existían más casos del sexo masculino en una proporción de
2/1 en zona rural y de 1,53/1 en urbana.
Distribución del trastorno negativista
desafiante/tipo de colegio
La prevalencia de TND-CD (tabla 3) en colegio privado es
similar a la observada en colegio público y en TND-C
Tabla 4
(tabla 4) se observa más prevalencia en colegio público que
en el privado. En ambos casos no se observan diferencias
significativas.
El análisis de los casos de TND-CD reflejó diferencias
significativas en función del sexo según el tipo de colegio [␹ 2 (1 , n = 59) = 4,218; p = 0,04]. Existían más casos del
sexo masculino en una proporción de 3,14/1 en colegio privado y no existían diferencias en colegio público (proporción
1/1).
Prevalencia de trastorno negativista desafiante categorial en Castilla y León
TND-Ca
Factor
Prevalenciab IC 95%
OR (IC 95%)c
Prevalencia
n/N
(%)
Total
78/1.049
(7,4)
5,8-9,0
Sexo
Masculino
Femenino
45/542
33/507
(8,3)
(6,5)
6,6-10,0
4,7-8,3
1,3 (0,8-2,0)
0,7 (0,4-1,2)
Nivel educativo
Primaria
Secundaria
41/628
37/421
(6,5)
(8,8)
4,6---8,5
6,1---11,5
0,7 (0,4-1,1)
1,3 (0,8-2,1)
Zona
Urbana
Rural
50/710
28/339
(7,0)
(8,3)
5,4-9,2
5,8-11,7
0,8 (0,5-1,3)
1,1 (0,7-1,9)
Tipo colegio
Privado
Publico
35/505
43/544
(6,9)
(7,9)
5,0-9,5
5,9-10,5
0,8 (0,5-1,3)
1,1 (0,7-1,8)
a
b
c
TND-C: trastorno negativista desafiante categorial.
IC95%: intervalo de confianza del 95%.
OR: odds ratio.
Prevalencia del trastorno negativista desafiante en España
Distribución del trastorno negativista
desafiante/resultados académicos y conducta
global
La utilización de la escala de evaluación Vanderbilt, refleja
diferencias significativas en rangos promedios (prueba U de
Mann-Whitney) en las que los casos de TND-CD, respecto
a los que no tienen esa condición, tienen peores resultados académicos globales (U = 14.042; p = 0,000) e inferiores
resultados en lectura (U = 16.571; p = 0,000), matemáticas (U = 15.460; p = 0,000) y expresión escrita (U = 15.872;
p = 0,000).
El mismo cuestionario refleja que los casos de TND-CD tienen peor conducta global en la clase (U = 8.489; p = 0,000),
peor relación con los compañeros (U = 15.189; p =
0,000), menor respeto a las normas y reglas (U = 11.096;
p = 0,000), mayores interrupciones de la clase (U = 18.263;
p = 0,000), menores destrezas de organización (U = 15.279;
p = 0,000) y conducta más problemática para hacer deberes (U = 12.889; p = 0,000). Se observaron diferencias
significativas con la misma tendencia en TND-C.
Discusión
La prevalencia de TND-CD en Castilla y León (España) es del
5,6%. Si únicamente considerásemos el criterio categorial de
la DSM-IV (TND-C) la cifra se incrementaría al 7,4%. Nuestros
resultados reflejan que considerar la existencia de disfunción como criterio epidemiológico para el TND reduce la
prevalencia, siendo compatible con la verdadera magnitud
del problema y con el criterio clínico.
La tasa de prevalencia más citada entre los niños en
edad escolar oscila entre 2-16%1 . Paralelamente, el grupo
de estudios que hemos considerado en la introducción, por
ajustarse a criterios DSM-IV y tener un margen de edad que
incluye el de nuestra investigación, presenta cifras entre
1,8-14,1%. Los estudios referenciados observan que considerar la disfuncionalidad reduce la prevalencia a un margen
entre el 1,8-4%. Nuestros datos se encuentran levemente
por encima de esa banda de prevalencia.
La prevalencia de TND-CD de nuestro estudio en el sexo
masculino es superior a la del sexo femenino. Esta diferencia no es significativa (p = 0,081) y es mayor cuando
existe más disfuncionalidad. Las publicaciones científicas
tienden generalmente a considerar mayor frecuencia del
sexo masculino en TND en estudios de prevalencia y contexto
clínico2,4,16,27 . Entre estas referencias encontramos algunas
en las que, aunque se observa mayor frecuencia de TND en
el sexo masculino, las diferencias en función del sexo no son
significativas11,17,21,22 .
En cuanto al factor edad, la tasa de prevalencia de nuestro estudio en TND-CD en educación primaria es inferior a la
observada en educación secundaria, no observándose diferencias significativas. Se aprecia incremento no significativo
de TND-CD, quizás compatible con la referencia DSM del
incremento de síntomas de TND con la edad. Nuestros datos
no son compatibles con algunas revisiones que observan que
la tasa de TND decrece en la adolescencia28 .
El TND, según nuestro estudio, no tiende a disminuir
espontáneamente con la edad e incide en la necesidad de
intervenciones preventivas tempranas que disminuyan su
85
repercusión en cuanto a morbilidad y disfuncionalidad. La
evidencia tiende a mostrar que una parte importante de los
trastornos de salud mental tienen su inicio en la infancia y
adolescencia, así como que la atención precoz en las primeras etapas de la vida puede prevenir sus consecuencias29 .
Si consideramos los ciclos de educación, con nuestros
datos no existen diferencias significativas en función del
sexo en casos de TND-CD, aunque se observa mayor frecuencia del sexo masculino en ambos ciclos educativos y
especialmente en educación primaria. Esta circunstancia es
compatible con estudios que citan menores diferencias por
sexo en la adolescencia30 .
Los casos de TND-CD, respecto a los que no tienen
esa condición, tienen significativamente peores resultados académicos globales e inferiores resultados en lectura,
matemáticas y expresión escrita. Esta circunstancia es
compatible con su frecuente comorbilidad con trastornos del
aprendizaje1,6,7 y con el requerimiento DSM-IV de presentar
deterioro significativo de la actividad social o académica.
A pesar de este requerimiento, también es cierto que podemos diagnosticar TND sin la presencia de deterioro de la
actividad académica y parece que esta repercusión escolar
se produce con mayor frecuencia que la encontrada en la
población de control. Fuera causa o consecuencia del TND,
parece necesario mostrar una actitud preventiva de esta
situación escolar.
Dejamos constancia de que en población clínica el bajo
rendimiento escolar tiende a asociarse con trastornos del
comportamiento y diversos estudios muestran vinculación
entre síntomas de TND y problemas académicos2,31 .
Los casos de TND-CD tienen significativamente peor conducta global en la clase. Se observa peor relación con los
compañeros, menor respeto a las normas y reglas, mayores
interrupciones de la clase, menores destrezas de organización y conducta más problemática para hacer los deberes.
Este conjunto de resultados parecen compatibles con el
TND, aunque es posible su diagnóstico sin la concurrencia de
todos ellos. En estas circunstancias nos parece importante
una actitud preventiva en cuanto a la relación con su grupo
de iguales y conductas inadaptadas en el entorno escolar.
En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio, valoramos el interés que hubiera podido tener una entrevista
clínica estructurada con los casos para tener mayor precisión
en el diagnóstico de TND y valorar comorbilidad.
En síntesis, el TND en la comunidad castellano leonesa
presenta una prevalencia que se sitúa en una posición levemente superior respecto a los límites habituales cuando se
utilizan criterios DSM-IV en muestras internacionales, reflejando afectación significativa en el rendimiento académico
y conducta escolar. Paralelamente a nuestro análisis, estudios longitudinales muestran que un número considerable de
niños que muestran síntomas tempranos de conducta antisocial (el TND a los 3 años es la segunda cifra más alta
de prevalencia en población general española32 ), continúan
en la adolescencia/edad adulta experimentando importantes problemas de salud mental, problemas de salud física,
problemas académicos, problemas económicos y la participación en actos de violencia33---34 . En función de la
relevancia de TND en términos de morbilidad y repercusión
clínica disfuncional, debemos estar atentos a su diagnóstico
temprano, intervención preventiva y/o tratamiento del trastorno mediante procedimientos validados científicamente.
86
El tratamiento precisará profesionales de salud mental especializados en infancia y adolescencia, que deberán estar
adecuadamente formados en este periodo vital e integrados
en un trabajo coordinado y multidisciplinar29 .
Proporcionar tratamiento temprano destinado a reducir
los síntomas de TND debe ser prioritario para los planificadores de salud pública, ya que incluso una pequeña
reducción de las consecuencias a largo plazo de estos problemas sería beneficiosa para el individuo, familia y sociedad.
Es relevante recordar que la carga de enfermedad en adolescentes y jóvenes en España es fundamentalmente atribuible
a enfermedades mentales y neurológicas35 , siendo imprescindible reducir el peso de los problemas de salud mental en
el presente y en las generaciones futuras, con la finalidad
de favorecer un adecuado desarrollo de aquellos niños que
sean más vulnerables36 .
J.A. López-Villalobos et al
6.
7.
8.
9.
10.
Responsabilidades éticas
11.
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
12.
13.
14.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
15.
Financiación
16.
El estudio forma parte de la investigación GRS 595/B/11 apoyada por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León,
así como por la Fundación Ernesto Sánchez Villares.
17.
Conflicto de intereses
18.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
19.
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www.elsevier.es/saludmental
REVISIÓN
¿Cuál es la relevancia real y el manejo de las principales
alteraciones tiroideas en los pacientes bipolares?
Pilar Sierra a,∗ , Rosa Cámara b , Helena Tobella c y Lorenzo Livianos a
a
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario La Fe, Facultad de Medicina, Valencia, España
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
c
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
b
Recibido el 3 de mayo de 2013; aceptado el 26 de julio de 2013
Disponible en Internet el 24 de enero de 2014
PALABRAS CLAVE
Litio;
Tiroides;
Hipotiroidismo;
Trastorno bipolar;
Bocio;
Hipertiroidismo;
Autoinmunidad
tiroidea
KEYWORDS
Lithium;
Thyroid;
Hypothyroidism;
Bipolar disorder;
Goitre;
Hyperthyroidism;
Thyroid
autoimmunity
∗
Resumen Las alteraciones del funcionamiento de la glándula tiroidea influyen en la estabilidad afectiva repercutiendo negativamente en el curso clínico de la enfermedad bipolar. El
principal estabilizador utilizado en este trastorno, las sales de litio, ejerce numerosos efectos
sobre la fisiología del tiroides. La inhibición del recambio de la hormona tiroidea, que puede
producirse con niveles terapéuticos de sales de litio, es el que tiene mayor relevancia clínica.
Por otro lado, la disfunción tiroidea también parece ser más frecuente en pacientes bipolares no
tratados con litio. Al margen de las numerosas complicaciones médicas y afectivas, también el
sistema perceptivo o el cognitivo pueden verse afectados. De hecho, la presencia de una enfermedad tiroidea aumenta las tasas de trastorno obsesivo compulsivo, fobias, trastorno de pánico,
trastorno depresivo mayor, ciclotimia o trastorno bipolar (TB). En casos de hipotiroidismo grave,
la clínica puede ser semejante a una depresión melancólica o a una demencia.
Por ello, en la práctica clínica diaria, es importante conocer bien los efectos de las sales
de litio sobre la función tiroidea. En esta revisión abordaremos las principales disfunciones
tiroideas presentes en los pacientes bipolares, generadas o no por el tratamiento con sales de
litio, y aportaremos una serie de recomendaciones para su manejo clínico.
© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
What is the real significance and management of major thyroid disorders in bipolar
patients?
Abstract Thyroid disfunction affects negatively emotional stability and worsens the clinical
course of bipolar affective disorder. The main stabilizer used in this illness, lithium carbonate
has numerous effects on the physiology of the thyroid, with the most significant being the
inhibition of thyroid hormone release that may occur at therapeutic levels. These dysfunctions
have also been reported most frequently in bipolar patients not undergoing treatment with
lithium, and was not completely explained by the effects of this drug. Apart from the numerous
medical complications and mood disturbances, the cognitive or perceptual system may also be
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (P. Sierra).
1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.07.005
Relevancia y manejo de las alteraciones tiroideas en pacientes bipolares
89
affected. In fact, the presence of thyroid disease increases the rates of obsessive compulsive
disorder, phobias, panic disorder, major depressive disorder, cyclothymia, or bipolar disorder. In
severe cases of hypothyroidism, the clinical symptoms and signs can be similar to a melancholic
depression or dementia.
It is therefore important to know well all these possible complications in daily clinical practice. This review will cover the main thyroid dysfunctions present in bipolar patients, whether
ot not produced by treatment with lithium carbonate, and will provide a series of recommendations for clinical management.
© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
Se ha encontrado una mayor prevalencia de alteraciones
en el eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo (HHT) en pacientes
con trastornos del humor respecto a la población general1 .
Sin embargo, en la mayoría de trabajos publicados se ha
incluido un número importante de pacientes en tratamiento
con litio o carbamacepina, aspecto que puede explicar la
elevada prevalencia encontrada. En cualquier caso, la asociación entre trastorno bipolar (TB) y disfunción tiroidea no
se explica completamente por los efectos de dichos fármacos. En un estudio realizado en bipolares no tratados
previamente con estos estabilizadores se detectó un 9% de
pacientes con hipofunción tiroidea, mientras que la tasa
de hipotiroidismo primario en la población general alcanza
el 3%2 .
Por otra parte, el hipotiroidismo puede mimetizar síntomas depresivos y, a su vez, algunos pacientes con
trastornos afectivos responden favorablemente al tratamiento tiroideo coadyuvante. Por ello, algunos autores
sugieren que estos enfermos podrían presentar anomalías en su metabolismo tiroideo no detectadas con los
test estándares utilizados habitualmente3 . De hecho, hasta
un 90% de los pacientes con trastornos afectivos primarios tienen niveles de hormonas tiroideas en el rango
eutiroideo4 . La elevación de las concentraciones séricas
de tiroxina (T4) total y libre con niveles de triyodotironina (T3) normales es la alteración tiroidea más frecuente
durante la fase depresiva de la enfermedad, en comparación con controles y sujetos sanos. El hecho de sufrir
más episodios afectivos y mayor gravedad de la depresión
durante el tratamiento con litio se ha asociado en algunos estudios con niveles bajos de T4 libre en pacientes
bipolares5 .
Los mecanismos que subyacen en la asociación entre
patología tiroidea y trastornos afectivos siguen siendo
inciertos. La hipótesis planteada es que podría deberse a
la disrupción de los ritmos circadianos o a la disregulación
de la sensibilidad del receptor catecolaminérgico asociada
a la tiroiditis y tirotoxicosis6 .
Por tanto, parece que las hormonas tiroideas modulan
la gravedad y el curso de la depresión, más que jugar un
papel patogénico específico. Esta hipótesis se ve reforzada
por la relación encontrada en algunos estudios entre la función tiroidea y el curso clínico del TB, especialmente en los
casos de ciclación rápida7 .
Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos
Pubmed, Medline y Embase (1965-abril 2013). Los términos
de búsqueda fueron: bipolar disorder OR Lithium, Thyroid,
Hypothyroidism, Goitre, Hyperthyroidism. Al mismo tiempo
se realizó una búsqueda manual y mediante las referencias
de los artículos obtenidos se localizaron artículos adicionales. Se obtuvieron 578 estudios que cumplían los criterios de
búsqueda. Se revisaron los abstract y finalmente se excluyeron 125 por no estar escritos en inglés o español o por tratar
otra patología u objetivos.
El artículo se dividió en varios subapartados que aparecen
a continuación.
Autoinmunidad tiroidea y sales de litio
El litio afecta a muchos aspectos de la inmunidad celular y
humoral, tanto in vitro como en vivo, pero hay controversia sobre si es capaz de inducir autoinmunidad tiroidea por
sí mismo. Se sabe que la afectación del tiroides por el litio
puede ocurrir sin la presencia de autoinmunidad tiroidea,
y que la prevalencia de los anticuerpos tiroideos específicos entre los pacientes tratados con litio varía en diferentes
estudios. De hecho, hay 2 factores importantes, edad y sexo,
que influyen sobre la incidencia de autoinmunidad tiroidea.
Esta es mayor en mujeres y el rango de mayor riesgo es la
edad mediana8 .
Algunos estudios han encontrado una alta prevalencia
de anticuerpos antitiroideos en pacientes con trastornos
afectivos que reciben tratamiento con litio. Parece que esta
sal puede acelerar el desarrollo de una tiroiditis existente,
tal y como se evidencia por un incremento en la tasa de
anticuerpos circulantes. Se supone que el litio no es capaz
de estimular la producción de anticuerpos de novo en
humanos, pero se ha demostrado que la administración de
sales de litio se puede asociar con un aumento en la tasa
de anticuerpos en pacientes que ya los tenían elevados al
inicio del tratamiento9 . Esta situación puede implicar un
mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo mientras reciben
este tratamiento. Sin embargo, el estudio de este tema
es complejo dado que la prevalencia de los anticuerpos
antiperoxidasa varía en función de la sensibilidad y especificidad del método de medición empleado, así como del
sexo y de la edad, como ya se ha comentado. También
90
Tabla 1
tiroides
P. Sierra et al
Efectos del litio en el eje hipotálamo-hipófisis-
• Afecta la señal de transducción del inositol al interferir
con su metabolismo. Principal mecanismo de acción
para el tratamiento de la enfermedad bipolar
• Aumenta contenido de yodo intratiroideo
• Inhibe liberación de hormonas tiroideas
• Inhibe organificación, a dosis altas
• Inhibe de captación de yodo por tiroides
• Inhibe de la actividad ATPasa
• Inhibe la actividad adenilato-ciclasa estimulada por TSH
• Inhibe enzimas intracelulares
• Altera la estructura de la tiroglobulina
• Inhibe la deyodasa tipo I: inhibe el paso de T4 a T3
• Disminuye disponibilidad de T3 en sistema nervioso
central
• Aumenta concentración de anticuerpos antitiroideos
en pacientes con autoinmunidad tiroidea previa
T4: tiroxina; T3; triyodotironina.
puede influir en la interpretación de resultados, el hecho
de que se incluyan con más frecuencia en los estudios los
individuos con enfermedad tiroidea conocida o aquellos con
mayor riesgo de padecerla. Bocchetta et al. encontraron
una elevación transitoria de los niveles de tirotropina (TSH)
en 116 pacientes bipolares en tratamiento con litio seguidos
durante 2 años. También observaron que el riesgo de desarrollar hipotiroidismo era mayor en mujeres con anticuerpos
antitiroideos elevados y que la exposición al litio podía
suponer un factor de riesgo adicional para estas pacientes10 .
Otros estudios no han encontrado una mayor prevalencia de
anticuerpos antitiroideos en pacientes afectivos tratados
con litio en comparación con la población general, controles
normales o controles con otros trastornos psiquiátricos11 .
También se ha hipotetizado que la enfermedad tiroidea
autoinmune, con anticuerpos antiperoxidasa elevados como
marcador, puede ser un potencial endofenotipo para el TB.
La tiroiditis autoinmune se relaciona más con la vulnerabilidad genética a desarrollar TB que con el proceso de la
enfermedad en sí.
En resumen, no está claro si el litio es el causante directo
de la formación de anticuerpos tiroideos. Algunos estudios
transversales muestran una mayor prevalencia de anticuerpos en los pacientes tratados con litio, hecho no confirmado
en estudios más recientes. Otros trabajos muestran que el
litio únicamente induce un pequeño aumento en el título de
anticuerpos8 . Esto sugeriría que la patogénesis del hipotiroidismo inducido por litio puede ser, tanto autoinmune, como
mediada por la acción directa del litio sobre la secreción
hormonal.
Efectos del litio en la fisiología tiroidea
Las sales de litio se concentran en el tiroides en niveles 3 o
4 veces mayores que en el plasma y sus efectos antitiroideos
están bien documentados (tabla 1) aunque los mecanismos
responsables de los mismos son complejos. Inhiben, tanto
los procesos celulares mediados por el AMP cíclico, como la
acción de la enzima inositol monofosfatasa bloqueando así
la vía del fosfoinositol. Aunque estos 2 efectos explican las
alteraciones intracelulares, el mecanismo en su conjunto no
se conoce por completo.
Además, las sales de litio están implicadas en la posible
estabilización de los microtúbulos tiroideos, con la consecuente afectación del recambio de la hormona tiroidea, y
en la inhibición de la transformación de T4 a T3 en la periferia y en las neuronas. También altera la estructura de la
tiroglobulina, y puede provocar una respuesta exagerada de
TSH tras el estímulo con hormona liberadora de tirotropina
(TRH)7 .
Hipotiroidismo y enfermedad bipolar
El hipotiroidismo es el cuadro clínico producido por una
disminución de la actividad de la glándula tiroides. Las hormonas tiroideas (T4 y T3) se ocupan fundamentalmente
de regular las acciones metabólicas, siendo imprescindibles para que se realicen la mayoría de las funciones del
organismo. Por ello, el hipotiroidismo se caracteriza por
una disminución global de la actividad orgánica: metabólica, neuronal, cardiocirculatoria, digestiva, etc. Cuando los
niveles de hormonas tiroideas disminuyen, como ocurre en
el hipotiroidismo, la secreción de TSH aumenta para intentar
estimular la función tiroidea.
El hipotiroidismo puede presentar varios niveles de gravedad y de anormalidades bioquímicas. En general se
caracteriza por tener concentraciones séricas bajas de T4
libre y altas de TSH. La disminución de T4 plasmática se relaciona con más episodios afectivos y más síntomas depresivos
mayores5 . En el hipotiroidismo subclínico, el nivel sérico
de TSH es elevado (> 5 ␮U/l) pero el de T4 libre es normal
(0,7-1,4 ng/dL), y los síntomas clínicos están ausentes. La
respuesta al tratamiento es más favorable en estos casos
que en el hipotiroidismo franco establecido.
La tasa de hipotiroidismo en pacientes bipolares no
tratados con litio es del 9,2-10,8% frente al 28-32% en
los tratados12,13 . Según un estudio longitudinal de 10 años,
la tasa anual de hipotiroidismo subclínico en pacientes
tratados con litio es de un 1,7%14 . Se estima que la relación
hombre/mujer es aproximadamente 1:515 .
Un factor de peso en esta diferencia en la prevalencia
en función del sexo es la tiroiditis autoinmune que aparece con una frecuencia 7 veces superior en mujeres con
un incremento en la incidencia a partir de la edad media de
la vida16 .
En resumen, más de un tercio de los pacientes tratados
con carbonato de litio puede sufrir elevación transitoria de
TSH y aproximadamente un 10%, hipotiroidismo persistente,
especialmente si hay tiroiditis autoinmune subyacente17 . En
una población de 1.705 pacientes tratadas con litio por primera vez, se encontró una tasa de hipotiroidismo de 5,65
por cada 100 personas y por año, lo que supone casi el 6% de
los pacientes que seguían este tratamiento. Esto indica que
la frecuencia con la que se desarrolla el hipotiroidismo en
estos enfermos es el doble de la esperada en la población
general18 . Los mecanismos compensatorios, que habitualmente se ponen en marcha al inicio de la terapia con litio
para evitar la alteración de la función tiroidea, se pueden
anular por diversos factores de riesgo para el desarrollo del
hipotiroidismo como la autoinmunidad preexistente, el déficit de yodo o la vulnerabilidad genética8 .
Relevancia y manejo de las alteraciones tiroideas en pacientes bipolares
9
Tabla 2
Frecuencia acumulada de hipotiroidismo
8
91
Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo
Sistema nervioso
7
6
Sistema músculoesquelético
Sistema
cardiovascular
5
4
3
2
1
0
–12 12
24
36
48
60
72
80
90
96 106 120 132 144 156 168 180 192 204
Tiempo de tratamiento con litio (meses)
Figura 1 Tiempo hasta el diagnóstico de hipotiroidismo en
25 pacientes tras el inicio de tratamiento con sales de litio.
Adaptado de van Melick et al.21 .
La mayoría de los pacientes son diagnosticados de hipotiroidismo en los primeros años tras iniciar tratamiento con
litio, siendo el tiempo medio de duración del tratamiento
previo con este fármaco hasta el diagnóstico de hipotiroidismo de unos 18 meses19 . El hecho de que el hipotiroidismo
se inicie tras un periodo relativamente corto de tratamiento
sugiere que debe haber una susceptibilidad individual, con
cierta predisposición genética20 . En la figura 1 se presentan los resultados de una muestra de 25 pacientes mayores
de 65 años que desarrollaron un hipotiroidismo clínico o
subclínico durante el tratamiento con litio, 17 de ellos
fueron diagnosticados en los 3 primeros años y medio de
tratamiento21 .
También se ha intentado estudiar la relación entre el subtipo de TB y la alteración de la función tiroidea. Algunos
autores han encontrado que los bipolares tipo II, no tratados
con litio o carbamacepina, muestran niveles significativamente más bajos de TSH que los bipolares tipo I12 .
La presentación clínica del hipotiroidismo secundario al
tratamiento con sales de litio no es diferente al debido
a otras causas de hipotiroidismo (tabla 2). Al margen de
los síntomas y signos habituales también puede ocasionar
déficits neurocognitivos que afectan especialmente a la
memoria. De hecho, el hipotiroidismo, tradicionalmente se
ha incluido en el diagnóstico diferencial de las demencias
que aparecen en ancianos.
Implicaciones clínicas del hipotiroidismo en el TB. La
relevancia clínica del hipotiroidismo en el TB es especialmente importante. En un estudio realizado en un grupo de
65 pacientes bipolares tipo I en fase depresiva, con valores cercanos al límite inferior de la normalidad de T4 y
en el límite superior de TSH, se encontró que presentaban periodos más prolongados hasta alcanzar la remisión
y una respuesta más lenta al tratamiento agudo22 . En otro
estudio similar se concluyó que, en los pacientes con disfunción tiroidea, la remisión de un episodio agudo era más
larga y tendían a presentar más síntomas depresivos durante
el tratamiento de mantenimiento23 . También se ha descrito que niveles bajos de T3 y altos de TSH se asocian
Somnolencia. Dificultad para la
concentración. Pérdida de memoria.
Lentitud psicomotora. Depresión.
Ataxia cerebelosa. Cefalea
Artromialgias. Disminución de fuerza
Bradicardia. Tonos cardiacos
apagados. Derrame pericárdico.
Disminución de gasto cardiaco.
Edema palpebral y pretibial sin fóvea
Aparato respiratorio Disnea. Derrame pleural. Síndrome
de apnea-hipopnea del sueño.
Hipoventilación
Piel y faneral
Piel seca, fría y descamativa.
Fragilidad ungueal. Caída de cabello
y de cola de cejas
Aparato digestivo
Estreñimiento. Distensión abdominal
Metabolismo
Disminución del gasto energético
energético
y del consumo de O2 . Intolerancia
al frío. Aumento de peso
Bocio
Presente según la etiología
Función gonadal
Oligomenorrea. Infertilidad. Abortos
significativamente con episodios afectivos más frecuentes,
una mayor gravedad de los síntomas maníacos en pacientes
maníacos tratados con litio, el sexo femenino y una mayor
duración de la enfermedad13 .
En resumen, los síntomas psiquiátricos más ligados al
hipotiroidismo son la depresión y los problemas cognitivos. Existen algunos casos descritos de manía o hipomanía
pero son prácticamente anecdóticos. En una revisión retrospectiva de 18 pacientes, Evans et al. encontraron que la
aparición de manía orgánica al poco tiempo de iniciar el
tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea era más frecuente en mujeres y se asociaba a la coexistencia con
síntomas psicóticos, historia familiar o personal de enfermedad psiquiátrica y al tratamiento con dosis de levotiroxina
(L-T4) superiores a 150 ␮g/día. Los autores sugieren que la
rápida administración de levotiroxina podría incrementar
bruscamente la sensibilidad del receptor catecolaminérgico
precipitando un estado hipercatecolaminérgico y consecuentemente síntomas maníacos en estos pacientes23 .
Bocio y enfermedad bipolar
El aumento en el tamaño de la glándula tiroidea por parte de
las sales de litio se observó al poco tiempo de su introducción. Ya en 1968, Schou señaló una incidencia anual de bocio
del 4% en los pacientes en tratamiento mantenido con litio
en comparación con una incidencia del 1% en la población
general de la misma área geográfica24 .
Debido a la inhibición de la secreción de hormona tiroidea por el litio, se produce un aumento en la concentración
de TSH que estimula el crecimiento del tiroides. Además de
este efecto, el litio activa la tirosin-cinasa y altera la señal
de transducción intracelular y la función del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF). Todo esto favorece la
proliferación celular. El momento de aparición del bocio es
92
incierto. Puede producirse desde el momento del inicio de
la terapia con litio o bien aparecer meses o años después9 .
Las tasas encontradas de bocio son variables ya que
dependen de diversos factores como la muestra poblacional, la duración de la terapia, la experiencia del observador
o el método de diagnóstico. Mientras algunos grupos no
han encontrado una mayor incidencia de bocio en pacientes tratados con sales de litio, otros la sitúan en el 30-60%
de pacientes25 . En un estudio transversal danés realizado a
100 pacientes, empleando métodos de ultrasonografía para
medir el volumen tiroideo, se detectó bocio en el 40% de
enfermos tratados de 1-5 años y, en el 50%, si habían recibido
tratamiento durante más de 10 años, en comparación con el
16% encontrado en sujetos control26 . En otro estudio alemán
con resultados similares, en pacientes que siguen terapia
con litio a largo plazo se recomienda utilizar la ultrasonografía de modo regular para detectar el aumento tiroideo
por su eficacia superior a la palpación27 .
Hipofunción tiroidea y ciclación rápida
Las cifras acerca de la prevalencia de ciclación rápida en
bipolares son inconsistentes. Se ha estimado una prevalencia del 16,3%, con un rango entre 12-24%28 . También la
fuerza de la asociación entre las anormalidades tiroideas
y el desarrollo de ciclación rápida es incierta. La mayoría de
estudios incluyen pacientes que han recibido tratamiento
preventivo con litio a largo plazo, tienen un diseño retrospectivo, carecen de grupo control sano o predominan las
mujeres. Algunos estudios muestran una asociación entre
hipotiroidismo y ciclación rápida, así Bauer et al., en una
muestra de 30 pacientes cicladores rápidos encuentran un
60% con hipotiroidismo29 . Sin embargo, en general, los estudios transversales de pacientes sin medicar con ciclación
rápida no han encontrado anormalidades en los niveles basales de TSH y T4. Se postula que los cicladores rápidos
pueden no manifestar alteraciones tiroideas hasta que tienen lugar cambios fisiológicos por los llamados «estresores
antitiroideos» que incluyen fármacos como el litio. Una hipofunción latente en el sistema HHT, puede explicar por qué
dosis altas de T4 añadidas al litio pueden revertir el patrón
de ciclación rápida30 .
Hipofunción tiroidea y estados mixtos
Los estudios sobre la relación entre disfunción tiroidea y la
presencia de estados mixtos son menos concluyentes que
los realizados en ciclación rápida. Mientras algunos han sido
incapaces de hallar dicha asociación31 , otros encuentran
niveles significativamente más bajos de T4 y más altos de
TSH en cuadros mixtos, en comparación con manías puras
que no se asocian con la exposición al litio; así como tasas
más elevadas de anticuerpos antitiroideos en estos pacientes en comparación con grupos uni o bipolares32 .
Hipertiroidismo
En el hipertiroidismo o tirotoxicosis existe una hipersecreción de T4 y/o T3, con los consiguientes niveles plasmáticos
elevados. Se acompaña con frecuencia de ansiedad, labilidad en el humor, depresión e insomnio. También, aunque
P. Sierra et al
con menor frecuencia, puede asociarse a episodios maníacos, e incluso a cuadros mixtos33 , delirios y alucinaciones.
Lo más frecuente es que los pacientes que sufren un episodio maníaco en relación con el hipertiroidismo, tengan ya
previamente un trastorno del humor subyacente o bien antecedentes familiares afectivos34 . Los síntomas como ansiedad
o manía están mediados por la hiperactividad beta adrenérgica.
El cuadro de hiperfunción tiroidea puede deberse a enfermedad tiroidea autoinmune (enfermedad de Graves), bocio
tóxico nodular o tiroiditis silente. La etiología más frecuente
de la tirotoxicosis que aparece en pacientes tratados con
litio es la tiroiditis transitoria granulomatosa. En una importante revisión retrospectiva, Miller et al. encontraron que la
tiroiditis silente y la tirotoxicosis tienen mucha mayor incidencia en pacientes expuestos al litio que en la población
general35 . Es probable que el litio enmascare el hipertiroidismo subyacente al reducir las hormonas tiroideas y que en
el momento en el que se interrumpe esta terapia, aparezca
el hipertiroidismo.
Dado que el litio es un potente inhibidor del recambio
hormonal tiroideo, se planteó su uso en el tratamiento de
la tirotoxicosis por hipertiroidismo primario. Sin embargo,
Lehman et al., en una revisión reciente, alertan sobre la
inducción de hipercalcemia e hiperparatiroidismo por el
litio, cuadros especialmente peligrosos en ancianos. Por
ello recomiendan determinar la calcemia antes de iniciar
la terapia con sales de litio y, al menos de forma anual,
posteriormente36 .
Implicaciones pronósticas de la disfunción
tiroidea
Existen datos clínicos que confirman la repercusión de las
alteraciones de la función tiroidea a nivel pronóstico en
los pacientes bipolares. Se ha descrito una respuesta más
rápida al tratamiento antidepresivo y estancias hospitalarias más cortas en depresión bipolar con niveles de T4 libre
elevados37 . Parece que los niveles de hormona tiroidea en
el rango bajo-normal o por debajo del rango normal pueden
generar una respuesta subóptima al tratamiento. De hecho,
niveles séricos más bajos de T4 libre y más altos de TSH
se asocian, de forma significativa, a una peor respuesta al
tratamiento en bipolares durante la fase depresiva22 . La respuesta al litio también se puede modificar, así, los niveles
altos de T3 predicen una mejor respuesta al litio y una menor
probabilidad de recurrencias depresivas durante los primeros años38 . Además, los pacientes tratados con litio que
requieren una intervención por una fase depresiva tienen
una elevación significativa de los niveles de TSH en comparación con sujetos que no requieren dicha intervención39 .
Manejo/consideraciones prácticas
Antes de iniciar la profilaxis con litio se recomienda una
valoración de la función tiroidea en todos los pacientes
que debería incluir niveles plasmáticos de TSH y anticuerpos antitiroideos. La determinación de T4 libre se debería
añadir en los casos en los que TSH esté suprimida, para descartar hipertiroidismo o hipotiroidismo de origen central,
o elevada, para confirmar la presencia de hipotiroidismo.
Relevancia y manejo de las alteraciones tiroideas en pacientes bipolares
Tabla 3 Factores que aumentan la sensibilidad a los efectos inhibitorios del litio sobre el tiroides
•
•
•
•
Radiación sobre tiroides
Enfermedad tiroidea autoinmune
Historia familiar de enfermedad tiroidea
Tabaquismo: mayor frecuencia de tiroiditis autoinmune
en fumadores
• Sexo: mayor riesgo de tiroiditis autoinmune en mujeres
• Tratamiento con valproato: posibles efectos inhibitorios
suaves
Modificada de: Correll40 .
Una vez iniciado el tratamiento con sales de litio, las determinaciones analíticas para estudiar la función tiroidea se
deben repetir anualmente. En presencia de hipotiroidismo
subclínico (TSH ≥ 5 mU/ml y ≤ 10 mU/mL con T4 libre normal) se recomiendan intervalos más cortos, cada 4-6 meses.
También puede ser aconsejable monitorizar la función tiroidea cada 6 meses en algunos enfermos en los que concurren
ciertos factores que los hacen más sensibles a los efectos
inhibitorios del litio sobre el tiroides40 (tabla 3). El paciente
debería ser remitido a una consulta de endocrinología si las
concentraciones de TSH son repetidamente anormales o se
detecta bocio o nódulos tiroideos8 .
La evaluación de la función tiroidea es especialmente
importante en cicladores rápidos, pacientes resistentes al
tratamiento, episodios mixtos, pacientes psicóticos o tratamiento con litio, sobre todo si son mujeres41 .
A nivel práctico, es importante considerar que tras el
inicio de la terapia con litio, los niveles plasmáticos de
TSH aumentan en la mayoría de los pacientes aunque normalmente se mantienen dentro del rango de normalidad.
Tras 2 o 3 meses, la concentración sérica de TSH desciende
prácticamente a niveles previos al tratamiento con litio,
acompañándose de niveles plasmáticos de T4 normales42 .
También puede detectarse elevación transitoria de los niveles de T4 total o T4 libre en algunos pacientes con manía
poco después de la hospitalización que gradualmente descienden hasta normalizarse pocas semanas después del
tratamiento, conforme remite la clínica. Se ha sugerido que
esta elevación se relaciona directamente con la gravedad
sintomática y que el descenso de estos niveles se asocia a
un mejor pronóstico43 .
En cuanto a la polimedicación, hecho habitual en los
pacientes bipolares, se ha descrito una interacción significativa entre el uso de litio y valproato; es decir, una asociación
lineal positiva entre el número de estabilizadores y el riesgo
de hipotiroidismo. Por eso se recomienda ser cautos a la hora
de combinar eutimizantes en pacientes hipotiroideos o con
un mayor riesgo de serlo44 .
No hay unanimidad entre los clínicos sobre el manejo
del hipotiroidismo diagnosticado tras el inicio del tratamiento con sales de litio. En general, aunque los consensos
recomiendan no tratar a los pacientes con hipotiroidismo
subclínico con niveles plasmáticos de TSH menores de
10 mU/mL45 , el tratamiento de los mismos podría estar
justificado en algunos casos, sobre todo si existe bocio
y/o valores elevados de anticuerpos antitiroideos46 . En la
práctica clínica, anteriormente era más habitual retirar
el litio ante la aparición de hipotiroidismo. Actualmente
93
se tiende a optar por mantenerlo, suplementando con
L-T4. En general, la presencia de anormalidades en la función tiroidea no debería constituir una contraindicación
para el tratamiento con litio, asimismo, este fármaco no
debería ser interrumpido si un paciente desarrolla anormalidades tiroideas. De todas formas, cualquier decisión
debe individualizarse y considerar la eficacia del litio como
estabilizador y como reductor del suicidio47 . Los efectos
adversos sobre la glándula tiroidea normalmente son reversibles cuando se discontinua el tratamiento o al iniciar la
terapia de sustitución tiroidea.
En los casos en los que se precisa tratamiento sustitutivo con L-T4 se puede empezar empleando dosis de
1-1,5 ␮g/kg/día (unos 100 ␮g/día) en pacientes jóvenes sin
riesgo cardiovascular. En pacientes ancianos o con riesgo
cardiovascular la dosis de inicio será menor: 12,5-25 ␮g/día
con incrementos de unos 25 ␮g/día cada 14-28 días hasta
llegar a la dosis adecuada. No es útil realizar ninguna evaluación analítica antes de trascurridas 6 semanas del inicio del
tratamiento, o tras la modificación de una dosis, ya que este
es el tiempo mínimo necesario para alcanzar niveles plasmáticos hormonales estables. El objetivo del tratamiento
sustitutivo es conseguir niveles de hormonas tiroideas dentro de la normalidad con TSH no estimulada. También se ha
postulado que en los pacientes en los que coexisten enfermedad tiroidea y psiquiátrica, los niveles de TSH deben ser
menores de 3 mUI/ml, y no de 5 mUI/ml como se propone
para población libre de patología psiquiátrica48 .
El manejo terapéutico del bocio inducido por litio es el
mismo que el del originado por cualquier otra etiología. La
ecografía es el método de elección para la valoración inicial del bocio. El aumento difuso de tamaño tiroideo orienta
hacia la etiología medicamentosa. Si hay signos recientes de aumento nodular o algún nódulo dominante en un
bocio multinodular, se debe investigar mediante citología
por aspiración fina, para descartar la malignidad. Es discutible el tratamiento del bocio con L-T4 en ausencia de
hipotiroidismo aunque algunos autores recomiendan incluso
la profilaxis con L-T4 en todos los pacientes en los que se
inicia litio si provienen de áreas de bocio endémico49 . Sin
embargo, otros autores desaconsejan el tratamiento con LT4 por sus posibles efectos adversos (tirotoxicosis, pérdida
de masa ósea, riesgos vasculares) y falta de resultados probados sobre la evolución del bocio. Además, el bocio visible
y/o palpable puede disminuir de tamaño a lo largo de la
evolución, incluso sin tratamiento con L-T4 y manteniendo
la exposición al litio14 . La resección estará indicada en el
bocio nodular de gran tamaño, especialmente cuando ocasiona síntomas compresivos.
En el caso del hipertiroidismo, en función de la etiología el manejo será distinto. Es necesario restablecer en
primer lugar el estado eutiroideo para que remitan los síntomas psiquiátricos secundarios. Están indicadas las terapias
antitiroideas, el tratamiento esteroideo en algunos casos, o
bien la cirugía. Los antagonistas betaadrenérgicos, así como
los fármacos antimaníacos, pueden ser también útiles en
algunas ocasiones. Además, como el litio inhibe el recambio
hormonal de la glándula tiroidea, se puede usar como terapia adyuvante en el manejo del hipertiroidismo grave junto
con tionamida.
Con respecto al uso de L-T4 como tratamiento coadyuvante a la estabilización de los pacientes con enfermedades
94
afectivas, aunque existen algunos datos a favor en un subgrupo de pacientes con formas crónicas y refractarias de
TB, la evidencia es todavía escasa7 , ya que no existen ensayos controlados aleatorizados y el número incluido en los
estudios publicados es demasiado pequeño. Así pues, esta
estrategia se debe considerar únicamente como un último
recurso en pacientes que no han respondido a otros tratamientos. En caso de utilizarla se debe iniciar a dosis de
50-100 ␮g/día y se debe aumentar 25-50 ␮g/día por semana,
hasta un máximo de 500 ␮g/día. La respuesta al tratamiento
normalmente es evidente dentro de las 2 primeras semanas.
Si el paciente responde, el tratamiento se puede continuar
unos meses, si no responde, la T4 se debe suprimir progresivamente puesto que una discontinuación brusca puede
generar un hipotiroidismo iatrogénico. Aunque revisiones
recientes señalan dosis máximas de hasta 500 ␮g/día7 , en
la práctica diaria tendemos a alcanzar dosis inferiores, además se debe tener una especial precaución en trastornos
endocrinos o cardiovasculares y en pacientes ancianos. No
se recomienda la administración durante la gestación.
Líneas futuras de investigación
En la actualidad, estudios de neuroimagen y genéticos tratan de explicar la conexión entre la disfunción en el eje
HHT y los trastornos del humor. En cuanto a los primeros, un trabajo reciente en el que se realiza tomografía
cerebral por emisión de positrones (PET) a pacientes hipotiroideos con tratamiento de sustitución tiroidea, encuentra
una asociación entre la mejoría clínica durante la terapia
y la restauración de la actividad metabólica en áreas cerebrales que son parte integral de la regulación del afecto
y la cognición50 . Algunos de estos hallazgos explicarían los
efectos terapéuticos de las hormonas tiroideas en bipolares.
Aunque los estudios genéticos se encuentran aún en fase
preliminar, los hallazgos sugieren que las anomalías en el
eje HHT pueden ser potenciales endofenotipos para el TB.
También se ha sugerido que la tiroiditis autoinmune, con
una elevación en el título de anticuerpos como marcadores,
podría ser un endofenotipo para el TB y se podría relacionar
con la vulnerabilidad genética a desarrollar un TB51 .
Conclusiones
La asociación entre la disfunción tiroidea y los trastornos
del humor es un hecho demostrado y de relevancia en la
práctica clínica. La etiopatogénesis, curso clínico, pronóstico y tratamiento del TB se pueden ver influenciados por la
alteración en el eje HHT.
El litio sigue siendo el tratamiento estabilizador de elección en los pacientes bipolares, aunque puede generar
diversas anomalías tiroideas. Tras iniciarse el tratamiento
con litio, la mayoría de pacientes desarrolla mecanismos
compensatorios que impiden la aparición de alteraciones
tiroideas clínicamente relevantes. Sin embargo, en algunos
casos esos mecanismos pueden bloquearse por la existencia de factores de riesgo adicionales tanto intrínsecos, de
origen genético, como ambientales (deficiencia de yodo,
algunos tipos de dietas, tabaco). Finalmente se producen
consecuencias clínicas relevantes. Las más frecuentes, el
P. Sierra et al
hipotiroidismo y el bocio, se producen fundamentalmente
por la inhibición en el recambio de las hormonas tiroideas.
Por otra parte, incluso mínimas alteraciones del eje HHT
pueden afectar al pronóstico del TB, por ello es importante
que el médico realice una monitorización cuidadosa de la
función tiroidea y considere la prescripción de suplementos
tiroideos cuando sea necesario. El tratamiento con sales de
litio tiene indudables beneficios y la terapia del hipotiroidismo con L-T4 es efectiva. Por eso, la administración de
litio no se debería interrumpir por norma general ante la
detección de hipofunción tiroidea en el paciente bipolar.
En la actualidad se están llevando a cabo estudios
genéticos y de neuroimagen en este terreno. Las líneas de
investigación futuras se deben centrar en el objetivo
de identificar, mediante marcadores genéticos, a aquellos
pacientes bipolares que más se pueden beneficiar del
tratamiento de las alteraciones detectadas en el eje HHT.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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CARTA CIENTÍFICA
Acidosis metabólica y topiramato. Utilidad
de la fórmula de Winters
Metabolic acidosis and topiramate. Use
of Winters’ formula
El topiramato es un fármaco introducido en Europa en
1995 para el tratamiento de cuadros epilépticos de difícil
control, siendo también eficaz en el tratamiento del
trastorno bipolar, migraña, dolor neuropático, dependencia
de alcohol, temblor esencial, obesidad y trastornos del
comportamiento alimentario. Uno de sus efectos secundarios es la acidosis metabólica hiperclorémica sin hiato
aniónico1,2 , la cual puede aparecer hasta en un 40% de los
pacientes que reciben topiramato en dosis terapéuticas,
siendo más frecuente y grave en caso de intoxicación
aguda1 . No obstante, en los casos de intoxicación aguda
se suelen asociar otros fármacos, lo cual puede influir
también en el equilibrio ácido-base. Se presenta el caso
de una paciente que presentó acidosis metabólica tras
sobreingesta de 2 fármacos, uno de ellos el topiramato.
Mujer de 38 años con antecedentes de reducción gástrica por obesidad y trastorno de personalidad clúster B.
Seguía tratamiento con venlafaxina, mirtazapina, topiramato y lorazepam. Acudió a urgencias por sobreingesta
medicamentosa con intención autolítica de topiramato y
lorazepam en dosis y tiempo incierto. A la llegada destacaba una paciente en Glasgow 14, con tendencia a la
somnolencia, siendo el resto de la exploración normal. Se le
administró carbón activo. La analítica mostró acidosis metabólica hiperclorémica con hiato aniónico normal: pH 7,29;
PCO2 41 mm Hg; bicarbonato 19,7 mmol/l; exceso de bases
ⵦ6,9; cloro: 113,4 mmol/l; anión GAP 14,6. Al cabo de 18 h
había mejorado el nivel de conciencia, encontrándose en
Glasgow 15 y se había corregido el pH, si bien persistían
niveles bajos de bicarbonato (18,2 mmol/l) e hipercloremia (117 mmol/l). No obstante, ante la estabilidad clínica la
paciente fue dada de alta tras ser valorada por psiquiatría.
El topiramato, además de ser un potencial generador de
acidosis metabólica, también puede producir hiperventilación neurogénica central, probablemente debido a su efecto
inhibitorio de la anhidrasa carbónica en el cerebro y a la acidosis subsiguiente del LCR2 . En dicha situación, la clínica
cursa con hiperventilación, hipotensión arterial y grados
variables de alteración del nivel de conciencia y de funciones cognitivas1 . En estas situaciones, el lavado gástrico y la
administración de carbón activo tienen poca utilidad debido
a la rápida absorción del topiramato1 . La perfusión de bicarbonato sódico para el tratamiento de la intoxicación aguda
que cursa con acidosis es controvertida1,2 , aunque hay autores que recomiendan la administración de alcalinos en caso
de acidosis secundaria a tratamiento crónico3 .
En el caso aquí presentado, el topiramato podría ser el
responsable de la acidosis metabólica con anión gap normal
que presenta la paciente. No obstante, al aplicar la fórmula
de Winters (pCO2 esperada = 1,54 × HCO3 + 8,36 ± 1,11),
vemos que la pCO2 esperada sería de 38,7 ± 1,11 mm Hg,
valor inferior al que presentaba nuestra paciente. Esta
fórmula es sumamente útil para calcular el valor de pCO2
partiendo de un valor determinado de bicarbonato sérico.
Así, cuando los valores de pCO2 difieren de los esperados
al aplicar la fórmula de Winters se infiere que existe otro
proceso que está influyendo en la génesis de la acidosis. En
este caso, la discordancia entre el valor de pCO2 esperado
y el real hace sospechar la presencia de un componente
de depresión respiratoria atribuible a las benzodiacepinas.
Se puede interpretar que la presencia de otros tóxicos,
como en este caso las benzodiacepinas, pueden suprimir
el efecto compensatorio respiratorio secundario a la
acidosis producida por el topiramato. Se concluye que el
hallazgo de una pCO2 anormalmente elevada con relación
al grado de acidosis existente alerta de la posible presencia
de un componente de depresión respiratoria que puede
estar producido por otros tóxicos.
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Paula Rubio, August Supervía ∗ , Alfons Aguirre
y José Luís Echarte
Servicio de Urgencias, Hospital del Mar, Barcelona, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(A. Supervía).
1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.05.003
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). (2014);7(2):97---98
www.elsevier.es/saludmental
CARTA AL DIRECTOR
Diferencias de grupo en la sobrecarga:
¿cuánto es la diferencia?
Inter-group differences for burnout:
How much is the difference?
Sr. Director:
Recientemente, Caqueo-Urízar et al.1 expusieron sus hallazgos sobre la experiencia de sobrecarga entre 2 grupos
culturalmente diferentes (aymaras vs no aymaras), valorados por un eficaz instrumento de evaluación de esta
experiencia psicológica2 . Sus resultados indicaron diferencias entre los grupos comparados que convergieron con
la literatura respecto a la influencia de la experiencia
de sobrecarga en grupos con menor influencia de la cultura occidental y pobre nivel educativo. Pero sus análisis
enfatizaron únicamente métodos estadísticos que contrastaron la hipótesis nula de igualdad de medias, concluyendo
que algunos aspectos de la sobrecarga fueron valorados
como estadísticamente significativos. Lo que no tuvieron
en cuenta es la magnitud de las diferencias3 para la
interpretación de sus resultados cuantitativos. Afortunadamente, Caqueo-Urízar et al. reportaron los estadísticos
necesarios para obtener directamente las estimaciones de
magnitud de las diferencias (media y la desviación estándar de cada grupo). Con esta información elaboramos la
tabla 1, donde aparecen 2 indicadores de magnitud de las
diferencias: la diferencia estandarizada d (Cohen, 1988),
junto a sus intervalos de confianza y la corrección por el
sesgo de muestras pequeñas3 , y Common Language (CL)3 ,
que informa el grado de solapamiento entre 2 distribuciones. La previa asunción para interpretar apropiadamente
Tabla 1
estos indicadores es que las puntuaciones tienen distribución
normal.
Desde esta perspectiva, se observan interpretaciones no
sugeridas directamente por los estadísticos de prueba de
hipótesis usados en el estudio. Primero, aun cuando se
observaron diferencias que no son estadísticamente significativas (p > 0,05), todas las diferencias estandarizadas
pueden considerarse moderadas, según las sugerencias habituales (≤ 0,19: trivial; entre 0,20 y 0,49: pequeño; entre
0,50 y 0,79: moderado, ≥ 0,80: grande3 ). Segundo, la variación de las diferencias es bastante amplia (usando el
intervalo de confianza), sugiriendo que se pueden encontrar
entre los grupos diferencias estandarizadas desde d = 0,0 o
menos (efecto trivial) hasta diferencias muy grandes (alrededor de d = 1,35), al menos para las subescalas Sobrecarga
y Rechazo. Tercero, en todas las puntuaciones, el porcentaje
estimado de hallar sujetos aymaras experimentando más
sobrecarga en comparación con sujetos no aymaras varía
entre 65% (CL en la puntuación Sobrecarga) y 70% (CL en la
puntuación Incompetencia).
Las diferencias no significativas y la magnitud de las diferencias estandarizadas pueden ser en parte un artefacto
estadístico del sesgo ocurrido por pequeño tamaño muestral
usado en el estudio3 , y esto debe balancear las conclusiones que Caqueo-Urízar et al. hicieron sobre los resultados
estadísticamente no significativos.
Analizar los resultados de Caqueo-Urízar desde las estimaciones de magnitud de las diferencias pone en relevancia
que la hipótesis nula de igualdad de medias no es información cuantitativa suficiente aun cuando los resultados
no muestren significación estadística3 . Esta metodología de
obtener la cuantificación de las diferencias ayudaría a la
mejor comprensión de los resultados cuando se comparan
grupos.
Estimaciones de magnitud del efecto para el estudio de Caqueo-Urízar et al.
Puntuaciones Zarit
Sobrecarga
Rechazo
Incompetencia
Total
d Cohen
CL
d
d corregido
IC 95%
0,609
0,612
0,792
0,743
0,598
0,601
0,778
0,730
---0,06-1,26
---0,06-1,26
0,11-1,45
0,06-1,39
CL: estimador Common Language.
1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.05.002
65,4%
69,9%
70,7%
68,9%
98
Bibliografía
1. Caqueo-Urízar A, Gutérrez-Maldonado J, Ferrer-García M,
Darrigrande-Molina P. Sobrecarga en cuidadores aymaras de
pacientes con esquizofrenia. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc).
2012;5:191---6.
2. Zarit S, Reever K, Bach-Peterson J. Relatives of the impaired elderly: Correlates of feeling of burden. Gerontologist.
1980;20:649---55.
3. McGraw KO, Wong SP. A common language effect size statistic.
Psychol Bull. 1991;111:361---5.
César Merino-Soto a,∗ , Marisol Angulo-Ramos b
y Alicia Boluarte-Carbajal c
CARTA AL DIRECTOR
a
Instituto de Investigación, Universidad de San Martín
de Porres, Lima, Perú
b
Práctica Privada, Lima, Perú
c
Instituto Nacional de Rehabilitación «Adriana Rebaza
Flores», Lima, Perú
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(C. Merino-Soto).
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2014;7(2):99
www.elsevier.es/saludmental
AGENDA 2014
XXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de
Psiquiatría Legal
59º Congreso de Asociación Española de Psiquiatría y
Adolescencia, AEPNYA 2014
Valencia, 2-4 de abril
Correo electrónico: [email protected]
www.psiquiatrialegal2014.org
Santander, 29-31 de mayo
Correo electrónico: www.afidcongresos.com
www.santander2014aepnya.es/
IX Reunión Nacional Medicina de la Adicción
XI Curso Fases iniciales de los trastornos psicóticos
Barcelona, 3 de abril
Correo electrónico: [email protected]
www.medicina-adiccion.com/
Oviedo, 5 de junio
XLI Jornadas Nacionales Socidrogalcohol
Oviedo, 6-7 de junio
Correo electrónico: [email protected]
www.unioviedo.es/psiquiatria
Sevilla, 3-5 de abril
www.socidrogalcohol.org/
ECNP School of Child and Adolescent
Neuropsychopharmacology
14º Debates en Psiquiatría
XXIII Congreso Nacional de Psiquiatría Legal (SEPL)
Venecia, 6-11 de abril
Valencia, 11-13 de junio
Correo electrónico: [email protected]
www.psiquiatrialegal.org
X Congreso Nacional de Trastorno de la Personalidad
XVI Jornadas Nacionales de Patología Dual
Barcelona, 231-25 de abril
Correo electrónico: [email protected]
http://www.geyseco.es/cntp2014/
Valencia, 12-14 de junio
Correo electrónico:[email protected]
www.patologiadual.es/jornadas2014/
5º Encuentros en Psiquiatría
X Conferencias POST-APA 2012
Sevilla, 25-26 de abril
Correo electrónico: [email protected]
www.encuentrosenpsiquiatria.com/
Barcelona, 17 de junio
7th Biennial Congress of The International Society of
Affective Disorders
Vancouver, 22-26 de junio
Correo electrónico:[email protected]
www.cinp2014.com
Berlín, 28-30 de abril
Correo electrónico: [email protected]
http://isadconference.com/
X Conferencias POST-APA
167th Annual Meeting APA
Nueva York, 3-7 de mayo
Correo electrónico: [email protected]
http://annualmeeting.psychiatry.org/
VII Congreso Nacional de la Asociación Española de
Psiquiatría Privada (ASEPP)
San Sebastián, 23-24 de mayo
Correo electrónico: [email protected]
http://asepp2014.pacifico-meetings.com/
doi:10.1016/j.rpsm.2014.03.002
29th CINP Congreso Mundial de Neuropsicofarmacologia
Madrid, 24 de junio
15th European Symposium on Suicide and Suicidal
Behaviour
Tallinn (Estonia), 27-30 de agosto
Correo electrónico:[email protected]
http://esssb15.org/
XVI World Congress of Psychiatry
Madrid, 14-18 de septiembre
Correo electrónico:[email protected]
http://www.wpamadrid2014.com/