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Deterioro cognitivo en los trastornos depresivos.
Evaluación neuropsicológica de la memoria y
trastornos conductuales.
G. Emilien, C. Penasse, A. Waltregny.
Resumen.
El objetivo de este artículo es discutir la contribución que la neuropsicología clínica y la evaluación neuropsicológica pueden aportar a la neuropsiquiatría, particularmente en referencia a la evaluación de los trastornos cognitivos y al tratamiento farmacológico de la depresión. Seis pacientes (4 mujeres, 2 hombres, de edad: 16-54 años)
afectados de trastornos depresivos se sometieron a una exploración clínica neuropsicológica. En función de la puntuación obtenida en la evaluación de la memoria mediante el test de figuras complejas de Rey-Ostrerrieth, fueron
clasificados en dos grupos: sin deterioro de memoria o con deterioro leve (deterioro <20%), deterioro moderado
(disminución del 20-40%) o alteración severa (deterioro >60%). También se consideró la evaluación de la memoria
mediante otros dos tests (escala de memoria de Wechsler y Test de aprendizaje de diseño visual de Rey). Los pacientes clasificados como afectados con un deterioro severo de la memoria mostraron afectación grave en todos las pruebas de memoria. La gravedad del trastorno cognitivo se relacionó con los trastornos neuropsiquiátricos de los
pacientes, mostrados mediante la evaluación de la personalidad (MMPI, IDA y los cuestionarios de Eysenck) o
mediante detalles personales evaluados durante la entrevista. Este artículo discute la importancia y la utilidad de una
evaluación neuropsicológica completa de los pacientes deprimidos y considera seriamente la posibilidad de utilizarla para abordar la evaluación del tratamiento farmacológico.
Palabras clave: ansiedad, depresión, memoria, neuropsicología.
INTRODUCCIÓN
Una de las contribuciones más importantes de la
evaluación neuropsicológica es que hace posible la
evaluación objetiva de la conducta en el contexto de la
capacidad para ejecutar tareas básicas. Una batería de
tests neuropsi-cológicos, cuando se aplica correctamente, permite comprender las aptitudes cognitivas y
conductuales y las debilidades del sujeto. Proporciona
al clínico o investigador una descripción objetiva de las
áreas cognitivas y conductuales que pueden constituir
un problema del paciente psiquiátrico. En este sentido,
los datos neuropsicológicos pueden servir como una
ventana abierta a los procesos mentales cotidianos del
paciente neuropsiquiátrico.
La evaluación cognitiva del paciente neuropsiquiátrico
puede ser un examen válido del estado de la enfermedad y
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de la respuesta a la terapia. Durante los episodios
depresivos, los pacientes muestran deterioro del proceso de la información'". Los pacientes deprimidos parecer utilizar estrategias de codificación débiles o incompletas para organizar y transformar los eventos para ser
recordados, lo que hace que estos sucesos sean menos
memorables. Evidentemente la intensidad de la depresión correlaciona inversamente con la cantidad de
información que puede ser aprendida y recordada.
Estos déficits cognitivos se atenúan a medida que el
estado de ánimo deprimido disminuye (es decir, cuando se responde al tratamiento farmacológico). Algunos
de los tipos de procesos cognitivos que se han mostrado alterados en el estado depresivo incluyen aspectos
de atención, percepción, velocidad de respuesta cognitiva y
Este artículo se publicó en la revista "l'Encéphale, 1998; XXIV: 138-50
3
resolución de problemas así como de memoria y aprendiza-je(2,3). Como se ha demostrado en pacientes con
depresión(4,5), la memoria episódica es una indicador
muy sensible de la disfunción cerebral. Tanto los
pacientes con depresión endógena como los afectos de
depresión neurótica sufren deterioro de las funciones
de memoria y tanto la memoria de reconocimiento
como la de evocación están alteradas(6).
El objetivo de este artículo es discutir la implicación y la importancia de la neuropsicología clínica en la
evaluación de la gravedad del deterioro cognitivo
durante la depresión así como su utilidad en el seguimiento del paciente, evaluando la respuesta favorable y
la mejoría tras los tratamientos farmacológicos. Se considera la posibilidad de incluir la neuropsicología clínica en el proceso de diagnóstico diferencial de la depresión y la ansiedad. No se realizan inferencias estadísticas debido al número limitado de la muestra del principio de este estudio. Sin embargo, se sugiere que una
revisión pormenorizada de los pacientes implicados
puede proporcionar información relevante práctica e
importante para el clínico en la evaluación individual
de un paciente. Las puntuaciones obtenidas en las evaluaciones cognitivas se comparan con los valores
estandarizados de poblaciones normales indicados en
estudios sobre la fiabilidad y validez de las pruebas.
Los tests también pueden poner de relieve la gravedad
del estado patológico del paciente a pesar del tratamiento farmacológico. Se incluye una discusión de los
correlatos bioquímicos de la depresión y las estrategias
farmacológicas actuales de tratamiento, porque creemos que una breve revisión de las cuestiones relacionadas con este tema pueden ayudar a comprender
mejor los problemas que emergen de los estudios de
casos expuestos y el grado de deterioro psicopatológico así como de su beneficio del tratamiento y de la evolución de la patología.
Correlatos neuroquímicos de la depresión y las
estrategias farmacológicas actuales.
Está generalmente establecido que la depresión se
asocia a una disfunción de varios sistemas neurotransmisores cerebrales. Se demostró que el aumento catecolaminérgico conduce a la depresión, al evidenciarse elevados
niveles plasmáticos de 3-metoxy-4-hidroxifenilglico
4
(MHFG)- el mayor metabolito de noradrenalina- y
nora-drenalina(7). Además, en varios trabajos hallaron
una elevada excreción urinaria de noradrenalina, adrenalina y normetamefrinaa(9).
En los últimos años, el interés se ha centrado en
la coexistencia durante la depresión de irregularidades en el sistema simpático adrenérgico y el eje hipotalámico adre-nal (EHA)(10,11). La interrelación del sistema neurológico serotoninérgico (5-HT) y el EHA
en la depresión ha sido bien estudiado. La depresión
severa (melancolia) se acompaña frecuentemente de
irregularidades del EHA y de una aumento en la actividad del sistema simpático adrenérgico. Algunas
anormalidades del sistema EHA durante la depresión
están bien establecidas, como:
-Aumento del cortisol libre en orina 24 h.;
-Aumento de la secreción de cortisol en plasma y
en líquido céfalo raquídeo;
-Trastornos en el ritmo diurno de secreción de
cortisol;
-Hormona adrenocorticotrópica (HACT)atenuada
a hormona liberadora de corticotropina (HCR);
-Fracaso en la supresión adecuada de los niveles
plasmáticos tras dexametasona(12,13,14,15).
La mayoría de evidencia preclínica y clínica sugiere algunas anormalidades en el sistema 5-HT en la
depresión(16). La disminución de la actividad 5-HT se
ha demostrado que aumenta la concentración basal así
como que en ratas interrumpe los ritmos circadianos de
la secreción de corticosterona y lesiona el sistema central 5-HT con la 5.7 dihidroxitriptamina bloqueando la
habilidad de la dexa-metasona para suprimir la corticosterona. En comparación al grupo control, los
pacientes con depresión unipolar muestran conentraciones básales de cortisol superiores asociadas a una
disminución de las respuestas hipotérmi-cas y las respuestas de HACT/cortisol.
La falta de supresión del eje EHA por parte de
la dexametasona en pacientes deprimidos sugiere
que el aumento de la secreción de HCR puede ser
debido, al menos en parte, a una alteración del
feedback inhibitoria de los glucocorticoides. Los
hallazgos del rol causal que estas alteraciones del
EHA juegan en la patogénesis de la depresión ha
llevado recientemente a formular la hipótesis de
que los antidepresivos pueden elevar el estado de
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ánimo de los depresivos mediante los efectos a largo
plazo de la regulación del EHA(17).
El descubrimiento de que los antidepresivos tricícli-cos bloquean a la recaptación tanto de la noradrenalina como de la serotonina supuso un importante paso
en el desarrollo de las hipótesis monoaminas de la
depresión(18). A mediados de la dedada de los 80, se desarrolló un interés creciente sobre el posible rol del funcionamiento de los receptores 5-HT en la depresión(19,20,21).
Los inhibidores selectivos de la receptación de
serotonina (ISSR) disponibles actualmente son la fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, indalpina
y sertrali-na. Estos fármacos no solo mejoran la depresión sino que además tienen un limitado impacto adverso sobre la función cognitiva(22). Parecen ser más eficaces que los antidepresivos tricíclicos (ATC) en los
pacientes con depresián atípica. La depresión con trastorno obsesivo-compulsivo también responde bien a
estos fármacos, como lo hace la depresión con trastorno de pánico si la farmacoterapia se inicia con dosis
bajas. Aunque el deterioro cognitivo parece reducirse
con los ISSR(23), observaciones recientes sugieren que
bajo tratamiento con ISSR pueden detectarse déficits
reversibles y ligeros de la memoria a corto plazo y
"problemas de encontrar la palabra"(24).
Para subtipos concretos de trastornos afectivos,
ciertas clases de medicaciones psicoactivas se han mostrado más eficaces que otras. Los pacientes con depresión agitada normalmente mejoran con ATC. En el caso
de los pacientes con depresión endógena (definida por
un patrón de síntomas), la mayoría de los ATC estándar
son útiles cuando no hay sintomatología ansiosa aocmpañante, o cuando la depresión se acompaña de trastorno de pánico o ansiedad generalizada(25,26). La depresión
con ansiedad también responde bien a los ATC. Un
ISSR puede ser también muy eficaz en el tratamiento
de los pacientes con depresión endógena acompañada
de síntomas prominentes de ansiedad. Los ATC son
menos eficaces que los IMAOs y que los ISSR en el
tratamiento de los pacientes cuya depresión está marcada por hiperfagia, hipersomnia y alta reactividad
emocional. Estos pacientes se benefician mejor del tratamiento con ISSR.
Los ansiolíticos no benzodiacepínicos como la buspirona actúan sobre el sistema serotoninérgico(27). Pueden ser
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de utilidad para tratar la ansiedad y la depresión(28).
Después de las benzodiacepinas y los agonistas del
5HTla como la buspirona, se han desarrollado varios
otros tipos de nuevos ansiolíticos para el tratamiento de
la ansiedad. Sin embargo, falta demostrar si la eficacia
de los fármacos como la buspirona se asocia a efectos
sobre la sintomato-logía depresiva. Los nuevos fármacos actuales de esta categoría conciernen a los agonistas de la 5HTla como la ipsapirona y a los agonistas de
la 5HT3 como el ondanse-tron. Otros nuevos antidepresivos con mecanismos de acción atípicos como el
bupropion, la trazodona y la nefa-zodona presentan una
eficacia comparable a la de los antidepresivos tricíclicos. Estos nuevos fármacos son más seguros y mejor
tolerados. Se cree que actúan selectivamente sobre sistemas específicos de neurotransmisores(29).
El estudio de los efectos de los antidepresivos
sobre la función cognitiva sugiere que en general, el
tratamiento antidepresivo prolongado tiende a mejorar
la función cognitiva a medida que remite la sintomatología depresiva1(30).
Evaluación neuropsicológica de la depresión y de los
resultados del tratamiento.
Los aspectos neuropsicológicos de los trastornos
psiquiátricos de diversas condiciones médicas han
constituido áreas importantes de investigación por
parte de los neurop-sicólogos clínicos. El progreso en
el área de las técnicas de neurodiagnóstico como la
exploración TC (Tomografia Computerizada) y la IRM
(Imagen por Resonancia Magnética) que revela con
precisión la localización y la extensión de las lesiones
estructurales cerebrales han ayudado a los clínicos a
idear varios procedimientos de evaluación nuevos, precisos y fiables(31,32). Como consecuencia, se ha desarrollado una nueva batería de pruebas neuropsi-cológicas
para varios objetivos de evaluación.
Una evaluación neuropsicológica permite la descripción y la evaluación de los principales déficits cognitivos
que afectan a los pacientes neuropsiquiátricos. Además,
puede indicar una posible correlación en la localización
neuroanatómica de los deterioros cognitivos. La evaluación
neuropsicológica juega un papel clave en la diferenciación
entre los trastornos orgánicos y funcionales(33,34). Los pacientes con síntomas como histeria, trastorno bipolar y otros
5
trastornos psiquiátricos a menudo presentan con un
repentino fracaso intelectual y de memoria que mimetiza
los déficits cognitivos reales. Una evaluación neuropsicológica puede distinguir entre los trastornos orgánicos y
funcionales. Al poner en relieve las discrepancias entre
las quejas subjetivas y la ejecución objetiva, pueden destacar varias inconsistencias entre la ejecución del paciente y las actividades cotidianas. En el diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad y depresión, la evaluación neuropsicológica también puede jugar un papel
clave. Los pacientes con ansiedad y depresión pueden
quejarse de deterioro intelectual o, con mayor frecuencia,
de memoria similar al de los pacientes llamados "bien
preocupados". Normalmente, debe sospecharse ansiedad
y depresión cuando el paciente se queja de problemas de
memoria más que descuidos1(35). En estos casos, los
tests de memoria de reconocimiento pueden utilizarse
para determinar si el deterioro es debido a una condición
orgánica o a la ansiedad y depresión. Se ha demostrado
que los tests de memoria de evocación son vulnerables al
efecto de ansiedad y depresión, mientras los tests de
memoria de reconocimiento no lo son(36).
Aunque las disfunciones cognitivas en la depresión
son síntomas notables no han sido un punto de gran interés para los investigadores clínicos hasta ahora. La evaluación neuropsicológica de la cognición en la depresión
indica un aumento significativo del tiempo de reacción(37),
una disminución de la ejecución en la sustitución simbólica de dígitos, rastreo de errores y el test de ejecución
con-tinua(38,39). Todos estos datos convergen para sugerir
un déficit cognitivo en la depresión.
Los estudios neurológicos indican que los pacientes con esquizofrenia muestran deterioro en un amplio
rango de funciones incluyendo la memoria(40,41). Un
déficit cognitivo general se ha demostrado en adultos
ancianos con parafrenia(42) y en sujetos con psicosis en
la vida tardana(43). Los pacientes ancianos con depresión mayor muestran unos patrones de ejecución de
memoria similares a los hallados en pacientes con
esquizofrenia. Concretamente, existe evidencia de
que los déficits de memoria relacionados con la depresión son más notables en la tareas que implican poco
soporte de recuperación (es decir, la evocación libre)
mientras las diferencias entre el grupo control y
6
los pacientes depresivos se reducen o desaparecen en
las tareas que implican un alto grado de soporte de
recuperación (es decir, reconocimiento)(45). Se han
detectado diferencias en el déficit de memoria entre los
pacientes esquizofrénicos y los deprimidos. Mientras la
memoria a largo plazo está significativamente alterada
en los sujetos deprimidos(44) los componentes de memoria de trabajo, curva articulatoria y el esbozo visoespacial están intactos(45) y la memoria de trabajo está altamente perturbada en la esquizofrenia(46,47). En contraste
a la depresión, el deterioro fundamental en la esquizofrenia es una incapacidad de guiar la conducta mediante representaciones, lo cual resulta un defecto de la
memoria de trabajo. Esto podría estar relacionado con
diferentes regiones cerebrales así como diferentes neurotransmisores implicados. Abundantes evidencias
apoya la hipótesis de que la región del sulcus principal
del cortex prefrontal dorsolateral juega un papel crítico
en las tareas que implican memoria de trabajo espacial(48). El cortex prefrontal tiene la habilidad de integrar
los sucesos separados en el tiempo y utiliza conocimiento representacional almacenado para guiar una
respuesta motora adecuada. La dopamina parece jugar
un papel crítico en la memoria de trabajo. Mucha evidencia sugiere que el deterioro de la función de la
memoria de trabajo puede estar causado por una deficiencia de dopamina y que la sustitución de dopamina
puede provocar una mejoría(49,50).
En referencia a la evaluación de la memoria, se han
propuesto varias pruebas de considerable fiabilidad como
el test de figuras complejas de Rey-Osterrieth y la escala
clínica de memoria de Wechsler. El test de figuras complejas de Rey-Osterrieth es un instrumento de evaluación
de tareas de memoria no verbal, de un nivel de complejidad medio que utiliza con frecuencia. Las tareas requieren
que el paciente copie un diseño complejo compuesto po
18 elementos(51,52). La copia inicial de la figura proporciona un índice de las capacidades constructivas contra las
que después puede compararse la memoria de ejecución.
Una ejecución pobre de la tarea de copia puede deberse a
dificultades constructivas o a déficit de atención. El test de
figuras complejas de Rey-Osterrieth tiene robustez suficiente para permitir una evaluación adecuada de la memoria no verbal. La Escala de Memoria de Wechsler (53)
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también es un instrumento muy conocido y desarrollado. Incluye 12 subescalas separadas que se agrupan
para proporcionar 5 índices resumen de la función de
memoria: alerta y concentración, memoria verbal,
memoria visual, memoria general y evocación retardada. Estos índices resumen de la escala de Wechsler
están construidos para ser similares a las puntuaciones
de coeficiente intelectual de las escalas de inteligencia
de Wechsler(54,55). Sus medias son 100, y su desviación
estándar es 15.
Un cuestionario de personalidad recientemente desarrollado es la escala de irritabilidad, depresión y ansiedad(IDA,56). El test IDA combina una medida de irritabilidad con una puntuación de ansiedad y depresión. Se preveía que la combinación de estas medidas en un único
test podría ser útil tanto en la clínica como en el campo
de la investigación, ya que la relación entre estos estados
de ánimo requiere una mayor comprensión.
La presencia de un síndrome de lóbulo frontal
(definido por ejecuciones deterioradas en la evaluación
neu-ropsicológica) es relevante en la depresión endógena(57). Este deterioro remite tras el tratamiento farmacológico. Los cambios anormales en los procesos mentales sugeridos por la ejecución de los pacientes psiquiátricos en los tests neuropsicológicos estandarizados
deberían ser considerados como herramientas potenciales para mejorar los tratamientos disponibles actualmente, especialmente en relación a las estrategias de
individualizar el tratamiento.
En referencia a la evaluación de los efectos de la terapia farmacológica en el tratamiento del trastorno depresivo, se conoce que la variabilidad de la respuesta de un
paciente concreto a un antidepresivo está determinada
genéticamente y por el entorno(58). La evaluación del funcionamiento psicomotor y la capacidad cognitiva es importante porque un cambio en estos parámetros es una de la
única manera realmente objetiva de evaluar la actividad
psicotro-pa de un fármaco. Dado que las baterías de pruebas neu-ropsicológicas a menudo son análogas a los aspectos esenciales de la conducta en la vida real, los cambios
observados en la ejecución de las pruebas psicométricas
tras recibir tratamiento farmacológico, pueden reflejar la
mejoría/deterioro potencial en las actividades cotidianas
(por ejemplo, al conducir). Como el retraso cognitivo y
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motor son expresiones primarias de la enfermedad
depresi-va(59), la evaluación neuropsicológica puede utilizarse para medir el alcance del efecto del tratamiento
farmacológico. También puede proporcionar ayuda
importante para las estrategias de tratamiento. Permite
establecer el déficit neuropsicológico y la respuesta a la
terapia farmacológica u otras formas de tratamiento
como la psicoterapia. El deterioro cognitivo basal
puede ser un importante predictor de la posterior respuesta al tratamiento(60). La mejora de las habilidades
cognitivas durante las etapas tempranas del tratamiento
puede mostrar la mejoría de los síntomas en las semanas posteriores.
La evaluación neuropsicológica juega un papel
central en el contexto médico-legal. Los datos neuropsicoló-gicos referentes al tipo y la gravedad de un déficit cognitivo, su valor pronóstico y las implicaciones
para los cuidados futuros son temas importantes en el
pleito sobre la concesión de la compensación(61,62).
Sin embargo, a pesar de todas estas ventajas ligadas al uso de la evaluación neuropsicológica del funcionamiento cognitivo del paciente psiquiátrico, la
interpretación de resultados debe realizarse con cautela. La asunción de que una ejecución anormal en las
pruebas neuropsico-lógicas indica una disfunción en
una zona cerebral específica a menudo no es cierta en
pacientes con lesiones cerebrales y aún es menos probable que sea cierta en la evaluación de pacientes con
trastornos neuropsiquiátricos. La mayoría de procesos
mentales, particularmente las funciones cognitivas
relevantes para los trastornos psquiátri-cos están controladas por redes neuronales complejas que implican
varias regiones cerebrales.
Por lo tanto, los déficits en las pruebas neuropsicológicas pueden derivar no solo de factores inespecíficos
como una falta de motivación en los pacientes psiquiátricos, sino también de disfunciones de cualquiera de
las zonas conectadas que forman las redes neuronales
que guían los procesos mentales superiores. La investigación futura sobre la neuropsicologia de los trastornos
neuropsiquiátricos debería centrarse en la función y
disfunción de estos procesos neuronales para mejorar la
comprensión de las funiciones cerebrales y de la cognición en los trastornos neuropsiquiátricos.
7
MÉTODOS
Seis pacientes (4 mujeres y 2 varones; edad: 16-54
años) afectados con trastornos depresivos participaron
en este estudio. Los seis pacientes cumplían criterios
DSM IV de trastorno depresivo. Se les aplicó una batería de pruebas neuropsicológicas que incluía los
siguientes tests:
-Test de figuras complejas de Rey-Osterrieth(63,64))
-Test de aprendizaje de diseño visual de Rey(63)
-Escala clínica de memoria de Wechsler(65)
-Inventario multifásico de la personalidad de
Minesota (MMPI)(66)
-Escala de autoevaluación de irritabilidad, depre
sión y ansiedad (IDA)(56)
-Test de inventario de la personalidad de Eysenck
(EPI)(67)
-Test de matrices progresivas de Raven(68)
Los test utilizados en este trabajo son pruebas clásicas comúnmente empleadas en investigación neuropsicológi-ca.Su fiabilidad y validez ha sido ampliamente estudiada(69).
Todos los tests se aplicaron durante la mañana. Se
realizaron tres sesiones diferentes en intervalos semanales. Según las puntuaciones obtenidas en el test de
figuras complejas de Rey-Osterrieth, los pacientes se
clasificaron arbitrariamente en los siguientes grupos:
-Sin deterioro de memoria / deterioro leve de
memoria (decremento <20% de recuerdo en com
paración a las puntuaciones estándar).
-Deterioro moderado de memoria (decremento
20-40% de recuerdo en comparación a las pun
tuaciones estándar).
-Deterioro severo de memoria (decremento >40% de
recuerdo en comparación a las puntuaciones estándar).
Los perfiles de personalidad de estos grupos diferentes
de pacientes se evaluaron con respecto a la gravedad de su
deterioro de memoria determinado según el test de figuras
complejas de Rey-Osterrieth, el test de aprendizaje de diseño visual de Rey y la escala clínica de memoria de Wechsler.
RESULTADOS
Los resultados de todas las pruebas de memoria se
muestran en las tablas I-III.
Sin deterioro de memoria / deterioro leve de
memoria
Tres pacientes (B,C y D) obtuvieron una puntuación
que se desviaba menos del 20% de la puntuación estándar
en el test de figuras complejas de Rey-Osterrieth. No se
detectó deterioro en la sección de copia de este test en ninguno de los tres pacientes. Sin embargo, en la escala clínica
de memoria de Wechsler y en el test de aprendizaje de diseño visual de Rey se detectaron diferencias de ejecución.
Mientras los pacientes B y C obtuvieron una puntuación
normal en la escala clínica de memoria de Wechsler
(CM=97 y 105), la ejecución del paciente D fue inferior a
la media (CM=74) e indicó un deterioro leve de memoria
que fue particularmente importante en el subtest III (control
mental) donde el paciente obtuvo un cero. En el paciente B,
se observó un leve deterioro en el test de aprendizaje de
diseño visual de Rey (decremento del 25.6% en comparación a la puntuación estándar). Sin embargo, esto se debió
Tabla 1. Puntuaciones individuales de la Escala Clínica de Memoria de Wechsler
Pacientes Sexo Edad Subescala I Subescala II Subescala III Subescala IV Subescala V Subescala VI Subescala VII Total CM
A
B
C
D
E
F
M
F
F
M
F
F
54
43
34
16
34
49
5
5
5
3
2
2
5
5
5
4
4
5
5
6
4
0
0
0
5,5
7,5
15,5
2,5
2,5
1
7
11
7
9
7
6
8
11
14
12
5
3
19
17,5
18,5
14
7,5
5,5
54,5 92
63
97
70 105
44,5 74
28
55
22,5 53
CM: Coeficiente de Memoria; Subescala I: información personal y actual; Subescala II: Orientación inmediata; Subescala
III: Control mental; Subescala IV: Memoria lógica; Subescala V: Dígitos; Subescala VI: Reproducción visual; Subescala
VII: Aprendizaje asociativo.
8
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Tabla 2. Puntuaciones individuales del Test de Figuras Complejas de Rey-Osterrieth.
Pacientes Sexo Edad
A
B
C
D
E
F
M
F
F
M
F
F
Puntuaciones
individuales
de copia
Puntuaciones
estandarizadas de
copia (media±SD)
35
33
33
30
28,5
15
35,57+0,76
33,20±6,10
33,26±6,10
32,20±l,80
33,20+6,10
35,57±0,76
54
43
34
16
34
49
% de desviación de
Puntuaciones
Puntuaciones
la puntuación
individuales
estandarizadas de
estandarizada de copia de recuerdo recuerdo (media±SD)
-1,6
-0,6
-0,8
-6,8
-14,1
-57,8
14,5
17
19
23
10,5
3
% de desviación
de la puntuación
estandarizada de recuerdo
18,82+7,37
19,50±6,70
19,50±6,70
21,20±3,60
19,50±6,70
18,82±7,37
-23,0
-12,8
-2,6
+8,5
-46,1
-84,1
SD: desviación estándar
Tabla 2. Puntuaciones individuales del Test de aprendizaje de diseño visual Rey.
Pacientes Ensayol EnsayoII EnsayoIII EnsayoIV EnsayoV Total
A
B
C
D
E
F
3
2
3
4
1
1
3
6
8
8
1
2
5
6
9
10
2
4
4
9
10
12
2
2
7
10
13
12
4
1
22
33
43
46
10
10
Puntuación
estandarizada
total (mediatSD)
% de
desviación
Reconocimiento
Puntuación
estandarizada de
reconocimiento(media±SD)
% de
desviación
37,00±7,77
44,36±12,36
46,64±9,30
45,80+8,80
46,64+9,30
44,36+12,36
-40,5
-25,6
-7,8
+0,4
-79,6
-77,4
11
13
12
15
8
8
14,61±0,78
14,21+0,89
14,07±l,27
13,9±0
14,07+1,27
14,21±0,89
-24,7
-8,5
-14,7
+7,9
-43,1
-43,7
mayoritariamente a una ejecución muy pobre en el primer ensayo y el paciente mejoró notablemente en los
ensayos sucesivos.
El análisis de los tests de personalidad muestra que
la validez de las respuestas de los pacientes es normal
(véase tablas IV-VI).
Los pacientes B y C puntuaron particularmente
alto en las escalas de ansiedad (test IDA, 10 y 14). La
heteroi-rritabilidad fue muy alta en el paciente C (15).
Estos dos pacientes también obtuvieron puntuaciones
anormales elevadas (>70) en las escalas del MMPI.
La ejecución CI de los pacientes C y D fue normal
(110 y 105). Las capacidades intelectuales del paciente B
fueron superiores a la media (CI > 120). Su repertorio de
vocabulario fue bueno. Los tres pacientes completaron
todas las pruebas en un periodo de tiempo razonable.
Informe de caso del paciente B
A esta mujer de 43 años su psiquiatra le diagnosticó
un trastorno depresivo mayor. La paciente declaró que
siempre había sufrido fragilidad nerviosa. A los 7 años
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quedó muy impresionada por la noticia de un derrumbamiento en el que murieron varias personas. Desde
ese momento se volvió muy ansiosa y obsesionada con
la idea de la muerte. Le asustaba que la abandonaran y
únicamente se sentía segura en compañía de sus padres.
La atracción de los espacios vacíos también la asustaba. Declaró que estas distintas ansiedades habían interferido mucho sus estudios. En 1992, a los 39 años, se le
practicó una ligadura de trompas.
Era la segunda de una familia de dos hijos. Su
hermano era cinco años mayor que ella. Su nacimiento fue normal, durante su juventud no padeció ninguna enfermedad relevante. Completó la educación primaria tras seis años. Después de tres años de educación secundaria recibió un año de formación de
secretariado. A los 17 años empezó a trabajar de
administrativa en una oficina. Se casó a los 27 años.
Tras un año de matrimonio tuvo un hijo. Después no
pudo volver a quedarse embarazada. Se deprimió.
Durante los episodios depresivos, se quedó embarazada. La depresión era tan severa que tuvo que ser
hospitalizada durante un mes en una unidad psiquiátrica
9
Tabla 4. Resultados del test de Minnesota Inventario Multifactorial de la Personalidad (MMPI).
Escalas de validez
Factor
Duda
?
Mentira
L
Validez
F
Validez
K
Escalas clínicas
Hipocondría
Hs
Depresión
D
Histeria
Hy
Desviación psicopática
Pd
Paranoia
Pa
Masculinidad/Feminidad
MF
Psicastenia
Pt
Esquizofrenia
Se
Hipomanía
Ma
Introversión social
Si
Escala de ansiedad de Taylor AMT
Trastorno del Yo
ES
Escala neurótica
Ne
Paciente A
Paciente B
Paciente C Paciente D Paciente E Paciente F
50
48
50
53
64
40
53
35
45
44
50
35
65
36
73
48
-
-
93
83
78
71
89
52
83
104
67
80
83
10
96
75
77
74
64
72
43
76
77
54
70
77
23
84
82
77
72
79
78
47
87
110
54
72
84
21
95
55
42
47
64
64
44
76
81
79
56
67
39
64
-
-
?: Duda, L: Mentira, F: Validez, K: Validez, Hs: Hipocondría, D: Depresión, Hy: Histeria, Pd: Desviación psicopática, Pa: Paranoia, MF:
Masculinidad/Feminidad, Pt: Psicastenia, Se: Esquizofrenia, Ma: Hipomanía, Si: Inroversión social, AMT: Escala de ansiedad de Taylor, ES: Trastorno del
Yo, Ne: Escala neurótica. Puntuación>70 se considera anormal
Tabla 5. Resultados de las escalas de autoevaluación de irritabilidad, depresión y ansiedad.
Pruebas
Rango de puntuación normal
Depresión
Ansiedad
Auto-irritabilidad
Heteroirritabilidad
0-3
0-5
0-3
0-4
Paciente A
3
9
6
8
Paciente B
4
10
7
8 15
Paciente C
Paciente D
Paciente E
Paciente F
8
14
1
3
4
7
1
-
-
-
Paciente D
Paciente E
Paciente F
Tabla 6. Inventario de Personalidad de Eysenck.
Pruebas
Neurosis (N)
Ectraversión-introversión (E)
Escala de mentiras /L)
Puntuación media
8,4
15,5
3,8
Paciente A
Paciente B
Paciente C
17
10
4
20
8
4
-
para recibir tratamiento antidepresivo por perfusión.
Durante este periodo con frecuencia tenía ideas suicidas y lloraba amargamente.
Tuvo grandes dificultades profesionales debido a la
recurrencia de los episodios depresivos. Tras dos rechazos, firmó un acuerdo para recibir ayuda por desempleo.
Su médico diagnosticó incapacidad laboral.
Su medicación actual consiste en paroxetina (30 mg)
que ha tomando durante 6 meses (sustituyendo a la clomi-
10
13
14
-
22
17
2
22
15
2
pramina de liberación lenta, que había tomando durante
varios años). Había tomado lorazepam (1.25 mg. 4 veces
al día) durante 10 años; propanolol (20 mg.) durante 11
años y Dismina (150 mg.) durante 20 años por trastornos
circulatorios. Otros tratamientos farmacológicos que recibía eran la Levotiroxina sódica (100 nanogramos) y 3
pastillas diarias de una fórmula magistral compuesta de
100 mg de flor de la pasión, 100 mg. de espino blanco y
100 mg. de valeriana. (Véase tabla VIII).
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
Sus actividades diarias consistían en conducir por la
mañana a sus dos hijos a la escuela y a su marido al trabajo, por la tarde les recogía y llevaba a casa y preparaba la
cena. Entre los dos trayectos en coche descansaba y dormía
varias siestas. Se quejaba de sobrepeso (152 cm., 94 kg.).
Su peso ideal había sido 52 kg. Y había ido aumentando
progresivamente hasta septiembre de 1995, cuando alcanzó los 88 kg. Decía que la medicación favorecía el aumento de peso. Mostraba una conducta bulímica y se permitía
comer en exceso cuando le ocurría algún problema. No era
capaz de controlar su conducta alimentaria.
Otras quejas frecuentes eran dolores de espalda y a
veces pérdida de sensibilidad en las extremidades superiores
e inferiores. El dolor le impedía permanecer de pie durante
un periodo largo de tiempo o realizar esfuerzos físicos
Tabla 7. Puntuaciones individuales del Test de Raven.
Pacientes
Puntuación
Percentil
A
B
C
D
E
F
21
51
46
44
11
11
25
>90
75
60
<5
<5
CI
90
>120
110
105
<75
<75
CI:Coeficiente intelectual
Informe de caso del paciente C
Esta mujer de 34 años, con un largo historial de
enfermedad depresiva, acudió a consulta por dolor, nervios, irritabilidad, tartamudeo, insomnio y aumento de
peso. El dolor, con una frecuencia de 4 o 5 episodios
mensuales, se localizaba en el miembro superior e inferior izquierdos y era muy severo durante las mañanas.
A veces este dolor también lo sentía en la parte izquierda de la cabeza y se acompañaba de trastornos visuales
y fotofobia. Explicaba que a veces se sentía muy nerviosa, y de repente gritaba violentamente a todo el
mundo; otras veces se sentía extremadamente triste,
ahogándose en llanto. Cuando estaba muy nerviosa tartamudeaba. Cuanta más atención prestaba a su conducta verbal, más tartamudeaba. Se quejaba de sufrir
insomnio; a veces padece hipersomnia, especialmente
por la mañana alrededor de las 7 a.m. Otras quejas
que refería eran aumento y pérdida de peso. Para 169
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
cm. de altura y a pesar de que tenía un peso ideal de 69
kg. A veces se permitía comer en exceso llegando a
pesar 100 kg. Y otras veces padecía anorexia y perdía
peso hasta llegar a pesar solo 50 kg. Actualmente estaba anoréxica. Su terapia farmacológica consistía en trazodona (lOOmg./dia), alprazolam (0.5 mg.), ranitidina
(150 mg.), sulpirida (80 mg.) y bisoprol (10 mg./día).
Esta paciente era la tercera de una familia de tres
hijos. Durante la escolarización primaria y secundaria
se detectaron importantes dificultades de aprendizaje,
reque-riendo que repitiera varios cursos escolares. Su
historia médica revelaba varios episodios de alergia (a
productos de peluquería) y una disminución anormal de
la albúmina sérica. A los 19 años abandonó la escuela
sin obtener la graduación y se casó. Tras cinco años sin
tener hijos se divorció. Cuatro años más tarde se casó
con otro hombre con el que tuvo 3 hijos.
La evaluación neuropsicológica actual reveló una
puntuación normal en la parte de copia del test de figuras complejas de Rey-Ostrerrieth (33 versus 33.2 ± 6.1)
así como en la parte de evocación de memoria de este
test (19 versus 19.5 ± 6.7). El aprendizaje en la escala
de diseño visual de Rey fue medio (puntuación total de
43 versus 46.64 ± 9.3). Aparte de una leve disminución
en el subtest de control mental de la escala de memoria
de Wechsler (4 versus 6.81 ± 2.02), no se detectó anormalidad de memoria.
Informe de caso del paciente D
Este adolescente de 16 años sufría graves trastornos de la personalidad, caracterizados por conducta
agresiva. Era el tercer hijo de la familia. No hubieron
complicaciones en su nacimiento y se le consideró
completamente normal. A los 11 meses, tras un accidente de hipertermia, sufrió varias crisis epilépticas.
Fue hospitalizado durante una semana. A nivel de desarrollo, se observó un gran retraso psicomotor y de las
habilidades lingüísticas. Empezó a andar lentamente y
con dificultad al año y medio.
El balbuceo, que empezó a los 11 meses, desapareció tras las crisis epilépticas. Reapareció con grandes dificultades a los 3 años. A los 6 años, el lenguaje expresivo
estaba todavía dañado, por lo que se recomndó terapia
11
logopédica. La recurrencia de las crisis epilépticas y la
pobre ejecución escolar requirieron hospitalización
para una evaluación neurológica completa. Se observó
más de una crisis diaria. Se prescribió fenitoin.
Su educación primaria la cursó en una institución especializada. En este entorno escolar especializado su ejecución se juzgó satisfactoria.
A los 13 años, sufrió crisis severas mientras estaba
de compras, y tuvo que ser hospitalizado durante 10
días. Los exámenes neurológicos revelaron la presencia
de crisis nocturnas. Se le prescribió fenitoin (500 mg.
por la mañana y 80 mg. por la noche). Este régimen se
ha mantenido hasta la actualidad.
el deterioro de la puntuación de reconocimiento fue
menos severo (-24.7%).
Los resultados de los perfiles de personalidad del
paciente A (IDA, MMPI y tests de Eysenck) revelaron
una persona particularmente perturbada con niveles
anormalmente elevados de ansiedad y depresión. La
puntuación de la escala neurótica del MMPI fue elevada'96'. Las capacidades intelectuales del paciente estaban ligeramente por debajo de lo normal. Su repertorio
verbal de vocabulario era normal. Todas las pruebas se
realizaron en un periodo razonable de tiempo.
Deterioro moderado de la memoria
A este paciente, un hombre de 54 años de origen
marroquí, su psiquiatra le diagnosticó depresión con manifestaciones somáticas. Consultó a un urólogo debido a una
gran disminución de la libido. Los análisis endocrinológi-
Un paciente (paciente A) se clasificó en esta categoría. Mientras su puntuación fue normal en la escala de
Informe de caso del paciente A
Tabla 8. Medicaciones actuales de cada paciente.
Pacientes
Antidepresivos
Ansiolíticos
Otros
A
Citaloparm, 20 mg/día,
Deanxit®,
(Flupentixol 0,5 mg. + metitracene 10 mg.)
-
Brexine®, PRN (Piroxiam-B-ciclodextrinum)
B
Paroxetina, 20 mg./día
Lorazepam, 5 mg./día
Propanolol, 60 mg./día
Hierbas medicinales (flor de la pasión, 100 mg.,
Levotiroxina sodio 100 nanogramos/día.
C
Fluoxetina, 20 mg./día
Flurazepam, 42 mg./día
Carbamazepina, 400 mg./día
Metformina, 500 mg.,
Hidergin FAS8, 4,5 mg./día
(Co-dergocrini mesilas)
D
Tradozone, 100 mg./día
-
Valprotato sodio, 1.300 mg./día
E
Ninguno
Ninguno
Ninguno
F
Tradozone, 100 mg./día
Alprazolam, 0,5 mg.
Ranitidine 150 mg.,
Sulpiride 80 mg.,
Bisoprolol, 10 mg./día.
memoria de Wechsler, se observó un deterioro moderado
en el test de evocación de memoria del test de figuras
complejas de Rey-Osterrieth (una disminución del 23%
en comparación a las puntuaciones estándars). La puntuación del test de copia fue normal. El test de aprendizaje
de diseño visual de Rey reveló un importante deterioro
del recuerdo (una disminución del 40.5% en comparación a las puntuaciones estándar). Sin embargo,
12
eos no rebelaron anormalidades específicas. No se le
sometió a un examen clínico sofisticado debido a factores culturales; se sentía demasiado avergonzado para
hablar de sus dificultades sexuales.
Emigró a Bélgica a los 26 años. Dejó la escuela tras 6
años de educación primaria. Después de varios años de trabajo en fabricas y minas, quedó en el paro en 1991 por
quiebra de la compañía. Desde entonces no había vuelto
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
ha encontrar trabajo. Su mujer era varios años más
joven que el (38 años). Tenían 5 hijos (3 chicos de 20,
11 y 6 años y 2 chicas de 12 y 10 años).
Padecía también de dolor lumbar, que fue examinado diagnosticándose una hernia discal que comprimía la L5. Fue intervenido en abril de 1992.
El paciente no tenía ningún hobby. Llevaba los
niños al colegio. A veces miraba la televisión pero no
leía libros debido a su limitada escolarización. Cuidaba
del jardín, pero tenia que parar tras media hora porque
se quedaba sin aliento.
Las quejas del paciente eran: dolor, ansiedad y irritabilidad.
Tenia dolor en una pierna. Sufría ciática que se
manifestaba cada mañana al levantarse pero no se
detectaba ni inflamación ni debilidad. El dolor remitía
tras tomar piro-xicam (beta-ciclodextrina).
Otra de las quejas consistía en dolor dorsal alrededor de la D6, que aparecía especialmente durante
los movimientos corporales. Declaró tener dolor
lumbar residual de la intervención quirúrgica.
También afirmó sufrir un dolor cervical cuando permanecía en una postura fija durante un periodo de
tiempo prolongado.
El paciente decía sentirse muy ansioso e irritado.
Una vez decidió bruscamente, sin tener un motivo concreto, vender su casa y comprar otra. Veía sus problemas sexuales como una degradación personal muy
grave. Su dependencia/dificultades económicas las
consideraba insoportables e interminables.
Debido al amplio número de quejas somáticas, su
médico de cabecera le había recomendado hacía dos
años que acudiera a consulta psiquiátrica. Desde entonces, ha sido seguido regularmente por el psiquiatra y ha
recibido terapia farmacológica. Su medicación psicoactiva actual consiste en Deanxit® (flupentixol, 0.5 mg y
melitracen, 10 mg.; lundbeck) y Cipramil® (citalopram,
Lundbeck), 20 mg. cada noche. Para los problemas de
dolor toma Brexine® (piroxicam, beta-ciclodextrina,
Christiaens Pharma).
La evaluación neuropsicológica del paciente, utilizando el test de figuras complejas de Rey, detectó una
buena puntuación en la prueba de copia (35 versus 35.57
± 0.76) y un buen tiempo (2 minutos, percentil 100). Sin
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
embargo, aunque el tiempo el tiempo necesario en la
prueba de memoria fue el medio (4.5 minutos), la cantidad recordada fue ligeramente inferior a la media (14.5
versus 18.82 ± 7.37) La escala de memoria de Wechsler
indicó unas puntuaciones mayoritariamente normales en
todas las pruebas obteniéndose la máxima puntuación en
el aprendizaje asociativo (19 versus 15.61 + 4.23). El
aprendizaje en el test de aprendizaje de diseño visual de
Rey fue medio. Aunque en el primer ensayo de esta prueba la ejecución resultó inferior a la media, (3 versus 5.00
± 1.56), la ejecución mejoró levemente tras tres ensayos
(5 versus 8.20 ± 1.48) alcanzando un máximo de 7 tras el
último (quinto) intento (7 versus 9.20 ± 2.16). La memoria de reconocimiento medida por el test de aprendizaje
de diseño visual de Rey resultó ligeramente deteriorada
(11 versus 14.61 ± 0.78). La evaluación de las capacidades intelectuales del paciente reveló un CI de 90. La evaluación de personalidad detectó puntuaciones anormalmente elevadas en varias escalas clínicas (MMPI-esquizofrenia: 104, hipocondría: 93, paranoia: 89, depresión: 83,
psicas-tenia: 83, escala de ansiedad manifiesta de Taylor: 83).
Deterioro severo de memoria
Dos pacientes (pacientes E y F) se clasificaron en este
grupo. Ninguno de los dos ejecutó bien ninguna de las pruebas de memoria (véanse tablas I-III). En los tests de personalidad de Eysenck (tabla IV) obtuvieron puntuaciones
anormalmente elevadas. La capacidad verbal e intelectual de
ambos era extremadamente baja e inferior al nivel medio.
Informe de caso del paciente E
Este paciente, una mujer de 34 años, fue derivada por
su médico de cabecera por sufrir depresión con deterioro
importante de la personalidad que le impedía obtener y
mantener un trabajo. Se quejaba de estar extremadamente
cansada. Había cometido varios intentos de suicidio.
Provenía de una familia trabajadora, había completado
la educación primaria pero decía no saber leer correctamente, podía escribir con dificultades y realizar cálculos mentales aún con más dificultad. No había podido mantener nunca
un trabajo a tiempo completo. Se casó a los 20 años, pero se
divorció a los 2 meses y medio por recibir malos tra-
13
tos de su marido. Vivió con un novio con el que tuvo
dos hijos de 12 y 13 años. Se separó para vivir con otro
hombre, con el que tuvo un tercer hijo, que actualmente tiene 5 años. Debido a una pelea con un vecino fue
recluida en prisión durante tres meses. Desde entonces
es atendida por un psiquiatra pero no quiere tomar
medicación.
La evaluación neuropsiquiátrica reveló una ejecución extremadamente pobre en todas las pruebas de
memoria. En el test de figuras complejas de Rey, los
resultados de la prueba de copia (28.5 versus 33.2 ±
6.10, < percentil 10) así como los de la prueba de
memoria (10.5 versus 19.50 ± 6.70, < percentil 10) se
situaron por debajo del nivel medio. El tiempo en la
prueba de copia fue largo (7 minutos, percentil 10). La
escala de memoria de Wechsler reveló un deterioro significativo (CM=55) en cinco de las siete pruebas, en
control mental (0 versus 7.17 ± 1.90), memoria lógica
(2.5 versus 10.43 ± 3.07), reproducción visual (5 versus
11.56 ± 2.78), aprendizaje asociativo (7.5 versus 17.78
± 2.83) e información personal y general (2 versus 9.86
± 0.32). En el test de Rey de aprendizaje de diseño
visual, la ejecución en la prueba de memoria de recuerdo fue baja en el primer intento (1 versus 5.36 ± 2.10),
aumentó ligeramente tras tres ensayos (2 versus 9.86 ±
2.60) y finalmente alcanzó un máximo de 4 en el último de los 5 ensayos (4 versus 11.64 ± 2.21) situándose
todavía por debajo del nivel medio. La puntuación de
memoria de reconocimiento en el mismo test también
fue pobre (8 versus 14.07 ± 1.27). La evaluación de la
conducta verbal reveló que aunque su comprensión oral
se situaba a un nivel medio, la expresión oral y escrita
eran inferiores a la media. Aunque no se observaban
anormalidades en la habilidad de escritura, se detectaban numerosos errores ortográficos y gramaticales. El
CI era inferior a la media (CI<75, test de Raven). El
cuestionario de personalidad de Eysenck indicó una
neurosis elevada (N=22), una gran extraversión (E=17)
y una escala de mentira normal (L=2).
Informe de caso del paciente F
Esta mujer de 49 años tenía antecedentes de trastorno
depresivo. Era de origen Siciliano y emigró con su familia
a Bélgica cundo tenía 16 meses. No completó la escuela primaria y empezó a trabajar a los 16 años. Se casó a los
14
15 años y tuvo 4 hijos. Debido a su condición médica, no podía trabajar. Durante el día, miraba la televisión, visitaba a sus hijos y cocinaba. Aparte de la
depresión severa, la paciente sufría muchos dolores
somáticos y malestar corporal incluyendo úlcera gástrica, reumatismo e hipertensión. Declaraba que estaba nerviosa y llorosa muy a menudo. Estaba ansiosa
y hacia la vida imposible a su marido y su familia.
Creía que todos sus problemas eran debidos al agotamiento provocado por el cuidado de su madre enferma. El dolor de la úlcera gástrica a pesar de la cirugía era persistente e insoportable. Otras molestias
corporales consistían en dolor artrítico en las extremidades superiores, especialmente en las manos que
limitaba notablemente sus actividades físicas y sus
tareas domésticas. Requería tratamiento farmacológico (véase tabla VIII).
Los resultados de una evaluación psicológica
previa (realizada un año antes) reveló un CI bajo y
una personalidad depresiva de acuerdo al test de
Rorschach. El examen neurológico previo a la
actual exploración neu-ropsicológica mostró que
tanto el registro electroencefa-lográfico como las
medidas de potenciales visuales evocados eran normales. Las pruebas neropsicológicas mostraron que
el aprendizaje, la memoria visual así como la
memoria de evocación y reconocimiento estaban
muy deterioradas. En el test de Rey de figuras complejas, la ejecución en la prueba de copia era deficiente (15 versus puntuación control de 35.57±0.76)
la memoria de evocación en la misma prueba fue
extremadamente pobre (3 versus puntuación control
de 18.82±7.37) la escala de memoria de Wechsler
indicó un coeficiente de memoria bajo (CM=53)
caracterizado por deterioro severo en 5 de los 7 subtest, a saber: control mental (O versus 7.17±1.90),
memoria lógica (1 versus 10.43±3.07), información
personal y general (2 versus 5.89±0.32), reproducción visual (3 versus 11.56±2.78) y aprendizaje asociativo (5.5 versus 17.78±2.83). El aprendizaje en el
test de diseño visual de Rey fue pobre, empezando
con una puntuación muy baja (1 versus 5.64±1.91)
que aumento moderadamente tras tres ensayos (4
versus 10.07±2.97) pero se deterioro tras los 5
intentos de aprendizaje de los ítems (1 versus
10.93±2.92). La memoria de reconocimiento en el
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
mismo test también estaba gravemente deteriorada (8
versus 14.21+0.89). La conducta verbal estaba alterada
con un deterioro significativo de la comprensión oral y
un vocabulario limitado caracterizado por una expresión oral enlentecida. El CI se situaba por debajo de la
media (CI<75, test de Raven).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
Los resultados del presente estudio apoyan un
extenso estudio previo que describía disfunción neuropsicológi-ca en pacientes deprimidos. Este estudio
subraya la importancia de la evaluación neuropsicológica en pacientes deprimidos e indica la relación existente entre el grado del deterioro cognitivo y la depresión en los pacientes deprimidos. Aunque todos los
pacientes estudiados presentaban dificultades neuropsiquiátricas, los pacientes con deterioro más grave a nivel
cognitivo sufrían problemas psicológicos más severos
al afrontar las actividades cotidianas. Sus antecedentes
médicos destacaban varios episodios depresivos incluyendo, algunas veces, intentos de suicidio. Las evaluaciones neuropsicológicas de los pacientes gravemente
alterados indicó un deterioro en la memoria a largo
plazo y una alteración de la memoria de evocación y de
la memoria de reconocimiento.
En el grupo de pacientes con trastorno severo de
memoria, los dos pacientes E y F presentaban un CI
bajo (<75). Esto podría explicar su pobre ejecución en
la evaluación neuropsicológica, pero también puede
explicar los limitados recursos intelectuales disponibles para afrontar el estrés y las dificultades de las
situaciones cotidianas que finalmente derivan en una
mayor dificultad de adaptación social, que les llevaría
a sufrir episodios depresivos recurrentes. Los tests
ejecutados indican que los dos pacientes presentaban
un déficit de memoria a largo plazo, caracterizado por
un deterioro grave de la memoria semántica. Estos
pacientes experimentaban dificultades extremas en
los sub-tests de memoria lógica, y de información personal y actual del test de memoria de Wechsler. El
tiempo necesario para completar los tests fue muy
largo. La comprensión del lenguaje también fue
pobre, requiriendo varias repeticiones durante la
entrevista inicial así como durante la evaluación neuropsicológica. Sin embargo, no se observaron déficits en
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
la memoria episódica en este grupo de pacientes, los
pacientes recordaron todos los detalles autobiográficos e información relacionada con sus experiencia
individual.
Todos los tests ejecutados por los seis pacientes
indicaron varios niveles de anormalidad en la personalidad. Se detectó ansiedad, depresión e irritabilidad.
La personalidad puede definirse como patrones de
conducta innatos que incluyen la manera en que uno
se relaciona, percibe y piensa sobre su entorno y sobre
sí mismo(70). Los trastornos de personalidad se definen
como patrones de conducta inflexibles, desadaptativos de seberidad suficiente para causar un deterioro
significativo de la función adapatativa o una perturbación subjetiva(70). Cuatro pacientes (A,B,C, y D) puntuaron alto en la escala de esquizofrenia del MMPI.
Los pacientes A,B y C también obtuvieron puntuación
elevada en la escala de hipocondría. En una revisión
de la literatura que estudiaba la incidencia y morbilidad de varios síntomas psiquiátricos que acompañan
la depresión, se concluyó que entre el 15% y el 33%
de los pacientes deprimidos presentaban ataques de
pánico recurrentes durante el episodio depresivo
mayor(71). De hecho, la ansiedad puede iniciar el episodio de depresión(72,73). Además, casi dos tercios de
los pacientes con depresión presentaban otros de
ansiedad como agitación, rasgos compulsivos, quejas
gastrointestinales no específicas, hipocondría y sentimiento de desperso-nalización(74). En trastornos neuropsiquiátricos, un gran porcentaje de pacientes pueden cumplir criterios para más de un síndrome psiquiátrico(75,76). Los pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada (TAS) a menudo cumplen también criterios de trastorno depresivo mayor (TDM)(77,78). Existe
un solapamiento considerable en la presencia de síntomas. Los pacientes deprimidos frecuentemente presentan síntomas de ansiedad medida por escalas como
la Escala de Ansiedad de Hamilton, MMPI e IDA (79,80).
Algunos factores psiquiátricos, en particular la ansiedad y la depresión, pueden afectar las funciones cognitivas
y de memoria(81,82). La evaluación neuropsicológica del
paciente C no reveló deterioro a nivel cognitivo. Sus puntuaciones en la escala clínica de memoria de Wechsler, el
test de figuras complejas de Rey-Osterrieth y el test de
aprendizaje de diseño visual de Rey fueron normales.
Mientras los pacientes B y D no mostraron deterioro de la
15
memoria en el test de figuras complejas de ReyOsterrieth, el paciente B presentó algunas dificultades en el primer ensayo del test de aprendizaje de
diseño visual de Rey. Sin embargo, sus puntuaciones
posteriores en dicho test aumentaron consistentemente durante los ensayos siguientes. El paciente C puntuó bajo únicamente en el apartado de control mental
de la escala clínica de memoria de Wechsler. Estas
puntuaciones de memoria pueden poner de relieve los
efectos beneficiosos del tratamiento farmacológico
recibido por los pacientes. Estos tres pacientes estaban tratados con antidepresivos, ansiolíticos o antiepilépticos. Sus puntuaciones cognitivas indican que
la tolerancia era buena. El seguimiento de los efectos
farmacológicos sobre los procesos cognitivos y la
adaptación conductual puede proporcionar más información para evaluar los efectos beneficiosos y adversos del tratamiento farmacológico que conduzca a
una reducción de la dosis o a la retirada de los fármacos.
Disponemos de pocos datos sobre la relación
entre el déficit neuropsicológico y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, el deterioro cognitivo basal
puede ser un importante predictor de la respuesta
eventual(60). La mejora de las habilidades cognitivas
durante las etapas tempranas del tratamiento puede
anunciar la mejoría posterior de los síntomas. Parece
plausible que la heterogeneidad de la respuesta al tratamiento entre los pacientes con trastornos psicóticos, afectivos y de ansiedad puede estar relacionada a
su nivel de funcionamiento cognitivo previo al tratamiento. Los regímenes de tratamiento personalizados
específicamente al patrón de déficits y habilidades
cognitivas de cada pacientes pueden ser más eficaces.
Con frecuencia se observan efectos adversos
residuales a la medicación psicoactiva. Existe una
preocupación sobre los posibles efectos que la utilización de benzodia-cepinas durante largos periodos
de tiempo puede tener sobre la función cognitiva y
sobre el cerebro. Golombok y col.<83), informaron
de que pacientes tratados con altas dosis de benzodiacepinas durante largos periodos de tiempo presentaban una ejecución pobre en tareas que implicaban la
capacidad viso-espacial y la atención sostenida. Cabe
destacar que ninguno de estos fármacos interfería la
integridad de la memoria de los pacientes B,C y D. El
16
paciente B, que estaba deprimido y ansioso, había
estado recibiendo una benzodiacepina durante varios
años. Las benzodiacepinas no deberían establecerse
como tratamiento a largo plazo. Si existe depresión y
la ansiedad es crónica, el tratamiento de elección es
un antidepresivo (paroxetina sola). Los antidepresivos mejoran tanto la depresión como la ansiedad(84).
La frontera entre los trastornos de ansiedad y los
depresivos puede establecerse por la especificidad de
la respuesta al tratamiento. En los casos en que el
diagnóstico de ansiedad o depresión es obvio, el proceso de selección del fármaco no es difícil. Cuando la
ansiedad y la depresión coexisten y ninguno de los
trastornos predomina sobre el otro la elección del
fármaco es más complicada. Algunas medicaciones
psicoactivas tratan tanto la ansiedad como la depresión (los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de
la monoamino oxidasa, los inhibidores selectivos de
la recapatación de serotonina y las azapironas). En el
tratamiento de los trastornos de ansiedad, se requieren dosis de antidepresivos tricíclicos y de azapironas
inferiores a las prescritas en los trastornos depresivos. Sin embargo, existen tratamientos más específicos para cada patología pero no para ambas. La terapia electroconvulsiva (TEC), el bupropion o los psicoestimulantes, por ejemplo, funcionan en los trastornos depresivos pero no en los trastornos de ansiedad. Algunos fármacos tratan la ansiedad pero no los
trastornos depresivos (las benzodiacepinas, los neurolépticos de baja potencia y los barbitúrbicos).
El paciente A se quejaba de varios tipos de
dolor corporal. Es ampliamente conocido que la
experiencia de dolor está afectada fuertemente por
factores psicológicos (expectativas, emociones,
interpretaciones, etc)(85,86). Este tipo de somatización
es producto tanto de factores específicos como no
específicos que interactúan para crear un perfil
hipocondríaco crónico (confirmado por el test
MMPI). A menudo el tratamiento farmacológico eficaz consiste en un antidepresivo que posea propiedades ansio-líticas (citalopram). Con frecuencia se
utiliza psicoterapia, concretamente terapia cognitivo-conductual que permite la atribución de los síntomas somáticos a acontecimientos psicológicos.
El paciente A presentaba además problemas sexuales importantes. La depresión y la ansiedad pueden
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asociarse a una pérdida de libido y en algunas mujeres
a trastornos de la menstruación, incluyendo amenorrea secundaria. Existe evidencia de que la hormona
liberadora de la hormona luteinizante (HLHL)juega
un papel importante en la coordinación de la conducta sexual y del ciclo menstrual. Datos recientes sugieren que la secreción de HLHL está bajo el control
inhibitorio de las beta-endor-finas segregadas por el
núcleo arcuato del hipotálamo(87). También se ha
demostrado que los glucocorticoides inhiben la función reproductiva a nivel hipotalámico, pituitario y
gonadal(88,89). La activación pituitaria-adrenal asociada
a los problemas de ansiedad/depresión podría actuar
potencialmente a múltiples niveles para inhibir aspectos de la función reproductiva y de la libido.
La evaluación de la depresión debería incluir la
estimación del deterioro cognitivo, y esta inclusión
debería ayudar a evaluar la respuesta al tratamiento y
a predecir el resultado. Los test neuropsicológicos
pueden proporcionar a los clínicos una mejor comprensión de la relación entre las alteraciones cognitivas centrales y los síntomas. Pueden servir para identificar predictores cognitivos de la evolución de una
enfermedad. Pueden proporcionar un método para
discriminar entre las heterogéneas formas de algunos
trastornos neuropsiquiátricos. Los resultados de los
tests neuropsicológicos pueden utilizarse para desarrollar estrategias de tratamiento apropiadas a las
habilidades y alteraciones cognitivas específicas de
una paciente determinado.
Cualquier explicación coherente de los mecanismos cerebrales implicados en la depresión debe
explicar los déficits de memoria. La alteración de la
memoria en los pacientes deprimidos es especialmente notable en este artículo. En pacientes con
lesiones cerebrales existe una implicación prominente del hipocampo o de los núcleos diencefálicos
mediales en la génesis de amnesia(90). Estas áreas
también pueden tener una implicación significativa
en los efectos cognitivos de la depresión. Los efectos
funcionales de determinados neurotransmisores
sobre el hipocampo son desconocidos. La implicación de la serotonina o acetilcoli-na, ambas implicadas en la neurofarmacologia de la enfermedad emocional, merece ser investigada, puesto que ambas tienen densas proyecciones a nivel del hipocampo.
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BIBLIOGRAFIA
1- WEINGARTNER H, COHEN RM, MURPHY DL, et al, Cognitive processes in depression, Arch Gen Psychiatry 1981;38:42-7
2- STROMGREN LS, The influence of depression on memory, Acta
Psychaitr Scand 1977;56:109-28
3- KOVACS M, AARON T, Maladaptive cognitive structures in depression,
Am J Psychiatry 1978;135:525-33
4- WEINGARTNER H, SILBERMAN E, Models of cognitive impairment:
cognitive changes in derpression, Psychopharmacol Bull 1982;18:27-42
5- BACKMAN L, FORSELL Y, Episodic memory functioning in a community-based sample of old adults with major depression: utilization of cognitive support, J Abnorm Psychol 1994;103:361-70
6-AUSTIN MP, ROSS M, MURRAY E et al, Cognitive function in major
depression, J Affect Disord 1992;25:21-30
7- ROY A, JIMERSON D, PICKAR D, Plasma 3-methoxy-4hydroxyphenylethyleneglycol in depressive disorder, Am J Psychiatry
1986;143:846-51
8- MAES M, VANDEWOUDE M, SCHOTTE C et al Positive relationship
between the catecholaminergic turnover and the DST results in depression,
Psychol Med 1990;20:493-9
9- CALDECOTT-HAZARD S, MORGAN DG, DE LEON-JONES F et al,
Clinical and biochemiccal aspecta of depressive disorders: II
Transmitter/Receptor theories, Synapse 1991;9:251-301
10-SCHATZZBERG A, ROTCHSCHILD A, LANGLAIS P, et al Psychotic
and nonpsychotic depressions, II Platelet MAO activity, plasma catecholamines, Cortisol and specific symptoms, Psychiatry Res 1987;20:155-64
11- STOKES P, MAAS J, DAVIS J, et al, Biogenetic amine and metabolite levels in depressed patients with high vs normal hypothalamic-pituitaryadrenocortical activity, Am J Psychiatry 1987;144:868-72
12- CARROLL BJ, Clinical application of neuroendocrine research in
depression, In: van Praag MH, Lader MH, Rafaelsen OJ, Sachar EJ, eds
Handbook of biological psychiatry, part III, Brain mechanisms and abnormal behaviour-genetics and neuroendocrinology, New York: Marcel Decker,
1980:179-93
13- HOLSBOER F, Psychiatric implications of altered limbic-hypotalamicpituitary-adrenocortical activity, Eur Arch Psychiatr Neurol Sci
1989;238:302-22
14- LECH KP, RUPPRECHT R, POTEN et al, The pharmacology of the
hypothermic to 5-HT1A receptor activation in humans, Eur J Clin
Pharmacol 1990;39:17-9
15- VAN DE KAR SD, Neuroendocrine aspects of the serotonergic hypothesis of depression, Neurosci Biobehav Rev 1989;13:237-46
16-DEAKIN JFW, PENNELL I, UPADHYAYA AJ, et al, A neuroendocrine
study of 5-HT function in depression, In: Lerer B, Gershon S, eds, New
directions in affective disorders, New York, Berlin: Heidelberg, Springer,
1990:5-8
17- BARDEN N, REUL JMH, HOLSBOER F, Do antidepressants stabilize
mood through actions on the hypothalamic-pituitary-adrenocortical system,
TINS 1995;18(1):6-1
18- HEALY D, The structure of psychopharmacological revolutions,
Psychiatric Developments 1987;5:349-76
17
19- SULSER F, Regulation and function of noradrenaline receptor systems
in brain, Neuropharmacology 1984;23:255-61
20- HEALY D, O' HALLORAN A, CARNEY PA et al, Peripheral adrenoceptors and serotonin receptors: changes associated with response to treatment with trazodone or amipriptiline, J Affect Disord 1985;9:285-96
21- COWEN PJ, GEANEY DP, SCHACHTER M, et al Desmethylipramine
treatment in normal subjects: effects on neuroendocrine responses to L-tryptophan and platelet 5HT-related receptors, Arch Gen Psychiatry 1986;43:61-7
22- KEER JS, SHERWOOD N, HINDMARCH I, The comparative psychopharmacology of 5HT reuptake inhibitors, Hum Psychopharmacol
1991;6:313-7
23- O' HANLON JF, Antidepressant therapy and behavioural competence,
BJCP1996:50(7):318-5
24- MCELROY SL, KECK PE, FRIEDMAN LM, Minimizing and managing antidepressant side effects, J Clin Psychiatry 1995;56 (Suppl 2):49-55
41- CLARE L, MCKENNA PJ, MORTIMER AM et al, Memory in schizophrenia: what is impaired and what is preserved^, Neuropsychologia
1993;31:1225-41
42- NAGUIB M, LEVY R, Late paraphrenia: neuropsychological impairment and structural brain abnormalities on computed tomography, Int J
Geriatr Psychiatry 1987;2:3-90
43-MILLER BL, LESSER IM, BOONE KB et al, Brain lesions and cognitive function in late life psychosis, Br J Psychiatry 1991;158:76-82
44- WILLIAMS JMG, WATTSFN, MACLEOD C et al, Cognitive
Psychology and Emotional Disorders, Wiley: Chester, 1988
45-CHANNON S, BAKER J, ROBERTSON MM, Working memory in clinical depression: an experimental study, Psychol Med 1993;23:87-91
46-GOLDMAN-RAKIC PSWorking memory dysfunction in schizophrenia,
J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994;6:348-57
25- SPENCER PSJ, Review of the pharmacology of existing antidepressants, Br J Clin Pharmacol 1977;4:57S-68
47- CHEN EYT, LAM LCW, CHEN RYL, et al, Prefrontal neuropsychological impairment and illness duration in schizophrenia; a study of 204
patients in Hong Kong, Acta Psychiatr Scabd 1996;93:144-50
26- LEONARD BE, Antidepressants, Current concepts of mode of action,
Encephale 1991;XVII; 127-31
48-FUSTER J, ALEXANDER G, Neuron activity related to short-term
memory, Science 1971:173:652-4
27- EISON MS, Serotonin: a common neurobiologic substrrate in anxiety
and depression, J Clin Psychopharmacol 1990; 10 (Suppl, 3):26S-30
49- BROZOSKIT, BROWN R, ROSOVOLD H et al, Cognitive deficit caused by regional depletion of dopamine in prefrontal cortex of mesus monkey, Science 1979;205:929-31
28- LYDIARD RB, Coexisting depression and anxiety: special diagnostic
and treatment issues, J Clin Psychaitry 1991;52 (6 suppl): 48-545
29- NEMEROFF CB, Evolutionary trends in the pharmacotherapeutic
management of depression, J Clin Psychiatry 1994;55 (12 suppl) 315
50-ARNSTEN K, CAI J, MURPHY B et al, Dopamine Dl receptor mechanisms in the cognitive performance of young adult and aged monkeys ,
Psychopharmacology Assessment, New York: Oxford University Press,
1983
30- THOMPSON PJ Antidepressants and memory: A review, Hum
Psychopharmacol 1991;6:79-90
51- LEZAK MD Neuropsychology Assessment,
University Press, 1983
31- SAWLE GV, Imaging the head: functional imaging, J Neurol Psychiatry
1995;58:132-44
52- LORING DM, MARTIN RC, MEADOR KJ, Psychometric construction
of the Rey Osterrieth complex figure: Methodological considerations and
interrater reliability, Arch Clin Neuropsychol 1990;5:1-14
New
York Oxford
32- SNAITH RP, Measurement in Psychiatry, Br J Psychiatry 1991; 159:78-82
33- HODGES JR, Cognitive assessment for clinicians, Oxford: Oxford
University Press, 1994
34- CAINE ED Pseudodementia: Current concepts and future directions,
Arch Gen Psychiatry 1981;38:1359-64
35- ROSSOR MN, Management of neurological disorders: dementia, J
Neurol Neurosurg Psychaitry 1994;57:1451-6
53- WECHSLER DA, Wechsler memory
Psychological Corporation, 1987
scale revised,
New York;
54- WECHSLER DA,Wechsler Adult intelligence Scale, New York: Manual
Psychological Corporation, 1995
55- WECHSLER DA.Wechsler Adult intelligence scale-Revised, New
York: Manual Psychological Corporation, 1981
36- COUGHLAN, HOLLOWS SE, The use of memory tests in differentiating organic disorder from depression, Br J Psychol 1984;145:164-7
56- SNAITH RP, CONSTANTOPOULOS AA, JARDINE MY et al, A clinical scale for the self-assessment of irritability, Br J Psychiatri
1978;132:164-71
37-WECKOWICZ TE, NUTTER RW, CRUISE DG, Speed in test performance in relation to depressive illness and age, J Can Psychiatric Assoc
1972;17 (suppl):2SS,241-50
57- MOREAUD O, NAEGELE B, CHABANNES JP et al, Frontal lobe
dysfunction and depressive state: relation to endogenous character of
depression, Encephale 1996;22 (1):47-51
38- AUSTIN MP, ROSS M, MURRAY S, et al, Cognitive function in major
depression, J Affect Disord 1992;25:21-30
58- MEYER UA, AMREIN R, BALANT LP et al, Antidepressants and
drug-metabolizing enzymes-expert group report, Acta Psychiatr Scand
1996;93:71-9
39- MILLER E, LEWIS P, Recognition memory in elderly patients with
depression and dementia: a signal detection analysis, J Abnorm Psychol
1977;86(l):84-6
59-WIDLOCHER D, Le Ralentissement Depressif, Paris: Presses
Universitaires de France, 1983
40-HEATON RK, BAADE LE, JOHNSON KL, Neuropsychological test
results associated with psychiatric disorders in adults, Psychol Bull
1978;85:141-62
60-MARDER SR, ASARNOW RF, VAN PUTTEN T, Information processing and neuroleptic response in acute and stabilized schizophrenic patients,
Psychiatry Res 1984;13:41-9
18
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
61- McKINLAY WW, Assessment of the head-injured for compensation, In:
Crawford JR, Parker DM, McKinlay WW, eds, A handbook of neuropsychological assessment, Hove, UK: Eribaum, 1992:31-92
62- MILLER H, Mental after effects of head injury, Proceedings of the
Royal Society of Medicine 1996;59:257-70
63- REY A, L'examen clinique en psychologie, Paris: Presses Universitaires
de France, 1964
64-OSTERRIETH PA, Le test de copie d'une figure complexe, Arch Psychol
1944;30:206-356
65- WECHSLEER DA, A standarized memory scale for clinical use, J
Psychol 1945;19:87-95
82-WEINGARTNER H, COHEN RM, MURPHY DL et al, Cognitive
prces-ses in depression, Arch Gen Psychiatr 1981;38:42-7
83- GOLOMBOK S, MOODLEY P, LADER M, Cognitive impairment in
long-term benzodiazepine users, Psychol Med 1988;18:365-74
84- DEAKIN JFW 5HT2 receptors,
Biochemistry Behav 1988;29:819-20
depression
and anxiety,
Pharm
85- STERNBACH RA, Clinical aspects of pain, In: Sternbach RA, ed, The
Psychology of pain, 2nd edition, New York: Raven Press, 1986;223-39
86- AZORIN JM, Prise en charge des somatisations depressives, Encephale
1995;Sp VII: 17-22
66- HATHAWAY SR, MCKINLEY JC Booklet for the Minnesota
Multiphasic Personality inventory, New York: Psychological Corporation,
1943
87- RABIN D, GOLD PW, MARGIORIS A, et al, Stress and reproduction,
In: Chrousos GP, Loiaux KL, Gold PW, ed, Psysical and emotional stress:
biochemical, mechanisms and clinical implications (Advances in experimental medicine and biology) New York: Plenum Press, 1988,377-87
67- EYSENCK HJ, EYSENCK BG, Manual for the Eysenck Personality
Inventory, Educational and industrial Testing service, San Diego: California,
1968
88- BARBARINO A, DE MARINIS L, TAFANI A et al, Corticotrophin
releasing hormone inhibition of gonadotropin release and the effect of
opioid blockade, J Clin Endocrinol Metab 1986:68:523-8
68- RAVEN JC, Satandard progressive matrices, London: HK Lewis, 1938
89- PETRAGLIA F, SUTTON S, VALE W et al, Corticotrophin releasing
factor decreases plasma LH levels in female rats by inhibiting gonadotropin
releasing hormone release into hypophyseal portal circulation,
Endocrinology, 1987;120:1083-8
69- SPREEN O, STRAUSS E, A compendium of neuropsychological tests,
Administration, norms and commentary, Oxford: University Press, 1991
70- AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised, Washington,
DC: American Psychiatric Asssociation Press, 1987
90- SQUIRE LR, Memory and brain, New York: Oxford University Press
1987
71- CLAYTON PJ, The comorbidity factor: estabilishing the primary diagnosis in patients with mixed symptoms of anxiety and depression, J Clin
Psychiatry 1990;51 (11 suppl):35-9
72- PAUL SM, Anxiety and depression: a common neurobiological substrate£ J Clin Psychiatry 1988;49 (10 suppl):13-6
73- CORYELL W, ENDICOTT J, WINOKUR G, Anxiety syndromes as
epiphenomena of primary major depression:outcome and familial psychopathology, Am J Psychiatry 1992;149 (1): 100-7
74- CLAYTON PJ, GROVE WM, CORYELL W et al, Follow up and family
study of anxious depression, Am J Psychiatry 1991;148:1512-7
75- BARLOW D, DI NORDO P, VERMILYEA B,
Co-morbidity and
depression among the anxiety disorders: issues on diagnosis and clarification, J Nerv Ment Dis 1986;174:63-72
76- LADER MH, MARKS IM, Clinical anxiety, London: Heinneman
Medical, 1971
77- FAWCETT J, KRRAVITZ HM, Anxiety syndromes and their relationship to depressive illness, J Clin Psychiatry 1983;44 (8):8-ll
78- LECKMAN J, MERIKANGAS K, PAULS DL, et al, Anxiety disorders
and depression: contradictions between family study data and DSM III convention, Am J Psychiatry 1983;140:880-2
79-MAIER W, BULLER R, PHILIP M et al, The Hamilton Anxiety Scale:
reliability, validity, and sensitivity to change in anxiety and depressive disorders, J Affect Disord 1988;14:61-8
80-BECH P, Rating scales for mood disorders: applicability, consistency and
construct validity, Acta Psychiatr Scand 1988;78 (suppl 345):45-55
81- KILOH LG, Pseudo-dementia, Acta Psychiatr Scand 1961;37:336-51
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
19