Análisis de Regresión Logística para los Diagnósticos

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Enfermería Cardiovascular/Cardiovascular Nursing
Análisis de Regresión Logística para los
Diagnósticos Enfermeros. Deterioro del Intercambio
Gaseoso y Patrón Respiratorio Ineficaz en
Niños con Cardiopatías Congénitas
Martins da Silva V., Venícios de Oliveira Lopes M., Leite de Araujo T.
Universidad Federal de Ceará. Fortaleza, Ceará. Brasil
Introducción: Los niños con cardiopatías congénitas manifiestan un cuadro clínico complejo de diagn ósticos
enfermeros. Algunos son propios de la enfermedad de base y otros inespecíficos a la cardiopatía, aunque
surjan a causa de la fragilidad del organismo infantil. La previsibilidad y la determinación precoz de esos
diagnósticos pueden aportar para el mantenimiento de un cuadro clínico estable.
Objetivos: Desarrollar una regresión logística para producir una ecuación que pueda predecir la ocurrencia de
los diagnósticos enfermeros Deterioro del intercambio gaseoso y Patr ón respiratorio ineficaz en niños con
cardiopatías cong énitas.
Material y Métodos: 270 evaluaciones de niños con cardiopatías congénitas. Se estim ó el modelo de base
desde el logaritmo de la verosimilitud (-2log) de 16 variables que presentaron asociación con los diagnósticos.
Se utilizó el método stepwise. Fueron seleccionadas las variables con mayor correlación parcial y la mayor
estadística escore que produciesen la ecuación con mayor estabilidad en los coeficientes y menor logaritmo de
verosimilitud. Para análisis del modelo se aplicó la prueba de Chi-cuadrado de Omnibus para evaluar la
variación en el valor -2log, la prueba de Hosmer y Lemeshow para evaluar las diferencias entre las
clasificaciones observadas y esperadas, la estadística de Wald para evaluar a significancia de los coeficientes
de exposición y de la constante, y calculado la R2 de Nagelkerke.
Resultados: Para el diagn óstico Deterioro del intercambio gaseoso la ecuación incluyó los siguientes
coeficientes: Insuficiencia cardíaca congestiva (2,283), Hiperventilación (3,222), Constante (-1,816). La R2 de
Nagelkerke mostr ó un coeficiente de determinación bajo (0,383). La ecuación para el diagnóstico Patrón
respiratorio ineficaz incluyó los siguientes coeficientes: Disminución del gasto cardíaco (1,985), Edad (-0,270),
Secreciones bronquicas (2,622), Constante (1,944). La R 2 de Nagelkerke mostr ó un coeficiente de
determinación moderado (0,497).
Conclusión: Se concluye que, a pesar de las ecuaciones presenten adecuación de sus coeficientes y adecuada
reducción en el valor -2log, la capacidad de predicción de los diagnósticos fue moderada.
INTRODUCCIÓN
Los niños con cardiopatías cong énitas manifiestan un cuadro clínico complejo de diagnósticos de enfermería.
Algunos son propios de la enfermedad de base y otros son inespecíficos a la cardiopatía, aunque surjan a
causa de la fragilidad del organismo infantil. La previsión y la determinación precoz de esos diagnósticos
pueden contribuir para la manutención de un cuadro clínico estable.
Una adecuada asistencia de enfermería al niño portador de cardiopatía congénita se hace necesaria en los
períodos pre, trans y post-quirúrgicos. Énfasis especial es dado a la atención de enfermería que componen la
primera parte del tratamiento de las cardiopatías, vueltos siempre para la detecci ón precoz de signos de
descompensación y manutención de condiciones óptimas para la cirugía [1] . Los cuidados de enfermería deben
seguir un proceso sistemático de pensamiento, esencial a la profesión y a la calidad de la asistencia al
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paciente. El proceso de enfermería es el método ideal para identificación de los problemas de niños con
cardiopatías cong énitas, establecimiento de metas y de un plan asistencial para resolución de los problemas
identificados, implementación y evaluación de la eficacia del plan.
Muchos son los diagnósticos de enfermería frecuentemente encontrados por los enfermeros en niños con
cardiopatías cong énitas de unidades clínicas y de recuperación post-quirúrgica: Desequilibrio nutricional: por
defecto, Riesgo de infección, Limpieza ineficaz de las vías aéreas, Deterioro del intercambio gaseoso,
Hipertermia, Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal, Dolor agudo, Retraso en el crecimiento y
desarrollo, Deterioro del patrón de sueño, Riesgo de estreñimiento e Deterioro de la integridad cutánea
[2,3,4,]. Al ser considerados los problemas colaboradores, se encuentran generalmente las Complicaciones
potenciales: Neumonía, Hipoxemia y Efectos adversos de la terapia medicamentosa [5].
OBJETIVO
Desarrollar una regresión logística para producir una ecuación que permita predecir la ocurrencia de los
diagnósticos de enfermería Deterioro del intercambio gaseoso y Patrón respiratorio Ineficaz en niños con
cardiopatías cong énitas.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio fue realizado en un hospital de la público del municipio de Fortaleza-Ceará / Brasil que es un centro
de referencia en enfermedades cardiopulmonares. La población del estudio fue constituida por niños, con
diagnóstico médico de cardiopatía congénita, internadas en el referido hospital. Fueron realizadas 270
evaluaciones de niños con cardiopatías cong énitas.
Se utilizó los siguientes criterios de inclusión: Edad hasta 12 meses; Diagnóstico médico confirmado de
cardiopatía congénita acianótica o cian ótica; No ha sido sometida la corrección quirúrgica cardiaca definitiva o
paliativa; Aceptación previa del responsable para participación en el estudio; Admisión en la unidad a, por lo
menos, 48 horas. Como criterios de exclusión, fueron definidos: situaciones que determinasen no alcance de
los criterios de inclusión en su totalidad y acompa ñamiento del niño por persona incapaz de suministrar todos
los datos necesarios. La recogida de datos ocurrió en el período de julio a noviembre de 2004. La colecta fue
hecha después la plena concienciación del sigilo sobre las informaciones e identidades y la firma del término
de consentimiento libre y informado. Se aplicó un guión de evaluación de salud, fue realizado examen clínico
de enfermería y hecha consulta a los resultados de exámenes bioquímicos, radiológicos y a las prescripciones
y evoluciones de todos los profesionales que componían el equipo de cuidados de la institución.
El instrumento de recogida de datos fue elaborado segundo los ocho dominios presentados por la Taxonomía
II de la NANDA [6] , que envuelven respuestas humanas físicas / fisiológicas. Fueron éstos: Nutrición,
Eliminación, Actividad / Reposo, Percepción / Cognición, Enfrentamiento / Tolerancia al estr és, Seguridad /
Protección, Confort y Crecimiento / Desarrollo. Los demás dominios fueron excluidos por ser de difícil
constatación en la población con la edad de los niños.
El proyecto fue encaminado a la Directoria de la Institución, para autorización de la recogida de datos, y a su
Comité de Ética, con vistas a atender a los aspectos contenidos en la resolución 196/96 sobre investigación
con seres humanos del Consejo Nacional de Salud / Ministerio de la Salud de Brasil, recibiendo, entonces,
parecer favorable [7]. Fue obtenido el consentimiento informado de los responsables por los niños
acompañados.
Se estim ó el modelo de base desde el logaritmo de la verosimilitud (-2log) de 16 variables que presentaron
asociación con los diagn ósticos Patrón respiratorio ineficaz y Deterioro del intercambio gaseoso. Se utilizó el
método stepwise para inclusión de los diagnósticos en el modelo de regresión logística. Fueron seleccionadas
las variables con mayor correlación parcial y mayor estadística escore que acarrease a la ecuación con mayor
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estabilidad en los coeficientes y menor logaritmo de verosimilitud. Para análisis del modelo se aplicó la prueba
de Chi-cuadrado de Omnibus para evaluar la variación en el valor -2log, la prueba de Hosmer y Lemeshow
para evaluar las diferencias entre las clasificaciones observadas y esperadas, la estadística de Wald para
evaluar a significancia de los coeficientes exposición y de la constante. Para cada modelo desarrollado fue
calculada la R 2 de Nagelkerke. Se adoptó un nivel de significancia del 5%.
RESULTADOS
La edad de los niños varió desde 9 días hasta 11 meses. La media de edad fue de 4,74 meses (desviación
típica de 3,78 meses). Hubo, sin embargo, mayor frecuencia de niños con edad hasta 3 meses (46,7%). En
cuanto al sexo, 66,7% de los niños eran del sexo masculino, en una razón de dos niños para una niña. El
diagnóstico de enfermería Deterioro del intercambio gaseoso fue identificado en un 91,5% de las
evaluaciones, mientras que el diagnóstico Patrón respiratorio ineficaz en un 86,7%. De las variables incluidas
en los modelos de regresión logística, la Disminución del gasto cardíaco estuvo presente en un 64,4%, la
Hiperventilación en un 86,7%, las Secreciones brónquicas en un 52,2% y la Insuficiencia cardiaca congestiva
en un 93,7%.
Para el diagnóstico Deterioro del intercambio gaseoso, la reducción en la razón de máxima verosimilitud
presentó un valor elevado de 107,283. Mientras, tal reducción fue identificada como estadísticamente
significante por la prueba de Omnibus (49,994; p = 0,000). No hubo diferencia estadística significante entre
las frecuencias observadas y esperadas, dada por la Prueba de Hosmer y Lemershow (0,131; p = 0,718).
Los coeficientes de las variables de exposición y de la constante fueron evaluados por la prueba de Wald y
considerados estadísticamente significantes. La presencia de Insuficiencia cardiaca congestiva present ó
coeficiente de 2,283 (10,072; p = 0,002). La hiperventilación presentó coeficiente de 3,222 (35,581; p =
0,000). La constante presentó coeficiente de -1,816 (5,630; p = 0,018). Aunque que significante, la R 2 de
Nagelkerke presentó coeficiente bajo en el valor de 0,383. Este coeficiente indica que la presencia de
Insuficiencia cardiaca congestiva e hiperventilación determinan menos del 40% de la probabilidad de
ocurrencia del deterioro del intercambio gaseoso.
Para el diagnóstico Patrón respiratorio ineficaz, la máxima reducción obtenida para la razón de verosimilitud
fue de 126,921. Esta reducción es aún modesta considerando la inclusi ón de 3 variables en el modelo de
regresión multivariada. El Chi-cuadrado de Omnibus mostró variación estadísticamente significante para la
reducción en la raz ón de máxima verosimilitud (85,123; p = 0,000). La prueba de Hosmer y Lemershow
mostr ó no haber diferencia estadísticamente significante entre las frecuencias observadas y esperadas
(12,895; p = 0,075).
Desde la evaluación de la prueba de Wald, se determinó el valor y la significancia de los coeficientes de las
variables de exposición y de la constante. Los coeficientes calculados fueron: Disminución del gasto cardíaco
presentó valor positivo de 1,985 (14,453; p = 0,000), Edad tuvo valor negativo de -0,270 (14,795; p =
0,000), Secreciones brónquicas con valor positivo de 2,622 (19,152; p = 0,000) y por fin el valor de la
Constante fue de 1,944 (10,425; p = 0,001). El valor negativo de la edad indica que la ocurrencia de patr ón
respiratorio ineficaz está inversamente relacionado al valor de la edad, donde niños m ás nuevos presentan
mayor probabilidad de desarrollo del diagnóstico. La R 2 de Nagelkerke mostr ó un coeficiente de determinación
moderado (0,497), donde casi 50% de la probabilidad de ocurrencia del diagnóstico es determinada por la
presencia de secreciones brónquicas, de disminución del gasto card íaco y por edades menores.
DISCUSI ÓN
Niños portadores de cardiopatías congénitas manifiestan frecuentemente el diagnóstico de enfermería
Deterioro del intercambio gaseoso por desequilibrio de la ventilación-perfusi ón en la presencia de exsudato
alveolar e intersticial. El deterioro del intercambio gaseoso es definido como el exceso o déficit en la
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oxigenación y / o en la eliminación de dióxido de carbono en la membrana alvéolo-capilar [6] . Las
características definidoras detectadas para este diagn óstico fueron: alteraciones en la frecuencia, ritmo y
profundidad de la respiración, alteración en la frecuencia cardiaca, cianosis o palidez cutánea, diaforese y uso
de musculatura accesoria.
En estudio transversal también desarrollado con niños portadores de cardiopatías cong énitas, no fue
identificado el diagnóstico de enfermer ía Deterioro del intercambio gaseoso [2]. La inespecificidad de algunas
características definidoras y la ausencia de tests que confirmen otras contribuyen para la no-identificación del
diagnóstico.
La presencia de Deterioro del intercambio gaseoso mantuvo asociación relativamente fuerte con la
manifestación del diagnóstico Patrón respiratorio ineficaz, mientras, el factor relacionado hiperventilación es
que presentó influencia sobre el modelo de regresión para el Deterioro del intercambio gaseoso. La baja
oxigenación en la membrana alvéolo-capilar y el edema pulmonar aumentan el trabajo respiratorio, sin
embargo, reducen la complacencia pulmonar. La tachypnea es la primera característica definidora
manifestada, seguida generalmente de signos de esfuerzo respiratorio. Estas características son
consecuencias de la hiperventilación pulmonar mantenida por el organismo como mecanismo compensatorio
de adaptación. El fallo de ese mecanismo y el desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno llevan al
establecimiento del Patrón respiratorio ineficaz e influencian indirectamente el intercambio gaseoso.
La disminución del gasto cardíaco es definida como la sangre bombeada por el corazón insuficiente para
atender a las demandas metabólicas corporales [6] . Signos de vasoconstricción periférica intensa como piel
fría, pálida y cubierta de sudor viscoso, tiempo de relleno capilar reducido, palidez de mucosas y cianosis de
extremidades, pulso disminuido y de pequeña amplitud, presión arterial disminuida son características
definidoras que evidencian la presencia del diagnóstico [8].
En la identificación del diagnóstico de enfermería Disminución del gasto cardíaco, es difícil determinar que
factores relacionados están presentes e influenciando el diagnóstico. Muchas veces, este diagnóstico surgió
como consecuencia de una Insuficiencia cardiaca.
Los diagnósticos Deterioro del intercambio gaseoso, Patr ón respiratorio ineficaz y Disminución del gasto
cardíaco, estuvieron presentes en mayor proporción en los niños con hasta 4 meses de edad. Mientras, la
edad fue incluida como variable de exposición solamente para el diagnóstico patrón respiratorio ineficaz.
Cambios como el inicio de la respiración, la disminución de la resistencia pulmonar, el encerramiento de las
vías fetales como el canal arterial, el aumento del retorno venoso pulmonar y concomitante reducción del
retorno en vena cava inferior, la elevación de la resistencia vascular sistémica y de la presión en cámaras
cardíacas determinan que cardiopatías, bien toleradas en el feto, se manifiestan despu és el nacimiento. Las
transformaciones de la circulación fetal para la neonatal movilizan diferentes mecanismos de reserva cardiaca,
dejando el sistema m ás frágil a la descompensación cardiocirculatoria [9] . Es por este período de fragilidad del
niño, cuando los mecanismos de compensación no responden satisfactoriamente a las necesidades del
organismo, que surgen los diagnósticos de enfermería Deterioro del intercambio gaseoso, Patrón respiratorio
ineficaz y Disminución del gasto cardíaco.
CONCLUSIÓN
Los diagnósticos de enfermería Deterioro del intercambio gaseoso y Patrón respiratorio ineficaz ocurren en
alta proporción en los niños con defectos cardíacos congénitos. Mismo así, su previsión es difícil e influenciada
por las diversas alteraciones hemodinámicas provocadas por la cardiopatía. De las múltiplas variables que
presentaron asociación estadística con los diagn ósticos estudiados solamente cinco compusieron los dos
modelos construidos: Edad, Hiperventilación, Disminución del gasto cardíaco, Insuficiencia cardiaca congestiva
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y Secreciones brónquicas. Los modelos desarrollados, a pesar de presenten adecuación de sus coeficientes y
adecuada reducción en el valor -2log, demostraron una capacidad de predicci ón solamente moderada para el
diagnóstico patrón respiratorio ineficaz y baja para el Deterioro del intercambio gaseoso.
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Publicación: Octubre 2005
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