SISTEMAS DE INFORMACION HOSPITALARIA PARA LA TOMA DE

Evaluación Diagnóstica del Sistema Nacional de
Información en Salud
(Subsistema Automatizado
de Egresos Hospitalarios)
Jesús Vértiz Ramírez*
Lía Herrera Salazar
*Instituto Nacional de Salud Pública
Contenido
I. Introducción
2
II. Marco Conceptual
4
III. Diseño, Implantación y Utilización del Subsistema
Automatizado de Egresos Hospitalarios
6
Diseño e implantación
Utilización del SAEH en la toma de decisiones: el caso de dos
hospitales
6
11
Hospital uno
12
Hospital dos
14
IV. Discusión
17
V. Conclusiones
19
VI. Recomendaciones
21
Evaluación Diagnóstica del Sistema Nacional de Información en Salud
(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
2
I. Introducción
La información sobre el desempeño de los sistemas de salud es indispensable para
orientar la gestión en todos los niveles, desde la rectoría hasta la prestación de servicios.
Contar con sistemas que produzcan dicha información no ha sido fácil. En México, desde
la segunda mitad de la década de 1990 se ha considerado ésta como una prioridad que
se ha traducido en el diseño de sistemas de información que, de manera más bien
acelerada, han ido centrándose en el uso de la tecnología informática.
Actualmente se ha propuesto la integración del Sistema Nacional de Información en Salud
(SINAIS), el cual está integrado por diversos subsistemas que han sido denominados de
forma tal que permitan una identificación rápida tanto para quienes participan en la
producción de la información respectiva, como para los usuarios de la misma. De este
modo, se identifican, entre otros, el Subsistema de Información de Equipamiento,
Recursos Humanos e Infraestructura para la Atención a la Salud (SINERHIAS), el
Subsistema de Cuentas en Salud (SICUENTAS), el Subsistema Epidemiológico y
Estadístico de Defunciones (SEED). El subsistema de servicios otorgados específico para
el nivel hospitalario es el Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH).1
Desde 1998 el SAEH se utiliza en los hospitales generales del país pertenecientes a las
secretarías de salud estatales para dar cuenta de la atención que en ellos se brinda. Si
bien sus resultados han permitido contar con estadísticas nacionales, su utilidad en el
nivel de la unidad hospitalaria no es del todo clara.
En este documento se relata el desarrollo del SAEH, hasta la adquisición de su actual
configuración, y se describe la forma en que es utilizado en dos hospitales del país. Está
divido en tres partes; en la primera se presenta un marco conceptual sobre la naturaleza e
importancia de los sistemas de información.
En la segunda parte se presenta, en forma de estudio de caso, la serie de
acontecimientos más relevantes que rodearon la creación del SAEH y se describen tanto
su estructura como su funcionamiento general.
La tercera parte muestra los casos de utilización del SAEH en dos hospitales generales,
cada uno ubicado en un estado diferente de la República Mexicana. Para cada unidad se
describen su entorno y sus características generales más importantes; se presenta a las
personas involucradas en la utilización del subsistema y se describe las principales
actividades, desde la generación de los datos básicos hasta la elaboración y el envío de
informes a directivos de la unidad y de los niveles estatal y federal, para concluir con la
forma en que se utiliza la información derivada del SAEH en la orientación de las acciones
y la toma de decisiones por parte de los directivos de los hospitales.
El trabajo concluye con la discusión acerca de la utilización del SAEH en el nivel local.
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(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
3
II. Marco Conceptual
Un sistema es un conjunto de elementos, relacionados e interdependientes, que actúan
de manera conjunta en pos del logro de un objetivo o de una finalidad. Dos o más
sistemas pueden estar relacionados formando un sistema de mayor complejidad. Todos
los sistemas, además, están en interacción con el medio del cual forman parte y con el
que mantienen intercambios con efectos recíprocos: el sistema afecta al medio y
viceversa. Los sistemas utilizan recursos (entradas) del medio en el que están inmersos
para transformarlos a través de la interacción de sus elementos y devolverlos al medio en
formas diversas (salidas). Lo más importante de los sistemas son las relaciones entre
elementos, entre sistemas y entre los sistemas y su entorno.
De acuerdo con el concepto anterior, y según la Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA22004, en materia de información en salud, un sistema de información en salud es un
“…conjunto de elementos, recursos y personas que interactúan, bajo criterios y
procedimientos definidos, para realizar de manera sistemática las actividades
relacionadas con la organización y la administración de la información.” Se entiende que
esta información se refiere al funcionamiento de todo el sistema de salud.
Entre los elementos de los sistemas de información que determinan la forma en que éstos
funcionan destacan los siguientes:
a) Factores organizacionales y ambientales: donde sobresalen la cultura de
información, el diseño y la estructura de la organización, el ejercicio de las
funciones y responsabilidades y los recursos destinados al funcionamiento del
sistema de información.
b) Factores técnicos: entre los que son de gran importancia la calidad de los datos, el
diseño del propio sistema de información y tecnología de información disponible.
c) Factores conductuales: que se refieren a los conocimientos, habilidades, actitudes,
valores y motivación de las personas que desempeñan alguna función
(generadores de datos, procesadores, analistas, tomadores de decisiones).
Las entradas de los sistemas de información en salud son de dos categorías: por un lado,
están los datos que se refieren al funcionamiento del sistema de salud y de sus diversos
componentes, y por otro, los datos relacionadas de manera específica con el
funcionamiento de los propios sistemas de información. La calidad de las entradas a los
sistemas de información está definida por la validez de los datos, su confiabilidad, su
integridad, su precisión y su oportunidad.
Las principales salidas de los sistemas de información en salud corresponden de manera
directa las entradas (los datos) sobre el funcionamiento del sistema de salud y consisten
en información que puede presentar, en mayor o menor medida, una serie de
características que dan cuenta de su calidad. Entre las características que sobresalen, al
igual que con los datos de entrada, están la integridad, la precisión y la oportunidad. Se
supone que la información íntegra, precisa y oportuna orientará y facilitará mejor la toma
de decisiones y la realización de las acciones en los diferentes niveles del sistema de
salud, lo cual podría contribuir a un mejor desempeño y, en última instancia, al logro de un
mejor estado de salud de la población.
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(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
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Las entradas y salidas de los sistemas de información están en interacción constante e
intensa con los factores tecnológicos, organizacionales y conductuales que determinan su
funcionamiento en todos los niveles del sistema, desde las unidades médicas hasta el
nivel nacional, y con las decisiones que se toman en los ámbitos de resolución, desde la
rectoría, hasta la gestión de programas y servicios de salud. La calidad y funcionamiento
de cualquiera de estos elementos y factores determina el desempeño del sistema de
información en su conjunto.
De lo anterior la importancia de considerar en el diseño y la implantación de cualquier
sistema de información, no sólo los factores estructurales (tecnológicos y
organizacionales), sino también las variables humanas que pudieran ser el factor decisivo
para su adecuado funcionamiento. Resulta bastante claro que las fallas de índole
tecnológica en los equipos de cómputo, las redes informáticas y los programas utilizados
pueden tener consecuencias de diversa magnitud (dependiendo del tamaño y sitio de las
fallas) en el desempeño de todo sistema de información.
Lo que no resulta tan evidente es el efecto que tienen las deficiencias en los factores
conductuales. En tal sentido, por ejemplo, es necesario asegurar que los productores de
los datos que entran al sistema de información están conscientes de la trascendencia que
éstos tienen para llegar a un conocimiento más preciso del funcionamiento de la unidad
en particular y de los programas y el sistema de salud en lo general. Si el sistema procesa
datos sin validez, inconsistentes, incompletos, imprecisos y rezagados, la información que
produzca será deficiente y no podrá ser utilizada para la toma de decisiones.
En el otro extremo, la renuencia a analizar y utilizar la información derivada de estos
sistemas por parte de los tomadores de decisiones, puede afectar hacia atrás su
desempeño (del propio sistema de información) pues las personas encargadas de
producir, recopilar y procesar los datos y entregar las salidas podrían considerar, con justa
razón, que el esfuerzo de hacerlo bien carece de sentido.
Como se puede apreciar, los sistemas de información en salud presentan un altísimo nivel
de complejidad, el cual está determinado por el origen, la cantidad y los tipos de datos
que en ellos se procesan, por el número de variables que intervienen en su
funcionamiento y por las posibilidades de generar multiplicidad de salidas de acuerdo con
los niveles de atención y resolución del sistema de salud. Como muchos otros sistemas
relacionados con la actividad de organizaciones sociales, la coordinación entre los
elementos de los sistemas de información en salud debe ser estrecha y muy precisa para
que sus salidas sean no sólo utilizables, sino, además y sobre todo, utilizadas.
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III. Diseño, Implantación y Utilización del Subsistema Automatizado de
Egresos Hospitalarios
Durante la segunda mitad de la década de 1990 se diseñó e implantó en México el
Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH). De acuerdo con las ideas
presentadas en el apartado anterior, el SAEH podría ser caracterizado de la siguiente
manera:
a) Se refiere de manera específica a la atención que se brinda en los hospitales del
sector. En particular, procesa datos referentes a los egresos para transformarlos
en información que dé cuenta de datos sociodemográficos, clínicos y de utilización
de los recursos.
b) Está apoyado por una plataforma tecnológica que permite “automatizar” la
generación de diversos informes.
c) En su alimentación, administración y utilización participa personal de diversas
áreas y con funciones bien definidas, lo cual exige un diseño organizacional
particular.
d) En su implantación se consideraron acciones de capacitación al personal
involucrado.
e) Sus salidas pueden ser consideradas para apoyar la toma de decisiones desde el
nivel de la unidad hasta el nacional y al menos con tres propósitos: gestión,
evaluación e investigación.
En este apartado se presenta el estudio de caso sobre la utilización del SAEH en dos
hospitales mexicanos. En primer lugar se describen las circunstancias que rodearon el
diseño e implantación del SAEH en los hospitales de México, para pasar a describir cómo
el SAEH es utilizado específicamente en dos unidades hospitalarias. Interesa de manera
particular la forma en que el SAEH es “visto” tanto por los encargados de integrar sus
bases de datos como por los directivos de los hospitales.
Diseño e implantación
La primera versión del Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH) fue
diseñada durante la primera mitad de la administración 1994 – 2000. Durante esos años
en el país eran cada vez más evidentes los cambios demográficos y epidemiológicos y
quedaba claro que el envejecimiento acelerado de los habitantes era una realidad que
pronto exigiría el fortalecimiento de los servicios de salud, en especial de la atención que
se brinda en los hospitales.
El nuevo grupo en el gobierno se había propuesto impulsar un nuevo federalismo que
fortaleciera y articulara la soberanía de los estados y la libertad de los municipios con el
fin de desarrollar las condiciones institucionales para atender los problemas locales. En tal
sentido, cobró enorme relevancia la decisión de continuar con el proceso de
descentralización, iniciado en 1983 y que para finales de 1994 sólo había alcanzado a 14
estados de la república con resultados muy limitados.
El programa de reforma del sector salud 1995 – 2000 incluía un programa específico para
la modernización y sistematización de la información estadística y epidemiológica. La
importancia que en esa administración se daría al desarrollo de los sistemas de
información en salud se evidenciaría, entre otras cosas, por el hecho de que estaba
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(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
6
considerado como una de las acciones esenciales irreductibles de salud, donde al
respecto se afirmaba lo siguiente:
“Para lograr la consolidación del proceso de descentralización es indispensable reforzar o en su
caso desarrollar los sistemas de información que permitan el control, seguimiento y evaluación de
la operación de los programas y servicios en las entidades federativas. En efecto, la información se
convierte en un elemento estratégico de cohesión para la integración de las unidades
descentralizadas bajo un esquema sistémico y no como células aisladas, sin menoscabo de su
autonomía de gestión.”2
Ese fue el entorno en el que un grupo de jóvenes funcionarios, expertos en los campos de
la informática y la estadística, llegó a ocupar posiciones clave en la Secretaría de Salud,
donde con facilidad se integró un equipo de trabajo en la entonces Dirección General de
Estadística e Informática (DGEI). Uno de los retos principales que enfrentó este grupo fue
el de adecuar el sistema de información y evaluación de aquel entonces, así como sus
recursos,…
“… para apoyar la toma de decisiones en el nivel local y mantener al mismo tiempo un cuerpo
común de indicadores nacionales, capaces de medir en forma oportuna y confiable el desempeño
de los servicios y las condiciones de salud de la población.”3
Entre diversos proyectos prioritarios, el equipo de la DGEI se dio a la tarea de consolidar
los avances logrados durante la administración anterior en cuanto al desarrollo de un
sistema de información que procesara, de manera automatizada, los datos que los
médicos tratantes registraban en la hoja de hospitalización incluida entre los formatos
primarios del entonces llamado Sistema de Información en Salud para Población Abierta
(SISPA). Las salidas de este sistema deberían permitir la medición del producto
hospitalario y facilitar el análisis de los motivos de demanda, así como de los resultados y
los costos de la atención. Con ello se esperaba también que este sistema de información
contribuyera a la gestión clínica y de recursos en las unidades hospitalarias.
El grupo encargado de realizar este proyecto trabajó arduamente para contar con
información precisa sobre la plataforma tecnológica disponible en los hospitales del país y
en las áreas estatales responsables de la atención hospitalaria. El panorama presentaba
dos características sobresalientes: la heterogeneidad y el atraso tecnológico. Si bien en
algunos estados del norte y del centro del país había hospitales que ya contaban con algo
de equipo que permitiera instalar un programa con la capacidad suficiente para procesar
toda la información derivada de los egresos, lo cierto es que, en su gran mayoría, las
unidades hospitalarias del resto del país tenían carencias muy importantes. Por otro lado,
si se considera que hasta 1995, inclusive, la estadística nacional de egresos se obtenía
mediante muestreo con datos extraídos de los formatos de alta hospitalaria, se
comprenderá la relativamente poca importancia que en realidad se daba a los registros
hospitalarios. El único dato disponible en prácticamente todos los hospitales se refería a
las defunciones.4
Entre las atribuciones que confería la normatividad en materia de información y política
informática a la DGEI, estaban la de ser la ventanilla única para la publicación y difusión
de cifras con carácter oficial y la de diseñar los formatos y procedimientos que deberían
ser utilizados por todas las entidades federativas y todas las unidades de atención médica
para integrar la información del nivel nacional. Los integrantes del joven grupo de la DGEI
asumieron esta responsabilidad e iniciaron una revisión exhaustiva de los instrumentos,
formatos y procedimientos disponibles hasta ese momento.
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(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
7
El diseño original de la hoja de hospitalización contenida en el SISPA había sido posible
después de un número importante de consultas con expertos, visitas de validación a
algunos hospitales y diversas pruebas. Gracias a ello fue fácil llegar a un acuerdo acerca
de los datos que debían ser considerados en el formato primario del sistema de
información que se estaba diseñando. De este modo, en un lapso relativamente breve, se
logró contar con un modelo de hoja de hospitalización en el que el médico responsable
debía registrar una serie de datos de identificación sociodemográfica del paciente, de los
motivos de su internamiento; de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados
durante el mismo; de los diagnósticos al egreso y del motivo del alta.
Con respecto a los datos clínicos que debían ser registrados en el nuevo formato el
equipo de trabajo enfrentaba un problema: la versión en español de la décima revisión de
la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) estaba siendo publicada por la
Organización Panamericana de la Salud, precisamente, en 1995.5 Esto significaba que la
CIE-10 aún no había sido difundida ni se había oficializado su uso y, por ende, no era
conocida por todas las personas que la debían utilizar para registrar datos clínicos. Los
líderes del grupo, sin dejar de ver hacia adelante, decidieron que debía seguirse utilizando
la CIE-9. La pérdida de la información era inaceptable y hubiera sido muy grande durante
tres años ya que no fue sino hasta el 1° de enero de 1998 que el uso de la nueva versión
de la CIE se hizo oficial.6
Para el grupo de la DGEI quedaba claro el camino a seguir: era necesario asegurar que el
formato diseñado se utilizara en todos los hospitales para registrar datos de todos los
egresos. En forma paralela se buscarían las vías para ir generando conciencia de la
necesidad de fortalecer la estructura tecnológica y organizacional entre los directivos
hospitalarios y los funcionarios responsables en los niveles estatales. Eran ellos
precisamente quienes debían realizar las gestiones correspondientes y sólo así sería
posible garantizar que en las unidades existiera el equipo adecuado.
De este modo, comenzó un período de intensa comunicación entre la DGEI y los
directivos estatales y hospitalarios. A través de visitas, reuniones, talleres, entrevistas e
innumerables llamadas telefónicas se logró, en 1996, que en prácticamente todos los
hospitales del país se registraran los datos que se requerían en la hoja de hospitalización.
La actualización del equipamiento, por el contrario, ocurrió a un ritmo más lento, pues fue
necesario que se propiciara la coordinación entre diversos programas nacionales y
estatales para poder contar con el financiamiento necesario. Si bien el ambiente
institucional era favorable, hubo que esperar a que llegara 1998 para estar en condiciones
lanzar, de manera oficial, el Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH).
En ese año, la DGEI, imprimió un nuevo impulso a la realización de actividades de
comunicación y capacitación dirigidas a los responsables de las áreas de estadística de
los servicios de salud estatales, quienes debían hacer lo propio con los responsables de
las áreas de estadística en los hospitales.
Se diseñaron manuales de instalación y operación del SAEH, junto con los
correspondientes materiales de capacitación, y se exploraron diversas formas para hacer
la entrega del programa, desde paquetes de discos de 3.5”, hasta la posibilidad de
obtener tanto el programa como los manuales vía Internet.
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(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
8
Entre 1998 y 2000 el equipo de la DGEI encargado de administrar el SAEH estuvo muy
ocupado asesorando a los usuarios del sistema en su instalación, su funcionamiento y en
la solución de problemas. Durante ese período se acumuló, además de una enorme
cantidad de bases de datos, gran experiencia en su procesamiento y en la generación de
cuadros y gráficas de salida.
Llegó el año 2000 y con él un equipo de gobierno cuya orientación empresarial era
compatible con el interés hacia la mejora de la calidad y de la eficiencia de la
administración saliente. Esta coincidencia quizá haya sido un factor que permitió
preservar diversos proyectos importantes en distintas dependencias del gobierno federal,
aun después de los cambios en los equipos de altos funcionarios que comandaban todas
las áreas. Tal fue el caso del SAEH.
Cuando se retiraron las personas que encabezaban la DGEI, lo hicieron con la seguridad
de haber cumplido cabalmente sus responsabilidades en cuanto al funcionamiento del
SAEH, no sin dejar de advertir que el sistema podía ser mejorado, tanto en lo que
respecta a la plataforma tecnológica como en la utilización de la información que
producía.
Un nuevo grupo, integrado también por expertos de talla internacional* y técnicos de gran
prestigio, llegó a conducir el área, misma que muy pronto se llamaría Dirección General
de Información y Evaluación del Desempeño, y formaría parte de la Coordinación General
de Planeación Estratégica de la Secretaría de Salud. Desafortunadamente para los
integrantes de este grupo, durante los dos primeros años de la nueva administración hubo
gran incertidumbre en relación con la estructura de la Secretaría para las áreas de apoyo
a las funciones sustantivas. Después de un par de intentos de reestructuración se
determinó, en 2003, separar las funciones de evaluación del desempeño de las de
administración del sistema de información y se crearon dos direcciones generales, la
Dirección General de Evaluación del Desempeño y la Dirección General de Información
en Salud, ambas ubicadas en la Subsecretaría de Innovación y Calidad.
No obstante la falta de definición inicial, durante 2001 el flamante equipo de expertos
logró actualizar el diagnóstico de los sistemas de información en salud que funcionaban
en el país, con miras a integrar un Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). A
grandes rasgos, la situación que encontraron se resume en el siguiente párrafo:
“A pesar de los notables avances en el manejo de las nuevas tecnologías de información y
comunicación, en México todavía no se cuenta con un verdadero Sistema Nacional de Información
en Salud. Lo que existe es una serie de subsistemas desconectados en su estructura y procesos,
que generan poca información sobre salud positiva, productividad, riesgos, y desempeño. El
sistema actual no está completamente articulado con el aparato administrativo de las instituciones
de salud y es incompleto en la colección de información del sector privado. La desvinculación entre
las necesidades de información de los usuarios y los productos que genera el sistema actual,
reditúa en insatisfacción, poca confiabilidad, y el desarrollo de sistemas de información paralelos
en las instituciones estatales de salud. Lo anterior, aunado a la falta de canales de difusión y
mecanismos horizontales y flexibles de acceso a sus productos, genera dificultades importantes
para una gestión adecuada de los recursos de información por toda la sociedad.”7
*
Entre los que figuran algunos exfuncionarios de la Organización Mundial de la Salud.
Evaluación Diagnóstica del Sistema Nacional de Información en Salud
(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
9
Para los nuevos funcionarios, uno de los problemas centrales era la limitada utilización de
las salidas de los sistemas de información en las unidades médicas. Reconocieron que:
“…los generadores de los datos son los menos involucrados en el conocimiento del
proceso de producción de información y su participación se circunscribe al llenado de
formularios que en ocasiones llegan a entorpecer el buen funcionamiento del servicio en
lo que se refiere a las actividades sustantivas.”8
Conocedores de la materia, admitieron que la abundancia de datos irrelevantes y una
identificación poco precisa de las necesidades de información de los usuarios eran la
causa de la pérdida de importancia de los datos para el productor original, a la vez que,
de manera paradójica, crece el interés para el nivel federal.9
Para el caso específico del SAEH, se encontró que su aplicación en todo el país durante
los años anteriores, permitía contar con grandes cúmulos de datos que fueron utilizados
en 2003 como fuente principal para elaborar un estudio sobre los principales resultados
de los hospitales de las secretarías de salud estatales y de los hospitales federales de
referencia.10
Las bases de datos del SAEH y la experiencia acumulada, servirían también para
promover el mejoramiento del propio sistema. La versión de 1998, diseñada en lenguaje
de programación Fox, fue actualizada en varias ocasiones y se utilizó hasta 2004. Ya bajo
la responsabilidad de la Dirección General de Información en Salud, en ese año se
difundió el uso de una nueva versión, desarrollada en ambiente Windows, más familiar y
amigable para el usuario. En esa versión ya se incorporaban elementos que reflejaban la
principal política de salud de esa administración: el Seguro Popular de Salud. Con estas
modificaciones los responsables de este sistema, ubicados en la Subdirección de
Información Hospitalaria, han pretendido mejorar la captura y calidad de los datos, así
como la información que se produce. La última actualización del SAEH fue instalada
durante 2004 y una de sus principales características es su capacidad para generar una
base única de datos, permitiendo la combinación de las diferentes variables para emitir
reportes específicos de acuerdo a lo que se desea consultar.11
El equipo técnico que diseñó el nuevo programa del SAEH logró que éste presentara las
siguientes características:12
•
•
•
•
•
•
•
Diseño y operación 100% en ambiente Windows y en red, lo que le proporciona
una mayor funcionalidad, mejor interfaz gráfica y sobre todo una manera más fácil
de trabajar en él.
El programa cuenta con varios catálogos cuya utilización limita la comisión de
errores al momento de la captura.
Interfaz gráfica que proporciona orientaciones prácticas para facilitar la captura de
los datos.
Utiliza una sola Base de Datos que contiene todos los catálogos y tablas que se
utilizan en sistema.
Generación de reportes con una interfaz que permite apreciar en forma directa el
reporte, además de contar con la facilidad de exportar a diferentes aplicaciones,
por ejemplo, Excel.
Nueva forma de respaldar utilizando la utilería WinZip que permite el respaldo y
restauración de las tablas y de las propias bases de datos.
En esta versión no es necesaria la generación de índices de las tablas y el
mantenimiento de las bases de datos es más sencillo.
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(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
10
Desde su versión original, la estructura básica del SAEH ha sido prácticamente la misma.
Las entradas provienen de los datos que los médicos tratantes registran en la hoja de
hospitalización. De esta hoja se obtienen datos de la unidad, del paciente (desde sus
orígenes, se consideró indispensable contar con registros nominales), de la estancia y,
cuando es el caso, de la defunción, de la atención obstétrica o de la atención por lesión.
La última actualización permite registrar si el paciente es derechohabiente de alguna
institución de seguridad social o si está afiliado al Seguro Popular
De igual manera, el proceso original no ha variado y consiste en lo siguiente:
•
•
•
•
Cuando un paciente es dado de alta, los médicos tratantes registran los datos en
la hoja de hospitalización y la integran al expediente clínico.
En cuanto los expedientes son entregados en el archivo clínico (diariamente), se
validan los datos y se codifican utilizando la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10) para los diagnósticos y la CIE -9 para los procedimientos
médicos y quirúrgicos.
Las hojas de hospitalización con los datos codificados se capturan en el programa
para alimentar una base de datos que el sistema procesa de manera automática.
El diseño del programa incluye criterios de validación internos para sexo, edad y
características de la enfermedad.
Las bases de datos son transmitidas a los niveles estatal y nacional, donde son
sometidas a una nueva validación.
El interés porque el sistema fuera utilizado en las unidades hospitalarias llevó a que los
expertos que diseñaron la última versión incorporaran la posibilidad de generar una serie
de informes en forma de tabulados estadísticos de mortalidad por entidad, jurisdicción y
municipio de residencia habitual y de defunción del fallecido. El nuevo reto sería
garantizar que esto sucediera.
Utilización del SAEH en la toma de decisiones: el caso de dos hospitales
El SAEH es uno de los subsistemas de más reciente creación y, aunque ha sido una de
las fuentes principales para evaluar el desempeño hospitalario a escala nacional 13 al
parecer, su utilización es limitada en el nivel de los propios hospitales, ya que los
directivos no consultan sus resultados para tomar decisiones. Las causas de esta
subutilización varían tanto como las opiniones que se tienen respecto a él. Se ha
observado desde una falta de interés por la información contenida hasta el
desconocimiento del propio sistema por parte incluso de algunos directivos de alto nivel.
A continuación se describe la forma en que se llevan a cabo los procesos relacionados
con la integración de las bases de datos del SAEH y la utilización de sus productos en dos
hospitales del país ubicados en dos estados distintos. Interesa sobre todo conocer la
forma en que en las unidades se garantiza la validez y la confiabilidad de los datos y la
forma en que estos son o no utilizados para orientar las acciones y la toma decisiones por
parte de los directivos.
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(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
11
Cada hospital fue visitado en una ocasión y durante dos días se realizaron las siguientes
actividades:
•
•
•
•
•
Presentación de objetivos y alcances de la investigación a directivos involucrados
en el manejo del SAEH.
Aplicación de guía de entrevista-observación del proceso de alimentación de datos
al SAEH.
Recopilación de formatos para registro de datos de pacientes
Observación del flujo de información en diferentes servicios utilizando lista de
cotejo: urgencias, hospitalización, consulta externa, archivo, codificación,
estadística.
Recopilación de bases de datos del SAEH correspondientes a egresos de 2004
para proceder a un análisis estadístico de las mismas
A continuación se describen los resultados de la aplicación de las guías de entrevista y
observación.
Hospital uno
Está ubicado en la capital de un estado del noroeste del país. En el estado hay poco
menos 2.8 millones de habitantes, de los cuales 1.2 millones, 43%, carecen de seguridad
social. La esperanza de vida de los habitantes de esta entidad es de las más altas del
país tanto para hombres como para mujeres y presenta una de las tasas de mortalidad
materna más bajas. No obstante, tiene un importante problema de subregistro de la
mortalidad infantil y de menores de cinco años.
Entre las principales causas de mortalidad en adultos están el cáncer pulmonar, las
enfermedades isquémicas del corazón, la tuberculosis pulmonar y, para el caso de los
hombres, los homicidios.
El estado es uno de los que más han avanzado en la afiliación de familias al SPS. En sus
hospitales se observa uno de los porcentajes más elevados de satisfacción de los
usuarios con el tiempo de espera para recibir atención en el servicio de urgencias, así
como una tendencia a mejorar los registros de diagnósticos y procedimientos al egreso de
los pacientes (en 2003 aproximadamente 33% de los egresos contaban con más de un
diagnóstico y en 35% se daba cuenta de algún procedimiento14).
El actual Secretario de Salud en el estado se ha mostrado muy interesado en promover
mejoras a la calidad de los servicios de salud, de manera particular, en el hospital que fue
visitado para realizar este estudio.
En el hospital, de 120 camas, se otorgaron en 2004 71,386 consultas, de las cuales el
97% fueron de especialidad. El número de egresos ascendió a 10, 979 con un total de
33,331 días estancia, un promedio de 3.02 días de estancia hospitalaria y 80.42% de
ocupación. El total de cirugías ese año fue de 662 para tener un promedio de 2.64
cirugías diarias por quirófano. Como en prácticamente todos los hospitales generales del
sector, una parte muy importante (casi un tercio) de los motivos de ingreso es la atención
del parto.
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(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
12
La integración del SAEH comienza al momento de que un paciente egresa del hospital y
el médico tratante llena la hoja de hospitalización, en la que los datos de identificación de
la unidad ya están impresos. De este modo, los datos que deben ser registrados son los
de identificación del paciente, los procedimientos realizados, el diagnóstico principal y los
diagnósticos secundarios. Por lo general, no hay omisiones en los datos de identificación
ni en el diagnóstico principal. Por el contrario, la falta de datos sobre procedimientos y
diagnósticos secundarios es todavía muy común. Aun cuando la Norma Oficial Mexicana
NOM 168 para el llenado del expediente clínico lo prohíbe, es frecuente el uso de
abreviaturas, sobre todo las más frecuentes (como HTA para hipertensión arterial y FUM,
para fecha de última regla). De hecho, el personal médico y del departamento de
estadística reconocen la existencia de un código interno, no escrito y que ellos llaman precodificación, en relación a procedimientos y patologías para organizar los datos del
expediente en las áreas de hospitalización y urgencias. Por cierto, la NOM 168 es
prácticamente desconocida en las áreas clínicas del hospital y aunque saben de su
existencia en el archivo clínico y en el área de estadística, no cuentan con una copia del
mismo.
Si bien no hay un horario establecido para colectar los expedientes de los pacientes que
han egresado, es habitual que cada mañana una persona de archivo clínico recorra los
pisos con ese fin.
Los expedientes de los egresos ocurridos el día anterior son entregados temporalmente al
Departamento de Estadística, área encargada de integrar el SAEH. El jefe de esta área,
un joven profesionista en el área de sistemas informáticos que ocupa el cargo desde hace
varios años, ha delegado la responsabilidad de la codificación y la captura en un equipo
de cuatro mujeres encabezado por una licenciada en administración de empresas que
desde hace aproximadamente 10 años se hace cargo de la captura de todas las hojas de
hospitalización. Sólo ella y el jefe del departamento han recibido capacitación formal en el
manejo del sistema y en la forma de utilizar la CIE-9 y la CIE-10 para la codificación de los
procedimientos y los diagnósticos que registran los médicos en las hojas de
hospitalización. Las tres codificadoras tienen formación de nivel técnico y han aprendido
las funciones que les corresponden respecto del SAEH de manera empírica, siempre
orientadas por la licenciada responsable de la captura. Todo el personal del
Departamento de Estadística conoce y maneja bien la CIE-9 y la CIE-10, de las cuales
tienen un par de ejemplares cuyo estado confiesa que son constantemente consultados.
En cuanto el área de estadística recibe los expedientes de los egresos, inicia la revisión
de los mismos para identificar si todos cuentan con la hoja de hospitalización. En los en
que no es así, de inmediato se localiza al médico tratante para que localice o en su
defecto elabore esta importante hoja. Sin embargo, esta situación llega a ocurrir muy rara
vez, de modo que prácticamente todos los expedientes tienen la hoja con los datos del
egreso. Durante un tiempo se acostumbraba hacer una revisión rápida de las hojas de
hospitalización para identificar si faltaba algún dato, sobre todo, relacionado con los
diagnósticos y procedimientos. Cuando así ocurría, se devolvía el expediente al jefe del
servicio, a quien se le solicitaba localizar al médico tratante para completar los registros.
Pero esto retrasaba de manera importante las siguientes actividades del proceso, por lo
que se tomó el acuerdo implícito de dejar esta medida como última opción para rescatar
datos. Esto significó que el personal de esta área se echó a cuestas la responsabilidad de
indagar en el expediente cada vez que hay omisiones. Más aún, en el servicio cuentan
con algunos textos médicos que llegan a ser consultados por las codificadoras cuando
tienen dudas sobre ciertos términos. Las consultas y el acuerdo entre ellas son un recurso
Evaluación Diagnóstica del Sistema Nacional de Información en Salud
(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
13
más para cumplir con el cometido de contar con datos completos en las hojas de
hospitalización. Si bien esto no suele ser frecuente, se tiene la expectativa de que dejará
de ocurrir cuando el expediente clínico electrónico esté funcionando por completo.†
Cuando las hojas de hospitalización han sido codificadas, son colocadas en la mesa de
trabajo de la responsable de realizar la captura de los datos en el sistema. Ella, avalada
por el Jefe del Departamento de Estadística, considera que la capacitación que ha
recibido, junto con su amplia experiencia, la posibilitan para detectar errores de
codificación cuando éstos llegan a ocurrir. En ese momento se valida el dato que originó
la duda en consulta con las codificadoras, a través de la revisión del expediente, de la
consulta a textos clínicos o del acuerdo entre las codificadoras. La consulta al médico
tratante vuelve a ser la última opción. Al haber establecido como fecha de corte de la
captura los días 25 de cada mes, el equipo formado por las codificadoras y la responsable
de la captura cumple puntualmente con la entrega de las bases de datos del SAEH al Jefe
del Departamento de Estadística. Él personalmente genera los reportes de las
estadísticas e indicadores que son entregados mensualmente a los jefes de servicio y a
los integrantes del Cuerpo de Gobierno del hospital. Las bases de datos y los informes
que son enviados a las áreas correspondientes en los niveles estatal y nacional son
preparados por la capturista.
El personal del área de estadística, incluido el jefe, consideran que los principales
usuarios de la información que el SAEH genera son los residentes que están elaborando
sus trabajos de tesis. Se percibe una especie de desencanto cuando reconocen que los
informes que entregan a los directivos no son empleados para tomar decisiones.
Aunque los altos directivos afirman que la información derivada de todo este proceso es
utilizada en las reuniones mensuales del cuerpo de gobierno, lo cierto es que no
estuvieron en condiciones de exponer algún ejemplo específico al respecto.
Hospital dos
El segundo hospital está en un estado del centro del país cuya población asciende a más
de 2.4 millones de habitantes de los cuales 41% son derechohabientes de instituciones de
seguridad social y entre 12 y 14% vive en hogares indígenas. La esperanza de vida al
nacimiento está entre las diez últimas al igual que la mortalidad infantil. Las principales
causas de muerte en el estado son las enfermedades cerebrovasculares y los accidentes
de tránsito.
El gobernador de la entidad ha promovido con firmeza las políticas y programas dictados
desde el nivel federal. No obstante, aparece entre los últimos diez sitios en tres de los
cuatro indicadores con los que se evalúa el avance de la Cruzada Nacional por la Calidad
de los Servicios de Salud, estrategia planteada por la Secretaría de Salud para mejorar la
atención en las unidades médicas de todo el país. Uno de los programas en que el estado
ha mostrado un desempeño más adecuado es el Seguro Popular de Salud, el cual recibió
un decidido impulso durante 2005, año en que se afilió a un número importante de
familias.
†
En el hospital está funcionado una red informática local a la que todo el personal médico tiene acceso a
través de una clave personal. La red funciona habitualmente las 24 horas del día; sin embargo, refieren que el
funcionamiento es lento por la gran cantidad de usuarios que la utilizan para consulta o registro de datos.
Evaluación Diagnóstica del Sistema Nacional de Información en Salud
(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
14
El hospital en que se realizó el estudio está identificado como el único hospital público de
tercer nivel en el estado. Cuenta con poco más de 250 camas y tiene la capacidad de
brindar atención a padecimientos relacionados con 57 especialidades médicas. Es campo
clínico de cinco carreras y sede de 11 residencias de especialidades. Al año otorga más
de 170,000 atenciones, en su mayor parte, consultas de especialidad. En 2003 la unidad
reportó poco menos de 12,800 egresos, con 82% de ocupación, y 5,067 intervenciones
quirúrgicas mayores.
En la unidad cuentan con una red local a la que sólo tiene acceso, mediante claves
individualizadas, personal de trabajo social de determinadas áreas (consulta externa,
urgencias, admisión y jefatura) así como los departamentos de estadística e informática.
Este sistema permite llevar un registro electrónico de los datos de identificación de los
pacientes al momento de su ingreso a hospitalización o a urgencias. Según la opinión de
los usuarios de esta red, funciona de manera adecuada las 24 horas y su principal utilidad
es que facilita la impresión de los formatos clínicos ya con los datos de los pacientes.
Estos formatos son posteriormente integrados a los expedientes y llenados a mano (muy
pocas veces con máquina de escribir), por médicos internos y residentes y, en raras
ocasiones, por los médicos tratantes.
Aunque el personal médico reconoce que el uso de siglas y abreviaturas no es correcto, lo
cierto es que se recurre a ellas con gran frecuencia y sin que se haya acordado un código.
Cuando un paciente egresa y se ha elaborado la hoja de hospitalización, el expediente es
entregado en control de enfermería. De ahí es tomado cada día por la mañana, pero sin
un horario determinado, por la secretaria del área de estadística, quien hace una revisión
rápida para asegurarse de que estén completos. En caso de que falte algún formato, lo
cual es poco frecuente, la secretaria comenta el caso con la jefa de piso, a quien solicita
su apoyo para localizar a los médicos responsables y poder así completar los
expedientes.
Los expedientes son llevados al área de estadística donde una auxiliar administrativa
extrae la hoja de hospitalización y verifica que estén todos los datos necesarios. La meta
es que los datos requeridos para la captura en el SAEH estén completos; por eso, cuando
alguno no es legible, la auxiliar consulta a los médicos que asisten al área (sin que
necesariamente sean los que elaboraron las notas) o, en el mejor de los casos, busca al
médico responsable para aclarar sus dudas. Según el personal del área de estadística,
más de la mitad de los expedientes tienen problemas de legibilidad. El tiempo que esto
representa para la auxiliar explica por qué ella está dedicada casi de manera exclusiva a
esta actividad.
La situación se complica cuando, sobre todo en relación con los diagnósticos, faltan
datos, se detectan errores o incongruencias graves, o las dudas originadas por la
caligrafía de los médicos no son esclarecidas. En todos esos casos la auxiliar se ve en la
necesidad de recurrir al expediente clínico para tratar de entregar las hojas de
hospitalización lo más completas que sea posible. Cuando la revisión del expediente no
es suficiente para resolver las dudas, éste es enviado al jefe del servicio correspondiente
para que en un lapso definido rastree los datos y complete la información.
Las hojas de hospitalización que ya han sido revisadas y completadas por la auxiliar, son
entregadas a la codificadora, cuyas herramientas principales de trabajo son la CIE-10
para enfermedades y la CIE-9 para procedimientos médicos o quirúrgicos. La
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(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
15
codificadora, una mujer que en la secundaria tuvo alguna formación técnica, recibió su
única capacitación formal para la realización de esta función diez años atrás, cuando
recién se incorporaba al puesto. De ahí en adelante se ha apoyado en su antecesora
(quien ahora se dedica a la captura) y desde hace cuatro años recibe asesoría cada dos o
cuatro semanas por parte de un instructor en codificación médica que trabaja en la
secretaría de salud del estado y cuya función es visitar las unidades de salud para apoyar
al personal involucrado en el procesamiento electrónico de datos para la elaboración de
los informes institucionales.
Las hojas de hospitalización codificadas son colocadas en la mesa de trabajo de la
capturista. Ella concluyó la carrera de técnico programador en computadoras y, al igual
que la codificadora, la capacitación que recibió para desempeñar su función le fue
proporcionada cuatro años antes por la persona que ocupaba ese puesto. Es la única del
área que ha acudido a cursos de actualización con cierta frecuencia (por lo menos una
vez por año). La capturista también recibe la asesoría del instructor en codificación
médica que acude por parte de las oficinas estatales. Asegura que su experiencia le
permite identificar algunos errores en la codificación y que el cruce de información que
hace con el sistema en el que trabajo social registra los datos de los pacientes contribuye
a que las bases de datos estén completas y previene duplicidades y omisiones.
La capturista, la codificadora y la auxiliar se han integrado en un equipo de trabajo con
funciones claramente definidas para cada una de ellas, lo cual no impide que se apoyen
entre sí para resolver dudas o para cubrirse cuando alguna se ausenta. Las tres mujeres
se sienten seguras y orgullosas del trabajo que realizan. Están convencidas de que
cumplen cabalmente con la institución al entregar de manera oportuna y completa las
bases de datos del SAEH y generar los reportes que les son solicitados por médicos para
alguna investigación (de 30 a 40 por año), o por jefes de división (entre cinco y seis por
año). Sin embargo, ninguna de ellas puede explicar cómo se utiliza la información que
entregan.
El jefe de estadística es el responsable de integrar los reportes que cada mes son
enviados a los niveles estatal y federal. No se identificaron reportes elaborados en la
propia unidad para la consulta de los miembros de la junta de gobierno. El único informe
del SAEH que recibe la dirección general es el que le envía el nivel estatal. El responsable
de estadística comentó que cada año se entrega un reporte especial a cada división y
jefatura. Llamó la atención que dicha entrega coincidiera con el momento en que se
realizó la visita al hospital para la realización de este estudio (en el mes de julio). Se pudo
constatar que varios jefes de servicio tenían en sus escritorios un extenso ejemplar del
reporte de los egresos del año anterior. Sin embargo, cuando se preguntó al jefe de
medicina preventiva cuál era, desde su punto de vista, la utilidad de los productos del
SAEH, en particular del reporte que tenía en sus manos, comenzó a hacer referencia a
otros sistemas de información relacionados con la vigilancia epidemiológica y terminó por
reconocer que conocía muy poco del SAEH.
Evaluación Diagnóstica del Sistema Nacional de Información en Salud
(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
16
IV. Discusión
La discusión considerará el diseño y la implantación del SAEH, algunos aspectos
relevantes de su aplicación en las unidades visitadas y sobre la utilización de sus
productos en la toma de decisiones. Se comenta, de manera especial, la posibilidad de
cometer errores en el proceso de integración de las bases de datos. Al final se presenta
una serie de conclusiones.
Si se parte de los componentes que integran el modelo presentado en el marco
conceptual (técnico, organizacional y conductual), es de llamar la atención cómo el
desarrollo del SAEH ha estado enfocado en el fortalecimiento tecnológico. Los equipos
que han sido responsables del sistema han tenido clara la necesidad de que las unidades
cuenten con equipo de cómputo actualizado y con capacidad suficiente para soportar el
procesamiento de grandes bases de datos. También se ha privilegiado el diseño del
sistema, garantizando que sea más amigable a los usuarios y facilitando la generación de
reportes locales.
Desde el punto de vista organizacional, la descripción deja entrever que el proceso de
descentralización no ha sido un factor que limite la capacidad del nivel federal para dictar
la estructura que debería crearse en los estados y en los hospitales. Esto se debe a que
las secretarías de salud estatales suelen adoptar diseños organizacionales compatibles
con el diseño de la secretaría en el nivel federal a fin de agilizar el flujo de información, la
comunicación y la toma de decisiones conjuntas. Sin embargo, se percibe cierta
deficiencia en la especificación de las funciones y responsabilidades de los responsables
de los sistemas de información, en particular del SAEH, en los estados. Sobre todo, es
notoria la necesidad de precisar la forma y periodicidad con que se deben emitir reportes
para uso local, así como de recomendaciones sobre la forma en que se podrían utilizar
éstos para orientar las acciones y la toma de decisiones.
También desde la perspectiva organizacional, cabe considerar que la incertidumbre sobre
la estructura y ubicación de las áreas durante los primeros años de la administración
actual, quizá hayan obstaculizado un avance más rápido en la difusión de la nueva
versión del SAEH y, sobre todo, de una campaña orientada a fomentar su uso local.
El componente que parece haber recibido menor atención es el conductual. Es cierto que
el nivel federal se ha visto fortalecido con la incorporación de expertos en los campos de
la información, la tecnología informática y la evaluación. También lo es que todos ellos
comparten el propósito de desarrollar la capacidad de gestión en todos los niveles
(federal, estatal, jurisdiccional y de unidad médica) tomando como base la buena
información sobre el desempeño institucional. No debe pasar inadvertido el hecho de que
el actual Secretario de Salud impulsó desde la Organización Mundial de la Salud uno de
los más importantes esfuerzos de evaluación del desempeño de los sistemas de salud en
el mundo entero,15 lo cual habla de su interés en el tema de la información sobre los
sistemas de salud. Sin duda todos estos factores contribuyeron para que la Secretaría de
Salud estuviera en condiciones de publicar una serie de documentos que dan cuenta del
funcionamiento de las instituciones del sector salud. De manera particular, interesa el
“Observatorio del Desempeño Hospitalario 2003”, basado en buena medida en
información derivada del SAEH.
Evaluación Diagnóstica del Sistema Nacional de Información en Salud
(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
17
No obstante, desde el nivel estatal hasta el de las unidades no parece existir esa misma
claridad de propósito entre los responsables de las áreas de planeación y evaluación. O al
menos no parece ser homogénea entre los estados. Aunque las áreas estatales de
estadística e informática podrían identificar mejor la relevancia del tema, ello podría
deberse más a la formación de los responsables de dichas áreas que a la presencia de
una política o un programa de desarrollo de los sistemas de información dictados por los
altos funcionarios estatales.
En los hospitales, estas mismas áreas parecen responder más a la inercia de los
requerimientos estatales y nacionales, que a la necesidad de aportar elementos para que
los directivos de las unidades tomen decisiones basadas en la información disponible. Así
lo reflejan, por un lado, la preocupación de quienes participan en la integración del SAEH
para cumplir “en tiempo y forma” con el envío de las bases de datos a los niveles estatal y
nacional. Por otro lado, el escaso conocimiento que poseen los directivos hospitalarios
acerca de los productos del SAEH y el aún más limitado uso que hacen de ellos
constituye una clara señal del poco valor que se da al trabajo de las personas que
recopilan los expedientes, codifican los datos y alimentan el sistema. La integración del
SAEH se convierte así en una labor rutinaria, descontextualizada que aporta poco sentido
a la labor de quienes la llevan a cabo. Incluso, en el hospital dos, donde la visita para la
realización de este estudio coincidió con la entrega anual del reporte del SAEH a los jefes
de división y departamento, se generó la impresión de que dicha coincidencia obedeció
más a la intención de evidenciar que el SAEH sí se usa y se difunde ante el equipo de
investigadores, que a una práctica frecuente en la unidad.
A lo anterior habrá que añadírsele la indiferencia de los profesionales de la salud hacia la
necesidad de generar datos válidos y confiables. Sigue siendo muy común la práctica de
exigir a internos y residentes que elaboren las notas clínicas de los expedientes, mientras
que los médicos adscritos apenas asientan algunos comentarios haciendo una
supervisión superficial de las notas escritas por los médicos en formación. Esto puede ser
una de las causas de la falta de datos en los expedientes cuando son entregados a
estadística o a archivo clínico. La pesquisa de datos que en ambos hospitales se realiza
forma parte de lo cotidiano del proceso cuando debería ser más bien una excepción.
Llama la atención que en ninguno de los dos hospitales se comentó que hubiera algún
tipo de supervisión médica al proceso de elaboración de los reportes.
La dependencia del criterio de personal con formación empírica y la falta de supervisión
médica en el proceso de integración del SAEH, junto con la débil cultura de información
entre los clínicos son condiciones que incrementan el riesgo de cometer errores. De
hecho, la segunda parte de este estudio consistió en hacer un análisis de las bases de
datos del SAEH de 2004 para ambos hospitales (los detalles se comentaran en otra
publicación). Se consideraron errores en el folio, en el nombre y la edad del paciente, en
días estancia y duplicaciones de expedientes y registros de pacientes. Para el hospital
uno se identificó que, de aproximadamente 12 mil registros, el 38% presentaban algún
error; en el hospital dos, el porcentaje de registros con errores fue de 10.5%.
Aunque las diferencias son marcadas y el número de errores exceden por mucho en el
hospital uno, las variaciones en el tipo de errores entre un hospital y otro llevan a pensar
que pueden ser atribuidos principalmente a errores en la captura de la información o
incluso en el registro inicial de los datos en las hojas de alta hospitalaria.
Evaluación Diagnóstica del Sistema Nacional de Información en Salud
(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
18
V. Conclusiones:
Fortalezas
•
Existe la tecnología adecuada para su desarrollo en hospitales
•
Existen experiencias de éxito con bajas inversiones
•
Procesa datos referentes a los egresos para transformarlos en información que dé
cuenta de datos sociodemográficos, clínicos y de utilización de los recursos
•
Está apoyado por una plataforma tecnológica que permite automatizar la generación
de diversos informes
•
Sus salidas pueden ser consideradas para apoyar la toma de decisiones desde el
nivel de la unidad hasta el nacional y al menos con tres propósitos: gestión, evaluación
e investigación.
Debilidades
1.- Falta de capacitación de recursos humanos. Los servicios de información en el
sector público adolecen de un gran defecto: escasez de personal calificado. Esto se
debe en general porque en esta área se encuentran, tradicionalmente, los salarios
menos atractivos del mercado laboral. Aunque podría argumentarse que no se
pueden pagar sueldos altos a quienes carecen de elevados niveles de calificación, la
modernización de los sistemas informáticos, así como la automatización cada vez más
generalizada de los procedimientos en la generación de información están
modificando un perfil más especializado para el personal asignado a las áreas de
estadística. La capacitación a capturistas y codificadores juega un papel muy
importante en la estandarización del proceso de captura y en la credibilidad de la
información por los propios trabajadores de la salud. A pesar de que los jefes de
estadística y de archivo clínico perciben que el personal está bien capacitado, la
realidad, expresada por los propios trabajadores, es que “han ido aprendiendo en el
camino” y cada quien hace su trabajo como mejor puede.
2.- Sub valoración de las áreas de estadística. En términos generales, las áreas de
estadística de los países en vías de desarrollo tienen fama de ser el rincón de los
“trastes viejos”, el lugar al cual se envía al personal que nadie quiere sea por su
ineptitud, su edad avanzada o su comportamiento conflictivo. Además estas áreas
sufren generalmente de escasez crónica de recursos. En ambos hospitales el equipo
de cómputo es precario y escaso y en uno de ellos el personal expresaba
constantemente la queja sobre el escaso valor e importancia que se le otorgaba a su
trabajo por parte de las otras áreas del hospital.
1. Escasa cultura sobre la importancia de la Información. En nuestro país la
importancia y el valor que se le otorgan a las estadísticas y reportes oficiales es
mínima, y esto se debe, en parte, a la escasa credibilidad que se tiene en ellos.
Desgraciadamente, quienes se encargan de realizar los registros iniciales de los
datos, así como la captura de la información, tienen la misma opinión, por lo tanto,
Evaluación Diagnóstica del Sistema Nacional de Información en Salud
(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
19
no consideran necesario ni mucho menos importante realizar adecuadamente su
labor.
2. Heterogeneidad en el proceso. La implantación del SAEH presenta modificaciones
importantes en su estructura en cada hospital, además de que es manejado según
sus recursos y posibilidades, por lo que a pesar de ser el mismo sistema de
información, la calidad de los datos varía de manera importante entre los
hospitales que lo utilizan. En las unidades estudiadas la cantidad de personal
involucrado en el procesamiento de la información así como la calidad del equipo
con se cuenta, por mencionar sólo algunas características, varían tanto como la
calidad, oportunidad y confiabilidad de la información que generan.
3. Desconocimiento del sistema. Conforme el nivel jerárquico es menor, se
desconoce la utilidad de los productos del sistema de información, incluido el
SAEH. No se sabe qué expectativas se cubren, cómo apoyan a los procesos de
toma de decisión ni cómo participan en la generación o modificación del
conocimiento. Menos aún se sabe cómo los productos del sistema de información
repercuten en los niveles de calidad de la atención que se brinda y en el estado de
salud de las poblaciones involucradas, por lo que no se le da la suficiente
importancia para mejorar la calidad de la información registrada, capturada y
emitida. Así mismo, el personal involucrado en estas labores tiene la percepción
de que su trabajo carece de sentido y valor, por lo que el empeño por mejorarlo es
mínimo.
Evaluación Diagnóstica del Sistema Nacional de Información en Salud
(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
20
4. Difusión y uso local de la información. La difusión de los productos del sistema de
información se realiza básicamente desde el nivel central, y de manera vertical
(con excepción de la información existente en Internet). La difusión y acceso
horizontal a nivel institucional y a nivel de la sociedad en general, es menos
privilegiada. En ambos hospitales los reportes mensuales son entregados
(tardíamente) al director general, archivándose en esa área de manera
permanente, y sin ser difundidos a las demás áreas involucradas en la generación
de dicha información. En una de las unidades refirieron que se realizan reportes
anuales, los cuales son enviados a las diferentes áreas y departamentos del
hospital.
Es tiempo de que la mejora de los sistemas de información ponga en primer plano el
componente conductual. Son las directivos y funcionarios quienes estimulan o no el
registro fidedigno de datos; son los profesionales de la medicina quienes ven o no la
importancia de ello; es el personal de las áreas de estadística e informática el que, a final
de cuentas, se responsabiliza de la calidad de la información que se produce y,
finalmente, son los funcionarios y directivos quienes, de nueva cuenta, hacen uso de los
productos de los sistemas de información o los ignoran. Las actualizaciones tecnológicas
son importantes, al igual que el ajuste de las estructuras organizacionales, pero ambas
medidas son insuficientes si al final lo que se persigue es fomentar una toma de
decisiones más racional, fundada en datos que lleven a un mejor desempeño del sistema
de salud, en este caso de los hospitales, y a un uso más eficiente de los recursos
disponibles.
VI. Recomendaciones
A continuación se presentan algunas recomendaciones orientadas a fomentar el
aprovechamiento local de sistemas como el SAEH. Las recomendaciones se agruparon
en tres categorías: fortalecimiento del equipo humano de las áreas de estadística e
informática, perfeccionamiento de la tecnología y desarrollo de una cultura organizacional
en la que se valore la información.
Es importante asegurar la capacitación y actualización continuas del personal involucrado
en la generación de los informes que el hospital está obligado a enviar periódicamente a
los niveles estatal y nacional. La revisión de temas como estadística, informática, registros
médicos, archivo clínico y codificación con base en la Clasificación Internacional de
Enfermedades debe considerarse cuando hay movimientos de personal para evitar que
quiénes ingresan a trabajar en las áreas mencionadas obstaculicen, aunque sea por un
tiempo, la producción de informes.. Es necesario que en los hospitales las áreas de
estadística e informática trabajen de manera coordinada para “promover” sus servicios
entre las diversas áreas y servicios clínicos. Es frecuente que los productos de los
sistemas de información y los recursos relacionados con ellos no se utilicen porque el
personal de las áreas clínicas no conoce su potencial.
Evaluación Diagnóstica del Sistema Nacional de Información en Salud
(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
21
De la mayor importancia es que quien solicite y utilice la información derivada de cualquier
sistema de información tenga la certeza de que los datos recabados son veraces y
confiables. En el caso del SAQEH, para colaborar con ello y limitar en la medida de lo
posible los errores en codificación y captura sería conveniente tomar las siguientes
medidas:
• Reglamentar el llenado de los formatos primarios a máquina o en computadora.
• Sistematizar el proceso de validación de datos asignando a personal cuya actividad
específica sea ésta.
• Estandarizar los procesos de recolección y verificación de datos faltantes para evitar
situaciones como las descritas en los hospitales estudiados, en las cuales se realizan
consensos entre las codificadoras o se hace una especie de encuesta para decidir que
se ingresará al sistema.
• Crear candados y filtros eficaces para el ingreso y resguardo de los datos, como en el
caso de los días de estancia, número de expediente, servicio por edad o género.
• Ingresar en el SAEH la base de datos correspondiente a la CIE-10 y la CIE-9, con el
objeto de mejorar y eficientar la codificación de patologías y procedimientos.
• Asignar a una persona encargada exclusivamente de supervisar el proceso de
generación de la información en cada unidad hospitalaria, que tenga conocimientos y
habilidades básicas en las áreas de informática y medicina.
Por último, en lo que respecta al desarrollo de una cultura organizacional que valora la
información, podrían considerarse las siguientes líneas de acción:
•
Promover que en los programas para la formación de profesionales de la salud, sobre
todo médicos y enfermeras, se incluya cursos sobre temas como gestión clínica,
medicina basada en evidencias o seguridad para el paciente, en donde se destaque la
importancia y relación de los registros clínicos con el aseguramiento de la atención, la
prevención de errores y efectos adversos, y el aprovechamiento óptimo de los
recursos disponibles.
•
Independientemente de lo anterior, en los hospitales podría igualmente la realización
de cursos, seminarios, talleres y sesiones clínicas con los mismos temas, con la
ventaja de que podría utilizarse información de la propia unidad.
•
Los directivos hospitalarios pueden encomendar a los responsables de las áreas de
medicina y enfermería, junto con los encargados de las áreas de informática y
estadística, que diseñen un sistema de evaluación y monitoreo de la calidad de los
registros clínicos. De este modo sería evidente el interés de la alta dirección en el
tema de la información hospitalaria.
•
Las dos recomendaciones anteriores no podrán aplicarse, o no tendrán el efecto
deseado, si los directivos hospitalarios no tienen una idea clara de la importancia y
utilidad de los productos que son y podrían ser generados por los diversos sistemas
de información que operan en las unidades. Las áreas responsables de la información
y la evaluación, tanto en el nivel nacional como en el estatal, podrían programar una
jornada intensiva en la que se demuestre a los directivos de los hospitales el tipo de
decisiones que se pueden tomar cuando se cuenta con información adecuada, Esto
podría verse reforzado con visitas de expertos a las unidades programadas en común
acuerdo con los directores generales y los directores médicos y de enfermería (con el
propósito de garantizar su participación).
Evaluación Diagnóstica del Sistema Nacional de Información en Salud
(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
22
Todo esto podrá contribuir a contar con información correcta y oportuna para la
generación de estadísticas estatales y nacionales. Pero sobre todo, a que en las sesiones
de las juntas de gobierno y de los diversos comités hospitalarios se incluya el análisis de
información de las distintas áreas y servicios con el objeto de identificar problemas o
tendencias a los que se deba prestar atención para ofrecer atención más segura, prevenir
errores y evitar desperdicios.
1
Secretaría de Salud, Coordinación de Planeación Estratégica, Dirección General de Información y
Evaluación del Desempaño. Programa de acción: sistema nacional de información en salud 2001-2006.
México, 2002.
2
Programa de reforma del Sector Salud, 1995 – 2000
3
Programa de reforma del Sector Salud, 1995 – 2000.
4
Dirección General de Estadística e Informática de la Secretaría de Salud, Estadística de egresos hospitalarios
de la Secretaría de Salud, 1996. Salud Pública de México / vol.40, no.1, enero-febrero de 1998
5
Organización Panamericana de la Salud. Boletín Epidemiológico, Vol. 24 No.2, junio 2003
6
Dirección General de Estadística e Informática de la Secretaría de Salud, Estadística de egresos hospitalarios
de la Secretaría de Salud, 1996. Salud Pública de México / vol.40, no.1, enero-febrero de 1998
7
Secretaría de Salud, Coordinación de Planeación Estratégica, Dirección General de Información y
Evaluación del Desempaño. Programa de acción: sistema nacional de información en salud 2001-2006.
México, 2002. Pág. 9.
8
Ídem, pág. 33
9
Ídem, pág. 34.
10
Secretaría de Salud. Observatorio del desempeño hospitalario 2003.
11
Entrevista telefónica realizada en octubre de 2005 con el Act. Daniel Castro Carrillo, de la Subdirección de
Información Hospitalaria, Dirección General de Información en Salud, Secretaría de Salud.
12
Secretaría de Salud. Dirección General de evaluación del Desempeño. Sistema automático de egresos
hospitalarios. Versión 2004. Manual del usuario.
13
Secretaría de Salud. Observatorio del Desempeño Hospitalario 2003.
14
Secretaría de Salud. Observatorio del Desempeño Hospitalario 2003.
15
World Health Organization. The world health report 2000 - Health systems: improving performance.
Evaluación Diagnóstica del Sistema Nacional de Información en Salud
(Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios)
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